HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU

MANUAL DE CONDUTAS EM CUIDADOS PALIATIVOS

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU

CURITIBA – PR

2020
 2020

ÍNDICE

CUIDADOS PALIATIVOS DEFINIÇÃO ---------------------------------------------------------- 01

ANALGESIA / USO DE OPIÓIDES / INTOXICAÇÃO POR OPIÓIDES -------------------- 04

MANEJO DE SECREÇÕES -------------------------------------------------------------------------10

MANEJO DE DELIRIUM ---------------------------------------------------------------------------11

ESCALAS PROGNÓSTICAS -----------------------------------------------------------------------12

ESCALA DE FOUR ----------------------------------------------------------------------------------15

INDICAÇÕES DE CUIDADOS --------------------------------------------------------------------16

SEDAÇÃO PALIATIVA ----------------------------------------------------------------------------19

AVALIAÇÃO DO PEDIDO DE CONSULTA NO HUC ----------------------------------------20

DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE ---------------------------------------------------22

REUNIÃO FAMILIAR -----------------------------------------------------------------------------26

ANTIBIÓTIOCO NO FIM DA VIDA ------------------------------------------------------------30

HIPODERMÓCLISE -------------------------------------------------------------------------------31

REFERÊNCIAS -------------------------------------------------------------------------------------37
 1

CUIDADOS PALIATIVOS – O QUE SÃO?

DEFINIÇÃO (OMS 2002):

“Cuidado paliativo é uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida de pacientes e
familiares no contexto de uma doença grave e ameaçadora de vida por meio da prevenção e
do alívio do sofrimento, da identificação precoce e do tratamento impecável da dor e de
outros sintomas e problemas físicos, psíquicos, sociais e espirituais”

A C

A – Na primeira fase, o paciente encontra-se no início do processo evolutivo da doença,

considera-se que a terapêutica modificadora da doença (TMD) é a maior demanda do
paciente, necessitando de pouca ou nenhuma intervenção de CP especializado. Considera-
se que, nesta etapa, o especialista assistirá o paciente de forma integral, atuando no
controle de sintomas e planejamento de cuidados. Em caso de intercorrências agudas
potencialmente reversíveis, o paciente deverá ser submetido a medidas invasivas e
sustentadoras artificiais de vida caso seja necessário. O seguimento nessa fase comumente
é ambulatorial.

B – Na segunda fase, conforme a progressão da doença, os pacientes apresentam

diminuição de propostas terapêuticas voltadas para o tratamento modificador de doença
(TMD). Nesta etapa, a demanda de TMD é maior se comparada à terapêutica de CP,
embora a necessidade deste último aumente de forma gradual. O médico especialista deve
manter o seguimento do paciente e pode considerar o início do seguimento em conjunto
com uma equipe de CP. Esse ponto também é ideal para iniciar a atenção psicossocial, caso
ainda não tenha sido feito por questões pontuais anteriores, uma vez que o paciente e os
familiares podem estar incapacitados e possivelmente fragilizados. A família e o paciente
necessitam de um acolhimento ideal e este é o momento propício para a criação do
vínculo com a equipe, que é fundamental para a melhor condução e, consequentemente, a
aderência ao tratamento. Em caso de intercorrência aguda reversível, deve se considerar a
necessidade de terapêutica invasiva e sustentadora artificial de vida. Nessa fase, o
atendimento também é ambulatorial, e caso haja intercorrência aguda, a internação deve
ser feita na enfermaria da especialidade que o assiste.
 2

C – Na terceira fase, os pacientes apresentam doenças avançadas com critérios de

terminalidade. Nela, a única terapêutica modificadora é o transplante de órgão, se
indicado ao caso do paciente de acordo com fatores como idade, comorbidades,
funcionalidade e cognição. Sinais de progressão da doença acarretadas pelo tratamento
modificador instituído podem ser observadas, como piora da funcionalidade progressiva e
perda ponderal (caquexia é frequente, dependendo da patologia), e é necessário o
aumento das demandas de controle de sintomas e da organização multiprofissional da
assistência voltada a abordagem assertivas do sofrimento, uma vez que as limitações
funcionais serão cada vez maiores e a disponibilidade de alguém para ajudar nos cuidados
será cada vez mais importante. Nesse momento, os CP assumem importância
fundamental, mas a intervenções clínicas de TMD não estão contraindicadas para o
tratamento de intercorrências agudas como processos infecciosos, por exemplo.
Terapêuticas mais invasivas e sustentadoras artificial de vida podem não ser proporcionais.
No Brasil, em razão da dificuldade de acesso ao sistema de saúde, não é raro que os
pacientes recebam o diagnóstico já nessa fase avançada da doença, com pouco ou nenhum
tratamento modificador de doença. Este fenômeno é conhecido como mistanásia. O
seguimento de pacientes nessas condições pode ser realizado no ambulatório de CP, em
unidades de Hospital Dia de Cuidados Paliativos, em caos de intercorrências agudas, ou na
enfermaria de CP, em caso de internação.

D - Na quarta fase, os pacientes apresentam patologias avançadas, com o prognóstico de

dias a poucas semanas de vida, o que caracteriza a fase final de vida. A probabilidade de
que uma internação nessa fase seja a última da vida do paciente é alta. Podem-se observar
alguns sinais de mau prognóstico como baixo status funcional (PPS de 10 – 20%), baixa
ingestão oral, dispneia, delirium e edema. Nesse momento é de grande impacto a
formação prévia do vínculo entre o paciente e família com a equipe, uma vez que, com a
imensa demanda física que caracteriza esse período, é mais difícil que o vínculo se
estabeleça de forma consistente nessa fase. Intervenções invasivas, transferência para
unidade de terapia intensiva (UTI) e terapêuticas de manutenção artificial de vida não são
consideradas apropriadas. Quando o paciente apresenta sintomas controlados e há a
manifestação do paciente e da família, ele pode continuar o seguimento ambulatorial ou
em domicílio, caso haja disponibilidade de atendimento domiciliar. Porém, se houver
necessidade de internação, considera-se o hospice, a unidade de internação mais
adequada para essa fase

E – A quinta fase é caracterizada pelas últimas horas de vidas do paciente conhecido como
processo ativo de morte. A terapêutica deve ser voltada estritamente para o controle de
sintomas e desconfortos nas esferas física, psíquica e espiritual. Considera-se fundamental
a assistência de uma equipe especializada em CP disponível 24 horas. No caso de óbito em
domicílio planejado, os cuidados devem ser assegurados pela equipe de internação
domiciliar. Em casos que o desejo do paciente e da família prevê a manutenção da
internação, pela falta de condições socioeconômicas ou pela ausência de disponibilidade
de uma equipe de CP, a unidade de internação mais indicada é o hospice.
 3
F – Na sexta fase, o paciente já faleceu e é iniciado o processo de luto, de duração variável
para cada membro da família. A ação da equipe de CP depende da demanda apresentada,
podendo atuar de forma consistente nesse período de readaptação familiar. O mais
comum é que os profissionais da psicologia, capelania e assistência social sejam
requisitados, mas o médico permanece próximo, não apenas como integrante da equipe,
mas como facilitador se houver necessidade de auxiliar na compreensão dos
acontecimentos clínicos e acolhimento da família.
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ESCALA DE ANALGEISA DA OMS1:

TIPOS E SUBTIPOS DE DOR2:

