International Quality Improvement

Collaborative (IQIC) for Congenital Heart

Surgery in Developing World Countries
Boston Children’s Hospital
Harvard Medical School

Tradução e Adaptação: Hospital da Criança e Maternidade de

São José do Rio Preto, SP, Brasil

Apoio: Children’s HeartLink – Minneapolis, MN, USA

2016
 Bactéria e Drogas:
Interpretando exames
laboratoriais e Manejo de
antibióticos
 Objetivos
 Discutir patógenos bacterianos Gram
positivos e Gram negativos que causam
infecção em pacientes cardíacos pediátricos
 Rever e interpretar resultados laboratoriais
comuns
 Analisar antibióticos comumente usados
nesta especialidade/ população
 Compreender o espectro de atividade de
antibióticos selecionados
 Nosso corpo é um planeta
 Nós compartilhamos nosso corpo com:
 > 200 espécies de bactérias
 10.000.000.000 de bactérias na sua boca
 1.000.000.000.000 de bactérias em sua pele
 100.000.000.000.000 bactérias em seu intestino
 Flora normal
 Pele: staphylococcus, micrococcus, corynebacterium &
Propionibacterium
 Cavidade bucal: streptococcus, staphylococcus,
corynebacterium, neisseria, lactobacillus and haemophilus
 Trato respiratório superior: streptococcus,
staphylococcus, corynebacterium, neisseria, lactobacillus,
Gram negative rods & haemophilus
 Estomago: lactobacillus, helicobacter
 Intestino: lactobacillus, enterococcus, enterobacteriaceae,
and Bifidobacterium
 Cólon: lactobacillus, enterococcus, enterobacteriaceae,
bifidobacterium, bacteroides, and clostridium
 Trato urogenital: staphylococcus, micrococcus,
corynebacterium, lactobacillus, enterococcus, gardnerella,
enterobacteriaceae
Efeitos benéficos da flora normal
 Sintetizar e excretar vitaminas (em excesso de suas
próprias necessidades)
 Bactérias entéricas secretam Vitamina K e Vitamina B1
 Bactérias do ácido láctico produzem certas vitaminas B

 Prevenção da colonização por patógenos

 Competir por locais de ligação ou nutrientes

 Antagonizar outras bactérias

 Produzir enzimas, ácidos graxos, peróxidos

 Estimular a produção de anticorpos

 Eles agem como um antígeno, estimulando a resposta imune,
para ajudar a prevenir a infecção
Efeitos prejudiciais da flora normal
 Sinergismo bacteriano
 Droga resistente pode transferir sua resistência para
bactérias normalmente sensíveis

 Concorrência por nutrientes: Bactérias no TGI

competem por nossos nutrientes
 Produção de toxina (pequenas quantidades de baixa
virulência)
 Agentes da doença: Se as defesas do hospedeiro
falharem  organismos oportunistas
 Transferir para outros hospedeiros e tornar-se
patogênico
 Colonização vs. Infecção
 Colonização: presença persistente de um organismo
no hospedeiro, sem alteração da função corporal
 O organismo está presente na cultura
 A flora normal geralmente está presente, poucos
leucócitos polimorfonucleares na coloração de Gram
 Paciente / hospedeiro não tem sinais de doença
 A colonização geralmente ocorre em
 Pele, trato respiratório, trato gastrointestinal ou trato
urinário
 Nunca na corrente sanguínea ou na cavidade cerebrospinal
 Infecção: o organismo perturba a função física e
causa a doença.
 A colonização quase sempre precede a infecção
 Agentes de doenças
 Quando as bactérias infecciosas entram no corpo,
podem causar a doença sob condições ideais:
 Teor de O2, nutrientes, temperatura, aderência ao tecido
do hospedeiro para evitar a remoção mecânica

