ATUALIZAÇÃO EM

2020

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Qual Antibiótico Usar

Doses

Ajustes, Efeitos Colaterais e Cuidados

Classificação Bacteriana

Informações Extras
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2020

CLIQUE E VEJA
OS PRINCIPAIS ANTIBIÓTICOS
PARA CADA SITUAÇÃO

Pele

Trato Gastrointestinal

Trato urinário

Trato respiratório

SNC

Osteomuscular

Endocardite

Antibioticoterapia Guiada

Todos
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G+ G-
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2020

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Mecanismos de Resistência G-

Exemplos de Resistência em G-

Opções possíveis de tratamento de G- resistentes

Mecanismos de resistência do S. Aureus

Mecanismos de resistência do enterococos

Germes resistentes e os
antibióticos possivelmente eficazes
 ATUALIZAÇÃO EM

2020

PELE

Cefalexina / Cefazolina

Mordedura:
Amoxa-clavulanato

TRATO GASTROINTESTINAL

Diarréia:
Cefriaxona / Azitro

Apendicite, Colangite:
Amoxa-clavulanato / Ceftriaxona

Diverticulite:
Amoxa-clavulanato + Metronidazol
Ceftriaxona + Metronidazol

PBE:
Ceftriaxona ou Quinolona

Profilaxia:
SMX-TMP ou norfloxacino até o transplante
 ATUALIZAÇÃO EM

2020

TRATO URINÁRIO

Cistite:
Nitrofurantorina / Fosfomicina/ Norfloxacino

Prostatite:
Ciprofloxacino / Bactrim

Uretrite:
Ceftriaxona/ Azitromicina

Pielonefrite:
Ciprofloxacino / Ceftriaxone / Gentamicina

TRATO RESPIRATÓRIO

Cefuroxima ou Ceftriaxona / Amoxicilina

(+-clavulanato)/ Macrolideo

SNC

Ceftriaxone + Vancomicina + (Ampicilina)

+ (Aciclovir)
 ATUALIZAÇÃO EM

2020

OSTEOMUSCULAR

Osteomielite:
Cefazolina / Oxacilina

Artrite séptica (G+):

Cefazolina / Oxacilina

Artrite séptica (G-):

Ceftriaxone / Ciprofloxacino (TSA gonococo)

ENDOCARDITE

Aguda:
[Vancomicina + Cefazolina] ou [Daptomicina] + Genta-
micina

Aguda acessos IV:

Vanco + Gentamicina

Subaguda:
Penicilina ou Ampicilina + Gentamicina ou Ceftriaxona

Valva Protética:
Vanco + Gentamicina + Rifampicina
 ATUALIZAÇÃO EM

2020

Pele:
Cefalexina / Cefazolina / Oxacilina
Mordedura: Amoxa-clavulanato

Trato gastrointestinal:
Diarréia: Cefriaxona / Azitro
Apendicite, Colangite: Amoxa-clavulanato / Ceftriaxona
Diverticulite: Amoxa-clavulanato + Metronidazol
Ceftriaxona + Metronidazol.
PBE: Ceftriaxona ou Quinolona
Profilaxia: SMX-TMP ou norfloxacino até o transplante

Trato urinário:
Cistite: Nitrofurantorina / Fosfomicina/ Norfloxacino
Prostatite: Ciprofloxacino / Bactrim
Uretrite: Ceftriaxona/ Azitromicina
Pielonefrite: Ciprofloxacino / Ceftriaxone / Gentamicina

Trato respiratório:
Cefuroxima ou Ceftriaxona / Amoxicilina (+-clavulanato)/
Macrolideo
SNC: Ceftriaxone + Vancomicina + (Ampicilina) + (Aciclovir)

Osteomuscular:
Osteomielite: Cefazolina / Oxacilina
Artrite séptica (G+): Cefazolina / Oxacilina
Artrite séptica (G-): Ceftriaxone / Ciprofloxacino (TSA gonococo)

