T: 35,5ºC

Peso: 60 kg
Altura: 1,70 m
IMC: 20,76 kg/m2

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Sedação Paliativa no Domicílio

Atenção ao paciente em uso de sedação paliativa no domicílio  Questão 1 Escolha múltipla 

Publicado em 6 de Julho de 2015 O(s) objetivo(s) da sedação paliativa é(são):

Proporcionar morte indolor
Oferecer conforto ao paciente
Autores: Natália Sevilha Stofel Editores: Anaclaudia Fassa Editores Associados: Everton José Fantinel,
e Luiz Augusto Facchini Daniela Habekost Cardoso, Deisi Cardoso Soares,
Samanta Bastos Maagh, Rogério da Silva Linhares,

Aliviar o sofrimento psicológico dos familiares
Antecipar a morte já iminente
Thiago Marchi Martins, Bárbara Heather Lutz

Alívio do sofrimento
Diminuir a consciência

Você já respondeu todas as 5 questões deste caso.

Aliviar sintomas refratários
Sua média de acertos final foi de 100,00%.

 100 / 100 acerto

RECOMEÇAR

A definição mais aceita para o termo sedação paliativa é: “O uso de medicações sedativas com o objetivo de
Caso
aliviar sintomas intoleráveis e refratários a outros tratamentos, pela redução do nível de consciência.”
52 anos (NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 586 – 587). Nesse sentido, as principais indicações para a sedação paliativa

 F.A.
são sintomas intoleráveis e refratários como dor, delírio, agitação, dispneia e convulsões. Sedação paliativa
não é sinônimo de eutanásia ou antecipação da morte, pois a morte do paciente “não é critério de sucesso.”
(NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 587). O início deve considerar o oferecimento de conforto para o paciente e
não aliviar sofrimento psicológico dos familiares.

Anamnese
Queixa principal
Paciente em sedação paliativa no domicílio.
Saiba mais
Histórico do problema atual

F.A., sexo masculino, 52 anos, diagnóstico de glioblastoma multiforme há 6 meses. Foi admitido há 2 meses nos
Cuidados Paliativos Domiciliares, pois o tumor apresenta-se infiltrativo sem possibilidade de ressecção cirúrgica,
com cefaleias intensas, convulsões, mioclonias e confusão mental. Realizou 5 sessões de radioterapia em região
parietal bilateral, interrompidas quando o paciente não mais se beneficiava do tratamento e apresentava convulsões
recorrentes durante as sessões. Está há uma semana com infusão de sedação paliativa no domicílio.
Indicações e Objetivos da Sedação Paliativa
Sedação Paliativa é o uso de um ou mais fármacos com a intenção de reduzir o nível de consciência e possui o
objetivo de aliviar adequadamente um ou mais sintomas refratários em pacientes com doença avançada terminal
(CARVALHO; PARSONS, 2012, 590 p.). São sintomas refratários aqueles que não podem ser adequadamente
controlados quando todas as outras formas de tratamento falharam sem comprometer o nível de consciência do
paciente. Os sintomas refratários mais comumente referidos na literatura são: delírio hiperativo, dispneia e dor
(CUIDADO…, 2008, 690 p.).

A sedação paliativa pode ser classificada de acordo com o objetivo, temporalidade e intensidade conforme descrito
Histórico na tabela 01 abaixo:

História social Medicações em uso

Objetivo Temporalidade Intensidade
Paciente reside em casa de alvenaria com esposa (50 Oxigenioterapia: cateter nasal 2l/min; Morfina 10mg 8/8
anos) e dois filhos (18 e 21 anos). Trabalhava como horas; Morfina 10mg, 1 ampola subcutânea, se dor, até Primária: obtida por medicações sedativas que não Intermitente: Superficial: mantém um
professor na rede pública, atualmente a renda da família de 4/4h; Bisacodil 5mg, 1cp a cada 24 h; Soro apresentam evidências farmacológicas de efeito direto permite nível de consciência no
provém do auxílio doença e de ajuda de familiares. Tem fisiológico 1000 ml + midazolam 5mg, 10 gotas por no sintoma. períodos de qual o paciente ainda
dois irmãos que moram em outros municípios. A esposa minuto. alerta do pode comunicar-se com
é a principal cuidadora do marido, auxiliada pelos filhos paciente. parentes, amigos e
e pelos pais do mesmo. Antecedentes familiares equipe interdisciplinar.