 Reproduzem-se rapidamente (duplicação ocorre a

cada 20-40 min)
 Produzem toxinas poderosas que danificam as células
e causam doenças
 Facilmente espalham-se por dentro e saem do corpo,
porque eles são principalmente extracelulares
 Células da bactéria
 Organismos unicelulares autossuficientes:
muito minúsculos, com um micrômetro de
tamanho (1 milionésimo de centímetro)
 Falta uma membrana nuclear
 Pode conter flagelos e / ou uma cápsula
 Já existiram e evoluíram por milhões de anos
 Prosperam em vários habitats
 Calor abrasador
 Frio extremo
 Ambientes áridos
Células envelopadas gram
positivas e negativas
 Situação clínica #1
3 semanas de vida, 10º PO Estágio I Norwood. Temperatura:
39,9°C, agora hemodinamicamente instável:
 Fechamento do tórax e paralisia interrompida no dia 5
 SVD, drenos torácicos e cefazolina descontinuados dia 6
 Acessos: CVC em JID, artéria radial, 2 AVP todas presentes 10 dias
 Drenagem peritoneal por 10 dias
 IOT, desmame ventilatório, mas aumento na quantidade e mudança na cor
da secreção
 FO esternal avermelhada com pequena quantidade de drenagem purulenta
na porção superior
 Aumento da circunferência abdominal, diálise peritoneal com drenagem
turva
 Aumento da contagem de leucócitos para 15.000
Protocolo de sepse: Cultura de sangue, secreção, urina, ferida operatória, fluido
peritoneal e URC. Antibióticos de amplo espectro iniciados
 No laboratório ...
 Sangue: Frasco incubado, se crescimento Gram,
cultura em placa
 Urina: exame de urina, cultura de urina
 Secreção: espécime corado com Gram, cultura de
secreção
 Líquido peritoneal: contagem de células, espécime
Gram coloração, cultura em placa
 Drenagem da ferida: espécime Gram coloração,
cultura em placa
 1º relatório:
 Análise de urina (micro e macroscópica) em 2 horas
 Coloração de Gram
 Exame microscópico
 Coloração de Gram
Violeta cristal / Iodo
de Gram
↓
Álcool
↓
Safranina
Forma e Coloração das células
 De volta à situação clínica #1
 O exame de urina é negativo. As contagens
de células no líquido peritoneal não mostram
glóbulos brancos
 A coloração de Gram da secreção e
drenagem da ferida não mostram organismos
ou células
 A coloração de Gram de sangue mostra cocos
Gram positivos em aglomerados
 A contagem de glóbulos brancos do paciente
está aumentando
O que poderia ser?
 GRAM STAIN

Positive Negative

Cocci Bacilli (rods) Cocci Bacilli (rods)

Clusters Small Diplococci Lactose-fermenter

Staphylococci Listeria Neisseria meningitidis Oxidase positive
Coagulase +, Catalase+ Proprionbacterium Neisseria gonorrhoeae Aeromonas
S. aureus Cornybacterium Veillonella Pasturella
Coagulase –, Catalase+ Gardnerella Vibrio
S. epidermidis Oxidase negative
S. saprophyticus Large Escheriachia coil
S. hominis Spore-forming Klebsiella spp
S. hemolyticus Clostridium Enterobacter spp.
Bacillus Citrobacter spp
Non spore-forming
Pairs (diplococci) Lactobacillus
Pneumococci, Catalase - Non Lactose-fermenter
Gram negative
Streptococcus pneumoniae Oxidase positive
Branching or Coccobacilli
Pseudomonas
Filamentous Haemophilus influenza
Chains Flavobacterium spp
Nocardia Moraxella spp
Streptococci Achromobacter spp
Actinomyces Acinetobacter
 hemolytic, Catalase- Oxidase negative
S. pyogenes Proteus spp
S. agalactiae Serratia spp
Groups C,F,G Morganella spp
 hemolytic Salmonella spp
Viridans Streptococcus Diplococci + Short Chains Stenotrophomonas
S. pneumoniae , , , hemolytic, Catalase - Shigella spp
Enterococcus spp
 Cocos Gram positivo

