Guia de Procedimentos

O PASSO A PASSO DOS
PROCEDIMENTOS
OPA, BOM TE VER POR AQUI!
A gente sabe que é extremamente comum a falta da “mão na massa” para

treinamento de procedimentos durante o ciclo clínico da faculdade. Se você for
sortudo, sua faculdade tem um centro de simulação no qual você pode treinar essas
técnicas. Mas sejamos sinceros, um manequim cheio de buracos é totalmente
diferente de um ser humano com emoções, não é?
Por isso, montamos esse ebook exclusivo que te servirá como um guia de bolso
durante o seu internato pra você não passar aperto na hora que o residente ou o
preceptor te pedir pra coletar uma gasometria, fazer uma paracentese ou passar
uma sonda vesical…
Quando isso acontecer, não deixe de dar uma consultada neste ebook, para ter a
teoria e o passo a passo da técnica fresquinhos na sua mente. Assim, você se sentirá
mais tranquilo e seguro na hora de botar a mão na massa.
Nas próximas páginas, você vai receber uma série de informações sobre os
procedimentos mais comuns de serem realizados por internos, desde as indicações,
os materiais necessários, o passo a passo da técnica correta até as complicações
possíveis para cada procedimento.
Ao final deste ebook esperamos que, além de ter domínio teórico pleno dos
procedimentos aqui descritos, você se sinta seguro para realizá-los. Além disso,
recomendamos fortemente que você use este ebook como um guia rápido de
consultas durante o seu internato!
Vamos juntos!
ÍNDICE
05 QUEM SOMOS
06 O QUE NOSSOS ALUNOS ESTÃO FALANDO?
07 EMERGÊNCIA
08 GASOMETRIA ARTERIAL
14 PARACENTESE
20 ACESSO VENOSO CENTRAL
30 CLÍNICA MÉDICA
31 COLETA DE LÍQUOR
39 E AÍ, TÁ GOSTANDO DESSE E-BOOK?
40 GINECOLOGIA
41 SONDAGEM VESICAL FEMININA
51 COLETA DE PAPANICOLAU
60 CIRURGIA
61 DRENAGEM DE ABSCESSO
66 NOÇÕES BÁSICAS DE SUTURA
72 SONDAGEM VESICAL NO PACIENTE DO SEXO MASCULINO
78 CONCLUSÃO
79 NOSSA MISSÃO
80 CONHEÇA NOSSOS CURSOS
82 FICOU ALGUMA DÚVIDA?

QUEM SOMOS
Somos um time de médicos formados nas principais instituições de São Paulo, mas
chegar até aqui não foi nada fácil. Todos nós passamos em algum momento pelas
dificuldades que você pode estar enfrentando agora na sua carreira.
Justamente por isso, e porque gostaríamos de ter tido alguém para nos orientar lá
trás, tomamos a decisão de criar a Medway. Depois de muito estudo, trabalho duro
e dedicação total, conseguimos montar cursos que nos enchem de orgulho, porque
sabemos que fazem a diferença na preparação dos nossos alunos.
Em menos de dois anos, já são mais de 2500 alunos impactados por uma metodologia
diferente. Leve, objetiva e verdadeira. Sem dúvidas, esse último é o nosso maior
diferencial.
Não te enrolamos e nem falamos o que você quer ouvir. Não generalizamos. Te
tratamos com respeito. Da forma como gostaríamos de ser tratados. Muitos nos
vêem como professores ou mentores. Nós gostamos de nos enxergar como aquele
veterano que você admira pelo conhecimento técnico, mas também pela didática e
pelo lado humano.
Genuinamente, torcemos pelo sucesso de todos aqueles que confiaram em nós. E

se esse for o seu caso muito em breve, pode ter certeza que estaremos juntos até o
final!
Boa leitura!
5
O QUE NOSSOS ALUNOS ESTÃO FALANDO?
6
EMERGÊNCIA
PROCEDIMENTOS
GASOMETRIA
ARTERIAL
E-BOOK 2: O passo a passo dos procedimentos
Gasometria Arterial
O QUE É?
A coleta de gasometria arterial é realizada por meio de uma punção única de uma artéria,
sendo os sítios mais comuns a artéria radial, femoral, pediosa ou braquial.
A análise laboratorial da amostra de sangue arterial é utilizada para medir a pressão parcial
de O2 e CO2 (PaO2 e PaCO2), pH arterial, saturação de oxihemoglobina (SaO2) e bicarbonato
(HCO3). Essas informações são muito úteis por exemplo para avaliar a ventilação em pacientes
intubados, em pacientes com DPOC e para diagnóstico de distúrbios ácido-básicos.
CONTRAINDICAÇÕES:
• Absolutas:
° infecção no local de punção;
° doença vascular severa no local de punção.
• Relativas:
° coagulopatia;
° trombólise recente;
° aterosclerose avançada.
CHECKLIST - DO QUE EU PRECISO?

• Luvas de procedimento (Aqui, quando vamos realizar apenas a coleta de gasometria
arterial, não é necessário utilizar luvas estéreis!);
• Álcool 70% ou solução de clorexidina alcoólica;
• Seringa pré-heparinizada - em geral - os hospitais possuem um kit já pronto com a seringa

específica para coleta de gasometria;
• Agulha 20 ou 22G;
• Gazes e esparadrapo/micropore.
COMO FAZER?
Aqui vamos explicar o passo a passo da punção de artéria radial, uma vez que é a técnica
mais utilizada na prática clínica. Porém, saibam que há outros lugares possíveis de serem
puncionados também, como a artéria femoral, pediosa e braquial.
9 Índice
Gasometria Arterial
Inguinal
ligament
Sartorius
muscle
Femoral
nerve
Femoral
artery
Femoral
vein
Adductor
longus
muscle
Anatomia para punção da artéria femoral. Fonte: Roberts and Hedges

Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care (2019)
Biceps Ulnar
brachii nerve
Brachial
artery
Pronator Median
teres nerve
Anatomia da artéria braquial. Fonte: Roberts and Hedges

Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care (2019)
10 Índice
Gasometria Arterial
PUNÇÃO DE ARTÉRIA RADIAL
Pessoal, antes de querer furar a artéria radial do nosso paciente, precisamos nos certificar que
não iremos performar nenhuma iatrogenia. Para isso, existe o teste de Allen.
Artérias digitais
palmares
Artéria radial do
dedo indicador
Artérias digitais
palmares comuns
Arco palmar
superficial
Artéria principal Arco palmar

do polegar profundo
Artéria ulnar
Artéria radial
Suprimento arterial da mão. Fonte: Procedimentos em Emergência - FMUSP (2016).
O objetivo deste teste é avaliar se há uma rede de colaterais suficiente para manter a perfusão
da mão caso haja trombose da artéria radial, ou caso seja necessário sua cateterização para
monitorização de pressão arterial invasiva.
Para realizar o teste de Allen, primeiro utilize os polegares para ocluir ambas artérias radial e
ulnar simultaneamente. Mantenha pressionando até que a mão fique pálida.
Após observar a mudança de coloração da mão, solte apenas a artéria ulnar e observe se
a mão vai retornar à sua cor original (mais corada e bem perfundida). Você vai considerar
que o teste é normal caso haja retorno à coloração original em até 7 segundos. Se o teste for
anormal, procure outra artéria para puncionar.
Macete do plantão: para agilizar o empalidecimento da mão, peça para o paciente abrir e
fechar a mão algumas vezes e mantenha-a posicionada acima da altura do coração.
11 Índice
Gasometria Arterial
Teste de Allen Modificado

Teste utilizado para acessar a integridade da circulação radial e ulnar
a. radial
a. ulnar
Localize as artérias radial e Para obstruir o fluxo sanguíneo, Peça ao paciente para
ulnar. Peça ao paciente para pressione os locais das artérias abrir a mão; a palma
fechar a mão por 30 segundos com dois dedos cada, deve estar pálida. Se não
simultaneamente estiver, você não está
aplicando pressão suficiente
- comece novamente
Realização do Teste de Allen. Fonte: Reichmans.
• Passo 1: Posicionar a mão com leve dorsiflexão do punho, de preferência no membro não
dominante. Veja o posicionamento correto na figura abaixo:
1 2
Posicione o punho em leve dorsiflexão, realize a assepsia A realização de botão anestésico é opcional, pode
com solução adequada e palpe o pulso radial ser feita com Lidocaína 2% (sem vasoconstritor), logo
acima do local de punção, em pequena quantidade
3 4
Segure a seringa como uma caneta, com o bisel para Assim que o sangue começar a fluir, pare de avançar e
cima. Palpe o pulso radial com a outra mão logo abaixo estabilize a seringa; puxe o êmbolo lentamente e deixe o
do sítio de punção. A angulação é de 30 a 45 graus. fluxo arterial preencher até o 2ml. Se durante a punção
você sentir que puncionou osso, volte lentamente com
a agulha, pois a artéria deve ter sido transpassada
Após a punção, lembre de comprimir o sítio por 3 a 5

minutos. Retire o ar da serginga antes de tampar e
mandar ao laboratório para análise em até 10
minutos (quanto mais rápido melhor).
Técnica para coleta de gasometria arterial via artéria radial. Fonte: Roberts and
Hedges Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care (2019)
12 Índice
Gasometria Arterial
• Passo 2: palpar o pulso radial. Para facilitar sua punção, localize onde o pulso é mais forte.
Você vai puncionar distalmente a este ponto.
• Passo 3: limpe o local com solução antisséptica.
• Passo 4: você pode anestesiar próximo ao local de punção, mas esse passo aqui é opcional.
A coleta de gasometria arterial é um procedimento um pouco doloroso, porém a infiltração
local com anestésicos pode distorcer a anatomia e atrapalhar sua punção.
• Passo 5: Segure o conjunto seringa-agulha da forma como demonstrada na figura acima

(como um lápis).
• Passo 6: Com o bisel voltado para cima e enquanto palpa a artéria, puncione a pele com
uma angulação de 30 - 45°.
• Passo 7: avance com a agulha lentamente até obter refluxo de sangue.
• Passo 8: colete cerca de 2 mL de sangue (mínimo 1 e máximo 3 mL).
• Passo 9: remova a agulha e comprima o local de punção por 1 a 3 minutos. Não subestime
o poder de uma boa compressão! Caso contrário, você pode ser o responsável por um
baita hematoma no paciente.
• Passo 10: faça um curativo compressivo no local.
• Passo 11: remova o ar da seringa e tampe. Leve ao laboratório.
13 Índice
PARACENTESE
Paracentese
O QUE É:
Procedimento invasivo para aspiração de líquido peritoneal, podendo ser diagnóstica ou

terapêutica.
INDICAÇÕES:
As finalidades principais do procedimento são a coleta de material para análise diagnóstica e

o esvaziamento terapêutico de ascites tensas que estejam causando desconforto abdominal
ou prejuízo respiratório.
Macete de plantão: Todo paciente que se apresenta pela primeira vez com quadro ascítico
merece uma paracentese diagnóstica!
CONTRAINDICAÇÕES:
• Absoluta: nenhuma.
• Relativas:
° Coagulopatia;
° Infecção de parede abdominal;
° Obstrução intestinal;
° Gravidez.
Macete do plantão: caso seja necessário realizar paracentese em um paciente com história
de cirurgia abdominal, tenha muito cuidado com bridas/aderências que podem trazer as
alças intestinais para muito perto da parede abdominal. Idealmente, escaneie o lugar a ser
puncionado com um ultrassom e certifique-se de que não há alças aderidas. Caso não haja
USG disponível na sua unidade, tente realizar a punção o mais longe possível do local da
incisão cirúrgica prévia.

