Livro Didático Do Curso Introdutório Ao SUS

Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco
Secretaria Executiva de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde

Escola de Governo em Saúde Pública de Pernambuco
Curso Introdutório ao SUS

Livro didático do curso autoinstrucional
Pernambuco
Secretaria Estadual de Saúde
2023
Governo do Estado de Pernambuco
Governadora | Raquel Teixeira Lyra Lucena
Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco
Secretária | Zilda do Rego Cavalcanti
Secretaria Executiva de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde
Secretária Executiva | Chrystiane Kelli de Araújo Barbosa
Escola de Governo em Saúde Pública de Pernambuco
Diretora | Célia Maria Borges da Silva Santana
Gerente | Luciana Camêlo de Albuquerque
Coordenação de Educação Permanente em Saúde da Escola de Governo em Saúde Pública de
Pernambuco
Coordenadora | Emmanuelly Correia de Lemos
Coordenação de Ensino à Distância da Escola de Governo em Saúde Pública de Pernambuco
Coordenadora | Thalia Ariadne Peña Aragão
Equipe Técnica da Coordenação de Educação Permanente em Saúde
Andréa Fernanda de Oliveira | Bárbara Paloma Marques de Luna | Natália Nunes de Lima |
Nathalia Ingrid dos Santos Silva Lucena | Tereza Adriana Miranda de Almeida
Equipe Técnica da Coordenação de Ensino à Distância
Adnan Gomes de Morais | Arnaldo César Alencar da Boaviagem | Maria Inez Nogueira Lima de Oliveira
Autoras
Natália Nunes de Lima | Glaucia Vivana Campos Xavier | Thalita Milena Araújo Xavier de Amorim |
Nathalia Ingrid dos Santos Silva Lucena | Bárbara Paloma Marques de Luna
Revisão
Emmanuelly Correia de Lemos | Luciana Camêlo de Albuquerque
Colaboradores que ministraram as aulas virtuais do curso
Garibaldi Dantas Gurgel Junior | Itamar Lages | João Carlos Batista Santos |
Priscilla Viégas Barreto de Oliveira | Eugênio Vilaça Mendes
Projeto Gráfico e Capa
Glaucia Vivana Campos Xavier | Bárbara Paloma Marques de Luna | Emmanuelly Correia de Lemos
Apresentação do Curso
Sejam bem-vindos ao Curso Introdutório ao
SUS, promovido pela Escola de Governo em Saúde
Pública de Pernambuco (ESPPE).
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos
maiores e mais complexos sistemas de saúde pública
do mundo, que surge no processo de
redemocratização do Brasil, visando assegurar a
Saúde como um direito previsto por lei a todos os
cidadãos.
Nesse contexto, a ESPPE reconhece a
necessidade de ofertar este curso para auxiliar
profissionais e gestores que estão chegando no
âmbito do SUS, a compreenderem o seu
funcionamento, tomando contato com os principais
campos institucionais, nas diferentes áreas de
atuação da gestão estadual na saúde.
Dessa forma, este curso objetiva promover a
compreensão a respeito da organização e
funcionamento do SUS, com ênfase no nível de
gestão do governo estadual de Pernambuco.
4
O curso é livre (gratuito), autoinstrucional
(sem mediação de tutor), com carga horária de
60 horas.
Os conteúdos foram distribuídos em 4 (quatro)
módulos:
● Módulo 1: História do Sistema Único de
Saúde.
● Módulo 2: A organização do Sistema Único
de Saúde.
● Módulo 3: Planejamento, governança e
financiamento do Sistema Único de Saúde.
● Módulo 4: Democracia e Controle social no
Sistema Único de Saúde.
Ao final de cada módulo o discente deverá

responder às questões de Avaliação de
Aprendizagem com a finalidade de consolidar o seu
conhecimento. Nessa avaliação é necessário que
você obtenha o mínimo de 70% de acerto. Caso
não obtenha o rendimento mínimo poderá refazer
as questões de avaliação, até ser dada como
concluída e aprovada.
5
Além de alcançar o rendimento mínimo na
Avaliação de Aprendizagem o discente precisa
realizar a Avaliação Geral do Curso para receber o
seu certificado.
Desejamos um ótimo curso!
6
SUMÁRIO
Módulo 1: História do Sistema Único de Saúde 8
Aula virtual módulo 1: História do Sistema Único de Saúde 60

Material complementar módulo 1 64
Módulo 2: A Organização do Sistema Único de Saúde 67
Aula virtual 1 módulo 2: Regionalização em saúde 133

Aula virtual 2 módulo 2: Redes de Atenção à Saúde 133
Módulo 3: Planejamento, Governança e Financiamento 142

do Sistema Único de Saúde
Aula virtual 1 módulo 3: Instrumentos de planejamento 189
Aula virtual 2 módulo 3: Governança no SUS 190
Aula virtual 3 módulo 3: Financiamento do SUS 190
Módulo 4: Democracia e Controle Social no Sistema 200

Único de Saúde
Aula virtual módulo 4: Democracia e Controle social no 228
Sistema Único de Saúde
8
Módulo 1 – História do Sistema Único
de Saúde (SUS)
1. Objetivos de aprendizagem:
a) Refletir a relação público-privada na conformação

histórica do sistema de saúde;
b) Reconhecer o SUS como meio garantidor da

consolidação da cidadania;
c) Reconhecer os princípios e diretrizes do SUS;
d) Compreender os modelos de atenção à saúde no

SUS.
9
Módulo 1 – História do SUS
O Que Tínhamos Antes do SUS?
Para que entender a história das políticas de

saúde no Brasil? Já imaginaram se alguém que você
acaba de conhecer criasse um conceito sobre seu
modo de ser? Não seria nada bom. Para que
possamos compreender a essência de uma pessoa,
temos que conhecer seu contexto atual e um pouco
do seu passado. Assim é com o Sistema Único de
Saúde (SUS). Não podemos avaliá-lo, valorizá-lo e
aperfeiçoá-lo, entender seu momento atual, sua
legislação, sua organização, sem saber em que
contexto político e social ele foi concebido, além dos
avanços e desafios que sucederam a sua criação
(SOUZA, 2018).
É necessário saber o que tínhamos antes do SUS
para que possamos refletir a relação público-privada
na conformação histórica do Sistema de Saúde,
assim como compreender por que o SUS representa
um meio garantidor da cidadania e uma conquista do
povo brasileiro.
10
1. Organização Sanitária do Brasil na

Colônia e no Império (1500 a 1889)
Quando o Brasil era uma colônia de Portugal, os

serviços de saúde das tropas militares
subordinavam-se ao cirurgião-mor dos Exércitos de
Portugal. Já o saneamento, a profilaxia das doenças
epidêmicas, assim como as questões relativas ao
trabalho de médicos, farmacêuticos, cirurgiões,
boticários e curandeiros, eram respondidas pelo
físico-mor ou por meio de seus delegados nas
capitanias. Os problemas de higiene eram de
responsabilidade das autoridades locais, que se
preocupavam com a sujeira das cidades, a
fiscalização dos portos e o comércio de alimentos. A
assistência aos pobres ficava por conta da caridade
cristã, que abrigava indigentes, viajantes e doentes.
11
A vinda da família real ao Brasil criou

a necessidade da organização de uma estrutura
sanitária mínima, capaz de dar suporte ao poder que
se instalava na cidade do Rio de Janeiro. Destaca-se
que o interesse primordial estava limitado ao
estabelecimento de um controle sanitário mínimo da
capital do Império, tendência que se alongou por
quase um século.
Portanto, até 1850, as atividades de saúde
pública estavam limitadas à delegação das
atribuições sanitárias às juntas municipais e ao
controle de navios e saúde dos portos. Assim, ao
final do império, era rudimentar e centralizada a
organização sanitária brasileira, incapaz de
responder às epidemias e de assegurar a assistência
aos doentes, sem discriminação. As pessoas que
dispunham de recursos eram cuidadas por médicos
particulares, enquanto indigentes eram atendidos
pelas casas de misericórdia, pela caridade e
filantropia.
12
Figura 1- Resumo da organização sanitária do Brasil e das ações de

saúde desenvolvidas entre 1500 e 1889
13
2. A República Velha (1889 até 1930)
Neste período, o cenário político e econômico

girava em torno da instalação do modo de produção
capitalista e seu processo de industrialização. A
organização dos serviços de saúde predominava uma
espécie de “não-sistema de saúde”, com certa
omissão do poder público, baseado na concepção
liberal de que só cabia ao Estado intervir nas
situações em que o indivíduo sozinho ou a iniciativa
privada não fosse capaz de responder. Este “não
sistema” tem como característica a separação entre
as ações de saúde pública e as de assistência
médico-hospitalar.
O quadro sanitário era caótico devido a inexistência
de um modelo sanitário com predomínio de grandes
epidemias (febre amarela, peste, varíola) que
comprometeram a economia agroexportadora,
impondo ao poder público o saneamento dos portos,
a adoção de medidas sanitárias nas cidades, o
14
combate a vetores e a vacinação obrigatória.

A saúde neste contexto era tratada mais como
caso de polícia do que como uma questão social. E o
órgão que cuidava da saúde pública vinculava-se ao
Ministério da Justiça e Negócios Interiores. A
realização de campanhas lembrava uma operação
militar, e muitas das ações realizadas inspiraram-se
no que se denominava polícia sanitária, a exemplo
destaca-se: a Revolta da Vacina, desencadeada pela
Lei Federal 1.261/1904, que tornava obrigatória a
vacinação contra varíola.
O processo de industrialização no Brasil foi
acompanhado de uma urbanização crescente e da
utilização de imigrantes como mão-de-obra nas
indústrias. Estes operários não tinham quaisquer
garantias trabalhistas (férias, pensão, aposentadoria,
jornada de trabalho definida), além das péssimas
condições de trabalho. Diante deste cenário, foram
realizadas duas greves gerais no país, uma em 1917 e
a outra em 1919 que resultaram na aprovação, pelo
15
Congresso Nacional, da Lei Elói Chaves, em 24 de

janeiro de 1923, que instituiu as Caixas de
Aposentadoria e Pensão (CAPS), sendo esta lei o
marco da Previdência Social no Brasil, ou seja, o
primeiro momento que o Estado intervém frente às
condições de trabalho. A Figura 2 apresenta as
principais características das CAPS.
Figura 2- Principais características das Caixas de Aposentadoria e

Pensões (CAPs)
16
3. A Era Vargas (1930-1964)

A crise do café e da República Velha desencadeou
um golpe de Estado conhecido como Revolução de
30. A indústria passou a ser a maior responsável pelo
acúmulo de capital. Neste período, o Departamento
Nacional de Saúde Pública foi transferido do
Ministério da Justiça para o Ministério da Educação e
Saúde (MESP). O MESP prestava serviços para os
identificados “pré-cidadãos”: os pobres, os
desempregados, os que exerciam atividades
informais, ou seja, pessoas que não eram seguradas
pela previdência social (BRASIL,2011).
Com a necessidade da política de Estado
estender a todas as categorias do operariado urbano
os benefícios da previdência em 1933, as CAPs foram
unificadas e criados os Institutos de Aposentadorias e
Pensões (IAPs). A Figura 3 apresenta as principais
características dos IAPs.
17
Figura 3- Principais características dos Institutos de

Aposentadorias e Pensões (IAPs)
Em 1941 foi criado o Serviço Especial de Saúde

Pública (SESP) que tinha como atribuições centrais
sanear a Amazônia e a região do Vale do Rio Doce
(onde se produzia borracha e minério de ferro,
matérias-primas estratégicas para o esforço de guerra
americano na II Guerra Mundial), tendo em vista os
altos índices de malária e febre amarela que atingiam
os trabalhadores daquela região.
18
Após a criação do Ministério da Saúde, em 1953,

o combate a certas doenças passou a ser realizado
por serviços específicos e centralizados. Entretanto, a
intervenção sob o modelo de campanhas persistiu
em relação ao combate à tuberculose, erradicação da
malária, e a vacinação contra a varíola. O SESP
transformou-se em fundação (Fsesp) e o
Departamento Nacional de Endemias Rurais
(DNERu), em 1960, foi substituído pela
Superintendência de Campanhas (Sucam).
Nesta época a saúde pública não tinha qualquer
integração com a medicina previdenciária, nem com
a saúde do trabalhador. Assim, a organização dos
serviços de saúde no Brasil viviam em mundos
separados: de um lado a saúde pública, com ações
voltadas a para prevenção, o ambiente e a
coletividade, de outro lado, a saúde do trabalhador,
inserida no Ministério do Trabalho; e ainda, as ações
curativas e individuais, integrando a medicina
previdenciária e as modalidades de assistência
médica liberal, filantrópica e, progressivamente,
empresarial.
19
As condições de saúde da população se

modificaram do predomínio das doenças da pobreza
(tuberculose, desnutrição, verminose, doenças
sexualmente transmissíveis e outras doenças
infecciosas e parasitárias) para a chamada morbidade
moderna (doenças do coração, neoplasias, acidentes
e violências). Destaca-se uma redução da
mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias e
o crescimento das doenças crônicas e degenerativas.
4. A Ditadura (1964-1984)
O regime militar implantou reformas

institucionais que afetaram profundamente a saúde
pública e a medicina previdenciária. Em 1966 ocorre
a unificação dos IAPs no Instituto Nacional de
Previdência Social (INPS) com a concentração de
todas as contribuições previdenciárias, ao mesmo
tempo que o novo órgão passa a gerir as
aposentadorias, pensões e a assistência médica de
20
todos os trabalhadores formais.

Somente os brasileiros que estivessem
vinculados ao mercado formal de trabalho e com
carteira assinada teriam acesso à assistência médica
da previdência social. Aos demais, restavam poucas
opções: pagar pelos serviços médicos e hospitalares
ou buscar atendimento em instituições filantrópicas,
postos e hospitais de estados ou municípios. Esse
cenário destaca que o direito à saúde não estava
vinculado à condição de cidadania, cabendo aos
indivíduos a responsabilidade de resolver os seus
problemas de saúde, bem como de seus familiares.
Com a lei 6.229 sancionada em 1975, foi criado o
Sistema Nacional de Saúde e definidas suas
competências e componentes. Há época, também
houve reforço no orçamento para o Ministério da
Saúde, incorporados a programas voltados para
serviços de saúde em áreas rurais e de separação das
vigilâncias epidemiológica e sanitária, além de outros
programas voltados para populações específicas,
como o materno-infantil.
21
Devido a complexidade do ponto de vista

administrativo e financeiro dentro da estrutura do
INPS, em 1978 foi criado o Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS).
Nesse contexto, consolida-se cada vez mais
como hegemônico o modelo privatista/curativo, que
tem como foco principal a doença e o doente, não
atuando sobre as necessidades reais da população.
Grandes hospitais são criados para atendimento
daqueles que contribuem, fortalecendo o caráter
excludente das ações e serviços de saúde.
Lembramos que o modelo sanitarista-campanhista
não deixou de existir, temos os dois modelos
coexistindo neste período.
Em 1978 ocorreu a Conferência Internacional
sobre Atenção Primária à Saúde, realizada em
Alma-Ata, que teve como ponto culminante a
discussão contra a elitização da prática médica, bem
como contra a inacessibilidade dos serviços médicos
às grandes massas populacionais. Nesta conferência
22
reafirmou-se ser a saúde um direito humano

fundamental, sob responsabilidade política dos
governos, e reconheceu-se a sua determinação
intersetorial.
A população com baixos salários, contidos pela
política econômica e pela repressão, passou a
conviver com o desemprego, aumento da
marginalidade, das favelas e da mortalidade infantil.
O modelo de saúde previdenciário começou a
mostrar as suas mazelas. Por ter priorizado a
medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de
solucionar os principais problemas de saúde coletiva.
A Figura 4 apresenta as consequências do modelo
privatista/curativo.
Com o intuito de conter os custos e combater
fraudes, o governo criou em 1981 o Conselho
Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária
(CONASP) que passou a absorver em postos de
importância alguns técnicos ligados ao movimento
sanitário (movimento social composto
23
Figura 4- Consequências do modelo privatista/curativo
Consequências do modelo
privatista/curativo
por segmentos populares, estudantes,

pesquisadores, profissionais de saúde e categorias
sindicais que defenderam a democratização da saúde
e a reestruturação do sistema de saúde), o que deu
início a ruptura por dentro dos anéis burocráticos
previdenciários.
24
Em 1983, foram implementadas as Ações

Integradas de Saúde (AIS) visando um novo modelo
assistencial de saúde que incorporava o setor público
de forma a integrar as ações curativas, preventivas e
educativas.
5. Fim da Ditadura e a Nova República

(1985-1988)
Este período tem como marco o movimento das

Diretas Já e a eleição do presidente Tancredo Neves,
gerando diversos movimentos sociais, inclusive na
área da saúde, que culminaram com a criação das
associações dos secretários de saúde estaduais
(Conass) e municipais (Conasems), e com grande
mobilização nacional por ocasião da realização da
VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, a qual
lançou as bases da reforma sanitária e do Sistema
Único Descentralizado de Saúde (SUDS).
25
Durante a VIII Conferência Nacional de Saúde
(CNS), que contou com a participação de milhares de
representantes de diversas entidades da sociedade
civil, profissionais de saúde, usuários do sistema e
prestadores de serviços de saúde públicos (PONTE et
al., 2010), foram sistematizados e debatidos por
quase cinco mil participantes diversos estudos e
proposições para a Reforma Sanitária Brasileira
(Figura 5).
Figura 5- Ilustrações de mobilizações em torno da VIII CNS na
construção do SUS
Fonte: Adaptado de PONTE et al. (2010).
26
O relatório final do evento inspirou o capítulo

“Saúde” da Constituição de 1988, desdobrando-se,
posteriormente, nas Leis Orgânicas da Saúde
(8.080/90 e 8.142/90) que permitiram a implantação
do Sistema Único de Saúde (SUS). A figura 6 faz uma
síntese em relação à VIII CNS.
Figura 6- Síntese da VIII Conferência Nacional de Saúde
27
Com a Constituição Federal de 1988, a saúde

passou a ser reconhecida como um direito social,
ou seja, inerente à condição de cidadão, cabendo ao
poder público a obrigação de garantia: no capítulo
VIII da ordem social e na seção II referente à saúde,
artigo 196:
A saúde é direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução
do risco de doença e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitário às ações e
serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.
De acordo com o artigo 198, o SUS é definido como
um conjunto de ações e serviços públicos de saúde que
integram uma rede regionalizada e hierarquizada e
constituem um sistema único, organizado de acordo
com as seguintes diretrizes:
I- Descentralização, com direção única em cada
esfera de governo;
II- Atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços
assistenciais;
28
III- Participação da comunidade.
Quais as principais características do SUS?
29
Quais os princípios e diretrizes que organizam o

