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Farmacodermias

1. Introdução
 É uma reação cutânea causada por medicamentos,
tem incidência de 2 a 3% na população hospitalizada e
pode ocorrer por reação a qualquer medicamento, sendo
os mais comumente associados a farmacodermia as
penicilinas (especialmente as aminopenicilinas),
sulfonamidas, anticonvulsivantes aromáticos (fenitoína,
carbazepina, fenobarbital), AINEs do grupo dos oxicams
(piroxicam, tenoxicam) e butazonas (fenillbutazona),
IECA, hidralazina e alopurinol.
 Há vários tipos de farmacodermia, sendo que cada
uma tem um grupo de medicamentos mais comumente
associado. É importante ressaltar que o nível da
gravidade pode ser alto e potencialmente fatal, como
nas: reações anafiláticas, Síndrome de Stevens-Johnson e
a necrólise epidérmica tóxica.
 A farmodermias podem ocorrer de forma
imunológicas (alérgicas) ou não imunológicas (não
alérgicas). Sendo que as NÃO ALÉRGICAS ocorrer por
superdosagem (necrose por derivados deo ergot), fatores
individuais (intolerância), efeitos colaterais (alopecia pelo
uso de citostáticos), alteração do equilíbrio ecológico
(candidíase vaginal após corticoterapia e antibioterapia),
interação medicamentosa (inibindo ou estimulando a
metabolização pelo citocromo p450), fototoxicidade
(tetraciclina, dapsona).
 Nesse grupo tem destaque:
Urticária não alérgica (figura 1): ela é provocada
pela liberação de histamina induzida por contrastes
iodados, morfina, codeína, curare e IECA.
Necrose cutânea pelo cumarínico (Figura 2), quadro
grave decorrente de fenômeno tromboclusivo dos vasos
cutâneos.
A reação de Jarisch-Herxheimer. Esta última é
observada classicamente após o uso da penicilina G
benzatina para tratar a sífilis. Ocorre após 4 a 12 horas da
primeira injeção, manifestando-se por febre moderada,
mal-estar, cefaleia, mialgia, rubor facial, leucocitose,
exacerbação das lesões preexistentes ou um novo rash

eritematoso, durando até 24


horas. Ocorre em 50% dos
casos na sífilis primária, em
90% dos casos na sífilis
secundária e em 25% na
sífilis latente.
 Reações alérgicas possui essa subdivisão:

2. Exantema induzido por drogas

 Rash cutâneo ocorre dentro de duas semanas do início da


droga e pode ocorrer até duas semanas depois da suspensão.
Mecanismo é desconhecido. Medicamentos que mais
comumente causam exantema induzido por drogas:
betalactâmicos (penicilinas), sulfonamidas, eritromicina,
gentamicina e anticonvulsivantes aromáticos.
 É uma erupção eritematosa maculopapular de distribuição
simétrica, geralmente pruriginosa, que surge no tronco e nas
áreas de pressão em pacientes acamados. Um tipo clássico
é o rash induzido pela ampicilina em 85% dos pacientes com
mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr).
 Com a suspensão da droga, desaparece em uma a duas
semanas. O principal diagnóstico diferencial é com as viroses exantemáticas.

3. Urticária e angioedema

 Drogas relacionadas: penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, contraste iodado,


