Antecedentes pessoais Medicações em uso

Ex-tabagista, parou quando soube que estava com Glibenclamida 5mg 1x/dia

câncer, fumou por 50 anos, na média 20 cigarros/dia. Hidroclorotiazida 25mg 1x/dia

Uso de álcool esporádico. Diabético e hipertenso há Captopril 25mg 8/8h

Meu Progresso

Meu Progresso
 Voltar para o índice de Casos Interativos aproximadamente 30 anos. Paracetamol 500mg + Codeína 30mg de 6/6horas

Atenção domiciliar a paciente com câncer de

cólon 

Exame Físico


Atenção domiciliar a paciente idoso com câncer de colón, submetido à ressecção cirúrgica e sem
condições clínicas de quimioterapia.

Acamado, lúcido, orientado, mucosas secas e desidratadas, emagrecido, astenia, fácies de dor intensa. Apresenta
Publicado em 6 de Julho de 2015
halitose e xerostomia.

Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca: bulhas
Autores: Julieta Fripp, Rogério da Silva Editores: Anaclaudia Fassa Editores Associados: Samanta Bastos Maagh, normofonéticas, ritmo regular em dois tempos, sem sopros.
Linhares e Luiz Augusto Facchini Deisi Cardoso Soares, Daniela Habekost Cardoso,
Natália Sevilha Stofel, Everton José Fantinel, Adriana Abdome com cicatrizes cirúrgicas abdominais, ferida operatória com fechamento por segunda intenção, bolsa
Roese
coletora em ileostomia, com presença de fezes líquidas crônicas devido ao intestino curto. Ruídos hidroaéreos
positivos e aumentados.

Sinais vitais, medidas antropométricas e escalas

Você já respondeu todas as 7 questões deste caso. PA: 90x60 mmHg
Sua média de acertos final foi de 100,00%. FC: 90 bpm
FR: 18 rpm
RECOMEÇAR Temperatura: 36,2ºC
Peso: 44 kg
Altura: 1,62 m
IMC: 16,8 kg/m2
Escala visual-analógica de dor (EVA): 8
Caso
Escala de Capacidade Funcional de ECOG 3
75 anos Escala de Karnofsky 40%

 J.S. Aposentado Glicemia capilar: 132 mg/dL

Diarreia crônica
vômitos Saiba Mais
dor abdominal

ardência peri-ileostomia Escala de Desempenho ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group) ou “Performance de Zubrod”

astenia Foi elaborada pelo ECOG dos Estados Unidos e validada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A principal
função da escala ECOG é a de objetivar o resultado do tratamento oncológico, levando em conta a qualidade de vida
emagrecimento do paciente. A evolução das capacidades do paciente em sua vida diária é avaliada, mantendo ao máximo sua
autonomia. Estabelece escores de 0 a 5. O escore de 0 indica que o paciente é completamente ativo e capaz de
realizar atividades normais e 5 é atribuído ao paciente sem vida.

Anamnese Escala de Resultados ou Desempenho de Karnofsky:

A escala de resultados ou desempenho de Karnofsky classifica os pacientes de acordo com o grau de suas
Queixa principal
inaptidões ou deficiências funcionais. Ela pode ser utilizada para comparar a efetividade de diferentes terapias e
Diarreia crônica, vômitos, dor abdominal, ardência peri-ileostomia, astenia (ausência ou diminuição da força física) e para permitir prognósticos de pacientes individuais. Quanto menor a classificação na escala, pior a expectativa de
emagrecimento (perda de peso de 20Kg em 4 meses). recuperação de enfermidades ou retorno às atividades normais.

Histórico do problema atual Escalas de Performance

Há 7 meses diagnosticado com adenocarcinoma de cólon e realizada ressecção cirúrgica com anastomose término-
terminal (primária), sem condições clínicas de terapia adjuvante (quimioterapia), apresentando metástases
hepáticas. No 7º dia de pós-operatório apresentou deiscência da anastomose evoluindo com quadro de peritonite
fecal, sendo realizada nova laparotomia com lavagem da cavidade abdominal e instalada ileostomia terminal.
Durante a internação hospitalar apresentou várias intercorrências relacionadas à cirurgia, principalmente infecções
(empiema pleural, abscessos intra-abdominais) por germes multirresistentes. Permaneceu internado durante 4
meses. Recebeu alta hospitalar e foi encaminhado para o Serviço de Atenção Domiciliar (AD2).
Escala de Performance: ECOG
0 Completamente ativo; capaz de realizar todas as suas atividades sem restrição (Karnofsky 90-
100%)
1 Restrição a atividades físicas rigorosas; é capaz de trabalhos leves e de natureza sedentária
(Karnofsky 70-80%)
2 Capaz de realizar todos os autocuidados, mas incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho;
em pé aproximadamente 50% das horas em que o paciente está acordando. (Karnofsky 50-60%)

