UNIVERSIDAUDE TIRADENTES

ENFERMAGEM INOVA

CARLA CARVALHO SOBRAL

GIULIA MAREGA SANTOS ROCHA
JOSÉ CARLOS DE JESUS DO ESPÍRITO SANTO
LAIS SOUZA DOS SANTOS
VITOR CRUZ CERQUEIRA

REGISTRO DE ENFERMAGEM PARA LESÕES DE PELE

HABILIDADES BÁSICAS DA ENFERMAGEM – INOVA
PROJETO INICIAL

ARACAJU-SE
2023
 CARLA CARVALHO SOBRAL
GIULIA MAREGA SANTOS ROCHA
JOSÉ CARLOS DE JESUS DO ESPÍRITO SANTO
LAÍS SOUZA DOS SANTOS
VITOR CRUZ CERQUEIRA

REGISTRO DE ENFERMAGEM PARA LESÕES DE PELE

Habilidades básicas da enfermagem – inova

Projeto inicial

ARACAJU-SE
2023
 IMPRESSO DE LESÃO DE PELE

IDENTIFICAÇÃO

Nome: MARIA DA GL ÓRIA

Data de nascimento: 16/03/1958 Frequência cardíaca: >100

Número de Identificação do Paciente: 455 Frequência respiratória: 10 RPM

Informações de Contato: 1234567895 Pressão arterial: 161/100 mmH g

Saturação de oxigênio: 90 % Temperaturaa: 36 ,8 C

Diagnóstico: C ân cer no pulmão

Data: 13/11/2023

LESÃO: LOCALIZAÇÃO DA DOR:

Tipo de lesão: Úlcera de pressão

Diâmetro: 4cm Profundidade: 2 cm

Estágio da lesão: I ( ) II (X) III ( ) IV ( )

BORDAS:

(X) Íntegra ( ) Ressecada ( ) Irregular ( )Hematoma

( ) Hiperemia ( ) Hiperqueratinosa ( ) Necrótica

TIPO DE EXSUDATATO:

( )Serosanguinolento ( )Purulento

(X) Sanguinolento ( )Seropulento ( )Seroso Intensidade da dor: 8 /10

APARÊNCIA:

( ) Epitelização (X) Desvitalizado ( ) Necrose

( ) Ósseo ( ) Granulação

CONDIÇÕES CIRCUNDANTES:

(X) Edema ( ) Eritema ( ) Aumento de dor ( ) Calor local ( ) Ruptura

TRATAMENTO E CUIDADOS: Limpeza com solução salina estéril usando uma

seringa sem agulha para irrigar na ferida suavemente para remover exsudato e detritos
e compressa estéril para secá-la. Curativo de alginato diretamente na lesão para
remover exsudato e tecido desvitalizado. Foi administrado lidocaína para controlar a
dor.

MATERIAIS UTILIZADOS: Solução salina estéril, curativo alginato, seringa sem

agulha, pomada lidocaína, luvas, compressa estéril, fita cirúrgica, fita métrica e
almofada de espuma.

ESCALA DE BRADEN:
Percepção sensorial: Umidade:
1.( ) Totalmente limitado 1.( ) Completamente molhado
2.( ) Muito limitado 2.( ) Muito molhado
3.(X) Ocasionalmente molhado
3.( ) Levemente limitado 4.( ) Nunca molhado
4.(X) Nenhuma limitação
Atividade: Mobilidade:
1.(X) Acamado 1.(X) Totalmente
2.( ) Cadeira de rodas 2.( ) Bastante limitado
3.( ) Levemente limitado
3.( ) Anda ocasionalmente 4.( ) Sem limitações
4.( ) Anda frequentemente
Fricção e cisalhamento: Nutrição
1.( ) Problema 1.( ) Pobre Risco baixo: entre 15 e 18

2.(X) Problema potencial 2.( ) Inadequada Risco moderado: 13 a 14

3.( ) Nenhum problema 3.(X) Adequada Risco elevado: 10 a 12

Avaliação do progresso 4.( ) Excelente Risco muito elevado: >9

(X) Melhora ( ) Piora ( ) Estacionado

TOTAL: 14
RISCO: Moderado

Observações: Paciente apresenta elevado nível de ansiedade e desconforto. Intervenções

adicionais para controle da ansiedade podem ser consideradas. Monitorar sinais vitais de
forma contínua devido à pressão arterial e frequência cardíaca elevadas.

ASSINATURA DO ENFERMEIRO

RESPONSÁVEL COREN:
 I. TIPO DE LESÃO DE PELE:

➢ Tipo: Úlcera por Pressão.

