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ESPONDILÓLISE E ESPONDILOLISTESE FELIPE MIOZZO DENTI

SOT-HCR
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
ESPONDILÓLISE - DESCONTINUIDADE DA PARS INTERARTICULARIS

PARS INTERARTICULARIS – LIGA AS FACETAS ARTICULARES SUPERIOR E INFERIOR


FATORES DE RISCO
Menos comum em negros, muito comum em esquimós
Meninas 2 : 1 meninos
Istmica é mais comum
Prevalencia de 4,4% aos 6 anos e 6% aos 14 anos
Espondilolistese é mais comum que espondilólise
Historia natural favorável – 40% dos adultos não mostraram progressão
Progressao significativa em 4% dos casos
CLASSIFICAÇÃO - WILTSE
Tipo I - DISPLASICA (congênita, desenvolvimento)
Predisposição anatômica para escorregamento
Resulta de anormalidades na articulação L5-S1
A pars pode estar intacta ou alongada
A lise pode estar presente devido ao estress anormal local devido a ma-formação
congênita das facetas de L5-S1
CLASSIFICAÇÃO - WILTSE
Tipo I - DISPLASICA (congênita, desenvolvimento)
Sem alongamento ou lise, um escorregamento de >25% pode causar sintomas na
infancia pois o arco neural porterior pinça a dura-matter
O paciente pode ficar assintomático até a adolescência, quando surge dores nas
pernas, contraturas, distúrbios de marcha, com ou sem dores nas costas
Alteração no domo talar também pode ser causa do escorregamento
Mais comum em meninas
Incidencia aumentada em parentes de primeiro grau
CLASSIFICAÇÃO - WILTSE
Tipo II - ISTIMICA (spondilítica, adquirida)
Mais comum
Benigna, raramente causa distúrbios de marcha ou alterações neurológicas
Espondilólise: L5 87%, seguido de L4 10% e L3 3%
Baixa incidência em negros e alta em esquimós
Fratura de estress da pars interarticularis
Elementos posteriores permanecem na posição anatômica
Escorregamento anterior
CLASSIFICAÇÃO - WILTSE
Tipo II - ISTIMICA (spondilítica, adquirida)
Fratura de estress da pars interarticularis (região mais frágil)
Elementos posteriores permanecem na posição anatômica
Escorregamento anterior
Se adquirida na infância pode resultar em espondilolistese severa
Se adquirida em uma fase mais tardia há menos chance de escorregamento,
geralmente ocorrendo em indivíduos susceptíveis
CLASSIFICAÇÃO - WILTSE
Tipo II - ISTIMICA (spondilítica, adquirida)
Tipo IIA – fratura por estress da aprs interarticularis
Tipo IIB – alongamento da pars interarticularis
Tipo IIC – fratura aguda traumática da pars interarticularis
CLASSIFICAÇÃO - WILTSE
Tipo III - DEGENERATIVA – idade adulta

Tipo IV - TRAUMATICA – raro

Tipo V - PATOLÓGICA
CLINICA
Idade é principal determinante dos sintomas, pode ocorrer em qualquer idade.
Displasica geralmente surge antes devido a grande istabilidade da articulação lombosacra.
Em crianças a queixa de dor não é frequente mas a deformidade nos MI`s e distúrbios de
marcha ocorrem, principalmente na displasica.
Espondilólise é comum ser assintomática e não causar escorregamento. Se sintomática,
manifesta-se com dor lombar.
Dor característica inicia na regiao lombar irradiando para região glútea e porção posterior
das coxas.
Dor lombar mecânica em crianças e adolescentes é sempre suspeita e a radiografia é
mandatória, especialmente em atletas ou dançarinas.
CLINICA
O exame físico geralmente é normal nos casos de spondilólise
ou escorregamento <50%.
Na espondilolistese pode ser palpado um degrau na região
lombar e a hiperextensão do tronco gera dor.
Quanto maior o grau de escorregamento, mais evidentes são os achados, como
quadris e joelhos flexionados, hiporlordose e contratura dos isquiotibiais.
Os distúrbios da marcha progridem devido a severa contratura dos iquiotibiais e
verticalização da pelve, até que o paciente passa a caminhar na ponta dos pés.
CLINICA
Proeminencia do sacro posteriormente gera queixas cosméticas e
“heart-shapped buttocks”.
Escoliose olistetica pode surgir devido a descompensaçao da coluna.
Fraqueza correspondente as raízes de L5-S1 pode ser encotrada.
Perguntar sobre função urinaria e intestinal.
Tônus retal é importante na avaliação, principalmente no pré-operatório.
Se o paciente se queixa de micção infrequente deve-se realizar
investigação com cistometria e com urologista.
ACHADOS RADILÓGICOS
Radiografia em AP e Perfil em ortostatismo para disgnostico de espondilolistese.
Radigrafias obliquas – terrier escocês