Endocardite:
Aguda: [Vancomicina + Cefazolina] ou [Daptomicina] +
Gentamicina
Aguda acessos IV: Vanco + Gentamicina
Subaguda: Penicilina ou Ampicilina + Gentamicina ou Ceftriaxona
Valva Protética: Vanco + Gentamicina + Rifampicina
 G+ G-
Penicilinas Quinolonas
Naturais Aminoglicosídeos
Semi-sinteticas Monobactâmicos
Polimixinas
Cefalosporina (1ª e 2ª)
Macrolídeos
Clindamicina
Glicopeptídeos
Oxazolidinonas
Lipopeptídeos

(Sulfa-TMP)
Cefalosporina (3ª, 4ª, e 5ª)
Penic. Espec. Ampl.
Glicilciclinas
Carbapenêmicos

Metronidazol
ANAERÓBIOS Clindamicina

Macrolídeos
ATÍPICOS Tetraciclinas
 ATUALIZAÇÃO EM

2020

G+
AERÓBIOS ANAERÓBIOS ANAERÓBIOS
FACULTATIVOS

Cocos: Cocos: Bacilos:

Aos pares e/ou Aos pares e/ou C. tetani

catalase: catalase: C. botulinum
estreptococos estreptococos C. difficile
C. perfringen
•Alfa-hemolitico: •Alfa-hemolitico:
S. pneumoniae, S. bovis
S. viridans

•Beta-hemolitico: •Gama-hemolitico:
S. pyogenes S. faecalis (enterococo
faecalis)
Em cachos:
estafilococos

Coagulase negativo:
estafilococo sp

Coagulase positivo:
estafilococos aureus

Bacilos:

L. monocytogenes
C. diphtheriae
 ATUALIZAÇÃO EM

2020

G-
AERÓBIOS ANAERÓBIOS ANAERÓBIOS
FACULTATIVOS

Espiroquetas: Bacilos: Bacilos:

Treponema ENTEROBACTERIAS Bacterioides sp

Leptospira
E. coli
Klebsiella spp
Cocos:
Proteus spp
Neisseria Salmonella spp
Moraxella Shigella spp
Y. pestis
Bacilos:
NÃO
Legionella ENTEROBACTERIAS
Pseudomonas
Acinetobacter H. influenzae
Stenotrophomonas Vibrio spp.
Campylocbacter sp
Gardnerella
H. pylori
HACEK

Álcool ácido resistentes: Micobactérias

ATÍPICOS Pouco ATP: Ricketsias
(NÃO CORADOS PELO GRAM) Sem ATP: Chlamydia
Sem parede celular: Mycoplasma
 CEFALOSPORINAS: ESPECTRO
E. COLI PSEUDOMONAS G+ MDRV
PNEUMOCO
KLEBSIELLA

1ª CEFAZOLINA SIM SIM

2ª CEFUROXIMA SIM SIM DEPENDE
TSA

3ª CEFTRIAXONE SIM SIM SIM

3ª CEFTAZIDIMA IN VITRO IN VITRO SIM SIM
4ª CEFEPIME SIM SIM SIM SIM
5ª CEFTAROLINA SIM SIM SIM SIM

Microbiota:
Pele: G+
Via respiratória: G+, anaeróbios facultativos, GIntestino:
G-, anaeróbios facultativos, anaeróbios
Trato urinário: G-, anaeróbios facultativos, G+

Lógica global:
não-grave: microbiota
potencialmente/grave: intravenoso
instabilidade: amplo espectro “guiado”

Coleta de hemoculturas:
Luva estéril. Clorexidina degermante (3x) e alcoólico (3x).
Cada punção: 1 frasco anaeróbio e 1 frasco aeróbio (8-10mL em cada frasco)

OBS: Se endocardite aguda: 3 punções no mesmo momento

Se endocardite subaguda: 3 punções em momentos diferentes.
Aguardar resultado da hemocultura para começar ATB, caso estável.