 5

AVALIAÇÃO DA DOR NO PACIENTE CONFUSO NÃO COMUNICATIVO1

3

Opióide Apresentação e informações
CODEÍNA Comprimidos: 30 e 60 mg
Solução oral: 3mg/ml
Opióide fraco para dor fraca a
moderada
Meia-vida: 3- 6 horas
Início de ação: 30 min
“Regra de 10” da codeína:
- 10% é metabolizada no fígado
transformando-se em morfina
(responsável pela analgesia)
-10% da população não tem a
isoforma da enzima do citocromo
P450 para metabolizar a codeína
em morfina, motivo pelo qual 10%
dos pacientes não respondem a
codeína
- Sua potência é 1/10 da morfina
(10 mg de codeína = 1mg morfina
VO)
TRAMADOL Comprimidos liberação imediata:
50mg a 100mg
Comprimido de liberação
prolongada: 100mg
Soluções orais: 100mg / ml (40
gotas)
Ampola: 50mg/ml (ampolas de 1ml
ou 2 ml)
Opióide fraco para dor fraca a
moderada
Meia-vida: 6 horas
Potência: 1/6 a 1/10 da morfina
Efeito em dor neuropática
Excreção renal (90%)
Dose
30-60 mg a cada 4-6 horas
Dose máxima: 360mg
A associação de codeína com
paracetamol ou diclofenaco
é mais eficaz para controle
da dor do que codeína
isoladamente:
• Paracetamol 500mg +
codeína 7,5mg
• Paracetamol 500mg +
codeína 30mg
• Codeína 50mg +
diclofenaco 50mg
Via Oral: 50-100 mg VO de
6/6h .
Existe associação com
paracetamol:
Tramadol 37,5mg +
paracetamol 325mg
Comprimidos de liberação
lenta: 100mg de 12/12 horas
EV: 50-100mg de 6/6
horas,(cuidado que pode
reduzir limiar convulsivo,
principalmente em crianças
e idosos)
Equivalência de via oral para
parenteral:
6
Dose de manutenção
Se houver necessidade
de aumento de dose
para efeito analgésico é
preferível rotacionar
para opióides fortes em
baixas doses (ex.
morfina 5mg VO 4/4
horas).
Opióide forte em baixas
doses são mais eficazes
que opióides fracos em
altas doses para
controle da dor.
Atenção para
constipação que é o
efeito colateral mais
comum da codeína,
associar laxante.
Se houver necessidade
de aumento de dose
para efeito analgésico é
preferível rotacionar
para opióides fortes em
baixas doses (ex.
morfina 5mg VO 4/4
horas).
Opióide forte em baixas
doses são mais eficazes
que opióides fracos em
altas doses para
controle da dor.
Causa pouca
constipação, sendo os
efeitos colaterais mais
comuns: náuseas,
vômitos, sonolência e

Aumenta liberação de serotonina
e inibe recaptção de
noradrenalina (efeito de “bem-
estar”)
Possui efeito anticolinérgico
(precipita delirium em idoso)
Comprimidos: 10 e 30 mg
MORFINA
Comprimido liberação prolongada:
30mg,60mg,100mg
Ampola: 0,2 mg/ml, 1mg/ml e
10mg/ml
Solução Oral: 10mg/ml
Principal opióide para controle de
dor
Cálculo da dose de resgate:
10 – 20 % da dose total em 24
horas
Metabólitos ativos = morfina-6-
glucoronídeo e morfina-3-
glucoronídeo. Cuidado com
toxicidade em insuficiência renal
Morfina parenteral para oral:
1 mg EV/SC = 3 mg VO
Não tem dose teto sendo a dose
máxima a dose tolerada pelo
paciente
Início de ação:
Via oral: 30 min
SC: 15 min
EV: 1 – 5 min
Meia – vida : 2-4 horas
100mg de tramadol VO =
50mg EV/SC
Dose máxima diária:
400mg/dia
Dose inicial recomendada:
10mg VO 4/4 horas
Opções para dor aguda:
Oral: Morfina oral 5mg a
cada 30 minutos até alívio da
dor
Via SC: 2-5 mg a cada 5
minutos até alívio da dor
EV: Morfina 2-5 mg IV a
cada 15 minutos até alívio da
dor
7
as vezes delirium em
idosos
Após alívio da dor aguda
espaçar a dose para 4/4
horas.
Até que a dor seja
controlada ou os efeitos
colaterais apareçam,
aumente em cerca de
30% a dose de morfina
oral a cada dia (ou de
acordo com a dose de
resgate)4.
Geralmente dose de
manutenção: 10mg de
4/4 horas
Procurar usar a menor
dose de morfina que
proporcione um nível
adequado de controle
da dor e um perfil
tolerável de efeitos
colaterais
Opção: Somar a dose de
morfina recebida em 24
h e administrar sob
solução IV
contínua ou opiáceo
oral de longa duração
dividido em duas ou três
tomadas diárias

Metadona Comprimidos: 5 e 10 mg
Ampola: 10mg/ml (1 mL)
Meia-vida: 8 – 90 horas.
Biodisponibilidade: 67 – 95%
Início de ação EV: 10 – 20 minutos
Início de ação VO: 10 minutos
Início de ação sublingual: 5
minutos
Duração da ação: 4-8 horas
Após o efeito inicial, por ser
extremamente lipossolúvel, se
distribui em larga escala aos
tecidos o que aumenta o risco de
sobredose. Quando o efeito
analgésico é interrompido uma
pequena parcela de concentração
plasmática é mantida por
redistribuição gradual da droga dos
tecidos para o intravascular (por
isso promove pouca síndrome de
abstinência).
Segura em injúria renal
aguda/crônica
Efeito em dor neuropática
Tratamento para hiperalgesia
induzida por opioide.
Via oral: Dose inicial 5 –
10 mg 8/8h – 12/12h
Via EV/SC: 5mg 8/8 –
12/12h
5 mg EV/SC de metadona =
10 mg VO
Atentar para tabela de
conversão morfina /
metadona.
Ao converter para
metadona, parar com a dose
habitual de morfina e iniciar
a dose equianalgésica da
metadona
8
5 – 10 mg VO/SC/EV
8/8h ou 12/12h
Avaliação diária de
sinais de intoxicação
(pico da apneia ocorre
no pico da analgesia –
em torno de 03 dias
após início do uso)
Manutenção de 30-50%
em doses diárias se
dose ineficaz.
Se uso EV: Realizar ECG
antes do uso para
avaliar intervalo QT.
Novo ECG no final do
dia ou após aumento da
dose da medicação.
Maior risco de torsades
de pointes:
- Dose de metadona
acima de 100mg/dia
- Intervalo QT > 500ms
 9