Histórico
História social
Paciente casado, reside com sua segunda esposa e
possui 4 filhos adultos que moram próximo a sua casa.
Refere aos familiares muita tristeza e desejo de morrer,
3 Capaz de realizar somente autocuidados limitados, confinado ao leito ou cadeira mais de 50% das
horas em que o paciente está acordado (Karnofsky 30-40%)
Antecedentes familiares
4 Completamente incapaz de realizar autocuidados básico, totalmente confinado ao leito ou à
Pais falecidos. Mãe era hipertensa e diabética. Teve 3 cadeira (Karnofsky <30%)
irmãs, uma faleceu de câncer aos 89 anos. Casado pela
segunda vez, possui 4 filhos adultos.
Fonte: Ministério da Saúde, 2001b.

permanece somente acamado e fala muito pouco com a

Genograma do Paciente

equipe de saúde. A esposa é a sua principal cuidadora,

dedicando todo seu tempo aos cuidados do marido, Escala de Performance KARNOFSKY
demonstra sinais de fadiga. Quanto à religiosidade se
100% Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença.
apresenta como católico não praticante.
90% Mínimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforço.

80% Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforço.

70% Cuida de si mesmo, não é capaz de trabalhar.

60% Necessita de assistência ocasional, capaz de trabalhar.

50% Necessita de assistência considerável e cuidados médicos frequentes.

Fonte: os autores
40% Necessita de cuidados médicos especiais.
 30% Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem iminência de morte.
O paciente apresenta Neoplasia de cólon, astenia, dor abdominal avaliada como 8 na escala visual analógica.
Além disso, apresenta desidratação, diarreia e sintomas depressivos. Não apresenta metástase óssea,
20% Muito doente, necessita suporte
somente metástases hepáticas.

Meu Progresso

Meu Progresso
10% Moribundo, morte iminente.

Fonte: Ministério da Saúde, 2001b.

 

Questão 3 Escolha simples

Questão 1
No genograma de J.S. podemos observar?
Que J.S. apresenta relação de grande proximidade
Que no núcleo familiar residem J.S., sua esposa e
com a esposa e duas filhas.
Escolha múltipla
Na avaliação em domicilio, J.S. referiu dor abdominal com pontuação de 8
na EVA, estava em uso de paracetamol 500mg + codeína 30mg 8/8h. Qual
seria o plano terapêutico para analgesia considerando a avaliação da dor?
2 filhos.
Corrigir o intervalo de administração de paracetamol 500 mg + codeína 30 mg para 4/4h.

Que a relação do J.S. com seu filho é conflituosa.
Que aparecem quatro gerações familiares.
Associar a administração de dipirona 1 grama de 6/6h por via endovenosa.

Que o câncer aparece em todas as gerações.
Associar diclofenaco de potássio 50 mg de 8/8h.

Iniciar morfina 10mg 4/ 4h por via parenteral.

 100 / 100 acerto Suspender o paracetamol 500mg e iniciar morfina de ação rápida 10mg 4/ 4h por via oral.

Genograma traduz-se como importante ferramenta de avaliação, pois demonstra de forma gráfica as relações
familiares do paciente em estudo, é utilizado em serviços com ESF e também em unidades que possuem
cuidados paliativos. Está errado dizer que as duas filhas residem com o paciente, mas sim que ele tem uma  Acertou
relação de grande proximidade com as filhas.

A avaliação da intensidade da dor é uma das prioridades em pacientes com potencial álgico, sendo
considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como o quinto sinal vital. Devido ao fato do paciente
estar recebendo um opiáceo fraco sem boa resposta e por apresentar dor forte (escore 8 na EVA) deve-se
optar por opiáceo forte (morfina) para melhor controle da dor, preferir via oral. Assim, estaria errado associar
dipirona, anti-inflamatório não-esteroidal, diminuir o espaçamento da codeína ou usar opiáceo forte por via
Saiba mais parenteral

GENOGRAMA
Na prática clínica diária, o método mais usado de avaliação do contexto familiar é a realização de um genograma
familiar. O genograma consiste na representação gráfica de informações sobre a família, e à medida que vai sendo
construído, evidencia a dinâmica familiar e as relações entre seus membros. É um instrumento de avaliação familiar
Saiba Mais
que consiste num sistema de coleta e registro de dados e que integra a história biomédica e a história psicossocial

do paciente e da sua família. (WRIGHT; LEAHEY, 2009).

