Resumo p2 / Praticas assistenciais

Higiene das mãos:

5 momentos

 antes de tocar no paciente

 antes de realizar um procedimento asséptico
 após risco de exposição a fluidos corporais
 após tocar no paciente
 após tocar em superfícies próximas ao paciente.
Os três elementos essenciais na prática de higienização das mãos são:

 Água
 sabão ou álcool 70% ( agente tópico anticrobiano)
 fricção adequada das mãos. ( técnica correta e tempo padronizado)
Tempo de higienização das mãos são:

 Água e sabão: 40 a 60 segundos

 Preparações alcoólicas: 20 a 30 segundos
Etapas higiene das mãos

.
0. Molhe as mãos com água

1. Aplique sabão

2. Palmas das mãos

3. Dorso das mãos

4. Espaços interdigitais

5. Dedos falanges movimento de vai e vem

6. Polegar ( bololo )

7. Unhas polpas digitais

8. Enxaguar as mãos

9. Secar as mãos

10. Fechamento da torneira usando papel toalha

Indicações luvas Estéreis

 Qualquer procedimento cirúrgico
 Parto vaginal
 Procedimentos radiológicos invasivos
 Realização de procedimentos vasculares (linhas centrais)
 Preparo de solução de nutrição parenteral total e quimioterápicos
 Procedimentos com acesso a áreas estéreis (passagem de cateter vesical de alívio e
demora, manipulação de feridas operatórias limpas, manipulação de drenos e
cateteres estéreis)

Técnica para calçar luvas estéreis

Os sinais vitais são indícios do estado de saúde de uma maneira rápida e eficaz para
a comprovação das funções :
 Endócrinas
 Circulatórias
 Neural
 Respiratória

SSVV são fundamentais e de extrema importância:

 Temperatura
 PA
 FC
 FR
 Dor OBS: E em alguns casos GLICEMIA CAPILAR

Temperatura corporal: 36,5º C á 37.5º C

Tipos de termômetros:
• Termômetro digital
• Infravermelho

Locais para aferição da temperatura corporal:

 Axiliar
 Bucal
 Retal
 Timpânico
Frequência cardíaca : 60 á 100 BPM
Locais para aferição da frequência de pulso:
• Artéria carótida
• Artéria femoral
• Artéria apical
• Artéria temporal
• Artéria radia
• Artéria braquial
• Artéria poplítea
• Artéria pediosa ou dorsal do pé
• Artéria tibial posterior
Frequência respiratória: 12 á 20 rpm
Pressão arterial: 120/80 mmHg
Preparação do paciente:
• Certifique-se de que o paciente esteja calmo e relaxado, pois o estresse pode
elevar temporariamente a pressão arterial.
• Peça ao paciente para evitar café, tabaco e exercícios vigorosos pelo menos 30
minutos antes da medição.
• Orientar ao paciente que a bexiga deve estar vazia.
• Orientar que o paciente não fale durante a realização do procedimento.
Lugares aonde podem ser aferidos a PA:

 artéria braquial- mais comum

 artéria tibial
 artéria radial
 artéria poplítea
Indicado o uso de manguito com bolsa de borracha com 10 cm

Técnica de Medição:
  Inflar o manguito até cerca de 30 mmHg acima da leitura onde o pulso arterial
desaparece (pressão arterial sistólica).
PAI – Pressão arterial invasiva: 70 a 105 mmHg
Quais são as preferências para as regiões do cateter:

 Radial (Imprecisa em situações de vasoconstricção extrema)

 Femoral
Glicemia capilar: 70 á 99mg/dl
Locais para coleta gota de sangue:

 Lateral dos dedos ( mais comum)

 Lóbulo da orelha
 Antebraço
 Panturrilha
Dor: 0 á 10

CLASSIFICAÇÃO DA DOR:
 Zero (0) = Ausência de Dor
 Um a Três (1 a 3) = Dor de fraca
intensidade.
 Quatro a Seis (4 a 6) = Dor de
intensidade moderada.
 Sete a Nove (7 a 9) = Dor de forte
intensidade.
 Dez (10) = Dor de intensidade
insuportável