CONVERSÃO MORFINA PARA METADONA (VIA ORAL – Academia Americana de Hospice e

Cuidado Paliativo)5

INTOXICAÇÃO POR OPIÓIDES1
MANEJO DE SECREÇÕES3:
Medicação Dose
Butilbrometo de 1-2 ampolas de 4/4h a 6/6h
escopolamina EV/SC em bolus ou em infusão
contínua (recomendado).
*O uso da escopolamina em
bomba infusora é mais
recomendado pois a sua ação
antissecretiva é curta, com
duração em torno de 1 hora.
O uso via trato gastrointestinal
tem pouco efeito
antissecretivo devido a baixa
biodisponibilidade oral.
Atropina colírio 0,5% - 1% 2-3 gotas sublingual de 8/8h a
6/6 h
Amitriptilina 25-100mg VO/SNG/SNE
10
Considerações
O Butilbrometo de
escopolamina não atravessa
barreira hemato-encefálica,
portanto, não causa sintomas
no SNC. Ao contrário do
Hidrobrometo de escopolamina
(usado nos EUA) que atravessa
a barreira hemato-encefálica e
pode causar delirium. Outros
efeitos colaterais: midríase,
retenção urinária, distúrbio de
acomodação visual (cuidado em
glaucoma)
Para funcionamento adequado,
lembrar de secar a região
sublingual antes da aplicação da
medicação.
Efeito colateral principal é
taquicardia.
Cautela no idoso devido ao
excesso de efeitos
anticolinérgicos. Cautela em
paciente com prolongamento
do QT ou arritmias cardíacas.
Outros efeitos colaterais: piora
cognitiva, constipação,
 11
hipotensão postural,
sonolência.
MANEJO DE DELIRIUM3

MEDICAÇÃO DOSE CONSIDERAÇÕES

Haloperidol Adultos não idosos: 0,5 mg Medicação mais estudada em
– 2mg 4/4 h delirium.
VO/SNG/SNE/SC/EV Doses > 4,5mg ao dia
aumentam risco de efeitos
extra-piramidais.
Em idosos: iniciar com 0,25
a 0,5mg até 4/4 h Via subcutâneas e endovenosas
VO/SNG/SNE/SC/EV estão mais associadas a
alteração de eletrocardiograma
Dose máxima: 24mg/dia e arritmias. Considerar
monitorização
eletrocardiográfica

Clorpromazina 12,5-50mg a cada 4-6 h Maior sedação que haloperidol

VO/SNG/SNE/SC/EV
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
Olanzapina 2,5-5mg a cada 12-24h
Quetiapina Comp: 12,5-100mg a cada
12-24h VO/SNG/SNE
Risco de hipotensão
Efeito anticolinérgico
Útil no tratamento de soluços
Risco de sedação
Tratamento de escolha em
paciente com doença de
Parkinson pela menor
incidência de efeitos
extrapiramidais

Risperidona Comp: 0,25 – 1mg a cada 12- Melhor resultado em delirium

24h VO/SNG/SNE hipoativo, sedação
BENZODIAZEPÍNICOS

Clonazepam Comp: 0,5 mg a 2mg 8/8h a Pode ser usado como terapia
24/24h adjuvante no manejo do
Gotas: 0,1mg = 1gota Delirium
5 – 20 gotas 8/8h a 24/24h

Diazepam Comp: 5-10 mg 8/8h a Pode ser usado como adjuvante

12/12h via VO/SNG/SNE ao tratamento com
antipsicótico.
Não fazer ampola I.M (absorção
errática)

OBS: Não há evidência de uma melhor eficácia dos antipsicóticos de segunda geração em relação aos
de primeira. A vantagem é a menor incidência de efeitos extra-piramidais. Devem ser usados em
pacientes que não toleraram os de primeira geração devido aos efeitos colaterais. Além disso, os de
segunda geração não tem uma ação rápida portanto não devem ser usados para tratamento de
agitação aguda.
 12

ESCALAS PROGNÓSTICAS

Palliative Performance Scale (PPS)

 13

Palliative Prognostic Index (pacientes oncológicos) ⁶

 14

GRUPO A (< 2 pontos) = Sobrevida > 6 semanas

GRUPO B (2 – 4) = Sobrevida entre 3-6 semanas

GRUPO C (> 4) = sobrevida < 6 semanas

Palliative Prognostic Score (PaP) – Para pacientes oncológicos7

Paliar Score (Para pacientes não oncológicos)⁸

Paliar Score (Paciente oncológico e não oncológico)8

Características Pontuação
Idade > 85 anos 3 pontos
Anorexia 3.5
Classe funcional NYHA IV e/ou MMRC IV 3.5
Lesão por pressão 3
Parâmetros laboratoriais
Albumina < 2,5 g/dl 4
Funcionalidade
ECOG-PS > ou = 3 4

Mortalidade em 06 meses – Paliar Score⁸

Pontuação Mortalidade em 06 meses

0 21%
3 – 3,5 32 %
4–7 46%
7,5 – 21 62%
 15

ESCALA DE FOUR9
 16

INDICAÇÃO DE CUIDADOS PALIATIVOS10

Como prognosticar? Considerar 03 critérios:

1- Predição clínica com a pergunta surpresa:

“Você se surpreenderia se este paciente morresse nos próximos 12 meses?

2- Critérios gerais de declínio de saúde (escalas de funcionalidade):

Indicadores clínicos gerais de severidade e progressão:

a) albumina sérica < 2,5 mg/dl, não relacionada com descompensação aguda.

b) perda de peso > 10%

c) impressão de perda nutricional severa, progressiva, irreversível, não relacionada

processo intercorrente

Marcadores funcionais:
a) Dependência funcional grave; Barthel< 25, ECOG>2, Karnofsky<50%

b) perda de duas ou mais atividades da rotina diária, mesmo com intervenção

terapêutica adequada

Impressão de deterioração funcional intensa e irreversível, outros marcadores de fragilidade

e severidade nos últimos seis meses (pelo menos dois):

a) úlcera decúbito III ou IV

b) infecção com repercussão sistêmica de repetição (>1)
c) síndrome confusional aguda
d) disfagia persistente
e) quedas > 2

3 – Critérios específicos de mau prognóstico da doença :

INDICADORES CLÍNICOS DE NEOPLASIA COM PIORA PROGRESSIVA (um único critério):

a) diagnóstico de câncer metastático, contraindicação de tratamento específico, acomete

órgãos vitais como pulmão, fígado, sistema nervoso central.

b) deterioração funcional significativa PPS < 50%

c) sintomas persistentes mal controlados, apesar de tratamento otimizado.

 17

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DOIS OU MAIS CRITÉRIOS)

a) dispneia em repousou nos mínimos esforços

b) sintomas físicos e psicológicos de difícil manejo
c) critérios obstrução grave FEV1 < 30% CVF < 40%
d) indicação de oxigenioterapia domiciliar por critérios de gasometria
e) falência cardíaca associada
f) internações hospitalares > 3 em 12 meses por DPOC

DOENÇA CARDÍACA CRÔNICA (DOIS OU MAIS CRITÉRIOS):

a) ICC classe III ou IV, insuficiência valvar e doença coronariana grave

b) dispneia ou angina em repouso
c) sintomas físicos ou psicológicos de difícil tratamento
d) se ecografia: fração de ejeção< 30% ou hipertensão pulmonar severa >60 mmHg
e) falência renal: taxa de filtração glomerular< 30 mL/min
f) internação hospitalar ou emergência > 3x no último ano

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO:

a) fase subaguda < 3 meses; estado vegetativo > 3 dias

b) fase crônica > 3 meses; infecções de repetição, broncoaspirações de repetição, febre
persistente > 1 semana, úlcera por pressão grau III ou IV, desnutrição (albumina < 3,2),
sarcopenia.

DOENÇA NEUROLÓGICA CRÔNICA: ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA E DOENÇAS DO

NEURÔNIO MOTOR, DOENÇA DE PARKINSON, ESCLEROSE MÚLTIPLA (DOIS OU
MAIS CRITÉRIOS):

1) Esclerose lateral amiotrófica desde o diagnóstico independente dos sintomas.

