Estudo de casos 2

Caso 1 - Farmacologia das Dispepsias

ID: R.A.A, feminina, 22 anos, negra, solteira, cisgênero, ginasta, natural de Salvador (BA), reside
atualmente em Botafogo (RJ).
QP: “queimação na barriga”
HDA: Refere que há cerca de 4 meses iniciou uso de ibuprofeno 600mg devido a fortes dores
corporais dos treinos de preparação para competições esportivas, fazendo uso do fármaco cerca
de 2-3 vezes ao dia dependendo da intensidade da dor. Há cerca de 3 semanas passou a sentir dor
em queimação em região epigástrica de intensidade 8/10 na escala álgica, associada a náuseas e
eructações, no período pós-prandial. Iniciou, sem recomendação médica, uso de cimetidina após
colega de treino que tem gastrite dar alguns comprimidos para ela afirmando que melhoraria a dor.
Reportou aliviou do quadro nos primeiros dias de uso, mas hoje vem a consulta na Clínica de Família
com a queixa de retorno da dor juntamente com saída de secreção leitosa das mamas. Nega
tabagismo e uso de drogas ilícitas, mas refere ingestão moderada de bebidas alcoólicas aos finais
de semana (2-3 drinks). Alimentação boa, com consumo balanceado de vegetais, carboidratos,
proteínas e lipídios. Atividade física regular (todos os dias - cerca de 2 horas).
RAS: Refere estar mais sonolenta e fatigada nas últimas semanas.
HPP: Ansiedade severa diagnosticada há cerca de 8 anos em uso de diazepam (SOS). TAG em
investigação. Úlcera peptiza é diferente de úlcera duodenal.

1) O fármaco cimetidina utilizado pela paciente é um antagonista H2 usado para gastrite,

todavia a paciente afirmou que não estava mais ajudando ela como antes. Explique .
esse efeito com o uso do fármaco em questão.

2) A paciente referiu secreção leitosa saindo das mamas, juntamente com retorno da
dor, além disso, ao ser questionada, refere estar mais sonolenta e com menos energia.
Justifique esses sintomas com base na anamnese da paciente.

O residente da clínica que atende a paciente suspende o uso do ibuprofeno que vinha sendo
utilizado por ela justificando que o fármaco pode ser a origem de sua dor epigástrica e dá
orientações gerais sobre os efeitos maléficos do uso prolongado de AINEs, sugerindo que busque
por medicações tópicas quando necessário. Informa também que a cimetidina não é o melhor
fármaco para a queixa dela e aproveita para comentar sobre os riscos de automedicação
brevemente. Por fim, prescreve omeprazol 20 mg (1x ao dia), solicita alguns exames e marca
retorno em 30 dias.
 3) Compare a classe dos fármacos utilizados anteriormente pela paciente com o novo
fármaco receitado considerando efeitos na secreção ácida e principais efeitos
adversos.

Na consulta de retorno, R.A.A refere persistência do quadro clínico e piora das náuseas. Diz ainda
ter parado a medicação nos últimos 7 dias pois continuava ficando muito sonolenta e não tinha
notado melhora.
Diante do quadro, o residente decide conversar com o Staff da clínica visando ter a melhor conduta.
Ao ser questionado sobre os próximos passos no tratamento da paciente sugere que seja
adicionado Misoprostol à prescrição e a troca do omeprazol por pantoprazol.

4) O Staff afirma que o uso de misoprostol não é a conduta mais adequada para o quadro
e solicita que o sucralfato seja adicionado, mas elogia a sugestão de troca do
omeprazol para o pantoprazol. Explique a afirmação do Staff.

5) Quais as opções farmacológicas podem ser pensadas para a queixa de náuseas

relatada pela paciente.

Alguns meses após a última consulta, a paciente dá entrada no serviço de emergência de um

hospital próximo a sua residência com muitas cólicas, sudorese profunda, palidez cutânea e
hipotensão. Apresentou fortes diarréias nas últimas 24 horas. Refere ter tido muita dificuldade de ir
ao banheiro nas últimas duas semanas, tendo por isso feito uso de cerca de 8 comprimidos de
bisacodil (VO) na tentativa de evacuar.

