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Carbapenemases

AMÂNDIA SANTOS
PEDRO SAAVEDRA
Carbapenemos

 Antibióticos b-lactâmicos de maior espectro de actividade:


 Facilidade de difusão através dos canais de porina;
 Elevada estabilidade à hidrólise por b-lactamases (TEM-1, SHV-1, ESBL’s, IRT). [1]

 Imipenemo
 Meropenemo
 Ertapenemo
 Biapenemo
Carbapenemases

 Alargado espectro de acção;


 Muitas inactivam quase todos os b-lactâmicos hidrolisáveis;
 A maioria é resistente aos inibidores das b-lactamases. [2]

Metalo-Carbapenemases Serino-Carbapenemases

 Pelo menos um átomo de zinco no local activo.  Serina no local activo.

Classe B de Ambler [2] Classes A e D de Ambler [2]


Classificação de Ambler

• KPC • GES

Classe A
• SME • SFO
• NMC-A • SFC
• IMI • IBC
• PER

• VIM • SPM

Classe B
• GIM •KHM
• SIM
• NDM
• IMP

• OXA

Classe D
[3]
Carbapenemases Cromossómicas vs. Plasmídicas

Até ao início da década de 90

 Específicas de espécie;
 Codificadas por DNA cromossómico. [2]

Identificação de IMP-1, Alteração dos padrões


OXA-23 e KPC-1 de disseminação
(codificadas por DNA plasmídico)

Problema global de
dispersão
interespécies [2]
Carbapenemases de Classe A

As carbapenemases de Classe A:
São inibidas pelos inibidores das b-lactamases (excepto a SME-1);
 Hidrolisam com maior eficácia os carbapenemos mais recentes, meropenemo e
biapenemo, do que o imipenemo. [1]

KPC SME IMI


10 variantes 3 variantes 2 variantes
NMC-A IBC

GES SFO SFC PER


15 variantes 6 variantes
[2,4]
Carbapenemases de Classe A

Tabela 1. Emergência de Carbapenemases de Classe A [2]

SME – Serratia marcescens enzyme IMI - imipenem-hydrolyzing b-lactamase NMC-A - not metalloenzyme carbapenemase
Carbapenemases de Classe A

KPC – Klebsiella pneumoniae carbapenemase GES - Guiana extended spectrum


KPC

Isolada pela 1ª vez Klebsiella pneumoniae KPC-1/2 – KPC-11

 Mais disseminadas carbapenemases da classe A;


 Hidrolisam todos os b-lactâmicos KPC-2 e KPC-3 são
 Penicilinas, cefalosporinas e monobactâmicos; as variantes mais
frequentes a nível
 Carbapenemos, cefotaxima e aztreonam (hidrólise menos eficiente); mundial [5,7]
 Cefamicinas e ceftazidima (hidrólise fraca).
 Fracamente inibidas pelos inibidores das b-lactamases. [2,5,6]

KPC’s apenas reduzem a susceptibilidade aos carbapenemos.

Para que a bactéria se torne resistente é necessário co-existir um segundo mecanismo de


resistência, como por exemplo uma alteração da permeabilidade da membrana externa. [5,8]
Disseminação das KPC

Genes blaKPC
 Identificados em plasmídeos;
Disseminação [5-7]
 Identificados num transposão (Tn4401).

 Klebsiella pneumoniae
 Outras Enterobacteriáceas
 Escherichia coli  EUA,  França
 Salmonella enterica ser. cubana  Israel  Suécia
 Colômbia  Noruega
 Enterobacter cloacae
 Brasil  Finlândia
 Proteus mirabilis  Argentina  Alemanha
 Klebsiella oxytoca  China  Reino Unido…[5,7]
 Citrobacter freundii  Grécia
 Serratia marcescens
 Pseudomonas aeruginosa (raramente) [5]
Carbapenemases de Classe B

As carbapenemases de Classe B são:


Inibidas por quelantes de iões metálicos (EDTA);
Resistentes aos inibidores das b-lactamases; [9]
Capazes de hidrolisar todos os b-lactâmicos, com excepção dos monobactâmicos.
Grupo clinicamente mais importante de b-lactamases [2]

IMP VIM
SPM
24 variantes 21 variantes

KHM
SIM GIM

NDM [2,4]

Com base na sequenciação do DNA podem ser classificadas em 3 subclasses: B1, B2 e B3. [7]
Carbapenemases de Classe B

Tabela 2. Metalo-b-lactamases intrínsecas e adquiridas [7]

IMP – active on imipenem VIM- Verona integron-encoded metallo-b-lactamase


IMP

Isolada pela 1ª vez Pseudomonas aeruginosa 24 variantes

 Das mais disseminadas carbapenemases da classe B;


 Hidrolisam o imipenemo, penicilinas e cefalosporinas de
espectro alargado.
 Incapazes de hidrolisar o aztreonam.
 Actividade hidrolítica inibida pelo EDTA e restaurada pela
adição de zinco. [2,6]

IMP’s associadas a uma expressão variável da resistência aos carbapenemos.