Princípios gerais de controle da dor

Como construir um genograma (algumas ideias)
Os princípios do controle da dor em pacientes com câncer têm sido sumariados pela Organização Mundial de Saúde
História clínica – doenças crônicas ou graves e problemas de saúde, especialmente de
(WHO) por meio de um método eficaz, podendo-se aliviar a dor do câncer em 80% dos casos. O manual técnico
transmissão hereditária;
produzido pelo Ministério da Saúde e Instituto Nacional do Câncer (Brasil 2001a, p. 21-22) recomenda que o
Homens: quadrados; Mulheres: círculos; Pai/marido: à esquerda; Mãe/esposa: à direita
tratamento para controle da dor atenda seis princípios:
Primeiro filho que nasce vai à esquerda, seguido dos demais indo para à direita, por ordem de
nascimento; 1. pela boca;
Cada geração vai numa mesma linha com símbolos de mesmo tamanho 2. pelo relógio;
Iniciar pela geração intermediária e depois seguir para as demais (no mínimo, fazer três gerações); 3. pela escada;
Pessoa ou casal que justifica o genograma devem ser identificados com símbolo duplo ou seta 4. para o indivíduo;
Pessoa falecida deve ser identificada com “x” dentro do quadrado ou círculo; 5. uso de adjuvantes;
Casal vive junto, mas não é casado: linha pontilhada; 6. atenção aos detalhes.
Idades devem ser colocadas dentro das figuras;

A simbologia do genograma pode variar conforme o autor. Pela boca: preferir esta via pelo maior conforto para o paciente, evitando a dor causada pelo uso
Leitura complementar:
de injeções e relativa facilidade de administração, proporcionando maior autonomia ao paciente.
MELLO, Débora F. d. et al.. Genograma e ecomapa: possibilidades de utilização na estratégia de saúde da família. Pelo relógio: deve ser empregada medicação em horários fixos quando a dor for de moderada a
(http://www.revistasusp.sibi.usp.br/pdf/rbcdh/v15n1/09.pdf)Rev. Bras. Cresc. Desenv. Hum., São Paulo, v. 15, n. 1, intensa, garantindo que a próxima dose do medicamento seja administrada antes do término do
p. 79-89, 2005. Acesso em: 30 maio 2015. seu efeito. Assim, o paciente não fica vulnerável a sofrimento desnecessário, o que poderia
demandar doses crescentes dos analgésicos.
Pela escada: esta estratégia desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde recomenda que o
controle da dor em pacientes com câncer obedeça uma ordem progressiva em três estágio (ou
Questão 2 Escolha múltipla degraus), com associação de drogas de diferentes grupos farmacológicos e aumento das
dosagens empregada a medida que a dor se intensifica.
Quais problemas podemos identificar na história do paciente? Para o indivíduo: considerando que a resposta aos medicamentos pode variar a cada indivíduo,
preconiza-se que a dose seja individualizada caso a caso até que se obtenha alívio da dor sem

Sintomas depressivos
Astenia
efeitos colaterais intoleráveis.
Uso de adjuvantes: estes medicamentos são utilizados para potencializar o efeito dos analgésicos

Neoplasia de cólon
Desidratação e diarreia como, por exemplo, os corticosteroides e anticonvulsivantes, ou para controlar os efeitos adversos
dos opiáceos, como os antieméticos e laxativos. Os adjuvantes podem ser empregados ainda para

Dor abdominal intensa (EVA 8)
Metástases hepáticas e ósseas controle de outros sintomas e condições que possam prejudicar o controle da dor (por exemplo:
insônia ou depressão).
Atenção aos detalhes: o regime de uso das medicações é estrito e o paciente e cuidadores não
devem ter dúvidas a respeito do tratamento. Para tal, as prescrições devem ser orientadas
 100 / 100 acerto verbalmente, além de ficarem escritas. As dosagens, intervalos de uso, o propósito da medicação
(manutenção do controle da dor ou dose de resgate) e os possíveis efeitos colaterais devem ficar
plenamente claras aos envolvidos na administração das medicações.
A Escada Analgésica propõe que as medicações administradas para controle da dor sejam empregadas de acordo
com a intensidade da dor percebida pelo paciente. Pressupõem-se a existência de três “degraus”, correspondendo a Saiba Mais
dor leve, moderada e intensa e, de acordo com esta, são associadas medicações não opiáceas, adjuvantes,

opiáceos fracos e fortes.

