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que precisa sobre Anestesiologia mas tam-
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sulta inicial (como avaliar o estado de saúde
geral do paciente), manejo dos pacientes com
condições de saúde comprometidas, como
solicitar o “risco cirúrgico”, princípios de uma
cirurgia de sucesso, todos os instrumentais e
técnicas cirúrgicas (incluindo terceiros mola-
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ARMAMENTÁRIO

Essa abertura permite a visualização do

pistão e do tubete anestésico com o seu Empunhadura
êmbolo. Assim, sabemos a velocidade da Pistão Porca para os dedos
administração, a quantidade de anestésico
presente e se houve aspiração positiva.

Garfo
A agulha deve ser
Corpo Haste Palmar - região onde
rosqueada nessa região
da carpule fazemos pressão com
(adaptador de agulha
a palma da mão ou
da seringa carpule).
polegar, empurrando o
pistão contra o êmbolo
do anestésico.

4 passos para montar a sua seringa de maneira

adequada:
1. Remova a seringa do seu invólucro estéril;
2. Introduza o tubete na seringa enquanto o êmbolo está
totalmente retraído. Em seringas carpule que abrem, o tu-
bete é inserido por trás, logo, o diafragma entra primeiro;
3. Fixe a agulha à seringa após remover a tampa plástica
da extremidade da agulha. A agulha deve ser constante-
mente pressionada contra o canhão de metal enquanto a
agulha é girada;
4. Remova cuidadosamente a proteção plástica da haste
da agulha e ejete algumas gotas para verificar se o fluxo
está apropriado.

LEIA O QR CODE E ASSISTA A UM VÍDEO COMPLETO MOSTRAN-

DO O PASSO A PASSO DA MONTAGEM DA SERINGA CARPULE.
 Cilindro de vidro Êmbolo
Tampa de alumínio (um pouco mais baixo
Colo
que a margem do vidro)

Diafragma de borracha
Êmbolo de borracha
revestido por silicone

Recordando que a solução contida no tubete anestésico tem vários componentes, incluindo: o
anestésico local (sal), vasoconstritor e conservante (normalmente um antioxidante, como o bis-
sulfito de sódio, quando em soluções que contenham vasoconstritor), cloreto de sódio (que deixa
a solução isotônica com os tecidos) e, por fim, água destilada como diluente, para completar o
volume da solução anestésica.

O tubete anestésico é posicionado Antes da sua utilização, todas as informações

na seringa carpule de modo que a
agulha possa ser conectada em seu
diafragma, localizado no centro da
tampa de alumínio.
O anel colorido é uma importante
identificação do anestésico.
Lidocaína com adrenalina ou
epinefrina na concentração de
1:100.000.
sobre o anestésico descritas no tubete devem
ser lidas e conferidas, incluindo:
1. Validade do anestésico;
2. O sal anestésico;
3. Concentração do sal anestésico;
4. Vasoconstritor e sua diluição (se presente).
Êmbolo de borracha. O êmbolo é
pressionado contra o conteúdo do
tubete, permitindo que o anestésico
seja infiltrado no tecido através da
agulha gengival (também acoplada
à seringa carpule).
ANESTESIANDO O SEU PACIENTE
DE MANEIRA DESCOMPLICADA

Antes de iniciarmos os estudos da Anestesiologia, é importante ressaltar que

o uso de anestésicos locais tem como objetivo principal inibir a dor do pacien-
te durante os procedimentos cirúrgicos. Por esse motivo, é fundamental enten-
dermos como o paciente experimenta a dor, de modo que possamos atuar com
eficiência para inibi-la. Segundo a IASP (International Association for the Study
of Pain), a dor é uma “experiência sensitiva e emocional desagradável associa-
da, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial”. O
entendimento desse conceito é fundamental para que o profissional perceba a
complexidade que é o manejo das condições dolorosas, e quão cuidadosos pre-
cisamos ser quando lidamos com pacientes que serão submetidos a um procedi-
mento em que se espera uma resposta dolorosa como, por exemplo, a exodontia
de um elemento cariado, sem possibilidade de reabilitação.

A dor é um mecanismo do Sistema Nervoso Central (SNC) que nos protege

de traumas ou lesões. Vamos pensar da seguinte maneira: o que aconteceria se
você não sentisse dor ao tocar numa superfície muito quente, como uma panela
no fogão? Você se queimaria. E como o organismo te “protege” de se queimar?
O nosso corpo possui milhões de receptores que são responsáveis por captar os
estímulos externos (calor, pressão, ação de substâncias químicas etc.), e trans-
formá-los em uma espécie de mensagem que será levada ao cérebro para ser
interpretada. Para isso, são necessárias conexões entre a região que capta esse
estímulo e o nosso cérebro. Essas conexões são os nossos neurônios.

Existe uma vasta rede de neurônios que se comunicam de acordo com o tipo de
estímulo que foi captado, a região que foi estimulada e o trajeto a ser percorrido.
Pegando como exemplo a nossa prática clínica, quando aplicamos uma pressão
para realizar a luxação de um dente a ser extraído, diversos receptores (também
chamados de terminações nervosas) localizados no ligamento periodontal e/ou
na região periapical são excitados (Figura 1). Para que esses receptores sejam
excitados é preciso que haja uma pressão suficiente, capaz de causar uma pertur-
bação da estrutura desse neurônio, a partir do excesso de pressão promovido pela
compressão dos tecidos periodontais no momento em que o fórceps ou a alavan-
ca são utilizados. Essa perturbação ocorre devido à modificação da concentração
de íons entre o meio externo e interno do neurônio.

!
Figura 1. Desenho esquemático mostrando como os receptores na região periapical e periodontal
transmitem as informações oriundas do dente para o Sistema Nervoso Central, através dos ramos
do Nervo Trigêmeo.