AINE (oxicams, butazonas), anestésicos, látex, morfina, codeína e IECA
(principalmente captopril).
 Ambas as patologias são causadas pela libertação de histamina por parte de células
cutâneas conhecidas como mastócitos.
 A urticária é um distúrbio comum na população,
sendo caracterizado por: placas eritematosas de bordas
irregulares, confluentes ou não, com o centro pálido,
predominando no tronco e nas extremidades proximais,
BASTANTE PRURIGINOSAS (pode ser generalizado,
ocorrendo mesmo em áreas sem lesões).
 A urticária é considerada crônica quando dura mais
que 6 semanas e aguda quando tem duração inferior a 6
semanas. Sendo que na aguda há maior chance de
encontrar uma causa específica, normalmente
relacionada com infecções e reação a medicamentos (a
reação pode ocorrer 30 a 60minutos após o uso ou
mesmo dias após a administração), comida ou insetos.
Na urticária crônica, não identificamos a etiologia em 80-
90% dos casos, sendo comumente autolimitada, com
duração média de 2-5 anos.
 O angioedema pode ocorrer associado a urticária
(50% das vezes) ou de forma isolada. Sendo
caracterizado pelo edema mole dos lábios, pálpebras,
língua, de apresentação assimétrica e algumas vezes
desfigurantes.
 O edema de glote é uma complicação esperada e
pode ser associado a uma reação de náuseas e vômitos,
febre baixa, hipotensão ou choque anafilático.
 O angioedema é dividido em: adquirido e
hereditário. No angioedema hereditário, há uma
deficiência do inibidor da C1q esterase (tratamento: reposição do inibidor de C1q
esterase nas crises, e nos períodos entre as crises, é utilizado danazol, estanazol,
oximetolona, ácido épsilon aminocaproico e ácido tranexâmico na tentativa de evitar
uma crise.).
 O tratamento da urticária/angioedema medicamentoso é a suspensão da droga
implicada e o início de anti-histamínicos. As drogas de escolha são os antagonistas-
H1.

4. Eritema pigmentar fixo:


 Drogas mais comuns: fenoftaleína (laxantes),
tetraciclinas, sulfonamidas, penicilinas, barbitúricos
(fenobarbital), AINE (oxicams, butazonas) e salicilatos.
 Surgimento de uma ou mais lesões. Essas
começam com um tonolidade eritematosa e
posteriormente fica acastanhadas, bordas bem
definidas, não pruriginosas (pode ter sensação de
queimação), mais comum na facem pescoço,
extremidades e na genitália, tem distribuição
assimétrica. Diagnóstico confirmado quando surgem
novas lesões localizadas nos mesmos locais das
anteriores, após nova exposição à droga. Sendo que
em caso de recorrência pode deixar hiperpigmentação
residual.
5. Vasculite por hipersensibilidade:

 Tem como mecanismo proposto a reação de


hipersensibilidade tipo III, ou seja, uma doença por
imunocomplexos, causando vasculite leucocitoclástica.
 O paciente apresenta uma erupção eritematosa
maculopapular que se transforma num rash purpúrico, com
petéquias e púrpuras confluentes, de distribuição simétrica
pelos membros inferiores. A presença da púrpura palpável
(elevada) e a ausência de plaquetopenia são indicativos do
diagnóstico.
 Pode ser associada ou não um conjunto de sintomatologia
geral, no caso em que há associação é denominado doença
do soro. Tendo as seguintes características: sete a dez dias
após a administração da droga, de febre alta, mialgias,
artralgias e linfadenopatia.

