Fundamentos

Técnicos em Cecília Angelita dos Santos

Enfermagem
•Pós Graduada em Enfermagem do Trabalho e
Auditoria, Direito Trabalhista e Previdenciário,
Teoria/ Gestão de Pessoas, Higiene Ocupacional e
Ergonomia
Prática •Mestre em Enfermagem, com ênfase em
Saúde do Trabalhador e Cardiologia
3.3 Punção Venosa Central e
Dreno de Tórax
Podem ser utilizados cateteres venosos centrais- CVC (procedimento realizado
por profissional médico) ou cateteres centrais de inserção periférica –
Peripherally Inserted Central Venous Catheter (PICC) – dispositivo de acesso
vascular inserido perifericamente, tendo a ponta localizada em nível central, na
altura do terço distal da veia cava (procedimento realizado por enfermeiros
habilitados).
Tipos de Cateteres
 Cateteres centrais de inserção periférica – Peripherally Inserted Central
Venous Catheter - PICC
Resolução COFEN-258/2001 : implantação do PICC
por Enfermeiros

“Enfermeiros devem obter habilitação específica para

estas técnicas, independente da carga horária
proposta pelo órgão formador, deve garantir
conhecimento e habilidade prática que garanta o
cumprimento dos quesitos do Código de Ética
Profissional, aceitando apenas encargos ou atribuições
quando capaz de desempenho seguro para si e
outrem”.
PARECER COREN/SC Nº 028/2015/PT

Locais :
•O cateter é deslizado ao longo de veias de calibre
maior até atingir a veia cava superior: Locais de
incersão : membros superiores (basílica, cefálica ou do
dorso da mão), membros inferiores (poplítea, safena
ou femoral), couro cabeludo (temporal, frontal ou
auricular posterior) ou julgular externa.
 Cateter venoso central inserido
perifericamente
• É um dispositivo de acesso vascular inserido perifericamente, tendo a ponta
localizada em nível central, na altura do terço distal da veia cava, podendo
possuir lúmen único ou duplo. É constituído de poliuretano ou silicone, sendo
os de silicone mais flexíveis e em sua maioria inertes, causando menor
irritação a parede dos vasos. Tem como indicações a administração de
antibióticos, terapia nutricional parenteral e na quimioterapia.

• Possui uma durabilidade indeterminada, que varia segundo o surgimento de

complicações, como infecção, flebite, oclusão ou deslocamento do sistema,
além de ter o tempo de uso determinado pelo fim da sua necessidade.

• Para este acesso, geralmente são escolhidas veias superficiais da fossa

antecubital, veia cefálica ou basílica no nível do antebraço, sendo a basílica a
veia preferencial, devido ao seu maior calibre e menor taxa de vasoespasmo.
 TÉCNICA PARA INSERÇÃO DO CATÉTER

Profissional n. 1

 Avaliar as condições clínicas do paciente;

 Manter monitorização cardiorrespiratória;

 Reunir/conferir os materiais necessários para a execução do procedimento

(atentar para o calibre do cateter escolhido);

 Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar o membro selecionado

para punção (preferencialmente MSD) em ângulo de 90º em relação ao tórax;

 Lateralizar a cabeça do paciente para o lado do membro a ser puncionado,

evitando assim que o catéter siga caminhos ascendentes;

 Garrotear o membro escolhido para a punção e avaliar o acesso.

 Mensurar com a fita métrica o trajeto do cateter: A técnica de mensuração é de

fundamental importância para o posicionamento correto da ponta do cateter
na veia cava superior.
Profissional n. 2 – Procedimento Estéril

 Medir o catéter e cortar;

 Preencher o mesmo com SF 0,9%

 Garrotear o membro;

 Proceder à punção;

 Havendo retorno sanguíneo, retira o garrote e introduzir o catéter até passar a

marca de cinco centímetros ou perceber que o mesmo está dentro do vaso;

 Retirar o dispositivo de punção tendo o cuidado de comprimir o local da

punção com gaze;

 Terminar de introduzir o catéter até o ponto determinado;

 Proceder à fixação e solicitar Rx;

 Confirmar a posição do catéter;

 Preencher ficha de passagem de PICC e Registrar em prontuário

 Cateter Venoso Central ( CVC)

O acesso venoso central é definido como

colocação de um cateter com a sua
extremidade posicionada na veia cava
superior ou no átrio direito.

