Processo Saúde - Doença

MEDICINA PREVENTIVA
P R O F. B R U N O S O U Z A
PROCESSO SAÚDE-DOENÇA
Processo Saúde-doença
APRESENTAÇÃO:
PROF. BRUNO
SOUZA
Olá, Revalidando. Seja bem-vindo a nossa discussão
sobre processo saúde-doença. Observe a tabela a seguir
sobre os temas mais cobrados nas provas do Revalida de
acordo com nossa engenharia reversa.
@profbruno.souza @estrategiamed
Estratégia MED @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Tema INEP UFMT Total
Atenção primária à saúde 27 15 41

Pesquisa epidemiológica 5 37 42
Medidas de saúde coletiva 11 39 40
Sistemas de informações em saúde 12 14 26
Testes diagnósticos 2 16 18
Estatística médica 1 15 16
Marcos legais do SUS 4 10 14
Ética médica 9 4 13
Processo saúde-doença 8 5 13
Princípios e diretrizes do SUS 4 9 13
Processo de descentralização e regionalização do SUS 5 6 11
Medicina de família e comunidade 5 5 10
Saúde do idoso (inclui cuidados paliativos) 9 0 9
Saúde do trabalhador 7 1 8
Processos epidêmicos + epidemiologia das doenças infecciosas 1 6 7
Vigilância em saúde 0 5 5
Financiamento (inclui gestão e qualidade em saúde) 1 4 5
Políticas e programas de saúde 3 0 3
História do SUS 0 2 2
Perceba que, no cômputo geral, o processo saúde-doença é o 9º tema que mais caiu nas provas do Revalida. Perceba
ainda que tanto a prova do INEP quanto a prova da UFMT perguntam frequentemente sobre esse tema.
Inicialmente, vamos discutir os modelos de processo saúde-doença para, posteriormente, chegar na parte mais
importante do livro: o modelo da História Natural da Doença e de Níveis de Prevenção. Em seguida, discutiremos a Determinação
Social em Saúde (DSS). Ao final, deixei alguns anexos de assuntos menos importantes. Bons estudos!
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 5
1.0 CONCEITOS GERAIS DE SAÚDE 5
1 .1 CONCEITO DE SAÚDE 5
2.0 MODELOS EXPLICATIVOS HISTÓRICOS 5

DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA 5
2 .1 MODELO PROCESSUAL/HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 7
2.1.1.1 PREVENÇÃO PRIMÁRIA 11
2.1.1.2 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 12
2.1.1.3 PREVENÇÃO TERCIÁRIA 14
2.1.1.4 PREVENÇÃO QUATERNÁRIA 18
2.1.1.5 OUTROS NÍVEIS DE PREVENÇÃO EM SAÚDE 23
2.1.1.6 TODOS OS NÍVEIS DE PREVENÇÃO EM SAÚDE (RESUMO VISUAL) 25
3.0 DETERMINAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE (DSS) 26

4.0 ANEXO I – INFORMAÇÕES EXTRAS 32
4 .1 MODELO MÁGICO-RELIGIOSO OU XAMANÍSTICO 33
4 .2 MODELO BIOMÉDICO 34
4 .3 MODELO SISTÊMICO 37
4 .4 PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS 37
4 .5 ESTRATÉGIAS DA MEDICINA PREVENTIVA 41

ESTRATÉGIA DE ALTO RISCO (EAR) 41
ESTRATÉGIA DE AMPLITUDE POPULACIONAL (EAP) 41
4 .6 DIMENSÕES DA VULNERABILIDADE 42
5.0 LISTA DE QUESTÕES 44

6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 45
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 49
Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 4

INTRODUÇÃO
Foi tentando elucidar dúvidas básicas sobre a “saúde” e a “doença” que os estudiosos começaram a sugerir
definições para esses termos que descreveremos neste livro. Evoluiremos nossos estudos para a exposição de alguns
modelos propostos ao longo dos anos no intuito de explicar o processo de adoecimento e os níveis de prevenção em saúde.
CAPÍTULO
1.0 CONCEITOS GERAIS DE SAÚDE
Bem, como mencionei o fenômeno saúde e doença, qual seria a compreensão mais adequada desses termos
tão utilizados em nossa rotina?
1 .1 CONCEITO DE SAÚDE
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a saúde é conceituada como “um estado
de completo bem-estar físico, mental e social, não apenas a ausência de doença ou enfermidade”.
Essa definição foi divulgada na carta de princípios de 7 de abril de 1948, data que passou a ser considerada como
o Dia Mundial da Saúde. É inegável que a definição engloba aspectos que vão além dos serviços da saúde, envolvendo
outros setores do país (econômico, educacional, social e cultural), o que sustenta a ideia de que deve existir a integração
de políticas públicas entre as mais diversas áreas, criando um ambiente propício à defesa dos direitos humanos.
CAPÍTULO
2.0 MODELOS EXPLICATIVOS HISTÓRICOS
DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA
Quando falamos de processo saúde-doença, precisamos ter em mente que houve uma evolução da
concepção de algumas teorias na tentativa de compreender os fatores determinantes do adoecimento e da
morte. Essa noção seria importante para tomada de decisões direcionadas para retardar ou evitar o adoecimento
pelo maior tempo possível.

Almeida Filho e Rouquayrol destacam cinco principais modelos explicativos históricos, que estão resumidos a seguir:
Esquema 1: resumo dos cinco principais modelos explicativos históricos de determinantes do adoecimento
e da morte.

Aproveito para ressaltar que não existem limites temporais precisos que caracterizem cada um dos modelos
citados. Em outras palavras, não é correto inferir que o modelo mágico-religioso deixou de existir e deu lugar ao
modelo processual, pois sabemos que o primeiro ainda é aceito até hoje por diversas comunidades que adotam,
por exemplo, rituais de cura. Logo, há uma nítida superposição de ideias entre os diferentes modelos. Entretanto, o
modelo de Determinação Social é, atualmente, o mais aceito.
Apesar de existirem outros modelos explicativos dos processos saúde-doença, além dos cinco já listados, não
os abordaremos aqui porque não são foco de cobrança em provas. Por serem os mais questionados, conheceremos,
neste livro, um pouco mais sobre o modelo processual e o de determinação social da doença.
2.1 MODELO PROCESSUAL/HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
Leavell e Clark defendiam que seria preciso superar as desavenças existentes entre a prática clínica da época
(medidas curativas) e a saúde pública (medidas preventivas). Salientavam, também, que deveria haver prevenção em
qualquer momento em que fosse possível alguma intervenção para evitar a doença ou suas consequências (sequelas),
o que constitui a ideia acerca dos diferentes níveis de prevenção. Apesar de ter recebido críticas, esse modelo foi
aperfeiçoado e passou a ser concebido como uma referência na medicina e na saúde pública mundial. Assim nasceram
os conceitos de modelo da História Natural da Doença e de Níveis de Prevenção.
A História Natural da Doença está dividida em dois períodos:
Esquema 2: comparação entre o período pré-patogênico e o período patogênico. Figura 1: homem e filho saudáveis (Fonte:
Shutterstock/por: Fizkes). Figura 2: homem doente (fonte: Shutterstock/por: Prostock-studio).
O período pré-patogênico abrange três grupos de fatores determinantes que são conhecidos como tríade
ecológica de fatores relativos ao:

Esquema 3: tríade ecológica do período patogênico (fatores relativos ao agente, meio e hospedeiro).
Então, a depender da interação entre esses três fatores, a pessoa pode adoecer?
Exatamente!
Vamos seguir o raciocínio? Quando a pessoa adoece, entramos no período patogênico, que contempla algumas
fases de evolução. Precisamos conhecer apenas uma noção geral do período patogênico a partir dos termos utilizados
no primeiro modelo de Leavell e Clark, que tem sido suficiente para responder às questões que apareceram nas provas.
Esses autores sugeriram o seguinte modelo:
Figura 3: modelo de História Natural da Doença, adaptado do livro traduzido de Medicina Preventiva dos autores Hugh Rodney
Leavell e Edwin Gurney Clark (1976).

De acordo com esse modelo, após existir a clinicamente (discernir) que estamos diante de alguma
interação entre o hospedeiro e o estímulo gerador da doença. Por exemplo, sabemos que Joana está com a
doença (fator de risco), o organismo do indivíduo passa infecção quando passou a referir tosse e febre. Nesse
a desencadear algumas modificações. Entretanto, ponto, a doença é inicial, mas já é possível identificar
sabemos que os sinais e sintomas da doença não clinicamente que a pessoa está doente.
aparecem de imediato. Nessa etapa inicial, temos o Mais adiante na evolução da doença, teremos
chamado período de patogênese precoce, em que o agora o que Leavell e Clark chamaram de “doença
indivíduo já tem a doença, mas não apresenta quadro avançada”, que seria a etapa em que a doença já
clínico que possibilite alguma suspeita diagnóstica progrediu e não está mais na fase dos sintomas iniciais.
em anamnese ou avaliação física, ou seja, ele está Seguindo nosso exemplo anterior, Joana agora já passou
assintomático. Note, no modelo de Leavell e Clark, que para o estado avançado de infecção por covid-19 e
o período de patogênese precoce, também conhecido encontra-se internada no Centro de Terapia Intensiva
como fase pré-clínica, está abaixo da linha do chamado (CTI) com ventilação mecânica, visto que não consegue
“horizonte clínico”. Por exemplo, Joana teve contato manter uma oxigenação adequada.
com seu pai que estava infectado com covid-19 e Por fim, resta-nos saber como nossa paciente
nenhum dos dois estava usando máscara. Sabemos que Joana vai finalmente evoluir. Quando procuramos
Joana poderá desenvolver alguns sintomas, mas, antes, saber sobre o desfecho de um agravo, queremos
ela permanecerá assintomática por um tempo. Assim, entender como esse processo de adoecimento se
o período de patogênese precoce compreenderia o resolveu ou se estabilizou. Considerando o caso de
intervalo entre a infecção por covid-19 e os sintomas e Joana, ela poderia evoluir com: recuperação, óbito ou
sinais dessa doença em Joana. incapacidade (por ex.: perda parcial de sua capacidade
Quando o indivíduo passa a desenvolver o quadro pulmonar, passando a necessitar de cateter nasal e
clínico (sinais e sintomas), ele já atravessa a linha do fisioterapia respiratória).
“horizonte clínico”. A partir desse ponto, estamos na No caso de algumas infecções e outras doenças
fase clínica da doença. Essa fase é iniciada com o que agudas, não costumamos perceber uma manutenção do
os autores chamaram de “doença precoce discernível”, estado crônico prolongado por anos, mas isso pode ocorrer,
que seria um estado patológico inicial em um indivíduo por exemplo, em pacientes diabéticos ou hipertensos.
que já apresenta sinais e/ou sintomas perceptíveis Segue um resumo visual do exemplo citado para
à observação comum. Em outras palavras, mesmo facilitar a associação dos termos utilizados no modelo
sendo uma doença precoce, já conseguimos perceber da História Natural da Doença.