Profilaxia infecções bacterianas:

Meningite meningócica: Rifampicina VO 600mg 12/12h por 2d
Ciprofloxacino VO 500mg dose única
Ceftriaxona 250mg IM dose única
Erisipela de repetição: Penicilina Benzatina: 1 milhão de 21-28d
Febre reumática: Penicilina Benzatina: 1 milhão de 21-28d
Profilaxia PBE: bactrim; norfloxacino (400mg VO/dia)
 ATUALIZAÇÃO EM

2020

GERMES RESISTENTES E OS
ANTIBIÓTICOS POSSIVELMENTE EFICAZES

Ca-MRSA: Bactrim, Clindamicina

MRSA: Vancomicina, Teicoplanina, Tigeciclina, Daptomicina, Linezolida, Cefta-

rolina

Obs:
Clindamicina: infecções cutâneas, óssea
SMX-TMP: infecções cutâneas, óssea
Vancomicina: padrão ouro
Teicoplanina: não indicado SNC e endocardite
Ceftarolina: infecções cutâneas, pulmonar
Daptomicina: infecções cutâneas, óssea e endocardite
Linezolida: infecções cutâneas e pneumonia
Tigeciclina: infecções cutâneas e abdominais

VRE: Ceftarolina, Linezolida, Daptomicina, Tigeciclina

ESBL: Amica, Cipro, Tazo, Tigeciclina, Carbapenemas

Pseudomonas: Ceftazidime, Cefepime, Tazo, Meropenem, Imipenem, Polimixi-

na B, Colistina, A minoglicosídeos, Ciprofloxacino, Aztreonam

Acinetobacter: Cefepime, Imipenem, Meropenem, Ampi-sulbactam, Tazo,

Cipro, Polimixina B , C olistina

ERC: Polimixina/colistina + … (Meropenem, Tigeciclina, Aztreonam); Caz-Avi;

obs: fosfomicina (apenas para cistite)
 ATUALIZAÇÃO EM

2020

EXEMPLOS DE
RESISTÊNCIA EM G-
Betalactamases
ESBL CESP AmpC Carbapenemases
de espectro estrito

S. aureus Klebsiella CESP (acrônimo) Enterobacterias

E. coli Pseudomonas
H. influenzae Citrobacter Acinetobacter
Moraxella Enterobacter Stenotrophomonas
Serratia
Klebisiella Proteus
E. coli Providencia

VAS ITU Infec hospitalar Infec hospitalar

PNM + comorb Abdominal
ITU Infec hospitalar
Abdominal

OPÇÕES POSSÍVEIS DE
TRATAMENTO DE G- RESISTENTES
Betalactamases
ESBL CESP AmpC Carbapenemases
de espectro estrito

S. aureus Klebsiella CESP (acrônimo) Enterobacterias

E. coli Pseudomonas
H. influenzae Citrobacter Acinetobacter
Moraxella Enterobacter Stenotrophomonas
Serratia
Klebisiella Proteus
E. coli Providencia

inib de Bactrim Cefepime

Aminoglicosídeo
betalactamase Quinolona Bactrim
Tigeciclina
Aminoglicosideos Quinolona
Polimixina
Tazo Aminoglicosideos
Caz-Avi*
Ceftalozane-Tazo* Tazo
Carbapenêmicos Ceftalozane-Tazo*
Carbapenêmicos
 ATUALIZAÇÃO EM

2020

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA EM G-

Penicilina Cefalosp 1g Monobactam Cefalosp 3 e 4g Tazo Carbapenemas

B-lactamase de espectro
restrito (penicilinase)

B-lactamase de espectro ampliado (ESBL)

AmpC ( CESP - cefoxitina R )

Carbapenemase Classe A (KPC, BKC)

Carbapenemase Classe B (NDM)
Carbapenemase Classe D (OXA-48)

