Minicurso:

O Atendimento Psicológico e o Registro em

Prontuário

Ingrid B. Lamy
CRP 06/112819
Quem sou eu?
Ingrid Bertollini Lamy –
CRP 06/112819
Formada em 2013 em Psicologia,
com aprimoramento profissional
em psicologia hospitalar e da saúde
pelo Hospital Santa Marcelina em
2014. Especialista em Psicologia
Hospitalar pelo CFP. Mestrado em
Ciências da Saúde pela FMABC.
Há 7 anos na assistência e
preceptoria, formando diversos
psicólogos hospitalar, ensinando a
como conquistar seu espaço no
mercado de trabalho.

#aprendendocomoportal
O MiniCurso
• Dividido em 3 Passos
• Ética
• Estética
• Prática

• Certificado
• Palavras mágicas

• Duração
• No mínimo 2h
 1º Passo

O Código de Ética
Para que serve o Código de Ética?

• O código de ética é um documento que busca expor os princípios e a

missão de uma determinada profissão ou empresa. Seu conteúdo deve
ser pensado para atender às necessidades que aquela categoria serve e
representa. Eles são feitos para enfatizar os valores que devem ser
praticados pelos profissionais e instituições.

• Toda profissão define-se a partir de um corpo de práticas que busca

atender demandas sociais, norteado por elevados padrões técnicos e
pela existência de normas éticas que garantam a adequada relação de
cada profissional com seus pares e com a sociedade como um todo.
 • Art 6º - O psicólogo, no relacionamento com
profissionais não psicólogos
O que o Código de
• B. Compartilhará somente informações
Ética nos diz sobre o relevantes para qualificar o serviço prestado,
resguardando o caráter confidencial das
Registro? comunicações, assinalando a
responsabilidade, de quem as receber, de
preservar o sigilo.

• Art. 9º - É dever do psicólogo respeitar o

sigilo profissional a fim de proteger, por meio
da confidencialidade, a intimidade das
pessoas, grupos ou organizações, a que
tenha acesso no exercício profissional
.
• Art. 10º Nas situações em que se configure conflito entre as exigências
decorrentes do disposto no Art. 9º e as afirmações dos princípios
fundamentais deste Código, excetuando-se os casos previstos em lei, o
psicólogo poderá decidir pela quebra de sigilo, baseando sua decisão na busca
do menor prejuízo.

• Parág. Único – Em caso de quebra do sigilo, o psicólogo deverá restringir-se a

prestar as informações estritamente necessárias.

• Art. 11º - Quando requisitado a depor em juízo, o psicólogo poderá prestar

informações, considerando o previsto neste Código.
 Das disposições Gerais Art. 21 -
As transgressões dos preceitos deste Código
constituem infração disciplinar com a aplicação
das seguintes penalidades, na forma dos
dispositivos legais ou regimentais:
As penalidades
caso não se A. Advertência
cumpra o código B. Multa
de ética C. Censura pública
D. Suspensão do exercício profissional, por até
30 dias, ad referendum do CFP
E. Cassação do exercício profissional, ad
referendum do CFP
2º Passo

Estética
 Eletrônico
O prontuário pode
ser...
Manual
O que é o Prontuário Médico?

• O nome prontuário, provém do latim prontuarium, lugar em que se

guardam as coisas que devem estar à mão (despensa, armário).
(HOUAISS, 2001)

• Conceito
• É a coletânea de dados que contém toda a História do Paciente.
• É um conjunto de documentos médicos padronizados e ordenados,
destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao
paciente pelos serviços de saúde pública ou privado.
 Histórico de Prontuário

• Hipócrates – séc. V. a. C.
• Propósito do prontuário:
• Refletir de forma exata o curso da doença
• Indicar as possíveis causas da doença

• Registro cronológico
• Prontuário orientado pelo tempo

• Primeiro relatório médico conhecido situa-se no período entre 3000 e 2500 a.C.
pelo médico egípcio INHOTEP em um papiro (CARVALHO, 1977)
• Em 1944, o uso do prontuário foi introduzido no Brasil, pela Prof.ª Lourdes de
Freitas Carvalho, no HCFMUSP (CARVALHO, 1977)
 Atendimento do psicólogo em saúde –

Quem escreve e quem lê?