Do ponto de vista da Neurofisiologia, o SNC é entendido como o centro do

nosso corpo, e por isso costumamos dizer que tudo se refere a ele. Desse modo,
estímulos que chegam ao SNC são trazidos e aqueles que saem do SNC são
levados. Os neurônios são as principais células do sistema nervoso e podem
ser, basicamente, caracterizados como sensitivos (aferentes) ou motores (efe-
rentes). Para ficar fácil a memorização, Aferente é aquele que traz a informação
para “Acima” (em direção ao SNC) e Eferente é aquele que leva a informação
de algum Efeito. Para entendermos de modo bem prático, o neurônio sensitivo/
aferente é aquele que traz um estímulo ao SNC (por exemplo, a dor que sentimos
quando encostamos em uma panela quente) e o neurônio motor/eferente é aquele
que leva o estímulo fazendo com que você solte a panela imediatamente após
sentir que ela está muito quente.

Um neurônio é constituído basicamente de terminações nervosas, axônio e

corpo celular. O axônio do neurônio é constituído por uma bicamada fosfolipí-
dica (como toda célula do organismo humano), também chamada de axolema,
e por um citoplasma que no neurônio recebe o nome de axoplasma. No axole-
ma existem diversas proteínas que cruzam as camadas de fosfolípidos, atuando
como canais, e que permitem o fluxo de moléculas entre o meio externo e interno
do axônio. Dentre esses canais, existem os canais de sódio que são fundamentais
para o entendimento do mecanismo de ação dos anestésicos locais.

Voltando ao raciocínio da luxação de um dente, à medida em que exercemos

uma pressão no dente, os receptores são comprimidos e isso faz com que íons
sódio (Na+) entrem no axoplasma, que tem carga predominantemente negativa

"
(cerca de -70mV [milivolts] em seu estado de repouso). Com a entrada de alguns
íons Na+, o axoplasma se torna menos negativo (cerca de -60 a -50mV). A partir
da entrada de certa quantidade de íons Na+, o equilíbrio é rompido pela abertura
dos canais de sódio que permitem a entrada maciça desses íons, fazendo com
que o citoplasma neuronal se torne positivo. Quando ocorre essa inversão de
polaridade (o que era negativo se torna positivo) há então o desencadeamento de
reações na célula neuronal que deflagram um estímulo. A essas reações damos
o nome de despolarização do neurônio sensitivo. Costumamos dizer que uma
vez rompido o potencial de repouso do neurônio e, portanto, iniciada a despolari-
zação, ocorre um “efeito dominó”. O estímulo que causa a despolarização seria o
“peteleco” para a queda do primeiro dominó. Daí em diante, um dominó empurra
o outro fazendo-o cair também. Em termos neurofisiológicos, uma região do axô-
nio neuronal, ao se tornar despolarizada, gera reações que promovem a liberação
de energia que fará com que a porção seguinte do axônio também despolarize.
Esse estímulo é a mensagem que será enviada, através do neurônio, até o SNC.
Então, os receptores excitados pela luxação do dente captam essa pressão e pos-
sibilitam a geração de um estímulo que percorrerá todo o axônio desse primeiro
neurônio (neurônio de primeira ordem) e passará por outros neurônios até chegar
à parte mais externa (córtex) do cérebro. Nessa região do cérebro, o estímulo
gerado a partir da utilização da alavanca ou fórceps será percebido como DOR!

MECANISMO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Uma vez entendido o trajeto do estímulo doloroso, cabe ao profissional atuar

para que esse estímulo não chegue ao SNC. Para isso, podemos utilizar os
anestésicos locais. Os anestésicos locais (AL) agem inibindo a despolarização
do neurônio aferente, a partir do bloqueio dos canais de sódio localizados
no axolema. Dessa forma, obtemos um bloqueio químico transitório e reversível
de um nervo sensitivo que caracteriza o termo anestesia. Voltando à analogia do
dominó, o anestésico local irá interromper a queda dos dominós. Assim, a men-
sagem não chegará ao SNC e a luxação do dente poderá ser realizada sem que o
paciente sinta dor.

Para entendermos a ação dos anestésicos locais, é importante retomarmos al-

guns conhecimentos da Química no que diz respeito à molécula dessas substân-
cias. A molécula dos anestésicos locais apresenta três porções: uma hidrofóbica,
uma hidrofílica e uma cadeia intermediária. A cadeia intermediária é a que
irá definir se a base é do tipo éster ou amida (Figura 2). À molécula que pos-
sui tanto uma porção hidrofóbica, quanto uma porção hidrofílica, damos o nome
de anfipática. Levando-se em consideração o mecanismo e o local de ação dos

#
anestésicos é que podemos entender o motivo pelo qual a molécula precisa ser
anfipática. Como dissemos anteriormente, o AL precisa passar pela membrana do
axônio, constituída por fosfolípidos, que são estruturas apolares (não têm carga
ou pólo). Logo, a molécula que tem afinidade por lipídios e, ao mesmo tempo,
repulsa por água (uma molécula polar) é chamada de lipofílica ou hidrofóbica.
Portanto, para passar a membrana do axônio a molécula precisa ser lipo-
fílica/hidrofóbica. Uma vez que a molécula entrou no axoplasma, ela precisa
ganhar um íon (no caso um íon H+) para estabelecer a ligação no canal de sódio,
e para ganhar um íon a molécula precisa atrair esse íon, ou seja, ter um pólo. Por
isso a caracterizamos como uma molécula polar, que é característico de uma
molécula hidrofílica. Após alcançar o citoplasma neuronal, a molécula do AL
alcança o canal proteico (de sódio) e se conecta de modo que seja influenciada
uma mudança na conformação do canal que irá, em última instância, impedir
a entrada dos íons sódio para o interior do axônio. Dessa forma, entendemos a
importância de a molécula da base anestésica apresentar ambas as propriedades:
lipofílica/hidrofóbica e hidrofílica, com porções apolar e polar, respectivamente.