Demais doenças:
2) deterioração física
3) sintomas complexos e de difícil controle
4) dificuldade para comunicar-se
5) disfagia progressiva
6) pneumonia de repetição
7) Lesão por pressão grau III ou IV

CIRROSE HEPÁTICA CRÔNICA (01 OU MAIS CRITÉRIOS):

a) Cirrose avançada: CHILD C

b) MELD SCORE > ou = 21

 18

b) HDA com mais uma das seguintes complicações: ascite resistente à diuréticos, síndrome
hepatorrenal ou hipertensão portal com sangramento digestivo persistente sem resposta ao
tratamento medicamento ou endoscópico.

c) carcinoma hepatocelular estágio C ou D

d) Icterícia sintomática

DOENÇA RENAL CRÔNICA

1) Taxa de filtração glomerular < 15 ml/min sem indicação de tratamento substitutivo ou

transplante.

2) Idade > 70 anos em terapia substitutiva e 02 dos seguintes critérios: Baixa performance
status (PPS < 60), comorbidades significantes, desnutrição, residente em casa de repouso,
admissão recente em UTI por doença aguda, fratura de fêmur.

3) Sintomas físicos descompensados (Dispneia, prurido, náuseas, vômitos, etc.)

4) Hemodiálise em paciente com doença neurológica grave

DEMÊNCIA (2 OU MAIS CRITÉRIOS):

a) Critérios de severidade: incapacidade de vestir-se, tomar banho e alimentar-se sem

assistência, incontinência urinária e fecal ou incapacidade de comunicar-se de forma inteligível

b) perda de mais de 2 atividades diárias nos últimos meses, dificuldade de engolir, negativa de
alimentar-se

c) > 3 reinternações ou procura de serviço de emergência nos últimos 12 meses

d) Lesão por pressão estágio 3 ou 4

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Sedação paliativa11

Definição: rebaixamento intencional Definido plano de cuidado junto da família e/ou

do nível de consciência com o objetivo paciente envolvendo permissão para a morte natural,
de tratar sofrimento refratário e cujo objetivo é o tratamento focado nos sintomas
intolerável ao paciente. mediante deterioração clínica irreversível?

Principais sintomas indicativos de Revisar prognóstico do paciente (dias a 1-2 semanas

sedação paliativa: dor, dispneia, de vida?)
delirium.
O sintoma é refratário? (avaliar tratamento para a
Indicação: Pacientes com expectativa causa de base do sintoma)
de vida de 1-2 semanas.
Se sim a todas as perguntas vá para o passo 1 abaixo.

PASSO 1

Indicação de sedação paliativa:

Manter a morfina ou outro opioide que o paciente estiver usando e associar:

- Midazolam 5mg EV/SC/HP em bolus, seguido:

- Midazolam 30mg + SF0,9%/SG5% 100ml EV/SC/HP correr em BIC 24 hrs (4ml/h) – orientar enfermagem a não alterar a infusão da bomba.

- Resgastes de midazolam de 2,5 – 5,0 mg EV/SC/HP a cada 2 horas no máximo 4x em 24 horas (se escape de sedação e manutenção do conforto)

- Reavaliar paciente a cada 1-2 horas para checar o conforto.

- Se 30 mg ao dia de midazolam for insuficiente, aumentar até 120mg/dia. Se necessidade de dose maior que 120mg/dia passar para o passo seguinte.

PASSO 2 - CLORPROMAZINA

Se delirium como sintoma predominante associar:

- Clorpromazina 12,5 – 25 mg EV/SC/HP em bolus seguido de bomba infusora de manutenção:

- 50mg de clorpromazina + SF0,9%/SG5% 100ml EV/SC/HP correr em BIC em 24 horas (4ml/h) – orientar enfermagem a não alterar a infusão da bomba.

- Resgastes podem ser feitos com 12,5 – 25mg EV/HP/SC a cada 6 a 12 horas.

- Reavaliar o paciente a cada 1-2 horas para checar o conforto

- Dose máxima: 120-190 mg/dia.

- Pode ser administrado junto com midazolam na mesma bomba.

Se delirium não for o sintoma predominante ou o paciente não respondeu passar para o passo 3.

PASSO 3 - FENOBARBITAL

- Medicação de segunda escolha para delirium hiperativo ou outros sintomas que não responderam com midazolam ou associação midazolam +
clorpromazina

Inicialmente suspender midazolam e clorpromazina. A morfina ou outro opióide deve ser mantido.

Dose de fenobarbital:

- Iniciar com bolus de 100-200 mg EV/SC/HP, repetir após 30 minutos se necessário.

- Infusão contínua: 0,5 mg/kg/h EV/SC/HP (600-800mg/dia) podendo aumentar até 2400mg/dia

- Sugestão de diluição: 200-600 mg + SF 0,9% 100 - 500ml, correr em bomba infusora em 24 horas (EV/SC/HP). Importante não mexer na vazão da
bomba infusora. Se escape de sintomas pode ser administrado dose adicional de 100-200mg EV / SC a cada 15 minutos. Importante não diluir com outras
medicações e deve-se ter sítio exclusivo em hipodermóclise.
 20

AVALIAÇÃO DE PEDIDO DE CONSULTA NO HOSPITAL

01 PASSO – SINTOMAS FÍSICOS E PROGNÓSTICO DO PACIENTE

• Avaliar os sintomas físicos agudos, se positivo, tratá-los

adequadamente antes da abordagem do familiar ou do paciente nas
demais dimensões.

• Revisar prontuário em busca do diagnóstico e revisar os eventos agudos

da internação em ordem cronológica (incluindo usos de ciclos de
antibióticos e culturas).

• Prognosticar a doença do paciente usando os escores validados para

isso (PPS, PPI, Paliar Score, PaP,KPS, etc.), pergunta surpresa, preditores
específicos da doença.

02 PASSO – ABORDAGEM PSICOSSOCIAL DO FAMILIAR E PACIENTE

• Avaliar o quanto o familiar ou o paciente gostariam de receber de

informação (“Permissão”) (“Gostaria de conversar um pouco sobre o
que aconteceu com ele(a) para vir ao hospital”; o Sr(a) gostaria de falar
sobre isso?”)
• Avaliar percepção do familiar ou paciente sobre sua condição,
realizando perguntas abertas. Nesse momento, ficar atento ao cerco do
silêncio entre os familiares/pacientes. Ao identificar a conspiração do
silêncio, iniciar a abordagem pela família (conversa privada em um
segundo momento).
• Avaliar percepção e valores do paciente (“O que o sr(a) mais valoriza na
vida?”, “Como o sr(a) acha que será daqui para frente?”)
• Identificar os mecanismos de enfrentamento da família ou do paciente
diante do processo de doença e quais recursos (psicológicos, sociais,
espirituais ou financeiros) eles possuem. (“Ex: Como o(a) Sr(a) tem
enfrentado toda essa situação difícil?” “De onde o Sr(a) tiram forças
para passar por tudo isso?”, “Esses recursos que o sr(a) têm são
suficientes?”, “O que é mais difícil?”)
• Procurar entender as expectativas do paciente e da família diante do
tratamento médico e avaliar se são expectativas reais ou não.
• Não suprimir a esperança do paciente ou familiar, ao contrário,
demonstrar empatia e validar emoções (Ex: “Também esperamos que
as coisas caminhem bem”).
• Demonstrar apoio aos familiares / pacientes (Ex. “Estamos juntos
nessa...”, “Estaremos ao lado de vocês nesse momento difícil”)
 21

03 PASSO – AGIR / FAZER RECOMENDAÇÕES

• Sugerir intervenções terapêuticas para o manejo de sintomas físicos do

paciente
• Discutir o caso com a equipe multiprofissional
• Identificar as demandas em cada dimensão e encaminhar para o
profissional responsável (psicologia, nutrição, serviço social,
enfermagem, pastoral, etc.)
• Sugerir reunião familiar e se colocar a disposição da equipe assistente
para ajudar no processo de comunicação e plano de cuidado.
• Avaliar assumir prescrição se doença muito avançada e chance de óbito
em curto prazo.
 22

DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE / PLANO DE CUIDADO

Testamento vital – Plano de cuidado em que o paciente expressa como quer ser cuidado no
fim da vida.