Figura 4: modelo de História Natural da Doença, com um exemplo de infecção por covid-19, modificado e adaptado do livro traduzido de Medicina
Preventiva dos autores Hugh Rodney Leavell e Edwin Gurney Clark (1976), com atualização de alguns termos sugeridos por Ayres (2009).
2.1.1 NÍVEIS DE PREVENÇÃO EM SAÚDE (LEAVELL & CLARK)
Peço muita atenção agora, pois chegamos em um dos tópicos que mais caem em provas!
Leavell e Clark sistematizaram diferentes possibilidades de prevenção em cada momento específico do modelo
da História Natural da Doença, propondo três níveis de prevenção: primária, secundária e terciária. Dentro desses
níveis, observaremos que ainda há algumas subdivisões, totalizando cinco subníveis.
Se o examinador pedir os níveis de prevenção propostos por Leavell e Clark no enunciado,

restarão as alternativas que contemplam a prevenção primária, secundária e terciária. Os demais
níveis foram propostos por outros autores.
Vamos ao estudo desses níveis de prevenção? Você perceberá agora a importância de conhecer as bases do
modelo da História Natural da Doença.

2.1.1.1 PREVENÇÃO PRIMÁRIA
A prevenção primária contempla as ações direcionadas a todos os fatores que determinam a ocorrência das
doenças ou agravos que acometem o indivíduo ou a comunidade no sentido de interromper os processos patogênicos
antes de seu início. Logo, esse nível de prevenção está relacionado ao período pré-patogênico e age no controle das
causas e dos fatores de risco da doença.
Ainda há uma divisão em dois subníveis: (1) a promoção da saúde; e (2) a proteção específica. Vamos observar
algumas características desses níveis no esquema a seguir.
Note que as medidas de promoção à saúde são mais generalizadas, o que significa dizer que uma ação envolve
o bem-estar geral da população, evitando inúmeros processos patológicos distintos. Por exemplo, a promoção de
alimentação saudável previne a ocorrência de obesidade, hipertensão e diabetes, além de melhorar o sono, o fluxo
intestinal, entre outros inúmeros benefícios. Em contrapartida, a proteção específica, como o próprio nome sugere,
engloba uma ação que previne especificamente um agravo ou grupo de agravos afins. Por exemplo, o uso de capacete
(equipamento de proteção individual – EPI) reduz as consequências geradas por impactos na cabeça (evento específico).
Como isso costuma cair na prova, professor?
Os examinadores costumam descrever situações e pedem que você dê exemplos de ações em determinado
nível de prevenção ou o inverso, eles dão exemplos de medidas e pedem para você classificar o nível de prevenção.
Veremos a seguir
*DST = doença sexualmente transmissível. / RN = recém-nascido. / HIV = vírus da imunodeficiência humana.

Esquema 4: características e exemplos das subdivisões da prevenção primária: promoção da saúde e proteção específica. Figura 5: familiares
com alimentação adequada (Fonte: Shutterstock/por: Oksana Kuzmina). Figura 6: mulher na academia (Fonte: Shutterstock/por: Bojan Milinkov).
Figura 7: sala de aula representando a educação (Fonte: Shutterstock/por: Cherries). Figura 8: vacinação em criança (Fonte: Shutterstock/por:
Yuganov Konstantin). Figura 9: profissional de saúde usando equipamentos de proteção individual (Fonte: Shutterstock/por: German Pozo
Villalta). Figura 10: cadeira para automóvel e cinto de segurança (Fonte: Shutterstock/por: África Studio).

CAI NA PROVA
(REVALIDA – INEP) Uma mulher de 45 anos de idade, história de diabetes e asma brônquica, estava internada no
Hospital Municipal com quadro de pneumonia comunitária. Ao receber alta hospitalar foi orientada a procurar uma
Unidade Básica de Saúde para solicitar administração de vacina pneumocócia 23-valente (polissacarídica). Qual o tipo
de prevenção objetivada a partir da ação descrita?
A) Primária.
B) Secundária.
C) Terciária.
D) Quarternária.
COMENTÁRIO:
Revalidando, perceba que o paciente teve pneumonia, mas curou-se. Neste momento, a paciente está novamente
no período pré-patogênico (saudável). Quando estamos vacinando, estamos fazendo uma proteção específica contra
infecção contra o pneumococo. Dessa forma, temos um exemplo de prevenção primária.
Gabarito: alternativa A.
2.1.1.2 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Chegamos no período patogênico e passamos a encarar agora um indivíduo que já tem a doença. A partir deste
ponto, como o processo de adoecimento já está instaurado, inicia-se a aplicação das medidas de prevenção secundária.
Esse nível de prevenção tem a finalidade básica de melhorar o prognóstico do paciente em busca de melhores
desfechos para seu agravo. Nesse sentido, as medidas de prevenção secundária podem objetivar a cura da doença, a
redução de sua sintomatologia, o bloqueio de sua disseminação para outras pessoas, uma evolução mais favorável,
entre outros.
Bem como ocorreu no nível primário, a prevenção secundária divide-se em dois subníveis: (1) diagnóstico
precoce e tratamento imediato; e (2) limitação de incapacidade. Vamos observar algumas características desses
subníveis no esquema a seguir.

* HIV = vírus da imunodeficiência humana.

Esquema 5: características e exemplos das subdivisões da prevenção secundária: (1) diagnóstico precoce e tratamento imediato; e (2) limitação
da incapacidade. Figura 11: médico investigando queixas em região cervical com ultrassom (Fonte: Shutterstock/por: Pixel-Shot). Figura 12:
controle glicêmico de paciente com doença crônica (Fonte: Shutterstock/por: Proxima Studio).
Perceba que o diagnóstico e o tratamento precoce compreendem medidas voltadas para a doença em
sua fase inicial, incluindo o momento em que o indivíduo ainda não apresenta qualquer sinal clínico de sua
existência. Por exemplo, uma mulher de 53 anos procura a unidade básica de saúde e o médico solicita uma
mamografia para rastreio do câncer de mama. Lembrando que a busca ativa de casos também faz parte desse
nível, pois é uma forma de detecção precoce da doença que auxilia no início do tratamento o mais breve possível!
Isso pode ser observado quando promovemos a busca ativa de casos de tuberculose pulmonar em um domicílio
com paciente já diagnosticado.
Rastreamento, rastreio ou screening são termos que denotam a execução

de exames utilizados em pacientes assintomáticos com a finalidade de detectar
precocemente uma doença, por isso fazem parte da prevenção secundária.
Conforme as doenças cronificam, passamos a considerar as medidas de prevenção secundária para limitação da
incapacidade (ou do dano). Neste nível, podemos citar o tratamento de pacientes com a síndrome da imunodeficiência
adquirida (SIDA ou aids) no sentido de tentar evitar complicações da doença.

Não querendo ser pessimista, mas os conceitos dos níveis de prevenção podem ficar um tanto confusos caso
você não se atente ao que o examinador está pedindo!
Então, preste atenção na dica do quadro a seguir para não vacilar!
Lembre-se de que “todo ponto de vista é a vista de um ponto”. Portanto, quando o examinador pedir para
você classificar qual é o nível de prevenção, avalie qual é o ponto de vista da pergunta. Ele está questionando sobre
que agravo, exatamente? Para facilitar, utilizaremos dois exemplos da mesma ação (controle de hipertensão), mas
sob óticas diferentes.
Situação 1: em relação à doença hipertensiva, o uso de medicação para controle da pressão arterial em pacientes
hipertensos é uma medida de prevenção secundária, pois estamos tratando uma doença que já existe nesses pacientes
(período patogênico).
Situação 2: em relação a evitar o infarto agudo do miocárdio ou o acidente vascular cerebral, o controle da
pressão arterial em hipertensos passa a ser concebido como uma medida de prevenção primária, pois estaríamos
evitando a ocorrência desses eventos nesse grupo de pacientes (período pré-patogênico).
2.1.1.3 PREVENÇÃO TERCIÁRIA
A prevenção terciária atua quando o processo de adoecimento alcançou, a longo prazo, uma forma
relativamente estável, resultando em um estado de cura com sequelas ou de cronificação do agravo. Nesse
ponto, o objetivo principal é reduzir os impactos das sequelas provocadas pelo agravo no cotidiano das pessoas,
melhorando a qualidade de vida.
Como exemplos de ações de prevenção terciária, podemos citar:
• a reabilitação física: para sequelas neuromotoras, incluindo a fisioterapia motora, uso de próteses,
fisioterapia respiratória, reabilitação com fonoaudiólogo, etc.;
• a reabilitação profissional: para os trabalhadores que apresentam uma incapacidade para o trabalho
devido a alguma lesão permanente;
• as readaptações no domicílio, nas vias públicas, transportes ou no ambiente de trabalho: para facilitar
a acessibilidade de cadeirantes, entre outras pessoas com deficiência.
• o suporte psicossocial para as pessoas que sofreram mutilações, sobreviventes de guerra, vítimas de
eventos traumáticos (físicos e/ou psicológicos, a exemplo da violência sexual) e outras pessoas com
qualquer tipo de deficiência que possam ter sua função social comprometida.
Para o devido suporte a essas pessoas, não bastam os serviços prestados pelos setores de saúde (médicos,
fisioterapeutas, enfermeiros, dentistas, biomédicos, etc.). A promoção do cuidado adequado requer a integração
de diferentes recursos por meio de uma atuação intersetorial, o que abrange assistência social, previdenciária e
jurídica, entre outros.