Fenótipos mais resistentes resultam da co-existência de uma


alteração da permeabilidade da membrana externa. [10]
Disseminação das IMP

Genes blaIMP
 Encontrados como cassetes de genes em integrões de classe 1 ou 3;
 Localizados em plasmídeos conjugativos e transposões; Disseminação [6,10,11]
 Por vezes encontram-se perto de ISCR’s.

 Pseudomonas aeruginosa
 Acinetobacter baumannii
 Enterobacteriáceas
 Klebsiella pneumoniae  Japão  Itália
 Klebsiella oxytoca  China  Reino Unido
 Serratia marcescens  Austrália  Espanha
 Citrobacter freundii  USA  Grécia
 Enterobacter cloacae  Canadá  Portugal…[2,6,10]
 Brasil
 Escherichia coli
 Turquia
 Providencia rettgeri
 Morganella morganii
 Shigella flexneri
 Alcaligenes sp. [6,10]

ISCR: Insertion sequence common region


Disseminação das IMP

Tabela 3. IMP descritas em


Enterobacteriáceas [6]
VIM

Isolada pela 1ª vez Pseudomonas aeruginosa [2, 9, 10]

 21 variantes VIM-2  MBL adquirida mais disseminada (Europa,


EUA, América Latina e Ásia) [6, 10]

 Conferem redução da susceptibilidade a:


 Penicilinas;
Poderá ser necessária a co-existência de
 Cefalosporinas, outras formas de resistência, como a alteração
 Carbapenemos da permeabilidade da membrana [10]
 São susceptíveis ao aztreonam. [11]
Disseminação das VIM

Genes blaVIM
 Tipicamente encontrados como cassetes de genes
em integrões de classe 1; Disseminação [2,9,10]
 Identificados em plasmídeos e transposões.

 Pseudomonas aeruginosa  Grécia  Alemanha


 Acinetobacter baumannii  França  Croácia
 Pseudomonas putida  Itália  Polónia
 Pseudomonas fluorescens  Portugal  Argentina
 Coreia do Sul  Chile
 Klebsiella pneumoniae;
 Tunísia  EUA
 Klebsiella oxytoca;  Turquia  Canadá [2]
 Enterobacter cloacae;  China
 Proteus mirabilis. [2, 10]
Disseminação das VIM

Tabela 4. VIM descritas em


Enterobacteriáceas [6]
NDM

Klebsiella pneumoniae, num paciente


Isolada pela primeira vez em 2009 sueco de origem indiana, internado num
hospital de Nova Deli [12, 13]

 Hidrolisa todos os b-lactâmicos, com excepção do aztreonam


 Contudo, a resistência universal ao aztreonam, em isolados clínicos,
sugere presença de β-lactamases adicionais (do tipo ESBL) [12]

 Estirpes produtores de NDM-1 são também resistentes


às fluoroquinolonas e aos aminoglicosídeos
 São susceptíveis à tigeciclina e à colistina [12]
Disseminação da NDM

Gene blaNDM-1
 Localizado em plasmídeos. Disseminação [12]

 Índia
 Paquistão
 Bangladesh Provável disseminação
 Reino Unido global, associada a
 EUA “turismo-cirúrgico” [12, 13]
 Austrália
 Quénia
 Canadá

 Enterobacteriáceas
 Klebsiella pneumoniae
 Escherichia coli [12, 13]
Carbapenemases de Classe D

As carbapenemases de Classe D:
Família OXA;
São, geralmente, fracamente inibidas por inibidores das b-lactamases e pelo EDTA;
Possuem elevada variabilidade na sequência aminoacídica. [2,14]

OXA

OXA – Oxacillin-hydrolyzing
OXA

 Uma das famílias de β-lactamases plasmídicas mais prevalentes nos anos 70 e 80.
 Eram descritas como penicilinases capazes de hidrolisar oxacilina e cloxacilina [2]

Tabela 5. Subgrupos de carbapenemases da família OXA [2]


121
variantes

Várias são ESBL

Pelo menos 45 são


carbapenemases
[2, 14]
OXA Carbapenemases

 Primeira OXA β-lactamase com actividade de carbapenemase foi descrita em 1993 [2]

Acinetobacter baumannii

 Esta enzima foi denominada ARI-1 (Acinetobacter Resistant to Imipenem) [2, 14]

OXA-23
OXA Carbapenemases

 Contrariamente às enzimas das subfamílias OXA-23, OXA-24, OXA-51 e OXA-58


encontradas em estirpes de Acinetobacter :

OXA-48  Isolados clínicos de Klebsiella pneumoniae [2]


OXA Carbapenemases

OXA-48

 Gene blaOXA-48 localizado num transposão, que comporta duas sequências de inserção; [6]
 Apresenta o maior nível de hidrólise de imipenemo encontrado para as enzimas OXA; [2]
 Não hidrolisa as cefalosporinas de 3ª geração. [6]

Co-existência de outros determinantes de resistência, como a presença de ESBL

Multi-resistência das estirpes [6]


Disseminação das OXA

Genes blaOXA
 Localizados em cromossomas;
Disseminação [2, 7]
 Localizados em plasmídeos e transposões.