Procuração para cuidados de saúde - O paciente elege alguém para tomar decisões no seu
lugar em caso de perda de consciência ou autonomia

Diretiva antecipada de vontade – União entre plano de cuidado + Procuração para cuidados
de saúde.

Recomenda-se que o documento seja lavrado por escritura pública, porém não é obrigatório.
Pode ser somente um documento privado, mas de conhecimento dos familiares, ou, em
condições especiais, sob a forma verbal, informadas diretamente ao médico, que deverá
incluir a vontade do paciente no prontuário.

PARTE 1

Estratégia Orientações Exemplos

Preparar-se Checar suas posições
técnicas sobre o caso e suas
emoções. Confirmar que
essas posições são consenso
entre as equipes de
cuidados
Abordar compreensão do Antes de discutir o
paciente quanto à doença e planejamento dos cuidados,
a seus valores checar o que o paciente
sabe sobre o seu atual
estado de saúde
Discutir o caso de forma Após ouvir o paciente deve-
global se pedir permissão para
conversar sobre a sua piora
clínica e como será daqui
para frente.
“O que o senhor(a) sabe
sobre o seu estado de saúde
atual?”
“ O que os médicos falaram
até hoje sobre seu estado de
saúde?”
“Estamos preocupados com o
fato do(a) senhor(a) ter
ficado mais fraco apesar do
tratamento da
doença...podemos falar sobre
isso agora?”

“Apesar de nos esforçarmos

para manter o senhor(a) bem
e pensarmos na alta, preciso
que o senhor(a) considere a
hipótese disso não acontecer
também.” (faça uma pausa) e
depois prossiga:“ e caso a alta
não aconteça como vamos
agir? (nova pausa). O senhor
está disposto a falar sobre
isso agora?“ ( Pode falar
também: “Esperar o melhor
porém estar preparado para
o pior”)

Acessar os valores do
paciente
Auxiliar caso o paciente não
se posicione. Colocar sua
sugestão/opinião
Se o paciente aceitar falar
sobre a deterioração do seu
quadro clínico procure
entender o que é
importante para ele no
momento e no futuro. Isso
auxilia no planejamento do
cuidado.
A opinião do médico ou de
qualquer outro profissional
de saúde não anula a
autonomia do paciente.
Cabe ao profissional tentar
alinhar os valores e
objetivos do paciente com o
tratamento apropriado que
o auxilie a atingir esses
objetivos. Pacientes
geralmente esperam do
médico um posicionamento,
e devem se sentir à vontade
para discordar da posição
médica, nunca sendo
obrigados a realizar
tratamentos com os quais
não concordam. Essa
habilidade pode ser
considerada a “arte do
possível”.
Não é necessário discutir
item por item das medidas
artificiais de manutenção da
vida (IOT, VM). Isso
dependerá da profundidade
de discussão que o paciente
deseja. A maioria dos
pacientes gostaria de
discutir os procedimentos
de forma global e não
técnica.
23
“Diante dessa doença grave
(curável/incurável), o que é
mais importante para o
senhor(a) agora?”
“Quais são suas maiores
preocupações e medos?”
“Como o senhor acha que vai
ser daqui para frente?”
Se a resposta for “quero
viver”, prossiga: “esperamos
por isso também. O que na
sua vida agora o faz querer
viver?”
Alguns objetivos possíveis
para o futuro são:
• Obter controle de dor
e outros sintomas
• Estar próximo da
família
• Não sobrecarregar a
família
financeiramente ou
com decisões
• Manter-se no
controle
• Não ser submetido a
tratamentos que
prolonguem o
sofrimento (“medo
de morrer ligado a
máquinas como
vegetal")
“O quanto o(a) senhor(a) está
disposto a ser submetido a
procedimentos médicos
dolorosos somente para ter
mais tempo?”

PARTE 2
Se o paciente tem por objetivo o
prolongamento da vida (identificado nas
perguntas anteriores), prossiga conforme
abaixo:
“Respeito a sua vontade em prolongar a vida
ao máximo, porém alguns procedimentos
médicos causam dor apesar de tentar
prolongar a vida a todo custo” (pausa) “O
senhor(a) gostaria de discuti-los?” (pausa)
“São esses:
- Intubação orotraqueal (explicar o que é -
“passar um tubo na garganta”)
Sim ( ) Não ( )
- Ventilador mecânico (explicar o que é –
“ficar preso a máquinas...”)
Sim ( ) Não ( )
- UTI (“Como o senhor tem o objetivo de
ficar próximo da família acredito que a UTI
não será a opção mais adequada, porém se
mesmo assim o senhor quiser podemos
tentar um “teste de UTI” de duração de
alguns dias [sugerir a duração]”)
Sim ( ) Não ( )
- Reanimação cardíaca (Explicar o que é –
“Caso seu coração venha a parar de
funcionar podemos tentar massagem
cardíaca. Sabendo que isso não cura sua
doença e que o senhor (a) corre o risco de
fraturar costelas e voltar em coma ou
estado vegetativo o senhor(a) aceitaria?)
Sim ( ) Não ( )
-Sondas de alimentação (“O(a) senhor(a)
gostaria de ser submetido a sondas de
alimentação sabendo que com o passar do
tempo a sensação de fome diminui e o
corpo passar a rejeitar a dieta?” Explicar
que no lugar estimularemos a alimentação
24
Se o paciente não tem por objetivo
prolongar a vida a todo custo, deseja que o
foco do tratamento seja o alívio de
sintomas e preservação da dignidade,
considere a diretiva como pronta. Você
pode prosseguir conforme a profundidade
da conversa e acrescentar suas sugestões
(não é obrigado a falar tudo apenas aquilo
que você achar mais relevante para o
paciente – sempre individualizar), exemplo
abaixo:
“Como sabemos que você não quer ser
submetido(a) a tratamentos médicos
agressivos somente para ter mais tempo,
caso sua função respiratória piore estaremos
ao seu lado para aliviar a falta de ar com
medicamentos e garantir o seu conforto”
“Não achamos interessante colocá-la em
aparelhos uma vez que eles prolongam seu
sofrimento de uma maneira que a senhora
não deseja (pausa), no lugar deixaremos
medicações que aliviam sua falta de ar”
“Como a senhor(a) gostaria de ter a família
ao lado, conseguimos garantir isso no quarto
de enfermaria. Na UTI a visita pode ser mais
restrita e é um ambiente mais barulhento e
menos confortável para todos”
“Não colocaremos sondas de alimentação
uma vez que o corpo enfraquecido começa a
rejeitar a dieta e passa a gerar sofrimento.
No lugar deixaremos soro com açúcar na
veia, além de molhar seus lábios com água,
suco e o que mais o senhor (a) desejar”
(frisar que ela vai poder comer aquilo que
ela quiser caso não haja disfagia importante
ou rebaixamento de nível de consciência)
“Em um momento de inconsciência quem o
sr(a) gostaria que ajudasse a tomar decisões
referentes ao seu quadro?”
 25

por prazer com gazes umedecidas, líquidos,

etc”).
Sim ( ) Não ( )

