Enterobactérias: Mecanismos de

Resistência e Aspectos para a

Terapia

Alberto Chebabo
CCIH - Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho/UFRJ
Laboratório Lâmina/Diagnósticos da
América – Rio de Janeiro
 Mecanismos de Ação dos
Antimicrobianos
„ Interferir na síntese da parede celular
„ Penicilinas e Vancomicina
„ Inibição da síntese de proteínas
„ Macrolídeos, Cloranfenicol e Aminoglicosídeos
„ Interferência na síntese de DNA
„ Quinolonas e Rifampicina
„ Inibição do metabolismo
„ Sulfas
 Antibióticos matam
bactérias suscetíveis; as
resistentes sobrevivem...
• Teoria Darwiniana
da‘sobrevivência do mais
adaptado’
• Nível de uso afeta a prevalência
da resistência
 Mutação e Resistência

„ Mutação em qualquer gen Mutante

ocorre em 1 celula/107 surge

„ Mutação que codifica Células

resistência é selecionada sensíveis
mortas
„ Da noite para o dia uma pelo
célula se multiplica para antibiótico
109 células
Clone mutante
„ Seleção na terapia pode sobrevive
levar à falha no tratamento
 Mecanismos de Resistência
„ Produção de enzimas
„ Betalactamases
„ Impermeabilidade da
parede celular
„ Alteração de porinas
„ Alteração do sítio de
ação do ATB
„ Alteração de PBP
„ Bomba de efluxo
„ Caminhos metabólicos
alternativos
 Mecanismos de Transferência de
Resistência
„ Plasmídeos transferem
genes de resistência entre +
as células

„ Transposons transferem +
genes entre plasmídeos

„ Integrons
inserem genes
adquiridos
 Carbapenases
Metalobectalactamases

Carbapenens

Betalactamase Plasmidial
K. pneumoniae, E.coli,
Salmonella
Inib. βlac
Penicilinase Plasmidial
β-lactamases Resistentes
H.influenzae, N. gonorrhoeae,
K.pneumoniae, E.coli
enterobacterias,Pseudomonas

Cef 3a G
Ampicilina Betalactamase Hiperprodutora
Enterobacter, Citrobacter, Serratia,
Pen G Pseudomonas
β-lactamase de Espectro Estendido
Betalactamase Induzível
Penicilinase Enterobacter, Citrobacter, Enterobacterias: K.pneumoniae, E.coli
S. aureus Serratia, Pseudomonas Enterococos

T 1944 1955 1965 1980 1990 1995

 Classificação de Ambler das
Betalactamases
„ Classe A „ Classe C
„ Cromossômica „ Cromossômica
„ K. oxytoca „ Enterobacter Amp C
„ Proteus vulgaris „ Citrobacter freundii Amp C
„ Citrobacter diversus „ Serratia Amp C
„ Plasmidiais „ Morganella Morganii Amp
„ TEM C
„ SHV „ P. aeruginosa Amp C.
„ CTX-M „ Providencia Amp C.
„ Plamidiais
„ Classe B
„ Amp C
„ Cromossômica
„ S. maltophilia „ Classe D
„ Plasmidiais „ Plasmidiais
„ IMP, VIM „ Família OXA
 Betalactamases de Amplo
Espectro - ESBL
„ Betalactamases TEM e SHV:
„ Derivadas de TEM-1 (Temoniera - Grécia) descrita na
década de 60 em E. coli

„ SHV-1 (Variável sulfidril)

„ Hidrolisa a Ampicilina

„ ESBL (Betalactamase de Amplo Espectro)

„ SHV-2 descrita na Alemanha em 1983 e TEM-3 em 1989
Betalactamases TEM e SHV
Substituição de Aminoácidos em
TEM-ESBL