• Material para antissepsia com soluções antissépticas (preferência por soluções alcoólicas
à base de clorexidine).
• Material para procedimentos invasivos com barreira total (ou seja, avental estéril de
mangas compridas, gorro, máscara, óculos de proteção, luvas estéreis e campos cirúrgicos
estéreis).
• Anestésico local (ex.: lidocaína injetável).
• Agulhas para aspiração de soluções e administração de anestésico local.
15 Índice
Paracentese
• Seringas estéreis descartáveis (de 20 ou 10 mL, no mínimo).
• Torneirinha estéril de três vias e saco coletor (caso paracentese terapêutica).
• Dispositivo tipo cateter de acesso venoso periférico (por exemplo, um jelco).
• Equipo estéril usual de infusão de fluidos intravenosos do tipo macrogota.
• Tubos adequados para coleta de material para análise.
• Material para o curativo.
COMO FAZER:
• Passo 1: escolha do local de punção.
A paracentese é feita na parede abdominal anterior. A região de preferência é a lateral ao

músculo reto abdominal e inferior à cicatriz umbilical. Deve-se ressaltar a importância de ficar
lateral ao reto abdominal para se evitar lesões dos vasos epigástricos inferiores. Veja os possíveis
locais de punção e os principais marcos anatômicos (Cuidado com os vasos!) na figura abaixo.
Cicatriz
umbilical
Circulação
colateral
Artéria
epigástrica
inferior
Artéria
Sínfise femoral
púbica
Locais possíveis para realização da paracentese (marcados com asterisco).

Fonte: Procedimentos em Emergência - FMUSP (2016)
16 Índice
Paracentese
Macete do plantão: O quadrante inferior esquerdo é preferível ao direito em pacientes na UTI,

uma vez que muitos apresentam distensão cecal devido ao íleo paralítico.
• Passo 2: Posicione o paciente em posição supina, com a cabeça levemente elevada.
• Passo 3 : Limpe a área com solução degermante para remoção de resíduos grosseiros.
Depois, realize antissepsia com solução adequada (ex.: clorexidina alcoólica).
• Passo 4: paramentação com avental, gorro, máscara e luva estéril
• Passo 5: Anestesie o local de punção com solução de lidocaína estéril 1 a 2% com uma
agulha estéril. Certifique-se de realizar a anestesia generosa adequadamente nos planos
profundos (Peritônio DÓI!).
• Passo 6: Após anestesia adequada, conecte uma seringa de 20 mL ao cateter escolhido.
• Passo 7: Proceda à inserção no trajeto previamente anestesiado, sempre aspirando

continuamente a seringa. Quando o líquido peritoneal for aspirado, interrompa a inserção
da agulha.
• Passo 8: Insira um pouco mais o cateter (apenas a parte flexível), enquanto recolhe a
agulha e a seringa.
Peritoneal
cavity
A
Figura A: Introduza o conjunto cateter e agulha no local selecionado e avance mantendo pressão negativa na seringa.
Figura B: Assim que obtiver refluxo de líquido ascítico, introduza um pouco mais o cateter (apenas a parte flexível),
enquanto recolhe a agulha e a seringa. Figura C: Conecte a seringa novamente no cateter para obter líquido para
análise. Fonte: Reichman’s Emergency Medicine Procedures (2019)
17 Índice
Paracentese
• Passo 9: conecte a seringa diretamente no cateter e aspire de forma sutil 50 mL de líquido

abdominal. Coloque o líquido nos frascos para envio para o laboratório.
• Passo 10: Se não for aspirar mais material, retire a agulha com a seringa e faça um curativo
oclusivo.
PARACENTESE TERAPÊUTICA
• Passo 1: caso proceda à paracentese terapêutica, proceda à assepsia e posicionamento do
paciente conforme descrito no tópico “Paracentese diagnóstica”
• Passo 2: conecte uma seringa de 20 mL a uma torneirinha de três vias e reserve o conjunto
Via “macho”
Via “fêmea”
• Passo 3: Conecte um cateter de acesso venoso periférico calibre 16 ou 18 a uma seringa e

proceda à inserção no trajeto anestesiado previamente, sempre aspirando continuamente
a seringa.
Macete do plantão: aqui é melhor que seu cateter/jelco seja mais calibroso (16 ou 18), pois,
como a ideia aqui é fazer uma paracentese terapêutica, pode demorar MUITO tempo para
esvaziar todo o líquido peritoneal caso você use um cateter mais fino.
18 Índice
Paracentese
• Passo 4: Quando o líquido ascítico for aspirado, interrompa a inserção da agulha e avance
apenas a parte plástica do cateter de acesso venoso periférico para dentro da cavidade
abdominal.
• Passo 5: Conecte o conjunto seringa-torneirinha ao cateter de acesso venoso periférico

(observe se a via da seringa e do cateter está aberta).
• Passo 6: Aspire 50 mL de líquido ascítico e feche a torneirinha para o paciente. Peça a um

auxiliar para inocular o material imediatamente nos frascos adequados.
• Passo 7: Conecte um equipo de infusão intravenosa tipo macrogota à torneirinha de três

vias. Na saída do equipo (ponta distal), acople um saco coletor.
• Passo 8: Abra a torneirinha de forma a conectar o cateter de acesso venoso periférico ao

equipo e manter a terceira via fechada. Depois, abra lentamente a pinça-rolete do equipo
de forma a permitir a saída lenta do líquido ascítico até o saco coletor.
• Passo 9: Fazer um curativo oclusivo e descartar o líquido do saco coletor em local

apropriado.
19 Índice
ACESSO VENOSO
CENTRAL
Acesso Venoso Central
O QUE É:
O acesso venoso central é assim classificado quando a ponta distal do cateter está localizada
no terço inferior da veia cava superior ou no interior do átrio direito.
INDICAÇÕES:
• Uso de medicamentos cáusticos, hiperosmolares e/ou vasoconstritores (noradrenalina,
por exemplo)
• Necessidade de nutrição parenteral
• Acesso venoso geral em pacientes com impossibilidade de acesso periférico
• Preparo pré-cirurgico de pacientes de alto risco e/ou cirurgias de alta complexidade
CONTRAINDICAÇÕES:
• Infecção no local de punção
• Trombose na veia a ser puncionada
• Anatomia local distorcida

• Soluções degermantes.
• Pinças para assepsia.
• Cateteres venosos centrais (mono, duplo ou triplo lúmen).
• Dilatador rígido do cateter venoso central correspondente.
• Fio-guia metálico com extremidade em “J”.
• Agulha metálica (18 G de 8 cm).
• Seringas.
• Conectores (tampinhas e/ou equipos).
• Soluções antissépticas (alcoólicas).
• Anestésico local
• Frascos com solução salina.
• Gorro e máscara.
• Luvas e aventais estéreis.
• Campos cirúrgicos estéreis.
21 Índice
• Fios de sutura para fixação.
• Material cirúrgico para fixação (porta-agulha, pinças e tesouras).
• Se possível, aparelho de ultrassonografia com transdutor linear de alta frequência
COMO FAZER:
Os locais que podem ser utilizados para inserção de cateteres venosos centrais são a veia
jugular interna (VJI), a veia subclávia (VSC) e a veia femoral comum (VFC). A anatomia da veia
jugular e da femoral comum pode ser observada na figura abaixo
Oblíquo
Músculo externo
digástrico Oblíquo
Veia jugular interno
externa Músculo Músculo
tíreo-hióideo transverso
Veia jugular Nervo femoral
anterior Veia jugular Fáscia
Músculo interna transversal
esternoclei- Músculo Músculo sartório
domastóideo esterno-
Cartilagem hióideo Artéria femoral Veia safena
tireoide Veia femoral magna
comum
Fáscia lata
A B
22 Índice
Aqui, vamos descrever a técnica de Seldinger (com uso de fio-guia), por apresentar menor risco
de complicações e melhor hemostasia. Iremos discutir melhor a parte de posicionamento e
anatomia de cada tipo de acesso na seção “Acesso venoso central sem uso de ultrassom”
• Passo 1: posicione o paciente para o procedimento - para punção de jugular, rotacione

o pescoço para o lado contralateral, para punção de femoral, uma discreta abdução do
quadril ipsilateral pode te ajudar. Lembre-se de preparar bem o ambiente e deixar a maca
na altura correta ANTES de se paramentar!
• Passo 2: lavagem e escovação cirúrgica das mãos
• Passo 3 : coloque avental e luvas estéreis (nessa ordem)
A B C
D E F
Forma correta de calçar luvas estéreis. Fonte: Reichman’s Emergency Medicine Procedures (2019)
• Passo 4 : faça assepsia extensa do local de punção com clorexidina alcoólica
• Passo 5: coloque os campos estéreis
• Passo 6: Vista uma capa estéril no transdutor do aparelho de ultrassom (lembre-se de

colocar gel de ultrassom antes)
23 Índice
• Passo 7: Localize a veia com o ultrassom, e verifique se há colapsibilidade com a compressão

suave. Confira a figura abaixo para entender melhor.
A C
Figura A: Escaneamento do local de punção com o USG. Figura B: visão transversal da artéria e veia não colabada.
Figura C: visão transversal durante compressão suave com o transdutor do ultrassom. Note que há colabamento
importante da veia, enquanto que a artéria permanece com sua forma original. Fonte: Reichmans Emergency
Medicine Procedures (2019)
• Passo 8: Realize infiltração local com anestésico - muito importante aspirar antes de
injetar para evitar administração endovenosa inadvertida!
• Passo 9: preencha todas as vias do cateter com solução salina
• Passo 10: Se optar por usar a técnica transversa, mantenha a linha central do ultrassom
perpendicular à veia, introduza a agulha pela pele a uma distância do transdutor igual à
profundidade da região central da veia
• Passo 11 : Ao introduzir a agulha, angule o transdutor de forma a acompanhar a ponta da

agulha, não a perdendo de maneira alguma.
• Passo 12 : Ao observar a introdução da agulha na veia, aspire para confirmar
Macete do plantão: Se optar pela técnica longitudinal, mantenha a visualização longitudinal

do vaso, insira a agulha a mais ou menos um centímetro da lateral do transdutor, observe a
agulha em sua trajetória até o vaso e ao perceber a penetração na veia, aspire para confirmar
24 Índice
• Passo 13: Quando houver refluxo de sangue, mantenha a posição da agulha e desconecte
a seringa.
Macete de plantão: Uma dica é não rosquear a agulha na seringa com tanta força. Isso porque
você pode ter dificuldades para desconectá-las após a punção venosa e acabar perdendo sua
punção.
• Passo 14 : introduza o fio-guia até cerca de 20cm (um pouco menos, se for um paciente
mais baixo). Mantenha o fio-guia nessa posição e retire a agulha.
Macete do plantão: ao introduzir o fio-guia, fique atento ao monitor cardíaco! Caso o fio-
guia seja muito introduzido para dentro das câmaras cardíacas, pode haver arritmias. Se isso
acontecer, apenas puxe o guia alguns centímetros para fora até que o ritmo se normalize:
• Passo 15: introduza o dilatador pelo fio-guia e dilate alguns cm. Nunca solte o fio-guia.
• Passo 16: retire o dilatador e mantenha o fio-guia nessa posição
• Passo 17: introduza o cateter pelo fio-guia com cuidado. Se necessário, recolha um pouco o
fio-guia até que sua extremidade distal apareça no lúmen do cateter. Segure firmemente
a ponta distal do guia enquanto você introduz o cateter. Se encontrar resistência, dilate o
trajeto mais um pouco.
• Passo 18: retire o fio-guia.
• Passo 19: teste se há refluxo de sangue em todas as vias do cateter e, após, lave-as com
solução salina e feche os lúmens com as tampinhas.
• Passo 20: fixe o cateter com pontos simples (você pode utilizar um fio nylon 3.0).
• Passo 21: faça um curativo no local.
25 Índice
1 2
Realize assepsia do local a ser Colocação de campos estéreis