-Falecimento em casa (“O(a) senhor (a)

gostaria de falecer em casa?”, sempre
acrescentar: “Se for o seu desejo faremos
de tudo que está ao nosso alcance para o(a)
senhor(a) falecer em casa, porém caso não
haja condições de garantir seu conforto e
da sua família o(a) senhor(a) gostaria de ir
para casa do mesmo jeito?).
Sim ( ) Não ( )

-Sobrecarregar a família (“O(a) senhor(a)

gostaria que sua família fosse
sobrecarregada com decisões?”)
Sim ( ) Não ( )
 26

REUNIÃO FAMILIAR

Objetivos:
• Equipe e família se conhecem – aumentam vínculo
• Auxiliar a compreensão da família quanto a situação de doença e do tratamento do
paciente
• Tirar dúvidas, perceber angústias, problemas e conflitos
• Auxiliar familiares a estruturarem-se melhor para o cuidado
• Direcionar o tratamento ao que é importante para o paciente e família
• Planejamento de cuidados: discussão de objetivo do cuidado / discussão de diretivas
de fim de vida
• Homogeneização de informação entre familiares – todos testemunham o mesmo
momento.
Riscos:
• Tortura do excesso de informação (tomar cuidado para não cutucar feridas sem
necessidade)
• Aumento angústia da família ao ser convocada para reunião
• Acirrar conflitos familiares
• Confusão entre reunião familiar x terapia de família

Algum risco para a equipe?

• Sim. Ter contato com o sofrimento da família nos faz também ter sofrimento.

PREPARAÇÃO

APRESENTAÇÃO

PERCEPÇÃO DA FAMÍLIA

INFORMAR

ALINHAR EXPECTATIVAS COM A EQUIPE

ESTRATÉGIA / PLANO DE CUIDADO

 27

PREPARAÇÃO

o Revisar o caso (todos os eventos agudos, prognóstico, número de infecções, etc.)

o Checar demandas do paciente
o Convocar familiares – marcar data/hora, definir quem estará presente
o Demandas / impressões da equipe
o Definir quem da equipe participará e quem coordenará
o Definir o local (peculiaridades se paciente presente)
o Lembrar da agenda aberta (estar preparado para imprevistos, o mais importante é
ter dado conta da demanda do paciente e da família e não necessariamente
chegar ao objetivo final da equipe)

APRESENTAÇÃO

o “Quebrar o gelo” da reunião (Reforçar que este encontro se trata de uma

prática habitual)
o Checar novamente com o paciente se ele deseja estar presente
o Número de familiares / presença de criança
o Disposição das pessoas (melhor em círculos e sem obstáculos entre as pessoas)
o Agradecer a presença
o Cada um da equipe se apresenta e na sequência os familiares se apresentam
o Definir a duração deste encontro (“hoje teremos 45 minutos de conversa, não
precisa ser a única conversa”)

PERCEPÇÃO DA FAMÍLIA

o Essa é a etapa mais importante, mais da metade da reunião será focada aqui. É o
momento de fazer a família ou o paciente contar sua história, identificando a perda
funcional ocorrida ao longo do empo (Ex: “Como o sr. Estava há 01 ano ?” E como está
hoje?”)
o Respeitar os limites do paciente (não consegue falar sobre prognóstico)
o Solicitar que um membro conte a história - OUVIR, VALIDAR, DEMONSTRAR EMPATIA
o ATENTAR PARA COMUNICAÇÃO NÃO VERBAL – se postura de fechamento -> realizar
abordagem
o Escuta ativa / Atenção para validar emoções
o Fazer perguntas abertas (“Conte-me um pouco sobre seu estado de saúde”)
o Questionar para esclarecer (se necessário)
o Respeitar o silêncio
o Incluir demais membros da família na comunicação (principalmente cuidador
principal)
o evitar neste momento discussões de plano terapêutico (lembrar da regra -> do
passado para o presente), não falar do futuro agora
 28

DAR A MÁ NOTÍCIA

o Chegar nessa etapa somente se não houver dúvida na etapa anterior.

o Pedir permissão para dar o nosso parecer.
o “Gostaria de pedir a permissão de vocês para dar a minha opinião” - isso faz prender
atenção de todos.
o Validar algo do que foi dito pela família
o Passar informação de fato (sem rodeios, com linguagem corporal adequada,
demonstrar empatia. “imagino que seja muito difícil passar por essa situação”)
o Falar pausadamente (principalmente após “más notícias”)
o Resumir história da doença (do passado até o presente momento), ainda não falar do
futuro
o Repetições de itens importantes
o Evite falar demais.
o Pausas se emoções evidentes – respeitar o silêncio e validar!
o Retomar a palavra quando todos mais calmos
o Checar compreensão do que foi dito

HOMOGENEIZAR EXPECTATIVAS DA FAMÍLIA COM A EQUIPE

o Como vocês acham que será daqui para frente?

o O que vocês esperam da nossa equipe?
o Quais as expectativas da família sobre o futuro?
o “Poderíamos falar a nossa impressão? Acreditamos que o mais provável é que a
doença da Sra. X irá prosseguir da seguinte maneira...”

PLANEJAMENTO DE CUIDADOS
Referências:

o Vir para cá apenas se todos estiverem na mesma sintonia com relação ao

prognóstico.
o Investigar valores do paciente / família frente ao prognóstico previamente
discutido
o “Frente a este futuro que conversamos, o que vocês consideram o mais
importante para o Sr.X daqui para frente? Quais seriam seus desejos, medos e
preocupações?”
o Com base nos valores, pedir permissão para definir o objetivo de cuidados.
 29

Exemplo: proposta de objetivo de cuidado para o paciente cujo valor é estar no convívio
familiar sem sofrimentos, independente de sobrevida.

o Usar a estratégia Pergunta – Fala – Pergunta

1. Equipe: Com base no que conversamos, poderíamos sugerir qual o objetivo do nosso
tratamento? (Pergunta)

2. Fala: “Me parece que o mais adequado seja priorizarmos medidas que garantam o seu
conforto e convívio com a família até os últimos momentos, evitando tratamentos que
agreguem sofrimento” (Fala)

3. Pergunta: “Está sugestão faz sentido para você?” (Pergunta)

o Lembrar de falar primeiro o que será feito, em seguida o que optamos por não fazer
o Planejar próximos passos:
o Cuidados de fim de vida?
o Despedidas, visitas, pendências sociais e religiosas
o Ainda em compensação clínica? Pontuar objetivos e expectativas - reavaliações
o Planejamento de alta? Destino da alta, transferências, discussões em óbito em
domicílio