Agrupados ; Catalase + Corrente/Cadeia ; Catalase –

Staphylococcus Streptococcus / Enterococcus

Elsevier. Murray: Medical Microbiology 5e – www.studentconsult.com

 Cocos Gram positivo
 As infecções piogênicas (que produzem pus)
estão primariamente associadas à
Staphylococcus, Streptococcus e
Enterococcus
 As infecções associadas a estes gêneros
 Infecções da pele e dos tecidos moles
 Infecções ósseas e articulares
 Endocardite
 Pneumonia bacteriana
 Síndrome de Choque Tóxico
 Causa 50-60% das infecções da corrente
sanguínea
 Como determinar qual
antibiótico usar ?
 Inicie terapia empírica baseada em locais
potenciais de infecção, propriedades do
hospedeiro e do fármaco
 Coloração de Gram: orienta a terapia
empírica
 Microbiologia para identificar o organismo
 Teste de susceptibilidade aos
antibióticos
 Como melhorar o manejo
antimicrobiano ?
 Visitas multidisciplinares (incluindo farmacêutico)
 Auditoria prospectiva e feedback para a equipe
clínica pela CCIH
 Obrigatório consultar CCIH para "antimicrobianos
restritos"
 Comitês dedicados
 Subcomitê de Antimicrobianos Farmacêuticos e
Terapêuticos
 Grupo de melhoria da qualidade de infecções
 Compartilhar dados de resistência local
Como melhorar o manejo
antimicrobiano ?
Considerações farmacodinâmicas
para escolha do antimicrobiano
 Bacteriostático: Inibe o crescimento
 Bactericida: causa morte bacteriana

 Morte dependente da concentração

 Morte dependente do tempo
 Slide Resumo: Antibióticos mais
utilizados em pacientes cardíacos
pediátricos
β-Lactâmicos: β-Lactamase Inibidor: Carbapenêmicos:
Cefazolina Ampicillina/Sulbactam
Ceftriaxona (Unasyn) Meropenem
Piperacillina/Tazobactam Imipenem
Ceftazidima
(Tazocin)
Cefepime

Aminoglicosídeos: Fluoroquinolonas:
Glicopeptídeos: Gentamicina Ciprofloxacina
Vancomicina Tobramicina Levofloxacina
 Antibióticos β-Lactâmicos

 Mecanismo de ação: todos inibem a síntese

da parede celular
 Bactericida (exceção: Enterococcus)
 Dependentes do tempo
 Meia-vida curta (t1 / 2)
 Principalmente excretados através dos rins
(exceção: nafcilina, oxacilina, ceftriaxona)
 Resistência: degradação de β-lactamase,
Diminuição da penetração
 Cefalosporinas por geração
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª
Cefadroxil 1 Cefaclor 1 Cefdinir 1 Cefepime 2 Ceftaroline 4
Cefalexina 1 Cefprozil 1 Cefixima 1
Cefazolina Cefuroxima 1 Cefpodoxima 1
Cefotetan 3 Ceftibuten 1
Cefoxitin 3 Ceftazidima 2
Cefotaxima
Ceftriaxone

1 Forma de dosagem oral disponível

2 Atividade anti-pseudomonal
3 Cobertura anaeróbica
4 Cobertura de Staphylococcus aureus resistente à meticilina
 De volta à situação clínica #1

 A coloração de Gram realizada em amostra

sanguínea, revela cocos Gram positivos
agrupados

 Leucócitos aumentando

 Cobertura de amplo espectro descalonada

para Vancomicina
Antimicrobianos Gram positivos
 1ª Geração cefalosporinas
(Cefazolina)
 Melhor atividade contra organismos Gram
positivos, com atividade limitada contra
organismos Gram negativos
 Excelente penetração óssea
 Penetração limitada de líquido
cefalorraquidiano
 Vancomicina
 Abrange organismos Gram + resistentes a β-
lactâmicos (MRSA)
 Nenhuma atividade contra organismos Gram -
 Bactericida (exceção: Enterococcus)
 Dependente do tempo (Área sob a curva:
Concentração inibitória mínima)
 Monitorização terapêutica – Meta:
 Nível mínimo: 10-15 mcg/mL (maioria das infecções)
 Maior nível mínimo : 15-20 mcg/mL (EI, PNM)

Retirar terapia o mais rapidamente possível para

evitar a resistência !
 GRAM STAIN

Positive Negative

Cocci Bacilli (rods) Cocci Bacilli (rods)