Ao exame: mau estado geral, lúcida. Hipocorada 3+/4+, desidratada 3+/4+. TEC lentificado.
Sinais Vitais: PA:90x60 mmHg; 112 bpm; 18 irpm; Tax: 36,2; Sat O2: 98%;

6) Por que a paciente apresentou constipação? Com base no mecanismo de ação do

fármaco bisacodil explique os sintomas apresentados pela paciente.
Fármaco de bomba de prótons:
*Célula parietal: face voltada para o lúmen e outra para o vaso sanguíneo. Face voltada para lúmen libera h+ (bomba de prótons). Do mesmo
lado o cl sai passivamente. O inibidor da bomba de prótons inibe a bomba e assim não libera h+ (impede a troca de h+ com o+). Obs: o
inibidor de bomba de prótons precisa estar em meio ácido para agir.
*anidrase = transformação de co2 em bicarbonato = daí que sai o h+.
*lado do vaso, troca de potássio e receptor de histamina (h2). Ao deixar a histamina se ligar ao receptor, a célula parietal para eliminar o ácido
de dentro da célula. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Faculdade de Ciências Médicas
Farmacologia
Estudo de Caso TGI

Grupo 5

1) O fármaco cimetidina utilizado pela paciente é um antagonista H2 usado para

gastrite, todavia a paciente afirmou que não estava mais ajudando ela como antes.
Explique esse efeito com o uso do fármaco em questão.

A cimetidina é um antagonista dos receptores H2 da histamina, que são responsáveis

pela estimulação da secreção ácida gástrica. Seu mecanismo de ação está pautado na inibição
da secreção ácida no estômago, bloqueando os receptores H2 nas células parietais gástricas, a

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cimetidina reduz a produção de ácido gástrico, o que pode ajudar a aliviar os sintomas de
gastrite, como azia, náuseas e vômitos. No entanto, o uso prolongado da cimetidina pode
levar ao desenvolvimento de resistência ao fármaco, reduzindo sua eficácia ao longo do
tempo. Isso ocorre porque as células parietais do estômago, que produzem o ácido gástrico,
podem se adaptar à presença do fármaco e desenvolver mecanismos para superar o seu
bloqueio, resultando em uma diminuição da resposta terapêutica.
Alguns mecanismos podem explicar o desenvolvimento da resistência à cimetidina,
como um desenvolvimento de tolerância fisiológica, no qual o organismo altera a
sensibilidade dos receptores H2, um aumento da secreção ácida reflexa devido ao bloqueio
contínuo dos receptores H2 em uma tentativa do corpo compensar a redução da acidez
estomacal e por fim, alterações na farmacocinética, relacionadas às possíveis mudanças na
absorção, distribuição, metabolismo ou eliminação da cimetidina que podem ocorrer,
resultando a níveis sanguíneos mais baixos e como consequência redução na eficácia do
fármaco.
Portanto, no caso da paciente R.A.A. o fato de ela referir a priori alívio dos sintomas
nos primeiros dias de uso da cimetidina, seguido por retorno da dor, pode ser um indicativo
do desenvolvimento de tolerância ao medicamento. Além disso, a paciente relatou outros
sintomas que poderiam ser efeitos adversos do uso da cimetidina como sonolência e fadiga,
seria importante que fosse realizada uma investigação mais profunda dos outros sintomas
como a presença de secreção leitosa das mamas para descartar possíveis condições médicas
subjacentes. Acrescentar que a gástrina estimula a secreção da histamina e como isso acontece (mecanismo).

Obs: cimetidina inibe a cyp450, com isso ocorre o aumento da biodisponibilidade de fármacos.
Obs: cimetidina inibe a cyp450, com isso ocorre o aumento da biodisponibilidade de fármacos.

'
Cyl450 aumenta a metabolizacao do estradiol.
Colocar a relação do fígado que produz androgênicos e com isso causa produção de prolactina na mulher e ginecomastia em
homens.
Colocar a relacao com a serotonina (caso tenha).

2) A paciente referiu secreção leitosa saindo das mamas, juntamente com retorno da
dor, além disso, ao ser questionada, refere estar mais sonolenta e com menos energia.
Justifique esses sintomas com base na anamnese da paciente.

A paciente refere um quadro muito sugestivo de úlcera gástrica: dor em queimação na região
epigástrica, sobretudo após alimentação; uso sem orientação de AINES. Nessa linha de
raciocínio, os sintomas de cansaço e sonolência, que a paciente refere início há algumas
semanas, provavelmente são resultantes da perda sanguínea causada por uma úlcera gástrica.
Portanto, uma anemia por perda pode ter se instalado na paciente, causando um quadro de
sonolência e cansaço.

Contudo, os sintomas mais recentes de cansaço e sonolência são provavelmente causados por
efeito adverso do uso da cimetidina. A cimetidina pode atravessar a barreira
hematoencefálica e atuar nos receptores histamínicos cerebrais, sobretudo os do tipo H1, o
que desregula o ciclo sono-vigília e pode causar cansaço e sonolência, relatados pela
paciente.

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Além disso, a cimetidina pode aumentar as concentrações séricas de prolactina e estradiol. O
estradiol e a progesterona vão estimular o desenvolvimento das glândulas mamárias,
enquanto que a prolactina induz a produção de leite materno. Portanto, identifica-se outro
efeito adverso: a lactação, também referida pela paciente.