ANTIBIÓTICO NO FIM DA VIDA
DEFINIÇÃO
Paciente com perspectiva de muitas
intervenções modificadoras de doença
Paciente com doença avançada sem
perspectiva de terapia de cura (exceto
transplante)
Paciente sem perspectiva de tratamento
curativo, nem transplante
Paciente em fase final de vida (últimos
dias/semanas)
As normas de isolamento para pacientes em cuidados paliativos portadores de bactérias
multirresistentes devem ser aplicadas para a segurança dos outros pacientes. Pela mesma
razão o tratamento de tuberculose deverá ser mantido.
30
USO DE ANTIMICROBIANOS
Conforme indicações usuais
Conforme indicações usuais
o Considerar a funcionalidade do
paciente (antes da infecção) no
processo decisório (Karnofsky,
Palliative Performance Scale, Katz,
FAST,etc.)
o Uso para a cura da infecção que
puder resultar em recuperação da
capacidade funcional e da
qualidade de vida
o A literatura mostra que apenas os
sintomas de ITU foram minimizados
com o uso de antimicrobianos. Para
sintomas respiratórios como
hipersecreção/dispnéia, utilizar
prioritariamente, opioide, anti-
colinérgico (escopolamina,
atropina), fisioterapia e outros
(p.ex: diuréticos, VNI,etc.)
o Se houver falha terapêutica os
antimicrobianos poderão ser
suspensos. Os seguintes critérios
são sugeridos para caracterizá-la:
pelo menos 72h de
antibioticoterapia e sem melhora
da febre, de sinais e sintomas,
proteína C reativa (PCR) inalterada
ou aumentando.
Nesta fase, quando outras medidas de
suporte para continuidade de vida, como
diálise e uso de drogas vasoativas forem
suspensas ou não introduzidas, os
antimicrobianos deverão ser suspensos ou
não introduzidos, uma vez que seu uso é
“desproporcional” ao contexto clínico. A
mesma norma vale para os anti-retrovirais.
 31

HIPODERMÓCLISE – PROTOCOLO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU

Hipodermóclise é uma via de administração de medicamentos e soluções que se localiza

na porção hipodérmica da pele, caracterizando uma via de administração subcutânea que
permite a infusão contínua de soluções.

Historicamente, a Hipodermóclise foi utilizada em surtos de cólera em meados do século

XIX, tendo seu primeiro registro científico em 1904, no American Journal of Nursing. A via
acabou ganhando o preconceito dos profissionais da saúde, por mau uso e pelos avanços da
terapia endovenosa, em meados da década de 1950-60 (Veras et al, 2014). Desde então, vem
sendo pouco a pouco reinserida com o avanço dos Cuidados Paliativos. Um estudo de Lipschitz
et al, em 1991, com a utilização de radioisótopos, demonstrou que a eficácia da absorção de
fluidos desta via é praticamente idêntica à via endovenosa.

No Brasil, a principal referência do uso de Hipodermóclise é o manual lançado

em 2009 pelo Instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva (INCA), com
o título “Terapia Subcutânea no Câncer Avançado” (BRASIL, 2009).

FISIOPATOLOGIA

A administração de medicamentos na via subcutânea é realizada na hipoderme, camada

mais profunda da pele. A matriz extracelular (MEC) da hipoderme é basicamente constituída de
ácido hialurônico, molécula da carga negativa, que limita a capacidade do tecido de receber
volumes e transportar moléculas para a corrente sanguínea. Por este motivo, alguns estudos
indicam o uso de hialuronidase, enzima que quebra o ácido hialurônico, para facilitar a difusão
pelo tecido.

A absorção é feita por vasos sanguíneos capilares e pequenos vasos linfáticos localizados
na hipoderme. O transporte para os vasos sanguíneos é dado por difusão simples, de acordo
com o gradiente de concentração entre o depósito do fármaco (MEC) e o plasma. Já nos vasos
linfáticos o transporte de fluidos ocorre de maneira mais complexa, determinada pela maior
pressão no interstício do que no vaso linfático.

INDICAÇÃO

▪ IMPOSSIBILIDADE DE ADMINISTRAÇÃO POR VIA ORAL

Fatores como redução do nível de consciência, náuseas, vômitos incoercíveis, obstrução
do trato gastrointestinal, diarreia.

▪ IMPOSSIBILIDADE DE ACESSO VENOSO

Pacientes com difícil acesso venoso, com maior sofrimento pelas inúmeras tentativas de
punção, além de problemas que impeçam a administração endovenosa, como flebites, sinais
flogísticos, trombose venosa.

▪ POSSIBILIDADE DE PERMANÊNCIA EM DOMICÍLIO

Por se tratar de um método seguro, sem graves complicações e de fácil manuseio, pelo
paciente ou familiar/cuidador, está indicada a terapia subcutânea para o uso em domicílio.
 32

CONTRAINDICAÇÃO
▪ DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO
Risco de sangramento no local e hematoma.
▪ EDEMA/ ANASARCA
Reduz a velocidade de absorção dos medicamentos nesta via.
▪ DESEQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO OU DESIDRATAÇÃO SEVERAS
Pacientes que precisem de reposição rápida de eletrólitos e volume devem recebe-los
mais prudentemente por via endovenosa.
▪ RISCO SEVERO DE CONGESTÃO PULMONAR (ICC E SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR)
A congestão pulmonar por sobrecarga de volume, mesmo que incomum, deve ser
considerada. Suspender a infusão ao menor sinal de congestão.
Evitar puncionar membros superiores e tórax em pacientes com Síndrome da Veia Cava
Superior.
▪ ASCITE
Evitar puncionar no abdômen no caso de ascite.

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE

Paciente atendido pela Comissão de Cuidados Paliativos que não tenha possibilidade ou para o
qual haja contraindicação de acesso vascular, necessitando de medicamentos por via parenteral,
conforme as indicações supracitadas.

Paciente atendido pela Comissão de Cuidados Paliativos que não apresente os critérios de
contraindicação para uso da via, ou para o qual o risco-benefício seja estritamente avaliado.

SÍTIOS DE PUNÇÃO

Figura 1 – regiões para a punção subcutânea, com volumes para cada região
 33

TÉCNICAS DE PUNÇÃO

Preparo do material:

• Seringa 5 ou 10 ml
• Agulha 40x12
• Flaconete de solução fisiológica 0,9%
• Luvas de procedimento
• Algodão
• Álcool ou Clorexidina Alcoólica
• Scalp (numeração de acordo com região a ser puncionada após avaliação da enfermeira)
• Curativo filme transparente
• Equipo macrogotas ou de bomba infusora (S/N de acordo com a prescrição médica)
• Equipo conetor polifix 2 vias (S/N de acordo com a prescrição médica)

Escolha do sítio da punção:

• Deltoide
• Anterior do tórax
• Escapular
• Abdominal
• Face lateral da coxa

Realização da punção:

• Preparo do material
• Explicar para o paciente ou familiar sobre o procedimento
• Lavagem das mãos
• Escolha do local de infusão
• Calçar as luvas
• Realizar antissepsia
• Pinçar a região de punção para formar prega
• Introduzir o dispositivo a 45 graus, com o bisel para baixo e já salinizado
• Infundir a solução fisiológica lentamente
• Assegurar que não foi pego nenhum vaso sanguíneo
• Realizar fixação com curativo filme transparente
• Datar e identificar a punção

CUIDADOS DE ENFERMAGEM APÓS PUNÇÃO

• Antes de manipular o acesso realizar higienização das mãos

• Calçar luvas
• Realizar proteção durante o banho
• Verificar presença de sinais flogísticos, edema, hiperemia no local ou ao redor da punção
• Troca do cateter se necessário ou a cada 72 horas
 34

MEDICAMENTOS E SOLUÇÕES PARA USO SUBCUTÂNEO

O uso de medicamentos pela via subcutânea possui pouca evidência científica.