puncionado com clorexidine alcoólica
3 4
Cubra o probe do ultrassom com uma capa estéril. Identifique as estruturas anatômicas com auxílio do
Se não tiver gel de contato estéril disponível, utilize USG. A artéria carótica (CA) e veia jugular interna (IJ)
gel comum, porém o coloque entre o probe e a devem ser claramente distinguidas
capa estéril, nunca em contato com a pele do
paciente onde foi feita a assepsia
5 6
Anestesie os tecidos adjacentes à veia jugular Introduza a agulha 18G acoplada à seringa de 5mL
lentamente, mantendo pressão negativa, até que o
sangue reflua. Acompanhe sempre a ponta da
agulha com o USG até que ela penetre na veia
7 8
Remova a seringa e introduza o fio-guia por Com o guia adequadamente introduzido,

dentro da agulha. Caso encontre resistência, retire a agulha. Nunca solte o guia!
recolha o fio com cuidado, rotacione um
pouco a posição de entrada do guia na agulha
e tente novamente; NÃO FORCE O GUIA!
26 Índice
Atenção: O posicionamento do cateter venoso central, tanto de seu trajeto como de sua
extremidade distal, deve ser avaliado com radiografia simples de tórax, que também possibilita
o diagnóstico de algumas complicações
Macete do plantão: se possuir USG disponível, escaneie o local a ser puncionado ANTES de se
paramentar. Isso porque, por vezes, a veia escolhida pode estar trombosada ou mesmo não
possuir anatomia favorável para punção. Assim, caso esses problemas sejam identificados,
você pode trocar o local de punção antes de realizar a assepsia do local e colocação dos
campos - evitando retrabalho caso deixe para escanear somente após estar paramentado.
EXTRA: PUNÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL SEM USO DE ULTRASSOM.

• Veia jugular interna:
° Posicione o paciente com a cabeça voltada para o lado contralateral a punção;
° O uso de coxins sobre os ombros (para aumentar a extensão cervical) e o
posicionamento da maca em Trendelemburg (para deixar a veia mais túrgida) podem
facilitar a sua punção;
° Localize o triângulo imaginário formado pela clavícula (base do triângulo) e as porções
clavicular e esternal do músculo esternocleidomastoideo (veja na figura abaixo);
Seringa
Músculo
esternocleidomastóideo
Veia jugular
interna
Artéria carórida
(sob o músculo)
Artéria e veia
subclávia Clavícula
Incisura esternal
Fonte: Procedimentos em Emergências - FMUSP (2016)
27 Índice
° Entre com a agulha com o bizel voltado para cima bem no ápice desse triângulo
(conforme mostra a figura acima). A angulação da agulha em relação a pele deve ser
30 - 45° aproximadamente;
° Introduza lentamente a agulha em direção ao mamilo ipsilateral (cuidado com
pacientes idosas e/ou com mamas gigantes);
° Assim que houver refluxo de sangue, proceda aos passos descritos na técnica com
ultrassom.
• Veia subclávia (via acesso infraclavicular):

° Posicione o paciente com a cabeça em rotação lateral, contralateral ao procedimento
(um coxim entre os ombros pode facilitar a abertura das clavículas);
° Realize a punção na junção do terço proximal com o médio da clavícula;
° Direcione a ponta da agulha para a fúrcula esternal com angulação de 30° com o
tórax até passar por baixo da clavícula. Após, reduza esse ângulo para 15°;
° Assim que houver refluxo de sangue, proceda aos passos descritos na técnica com
ultrassom.
Músculo
esternocleidomastóideo
Veia jugular
interna
Artéria e veia
subclávia
Artéria
carótida
Clavícula
Seringa Primeira Incisura

costela esternal
28 Índice
• Veia Femoral Comum:

° Posicione o paciente com leve flexão e rotação lateral da coxa;
° Localize a artéria femoral por meio de palpação a 1-2 cm abaixo do ligamento inguinal;
° Puncione cerca de 1 cm medial à artéria femoral, angulando a agulha em 30-45° em
relação à pele;
° Assim que houver refluxo de sangue, proceda conforme explicado anteriormente na
técnica com ultrassom.
Umbigo
Superficial
epigástrica
Veia ilíaca
circunflexa
superficial
Veia Artéria
circunflexa femoral
interna comum
superficial
Veia
femoral
Veia pudenda comum
externa
superficial
29 Índice
CLÍNICA MÉDICA
PROCEDIMENTOS
COLETA
DE LÍQUOR
Coleta de Líquor
Fala, galera! Tudo bem com vocês? Hoje estamos aqui para falarmos um pouquinho de um
procedimento extremamente comum na Clínica Médica e na Neurologia: a punção lombar.
É de fundamental importância que saibamos o passo a passo da punção lombar para
chegarmos à coleta de líquor, certo? E para isso, um roteiro como esse é fundamental!
Ao final da leitura deste ebook, portanto, esperamos que vocês estejam craques e preparados
para realizarem uma punção lombar com sucesso na coleta de líquor. Neste sentido, é
importante seguir um roteiro para não esquecer de nenhum passo do procedimento.
Fique esperto: é importante que você sistematize, crie sua rotina

(especialmente se considerarmos as provas práticas). Damos nossas dicas,
mas, sintam-se livres para fazer modificações!
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
Obviamente, antes do procedimento para punção lombar em si, é importante saber quais são
as indicações e contraindicações para realizá-la. Segue uma lista com esses tópicos:
INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES
Suspeita de hipertensão intracraniana (HIC)

com risco de herniação cerebral:
Suspeita de infecção do SNC • Suspeita de lesão focal do SNC
(meningite, encefalite)
• Alteração do estado mental
• Papiledema
Investigação de mielites Suspeita de lesão focal do SNC
Suspeita de doenças inflamatórias

(como Esclerose Múltipla e Suspeita de abscesso epidural espinhal
síndrome de Guillain-Barré)
Coagulopatias
• Plaquetopenia < 50 a 80 mil/microL
• International Normalized Ratio (INR) >

Suspeita de infiltração neoplásica do SNC
1,4
• Uso de anticoagulantes
• Outras coagulopatias
32 Índice
Coleta de Líquor
Suspeita de hemorragia subaracnóidea

Infecção de pele no local da punção
aguda com TC de crânio normal
Suspeita de síndrome de hipertensão Comprometimento cardiorrespiratório

intracraniana idiopática descompensado
Procedimentos terapêuticos (anestesia,

administração de quimioterápicos)
Entre outras (diversas) indicações
QUANDO REALIZAR NEUROIMAGEM ANTES DA PUNÇÃO LOMBAR?
Como vocês devem ter percebido, algumas das contraindicações para coleta de líquor nos
obrigam a solicitar um Tomografia Computadorizada (TC) de crânio para excluí-las antes de
realizar a punção lombar. São elas:
• Rebaixamento do nível de consciência;
• Déficit neurológico focal;
• Papiledema;
• Crise epiléptica na última semana;
• Imunossuprimidos.
ROTEIRO: 5 PASSOS!
1. Separe os materiais necessários antes de tudo. São eles:
• Agulha de punção lombar com mandril (20 a 22 gauge) → se você puder escolher, escolha
as agulhas atraumáticas, já que, com elas, há menor risco de cefaleia pós-punção lombar.
No entanto, infelizmente a maior parte dos serviços não disponibilizam esse tipo de agulha,
pelos custos mais altos.
33 Índice
Coleta de Líquor
Mandril Agulha
Agulha padrão
Agulha atraumática
Legenda: tipos de agulha e seus componentes. Fonte: https://br.pinterest.com/pin/309129961896634417/
• Material para assepsia da pele;
• Luvas estéreis;
• Máscara cirúrgica;
• Tubos para coleta (tubos plásticos estéreis - quantidade vai depender do que você precisa
coletar);
• Raquimanômetro.
2. Explicação → obviamente, antes de posicionar o paciente você vai explicar a ele sobre todo
o procedimento (como é feito, por que está sendo feito e quais as suas complicações)
e garantir a permissão expressa do próprio paciente ou responsável (ora, não é um
procedimento isento de riscos).
3. Posicionamento → com certeza essa é a principal parte que vai definir seu sucesso na
coleta do líquor! Então, preste MUITA ATENÇÃO nessa etapa e perca bastante tempo nela
até que esteja seguro de garantir a posição do paciente mais adequada possível.
Há duas posições principais para a realização da punção lombar: em decúbito lateral ou

sentado. O posicionamento em decúbito lateral é preferível, já que através dessa posição
podemos aferir a pressão intracraniana (chamada “pressão de abertura”) de forma mais
fidedigna e há menor risco de cefaleia pós-punção.
Primeira coisa é deixar a altura do leito do paciente confortável para o seu tamanho (assim
você não precisará ficar “curvado”); se preferir, coloque um banco para fazer a coleta sentado.
34 Índice
Coleta de Líquor
MUITA ATENÇÃO AQUI!
No decúbito lateral (pode ser direito ou esquerdo, depende da sua preferência), deixe o paciente
em POSIÇÃO FETAL, com flexão do pescoço e tronco, membros inferiores fletidos sobre o
abdome e membros superiores abraçando os joelhos (para ficar o mais curvado possível),
conforme demonstrado na figura abaixo. Além disso, fique atento aos seguintes pontos da
figura:
• Posição do quadril, das pernas e dos ombros devem estar paralelos entre si e perpendiculares
à maca;
• Deixe a região lombar perfeitamente alinhada, perpendicularmente, à borda da maca.
Ombros ns vertical
Legenda: o posicionamento ideal é a chave para o sucesso na coleta de líquor.

Fonte: https://www.slideserve.com/andie/lumbar-puncture-indications-and-procedure
Após, palpe a borda da crista ilíaca que se encontra na parte superior do leito e trace uma linha
até a borda da crista ilíaca inferior, conforme demonstrado na figura abaixo (Figura 1). Essa
linha nos dá um guia para saber que o espaço entre os processos espinhosos lombares é o
adequado para coleta (L3-L4). Os espaços interespinhosos entre L3-L4 e L4-L5 são seguros
para a punção lombar.
Legenda: posicionamento apropriado do paciente em decúbito lateral.

Fonte: Ellenby, M; et al. Lumbar Puncture. N Engl J Med. 2005;355:e12
35 Índice
Coleta de Líquor
4. Assepsia
Agora que você já posicionou o paciente e palpou os espaços interespinhosos que irá puncionar,
é hora de colocar sua máscara cirúrgica, fazer a antissepsia da pele e colocar campos estéreis
na região lombar, de preferência aqueles destinados a esse procedimento (os que têm uma
abertura no centro que deve ficar posicionada nos espaços interespinhosos de L3-L4 e L4-L5).
5. Técnica
Calce suas luvas estéreis e realize um botão anestésico na região que você identificou como a
ideal para a punção lombar (esse botão anestésico não é obrigatório).
Na sequência, insira a agulha com mandril no espaço intervertebral escolhido. ATENÇÃO: o

bisel deve estar voltado para cima. Então, insira a agulha de forma devagar e levemente em
direção à região cranial (como se apontasse para o umbigo), conforme demonstrado na figura
abaixo:
Legenda: angulação adequada para introdução da agulha na punção lombar.

