DISCIPLINA DE URGENCIA/EMERGÊNCIA CLÍNICA

Profª ELIANA CASER

AVALIAÇAÕ DA VIA AÉREA

Uma combinação de história clínica e exame físico pode melhorar a

precisão de via aérea difícil. Usar uma ferramenta de avaliação das vias
aéreas antes do manejo das vias aéreas

.Classificação de Mallampati - Com o paciente sentado, deve-se solicitar

que o mesmo abra a boca e projete a língua toda para fora sem fonação. A
não visualização de certas estruturas da faringe podem prever uma
Intubação difícil. Com base nas estruturas faríngeas observadas, a
visualização é dividida em 4 classes: I, úvula, pilares fauciais e palato mole
são visíveis; II, a úvula é recoberta pela raiz da língua e pelos pilares fauciais
e o palato mole é visível; III, apenas o palato mole é visível; e IV, apenas o
palato duro é visível.

Em duas metanálises, apresentou capacidade apenas moderada em prever

vias aéreas difíceis(nível de evidência: moderado). Dificilmente podemos
avaliar paciente grave através dessa classificação.

.Classificação de Cormack e Lehane- é possível após a laringoscopia, e

ela se divide em 4, de acordo com as estruturas que conseguimos visualizar:

• I: Cordas vocais completamente visíveis;

• II: Apenas as aritenoides visíveis;
• III: Apenas a epiglote visível;
• IV: Não vemos a epiglote.

Critérios utilizados na avaliação da dificuldade de ventilação por

máscara:

1- Presença de barba
2- IMC > 30 kg/m2
3- Ausência de dentes (edêntulo)
4- Idade > 55 anos
5- História de ronco
DIFICULDADES ASSOCIADAS À INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL-
FATORES PREDITORES DE INTUBAÇÃO DIFÍCIL

O teste de mordida do lábio superior avalia o movimento mandibular

pedindo ao paciente que morda o lábio superior o máximo possível com
os incisivos inferiores. A capacidade do paciente de fazer isso é
 classificada em 3 classes: I, os incisivos inferiores podem morder o lábio
superior acima da linha do vermelhão; II, os incisivos inferiores podem
morder o lábio superior abaixo da linha do vermelhão; e III, os incisivos
inferiores não podem morder o lábio superior. Pacientes com graus II a III
podem apresentar via aérea difícil (nível de evidência: moderado). Em
pacientes edêntulos pode-se observar se o lábio inferior consegue cobrir
o lábio superior (nível de evidência: muito baixo). Em duas metanálises, o
teste de mordida do lábio superior provou ser um bom preditor de
laringoscopia difícil(nível de evidência: moderado).

Em caso de laringe anteriorizada uma manobra conhecida pela sigla

BURP
(Back Up Right Pressure) pode ser realizada por um assistente durante a
laringoscopia. O assistente deve realizar uma compressão externa da
laringe no sentido posterior, para cima e para a direita.

VIA AÉREA DIFÍCIL:

A via aérea difícil é definida por:

1- Dificuldade de ventilação por máscara

2- Dificuldade de visualização por laringoscopia convencional
(classificação de Cormack e Lehane)
3- Intubação difícil
4- Cricotireoidostomia difícil

INTUBAÇÃO DIFÍCIL:

É definida quando um profissional experiente em intubação requer:

a)Mais de duas tentativas com a mesma lâmina de laringoscópio, ou mais

de 10 min para a obtenção da via aérea definitiva.

b)Mudança de lâmina ou utilização de acessório para a intubação, por

exemplo, um bougie.

c)Uso de um dispositivo alternativo ou técnica diferente após tentativa de

intubação pela laringoscopia direta.
A intubação traqueal na UTI pode ser menos mais desafiadora do que para
cirurgia eletiva na sala de cirurgia. O escore MACOCHA proposto
recentemente varia de 0 a 12 e é uma ferramenta viável para prever
intubação difícil na UTI. Inclui características do paciente (que incorpora o
teste de Mallampati modificado, história da Síndrome da apneia obstrutiva
do sono, mobilidade do pescoço e espaço interincisivo, a patologia geral
subjacente (que incorpora coma e hipoxemia grave) e se os operadores são
anestesiologistas. Pontuações mais altas estão intimamente associadas a
complicações, particularmente nos níveis máximos (nível de evidência:
moderado).