DISCUSSÃO POLÊMICA SOBRE A PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Pereira expõe que podemos encontrar diferentes definições de prevenção terciária nos livros-textos,
destacando que “a ideia central consiste em atenuar a invalidez e promover o ajustamento do paciente a
condições irremediáveis, o que estende o conceito de prevenção ao campo da reabilitação.” Esse primeiro
entendimento de prevenção terciária foi o que discutimos previamente, uma vez que é o que mais encontramos
em provas; essa noção básica é compartilhada por autores como o próprio Pereira e Rouquayrol.
Entretanto, é possível encontrar uma outra compreensão nos Cadernos de Atenção Básica e Primária
do Ministério da Saúde, que descrevem a prevenção das complicações de diabetes como uma ação da
prevenção terciária. Veja dois trechos abaixo:
• “Prevenção terciária é a ação implementada para reduzir em um indivíduo ou população os
prejuízos funcionais consequentes de um problema agudo ou crônico, incluindo reabilitação (ex.: prevenir
complicações do diabetes, reabilitar paciente pós-infarto – IAM ou acidente vascular cerebral)” (Cadernos
de Atenção Básica nº 36 - Rastreamento, 2013).
• “A abordagem terapêutica dos casos detectados, o monitoramento e o controle da glicemia, bem
como o início do processo de educação em saúde são fundamentais para a prevenção de complicações e
para a manutenção de sua qualidade de vida (prevenção terciária).” (Cadernos de Atenção Primária nº 29 -
Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus, 2013)
Como exemplo de abordagem desse segundo entendimento, você pode conferir uma questão de
prova de 2021, da SMS do Rio de Janeiro, no link a seguir: <https://med.estrategiaeducacional.com.br/
questoes/4000143667>.
Agora que já estudamos os três níveis de prevenção propostos por Leavell e Clark, cabe esclarecer um ponto que
pode confundi-lo na hora da prova.
Fumar e beber são considerados fatores de risco para várias doenças, mas não podemos nos esquecer de que
o tabagismo e o alcoolismo também são estados patológicos! Assim, devemos sempre nos atentar a de que ótica de
prevenção o examinador está perguntando, porque é aí que você pode se atrapalhar.
No entanto, como você é Coruja, vai dar um voo rasante nessas questões e não vai cair nessa
casca de banana!
Para esclarecer de vez esse ponto, os programas voltados para prevenção de tabagismo ou
do uso e abuso de outras substâncias, como álcool e outras drogas, podem ocorrer nos três níveis
detalhados a seguir.

Esquema 6: ações em diferentes níveis voltadas para programas de prevenção de tabagismo ou de uso e abuso de outras substâncias, como
álcool e outras drogas.
CAI NA PROVA
(REVALIDA INEP - 2022) Na sua primeira semana em uma Unidade Básica de Saúde (UBS), o médico de família se
reúne com os outros profissionais da equipe e realiza visitas no bairro para conhecer melhor o território. Descobre
que na região da UBS há várias indústrias de extração mineral, que produzem poeira de sílica e talco. Revisando
alguns prontuários clínicos, o médico constata que há uma prevalência bastante elevada de doenças respiratórias,
principalmente a silicose.
Entre as medidas de prevenção secundária, o médico deve recomendar para todas as pessoas da sua comunidade que
apresentarem silicose a realização de exames para
A) leucemia.
B) tuberculose.
C) câncer de bexiga.
D) câncer de cabeça e pescoço.
COMENTÁRIO:
Estrategista,
Esta é uma questão muito objetiva do REVALIDA INEP em que a banca claramente deseja saber qual é a doença que
pode ter associação com a silicose.
De forma geral, os indivíduos com silicose, e também aqueles expostos à sílica (mas sem silicose ainda), apresentam
risco aumentado tanto para tuberculose pulmonar, como para a extrapulmonar (1). Isso porque a silicose começa

com uma resposta inflamatória do parênquima pulmonar devido à inalação de sílica, resposta essa que ocorre com
a formação de granulomas. Estes, por sua vez, alteram a arquitetura pulmonar com o tempo (1), o que por si só já
favoreceria o maior risco para tuberculose. No entanto, acredita-se que outros mecanismos fisiopatológicos estão
envolvidos, como a resposta alterada dos macrófagos alveolares frente ao Mycobacterium tuberculosis (1).
As principais atividades envolvidas com a exposição à sílica são o jateamento de areia, as indústrias de cerâmica e
vidro, extração e beneficiamento de rochas, mineração de ouro e pedras preciosas e perfuração de poços (1), pois
são atividades com intensa produção de poeira do tipo mineral. A sílica (dióxido de silício) é abundante em toda
a crosta terrestre, por isso atividades que envolvam o processamento de minerais, rochas, e outros elementos da
crosta podem levar ao desenvolvimento da silicose e, como dito acima, aumentar o risco para tuberculose.
Portanto:
Incorreta a alternativa A. De forma geral, a leucemia e os distúrbios hematopoiéticos estão associados aos processos
produtivos que envolvem o benzeno, como o uso de combustíveis fósseis, incluindo a gasolina.
Correta a alternativa B, sem ressalvas.

Incorreta a alternativa C. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (2), o câncer de bexiga pode estar associado a
ocupações profissionais nas áreas de Radiologia, da Fabricação de vidros, da Metalurgia (metais não ferrosos) e da
produção de alumínio.
Incorreta a alternativa D. A literatura médica é categórica ao afirmar que mais estudos precisam ser desenvolvidos
para que possamos entender quais ocupações podem ser fatores de risco para as neoplasias de cabeça e pescoço.
No entanto, um dos maiores estudos já realizados sobre o tema (3), encontrou uma possível associação entre o
câncer de laringe e pintores, trabalhadores da construção civil, motoristas e mecânicos. No entanto, é possível que
variáveis como tabagismo e consumo de álcool tenham atuado como confundidores.
(REVALIDA – INEP) Paciente do sexo masculino, com 45 anos de idade, é dependente químico de cocaína, com uso
por via inalatória e procurou o serviço especializado do CAPS (Centro de Apoio Psicossocial) para tratamento. A oferta
desse atendimento no Sistema Único de Saúde caracteriza ações de que tipo?
A) Prevenção primordial.
B) Prevenção quaternária.
C) Prevenção terciária.
D) Prevenção secundária.
E) Prevenção primária.
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa C. Como acabamos de falar, esse paciente precisa de reabilitação, já que é dependente
do uso da cocaína. Portanto, estamos falando de prevenção terciária.
Agora, sim! Estamos prontos para conhecer outros níveis de prevenção que surgiram posteriormente ao modelo de
Leavell e Clark!

(REVALIDA – UFMT) Medidas de prevenção terciária estão basicamente relacionadas com

A) diagnóstico e tratamento precoces das doenças.
B) internação em hospitais de grande porte.
C) reabilitação.
D) imunização.
E) utilização de tecnologias sofisticadas.
COMENTÁRIO:
Revalidando, algumas questões podem ser bastante diretas como essa. Vamos analisar as alternativas.
Incorreta a alternativa A. Essa alternativa se refere à prevenção secundária.
Incorreta a alternativa B. Não diz respeito aos níveis de prevenção em saúde.
Correta a alternativa C.
Como vimos, reabilitação realmente é exemplo de prevenção terciária.
Incorreta a alternativa D. Como vimos, imunização é um exemplo de prevenção primária (proteção específica).
Incorreta a alternativa E. Tecnologias sofisticadas podem ser utilizadas em diversos níveis de prevenção.
2.1.1.4 PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
Revalidando, descanse, tome um café e respire fundo, porque você não pode nem piscar os olhos neste
tópico! As questões sobre a prevenção quaternária aparecem demais nas provas! Antes de discutir propriamente a
prevenção quaternária, vamos entender o panorama geral de nossa prática médica até chegarmos na ideia sugerida
por esses autores.
Em muitos casos, sabemos que não temos como confirmar nossas suspeitas diagnósticas, seja pela ausência
de um exame específico ou pela falta de acesso aos meios terapêuticos já existentes (ex.: filas de espera, atrasos na
entrega de resultado, problemas socioeconômicos, falta de estrutura da rede de saúde, etc.). Dessa forma, não é tão
simples a definição dos próximos passos do atendimento médico.
Adicionalmente, existe uma deficiência de formação acadêmica de alguns profissionais de saúde e um excesso
de processos judiciais que deixam esses profissionais inseguros na hora da decisão sobre o melhor plano terapêutico
e quando sugeri-lo.
Para agravar essa situação, ainda há uma “enxurrada” de informações disponíveis na internet, que influenciam
os pacientes a chegar nos consultórios com uma lista imensa de exames dispensáveis que eles acreditam serem
necessários. Muitas vezes, o paciente nem apresenta queixas, estando somente em busca de um check-up ou querendo
afastar a possibilidade de alguma doença que aconteceu recentemente com um parente ou amigo mais próximo.

Nesse contexto, Jamoulle discute que a prática clínica é o resultado do equilíbrio entre “gerir as incertezas
diagnósticas” e “limitar os riscos terapêuticos”. E o que ele quis dizer com isso? Muitas vezes, temos que iniciar
o uso de medicação baseado em uma suspeita diagnóstica, mas precisamos pesar os riscos e benefícios daquela
decisão. Vamos a um exemplo para ficar mais fácil: o médico está com uma suspeita diagnóstica de uma doença
para a qual já existe tratamento (com efeitos colaterais importantes e que só funciona na fase inicial – primeiras
três semanas) e cujo exame confirmatório depende de uma fila de espera de aproximadamente seis meses. Nesse
caso, restam as seguintes opções:
• se ele aguardar a confirmação da suspeita diagnóstica, pode estar atrasando o início do tratamento e isso
será decisivo na evolução do quadro;
• se ele adiantar o tratamento sem essa confirmação, pode receber, posteriormente, um exame negativo,
ou seja, ele submeteu o paciente a efeitos colaterais importantes de um tratamento desnecessário.
Trata-se do eterno dilema médico: to heal or to harm? (curar ou causar dano?). Quando não avaliamos
adequadamente e optamos por tratar ou solicitar exames em um paciente que não precisa, temos, como resultado,
o intervencionismo médico excessivo, que pode abranger não somente as práticas curativas, mas também as
preventivas. Sabemos que as intervenções médicas não estão isentas de riscos. Por exemplo, os medicamentos
ocasionam efeitos colaterais; a retossigmoidoscopia pode gerar perfuração do cólon; a radiografia expõe as pessoas
à radiação ionizante; entre outras inúmeras intervenções que podem expor o paciente a algum dano.
Saiba ainda que, em alguns casos, a melhor opção é não fazer nada!
Só aguardar!
Já sei! Você está falando da “demora permitida”, mas quando ela é aplicada?
Em doenças de evolução sabidamente mais lenta e progressiva, quando a

espera é uma ação mais acertada do que o início do tratamento, o médico pode
valer-se da demora permitida. Como exemplo de uma situação em que devemos
utilizá-la, podemos citar as dores musculares após a prática de exercícios físicos,
que tendem a cessar espontaneamente em alguns dias. Portanto, não haveria
necessidade de tratamento medicamentoso ou de solicitação de exames para casos
como esse.
A prevenção quaternária surge justamente para lembrar os médicos de que o intervencionismo médico excessivo
é prejudicial. Algumas noções acerca desse nível de prevenção estão descritas a seguir. Fique de olho em palavras-
chave que podem aparecer nas questões.