SUS?
O SUS insere-se num contexto amplo da política
pública de seguridade social, que abrange as políticas
de Saúde, Previdência e Assistência Social. O
delineamento de um modelo de seguridade social no
Brasil significou, pela primeira vez na história do país,
a formulação de uma estrutura de proteção social
abrangente, justa, equânime e democrática, na qual
o Estado tem por dever o provimento da atenção à
saúde para toda a população.
Com essa nova configuração, há o rompimento
com o modelo de saúde excludente e meritocrático
anterior, e é firmado um compromisso com a
democracia, pois, a partir da instituição do SUS, o
Estado assume a Saúde como um direito de todos,
que deve ser assegurado por meio de políticas sociais
e econômicas, que visem a redução de risco de
doenças e outros agravos, bem como políticas de
saúde que garantam o acesso universal e igualitário a
30
serviços de promoção, proteção e recuperação da
saúde a quaisquer pessoas no território nacional.
A Lei nº 8.080 foi promulgada em 1990, dois
anos após a instituição da Constituição Federal
brasileira, para organizar e reger o SUS. No bojo de
sua constituição, além do conceito ampliado de
Saúde, o SUS traz consigo a ideia de sistema e de
unicidade. Ou seja, a ideia de sistema significa dizer
que há um conjunto de instituições, nos três níveis do
governo e do setor privado conveniado
(filantrópico,sem fins lucrativos) e/ou contratualizado
(com fins lucrativos), que interagem para uma
finalidade comum. Ao passo que a ideia de unicidade
diz respeito a mesma doutrina e organização as quais
devem submeter-se esse sistema, baseado em certos
princípios e diretrizes estabelecidos em Constituição,
para todos os serviços da rede.
Os princípios e diretrizes do SUS estão
incorporados em suas bases históricas e filosóficas, e
servem para organizar e orientar o seu
funcionamento. Existem os chamados princípios
doutrinários, que dizem de um núcleo comum que
31
fundamentam a existência do SUS, e os princípios

organizativos, que orientam uma forma de
operacionalização do Sistema.
Figura 7- Princípios organizativos e doutrinários do SUS
Aqui, abordaremos brevemente os principais

princípios que regem o SUS:
32
1. Princípio da UNIVERSALIDADE do acesso
Este princípio refere-se à garantia de que

qualquer cidadão, sem privilégios ou barreiras, deve
ter acesso aos serviços de saúde, em todos os níveis
de atenção. Esse acesso será garantido por meio de
uma rede de serviços hierarquizada em diferentes
níveis de atenção à saúde. Dessa forma, todos os
cidadãos terão acesso, conforme sua necessidade,
dentro dos limites que o sistema possa oferecer.
Por exemplo, alguém que necessite da
atualização de alguma vacina, deverá encontrar esse
serviço no setor primário (que refere-se ao serviço de
equipamentos como as Unidades de Saúde da
Família, conhecidas como portas de entrada do
sistema), da mesma forma que alguém que demande
de uma intervenção cirúrgica, deverá ter garantido o
acesso ao procedimento no setor terciário (onde
localizam-se os serviços das especialidades focais,
como os hospitais).
33
2. Princípio da INTEGRALIDADE da atenção
Este princípio diz respeito à garantia de acesso a

um conjunto articulado de ações e serviços de
prevenção e tratamento, a nível individual ou
coletivo, em todos os níveis de atenção do sistema,
de acordo com as necessidades dos sujeitos.
O princípio da integralidade surgiu em
contraposição ao contexto institucional de saúde que
segregava as ações de saúde pública e da medicina
previdenciária, buscando uma maior integração das
ações para uma garantia efetiva de saúde da
população.
É um princípio complementar à Universalidade,
pois de nada adiantaria um acesso universal à ações e
serviços desintegrados. O ser humano é complexo,
constitui-se em diversas esferas da vida, mas não
resume-se à mera soma das partes. Portanto, a
garantia da saúde dos cidadãos acontece mediante a
integração de ações que compreendam todas as
necessidades de um sujeito (individual ou coletivo),
de maneira articulada em sua complexidade.
34
Para tanto, é necessária a articulação entre
diferentes níveis de governo (municipal, estadual e
federal) e da atenção (primário, secundário e
terciário), incluindo a promoção da saúde, a
prevenção de doenças, o tratamento e a reabilitação.
3. Princípio da EQUIDADE
Coadunante ao princípio da Integralidade, a

Equidade significa tratar desigualmente os desiguais.
Isso quer dizer que, apesar de todas as pessoas terem
o direito aos serviços do SUS, as pessoas não são
iguais e, portanto, possuem necessidades diferentes
umas das outras. Uma mulher, branca, jovem,
moradora de um bairro nobre têm necessidades em
saúde diferentes de um homem, negro, idoso e
periférico, por exemplo.
Assim, é um princípio cujo objetivo é a
diminuição das desigualdades, na medida em que a
oferta de ações e serviços deve ocorrer de acordo
com as especificidades de cada região e/ou
35
população, o estabelecimento de prioridades e

investimento naqueles que tenham maiores
necessidades.
4. Princípio da DESCENTRALIZAÇÃO
Este princípio surge com o intuito de promover

maior democratização nos processos de tomada de
decisão na saúde, visto que, antes do SUS, esses
processos concentravam-se apenas no âmbito
federal. A descentralização é considerada uma
estratégia para o enfrentamento das desigualdades
regionais e sociais, visto que o Brasil é um país de
dimensões continentais e seu território é permeado
por uma infinidade de particularidades que variam
entre os diferentes locais. Tomando como exemplo o
próprio estado de Pernambuco, vemos que as
necessidades em saúde de um município do agreste
diferem fortemente daquelas da capital, não é
mesmo?
36
A partir da descentralização, o poder de decisão

deixa de concentrar-se no nível federal e é
redistribuído para instâncias subnacionais do
governo, guardadas as atribuições e
responsabilidades de cada instância (União, estados
e municípios).
Com base nesse princípio, a população pode ter
um maior controle e acompanhamento das ações
públicas em saúde. Esse princípio fundamenta-se no
pressuposto de que quanto mais próximo o gestor
estiver dos problemas de um território, mais chance
ele terá de acertar na resolução deles.
Dessa forma, são os gestores locais quem
decidem as prioridades de cada região, levando em
conta as características geográficas,
epidemiológicas, a oferta de serviço e as
necessidades dos usuários. Cada esfera de governo é
autônoma e soberana nas suas decisões, desde que
respeite os princípios gerais do SUS e a participação
da sociedade. Para que a proposta da
descentralização de fato se efetive, é necessária a
37
solidariedade e cooperação entre os governantes,

além de transparência nos processos e
democratização das decisões.
5. Princípio de REGIONALIZAÇÃO e
HIERARQUIZAÇÃO
Os serviços devem ser organizados em níveis

crescentes de densidade tecnológica, delimitados
num território, planejados segundo critérios
epidemiológicos, com definição e conhecimento da
população a ser atendida.
A Regionalização é um processo de articulação
dos serviços já existentes numa área geográfica,
objetivando o comando unificado destes. Por
exemplo, um município que tenha uma infraestrutura
mais robusta de serviços de saúde, deve atender a
outros municípios que não possuam a mesma
estrutura. Essa articulação é feita a partir dos
convênios de saúde. Já a Hierarquização deve
respeitar a divisão dos níveis de atenção à saúde e
38
viabilizar o acesso a serviços de saúde, a depender da

complexidade das necessidades de cada caso.
6. Princípio da PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE
Trata-se da garantia constitucional de

participação da população no processo de
formulação das políticas de saúde e do controle de
sua execução. Essa participação popular ocorre por
meio de entidades representativas expressas em
conselhos e conferências de saúde.
A partir da lei 8.142/1990, é definida a
configuração dos conselhos de saúde, em cada esfera
do governo, e a realização periódica das
conferências, a cada 4 anos, também em cada esfera
do governo.
A principal função dos conselhos é a formulação,
acompanhamento e controle das áreas do governo,
nos três níveis. Já as conferências, têm como
principal objetivo avaliar a situação de saúde e
39
propor diretrizes para formulação de políticas de
saúde, nos diferentes níveis correspondentes.
Os princípios e diretrizes do SUS orientam os

gestores e governantes da saúde quanto às bases
para a construção de políticas de saúde. Apesar disso,
persistem dificuldades para a efetivação desses
princípios, que são remanescentes do processo
histórico de consolidação do SUS, cujos aspectos
anteriores de autoritarismo, centralização decisória e
prática clientelista, ainda deixam marcas na saúde
pública do país.
Um dos principais desafios está relacionado à
efetivação do princípio de descentralização. O Brasil
é um país bastante heterogêneo, comportando
estados e municípios que possuem diferentes
realidades financeiras, geográficas e populacionais.
40
Além disso, a despeito da descentralização

administrativa, persistem problemas no federalismo
fiscal, como o fato de Estados e Municípios
precisarem de mais recursos para atender às suas
demandas e necessidades, enquanto a União tenta
manter a maior parte da arrecadação tributária.
Nesse cenário, observa-se uma relação de
subordinação dos Estados e dos Municípios perante a
União, incompatível com o efetivo federalismo fiscal
e que pode acentuar as disparidades locorregionais
(ENAP, 2017).
Outro desafio diz respeito à participação da
comunidade, pois existem dificuldades em alguns
segmentos sociais para se articularem como
propositores e controladores da política. Isso tem a
ver com a compreensão da noção de direito, que
denuncia a trajetória político-institucional recente do
Estado brasileiro. Assim, nos espaços de decisão
popular, acabam prevalecendo interesses individuais
e/ou corporativos, em detrimento de políticas mais
redistributivas e solidárias.
41
Quais os principais modelos de atenção à saúde?

Um modelo consiste numa representação
esquemática e simplificada de um sistema de saúde,
com relação à prestação da atenção. Nas palavras de
Mendes (2011), o modelo de atenção à saúde é:
[...] um sistema lógico que organiza o
funcionamento das Redes de Atenção à Saúde,
articulando, de forma singular, as relações entre
a população e suas subpopulações estratificadas
por riscos, os focos das intervenções do sistema
de atenção à saúde e os diferentes tipos de
intervenções sanitárias, definido em função da
visão prevalecente da saúde, das situações
demográfica e epidemiológica e dos
determinantes sociais da saúde, vigentes em
determinado tempo e em determinada
sociedade.
42
Levando em consideração o histórico da

conformação do sistema de saúde no país,
observamos que existem modelos assistenciais
hegemônicos e modelos alternativos. No Brasil, o
modelo médico ocupa lugar de hegemonia,
enquanto que o modelo sanitarista resiste enquanto
alternativo. Ambos os modelos são considerados
contraditórios ou complementares, porque nenhum
dos dois consegue contemplar plenamente o
princípio da integralidade: ou volta-se a atenção à
demanda espontânea (modelo médico), ou atende às
necessidades que nem sempre se expressam em
demandas (modelo sanitarista).
Frente a essas limitações, desde a 8ª
Conferência Nacional de Saúde são discutidos os
modelos assistenciais, no intuito de sanar
problemáticas relacionadas ao acesso a serviços,
adequação da atenção às necessidades, qualidade
das ações, entre outras.
43
Figura 8 - Modelos de Atenção à Saúde
Agora, nos debruçaremos sobre os principais

modelos existentes no país, dentre os hegemônicos e
alternativos, explicitados no texto de Paim (2008).
44
1. Modelos hegemônicos
a. Modelo médico assistencial privatista
(PAIM, 2008)
Modelo centrado na clínica, para o atendimento

de demanda espontânea segundo procedimentos e
serviços especializados. É o modelo de atenção à
saúde mais conhecido e prestigiado no país, apesar
de não contemplar toda a complexidade dos
problemas de saúde da população.
O objeto desse modelo é a doença ou o doente; o
agente, o médico especialista; os meios de trabalho
são as tecnologias médicas; e a organização é dada
por meio da rede de serviços, com destaque para os
hospitais. Volta-se ao atendimento à demanda
espontânea, isto é, as pessoas que, ao sentirem-se
doentes, procuram os serviços de saúde para
tratamento. Caso as pessoas não percebam suas
questões de saúde, ainda que estejam em situação
de risco ou doentes, não irão ser atendidas pelo
sistema, o que deixa lacunas à integralidade da
atenção.
45
Esse modelo fundamenta-se na medicina
flexneriana, caracterizada pela clínica individual,
especialismo da assistência, foco no curativismo,
valorização de hospitais em detrimento do serviço
ambulatorial e secundarização de ações de
promoção de saúde e prevenção de doenças. No
Brasil, o modelo tem origem atrelada à assistência
prestada em serviços filantrópicos e na medicina
liberal e tornou-se hegemônico não só no setor
privado, como também no setor público.
b. Modelo de atenção gerenciada (PAIM, 2008)
Surge com o crescimento de cooperativas

médicas e operadoras de planos de saúde privados,
fundamentado em pressupostos da Economia e da
Medicina Baseada em Evidências. O modelo estimula
o consumismo médico e privilegia a medicina
curativa, numa lógica de gerenciamento que
transforma a saúde em mercadoria, na qual há um
privilégio do biologicismo e quem busca o serviço em
saúde torna-se um consumidor. Diferentemente
46
do modelo médico hegemônico, o modelo de

atenção gerenciada irá apostar na subprodução e
controle mais íntimo do trabalho médico, pois
objetiva a contenção da demanda e o racionamento
dos procedimentos e serviços especializados.
c. Campanhas sanitárias e programas especiais

(PAIM, 2008)
O modelo tem suas bases fundamentadas nas

Ciências Biológicas e Epidemiologia. Tem o foco da
atenção voltada a certos agravos e riscos, ou
determinados grupos populacionais, sem contemplar
os princípios da integralidade e descentralização dos
serviços.
Muitas campanhas acabaram tornando-se
programas especiais, posteriormente, mas o que
caracteriza o modelo campanhista é uma
administração vertical e atuação individualizada,
fragmentada e desintegrada. Existem diversos
programas específicos coordenados pelo Ministério
47
da Saúde (hipertensão, tuberculose, diabetes, saúde

mental, saúde da criança, do adolescente, do idoso,
da mulher, do trabalhador, etc), que não conversam
entre si. Ou seja, é como se uma mulher adulta não
fosse uma trabalhadora, não pudesse ter diabetes ou
questões de saúde mental; ou como se uma criança,
um adolescente ou idoso não tivessem gênero.
Percebemos que a falta de intersecção entre
esses diversos programas acaba ampliando a
ineficiência deles, bem como aumenta as
dificuldades gerenciais e a burocratização das
atividades.
d. Vigilância sanitária e epidemiológica (PAIM, 2008)
De acordo com a Lei 8.080/90, a vigilância

sanitária compreende um conjunto de ações capazes
de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de
intervir nos problemas sanitários decorrentes do
meio ambiente, da produção e circulação de bens e
da prestação de serviços de interesse da saúde. Esta
48
fundamenta-se nos saberes biomédico, jurídico e
epidemiológico; intervenções voltadas para o
controle de riscos e proteção da saúde, com a
retaguarda de laboratórios.
Já a vigilância epidemiológica compreende um
conjunto de ações que proporciona o conhecimento,
a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos
fatores determinantes e condicionantes de saúde
individual e coletiva, com finalidade de recomendar e
adotar as medidas de prevenção e controle das
doenças e agravos. Baseia-se na epidemiologia,
clínica, estatística, imunologia e em outras disciplinas
biológicas, sendo composta por um conjunto de
atividades que objetivam produzir informações para
decisão e ação.
e. Pacs/PSF (PAIM, 2008)
Este modelo tem como expressão intervenções

focalizadas aos pobres e excluídos, que não diferem
muito dos programas especiais. Incluem ações
territoriais que extrapolam os muros das unidades de
49
saúde, enfatizando atividades educativas e de

prevenção de riscos e agravos específicos, com ações
básicas de atenção à saúde de grupos prioritários.
2. Modelos alternativos (PAIM, 2008)
Na busca de alternativas aos modelos de

atenção hegemônicos, têm sido valorizadas diversas
propostas, tais como:
a. Oferta organizada (PAIM, 2008)
Tem sua fundamentação na Epidemiologia e no

planejamento, buscando compatibilizar a ideia de
impacto com o princípio de não rejeição à demanda.
A proposta tem como foco o nível local e procura
organizar a oferta a partir da identificação das
necessidades, mantendo as relações funcionais e
programáticas com a demanda espontânea no
interior da unidade de saúde. As noções de
territorialização, integralidade e impacto
50
epidemiológico, embutidas nessa proposta,

reorientaram o planejamento de saúde para uma
base populacional específica. Portanto, a oferta
organizada tende a superar as formas de organização
de produção de ações de saúde vigentes nos
modelos de atenção hegemônicos, inclusive as
campanhas e os programas especiais.
b. Distritalização (PAIM, 2008)
Um distrito sanitário é uma unidade operacional

e administrativa mínima do sistema de saúde,
definida de acordo com a geografia, população, perfil
epidemiológico, critérios gerenciais e políticos de um
dado território. Nos limites do distrito localizam-se
recursos de saúde públicos e privados organizados
por meio de processos políticos institucionais com a
participação da sociedade organizada, para
desenvolver ações em saúde que visem à
integralidade.
51
A proposta de implantação de distritos sanitários

busca organizar serviços e estabelecimentos de
saúde numa rede integrada que desenvolva um
modelo de atenção de base epidemiológica. A
proposta surgiu por volta dos anos 1990, em alguns
estados brasileiros, por meio da política dos Sistemas
Unificados e Descentralizados (Suds).
Existem 12 princípios organizativos-assistenciais
que orientam a distritalização, quais sejam: 1.
impacto; 2. orientação por problemas; 3.
intersetorialidade; 4. planejamento e programação
local; 5. autoridade sanitária local; 6.
corresponsabilidade; 7. hierarquização; 8.
intercomplementaridade; 9. integralidade; 10.
adscrição; 11. heterogeneidade; 12. realidade.
Embora parecida, essa proposta diferencia-se
dos sistemas locais de saúde porque a distritalização
privilegia a integralidade e a reorganização das
práticas de saúde em articulação com demais
práticas sociais.
52
c. Ações programáticas de saúde (PAIM, 2008)
Trata-se da redefinição dos programas especiais

de saúde, a partir de um trabalho programático que
recomponha as práticas de saúde locais. O trabalho
baseado na programação tem por ponto de partida a
identificação das necessidades sociais de saúde de
uma população. Esse modelo guarda certa
semelhança ao da oferta organizada, pois em ambos
há a concentração das ações nas unidades de saúde.
d. Vigilância da saúde (PAIM, 2008)
O modelo da vigilância da saúde apoia-se na

ação intersetorial que procura reorganizar as práticas
de saúde de forma a atuar nas seguintes fases: 1)
intervenção sobre problemas de saúde (danos, riscos
e/ou determinantes); 2) ênfase em problemas que
requerem atenção e acompanhamento contínuos; 3)
utilização do conceito epidemiológico de risco; 4)
articulação entre ações promocionais, preventivas e
curativas; 5) atuação intersetorial; 6) ações sobre o
53
território; e 7) intervenção na forma de operações.

Essas fases reforçam que, nesse modelo, são
destacadas as condições de vida, incluindo os fatores
determinantes e condicionantes de saúde,
relacionando-as com as necessidades e os problemas
de saúde na perspectiva do controle de causas, riscos
e danos. Algo que resultaria em uma dada situação
de saúde e qualidade de vida, também decorrentes
de práticas assistenciais e políticas setoriais e
intersetoriais em um determinado contexto político e
social (ARREAZA E MORAES, 2010).
e. Estratégia de Saúde da Família (PAIM, 2008)
Esse modelo diferencia-se dos programas até

então concebidos pelo Ministério da Saúde, que
tinham caráter vertical e paralelo às atividades dos
serviços de saúde. Surge com a proposta de ser uma
estratégia capaz de integrar e promover a
organização das atividades em saúde num território
definido. Fundamentado na perspectiva da vigilância
54
à saúde, a Estratégia de Saúde da Família deve ser o

modelo substitutivo à rede básica tradicional, que
requer alta complexidade tecnológica e
desenvolvimento de novas habilidades e mudanças
de atitudes por parte dos profissionais.
A proposta visa promover uma reorientação da
atenção primária à saúde, a partir da articulação
entre ações de educação, vigilância, assistência e
reorganização da demanda espontânea, com vistas à
maior equidade e integralidade da atenção à saúde.
f. Acolhimento (PAIM, 2008)
Trata-se de uma proposta que busca inverter o

modelo assistencial, privilegiando uma organização
usuário-centrada do serviço. Volta-se, basicamente, à
demanda espontânea que chega nos serviços de
saúde, buscando o fortalecimento de vínculos entre
profissionais e usuários, no intuito de garantir uma
atenção mais singularizada e humanizada.
55
Esse modelo de atenção baseia-se nas seguintes

premissas: a organização do serviço de saúde
centrado no usuário; a não rejeição à demanda;
reorganização do processo de trabalho, deslocando o
eixo central do médico para uma equipe profissional;
qualificação da relação trabalhador-usuário com base
em valores humanitários de solidariedade e
cidadania; fortalecimento de vínculos entre
profissionais e os usuários com vista a uma atenção
mais humanizada; mudanças no processos de “porta
de entrada”, recepção do usuário, agendamento das
consultas e programação da prestação de serviços a
partir da releitura das necessidades sociais de saúde.
g. Linhas de Cuidado (PAIM, 2008)
As linhas de cuidado compreendem um conjunto

de saberes, tecnologias e recursos acionados para
enfrentar riscos, agravos ou condições específicas
dos ciclos de vida. É um modelo de atenção
alternativo que baseia-se na perspectiva da
56
regionalização da assistência à saúde e da articulação

interfederativa na busca da efetivação da
integralidade da atenção (BRASIL, 2011).
Alinhado na perspectiva da integralidade, as
linhas de cuidado são estruturadas por projetos
terapêuticos, tendo como premissa a valorização do
vínculo com o usuário a partir da atenção primária à
saúde, articulando-a com os serviços de apoio
diagnóstico e terapêutico, oferta de medicamentos,
serviço de especialidades e outros serviços. Também
visa a ampliação da oferta do nível secundário, a
regulação pública da rede do SUS, a montagem de
fluxos assistenciais sanitários centrados no usuário
com mecanismos de referência e contrarreferência,
bem como a responsabilidade da unidade básica de
saúde pelo projeto terapêutico a ser efetuado em
cada linha de cuidado.
57
h. Promoção da Saúde
Este modelo busca a elaboração e

implementação de políticas públicas saudáveis; a
criação de ambientes favoráveis à saúde; o reforço da
ação comunitária; o desenvolvimento de habilidades
pessoais; a implantação das cidades saudáveis;
escolas promotoras de saúde; ambientes saudáveis.
58
Inúmeros são os desafios para as políticas de

saúde no Brasil, mas podemos citar alguns que se
destacam:
● Lutar pela consolidação de um sistema de
proteção social universalista, que esteja
integrado a um modelo de desenvolvimento que
priorize a questão social;
● Superar as distorções histórico-estruturais do
sistema de saúde brasileiro;
● Ampliar a base social de apoio ao SUS;
● Assegurar o direito de todos os cidadãos à saúde,
de forma a respeitar a diversidade regional e a
necessidade de superação das desigualdades
sociais nas regiões e grupos da população;
● Assegurar uma distribuição eqüitativa de
profissionais de saúde no país;
● Investir no desenvolvimento e produção nacional
de tecnologias estratégicas;
● Instituir um modelo de atenção à saúde que
efetive os princípios doutrinários do SUS;
● Fortalecer a capacidade de gestão pública.
59
Clicando na aula virtual abaixo, você poderá

ampliar seus conhecimentos sobre os conteúdos do
módulo 1:
Aula virtual: História do Sistema Único de Saúde

Professor Itamar Lages - UPE
Assista a aula por meio do link: https://youtu.be/6gU_9d_ZBqE
60
REFERÊNCIAS
BAPTISTA, Tatiana Wargas de Faria. História das políticas de saúde
no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: Matta, Gustavo Correia;
Pontes, Ana Lúcia de Moura (orgs.). Políticas de saúde: organização
e operacionalização do sistema único de saúde. Rio de Janeiro:
EPSJV/ Fiocruz, 2007.
BRASIL. [Constituição (1988)]. Constituição da República

Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Presidência da
República. Disponível em:
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.ht
m. Acesso em: 12 fev. 2023.
BRASIL. Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as

condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá
outras providências. Brasília, DF: Diário Oficial da União, 1990.
Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm. Acesso em: 12
fev. 2023.
BRASIL. Lei Nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a

participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde
(SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília, DF:
Diário Oficial da União, 1990. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8142.htm. Acesso em: 12
fev. 2023.
61
REFERÊNCIAS
BRASIL. Decreto Nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta
a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a
organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da
saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá
outras providências. Brasília, DF: Diário Oficial da União, 2011.
ENAP - Escola Nacional de Administração Pública. Conceitos

introdutórios sobre federalismo e federalismo fiscal. Brasília,
ENAP: 2017.
GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S.; LOBATO, L. de V. C.; NORONHA, J.