Meu Progresso

Meu Progresso
Terapia subcutânea no câncer avançado
Figura 01: Escada Analgésica da OMS
Hipodermóclise, ou terapia subcutânea, é a infusão de fluidos isotônicos e/ou medicamentos por via subcutânea e
tem como objetivo a reposição hidroeletrolítica e/ou terapia medicamentosa. Pacientes em cuidados paliativos
 frequentemente apresentam condições que impossibilitam a manutenção adequada de níveis de hidratação e 
nutrição, necessitando, portanto, de vias alternativas para suporte clínico. Na fase avançada da doença, a via
intravenosa pode estar prejudicada devido às condições clínicas do ou/e à terapêutica com agentes esclerosantes. A
hipodermóclise pode ser implementada como via alternativa em pacientes que necessitam de suporte clínico para
reposição de fluidos, eletrólitos e medicamentos, tanto no ambiente hospitalar quanto em atendimento domiciliar.
Espera-se, com isso, melhorar a qualidade da assistência ao paciente e proporcionar maior segurança técnica ao
profissional. (BRASIL, 2009, p. 09).

Questão 5 Escolha múltipla

Pacientes com câncer, fora de possibilidades de cura, tem o direito de

receber cuidados paliativos, que devem ser ofertados em:

Unidades Básicas de Saúde
Serviços de emergência

Hospitais
Consultórios médicos

Convênios

 100 / 100 acerto

O paciente com câncer deve receber cuidados paliativos em todas as estratégias de saúde públicas e privadas.
Cuidados totais prestados ao paciente e à sua família, os quais se iniciam quando a terapêutica específica
Fonte: Ministério da Saúde, 2013, p. 95. curativa deixa de ser o objetivo. A terapêutica paliativa é voltada ao controle sintomático e preservação da
qualidade de vida para o paciente, sem função curativa, de prolongamento ou de abreviação da sobrevida. A
Degrau Categoria Protótipo Substitutos empatia, bom humor e compreensão são integrantes fundamentais da terapêutica. A abordagem é
multidisciplinar, contando com médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas,
1 Não opiáceo AAS AINE'S / Paracetamol fisioterapeutas e voluntários.

2 Opiáceo fraco Codeína Tramadol

3 Opiáceo forte Morfina Metadona / Fentanil / Oxicodona

Fonte: CARVALHO; PARSONS, 2012

Questão 6 Escolha múltipla

No caso, foi relatada a presença de sobrecarga da esposa do J.S. Qual

Questão 4 Escolha simples
seria a melhor estratégia de apoio a cuidadora?

Considerando a avaliação do paciente em domicílio com a lista de

Oferecer apoio institucional à cuidadora principal, a
Orientar o afastamento da cuidadora do domicílio,

problemas e exame físico encontrados pela equipe do Serviço de Atenção fim de que possa participar de atividades de grupo substituindo-a por um membro da equipe que possua
(cuidadores) ou apoio psicológico individualizado. disponibilidade.
Domiciliar, qual seria a melhor conduta inicial?
Explicar para a família que o paciente não deveria ter recebido alta hospitalar devido aos problemas não
Conversar com os outros membros da família
Sugerir que a cuidadora a disponibilidade de
resolvidos. (filhos, irmãos) do J.S. para que possam contribuir em voluntários na comunidade onde reside.
alguns horários nas tarefas de cuidador.
Providenciar acesso venoso periférico e hidratação parenteral.

Encaminhar paciente para o serviço de emergência para compensar o quadro de desidratação.

 100 / 100 acerto

Administrar Terapia de Reposição Oral (TRO) 50 ml/kg no período de 4 a 6 horas.

Encaminhar para o médico oncologista assistente. Para garantir a continuidade dos cuidados em domicilio, a presença de um cuidador principal faz-se
necessária. É possível também identificar na rede familiar outros possíveis cuidadores para contribuir com a
esposa (cuidadora principal). Dificilmente se consegue ajuda na comunidade e não é essencial que sejam
profissionais técnicos para o cuidado.