Bradford PA. Clin Microbiol Rev 2001;14:933-51

Substituição de Aminoácidos em
SHV-ESBL

Bradford PA. Clin Microbiol Rev 2001;14:933-51

 Betalactamases de Amplo
Espectro - ESBL
„ Classe A de Ambler

„ Descrição de 100 tipos de TEM e 30 de

SHV

„ Transmissão plasmidial

„ Capazes de hidrolisar cefalosporinas

 Betalactamases de Amplo
Espectro - ESBL
„ Inibidas pelo Ácido Clavulânico
„ Sensíveis às Cefamicinas (Cefoxitina)
„ Resistência descrita pela perda de proteína de
porina da membrana externa
„ Mais comuns em E. coli e K. pneumoniae
„ Também descritas em várias outras
Enterobactérias (Enterobacter, Proteus,
Salmonela, etc.)
 Betalactamases de Amplo
Espectro - ESBL
„ Betalactamase CTX-M
„ Originada de enzima AmpC de Kluyvera
ascorbata, descrita em 1986 no Japão.
„ Hidrolisa preferencialmente Cefotaxime
„ Inibida preferencialmente por Tazobactan
„ Encontrada em E. coli, Salmonella enterica, C.
freundii, P. mirabilis, E. cloacae e E. aerogenes

Bonnet R. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(1):1-14

 Detecção de ESBL
„ Teste de dupla difusão
„ Padronizado pelo NCCLS apenas para E. coli e
K. pneumoniae e pelo Comitê Francês para todas
Enterobactérias
„ Mascarado pela presença de AmpC
„ Dificuldade de interpretação com cepas não E.
coli e K. pneumoniae
„ Vitek
„ Especificidade de 99%, com boa sensibilidade
„ E test
„ Dificuldade quando MIC de Ceftazidime é baixo
Bradford PA. Clin Microbiol Rev 2001;14:933-51
ESBL - Teste Confirmatório
Detecção de ESBL por E Test
 ESBL – Liberação do TSA
K. pneumoniae MIC (μg/ml)
Cefepime S R
Cefoxitina
Estudos S à Cefoxitina
clínicos mostram resistência “in vivo”
Cefotaxime S R
Ceftazidime R
Aztreonam S R
Ciprofloxacin S ou R
Imipenem S
Ertapenem S
Pip/tazobactan S ou R
Betalactamases de Amplo Espectro
„ Indução pelo uso indiscriminado de
Cefalosporinas de 2ª e 3ª gerações
Maior concentração de Ceftriaxone
nas fezes em comparação com
Cefotaxime

Aumento de ESBL
 Antibiótico X ESBL

„ Realizado entre Jan e Dez/94

„ Uso de Cef. 3ª geração até 14 dias antes de

bacteremia:

„ K. pneumoniae ESBL: 31%

„ K. pneumoniae não ESBL: 3%

Paterson DL et al. 37th ICAAC, 1997

 Antibiótico X ESBL

„ Realizado entre Out/88 e Abril/90

„ 127 pacientes com KP ESBL

„ 91 (72%) receberam > 7 dias de ATB

„ 52 (41%) receberam Ceftazidime

Meyer KS, cols. Ann Intern Med, 1993;119

 Antibiótico X ESBL
„ Redução de 80,1% do uso de Cefalosporina

„ ↓ 44% de colonização e infecção por KP ESBL no

hospital (p<0.01)
„ 70,9% nos CTIs (p<0.001)
„ 87,5% no CTI cirúrgico (p<0.001)
„ ↑ do uso de Imipenem associado a ↑ incidência de
P. aeruginosa resistente a Imipenem

Rahall JJ, et al. JAMA, 1998; 280

 Política de Antibioticoterapia Empírica
na Prevenção de Emergência de
Resistência
„ Desenho do estudo
Penicilina + Tobramicina vs Amox-Cefotaxima
Terapia empírica de sepse ≤ 48 hV
Ensaio prospectivo “cross-over”
2 UTIs neonatais semelhantes
Rastreamento bacteriano
„ À admissão
„ Semanalmente até a alta

