Linfonodos cervicais aumentados e dolorosos à palpação.

Tórax simétrico;
Expansibilidade torácica diminuída;
Ritmo cardíaco regular;

Meu Progresso

Meu Progresso
 Voltar para o índice de Casos Interativos Ausência de sopros.
Abdome plano, presença de gastrostomia.
Cuidando no domicílio: Orientações ao Região Urogenital: diurese em pouco volume.

cuidador 
Sinais vitais e medidas antropométricas:


Paciente traqueostomizado, com diagnóstico de câncer de laringe recebendo hidratação por
gastrostomia.
Publicado em 6 de Julho de 2015
Autores: Adriana Roese, Patrícia
Tuerlinckx Noguez, Deisi Cardoso Soares
Editores: Anaclaudia Fassa
e Luiz Augusto Facchini
Pressão arterial: 110 x 60 mmHg.
Frequência cardíaca: 72 bpm.
Temperatura axilar: 36ºC.
Frequência respiratória: 20 mrpm.
Peso: 52kg.
Editores Associados: Teila Ceolin, Rogério da Silva Altura: 1,75 m.
Linhares, Marcelo Fernandes Capilheira, Luciana de
Rezende Pinto, Bárbara Heather Lutz, Samanta Bastos
IMC = 16,9 kg/m² (baixo peso).
Maagh, Everton José Fantinel, Thiago Marchi Martins, AVALIAÇÃO DA DOR (EVA): 06
Natália Sevilha Stofel, Daniela Habekost Cardoso

Questão 1 Escolha múltipla

Você já respondeu todas as 5 questões deste caso.

Sua média de acertos final foi de 95,00%. Levando-se em consideração o caso apresentado, elabore a lista
problemas de J. M. L.
RECOMEÇAR

Dor
Constipação

Câncer de laringe
Taquipneia
Caso
70 anos
Caquexia
Ansiedade

 J.M.L. Aposentado

 100 / 100 acerto

Branco
Dor
Dificuldade de comunicação
Na lista de problemas apresentada a taquipneia não foi identificada no exame físico, visto que a frequência
respiratória esta dentro da faixa normal é de 16-20 mrpm. Os demais problemas foram evidenciados na história
e exame físico.
Anamnese
Queixa principal
Ansiedade devido a dificuldade de comunicação e dor

Histórico do problema atual Questão 2 Escolha simples

Há 2 anos apresentou rouquidão e dor de garganta, na ocasião procurou a UBS e foi diagnosticado com faringite, a J. M. L. apresentou pontuação 6 na escala de EVA para dor, mesmo
qual tratou com anti-inflamatório. Após teve os mesmos sintomas em duas ocasiões, tendo recorrido ao mesmo
tratamento sem procurar a UBS para uma avaliação médica.

utilizando paracetamol e codeína de 8/8h. Qual a conduta adequada nesta

Há 1 ano começou com uma queimação na garganta, odinofagia e dificuldade para respirar. Ao procurar a UBS foi situação?
encaminhado ao cirurgião especialista de cabeça e pescoço que, após exames, diagnosticou carcinoma de células
Associar dipirona por via intradérmica.
escamosas, estágio IV, indicando a laringectomia total com esvaziamento cervical bilateral, quimioterapia e
radioterapia. Refere fraqueza, fadiga, incomodo com a traqueostomia e dor em região cervical. Acamada há 7
meses, em uso de uripen e fraldas. Paciente iniciou em cuidados paliativos para manejo dos sintomas. Diminuir o intervalo da administração de paracetamol + codeína para 4/4h.

Suspender o analgésico em uso e iniciar um opioide forte como morfina 10mg 4/ 4h por via oral.

Histórico Iniciar um opioide forte como morfina 10mg 4/ 4h por via parenteral.