➢ Classificação: Estágio 2 (são aquelas em que o dano

superficial da pele evolui para uma abertura que atinge
o tecido. fonte: Multisaude

II. DESCRIÇÃO DA LESÃO:

➢ Aparência: Úlcera com bordas definidas, diâmetro de aproximadamente 4 cm,
profundidade de 2 cm, presença de tecido desvitalizado na base da úlcera.
➢ Cor: Área central escura com margens avermelhadas.
➢ Exsudato: Exsudato sanguinolento moderado.
➢ Condições circundantes: Edema leve na região circundante à lesão.
Hiperemia e eritema leves na área adjacente à úlcera.
➢ Dor: Intensidade da Dor: 8/10 (relatada por Maria)

III. TRATAMENTO E CUIDADOS:

➢ Limpeza da lesão com solução salina estéril (Com uma seringa sem agulha
contendo solução salina estéril foi irrigado suavemente a ferida cobrindo-a
completamente a fim de remover detritos ou exudato. Após a irrigação foi
deixado por um curto período de tempo para ajudar a soltar detritos e exudato,
em seguida usou-se uma compressa estéril para secar suavemente a ferida,
removendo detritos soltos.
➢ Aplicação de curativo absorvente não aderente. (Foi utilizado um curativo de
alginato que é feito a partir de algas marinhas e possui capacidade de absorver
exsudato moderado a alto, mantendo a ferida úmida. Também é útil para a
remoção de tecido desvitalizado. Foi aplicado o curativo de alginato
diretamente sobre a lesão por pressão, onde o lado absorvente do curativo de
cor branca está em contato com a ferida, e o lado de cor gelatinosa está voltado
 para cima. Fixou-se o curativo usando uma fita cirúrgica apropriada. Foi
aplicado o curativo dia 13/11/2023 às 17:31, é necessário acompanhamento
diário do curativo pois deve-se ser trocado de 3 a 7 dias a depender da situação
após a avaliação.
➢ Foi administrado analgésicos como a pomada de lidocaína conforme a
prescrição médica para controle da dor.
➢ Encoraje o paciente a mudar de posição regulamente para evitar a pressão
contínua sobre a área afetada.
➢ Fique atento a sinais de infecção, como vermelhidão, inchaço, aumento de dor,
calor local ou secreção com odor desagradável.
(Rodrigues et al. (2020), Costa et al., (2014))
IV. MATERIAIS E PRODUTOS UTILIZADOS:

➢ Solução Salina Estéril (usado para limpar a ferida de forma suave e não
agressiva.).
➢ Compressas Estéreo (utilizada para aplicar solução salina e limpar úlcera.).
➢ Pomadas ou Géis Específicos (promover a cicatrização, prevenir infecções
ou proporcionar alívio da dor.).
➢ Curativo Absorvente Não Aderente de alginato (utilizado para cobrir a úlcera
e proteger contra contaminação.).
➢ Almofadas de Espuma de Alta Densidade (utilizado para aliviar a pressão
sobre a área afetada e prevenir novas úlcera.).
➢ Analgésicos: pomada lidocaína (prescrito conforme necessário para aliviar a
dor.).
➢ Luvas Descartáveis (essenciais para garantir a higiene durante a
manipulação da úlcera.).
➢ Fita Métrica (usado para medir o tamanho da úlcera e monitorar o progresso
da cicatrização.).
➢ Fita cirúrgica (usada para fixar o curativo).
(Rodrigues et al. (2020), Costa et al., (2014))
V. AVALIAÇÃO DE PROGRESSO:

A úlcera foi reavaliada no dia 23/11/2023

 A paciente foi posta em rodízio em posições de semi-fowler e bruços, para que
não se desgaste tendo as dores no peito ampliadas nem houvesse atritos ou
cisalhamento na região sacral. Através do tratamento com pomada na área afetada,
uso de analgésico para dor e soro fisiológico embebecido em gazes, notou-se melhora
no quadro situacional da paciente.

