ANAMNESE

Resp. pelo questionário PASTA Nº

Resp pelo (a) paciente Silvia Regina Cinti Parentesco: Filha
Tel (fixo) 2951-3583 Celular 11 96244-3678
Email: instagran Facebook
Indicação Fone:
Data 25/07/2022
Obs. O questionário servirá de base para o planejamento e execução do tratamento, assim sendo deverá este ser
assinado pelo responsável quando da 1º consulta
DADOS PESSOAIS
Nome do (a) paciente: Maria de Lourdes Cinti
Endereço: Av Professor castro junior Nº 310 Apt
Bairro: Vila Cidade: São Paulo Estado: SP Cep: 02138-030
Sabrina
Obs:
Tel. Residencial ( ) recado (x ) 96992-3949 Deixar recado com: thays
Idade: 89 Cor: parda Sexo: F Est. Civil: Viuva data de nasc: 17/12/1932
profissão (atuava): Do Lar Natural da cidade: São Paulo Estado: SP País: Brasil
DOENÇA DE BASE: DPOC , Enfisema pulmonar

FAMILIA (preenchido pelo profissional):

CUIDADOR (preenchido pelo profissional):

DADOS CLÍNICOS:
1- Possui plano de saúde S ( x ) N (__) qual? Prevent sênior
Em caso positivo telefone do pronto socorro:
 2- Médico do (a) paciente:
Tel. do médico resid. Cons: Hosp. Celular:
3. Problema cardíaco S ( ) N ( x ) Qual?
4. Pressão alta S ( x) N ( ) Controlada ( x ) quanto
5. Diabetes S ( ) N ( x) compensado S ( ) N( )
6. Alergias S ( ) N ( x ) Quais? Alergia a látex S ( )N(x )
7.Alteração neurológica :
convulsão S ( )N( ) desmaios S ( ) N ( ) tonturas S ( ) N( )
8. Mãos e pés incham ? S ( ) N ( x)
9. Já passou por alguma cirurgia ? S ( )N( ) Qual?
qto tempo? precisou de transfusão de sangue S ( ) N ( )
10 . Fumo S ( x ) N ( ) há qto tempo se parou qto tempo +30anos
bebida S ( ) N ( x ) há qto tempo se parou qto tempo
11.Paciente dependente ( ) Parcialmente dependente ( ) Totalmente dependente ( X )
12. Medicamentos usados :
Nome Dose Horário

13.Precisa de mais de um travesseiro para dormir ? S ( ) N (X ) qtos :

14. Observações:
DADOS ESPECÍFICOS:
1. Motivo da procura ( queixa principal ): quebrou um dente

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 Há quanto tempo
2 Há quanto tempo não vai ao dentista?
3. O paciente atende a uma ordem dada? ( X) sim ( ) não
4 Paciente possui condição de manter a boca aberta para tratamento S ( ) N( )
5 Paciente possui sustentação da cabeça? S ( x ) N( )
6 Paciente tem mastigação própria? ( X ) sim ( ) não ( ) Sonda
7 Engasga nas refeições ? S ( ) N(x )
8 Sente a boca seca ? S ( x) N( )
9 Quantas vezes higieniza a cavidade oral por dia? ___2___ Quem escova? ( X ) o mesmo ( ) cuidador
( ) familiar
10 Limpa a língua ? S ( x ) N( )
11 Consistência da alimentação: Líquida ( ) Pastosa ( ) Sólida ( ) Mesma que da família (x )
12 Dor: NÃO ( ) Toque ( ) Espontâneo ( ) Quente ( ) frio ( ) doce ( ) latejante ( ) Agudo ( )
PACIENTES DENTADO
1. Gengivas sangram? S ( ) N( )
2. Tem dentes abalados? S ( ) N( )
PRÓTESES:
1. Usa prótese? S ( ) N( )
fixa sup. ( ) inf. ( ) móvel sup. ( ) inf. ( ) dentadura sup. ( ) inf. ( )
2. Dorme com a prótese? S ( ) sup. ( ) inf. ( ) N( )
3. Quantas vezes lava a prótese por dia?
4. Está contente com sua prótese? S ( ) N( )
ATENÇÃO:
Declaro que estou consciente dos riscos que podem advir do procedimento odontológico, reconhecendo desde
já que a (o) profissional não poderá ser responsabilizada (o) por qualquer fatalidade que ocorra após o
procedimento odontológico
As informações acima são de extrema importância para o sucesso do tratamento, assim sendo a veracidade é de
responsabilidade da pessoa que está respondendo.

________________Thays R P F de Lima _____ 30713253-4_______________________________________

Data, assinatura e RG do responsável pelo anamnese

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