Antecedentes pessoais História social

Paciente foi etilista por 20 anos (1 garrafa de
cachaça/dia) e tabagista por 38 anos (40 cigarros/dia),
tendo parado após traqueostomia. Sua alimentação era
rica em gorduras, proteínas, carboidratos, alimentos
defumados e fritos.
Ex-vigia noturno, atualmente recebendo aposentadoria
por invalidez, pai de 2 filhos. Renda familiar mensal
R$900,00. Sua esposa é a responsável pelos cuidados.
 Acertou
Medicações em uso Na avaliação da dor, J. M. L., ainda encontra-se com dor moderada, portanto a indicação é a diminuição do
Paracetamol 500mg + codeína 30mg, 8/8 horas; intervalo de 4/4h.
Bisacodil 5 mg 1 x/dia.

Antecedentes familiares
Pai apresentava câncer, mas não soube dizer qual,
morreu há 5 anos.
Saiba Mais

“A dor pode ser controlada com medidas farmacológicas e não farmacológicas”.

Exame Físico “As recomendações do uso de analgésicos da OMS são”:

“Pela boca: sempre que possível, deve-se privilegiar a forma oral dos analgésicos. As vias
Geral: alternativas à via oral mais utilizadas no cuidado paliativos são: subcutânea (SC), transdérmica,
Lúcido e orientado. retal e, eventualmente, endovenosa (EV). A via intramuscular (IM) não deve ser utilizada em geral.
Mucosas secas e hipocoradas; cabelos quebradiços. Pelo relógio: para garantir um alívio adequado da dor, os medicamentos analgésicos devem ser
Caquexia; oferecidos em intervalos regulares de acordo com a duração da ação dos medicamentos, além da
Presença de traqueostoma; cicatriz cirúrgica em região cervical; dose adicional conforme a necessidade.
 Pela escada: para a escolha dos medicamentos analgésicos conforme a intensidade da dor. Essa concomitantemente o cuidador irá girar o paciente, puxando as pernas para fora do leito e levando
abordagem é conhecida como “escada analgésica da OMS”.” o tronco para a posição sentada. O cuidador mantendo as mãos na mesma posição anterior, gira o
paciente, colocando-o sentado no leito.

Meu Progresso

Meu Progresso
(BRASIL, 2013, p.95)

Figura 1 – Escala Visual Analógica - EVA

 

Fonte: Ministério da Saúde, 2002, p. 64.

Critérios sugestivos da presença de dor em paciente confuso não-comunicativo

Comportamento do paciente: apresenta uma postura de proteção, caracterizada pela resistência a certos
movimentos durante os cuidados, assim como movimento de retirada do estímulo doloroso; agitação persistente,
mesmo após as medidas não farmacológicas de conforto; nível de atividade reduzido; gemência, choro; padrão de
sono alterado e redução do apetite. (ARANTES; MACIEL, 2008, p. 373)

Figura 04 - Realizar o movimento de virar as pernas do paciente em

sua direção. Figura 05 - Realizar o
Questão 3 Escolha múltipla movimento de virar as pernas
do paciente em sua direção.
No caso de J. M. L., quais orientações devem ser realizadas?

Orientar familiar quanto a mudança de decúbito de
Retirado o uripen a cada 7 dias para higienização
2/2 horas. do pênis.

Cuidados com traqueostomia sempre que
Administrar a dieta lentamente na sonda de
necessário. gastrostomia nos horarios prescritos.