PARTE CADEIA PARTE

LIPOFÍLICA INTERMEDIÁRIA HIDROFÍLICA

ÉSTER

CO=OR
R N
NH-CO
AMIDA

Figura 2. Molécula do anestésico local. A parte lipofílica propicia a afinidade com moléculas apo-
lares para favorecer a penetração do anestésico através da bicamada fosfolipídica da membrana do
axônio. A cadeia intermediária possui o grupo que designa o tipo de anestésico: éster ou amida. A
parte hidrofílica, que tem afinidade por moléculas polares, possibilita a ligação do anestésico com
o canal de sódio.

POR QUE É IMPORTANTE ESTUDAR SOBRE BASES ANESTÉSICAS

E VASOCONSTRITORES?

Dentro de um tubete de anestésico odontológico temos 1,8 mL de solução.

Dessa solução fazem parte algumas substâncias que podem ter diversos efeitos
no organismo humano após serem injetadas no paciente. Essas substâncias são:

1. Base anestésica: responsável pela anestesia;

2. Vasoconstritor: responsável pela vasoconstrição e diminuição da toxicidade
da base anestésica;

$
3. Agentes estabilizantes ou conservantes: substâncias que impedem a degra-
dação das demais substâncias ao longo do tempo, aumentando o prazo de valida-
de e a segurança do uso;
4. Veículo: utilizado para diluir e tornar homogênea a mistura de todas as subs-
tâncias acima, como água bidestilada ou soro fisiológico.

BASES ANESTÉSICAS

As bases anestésicas comumente utilizadas em Odontologia são do tipo és-

ter ou amida. As bases do tipo éster são clinicamente aplicáveis para formula-
ção de uso tópico, como em anestésicos tópicos em pomada, como é o caso da
benzocaína. As amidas são principalmente utilizadas para aplicação parenteral,
principalmente submucosa. As bases do tipo amida frequentemente utilizadas
na prática odontológica são: lidocaína, mepivacaína, prilocaína, articaína e
bupivacaína.

Como característica farmacológica, todas as bases são vasodilatadoras e,

por isso, são potencialmente tóxicas. Isso acontece pois, ao provocar uma va-
sodilatação na região próxima onde foram injetadas, essas soluções podem ser
absorvidas mais facilmente para a circulação sanguínea, influenciando os efeitos
tóxicos que ocorrem à distância do local de aplicação. O que precisamos en-
tender é que as bases anestésicas precisam ser depositadas na região mais
próxima possível no nervo que pretendemos anestesiar. Quanto mais anesté-
sico perdermos para a corrente sanguínea, maior o risco de uma reação tóxica,
e menores os efeitos anestésicos. Por esse motivo, mesmo em situações em que
não necessitamos de hemostasia, a associação com um fármaco vasoconstritor é
bem vinda pois iremos reduzir a toxicidade do anestésico local e amplificar a sua
potência, fazendo com que o anestésico permaneça, essencialmente, restrito ao
local de aplicação. Nos quadros abaixo compilamos as informações relacionadas
às principais bases do tipo amida comumente utilizadas na Odontologia.

%&
GRUPO DAS AMIDAS

1. LIDOCAÍNA

Potência: 2
Toxicidade: 1
Metabolismo: hepático
Meia vida: 90 minutos
COE: 2% !%)!"!#$%&'%()*+,$!$-$%($./01&*!'2&*3
Risco de porfiria

!"#$%&$'(')

Porfiria é uma palavra derivada do grego porphura, que significa “pigmento roxo”, fazendo
alusão à coloração arroxeada dos fluidos corporais dos pacientes durante uma crise aguda. A
porfiria é um grupo de doenças raras causadas por deficiências enzimáticas específicas na via de
biossíntese do radical heme da hemoglobina. Esse defeito causa acúmulo de porfirinas no corpo,
e o seu excesso (altas taxas de concentração) nos tecidos pode ser tóxico, levando a sintomas prin-
cipalmente no sistema nervoso e pele. Existem dois tipos de porfirias, sendo a primeira de origem
genética (hereditária), e a segunda, adquirida. Hoje, o melhor sistema de classificação das porfi-
rias (e que impacta no tratamento) está relacionado às enzimas específicas que estão alteradas. A
de maior relevância para a Odontologia é a porfiria hepática aguda intermitente, uma condição
metabólica autossômica dominante resultado da deficiência da enzima hidroximetilbilano sintase,
que permanece latente até a vida adulta em 90% dos pacientes. Em condições normais, a defici-
ência da enzima não é suficiente para gerar ataques agudos. Porém, algumas situações podem de-
sencadear as crises, como infecções, flutuações hormonais e uso de fármacos que podem induzir
as “enzimas porfirogênicas”. Alguns desses fármacos (inclusive de uso odontológico), como os
anestésicos locais, são considerados potencialmente porfirogênicos pela alta lipossolubilidade e
pelo metabolismo hepático. Na prática, a maioria dos pacientes podem ser anestesiados com re-
lativa segurança quando tomamos todas as precauções necessárias. Nesses casos, como primeira
escolha devemos utilizar a bupivacaína e/ou prilocaína. Considerando a lidocaína e mepivacaína,
ainda encontramos algumas controvérsias na literatura, especialmente por apresentarem metabo-
lização hepática mais lenta quando comparadas aos outros anestésicos locais.

