TRIAGEM

Nome da criança: _Cauã Aioffi Faller

Sexo: M [ x ] F [ ] Data de nascimento: 06/04/2018 Idade: 2 anos

Nome da mãe _Rafaella Nascimento Aioffi Faller
Nome do pai _Clemildo da Silva Faller

Encaminhado por (Pediatra, Otorrinolaringologista, outro profissional): Fonoaudiólogo.

A criança frequenta escola? Sim. Em qual período (ano ou série) está? À tarde

A criança já realizou fonoterapia? [ x ]Sim [ ]Não

Caso já tenha realizado, por quanto tempo? 2 meses

A criança toma algum medicamento? [ x ]Sim _Floral de Bach e Quânticos [ ]Não

Já fez alguma cirurgia? Sim

Qual o motivo da procura por um fonoaudiólogo: Ausência de linguagem

Caso apresente um diagnóstico médico descreva:

___________________________________

Caso não apresente diagnóstico assinale abaixo a alternativa que mais se aproxima a
sua queixa ou descreva-a.

[ x ] Meu filho não fala

[ ] Apresenta trocas na fala

[ ] Não ouve bem

[ x ] Fala menos do que as crianças da idade dele

[ ] Não compreende o que falam com ele

[ ] Não consegue produzir um som da fala específico. Qual? _______________

[ ] Gagueja ao falar
Diana C Rocha Cardoso
Fonoaudióloga – CRFa 2-8623-6
Mestre em Distúrbios da Comunicação e especialista em Anomalias Craniofaciais
[ ] Tem problemas na escola porque não consegue aprender

[ ] É desatento e/ou agitado

[ ] É rouco ou fica sem voz com frequência

[ ] Não respira bem ou respira pela boca

[ ] A fala é hipernasal (o som sai pelo nariz)

Caso nenhuma das alternativas se pareça com a sua queixa, descreva brevemente o
motivo pelo qual você está procurando por um fonoaudiólogo.

Cauã apresenta ausência de fala. Tem alguns sons raros, xau xau. Mamae, papai,
papa, um do lá si e já. O nome dele fala Apã. Pede agua (aba). Começou contar ate 4,
muito ininteligível. Mas, compreende tudo que se fala com ele. Fica irritado por tentar
se comunicar e não conseguir. Utiliza o adulto como suporte.

A mãe estava tomando algum medicamento quando engravidou? ( )sim ( )não

Qual?

Os pais são parentes em algum grau? ( )sim ( )não

Houve abortos anteriores? ( )sim ( )não

Fez uso de álcool ou fumo durante a gestação? ( )sim ( )não
Qual? Frequência:

Apresentou algum problema durante a gestação? ( )sim ( )não

Qual? Em que mês?

Fez acompanhamento pré-natal? ( )sim ( )não

8.Como foi o parto? ( ) Normal ( )Cesárea

Teve alguma complicação durante o parto? ( )sim ( )não

Condições da criança quando nasceu:
Nasceu com quantos meses: Peso: Estatura:

A criança saiu do hospital com a mãe? ( )sim ( )não

A criança necessitou de medicamentos? ( )sim ( )não
Teve anóxia {faltou oxigênio) ao nascer? ( )sim ( )não
Tem história de Perda Auditiva na família? ( )sim ( )não
Já manifestou doenças infantis (Ex. Catapora, caxumba, sarampo, entre outras)?
( )sim ( )não. Quais?

A criança atualmente faz uso de medicamentos? ( )sim ( )não

Quais?
Diana C Rocha Cardoso
Fonoaudióloga – CRFa 2-8623-6
Mestre em Distúrbios da Comunicação e especialista em Anomalias Craniofaciais
A criança tem dor de ouvido ou reclama que está entupido?
( )sim ( )não

Tem trocas de letras na fala? ( )sim ( )não

Quais?

Faz uso de chupeta, dedo ou mamadeira? ( )sim ( )não

Se alimenta com todos os tipos de alimentos (liquido, pastoso e sólido)? ( )sim ( )não.
A criança respira por: boca ( ) nariz ( ) ronca ( )
Tem troca de letras na escrita? ( )sim ( )não
Quais?

Fica rouca freqüentemente? ( )sim ( )não.

Alguma coisa chama sua atenção a respeito da fala, voz e/ou atenção e concentração
de seu filho?
O que?

Faz acompanhamento com profissionais da área da saúde? ( )sim ( )não

Quais?

Motivo?

Você o considera agitado ou desatento? ( )sim ( )não Como é?

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Diana C Rocha Cardoso

Fonoaudióloga – CRFa 2-8623-6
Mestre em Distúrbios da Comunicação e especialista em Anomalias Craniofaciais
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Diana C Rocha Cardoso
Fonoaudióloga – CRFa 2-8623-6
Mestre em Distúrbios da Comunicação e especialista em Anomalias Craniofaciais
 Diana C Rocha Cardoso
Fonoaudióloga – CRFa 2-8623-6
Mestre em Distúrbios da Comunicação e especialista em Anomalias Craniofaciais
 Diana C Rocha Cardoso
Fonoaudióloga – CRFa 2-8623-6
Mestre em Distúrbios da Comunicação e especialista em Anomalias Craniofaciais
 Diana C Rocha Cardoso
Fonoaudióloga – CRFa 2-8623-6
Mestre em Distúrbios da Comunicação e especialista em Anomalias Craniofaciais
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 Diana C Rocha Cardoso
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Mestre em Distúrbios da Comunicação e especialista em Anomalias Craniofaciais
 Diana C Rocha Cardoso
Fonoaudióloga – CRFa 2-8623-6
Mestre em Distúrbios da Comunicação e especialista em Anomalias Craniofaciais