A piora da dor abdominal referida pela paciente ocorre por efeito rebote do uso da cimetidina.
Como a cimetidina reduz a secreção ácida pelo estômago, em alguns casos, no início do
tratamento, o corpo pode tentar reverter essa diminuição de pH, aumentando a secreção de
gastrina e, portanto, ácido clorídrico. Dessa forma, criar-se-á um ambiente temporariamente
mais ácido, o que vai lesar a parede estomacal e a paciente sentirá mais dor.

3) Compare a classe dos fármacos utilizados anteriormente pela paciente com o novo
fármaco receitado considerando efeitos na secreção ácida e principais efeitos adversos.

Inicialmente a paciente está em uso por conta própria de cimetidina, um antagonista H2, que
consegue reduzir em cerca de 70% a secreção de ácido, e podem gerar efeitos adversos como
desconforto abdominal, dor muscular, tontura, cefaleia, sonolência, fadiga, boca seca e
exantema. Em contrapartida o médico receita para a paciente o uso de omeprazol, um inibidor
de bomba de prótons, que é mais efetivo em inibir a secreção ácida (reduz em até 95%), ou
seja, mais indicado para o caso da paciente, que é mais grave, além disso, esse medicamento
pode causar náuseas, dores abdominais, diarreia, constipação, flatulência, enjoo, vômito e
cefaleia. Acrescentar anemia perniciosa, absorção de cálcio e fraturas patológicas.

4) O Staff afirma que o uso de misoprostol não é a conduta mais adequada para o
quadro e solicita que o sucralfato seja adicionado, mas elogia a sugestão de troca do
omeprazol para o pantoprazol. Explique a afirmação do Staff.
Não usa sulcralfato sozinha, é preciso usar um IBP ou antagonista de h2 em associação.

Como exposto anteriormente, um diagnóstico diferencial para a secreção leitosa das mamas é
-
a gravidez, condição essa que configura uma contraindicação absoluta para a utilização de
misoprostol. O Misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina E1, que interage com
receptores presentes no trato gastrointestinal, onde induz a produção de muco e inibe a
secreção ácida, e no útero, onde induz as contrações e pode causar abortos se houver
gestação. Sendo assim, a opção do staff pela utilização do sucralfato, um sal de sacarose que
forma uma barreira protetora da mucosa gástrica, é mais coerente no caso de suspeita de
gravidez. A troca do omeprazol pelo pantoprazol é justificada pelo fato do omeprazol inibir a
ação da isoenzima hepática CYP2C19, responsável pela metabolização de medicamentos
como o diazepam, utilizado pela paciente. O uso concomitante desses medicamentos pode
resultar em uma interação medicamentosa, levando a níveis elevados de diazepam no sangue
e aumentando o risco de efeitos colaterais sedativos da substância. Para evitar essa interação,
a substituição pelo pantoprazol, que não apresenta a interação mencionada, é frequentemente
recomendada. O pantoprazol é uma alternativa mais segura nesses casos, minimizando o risco
Incluir uso de antiácidos, mas incluir a informação que essa paciente
de interações medicamentosas indesejadas. não pode fazer uso de antiácidos em conjunto com IBP, pois o IBP
precisa de um ambiente ácido para agir. O misoprostol não vai resolver
em a causa da dispepsia.
5) Quais as opções farmacológicas podem ser pensadas para a queixa de náuseas
relatada pela paciente.

Diante das queixas de náusea apresentadas pela paciente, existem algumas hipóteses
diagnósticas que podem ser indicadas a partir do seu quadro clínico, tais como: náuseas
causadas pela gravidez, pelo uso prolongado de AINES, como também pelo uso do dE
Diazepam.

Em primeiro lugar, destaca-se a possibilidade das náuseas serem causadas por uma gravidez.
Nesse caso, o tratamento começa com antieméticos como medicamentos de primeira escolha,
destacando-se: metoclopramida, dimenidrinato e prometazina. É importante salientar que
Ondansetron não é indicado pelo seu risco de causar má formação congênita. O uso de
antieméticos é indicado por modular as respostas do SNC e SNP, reduzindo o enjoo, mas sem
oferecer grandes riscos ao feto, com exceção do Ondansetron.

O enjoo causado pelo uso prolongado de AINES pode ser tratado por meio de medicamentos
antieméticos, como a ondansetrona, prometazina, ou metoclopramida que bloqueiam os
receptores de náusea na zona de gatilho do cérebro ou facilitando o esvaziamento gástrico.
Além disso, procinéticos também podem ser utilizados no tratamento, visto que estimulam a
motilidade gastrointestinal, como a metoclopramida, e podem ser úteis para aliviar náuseas e
desconfortos estomacais associados ao uso de AINEs. Por outro lado, se as náuseas estão
relacionadas à irritação gastrointestinal causada pelos AINEs, podem ser prescritos
medicamentos protetores gástricos, como os inibidores da bomba de prótons (omeprazol,
esomeprazol) ou os antagonistas dos receptores H2 de histamina (ranitidina, famotidina), para
reduzir a secreção de ácido gástrico.

