NEUROTRAUMA

CURSO TRAUMA | 8ª TEMPORADA

Thais Medeiros Lopes - thaismlopes@gmail.com - IP: 189.114.206.149

 TRAUMA
CRANIOENCEFÁLICO
DADOS
O Trauma Cranioencefálico (TCE) é uma lesão de impacto socioeconômico
significativo devido à impossibilidade do retorno rápido do paciente às
suas atividades diárias. Sobre a frequência por gravidade, divide-se em:
— TCE leve (75%)
— TCE moderado (15%)
— TCE grave (10%)

ANATOMIA
As camadas do revestimento cerebral, dividem-se em:

1. COURO CABELUDO (PELE)

Camada mais externa e
ricamente vascularizada.

2. GÁLEA (APONEUROSE)
Camada de tecido fibroso
suscetível à edema e
hematoma.

3. CALOTA CRANIANA (OSSO)

Camada não expansiva que
Neuroanatomia do revestimento cerebral.
protege o encéfalo.

4. MENINGES
Membranas intracranianas que envolvem o encéfalo e medula espinhal.

FISIOLOGIA
DOUTRINA DE MONRO-KELLIE
Uma lesão expansiva intracraniana vai desencadear uma compensação de
volume que pode ser:
— EQUILIBRADA: quando há acomodação intracraniana da massa.
— DESCOMPENSADA: quando a massa ultrapassa o volume de 150mL e
gera o aumento abrupto da Pressão Intracraniana (PIC).

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 TRAUMA
CRANIOENCEFÁLICO
FISIOLOGIA
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
Quando a massa atinge o ponto de descompensação (150mL), o paciente
começa a apresentar sinais de PIC aumentada:
— Alteração da consciência
— Estado confusional agudo
— Agitação psicomotora (seguida ou não de Rebaixamento do Nível de
Consciência - RNC)

PERFUSÃO CEREBRAL
Parâmetros observados e seus valores de normalidade:
PPC = Pressão de Perfusão Cerebral (≥ 70 mmHg)
PAM = Pressão Arterial Média (≥ 60 mmHg)
PIC = Pressão Intracraniana (5 a 15 mmHg)

PPC = PAM - PIC

No TCE grave com PIC acima de 20mmHg, a meta é manter a PAM

entre 90 e 100mmHg.

TRÍADE DE CUSHING
Indica o quadro tardio da hipertensão intracraniana.
— Hipertensão arterial
— Bradicardia
— Alteração ventilatória (qualquer padrão anormal)

LESÃO PRIMÁRIA X SECUNDÁRIA

— PRIMÁRIA: causada diretamente pelo tipo de trauma.
— SECUNDÁRIA: alterações acima ou abaixo dos parâmetros biológicos.
Sua ocorrência deve ser evitada, buscando-se valores normais.

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 ATENDIMENTO
INICIAL
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

A B C D E
D - DISABILITY

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

Deve ser aplicada em todo TCE, avaliando os seguintes elementos:
— Abertura ocular
— Resposta verbal
— Resposta motora
(A ECG será aprofundada no próximo capítulo)

AVALIAÇÃO DAS PUPILAS

PUPILAS NORMAIS: isocóricas e reagentes à luz.

MIDRÍASE: pupilas dilatadas.

MIOSE: pupilas com diâmetros diminuídos.

ANISOCORIA: pupilas com diâmetros diferentes.

Pode indicar herniação cerebral.

ATENÇÃO: além do TCE, trauma diretamente ocular ou cirurgia

ocular prévia também podem resultar em alterações nas pupilas.

SINAIS DE LATERALIZAÇÃO
Testar a simetria da mobilidade, força e sensibilidade dos membros.

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 ATENDIMENTO
INICIAL
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
— História AMPLA
— Exame neurológico "completo"
— Reavaliação constante
— Procurar traumas concomitantes

EXAMES DE IMAGEM
— Tomografia Computadorizada de crânio (TC)
— Angiotomografia Computadorizada de crânio (AngioTC)
— Ultrassom à beira-leito para avaliar bainha do nervo óptico (POCUS*)
— Ressonância Nuclear Magnética de encéfalo (RMN)

*Do inglês "Point Of Care Ultrasound".