6. Eritema polimorfo (eritema multiforme):


 Drogas relacionadas mais comumente são: sulfonamidas, penicilinas,
quinolonas, cefalosporinas, anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol e
AINE.
 Embora em algumas situações é uma resposta ao uso de drogas,
normalmente é causado pelo vírus herpes-simplex.
 Uma erupção eritematosa de início súbito, distribuição simétrica,
raramente pruriginosa, predominando na porção extensora dos membros,
mãos e pés (embora possa ocorrer na região palmar), face e eventualmente
mucosa oral. O rash cutâneo costuma desaparecer espontaneamente após
1 a 3 semanas, com um curso extremamente benigno.
 A lesão pode ter várias morfologias, mas o aspecto mais comum é o de
lesões eritematopapulares arredondadas, bordas bem definidas, tamanhos
variados (pouco mm a 2 cm) podendo ou não apresentar confluência.
 As lesões clássicas do eritema polimorfo são as “lesões em alvo” ou
“lesões em íris”, que são fundamentais para o diagnóstico.
 Em alguns pacientes, surgem algumas bolhas (eritema multiforme
bolhoso). As lesões mucosas são vistas em 70% dos casos, apresentando-
se nos lábios, cavidade bucal, palato, gengiva e genital. São lesões
enantematosas, erosadas ou esbranquiçadas, geralmente dolorosas.
 Não tem necessidade de tratamento, pelo seu curso benigno e
autolimitante. Sendo que o estado geral do paciente costumar ser bom e
sem sintomas constitucionais.
7. Síndrome de STEVENS-JOHNSON e necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell)
 Drogas mais comumente associada são: sullfonamidas, penicilinas, quinolonas,
cefalosporinas, anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol e AINE.
 Acredita-se que a Síndrome de Stevens-
Johnson (SSJ) e a necrólise epidérmica tóxica
(NET) sejam espectros de uma mesma
doença, sendo a NET a forma amis grave. A
diferença entre a SSJ e NET é quantitiva, pois
ambas são definidas pelo acometimento de
duas ou mais áreas de mucosa (oral, ocular,
genital), exantema eritematoso disseminado
com lesões em alvo atípicas e lesões bolhosas
que geram desnudamento cutâneo
(escaldamento). Sendo que o termo SSJ é
usado quando menos de 10% de pele é
desnudada e o termo NET para casos em que
mais de 30% é desnudada, entre 10 e 30% o
termo utilizado é overlap SSJ-NET.
 A letalidade da SSJ é de 5% e da NET fica entre 30 e 50%.
Tendo como principal causa a septicemia secundária.
 A SSJ é mais comum, logo depois vem a overlap e
posteriormente - sendo a menos comum - a NET. Todas são mais
comuns em mulheres cerca de (2x). A taxa de ocorrência entre as
drogas mais incriminadas é de 10 a 20 casos a cada 100.000
administrações do fármaco.
 Cerca de 50% dos casos de SSJ são relacionados a
medicamentos e em 80 a 95% dos casos de NET tem relação com
medicamentos. Sendo que a SSJ pode ser causada por agentes
infecciosos, em especial, o Mycoplasma pneumoniae (está
presente em 15% dos casos de SSJ).
 As manifestações clínicas ocorrem com uma média de 14
dias após a exposição, porém com ampla variação (1 a 45 dias).
Após a reexposição, o período de latência é mais curto e as
manifestações são mais graves.
 A incidência é maior em portadores de HIV (especialmente
as relacionadas com sulfonamidas) e também tem relação
genética com o HLAA29 e B12.
 Dependem do poder citotóxico direto dos linfócitos T CD8
sobre o queratinócitos da epiderme, modulados pelos linfócitos T
CD4. Acredita-se que um metabólico da droga seja incorporado
na membrana dos queratinócitos, senvido de hapteno ao ligar-se
no complexo de histocompatibilidade classe I. Sendo que os
danos graves para a epiderme são causados pela ação dos
linfócitos T citotóxicos CD8 que ao interagirem com os
queratinócitos sensibilizados, induzem a apoptose. Há grande
liberação local de TNF-alfa, causada pela interação entre
macrófagos ativados e queratinócitos.
 Começa com uma erupção eritematosa maculopapular, que pode ser morbiliforme,
aparecendo no tronco e na face. Ela progride centrifugamente para as extremidades,
pode ter lesões em alvo atípica, são dolorosas e tendem à confluência, especialmente
na face, no pescoço e no tórax anterior, que podem apresentar um eritema difuso e
bolhas, ocasionalmente hemorrágicas.
 Entre as lesões, permanecem áreas de pele normal, e nas proximidades das lesões
pode ser realizado o sinal de Nikolsky: descolamento da epiderme após tração
manual. Este sinal é precoce e aparece antes de surgirem as áreas de desnudamento
espontâneo.
 As lesões na mucosa costumam ser extensas e muito sintomáticas (dolorosas).
 É uma emergência dermatológica, sendo necessário internamento na UTI e com
manejo de pacientes grandes queimados. Cuidado com as feridas evita a formação
de cicatrizes incapacitantes, e isso é importante principalmente no acometi mento
ocular, no qual podem restar sequelas irreversíveis que levam à cegueira em até 40%
dos casos. O debridamento de áreas de necrose com uso de curativos biológicos é
recomendado. Não é indicado o uso de antibióticos sistêmicos ou tópicos
(principalmente derivados da sulfa) como medida profilática.

8. Outras farmacodermias:
 Fotodermatoses por fármacos: As drogas mais envolvidas são: tetraciclinas, AINE,
fenotiazinas, amio darona e psoraleno.