A técnica mais utilizada para a realização

do cateterismo venoso central chama-se
técnica de Seldinger. Para realizá-la, além
dos equipamentos de proteção, deve-se
utilizar como materiais a bolsa e equipo de
soro, anestésico, gaze estéril, bisturi e o kit
de cateter central, que contém agulha, fio
guia, dilatador e cateter intravenoso, além
de agulha e fio para fixar o cateter na pele.
 Técnica de Seldinger

Punção da veia central com uma

agulha longa, de pequeno
calibre, por dentro da qual
avança-se um fio-guia. Com o fio-
guia na posição adequada, um
dispositivo de dilatação venosa é
introduzido vestindo o mesmo. A
seguir, o cateter é passado
vestindo o fio-guia até a posição
desejada.
Segundo o Consenso Brasileiro de Monitoração Hemodinâmica, os acessos
venosos centrais em ordem de preferência são: veia jugular interna direita,
veia jugular interna esquerda; subclávia esquerda, subclávia direita,
femoral direita ou esquerda.
• Posicionamento do
Cateter Central
Posicionamento do
Cateter Central
Posicionamento do
Cateter Central
 Manutenção
•Evitar segurar o cateter com pinça muito apertada. Pinças, clamps e instrumentos cortantes podem
danificar o mesmo;

• Realizar a higienização das mãos com água e sabão e após este, com solução degermante antes e após
manusear o cateter e o circuito;

• Realizar a desinfecção com álcool a 70% nas conexões e tampas rosqueadas utilizando gaze estéril, por
três vezes friccionando durante 20 segundos sempre que for manusear o cateter;

•Orientar para que nunca se tracione o cateter;

•Orientar para que nunca se cole fita adesiva diretamente no cateter, pois compromete sua integridade;

•Observar a cada hora o sítio de inserção atentando para sinais de obstrução da veia cava superior (edema
de braço/pescoço), extravasamentos, sangramentos, sinais de infecção, vazamento da infusão, segurança
da fixação do cateter e do curativo oclusivo;

•Evitar que os cateteres centrais fiquem heparinizados sem infusão, cuja vazão deve ser de pelo menos
0,5ml/h para assegurar sua funcionalidade;

•Evitar sempre a infusão de sangue ou hemoderivados nesses cateteres;

•Retirar o cateter sempre que houver obstrução do mesmo, não desobstruindo-o com seringa, devido à alta
pressão gerada que causa risco de ruptura;

•Evitar sempre a coleta de sangue para exames através do cateter. É altíssimo o risco de oclusão;
•Orientar que a imobilização do membro puncionado com uma tala é desnecessária;

•Orientar para que não se use força para injetar qualquer solução;

•Evitar sempre o uso de cateter de silicone para administrações de volumes em alta pressão,
pois poderá ocorrer o rompimento do cateter devido a pressões elevadas geradas em seu
interior tornando-se um risco potencialmente sério;

•Orientar para que não se administre os medicamentos AZT e Anfotericina B pois ambos
alteram a inertividade do cateter;

•Verificar se há eritema, exsudato ou edema antes de trocar o curativo apalpando

delicadamente em torno do local da inserção para sentir se a área está sensível;

•Realizar as trocas de curativo com a presença de duas enfermeiras bem treinadas na técnica;

•Evitar trocas rotineiras de curativo devido ao risco de infecção e de deslocamento acidental do

cateter;

•Aferir a circunferência superior e inferior do membro onde está inserido o aumento da

circunferência do membro, pode ser um sinal de trombose;