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 ESCALAS DE
AVALIAÇÃO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
Toda vítima de trauma deve ser avaliada pela ECG. Ao realizar a avaliação
deve-se:
1. Observar se há necessidade de estímulo.
2. Se necessário, iniciar pelo estímulo verbal de forma incisiva e firme.
3. Se permanecer sem resposta, realizar o estímulo nociceptivo através das
opções:
— Pressão sobre o leito ungueal
— Pinçamento do músculo trapézio
— Pressão supratroclear (preferencial em suspeita de Trauma
Raquimedular - TRM)

Nunca realize a fricção do esterno ou torção mamilar como

estímulos nociceptivos.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

PARÂMETRO RESPOSTA PONTOS

Espontânea 4
Ao chamado 3
ABERTURA OCULAR À dor 2
Sem abertura ocular 1
Não testado NT

Sem alterações 5
Desorientado 4
Palavras soltas 3
RESPOSTA VERBAL
Sons 2
Sem resposta verbal 1
Não testado NT

Obedece comandos 6
Localiza a dor 5
Retirada inespecífica 4
RESPOSTA MOTORA Flexão anormal 3
Extensão anormal 2
Sem resposta motora 1
Não testado NT

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 ESCALAS DE
AVALIAÇÃO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
PONTUAÇÃO
MÍNIMA: 3 pontos
MÁXIMA: 15 pontos (O4V5M6)

CLASSIFICAÇÃO DO TCE
— LEVE: ECG ≥ 13
— MODERADO: ECG entre 9 e 12
— GRAVE: ECG ≤ 8

GLASGOW - PUPILAS
Escala mais recente que indica pior prognóstico para o paciente com
alteração pupilar. Como essa escala funciona?
1. Avaliar a ECG e atribuir a pontuação
2. Avaliar a reatividade das pupilas
3. Subtrair da pontuação da ECG valores conforme os achados:
— Reatividade bilateral: não altera a pontuação da ECG
— Reatividade unilateral: subtrair 1 ponto da ECG
— Sem reatividade pupilar: subtrair 2 pontos da ECG

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 ESCALAS DE
AVALIAÇÃO
ESCALA FOUR
Escala que avalia 4 componentes e permite aplicabilidade à pacientes
intubados. Seu resultado varia entre 0 e 16.

ESCALA FOUR

PARÂMETRO RESPOSTA PONTOS

Olhos abertos, pisca ao comando 4

Olhos abertos, não pisca ao comando 3
ABERTURA OCULAR Olhos fechados, abre à voz 2
Olhos fechados, abre à dor 1
Olhos fechados 0

Polegar para cima ou sinal de paz 4

Localiza a dor 3
RESPOSTA MOTORA Flexão anormal 2
Extensão anormal 1
Não responde 0

Reflexo pupilar e da córnea presentes 4

Uma pupila dilatada e fixa 3
REFLEXO DE TRONCO Reflexo pupilar ou da córnea ausente 2
Reflexo pupilar e da córnea ausentes 1
Ausência do reflexo pupilar, da córnea ou tosse 0

Não IOT, ventilação regular 4

Não IOT, ventilação apneia + hiperpneia 3
RESPIRAÇÃO Não IOT, ventilação irregular 2
IOT, participa da ventilação 1
IOT, não participa da ventilação 0

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 ESCALAS DE
AVALIAÇÃO
ESCALA RASS
Escala utilizada para avaliar o grau de sedação e agitação de um paciente
que necessite de cuidados críticos ou esteja sob agitação psicomotora. A
pontuação varia de -5 a +4 e cada valor indica um estado.

ESCALA RASS

CLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO PONTOS

COMBATIVO Violento, oferece perigo à equipe +4

MUITO AGITADO Agressivo, pode remover tubos e cateteres +3

AGITADO Movimentos não intencionais frequentes +2

INQUIETO Ansioso, mas não agressivo +1

ALERTA E CALMO Alerta e calmo 0

SONOLENTO Mantém olhos abertos ≥ 10 segundos -1

SEDAÇÃO LEVE Mantém olhos abertos < 10 segundos -2

SEDAÇÃO MODERADA Movimento ou abertura ocular inespecíficos -3

SEDAÇÃO PROFUNDA Abre os olhos ao estímulo físico -4

ARRESPONSIVO Sem resposta aos estímulos -5

No neurotrauma, deseja-se reduzir a atividade metabólica cerebral

de pacientes graves a fim de evitar o aumento da PIC. Nesse caso, o
alvo é manter o paciente em RASS -4 ou -5.