• Diferentes Locais • Diferentes Profissionais

• Ambulatório • Médicos
• Enfermaria • Enfermeiros
• Centro cirúrgico • Nutricionistas
• UTI • Fisioterapeutas
• Casa de Repouso • Terapeuta ocupacional
 Objetivos e Benefícios do prontuário

• O prontuário deve ser organizado para prestar serviços ao paciente, ao

corpo clínico, à administração do hospital e à sociedade.
• Serve como instrumento de consulta, avaliações, ensino, pesquisa,
auditoria, estatística médico-hospitalar, sindicâncias (prova sobre
determinado fato ou ocorrência), prova d que o doente foi ou está
sendo tratado convenientemente, investigação entre os profissionais de
assistência ao paciente, defesa e acusação.
• O prontuário completo possibilita avaliar o desempenho da instituição
responsável pela assistência ao enfermo.
 • Constituição do PM
• Folha de Identificação do paciente
O prontuário • Folha de Anamnese
Médico • Evolução Médica diária
• Evolução da enfermagem e outros
profissionais
• Exames laboratoriais
• Prescrição
• Sumário de alta, óbito ou de
transferência
 • Não se deve usar abreviações que
não sejam consagradas
universalmente a menos que se
coloque observações

Cuidados com o PM • Se não der para registrar no dia do

atendimento pode-se registrar
depois com a data do dia de
registro referindo-se à data do
atendimento no texto.
Manual de elaboração de material
escrito pelo psicólogo
• Resolução N 06 de 29 de março de 2019
• Dispõe sobre as regras de como os psicólogos devem
apresentar os seguintes documentos.
• Declaração
• Atestado Psicológico
• Relatório (Psicológico e Multiprofissional)
• Laudo Psicológico
• Parecer Psicológico
 Princípios Técnicos da Linguagem Escrita

• O documento deve, na linguagem escrita, apresentar uma redação

bem estruturada e definida, expressando o que se quer comunicar.
Deve ter uma ordenação que possibilite a compreensão por quem o
lê, o que é fornecido pela estrutura, composição de parágrafos ou
frases, além da correção gramatical.

• O emprego de frases e termos deve ser compatível com as

expressões próprias da linguagem profissional, garantindo a precisão
da comunicação, evitando a diversidade de significações da
linguagem popular, considerando a quem o documento será
destinado.
 Cuidados com o Registro da Psicologia

• O PM mal feito ou com informações danosas pode ser punido, segundo o

Código Penal
• Os dados devem ser registrados mantendo a especificidade da profissão e a
parcimônia (economia): registram-se informações psicológicas (Ex. paciente
com humor deprimido) e não de outra ordem (Ex. paciente com febre)
• Os conteúdos devem se limitar àqueles que ajudam a equipe de saúde a dar
continuidade ao atendimento do cliente ou que documentam, de forma
sucinta, a intervenção psicológica.
• O texto deve ser escrito numa linguagem clara, objetiva e sem excesso de
termos técnicos que dificultem a compreensão dos demais profissionais
 Declaração

• Via informar a ocorrência de fatos ou situações objetivas

relacionadas ao atendimento psicológico, com finalidade de declarar:
• Comparecimento do atendido ou seu acompanhante
• Acompanhamento psicológico do atendido
• Informações sobre as condições do atendimento
• Deve ser feito registro de sintomas, situações ou estado psicológico.
• Ser emitida em papel timbrado ou apresentar na subscrição o
carimbo, com nome e sobrenome do psicólogo, junto com sua
inscrição profissional (CRP)
 Atestado Psicológico