Fonte: Ellenby, M; et al. Lumbar Puncture. N Engl J Med. 2005;355:e12
Vocês não devem retirar o mandril até quando tiverem a suspeita de que chegaram ao
espaço subaracnóideo, o que geralmente ocorre após 45 a 55 mm da pele. No entanto, essa
distância é muito variável entre as pessoas. Ou seja, repetirá essa prática (retirar e colocar
novamente o mandril) o quanto for necessário até o líquor sair pela agulha. Após bastante
prática, a passagem através do ligamento amarelo (que antecede em milímetros o espaço
subaracnóideo) se assemelha à passagem de uma agulha por um papelão e, assim, vocês
saberão que logo após chegarão ao espaço subaracnóideo.
36 Índice
Coleta de Líquor
Assim que começar a sair líquor através da agulha, você deve conectá-la ao raquimanômetro
(instrumento capaz de medir a pressão intracraniana). É sempre válido realizar esse passo
durante uma punção lombar. Caso não tenha disponível um raquimanômetro, pode ser
realizada a medição do quanto de líquor sobe até numa coluna, sendo conectado um equipo
de soro convencional (já que a medida é feita em cmH2O).
Na sequência, colete a quantidade de líquor necessária em pelo menos 3 tubos. Geralmente

são coletados cerca de 8 a 15 mLs de líquor. No entanto, essa quantidade é variável a depender
das pesquisas a serem feitas, podendo chegar com segurança até 40 mLs.
Ao final da coleta, você deve reintroduzir o mandril e retirar a agulha junto com ele, já que isso
reduz as chances de cefaleia pós-punção.
Agora você já está pronto para realizar a coleta de líquor nos seus pacientes! Os procedimentos
para reduzirem as complicações foram mencionados ao longo do texto.
Outro muito comum de ser perguntado é: “Dr., quanto tempo eu devo ficar deitado após a
punção lombar?”. Apesar de metanálises não verem benefício de repouso prolongado após
a coleta (quanto ao risco de complicações), geralmente recomendamos pelo senso popular
comum de que deve ser feito repouso por pelo menos algum tempo após a punção lombar
(cerca de 1 a 2 horas).
PARA RESUMIR, SEGUE UM VÍDEO EXPLICATIVO PUBLICADO HÁ ALGUNS ANOS

NO NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE. APROVEITEM!
CLIQUE AQUI PARA ASSISTIR AO VÍDEO NO YOUTUBE
Referência: Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in clinical medicine. Lumbar puncture.
N Engl J Med. 2006 Sep 28;355(13):e12. doi: 10.1056/NEJMvcm054952. PMID: 17005943.
Espero que tenham gostado, pessoal!
37 Índice
Coleta de Líquor
REFERÊNCIAS
1. Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in clinical medicine. Lumbar puncture. N
Engl J Med. 2006 Sep 28;355(13):e12. doi: 10.1056/NEJMvcm054952. PMID: 17005943.
2. Jhonson KS, Sexton DJ. Lumbar puncture: Technique, indications, contraindications, and
complications in adults. UpToDate. Acesso em: 18/10/2021
3. Bateman BT; et al. Post dural puncture headache. UpToDate. Acesso em: 18/10/2021
38 Índice
E AÍ, TÁ GOSTANDO DESSE E-BOOK?
A gente sabe que os procedimentos são “a mina de ouro” dos internos, mas nada
como uma boa anamnese e um exame físico certeiro pra te guiar no seu raciocínio
clínico e definir suas principais hipóteses diagnósticas.
É aquela velha máxima: a clínica é soberana!
Quer saber como transformar a semiologia e a propedêutica em armas para otimizar

seu raciocínio clínico? É só clicar no botão aqui embaixo!
BAIXE AGORA
GINECOLOGIA
PROCEDIMENTOS
SONDAGEM
VESICAL
FEMININA
Sondagem Vesical Feminina
Assunto novo aqui: Sondagem vesical feminina. Pode parecer um tema simples, mas você
sabe as indicações? Qual o procedimento correto? E quais as complicações mais comuns?
Hoje vamos explicar melhor tudo isso.
INTRODUÇÃO:
O cateterismo (ou sondagem) vesical consiste na passagem de uma sonda através da uretra
para acesso direto à bexiga da paciente. Temos duas principais modalidades:
1. Cateterismo vesical de alívio: consiste na passagem de uma sonda de Nelaton para

retirada do conteúdo vesical, que é retirada imediatamente após o esvaziamento da bexiga.
Portanto, não há permanência do cateter a longo prazo. É uma técnica bastante utilizada
em cirurgias ginecológicas ou mesmo durante o trabalho de parto, antes de locar um
fórceps, por exemplo. Outro uso comum ocorre em pacientes com bexiga neurogênica e
lesões medulares, que dependem do cateterismo intermitente para urinar.
Figura 1: Sonda nelaton, foto retirada de catálogo de produtos Mark Med. Acesso em 20/09/2021.
42 Índice
2. Cateterismo vesical de demora: muito comum em ambientes hospitalares e os mais

utilizados na prática clínica, consiste na passagem da sonda de Foley com posterior fixação
através do balonete intravesical. A sonda fica conectada a um sistema fechado, o qual
permite quantificação do débito urinário (importante em grandes cirurgias e ambiente
de terapia intensiva), e a instilação de medicamentos ou líquidos no interior da bexiga.
Usamos muito em cirurgias que podem lesar a bexiga, como histerectomias e cesáreas.
Figura 2: acesso em 20/09/2021, site: http://nocaminhodaenfermagem.

blogspot.com/2016/01/procedimento-sondagem-vesical-de-demora.html
INDICAÇÕES :
Pensando nas duas modalidades de sondagem, temos indicações diferentes. Para sondagem
vesical de alívio:
• Alívio para retenção urinária aguda;
• Determinação do resíduo urinário, muito utilizado após cirurgias para correção de

incontinência urinária, para avaliar o sucesso do procedimento;
• Obtenção de uma amostra de urina para exame laboratorial, principalmente em paciente

com dificuldade de diurese espontânea;
• Instilação intravesical de medicamentos, como em alguns casos de quimioterapia

intravesical, por exemplo.
43 Índice
Já no caso da sondagem vesical de demora (a mais comum):
• Drenagem vesical por obstrução aguda ou crônica;
• Disfunção vesical (bexiga neurogênica);
• Irrigação vesical, em caso de hematúria, que devemos “lavar” a bexiga com grande
quantidade de líquido - nesta situação usamos sonda de 3 vias
• Proteção da bexiga após cirurgias urológicas e pélvicas;
• Monitoramento do débito urinário em pacientes graves, avaliando a função renal no

ambiente de UTI, por exemplo.
MATERIAIS
Antes de começar qualquer procedimento, devemos separar os materiais e lembrar o passo

a passo.
Na sondagem vesical de alívio:
• Usamos material para higiene íntima feminina: normalmente, bolas de algodão ou gazes
não estéreis, sabão líquido neutro, água morna e luva de procedimento.
• Cateter uretral de Nelaton, descartável e estéril.
• Um par de luvas de procedimento.
• Um par de luvas estéril.
• Um pacote de gaze.
• Máscara cirúrgica, óculos e avental de procedimento (nunca esquecer os equipamentos

de proteção individual - EPI).
• Um kit de sondagem vesical: cuba-rim, cúpula, pinça cheron e campo estéril (0,75 m ×
0,75 m).
• Anestésico em gel estéril - lidocaína.
• Antisséptico aquoso - solução de clorexidina aquosa 0,2%.
Já para sondagem vesical de demora, usamos produtos similares:
• Cateter vesical de Foley estéril, duplo lúmen (12 a 16 Fr para adultos; 6 a 10 Fr para crianças).
• Coletor de urina de sistema fechado.
• Seringa de 20 mL.
• 20 mL de água destilada.
• Anestésico em gel estéril de uso único.
44 Índice
• Antisséptico degermante (solução de clorexidina degermante 2%).
• Antisséptico aquoso (solução de clorexidina aquosa 0,2%).
• Fita adesiva.
• Um par de luvas de procedimento.
• Um par de luvas estéril.
• Um pacote de gaze (10 unidades).
• Máscara cirúrgica, óculos e avental de procedimento.
• Kit de sondagem vesical: uma cuba-rim, uma cúpula, uma pinça cheron e um campo
estéril (0,75 × 0,75 m).
Figura 3: exemplo de kit de sondagem vesical. Retirado de catálogo de produtos Kolplast. Acesso em 20/09/2021.
Figura 4: diferentes tamanhos de sonda vesical de demora acesso em 20/09/2021, http://nocaminho

daenfermagem.blogspot.com/2016/01/procedimento-sondagem-vesical-de-demora.html
45 Índice
PROCEDIMENTO
Após a indicação de sondagem e com os materiais em mão, vamos para o passo a passo do
procedimento em si:
• Inicialmente, deve-se testar se o balão da sonda de Foley está funcionando normalmente,

através da injeção de 20 mL pela sonda. Confirmando-se a adequada funcionalidade da
sonda, podemos prosseguir para a paciente.
• Utilizar os dedos indicador e polegar da mão não dominante para separar os pequenos
lábios e visualizar o meato uretral.
• Realizar antissepsia com a pinça e as gazes embebidas em solução antisséptica

degermante, no sentido púbis-ânus e, na sequência, grandes lábios, pequenos lábios e
meato uretral até o períneo.
• Usar a gaze uma vez e descartá-la, remover o antisséptico degermante da região com soro
fisiológico, obedecendo aos mesmos princípios de assepsia descritos.
• Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos.
Essa é a primeira parte para higiene feminina, antes de começar o procedimento.
• Abrir o campo estéril e calçar as luvas estéreis.
• Realizar antissepsia com as gazes embebidas em solução antisséptica aquosa, no

sentido púbis-ânus e, na sequência, grandes lábios, pequenos lábios e meato uretral até
o períneo.
• Usar a gaze uma vez e descartá-la, mantendo os grandes e pequenos lábios afastados.
Figura 5: antissepsia. Retirado de Potter, 2009.
46 Índice
• Após a antissepsia, usamos a mão não dominante para abrir os pequenos lábios e visualizar
o meato uretral.
• Inserir o cateter lubrificado em gel anestésico através do orifício uretral.
• Introduzir o cateter mais 3 a 4 cm, após a urina começar a fluir, a fim de assegurar que o
balão não se encontra na uretra.
Mão
dominante
Uretra
Figura 6: introdução do catéter. Retirado de Potter, 2009.
• Deve-se insuflar o balão com a quantidade de água destilada estéril recomendada,

habitualmente 20 mL, mas depende do tamanho da sonda.
• Tracionar o cateter delicadamente até encontrar resistência, indicando ancoragem do

balão no trígono vesical.
Para a bolsa
de drenagem
Figura 7: Insuflar o balão. Retirado de Potter, 2009.
47 Índice
• Retirar o campo estéril.
• Fixar o cateter na face interna da coxa do paciente (cerca de 2 cm da linha inguinal), saindo
por cima desta.
• Ter cuidado para não tracionar o cateter. Fixar a bolsa de drenagem na lateral da cama,
abaixo do nível da bexiga e posicionar o paciente confortavelmente.
Figura 8: Retirado de Potter, 2009.
Lembrar sempre que, após qualquer procedimento, devemos realizar higienização adequada
e registrar o procedimento no prontuário, anotando data e hora do cateterismo, tipo e
calibre do cateter, volume de água do balão, quantidade, coloração e características da urina,
bem como reações do paciente decorrentes do procedimento.
A escolha do tipo de cateter depende do calibre da uretra, finalidade do procedimento, tempo

de uso do cateter, doenças urológicas associadas, entre outros. A utilização de cateteres de
grandes dimensões não é recomendada, exceto em situações específicas, pois aumentam
o risco de erosão do colo da bexiga e da mucosa uretral, podendo causar estenose, irritação
e infecção do canal. Os calibres de cateteres mais comumente usados em mulheres adultas
são 14 e 16 Fr.
COMPLICAÇÕES
Em qualquer procedimento há riscos de complicações; no cateterismo vesical não é diferente.