2. MEPIVACAÍNA

Potência: 2
Toxicidade: 1,5 a 2
Metabolismo: hepático
Meia vida: 120 minutos
COE: 2% (com vasoconstritor) ou 3% (sem vasoconstritor)
De todas as bases, é a que apresenta menor atividade vasodilatadora

%%
3. PRILOCAÍNA

Potência: 2
Toxicidade: 1
Metabolismo: hepático, pulmonar e renal
Meia vida: 100 minutos
COE: 3%
Risco de meta-hemoglobinemia, principalmente para gestantes e anêmicos

!"#$%&$'(')

A meta-hemoglobinemia é um distúrbio hematológico no qual a hemoglobina é oxidada a meta-

-hemoglobina, tornando a molécula de hemoglobina incapaz de transportar oxigênio (sua prin-
cipal função). Assim, o paciente apresenta um quadro clínico semelhante à cianose na ausência
de anormalidades cardíacas ou pulmonares. Sabemos que todos os anestésicos locais, por serem
lipossolúveis, atravessam facilmente a placenta por meio de difusão passiva. Alguns fatores afe-
tam a quantidade e velocidade dessa transferência, e um deles é o tamanho da molécula. Por se
apresentare como moléculas menores, a prilocaína atravessa a placenta mais rapidamente que os
outros anestésicos locais. Além disso, a prilocaína apresenta como metabólito a orto-toluidina
que causa a oxidação da hemoglobina, formando a meta-hemoglobina. Por tudo isso, se adminis-
trado em doses excessivas em gestantes, pode ocorrer a meta-hemoglobinemia tanto na grávida
quanto no feto. Por motivos óbvios, em pacientes anêmicos, ou seja, que já apresentam níveis
baixos de hemoglobina, a prilocaína deve ser evitada.

4. ARTICAÍNA

Potência: 1,9
Toxicidade: 2
Metabolismo: hepático, plasmático (sangue)
Meia vida: 27 minutos
COE: 4%
Contraindicado para pacientes alérgicos à enxofre

!"#$%&$'(')

A articaína tem um anel tiofeno que tem um átomo de enxofre na molécula. Por isso, pode causar
reações alérgicas aos pacientes sensíveis ao enxofre (sulfa).

%'
 5. BUPIVACAÍNA

Potência: 4 vezes maior que a lidocaína

Toxicidade: 4 vezes mais tóxica que a lidocaína
Metabolismo: hepático
Meia vida: 180 minutos
COE: 0,5%
Atenção a crianças e pacientes com déficit cognitivo

(*)+,-%.

Devido à sua longa duração (por volta de até 12 horas em tecidos moles), há aumento do risco de
traumatismo involuntário como, por exemplo, mordedura do lábio e bochechas.

Resumo da atividade vasodilatadora:

Mepivacaína < Prilocaína < Lidocaína = Articaína < Bupivacaína

CÁLCULO ANESTÉSICO

Nesta seção iremos te ensinar, de uma vez por todas e de um modo simples
e prático, o cálculo da dose máxima recomendada para cada bloqueio nervoso
considerando somente uma base anestésica, ou quando administramos mais de
uma solução anestésica.

Muito mais que isso, de maneira inédita, trazemos

para você um outro presente. A primeira de inúmeras fer-
ramentas que iremos implementar dentro da MFT Cloud: 5,83 tubetes
uma CALCULADORA DE VOLUME ANESTÉSICO
MÁXIMO para que você nunca mais precise decorar as
doses máximas recomendadas, e fique fazendo múltiplos
cálculos durante os atendimentos. Agora, basta acessar a
calculadora MFT, informar o peso do seu paciente, e saber
quantos tubetes você pode utilizar a cada consulta.

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%(
 É importante ressaltar que os cálculos abordados neste capítulo têm como referência o livro
“Manual de Anestesia Local” do professor Stanley F. Malamed. Cabe salientar que as doses
contidas nas edições do livro do Malamed foram apresentadas de modo diferente entre a 5ª
(2005) e a 6ª edição (2013). Na edição mais atual - 7ª edição (2019) - o autor reitera o que foi
publicado em 2013. Para exemplificar, na 5ª edição existiam duas doses recomendadas para
a lidocaína com vasoconstritor: a dose recomendada pelo fabricante (6,6 mg/kg / DMR: 500
mg) e a dose recomendada pelo autor (4,4 mg/kg / DMR: 300 mg). Observamos que as doses
recomendadas pelo autor (Malamed) eram mais conservadoras que as doses do fabricante. No
entanto, na 6ª edição, apenas uma dose era apontada (7,0 mg/kg). A autor do livro justifica que
apenas uma dose foi apontada pois a mesma foi aprovada pela FDA (Food and Drug Adminis-
tration). Essas informações podem gerar dúvida, pois temos duas indicações a considerar: as
doses de 2005 ou as doses de 2013. É importante frisar que as doses atualmente vigentes são
seguras e já foram aprovadas pela agência nacional de regulação sanitária (dos Estados Unidos).
Porém, se você utilizar como base de cálculo as doses de 2005, você estará sendo ainda mais
conservador e, portanto, haverá maior segurança, mas o número final de tubetes será mais baixo.
*DMR = Dose Máxima Recomendada

Para que não seja preciso decorar a dose de base anestésica no tubete, temos uma dica simples,
mas muito útil: leia o rótulo do tubete. Todos os rótulos apontam qual é a dose contida ali dentro.
Se quiser uma outra forma, basta considerar que a cada 1%, temos 18 mg de base anestésica.
Assim, é só multiplicar quando a concentração for 0,5%, 2%, 3% ou 4%. Para facilitar o raciocí-
nio e o entendimento, é só consultar o Quadro 1 que apresenta todas as doses máximas a serem
consideradas em relação às principais bases anestésicas.

Para calcular, precisamos ter em mente dois tópicos fundamentais:

1. A dose de anestésico dentro do tubete. Por exemplo, se o seu anestésico tem

a concentração de 2%, como é o caso das principais formulações de lidocaína,
dentro de um tubete de 1,8 mL existem 36 mg de lidocaína. Para entender essa
conta, veja o exemplo abaixo.