Punção intravenosa
A punção venosa é indicada para fins como

 coleta de sangue
 administração de medicamentos
 administração de sangue e derivados
 administração de líquidos, eletrólitos e nutrientes

 Garrote aproximadamente de 7,5 a 10 cm, de modo que não interfira no fluxo

arterial.
 Ângulo de 15 a 45 graus

TIPOS DE CATETERES:
AGULHADO: SCALP
O cateter venoso periférico curto agulhado é indicado para administração de
medicamento de dose única, podendo permanecer até oito horas a 24h pouco
volume. com calibres 19G, 21G, 23G, 25G e 27G sendo que quanto menor o número,
maior é o calibre.

CATETER SOBRE AGULHA: ABOCATH OU JELCO

O cateter flexível sobre agulha é o dispositivo de escolha para terapêutica de até sete
dias ou 96h. Longa permanência realizado em braço, mão e perna.
com calibres e 14G, 16G, 18G, 20G, 22G e 24G.
ATENÇÃO AOS NOVE CERTOS:
1.Paciente certo
2. Medicamento certo
3. Via certa
4. Hora certa
5. Dose certa
6. Registro certo
7. Ação certa
8. Forma certa
9. Resposta certa
Rótulo realizando três leituras certas da medicação:
1.PRIMEIRA LEITURA: Ao pegar o frasco ou ampola conferir a etiqueta da
farmácia.
2. SEGUNDA LEITURA: Antes de retirar ou aspirar o medicamento do frasco
ou ampola, conferir.
3. TERCEIRA LEITURA: Antes de desprezar o frasco ou ampola no coletor
adequado, conferir
Fazer o rótulo do medicamento contendo
 • Nome do paciente
• Número do leito
• Nome do medicamento
• Dose
• Via
• Horário
• Dados do colaborador da equipe de enfermagem que realizou o
procedimento
Complicações :
• Risco para infecção
• rompimento do vaso com hemorragia
• Infiltrações
• Flebite
• Bacteremia
Punção arterial:

 Coleta de exame de gasometria arterial

 análise bioquímica,
 PAI (pressão arterial invasiva)
 cateterização intra-arterial.
Os locais utilizados para punção, sendo:
• artéria radial
• artéria braquial
• artéria femoral
• artéria dorsalis pedis
Teste de Allen
O Teste de Allen é realizado com o objetivo de verificar a viabilidade da artéria ulnar
Complicações e riscos

• (artéria pediosa tem mais risco)

• Trombose arterial
• Embolia
• Hematoma
• Vasoespasmo
• Hemorragia
• infecção local e sistêmica
• aneurisma
• pseudoaneurismas
• fístulas artério-venosas

Complicações neurológicas
• dor
• inflamação no local da punção
• compressão nervosa
• síndrome compartimental
• isquemia
• necrose distal
• perda do membro.