 Acertou

A orientação para pacientes oncológicos com diarreia e com sinais de desidratação é: Instituir Terapia de
Reposição Oral (TRO) - 50 a 100ml/Kg no período de 4 a 6 horas; se vômitos, então reduzir o volume
Questão 7 Escolha simples
administrado e aumentar a frequência de administração; se dificuldade de ingerir o soro, vômitos persistentes
ou distensão abdominal: reposição venosa conforme necessidades individuais. No caso como o paciente J.S. referiu para a família que estava muito triste e tinha desejo de morrer,
necessita de cuidados paliativos e apresenta sinais de desidratação além de dor abdominal intensa, estaria
pois estava cansado de sofrer (internação hospitalar prolongada). Devido
mais indicado iniciar hidratação parenteral no próprio domicílio para compensar os sinais de desidratação. Uma
opção é a terapia subcutânea. à suspeita de depressão, qual seria a melhor conduta?
Realizar apenas psicoterapia, no próprio domicílio com visitas programadas.
 Considerando que o paciente apresenta estágio avançado da doença, é esperado que apresente quadro
depressivo, portanto não existe a necessidade de intervenção.

Meu Progresso
Realizar psicoterapia no próprio domicílio, associando o uso de antidepressivo, prescrito pelo médico da equipe.

Encaminhar o paciente para o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).

Aplicar instrumento para avaliar a possibilidade de estar deprimido.



 Acertou

O paciente apresenta desejo de morrer e está deprimido torna-se necessário iniciar psicoterapia associado a
antidepressivo, uma vez que apresenta emagrecimento acentuado pode ser usado um tricíclico como
Amitriptilina 25mg 3 comprimidos a noite que aumenta o apetite. Como apresenta ideia aberta de desejo de
morrer não é necessário aplicar instrumento para diagnosticar depressão, bem como encaminhar para Centro
de Atenção Psicossocial (CAPS) porque o paciente se encontra acamado no momento.

Objetivos do Caso

Apresentar as escalas de desempenhos para avaliar deficiências funcionais e o genograma familiar que
proporcionam apoio à abordagem do paciente com neoplasia em atenção domiciliar. Capacitar a
avaliação e manejo de dor através de escalas e princípios para o seu controle; introduzir o conceito de
cuidados paliativos.

Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA, 2001a. Disponível em:
<http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf>
(http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manu
al_dor.pdf#).  Cópia local (/static/bib/manual_dor.pdf) Acesso em 2015.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001b. Disponível
em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_cuidados_oncologic...>
(http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_cuidados_oncologicos.pdf#).  Cópia local
(/static/bib/manual_cuidados_oncologicos.pdf) Acesso em 2015.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Terapia subcutânea no câncer avançado. Rio de Janeiro: INCA, 2009. (Série Cuidados
Paliativos). Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Terapia_subcutanea.p
df>
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Terapia_subcutanea.pdf#).  Cópia local
(/static/bib/Terapia_subcutanea.pdf) Acesso em 2015.

4. CARVALHO, R. T. de; PARSONS, H. A. (Org.). Manual de cuidados paliativos ANCP. 2 ed. São
Paulo: ANCP, 2012. p. 461-473. Disponível em:
<http://www.paliativo.org.br/biblioteca_resultadobu
sca.php?sgeral=manual&...>
(http://www.paliativo.org.br/biblioteca_resultadobusca.php?sgeral=ma
nual&button=Busca#).  Cópia local (/static/bib/biblioteca_resultadobusca.php) Acesso em 2015.

5. MELLO, Débora F. d. et al.. Genograma e ecomapa: possibilidades de utilização na estratégia de

saúde da família. Rev. Bras. Cresc. Desenv. Hum., São Paulo, v. 15, n. 1, p. 79-89, 2005.
Disponível em:
<http://www.revistasusp.sibi.usp.br/pdf/rbcdh/v15n1/09.pdf>
(http://www.revistasus
p.sibi.usp.br/pdf/rbcdh/v15n1/09.pdf#).  Cópia local (/static/bib/09.pdf) Acesso em 2015.
6. WRIGHT, Lorraine M.; LEAHEY, Maurren. Enfermeiras e famílias: um guia para avaliação e
intervenção na família. 4 ed. São Paulo: Roca, 2009.

Coordenação: Anaclaudia Gastal Fassa e Luiz Augusto Facchini