De Man P et al. Lancet 2000;355:973-8

 Prevenção de Emergência de
Resistência
NICU A

NICU B

De Man P et al. Lancet 2000;355:973-8

 Betalactamases Resistentes aos
Inibidores de Betalactamase - IRT
„ Derivadas de TEM e SHV
„ Descobertas no início da década de 90
„ Resistentes ao Ácido Clavulânico e ao
Sulbactan
„ Sensibilidade variável ao Tazobactan
„ 19 variedades de TEM descritas como IRT
„ Descritas em E. coli, K. pneumoniae, K.
oxytoca, P. mirabilis e C. freundii
Enzimas TEM
Enzimas TEM
Resistentes aos
Resistentes aos
Inibidores de
Inibidores de
Betalactamase
Betalactamase
(IRT)
(IRT)
 IRT – Liberação do TSA
E. coli MIC (μg/ml)
Cefepime S
Cefoxitina S
Cefotaxime S
Ceftazidime S
Aztreonam S
Ciprofloxacin S ou R
Imipenem S
Tic/Clavulanato R
Pip/tazobactan R
 Betalactamases AmpC
„ Classe C de Ambler
„ Cromossomiais
„ Descrição em 1995 por Bush et al. e Livermore
et al. de AmpC plasmidial
„ Baixa atividade Induzíveis
„ Grupo CESP
„ Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Providencia
 Betalactamases AmpC
„ Não inibidas pelos inibidores de
betalactamase
„ Sensível às cefalosporinas de 4ª geração
(Cefepime)
„ Resistência à cefoxitina marcador de
AmpC
 Betalactamases AmpC Plasmidiais
„ Derivadas de AmpC de Citrobacter freundii
„ Descritas em E. coli, K. pneumoniae, P.
mirabilis, Enterobacter aerogenes e Salmonella
sp.
„ Enzimas CMY, sendo CMY-2 a mais comum
„ Transferência documentada de Salmonella para
E. coli
Bauernfeind A et al. Antimicrob. Agents Chemother. 1998,40(8):1926-30
Decré D et al.. JAC 2002;50:681-88
Winoku r PL et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2001;45(10):2716-22
 Grupo CESP - TSA
1ª cultura Após 3 dias
Enterobacter cloacae MIC MIC
(μg/ml) (μg/ml)
Cefepime S S
Cefoxitina R R
Cefotaxime S R
Não utilizar Cefalosporinas
Ceftazidime S de 3ª geração
R
quando Cefoxitina =S R em pacientes
Imipenem S
Ertapenem gravesS S
Pip/tazobactan S R
Ciprofloxacin S ou R S ou R
Aztreonam S R
 Betalactamases AmpC + ESBL
„ Dificuldade no diagnóstico de ESBL pelos
testes confirmatórios
„ Inibição do Clavulanato pela enzima AmpC
„ Pode haver falso S para Cefepime
„ Teste do duplo disco modificado por Pitout
„ Substituição de Ceftriaxone por Cefepime e
acrescentado Pip/Tazobactan
„ Redução dos “breakpoints” para Cefalosporinas
Pitout JDD et al. J Clin Microl 2003; 41:3933-35
 Cefepima e Produtores de ESBL
„ Isolados de Enterobacter spp produtores de
ESBL e β-lactamases AmpC apresentam
MIC de Cefepime significantemente mais
elevados

„ MIC para Cefepime podem ser de 4–8 mg/L

„ Risco potencial se usado?

„ Não há método pelo NCCLS para detecção

de ESBL em Enterobacter spp
Gottlieb & Wolfson. J Antimicrob Chemother 2000;46:330–331
 Carbapenêmicos e Enterobactérias
„ Drogas de escolha para tratamento de
Enterobactérias multirresistentes
„ Meropenem e Imipenem
„ Excelente atividade contra espécies ESBL e
AmpC
„ Ertapenem
„ Estável para tratamento de Enterobactérias
ESBL
„ Dose única diária possibilidade de
tratamento sequencial após alta hospitalar
„ Menor Custo
 Ertapenem x Enterobactérias
Multirresistentes
„ Ertapenem é mais ativo que Imipenem para
cepas não produtoras de ESBL e AmpC
„ Sensibilidade mantida a Ertapenem e
Imipenem em cepas produtoras de ESBL e
AmpC
„ K. pneumoniae ESBL x Ertapenem: 4 x MIC
Mantém boa sensibilidade (MIC: 0,06)
Livermore DM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45(10):2831-37
 Ertapenem x Enterobactérias
Multirresistentes
„ Enterobactérias AmpC: Maior MIC
encontrado foi 0,5µg/ml para Enterobacter
cloacae e 0,25 µg/ml para Citrobacter
freundii
„ Ertapenem é um pouco menos estável que
Imipenem para ESBL e AmpC