C. de; CARVALHO, A. I. de. (Orgs.) Políticas e sistemas de saúde
no Brasil [online]. 2ª ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: Editora
FIOCRUZ, 2012.
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização

Pan-Americana da Saúde, 2011.
PAIM, J. S. Modelos de Atenção à Saúde no Brasil. In: Giovanella,

L; Escorel, S; Lobato, L.V.C; Noronha, J.C; Carvalho, A.I de. Políticas
e Sistemas de Saúde no Brasil. Fiocruz: Rio de Janeiro, 2008.
PAIM, J. S. O que é o SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009.
62
REFERÊNCIAS
PONTE, C. F.; FALLEIROS, I. Na corda bamba de sombrinha: a
saúde no fio da história. EPSJV/COC, 2010.
SOUZA, N. O. de. Legislação do SUS esquematizada Comentada.

Natale Oliveira de Souza, Yara Cardoso Coletto. Salvador: SANAR,
2018.
63
Material Complementar
Para dar apoio aos seus estudos sobre a “História
do Sistema Único de Saúde (SUS)”, disponibilizamos
aqui, outros materiais para complementar os
estudos:
• PONTE, C. F.; FALLEIROS, I. Na corda bamba de

sombrinha: a saúde no fio da história. EPSJV/COC,
2010.
•BERTOLLI FILHO, C. História da Saúde Pública no

Brasil. São Paulo: Ática, 1996.71p. (História em
movimento)
• MENICUCCI, T. M. G. História da reforma sanitária

brasileira e do Sistema Único de Saúde: mudanças,
continuidades e a agenda atual. História, Ciências,
Saúde, v. 21, p. 77-92, 2014. Disponível em: História
da reforma sanitária brasileira e do Sistema Único de
Saúde: mudanças, continuidades e a agenda atual
65
● Centro de Educação e Assessoramento Popular. O
SUS e a efetivação do direito humano à saúde.
Passo Fundo: Saluz, 2017.
● Vídeo Museu da Vida: Fiocruz. Um desenho sobre o

SUS. Disponível em: Um desenho sobre o SUS
● VideoSaúde: Fiocruz. A história da Saúde Pública

no Brasil- 500 anos na busca de solução. Disponível
em:A história da saúde pública no Brasil – 500 anos
na busca de soluções
● Vídeo Série SUS. Você já ouviu falar bem do SUS?.

Disponível em: VOCÊ JÁ OUVIU FALAR BEM DO
SUS?
● Vídeo Web Rádio AJIR - UECE. Políticas de Saúde

no Brasil- Um século de Luta pelo Direito à Saúde.
Disponível em: POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL -
UM SÉCULO DE LUTA PELO DIREITO À SAÚDE
● Saúde Amanhã - Fiocruz. Desafios do SUS -

Entrevista com o professor Eugênio Vilaça Mendes.
Disponível em: Desafios do SUS - Saúde Amanhã
66
67
Módulo 2 – A Organização do SUS
a) Compreender o histórico da regionalização em

saúde, assim como sua correlação com a
municipalização e descentralização das Ações e
Serviços Públicos de Saúde (ASPS);
b) Compreender os principais instrumentos de

efetivação da regionalização;
c) Conhecer a estruturação das Regiões de Saúde

no Estado;
d) Conhecer a estruturação das Redes de Atenção à

Saúde e as redes prioritárias.
68
O que é Regionalização em Saúde?
A Regionalização em Saúde é uma diretriz do

SUS que visa promover organização do território
em regiões, compartilhando recursos e políticas
públicas de saúde, de forma articulada, integrada e
solidária, com a otimização dos recursos financeiros,
buscando máxima efetividade e eficiência nas
respostas das demandas e necessidades da
população, visando à melhoria do acesso a oferta de
serviços de saúde, nos diversos níveis de atenção,
favorecendo os princípios de equidade e
integralidade (BRASIL, 2020; PERNAMBUCO, 2021).
O Conselho Nacional de Saúde (CONASEMS,
2019) enfatiza a importância do processo de
regionalização ao proclamar que:
[...] A garantia do direito à saúde requer a
organização de uma rede que responda ao
perfil epidemiológico e integre as ações de
promoção, proteção, tratamento e
69
reabilitação, articulando as ações de

âmbito local, microrregional, regional,
macrorregional estadual, interestadual e
nacional, e assegurando a coordenação da
gestão descentralizada. Diferentes perfis
de necessidades demandam ações e
serviços de saúde de composição
diferenciada, exigindo uma perspectiva de
base local ascendente que integre
sucessivamente os níveis superiores até
que se atinja a possibilidade máxima de
cobertura alcançável com os recursos
disponíveis.
Portanto, é aceito que o processo de
regionalização implica na subdivisão do universo
espacial e populacional, objeto de um Sistema de
Saúde, correspondente e inserido num processo de
descentralização/centralização que garanta sua
operacionalização, em termos de cobertura e acesso,
com ações de saúde que responda às reais
necessidades populacionais, com eficiência e
impacto nas condições de saúde. No entanto, para o
70
seu desenvolvimento, é preciso considerar a

instituição de uma rede de serviços de saúde
hierarquizada, a existência de um planejamento
regional integrado, assim como, garantir o acesso a
todos os níveis de atenção considerando os riscos da
população, evitando a fragmentação da rede de
serviços (CONASEMS, 2019).
Segundo Guimarães (2005), o processo de
regionalização deve ser dividido em dois momentos:
a. o processo de regionalização dos serviços, que é a
tentativa de organizar os serviços como forma de
torná-los mais eficientes e eficazes, ou seja,
conseguir atingir os objetivos do SUS de
universalização, integralidade e equidade com maior
qualidade e ao menor custo financeiro; b. e a criação
de Regiões de Saúde, a partir das características
epidemiológicas de determinada população vivendo
em determinado espaço e tempo.
O princípio da regionalização está diretamente
relacionado com o da descentralização, o qual
71
determina distribuição de competências e
responsabilidades para as esferas governamentais
(União, Estados e Municípios), tornando-as
autônomas no processo de gestão. Porém, para que
ocorra a regionalização, faz-se necessário a
articulação entre as três esferas de governo e
internamente entre cada uma delas. Dessa forma, a
regionalização e a hierarquização são consideradas
instrumentos importantes para o alcance dos
princípios fundamentais do SUS - universalidade,
integralidade e equidade (CONASEMS, 2019).
Diante do apresentado, o processo de
regionalização, através de seus atributos essenciais
(Figura 1), tem como principal desafio a
transformação do sistema de saúde para enfrentar a
situação epidemiológica e demográfica da sociedade
brasileira e suas necessidades de saúde.
72
Figura 1- Atributos essenciais da regionalização
73
74
Você sabe como ocorreu o processo de
Regionalização da Saúde no Brasil?
O processo de regionalização da saúde no Brasil

nos remete à discussão sobre a descentralização, ou
seja, a necessidade de assegurar a autonomia
municipal, que no nosso país foi o evento que
precedeu o processo em questão (CARDOSO et al.,
2016).
Em 1891, a tripartição é instituída e o município
passa a ser considerado autônomo, apesar do poder
de decisão ainda ficar concentrado nas mãos do
Estado (BRASIL, 1891; FIGUEIREDO et al., 2013).
Essa autonomia municipal é reafirmada em 1934,
embora a competência de cuidar da saúde e
assistência pública fosse ainda privativa dos estados
(BRASIL, 1934; CARVALHO, 2005). No ano de 1946,
foi promulgada a nova Constituição que assegura a
autonomia dos municípios através da organização
dos serviços públicos locais, em contrapartida
destaca-se um alto grau de autoritarismo na
75
implementação de políticas públicas de saúde

(BRASIL, 1946; CARVALHO, 2005).
Anos mais tarde, em 1988, foi promulgada a
Constituição Cidadã, quando a saúde passou a ser um
direito garantido, ficando os municípios responsáveis
por prestar serviços de atendimento à saúde da
população (BRASIL, 1988).
Nesse contexto, em 1990, é instituído o Sistema
Único de Saúde, através da Lei 8.080, que apresenta
como princípios organizativos: a regionalização,
preconizando que a rede de serviços do sistema deve
ser organizada de forma que permita o maior
conhecimento dos problemas de saúde da população
em uma área delimitada; a hierarquização que
respeita a divisão dos níveis de atenção à saúde e
viabiliza o acesso a serviços de saúde, a depender da
complexidade das necessidades de cada caso; a
descentralização político-administrativa, que admite a
redistribuição das responsabilidades das ações e
serviços de saúde entre as três esferas de governo a
partir do pressuposto de que quanto mais próximo o
76
gestor estiver dos problemas de um território, mais
chances ele terá de acertar na resolução deles; e a
participação da comunidade, entendida como um
processo que garante o direito da sociedade de
participar no processo de formulação das políticas de
saúde e do controle de sua execução (BRASIL, 1988;
ORTIGA E CONILL, 2009; DOURADO E ELIAS, 2011).
A partir da definição da responsabilidade
municipal, tornou-se evidente a necessidade de
estabelecer normas e procedimentos que regulassem
o processo de descentralização das ações e serviços
de saúde. Portanto, partir de 1991, são editados
diversos instrumentos normativos que davam
continuidade ao processo de regulamentação da
organização do SUS, entre as quais, as Normas
Operacionais Básicas (NOBs), sendo elas a NOB 91,
que evidencia o processo de municipalização
(BRASIL, 1991); a NOB 93, que definiu
explicitamente o município como gestor específico
das ações e serviços de saúde (BRASIL, 1993); e a
NOB 96, que consolidou a política de
municipalização, estabelecendo o pleno exercício do
77
poder municipal, cuja função era gerir a atenção à
saúde no seu território (BRASIL, 1996).
Nos anos 2000, o processo de regionalização
avançou com mais clareza a partir da Norma
Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), de 2001
e 2002, que organizou o território de forma a
contemplar espaços supramunicipais, onde se
articularam as redes de assistência à saúde (BRASIL,
2002; VIANA et al., 2008; MACHADO, 2009).
Seguindo nessa perspectiva, em 2006, surge o
Pacto pela Saúde que avança ao apontar a
regionalização como eixo estruturante para gestão
do SUS e estabelece novas diretrizes às esferas
gestoras para implementação das políticas de saúde.
Em 2011, o decreto 7.508 admite as regiões de
saúde como espaços privilegiados para garantia da
integralidade na atenção à saúde da população e
apresenta as Redes de Assistência à Saúde como
proposta para a regionalização da saúde.
78
Após 6 anos, em 2017, é publicada a Resolução

da Comissão Intergestores Tripartite N° 23 de 2017,
que estabelece as diretrizes para o processo de
regionalização, o planejamento regional integrado e
a governança das redes de atenção à saúde. Em
seguida, em 2018, é divulgada a Resolução da
Comissão Intergestores Tripartite N° 37 que dispõe
sobre o processo de planejamento regional integrado
e a organização de macrorregiões de saúde. No ano
de 2019 é anunciada a Resolução da Comissão
Intergestores Tripartite N° 44 que define que o
acordo de cooperação entre os entes federados será
expresso no planejamento regional integrado. A
Figura 2 apresenta uma linha do tempo do processo
de regionalização em saúde.
79
Figura 2- Linha do tempo: Regionalização da Saúde no Brasil. 1981 a 2109
80
Agora, é importante que você conheça os

instrumentos que contribuem para a efetivação da
regionalização em saúde
Para auxiliar no processo de planejamento,

existem diversos instrumentos que devem ser
utilizados pelos gestores para nortear a base
orçamentária dos municípios e estados e organizar a
rede regionalizada.
Plano Diretor Regional (PDR)
Instituído pela NOAS 01/2001, o Plano Diretor de
Regionalização (PDR) tem como função organizar a
rede regionalizada dos Estados e do Distrito Federal
da assistência da saúde, garantindo o acesso da
população aos serviços em todos os níveis de
complexidade.
Os objetivos do PDR são os seguintes:
● Aumentar a capacidade de gestão do SUS;
● Trabalhar de acordo com as necessidades da
saúde e não em função das pressões de oferta;
81
● Incrementar as relações cooperativas e

complementares entre gestores do sistema, com
melhor definição de responsabilidades e dos
compromissos estabelecidos;
● Fortalecer os instrumentos de consolidação dos
pactos entre gestores do sistema; e
● Melhorar o acesso de todos os cidadãos a todos
os níveis de atenção à saúde.
Este instrumento deve ser pactuado entre os
gestores municipais e sua respectiva secretaria
estadual de saúde, e posteriormente aprovado pelo
conselho estadual de saúde. A sua estruturação
permite definir as regiões de saúde, tendo como
referência as características
territoriais-populacionais, de maneira a promover a
resolutividade dos problemas de saúde da
população.
Mas o que deve estar presente num PDR?
No esquema abaixo podemos observar as
82
características, previstas na lei, que devem estar

contidas num PDR (Figura 3).
Figura 3- Características que compõem o Plano Diretor de

Regionalização
83
Além do que foi apontado acima, o Plano Diretor
de Regionalização é essencial para a elaboração da
Programação Pactuada Integrada (PPI), o
instrumento que estudaremos a seguir.
Programação Pactuada Integrada (PPI)
Assim como o PDR, a Programação Pactuada

Integrada foi instituída pela NOAS 01/2001, e dentro
do processo de planejamento, como o próprio nome
indica, programa as ações que serão realizadas, uma
vez definidas as prioridades no Plano de Saúde. O PPI
permite conhecer e mensurar a demanda dos
serviços de saúde necessários para a população
residente em cada território. É por meio da PPI que
as pactuações das referências intermunicipais são
efetuadas, segundo a articulação entre os gestores
municipais.
Sendo assim, garante que usuários possam
acessar serviços de média complexidade não
disponíveis em seu município de residência, devendo
orientar a alocação de recursos e definição de limites
84
financeiros para todos os municípios do estado,
independente de sua condição de gestão.
Abaixo estão os principais objetivos da
Programação Pactuada e Integrada:
● Estimular o processo de planejamento e
programação integrada entre os gestores
municipais e o gestor estadual, por intermédio de
instâncias integradas de planejamento e de
acordos;
● Orientar a organização do sistema de saúde e das
redes de referência de caráter microrregional,
regional ou estadual, de acordo com as
necessidades identificadas;
● Explicitar os fluxos de referências
intermunicipais, acordados entre os gestores, de
forma a garantir o acesso de toda a população a
todos os níveis de atenção;
● Orientar a alocação de recursos financeiros pela
lógica das necessidades de saúde da população e
de acordo com as prioridades estabelecidas pelos
gestores, em detrimento da lógica de alocação
de recursos orientada pela oferta de serviços;
85
● Orientar a alocação de recursos financeiros entre
municípios, por meio da adoção de critérios
claros e adequados de definição de limites
financeiros, para custeio da assistência
ambulatorial e hospitalar, em todos os
municípios e da explicitação da parcela
correspondente às referências intermunicipais
pactuadas entre os gestores municipais.
Plano Diretor de Investimentos (PDI)
É no PDI que deve-se refletir as possibilidades de

negociação de prioridades regionais e expressar os
recursos de investimento tripartite que visam a
superação das desigualdades de acesso e à garantia
da integralidade da atenção à saúde em consonância
com o planejamento estadual e regional. No âmbito
regional, deve refletir as necessidades para o alcance
de suficiência na atenção à saúde, incluindo as ações
de vigilância e promoção em saúde, segundo as
características peculiares de cada região ou
macrorregião de saúde.
86
Os planos de investimento serão discutidos e

aprovados na Comissão Intergestores Bipartite (CIB),
sendo que seu desenho final pode conter os recursos
financeiros de investimento destinados:
● ao processo de regionalização;
● ao desenvolvimento de ações de promoção à
saúde;
● à recuperação, readequação, expansão e
organização da rede física de saúde;
● para aquisição de equipamentos;
● ao desenvolvimento de ações de vigilância à
saúde;
● à constituição dos espaços de regulação;
● à promoção da equidade inter-regional;
● a outras necessidades pactuadas regionalmente.
As dificuldades para garantir o compromisso de
acesso a todas as necessidades de saúde em cada
região de saúde (até o limite definido pelo PDR e pela
PPI) são indicadores de oportunidades de
investimento para superar a carência de serviços ou o
subdimensionamento de equipamentos.
87
Destaca-se que o PDI é parte fundamental do
Plano Diretor de Regionalização, orientando as
propostas orçamentárias e a elaboração dos planos
plurianuais.
Planejamento Regional Integrado (PRI)
O Planejamento Regional Integrado (PRI) é uma

estratégia apontada na legislação do SUS, desde a
sua concepção. A Norma Operacional da Assistência
à Saúde (NOAS) 01 de 2001/2002 já trazia a
necessidade de um planejamento integrado como
um instrumento para efetivar a regionalização, com
foco na organização da oferta, das redes e dos fluxos
intermunicipais, em busca da integralidade e da
equidade.
O Pacto pela Saúde explicitou que o
Planejamento Regional Integrado, mais que uma
exigência formal, deveria expressar as
responsabilidades dos gestores com a saúde da
população do território e o conjunto de objetivos e
88
ações que contribuem para a garantia do acesso e

da integralidade da atenção, devendo as
prioridades e responsabilidades definidas
regionalmente estarem refletidas no Plano de
Saúde de cada município e do estado.
Já o Decreto n° 7.508/2011 define que o processo
de planejamento da Saúde deve ser ascendente e
integrado, do nível local até o federal, ouvidos os
respectivos Conselhos de Saúde,
compatibilizando-se as necessidades das políticas de
saúde com a disponibilidade de recursos financeiros.
Mais recentemente, a Resolução CIT n° 23/2017
foi responsável por estabelecer as diretrizes para o
Planejamento Regional Integrado e Governança das
RAS e, posteriormente, a Resolução CIT n° 37/2018
que dispõe sobre o PRI e a organização das
Macrorregiões de Saúde. Esta última resolução
orienta que a Macrorregião de Saúde é o espaço
regional ampliado que garante a resolubilidade das
RAS e deve ser instituído pelas CIB no processo de
Planejamento Regional Integrado (BRASIL, 2018;
2020).
89
Para monitorar, acompanhar, avaliar e propor

soluções para o adequado funcionamento da RAS,
inseridas nas macrorregiões de saúde, é necessário
instituir o Comitê Executivo de Governança da RAS
(CEGRAS), um órgão de natureza técnica e
operacional, vinculado à CIB. Diversos atores estão
envolvidos no funcionamento e resultados do
Comitê Executivo, incluindo os prestadores de
serviços, o controle social e representantes do
Ministério da Saúde.
Cabe ao estado a responsabilidade de coordenar
o processo do planejamento regional integrado, mas
sua elaboração envolve todos os Municípios que
compõem a Região de Saúde, o Estado, por meio da
Secretaria Estadual de Saúde, e a União, por meio do
Ministério da Saúde. Por sua vez, o processo de
pactuação, monitoramento e avaliação é realizado
no âmbito da Comissão Intergestores Regional (CIR).
90
Um dos produtos desse processo de
planejamento é o Plano Regional, e este será a base
para a construção do Plano Estadual de Saúde,
conforme disposto na Lei Complementar nº
141/2012, e deve expressar:
a. A identificação do espaço regional ampliado;
b. A identificação da situação de saúde no território,
das necessidades de saúde da população e da
capacidade instalada;
c. As prioridades sanitárias e respectivas diretrizes,
objetivos, metas, indicadores e prazos de execução;
d. As responsabilidades dos entes federados no
espaço regional;
e. A organização dos pontos de atenção da RAS para
garantir a integralidade da atenção à saúde para a
população do espaço regional;
f. A programação geral das ações e serviços de saúde;
g. A identificação dos vazios assistenciais e eventual
sobreposição de serviços orientando a alocação dos
recursos de investimento e custeio da União,
estados, municípios, bem como de emendas
parlamentares.
91
Depois de compreender o que é um
Planejamento Regional Integrado, vamos entender o
processo para estruturação deste instrumento,
apresentado na figura a seguir.
Figura 4- Passos para o desenvolvimento do Planejamento Regional
Integrado
92
É importante ressaltar que o PRI deve estar em
consonância com os instrumentos formais de
planejamento do SUS e com os instrumentos de
planejamento governamental, conformando um
ciclo, que visa a promover a equidade regional,
contribuindo assim para a concretização do
planejamento ascendente do SUS.
Programação Geral das Ações e Serviços de