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA DO S. AUREUS

Outros ATBs (linezolide,
Penicilina Cefalosp 1ª Oxacilina Vancomicina
daptomicina, tigeciclina)

Selvagem

B-lactamase de
espectro restrito

PBP2a (MRSA)
(penicilinase)

VRSA

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA DO ENTEROCOCOS

Outros ATBs (linezolide,
Ampicilina Vancomicina
daptomicina, tigeciclina)

Selvagem

R ampicilina (PBP5)

VRE
 ATUALIZAÇÃO EM

2020

EFEITOS COLATERAIS MAIS COMUNS:

Beta lactâmicos
Peniclinas
Naturais: alergia, stevens johnson
Alergias
Semi-sintéticas de espectro ampliado:
e colestase tazocin: diarreia, trombocitopenia.

Cefalosporinas 1, 2, 3, 4 e 5
Carbapenêmicos - convulsão
Monobactâmicos

Clindamicina: colite pseudomembranosa

Sulfas: mielotoxicidade, hepatite,“dissulfiram like” Tetraciclinas (

doxiciclina , tigeciclina)

Macrolídeos: eritromicina: hepatite colestatica.

Fosfomicina: cefaleia, vaginite

Nitrofurantoina: hepatite

Quinolonas: dor/ lesão Colágeno, convulsão

Aminoglicosídeos: ototoxicidade, nefrotoxicidade, BNM raro

Metronidazol: neuropatia periferica, encefalopatia,“dissulfiram like”

Glicopeptídeos: sd do homem vermelho

Oxazolidionas: citopenias, neurite ótica.

Lipopeptídeos (daptomicina): miosite, neuropatia periférica

Polimixinas: dano renal, BNM, hiperpigmentação

Cloranfenicol: anemia aplásica

 ATUALIZAÇÃO EM

2020

Ajuste pela função renal: Gestantes classe C:

evidência de risco em
Quinolonas estudos animais, sem dados
Cefalosporinas em humanos
Aminoglicosideos
Glicopepetidideos (vanco e Quinolonas
teico) Linezolida e tedizolida
Lipopeptideo(daptomicina) Polimixina
Polimixina E (colistina) Sulfametoxazol-Trimetropim
Bactrim Vancomicina
Nitrofurantoina Caspofungina e micafungina
Antifúngicos “azoles”
(fluco, isavo, itra, posa)
Cloranfenicol
Evitar em disfunção Imipenem
hepática: Rifampicina

Clavulanato
Cloranfenicol
Nitrofurantoina Gestantes classe D:
Macrolideos evidência de risco humano
Bactrim fetal, opção apenas se
houver benefício apesar do
risco.
Antibióticos que requerem Aminoglicosideos
dose ataque: Doxiciclina
Tetraciclina
Glicopeptídeos Voriconazol
Aminoglicosídeos
Betalactâmicos
Polimixinas
 ATUALIZAÇÃO EM

2020

DOSES MAIS COMUNS

Penicilina:
Naturais:
Amoxacilina: VO 500mg a 1g de 8/8hs;
Ampicilina: 6 a 12g IV divididos de 4/4 a 6/6hs

Semi-sintéticas:
Oxacilina: 100mg a 200mg/kg/dia dividido de 4/4hs

Penicilinas com inibidores:

Amoxacilina/sulbactam ou Ampicilina/sulbactam ou Amoxacilina/clavulanato:
1,5g a 3g de 8/8 ou 6/6hs
Piperacilina/tazobactam: 3,375g a 4,5g IV de 8/8 a 6/6hs com infusão em 3horas.

Cefalosporina de 1ª: Cefalexina VO 250mg a 1g de 6/6hs; cefazolina IV 1 a 2g de 8/8hs ou 6/6hs

Cefalosporina de 2ª: Cefuroxime 500mg VO de 12/12hs; 750mg IV a 1,5g de 8/8hs a 6/6hs
Cefalosporina de 3ª: Ceftriaxona 1g a 2g IV uma vez ao dia; ceftazidima 1g a 2g IV de 8/8hs
Cefalosporina de 4ª: Cefepime 1 a 2g de 8/8hs ou 12/12 infusão de 3 horas
Cefalosporina de 5ª: Ceftarolina: 600mg IV 12/12hs (infusão em 1h).