2. A dose máxima daquela base anestésica que o paciente pode receber. Para
encontrar esse número, é preciso consultar a tabela de doses máximas. A primeira
coluna diz respeito à dose máxima conforme o peso de massa corporal do pa-
ciente. A segunda coluna diz respeito à dose máxima, independente do peso do
paciente (Dose Máxima Recomendada [DMR]). Nesses casos, fazemos a conta
conforme exemplo abaixo.

Obs.: É imprescindível fazer a conta considerando a primeira coluna antes de

avaliar a DMR. Se o cálculo apresentar um número menor que a DMR, conside-
ramos a dose máxima por quilograma. Se o cálculo apresentar um número acima
da DMR, consideramos a própria DMR como a maior dose possível.

%)
Exemplo:

Se considerarmos a lidocaína com concentração de 2% para um paciente de 70

kg, o cálculo seria o seguinte:

• Dose máxima = 7,0 mg x 70 kg = 490 mg. Logo, para este paciente o máximo
de lidocaína que podemos administrar é 490 mg.
Considerando o mesmo exemplo, se o paciente pesar 80 kg, o cálculo será:
• Dose máxima = 7,0 mg x 80 kg = 560 mg.
• Dose máxima recomendada = 500 mg. Logo, para este paciente o máximo de
lidocaína que podemos administrar é 500 mg.

CÁLCULO DE SOLUÇÃO ÚNICA

Para realizar o cálculo, temos que conhecer duas informações:

1. A quantidade/dose de anestésico dentro de cada tubete;

2. A dose máxima daquela base anestésica em mg/kg, ou apenas em mg, descon-
siderando o peso do paciente.

Antes de iniciar o cálculo, é fundamental que saibamos o peso/massa corporal

do paciente. Em seguida, fazemos o cálculo considerando a dose máxima da
base anestésica (ver Quadro 1) multiplicada pelo peso do paciente. Depois dis-
so, é só dividir o valor encontrado na multiplicação pela dose de base anestésica
contida no tubete.

Dose de Anestésico por tubete:

Pegando como exemplo a lidocaína [2%]:

• 2% significa: 2 g de anestésico em 100 mL de solução = 2 g/100 mL;

• Transformando g em mg, temos 2.000 mg/100 mL que nos dá uma concentra-
ção de 20 mg/mL;
• O tubete odontológico tem volume de 1,8 mL. Assim, 20 x 1,8 mL = 36 mg
por tubete (de lidocaína 2%).

O mesmo cálculo se aplica para as demais bases anestésicas, de acordo com a

concentração de cada uma:
• Bupivacaína 0,5% = 9 mg/tubete
• Prilocaína 3% = 54 mg/tubete
• Articaína 4% = 72 mg/tubete

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CALCULANDO A DOSE DE LIDOCAÍNA

Para saber a dose máxima da lidocaína, você pode consultar o Quadro 1.

Considerando um paciente de 70 kg temos o seguinte cálculo:

• Dose máxima de lidocaína = 7,0 mg x 70 kg = 490 mg

• 490 mg (dose máxima para este paciente) ÷ 36 mg (dose no tubete) = 13,6 tubetes

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Considerando um paciente de 80 kg temos o seguinte cálculo:

• Dose máxima de lidocaína = 7,0 mg x 80 kg = 560 mg. No entanto, não po-

demos considerar 560 mg, pois a dose não pode ultrapassar a DMR: 500 mg
independentemente do peso do paciente.
• 500 mg ÷ 36 mg = 13,8 tubetes

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CÁLCULO DE MÚLTIPLAS SOLUÇÕES

Eventualmente, durante o procedimento a anestesia pode não ter sido eficaz

com a base anestésica escolhida. Isso pode estar relacionado a alguns fatores
como deposição do anestésico longe do nervo-alvo e variação anatômica do pa-
ciente ou hiporreatividade do paciente àquela base anestésica. Assim, se o pro-
fissional avaliar que a mudança de anestésico pode ser benéfica, essa alteração
pode ser realizada obedecendo-se o cálculo, que será feito de uma maneira um
pouco diferente. Em geral, nessas situações estaremos considerando um início de
anestesia que não foi bem sucedida. Vamos exemplificar que foi feita a adminis-
tração de 3 tubetes de lidocaína 2% em um paciente de 80 kg de peso. Após a ad-
ministração dos 3 tubetes o paciente não apresentou anestesia efetiva e, por isso,
o profissional decidiu utilizar a prilocaína 3%. A pergunta que fica é: quantos
tubetes de prilocaína o paciente ainda pode receber?
Para iniciar o cálculo, temos que definir qual é a dose máxima que o nosso
paciente (de 80 kg) pode receber de cada base anestésica. Como estamos consi-
derando lidocaína e prilocaína precisamos multiplicar:
• Lidocaína: 7,0 mg x 80 kg = 560 mg. Devemos considerar 500 mg (DMR)
• Prilocaína: 8,0 mg x 80 kg = 640 mg. Devemos considerar 600 mg (DMR)

%"
 Uma vez que temos duas soluções de diferentes doses máximas, devemos
considerar o menor valor para que tenhamos segurança na utilização de ambas.
Assim, teremos a certeza de que não iremos ultrapassar a dose de nenhuma das
duas. Definido isso, sabemos que o máximo de anestésico que o paciente pode
receber é 500 mg, independente se este anestésico é lidocaína ou prilocaína.

Considerando que administramos 3 tubetes de lidocaína, foram administrados:

• 3 tubetes contendo 36 mg cada

• 3 x 36 mg = 108 mg

Se a dose máxima de anestésico é de 500 mg, e já foram utilizados 108 mg,

ainda podemos utilizar 392 mg:

• 500 mg (dose máxima) - 108 mg (dose já aplicados) = 392 mg

Por fim, precisamos saber quantos tubetes de prilocaína poderemos aplicar:

• 392 mg (dose ainda possível) ÷ 54 mg (dose por tubete de prilocaína) = 7,25 tubetes

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Concluindo, foram administrados 3 tubetes de lidocaína 2% e ainda podem ser

administrados 7 tubetes de prilocaína 3%, totalizando 10 tubetes.