Ao praticar um cateterismo vesical temos que nos atentar para os cuidados essenciais que
regem este tipo de procedimento, com a finalidade de minimizar as possíveis complicações
da instrumentação. Vamos repassar alguns cuidados importantes:
48 Índice
• Retirar o campo estéril;
• Fixar o cateter na face interna da coxa do paciente (cerca de 2 cm da linha da linha inguinal);
• Antissepsia rigorosa da genitália externa;
• Utilização de luvas esterilizadas pelo instrumentador.
Essas são medidas para evitar o risco de contaminação/infecção durante o procedimento.

Outras medidas evitam traumatismos e falso trajeto:
• Cateteres estéreis e de calibre adequado;
• Boa lubrificação da uretra;
• Manipulação cuidadosa.
A longo prazo, a principal complicação é o aumento das taxas de infecção do trato urinário
em pacientes sondados, principalmente por bactérias gram negativas (como E. coli e
Enterobacter sp.). Vale lembrar que a ocorrência de ITU é diretamente proporcional ao
tempo de sondagem.
Resumindo:
Temos que saber as indicações da sondagem vesical, saber ainda se vamos indicar o cateterismo
de alívio ou de demora. Devemos nos preparar para fazer o procedimento e lembrar do passo
a passo, para evitar ao máximo o risco de complicações e infecção.
No caso da sondagem vesical de demora, temos que ter o objetivo de manter a sonda pelo
menor tempo possível, a fim de evitar infecções.
Agora tudo ficou mais claro, não é mesmo? Sentem-se prontos para realizar esse procedimento?
REFERÊNCIAS:
1. ABREU, Rodrigo. Cateterismo Vesical. slideshare, 2012. Disponível em: https://pt.slideshare.
net/rodrigo_c_abreu/cateterismo-vesical-12708685. Acesso em: 12/02/2021.
2. LENZ, L. Cateterismo vesical: cuidados, complicações e medidas preventivas. Arq

Catarinenses Med. 2006;35:82-91. http://www.acm.org.br/revista/pdf/artigos/361.pdf
3. NEIVA BREDA VETTORI, THALITA. Enfermeiro: passagem de cateter vesical de demora no

paciente masculino. PEBMED, 2020. Disponível em <https:// pebmed.com.br/enfermeiro-
passagem-de-cateter-vesical-de-demora-no-paciente-masculino/>. Acesso em 20/09/2021.
4. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática.

6ed. Rio de Janeiro. Guanabara, Koogan, 2009.
49 Índice
5. SANTOS, E.; MENEZES, M. A.; SALEH, C.; MARTINS, M.; FRANCISCO, M. In: Cateterismo, cap.
12. NETO, Augusto S.; DIAS, Roger D.; VELASCO, Irineu T. Procedimentos em Emergências.
2° Edição. São Paulo, Editora Manole, 2016. Acesso em: 08/02/2021.
6. STAMM AMN DE F, COUTINHO MSS DE A. Infecção do trato urinário relacionada ao cateter

vesical de demora: incidência e fatores de risco. Rev Assoc Med Bras. 1999;45(1):27-33.
doi:10.1590/s0104-42301999000100007
50 Índice
COLETA DE
PAPANICOLAU
Coleta de Papanicolau
COLETA DE CITOLOGIA ONCÓTICA CERVICAL (EXAME DE PAPANICOLAU)
Fala, galera! Hoje vamos abordar um tema muito importante na ginecologia e obstetrícia: a
colpocitologia oncótica, também conhecida como exame de Papanicolau ou ainda esfregaço
cervico-vaginal. Esse exame é fundamental para o rastreio de câncer de colo de útero e para
o diagnóstico de lesões pré-malignas (que chamamos displasias cervicais), que podem ser
tratadas antes da evolução para neoplasia cervical.
Vamos começar esse capítulo relembrando aspectos importantes da anatomia do colo uterino,
histologia e alterações fisiológicas. Em seguida, pincelar um pouco sobre o rastreamento e
finalmente, vamos ao que interessa: a coleta do exame e suas peculiaridades. Então: mãos à
obra!
IMPORTÂNCIA
O esfregaço cervicovaginal consiste num exame rápido, de fácil realização e bastante

disponível no Brasil e no mundo. Sua origem remonta aos anos de 1920, quando George
Nicholas Papanicolaou desenvolveu a técnica de citologia esfoliativa para avaliar as células
vaginais e do colo do útero, com o objetivo de diagnosticar a neoplasia do colo. Na época, a
classificação contava com cinco classes, apenas a classe V era definidora de câncer invasivo, e
não havia o conceito de lesões precursoras.
Ao longo dos anos, o exame foi aperfeiçoado e a classificação foi desenvolvida para contemplar
as displasias cervicais: anormalidades no epitélio do colo que são intermediárias entre a
normalidade e o câncer propriamente dito. As displasias geralmente estão relacionadas à
infecção pelo HPV e apresentam riscos variáveis de progressão para câncer de colo ou mesmo
para regressão espontânea.
A colpocitologia oncótica pode ser feita por profissionais de saúde habilitados, em nível de
atenção primária, secundária ou terciária. A realização periódica do exame é capaz de reduzir
a mortalidade por câncer do colo do útero, segundo câncer ginecológico mais prevalente nas
mulheres brasileiras, perdendo apenas para neoplasia de mama.
O COLO UTERINO
O colo consiste na porção inferior do útero, tem formato cilíndrico e é dividido em duas
porções: ectocérvice (parte externa) e endocérvice (porção interna). A ectocérvice é revestida
por um epitélio escamoso estratificado não queratinizado, que tem papel protetor devido às
múltiplas camadas de células. O revestimento da endocérvice, por outro lado, é de um epitélio
cilíndrico simples glandular, capaz de produzir o muco cervical. O ponto de transição entre
esses dois epitélios é chamado de junção escamo-colunar (JEC).
52 Índice
A JEC geralmente se encontra dentro do canal cervical na infância e na pós-menopausa.

Já durante o menacme, sua localização é mais externa, na altura do orifício externo do colo
(OEC) ou ainda “evertida” (formando a “mácula rubra” ou “ectrópio”). Essa eversão do epitélio
glandular, mantendo contato com o pH ácido vaginal, leva a uma alteração das células da
junção escamo-colunar, que se transformam em células escamosas, processo esse que
chamamos de metaplasia escamosa. A metaplasia consiste num processo fisiológico e a
sua presença em exames de colpocitologia oncótica não alteram a conduta e nem requerem
intervenções ou tratamento.
Imagem 1 e 2. Representação da ectopia do colo. Observe o epitélio glandular (mais rosado) se exteriorizando
além do OEC Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Cervical_ectropion
Imagem 3. Representação gráfica e correspondência histológica dos diferentes epitélios do colo do útero.
Fonte: Histopatologia e citopatologia do colo uterino - atlas digital, IARC Cancer Base No. 8
A ocorrência da metaplasia escamosa leva ainda ao surgimento de uma terceira zona de

epitélio: a Zona de Transformação (ZT), que se encontra entre a JEC original e a nova JEC.
Como essa ZT é uma área de franca alteração epitelial, é uma região suscetível a infecção
pelo HPV, e também o local onde a maioria das lesões precursoras da neoplasia cervical se
originam.
53 Índice
Imagem 4. A) Representação do surgimento da Zona de Transformação (ZT); B) Visão colposcópica da ZT e nova junção
escamo-colunar (JEC). Fonte: Histopatologia e citopatologia do colo uterino - Atlas digital, IARC Cancer Base No. 8
RASTREAMENTO E PREVENÇÃO
Como explicamos anteriormente, a zona de transformação é suscetível a alterações pré-

malignas do colo do útero, alterações essas que apresentam potencial de se transformarem
em neoplasia invasiva num período de até dez anos. Uma vez diagnosticadas, as lesões com
maior potencial de evolução para câncer podem ser excisadas, evitando-se a progressão.
Esse é o elemento central para realizar o exame de Papanicolau regularmente. Segundo
a OMS, quando 80% das mulheres são rastreadas, e aquelas com alterações no exame são
devidamente tratadas, a taxa de prevenção da neoplasia de colo do útero varia de 60% a 90%.
54 Índice
Segundo o Ministério da Saúde, a colpocitologia oncótica deve ser feita em pacientes entre 25
e 64 anos, uma vez ao ano, nas mulheres que tenham iniciado a vida sexual. Após dois exames
consecutivos negativos, a frequência de realização do exame passa para a cada três anos. A
justificativa para priorizar essa faixa etária é que ela concentra a maior parte das lesões de alto
grau, com maior risco de evolução para câncer.
O principal fator de risco para desenvolvimento de câncer de colo de útero é a infecção pelo
HPV, principalmente pelos sorotipos 16 e 18. A prevenção nesses casos passa pela vacinação
contra o HPV. Segundo o Programa Nacional de Imunizações, tem direito à vacina tetravalente
(contra HPV sorotipos 6, 11, 16 e 18):
• Meninas de 9 a 14 anos
• Meninos de 11 a 14 anos
• Mulheres imunossuprimidas de 9 a 45 anos
• Homens imunossuprimidos de 9 a 26 anos
COLETA DA COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA (CCO)
A coleta deve contemplar material tanto da ectocérvice quanto da endocérvice, para cobrir
toda a região do colo. A amostra adequada e representativa deve possuir amostra dos três
epitélios: escamoso, glandular e metaplásico.
Para a coleta, realizamos a exposição do colo uterino com espéculo de Collins, idealmente
descartável. A seguir, realizamos a esfoliação da ectocérvice em rotação de 360º com a espátula
de Ayre, seguida da coleta de amostra endocervical com escova cytobrush sob movimentos
de vai e vem e rotação. Na amostra convencional, o material coletado nessas duas etapas é
colocado em fina camada sobre uma lâmina de vidro identificada e imediatamente fixado
com álcool a 70% ou com fixador celular específico.
Imagem 5. Esquema explicando o modo correto de coletar a colpocitologia. Fonte: enfermagem continuada
55 Índice
Se a amostragem da citologia é na base líquida, a forma de coleta é a mesma, mas o material