Chapéu de Napoleão.
ACHADOS RADIOLÓGICOS
TC para lesões não visualizadas nas radiografias e planejamento pre-operatório.
RNM em casos de lesão nervosa com minima listese ou nos casos em que o nível da
lesão neurológica não corresponde ao defeito anatômico.
CLASSIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA

ÂNGULO DE
ESCORREGAMENTO
Llinha na porção posterior do
TAILLARD sacro e outra no platô superior
A/B – PORCENTAGEM de L5, comparado a uma linha
DE ESCORREGAMENTO MEYERDING perpendicular.
DIVIDE O SACRO EM 4 PORÇOES.
GRAU V - PTOSE
ACHADOS RADIOGRÁFICOS
INCIDENCIA PELVICA TILT PÉLVICO
Linha perpendicular ao ponto Linha do centro do platô
médio do platô sacral e outra sacral até o centro da
linha do mesmo ponto até o cabeça do fêmur
centro da cabeça do fêmur. comparado a linha vertical
Normal: 50-55 de referencia.
Angulos maiores podem
predispor a espondilolistese
(>70-79)
ACHADOS RADIOGRAFICOS
SLOPPE SACRAL INCIDENCIA L5
Linha paralela ao platô Linha perpendicular no centro do
sacral gerando um ângulo platô superior de l5 e linha do
com a linha da referencia centro da cabeça do fêmur até o
horizontal centro do planto superior de l5.
Correlaçao o desfecho no
tratamento.
TRATAMENTO
ESPONDILÓLISE ASSINTOMÁTICA
Grande maioria.
Não necessita tratamento
Se <10 anos necessita acomapanhamento.
TRATAMENTO
ESPONDILÓLISE SINTOMATICA
Inicialmente determinar se é aguda ou crônica. (cintilografia ou SPETC)
Se há sinal “quente” indica lesão aguda – ortese toracolombosacra ou tala é indicado para
consolidação da fratura.
Consolidaçao de uma lesão aguda é rara. Defeito unilateral consolida mais rapidamente que
bilateral.
O alívio da dor surge com repouso, limitação das atividades desencadeantes e AINES.
Em caso de dor lombar severa, imobilização externa por 3 a 6 meses é a melhor maneira de
alívio dos sintomas.
Após alívio dos sintomas, retorno às atividades normais sem restrição.
TRATAMENTO
ESPONDILÓLISE SINTOMATICA
Fixação indicada quando a insucesso no alívio da dor recorrente após retorno às atividades
normais.
Pre-requisito: não haver herniação de disco ou outra patologia associada
Reparo direto é melhor indicado em pacientes com <30ª e para defeitos em L4 e níveis
acima, pois defeitos em L5 produzem poucos sintomas e perda de movimento.
Banda de tensão. Gera tensão em flexão, porém o fratura é causada pela extensão,
questionando o método.
Parafuso pediculado é biomecanicamente melhor. A documentação da consilidação é
prejudicada devido ao volume do implante.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
ESPONDILOLISTESE DE BAIXO GRAU (<50%)
Pode ser tratada como espondilolise sem escorregamento
A presença ou ausência de lesões displasicas deve ser determinada.
Inicio da doença antes dos 10 anos sugere componente displásico.
TRATAMENTO
ESPONDILOLISTESE DE BAIXO GRAU (<50%)
ÍSTMICA
Se assintomática não necessita tratamento se não houver alteração displásica.
>10 anos, follow-up se surgimento de sintomas (progressão rara).
<10 anos, follow-up cada 6 meses até idade puberal (11 anos em meninas e 13
anos em meninos)
TRATAMENTO
ESPONDILOLISTESE DE BAIXO GRAU (<50%)
ÍSTMICA
Se sintomática, 60% dos paciente irão ficar assintomáticos com tratamento
conservador e 83% dos pacientes serão assintomáticos a longo prazo.
Tratamento consiste em reforço muscular e reeducação postural.
Se atleta com dores ao exercício específico, o paciente deve optar entre abandonar
a atividade ou tratamento cirúrgico.
TRATAMENTO
ESPONDILOLISTESE DE BAIXO GRAU (<50%)
DISPLASICA
Se alteração displasica identificada ou <10 anos – follow-up
Se lesão displasica leve - acompanhamento cuidados para progressão.
Se identificada cifose lombossacra, aumento da incidência pélvica ou incidência de L5 está
indicado fusão profilática.
Fusao profilática particularmente indicada para listese sem lise devido ao risco de lesão
neurológica.
Outras indicações cirúrgicas: dor intratável ou recorrente, sintomas neurológicos, progressão
do escorregamento
TRATAMENTO
ESPONDILOLISTESE DE BAIXO GRAU (<50%)
DISPLASICA
Realizado descompressão se sintomas neurológicos
Fusao posterolateral in situ
Tratamento cirúrgico padrão, com ou sem cifose lombar, é fusão in situ pela via
paraespinhal de Wiltse, com enxerto autólogo posicionado entre os processos
transverso de L5 e a ala sacral.
 Paciente em posição prona. Incisao mediana na pele, abordagem paramediana bilateral na fascia a
5cm da linha media. Dissecçao romba dos planos musculares. Após preparo, enxerto autólogo é
posicionado entre o processo atransverso de L5 até a porção mais anterior do sacro.
 Resultado bom ou excelente em mais de 80% dos casos.
Espondilolistese de baixo grau com déficit
neurológico. Realizado descompressão posterior e
fusão com instrumentação L4-S1.
TRATAMENTO
ESPONDILOLISTESE DE ALTO GRAU (>50%)
Tratamento cirúrgico
MUITO CONTROVERSO QUANTO A REDUÇAO (QUANTIDADE, MOMENTO E TECNICA)
Duas técnicas básicas: fusao, descompressão ( se sintomas neurológicos) ou associação de
ambas.
Descompressao sem associação com fusão é opção nos casos de listese <50%, sem
instabilidade, com sintomas predominantemente neurológicos e sem/pouca dor.
 Com as técnicas atuais de fusão, a laminectomia de Gill não está mais indicada sem fusão devido ao risco
de progressão da deformidade.
Fusão é recomendada quando existe instabilidade (rx perfil em flexão e extensao e dor
lombar). No caso de alto grau, recomenda-se fusão L4-S1.
TRATAMENTO
ESPONDILOLISTESE DE ALTO GRAU (>50%)
Controversia rezide na quantidade de redução necessária para uma fusão estável,
estabilização e resolução neurológica e prevenção da progressão.
A deformidade mais significativa (cifose lombosacra) pode ser corrigida com tração
e imobilização, instrumentação posterior com parafusos pediculados ou fios
sublaminares.
Tanto a fusão in situ, quanto a redução posterior com ou sem instrumentação não
resultam em resultados consistentes e sem complicações.
TRATAMENTO
ESPONDILOLISTESE DE ALTO GRAU (>50%)

