Cor pulmonare agudo durante

ventilação protetora para síndrome do

desconforto respiratório agudo:
prevalência, preditores e impacto
clínico

Profa. Dra. Renata Teodoro

Pós doutora em saúde publica,
Dra e mestre em ciências, especialista em fisioterapia em terapia intensiva, cardiologia e pneumofuncional
Autora da coleção de livros “Bases para a terapia intensiva”
CREFITO/3 74139-f
 INTRODUÇÃO
O aumento da pós-carga do ventrículo direito (VD) durante a síndrome
do desconforto respiratório agudo (SDRA) pode induzir cor pulmonare
agudo (CPA) numa incidência que pode variar de 10% a 84%, apesar de
serem submetidos à ventilação protetora pulmonar de acordo com as
diretrizes atuais.
OBJETIVOS
Ao gerar a maior coorte ecocardiográfica prospectiva colaborativa de
pacientes com SDRA relatada até o momento, o objetivo foi duplo:
1. Determinar os fatores de risco associados à CPA e derivar um escore
de risco clínico especificamente destinado a prever a probabilidade
de ACP precoce;
2. Avaliar o valor prognóstico da CPA em uma grande amostra de
pacientes recebendo ventilação protetora para SDRA moderada a
grave. Este estudo foi apresentado em formato de resumo, e
aproximadamente dois terços dos pacientes foram incluídos em
estudos relatados anteriormente.
MÉTODO
• Estudo prospectivo no qual 752 pacientes com SDRA moderada a grave
recebendo ventilação protetora foram avaliados por ecocardiografia
transesofágica em 11 unidades de terapia intensiva. A coorte do estudo
foi dividida aleatoriamente em uma derivação ( n = 502) e uma coorte
de validação ( n = 250).

• Foram incluídos prospectivamente pacientes que foram admitidos em

11 unidades de terapia intensiva (UTI) francesas entre 1994 e 2012. A
coorte do estudo compreendeu dois terços dos pacientes que foram
relatados em estudos publicados anteriormente e mais de 250
pacientes adicionais exclusivos do presente estudo
 MÉTODO

• Todos os pacientes foram avaliados rotineiramente por ecocardiografia

transesofágica (ETE) nos primeiros 3 dias após o diagnóstico de SDRA.
• Os critérios de exclusão foram contra-indicações ao exame de ETE
(doença esofágica ou sangramento importante descontrolado) ou a
presença de doença pulmonar crônica que requer oxigenoterapia de
longo prazo ou ventilação mecânica domiciliar.
• A gravidade da doença na admissão na UTI foi avaliada pelo Simplified
Acute Physiologic Score (SAPS II)
• VM protetora
• A pontuação de risco ACP foi desenvolvida na coorte de derivação
usando essas "variáveis ​candidatas" (Tabela 3). As características clínicas
e os resultados dos pacientes foram semelhantes nas coortes de
derivação e validação
Tabela 1 Características clínicas e desfecho de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo com ou sem cor pulmonale
Tabela 2 Fatores associados ao cor pulmonale agudo em pacientes com síndrome
do desconforto respiratório agudo
Tabela 3 O escore de risco de cor pulmonare agudo
Prevalência de cor pulmonale agudo ( ACP ) em pacientes
com síndrome do desconforto respiratório agudo de acordo
com o escore de risco ACP na coorte de derivação ( painel
superior ), coorte de validação ( painel intermediário ) e toda
a série com proposta de monitoramento ecocardiográfico
( painel inferior ) . Partes pontilhadas das barras denotam
ACP grave, linhas sólidas com triângulos denotam
percentual de mortalidade hospitalar. O escore de risco ACP
não pôde ser calculado devido à falta de dados em 22 e 15
pacientes das coortes de derivação e validação,
respectivamente
Tabela 4 Fatores associados à mortalidade hospitalar em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo
RESULTADOS
A mortalidade hospitalar não diferiu entre pacientes com ou sem
ACP, mas foi significativamente maior em pacientes com ACP
grave do que nos outros pacientes [31/54 (57%) vs. 291/698
(42%); p = 0,03]. Fatores de risco independentes para
mortalidade hospitalar incluíram ACP grave juntamente com sexo
masculino, idade, SAPS II, choque, relação PaO 2 /FiO 2 ,
frequência respiratória e pressão de direção, enquanto a posição
prona foi protetora.
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DISCUSSÃO
• Antes do uso generalizado da ventilação protetora, a ACP era
observada em quase 60% dos pacientes, o estudo mostra que a ACP
permanece comum na era da ventilação protetora, atingindo uma
prevalência de 22%, apesar de uma Pplat alvo de <30 cmH2O.
• Chiumello et al. relataram uma grande variabilidade da pressão
transpulmonar induzida pelo volume corrente em pacientes
ventilados com Pplat <30 cmH2O, e Terragni et al. mostraram que,
apesar da limitação de Pplat, a hiperinsuflação de maré do
compartimento normalmente aerado ainda pode ocorrer em
pacientes com SDRA com um compartimento não aerado maior
DISCUSSÃO
• Escore de risco clínico para selecionar pacientes com maior risco de PCA que
inclua quatro variáveis: pneumonia como causa da SDRA, pressão de
condução, relação PaO 2 /FiO 2 e nível de PaCO2;
• Os outros três fatores de risco para PCA refletem a estratégia ventilatória e a
gravidade da lesão pulmonar. O papel da gravidade da lesão pulmonar na
ACP pode explicar a consistência de sua prevalência ao longo do período de
nosso estudo. A DP é usada como substituto do estresse pulmonar
relacionado à ventilação corrente. O aumento da pressão motriz piora o
efeito deletério da distensão pulmonar nos capilares pulmonares e,
consequentemente, na pós-carga e na função do VD
• A DP mais alta foi um fator de risco tanto para ACP quanto para mortalidade.
DISCUSSÃO
• A hipercapnia (PaCO 2 ≥48 mmHg) também foi associada à ACP, o que
está de acordo com seus conhecidos efeitos vasoconstritores na
circulação pulmonar;
• Encontraram um efeito protetor da posição prona, consistente com os
resultados do estudo PROSEVA e com os de estudos anteriores de
ecocardiografia e cateterismo da artéria pulmonar mostrando uma
redução da ACP pela posição prona juntamente com uma melhora na
gasometria e na mecânica respiratória.
DISCUSSÃO
• Os dados indicam que, para um paciente com escore de risco de ACP
<2, ACP é incomum e a ecocardiografia pode ser realizada apenas sob
demanda. Em contraste, uma pontuação de risco de ACP de 2, 3 ou 4
sugere uma maior probabilidade de ACP (em 19, 34 e 74% dos
pacientes, respectivamente). Sugerimos, portanto, que o ETE seja
realizado rotineiramente quando o escore de risco for ≥2.
CONCLUSÃO
• Em conclusão, nesta grande coorte prospectiva de 752 pacientes com
SDRA moderada a grave recebendo ventilação mecânica protetora e
monitorados com ETE na fase inicial da SDRA, relataram uma
prevalência de 22% de ACP e uma associação de ACP grave com um
desfecho ruim . Também propomos um escore de risco clínico para
selecionar pacientes com alto risco de ACP que devem ser avaliados
por ETE. A identificação precoce de ACP por meio do escore de risco
ACP fornece uma estrutura para testar intervenções terapêuticas
específicas destinadas a reduzir a pós-carga do VD e seu impacto no
resultado de pacientes com SDRA.
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