Realizar higiene oral uma vez ao dia

 100 / 100 acerto

Figura 06 - Colocar um dos seus braços abaixo dos joelhos
As pessoas com algum tipo de incapacidade, que passam a maior parte do tempo na cama ou em cadeira de flexionados e o outro embaixo do pescoço do paciente, girando-o Figura 07 - Mantendo as mãos
rodas, precisam mudar de posição a cada 2 horas, evitando assim o aparecimento de úlceras por pressão enquanto puxa as pernas para fora do leito. na mesma posição anterior, gira
(BRASIL, 2008, p.34). O uripen deve ser retirado uma vez ao dia para que o pênis seja limpo e seco (BRASIL, o paciente, colocando-o sentado
2008, p.50). Mesmo os pacientes que não se alimentam por via oral devem ter a higiene oral realizada quatro no leito.
vezes ao dia. Na ausência de dentes, uma gaze embebida em água bicarbonatada 10%, enrolada ao dedo
indicador deve ser utilizada para a higiene da gengiva e da língua, de maneira suave. Para fazer a retirada do leito para a cadeira, o cuidador deve posicionar as mãos do paciente
sobre seus ombros e alinhar os membros inferiores do paciente para proporcionar o apoio no solo
corretamente. A partir desta posição o cuidador irá posicionar uma das suas mãos nas costas do
paciente (sob as escápulas) e a outra na região acima do quadril (região lombar da coluna
vertebral). Em seguida o paciente deve ser puxado na direção do cuidador até encostar os pés no
chão.
Saiba Mais

Orientações ao cuidador: movimentação e retirada do leito

O cuidador deve ser orientado com relação às formas de movimentação do paciente, preservando sua postura e
facilitando os cuidados diários com pessoas acamadas.

Posicionar-se o mais próximo possível do objeto ou pessoa a ser levantado ou posicionado (Figura
02);
Para posicionar o paciente em decúbito lateral o cuidador deve flexionar os joelhos do paciente e
posicionar os braços sobre o seu corpo, evitando que ao mudar o decúbito o mesmo fique deitado
em cima do braço. Após, o cuidador deverá realizar o movimento de virar as pernas do paciente
em sua direção.

Figura 08 - posicionar as mãos

do paciente sobre seus ombros
e alinhar os membros inferiores
do paciente para proporcionar o
apoio no solo corretamente e
com uma das mãos nas costas
do paciente escápulas) e a
outra na região acima do
quadril (região lombar da
coluna vertebral). Em seguida o
paciente deve ser puxado na
direção do cuidador até
Figura 02 - Flexionar os joelhos do paciente e posicionar os braços encostar os pés no chão.
sobre o seu corpo. Figura 03 - Flexionar os joelhos
A cadeira deverá estar próxima a leito, possibilitando ao cuidador um movimento giratório em sua
do paciente e posicionar os
direção, colocando o paciente sentado.
braços sobre o seu corpo
Posicionar o paciente na cadeira, colocando um apoio para os membros superiores, evitando que
Para sentar o paciente no leito o cuidador deverá posicionar o mesmo em decúbito lateral o paciente fique com as mãos flexionadas, e para os membros inferiores, para que o paciente fique
conforme orientado anteriormente. A partir desta posição, o cuidador irá colocar um dos seus com os joelhos e os pés posicionados corretamente (90 graus de flexão da articulação do quadril,
braços abaixo dos joelhos flexionados e o outro embaixo do pescoço do paciente. Nesta posição, joelhos e tornozelos.
 Após a Laringectomia Total há uma alteração dos mecanismos de condução do ar até os pulmões. A respiração do
laringectomizado ocorre pelo traqueostoma, não havendo passagem de ar pela boca o que torna independente a via
digestiva das vias respiratórias.

Meu Progresso

Meu Progresso
A laringectomia total acarreta a perda da voz laríngea. Contudo, isto não significa a perda da fala ou da linguagem. A
reabilitação vocal é possível através da voz esofágica, que substitui a voz laríngea usando a via digestiva para
produzir o som, ou através da utilização de próteses fonatórias. (BRASIL, [2015?])

Orientações ao cuidador: Como cuidar da traqueostomia?

 
Sempre que necessário e possível, realizar a aspiração das vias aéreas.
Trocar o curativo e fixação diariamente, sempre após o banho ou quando necessário.
Manter a rotina de higiene oral.

(HOSPITAL ESCOLA UFPEL, 2015, 14p.)