▪ A avaliação do progresso da paciente Maria revela alguns sinais de

melhora, mas também algumas preocupações persistentes:
➢ A frequência cardíaca ainda está elevada (>100 bpm), o que pode ser um
indicativo de ansiedade ou outros fatores.
➢ A frequência respiratória e a temperatura permanecem dentro dos limites
normais. No entanto, a pressão arterial elevada (161/100 mmHg) é uma
preocupação e deve ser gerenciada.
(VAUGHANS et al., 2012)
▪ Há algumas melhorias notáveis na lesão por pressão:
➢ As bordas definidas indicam que a ferida está mantendo sua integridade
➢ Presença de tecido desvitalizado na base da úlcera pode ser um sinal de
melhoria
➢ A área central escura com margens avermelhadas indica uma tentativa de
cicatrização em curso
➢ A hiperemia e eritema leves na área adjacente à úlcera podem ser sinais de
resposta inflamatória

(RODRIGUES et al., 2020)

VI. OBSERVAÇÕES ADICIONAIS:

Paciente apresenta elevado nível de ansiedade e desconforto. Intervenções

adicionais para controle da ansiedade podem ser consideradas. Monitorar sinais vitais
de forma contínua devido à pressão arterial e frequência cardíaca elevadas.

VII. COMUNICAÇÃO INTERPROFISSIONAL:

➢ Avaliação da Dor: Realizar avaliação regular da intensidade da dor, utilizando

escalas apropriadas.
➢ Monitorar a resposta à medicação analgésica e ajustar conforme necessário.
 ➢ Manejo da Dor: Administrar medicamentos analgésicos conforme prescrito,
levando em consideração os diferentes tipos de dor relatados por Maria.
➢ Oferecer outras modalidades de alívio da dor, como compressas quentes ou
frias, técnicas de relaxamento, entre outras, conforme apropriado.
➢ Avaliação e Cuidados com a Pele: Avaliar e documentar o estado da lesão
por pressão de grau 2, implementando medidas de prevenção de lesões por
pressão.
➢ Mobilização e Fisioterapia: Trabalhar em conjunto com fisioterapeutas para
desenvolver um programa de exercícios e mobilização que possa ser adaptado
às necessidades e limitações de Maria.
➢ Apoio Psicossocial: Oferecer apoio emocional e psicológico para ajudar Maria
a lidar com a ansiedade e o desconforto causados pela condição.
➢ Educação do Paciente e Família: Fornecer informações sobre o câncer, os
sintomas e as opções de tratamento disponíveis.
➢ Orientar sobre técnicas de cuidados com a pele e prevenção de lesões por
pressão.
➢ Monitoramento dos Sinais Vitais: Realizar monitoramento frequente da
pressão arterial e frequência cardíaca, documentando qualquer variação
significativa.
➢ Comunicação Interprofissional: Manter uma comunicação regular e eficaz
com os membros da equipe de cuidados paliativos, oncologistas e
fisioterapeutas para garantir uma abordagem integrada e coordenada.
➢ Promoção do Conforto: Auxiliar Maria na busca de posições confortáveis e
fornecer suporte físico e emocional para aliviar o desconforto.
➢ Avaliação da Resposta ao Tratamento: Avaliar regularmente a resposta de
Maria ao tratamento e fazer os ajustes necessários no plano de cuidados.
(VAUGHANS et al., 2012)
VIII. A ESCALA BRADEN

Percepção Sensorial: Maria está consciente e capaz de responder a estímulos de

dor, portanto, ela recebe uma pontuação de 4, indicando que está em risco moderado.
Umidade: Ocasionalmente molhado a pele de Maria. Ela recebe uma pontuação de
3.
Atividade: Maria está imobilizada devido à dor relacionada ao câncer, o que a coloca
em alto risco. Ela recebe uma pontuação de 1.
Mobilidade: Novamente, Maria está imobilizada devido à dor relacionada ao câncer,
o que a coloca em alto risco. Ela recebe uma pontuação de 1.
Nutrição: O estado nutricional de Maria é adequado, portanto, ela recebe uma
pontuação de 3.
Fricção e Cisalhamento: Maria tem problema potencial relacionado a fricção e
cisalhamento. Ela recebe uma pontuação de 2.
4 (Percepção Sensorial) + 3 (Umidade) + 1 (Atividade) + 1 (Mobilidade) + 3
(Nutrição) + 2 (Fricção e Cisalhamento) = 14 (COSTA et al., 2014)
Portanto, a pontuação total na Escala de Braden para Maria é 14. Isso indica
um risco moderado de desenvolvimento de úlceras por pressão.

(COSTA et al., 2014)

REFERÊNCIAS:
COSTA, Ana L. J C.; EUGENIO, Sonia C F. Cuidados de enfermagem. Grupo A, 2014. E-book. ISBN
9788582710753

RODRIGUES, Andrea B.; OLIVEIRA, Patrícia Peres de; AGUIAR, Maria Isis Freire de; et al. Guia da
enfermagem. Editora Saraiva, 2020. E-book. ISBN 9788536533544.

VAUGHANS, Bennita W. Fundamentos de enfermagem desmistificados. Grupo A, 2012. E-book.

ISBN 9788580550702.