é agitado em frasco com líquido conservante. Ambas as formas de colpocitologia oncótica
(convencional - em lâmina, e em base líquida) são equivalentes.
Alguns serviços preconizam a coleta tríplice no Papanicolau, realizando ao final a coleta do

fundo de saco vaginal com a porção posterior da espátula de Ayre. Atualmente essa coleta
tríplice não é mais recomendada pelo Ministério da Saúde.
As amostras são consideradas insatisfatórias se:
• Esfregaço com mais de 75% de sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes

externos
• Intensa superposição celular (material espesso na lâmina)
• Material coletado é acelular ou hipocelular (< 10% do esfregaço com células).
CUIDADOS ANTES DA COLETA
Considerando os riscos de amostragem insatisfatória, são importantes alguns cuidados

previamente à coleta. Devemos orientar que a paciente não realize ducha vaginal 48 horas
antes do exame, que ela não tenha atividade sexual nas últimas 72 horas, e nem tenha usado
creme vaginal nos últimos 7 dias. Durante o exame, devemos evitar uso de gel ou lubrificante
no espéculo.
Vale lembrar ainda que como todo procedimento, devemos sempre orientar a paciente sobre
o exame, como ele será realizado e a sua importância, bem como obter o consentimento da
paciente. O preenchimento do formulário de requisição do exame citopatológico deve ser
feito de forma adequada, sem rasuras e com letra legível, lembrando de completar todas as
informações da paciente, inclusive data da última menstruação, paridade, bem como informar
se a mulher tem antecedente de tratamento de lesão pré-maligna ou mesmo de câncer de
colo do útero.
SEPARAÇÃO DO MATERIAL
O material necessário para o procedimento deve ser separado, testado e identificado. O local
do exame deve conter uma maca ginecológica, uma fonte de luz e um biombo para garantir
a privacidade da paciente. Sobre os materiais, devemos separar:
• Luvas descartáveis
• Espéculo vaginal
• Espátula de Ayre
• Escova endocervical
56 Índice
• Lâmina identificada
• Frasco de armazenamento
• Foco de luz
PASSO A PASSO DA COLETA
Reservamos aqui 10 passos que ajudam a sistematizar a coleta:
1. Preparar e identificar o material de coleta
2. Solicitar que a paciente se troque, retire sua roupa íntima e coloque o avental para o exame
ginecológico, sempre em um espaço reservado.
3. A paciente pode esvaziar a bexiga, para diminuir o desconforto da coleta
4. Lavar as mãos e auxiliar a paciente a se posicionar em posição de litotomia ou ginecológica.
5. Com a paciente em posição adequada e coberta, posicionar o foco de luz
6. Introduzir o espéculo vaginal sem gel ou vaselina, para não prejudicar a análise celular, num
ângulo de 45 graus e rotacionar delicadamente em sentido anti-horário para identificar e
individualizar o colo uterino. Caso não seja possível introduzir o espéculo sem lubrificante,
pode-se umidificar o espéculo com soro fisiológico antes da inserção.
7. Coletar material da ectocérvice (espátula de Ayre) e em seguida, da endocérvice (escova

endocervical)
8. Retirar o espéculo e ajudar a paciente a sair da posição ginecológica
9. Aplicar as amostras coletadas na lâmina identificada, fixar ou colocar em frasco com álcool.
10. Encaminhar o conjunto do material e formulário o quanto antes para análise citológica
por um patologista experiente.
Após o procedimento devemos orientar a paciente sobre o exame, sobre a possibilidade de

um pequeno sangramento vaginal e sobre o retorno para checar o resultado.
LAUDO DO EXAME DE PAPANICOLAU
Em geral, o laudo da colpocitologia oncótica engloba:
1. As características da amostra: se a amostra foi satisfatória, se todos os três tipos de células

(escamosas, metaplásicas e glandulares) foram representadas.
2. A descrição da flora: o ambiente vaginal é rico em Lactobacilos, então é comum que

essas bactérias apareçam na descrição de um exame de Papanicolau. Por vezes,
descrevem-se leucócitos, outros agentes da flora vaginal (como Gardnerella e mesmo
57 Índice
Candida albicans), bem como patógenos de infecções sexualmente transmissíveis (como

Trichomonas vaginalis). Vale lembrar que a presença de microorganismos na amostra
não necessariamente indica tratamento (o exame de Papanicolau não tem o intuito de
avaliação de secreção vaginal), a menos que o agente identificado seja sabidamente
patogênico (como acontece nos casos das ISTs).
3. A presença (ou não) de alterações: no caso de um exame normal, são comuns as

descrições de “ausência de atipias”, ou ainda “negativo para células neoplásicas”, ou
“ausência de malignidade”. Caso o exame esteja anormal, pode ser descrito como veremos
no tópico a seguir:
ACHADOS ALTERADOS NA COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
As alterações citológicas do colo do útero podem ser divididas em atipias escamosas, atipias
glandulares ou alterações de significado indeterminado. É importante reconhecer essa
nomenclatura, pois boa parte das condutas depende do conhecimento dessas alterações.
Atipias em células escamosas:
• Lesão intraepitelial de baixo grau (LIEBG)
• Lesão intraepitelial de alto grau (LIEAG)
• Lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão
• Carcinoma epidermoide invasor
Atipias em células glandulares:
• Adenocarcinoma in situ (AIS)
• Adenocarcinoma invasor
Células atípicas de resultado indeterminado:
Escamosas (ASC):
→ Possivelmente não neoplásicas (ASC-US)
→ Não podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H)
Glandulares (AGC):
→ Possivelmente não neoplásicas (AGC-US)
→ Não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau (AGC-H)
De origem indefinida
→ Possivelmente não neoplásicas
58 Índice
→ Não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau
Além dessas alterações, é possível que o laudo do exame de Papanicolau contemple um adendo
de “presença de inflamação sem identificação do agente”. Isso pode acontecer na presença
de agentes físicos, químicos ou mecânicos, por exemplo: medicamentos, quimioterápicos,
acidez vaginal, usuárias de DIU, dentre outras. O achado de “inflamação” na citologia de uma
paciente sem sintomas e sem alterações no exame físico não precisa ser tratado. A paciente
segue o seu rastreamento habitual.
COLPOSCOPIA
A colposcopia consiste na análise do colo uterino com um microscópio com lentes de aumento
(chamado colposcópio). A partir dela conseguimos avaliar detalhadamente o colo do útero
aplicando soro fisiológico, e sensibilizando a presença de alterações através da aplicação de
ácido acético e iodo (nas pacientes não alérgicas). Serve como método complementar para as
alterações de exame de colpocitologia oncótica, permitindo a biópsia e avaliação histológica
adicional, mas não deve ser realizado de rotina.
São indicações de exame de colposcopia:
• Dois CCO consecutivos com LSIL ou ASC-US;
• Qualquer CCO com HSIL, ASC-H, AGC e AIS;
• Visualização de lesão suspeita a olho nu no colo uterino ao exame especular;
• Paciente imunodeprimida com qualquer CCO alterado (inclusive LSIL e ASC-US).
BIBLIOGRAFIA:
1. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto Nacional
de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão
de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro:
INCA, 2016.
2. Prevenção do Câncer do Colo do Útero. Manual Técnico para profissionais de Saúde. Ministério
da Saúde. Brasília, 2002. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/
manual_profissionaisdesaude.pdf. Acesso em 17 de outubro de 2021 às 16:34.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Rastreamento (Série A: Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Primária
nº29). Brasília, 2010.
4. Secretaria de Saúde - GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ. COLETA DO EXAME DE

CITOLOGIA CERVICAL. Disponível em: http://www.ipc.ce.gov.br/index.php?option=com_
content&view=article&id=716&Itemid=300. Acesso em 17 de outubro de 2021 às 16:34.
59 Índice
CIRURGIA
PROCEDIMENTOS
DRENAGEM
DE ABSCESSO
Drenagem de Abscesso
Os abscessos são coleções delimitadas que contém pus e restos celulares decorrentes de
processo inflamatório, geralmente secundário a infecções bacterianas, podendo ocorrer em
tecidos, órgãos e/ou cavidades dentro do corpo.
Abordando mais especificamente os Abscessos de Pele e Partes Moles, estes podem se

apresentar clinicamente através de uma nodulação dolorosa, quente, eritematosa, podendo
haver ponto de flacidez em ápice, também conhecido como “Ponto de Flutuação”, ou seja, a
região mais próxima a pele e, portanto, mais propícia a ruptura.
Legenda: Abscesso em região submandibular. Note a região central, amarelada,

definida como Ponto de Flutuação, ou seja, o local mais propenso à ruptura.
O quadro inflamatório inicialmente localizado pode ser acompanhado posteriormente por

sinais sistêmicos como febre, hiporexia e queda do estado geral.
O tratamento destes pacientes deve ser imediato a fim de evitar complicações, como a
evolução para um quadro de choque séptico. A terapêutica é baseada na antibioticoterapia,
definida inicialmente empiricamente a partir do foco de acometimento, e a drenagem local,
sendo esta nosso foco de aprendizado no momento!
62 Índice
Fonte: Shutterstock
PARA ESTE PROCEDIMENTO A LISTA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS SERÁ:

1. Solução de clorexidina degermante e alcoólica;
2. Anestésico local, como lidocaína 1%, com ou sem vasoconstrictor, a depender do local a ser
anestesiado;
3. Campos estéreis;
63 Índice
4. Avental estéril;
5. Luva estéril e touca;
6. Pinça hemostática curva (ex. Kelly);
7. Lâmina de bisturi no 11;
8. Soro fisiológico;
9. Gaze;
10. Dreno de Penrose, se necessário;
11. Fio de sutura nylon 3.0;
12. Seringa de 5 ml;
13. Agulha 40 x 12 (rosa);
14. Agulha hipodérmica (de insulina);
15. Frasco coletor para coleta de cultura;
16. Equipamentos de Proteção Individual (EPI).
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
1. Explicar o procedimento ao paciente;
2. Verificar se o abscesso possui flutuação;
3. Lavagem das mãos e colocação de luvas de procedimento.
4. A área ao redor do abscesso deve ser limpa clorexidina degermante.
5. Lavagem das mãos e colocação de luvas estéreis.
6. Assepsia da área traumatizada com clorexidina alcoólica e gaze.
7. Colocação de campo estéril;
8. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestésico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Troca-se a
agulha pela hipodérmica;
9. Introduzir o anestésico \aproximadamente a 1 cm do perímetro de maior sinal de flutuação,

com o cuidado de injetar no subcutâneo;
10. Realizar incisão, com lâmina de bisturi, sobre a região central, preferencialmente sobre o
ponto de flutuação a fim de promover a drenagem espontânea da secreção purulenta.
11. Evitar espremer a pele circunjacente, pois pode promover a proliferação da infecção para
o tecido subcutâneo adjacente.
12. Introduzir a pinça hemostática (Kelly) pelo otifício, em movimentos de abre e fecha, a fim
de quebrar as loculações e liberar quaisquer bolsas de material purulento residuais;
64 Índice
13. Irrigar a cavidade com soro fisiológico para limpeza do local;
14. Considerar colocação de um dreno de Penrose no local, com 1 a 2 cm para fora da incisão,
para permitir drenagem adequada e impedir que a incisão fique selada. Se necessário,
pode ser fixado com um ponto simples frouxo de nylon 3.0;
15. Realizar curativo com gazes;
16. Retirar os equipamentos de proteção individual;
17. Higienizar as mãos;
18. Registrar o procedimento no prontuário do paciente.
REFERÊNCIAS:
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Procedimentos / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento
de Atenção Básica. – Brasília Ministério da Saúde, 2011. 64
65 Índice
NOÇÕES BÁSICAS
DE SUTURA
Noções básicas de Sutura
Para a adequada realização de uma Sutura Cirúrgica, é necessária a compreensão inicial

acerca de algumas classificações:
a) Profundidade:
• Superficial: suturas de pele e subcutâneo;
• Profunda: abaixo do plano aponeurótico.
b) Tipos de fechamentos:
• Por planos: fechamento camada por camada dos diferentes tecidos anatômicos, sendo
esta a técnica ideal para os diferentes fechamentos.
• Em massa: inclui todos os planos em um único ponto, servindo mais como ponto de
sustentação dos tecidos.
c) Fios utilizados:
• Absorvível: de origem animal ou orgânico, bem como Catgut, Vicryl (poliglactina),