VASOCONSTRITORES

Os vasoconstritores são moléculas que podem interagir com diversos recep-

tores, mas a ação que se espera desses agentes diz respeito à sua interação com
receptores localizados nas células endoteliais, ou seja, as células que formam
os nossos vasos sanguíneos. Esses receptores são principalmente os receptores
do tipo alfa-1 (veja o Quadro 2 sobre receptores). Assim, diversas substâncias
vasoconstritoras encontram diversos receptores do tipo alfa-1 e, ao se ligarem,
há a indução de uma reação que leva à diminuição do calibre (ou lúmen) do vaso
sanguíneo, que é o processo que conhecemos com o nome de vasoconstrição.
Quando a vasoconstrição ocorre, o fluxo sanguíneo naquela região diminui. Para
entendermos isso, basta imaginar duas mangueiras ligadas a torneiras iguais que
vazam água. Quanto mais larga a mangueira, maior o volume de água que poderá
passar por ela. De modo inverso, quanto mais fina a mangueira, menor volume

%#
de água passará. O mesmo raciocínio pode ser feito pensando em nossos vasos
sanguíneos. É por esse motivo que a ação de agentes vasoconstritores leva à
isquemia (“branqueamento”) do tecido gengival, pois os vasos sanguíneos que
transportam o sangue tornam-se mais constritos, e com isso menos sangue passa
por aquela região, fazendo com que a gengiva - de coloração rósea -, se torne
menos rosada ou, até mesmo, esbranquiçada. Quando o calibre do vaso diminui,
além de passar menos sangue por aquele local, o espaço entre as células endote-
liais também se fecha, fazendo com que seja mais difícil a perda de substâncias
- ou de plasma - do sangue para os tecidos, e também a entrada de substâncias
ou líquidos para o interior do vaso sanguíneo. Pensando nessa lógica, podemos
entender como a associação de um vasoconstritor com um anestésico local pode
fazer com que menos base anestésica tenha a possibilidade de “cair” na corrente
sanguínea.

TIPOS DE RECEPTORES ADRENÉRGICOS

Os vasoconstritores podem ser divididos, basicamente, em três tipos: cateco-

laminas, fenólicos e derivados do ADH (Antidiuretic Hormone, ou Hormônio
Antidiurético, também conhecido como vasopressina). A seguir, veremos alguns
quadros com os resumos das principais substâncias vasoconstritoras.

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CATECOLAMINAS

1. Adrenalina

• Sal solúvel em água;

• Mais potente vasoconstritor;
• Atua sobre receptores alfa e beta;
• Provoca aumento da glicemia e lipólise (quebra/catabolismo de gordura);
• É inativada pelas enzimas MAO (monoamino oxidase) e COMT (Catecol-O-
-Metiltransferase).

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2. Noradrenalina

• Sal solúvel em água;

• 25% da potência da adrenalina;
• Atua principalmente sobre receptores alfa - risco de necrose isquêmica;
• Em caso de superdosagem, provoca maior aumento da pressão arterial.

3. Levonordefrina

• Amina simpaticomimética sintética;

• Similar à noradrenalina, mas menos intensa;
• Dose máxima 20 mL ou 10 mL (menor dose para cardiopatas).

FENÓLICOS

Fenilefrina

• Amina simpaticomimética;
• Vasoconstritor mais estável;
• Segundo menos potente (20x vezes menos potente que a adrenalina);
• Estimula 95% de receptores alfa;
• Dose máxima 10 mL por consulta.

DERIVADOS DO ADH (Antidiuretic Hormone - Hormônio Antidiurético)

Felipressina

• Análogo do ADH, também chamado de vasopressina;

• Não tem ação direta sobre o miocárdio;
• Dose máxima 13 mL por consulta;
• Contraindicado para gestantes (ação ocitotóxica: induz contrações uterinas).

DOSES MÁXIMAS DE VASOCONSTRITOR

Adrenalina

• 200 microgramas para pacientes ASA I (contidos em aproximadamente 11

'&
tubetes de adrenalina 1:100.000 ou 22 tubetes de adrenalina 1:200.000);

• 40 microgramas para pacientes ASA III ou IV (contidos em aproximadamente

2 tubetes de adrenalina 1:100.000 ou 4 tubetes de adrenalina 1:200.000).

Felipressina

• 0,270 UI (contidos em aproximadamente 5 tubetes de felipressina 0,054 UI/

mL), para pacientes com insuficiência cardiovascular clinicamente significativa
(ASA III ou IV).
Questão de prova!
IMPORTÂNCIA DO USO DE VASOCONSTRITORES

1. Produzem hemostasia pela ativação de receptores alfa;

2. Reduzem o fluxo sanguíneo próximo à fibra nervosa da seguinte maneira:
- Retardam a absorção (passagem para a corrente sanguínea) do anestésico;
- Aumentam a duração do anestésico (tempo de anestesia);
- Diminuem a toxicidade do anestésico;
- Propiciam o uso de menor volume de anestésico.

LIMITAÇÕES AO USO DE ADRENALINA

• Pacientes que fazem uso de medicamentos inibidores da MAO;

• Pacientes que fazem uso de medicamentos inibidores da COMT;
• Pacientes com hipertireoidismo;
• Diabéticos.

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PRECAUÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DE USO

Algumas substâncias ou condições clínicas dos pacientes podem direcionar

a conduta clínica no sentido de evitar complicações relacionadas aos aspectos
do fármaco ou do paciente. Para facilitar o entendimento, adaptamos o quadro
abaixo a partir do livro do Malamed, 2021 (Quadro 3).