Clusters Small Diplococci Lactose-fermenter

Staphylococci Listeria Neisseria meningitidis Oxidase positive
Coagulase +, Catalase+ Proprionbacterium Neisseria gonorrhoeae Aeromonas
S. aureus Cornybacterium Veillonella Pasturella
Coagulase –, Catalase+ Gardnerella Vibrio
S. epidermidis Oxidase negative
S. saprophyticus Large Escheriachia coil
S. hominis Spore-forming Klebsiella spp
S. hemolyticus Clostridium Enterobacter spp.
Bacillus Citrobacter spp
Non spore-forming
Pairs (diplococci) Lactobacillus
Pneumococci, Catalase - Non Lactose-fermenter
Gram negative
Streptococcus pneumoniae Oxidase positive
Branching or Coccobacilli
Pseudomonas
Filamentous Haemophilus influenza
Chains Flavobacterium spp
Nocardia Moraxella spp
Streptococci Achromobacter spp
Actinomyces Acinetobacter
 hemolytic, Catalase- Oxidase negative
S. pyogenes Proteus spp
S. agalactiae Serratia spp
Groups C,F,G Morganella spp
 hemolytic Salmonella spp
Viridans Streptococcus Diplococci + Short Chains Stenotrophomonas
S. pneumoniae , , , hemolytic, Catalase - Shigella spp
Enterococcus spp
 Contagem de colônias

 Raras 1-6 colônias

 Poucas colônias 7-30
 Crescimento moderado para a
segunda raia
 Abundantes movimentos em
terceira raia
 Sensibilidades
 Difusão em Disco de Ágar (Kirby-
Bauer)
 Discos impregnados de antibióticos
colocados em ágar inoculado
 Mede a zona de inibição
 A zona de inibição é padrão para
cada antibiótico e cada bactéria
 Resultados: resistentes,
intermediários ou sensíveis
 Sensibilidades
 Concentrações Inibitórias
Mínimas (MIC)
 Mede a menor concentração de
antibiótico que inibe o crescimento
das bactérias in vitro
 Interpretado em relação ao
antibiótico específico e níveis
sanguíneos atingíveis
 Mais preciso e menos subjetivo
 De volta à situação clínica #1

 A hemocultura final é positiva para

Staphylococcus aureus em abundancia
 Sensível à:
 Oxacilina
 Ampicilina
 Vancomicina
 A terapia antibiótica foi alterada para
Oxacilina para prevenir resistência
 Situação clínica #2
3 semanas de vida, 10º PO Estágio I Norwood, Temperatura
39,9 ºC, com hemodinâmica instável:
 Resultados culturais:
 O exame de urina é negativo
 As contagens de células no líquido peritoneal não mostram glóbulos
brancos
 A secreção não apresenta organismos ou células em coloração de Gram
 A cultura da ferida produz Staphylococcus aureus resistente à
meticilina
 Uma hemocultura periférica está crescendo Staphylococcus coagulase
negativo
 Todas as outras culturas de sangue são negativas

A contagem de glóbulos brancos do paciente é estável e o paciente não teve

picos de temperatura adicionais após a terapia de ampla cobertura
(Vancomicina e Tazocin)
 Staphylococcus aureus
resistente à Meticilina (MRSA)
 Adquirida resistência a penicilinas naturais,
amino penicilinas, penicilinas antipseudomonal,
resistência a flouroquinolona (Ciproflaxina)
 Muito oportunistas: Pacientes colonizados
com MRSA têm uma chance dez vezes maior
de desenvolver infecções ativas do que
pacientes colonizados com Staphlyococcus
aureus sensível à meticilina
 Pode viver em superfícies por semanas
 MRSA
Comunitário Hospitalar
• USA 100, 200
•USA 300, 400, 1000
•Leukocidin gen Panton-
• Mais resistente
Valentine • Infecções
•Menos resistente
•Infecções • Feridas cirúrgicas
•Pele, tecido mole • Corrente sanguínea
•(Mordida de aranha,
picada de inseto) • Pneumonia
•Fasceíte necrotizante • Trato urinário
•Pneumonia necrotizante
Staphylococcus Coagulase Negativa
 Organismos de baixa virulência encontrados
no nariz, intestino e na pele
 Causar infecções:
 Em dispositivos estranhos (válvulas cardíacas
artificiais, cateteres intravenosos, articulações
protéticas)
 Associada a rupturas na pele, mucosa
 Quando positivas, as hemoculturas são
consideradas contaminantes por definições
de vigilância do CDC, mas podem ser
clinicamente relevantes
 Situação clínica #3
3 semanas de vida, 10º PO Estágio I Norwood, Temperatura
39,9 ºC, com instabilidade hemodinâmica:
 Resultados das culturas:
 O exame de urina é negativo. A cultura de urina não apresenta
crescimento
 As contagens de células no liquido peritoneal não mostram glóbulos
brancos
 A hemocultura não está crescendo
 Secreção pulmonar mostra: moderada quantidade de neutrófilos,
ausência de flora normal e bastões Gram negativos abundantes