• Atestado Psicológico.
• Documento expedido pelo psicólogo que certifica uma determinada situação ou
estado psicológico, tendo como finalidade afirmar sobre as condições
psicológicas de quem, por requerimento, o solicita, com fins de:
• Justificar faltas e/ou impedimentos do solicitante
• Justificar estar apto ou não para atividades, após realização de um processo
de avaliação psicológica
• Solicitar afastamento e/ou dispensa do solicitante subsidiado na afirmação
atestada do fato.
• Deve restringir-se à informação solicitada pelo requerente, contendo
expressamente o fato constatado.
 Laudo

• Documento fundamentado e resumido sobre uma questão focal do campo

psicológico cujo resultado pode ser indicativo ou conclusivo.
• Tem como finalidade apresentar resposta esclarecedora, no campo do
conhecimento psicológico, através de uma avaliação especializada, de uma
“questão-problema”, visando a dirimir dúvidas que estão interferindo na decisão,
sendo, portanto, uma resposta a uma consulta, que exige de quem responde
competência no assunto.
• O psicólogo deve fazer a análise do problema apresentado, destacando os
aspectos relevantes e opinar a respeito, considerando os quesitos apontados e
com fundamento em referencial teórico-científico.
• Havendo quesitos, o psicólogo deve respondê-los de forma sintética e
convincente, não deixando nenhum sem resposta
 Relatório Psicológico e Multiprofissional

• O relatório é uma peça de natureza e valor científico, devendo conter

narrativa detalhada e didática, com clareza, precisão e harmonia,
tornando-se acessível e compreensível ao destinatário. Os termos
técnicos devem, portanto, estar acompanhados das explicações e/ou
conceituação retiradas dos fundamentos teórico-filosóficos que os
sustentam.

• Multiprofissional: resultante do trabalho do psicólogo inserido em um

contexto multiprofissional, . Observar as características do relatório
profissional, a atuação deve ser registrada em prontuário e deve ser
mantido o sigilo
 • Identificação: Nome do parecerista e sua titulação

• Exposição de Motivos: Destina-se à transcrição do

objetivo da consulta e dos quesitos ou à apresentação
das dúvidas levantadas pelo solicitante. Deve-se
apresentar a questão em tese, não sendo necessárias,
portanto, a descrição detalhada dos procedimentos,
Estrutura como os dados colhidos ou o nome dos envolvidos.

• Análise: constitui na análise minucioso da questão

explanada e argumentada com base nos fundamentos
necessários existentes, seja na ética, na técnica ou no
corpo conceitual da ciência psicológica.

• Conclusão: o psicólogo apresentará seu

posicionamento, respondendo à questão levantada
Estrutura básica de • Identificação do paciente
um registro em • Exame Psíquico
prontuário • Descrição da demanda
• Trabalho realizado
• O que será feito
 A quem pertence o prontuário?

• Pacientes: O médico fornecerá cópia do PM se solicitada pelo paciente

(Resolução CFM Nº 1065/00), ou por seu representante legal. Mas o paciente
não levará e guardará o PM consigo. Caso o pedido de informações seja feito por
pessoas da família do paciente, é necessária sua autorização.

• É vedado ao médico:
• Art. 70 – Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou
similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão,
salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou terceiros.
Acesso ao prontuário

• Ensino e pesquisa: O prontuário, como documento autêntico, é fonte de consulta para investigações
epidemiológicas de interesse científica. Obedecidas as normas éticas vigentes, considera-se que o
prontuário pode ser liberado para consultas solicitadas por autoridades sanitárias nas dependências
do serviço de arquivo.
• Conselho Estadual e Municipal de Saúde: É vedado ao diretor clínica da instituição assistencial liberal
cópia do prontuário ou de parte dele nesse caso.
 Autenticidade