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 EXAMES DE
IMAGEM
TC DE CRÂNIO
QUANDO PEDIR?
Em todos os casos de TCE moderado ou grave. No TCE leve, nas situações
descritas abaixo:
— Intoxicação exógena
— Uso de anticoagulantes
— Amnésia retrógrada
— 2 ou mais episódios de vômito
— Queda de altura superior a 3 metros

TC CORPO INTEIRO
— Atropelamento em velocidade acima de 30km/h
— Acidente em motocicleta em velocidade acima de 40km/h
— Acidente em veículo automotor em velocidade acima de 50km/h
— Ejeção veicular
— Acidente com óbito por trauma na cena

QUANDO SERIAR?
— Piora clínica
— Impossibilidade de seriar o exame físico
— Lesões "bordeline" (sangramentos leves)

COMO SERIAR?
— TC inicial
— Repetir se mudar o status clínico
— Repetir em 6h, 24h, 3 dias e 5 dias E/OU se piora do estado clínico

ANGIOTC DE CRÂNIO
TC realizada com contraste.
QUANDO PEDIR?
— No protocolo de TC-CORPO INTEIRO (TCCI)
— Trauma em pescoço para avaliar vasculatura
— Lesões intraparenquimatosas para buscar origem da lesão
— Lesões não-traumáticas (ex. AVCh)

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 EXAMES DE
IMAGEM
POCUS - NERVO ÓPTICO
Ultrassom realizado sobre a pálpebra superior de cada olho. Possui alta
sensibilidade (94%) e especificidade (87%) para hipertensão intracraniana.

COMO REALIZAR?
1. Medir 3mm entre a papila ótica e o nervo óptico
2. Nesse ponto, medir espessura do nervo óptico
3. Repetir essa medição 3x em cada olho e calcular a média

Passo 1 Passo 2

AVALIAÇÃO
A espessura do nervo óptico ≥ 6mm indica uma PIC ≥ 20mmHg, ou seja,
hipertensão intracraniana.

RNM DE ENCÉFALO
Em geral, exame complementar à TC em casos de suspeita de lesão axonal
difusa (lesão em substância branca).

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 COURO
CABELUDO
TIPOS DE LESÃO
HEMATOMA SUBGALEAL
Geralmente é uma lesão extracraniana, porém em alguns casos pode ter
acometimento intracraniano.

SANGRAMENTOS SUPERFICIAIS
Este sangramento pode ser extenso, por isso deve-se fazer o controle
através de curativo compressivo.

FRATURAS ASSOCIADAS
Afastar por meio de TC de crânio para lesões extensas.

DICAS DE SUTURA
— Realize tricotomia adequada (ampla)
— Dê preferência ao fio Nylon 2 e a agulhas triangulares
— Melhores tipos de sutura: chuleio ancorado e pontos em X

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 FRATURAS

FRATURA DE CALOTA CRANIANA

TIPOS
Fechada: não associada a lesão de pele
Exposta: há uma comunicação da fratura com o meio externo através de
uma lesão cortante oriunda de traumas penetrantes ou corto-contusos de
maior energia.

SUBTIPOS
Linear: único traço de fratura, podendo ser complexo.

Cominutiva: fragmentos ósseos soltos, múltiplos traços de fratura.

Afundamento craniano
Lâmina óssea apresenta um afundamento em direção ao encéfalo e
quando a cortical externa fica abaixo da cortical interna = cirurgia.

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 FRATURAS

FRATURA DE CALOTA CRANIANA

Pneumocrânio
Presença de ar para dentro do encéfalo podendo causar efeito de massa
com necessidade de abordagem cirúrgica.

FRATURA DE BASE DE CRÂNIO

Áreas de importância dos ossos da base do crânio*

Fossa
Anterior
Côndilos
Occipitais,
Forame
Magno e
demais
forames.

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 FRATURAS

FRATURA DE BASE DE CRÂNIO

SINAIS CLÍNICOS
— Sinal do Guaxinim: equimose periorbital

— Sinal de Battle: equimose retroauricular

— Sinal do duplo halo: separação do líquor e sangue

CUIDADO!
NÃO UTILIZAR SONDA NASOGÁSTRICA EM CASO DE SUSPEITA DE
FRATURA DE BASE DE CRÂNIO.

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 HEMORRAGIA
SUBARACNÓIDEA
DIAGNÓSTICO
TOMOGRAFIA
— Imagem cortical
— Preenchimento dos sulcos
— Classificação de FISHER não cabe para trauma

TRATAMENTO
— Geralmente, observacional.
— Casos selecionados: monitor invasivo de PIC (pressão intracraniana) com
derivação ventricular externa.