 Acinetobacter baumannii
 Acinetobacter junii  Turquia  Espanha
 Pseudomonas aeruginosa  Líbano  Brasil
 Shewanella oneidensis  Tunísia  Reino Unido
 Shewanella algae  Israel  Taiti
 Ralstonia pickettii  Egipto  Grécia
 Klebsiella pneumoniaea [14]  França  Itália
 Índia  Argentina. [2,6]
 Portugal
Factores de Risco

 Hospitalização prolongada;
 Estadia em UCI;
 Estadia em departamentos cirúrgicos; ou em
unidades de transplante de medula óssea;
 Dispositivos invasivos;
 Imunossupressão;
 Duração e dose total da terapêutica antibiótica;
 Dose total de carbapenemos. [5,10]

Mãos dos profissionais de saúde são os principais


veículos de disseminação de paciente para paciente. [10]
Detecção Laboratorial das Carbapenemases

Bactérias produtoras de
carbapenemases são de Expressão de níveis variáveis de resistência [5]
difícil detecção

Tabela 6. CMI dos b-lactâmicos


 Teste de susceptibilidade: para bactérias produtoras de KPC [5]
 Difusão em agar;
Difícil interpretação
 Etest;
 Método de Hodge modificado. Falta de especificidade

 Métodos automatizados CMI depende do inóculo

 Inibição pelo ácido borónico

 Inibição pelo EDTA

 PCR

 Meios de cultura (Chromagar KPC) [5,6,8]


Detecção Laboratorial das Carbapenemases

Figura 1. Método de
Hodge modificado [5]

Figura 2. Teste de
Susceptibilidade por Etest [5]

Figura 3. Chromagar KPC


Detecção Laboratorial das Carbapenemases

Tabela 7. Fenótipos de resistência aos b-lactâmicos


associados à expressão de carbapenemases [6]
A Reter…

Carbapenemases – mais poderoso mecanismo de resistência aos carbapenemos

Rápida disseminação global entre as bactérias Gram negativo


(Enterobacteriáceas)

Associação a múltiplos genes de resistência a antibióticos – dificuldade no


tratamento

Bactérias são melhores engenheiras genéticas do que nós…


Bibliografia

1. Sousa JC. Manual de Antibióticos Antibacterianos. Porto: Edições Universidade Fernando Pessoa; 2005.
2. Queenan AM, Bush K. Carbapenemases: the versatile beta-lactamases. Clin Microbiol Rev. 2007 Jul; 20(3):440-58.
3. Cohen Stuart J, Leverstein-Van Hall MA. Guideline for phenotypic screening and confirmation of carbapenemases in
Enterobacteriaceae. Int J Antimicrob Agents. 2010 Sep; 36(3):205-10.
4. Lahey Clinic. Disponível em http://www.lahey.org/Studies [acedido em 22/11/2010]
5. Nordmann P, Cuzon G, Naas T. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria. Lancet
Infect Dis. 2009 Apr; 9(4):228-36.
6. Nordmann P, Carrer A. Les carbapénèmases des entérobactéries. Arch Pediatr. 2010 Sep; 17(4):s154-s162.
7. Pfeifer Y, Cullik A, Witte W. Resistance to cephalosporins and carbapenems in Gram-negative bacterial pathogens. Int
J Med Microbiol. 2010 Aug; 300(6):371-9.
8. Cuzon G, Naas T, Nordmann P. Carbapénèmases de type KPC : quel enjeu en microbiologie clinique?. Pathol Biol
(Paris). 2010 Feb; 58(1):39-45.
9. Walsh TR, Toleman MA, Poirel L, Nordmann P. Metallo-beta-lactamases: the quiet before the storm? Clin Microbiol
Rev. 2005 Apr; 18(2):306-25.
10. Maltezou HC. Metallo-beta-lactamases in Gram-negative bacteria: introducing the era of pan-resistance? Int J
Antimicrob Agents. 2009 May; 33(5):405.e1-7.
Bibliografia

11. Bebrone C. Metallo-beta-lactamases (classification, activity, genetic organization, structure, zinc coordination) and
their superfamily. Biochem Pharmacol. 2007 Dec; 74(12):1686-701.
12. Chen PL, Ko WC. A Continuous Challenge from Gram-negative Bacteria: More Carbapenemases. J Microbiol Immunol
Infect. 2010 Oct ;43(5):351-3.
13. Hsueh PR. New Delhi metallo-ß-lactamase-1 (NDM-1): an emerging threat among Enterobacteriaceae. J Formos Med
Assoc. 2010 Oct; 109(10):685-7.
14. Walther-Rasmussen J, Høiby N. OXA-type carbapenemases. J Antimicrob Chemother. 2006 Mar; 57(3):373-83.