Saúde (PGASS)
A Programação Geral das Ações e Serviços de

Saúde é uma das etapas do PRI, e consiste em um
processo de negociação e pactuação entre os
gestores, em que são definidos os quantitativos
físicos e financeiros das Ações e Serviços Públicos de
Saúde a serem desenvolvidos, no âmbito da
Macrorregião de Saúde, buscando a otimização dos
recursos e contribuindo para a conformação e
organização da RAS.
93
Desta forma, relaciona-se com as Diretrizes,
Objetivos, Metas e Indicadores do Plano de Saúde e
com as ações e recursos orçamentários e financeiros
da Programação Anual de Saúde, ambos são
instrumentos de planejamento do SUS que veremos
no módulo seguinte.
Abrange as ações de assistência à saúde
(atenção primária, urgência e emergência, atenção
psicossocial e atenção ambulatorial especializada e
hospitalar), de promoção, de vigilância (sanitária,
epidemiológica, da saúde do trabalhador e
ambiental) e de assistência farmacêutica, de
interesse regional, constantes na Relação Nacional
de Ações e Serviços de Saúde (Renases) e na Relação
Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), a
serem realizadas no território.
A PGASS enfatiza também o papel organizativo
da rede de atenção, uma vez que a metodologia
proposta incorpora ferramentas de apoio à
reorganização dos serviços de saúde, partindo de
94
estimativas de necessidades em saúde, que apontam
para investimentos, antes de promover a alocação
dos recursos de custeio, invertendo a lógica
hegemônica que privilegia meramente a distribuição
do dinheiro. Em outras palavras, o modelo do PGASS
assume, como princípio, a orientação para as
necessidades de saúde da população.
Como está configurado o processo de

Regionalização no Estado de Pernambuco?
No início de 2009, em Pernambuco, foi

deflagrado o movimento de construção da
regionalização da saúde. O processo foi iniciado pela
necessidade de redefinir a conformação territorial do
Estado, reorganizando as regiões de saúde a partir da
elaboração de um novo Plano de Regionalização da
Saúde (PDR), de modo a subsidiar a organização da
saúde de forma regionalizada, solidária,
hierarquizada e resolutiva (PERNAMBUCO, 2011).
95
Neste mesmo ano foram priorizadas oito linhas
de cuidado (cardiologia, oncologia,
urgência/emergência com ênfase em traumas,
materno infantil, nefrologia, saúde mental, saúde
bucal e oftalmologia) a serem trabalhadas de acordo
com perfil epidemiológico do Estado e as
necessidades assistenciais com maior impacto na
saúde da população. Em 2011, a nova gestão incluiu
duas novas linhas de cuidado: a
neurologia/neurocirurgia e a vigilância em saúde.
A partir da publicação do Decreto nº 7.508 de 28
de junho de 2011, e considerando suas diretrizes para
a configuração de uma região de saúde, o desenho
proposto do PDR passou por readequação. Neste
processo de readequação para definição das 12
regiões de saúde do Estado de Pernambuco foram
levados em consideração alguns critérios conforme a
Figura 5, a seguir.
96
Figura 5- 6 critérios para definição das regiões de saúde
Após a obtenção de consenso nas oficinas

macrorregionais, em 19 de setembro de 2011, foi
homologado na Comissão Intergestores Regional
(CIR) a nova conformação territorial da saúde que
organiza o Estado de Pernambuco em 04
macrorregiões, 12 regiões e 11 microrregiões de
97
saúde (Figuras 6 e 7). Em continuidade ao

movimento de construção do regionalização, em
2012, o primeiro mapa de saúde das regiões de saúde
de Pernambuco foi construído.
Figura 6- Distribuição das macrorregiões de saúde. Pernambuco, 2011
Fonte: https://dgmog.saude.pe.gov.br/mapas/mapa-pe/pernambuco
98
Figura 7- Distribuição das regiões de saúde. Pernambuco, 2011
Fonte: https://dgmog.saude.pe.gov.br/mapas/mapa-pe/pernambuco
No ano de 2018, concomitante a publicação da

Resolução da Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
N° 37, são publicadas as Resoluções da Comissão
Intergestores Bipartite (CIB) N° 4.086 que estabelece
metodologia e cronograma do processo de
Planejamento Regional Integrado (PRI) e ratifica a
conformação territorial de saúde do Estado de
Pernambuco em quatro macrorregiões, e a Nº 5.045
que institui o grupo condutor central do PRI, o qual
no ano seguinte, em 2019 (Resolução CIB Nº 5.171), é
99
recomposto com participação de gestores municipais
representando as quatro macrorregiões, assessoria e
representantes estaduais.
Seguindo nessa perspectiva, em 2020, inicia-se a
execução da primeira fase do projeto do PRI e no
ano seguinte, 2021, a segunda fase do processo de
regionalização, no qual ocorreu: a definição das
diretrizes, a atualização da metodologia e
cronograma do processo do Planejamento Regional
Integrado e a ratificação da conformação territorial
da saúde em quatro macrorregiões (Resolução CIB
Nº 5.613); o acolhimento dos novos gestores
municipais; a execução do curso de planejamento e
orçamento voltado para os gestores municipais,
regionais e estaduais com o objetivo de promover
um alinhamento conceitual e metodológico sobre o
PRI no estado; a revisão dos mapas regionais de
saúde, atualização da composição e atribuições do
grupo condutor central do PRI (Resolução CIB Nº
5.622); homologação dos grupos condutores
100
regionais e a definição das atividades a serem
desenvolvidas no PRI no Estado (Resolução CIB Nº
5.624); a composição e atribuição dos grupos
condutores macrorregionais (Resolução CIB Nº
5.638).
No ano de 2022, inicia-se um novo processo de
revisão do PDR; continuidade do processo de revisão
dos mapas de saúde regionais e construção dos
mapas macrorregionais, com a construção de
instrutivos; a execução do curso de Governança no
SUS, que teve um papel estratégico de fomentar a
continuidade do processo de alinhamento para
implantação e discussão das fases do PRI nas 12
regiões de saúde; e a primeira roda de conversa
virtual entre o grupo condutor central e os grupos
condutores macrorregionais. A Figura 8 apresenta
uma linha do tempo do processo de regionalização
em saúde.
101
Figura 8- Linha do tempo: Regionalização da Saúde em Pernambuco -
2009 a 2022
102
Redes de Atenção à Saúde (RAS)
O que vem à cabeça quando você pensa no

conceito de redes? As imagens abaixo ilustram
algumas possibilidades:
Fonte: imagens do Google.
103
A ideia de rede enquanto princípio organizativo
ou explicativo de fenômenos está presente em
muitas áreas do conhecimento moderno. O conceito
é considerado polissêmico, pois abarca múltiplas
definições, com importância e relativos efeitos de
verdade em vários campos da ciência.
Consultando o dicionário da língua portuguesa
(HOUAISS, 2001), o significado da palavra “rede” faz
referência a um “entrelaçado de fios (...), cordões,
arames etc., formando uma espécie de tecido de
malha aberto”, ou ainda a ideias como: “conjunto de
pontos que se comunicam entre si”; e “conjunto de
pessoas ou estabelecimentos que mantêm contato
entre si, geralmente organizadas e sob um único
comando”. Nessas acepções, ficam evidentes, então,
as noções de ligação, comunicação, articulação,
interdependência e conjunto. Amaral e Bosi (2016, p.
2) concluem que na semântica da palavra “rede” está
incutida a ideia de algo “criado por meio de
comunicação, contato, entrelaçamento ou outras
formas de relação entre elementos, estabelecendo
104
novas possibilidades com base na estrutura assim
produzida”.
Nas imagens acima vemos a expressão da ideia
aqui trabalhada. A rede de proteção, de pesca, e de
dormir, as redes sociais, de comunicação e de
internet ilustram estruturas compostas por pontos
que se comunicam entre si. É essa comunicação
fundamental que estrutura e dá função à rede: seja
para oferecer proteção, promover interação à
distância, garantir a pesca, ou até mesmo um sono
tranquilo.
Além do aspecto material e funcional, as redes
guardam consigo o grande potencial de comportar
uma quantidade quase ilimitada de conexões em
diferentes pontos. As redes são sistemas
estruturados, mas abertos, com possibilidade de
expansão ilimitada, desde que os novos pontos de
conexão compartilhem códigos numa linguagem
comum. Assim, as redes são passíveis de serem
construídas, desconstruídas e reinventadas, de
105
acordo com condições contextuais e não
necessariamente apriorísticas, respeitando os
códigos comuns como fundamento para a conexão
entre os nós.
No campo das Políticas Públicas, as redes têm
sido propostas para administrar políticas e projetos
quando os recursos são escassos e os problemas
complexos; onde há interação de agentes públicos e
privados, centrais e locais; onde se manifesta uma
crescente demanda por benefícios e por participação
cidadã (FLEURY; OUVERNEY, 2007, in MENDES,
2011). Para garantir uma eficácia da gestão de redes,
é necessário um trabalho rotineiro na produção de
consensos; a operação com situações em que todos
os atores envolvidos ganhem; a harmonia entre
decisores políticos e administrativos; a negociação
de soluções; além do monitoramento e avaliação
permanente dos processos.
As redes não são meros arranjos poliárquicos
entre diferentes atores que possuem certa
autonomia. O conceito se aproxima mais de um
106
sistema que busca, de maneira deliberada e no plano
institucional, aprofundar e estabelecer padrões
estáveis de inter-relações (MENDES, 2011).
Mas, afinal de contas, o que são as Redes de

Atenção à Saúde (RASs)?
Podemos entender as RASs como “redes de

organizações que prestam um contínuo de serviços
para garantir a integralidade do cuidado a uma
população definida e que se responsabilizam pelos
resultados clínicos, financeiros e sanitários relativos a
essa população”, através de um sistema técnico,
logístico e de gestão (SHORTELL et al.,1996 in
MENDES, 2011, p. 80).
As RAS organizam-se com base em pontos de
atenção à saúde, isto é, locais onde são ofertados
serviços de saúde que determinam a estruturação
dos pontos de atenção em diferentes níveis. Nessa
rede, a Atenção Primária à Saúde (APS) é o centro de
comunicação e também a ordenadora do cuidado.
107
Isso quer dizer que a APS é a porta de entrada
prioritária do usuário no sistema de saúde, e será ela
também a responsável por ordenar o cuidado deste,
a partir da definição do itinerário terapêutico do
usuário nos diversos pontos de atenção da RAS, de
acordo com suas necessidades e possibilidades de
oferta local.
Figura 9- A APS é o centro de comunicação e também a ordenadora

do cuidado
Fonte: https://repocursos.unasus.ufma.br/redes-atencao-saude-2018/modulo1/ebook/13.html
108
Dentre os componentes operacionais expressos
na estrutura operacional das RASs, podemos citar os
principais: centro de comunicação (Atenção Primária
à Saúde); pontos de atenção (secundários e
terciários); sistemas de apoio (diagnóstico e
terapêutico, de assistência farmacêutica, de
teleassistência e de informação em saúde); sistemas
logísticos (registro eletrônico em saúde, prontuário
clínico, sistemas de acesso regulado à atenção e
sistemas de transporte em saúde); e sistema de
governança (da rede de atenção à saúde) (MENDES,
2011).
As RASs surgem na década de 1920, no Reino
Unido, com a produção do Relatório Dawson, que é
fruto de um grande debate político de mudanças no
sistema de proteção social daquela união política,
num contexto pós 1ª Guerra Mundial. No Relatório
constava a primeira proposta de organização de
sistemas regionalizados em saúde, cujos serviços
deveriam ser ofertados por meio de uma organização
ampliada, que visasse o atendimento às
109
necessidades da população, de maneira eficaz e
resolutiva. Esses serviços deveriam ser acessíveis a
todos e oferecer cuidados tanto preventivos, quanto
curativos à população, seja em domicílio, ou em
centros de saúde secundários, geralmente vinculados
a hospitais (UFMA/UNA-SUS, 2016).
Após a reunião de Alma-Ata (1978), houve uma
intensificação na discussão sobre a reestruturação
dos sistemas de saúde, de acordo com a lógica de
RAS. Na década de 1990, os Estados Unidos da
América retomaram a discussão com o objetivo de
superar a fragmentação do sistema de saúde vigente.
A partir de então, houve um investimento na oferta
contínua de serviços a uma população específica,
territorialmente delimitada, focada na APS, de
maneira interdisciplinar e com integração entre os
serviços de saúde e sistemas de informação.
Experiências parecidas foram registradas no Canadá,
alguns países da Europa e, de maneira mais
incipiente, em países da América Latina, como o
Chile.
110
A literatura internacional aponta que os sistemas
de saúde organizados em RASs estruturadas numa
APS forte, resolutiva e coordenadora do cuidado,
apresentam melhores resultados do que aqueles que
têm uma APS fragilizada. Uma APS fortalecida pode
implicar num sistema de saúde mais efetivo, menos
custoso, mais satisfatório à população e mais
equânime, mesmo diante de desigualdades sociais
(UFMA/UNA-SUS, 2016).
No Brasil, foi somente em 2010 que houve uma
preocupação formal com a organização das Redes de
Atenção em Saúde no país, quando o Ministério da
Saúde estabeleceu as diretrizes para a organização
da RAS, por meio da Portaria nº 4.279/2010. Mendes
(2011) afirma que, para haver uma organização
efetiva, eficiente e com qualidade, as RASs têm de
estruturar-se com base nos seguintes fundamentos:
economia de escala, disponibilidade de recursos,
qualidade e acesso; integração horizontal e vertical;
processos de substituição; territórios sanitários; e
níveis de atenção.
111
Existem 5 Redes Temáticas de Atenção à Saúde
no SUS, as quais são: Rede de Atenção Materna e
Infantil (Rami); Rede de Cuidados à Pessoa com
Deficiência; Rede de Atenção Psicossocial; Rede de
Urgência e Emergência e Rede de Atenção às
Pessoas com Doenças Crônicas.
Atributos, objetivos e caracterização da RAS

no Brasil
A referida Portaria (BRASIL, 2010) também

explicita os atributos para um bom funcionamento
de uma RAS, quais sejam:
● População e território definidos com amplo
conhecimento de suas necessidades e preferências
que determinam a oferta de serviços de saúde;
● Extensa gama de estabelecimentos de saúde que
presta serviços de promoção, prevenção,
diagnóstico, tratamento, gestão de casos,
reabilitação e cuidados paliativos, e integra os
112
programas focalizados em doenças, riscos e
populações específicas, os serviços de saúde
individuais e os coletivos;
● Atenção Primária em Saúde estruturada como
primeiro nível de atenção e porta de entrada do
sistema, constituída de equipe multidisciplinar
que cobre toda a população, integrando,
coordenando o cuidado, e atendendo às suas
necessidades de saúde;
● Prestação de serviços especializados em lugar
adequado;
● Existência de mecanismos de coordenação,
continuidade do cuidado e integração
assistencial por todo o contínuo da atenção;
● Atenção à saúde centrada no indivíduo, na
família e na comunidade, tendo em conta as
particularidades culturais, gênero, assim como a
diversidade da população;
● Sistema de governança único para toda a rede
com o propósito de criar uma missão, visão e
estratégias nas organizações que compõem a
região de saúde; definir objetivos e metas que
113
devam ser cumpridos no curto, médio e longo
prazo; articular as políticas institucionais; e
desenvolver a capacidade de gestão necessária
para planejar, monitorar e avaliar o desempenho
dos gerentes e das organizações;
● Participação social ampla;
● Gestão integrada dos sistemas de apoio
administrativo, clínico e logístico;
● Recursos humanos suficientes, competentes,
comprometidos e com incentivos pelo alcance
de metas da rede;
● Sistema de informação integrado que vincula
todos os membros da rede, com identificação de
dados por sexo, idade, lugar de residência,
origem étnica e outras variáveis pertinentes;
● Financiamento tripartite, garantido e suficiente,
alinhado com as metas da rede;
● Ação intersetorial e abordagem dos
determinantes da saúde e da equidade em
saúde;
● Gestão baseada em resultado.
114
Com base nesses atributos, o Ministério da
Saúde define as Redes de Atenção à Saúde como
“arranjos organizativos de ações e serviços de saúde,
de diferentes densidades tecnológicas, que integradas
por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de
gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”.
(BRASIL, 2010, p. 1).
De acordo com esse mesmo documento, a RAS
tem o objetivo de promover a integração sistêmica,
de ações e serviços de saúde com garantia de
atenção contínua, integral, de qualidade, responsável
e humanizada, além de fortalecer o desempenho do
Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia
clínica e sanitária, e eficiência econômica.
Assim a RAS terá características como: as
relações horizontais entre os pontos de atenção com
o centro de comunicação na APS, a centralidade nas
necessidades de saúde de uma população, a
responsabilização por uma atenção contínua e
integral, o cuidado multiprofissional, e o
115
compartilhamento de objetivos e compromissos com
os resultados sanitários e econômicos (MENDES,
2011).
A RAS e os níveis de atenção à saúde
A RAS organiza-se a partir da relação horizontal

entre os níveis de atenção primário, secundário e
terciário. Como mencionado anteriormente, a APS é
o primeiro nível de atenção, que carrega consigo a
função resolutiva dos cuidados primários sobre
problemas mais comuns de saúde, e a partir do qual
se coordena e organiza o cuidado em todos os
pontos de atenção da rede. Os pontos de atenção à
saúde são espaços de oferta de serviços de saúde,
por meio de uma produção singular (BRASIL, 2010).
Estes podem ser os domicílios, as unidades básicas
de saúde, as clínicas especializadas, os centros de
apoio psicossocial, dentre outros.
116
Vale ressaltar que o que diferencia um nível de
atenção do outro são os diferentes graus de
densidade tecnológica necessários aos serviços de
saúde em cada nível. Nesse sentido, não existe uma
hierarquia entre os níveis, mas sim uma
complementaridade conformada numa rede
horizontal entre pontos de atenção à saúde de
distintas densidades tecnológicas e seus sistemas de
apoio, sem ordem e sem grau de maior importância
entre eles. Dessa forma, todos os pontos de atenção
à saúde são igualmente importantes para o
cumprimento dos objetivos da RAS e a garantia de
uma atenção integral ao usuário.
117
118
Na figura a seguir podemos visualizar, à

esquerda, uma organização hierárquica de rede que
deve ser evitada, pois acaba por fragmentá-la, a
partir da percepção de que existem níveis de
complexidades maiores que devem ser priorizados
em detrimento dos demais, e estariam assim, “no
topo” da pirâmide. Os níveis de atenção secundários
e terciários constituem-se de tecnologias de maior
densidade tecnológica, mas não necessariamente de
maiores complexidades. Já à direita, podemos
visualizar a proposta atual de Rede de Atenção à
Saúde: uma organização poliárquica, que através de
ações cooperativas e interdependentes, rompe com
relações verticalizadas, a partir da APS como centro
de comunicação da rede.
119
Figura 10- Sistemas de organização de redes de saúde
A organização em rede apresenta algumas

vantagens, tais como: a capacidade de
aprendizagem, o funcionamento como canais de
difusão de conhecimentos e a utilização das
informações existentes para produzir novos
conhecimentos; a criação de vínculos diversificados
entre atores e organizações, que permite reduzir as
120
incertezas nas políticas e nos programas; e os

benefícios econômicos oriundos das relações de
intercâmbio, que possibilitam ganhos de escala, com
redução de custos e melhoria da qualidade
(PODOLNY E PAGE, 1998).
Por outro lado, certas características das redes
limitam sua eficácia ou criam dificuldades para sua
gestão: o envolvimento de numerosos atores
dificulta a prestação de contas (accountability); o
processo de negociação e de formação de consensos
pode ser lento; a diluição de responsabilidades pode
interferir no alcance dos objetivos; pode se dar a
exclusão de atores sociais ou regiões importantes em
função da fragilidade dos critérios de participação; e
as dificuldades de controle e coordenação das
interdependências tendem a gerar problemas na
gestão (FLEURY; OUVERNEY, 2007).
121
Vamos conhecer a Atenção Primária à Saúde?
Como já foi explicitado, os níveis de Atenção à