A contagem de glóbulos brancos do paciente está aumentando e

consolidação do lóbulo inferior esquerdo está presente na radiografia de
tórax
Neutrófilos na coloração de Gram
 Glóbulos brancos polimorfonucleados
ou neutrófilos
 Poucos: < 1-9
 Moderado: 10-25
 Abundante: > 25

 A presença de neutrófilos indica uma

resposta inflamatória
 A ausência pode ser relacionada à
coleção de espécimes
 GRAM STAIN

Positive Negative

Cocci Bacilli (rods) Cocci Bacilli (rods)

Clusters Small Diplococci Lactose-fermenter

Staphylococci Listeria Neisseria meningitidis Oxidase positive
Coagulase +, Catalase+ Proprionbacterium Neisseria gonorrhoeae Aeromonas
S. aureus Cornybacterium Veillonella Pasturella
Coagulase –, Catalase+ Gardnerella Vibrio
S. epidermidis Oxidase negative
S. saprophyticus Large Escheriachia coil
S. hominis Spore-forming Klebsiella spp
S. hemolyticus Clostridium Enterobacter spp.
Bacillus Citrobacter spp
Non spore-forming
Pairs (diplococci) Lactobacillus
Pneumococci, Catalase - Non Lactose-fermenter
Gram negative
Streptococcus pneumoniae Oxidase positive
Branching or Coccobacilli
Pseudomonas
Filamentous Haemophilus influenza
Chains Flavobacterium spp
Nocardia Moraxella spp
Streptococci Achromobacter spp
Actinomyces Acinetobacter
 hemolytic, Catalase- Oxidase negative
S. pyogenes Proteus spp
S. agalactiae Serratia spp
Groups C,F,G Morganella spp
 hemolytic Salmonella spp
Viridans Streptococcus Diplococci + Short Chains Stenotrophomonas
S. pneumoniae , , , hemolytic, Catalase - Shigella spp
Enterococcus spp
 Bastões Gram negativos
 Inclui membros da família
Enterobacteriaceae e Pseudomonas
 30-35% de todas as infecções da corrente
sanguínea
 70% das infecções do trato urinário
 Pneumonia bacteriana
 Infecções intestinais / abdominais
 Pseudomonas são patógenos oportunistas que
causam infecções em pacientes com defesas
hospedeiras comprometidas, ou aqueles que
tiveram tratamento antibiótico de longo prazo
Antimicrobianos Gram positivo e
negativo
 3ª Geração de Cefalosporinas
(Cefotaxima, Ceftriaxone,
Ceftazidime)
 Menor atividade contra organismos Gram
positivos
 Maior atividade contra organismos Gram
negativos
 APENAS Ceftazidime cobre Pseudomonas
aeruginosa
 Distribui-se bem no líquido cefalorraquidiano
(meningite)
 4ª Geração Cefalosporinas
(Cefepime)
 Espectro ampliado de atividade
 Cobertura para Pseudomonas aeruginosa
 Abrange também Enterobacter spp.
produtores de beta-lactamase
 Estável contra β-lactamase
 Distribui-se bem no líquido cefalorraquidiano
(meningite)
 Aminoglicosídeos
(Gentamicina, Tobramicina)
 Mecanismo de ação: inibe a síntese protéica
bacteriana
 Bactericida
 Dependentes da concentração
 Primariamente excretada através dos rins
 Dosagem tradicional para pacientes em
terapia intensiva
 A dosagem difere de acordo com a idade do
paciente
 Aminoglicosídeos
(Gentamicina, Tobramicina)
 Cobertura de Pseudomonas aeruginosa
 Dosagem tradicional:
 Neonatos: 3-4 mg/Kg/dose IV a cada 24h
 Crianças 1 mês-10 anos: 2,5 mg/kg/dose IV 8/8h
 Crianças 10 anos-adultos: 2 mg/kg/dose IV 8/8h
 Monitorização terapêutica
 Meta de pico: 4-8 mcg/mL (desejado 30 min após
o final da infusão)
 Meta mínimo: < 2 mcg/mL
 Aminoglicosídeos
(Gentamicina, Tobramicina)