Monocryl (poliglecaprone) e Polidioxanona (PDS). Como a classificação sugere o material
será absorvido após certo período de tempo
• Inabsorvível: os quais podem ser:

° De origem animal, vegetal ou mineral: seda, algodão e aço, respectivamente;
° Sintéticos: como nylon, poliéster e polipropileno (prolene).
d) Tipo de ponto:
• Simples: alças dos fios no interior dos tecidos;
Legenda: Exemplo de ponto simples. Fonte: pág. 77 capítulo 4 - Bases técnicas da cirurgia 6 ed R. M. Kirk
67 Índice
• Especial: pontos especiais aplicados para determinada finalidade, como Donatti e Sutura
Contínua;
Legenda: Exemplo de sutura contínua. Fonte: pág. 46 capítulo 4 - Bases técnicas da cirurgia 6 ed R. M. Kirk
e) Sequência dos pontos:
• Pontos separados;
• Pontos contínuos.
f) Finalidade:
• Hemostática: visa coibir ou prevenir a hemorragia;
• De aproximação: com a finalidade de restabelecer a integridade anatômica e funcional

das estruturas;
68 Índice
• De sustentação: pontos de apoio para auxiliar na manutenção de determinada estrutura

em posição;
Condições ideais para uma boa cicatrização (enter)
A fim de obter uma cicatrização adequada, uma sutura deve reunir as seguintes condições:
• Antissepsia e assepsia rigorosa;
• Hemostasia adequada;
• Aproximação adequada do tecido celular subcutâneo para o fechamento do “espaço

morto” e diminuição do risco de complicações como infecção de ferida operatória e
seroma;
• Bordas das feridas limpas e regulares;
• Ausência de corpos estranhos e tecidos desvitalizados (tecido necrosado ou gangrenado,

pus etc.);
• Fechamento anatômico feita plano a plano;
• Tração moderada sobre o fio de sutura, de tal forma a obter-se adequada aproximação
das bordas, sem submeter os tecidos a uma tensão exagerada.
Lista de materiais a serem utilizados após a compreensão destas noções iniciais, vamos ver
abaixo a lista de materiais e a descrição do procedimento de sutura simples:
MATERIAIS:
1. Clorexidina degermante;
2. Clorexidina alcoólica;
3. Anestésico local (ex.: liidocaína) com ou sem vasoconstrictor, a depender da região;
4. Campos estéreis;
5. Avental estéril e touca;
6. Luva estéril;
7. Kit de sutura com pinça, tesoura, porta-agulha e pinça hemostática;
8. Seringa de 20 e de 5 ml;
9. Agulha 40 x 12 (rosa);
10. Agulha hipodérmica (de insulina);
11. Fio de sutura nylon 2.0, 3.0, 4.0 ou 5 ou fios de sutura absorvível;
12. Gaze;
69 Índice
13. Esparadrapo ou fita cirúrgica para curativo.
Como fazer uma sutura - Descrição do procedimento: Explique o procedimento ao paciente;
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
1. Lavagem das mãos e colocação de luvas de procedimento;
2. Preparo da área traumatizada: a área ao redor da ferida deve ser limpa clorexidina
degermante;
3. Lavagem das mãos e colocação de luvas estéreis;
4. Assepsia da área traumatizada com clorexidina alcoólica e gaze;
5. Anestesia: nas lesões traumáticas superficiais, é utilizada a anestesia local, em suas várias
modalidades (tópica, infiltração local, bloqueio de campo e bloqueio regional). Aspiração
do anestésico com seringa de 5 mL e agulha rosa e infiltração do tecido com agulha
hipodérmica;
6. Limpeza da ferida: após anestesiada, a ferida deve ser rigorosamente limpa com o objetivo
de remover corpos estranhos e fontes de contaminação, através da irrigação com soro
fisiológico em seringa de 20mL;
7. Hemostasia: feita rotineiramente após a limpeza da ferida, exceto naqueles casos de

sangramento intenso em que será feita de imediato. Deve-se ter o cuidado de pinçar
somente o vaso que sangra, evitando ligaduras em massa que só servem para aumentar
a área de necrose e contribuir no aparecimento de infecções. Para a ligadura de pequenos
vasos, utiliza-se fio absorvível 4-0 ou 5-0;
8. Desbridamento: é importante que seja realizado o desbridamento nas feridas traumáticas,

com o objetivo remover tecidos desvitalizados ou impregnados com substâncias estranhas
cuja remoção é impossível com a limpeza da ferida;
9. Síntese: aproximação dos tecidos separados com o objetivo de restabelecer a anatomia

e a função alteradas. A síntese da pele é feita preferencialmente por pontos separados,
por serem seguros e permeáveis e o ponto simples é o tipo mais usado e permite
adequada aproximação das bordas de uma ferida. O tecido celular subcutâneo, quando
pouco espesso, é aproximado juntamente com a pele, caso contrário, deve ser suturado
separadamente;
10. Fixar o curativo com adesivo hipoalergênico, esparadrapo ou fita cirúrgica;
11. Retirar os equipamentos de proteção individual;
12. Higienizar as mãos;
13. Considerar profilaxia para tétano e indicação de antibioticoterapia;
14. Registrar o procedimento no prontuário do paciente.
70 Índice
REFERÊNCIAS:
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Procedimentos / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento
de Atenção Básica. – Brasília Ministério da Saúde, 2011. 64 p. il. – (Série A. Normas e Manuais
Técnicos) (Cadernos de Atenção Primária, n. 30)
2. Técnica cirúrgica e Cirurgia experimental - Hélio Pereira da Magalhães – São Paulo /1989
– Editora
3. BASES DA CIRURGIA 2a EDIÇÃO – Goldenberg , S. E Bevilacquar, R. G. São Paulo – 1979 –

Editora: Grupo de editores da livros universitários.
71 Índice
SONDAGEM VESICAL
NO PACIENTE DO
SEXO MASCULINO
Sondagem Vesical no paciente do sexo masculino
INTRODUÇÃO
A passagem de uma sonda vesical é um procedimento invasivo que tem dois principais
objetivos:
• drenar urina da bexiga;
• controle de débito urinário.
Sendo assim, algumas das principais indicações deste procedimento são:
• retenção urinária aguda (ex: causada por hiperplasia prostática benigna);
• quantificação do débito urinário em pacientes críticos (ex.: choque séptico);
• durante o intraoperatório de cirurgia longas;
• hematúria macroscópica com presença de coágulos (pode causar retenção urinária pelos
coágulos);
• incontinência urinária;
• pacientes imobilizados;
• bexiga neurogênica.
Classificação quanto ao tempo de permanência da sonda vesical
Existem basicamente dois tipos de sondagem vesical quanto a sua duração: alívio e demora.
• sondagem de alívio o objetivo principal é a drenagem momentânea da urina, sendo

a sonda retirada logo após o esvaziamento da bexiga. Usualmente utilizada em
situações transitórias (ex: retenção urinária aguda pós raquianestesia) ou em cateterismo
intermitente em pacientes com bexiga neurogênica (ex: paraplegia)
• sondagem de demora a sonda permanece na via urinária de maneira prolongada,

muitas vezes drenando a urina continuamente. Normalmente utilizada quando o débito
urinário precisa ser precisamente aferido (ex: paciente crítico em UTI) ou em situações
de impossibilidade de drenagem urinária espontânea não rapidamente reversível (Ex:
retenção urinária aguda por hiperplasia prostática benigna)
Tipos de sonda vesical
As sondas variam quanto a tamanho, material, número de vias e presença de balão para
fixação. São elas:
• Sonda uretral de alívio (conhecida como sonda de Levine): é uma sonda rígida, possui
apenas uma via (por onde a urina é drenada) e não tem balão de fixação. Utilizada nos
procedimentos de sondagem vesical de alívio, ou seja, para a retirada momentânea
73 Índice
da urina acumulada, sendo que após o esvaziamento vesical, ela também é retirada em
conjunto. Este tipo de sonda possui diferentes numerações.
• Sonda Folley: é uma sonda flexível, com duas vias (uma para drenagem e outra para
insuflar o balão para fixação) e possui balão fixador em sua extremidade usualmente
insuflado com água destilada. Utilizada em sondagem vesical de demora, ou seja, após
a passagem da sonda, ela é acoplada a um sistema coletor de urina. Existem diferentes
tamanhos, com cores padronizadas, e a escolha quanto ao número é em geral 16 ou 18
para os homens e 14 ou 16 para as mulheres.
74 Índice
• Sonda Folley de 3 vias: como o próprio nome já remete, é uma sonda flexível como a
sonda de folley tradicional com uma via adicional por onde é possível infundir alguma
solução na bexiga. Comumente utilizada como sondagem vesical de demora em casos
de hematúria macroscópica com coágulos, em que a via de irrigação propicia a entrada
contínua de soro fisiológico frio para favorecer hemostasia e dissolução dos coágulos
formados evitando a retenção urinária aguda.

Via de
irrigação
Via de
drenagem
Via para
insuflar
o balão
Lista de materiais para sondagem
Agora que já compreendemos as indicações e os tipos de sonda utilizados, vamos a lista de

materiais utilizados:
1. Sondas: Adulto 12 a 24 F.
2. Coletor de urina de sistema fechado.
3. Campo estéril e um campo fenestrado.
4. Um par de luvas estéreis.
5. Um par de luvas de procedimento.
6. Clorexidina degermante.
7. Clorexidina aquosa 2%.
8. Cuba rim e pinças.
9. Xilocaína gel 2%.
10. Dois a três pacotes de gaze.
11. Uma seringa de 20 mL.
75 Índice
12. 10 ml de água destilada.
13. Fita adesiva microporosa hipoalergênica.
Vamos ao passo a passo do procedimento de Sondagem Vesical de Demora (SVD),

lembrando que este é um procedimento a ser realizado com técnica asséptica, ou seja,
estéril, com uso de campos, avental, luvas estéreis, máscara e touca.
1. Lavar as mãos.
2. Reunir o material e levar até a paciente.
3. Obter um ambiente iluminado e privativo.
4. Explicar o procedimento ao paciente ou acompanhantes.
5. Calçar luvas de procedimento.
6. Posicionar o paciente em decúbito dorsal.
7. Verificar as condições de higiene do pênis, expondo a glande para higienização eficaz e

realizando a degermação com clorexidina degermante.
8. Retirar as luvas de procedimento.
9. Higienizar as mãos.
10. Organizar o material sobre uma mesa ou local disponível.
11. Abrir o pacote de sondagem, adicionando quantidade suficiente de antisséptico na cuba