Saúde no Brasil foram estabelecidos pela Portaria nº
4.279/2010 em: Atenção Primária, Secundária e
Terciária. A APS caracteriza-se por um conjunto de
ações de saúde, tanto no âmbito individual, quanto
coletivo, que abarca a promoção e a proteção à
saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a
manutenção da saúde, objetivando o
desenvolvimento de uma atenção integral que
impacte positivamente na situação de saúde de uma
população.
A APS desenvolve-se com o mais alto grau de
descentralização e capilaridade, em locais mais
próximos da vida das pessoas. A Estratégia de Saúde
da Família (ESF) é a principal estratégia
governamental que orienta a oferta de serviços
multidisciplinares nas comunidades, por meio das
Unidades de Saúde da Família (USF), que muitas
pessoas conhecem como os antigos “postinhos de
122
saúde”. Nesses espaços é possível ter acesso a
exames e consultas com equipes multiprofissionais,
que trabalham para garantir atenção integral à saúde
no território.
Contudo, os profissionais da APS não restringem
sua atuação às USFs. Devido ao caráter
territorializado da APS, é fundamental que os
profissionais desse nível de atenção articulem-se
com outros equipamentos sociais e espaços públicos
do território, tais como equipamentos da Assistência
Social, templos religiosos, e organizações sociais,
para a realização de ações de saúde.
Mais do que prover assistência clínica, o objetivo
da APS é estar próximo às pessoas e promover a
saúde e a qualidade de vida da comunidade. Esse
trabalho preventivo e de orientação é importante,
inclusive, para a otimização dos recursos utilizados
em internações e tratamentos nos setores
secundário e terciário, pois garante cuidado e
prevenção a muitas doenças e agravos comuns,
como a hipertensão ou diabetes.
123
Além das Equipes de Saúde da Família, a APS
conta com profissionais alocados em outras equipes
como: Saúde da Família Ribeirinhas, Prisionais,
Consultório na Rua, Saúde Bucal, dentre outras.
Observe a figura abaixo para compreender os
atributos e funções da APS.
Figura 11- Atributos e funções da Atenção Primária à Saúde
124
Uma APS fortalecida, em consonância aos seus
atributos e funções, pode proporcionar benefícios
como: garantia da promoção da saúde e prevenção
de doenças e agravos; gestão precoce dos problemas
de saúde; facilitação do acesso aos serviços
necessários e melhoria na qualidade do cuidado;
contribuição à redução da atenção desnecessária ou
iatrogênica no setor secundário; fomento a ações de
saúde mais adequadas, organizadas a partir das
necessidades da população adscrita; promoção de
maior equidade e integralidade na atenção aos
usuários.
125
E os níveis Secundário e Terciário?
A Atenção Secundária é composta por serviços

especializados em nível ambulatorial e hospitalar,
com densidade tecnológica intermediária,
historicamente conhecida como “média
complexidade” (mas aqui você já aprendeu que, não
necessariamente, há uma hierarquia correspondente
entre os níveis de atenção e aumento da
complexidade, não é mesmo?). O nível Secundário
compreende os serviços médicos especializados, de
apoio diagnóstico e terapêutico, além dos
atendimentos de urgência e emergência.
Já a Atenção Terciária corresponde ao conjunto
de terapias e procedimentos de alta especialização,
comumente chamada de “alta complexidade”.
Pauta-se em procedimentos que envolvem
tecnologias duras e/ou de alto custo, como
oncologia, cardiologia, transplantes, partos de alto
risco, diálise, dentre outros. Geralmente, os pontos
de Atenção Secundária e Terciária voltam-se às ações
de diagnóstico, tratamento e reabilitação.
126
O itinerário do usuário pelos pontos de
atenção da rede
Para que você tenha uma noção dos caminhos

que o usuário pode seguir dentro do SUS, vamos
ilustrar a partir da exemplificação da Rede de
Atenção Psicossocial (RAPS). A RAPS é composta por
equipamentos localizados nos três níveis de atenção,
como podemos ver na figura 12.
Existe o fluxo “esperado” do usuário nessa rede,
que consiste no encaminhamento a partir da APS
para pontos especializados, como os CAPS ou as
Unidades ambulatoriais especializadas. Esses pontos
de atenção devem comunicar-se entre si, a partir de
processos de referência e contrarreferência, que
servem para fortalecer o vínculo
usuário-profissional-território, e garantir um cuidado
integral e continuado.
Além da entrada do usuário na rede pela APS,
ainda é possível que ele ingresse por meio dos
serviços de urgência ou emergência, como as UPAs,
127
no caso de uma "situação de crise”, ou diretamente

pelo CAPS, visto que, apesar de ser equipamento do
setor secundário, é porta aberta à população, ou seja,
não necessita de um acesso regulado por
profissionais em níveis anteriores de atenção.
Em conformidade às conquistas oriundas da luta
antimanicomial, existem os chamados serviços
substitutivos, que são pontos de atenção orientados
por estratégias de desinstitucionalização. Esses
serviços surgiram em contraposição ao antigo
modelo que centralizava o cuidado em hospitais
psiquiátricos, apostando, desta vez, num cuidado
territorial, de base comunitária e em liberdade. Para
que esse novo paradigma de cuidado em saúde
mental e atenção psicossocial dê certo, é
imprescindível a comunicação efetiva entre os
diversos pontos de atenção da rede, para que sejam
construídas e articuladas conjuntamente
possibilidades de cuidado congruentes, de acordo
com as necessidades do usuário e potencialidades do
território.
128
Figura 12- Organização da Rede temática de Atenção Psicossocial
(RAPS)
Fonte: Núcleo de Educação em Saúde Coletiva (NESCON), 2020
129
Em conformidade às conquistas oriundas da luta
antimanicomial, existem os chamados serviços
substitutivos, que são pontos de atenção orientados
por estratégias de desinstitucionalização. Esses
serviços surgiram em contraposição ao antigo
modelo que centralizava o cuidado em hospitais
psiquiátricos, apostando, desta vez, num cuidado
territorial, de base comunitária e em liberdade. Para
que esse novo paradigma de cuidado em saúde
mental e atenção psicossocial dê certo, é
imprescindível a comunicação efetiva entre os
diversos pontos de atenção da rede, para que sejam
construídas e articuladas conjuntamente
possibilidades de cuidado congruentes, de acordo
com as necessidades do usuário e potencialidades do
território.
Como garantir a continuidade do cuidado nos

níveis Secundário e Terciário no contexto da RAS?
A RAS, a partir dos seus elementos, deve ser

capaz de garantir um sistema integrado para a
130
continuidade do cuidado em saúde em qualquer
ponto da rede. Essa integração se faz principalmente
através de sistemas logísticos potentes (cartão de
identificação das pessoas usuárias, prontuário clínico
eletrônico, sistema de acesso regulado à atenção e
sistema de transporte em saúde).
Os pontos de atenção secundária de uma rede,
por exemplo, operam com prontuários que devem
circular, concomitantemente, em todos os níveis do
sistema. Esses prontuários são familiares, o que
viabiliza a incorporação, nos cuidados, dos
instrumentos potentes da abordagem da medicina
familiar. Além disso, permitem registrar todos os
portadores de uma determinada condição crônica,
por riscos socioeconômicos e sanitários, enviar
alertas e dar feedbacks aos profissionais e às pessoas
usuárias. Por fim, viabilizam as comunicações,
registradas formalmente, entre as equipes da
atenção secundária e da APS, garantindo uma
comunicação adequada entre generalistas e
especialistas.
131
Figura 13- Componentes do Sistema Logístico da RAS
Além disso, os sistemas de apoio são os lugares

institucionais das redes em que se prestam serviços
comuns a todos os pontos de atenção à saúde. Como
mostrado anteriormente, se constituem nos campos
do apoio diagnóstico e terapêutico, da assistência
farmacêutica e dos sistemas de informação em
saúde. Para se ter uma ideia da importância e
complexidade dos sistemas de apoio, os
medicamentos, por exemplo, constituem o segundo
maior item de despesa dos sistemas de atenção à
saúde.
132
Seguem abaixo duas aulas virtuais para um
maior aprofundamento dos conteúdos abordados
no módulo 2:
Aula virtual: Regionalização em saúde
Professor João Batista - SES/PE
Assista a aula por meio do link: https://youtu.be/WJbN5xdkjwM
Aula virtual: Redes de Atenção à Saúde

Prof. Eugênio Vilaça
Assista a aula por meio do link: https://youtu.be/-fxwfBarH4s
133
REFERÊNCIAS
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de
1891. Brasília: Diário Oficial da União, 1891.



BRASIL Decreto nº. 7508, de 26 de junho de 2011. Regulamenta

a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a
organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento
da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e
dá outras providências. Brasília: Diário Oficial da União, 2011.
BRASIL. Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre

as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o financiamento dos serviços correspondentes e
dá outras providências. Brasília: Diário Oficial da União, 1990.
BRASIL. Ministério da Saúde/INAMPS. Resolução n° 273, de 17

de julho de 1991. Reedita a Norma Operacional Básica/SUS Nº
01/91.
134
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 95, de 26 de janeiro de
2001. Aprova a norma operacional da assistência à saúde - NOAS
SUS 01/01. Brasília: Diário Oficial da União, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 399, de 22 de fevereiro

de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do
SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto.
Brasília: Diário Oficial da União, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 545, de 20 de maio de

1993. Estabelece normas e procedimentos reguladores do
processo de descentralização da gestão das ações e serviços de
saúde, através da Norma Operacional Básica - SUS 01/93.
BRASIL. Manual de Planejamento no SUS / Ministério da

Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. – 1. ed., rev. Brasília: Ministério
da Saúde, 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Comissão Intergestores Tripartite

Resolução Nº 23, de 23 de Agosto de 2017. Estabelece diretrizes
para os processos de Regionalização, Planejamento Regional
Integrado, elaborado de forma ascendente, e Governança das
Redes de Atenção à Saúde no âmbito do SUS.

Resolução Nº 37, de 22 de Março de 2018. Dispõe sobre o
processo de Planejamento Regional Integrado e a organização de
macrorregiões de saúde.
135
REFERÊNCIAS
Resolução Nº 44, de 23 de Agosto de 2019. Define que o acordo
de colaboração entre os entes federados, disposto no inciso II do
art. 2º do Decreto nº 7.508/2011, é resultado do Planejamento
Regional Integrado.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.203, de 5 de

novembro de 1996. Norma Operacional Básica do Sistema
Único de Saúde (NOB-96). Brasília: Diário Oficial da União, 1996.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de

dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da
Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS). Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Regionalização da assistência à

saúde: Norma Operacional da Assistência à Saúde, 2002. Brasília:
Ministério da Saúde; 2002.
BRASIL, Ministério da Saúde. Regionalização se faz

regionalizando: fortalecimento dos processos de governança,
organização e integração da rede de atenção à saúde / Ministério
da Saúde. Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde,
2021.
136
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva.

Departamento de Apoio à Descentralização. Regionalização
solidária e cooperativa: orientações para sua implementação no
SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Sistema

Único de Saúde (SUS): instrumentos de gestão em saúde.
Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
CARDOSO, M. de C. B; MATTOS, A. I. S.; SANTOS, A. S. S.;

CORDEIRO, T .M. S. C. Processo de regionalização na saúde:
perspectivas históricas, avanços e desafios. Enfermagem Brasil,
2016; 15(4):227-35.
CARVALHO, A. C. D. Saúde pública: centralização, autoritarismo

e expansão dos serviços - São Paulo nas décadas de 1930 e 1940.
Revista de História Regional, 2005; 10(1):09-25.
CONASEMS - Conselho Nacional de Secretarias Municipais de

Saúde. Regionalização da saúde: posicionamento e orientações.
Brasília, 2019.
DOURADO, D. A.; ELIAS, P. E. M. Regionalização e dinâmica

política do federalismo sanitário brasileiro. Revista de Saúde
Pública, 2011; 45(1):204-11.
137
REFERÊNCIAS
FIGUEIREDO, N. M. V.; SILVA, P. F.; ROSA, L. C. S.; CUNHA, C. L.
F.; SANTOS, R. V. S. G. O processo histórico de construção do
Sistema Único de Saúde brasileiro e as novas perspectivas.
Revista Âmbito Jurídico, 2010.
GUIMARÃES, R. B. Regiões de saúde e escalas geográficas.

Cadernos de Saúde Pública, 2005; 21(4):1017-25.
MACHADO, J. A. Pacto de gestão na saúde: até onde esperar

uma “regionalização solidária e cooperativa”?. Revista Brasileira
de Ciências Sociais, 2009; 24(71):105-19.
ORTIGA A. M. B.; CONILL, C. L. M. Municipalização da saúde: a

trajetória no Estado de Santa Catarina. Revista de Saúde Pública
de Santa Catarina, 2009; 1(1):23-30.
PERNAMBUCO. Alinhamento Conceitual e Metodológico do

Planejamento Regional Integrado / Grupo Técnico do
Planejamento Regional Integrado, Secretaria Estadual de Saúde,
Conselho de Secretarias Municipais de Saúde de Pernambuco,
Ministério da Saúde, 1ª Edição, Pernambuco, 2021.
PERNAMBUCO. Governo do Estado. Secretaria de Saúde do

Estado de Pernambuco. Secretaria Executiva de Regulação em
Saúde. Plano Diretor de Regionalização, 2011.
138
REFERÊNCIAS
SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo;
Coordenadoria de Planejamento de Saúde – CPS; Coordenadoria
de regiões de saúde - CRS. Instrumentos de planejamento de
saúde, 2017.
VAINER, B. Z. Breve histórico acerca das constituições do Brasil e

do controle de constitucionalidade brasileiro. Revista Brasileira
de Direito Constitucional – RBDC, n. 16, 2010.
VIANA, A. L. A.; IBANEZ, N.; ELIAS, P. E. M.; LIMA, L. D. de;

ALBUQUERQUE, M. V. de; IOZZI, F. L. Novas perspectivas para a
regionalização da saúde. São Paulo em Perspectiva, 2008;
22(1):92-106.
139
Para dar apoio aos seus estudos sobre a “A
organização do SUS”, disponibilizamos aqui, outros
materiais para complementar os estudos:
● BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde.

CONASS Debate – Governança Regional das Redes
de Atenção à Saúde. Brasília: CONASS, 2016. 118p.
(CONASS Debate, 6)
● ENSP Fiocruz. Os desafios da regionalização com a

professora Ana Luiza d'Ávila Viana. Disponível em:
Desafios da Regionalização - Ana Luiza d'Ávila Viana
● Plataforma Região e Redes +10. Regionalização pode

diminuir desigualdades. [Entrevista]. Disponível em:
https://www.resbr.net.br/regionalizacao-deve-diminuir
-desigualdades/#.YOjnRuhKjIU
● SUS e as Redes de Atenção à Saúde com o professor

Eugênio Vilaça. Disponível em: SUS e as Redes de
Atenção à Saúde
141
142
Módulo 3 – Planejamento, Governança
e Financiamento do SUS
a) Diferenciar os instrumentos de planejamento,

suas funções e objetivos;
b) Compreender os conceitos de Governança

global, interfederativa, colaborativa,
participativa, de redes;
c) Caracterizar, identificar e compreender os

espaços de governança no SUS;
d) Compreender o financiamento das ações e

serviços de saúde no SUS.
143
Planejar para quê?
Embora o Planejamento, junto à Epidemiologia

e as Ciências Sociais, constituam os três pilares
disciplinares da Saúde Coletiva, o ato de planejar
antecede o aparecimento desse campo científico.
É compreensível que para certos aspectos da
vida, o melhor seja não planejar. O gosto pela
surpresa, pelo imprevisto e pelo desafio de situações
novas e inusitadas talvez dê mais prazer para as
pessoas. Há os que afirmam não planejar a vida,
pessoal ou profissional, nem por uma ou duas
semanas. Outros preferem programar para os
próximos cinco ou dez anos, optando por esse ou
aquele curso de ação. Portanto, em termos pessoais,
planejar ou não, pode ser uma escolha pautada,
exclusivamente, por sentimentos, crenças e valores.
Todavia, se pensarmos a ação coletiva, social e
institucional, o planejamento pode ser necessário
para melhor realizar o trabalho e para explicitar
objetivos e compromissos compartilhados.
144
Diante do apresentado podemos considerar que
Planejar é analisar as diversas possibilidades para
resolver um problema ou modificar uma realidade
antes de realizar uma ação, e a partir desta análise,
realizar a tomada de decisão da melhor opção de ação
a ser executada.
Portanto, planejar consiste em questionar e
procurar responder aos seguintes questionamentos: "o
quê”, “como”, “porquê”, “quando”, “com quem” e
“com o quê”.
Aspectos Conceituais
145
Instrumentos de Planejamento
Para Matus (1989;1993), planejamento é o
cálculo que precede e preside a ação. No SUS, a
elaboração dos instrumentos de planejamento
definidos na legislação são condicionantes para a
transferência de recursos financeiros.
Os instrumentos para o planejamento e gestão
no âmbito do SUS são: o Plano de Saúde e as
respectivas Programações Anuais, o Relatório
Detalhado do Quadrimestre Anterior (RDQA) e o
Relatório de Gestão. Estes instrumentos se
interligam sequencialmente compondo um processo
cíclico de planejamento e gestão para
operacionalização integrada, solidária e sistêmica do
SUS (BRASIL, 2021)
As normas exigem o cumprimento dos prazos
para a elaboração desses instrumentos e os gestores
devem observar a lógica desse ciclo de planejamento
no setor saúde (BRASIL, 2016a; 2021).
146
Agenda do Gestor segundo o ciclo do planejamento de saúde
Instrumento Marco legal Providência Prazo
Convocação pelo Poder A cada 4 anos ou

Executivo local ou, em período
*Conferência de
§ 1° art. 1 Lei n° 8.142, de 1990 extraordinariamente, pelo inferior
Saúde
Conselho de Saúde. extraordinariame
nte
§ 8° art. 15 Lei n° 8.080, Elaboração do Plano de 1º ano de gestão

de 1990 Saúde com base nas
Plano de Saúde
O Título IV, Capítulo I, da Portaria Diretrizes dispostas pelo
(PS)
de Consolidação nº1, de 28 de Conselho de Saúde.
setembro de 2017
Encaminhamento da PAS do Antes da entrega

§ 2° art. 36 LC n° 141, de 2012
Programação Plano de Saúde ao respectivo da LDO do
O Título IV, Capítulo I, da Portaria
Anual de Saúde Conselho de Saúde, para exercício
de Consolidação nº1, de 28 de
(PAS) aprovação. correspondente
setembro de 2017
Apresentação do RDQA no Fevereiro

Relatório § 5° art. 36 LC n° 141, de 2012
Conselho de saúde e na Casa referente ao
detalhado do O Título IV, Capítulo I, da Portaria
Legislativa da esfera quadrimestre de
quadrimestre de Consolidação nº1, de 28 de
correspondente, referente ao Setembro a
anterior (RDQA) setembro de 2017
Quadrimestre anterior. Dezembro
Envio do Relatório de Gestão 30 de março

§ 5° art. 36 LC n° 141, de 2012
ao Conselho de Saúde.
Relatório de O Título IV, Capítulo I, da Portaria
gestão (RG) de Consolidação nº1, de 28 de
setembro de 2017
Apresentação do RDQA no Maio referente ao

Conselho de saúde e na Casa quadrimestre de
Legislativa da esfera Janeiro a Abril
correspondente, referente ao
Quadrimestre anterior.
Apresentação do RDQA no Setembro

Conselho de saúde e na Casa referente ao
Legislativa da esfera quadrimestre de
correspondente, referente ao Maio a Agosto
Quadrimestre anterior.
Fonte: BRASIL, 2016a; 2017; 2021