Esquema 7: algumas noções que podem aparecer associadas ao conceito de prevenção quaternária.
Confira alguns termos citados que estão associados à não aplicação da prevenção quaternária e que podem
aparecer em sua prova:

Esquema 8: alguns termos associados à não aplicação da prevenção quaternária.
Perceba que os prefixos “sobre”, “super” ou “hiper” trazem a ideia de que algo é realizado além do normal, ou seja,
além do que seria esperado (necessário) para determinada situação.
Em suma, a prevenção quaternária objetiva evitar danos associados a intervenções (exames, medicamentos,
cirurgias, etc.) desnecessárias, ou seja, quando elas não trazem mais nenhum valor adicional ao quadro do paciente,
evitando a ocorrência de iatrogenias e otimizando os recursos em saúde.
A concepção da prevenção quaternária está intimamente relacionada a um dos quatro princípios da bioética:
o da não maleficência. Esse princípio é baseado no “primum non nocere”, que significa “acima de tudo, não causar
danos”. Aplicando essa noção no âmbito da prevenção quaternária, entendemos que os profissionais de saúde não
devem prejudicar intencionalmente os pacientes, submetendo-os a intervenções desnecessárias.
Certo, mas, além de cobrar os conceitos, as bancas também usam casos clínicos?
Sim! Vou citar os casos mais clássicos!
Vamos a alguns exemplos de situações que o examinador pode trazer no enunciado:

• Maria procurou uma clínica para fazer um check-up geral, mas não apresentava qualquer queixa e o
médico, após avaliar a paciente, orientou não haver necessidade de exames;
• João, 18 anos, sem queixas ou alterações no exame físico, queria fazer eletrocardiograma antes de
começar a academia, mas o médico explicou que não havia indicação para isso;

• Adriane, 22 anos, procurou o posto de saúde para fazer mamografia porque a tia morreu de câncer de
mama recentemente, mas foi orientada que não atendia aos critérios de rastreamento;
• a filha de Adolfo, 89 anos, queria que o médico solicitasse uma ressonância para o pai, que era
acompanhado pela equipe da Atenção Domiciliar. O médico conversou com a família, orientando que o
paciente estava com metástase avançada, cabendo-lhe apenas os cuidados paliativos.
Em todos os exemplos, existe um ponto comum: evita-se recomendar uma intervenção inapropriada para o
caso. Agora, é hora de ver como isso pode aparecer em sua prova!
CAI NA PROVA
(REVALIDA – INEP) Um menino com 7 anos de idade é encaminhado à Unidade Básica de Saúde (UBS) pela escola
devido ao fato de que ele não consegue aprender a ler, o que tem impactado o seu desempenho escolar no último
ano. Segundo relato do psicólogo do colégio, suspeita-se que o menino tenha déficit de atenção. De acordo com o
histórico familiar, a criança é um dos 3 filhos de um casal que mora em uma casa de dois quartos. A avaliação da Equipe
de Saúde da Família revela que o comportamento do menino em casa é tranquilo, que ele apresenta concentração em
suas atividades e brinca com seus irmãos; não troca letras; não troca fonemas; não esquece atividades corriqueiras.
Ao médico da equipe, a criança refere não gostar da escola porque sua professora não gosta dele. O médico chama a
professora à UBS e, juntamente com sua equipe, reestabelece um canal de diálogo entre a professora e o menino. Após
2 meses, a equipe recebe a notícia de que a criança está evoluindo bem na escola. O conjunto de medidas adotadas na
condução desse caso insere-se como prevenção:
A) Quaternária.
B) Terciária.
C) Secundária.
D) Primária.
COMENTÁRIO:
A questão descreve uma criança que é referenciada com a suspeita de algum transtorno do déficit de atenção. A
equipe de saúde investigou o caso e percebeu que o comportamento alterado da criança ocorre exclusivamente na
escola e está relacionado a um problema de relacionamento com sua professora. Após intervenção na relação aluno-
professora, o caso foi resolvido sem a necessidade de tratamento medicamentoso ou psicológico da criança. Portanto,
o examinador pretende avaliar se você consegue relembrar que a aplicação da prevenção quaternária está relacionada
a situações a fim de evitar intervenções médicas desnecessárias (ex.: tratamento, medicamentos, exames, etc.).
Gabarito: alternativa A.

(REVALIDA – INEP) Uma mulher com 25 anos de idade, casada há um ano, vem à consulta médica de rotina na Unidade
Básica de Saúde, com o objetivo de realizar uma revisão de saúde. Informa que se sente bem, não tem comorbidades
e apresenta cartão de vacinas atualizado. Diz querer realizar uma bateria completa de exames, tais como: teste
ergométrico, ultrassonografia total de abdome e tomografia de crânio. Relata sentir dor de cabeça esporádica
associada a longos períodos sem se alimentar. Informa fazer uso de analgésicos, manter relações sexuais protegidas e
ter realizado exames laboratoriais de sangue e urina há 3 meses, sem alterações. Exame físico sem alteração e pressão
arterial = 120 x 80 mmHg.
Considerando o caso acima descrito, responda a questão a seguir. No que se refere à prevenção quaternária, que
orientações devem ser dadas à paciente em relação à solicitação de exames?
COMENTÁRIO:
Comentário e gabarito: a paciente deve ser orientada que não há indicação dos exames solicitados de acordo com
as evidências médicas e que o mais importante, em seu caso, é a avaliação clínica para determinar se pode ou não
haver suspeita de alguma doença. É necessário explicar à paciente que exames que não têm indicação podem
causar mal (ansiedade e medo dos resultados, exposição a riscos com radiação e infecção), além de atrasar os
exames para pessoas que tenham doenças bem definidas e que também precisem deles.
2.1.1.5 OUTROS NÍVEIS DE PREVENÇÃO EM SAÚDE
Discutiremos aqui dois níveis de prevenção em saúde infinitamente menos prevalentes nas provas: prevenção
primordial e prevenção quinquenária.
A prevenção primordial abrange o desenvolvimento de políticas e programas de promoção de “determinantes
positivos” de saúde, com a finalidade de evitar o surgimento ou estabelecimento de padrões sociais, econômicos e/
ou culturais que possam contribuir para um aumento do risco da doença.
Tanto as ações de prevenção primordial quanto as ações de promoção da saúde (prevenção primária) são
focadas nos fatores de risco. Dessa forma, os conceitos de prevenção primordial e de promoção da saúde confundem-
se, apesar de serem complementares. Nesse sentido, Duncan descreve que a prevenção primordial objetiva evitar
a instalação dos fatores de risco da doença; já a prevenção primária pretende extinguir os fatores de risco da
doença em questão. Note que a diferença entre esses conceitos é muito sutil. Em outras palavras, alguns autores
apontam que o fator de risco e/ou o comportamento de risco ainda não estariam inteiramente estabelecidos na
população quando optamos por investir em ações de prevenção primordial. Observe a figura a seguir para melhor
compreensão visual sobre o ponto de início de cada nível de prevenção em saúde nas diferentes etapas de evolução
da história natural de uma doença:

Figura 13: esquema adaptado do livro “Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências” de Duncan (2013) sobre
os diferentes tipos de prevenção ao longo da história natural da doença.
De forma prática, observe alguns exemplos de prevenção primordial: criação de espaços verdes nas cidades;
legislação para restrição do fumo em espaços fechados; regulamentação para segurança alimentar; implementação
de medidas de higiene em bares e restaurantes; medidas contra os efeitos da poluição do ar, do solo e das águas.
Percebeu que as medidas de prevenção primordial são ainda mais amplas do que aquelas da promoção da saúde?
Por essa razão, a OPAS exalta a relevância das ações de prevenção primordial, uma vez que se destacam no campo da
saúde populacional.
A OPAS ainda sugere uma outra diferença entre a prevenção primordial e a prevenção primária, descrevendo
que a primeira está voltada a determinantes distais, enquanto a segunda está voltada aos proximais (conceitos relativos
aos determinantes sociais, que discutiremos mais adiante).
Na prática, o nível de prevenção primordial nem costuma estar nas alternativas. Logo, é possível
encontrar algum dos exemplos citados há pouco sendo classificado como uma ação da prevenção primária,
quando consideramos apenas o modelo proposto por Leavell e Clark.
Vamos agora à prevenção quinquenária! O pesquisador Santos (2014), em seu artigo “Prevenção
quinquenária: prevenir o dano para o paciente, atuando no médico”, descreve que as definições das atividades
preventivas nos níveis de atenção primário, secundário, terciário e quaternário partem, precipitadamente, do
pressuposto de que o médico é um elemento estável, desde que atue de acordo com a melhor evidência científica
e dentro dos princípios éticos.
Entretanto, sabemos que o médico não é um super-herói inatingível e está sujeito a situações estressantes
no ambiente de trabalho que podem levá-lo a um esgotamento físico e mental. Uma das consequências dessas
condições inadequadas de trabalho é a síndrome de burnout ou síndrome do esgotamento profissional. Não nos
aprofundaremos nesse tema, pois este será discutido com maiores detalhes nos módulos de Psiquiatria.