Pai (72 anos) hipertenso e diabético, mãe (70 anos) Secundária: o rebaixamento do nível de consciência é Contínua: Profunda: total
com artrose. consequência do efeito farmacológico da medicação paciente inconsciência do
usada para controlar um sintoma específico. É muito permanece paciente.
Antecedentes pessoais comum no tratamento da dor com opióides e no inconsciente
Nega uso de álcool e tabaco. tratamento do delirium com neurolépticos. até a sua
morte.

Fonte: Cuidado Paliativo, 2008, p. 358 - 359.

Exame Físico Antes de iniciada a sedação, as seguintes questões devem ser respondidas e analisadas (CARVALHO; PARSONS,

2012, p. 523):
Acamado, comatoso, em posição de decorticação, Glasgow 4, irresponsivo aos estímulos dolorosos, hipocorado,
Todos os esforços foram feitos para identificar e tratar as causas reversíveis geradoras do
turgor cutâneo diminuído.
sofrimento?
Ausculta pulmonar: roncos difusos bilateralmente. Padrão respiratório tipo Cheyne-Stokes, ruidoso com uso de Interconsultas foram realizadas com equipe em Cuidados Paliativos e/ou com outros
musculatura acessória. especialistas?
Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em dois tempos. Todas as abordagens não farmacológicas já foram aplicadas, como, por exemplo, técnicas de
relaxamento e distração para ansiedade e dispneia?
Abdome plano, ruídos hidroaéreos ausentes, eliminações e diurese ausentes há três dias.
Todos os outros tratamentos farmacológicos foram aplicados, como, por exemplo, titulação
Acesso venoso periférico em membro superior esquerdo com infusão de sedação, sem sinais flogísticos. adequada de opioides no caso de dispneia ou dosagem adequada de neurolépticos para o delírio
Edema de membros inferiores 2+/4+. agitado?
Sedação intermitente foi considerada nos casos de delirium potencialmente reversíveis ou nos
Sinais vitais e medidas antropométricas
casos de sofrimento psicoexistencial extremo?
FC: 65 bpm Os objetivos da sedação foram explicados e discutidos com o paciente e seus familiares?
FR: não mensurável A sedação foi consensual (paciente, família e equipe)?
PA: 90x50mg/Hg

Nesse sentido, enquanto na eutanásia a preocupação principal é com a qualidade de vida remanescente, na
Em seguida, o algoritmo para indicação de sedação paliativa pode ser aplicado: distanásia, a intenção é de se fixar na quantidade de tempo dessa vida e de instalar todos os recursos possíveis
para prolongá-la ao máximo.
Tabela 02 - Algoritmo para indicação de Sedação Paliativa

Meu Progresso

Meu Progresso
A boa morte ou morte digna tem sido associada ao conceito de ortotanásia. Etimologicamente, ortotanásia significa
morte correta – orto: certo; thanatos: morte. Traduz a morte desejável, na qual não ocorre o prolongamento da vida
artificialmente, através de procedimentos que acarretam aumento do sofrimento, o que altera o processo natural do
morrer. Na ortotanásia, o indivíduo em estágio terminal é direcionado pelos profissionais envolvidos em seu cuidado
 para uma morte sem sofrimento, que dispensa a utilização de métodos desproporcionais de prolongamento da vida, 
tais como ventilação artificial ou outros procedimentos invasivos. A finalidade primordial é não promover o adiamento
da morte, sem, entretanto, provocá-la; é evitar a utilização de procedimentos que aviltem a dignidade humana na
finitude da vida (FELIX et al., 2013).

Questão 3 Escolha simples

A sedação no domicílio obedece ao protocolo de indução e manutenção

sugerido pela Associação Nacional de Cuidados Paliativos, que indica
para indução:
Haloperidol

Midazolam 0,07 mg/kg

Clonazepam

Hemitartaro de Zolpidem

Dexclorfeniramina

 Acertou
Fonte: KIRA, 2012, p. 523.

O referido manual indica que a indução da sedação paliativa no domicílio pode ser feita com midazolam 0,07
mg/kg em bolo por via venosa.
Questão 2 Escolha simples

Sedação paliativa e eutanásia são:

Complementares, pois a sedação paliativa é parte do processo de eutanásia.