*Na agenda do Gestor destacamos a Conferência
de Saúde pois ela que instrumentaliza todos os
conteúdos e diretrizes para construção do Plano
de Saúde (PS). 147
2. Plano de Saúde
O Plano de Saúde (PS) é o instrumento

norteador do planejamento do SUS, com vigência de
quatro anos, que explicita os compromissos do
governo para o setor saúde, e reflete, a partir da
análise situacional, as necessidades de saúde da
população e as peculiaridades próprias de cada
esfera (BRASIL, 2017).
De acordo com a Portaria de Consolidação nº1,
de 28 de setembro de 2017, a elaboração do PS deve
conter minimamente: uma análise situacional da
saúde (a estrutura do sistema, redes de atenção à
saúde, as condições sociossanitárias, os fluxos de
acesso, os recursos financeiros, descrição dos
processos de gestão do trabalho e da educação na
saúde, e a descrição dos processos de ciência,
tecnologia, produção e inovação em saúde e gestão),
uma descrição das prioridades, objetivos, diretrizes,
metas e indicadores, e uma descrição dos processos
de monitoramento e avaliação (BRASIL, 2017).
148
A construção do PS se dá no primeiro ano da

gestão em curso, com execução a partir do segundo
ano ao primeiro ano da gestão subsequente. O PS é a
base para a execução, o acompanhamento, a
avaliação da gestão do sistema de saúde em cada
esfera de gestão, e contempla todas as áreas da
atenção à saúde, de modo a garantir a integralidade
da atenção (BRASIL, 2016a; 2017).
Quanto à estrutura dos planos estaduais de
saúde (PES), destaca-se que estes devem explicitar a
metodologia de alocação dos recursos estaduais e a
previsão anual de repasse de recursos aos
Municípios, pactuada pelos gestores estaduais e
municipais na Comissão Intergestores Bipartite (CIB)
e aprovada pelo Conselho Estadual de Saúde (CES), e
terão como base as metas regionais, resultantes das
pactuações intermunicipais, com vistas à promoção
da equidade interregional (BRASIL, 2017).
149
O Plano de Saúde, assim como os demais
instrumentos de planejamento do SUS, é submetido
à apreciação e aprovação do respectivo Conselho de
Saúde e deve ser disponibilizado para acesso público
no DigiSUS Gestor – Módulo Planejamento (BRASIL,
2021).
150
3. Programação Anual de Saúde (PAS)
Este instrumento operacionaliza e atualiza as
intenções expressas no Plano de Saúde e tem por
objetivo anualizar as metas do PS e prever a alocação
dos recursos orçamentários a serem executados
(BRASIL, 2016a; 2017).
Nesse documento estão definidas as ações que
devem ser realizadas para alcançar os objetivos e o
cumprimento das metas do Plano de Saúde, as
metas anuais para cada ação definida, os indicadores
utilizados para monitoramento e avaliação da
Programação e os recursos orçamentários
necessários para seu cumprimento (BRASIL, 2016a;
2021).
Para Estados e Municípios, a Programação Anual
de Saúde deverá dispor da seguinte estrutura
(BRASIL, 2017):
I - a definição das ações que, no ano específico,
garantirão o alcance dos objetivos e o cumprimento
das metas do Plano de Saúde;
151
II - a identificação dos indicadores que serão
utilizados para o monitoramento da PAS; e
III - a previsão da alocação dos recursos
orçamentários necessários ao cumprimento da PAS.
Em razão de não ser executora direta de ações e
serviços de saúde, a União dispõe de estrutura
diferente da PAS em relação aos demais entes
federados (BRASIL, 2017): “§ 2° Para a União, serão
estabelecidas metas anualizadas do Plano de Saúde e
a previsão da alocação dos recursos orçamentários
necessários ao cumprimento da PAS”.
No processo de elaboração e execução da PAS,
os gestores de saúde observarão os seguintes prazos:
I - elaboração e envio para aprovação do
respectivo Conselho de Saúde antes da data de
encaminhamento da Lei de Diretrizes Orçamentária
(LDO) do exercício correspondente; e
II - execução no ano subsequente.
152
4. Relatório Detalhado do Quadrimestre
Anterior (RDQA)
Trata-se de um instrumento de monitoramento
e acompanhamento da execução da PAS e deve ser
apresentado pelo gestor do SUS até o final dos
meses de maio, setembro e fevereiro, em audiência
pública na Casa Legislativa do respectivo ente da
Federação (BRASIL, 2017).
O RDQA deve conter informações sobre o
montante e a fonte dos recursos aplicados no
período analisado; descrever as auditorias
realizadas ou em fase de execução no período e
suas recomendações e determinações; a oferta e
produção de serviços públicos na rede assistencial
própria, contratada e conveniada, cotejando esses
dados com os indicadores de saúde da população em
seu âmbito de atuação (BRASIL, 2017; 2021).
153
5. Relatório de Gestão (RG)
É o instrumento de gestão com elaboração anual
que apresenta os resultados atrelados à execução da
PAS, devendo conter as diretrizes, objetivos e
indicadores do PS; as metas previstas e executadas
da PAS; a análise da execução orçamentária; e
recomendações necessárias, inclusive para os
redirecionamentos necessários à revisão do PS
(BRASIL, 2017; 2021).
O RG deve ser enviado ao respectivo Conselho de
Saúde do ente federado até 30 de março do ano
seguinte à sua competência para análise e emissão
de parecer pelo conselho (BRASIL, 2017; 2021).
6. Planejamento Regional Integrado (PRI)
Instrumento de gestão que deverá expressar as

prioridades e responsabilidades sanitárias comuns
estabelecidas entre gestores de saúde em relação à
154
população do território quanto à integração da

organização sistêmica do SUS, evidenciando o
conjunto de diretrizes, objetivos, metas, ações e
serviços para a garantia do acesso e da integralidade
da atenção (BRASIL, 2016a; 2017).
Este será elaborado no âmbito da Região de
Saúde, com base nas necessidades de saúde
expressas nos planos municipais de saúde e será
pactuado, monitorado e avaliado pelas Comissões
Intergestores Regionais (CIR). O processo do
planejamento regional integrado (PRI) será
coordenado pela gestão estadual e envolverá os três
entes federados (BRASIL, 2017).
Destaca-se que o PRI deve compor os Planos
Estaduais de Saúde – PES, que devem ser
considerados na elaboração do plano nacional de
saúde. Assim, temos um planejamento sistêmico de
saúde, a subsidiar integradamente o plano de cada
um dos entes (BRASIL, 2021).
155
Embora a região não seja um ente federado, a
Lei nº 141/2012 define que o planejamento deve ser
ascendente a partir de um plano regional.
Atualmente a Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
considera que o planejamento ascendente deva
ocorrer a partir da Macrorregião de Saúde – MRS.
Chamamos de Plano Macrorregionais de Saúde
(PMRS) o plano construído a partir das 120 MRS do
SUS (BRASIL, 2021).
O processo de construção e efetivação do

planejamento regional integrado enseja inúmeros
desafios e questionamentos aos gestores nas três
esferas do SUS, dentre os quais destacam-se os
seguintes (BRASIL, 2016a):
156
1- Como selecionar informações relevantes para o
conhecimento da saúde da população, onde
encontrá-las e como utilizá-las?
2- Como saber qual o volume de recursos
financeiros que poderá dispor nos próximos anos e
quais as regras de utilização?
3- Como definir as prioridades da política de saúde
para os próximos anos?
4- Que atores devem ser incluídos no
planejamento regional integrado para fornecer mais
legitimidade ao processo?
5- Qual o papel de cada um dos entes federados e
como eles devem trabalhar articulados?
Essas questões são o ponto de partida para que
os gestores possam organizar de maneira
consistente suas atividades de planejamento, e as
respostas para elas podem ser encontradas nas
legislações atuais sobre o planejamento no SUS e nos
próprios processos de tomadas de decisão nos
espaços institucionais de governança no SUS.
157
158
Você sabe o que é governança no SUS?
Júnior e colaboradores (2020, p. 23) destacam
que:
[...] Historicamente, os processos de
governança no SUS estão diretamente
relacionados à capacidade de tomada de
decisão política, com caráter
participativo, realizada em órgãos
colegiados como espaços democráticos
de deliberação – posto que, desde a sua
concepção constitucional, o Congresso
Constituinte afirmava a necessidade de
instituir um modelo de democracia
participativa no SUS. Ao mesmo tempo,
apontava-se para a institucionalização de
uma estrutura intergovernamental de
serviços para atuar em perspectiva
regional, responsável pelas políticas de
saúde, porém preservando a autonomia
dos entes governamentais. Essas diretrizes
resultam, em conjunto, na necessidade de
pactuar com esses atores subnacionais os
rumos institucionais do SUS. (grifo nosso)
159
O Brasil é um país federativo e, por essa razão, o
modelo institucional do SUS foi construído para ser
operado cooperativamente pela trina federativa:
União, estados e municípios. Neste modelo,
denominado federalismo cooperativo, os entes
federados são corresponsáveis pelas ações e serviços
de saúde (FLEURY; OUVERNEY, 2007), sendo a
prática das relações intergovernamentais um dos
componentes da governança, uma vez que a
dinâmica das relações, caracterizadas por forte
interdependência e autonomia, requer a busca do
equilíbrio entre elas, pois, nos processos decisórios
compartilhados, os agentes públicos necessitam lidar
com elementos como: solidariedade, cooperação,
conflito e competição para efetivar a implantação do
SUS (JÚNIOR et al., 2020).
Na institucionalidade do SUS, o federalismo
cooperativo manifesta-se, por meio das instâncias
permanentes de governança, como: a Comissão
160
Intergestores Tripartite (CIT), as Comissões
Intergestores Bipartites (CIB) e as Comissões
Intergestores Regionais (CIR). Estes espaços de
tomada de decisão, funcionam como mecanismos de
freios e contrapesos à concentração de autoridade
em determinados entes federativos (JÚNIOR et al.,
2020; BRASIL, 2016b).
Embora existam espaços institucionais de
governança no SUS Júnior e colaboradores (2020, p.
30) afirmam que:
[...] A governança pública do SUS não se
constitui apenas de fóruns internos, uma
vez que precisam fazer parte dos
processos de tomada de decisão os
atores governamentais e não
governamentais situados em territórios
sanitários integrados por propósitos
comuns intersetoriais. Nesse contexto,
reafirma-se que o exercício do controle
social na escala distrital potencialmente
poderia viabilizar o diálogo intersetorial
para execução de tais políticas. Do ponto
de vista operacional, a formulação de
161
políticas de saúde tem nos instrumentos de
audiências, consultas públicas e canais de
participação individual dos cidadãos os
mecanismos mobilizadores capazes de
anteceder as conferências de saúde como
forma de melhorar os processos de decisão
colegiada em nome da sociedade. Em
suma, essa articulação permite à sociedade
participar decisivamente dos processos de
governança pública, na perspectiva sob a
qual o desenho do controle social efetivo e
democrático do SUS encontra-se
regulamentado no País. (grifo nosso)
Diante do exposto podemos destacar que a
prática da governança no SUS precisa ser
fortalecida, nessa lógica de inclusão de todos os
atores que estão atuando no território que é
referência para a organização das ações e dos
serviços de saúde e para a transferência de recursos
entre os entes federativos, como decorrência das
normativas do SUS (BRASIL, 2016b).
162
163
Você sabe de onde vem o dinheiro que financia o

SUS ?
O financiamento do SUS é oriundo de recursos
financeiros do Orçamento da Seguridade Social,
além de recursos da União, dos Estados e dos
Municípios, arrecadados junto à população mediante
impostos e contribuições sociais.
Esses recursos são administrados em contas
bancárias específicas que constituem os Fundos de
Saúde e estão sujeitos à fiscalização dos Conselhos
de Saúde do nível correspondente (Municipal,
Estadual e Nacional) e dos Órgãos de Controle, como
os tribunais de contas de cada esfera administrativa.
Em cada esfera de governo existe um Fundo de
Saúde, que é o gestor financeiro dos recursos.
● Na esfera federal, o Ministério da Saúde
administra os recursos, através do Fundo Nacional
de Saúde (FNS);
164
● Na esfera estadual, os Fundos Estaduais de Saúde
(FES) gerenciam os recursos, através das
Secretarias Estaduais de Saúde;
● Na esfera municipal, os Fundos Municipais de
Saúde (FMS) são os gestores financeiros, através
das Secretarias Municipais de Saúde.
Para receberem o repasse dos recursos, os
estados, os municípios e o Distrito Federal devem
contar com (Lei 8.142/1990):
I- Fundo de saúde;
II – Conselho de Saúde, com composição paritária;
III – Plano de saúde;
IV – Relatórios de gestão que permitam o controle
financeiro;
V – Contrapartida de recursos para a saúde no
respectivo orçamento;
VI – Comissão de elaboração do Plano de Carreira,
Cargos e Salários (PCCS).
165
Na ausência das condições acima citadas nos
municípios, os recursos provenientes do
financiamento do SUS serão administrados pelo
estado correspondente ou pela União até que o
município passe a cumprir tais condições para a
transferência ao FMS.
O repasse financeiro dos recursos do SUS é feito
diretamente do FNS para os fundos dos Estados e
para os fundos dos Municípios, ou de forma
complementar, dos FES para os Fundos Municipais.
Essa modalidade de transferência é chamada de
repasse fundo a fundo.
Quanto aos valores mínimos de recursos a serem
aplicados anualmente pela União, pelos estados e
municípios na saúde destaca-se:
● Recursos da União: Atualmente o valor gasto no
ano anterior acrescido da variação do Índice
Nacional de Preços ao Consumidor Amplo- IPCA
(Emenda Constitucional 95/2016)
166
● Recursos Estaduais e do DF: no mínimo, 12% do
valor arrecadado através dos impostos (Lei
Complementar 141/2012);
● Recursos Municipais e do DF: no mínimo, 15% do
valor arrecadado através dos impostos (Lei
Complementar 141/2012).
Atenção: o DF é um ente federado que assume a
característica de estado e de município ao mesmo
tempo, tendo, portanto, a arrecadação de impostos
que correspondem à receita dos Estados e impostos
que correspondem à receita dos Municípios.
Segundo a Portaria nº 828, de 17 de Abril de 2020
(BRASIL, 2020b) a transferência de recursos do FNS
destinados a despesas com ações e serviços públicos
de saúde, a serem repassados na modalidade fundo a
fundo aos Estados, ao Distrito Federal e aos
Municípios serão organizados e transferidos na
forma dos seguintes blocos de financiamento:
167
1. Bloco de Manutenção das Ações e Serviços
Públicos de Saúde
Repasses financeiros destinados:

I - à manutenção das condições de oferta e
continuidade da prestação das ações e serviços
públicos de saúde, inclusive para financiar despesas
com reparos e adaptações e ao funcionamento dos
órgãos e estabelecimentos responsáveis pela
implementação das ações e serviços públicos de
saúde incluindo reparos, consertos, revisões,
pinturas, reformas e adaptações de bens imóveis
sem que ocorra a ampliação do imóvel, reparos em
instalações elétricas e hidráulicas, reparos,
recuperações e adaptações de biombos, carpetes,
divisórias e lambris e manutenção de elevadores,
limpeza de fossa e afins.
Vedada a utilização para pagamento de
servidores inativos, servidores ativos, exceto
168
aqueles contratados exclusivamente para
desempenhar funções relacionadas aos serviços
previstos no respectivo Plano de Saúde, gratificação
de função de cargos comissionados, exceto aqueles
diretamente ligados às funções relacionadas aos
serviços previstos no respectivo Plano de Saúde,
pagamento de assessorias/consultorias prestadas por
servidores públicos pertencentes ao quadro do
próprio município ou do estado e obras de
construções novas bem como de ampliações de
imóveis já existentes, ainda que utilizados para a
realização de ações e/ou serviços de saúde (BRASIL,
2021).
2. Bloco de Estruturação da Rede de Serviços
Públicos de Saúde
Repasses financeiros destinados:

I- Aquisição de equipamentos voltados para
realização de ações e serviços públicos de saúde;
169
II - obras de construções novas ou ampliação de
imóveis existentes utilizados para a realização de
ações e serviços públicos de saúde; e
III - obras de reforma de imóveis já existentes
utilizados para a realização de ações e serviços
públicos de saúde.
Vedada a utilização em órgãos e unidades
voltados, exclusivamente, à realização de atividades
administrativas.
Agora vamos entender um pouco sobre a

história do financiamento do SUS
Antes da consolidação de um sistema público

universal de saúde, o acesso aos serviços de saúde
era segmentado e limitado a uma parcela da
população. Os recursos eram escassos e ainda
centralizados a nível federal, sendo direcionados aos
serviços de vigilância à saúde, em ações de controle
de doenças transmissíveis e de vigilância sanitária
(PIOLA et al., 2013).
170
Com a Constituição Federal de 1988, foi
determinado que o financiamento do Sistema Único
de Saúde seria tripartite, ou seja, com participação
das três esferas de governo, gerando receita
necessária para custear as despesas com Ações e
Serviços Públicos de Saúde (ASPS). Além disso, a
saúde foi instituída como integrante da seguridade
social, junto com a previdência e a assistência social.
Apesar dessa garantia constitucional, o SUS ainda
enfrenta dificuldades para alcançar o volume de
recursos necessários à melhoria dos serviços
ofertados à população, e para cumprir os preceitos
constitucionais de acesso universal e atendimento
integral (PIOLA et al., 2013).
Nos anos 90, as Leis nº 8.080 e 8.142 além de
regulamentarem a organização do SUS, tratam de
alguns aspectos sobre o seu financiamento, tais
como, critérios para a transferência de recursos para
os estados e municípios, definição de como e onde
171
será feito o investimento dos recursos, fontes de
financiamento. Como a CF/88 não definiu patamares
mínimos de aplicação em saúde e por não existir
sistema de informação que possibilitasse a
consolidação do gasto dos entes federados com o
SUS, diversas propostas foram apresentadas ao
Congresso Nacional para a vinculação de recursos à
saúde pelas três esferas de governo (BRASIL, 1990a;
BRASIL, 1990b; SERVO, et al., 2020).
Foi com a Emenda Constitucional (EC) nº 29 de
13 de setembro de 2000, que a vinculação foi
instituída, definindo o percentual de aplicação
mínima de recursos em Ações e Serviços Públicos de
Saúde (BRASIL, 2000a).
Mesmo com os avanços promovidos pela EC
29/2000, cabe salientar que foram mantidas
indefinições sobre quais despesas deveriam ser
consideradas como ações e serviços de saúde e o que
não poderia ser enquadrado nesse âmbito. Diante
172
disto, tanto a equipe econômica do governo federal
da época, como os próprios estados e alguns
municípios incluíram indevidamente como despesas
em ações e serviços de saúde gastos que estavam
fora da esfera de competência do setor saúde
(MENDES; FUNCIA, 2016).
O método conflitante de cálculo para aplicação
dos recursos da União, foi outro aspecto que recebeu
críticas, dado que foi dispensado de assegurar maior
responsabilidade dessa esfera na sustentação do
SUS. Além disso, a EC 29 não define a origem dos
recursos procedentes da seguridade social,
ignorando o intenso embate por seus recursos
(MENDES; FUNCIA, 2016).
Antes da regulamentação da EC 29, diversos
dispositivos estavam em discussão para
institucionalizar as questões fundamentais do
financiamento da saúde. À princípio o Ministério da
Saúde assumiu o debate em torno desse processo,
173
orientado pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS),
com participação de outros agentes públicos. Uma
importante resolução elaborada no período foi a de
nº 322 que foi o suporte que norteou a política de
saúde (BRASIL, 2003; 2013).
A regulamentação da EC 29 ficou pendente por