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Anestésicos Qualquer
Alergia ao bissulfito locais contendo 7e^$.Y(* anestésico local sem
vasoconstritor vasoconstritor

Colinesterase
Ésteres Relativa Amidas
plasmática atípica

Meta-hemoglobinemia Outras amidas ou

Prilocaína Relativa
idiopática ou congênita ésteres

Disfunção hepática Amidas ou ésteres,

significativa Amidas Relativa porém de forma
(ASA III–IV) criteriosa

Disfunção renal Amidas ou ésteres,

significativa Amidas ou ésteres Relativa porém de forma
(ASA III–IV) criteriosa

Anestésicos locais
com adrenalina
Altas concentrações
Doença a 1:200.000
de vasoconstritores
cardiovascular ou 1:100.000,
(como a adrenalina Relativa
significativa mepivacaína a
racêmica em fios
(ASA III–IV) 3% ou prilocaína
retratores)
a 4% (bloqueios
nervosos)

Anestésicos locais
com adrenalina
Altas concentrações
a 1:200.000
Hipertireoidismo de vasoconstritores
ou 1:100.000,
clínico (como a adrenalina Relativa
mepivacaína a
(ASA III–IV) racêmica em fios
3% ou prilocaína
retratores)
a 4% (bloqueios
nervosos)

''
 TÉCNICAS ANESTÉSICAS

O conhecimento anatômico é fundamental para o entendimento das técnicas anestésicas. Por isso, é importante revisar
a anatomia dos nervos maxilar e mandibular. Como sempre, faremos isso à maneira MFT. Leia os QR Codes abaixo para
assistir aos vídeos que descrevem a anatomia desses dois ramos do Trigêmeo (V par).

Para facilitar a assimilação de todas as técnicas, veja o quadro abaixo que descreve tudo o que você precisa saber para
executar suas anestesias com precisão e segurança. Se restarem dúvidas sobre a execução de cada técnica, temos vídeos
sobre cada uma delas. Basta ler os QR Codes.

RESUMO DAS TÉCNICAS ANESTÉSICAS MAXILARES E MANDIBULARES

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PROFUNDIDADE
REFERÊNCIAS VOLUME DENTES OSSO
TÉCNICA AGULHA DE TECIDOS MOLES COMPLICAÇÕES QR CODE
ANATÔMICAS ANESTÉSICO ANESTESIADOS ALVEOLAR
PENETRAÇÃO

3º molar
Prega mucovestibular 2º molar
Curta ou Osso alveolar na Mucosa vestibular na
NASP acima do 2º molar 16 mm 0,9 a 1,8 mL 1º molar exceto a raiz Hematoma
longa região de molares região de molares
superior mesio-vestibular

Raiz mesio-vestibular
Prega mucovestibular
Ao nível do ápice do 1º molar Osso alveolar na Mucosa vestibular na
NASM acima do 2º pré-molar Curta 0,9 a 1,2 mL Hematoma
dos pré-molares Polpas do 2º e 1º região de pré-molares região de pré-molares
superior
pré-molares

Mucosa vestibular na
Prega mucovestibular
Osso alveolar na região de incisivos
ao nível do 1º pré-mo- Curta ou
NASA 16 mm 0,9 a 1,2 mL Incisivos e canino região de incisivos e canino Hematoma
lar superior e forame longa
e canino
infraorbital
Lábio superior

'(
')
Papila e forame incisivo
N. 1 mm antes de tocar Porção anterior do Mucosa palatina entre Hematoma, isquemia,
e incisivos centrais Curta 0,45 mL Nenhum
Nasopalatino o osso palato duro caninos necrose e desconforto
superiores

N. Palatino Mucosa palatina até 1º Hematoma, isquemia,

Forame palatino maior Curta 5 mm 0,45 a 0,6 mL Nenhum Não se aplica
maior pré-molar necrose e desconforto

Mucosa palatina
Tecido mole adjacente Hematoma, isquemia,
Local no palato adjacente à área de Curta 5-10 mm 0,2 a 0,3 mL Nenhum Não se aplica
à área de punção necrose, desconforto
interesse

Prega mucovestibular
adjacente e/ou a Curta ou Ao nível do ápice Osso alveolar Periósteo e mucosa Hematoma e dor à
Supraperiosteal 0,6 mL Polpa e área da raiz
coroa do dente a ser longa do dente adjacente vestibular adjacente punção
anestesiado

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TOXICIDADE

Toxicidade é o termo que designa as reações indesejadas ou nocivas que po-

dem acontecer quando uma substância entra em contato com o corpo humano.
Em geral, elas podem acontecer de duas maneiras: quando a dose recomendada
é excedida - a isso damos o nome de toxicidade absoluta - ou quando a dose
adequada é administrada, mas por algum motivo houve um acúmulo da subs-
tância no corpo tornando possível a ocorrência de efeitos tóxicos, que recebe o
nome de toxicidade relativa. A toxicidade relativa pode acontecer, por exemplo,
quando injetamos (inadvertidamente) a solução anestésica diretamente dentro do
vaso sanguíneo, ou no caso de pacientes que têm doenças hepática ou renal e,
por esse motivo, o fármaco não é excretado do corpo humano, dando tempo para
que acumule no sangue e seja distribuído em maiores quantidades para todo o
organismo. Os principais fatores que influenciam a toxicidade de um anestésico
local estão abaixo:

1. Escolha do anestésico: anestésicos mais tóxicos (como a bupivacaína) au-

mentam o risco de toxicidade;
2. Concentração e dose: devem ser respeitadas, conforme demonstrado no
Quadro 1;
3. Método de infiltração do anestésico: injeção lenta, sempre após aspiração
negativa;
4. Interações medicamentosas: podem predispor ao acúmulo do anestésico (ver
a seguir);
5. Estado físico do paciente: pacientes com risco de acúmulo do anestésico (p.
ex.: hepatopatas e nefropatas) têm maior risco de toxicidade.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

1. Anestésicos do grupo amida + cimetidina: predispõem ao acúmulo do anes-

tésico;
2. Vasoconstritores + antipsicóticos: ampliação da hipotensão causada pelos
antipsicóticos;
3. Vasoconstritores + cocaína: superexcitação do SNC;
4. Vasoconstritores + inibidores da MAO: maior efeito vasopressor.