 Cobertura de Gram positivos
 Use SOMENTE em combinação com o inibidor da
parede celular
 Dosagem de sinergia (endocardite):
 1 mg/kg/dose IV 8/8h
 Monitorização terapêutica da sinergia da
endocardite:
 Meta pico: 3-5 mcg/mL (colhido 30 minutos após
o fim da infusão)
 Meta mínima: < 1 mcg/mL (ou indetectável)
Aminoglicosídeos e Penicilinas
 De volta à situação clínica #3
 A hemocultura é negativa
 Secreção pulmonar mostra: moderada
quantidade de neutrofilos, flora normal
ausente, e bastões Gram negativos em
abundancia
 Leucócitos em elevação e consolidação em
lóbulo inferior esquerdo em Raio-x
 A cultura de secreção pulmonar do paciente
é positiva para: Pseudomonas aeruginosa
 O paciente é diagnosticado com PNM
 O antibiótico é alterado para Cefepime
 Situação clínica #4
3 semanas de vida, 10º PO Estágio I Norwood, Temperatura
39,9 C, com instabilidade hemodinâmica, mas com padrão
respiratório estável
 Os resultados da cultura mostram:
 O exame de urina é negativo.
 A cultura de urina não apresenta crescimento
 A hemocultura não está crescendo nada
 Secreção pulmonar: coloração de Gram evidencia raros neutrófilos,
flora normal escassa e poucos bastões Gram negativos
 O fluido peritoneal tem 1800 glóbulos brancos, e a coloração de Gram
mostra abundantes bastões Gram negativos
 A coloração de Gram da secreção esternal mostra abundantes bastões
Gram negativos
Antimicrobianos de cobertura
Gram positivo + Gram
negativo + anaeróbios
Fluoroquinolonas (Ciprofloxacinas,
Levofloxacina, Moxifloxacina)
 Mecanismo de ação: inibe a replicação do DNA
 Dependentes da concentração
 Bactericida
 Amplo espectro de atividade:
 Gram positivos: Moxi > Levo > Cipro
 Gram negativa: Cipro = Levo > Moxi
 Bactérias atípicas: todas têm excelente atividade
 Cipro & Levo - cobertura pseudomonal ORAL
 Desvantagem: emergência de resistência
Combinações Inibidoras de Beta-
lactamase (Ampicilina/Sulbactam,
Piperacilina/Tazobactam)
 Aumento da atividade contra:
 Organismos Gram negativos
 Anaeróbios
 Atividade reforçada contra organismos
produtores de Beta-lactamase
 NÃO cobrem Staphylococcus aureus
resistente à meticilina
 Tazocin cobre Pseudomonas aeruginosa
 Carbapenêmicos
(Meropenem / Imipenem)
 Espectro mais amplo de todos os antimicrobianos:
 Gram positivo + Gram negativo + anaeróbios
 Cobertura de Pseudomonas aeruginosa
 NÃO cobre Staphylococcus aureus resistente à
meticilina ou Staphylococcus coagulase negativo
 Distribui-se bem no líquido cefalorraquidiano

Parar terapia o mais rápido possível para evitar

resistência
 Carbapenêmicos
(Meropenem / Imipenem)
Medicamento de escolha para organismos SPACEM
Enterobacteriaceae não-fermentadoras

 S: Serratia spp.
 P: Providencia spp.
 A: Acinetobacter spp.
 C: Citrobacter freundii, C. braakii, C. youngae
 E: Enterobacter spp.
 M: Morganella spp.
 De volta à situação clínica #4
 As culturas de secreção esternal e drenagem
peritoneal são positivas para:
Serratia marcesans abundante

 O paciente é diagnosticado com peritonite e

uma infecção do sítio cirúrgico

 O paciente é medicado com Meropenem

www.childrensheartlink.org

www.facebook.com/IQICforCHD

www.hcmriopreto.com.br

www.hospitaldebase.com.br

www.famerp.br

MUITO
OBRIGADO !
Obrigado!