Abordar os fatores estressores da equipe é essencial, porque essa síndrome consome a estabilidade do médico,
comprometendo sua saúde e levando-o a um estado de plena exaustão física e/ou mental que surge em meio a
elevadas exigências laborais e à sobrecarga de trabalho. As medidas para identificar e resolver as situações que podem
levar ao burnout do profissional médico estão relacionadas à prevenção quinquenária. Em outras palavras, esse nível
de prevenção objetiva evitar a ocorrência de “disfunções” nos profissionais de saúde, como o burnout; isso também é
muito importante na prevenção de problemas de saúde dos pacientes.
Esse nível de prevenção ainda não foi cobrado nas provas do Revalida, mas já apareceu nas alternativas de
questões de Residência Médica. Portanto, há chances de que ele passe a ser cobrado.
2.1.1.6 TODOS OS NÍVEIS DE PREVENÇÃO EM SAÚDE (RESUMO VISUAL)
Observe a figura a seguir com um resumo dos dados sobre os níveis de prevenção em saúde para que você
possa compilar em seu “HD cerebral”!
Figura 14: esquema com a base conceitual de todos os níveis de prevenção em saúde. Ideia-base adaptada do livro “Medicina ambulatorial:
condutas de atenção primária baseadas em evidências”, de Duncan (2013), sobre os diferentes tipos de prevenção ao longo da história
natural da doença.

CAPÍTULO
3.0 DETERMINAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE (DSS)

A Determinação Social em Saúde (DSS) é o modelo do processo saúde-doença, buscando conciliar noções
explicativo de processo saúde-doença mais aceito de uma realidade fragmentada (universo familiar,
atualmente. Por essa razão, observa-se, mais recentemente, universo do trabalho, etc.) e o contexto social em
uma tendência de cobrança desse tema em provas. sua totalidade. Assim, os estudiosos que defendem
Compreendendo esse modelo, conseguiremos a determinação social acreditam ser inadequado
acertar uma série de questões que abordam situações promover relações entre fatores fragmentados
que vão muito além daquilo que costuma estar descrito de uma realidade (ex.: renda) e uma doença. No
nos clássicos tratados de clínica médica. Adicionalmente, exemplo dado anteriormente sobre a tuberculose e
você passará a ter uma visão mais ampla de todos os a população de baixa renda, sabemos que existem
fatores que contribuem com o adoecimento de seu outros fatores ligados ao contexto desses indivíduos,
paciente, o que fornecerá a você o suporte na criação além da renda, que devem ser considerados no estudo
de um plano terapêutico mais adequado, com ações do desenvolvimento da doença.
intersetoriais e multiprofissionais, não se restringindo Apesar de mostrar-se uma abordagem mais
apenas a intervenções médicas. próxima do que ocorre na realidade, a determinação
Antes de mais nada, começaremos com uma social não é predominante na maioria dos estudos, até
questão conceitual básica que já foi objeto de questão por sua complexidade. As pesquisas costumam avaliar
de prova: “Determinação Social de Saúde” é diferente a correlação entre algumas variáveis sociais isoladas
de “Determinantes Sociais de Doença”? (ex.: renda, escolaridade, trabalho, etc.) e os agravos na
Apesar de ambos serem conhecidos pela sigla população. Nota-se que essas análises não contemplam
DSS, a resposta é sim! Pode parecer um pouco confuso a complexidade de todos os fatores envolvidos
a princípio, mas vou ajudá-lo a desatar esse nó! Alguns no adoecimento da população ou do indivíduo,
autores acabam utilizando os termos Determinação negligenciando alguns deles no estudo. Por exemplo, eu
Social da Saúde e Determinantes Sociais da Saúde (ou poderia estudar a relação entre a escolaridade e a renda
da Doença) como sinônimos, mas o modo como eles de uma população e a prevalência de desnutrição de
avaliam o processo saúde-doença não é exatamente um local, mas acabaria desconsiderando outros fatores,
igual. De um lado, existe a noção de Determinantes como relação familiar, cultura alimentar do local,
Sociais, que preconiza a identificação de variáveis acesso a alimentos na cidade, moradia e equipamentos
sociais mensuráveis (renda, trabalho, etc.) para o disponíveis de preparo do alimento em casa, condições
entendimento dos diferentes contextos de saúde de sanitárias do bairro, entre inúmeros outros fatores
uma população. Por exemplo, as pessoas de baixa renda que podem influenciar positiva ou negativamente no
apresentam um maior número de casos de tuberculose. desfecho estudado.
Por outro lado, a Determinação Social avalia, sob Podemos sumarizar esses conceitos da
uma perspectiva mais ampla e complexa, a produção seguinte forma:

Esquema 9: resumo da diferença entre Determinantes Sociais e Determinação Social.
Vamos seguir com as duas definições mais conhecidas sobre esses determinantes:
Esquema 10: conceitos de DSS conforme a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde do Brasil e da OMS. Fonte:
Buss e Pellegrini Filho (2007); Ministério da Saúde e Fiocruz.
Atenção! Não foi erro de digitação, a OMS tem uma comissão com o mesmo nome da comissão brasileira.
Apesar de existirem diversos modelos sobre esses determinantes, focaremos no modelo adotado no Brasil: o
modelo de Dahlgren e Whitehead. A Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde do Brasil adotou
esse modelo por sua simplicidade, fácil compreensão e visualização gráfica. Veja uma adaptação dele a seguir:

Figura 15: adaptação do Modelo de DSS, proposto por Dahlgren e Whitehead.
O modelo de Dahlgren e Whitehead compreende os DSS dispostos em diferentes camadas, desde as mais
próximas aos determinantes individuais até as mais distantes, em que estão situados os macrodeterminantes.
Vamos citar rapidamente cada camada:
Figura 16: resumo descritivo das camadas contempladas no modelo de DSS proposto por Dahlgren e Whitehead.

Nível de
Foco Políticas e exemplos
atuação
Fatores Políticas de incentivo às mudanças de comportamento

1º comportamentais e (ex.: alimentação saudável, prática de atividade física,
estilos de vida proibição da propaganda do tabaco, etc.)
Políticas que procurem estabelecer redes de apoio, além

fortalecer a organização e a participação das pessoas e
Comunidades e redes de
2º das comunidades, em especial de grupos vulneráveis (ex.:
relações
ações coletivas para melhorar o bem-estar, incentivo de
participação ativa social)
Políticas sobre as condições materiais e psicossociais

Condições de vida e de vida e trabalho das pessoas (ex.: moradia adequada,
3º
de trabalho saneamento básico, emprego, ambientes de trabalho
saudáveis, educação de qualidade, serviços de saúde)
Políticas macroeconômicas que reduzam as

desigualdades socioeconômicas, a violência, a
4º Macrodeterminantes degradação ambiental, entre outros (ex.: políticas
de mercado de trabalho, de proteção ambiental, de
desenvolvimento sustentável)
Tabela 1: divisão em níveis de intervenção com a finalidade de reduzir os diferenciais de DSS decorrentes da posição social dos indivíduos e
grupos. Fonte: adaptado de Buss & Filho (2007).
Percebemos que a base do modelo proposto por Dahlgren e Whitehead é o indivíduo, englobando suas
características (idade, sexo e fatores genéticos). Como essas características são individuais, não sofrem intervenção
das políticas sociais. Entretanto, esse modelo permite identificar outros pontos de intervenções de políticas sociais.
Neste sentido, os autores Buss e Filho sugerem a seguinte divisão em níveis de intervenção nos DSS:
De modo a tornar esse conteúdo ainda mais didático, os autores Carvalho e Buss classificaram as intervenções
sobre esses determinantes sociais em três níveis: proximal, intermediário e distal. Vamos observar quais seriam eles
no esquema a seguir:

Esquema 11: níveis de intervenções nos determinantes sociais conforme Buss e Carvalho.
A concepção de determinantes sociais é essencial para a compreensão de como a saúde é sensível ao ambiente
social. Assim, a luta no controle desses determinantes é um importante desafio da saúde coletiva.
Após levantar os determinantes sociais do adoecimento das pessoas, é preciso viabilizar ações de melhoria
da situação de saúde nas populações, sendo necessário reduzir: a exposição a fatores de risco; a vulnerabilidade
(biológica e social) de determinados grupos; as iniquidades sociais; e os potenciais danos ou consequências gerados
por esses determinantes.
Nessa conjuntura, é possível compreender que a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde do
Brasil, instituída por decreto presidencial em 2006, surgiu com a finalidade de promover práticas, políticas de melhoria
da saúde e redução das iniquidades atuando junto ao Poder Público, às instituições de pesquisa e à sociedade civil.
Em 2010, a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS reuniu todos os modelos anteriores,
sintetizando-os em um modelo criado por Solar e Irwin, que busca resumir dois conjuntos de determinantes: os
estruturais e os intermediários. De acordo com Garbois e colaboradores (2017), nessa nova proposta, os determinantes

estruturais manifestam-se como os mecanismos socioeconômicos e políticos, estratificando a população por fatores
como educação, renda, gênero, raça, ocupação, etc. De acordo com essas posições, o indivíduo passa a apresentar
vulnerabilidades e exposições distintas nas condições de saúde (determinantes intermediários), o que reflete sua
colocação nas hierarquias sociais. Entre os fatores do contexto socioeconômico, Garbois e colaboradores descrevem
que o modelo de Solar e Irwin destaca cinco aspectos:
Esquema 12: determinantes intermediários decorrentes do contexto socioeconômico e político de acordo com Garbois et al. em “Da noção de
determinação social à de determinantes sociais da saúde” (2017).
Em suma, os determinantes estruturais representam o meio como os fatores contextuais originam as posições
socioeconômicas, que são determinadas por outros fatores (renda, educação, ocupação, classe social, etnia e gênero),
aproximando-se do conceito de macrodeterminantes ou determinantes distais do modelo de Dahlgren e Whitehead.
Por outro lado, os determinantes intermediários englobam as circunstâncias materiais, os fatores comportamentais
e biológicos, os fatores psicossociais e o sistema de saúde. Assim, os determinantes estruturais impactam na saúde e
no bem-estar das pessoas por meio de sua influência nos determinantes intermediários.
Para não confundir essa divisão de determinantes, você pode associar os determinantes
intermediários a seu arrependimento de ter sido o cupido (intermediário da ficada) de seu
amigo, porque ele vai logo se apaixonando. Memorize os 3 Ps da paixão pelo ficante (Penso na
Pessoa que Peguei).
• Penso: “minha mente”, fatores psicossociais;
• Pessoa: “o que a pessoa é”, seja porque escolheu ser (fatores comportamentais) ou
por ter nascido ou evoluído assim (fatores biológicos);
• Peguei: “pego o que é concreto”, circunstâncias materiais (moradia, alimento, etc.).