•Verificar e anotar a posição do cateter para certificar-se que não houve migração. Não insira o
restante do cateter novamente. Caso o cateter tenha migrado talvez a extremidade não esteja
na posição adequada, devendo ser realizado RX para a verificação de sua posição;

•Planejar as trocas de soro e a administração de medicamentos de forma a reduzir o número de

violações à linha;
• Realizar a troca diária do equipo de soro, que deverá vir acompanhada da lavagem do
cateter com 5-10 unidades de heparina (dependendo do peso do paciente), antes de
conectar o novo equipo de soro; pois este procedimento ajuda a prevenir obstrução do
cateter, que possui um calibre muito fino;

• Trocar todas as infusões administradas a cada 24 horas;

• Orientar sobre a importância da troca da solução de NP no máximo em 24h, a troca de

equipo a cada 24h, curativo asséptico a cada 7 dias em um ambiente mais estéril possível;

• Fazer a desinfecção do cateter, com álcool a 70%, tanto antes como a após a
manipulação, durante a troca do equipo ou do soro;

• Evitar refluir sangue no conector do cateter (a presença de sangue aí pode favorecer a

colonização e posteriormente à infecção). Se refluir sangue no cateter é importante que
este conector seja trocado;

• Evitar a aferição da pressão arterial e garroteamento do membro onde está inserido o

catéter.
 Retirada do Acesso

• Deve-se parar a infusão;

• Posicionar o braço do paciente abaixo do nível do coração;

• Aplicar compressa quente e úmida na área acima do cateter por 1 minuto;

• Remover a fixação e o curativo, utilizando solução salina 0,9%

• Observar o aspecto local;

• Firmar o cateter próximo ao sítio de inserção;

• Tracionar o cateter, exteriorizando-o lentamente usando uma tração controlada.

• Fazer compressão utilizando gaze, no sítio de inserção;

• Medir o comprimento do cateter retirado, comparar com a medida de inserção inicial e registrar na ficha de
protocolo;

• O cateter não é rotineiramente enviado para cultura

• Cubra o sítio com um curativo pequeno e remova após 24 horas;

• Observe o sítio para ocorrência de sangramentos ou sinais de infecção.

Quais as indicações • Monitorização hemodinâmica;
do acesso venoso • Manutenção de uma via de infusão
central? de soluções ou medicações;
• Nutrição parenteral prolongada;
• Quimioterapia;
• Hemodiálise;
• Reposição rápida de fluidos ou
sangue no trauma ou cirurgia;
• Estimulação cardíaca artificial
temporária;
• Acesso venoso em pacientes com
veias periféricas ruins.
 Contra Indicações
Relativas

• Área contaminada ou potencialmente

contaminada (por exemplo, pele
queimada ou infectada, adjacente à
traqueostomia ou ferida cirúrgica
aberta);

• Locais de acesso com disfunção

anatômica local (como fratura anterior
da clavícula);

• Locais com múltiplas cicatrizes;

• Presença de outro cateter ou

dispositivo (como marca-passo ou
desfibrilador interno).
 Absolutas
1. Discrasias sanguíneas de qualquer grau de gravidade, uso de
anticoagulantes.

2. Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e/ou

enfisema (maior risco de pneumotórax).

3. Trauma de clavícula, cirurgias prévias no local ou deformidades

torácicas acentuadas.

4. Durante a realização de manobras de ressuscitação

cardiorrespiratória.

5. Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o

átrio direito
Complicações
As complicações incluem infecções,
trombose, estenose relacionadas ao
cateter. Além de pneumotórax ou
hemotórax, lesão nervosa ou arterial,
fístula arteriovenosa, quilotórax,
infecção, embolia gasosa,
posicionamento inadequado, arritmia
e sangramento.
 Totalmente implantáveis (“Portocath”)

CA •Quimioterapia: droga muito vesicante ou quando o paciente não possui veias periféricas
TET adequadas;
ER •O cateter é introduzido geralmente por uma veia do pescoço (jugular) até que sua
ES extremidade atinja a proximidade do coração. A outra extremidade do cateter é passada
DE por um trajeto abaixo da pele até o tórax, onde é conectada ao seu reservatório.
FINI •Assim, o procedimento, que pode ser feito sob anestesia local e sedação em ambiente
TIV de Centro Cirúrgico, compreende uma pequena incisão no pescoço (menor que 1cm) e
OS outra no tórax (com cerca de 3-4cm).
•Vantagens: Segurança; Conforto, Menor risco de infecção, longa permanência
•Desvantagens: Implantado e retirado em Centro Cirúrgico.
 Semi - Implantáveis
Hickman

• Esse cateter é chamado de semi-

implantável porque parte dele fica sob a
pele, porém a outra extremidade é
exteriorizada após um trajeto subcutâneo.

• Indicação: Pacientes que necessitam com

frequência de transfusão de sangue ou
derivados (plasma, plaquetas), situação
mais comum em pacientes com neoplasias
hematológicas (leucemias, por exemplo).

• Sua retirada é realizada sob anestesia local

em centro cirúrgico ou, excepcionalmente, à
beira do leito
 PERMCATH
O Permcath é um dispositivo é parecido
com o “Hickman”, porém um pouco mais
rígido.

Essa maior rigidez permite que o cateter

não tenha as paredes colabadas quando
ligados à máquina de hemodiálise ou
aférese. Por serem semi-implantáveis, têm
uma taxa de infecção superior aos
totalmente implantáveis, permitindo, porém
uma durabilidade de vários meses.
 CATETERES TEMPORÁRIOS

Alguns aspectos devem ser levados em

consideração para que se escolha o mais
adequado. O tipo de medicação a ser
infundido, o tempo pelo qual esse acesso
será necessário e as condições das veias
periféricas do paciente são alguns
exemplos. Quando uma veia mais
calibrosa (central) é necessária ou
quando não há veias periféricas
adequadas, com tratamento previsto para
poucos dias ou semanas, um cateter tipo
“intracath” ou “duplo-lumen” é
suficiente.
PVC

A Pressão Venosa Central (PVC) é

a medida da pressão sangüínea
nas grandes veias de retorno ao
átrio direito (WALTON, 1998), ou a
pressão de enchimento do
ventrículo direito (CLARK, 1992).
Representa a medida da
capacidade relativa do coração em
bombear o sangue venoso. Tais
medidas podem ser expressas em
mm Hg ou cm H2O
A pressão venosa central (PVC) ou pressão
do átrio direito refere-se à pré-carga do
ventrículo direito, isto é, à capacidade de
enchimento do ventrículo direito ao término da
diástole. É uma medida que se determina pela
interação entre o volume intravascular, função
do ventrículo direito, tônus vasomotor e
pressão intratorácica.
Portanto, ela fornece informações sobre três
parâmetros: volume sanguíneo, eficácia do
coração como bomba e tônus vascular.

Está indicada nos casos de:

•Não haver possibilidade de veia periférica.
•necessidade de monitorização
hemodinâmica.
•Quando há necessidade de administração de
solução hipertônica ou irritante por exemplo, a
nutrição parenteral total (NPT).
•Necessidade de suporte para rápida infusão
de fluidos, em casos de ressuscitação.
• Em casos de hemodiálise.
O método de mensuração da PVC com coluna de água é bastante utilizado, dispensando
transdutores eletrônicos sofisticados, devido à sua extrema simplicidade e baixo custo.

A PVC é um parâmetro bastante útil na avaliação das condições cardiocirculatórias de

pacientes em estado crítico, quando utilizada de maneira criteriosa e sempre que possível
associada a outros parâmetros clínicos e hemodinâmicos. Pode ser utilizada também para
coleta de exames laboratoriais, sem precisar de outras punções venosas.