CURATIVOS :
O curativo de primeira intenção:
• manter a lesão limpa e úmida
• forma estéril
• dependendo da característica da lesão, sendo
irrigada com solução fisiológica e/ou uso de coberturas especificas
Mensurar a ferida através de:
• Planimetria
• profundidade
• volume
 Sinais de infecção como:
• Eritema
• Calor
• Edema
• Dor
• Endurecimento
Tecido cicatrizado ou tecido epitelial, rosado ou brilhante
Apresentação do exsudato
• Seroso
• Sanguinolento (hemático)
• Serossanguinolento (serohemático)
• Purulento
Fase inflamatória: É do ato da lesão, durando cerca de 3 dias, devido ao prejuízo no
tecido, é ativado a coagulação sanguínea e liberação de substâncias como serotonina,
histamina e bradicinina surgindo assim, sinais inflamatórios como :edema,
vermelhidão, dor e odor.
Fase proliferativa: Regenerativa duração de 5 a 20 dias, é a formação da cicatrização.
Ocorre a revitalização, síntese da matriz e a neovascularização da pele
Fase maturação ou reconstrução: Inicia se no 21º dia, podendo levar meses, ocorre a
maturação das de fibras colágenas, remodelação do tecido diminuição da espessura
da cicatriz, reduz deformidade, passando a apresentar cor rosea.
3 tipos de coberturas, primárias, secundária e mista.
Primária: é o contato direto com a lesão e pele, Ex: bota de unna (algodão puro ou
com óxido de zinco, glicerina e óleo mineral), Gases com soro fisiológico 0,9%, Rayon
(cobertura não aderente), AGE, hidrogel com ou sem alginato de cálcio e sódio,
Hidrofibra com prata ou sem prata, colagenase papaína, carvão ativado, filme, entre
outros.
Secundárias: recobre a cobertura primária, Ex:bota de unna, ryon (é uma cobertura
primária, porém muito utilizada como secundária), Hidrocolóide. em placa(é um
curativo adesivo), Filme transparente, entre outros.
Mista: possui 2 camadas, a primária secundária.
INDICAÇÃO DA TÉCNICA
• Incisões cirúrgicas
• sem infecção
• sem muito edema.
Drenos :
Dreno de tórax
Pressão negativa no espaço pleural
Indicação para dreno de tórax
• Pneumotórax- ar
• Hemotórax- sangue
• Derrame Pleural- líquido
• Drenagem profilática
 Contra indicação dreno de tórax
• Hemorrágias
• distúrbio de coagulação
• paciente de uso de anticoagulante
• bolhas pulmonares volumosas.
Deixar o dreno de tórax no nível inferior do tórax
Troca do selo d’agua
• Realizar curativo a cada 24 horas e quando necessário
• Manter uma boa fixação do dreno
• Verificar a oscilação da coluna líquida
• Manter o selo d´água e manter a identificação correta
• Manter a extensão sem dobras;
• Frasco a baixo do toráx
• Cabeceira elevada
• Quantificar o valor do líquido a cada 6 horas
• Manter clampe sempre aberto.
Tempo de permanência do dreno depende da secreção, não havendo mais nada ele é
clampeado por 12horas e após é sacado ficando com curativo oclusivo em torno de
24 a 36 horas.
Dreno de PenRose: de látex, usado em cirurgias que implicam em possível acúmulo
local de líquidos infectados, ou não, no período pós-operatório. O dreno deve ser
tracionado de 2 a 3 cm por dia ou conforme prescrição médica (pelo o enfermeiro).
Seu tempo de permanência é de até 72 horas.
Dreno tubular: É indicado quando não pode ser drenado com vácuo baixo.

Sonda vesical de alivio ( TECNICA ESTERIL)

Indicação
• Distensão palpável da bexiga bexigoma
• Coleta de exame de urina em paciente com retenção urinária
• Retenção urinária aguda
• Obtenção de urina estéril para exames laboratoriais
• Remoção e medida de volume de urina residual
• Avaliação urodinâmica (exame para avaliar o mau funcionamento da bexiga e
da uretra tanto para homem quanto para mulher).
Contraindicações
• Obstrução mecânica do canal uretral
• Estenose da uretra
• Cirurgia trato urinário.
Complicações passíveis
• Traumatismo uretral e dor.
• Falso trajeto.
• Alergias.
SONDA VESICAL DE DEMORA ( TECNICA ESTERIL)
• 1ª via: drenagem da urina
• 2ª via: insuflação do balão com água destilada;
• 3ª via: irrigação contínua.

Indicação
• retenção urinária aguda
• obstrução do trato urinário
• pós-operatório de cirurgias urológicas
• lesões na medula espinhal
Contra indicação
• infecção ativa do trato urinário
• lesões uretrais
• lesões na próstata ou na bexiga
• coagulopatias graves
• obstrução uretral completa
• Dificuldade em Introdução do Cateter
• Falta de Cateteres Apropriados
• Estenose de Meato Uretral
A irrigação vesical contínua (IVC) é um exemplo de infusão contínua de uma solução
estéril dentro da bexiga, em geral usando um sistema fechado de irrigação de três vias
e contendo um cateter de lúmen triplo.