No modelo de Solar e Irwin, a coesão social e o capital social são os elos de ligação desses dois tipos de
determinantes. Observe o referido modelo a seguir:
Figura 17: modelo dos Determinantes Sociais da Saúde proposto por Solar e Irwin (adaptado de Garbois et al., 2017).
Vamos, agora, observar como as questões sobre DSS podem exigir seus conhecimentos.
A visão ampliada do processo saúde-doença proporcionada pelo modelo de DSS permite a operacionalização de
um cuidado mais integral, com o reforço da importância da atuação interdisciplinar, de modo que seja possível atender
às necessidades físicas, emocionais e sociais dos indivíduos, das famílias e das comunidades. Portanto, lembre-se de
avaliar esses determinantes em sua prática clínica para construção de um plano terapêutico mais efetivo!
CAPÍTULO
4.0 ANEXO I – INFORMAÇÕES EXTRAS
Olhe só quem chegou até aqui!
Parabéns, agora vamos aprofundar seus conhecimentos?
Saiba que este anexo, como todos os outros dos demais livros que escrevi, é apenas um plus, ou seja, um “algo
a mais” sobre os assuntos já comentados ao longo do livro. Portanto, se seu tempo de estudo está corrido, adiante

os outros livros e volte aqui em outro momento. Você pode pensar: “mas eles podem perguntar algo daqui?”. A
resposta é sempre sim, nada foi escrito por acaso. A Medicina Preventiva é uma matéria com possibilidades infinitas,
mas, sinceramente, esses temas são pouco prováveis de serem abordados no contexto geral das provas (baixíssima
incidência de questões).
4 .1 MODELO MÁGICO-RELIGIOSO OU XAMANÍSTICO
Revalidando, esse tema quase não cai mesmo! Entretanto, faz parte da evolução dos modelos de processo
saúde-doença.
O deus da Saúde, na mitologia greco-romana, era conhecido como
Asclépio ou Esculápio, não sendo à toa que o símbolo da Medicina é
representado por seu bastão ou cajado, que possui uma serpente enrolada.
Ele tinha duas filhas: Panaceia e Higeia. A primeira filha era a deusa da cura e
a segunda deusa representava a harmonia entre os homens e o ambiente. O
conceito de Higiene deriva justamente do nome Higeia, sendo a ela conferida
a noção de prevenção das doenças e a saúde coletiva.
E, adivinhe, um dos mais famosos seguidores de Higeia é nada
mais nada menos do que Hipócrates! Exatamente! É aquele que escreveu
o juramento que todo estudante de Medicina faz em sua cerimônia
de formatura. Em sua graduação, você perceberá que o Juramento de
Hipócrates abre invocando Apolo, Esculápio, Higeia e Panaceia. Esses
deuses são a representação dos curadores e conselheiros dos profissionais
Figura 18: representativa de Asclépio ou

de saúde e são encarregados de ensinar esses profissionais a adotar um
Esculápio, deus da saúde na mitologia comportamento ético rigoroso.
greco-romana.
O modelo Mágico-religioso não é algo exclusivo da mitologia, atravessando gerações e sendo observado até hoje
em diversas religiões. Observe que, no Cristianismo, também há passagens sobre a cura de Jesus em aleijados e cegos
e até mesmo sobre a ressuscitação de mortos. Essas realizações eram semelhantes aos relatos de feitos praticados por
Esculápio. Ainda, de modo semelhante, alguns autores citam que Jesus foi perseguido pela sociedade da época por
“alterar o funcionamento e a visão das coisas” e Esculápio foi punido por ressuscitar os mortos, anulando o poder de
Hades, deus do mundo inferior e dos mortos.
O modelo Mágico-religioso ainda é observado na ideação de saúde atual por meio de segmentos religiosos
de diversas culturas com manutenção de práticas de proteção ou de cura de doenças, como as cirurgias espirituais,
a realização de promessas, as cerimônias de cura, os fluxos de energias, o uso de amuletos, entre outros ritos
relacionados à saúde.

No livro de Duncan, o autor descreve que a comunidade atribui a determinadas pessoas as funções de
“especialistas nos cuidados de saúde e doença”. Essas pessoas são procuradas pela comunidade para resolver problemas
relacionados à saúde e essa solução é dada com base em suas crenças e culturas, não em conhecimentos da Medicina
baseados em evidências. São exemplos desses indivíduos: curandeiros, pajés, benzedeiras, parideiras, sacerdotes,
pais ou mães-de-santo, além de pessoas mais velhas (reconhecidamente mais experientes pela comunidade) que não
necessariamente tenham algum desses títulos, mas que se utilizam de chás, rituais e/ou outros remédios caseiros
adotados pela população. Esses “especialistas nos cuidados de saúde e doença na comunidade” devem ser encarados
como parceiros na abordagem da comunidade, uma vez que são notadamente reconhecidos pelo paciente como
autoridades de conhecimento, além de servirem de pontos de apoio, fortalecendo a aliança entre a comunidade e a
equipe de saúde, o que facilita a adesão terapêutica dos pacientes.
Assim, independentemente das crenças que cada um de nós adotamos, necessitamos, como médicos, respeitar
cada uma delas e considerá-las no planejamento terapêutico de nossos pacientes. E, por falar nesse tema, olhe que
pergunta interessante já caiu:
4 .2 MODELO BIOMÉDICO
Esse modelo certamente aparece um pouco mais nas provas do que o anterior e suas características costumam
estar nas alternativas de outras questões, até mesmo para confundi-lo com os modelos mais aceitos atualmente, como
o de DSS. Então, recomendo que você dê uma lida aqui!
O marco histórico do modelo biomédico origina-se do modelo capitalista norte-americano. Esse modelo também
ficou conhecido como modelo Flexneriano, porque Abraham Flexner idealizou o modelo de ensino da Medicina nos
Estados Unidos. Em 1910, isso foi concretizado por meio da publicação do estudo Medical Education in the United
States and Canada – A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, que ficou conhecido
como Relatório Flexner (Flexner Report). Esse documento conduziu a uma das mais importantes reformas das escolas
médicas americanas, influenciando fortemente a formação médica e a Medicina mundial.
Por dar importância ao diagnóstico e à cura, o modelo biomédico fortalece a indústria farmacêutica, laboratorial,
ambulatorial e hospitalar. Sua abordagem está focada na patogenia e na terapêutica, sendo as doenças classificadas
segundo a forma e o agente patogênico.
Vamos compreender melhor as características desse modelo:

Esquema 13: resumo das principais características do modelo Biomédico.

*Na teoria mecanicista ou no mecanicismo, o homem é concebido como uma máquina. O médico seria o
“mecânico”, e a doença, o defeito da “máquina”, representada pelo corpo humano.
A partir de suas características, podemos perceber que o modelo é biologicista, enfatizando os processos físicos,
como a patologia, a bioquímica e a fisiologia de uma doença, não levando em conta os fatores sociais ou a subjetividade
individual (crenças, estado psicológico, etc.). Essa percepção também menospreza a importância da interação médico-
paciente no diagnóstico e no tratamento das patologias, o que a torna bastante limitada.
Outro grande problema do modelo está em incentivar a medicalização da sociedade, que passa a abusar de tecnologias
médicas na busca incessante pela saúde por meio de exames, intervenções e medicamentos muitas vezes desnecessários,
de forma a subestimar uma avaliação clínica adequada aliada à escuta qualificada dos profissionais de saúde.
Vamos entender as principais diferenças entre o modelo biomédico e o atual modelo de determinação social da saúde:

Modelo Biomédico Determinação Social da Saúde
Determinação Biológica Social
Valorização do complexo
Contexto histórico Reforma sanitária
industrial
Célula e dos processos

Valorização da… Psicologia e cultura
bioquímicos
Equipe multiprofissional e
Profissional Centrado no médico
interdisciplinar
Abordagem Fragmentação do indivíduo Aborda a pessoa como um todo
Foco Hospital e indivíduo Centro de saúde e comunidade
Prevenção Trata apenas o doente Inclui a Promoção da Saúde
Investe na relação médico-

Paciente Trata paciente como objeto
paciente
Saúde pública Negação da saúde pública Valorização da saúde pública
Reponsabilidade Culpa do indivíduo Responsabilidade social
Tabela 2: principais diferenças entre o Modelo Biomédico e o de Determinação Social da Saúde, adaptado de “Saúde e Sociedade - 2ª edição -
Eixo I - Reconhecimento da Realidade”, dos autores Verdi, Da Ros, Cutolo e Souza
Nesta última questão, perceba que nem foi preciso conhecer o que propunha George Libman Engel para saber a
resposta. Bastava compreender, pelo enunciado, que esse estudioso considerava o modelo biomédico falho e, obviamente,
iria propor algum ponto que fosse contrário a ele.
De todo modo, Engel foi um psiquiatra que ficou conhecido por ter formulado o modelo biopsicossocial, publicado
em 1977, que tentava explicar uma nova teoria para avaliar a doença e a cura das pessoas. O modelo proposto por ele
trouxe inúmeras repercussões, ampliando a visão proposta pelo modelo biomédico e passando a abarcar os aspectos
psíquicos e sociais.