quase 8 anos no Congresso, entre 2003 e 2011, mas
em 2012 foi aprovada a Lei Complementar nº 141
que,
174
Regulamenta o § 3o do art. 198 da
Constituição Federal para dispor sobre os
valores mínimos a serem aplicados
anualmente pela União, Estados, Distrito
Federal e Municípios em ações e serviços
públicos de saúde; estabelece os critérios
de rateio dos recursos de transferências
para a saúde e as normas de fiscalização,
avaliação e controle das despesas com
saúde nas 3 (três) esferas de governo;
revoga dispositivos das Leis nos 8.080, de
19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de
julho de 1993; e dá outras providências.
(grifo nosso)
Foi a partir da aprovação da Lei Complementar
(LC) nº 141 que a EC 29 foi finalmente
regulamentada, no entanto não houve a ampliação
dos recursos para a saúde. Ainda assim, deve-se
destacar que a LC 141/2012 foi responsável por
melhor delimitar as despesas que podem ser
consideradas em ASPS e por ter estabelecido
sanções aos entes pelo descumprimento das
aplicações mínimas (BRASIL, 2013; PIOLA et al.,
2013).
175
Importante relembrar que antes as ações e
serviços estavam indefinidas, e mesmo com a
tentativa do CNS de defini-las, houve
descumprimento e inadequações quanto ao uso de
recursos. Assim a LC 141/2012, no artigo 3º, definiu os
tipos de ações e serviços que podem ser custeados
com recursos da saúde:
I - vigilância em saúde, incluindo a epidemiológica e
a sanitária;
II - atenção integral e universal à saúde em todos os
níveis de complexidade, incluindo assistência
terapêutica e recuperação de deficiências
nutricionais;
III - capacitação do pessoal de saúde do Sistema
Único de Saúde (SUS);
IV - desenvolvimento científico e tecnológico e
controle de qualidade promovidos por instituições do
SUS;
V - produção, aquisição e distribuição de insumos
176
específicos dos serviços de saúde do SUS, tais como:
imunobiológicos, sangue e hemoderivados,
medicamentos e equipamentos
médico-odontológicos;
VI - saneamento básico de domicílios ou de
pequenas comunidades, desde que seja aprovado
pelo Conselho de Saúde do ente da Federação
financiador da ação e esteja de acordo com as
diretrizes das demais determinações previstas nesta
Lei Complementar;
VII - saneamento básico dos distritos sanitários
especiais indígenas e de comunidades
remanescentes de quilombos;
VIII - manejo ambiental vinculado diretamente ao
controle de vetores de doenças;
IX - investimento na rede física do SUS, incluindo a
execução de obras de recuperação, reforma,
ampliação e construção de estabelecimentos
públicos de saúde;
177
X - remuneração do pessoal ativo da área de saúde
em atividade nas ações de que trata este artigo,
incluindo os encargos sociais;
XI - ações de apoio administrativo realizadas pelas
instituições públicas do SUS e imprescindíveis à
execução das ações e serviços públicos de saúde; e
XII - gestão do sistema público de saúde e operação
de unidades prestadoras de serviços públicos de
saúde.
Para fins de cumprimento do mínimo
constitucional, os gastos que não são considerados
como ASPS foram especificados no artigo 4º da
mesma lei. As vedações apresentadas demonstram a
preocupação do legislador em excluir aquelas
despesas que, embora possam contribuir para a
melhoria da saúde da população, não entram no
cômputo de aplicação do mínimo constitucional, tais
como meio ambiente, merenda escolar e bolsa
família:
178
I - pagamento de aposentadorias e pensões,
inclusive dos servidores da saúde;
II - pessoal ativo da área de saúde quando em
atividade alheia à referida área;
III - assistência à saúde que não atenda ao princípio
de acesso universal;
IV - merenda escolar e outros programas de
alimentação, ainda que executados em unidades do
SUS, ressalvando-se o disposto no inciso II do art. 3º;
V - saneamento básico, inclusive quanto às ações
financiadas e mantidas com recursos provenientes de
taxas, tarifas ou preços públicos instituídos para essa
finalidade;
VI - limpeza urbana e remoção de resíduos;
VII - preservação e correção do meio ambiente,
realizadas pelos órgãos de meio ambiente dos entes
da Federação ou por entidades não governamentais;
VIII - ações de assistência social;
IX - obras de infraestrutura, ainda que realizadas
179
para beneficiar direta ou indiretamente a rede de
saúde; e
X - ações e serviços públicos de saúde custeados
com recursos distintos dos especificados na base de
cálculo definida nesta Lei Complementar ou
vinculados a fundos específicos distintos daqueles da
saúde.
Quanto à fiscalização e gestão desses recursos, a
LC 141/2012, estabelece o Ministério da Saúde como
o responsável por monitorar e avaliar a aplicação dos
recursos mínimos no SUS, com vistas ao
cumprimento da determinação constitucional. Esse
monitoramento e avaliação são realizados por meio
do Sistema de Informações sobre Orçamentos
Públicos em Saúde (Siops) (BRASIL, 2012; BRASIL,
2013).
180
Através do Siops que o Ministério da Saúde

centraliza as informações sobre o orçamento da
saúde que devem ser, obrigatoriamente,
alimentadas, atualizadas e enviadas,
bimestralmente, pelos estados, Distrito Federal, e
municípios conforme prevê o artigo 39 da LC
141/2012 (BRASIL, 2012; 2013).
Ao alimentar o banco de dados, os gestores
públicos de Saúde cumprem o mandamento
181
constitucional, que atribui a eles o dever de prestar

contas dos gastos públicos em ações e serviços
públicos, e também dos princípios da publicidade e
da moralidade. Os agentes públicos são responsáveis
pela fidedignidade das informações, conforme
estabelece a Lei Complementar nº 141. Ao processar
os dados e colocá-los ao fácil acesso do cidadão, o
Siops funciona como instrumento de controle social
(BRASIL, 2013).
Como está o contexto atual do financiamento

na saúde?
Uma importante mobilização popular e de

movimentos sociais ocorreu após a promulgação da
LC 141/2012, buscando retomar a proposta inicial de
um piso federal que previa a utilização de 10% da
Receita Corrente Bruta (RCB). Este movimento ficou
conhecido como “Saúde +10”, que coletou mais de
2,2 milhões de assinaturas auditadas para a
182
apresentação de um projeto de lei de iniciativa
popular (PLP 321/2013) ao Congresso Nacional.
Contudo, uma forte resistência da área econômica do
governo do período desconsiderou a demanda
popular e decidiu pela aprovação no Congresso
Nacional da Emenda Constitucional nº 86 em 17 de
março de 2015.
A EC nº 86, alterou os artigos 165, 166 e 198 da
Constituição Federal para tornar obrigatória a
execução da programação orçamentária com
mudanças na regra de cálculo da aplicação mínima
federal. Através desta EC a base de cálculo se
manteve a Receita Corrente Líquida (RCL), mas a
aplicação deveria ser escalonada partindo de 13,2%
em 2016 para 15% em 2020, no caso da aplicação da
União. Críticas foram feitas a esta EC, pois este
percentual inicial definido pelo Congresso foi menor
do que o programado anteriormente, 14,8%, o que
caracterizaria uma inconstitucionalidade em algumas
interpretações do judiciário (BRASIL, 2015; FUNCIA,
2018).
183
Outra importante determinação presente na EC
86/2015, foi o aumento das emendas parlamentares
para um teto de 1,2% da Receita Corrente Líquida,
sendo que a metade (0,6%), no mínimo, seriam para
despesas com ações e serviços públicos de saúde.
Este valor representa quatro vezes mais do que a
média de gasto do Ministério da Saúde com
Emendas Parlamentares correspondentes ao período
de 2010-2013. Sendo assim, acabam sendo retirados
valores que estavam anteriormente definidos na
programação de despesas do Plano Nacional de
Saúde (FUNCIA, 2018).
Igualmente preocupante foi a mudança no
financiamento à saúde que ocorreu com a EC nº 95,
de 15 de dezembro de 2016. A EC 95 foi aprovada
num contexto de acentuado ajuste fiscal pela área
econômica do governo vigente, e ficou conhecida
como emenda do teto de gastos, pois congelou a
despesa primária da União e sua aplicação mínima
184
em ASPS, em termos reais, até 2036. Em outras
palavras, fixou um “teto” nos níveis das despesas
pagas em 2016 somente corrigidos pela variação
anual do IPCA/IBGE (BRASIL, 2016c; FUNCIA, 2018).
No caso da saúde e da educação, essa nova regra
estabeleceu como “teto” o valor apurado da
aplicação mínima de 2017. Isto significa que os 15%
da RCL do ano de 2017 foi estabelecido como a base
de referência para correção pela variação anual do
IPCA de modo a calcular os novos “pisos/tetos” de
2018 a 2036. Ademais, a EC 95 dificulta a alocação de
mais recursos para a saúde, pois acaba retirando os
recursos para outras áreas. Esta decisão
desconsidera o aumento populacional, que seguirá
nos 20 anos seguintes, as mudanças do perfil
epidemiológico e demográfico da população, os
custos dos insumos, matérias, medicamentos, novas
(e velhas) tecnologias de saúde, dentre outras
(FUNCIA, 2018; SERVO et al., 2020).
185
Para alguns pesquisadores, a EC 95 é
inconstitucional, pois violaria a lógica do princípio da
vedação ao retrocesso social. Além disso, aprofunda
o processo de desmonte do SUS, ao desfinanciar a
saúde continuamente por 20 anos (FUNCIA, 2018).
Abaixo histórico das vinculações orçamentárias para
execução das ASPS.
186
Figura 1- Histórico das vinculações orçamentárias para execução de
ações e serviços públicos de saúde – (ASPS)
187
Considerando que:
O PRI visa organizar as ações e serviços
ofertados, promovendo maior equidade,
integralidade na atenção à saúde, racionalização dos
gastos e otimização dos recursos, levando em
consideração a diversidade no processo de
implementação das diversas Redes de Atenção
prioritárias; a organização da Rede de atenção à
saúde regionalizada, na perspectiva macrorregional,
permitirá melhor aproveitamento de recursos,
economia de escala e melhoria do acesso.
188
Para tanto, é essencial o processo de
fortalecimento de espaços deliberativos para
discussão e pactuação nas tomadas de decisão,
porém sem perder de vista a necessidade da
reestruturação da política de financiamento do SUS.
Disponibilizamos a seguir, três aulas virtuais para

consolidar seus conhecimentos a respeito do
planejamento, governança e financiamento do SUS:
Aula virtual: Instrumentos de planejamento - Professor João
Batista - SES/PE
Assista a aula por meio do link: https://youtu.be/wG_tcxXyZjA
189
Aula virtual: Governança no SUS

Professor Garibaldi Gurgel - ESPPE e FIOCRUZ/PE
Assista a aula por meio do link: https://youtu.be/gxsTXkLVJNI
Aula virtual: Financiamento do SUS

Professor Garibaldi Gurgel - ESPPE e FIOCRUZ/PE
Assista a aula por meio do link: https://youtu.be/QFWYhBb-Nvs
190
REFERÊNCIAS
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O
Financiamento da Saúde. Brasília. 20ª ed. v. 2, p. 124, 2011.
(Coleção Para Entender a Gestão do SUS - 2011)
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. CONASS

Debate – Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
/ Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília: CONASS,
2016b. (CONASS Debate, 6)
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde.

Manual do(a) gestor(a) Municipal do SUS - diálogos no
cotidiano. 2ª edição digital - revisada e ampliada – 2021.
BRASIL. Emenda Constitucional nº 29, de 13 de setembro de

2000. Altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição
Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposições
Constitucionais Transitórias, para assegurar os recursos mínimos
para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde.
Diário Oficial da União, 2000a.
BRASIL. Emenda Constitucional nº 86, de 17 de março de 2015.

Altera os arts. 165, 166 e 198 da Constituição Federal, para tornar
obrigatória a execução da programação orçamentária que
especifica. Diário Oficial da União, 2015.
BRASIL. Emenda Constitucional nº 95, de 15 de dezembro de

2016. Altera o Ato das Disposições Constitucionais Transitórias,
para instituir o Novo Regime Fiscal, e dá outras providências.
Diário Oficial da União, 2016c.
191
REFERÊNCIAS
BRASIL. Financiamento público de saúde. Brasília: Ministério da
Saúde, 1ª edição, 124 p., 2013. (Série Ecos – Economia da Saúde
para a Gestão do SUS).
BRASIL. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre

a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de
Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de
recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.
Diário Oficial da União, Brasília, DF, 31 dez. 1990b.
BRASIL. Lei complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012.

Regulamenta o § 3o do art. 198 da Constituição Federal para
dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente
pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e
serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos
recursos de transferências para a saúde e as normas de
fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3
(três) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nos 8.080,
de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá
outras providências. Diário Oficial da União, 2012.
BRASIL. Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre

as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde,
a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e
dá outras providências. Diário Oficial da União, 1990a.
192
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº
828, de 17 de abril de 2020. Altera a Portaria de Consolidação nº
6/2017/GM/MS, para dispor sobre os Grupos de Identificação
Transferências federais de recursos da saúde. Diário Oficial da
União, 2020b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de planejamento no SUS /

Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. 1. ed., rev. Brasília:
Ministério da Saúde, 2016a. (Série Articulação Interfederativa; v.
4).
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº1, de

28 de setembro de 2017. Consolidação das Normas sobre os
direitos e deveres dos usuários da saúde, a organização e o
funcionamento do Sistema Único de Saúde (Título IV, Capítulo I).
Brasil, Ministério da Saúde, 2017.
BRASIL. Resolução nº 322, de 08 de maio de 2003. Diário Oficial

da União, 2003.
FLEURY, S. M.; OUVERNEY, A. M. Gestão de redes: a estratégia

de regionalização da política de saúde. Rio de Janeiro: FGV, 2007.
FUNCIA, F. R. Sistema Único de Saúde – 30 anos: do

subfinanciamento crônico para o processo de desfinanciamento
decorrente da emenda constitucional 95/2016. In: BORGES, A. M.
M. (org.). 30 anos da Seguridade Social - Avanços e
193
REFERÊNCIAS
Retrocessos. / ANFIP / Fundação ANFIP de Módulo s Tributários e
da Seguridade Social – Brasília: ANFIP, 2018. p. 89 – 103.
JÚNIOR, G. D. G.; PACHECO, H. F.; OLIVEIRA, S. R. de A. O.;

SANTOS, F. de A. da S. Novos modelos de gestão no SUS e as
relações interinstitucionais de controle em foco. Recife: UFPE,
2020.
MATUS, C. Fundamentos da planificação situacional. In: RIVERA,

F. J. U. (Org.). Planejamento e programação em saúde: um
enfoque estratégico. São Paulo: Cortez, 1989. pp.105-176.
MATUS, C. Política, planejamento e governo. Brasília: IPEA,

1993.
MENDES, A.; FUNCIA, F. R. O SUS e seu financiamento. In:

MARQUES, R. M.; PIOLA S. F.; ROA, A. C. (org.). Sistema de
Saúde no Brasil: organização e financiamento – Rio de Janeiro,
2016. p. 139 – 168 .
PAIM, J. S. Planejamento em saúde para não especialistas. In:

CAMPOS, G. W. (Org.). Tratado de Saúde Coletiva.
HUCITEC/Fiocruz, 2006, pp. 767-782.
PIOLA, S. F.; PAIVA, A. B.; SÁ, E. B.; SERVO, L. M. S.

Financiamento público da saúde: uma história à procura de
rumo. 1846 Texto para discussão / Instituto de Pesquisa
Econômica Aplicada - Brasília : Rio de Janeiro. 2013.
194
REFERÊNCIAS
SERVO, L. M. S.; SANTOS, M. A. B. dos; VIEIRA, F. S.;
BENEVIDES, R. P. de S. e. Financiamento do SUS e Covid-19:
histórico, participações federativas e respostas à pandemia.
Saúde em Debate, v. 44, n. Saúde debate, 2020 44 (spe4), p.
114–129, 2020.
SILVA JUNIOR., L.C. O princípio da vedação ao retrocesso social

no ordenamento jurídico brasileiro: Uma análise pragmática.
Revista Jus Navigandi, Teresina, ano 18, n. 3651, 30 jun. 2013.
195
Para dar apoio aos seus estudos sobre o
“Planejamento, Governança e Financiamento no SUS”,
disponibilizamos aqui, outros materiais para
complementar os estudos:
● BRASIL. Ministério da Saúde. Financiamento
público de saúde / Ministério da Saúde,
Organização Pan-Americana da Saúde. Brasília:
Ministério da Saúde, 2013. 124 p. (Série Ecos –
Economia da Saúde para a Gestão do SUS; Eixo 1, v.
1)
● Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
Saúde - CONASEMS. Manual do(a) gestor(a)
Municipal do SUS - diálogos no cotidiano. 2ª edição
digital - revisada e ampliada – 2021. 440 p.
● GOMES, F.B.C. Impasses no financiamento da
saúde no Brasil: da constituinte à regulamentação
da emenda 29/00. SAÚDE DEBATE , 38(100), pp.
6-17, 2014.
197
● JUNIOR, N. B.; SHIMIZU, H.E. Reflexões teóricas
sobre governança nas regiões de saúde. Ciência &
Saúde Coletiva, 22(4):1085-1095, 2017.
● OLIVEIRA, A. E. F. de; REIS, R. S. Gestão pública

em saúde: monitoramento e avaliação no
planejamento do SUS. Universidade Federal do
Maranhão - UNA-SUS/UFMA. São Luís, 2016.
● Plataforma Região e Redes. O financiamento do

SUS e a responsabilidade social do Estado
brasileiro. Disponível em: O financiamento do SUS
e a responsabilidade social do Estado brasileiro
● Plataforma Região e Redes +10. Os desafios da

governança na regionalização da saúde.
[Entrevista] Disponível em: Os desafios da
governança na regionalização da saúde | Região e
Redes
198
● PIOLA, S. F.; PAIVA, A. B.; SÁ, E. B.; SERVO, L. M.
S. Financiamento público da saúde: uma história à
procura de rumo. 1846 Texto para discussão.
Brasília: Rio de Janeiro: IPEA. 2013.
● Região e Redes. O planejamento regional é

estratégico no enfrentamento da pandemia da
Covid-19. Novos Caminhos, n.18. Pesquisa
Política, Planejamento e Gestão das Regiões e
Redes de Atenção à Saúde no Brasil. [Nota
Técnica]. Disponível em: Planejamento regional é
estratégico no enfrentamento da pandemia da
Covid-19
● VIANNA, A. L. A. População, território, saúde e

governança setorial: horizontes para os próximos
20 anos. Novos Caminhos, n.17. Pesquisa Política,
Planejamento e Gestão das Regiões e Redes de
Atenção à Saúde no Brasil.
https://www.resbr.net.br/wp-content/uploads/201
8/12/Novos_Caminhos_17.pdf
199
200
Módulo 4 – Democracia e Controle
Social no SUS
a) Compreender o conceito de democracia;
b) Identificar as diferenças entre a democracia

representativa e democracia participativa;
c) Aprofundar o conhecimento e reflexão sobre a

interpretação das legislações e regulações
referentes ao controle social no SUS;
d) Reconhecer os espaços do controle social e o

papel dos Conselhos e conselheiros de saúde;
e) Discutir sobre as disputas que envolvem a

existência do controle social.
201
Social no SUS
Compreender a democracia para entender o
controle social
A “participação social”, prevista como princípio

organizativo do SUS, é a expressão da radicalização
da democracia e um importante instrumento
garantidor da saúde como direito da população
brasileira. Nesse sentido, interessa-nos um
aprofundamento sobre o que significa a democracia,
como esse conceito opera no Brasil e qual a sua
relação com o princípio de participação da
comunidade do SUS.
De alguma maneira, todos nós já ouvimos falar
de democracia e/ou pudemos usufruir dela. O direito
ao voto, a participação em alguma conferência, a
possibilidade de organização em movimentos sociais
ou partidos políticos, são exemplos do exercício da
democracia. Essa forma de participar ativamente da
organização social só é possível porque vivemos em
202
Social no SUS
um regime democrático, ou seja, um regime que
pressupõe a participação dos cidadãos nos diversos
espaços públicos. Além disso, é o exercício da
democracia que a fortalece enquanto tal.
O entendimento do conceito de democracia não
é um consenso no mundo nem no Brasil. Existe uma
disputa sobre o significado dessa ideia, que varia de
acordo com a compreensão predominante da
organização de Estado em cada sociedade.
A palavra “democracia” tem origem na Grécia
Antiga e remete ao governo da maioria. Demos
significa povo, e cratos, poder, o que faz alusão à
soberania exercida pelo povo (CENTRO DE
EDUCAÇÃO E ASSESSORAMENTO POPULAR,
2017). A ideia de governo da maioria é o princípio
fundamental da democracia ocidental aplicada,
principalmente, no processo eleitoral em diversos
países. No entanto, cabe uma reflexão sobre quem,
de fato, são os cidadãos que constituem essa
maioria. Na história do Brasil, foi somente em 1985
203
Social no SUS
que ocorreu a universalização do voto, a partir de
quando mulheres, indígenas e analfabetos puderam
ser incluídos no processo eleitoral. Então, até pouco
tempo atrás, eram somente os homens, brancos e
alfabetizados, que tinham o direito ao voto e
escolhiam seus representantes de governo, mas de
forma alguma estes constituíam a maioria do país.
Assim, o governo não era de todos, mas somente de
alguns para alguns outros (CENTRO DE EDUCAÇÃO
E ASSESSORAMENTO POPULAR, 2017).
No nosso país, existem duas tendências
democráticas que tensionam o exercício da
democracia brasileira: a representativa e a
participativa. A democracia representativa é aquela
em que o povo, por meio do voto, escolhe seus
representantes para governar segundo a
Constituição. Nessa concepção, a participação social
se dá pelo voto, e os representantes eleitos devem
representar os interesses de seus eleitores, e não um
projeto pessoal (CENTRO DE EDUCAÇÃO E
ASSESSORAMENTO POPULAR, 2017).
204
Social no SUS
É uma forma indireta de participação de grupos
sociais, uma vez que estes não participam
diretamente do governo e tomada de decisões, pois
isto é feito indiretamente por seus representantes.
Ao menos em tese, isso é o que deveria acontecer,
pois diversas experiências pelo mundo têm mostrado
problemas na relação entre representantes e
representados, quando nem sempre os interesses
dos representados são defendidos por seus
representantes.
A democracia participativa surge a partir da
democracia representativa, trazendo o
entendimento de que a participação do povo nos
processos decisórios não se dá apenas mediante
escolha de representantes, mas também por outras
formas de participação social no governo, como
plebiscitos, referendos, audiências públicas,
conselhos e conferências de políticas públicas
(CENTRO DE EDUCAÇÃO E ASSESSORAMENTO
POPULAR, 2017).
205
Social no SUS
Essa forma de governar permite uma maior
aproximação com o povo e suas necessidades, para
melhor atender suas demandas. Essa forma de
exercício da democracia está incorporada ao SUS e
permite maior diálogo e monitoramento de políticas
de saúde.
A participação social no governo do Estado não é
uma condição natural, nem tampouco garantida aos
cidadãos. A democracia como temos hoje é uma
conquista de movimentos de luta daqueles que
vieram antes de nós e, por isso, sempre será um
objeto de disputa. Conquistamos avanços no campo
democrático, mas ainda temos que conviver com as
contradições remanescentes de regimes
antidemocráticos anteriores, como no período do
império e ditadura militar.
206
Social no SUS
Fonte: https://www.tumblr.com/tirasarmandinho/142039148079/tirinha-original
A democracia brasileira é um evento recente na