•Esta é uma técnica que exige mais treinamento por possuir maior complexidade e poder
gerar complicações mais graves. Os valores normais da PVC são 2-8 mmHg (uso de
transdutor de pressão) ou 3-11 cmH2O (uso da régua com solução salina).
Em termos fisiológicos, a mensuração da PVC é um métodos acurado da estimação da pressão
de enchimento do ventrículo direito, de grande relevância na interpretação de sua função.

O método de mensuração da PVC com coluna de água, devido à sua extrema simplicidade e
baixo custo, é bastante popular e largamente utilizado, dispensando transdutores eletrônicos
sofisticados.

Quando utilizada de maneira criteriosa e sempre que possível associada a outros parâmetros
clínicos e hemodinâmico, a PVC é um dado extremamente útil na avaliação das condições
cardiocirculatórias de pacientes em estado crítico.
Cuidados de
Enfermagem
 Drenagem de tórax

O dreno de tórax é um tubo inserido no tórax do paciente a fim de realizar a

drenagem de certos tipos de gases (pneumotórax) ou secreções (derrame
pleural), com a finalidade de restabelecer as pressões negativas, podendo ser
colocado em pós-operatório de uma cirurgia torácica ou cardíaca ou para
resolver algum tipo de traumatismo ou pneumotórax.

Pode ser utilizado também para administração de medicação, tratamento de

empiema (pus na cavidade) ou pleurodese (realizado para obliteração artificial do
espaço pleural).
 Tipos de Drenos
Antes de se realizar o procedimento,
deve ser feita a escolha do tubo, que
pode ser de silicone ou PVC, possui
material radiopaco próximo à porção
do óstio de drenagem. Seu calibre é
escolhido conforme o material que
será drenado: quanto mais viscoso,
mais largo o tubo deve ser.

Tipos de Drenos
• Drenos Abdominais;
• Drenos de Tórax;
• Portovac;
• Mediastinal
 Dreno
abdominal
Dreno de Tórax
Portovac
Os drenos cirúrgicos podem ser classificados segundo sua estrutura básica
(laminares, tubulares); sua composição, como borracha (látex), polietileno ou
silicone, de acordo com seus diferentes mecanismos de drenagem, sendo elas
passiva (capilaridade – drenos laminares), (gravidade – drenos tubulares); e
ativa: sucção ou vácuo (drenos tubulares); além das suas maneiras de uso.

Os tipos de drenos cirúrgicos mais utilizados são:

Drenos de Penrose: é um sistema de drenagem aberto, com composição à

base de borracha tipo látex, utilizado em procedimentos cirúrgicos com
potencial para o acúmulo de líquidos, infectados ou não;
 Drenos de Sucção

(HEMOVAC®/PORTOVAC®/JACKSON-
PRATT/BLAKE): sistema fechado de
drenagem por sucção contínua e suave,
fabricado em polietileno ou silicone. É
composto de um reservatório com
mecanismo de abertura para remoção
do ar e do conteúdo drenado, um tubo
longo com múltiplos orifícios na
extremidade distal que fica inserida na
cavidade cirúrgica. A remoção do ar do
interior do reservatório cria uma
condição de vácuo, promovendo uma
aspiração ativa do acúmulo de
secreções;
•Dreno de Kerr: introduzido na região das vias biliares extra-hepáticas, utilizados
para drenagem externa, descompressão ou, ainda, após anastomose biliar como
prótese modeladora, devendo ser fixado através de pontos na parede duodenal
lateral ao dreno, tanto quanto na pele, impedindo sua remoção espontânea ou
acidental.
•Sistema de drenagem aberto: De maneira asséptica, com gaze
umedecida com soro fisiológico, limpar o óstio de inserção e depois o
dreno; limpar as regiões laterais da incisão do dreno, secar a incisão e as
laterais com gaze estéril. Ocluir o dreno mantendo uma camada de gaze
entre o dreno e a pele ou quando ocorrer hipersecreção colocar bolsa
simples para colostomia.