Carbapenemas:
Ertapenem:1g EV ou IM por dia.
Meropenem: 1g a 2g EV de 8/8hs, infusão em 3 horas.
Imipenem: 500mg de 6/6hs. Infusão de 30minutos

Monobactâmicos:
Aztreonam: 1 a 2 de 12/12hs a 8/8hs

Clindamicina:
150mg a 600mg de 8/8 ou 6/6hs

Sulfatoxazol/trimetoprim:
800/160mg VO (SUL/TMP) de 12/12hs
Infecção grave: 8 a 20mg (TMP)/kgdia dividido em 8/8hs ou 12/12hs
Tetracilinas (doxiciclina):
100mg VO de 12/12hs

Macrolideos:
Azitromicina:500mg VO ou IV uma vez por dia

Claritromicina: 500mg VO ou IV de 12/12hs

Fosfomicina:
3g (sachet) VO uma dose

Nitrofurantoína:
100mg de 12/12hs VO

Quinolonas:
Norfloxacino:
400mg VO 12/12hs

Moxifloxacino:
00mg VO ou EV 1x/dia

Ciprofloxacino:
500mg a 750mg VO de 8/8hs ou 12/12hs / 400mg a 600mg EV de 12/12hs

Levofloxacino:
250 a 750mg VO ou IV uma vez ao dia

Aminoglicosídeos:

Gentamicina: 7/mg/kg por dia IV. (infusão de 1h) uma vez ao dia

Amicacina: 15/mg/kg por dia IV. (infusão de 1h) uma vez ao dia

Metronidazol:

Tratamento: 1,5 IV. Profilaxia: 1g IV (infusão em 1h)

Glicopeptideos:

Vanco: Dose de ataque em infecções graves 25-30 mg/kg Iv infusão de 1,5-2 horas. Manutenção de
15-20/mg/Kg ou 8/8hs. Monitorar nível sérico para assegurar concentração eficaz : infecção grave.
Antes da 4ª dose. Depois sucessivamente antes da 3ª.

Teico: Dose de ataque: 6 a 12mg/Kg de 12/12hs por 2 dias. Manutenção: 6 a 12 mg/Kg 1x dia ( infu-
são de 1h)
Oxazolidinonas:

inezolide: 600mg de 12/12hs VO ou IV.

Tedizolide: 200mg uma vez ao dia

Lipopeptídeos:

Daptomicina:
4 a 12mg/kg IV, uma vez ao dia, 30 minutos de infusão

Glicilciclinas:

Tigeciclina:
100mg dose de ataque e 50mg de 12/12hs. Infecções pulmonares graves: 200mg de ataque e 100mg
de 12/12hs.

Polimixinas:
Polimixina B:
dose de ataque: 2,5 a 3 mg/kg. Manutenção: 1,5 a 2,5 mg/kg, dividido de 8/8hs ou 12/12hs.

Polimixina E (Colistina®):
dose de ataque: 3 milhões IV de 8/8h por 2-3 dias.
Manutenção: 4,5 milhões IV de 12/12h.

Fluconazol:
VO ou IV 200 a 800mg uma vez ao dia

Anfotericina B:
deoxicolato IV 1mg/kg IV uma vez ao dia, 1 hora de infusão

Anfotericinas lipidicas:
3 a 5 mg/kg IV uma vez ao dia, 1 hora de infusão

Caspofungina:
70mg IV ataque, 50mg IV uma vez por dia

Anidulafungina:
200mg IV ataque, 100mg IV uma vez por dia

Micafungina:
100mg IV uma vez ao dia