Semelhantes, pois ao fim do processo o paciente indubitavelmente falece. Saiba mais

Distintas, pois a morte do paciente não é parte do sucesso da sedação paliativa. Medicações utilizadas
O midazolam é o sedativo mais frequentemente referido na literatura para indução de sedação paliativa e, entre os
Sinônimos, pois possuem o mesmo objetivo. benzodiazepínicos, o mais utilizado. É facilmente titulável, com rápido inicio de ação (2 minutos após administração
intravenosa - IV) e curta duração (1,5 a 2,5 horas). Pode ser administrado por via subcutânea (SC) em bolus, em
infusões continuas IV e SC, não se precipitando se usado no mesmo soro com a morfina. A dose máxima
recomendada é de 120-160 mg/dia, pois acima desse nível não ocorre mais inibição dos receptores do ácido gama-

 Acertou aminobutírico (GABA), havendo então necessidade de associar outra droga. O uso concomitante com algumas
medicações (carbamazepina, fenitoína, rifampicina) pode resultar em rápida diminuição da ação do midazolam em
um curto período de tempo. Entretanto, a associação a outras drogas inibidoras do P-450 3A4 (cetoconazol,
Sedação paliativa e eutanásia são termos com significados e ações distintos, enquanto no primeiro a intenção itraconazol, fluconazol, eritromicina, azitromicina, diltiazem, verapamil, saquinavir, cimetidina, ranitidina) pode levar a
principal é aliviar sintomas refratários através da diminuição da consciência, no segundo, o objetivo é antecipar sedação profunda, mesmo com uma dose relativamente baixa do midazolam.
a morte do paciente. Para sedação paliativa em casa, pode ser seguido protocolo de indução e manutenção. A indução da sedação pode
ser feita com midazolam 0,07 mg/kg em bolo por via venosa. A manutenção é iniciada com 1 mg/h de midazolam
administrados por via subcutânea; em caso de falha, é aumentado para 2 mg/h. Se ainda houver falha, são
adicionados 3 mg/h de clorpromazina, e 3 mg/h de prometazina; em caso de falha, são administrados 2 mg/h de
midazolam, 6 mg/h de clorpromazina, e 6 mg/h de prometazina. Segundo alguns autores, o médico e a enfermeira
devem acompanhar a indução da sedação (CARVALHO; PARSONS, 2012, 590 p.). Deve ser feita hidratação do
Saiba mais paciente, mas de forma restritiva, em geral até 1.000 mL de solução fisiológica por dia, e inserir uma sonda vesical,
para controle da diurese e prevenção de retenção urinária. Durante a sedação, a equipe médica e de enfermagem

deve estar de plantão em caso de emergência. (NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 586 - 592).
Eutanásia, Distanásia e Ortotanásia
Após o início da sedação são recomendadas as ações (CARVALHO; PARSONS, 2012, p. 528):
A definição de boa morte ou morte digna não costuma ser a mesma para os pacientes, os cuidadores, os familiares
e os profissionais da área de Saúde. “A abreviação da morte, a aplicação de esforços terapêuticos desproporcionais, Reavaliação sintomática quanto ao tipo e a dose da medicação escolhida (individualizada), com
como a obstinação, a futilidade e o encarniçamento terapêutico, ou a instituição dos cuidados paliativos, que aliviam monitorização contínua e regular do processo para ajuste da sedação.
o sofrimento, constituem os extremos de tratamentos que podem ser oferecidos ao indivíduo em estágio terminal. O Titulação da dose sedativa utilizando a escala de avaliação de Ramsay.
que, realmente, deve ser realizado para o paciente é um dilema ético de difícil decisão, porém que determinará, em Manter as medidas de higiene e conforto.
última instância, todo o processo de morte de um ser. Assim, é imprescindível a discussão sobre o impasse entre Manter as medicações para controle de dor (opioides).
métodos artificiais para prolongar a vida e a atitude de deixar a doença seguir sua história natural, com destaque Suspender medicações não essenciais (vitaminas, hormônios tireoidianos, etc) ou tratamentos
para a eutanásia, a distanásia e a ortotanásia” (FELIX et al., 2013). médicos ineficazes para o bem-estar do paciente.
Atentar para retenção urinária e impactação fecal (fecaloma), que geram grande desconforto nos
No que diz respeito à eutanásia, é entendida como uma prática para abreviar a vida, a fim de aliviar ou evitar
pacientes sedados.
sofrimento para os pacientes. No Brasil, a prática de eutanásia é proibida. Já a distanásia é um termo pouco
conhecido, porém, muitas vezes, praticada no campo da saúde. É conceituada como uma morte difícil ou penosa,
Orientar os familiares que a sedação paliativa não é o mesmo que eutanásia e não apressa a
usada para indicar o prolongamento do processo da morte, por meio de tratamento que apenas prolonga a vida
morte.
biológica do paciente, sem qualidade de vida e sem dignidade. Também pode ser chamada de obstinação Orientar os familiares quanto aos sinais do processo da morte: ronco da morte (“sororoca”),
terapêutica (FELIX et al., 2013). cianose de extremidades, mudança da cor da pele, hipotensão e diminuição da diurese.
Fornecer suportes psicológico e espiritual à família.
 -4 Sedação profunda Não responde ao som da voz, mas movimenta ou abre os olhos com
estimulação física.
Questão 4 Escolha simples