O uso do Diazepam pode causar náuseas como efeito adverso, que geralmente desaparecem
com o tempo, mas o uso de antieméticos pode facilitar no tratamento.
6)Por que a paciente apresentou constipação? Com base no mecanismo de ação do
fármaco bisacodil explique os sintomas apresentados pela paciente.
Estimulando
O Bisacodil é um fármaco que age induzindo o peristaltismo por irritação da mucosa,
-

promovendo o acúmulo de água e eletrólitos no lúmen colônico. O uso prolongado ou em

doses elevadas pode levar à desidratação e desequilíbrio eletrolítico, resultando em sintomas
como cólicas intensas, sudorese profunda, palidez cutânea, hipotensão e diarreia grave,
Redução
conforme observado na paciente. O fármaco em uso prolongado gera a paralisia dos .

movimentos peristálticos, pela dependência da função intestinal, explicando o quadro de

Hipovolêmico
constipação da paciente e o TEC lentificado. A hipotensão e desidratação podem ser
explicadas pela forte diarreia nas últimas 24 horas.

Estímulo do trânsito gastrointestinal, acúmulo de água, Acúmulo de eletrólito pode causar a desbalanco
eletrolítico e afetando inclusive no coração.
Estudo de casos 2 - ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÂMICOS

ID: H.D.T.M, 5 anos e 9 meses, masculino, morador de Resende (RJ). QP:

febre que não passa
HDA: Pré-escolar dá entrada no atendimento de emergência com febre de 38,8 aferida há cerca
de 3 dias refratária a uso de antitérmicos convencionais. Mãe refere que paciente apresenta
inapetência desde ontem, reclamando de odinofagia. Reportou sudorese noturna e calafrios.
Nega tosse, náuseas e vômitos, bem como episódios de síncope ou convulsões.
RAS: nega alterações neurológicas, hematológicas, dermatológicas, sensoriais, pulmonares,
cardíacas, hepáticas, renais e outros sintomas constitucionais.
HPP: Internação por bronquiolite aguda aos 8 meses de vida. Varicela aos 4 anos. Nega
cirurgias, traumas, hemotransfusões e alergias.
Ao exame: Hipocorado 2+/4+, desidratado (1+/4+), anictérico, acianótico. TEC preservado.
Sem alterações de pele.
Ectoscopia: presença de exsudato tonsilofaríngeo e petéquias em palato. Linfonodo unilateral
em cadeia cervical anterior aumentado, hiperemia, com calor local e doloroso a palpação.
ACV: Precórdio normodinâmico, sem lesões de pele. RCR em 3T (B3), BNF sem sopros. AR:
Tórax atípico, MVUA/SA
ABD: atípico, plano. RHA presentes nos quatros quadrantes. Ausência de massas ou
visceromegalias. Timpânico a percussão. Traube livre.
MMII: livre de edemas. Pulsos distais palpáveis, amplos e simétricos.
SInais Vitais:
P.A: 110x80 mmHg; FR: 25; FC: 139 bpm; Temperatura axilar: 38,6; Sat O2: 98%.

Diante do quadro, o médico diagnostica o paciente com amigdalite estreptocócica e receita

amoxicilina VO por 10 dias, prescreve medicação para febre na emergência e solicita que a
mãe prossiga com o uso de antitérmicos em casa.

1) A amoxicilina é um fármaco antibiótico beta-lactâmico. Justifique a escolha e

explique como esse fármaco atuará sobre o microrganismo causador do quadro do
paciente.

AC:
Os beta-lactâmicos são uma classe de antibióticos cuja estrutura química possui dois
anéis: uma tiazolina e um beta-lactâmico. Dado que é um antibiótico, e seu uso inadvertido
torna-se cada vez mais arriscado para a população devido a possibilidade de resistência, é
essencial que seu uso seja utilizado apenas nos casos de necessidade, em doses
controladas e usado de acordo com a prescrição médica. Dessa forma, de acordo com o
caso clínico, os dados da anamnese e do exame físico que corroboram para a hipótese
diagnóstica do médico de amigdalite estreptocócica são:

● HDA: Febre refratária a antitérmicos convencionais, inapetência, odinofagia, sudorese

noturna e calafrios.
● Ectoscopia: Presença de exsudato tonsilar faríngeo e petéquias em palato. Linfonodo
unilateral em cadeia cervical anterior aumentado, hiperemia, com calor local e
doloroso à palpação.
● Exame cardiovascular (ACV): RCR em 3T (B3), BNF sem sopros.

Esses achados clínicos são consistentes com os sintomas e sinais típicos da amigdalite
estreptocócica.
Falar porque a penicilina interrompe a síntese. Falar que existe semelhança estrutural com d- ala d-ala, precursor do n acetil Murano.