Sempre devemos pensar em como evitar problemas, por isso algumas medi-
das são fundamentais para que possamos prevenir os riscos de uma toxicidade
acontecer. Por isso devemos considerar:

'*
1. Uso de seringa aspiratória;
2. Uso de vasoconstritores;
3. Respeito às doses de bases anestésicas e vasoconstritores;
4. Respeito às condições sistêmicas do paciente.

Os quadros de toxicidade podem variar de leve a grave conforme o Quadro 5.

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B#)+*)0(%0!(&%

6"('#% &$+($&0)0&$+*%2(& !%+'"*(

F*.*!)KJ1-*T!*%^1'-*-'T!J)$N Interromper o tratamento, monitorar sinais

/GHG %h%&1*!'Ue*)*.m*-*!'!&$%fY^,$! vitais e observar o paciente por 1 hora antes
U'%(*. de liberá-lo.

#'0Y'1)*T!%1^(*0U$!gU$X1U'%N
Interromper o tratamento, monitorar sinais
($^!1%X$.Y%(K)1$^!'!)'J'(1(1X$^!
2IJGKLJI vitais, manter o paciente em posição supina
-$!$.m$iT!^$%$.s%&1*T!&'f*.'1*!'!
e administrar O2.
X')(10'U

Interromper o tratamento, administrar O2

e Diazepam, monitorar sinais vitais, buscar
#$%XY.^,$T!-1^)1(U1*!'!C#_!
?KLHG ajuda e solicitar atendimento médico e,
gJ*)*-*!&*)-1$)'^J1)*(/)1*i!
se necessário, instituir manobras de RCP
(reanimação cardiopulmonar).

COMPLICAÇÕES

Sabemos que as complicações são inerentes a todos os procedimentos em

Odontologia. Para evitar ou minimizar a ocorrência de uma complicação decor-
rente da prática anestésica, devemos observar alguns critérios de preparação e
execução do procedimento.

Do ponto de vista técnico, devemos checar 15 itens ou condições fundamentais:

1. Anamnese criteriosa do paciente antes de indicar um procedimento que neces-

site de anestesia local;
2. Aferição da pressão arterial previamente ao procedimento anestésico, conside-
rando o limite máximo de 140 x 90 mmHg para procedimentos eletivos;
3. Avaliar o estado geral do paciente antes do procedimento;
4. Conhecimento anatômico por parte do profissional;
5. Conhecimento técnico em relação à técnica anestésica a ser indicada e realizada;
6. Preparação para o procedimento de anestesia local (veja o checklist com os
'!
itens necessários para a execução da anestesia - Quadro 6);
7. Checar se a seringa carpule está efetiva para realizar o refluxo antes de esteri-
lizá-la e prepará-la para o uso;
8. Conferir a integridade e validade da agulha gengival;
9. Conferir a integridade e validade do tubete anestésico;
10. Comunicar-se adequadamente com o paciente, informando-o de modo sutil
sobre os passos principais e evitando surpresas;
11. Iniciar a infiltração apenas após verificação de refluxo negativo (ou seja, que
não haverá injeção intravascular);
12. Infiltrar o anestésico de modo lento e gradual;
13. Proteger os materiais perfurocortantes para evitar acidentes à equipe de aten-
dimento;
14. Observar o paciente por alguns minutos após o término da infiltração anes-
tésica;
15. Aguardar o tempo de início de ação do anestésico antes de optar por adminis-
trar nova dose anestésica.

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 As principais complicações anestésicas e o manejo de cada uma delas estão
listadas abaixo no Quadro 7.

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!%2:/$!(,-% 2(+)U%

Remover fragmento, avaliar mediante exame tomográfico para

BKLVRKL0JG0LWRXYL planejar remoção em segundo tempo ou acompanhar o paciente caso
a remoção seja de alto risco-benefício.

Geralmente autolimitante. O paciente deve ser orientado e observa-

)JGZL do. Orientações de compressa morna (para estimular a drenagem do
edema) e massagem no local podem ser efetivos.

Geralmente autolimitante. O paciente deve ser orientado e observado.

=GZLVIZL Orientações de compressão e compressa gelada (para vasoconstrição
e impedir o aumento do edema) no local podem ser efetivos.

Geralmente autolimitante. O paciente deve ser orientado e observa-

*K[\ZI do. Orientações de compressa morna (para relaxar a musculatura) e
acompanhamento de fisioterapeuta podem ser efetivos.

$]^G_`aI Tratar a infecção conforme a gravidade do quadro.

Tratar conforme a gravidade do quadro. Agente à base de corticoide

tópico ou anestésico tópico podem aliviar os sintomas e permitir o
/G\bG\0JG0VG_[JI\0ZIXG\
reparo do tecido. Orientações para evitar traumas no local devem ser
fornecidas ao paciente.

Complicação rara frente a procedimentos anestésicos e que se rela-

ciona com o acometimento de nervo sensitivo. O paciente deve ser
:LKG\VG\[L
orientado quanto à complicação. Laserterapia pode ser efetiva para
diminuição dos sintomas de dormência no local.

Complicação rara frente a procedimentos anestésicos e que se

relaciona com o acometimento de nervo motor. O nervo facial, que
:LKLX[\[L se divide na parótida, é o mais comum. O paciente deve ser orientado
quanto à complicação. Laserterapia pode ser efetiva para diminuição
dos sintomas de paralisia no local.

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