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 HEMATOMAS
INTRACRANIANOS
HEMATOMA EPIDURAL
Características
— Relação direta com sangramento arterial
— Geralmente, causado pela Artéria Meníngea Média
— Imagem biconvexa (hiperdensa)
— Manifestação clínica clássica: intervalo lúcido
— Se imagem heterogênea: sinal de gravidade = sangramento ativo!

HEMATOMA SUBDURAL
Características
— Imagem em "D"
— Não respeita suturas cranianas
— Origina-se das Veias Ponte
— Podem cronificar em idosos e por vezes com sintomas demenciais

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 HEMATOMAS
INTRACRANIANOS
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
Características
— Lesões da periferia encefálica
— Apresenta lesões associadas

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 LESÃO AXONAL
DIFUSA (LAD)
QUANDO PENSAR
— Muito rebaixamento do nível de consciência para pouca lesão
— TC pode estar normal
— Pequenos focos hemorrágicos

COMO INVESTIGAR
— Complementar avaliação com RNM
— Está indicada SEMPRE em TC normal com mecanismo de trauma GRAVE.

TRATAMENTO
Sem tratamento específico.

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 TRAUMA
CRANIOENCEFÁLICO
PENETRANTE
CARACTERÍSTICAS
— Em geral, ocasionado por arma de fogo
— Lesão parenquimatosa
— Hematomas
— Lesões associadas
— Fragmentos ósseos e de projétil

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 HIPERTENSÃO
INTRACRANIANA (HIC)
DIAGNÓSTICO
QUADRO CLÍNICO - inespecífico
— Alteração do nível de consciência
— Estado confusional agudo
— Sonolência
— Rebaixamento do nível de consciência
— Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e alteração
ventilatória) — fase tardia

TC DE CRÂNIO
— Herniações
— Desvio de linha média acima de 5mm

TRATAMENTO
DEGRAU ZERO
— Cabeceira a 30 graus de inclinação
— Cabeça centralizada
— Remover colar cervical assim que possível
— Evitar hipertermia — Dipirona 6h/6h
— Normoglicemia
— Uso de soluções normo ou hiperosmolares — prioridade ao SF
— Sedação profunda — RASS - 4 ou - 5 — Propofol ou Midazolan
— Evitar aspiração de VVAA
— PaCO2 próxima de 35mmHg — normocapnia no limite inferior
— PAM 90 a 100 mmHg — pressão de perfusão cerebral entre 60 e 70
mmHg — Noradrenalina e Vasopressina
— Terapia anticonvulsivante — Fenitoína
*pacientes que já convulsionaram — hidantalização

DEGRAU 1

Osmoterapia: entra como TERAPIA PONTE para que o paciente consiga

chegar no centro cirúrgico.
— Manitol: 0,5 a 1g/Kg IV, evitar em pacientes hipertensos
— "Salgadão": 0,5 a 1mL/Kg de NaCl a 20% IV em bólus

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 HIPERTENSÃO
INTRACRANIANA (HIC)
TRATAMENTO
DEGRAU 1

PaCO2 entre 30 e 35 mmHg

— Idealmente — capnografia de curva
— Se necessário — bloqueador neuromuscular IV contínuo

Terapia cirúrgica
— Derivação ventricular externa
— Craniectomia descompressiva

DEGRAU 2

Aprofundar sedação
— Preferência para Propofol
— Dose máxima: 200 mcg/Kg/minuto

Manter NaCl 3%
— Após osmoterapia em bólus do DEGRAU 1
— Não há benefício se Na sérico acima de 160 mEq/L

Craniectomia de resgate
— TC de crânio de controle
— Se ainda não foi indicada — FAZER
— Se já foi realizada — REAVALIAR

DEGRAU 3
— Coma barbitúrico: Tiopental
*utilizado pós reunião multidisciplinar para decisão
— Hiperventilação PaCO2
— Hipotermia

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 FLUXOGRAMA DE
ATENDIMENTO
TCE GRAVE + POLITRAUMA

ABC NEUROTRAUMA

IOT + VM Hemorragias
Glasgow + Pupilas + TC de Crânio

Tratamento Tratamento
Tratamento Tratamento
não-operatório operatório
não-operatório operatório

Seriar Hb/Ht
Neuroproteção
Corrigir coagulopatias
Seriar TC
Hipotensão permissiva
Corrigir Coagulopatia
Manter PPC maior ou
igual a 60mmHg

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 NEUROTRAUMA
CURSO TRAUMA | 8ª TEMPORADA

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