4 .3 MODELO SISTÊMICO
No final da década de 1970, passa a prevalecer a concepção sistêmica do processo saúde-doença. Esse modelo
parte da definição do termo “sistema”, compreendido como um conjunto de elementos relacionados entre si, de tal
modo que a alteração no estado de qualquer um deles provoca mudança nos demais. Em outras palavras, esse modelo
abrange a percepção do todo, compreendendo que há colaboração de diferentes elementos no “ecossistema” do
processo saúde-doença, o que contrapõe a visão unidimensional e fragmentada do modelo biomédico.
Segundo esse modelo, o problema de saúde é estruturado em uma função sistêmica, havendo um sinergismo
multifatorial na determinação das doenças. Isso significa que, toda vez que um dos elementos do sistema sofre alguma
mudança, isso irá repercutir nos demais componentes até que seja encontrado um novo equilíbrio.
4 .4 PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS
Apesar de a promoção da saúde fazer parte da prevenção primária, pode haver questões mais específicas,
incluindo sua origem, o Informe Lalonde e a diferença entre os termos “Promoção da Saúde” e “Prevenção de Doenças”.
Será que você conhece o suficiente para respondê-las?
Em 1920, surgiu, pela primeira vez, o termo “Promoção da Saúde”, na conjuntura da Primeira Guerra Mundial
e do fortalecimento das organizações de trabalhadores. Nesse período, Winslow definiu a Promoção da Saúde como
“o esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorassem as condições de saúde e os programas
educativos para a população” (Arantes et al., 2008). Entretanto, esse termo passou a ser consolidado de forma mais
latente na década de 1940 por Henry Ernest Sigerist, que a definiu como uma das quatro tarefas essenciais da
Medicina: a promoção da saúde, a prevenção das doenças, a recuperação dos enfermos e a reabilitação. Na década
de 1960, vimos que a Promoção da Saúde passou a fazer parte do modelo do processo saúde-doença, proposto por
Leavell e Clark, como parte das ações de prevenção primária.
Na década de 1970, Marc Lalonde, Ministro da Saúde e Bem-Estar Nacional do Canadá, publicou um documento
oficial conhecido como Informe Lalonde ou Relatório Lalonde (1974), que adotava uma nova concepção de campo de
saúde, antigamente associada à Medicina e à assistência à saúde individual e hospitalocêntrica (focada na assistência
hospitalar e na cura de doenças). O novo conceito defendido nesse relatório discutia a necessidade de haver uma
análise mais ampliada das causas e dos fatores de risco para os agravos, a fim de desenvolver estratégias mais
efetivas, que extrapolavam o sistema de saúde. Assim, o Informe Lalonde passou a ser considerado como o marco
inicial da Promoção da Saúde no Canadá.
Ainda cabe destacar que o Informe Lalonde utilizou o modelo de “Campo de Saúde”, proposto por Laframboise
em 1973. Esse modelo sugeria que a saúde de uma população seria determinada pelos seguintes elementos:

Esquema 14: resumo dos quatro elementos propostos no modelo de Campo de Saúde de
Laframboise (1973).
Considerando esses campos da saúde, Lalonde defendeu que, apesar de a sociedade concentrar os investimentos
na organização do cuidado médico, as causas principais de morbi e mortalidade no Canadá estavam nos três outros
componentes: biologia humana, meio ambiente e estilo de vida. Assim, proporcionou-se uma ampliação do olhar, que
antes era focado apenas na assistência médica.
Em 1986, foi realizada a 1ª Conferência Internacional sobre a Promoção da Saúde, que originou a Carta de
Ottawa. Esse documento definiu a Promoção da Saúde como “o processo de capacitação da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle desse processo. Para atingir
um estado de completo bem-estar físico, mental e social, os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações,
satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente.”
O autor Demarzo (2011) destaca ainda que a Carta de Ottawa discorre sobre cinco pilares, que estão listados a seguir:
1. Construindo políticas públicas saudáveis. Atua sobre os determinantes de saúde minimizando as
desigualdades, ou seja, promovendo a equidade. Qualquer setor da sociedade pode estabelecer políticas
públicas saudáveis (intersetorialidade), devendo demonstrar potencial para produzir saúde socialmente.
Ex.: Estatuto da Criança e do Adolescente e a Política Nacional de Promoção da Saúde.
2. Criando ambientes favoráveis. A saúde deve ser reconhecida como socialmente produzida nos diferentes
espaços de convivência, sendo fundamental que as escolas, os municípios, os locais de trabalho e de
habitação sejam ambientes saudáveis.

3. Reforçando a ação comunitária. Engloba a participação social (Estado e sociedade civil) na elaboração
e controle das ações de Promoção da Saúde e visa ao empoderamento da comunidade. Preza pelo
fortalecimento das organizações comunitárias, pela redistribuição de recursos, pelo acesso a informações
e pela capacitação dos setores marginalizados do processo de tomada de decisões.
4. Desenvolvendo habilidades pessoais. Programas de formação e atualização que capacitam os indivíduos,
por meio de estratégias educativas, a participar, a criar ambientes de apoio à Promoção da Saúde e a
desenvolver habilidades pessoais relacionadas à adoção de estilos de vida saudáveis.
5. Reorientação dos serviços de saúde. Esforços para a ampliação do acesso, para a efetivação da equidade
e para a adoção de ações preventivas por meio da moderna abordagem da Promoção da Saúde.
Observe um resumo desses cinco campos centrais de ação propostos pela Carta de Ottawa, que já foram
questionados em algumas provas.
Esquema 15: resumo dos cinco pilares da Promoção à Saúde propostos na Carta de Ottawa. Texto adaptado da “Reorganização dos Sistemas
de Saúde: promoção da saúde e Atenção Primária à Saúde” (DEMARZO, 2011).

A Carta de Ottawa foi considerada o marco referencial da Promoção da Saúde em todo o mundo,
como confirmam documentos de conferências internacionais posteriores sobre o tema (Adelaide, em 1988;
Sundsvall, em 1991; e Jakarta, em 1997), e de conferências regionais, como a de Santafé de Bogotá, em 1992.
Você pode acessar as cartas das Conferências Internacionais de Promoção da Saúde no link: <http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/declaracoesecarta_portugues.pdf>.
Agora que já aprendemos sobre o histórico da Promoção da Saúde, podemos entender a diferença entre ela
e a “Prevenção de Doenças”. Demarzo (2011) explica que as ações de Prevenção de Doenças objetivam garantir a
proteção contra doenças específicas, o que abrange a redução de sua incidência e prevalência na população. Assim,
evitar a ocorrência de doenças seria seu objetivo final.
Por outro lado, a Promoção da Saúde moderna vislumbra aprimorar a saúde e o bem-estar geral por meio de
mudanças nas condições de vida e de trabalho das pessoas, facilitando o acesso e a escolha de hábitos mais saudáveis.
Logo, a promoção da saúde contempla um objetivo contínuo direcionado para atingir um nível ótimo de vida e de saúde,
não sendo suficiente a ausência de doenças. Perceba que o foco da promoção é mais amplo e abrangente, pois inclui o
mapeamento e o controle dos macrodeterminantes do processo saúde-doença, de modo a modificá-lo em prol da saúde.
A tabela a seguir resume os principais atributos de cada um desses conceitos.
Promoção da Saúde Prevenção de Doenças
Mais abrangente,
Menos abrangente, resume-se à
Conceito de Saúde positivo e multidimensional
ausência de doenças
(qualidade de vida e bem-estar)
Intersetorial (envolve outros

setores: assistencial social, Profissionais de saúde
Modelo de segurança, etc.)
intervenção
Participativo (indivíduo também
colabora com as ações)
Alvo População geral e ambiente* Grupos de alto risco e doentes
*Ambiente inclui domicílio, trabalho, comunidade, meio ambiente, etc.

Tabela 3: principais diferenças entre Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças, adaptado de Demarzo (2011).

4 .5 ESTRATÉGIAS DA MEDICINA PREVENTIVA
Em seu livro “Estratégias da Medicina Preventiva”, Geoffrey Rose discorre sobre duas abordagens de prevenção
de doenças: a Estratégia de Alto Risco (EAR) e a Estratégia de Amplitude Populacional (EAP). Entenderemos as
características de cada uma delas resumidamente.
ESTRATÉGIA DE ALTO RISCO (EAR)
A EAR parte de uma lógica binária: a pessoa tem ou não tem a condição investigada. Se a pessoa apresenta
a condição, é sugerida alguma intervenção; caso contrário, não há o que recomendar. A EAR parece atrativa, pois é
facilmente compreendida pelos profissionais de saúde e pelos pacientes, que entendem mais claramente o motivo
da intervenção. Além disso, parece ser custo-efetiva, já que os recursos estão direcionados às pessoas que mais
necessitam: os doentes. Essa é a lógica que mais observamos no cotidiano dos serviços de saúde, estando direcionada
ao modelo individual do cuidado.
Entretanto, a EAR tem baixo impacto nos indicadores específicos da Saúde Pública para a condição de alto
risco. Por exemplo, as gestantes de mais idade (> 40 anos) têm alto risco de gerar bebês com síndrome de Down. Esse
grupo seria o alvo da EAR. Porém, existe um maior número de gestantes abaixo de 30 anos que também podem ter
crianças com essa síndrome. A questão é que um grupo maior de baixo risco (gestantes mais jovens) acaba gerando
maior número de casos da doença quando comparamos a um grupo menor de alto risco (gestantes > 40 anos); é o que
chamamos de “paradoxo preventivo”. Essa estratégia estaria oferecendo pouco impacto sobre a população geral, pois
o grupo de alto risco das gestantes estaria representando uma parcela reduzida. Assim, o autor conclui que o modelo
binário (doente e saudável) não é tão efetivo quanto pode parecer inicialmente.
ESTRATÉGIA DE AMPLITUDE POPULACIONAL (EAP)
Em vez de dividir entre os indivíduos de alto risco ou de risco habitual, o autor propõe uma atuação em toda a
população, que seria a EAP. Essa estratégia populacional atuaria na tentativa de deslocamento da média de distribuição
do risco na população. Assim, a abordagem populacional acaba sendo mais efetiva e radical. São exemplos de medidas
populacionais: a colocação de flúor na água, de iodo no sal de cozinha, a obrigação do uso do cinto de segurança, etc.
Note que todas essas ações afetam todas as pessoas, independentemente de haver ou não algum risco individual.
Os efeitos nessa estratégia são mais disseminados, mas a desvantagem é que a observação individual do benefício é
baixa, visto que há uma susceptibilidade baixa ante uma intervenção disseminada na população.
Vamos resumir as particularidades das duas estratégias no esquema a seguir.

Estratégia de alto risco Estratégia populacional
Determinados indivíduos
Foco População geral
(grupos de riscos)
• Intervenção adequada ao sujeito

• Motivação do sujeito (que está • Intervenção radical
doente) e do médico (que quer • Grande potencial para a população
Vantagens
cuidar do doente) • Apropriada em relação ao
• Custo/benefício favorável comportamento das pessoas
• Benefício/risco favorável
• Dificuldades e custo da
• Escasso benefício individual
amostragem
• Pouca motivação do sujeito
Desvantagens • Paliativa e provisória
(“saudável”) e do médico
• Potencialmente limitada para
• Benefício/risco pouco favorável
indivíduo e população
Tabela 4: vantagens e desvantagens das estratégias de alto risco e populacional. Tabela adaptada de “Epidemiologia: exercícios indisciplinados”
(Meneghel, 2015).
Resta-nos compreender como isso foi abordado!
4 .6 DIMENSÕES DA VULNERABILIDADE
A vulnerabilidade em saúde diz respeito à fragilidade da população e está relacionada ao estudo da

disponibilidade de uma intervenção na prevenção e/ou controle de determinada doença. Logo, na ausência de
uma intervenção efetiva, entendemos que uma população está vulnerável ao agravo. Existem três dimensões da
vulnerabilidade propostas por Ayres et al.:
• Dimensão individual – relacionada a uma fragilidade intrínseca do ser humano, engloba as características
biológicas, comportamentais e afetivas que elevam a suscetibilidade a determinado agravo (ex.: os fatores
de obesidade e sedentarismo em doenças cardíacas). Nessa dimensão, avalia-se o grau e a qualidade das
informações sobre os problemas de saúde disponibilizadas para as pessoas, além da elaboração individual
dessas informações e a aplicação na prática dos conceitos adquiridos.
• Dimensão social – refere-se à influência do contexto político, socioeconômico e cultural em determinados
agravos, incluindo condições de vida e trabalho, nível de escolaridade, ambiente, acesso às informações e
aos meios de comunicação, a disponibilização de recursos cognitivos e materiais, o poder de participação
em decisões políticas e em instituições, além das relações étnico-raciais, de gênero, de gerações e de
classe (ex.: a relação entre baixa classe social e tuberculose).