Falar que a amoxicilina é de amplo espectro (gram+ e -) e explicar o que é isso devido a adição de grupamentos hidrofílicos na cadeia
Só faz uso da amoxicilina intensivo pra não gerar sequelas não supurativa, como glomérulo nefrite e febre reumática (que pode causar
estenose).

Assim, é notório observar que a amigdalite estreptocócica é uma infecção bacteriana

das amígdalas causada pela bactéria Streptococcus pyogenes, também conhecida como
estreptococo beta-hemolítico do grupo A. É uma doença comum, especialmente em crianças
e adolescentes, que afeta principalmente as amígdalas, mas também pode afetar outras
partes do corpo, como a garganta, os ouvidos e os seios nasais.

Dessa forma, uma possível pergunta é saber se há eficácia da amoxicilina para essa
patologia. Para responder, é importante notar a existência de embasamento científico para
tal, como por exemplo os estudos do Shulman et al. 2012 e a revisão sistemática de
Pichichero ME e Casey JR 2007.

A farmacocinética da amoxicilina após a absorção de uma determinada dose oral, são

amplamente distribuídas pelos compartimentos biológicos do nosso organismo. As
concentrações terapêuticas são alcançadas, rapidamente, nos tecidos, como nos seios
nasais e nas amígdalas e em secreções, como fluido articular, líquido pleural, líquido
pericárdico e bile. As penicilinas não penetram significativamente em células fagocitárias
vivas.
Dessa forma, após a amoxicilina atingir o tecido infectado pelo agente patogênico em
questão, agirá inibindo a reação de transpeptidação e interrompendo a síntese do
peptideoglicano, que é um componente essencial da parede celular bacteriana. Isso leva a
alterações na morfogênese da parede celular e, eventualmente, à lise celular. A ausência da
parede bacteriana compromete a integridade e a sobrevivência do microrganismo,
resultando na eficácia dos beta-lactâmicos no tratamento de infecções, como a amigdalite
estreptocócica.

2)
Para esse quadro: seria apropriado inicialmente combinar inibidores de beta-
lactamases a amoxicilina? Explique
AC:
A resistência a antibióticos é um problema global que ocorre quando as bactérias se
tornam capazes de resistir aos efeitos dos medicamentos que antes eram eficazes contra
elas. Isso ocorre principalmente devido ao uso indevido ou excessivo de antibióticos, o que
cria uma pressão seletiva sobre as bactérias, permitindo que aquelas resistentes sobrevivam
e se multipliquem. A prevalência de microrganismos resistentes estimula o uso de antibióticos de
Não! Essa combinação não é usada inicialmente, só depois de detectado resistência ou falha terapêutica não apresentando melhora a
dose da penicilina é dobrada e, persistindo os sintomas, usa-se associação com clavanulato.

espectro mais amplo, menos eficazes ou mais tóxicos.

Os riscos associados à resistência a antibióticos são significativos. Primeiramente,

a resistência bacteriana pode levar ao agravamento das infecções, prolongando o tempo de
tratamento e aumentando a morbidade e mortalidade. Além disso, a resistência pode limitar
as opções de tratamento disponíveis, resultando em terapias menos eficazes e mais caras.
Isso também pode levar a um aumento na disseminação de infecções resistentes, tanto em
ambientes de saúde quanto na comunidade em geral.

Dado esse contexto, torna-se imperioso o entendimento sobre os principais

mecanismos de resistência à beta-lactâmicos:

Inativação por beta-lactamases: bactérias produzem enzimas chamadas beta-lactamases,

que são capazes de quebrar e inativar os antibióticos da classe dos beta-lactâmicos, como
as penicilinas e cefalosporinas. Essas enzimas atuam modificando a estrutura química do
anel beta-lactâmico presente nos antibióticos, tornando-os ineficazes contra as bactérias.

Modificação do alvo: Mutações permitem alterações nas enzimas alvo dos antibióticos. Essas
mutações podem afetar as transpeptidases, que são enzimas envolvidas na síntese da parede
celular bacteriana. Como resultado, os antibióticos da classe dos beta-lactâmicos, que agem
inibindo as transpeptidases, não conseguem mais se ligar a elas, tornando-se ineficazes contra as
bactérias resistentes.

Redução da penetração em Gram negativas por meio da alteração de porinas: As porinas atuam
como canais de entrada para os antibióticos, permitindo que eles atravessem a membrana e
alcancem seu alvo intracelular. No entanto, quando ocorrem mutações nas porinas, sua estrutura
é alterada, dificultando ou impedindo a passagem dos antibióticos

Aquisição de genes de resistência: A resistência a antibióticos pode ocorrer por meio de processos
de transferência genética, como conjugação, transformação e transdução. Na conjugação, um
plasmídeo contendo genes de resistência é transferido de uma bactéria resistente para outra
receptora. Na transformação, fragmentos de DNA contendo genes de resistência são capturados
do ambiente e incorporados ao material genético da bactéria receptora. Na transdução, os genes
de resistência são transferidos entre bactérias por meio de vírus bacteriófagos.