Livermore DM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45(10):2831-37

 Enterobactérias Resistentes à
Carbapenêmicos
„ Produção de metalo betalactamases
„ Classe B de Ambler
„ Descritas em 1991em P. aeruginosa
„ IMP e VIM: transmissão plasmidial
„ Descritas em K. pneumoniae, serratia
marcecens, Enterobacter cloacae, E. coli, C.
freundii
 Enterobactérias Resistentes à
Carbapenêmicos
„ Produção de carbapenases
„ Betalactamase Classe A
„ Enzimas KPC, SME, NMC e IMI
„ Alteração de porinas
„ Associação com produção de betalactamases
„ Descritas em Enterobacter spp., Serratia
marcescens, Citrobacter freundii e
Providencia rettgeri
 Resistência Isolada ao Ertapenem
„ K. pneumoniae em bacteremia: 5 cepas de
resistentes a Ertapenem (MIC > 16 µg/ml) e 3
cepas com sensibilidade intermediária (MIC
= 4 µg/ml)
„ 7 pacientes da Argentina e 1 da África do Sul
„ Sem uso de Carbapenêmicos nos 14 dias
prévios
„ Uso de Imipenem/Meropenem com cura em 7
pacientes e de Ciprofloxacin com cura em 1
paciente
Paterson DL et al. 42nd ICAAC, 2002, San Diego
 Resistência Isolada ao Ertapenem
„ E. coli resistente a Ertapenem (MIC = 16 µg/ml)
e sensível à imipenem e Meropenem em Ohio
„ Presença de 4 Betalactamases
„ TEM-1, AmpC Cromossômica, SHV e CMY-2
„ CMY-2 com grande afinidade ao Ertapenem, mas
não a Imipenem e Meropenem
„ Resistência ao Ertapenem devido à quantidade de
betalactamase encontrada e à afinidade
aumentada da enzima CMY-2 ao Ertapenem
Odeh R et al. CID 2002; 35:140-5
Quinn JP et al. 43nd ICAAC, 2003, Chicago
 Resistência Isolada ao Ertapenem
„ HUCFF/UFRJ: Enterobacter cloacae e
Enterobacter aerogenes resistentes à Ertapenem e
sensíveis à Imipenem (dados não publicados)
„ Enterobacter cloacae: 16 resistentes (MIC > 16
µg/ml) e 4 com sensibilidade intermediária (MIC
= 4 µg/ml)
„ Enterobacter aerogenes: 3 resistentes (MIC > 16
µg/ml) e 2 com sensibilidade intermediária (MIC =
4 µg/ml)
 Probabilidade de Obtenção da Meta Acima
de Diversos % T>CIM: Exposição para E.
coli e K. pneumoniae
E. coli (América do Norte) K. pneumoniae (América do Norte)
Probabilidade de obtenção da meta (%)

100 100
90 90
80 80
70
70
60
60
50
50
40
40 30
30 20
20 10
10 0
20 30 40 50 60 70 80 90 100 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% T>CIM % T>CIM
Meropenem 1000 mg 8/8h
Imipenem 500 mg 6/6h
Ceftazidima 1000 mg 8/8h
Cefepima1000 mg 12/12h
Piperacilina/tazobactam 3.375 g 6/6h
 OPTAMA: América do Sul
Probabilidade de obtenção de meta (%)
Regime EC KP AB PSA
Meropenem 1 g 8/8h 98 99 73 60
Imipenem 500 mg 6/6h 98 100 74 61
Ceftazidima 1 g 8/8h 92 78 27 55
Ceftazidima 2 g 8/8h − − 35 62
Cefepima 1 g 12/12h 94 76 − −
Cefepima 2 g 12/12h − − 43 65
Pip/taz 4.5 g 8/8h 66 60 24 26
Ciprofloxacina 400 mg 12/12h 48 64 14 33
Ciprofloxacina 400 mg 8/8h − − 24 37
EC = E. coli (n=98); KP = K. pneumoniae (n=92); AB = A. baumannii (n=128); PSA = P. aeruginosa (n=233);
(n=444) (blood 36.5%, RT 27,9%UT 17,8%, intra abdominal 8%, skin/soft tissue 8,6%)
Kiffer CRV et al. Diag Microbiol Infect Dis 2004;49:109-116
 Conclusões
„ Aumento dos mecanismos de resistência das
Enterobactérias, com descrições de novas
enzimas e com localizações não usuais
„ Dificuldade na detecção das betalactamases
com testes de automatizados e disco difusão
„ Restringir uso de Cefalosporinas de 3ª
geração
„ Não extrapolar sensibilidade de Ertapenem
pela sensibilidade a Imipenem/Meropenem
achebabo@terra.com.br