Figura 09 - Com a cadeira Questão 5 Escolha múltipla

próxima ao leito, realizar
movimento giratório colocando Trabalhar com cuidados paliativos é considerar a família parte integrante
o paciente sentado. dos cuidados, cabendo ao profissional dar suporte ao cuidador. Neste
Foto: Gil Fachini
sentido assinale as alternativas corretas:
Uripen

Incentivar a participação em grupos de cuidadores.
O acompanhamento do cuidador deverá ser fixo,
O uripen é uma sonda externa feita de borracha fina, também conhecida como sonda de camisinha, pois é colocada
uma vez por semana.
no pênis como uma camisinha. A mangueira do uripen é encaixada a uma bolsa coletora de urina. Existem vários

Orientação técnica dos cuidados prestados pelo
tamanhos de uripen. (Brasil, 2008, p. 49)
cuidador.
Compreender os problemas enfrentados pelo
Cuidados no uso do uripen – cuidadores em domicílio cuidador.

A colocação do uripen é simples e deve ser orientada pela equipe de saúde.

A falta de informação e orientação, de um vínculo
A fixação não deve ficar muito apertada. institucional de apoio podem acabar desgastando física
Evitar sua fixação com esparadrapo comum, pois pode causar alergias e lesões no pênis. e psicologicamente o cuidador.
Os pêlos pubianos devem ser aparados, pois facilita a utilização do uripen.
Retirar o uripen uma vez ao dia para lavar e secar bem o pênis.
Examinar o pênis com frequência e se estiver com lesões ou edema, retirá-lo e utilizar fraldas, até
que as lesões estejam curadas.
 100 / 100 acerto
(BRASIL, 2008, p. 50)

Cuidados com gastrostomia – cuidadores em domicílio O acompanhamento do cuidador de pacientes em cuidados paliativos no domicílio e a orientação técnica dos
Limpar com água filtrada sem esfregar a pele em volta da ostomia, retirando secreção ou sujidade. cuidados prestados pelo cuidador, não deve ser realizado de maneira fixa, mas adaptado a necessidade de
Lavar a sonda com uma seringa de 50 ml com água, em um único jato. cada caso.
Antes de alimentar a pessoa pela sonda, testar a temperatura do alimento no dorso da mão. É importante, a formação de grupos de cuidadores, pois possibilita a troca de experiências e a obtenção de
Observar se a pessoa apresenta abdômen distendido e sensação de plenitude ou diarreia. A conhecimento, proporcionando o compartilhamento de conhecimentos que podem ajudar no seu desempenho
diarreia pode ser causada pela composição do alimento ou pela administração muito rápida. Essas e contribuir para melhora do estado emocional do cuidador.
ocorrências devem ser comunicadas à equipe de saúde.
A equipe deve inteirar-se das vivências não só do paciente, mas, também, do cuidador e compreender os
Atentar para não injetar líquidos, alimentos ou água na via da sonda que serve para manter o
problemas enfrentados por ele, de modo que possa elaborar intervenções num contexto sistêmico, valorizando
balonete de fixação inflado.
as dimensões físicas, emocionais, sociais, culturais, espirituais e éticas.
Caso a sonda saia, não tente reposicioná-la. Entrar em contato com a equipe de saúde e fechar o
orifício.
Comunicar também à equipe de saúde caso se observe saída de secreção ou da dieta pelo local
de inserção da sonda.
(BRASIL, 2008, p. 51)
Saiba Mais

A definição de Cuidados Paliativos da Organização Mundial de Saúde incorpora, além da já preconizada busca de
Questão 4 Escolha múltipla
qualidade de vida dos familiares do paciente com doença avançada, o suporte a estes familiares no período de
O fato de o sr. J. M. L. ser laringectomizado exige cuidados especiais. enfrentamento da doença e, se necessário, durante a fase de luto. (FLORIANI, 2004, p. 341).