rim, pacotes de gaze sobre o campo estéril, seringas e agulha para a aspiração.
12. Calçar as luvas estéreis.
13. Aspirar a água destilada na seringa (com auxílio de um colega para segurar a ampola).
14. Dobrar, aproximadamente, sete folhas de gaze e colocar na cuba com a clorexidina aquosa.
15. Testar o cuff e a válvula da sonda, instilando a água destilada. Note que este é um ponto
crucial pré-procedimento, uma vez que em caso de cuff não funcionante, a sonda
deverá ser trocada!
16. Colocar xilocaína gel na seringa de 20mL, com a ajuda de um colega para apertar o tubo.
17. Proceder à higiene do pênis com as gazes que foram embebidas na clorexidina aquosa no
sentido anteroposterior e lateral-medial com o auxílio das pinças.
18. Posicione o pênis do paciente perpendicularmente ao corpo.
19. Colocar o campo fenestrado.
20. Com a mão não dominante segurar o pênis. Injetar lentamente a xilocaína gel, na seringa
de 20mL, no orifício uretral.
21. Com a mão dominante, introduzir toda a sonda pelo orifício uretral, até retornar urina pela
sonda.
76 Índice
22. Inflar o balonete com água destilada e tracionar a sonda para verificar se está fixa na
bexiga. Importante: o balonete deve ser insuflado apenas após o refluxo de urina pela
sonda!
23. Acoplar a sonda ao coletor de urina, em sistema fechado
24. Retirar o campo fenestrado.
25. Remover o antisséptico da pele do paciente com auxílio de uma compressa úmida,
secando, em seguida.
26. Fixar a sonda com adesivo hipoalergênico, tendo o cuidado de ela não ficar tracionada, de
maneira a deixar o pênis em posição superior.
27. Pendurar a bolsa coletora em suporte localizado abaixo do leito.
28. Auxilie o paciente a se vestir e/ou coloque a fralda descartável.
29. Recolher o material, providenciando o descarte e armazenamento adequado.
30. Lavar as mãos novamente, retornar e identificar a bolsa coletora com nome do paciente,
data e horário do procedimento.
31. Registrar o procedimento no prontuário.
REFERÊNCIAS:
1. Perry AG, Potter PA; Desmarais, PL. Guia completo de procedimentos e competências de
enfermagem. 8a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015
2. Lynn P. Manual de Habilidades de Enfermagem Clínica de Taylor. Porto Alegre: Artmed;

2012.
77 Índice
CONCLUSÃO
E aí, curtiu este e-book? Esperamos que este conteúdo seja útil para a sua formação
médica e que agora você se sinta mais confiante ao ser “o escolhido” do grupo ou
da panela de internato pra fazer o procedimento da vez. Seja uma sutura, seja uma
coleta de LCR. Temos certeza que você estará preparado.
Você deve ter percebido a importância do passo a passo de cada técnica, desde a
checagem do material até a finalização do procedimento. Além, é claro, de estar
sempre atento às queixas dos pacientes durante sua realização e das possíveis
complicações que podem acontecer.
O conhecimento técnico e teórico são essenciais pra nada passar batido por você,
mas somente a prática vai te levar à perfeição. Ou melhor, quase perfeição. Porque
sempre há espaço pra melhora e novos aprendizados.
Para finalizar, te convido a conhecer os outros materiais gratuitos que temos no

nosso site, localizados na Academia Medway, que, além de contribuírem para a sua
formação médica, também vão te ajudar a se preparar para as provas de residência
médica e para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil!
Esperamos que tenha gostado!!
PRA CIMA!!
Equipe Medway
78
NOSSA MISSÃO
Todos os nossos esforços na Medway são voltados para uma única missão: melhorar
a assistência em saúde no Brasil. Por meio de um ensino sólido em Medicina de
Emergência e uma excelente preparação para as provas de Residência Médica,
acreditamos que nossos alunos se tornarão médicos ainda melhores do que eram
antes!
Começamos há pouco tempo, mas já alcançamos alguns feitos que nos enchem de
orgulho. Em 2019, fizemos o curso presencial de prova prática com maior número de
alunos do país, o CRMedway. E em 2020, montamos os primeiros cursos preparatórios
de residência médica voltado exclusivamente para as principais bancas de São
Paulo: o Extensivo SP e o Intensivo SP!
Além disso, desde 2017 contamos com um projeto de Mentoria para nossos alunos,
que já contou com mais de 1500 alunos.
79
CONHEÇA NOSSOS CURSOS
Nosso curso que te prepara para qualquer Sala de Emergência do Brasil. Por meio de
simulações realísticas, aulas online, e um aprofundamento em eletrocardiograma e
intubação orotraqueal, você dominará o medo dos plantões de pronto-socorro e
elevará o nível da sua assistência.
CLIQUE AQUI PARA SABER MAIS
Um curso totalmente online no qual entramos a fundo em todos os conceitos

que ensinamos e que fizeram com que alguns dos nossos mentorados tivessem
resultados superiores a 80% nas provas de residência, como mindset, planejamento,
organização, motivação, constância, priorização, dentre muitos outros!
O Extensivo é o nosso curso para a fase teórica das provas de residência médica que
te prepara ao longo de 1 ou 2 anos de forma direcionada para as instituições mais
concorridas de SP, como USP, Unifesp, Unicamp, e outras. Entre as opções está o
Extensivo Programado (2 anos) que é composto de 4 cursos: o Extensivo Base e
a Medway Mentoria no primeiro ano, e o Extensivo São Paulo e o Intensivo São
Paulo no seu segundo ano. Tanto o Extensivo Base quanto o Extensivo São Paulo
também são vendidos separadamente, sendo o Extensivo São Paulo a melhor opção
para quem quer se preparar em 1 ano com foco nas provas de SP! Todos os Extensivos
da Medway são compostos de videoaulas completas, apostilas online, banco de
questões, simulados originais e muito mais, favorecendo o estudo ativo e as revisões
inteligentes. Saia na frente dos seus concorrentes nas instituições mais disputadas
do país!
80
Nosso curso Intensivo para a primeira fase das provas de residência médica,
direcionado exclusivamente para quem vai prestar os processos de São Paulo. Através
de uma análise estatística detalhada, vamos te entregar aulas, app de questões e
simulados específicos por instituição para fazer você voar nessa reta final!
Nosso curso direcionado para a segunda fase das provas de residência médica, seja
ela no formato de prova de habilidades, seja no formato multimídia. Você terá acesso
a simulações realísticas, mais de 300 checklists, simulados multimídia exclusivos e
um Atlas de Multimídia para se preparar da melhor forma possível!
Aplicativo Medway
Com o app da Medway, disponível para desktop, iPhone e Android, você estuda com
mais de 10 mil questões de residência médica dos últimos anos, com TUDO em um
só lugar: comentários do nosso time de professores, provas das principais instituições
de SP, simulados e apostilas! Comece a experimentar grátis e crie já suas trilhas de
questões personalizadas por ano, especialidade, tema, foco, instituição e até tipo de
imagem.
81
FICOU ALGUMA DÚVIDA?
Nós respondemos 100% das pessoas que entram em contato com a gente.
Seja pra pedir uma orientação quanto a melhor forma de se preparar para a residência
médica, prova prática ou para o primeiro plantão no PS, nós estamos com você.
Então não guarde suas dúvidas! Teremos o maior prazer em te responder. Basta
enviar um email para alexandre.remor@medway.com.br que nós mesmos te
responderemos!
Grande abraço e sucesso na sua jornada!
82
Siga nossas redes sociais

Guia de Procedimentos

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Guia de Procedimentos

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

O PASSO A PASSO DOS

A gente sabe que é extremamente comum a falta da “mão na massa” para

06 O QUE NOSSOS ALUNOS ESTÃO FALANDO?

20 ACESSO VENOSO CENTRAL

39 E AÍ, TÁ GOSTANDO DESSE E-BOOK?

41 SONDAGEM VESICAL FEMININA

66 NOÇÕES BÁSICAS DE SUTURA

72 SONDAGEM VESICAL NO PACIENTE DO SEXO MASCULINO

80 CONHEÇA NOSSOS CURSOS

82 FICOU ALGUMA DÚVIDA?

Genuinamente, torcemos pelo sucesso de todos aqueles que confiaram em nós. E

CHECKLIST - DO QUE EU PRECISO?

• Álcool 70% ou solução de clorexidina alcoólica;

• Seringa pré-heparinizada - em geral - os hospitais possuem um kit já pronto com a seringa

Anatomia para punção da artéria femoral. Fonte: Roberts and Hedges

Anatomia da artéria braquial. Fonte: Roberts and Hedges

PUNÇÃO DE ARTÉRIA RADIAL

Artéria principal Arco palmar

Suprimento arterial da mão. Fonte: Procedimentos em Emergência - FMUSP (2016).

Teste de Allen Modificado

Realização do Teste de Allen. Fonte: Reichmans.

Após a punção, lembre de comprimir o sítio por 3 a 5

• Passo 3: limpe o local com solução antisséptica.

• Passo 5: Segure o conjunto seringa-agulha da forma como demonstrada na figura acima

• Passo 7: avance com a agulha lentamente até obter refluxo de sangue.

• Passo 8: colete cerca de 2 mL de sangue (mínimo 1 e máximo 3 mL).

• Passo 10: faça um curativo compressivo no local.

• Passo 11: remova o ar da seringa e tampe. Leve ao laboratório.

Procedimento invasivo para aspiração de líquido peritoneal, podendo ser diagnóstica ou

As finalidades principais do procedimento são a coleta de material para análise diagnóstica e

CHECKLIST - DO QUE EU PRECISO?

• Anestésico local (ex.: lidocaína injetável).

• Agulhas para aspiração de soluções e administração de anestésico local.

• Seringas estéreis descartáveis (de 20 ou 10 mL, no mínimo).

• Torneirinha estéril de três vias e saco coletor (caso paracentese terapêutica).

• Dispositivo tipo cateter de acesso venoso periférico (por exemplo, um jelco).

• Equipo estéril usual de infusão de fluidos intravenosos do tipo macrogota.

• Tubos adequados para coleta de material para análise.

• Material para o curativo.

A paracentese é feita na parede abdominal anterior. A região de preferência é a lateral ao

Locais possíveis para realização da paracentese (marcados com asterisco).

Macete do plantão: O quadrante inferior esquerdo é preferível ao direito em pacientes na UTI,

• Passo 2: Posicione o paciente em posição supina, com a cabeça levemente elevada.

• Passo 4: paramentação com avental, gorro, máscara e luva estéril

• Passo 6: Após anestesia adequada, conecte uma seringa de 20 mL ao cateter escolhido.

• Passo 7: Proceda à inserção no trajeto previamente anestesiado, sempre aspirando

• Passo 9: conecte a seringa diretamente no cateter e aspire de forma sutil 50 mL de líquido

Fonte: Procedimentos em Emergência - FMUSP (2016)

• Passo 3: Conecte um cateter de acesso venoso periférico calibre 16 ou 18 a uma seringa e

• Passo 5: Conecte o conjunto seringa-torneirinha ao cateter de acesso venoso periférico

• Passo 6: Aspire 50 mL de líquido ascítico e feche a torneirinha para o paciente. Peça a um

• Passo 7: Conecte um equipo de infusão intravenosa tipo macrogota à torneirinha de três

• Passo 8: Abra a torneirinha de forma a conectar o cateter de acesso venoso periférico ao

• Passo 9: Fazer um curativo oclusivo e descartar o líquido do saco coletor em local

Acesso Venoso Central

• Necessidade de nutrição parenteral

• Acesso venoso geral em pacientes com impossibilidade de acesso periférico

• Preparo pré-cirurgico de pacientes de alto risco e/ou cirurgias de alta complexidade

• Trombose na veia a ser puncionada

• Anatomia local distorcida

CHECKLIST - DO QUE EU PRECISO?

• Pinças para assepsia.