Bombas de efluxo: proteínas de transporte presentes na membrana celular bacteriana que podem
refluir os antibióticos para fora da célula, impedindo que eles alcancem seu alvo e exerçam seu
efeito antimicrobiano.redução da concentração do fármaco dentro da bactéria

Produção de biofilme: bactérias se agrupam em uma matriz extracelular aderente, formando uma
camada protetora contra os antibióticos e outros agentes antimicrobianos. O biofilme é composto
por uma mistura de açúcares, proteínas e DNA, que proporciona um ambiente favorável para o
crescimento bacteriano e protege as bactérias do ambiente hostil.

Mutações aleatórias durante a replicação bacteriana

Assim, fica claro notar que existem diversos mecanismos de resistência, e já há revisões
sistemáticas (Tanz RR e Shulman ST, 2013 e Van Beneden CA et al. 2006) mostrando a
resistência do Streptococcus pyogenes aos beta-lactâmicos em diferentes regiões e populações,
incluindo dados sobre a prevalência de cepas resistentes e as implicações clínicas para o
tratamento de infecções por essa bactéria.

Dessa forma, torna-se apropriado adotar uma das estratégias para contornar essas
dificuldades, que é realizado o uso de combinado de beta-lactâmicos com outros fármacos, como
os inibidores de beta-lactamases, inibindo a ação das β lactamases sobre as penicilinas,
prevenindo a hidrólise das penicilinas.
Exemplo: amoxicilina + clavulanato; ampicilina + sulbactam; piperacilina + tazobactam; e
ticarcilina + clavulanato.

Em seguida segue algumas propriedades do ácido clavulânico e o sulbactam:

Ácido clavulânico:
Composto ativo contra as beta-lactamases codificadas por plasmídeos, que são enzimas
responsáveis pela resistência a beta-lactâmicos. No entanto, ele não é eficaz contra as beta-
lactamases cromossômicas tipo I, encontradas em bastonetes gram-negativos. O ácido
clavulânico é produzido pelo Streptomyces clavuligerus e possui uma ação antimicrobiana
fraca por si só.

O ácido clavulânico tem afinidade pelas beta-lactamases, formando uma ligação

irreversível com essas enzimas e inativando-as. Ele pode ser administrado tanto por via oral
quanto parenteral.

Quando associado com a amoxicilina por via oral, o ácido clavulânico demonstra eficácia
no tratamento de otite média em crianças, sinusite, celulite e infecções nos pés diabéticos.

Sulbactam:
Composto sintético com estrutura semelhante ao ácido clavulânico. Ele pode ser
administrado por via oral ou parenteral em combinação com um beta-lactâmico.
Questão 3 do caso de não betablactamicos: colocar os fatores de risco que influenciarão na escolha da antibioticoterapia.
Idade maior que 65, uso recentes de antibiótico nos últimos 3 meses, internações recentes, colonizações conhecidas por bactérias multirresistente
no último ano. Nesses casos pode usar um antibiótico de espectro maior ou maior dosagem.

Questão 5: citar efeitos adversos de cada um desses medicamentos. Ex convulsões dos carbapenenemicos. Falar que a escolha do antibiótico
depende de uma análise do perfil do paciente e dos efeitos adversos dos fármacos.

O sulbactam está disponível em associação com a ampicilina para administração

intravenosa ou intramuscular. Ele é eficaz contra cocos gram-positivos e gram-negativos,
exceto Pseudomonas e anaeróbios. É especialmente indicado para o tratamento de
infecções intra-abdominais e pélvicas mistas.

3) A mãe questionou o médico sobre a possibilidade de receitar uma injeção para a