-5 Incapaz de ser Não responde ao som da voz ou ao estímulo físico.

Meu Progresso

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Durante a sedação paliativa, a equipe deve frequentemente avaliar o despertado
paciente. Assim, pode lançar mão de instrumentos e escalas que avaliam
Procedimento da medida do RASS:

o grau de sedação do paciente, são exemplos: 1. Observar o paciente.Paciente está alerta, inquieto ou agitado. (0 a +4)

 
Escala de Karnofsky e Escala de Kats
2. Se não está alerta, dizer o nome do paciente e pedir para ele abrir os olhos e olhar para o
profissional.

- Paciente acordado com abertura de olhos sustentada e realizando contato visual. (-1)

Escala de Braden e Escala de Zubrod

- Paciente acordado realizando abertura de olhos e contato visual, porém breve. (-2)

- Paciente é capaz de fazer algum tipo de movimento, porém sem contato visual. (-3)

Escala de Framingham e Escala de Edmonton

3. Quando paciente não responde ao estímulo verbal realizar estímulos físicos.

- Paciente realiza algum movimento ao estímulo físico. (-4)

Escala de Ramsay e Escala de RASS

- Paciente não responde a qualquer estímulo. (-5)

Fonte: PESSOA; NÁCUL, 2006, p. 193.

 Acertou
Questão 5 Escolha simples

O nível de sedação deve ser monitorado durante a indução e, após a estabilização, duas vezes ao dia pela
Por ser uma prática estigmatizada, a sedação paliativa, bem como durante
equipe utilizando a escala de sedação de Ramsay ou a escala de RASS. A escala de Framingham é utilizada
para avaliar o risco cardíaco e a escala de Edmonton trás os sintomas mais comuns em pacientes com câncer. todo o processo dos cuidados paliativos, a comunicação com paciente e
A escala de Karnofsky e a escala de Katz representam uma medida da independência da pessoa em executar familiares é importante, nesse sentido, a equipe deve desenvolver
o autocuidado e suas atividades diárias. A escala de Braden mede o risco da pessoa desenvolver úlcera por
pressão, já a escala de Zubrod é utilizada para aferir a progressão de uma doença e como essa afeta a vida da
algumas competências e habilidades, que segundo o protocolo CLASS
pessoa. são:
Conhecimento das emoções e como explorá-las; desenvolvimento de estratégias de fuga emocional; estímulo ao
autoconhecimento.

Escuta e discussão em grupo, plano terapêutico individualizado.

Saiba mais
Habilidade de escutar; estratégia; síntese; estímulo ao autoconhecimento.

Escalas de Ramsay e RASS Perceber o contexto físico da comunicação; habilidade de escutar; conhecimento das emoções e como explorá-
O nível de sedação deve ser monitorado durante a indução e, após a estabilização, duas vezes ao dia pela equipe las; estratégia e síntese.
utilizando a escala de sedação de Ramsay. É considerada falha na sedação se o escore pela escala de Ramsay for
menor do que 5 após 12 horas de tratamento. Os opioides devem ser mantidos e a dose deve ser ajustada quando a
dor não for controlada. O opioide de escolha é a morfina, por ser mais fácil de titular a dose. Opioides transdérmicos
ou orais devem ser trocados por morfina em doses equivalentes (FELIX et al., 2013).
 Acertou
Escala de Sedação de Ramsay