Integridade

Confidencialidade/privacidade
Aspectos éticos
Auditabilidade

Assinatura eletrônica

Guarda de documentos
 • Português claro;
• Exame psíquico com o que foi avaliado e o que
for necessário;
• Frases generalizadas, sem expor;
Evolução Psicologia
• Escrever o que é importante para a equipe de
saúde saber
• situações que não prejudicarão o paciente,
• sem expor
3º Passo
Prática
Exemplo de evolução

Realizei um primeiro contato com o paciente, que foi receptivo, no momento do atendimento demonstrava o
humor entristecido e orientação auto e alopsíquica preservadas.
Comentou sobre seu estado geral e motivo da hospitalização atual (Referiu que há cerca de um mês sofreu
uma queda do telhado de sua casa e, desde então vem realizando acompanhamento e tratamento com
algumas especialidades médicas.
Informou que em 2014 teve o diagnóstico de neoplasia pulmonar sendo tratado na mesma época .
Trouxe dados da dinâmica familiar e vida social (está aposentado há 03 anos)
Expressou os sentimentos, desejos e preocupações referentes ao adoecimento e hospitalização.
Trabalhei os conteúdos emocionais emergidos em psicoterapia de apoio

CD: Estabelecimento de vínculo.

Exemplo de evolução

Atendimento feito a paciente, que foi receptivo ao contato. No momento, demonstrava humor
eutímico e orientação auto e alopsíquica preservadas.
Comentou sobre seu estado geral e sobre o motivo da hospitalização, referindo infecção e e troca do
cateter.
Expressou seus sentimentos referentes a hospitalização.

CD: Acompanhamento psicológico

Exemplo de evolução

Realizei primeiro contato ao filho e nora (Fábio e Fabiana) do paciente, que foram receptivos ao
contato, ambos com humor entristecido.
Comentaram sobre o estado geral do paciente, enfatizando sobre a IOT e gravidade do caso.
Trouxeram dados sobre dinâmica familiar e história pregressa do adoecimento do paciente.
Paciente possui 4 filhos, reside com esposa e dois filhos. Expressaram seus sentimentos sobre o
adoecimento, bem como preocupações com a esposa do paciente.

CD.: Estabelecimento de vínculo terapêutico e suporte psicológico.

Exemplo de Evolução

Atendimento realizado ao paciente que foi receptivo ao contato, no momento

apresentava-se globalmente orientado com o humor entristecido um pouco choroso
durante o atendimento.
Paciente falou sobre seu processo de adoecer, trazendo sentimentos de angústia como
o medo da morte e o luto pela perda de outros familiares com o mesmo diagnóstico
que o seu (câncer).
Contou sobre sua dinâmica familiar, demonstrando ter bom suporte.
Trabalhei os conteúdos emocionais expressos
Plano de cuidado: Acompanhamento Psicológico
Exemplo de evolução
Realizo atendimento com o paciente que mostrou-se receptivo, comunicativo, orientado em
tempo/espaço, autopsiquicamente confuso em alguns momentos (diz não saber motivo de sua
hospitalização e o que aconteceu com o mesmo).
Refere aspectos pessoais: viúvo há 8 anos, mora com 3 filhos (45m 41 e 39 anos) e possui uma filha (44
anos) viúva que mora com 2 filhos.
Refere que trabalhava com fotografias e em uma “firma” sic.
Comenta aspectos de sua rotina, diagnóstico de patologias crônicas (DM, HAS) e tratamentos. Informou
ser ex etilista (parou há 8 anos).
Refere que faz HD “há 3 anos” sic. Comenta tentativas de suicídio (3 vezes) há 10 anos.
Refere ter recebido atendimento psiquiátrico neste serviço, porém, não foi localizada essa informação
no prontuário do paciente.
Relata alimentação inadequada e queda que ocasionou lesão em sua perna. Em alguns momentos
apresenta discurso vago, pouco conexo e informações cronológicas aparentemente incondizentes.
Realizo acolhimento, avaliação inicial e estabelecimento de vínculo terapêutico.
@psi.ingridlamy
www.portaldapsicohospitalar.com.br

E-mail: portaldapsicohospitalar@gmail.com