criança, visto que ela constantemente nega medicamentos por via oral. Qual outra
possibilidade o médico possui? Explique o porquê da amoxicilina pode ser administrada
por via oral, em comparação ao fármaco de administração intramuscular.
JV:
Fármacos administrados em via oral, acabam por ter menor biodisponibilidade por causa do
metabolismo de primeira passagem, o que pode prejudicar o efeito farmacológico do remédio.
Na via IM, a biodisponibilidade é de quase 100%, aumentando bastante o efeito farmacológico
comparativamente. Considerando a história e idade do paciente, pode-se considerar, além da
amoxicilina, a Penicilina G benzatina (Benzetacil ®), eficaz contra streptococcus. Comparando
as 3 opções apresentadas:
Amoxicilina → geralmente administrada em via oral, (apresenta dificuldades na adesão do
tratamento em crianças na forma encapsulada, sendo preferível uma suspensão aquosa)
também disponível IV em associação com o clavulanato ou IM (via retal também esteja sendo
testada[1]) Nas características farmacocinéticas, apresenta biodisponibilidade de 70 a 80%, se
deposita em tecidos e secreções gerais (exceto secreções da próstata, do olho e no SNC),
excreção rápida e maioria renal, grande ligação com ptns plasmáticas
Penicilina G benzatina→ administrado via IM, extremamente tóxico em via IV, injeção bem
dolorosa (líquido denso, injeção IM, o que aumenta a dor, agulha grande). Farmacocinética→
biodisponibilidade de quase 100%, excreção e tempo de meia-vida lentos, depósitos IM,
ligação a proteínas plasmáticas de em torno de 50%.
Em um estudo comparativo entre os dois fármacos [2], a penicilina G benzatina apresentou
melhora no exsudato se comparado à amoxicilina IM, embora os dois tenham sido igualmente
eficazes na melhora dos outros sintomas, portanto, deveria-se receitar a penicilina G benzatina
nesse caso.
A penicilina G benzatina e outras penicilinas não resistentes ao meio ácido não podem ser
administradas via oral pela instabilidade química do anel beta-lactâmico nesse tipo de pH
(presente no estômago), que o degrada e, como esse anel é responsável pelas propriedades
antibióticas da substância, com a degradação dele, a penicilina se torna inútil para a antibiose .
Já a amoxicilina é considerada uma penicilina resistente ao meio ácido por possuir um grupo
amina em sua composição química, estabiliza o anel beta-lactâmico em meio ácido, impedindo
a sua degradação e subsequente anulação das propriedades antibióticas.
[1]- (Hanning SM, Matiz S, Krasser K, Orlu M, Dodoo C, Gaisford S, Tuleu C. Characterisation of rectal amoxicillin (RAMOX) for the
treatment of pneumonia in children. Drug Deliv Transl Res. 2021 Jun;11(3):944-955. doi: 10.1007/s13346-020-00804-6. PMID: 32588280;
PMCID: PMC8096741.)
[2]Eslami ST, Nassirian A, Nassirian H, Hatami E, Sobhani E, Najibpour R. Comparing performance of amoxicillin and intramuscular
benzathine penicillin in relieving manifestations of streptococcal pharyngitis in children. Ghana Med J. 2014 Dec;48(4):185-8. doi:
10.4314/gmj.v48i4.3. PMID: 25709132; PMCID: PMC4335436.
AC:
Sugestões de tópicos a acrescentar, em ordem, na resposta:
- Explicar a farmacocinética do uso do antibiótico em cada componente, se é possível ou
não: VO, IM, IV, retal e sublingual.
- Explicar detalhadamente a ação do antibiótico no meio estomacal e intestinal, até sua
absorção na VO.
- Explicar a farmacodinâmica do fármaco que é absorvido VO e que é injetado IM
- Hierarquizar qual via de acesso o fármaco deve ser administrado e qual será de
 preferência pro caso em que a VO é impossibilitada.

Laís:
- falar sobre a farmacocinética da amoxi mais explicadinho, Titia Penha gosta de ler bastante.
-quais opções possíveis que o médico tem se tratando de um paciente de 5 anos de idade
-Qual é esse fármaco IM? Quais características ele tem?

Devido a indisponibilidade de medicações intramusculares no atendimento de emergência, a

criança teve alta com prescrição de amoxicilina oral. Entretanto, no dia seguinte retorna ao
hospital. A mãe refere que após o uso da primeira dose da medicação receitada a criança
começou a se coçar muito e em seguida reclamou que não estava conseguindo respirar.

4) Sabendo que o paciente está apresentando uma reação de hipersensibilidade ao

uso do medicamento, comente brevemente sobre o tratamento que poderia ser ofertado
a ele na emergência. Qual outro antibiótico da classe dos beta lactâmicos pode substituir
a amoxicilina e que reações adversas a ele devem ficar atentos?