Acordado O protocolo CLASS inclui os seguintes passos para a relação profissional de saúde - paciente:

1 Ansioso e/ou agitado. C = contexto físico (Context)

L = habilidade de escutar e perceber (Listening)
2 Cooperativo, orientado e tranquilo. A = conhecimento das emoções e como explorá-las (Acknowledge)
S = estratégia (Strategy)
3 Obedece a comandos. S = síntese (Summary)

Dormindo

4 Tranquilo, pronta resposta à percussão glabelar ou estímulo sonoro.

5 Resposta lentíficada à percussão glabelar ou estímulo sonoro.

Protocolo CLASS
6 Resposta lentíficada à percussão glabelar ou estímulo sonoro.

O protocolo CLASS, resumidamente, reafirma regras úteis aos profissionais da área de saúde, quando se esta
Fonte: NASSAR JUNIOR, Antonio Paulo et al., 2008, p. 216.

lidando com a apresentação de notícias ruins: antes de dizer, pergunte; tome conhecimento das emoções do

paciente e lide com elas através de respostas empáticas; apoie o paciente ouvindo suas preocupações; não
Já a escala de Richmond de Agitação-Sedação (RASS) quantifica agitação e sedação: subestime o valor de apenas ouvir e, às vezes, não faça nada: mas fique por perto. (SILVA, 2008, p. 38).

QUADRO 3 - Escala de Richmond de Agitação-Sedação (RASS) Contexto físico (C) “é lembrada a importância da privacidade e da disposição das pessoas envolvidas (de tal forma
que o contato visual seja possível e ocorra) e da ausência de barreiras físicas (mesa, maca, por exemplo). Sugerem
Pontos Classificação Descrição
o uso do toque afetivo nos membros superiores do paciente como forma de demonstração de apoio, proximidade e
+4 Agressivo Violento; perigoso. envolvimento, mas observando-se sempre se o paciente é receptivo ao toque e não o rejeita. O telefone e as
interrupções devem ser programados para que o máximo de atenção seja oferecido nessa interação.”
+3 Muito agitado Conduta agressiva; remoção de tubos ou catéteres.
Escutar (L) “é colocada a importância do desenvolvimento de um clima no relacionamento que possibilite ao

+2 Agitado Movimentos sem coordenação fequentes. paciente informar o que pensa e o que está sentindo. Em geral, falamos com mais tranquilidade quando sentimos
que aquilo que falamos é importante. Não se deve supor que o que o paciente vai falar já é sabido (“mais um caso
+1 Inquieto Ansioso, mas sem movimentos agressivos ou vigorosos. igual...”); fazer perguntas é um ótimo recurso. Ouvir a resposta do paciente sem interrompê-lo é fundamental. Olhá-lo
enquanto falar, usar meneios positivos com a cabeça como reforço de que se está ouvindo, repetir palavras-chave
0 Alerta, calmo utilizadas por ele, tornar claros os tópicos ambíguos ou obscuros fazem parte das estratégias a serem desenvolvidas
neste item.”
-1 Sonolento Não se encontra totalmente alerta, mas tem o despertar sustentado
ao som da voz (< 10seg). Conhecimento das emoções e como explorá-las (A), “(PETRILLI et al., 2000 apud SILVA, 2008, p. 38) lembram a
importância de nivelar as informações usando uma linguagem inteligível para o paciente a partir de informações que
-2 Sedação leve Acorda rapidamente e faz contato visual com o som da voz (< 10seg). ele já conhece, de fornecer informações em pequenas doses verificando a receptividade do paciente (oferecendo
pausas, repetindo conceitos com palavras diferentes), respondendo e acolhendo as emoções do paciente na medida
-3 Sedação Movimento ou abertura dos olhos ao som da voz (mas sem contato
em que elas forem surgindo (por exemplo: você tem razão de ficar bravo!) e explorando a negação (caso ocorra),
moderada visual).
através de respostas empáticas (vale lembrar que resposta empática é uma técnica ou habilidade e não um
“sentimento”). Uma resposta empática envolve: identificar a emoção, identificar a causa ou a origem da emoção e
responder de uma forma que mostre a compreensão da conexão entre uma e outra. Vale lembrar que uma pessoa
que fornece com sucesso suporte emocional à outra, provavelmente é aquela com habilidade para acessar suas
próprias emoções e dores.”