KIT CADASTRADO NO
MEDICAMENTO POSOLOGIA DILUIÇÃO
SISTEMA HOSPITALAR

Cloreto de sódio 0,9%

Ampicilina 1g/dia KIT DILUIÇÃO 3
100ml

Reconstituir 1g em 10ml
de água destilada e
Cefepime 1g 12/12h ou 8/8h KIT DILUIÇÃO 21
diluir em cloreto de
sódio 0,9% 100ml

Reconstituir 1g em 10ml
de água destilada e
Ceftriaxona 1g 12/12h KIT DILUIÇÃO 21
diluir em cloreto de
sódio 0,9% 100ml

12,5 a 50mg 4/4h ou

Clorpromazina Não requer diluição KIT DILUIÇÃO 1
6/6h

Diluir 1 ampola de
Dexametasona 2-16mg a cada 24h 4mg/2,5ml em cloreto KIT DILUIÇÃO 15
de sódio 0,9% 10ml

Cloreto de sódio 0,9%

Dipirona 1-2g até 6/6h KIT DILUIÇÃO 15
10ml

20mg 8/8 até 60mg Cloreto de sódio 0,9%

Escopolamina KIT DILUIÇÃO 15
6/6h 1ml (bolus)

Cloreto de sódio 0,9%

10ml ou volumes
Furosemida 20-140mg/24h KIT DILUIÇÃO 15
maiores (quando
infusão contínua)

Haloperidol 0,5-30mg/24h Água destilada 10ml KIT DILUIÇÃO 2

Cloreto de sódio 0,9%

Meropenem 500mg-1g 8/8h KIT DILUIÇÃO 3
100ml

Cloreto de sódio 0,9%

Metoclopramida 30-120mg/dia KIT DILUIÇÃO 15
10ml (bolus)

MIDAZOLAN 5MG/5ML
- cloreto de sódio 0,9% KIT DILUIÇÃO 15
1-5mg (bolus) 10-
5ml
Midazolan 120mg/dia (infusão
contínua)
MIDAZOLAN KIT DILUIÇÃO 3
15MG/3ML - cloreto de
 35

sódio 0,9% 100ml

(infusão contínua)

MIDAZOLAN
50MG/10ML - cloreto
KIT DILUIÇÃO 3
de sódio 0,9% 100ml
(infusão contínua)

MORFINA 1MG/ML -
Não requer dilução KIT DILUIÇÃO 1
dose inicial 2-3mg 4/4h (bolus)
(bolus) ou 10-
Morfina MORFINA 10MG/ML -
20mg/24h (infusão
contínua) cloreto de sódio 0,9%
KIT DILUIÇÃO 3
100ml (infusão
contínua)

Cloreto de sódio 0,9%

Omeprazol 40mg 24/24h KIT DILUIÇÃO 3
100ml

Cloreto de sódio 0,9%

Ondansetron 8-32mg /24h KIT DILUIÇÃO 3
100ml

Cloreto de sódio 0,9%

Ranitidina 50-300mg/24h KIT DILUIÇÃO 15
10ml

Cloreto de sódio 0,9%

KIT DILUIÇÃO 20
20ml (bolus)

Tramadol 100-600mg/24h
Para infusão contínua,
Cloreto de sódio 0,9%
associar tramadol +
100ml (infusão
cloreto de sódio 0,9%
contínua)
ao prescrever (médico)

máximo 1500ml/24h
Volume máximo de
Cloreto de sódio 0,9% por sítio (ver volumes
infusão = 62,5ml/h
po sítio)

máximo 1000ml/24h Volume máximo de

Soro glicosado 5%
por sítio infusão = 62,5ml/h

Cloreto de Potássio
10-15ml/24h Glicose 5% 1000ml KIT DILUIÇÃO 19
19,1% 10ml

Tabela 1 – medicamentos padronizados na via hipodermóclise

 36

TABELA DE COMPATIBILIDADE ENTRE MEDICAMENTOS

A incompatibilidade físico-química entre fármacos é um dos tipos das interações que

podem ocorrer entre medicamentos, fazendo parte das variáveis que afetam o resultado
terapêutico principalmente na terapia intravenosa. Ao contrário das interações
farmacocinéticas e farmacodinâmicas que ocorrem dentro do organismo, a incompatibilidade
é um fenômeno que têm início durante a preparação ou administração dos medicamentos. O
tipo de interação definida como incompatibilidade físico-química pode ocorrer entre fármaco-
diluente, fármaco-fármaco ou fármaco-adjuvante (p.ex.: conservantes, estabilizantes) ou até
mesmo entre medicamentos e frascos ou dispositivos de infusão, como a incompatibilidade
observada entre a ciclosporina e frascos ou materiais de infusão de cloreto de polivinila.

A incompatibilidade física pode ser observada através da precipitação, efervescência ou

mudanças na cor das soluções. Já a incompatibilidade química é classificada como a perda de
mais de 10% de degradação de um ou mais componentes de uma solução em um período de 24
horas e ocorre em nível molecular, não podendo ser observada ou quantificada sem técnicas
específicas de doseamento de fármacos.

COMPATIBILIDADE
Metoclopramida
Dexametasona
Clorpromazina

Escopolamina

DE MEDICAMENTOS
Ondansetron
Meropenem
Furosemida
Ceftriaxona

Haloperidol

Omeprazol

PARA
Midazolan

Ranitidina
Cefepime
Ampicilia

Tramadol
Dipirona

ADMINISTRAÇÃO
EM Y

Ampicilina V I V V I V I I V LEGENDA:
Cefepime C I C C I I I I I C Compatível: pode correr
simultaneamente em Y.
Ceftriaxona V I C C I C C V C LEGENDA:
Clorpromazina I I I V V V C C C C C I Incompatível: não pode correr
Dexametasona V C C V C I C C I C C simultaneamente em Y.
Dipirona
V Variável: Fazer
Escopolamina preferencialmente em vias
Furosemida V C C V C I C V V I C separadas. Dependente da
Haloperidol II I V I I V V V V diluição e concentração. Entrar
em contato com os
Meropenem C C C V farmacêuticos.
Metoclopramida V I C C C V V C C C
Midazolan I I C C I V V C I C C C Não testado. Preferencialmente
não administrar
Omeprazol I
simultaneamente
Ondansetron I I V C C I V V C C C
Ranitidina V I C C C C V C C C
Tramadol C

Tabela 2 – compatibilidade de medicamentos para administração simultânea (em Y).

 37

REFERÊNCIAS

1 - FD, Gabriel ; MN, Gabriela – Guia de bolso – Cuidados Paliativos, 2017

2 - RT Carvalho, HA Parsons adaptado de adaptado de: Pasero & McCaffery - Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012
3 - Oliveira RA, Cuidado Paliativo, CREMESP, 2008
4- COLUZZI, Flaminia et al. Orientação para boa prática clínica para opioides no tratamento da dor: os três "Ts" - titulação (teste),
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