FUSÃO IN SITU VS REDUÇÃO


Fusao posterolateral in situ sem descompressão é procedimento de escolha para maioria dos casos.
Bons resultados com fusão L4-S1 melhorando os sintomas, funcionalidade e anormalidades de marcha.
A redução diminui as chances de não-união, progressão da deformidade, translação de L5 e cifose
lombar, porem aumento da morbidade cirúrgica.
TRATAMENTO
ESPONDILOLISTESE DE ALTO GRAU (>50%)
FUSÃO IN SITU VS REDUÇÃO

A redução parcial é uma alternativa e é a tendência atual, principalmente nos casos de cifose
lomboscra e espondiloptose, em que algum grau de redução é necessário para restaurar o alinhamento
sobre o sacro, permitindo uma fusão estável e um alinhamento sagital aceitável.
Com a redução há maior risco de lesão neurológica, porem nos casos de fusão in situ de listese de alto
grau há probabilidade de lesão neurológica pos-operatória.
Para minimizar o risco a descompressão bilateral e laminectomia extensa é recomendada.
Após atingido um alinhamento aceitável, é recomendado adicionar um enxerto intradiscal ou cage para
melhorar a estabilidade.
espondiloptose tratada com fusão in situ.
Bom resultado por operatorio. Após 6 meses.
TRATAMENTO
ESPONDILOLISTESE DE ALTO GRAU (>50%)
Fusao anterior
Reestabelecer lordose lombar
Aumentar o leito de fusão
Aumenta a estabilidade da instrumentação posterior
TRATAMENTO
ESPONDILOLISTESE DE ALTO GRAU (>50%)
FUSÃO IN SITU VS REDUÇÃO
Redução na mesa e imobilização com fixação in situ
comparado com fusão somente
 Menos taxa de progressão com redução na mesa de risser e imobilizaçao
TRATAMENTO
Imobilização pos-operatória fica a critério do cirurgião.

Não há indicação precisa.