Meu Progresso
Estratégia (S), o profissional deve pensar “o que é melhor em termos médicos, considere as expectativas do
paciente quanto às condições emocionais, sociais e econômicas, proponha uma estratégia, dando ênfase à
qualidade de vida e mobilizando a família, considere a resposta do paciente (estando atento ao estágio adaptativo
que ele está: raiva, negação, barganha, por exemplo) e esboce um plano, assim que possível, descrevendo com
clareza a proposta terapêutica, a sequência dos exames, retornos etc.” 

Síntese (S) “envolve o término da entrevista com o paciente e comporta três componentes principais: um resumo dos
principais tópicos discutidos, o questionamento ao paciente se existe algum tópico ainda que gostaria de discutir
(mesmo que fique agendado para um próximo encontro em função do tempo, por exemplo) e um roteiro claro para o
próximo encontro.”

Objetivos do Caso

Apresentar as indicações e manejo da sedação paliativa no domicílio e as habilidades na comunicação

com pacientes e familiares.

Referências
1. CARVALHO, Ricardo Tavares de; PARSONS, Henrique Afonseca (Org.). Manual de Cuidados
Paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. [São Paulo, SP]: ANCP, 2012. 590p. Disponível em:
<http://
www.paliativo.org.br/dl.php?bid=146>
(http://www.paliativo.org.br/dl.php?bid=146#).  Cópia local
(/static/bib/dl.php) Acesso em 2015.

2. CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP, 690 p., 2008. Disponível
em:
<http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/livro_cuidado%...>
(http://www.cre
mesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/livro_cuidado%20paliativo.pdf#).  Cópia local
(/static/bib/livro_cuidado_paliativo.pdf) Acesso em 2015.

3. FELIX, Zirleide Carlos et al. Eutanásia, distanásia e ortotanásia: revisão integrativa da literatura.
Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 18, 2013. Disponível em:
<http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232013000...>
(http://www.scielo.br/scielo.php?script=s
ci_arttext&pid=S1413-81232013000900029#).  Cópia local (/static/bib/scielo.php) Acesso em
2015.
4. NASSAR JUNIOR, Antonio Paulo et al. Validity, reliability and applicability of Portuguese versions
of sedation-agitation scales among critically ill patients. São Paulo Med J., Guarulhos, SP:
Associação Paulista de Medicina, v. 4, n. 126, n. 4, p. 215 - 219, 2008. Disponível em:
<http://www.
scielo.br/pdf/spmj/v126n4/03.pdf>
(http://www.scielo.br/pdf/spmj/v126n4/03.pdf#).  Cópia local
(/static/bib/v126n403.pdf) Acesso em 2015.
5. NOGUEIRA, Fabíola Leite; SANAKA, Rioko Kimiko.. Sedação Paliativa no Paciente Terminal. Rev.
Bras. Anestesiol., São Paulo, vol. 62, n. 4, p. 586 - 592, 2012. Disponível em:
<http://www.scielo.b
r/pdf/rba/v62n4/v62n4a12.pdf>
(http://www.scielo.br/pdf/rba/v62n4/v62n4a12.pdf#).  Cópia local
(/static/bib/v62n4a12.pdf) Acesso em 2015.
6. PESSOA, Renata Fittipaldi; NÁCUL, Flávio Eduardo. Delirium em Pacientes Críticos. Revista
Brasileira de Terapia Intensiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 2, p. 190 - 195, abr./jun. 2006.
7. PETRILLI, Antônio Sérgio et al. O processo de comunicar e receber o diagnóstico de uma doença
grave. Diagnóstico & Tratamento, São Paulo, v. 5, n. 1, p. 35 - 39, jan./mar. 2000.
8. SILVA, Maria Júlia Paes da. Falando da comunicação. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos
Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP, p. 38, 2008. Disponível em:
<http://www.cremesp.org.br/libr
ary/modulos/publicacoes/pdf/livro_cuidado%...>
(http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publica
coes/pdf/livro_cuidado%20paliativo.pdf#).  Cópia local (/static/bib/livro_cuidado_paliativo.pdf)
Acesso em 2015.

Coordenação: Anaclaudia Gastal Fassa e Luiz Augusto Facchini