No estudo de validação inicial de 1.000 intubações em 42 UTIs, o grupo

definiu uma via aérea difícil como exigindo três ou mais tentativas ou o
procedimento de intubação exigindo 10 minutos ou mais. Se a pontuação
MACOCHA fosse menor ou igual a 3, o valor preditivo negativo para via
aérea difícil era de 98% e o valor preditivo positivo era de 36%, o que
significa que a pontuação de 3 ou menos era altamente eficaz para descartar
uma via aérea difícil. Se a pontuação for superior a 3, pode ser prudente
reunir equipamento adicional, como um videolaringoscópio.

SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI) ENDOTRAQUEAL):

7 P’S

1.Preparação

2.Pré-oxigenação com bolsa- válvula- máscara com oxigênio a 100%;

máscara reservatório; ventilação não invasiva por 3 min.

3.Pré- indução em anestesia (analgésicos e opióides): Lidocaína na dose

de 1- 1.5 mg/kg possui a propriedade de abolir os reflexos laríngeos e
potencializar o efeito anestésico de outras drogas, e deve ser utilizada
como pré-medicação, em média 3 minutos antes da indução. Fentanil 2-
3 mcg/kg. Possuem latência variável e 1 a 2 min. Os opióides estão
associados a uma diminuição da pressão arterial induzida pela
bradicardia, venodilatação e diminuição de reflexos simpáticos. São
responsáveis por depressão respiratória e rigidez torácica qdo
empregados em altas doses. Se necessário usar vasopressor
norepinefrina se instabilidade hemodinâmica; se bradicardia atropina, etc.

Indução: São utilizados os hipnóticos: cetamina 1,5mg/kg como droga de

indução pela sua estabilidade hemodinâmica associado com
propriedades broncodilatadoras, mas possui contraindicações que devem
ser contempladas (doença coronariana, hipertensão severa, arritmias,
aneurisma, insuficiência cardíaca e pac com lesão intracraniana) ou
etomidato (0,2-0,5 mg/kg) ou propofol 1-2,5 mg/kg (não usar na
instabilidade hemodinâmica). Deve estar disponibilizado cristaloide e o
vasopressor norepinefrina pelo potencial de hipotensão após intubação.
 A norepinefrina pode ser utilizada com segurança em veias periféricas
quando diluída, por um período limitado de tempo.

4.Paralisia. O bloqueio neuromuscular será realizado com succinilcolina

1mg/kg- 01ampola=100 mg. Na contraindicação de succinilcolina e na
via aérea difícil será utilizado rocurôneo 1,2 mg/kg e disponibilizado seu
antídoto sugamadex sódico16 mg/kg (reversão imediata do bloqueio em
1,5 min).

5.Posicionamento do paciente (posição de cheirador, com o coxim na

posição suboccipital) alinhando o meato acústico com o esterno do
paciente.

6.Posicionamento do tubo endotraqueal

7.Pós- intubação - fixação do tubo, solicitar rx tórax, gasometria arterial

20-30 min e avaliar a hemodinâmica, ajustes de parâmetros ventilatórios
e alarmes do VM. Lembrar da analgesia e se realmente necessita de
sedar o paciente.

O paciente deve ser tratado para quaisquer complicações hemodinâmicas

associadas ao procedimento e transportado para um local com nível de
cuidado adequado. Uma transferência de cuidado deve ser entregue à
equipe que recebe o paciente, e a documentação do procedimento, bem
como quaisquer dificuldades e/ou complicações associadas, devem ser
conduzidas em tempo hábil.

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