L: As penicilinas estão entre os fármacos mais seguros e por esse motivo seus níveis
sanguíneos não costumam ser monitorados. Contudo, podem ocorrer reações como diarréia,
nefrite, neurotoxicidade, toxicidade hematológica e a hipersensibilidade (são raras e
autolimitadas), que parece ser o cerne da questão, onde aproximadamente 5% dos pacientes têm
algum tipo de reação, variando de urticária à angioedema (inchaço acentuado de lábios, língua
e área periorbital) e anafilaxia. Podem ocorrer reações alérgicas cruzadas entre os
antimicrobianos β-lactâmicos e para determinar se o tratamento com um β-lactâmico é seguro
quando se observa alguma alergia, é essencial obter a anamnese com relação à gravidade de
reações prévias.
Para mitigar a hipersensibilidade aguda a consideração de testes de alergia não deve ser
descartada. Deve-se proceder a administração de anti-histamínicos para controlar o prurido e
corticosteróides para reduzir a inflamação e a gravidade da reação alérgica. Em alguns casos, é
possível realizar testes de alergia para determinar se a alergia à penicilina é confirmada. Tal
feito pode ajudar a orientar escolhas futuras de antibióticos com maior segurança.
Diante desse contexto, temos alguns direcionadores para considerar as propriedades de um
antimicrobiano ideal:
- não induzir resistência bacteriana;
- ter toxicidade seletiva para que a atuação do fármaco seja direcionada para a bactéria;
- preferencialmente ser bactericida ao invés de bacteriostático;
- ter amplo espectro de ação;
- ser capaz de alcançar os alvos moleculares na concentração ideal na menor dose possível.
Dentro das alternativas possíveis, temos algumas opções de antimicrobianos como as
cefalosporinas (Cefalexina, Cefadroxila, Cefazolina), inibidores de beta-lactamases,
carboxipenicilinas, carbapenêmicos e monobactâmicos, por ter em comum uma estrutura e um
mecanismo de ação, que reside em inibir reação de transpeptidação e interromper a síntese de
peptidoglicano promovendo alteração na morfogênese da parede celular bacteriana, sendo as
cefalosporinas empregadas alternativamente às penicilinas por serem muito ativas contra cocos
gram-positivos, como estreptococos e estafilococos, mais precisamente nesse caso da questão a
indicação são as cefazolinas.
Como mecanismo de ação das cefalosporinas assemelham-se às penicilinas, porém são mais
estáveis em relação a muitas beta-lactamases bacterianas e, portanto, exibem um espectro de
atividade mais amplo.
Como efeitos colaterais, as cefalosporinas podem cursar com alergia e toxicidade. As
cefalosporinas produzem sensibilização e podem causar uma variedade de reações de
hipersensibilidade idênticas àquelas observadas com as penicilinas, incluindo anafilaxia, febre,
exantemas cutâneos, nefrite, granulocitopenia e anemia hemolítica. Os pacientes com anafilaxia
relacionada à penicilina tem um maior risco de apresentar uma reação às cefalosporinas, em
comparação com pacientes sem história de alergia à penicilina. Entretanto, o núcleo químico
das cefalosporinas difere das penicilinas, de modo que muitos indivíduos com história de alergia
à penicilina toleram as cefalosporinas. De modo geral, a frequência das reações de
alergenicidade cruzada entre os dois grupos de fármacos é baixa (cerca de 1%). Já nos casos de
toxicidade a irritação local pode produzir dor após injeção intramuscular e tromboflebite após
injeção intravenosa. Foi demonstrada a ocorrência de toxicidade renal, inclusive nefrite
intersticial e necrose tubular, com várias cefalosporinas, o que causou a retirada da cefaloridina
do uso clínico. As cefalosporinas que contêm um grupo metiltiotetrazol (cefamandol,
cefmetazol, cefotetana e cefoperazona) podem causar hipoproteinemia e distúrbios
hemorrágicos.
Para além do tratamento com os agentes antimicrobianos, sugere-se que o manejo dos sintomas
também seja feito com repouso e hidratação, pois o descanso adequado e a reposição hídrica
ajudam no restabelecimento do quadro de saúde mais rápido.

AC:
Sugestões de tópicos a acrescentar, em ordem, na resposta:
- Mostrar a incidência epidemiológica de casos de hipersensibilidade a beta-lactâmicos,
mais especificamente amoxicilina (usar artigos aqui)
- Explicar como o uso dos anti-histamínicos ajudarão o paciente (sugiro pegar a aula de
anti-histamínicos. Se quiser os slides e o resumo dessa aula posso te passar).
- Falar de todas as classes de beta lactâmicos existentes, com exceção das penicilinas.
Detalhar cada um (farmacocinética, mecanismo de atuação, …), junto com as reações
adversas esperadas de cada.

Acho que já está bom né? Senão a resposta fica maior que já está, Allan kkk

Referências:

Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group
A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
2012;55(10):e86-e102. doi: 10.1093/cid/cis629

Pichichero ME, Casey JR. Systematic review of factors contributing to penicillin treatment failure in Streptococcus
pyogenes pharyngitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(6):851-857. doi: 10.1016/j.otohns.2007.08.006

Van Beneden CA, McGeer AJ, Low DE, et al. Association between antibiotic prescribing practices and guidelines
for treating group A streptococcal pharyngitis and the incidence of invasive group A streptococcal disease. Clin
Infect Dis. 2006;42(12):1528-1534. doi:10.1086/503914
Tanz RR, Shulman ST. Management of acute pharyngitis in the primary care setting: a systematic review. JAMA.
2013;310(7):685-692. doi:10.1001/jama.2013.8789

WHALEN, Karen; PANAVELIL, Thomas A.; FINKEL, Richard. Farmacologia ilustrada. 6. Porto Alegre:
Artmed, 2016, 670 p.

KATZUNG, Bertram G.; TREVOR, Anthony J. (Orgs.). Farmacologia básica e clínica. 13 Porto Alegre: McGraw-
Hill, 2017, 1202 p.