história do país. Nesse ínterim, foi possível o
desenvolvimento de algumas experiências positivas
de democracia participativa, como o reconhecimento
da participação social como princípio estruturante da
política do SUS. No decorrer dos anos, a participação
social no setor da saúde passou por processos de
mudança, que
207
Social no SUS
resultaram em um sistema de controle social cada
vez mais preparado, resolutivo, independente e
representativo. O acesso universal às políticas de
saúde é exemplo de um dos avanços viabilizados pela
existência do controle social (Brasil, 2013).
Participação e Controle social: são a mesma coisa?
Estamos acostumados a escutar ambos os

termos como sinônimos. Apesar de guardarem suas
diferenças, como é melhor detalhado na tabela
abaixo, os dois conceitos fazem alusão ao controle da
sociedade sobre o Estado. Entretanto, nem sempre
foi assim: durante o período de ditadura militar, era o
Estado quem controlava a sociedade, cerceando o
seu direito de participar de espaços públicos, sob
pena de graves punições, como a tortura e o exílio
POPULAR, 2017). O controle social do povo foi fruto
da luta de cidadãos organizados em prol da
redemocratização do país.
208
Social no SUS
Figura 1- Diferenças conceituais da Participação Social e do Controle
Social
Fonte: Bava; Rocha, 2016.
Vale ressaltar que, quando falamos de

democracia, não estamos falando somente do
cumprimento formal do processo eleitoral ou da
possibilidade do exercício da liberdade individual;
mas, sobretudo, da realização de direitos
209
Social no SUS
fundamentais, como educação, saúde, previdência e
moradia. Assim, só faz sentido falar em consolidação
da democracia quando o regime político vigente é
capaz de atender às demandas de sua população.
Um regime democrático que desassiste o seu
povo de direitos, torna-se frágil e passível de ser
corroído por forças antidemocráticas que possam
surgir.
A partir do reconhecimento da participação
social como diretriz do SUS, a população pode
contribuir com a consolidação do Sistema, por meio
dos Conselhos e Conferências de Saúde, participando
de trocas de informações, debates, experiências,
proposições, deliberações, socialização e avaliação
de políticas públicas. Assim, a população torna-se
sujeito ativo da política de saúde, e não mera
receptora ou espectadora desta (CENTRO DE
2017). Isso significa dizer que o SUS incorpora a ideia
de participação da comunidade como fundamental
210
Social no SUS
para ampliação da democracia e efetivação das
políticas públicas de saúde.
Existem diversos entendimentos a respeito do
tema da participação da sociedade na esfera pública
de governo. Uma dessas perspectivas considera o
conceito de controle social como sinônimo de uma
“prestação de contas” e o reduz à função de
fiscalização e avaliação. Disso surge a ideia de que o
controle social seria apenas uma gestão técnica do
sistema.
Por outro lado, existe uma perspectiva que
entende o controle social como a participação em
todo o processo da política pública, que inclui a
fiscalização e avaliação, como também o
planejamento, monitoramento e acompanhamento
ao longo do tempo. No caso da Saúde, significa a
apropriação por parte da comunidade sobre quais e
como as políticas de saúde devem ser
implementadas. Nessa última perspectiva, o controle
social configura-se como um instrumento para
radicalizar a democracia, uma vez que torna-se
parte da gestão do Estado.
211
Social no SUS
Por isso, os Conselhos e as Conferências de Saúde
são, atualmente, os principais espaços para o exercício
da participação e do controle social no campo das
políticas de saúde em todas as esferas de governo do
país (BRASIL, 2013). São espaços essencialmente
democráticos, previstos na Lei n° 8142/90, por meio
dos quais a sociedade se organiza para a garantia da
saúde como direito de todos e dever do Estado.
Vamos conhecer um pouco mais sobre essas
instâncias oficiais de controle social na Saúde?
Os Conselhos de Saúde são instâncias colegiadas,
previstas no artigo 2º da Lei 814/90, que dispõe:
§2° – O Conselho de Saúde, em caráter
permanente e deliberativo, órgão colegiado
composto por representantes do governo,
prestadores de serviço, profissionais de saúde
e usuários, atua na formulação de estratégias
e no controle da execução da política de saúde
na instância correspondente, inclusive nos
aspectos econômicos e financeiros, cujas
decisões serão homologadas pelo chefe do
poder legalmente constituído em cada esfera
do governo.
212
Social no SUS
Vamos entender o que a Lei diz:
Ao assegurar que os Conselhos têm caráter
permanente, a lei afirma que essa instância deve
sempre existir, à revelia da vontade do gestor local.
Isso garante autonomia e poder ao Conselho, porque
é instituído por lei que nenhuma autoridade pode
extingui-lo.
O caráter deliberativo refere-se ao poder de
decisão sobre assuntos de saúde do município,
estado ou União. Isso significa que o Conselho poderá
aprovar ou não contas e ações de saúde, e que esta
decisão deverá ser respeitada e seguida pelos
responsáveis.
Ao dizer que o Conselho é um órgão colegiado,
significa dizer que este não deve ser um espaço de
representação de interesses pessoais dos
conselheiros, mas sim a representação das diversas
entidades sociais que defendem os direitos humanos.
Por isso, participam do Conselho tanto os
213
Social no SUS
gestores (secretários e coordenadores regionais),
quanto representantes de diferentes segmentos
sociais, tais como mulheres, população negra,
pessoas com deficiência, sindicatos, associação de
moradores, trabalhadores da saúde e prestadores de
serviços de saúde.
Além disso, os Conselhos devem organizar-se

respeitando uma representação de usuários paritária
em relação ao conjunto de representantes do
Governo, prestadores de serviços e profissionais de
saúde, conforme ilustramos na tabela abaixo. A
organização paritária significa que o número de
214
Social no SUS
usuários nunca poderá ser menor que o total de
gestores, profissionais e prestadores. A mesa
coordenadora e as comissões também devem
constituir-se respeitando a paridade.
Figura 2- Organização Paritária dos Conselhos de Saúde
215
Social no SUS
O regimento interno é o documento que
estabelece as regras de funcionamento de cada
Conselho. O Conselho tem autonomia para definir
seu próprio regimento, desde que siga alguns pontos
fundamentais, quais sejam:
● Estabelecer uma frequência, no mínimo, mensal
para as reuniões ordinárias, com calendário,
horário e local definidos, para que os
conselheiros e comunidade possam preparar-se
previamente para participarem, evitando o
esvaziamento do plenário.
● Secretariar todas as reuniões, com registro em
ata sobre as decisões acordadas, que deve ser
lida, aprovada e assinada pelos conselheiros.
● Formular resoluções a respeito das principais
deliberações do Conselho.
● Definir comissões internas para facilitar os
trabalhos (ex.: comissão de Educação
Permanente, comissão de finanças, etc).
216
Social no SUS
● Cada comissão deve estudar temas específicos e
levar seus pareceres ao plenário, para auxiliar no
entendimento do assunto e nas votações. Além
disso, as comissões podem convidar pessoas
externas, para contribuírem no aprofundamento
do tema.
● Definir, com antecedência, as pautas das
reuniões ordinárias. É preferível que cada pauta
seja definida pela plenária da reunião anterior,
para que todos os conselheiros estejam
preparados para discuti-la. Reuniões
extraordinárias podem ser convocadas,
principalmente em caso de assuntos
emergenciais, desde que os conselheiros sejam
avisados com antecedência.
● Compreender que o conselheiro tem um papel
político, e não somente técnico. Por isso, é
importante que as pautas das reuniões não
fiquem relacionadas apenas a processos
217
Social no SUS
● burocráticos, mas que ensejam a discussão e
definição da política de saúde local. Vale frisar
que os conselheiros devem demandar pautas, e
não somente o gestor da saúde.
O que são e para quê servem as Conferências de

Saúde?
As Conferências de Saúde foram criadas com a
função de atuar como mecanismo de controle das
políticas de saúde em instâncias estaduais e
municipais, mas, com o passar do tempo,
transformaram-se em espaços democráticos com
ampla participação da comunidade. A primeira
Conferência Nacional de Saúde aconteceu em 1941,
durante o governo Vargas. De lá pra cá, aconteceram
mais 15 Conferências Nacionais, tendo ocorrido a
última no ano de 2019. É interessante observar que
as características de cada Conferência Nacional tem
a ver com o momento histórico e Governo em que
acontecem (Figura 3).
218
Figura 3- Linha do tempo das Conferências Nacionais de Saúde (1941-2023)
219
220
Social no SUS
O objetivo das Conferências de Saúde é analisar

a situação de saúde e estabelecer diretrizes, isto é,
indicar caminhos possíveis para atingir os objetivos
estabelecidos (BRASIL, 2009). Esse processo envolve
o debate entre representantes de diferentes grupos
de interesses e a pactuação de acordos entre as
partes, segundo definição de prioridades para
atender às necessidades de saúde identificadas.
A partir de 1986, na 8ª Conferência Nacional de
Saúde, esse espaço passou a contar com a
participação de representantes de trabalhadores e
organizações da sociedade civil. Além disso,
instituiu-se que as próximas Conferências Nacionais
seriam precedidas por conferências preparatórias em
municípios e estados, a fim de ampliar o caráter
público e deliberativo desses espaços.
221
Social no SUS
Fonte: http://www.ccs.saude.gov.br/cns/index.php
As Conferências de Saúde são espaços

fundamentais de participação social as quais reúnem
diversos setores da sociedade e segmentos sociais,
para discutir a situação de saúde e, a partir dessa
avaliação, construir a política de saúde. Tanto o
Poder Executivo quanto os próprios conselhos de
saúde podem convocar as conferências que devem
ocorrer a cada quatro anos, segundo a Lei nº
8.142/1990 e precedem a elaboração do Plano de
Saúde de cada ente federado.
222
Social no SUS
223
Social no SUS
Os conselhos devem orientar e mobilizar a
comunidade para uma participação ativa, fornecendo
dados que fomentem a discussão e subsidiem a
escolha da temática da conferência (CENTRO DE
2017). Importante destacar que as pré-conferências
têm essa função de garantir a participação social,
com a escuta de múltiplas vozes, e proporcionar o
debate da temática.
Durante as conferências são elegidos os
delegados, respeitando-se o princípio de paridade,
que representarão e terão direito ao voto nos
processos deliberativos das conferências. Ainda que
a possibilidade de votar seja responsabilidade dos
delegados, todas as pessoas presentes têm o direito
de se manifestar e contribuir com o processo de
avaliação e construção das diretrizes para a saúde
POPULAR, 2017).
224
Social no SUS
Mudanças expressivas foram alcançadas com os
debates gerados por esses espaços de deliberação,
tal como a que promoveu a 8ª Conferência ao
fornecer as bases para o capítulo sobre saúde
descrito na Constituição Federal de 1988.
Principais desafios à execução do Controle Social

no SUS
Apesar de ser prevista na lei, a participação social
nem sempre é de fato garantida nas instâncias
colegiadas, porque muitos desses espaços não têm
alcançado um efetivo controle social, por motivos
diversos (GOMES; ÓRFÃO, 2021). Essa realidade traz
obstáculos à garantia de uma gestão democrática e
participativa no SUS, e vamos agora comentar
brevemente sobre os principais desafios atuais, que
se colocam frente à execução do controle social no
SUS.
225
Social no SUS
Gomes e Órfão (2021), a partir de uma revisão
integrativa, empreenderam o esforço de tentar
compreender quais são os desafios enfrentados para
a efetiva participação social e o controle social na
gestão do SUS. Na pesquisa, evidenciou-se que a
luta por interesses próprios, a influência
político-partidária, o distanciamento entre
representantes e representados, a falta ou
inadequada capacitação permanente em saúde, e a
deficiência de infraestrutura dos espaços
deliberativos, são importantes questões que
obstaculizam o exercício do controle social. Os
autores mencionam que há um esvaziamento da
participação social, em grande medida, oriundo de
uma compreensão neoliberal do Estado, bem como
uma falta de reconhecimento, por parte dos
governos, dessas instâncias como espaços
decisórios.
Na prática, podemos nos deparar com Conselhos
que não realizam reuniões periódicas, ou
226
Social no SUS
cujo presidente é indicado pelo gestor, além da falta de
interesse na qualificação dos conselheiros, por parte
dos gestores. No âmbito das Conferências, parece que
continuamos com os mesmos problemas estruturais
(falta de profissionais, condições precarizadas de
trabalho, etc) e existe uma dificuldade em responder
adequadamente às demandas contemporâneas. Isso
acaba por fragilizar esse espaço, o que vem refletindo na
recente apatia frente aos últimos movimentos de
retrocessos na política de saúde.
Para superar esses obstáculos, precisamos
reinventar os espaços, repolitizar o debate e rearticular
forças. Assim, é imprescindível que haja a garantia da
pluralidade de membros nas instâncias colegiadas,
critérios transparentes na sua escolha, rotatividade de
conselheiros, desenvolvimento de uma gestão
transparente, democratização da informação e
capacitação dos conselheiros de saúde, a partir de
práticas de educação permanente (GOMES; ÓRFÃO,
2021).
227
Social no SUS
Clicando na aula virtual abaixo, você poderá
entender um pouco mais sobre a democracia e o
controle social no SUS:
Aula virtual: Democracia e Controle social no SUS
Priscilla Viégas - CNS
Assista a aula por meio do link: https://youtu.be/6chTfdbgfnY
228
REFERÊNCIAS
BAVA, M. de C. G. C.; ROCHA, J. S. Y. Participação e o
Controle Social e seu papel na construção da Saúde.
Ministério Público de Santa Catarina: Controle e
participação social, Cap.18, 2016.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde -

CONASS. As Conferências Nacionais de Saúde: Evolução
e perspectivas. Brasília: CONASS, 2009. 100 p. (CONASS
Documenta; 18)
BRASIL. Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe

sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema
Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da
saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União,
1990.
BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de

Saúde. Resolução nº 453, de 10 de maio de 2012. Aprova
as diretrizes para instituição, reformulação, reestruturação
e funcionamento dos Conselhos de Saúde, 2012.
229
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Para entender o controle

social na saúde / Ministério da Saúde, Conselho Nacional
de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
CENTRO DE EDUCAÇÃO E ASSESSORAMENTO

POPULAR. O SUS e a efetivação do direito humano à
saúde / Centro de Educação e Assessoramento Popular;
Organização Pan-Americana da Saúde. Passo Fundo:
Saluz, 2017.
CONSELHO ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO

(CES-RJ). A História das conferências nacionais de
saúde, 2023.
FIOCRUZ. Linha do tempo: Conferências Nacionais de

Saúde, sem ano. Disponível em:
<https://portal.fiocruz.br/linha-do-tempo-conferencias-na
cionais-de-saude#1941>. Acesso em: 24/03/2023
GOMES, J. F. de F; ÓRFÃO, N. H. Desafios para a efetiva

participação popular e controle social na gestão do SUS:
revisão integrativa. Saúde debate [Internet]. 2021;
45(131), pp. 1199–213.
230
Social no SUS
Para dar apoio aos seus estudos sobre o
“Democracia e controle social no SUS”,
disponibilizamos aqui, outros materiais para
complementar os estudos:
• BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de
Saúde. Resolução nº 453, de 10 de maio de 2012.
Aprova as diretrizes para instituição, reformulação,
reestruturação e funcionamento dos Conselhos de
Saúde, 2012.
• BRASIL. Presidência da República. Decreto nº
9.759, de 11 de abril de 2019. Extingue e estabelece
diretrizes, regras e limitações para colegiados da
administração pública federal, 2019.
• SOUSA, M. J. R. Sociedade Civil e Controle Social: o
exercício da classe trabalhadora na mediação da
política de assistência na sociedade de economia
capitalista. VII Jornada Internacional de Políticas
Públicas - para além da crise global: experiências e
antecipações concretas, 2015.
232
Vídeos/Material audiovisual:
● Conselho Nacional de Saúde - CNS. Controle

Social no SUS. Disponível em: Controle Social
no SUS
● ENSP Fiocruz. Oitava: a conferência que

auscultou o Brasil. Disponível em: Oitava: a
conferência que auscultou o Brasil
● Escola da Câmara. O que é democracia?.

Disponível em: O que é democracia?
● Escola da Câmara. O que é Democracia

Participativa?. Disponível em: O que é
Democracia Participativa?
● Escola da Câmara. O que é democracia

representativa?. Disponível em: O que é
democracia representativa? - com libras
233

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Ao ﬁnal de cada módulo o discente deverá

Desejamos um ótimo curso!

Módulo 1: História do Sistema Único de Saúde 8

Aula virtual módulo 1: História do Sistema Único de Saúde 60

Módulo 2: A Organização do Sistema Único de Saúde 67

Aula virtual 1 módulo 2: Regionalização em saúde 133

Módulo 3: Planejamento, Governança e Financiamento 142

Módulo 4: Democracia e Controle Social no Sistema 200

a) Reﬂetir a relação público-privada na conformação

b) Reconhecer o SUS como meio garantidor da

c) Reconhecer os princípios e diretrizes do SUS;

d) Compreender os modelos de atenção à saúde no

O Que Tínhamos Antes do SUS?

Para que entender a história das políticas de

1. Organização Sanitária do Brasil na

Quando o Brasil era uma colônia de Portugal, os

A vinda da família real ao Brasil criou

Figura 1- Resumo da organização sanitária do Brasil e das ações de

2. A República Velha (1889 até 1930)

Neste período, o cenário político e econômico

combate a vetores e a vacinação obrigatória.

Congresso Nacional, da Lei Elói Chaves, em 24 de

Figura 2- Principais características das Caixas de Aposentadoria e

3. A Era Vargas (1930-1964)

Figura 3- Principais características dos Institutos de

Em 1941 foi criado o Serviço Especial de Saúde

Após a criação do Ministério da Saúde, em 1953,

As condições de saúde da população se

O regime militar implantou reformas

todos os trabalhadores formais.

Devido a complexidade do ponto de vista

reaﬁrmou-se ser a saúde um direito humano

Figura 4- Consequências do modelo privatista/curativo

por segmentos populares, estudantes,

Em 1983, foram implementadas as Ações

5. Fim da Ditadura e a Nova República

Este período tem como marco o movimento das

Fonte: Adaptado de PONTE et al. (2010).

O relatório ﬁnal do evento inspirou o capítulo

Figura 6- Síntese da VIII Conferência Nacional de Saúde

Com a Constituição Federal de 1988, a saúde

Quais os princípios e diretrizes que organizam o

fundamentam a existência do SUS, e os princípios

Figura 7- Princípios organizativos e doutrinários do SUS

Aqui, abordaremos brevemente os principais

1. Princípio da UNIVERSALIDADE do acesso

Este princípio refere-se à garantia de que

Este princípio diz respeito à garantia de acesso a

Coadunante ao princípio da Integralidade, a

população, o estabelecimento de prioridades e

Este princípio surge com o intuito de promover

A partir da descentralização, o poder de decisão

solidariedade e cooperação entre os governantes,

Os serviços devem ser organizados em níveis

viabilizar o acesso a serviços de saúde, a depender da

6. Princípio da PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE

Trata-se da garantia constitucional de

Os princípios e diretrizes do SUS orientam os

Além disso, a despeito da descentralização

Quais os principais modelos de atenção à saúde?

Levando em consideração o histórico da