•Pontos importantes:
•Sistemas de drenagem aberta (por exemplo, no tipo Penrose ou tubular)
devem ser mantidos ocluídos com bolsa estéril ou com gaze estéril por 72
horas. Após esse período, a manutenção da bolsa estéril fica a critério
médico.

•Alfinetes de segurança não são recomendados como meio de evitar

mobilização dos drenos Penrose por não serem considerados produto para
a saúde (PPS), enferrujarem facilmente e propiciarem colonização do local.

•Os drenos de sistema aberto devem ser protegidos durante o banho.

•Sistema de drenagem fechado: De maneira asséptica, com gaze
umedecida com soro fisiológico, limpar o local de inserção do dreno
ou cateter, utilizando as duas faces da gaze; com gaze estéril, secar
o local de inserção do dreno ou cateter; aplicar álcool a 70%. Ocluir
o local de inserção com gaze estéril.

•Pontos importantes:
•Antes de iniciar o curativo, inspecionar o local de inserção do dreno
por meio de palpação.

•Realizar troca de curativo a cada 24 horas ou sempre que o mesmo

se tornar úmido, solto ou sujo.
Características
da Drenagem
Cuidados de
Enfermagem
 Cuidados Gerais com Dreno de Tórax

•Sempre que for manipular o dreno, lavar as mãos, secar e aplicar álcool gel
70%. Clampear o dreno, para que não haja entrada de ar, e lembrar de soltar o
clamp ao término da manipulação.

•Manter o selo d’água com 300-500 mL de SF 0,9% (~ 2,5 cm de altura), e

trocá-lo a cada 12-24 horas. Posicioná-lo no piso, com suporte próprio, ou
sustentado em local adequado. Nuca elevá-lo acima do tórax sem que esteja
clampeado (fechado). Manter a pinça do dreno sempre abaixo do nível da
cintura ou do leito do paciente.

•Mensurar o débito do dreno a cada 6 horas, ou menos, caso haja drenagem

superior a 100 mL/hora. Colocar um fita adesiva ao lado da graduação do
frasco. Sempre registrar o aspecto do líquido (Ex: seroso, sero-hemático,
hemático, purulento).
•Inspeção e troca diária do curativo.

•Verificar a oscilação na coluna líquida: deve subir na inspiração, e

descer na expiração. Caso não haja esse movimento espontâneo, pode
haver obstrução do tubo.

•“Ordenhar” ou massagear a tubulação, na direção de saída (frasco

coletor), de 2/2-4/4 horas, ou conforme protocolo próprio (Ex: às 6
horas).

•Atentar para a presença de vazamentos e/ou risco de desconexão.

•Manter a cabeceira do leito relativamente
elevada, para facilitar a drenagem.

•A fixação pode ser do tipo meso (lateral),

com distância de 2 cm entre o dreno e a
pele, ou conforme protocolo da instituição.

•Atentar para a presença de bolhas no

frasco de drenagem, que podem ser
indicativo de fístula aérea.

•Manter o dreno sob aspiração contínua, se

indicado. A intensidade da aspiração do
sistema é determinada pela quantidade de
água no frasco de aspiração contínua, e não
pela frequência de borbulhamento.

•Se disponível, preferir a bolsa de drenagem

com válvula de Heimilich, que é um
sistema unidirecional seguro de drenagem
torácica e mediastinal.
 Cuidados no Transporte

•Cuidado na passagem entre macas, pois

o dreno pode ficar preso e/ou ser
arrancado;

•Atenção para que a extremidade do

sistema de drenagem não fique fora
d’água;
•Não ocluir o dreno durante o transporte.
 Retirada do dreno de tórax

Após a drenagem ser feita, este

dreno deve ser retirado de acordo
com a prescrição médica. Em casos
onde houve pneumotórax ou
hemotórax, o dreno deve ser
clampeado por 12 horas e deve ser
retirado pelo enfermeiro após este
período e após avaliação e
prescrição médica. Porém, antes
deve ser realizado um raio x para se
certificar da total expansão dos
pulmões.