Dentre os referidos cuidados pode-se incluir:
O familiar deve acionar a equipe de atenção
É necessário proteger o traqueostoma durante o
domiciliar, se houver acúmulo de muco pela manhã.
A cânula de traqueostomia deve estar sempre
A voz esofágica é possível para o paciente
limpa para evitar acúmulo de secreção.
Há autores, como Levine e Zuckerman (1999 apud FLORIANI, 2004, p.342), que recomendam que os profissionais
de saúde encarem a família como coadjuvantes nos cuidados e não como empecilho aos mesmos. Há a
necessidade de ser instituído um processo de educação continuada para o cuidador, sem o qual medidas de
cuidados implantadas tendem ao fracasso (FLORIANI, 2004, p. 342).
banho.
O cuidador e os cuidados paliativos
A participação do cuidador é necessária para efetivar a implantação e atuação da atenção domiciliar em conjunto
laringectomizado. com a equipe de saúde. O cuidador é a pessoa responsável por auxiliar o paciente em suas atividades diárias. Em
algumas situações poderá ser remunerado e fazer parte do núcleo familiar ou não (MELO; RODRIGUES; SCHMIDT,
2009, p.366).

 75 / 100 acerto
O cuidador necessita de capacitação quanto aos procedimentos diários com o paciente, sendo assim, a educação
acerca do cuidado é fundamental. Deve constar de instruções básicas de cuidados de higiene, movimentação,
administração de medicamento via oral, entre outros, ampliando-se para cuidados mais especializados como
manuseio de traqueostomia, gastrostomia, alimentação por sondas nasoentéricas, etc.(GOMES, 2010, p. 6).
O acúmulo de muco pela manhã é normal, pois o reflexo de tosse está diminuído à noite, após várias horas de
Para garantir uma assistência domiciliar de qualidade é fundamental que a equipe de saúde conheça o cuidador, as
sono. A proteção do traqueostoma durante o banho é necessária para evitar a entrada de água no orifício. O
modificações que ocorrem em sua vida, o significado social, emocional e as sobrecargas acarretadas pela
familiar deve ser orientado em aspirar a traqueostomia(se necessário) ou estimular o paciente a tossir para
responsabilidade do cuidado. Neste sentido, a equipe deve apoiar o cuidador, não somente na educação para o
retirada da secreção, não há necessidade de acionar a equipe de atenção domiciliar.
cuidado, mas também no cuidado de si mesmo, pois eles são os responsáveis por colocar em prática todo o plano
assistencial elaborado pela equipe (MELO; RODRIGUES; SCHMIDT, 2009, p. 372).

Um estudo realizado em Londrina (PR), caracterizou cuidadores de pacientes oncológicos assistidos pela equipe de
Cuidados Paliativos do Sistema de Internação Domiciliar, em 2008, encontrou o seguinte perfil: entre os cuidadores,
85,7% eram mulheres, com idade em torno de 53 anos. A maioria possuía filhos (88,6%); companheiro (77,1%) e
ocupação (60%); os anos de estudo variaram de 1-4 (37,1%) ou 9-11 (34,3%). Tornaram-se cuidadores por falta de
Saiba Mais

outra opção (42,8%) ou por escolha própria (40,0%). Estes, em média assumiram a função há 18 meses, 94,2% dos
cuidadores tinham atividades domésticas atreladas aos cuidados. 85,7% referiram dor no corpo e 45,7% tinham
momentos de recreação (MELO; RODRIGUES; SCHMIDT, 2009, p. 365).

Meu Progresso
Objetivos do Caso

Revisar as orientações aos cuidadores domiciliares em pacientes com cuidados paliativos.

Referências
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da dor. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP, 2008, p. 373.
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Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 205 p. (Melhor em
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<http://189.28.128.100/d
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(http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoe
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4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer.
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5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer.

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ov.br/publicacoes/manual_dor.pdf#).  Cópia local (/static/bib/manual_dor.pdf) Acesso em 2015.
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Orientações aos Pacientes: laringectomizados. Rio de Janeiro: INCA, [2015?]. Disponível em:
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(http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/livro_cuidado%20paliativo.pdf#). 
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Coordenação: Anaclaudia Gastal Fassa e Luiz Augusto Facchini