• Dimensão programática (ou institucional) – avalia o modo como as instituições interferem no aprofundamento
da vulnerabilidade a determinado agravo. Essas instituições podem incluir o setor de saúde, educação e
outros que possam elaborar respostas de intervenção entre o indivíduo e seu contexto social pelos programas
e serviços disponíveis. Portanto, estão inclusos aqui as gerências, os recursos, os serviços, os programas e as
políticas públicas (ex.: ausência de controle de infecção hospitalar e o aumento de óbitos por essas causas em
hospitais). Nessa dimensão, avalia-se, ainda, o monitoramento dos programas nos diferentes níveis de atenção.
Finalizaremos o estudo do anexo com um quadro que resume os conceitos e exemplos das três dimensões
de vulnerabilidade.
Esquema 16: resumo de aspectos considerados nas três dimensões de vulnerabilidades. Texto adaptado
de “Risco, vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde” (Ayres et al., 2006).

Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador

Copie o link abaixo e cole no seu navegador
para acessar o site
https://estr.at/w358
Resolva questões pelo app

Aponte a câmera do seu celular para
o QR Code abaixo e acesse o app
Baixe na Google Play Baixe na App Store
Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.

CAPÍTULO
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ALMEIDA FILHO, Naomar de; ROUQUAYROL, Maria Zélia. Modelos de saúde e doença. Introdução à
epidemiologia. 4. ed. rev. e amp. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
2. ALMEIDA, Lúcio Meneses de. Da prevenção primordial à prevenção quaternária = “From primordial to
quaternary prevention”. Revista Portuguesa de Saúde Pública. ISSN 0870-9025. Vol. 23, Nº. 1 (Janeiro/Junho 2005),
p. 91-96. Disponível em: <https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2996950/mod_resource/content/1/texto%20
sobre%20niveis%20de%20preven-epi%20graduac%C3%A3o.pdf>. Acesso em: 11 mar. 2021.
3. ARANTES, Rosalba Cassuci; MARTINS, Joice L. Appelt; LIMA, Michelle Faria; ROCHA, Rosangela Malard; SILVA,
Rosalina Carvalho; VILLELA, Wilza Vieira. Processo saúde-doença e promoção da saúde: aspectos históricos e
conceituais / Health-illness process and health promotion: conceptual and theoretical aspects. Rev. APS; 11(2)abr.-
jun. 2008. Artigo em Português | LILACS, BDENF - Enfermagem | ID: lil-564397. Biblioteca responsável: BR378.1
4. AYRES, José Ricardo de Carvalho Mesquita. Prevenção de agravos, promoção da saúde e redução de
vulnerabilidade. In: Martins MA, Carrilho FT, Alves VAF, Castilho EA, Cerri GG, Wen CC (Eds) Clínica Médica,
vol I Barueri: Manole, 2009. Disponível em: <https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5149317/mod_
resource/content/1/AULA%202%20-%20texto%20leitura_AYRES%20-%20Preven%C3%A7%C3%A3o%2C%20
Promo%C3%A7%C3%A3o%20da%20Sa%C3%BAde%20e%20Vulnerabilidade.pdf>. Acesso em: 8 mar. 2021.
5. AYRES, José Ricardo de Carvalho Mesquita; CALAZANS Gabriela Junqueira; SALETTI FILHO Haraldo César,
FRANÇA JR, Ivan. Risco, vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde. In: Campos G, Minayo MCS,
Akerman M, Drumond Jr M, Carvalho YM, organizadores. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Editora Fiocruz;
2006. p. 375-417. Disponível em: <https://renasf.fiocruz.br/sites/renasf.fiocruz.br/files/artigos/Tratado%20de%20
Saude%20Coletiva.pdf>. Acesso em: 27 mar. 2021.
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. As Cartas da
Promoção da Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Projeto Promoção da Saúde. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2002.
7. BRASIL. Ministério da Saúde e Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais
da Saúde. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/10006001341.pdf>. Acesso em: 24 mar. 2021.
8. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento
/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – 1. ed., 1. reimpr. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2013. 95 p.: il. – (Cadernos de Atenção Primária, n. 29). Disponível em: <https://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/rastreamento_caderno_atencao_primaria_n29.pdf>. Acesso em: 22 jun. 2021.
9. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias
para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 160 p.: il. (Cadernos de Atenção

Básica, n. 36). Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_

diabetes_mellitus_cab36.pdf>. Acesso em: 22 jun. 2021.
10. BUSS, Paulo Marchiori. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro,
v. 5, n. 1, p. 163-177, 2000. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232000000100014&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 24 mar. 2021.
11. BUSS, Paulo Marchiori; PELLEGRINI FILHO, Alberto. A saúde e seus determinantes sociais. Physis, Rio de Janeiro,
v. 17, n. 1, p. 77-93, Apr. 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
73312007000100006&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 24 mar. 2021.
12. BUSS, Paulo Marchiori & FILHO, Alberto Pellegrini. A saúde e seus determinantes sociais. Physis: Revista
de Saúde Coletiva. 2007, v. 17, n. 1, pp. 77-93. Epub 21 Ago 2007. ISSN 1809-4481. Disponível em: <https://doi.
org/10.1590/S0103-73312007000100006>. Acesso em: 27 jun. 2021.
13. CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa; MINAYO, Maria Cecília de Souza; AKERMAN, Marco; DRUMOND
JUNIOR, Marcos; CARVALHO, Yara Maria de. Tratado de saúde coletiva. [S.l: s.n.], 2006. Disponível em: <https://
renasf.fiocruz.br/sites/renasf.fiocruz.br/files/artigos/Tratado%20de%20Saude%20Coletiva.pdf>. Acesso em: 27
mar. 2021.
14. CARVALHO, Antonio Ivo de.; BUSS, Paulo Marchiori. Determinantes Sociais na Saúde, na Doença e na Intervenção.
In: GIOVANELLA, Lígia (Org.) Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008.
15. CEBALLOS, Albanita Gomes da Costa de. Modelos conceituais de saúde, determinação social do processo
saúde e doença, promoção da saúde / Albanita Gomes da Costa Ceballos. – Recife: [s.n.], 2015. 20 p. Disponível em:
<https://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/3332/1/2mod_conc_saude_2016.pdf>. Acesso em: 7 mar. 2021.
16. CRUZ, Marly Marques da. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde. Disponível em: <http://www5.
ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/txt_14423743.pdf>. Acesso em: 7 mar. 2021.
17. DUNCAN, Bruce Bartholow et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em
evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
18. DEMARZO, Marcelo Marcos Piva. Reorganização dos sistemas de saúde: promoção da saúde e Atenção
Primária à Saúde. Coleções: Bases de dados nacionais / Brasil / Recursos educacionais. Base de dados: CVSP –
Brasil. Ano de publicação: 2011. Tipo de documento: Recurso educacional aberto. Disponível em <https://ares.
unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/167>. Acesso em: 11 mar. 2021.
19. ENGEL, George Libman. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science.
1977;196(4286):129-36.
20. GARBOIS, Júlia Arêas; SODRE, Francis e DALBELLO-ARAUJO, Maristela. Da noção de determinação social à de
determinantes sociais da saúde. Saúde debate [online]. 2017, vol.41, n.112, pp.63-76. ISSN 2358-2898. Disponível
em: <https://doi.org/10.1590/0103-1104201711206>. Acesso em: 22 mar. 2021.
21. GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios,
Formação e Prática. 2ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2019.

22. JAMOULLE, Marc; ROLAND, Michel. Prévention quaternaire De Wonca world Hong Kong 1995 à Wonca
world Prague 2013. Wonca world Prague [Internet]. 2013. Poster. Disponível em: <http://www.ph3c.org/PH3C/
docs/27/000284/0000440.pdf>. Acesso em: 13 mar. 2021.
23. JAMOULLE, Marc. Quaternary prevention: prevention as you never heard before (definitions for the four
prevention fields as quoted in the WONCA international dictionary for general/family practice). Atualização: 12 Jul.
2000. Disponível em: <http://www.ulb.ac.be/esp/mfsp/quat-en.html>. Acesso em: 13 mar. 2021.
24. LAFRAMBOISE, HL. Health policy: breaking the problem down into more manageable segments. Canadian
Medical Association Journal. 1973 Feb;108(3):388-91 passim. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC1941185/pdf/canmedaj01661-0123.pdf>. Acesso em: 23 mar. 2021.
25. LEAVELL, Hugh Rodney; CLARK, Edwin Gurney. Medicina preventiva. São Paulo: McGraw-Hill do Brasil; 1976.
Disponível em: <https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5540760/mod_resource/content/1/Leavell%20%20
Clark-niveis%20preven%C3%A7%C3%A3o.pdf>. Acesso em: 8 mar. 2021.
26. MENDES, Eugênio Vilaça. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012. 512 p.: il.
ISBN: 978-85-7967-078-7. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_
atencao_primaria_saude.pdf>. Acesso em: 19 mar. 2021.
27. MENEGHEL, Stela Nazareth. Epidemiologia: exercícios indisciplinados. Porto Alegre: Tomo Editorial, 2015.
Disponível em: <https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4924375/mod_resource/content/1/Epidemiologia%20
-%20exercicios%20indisciplinados.pdf>. Acesso em: 27 mar. 2021.
28. MUNOZ SANCHEZ, Alba Idaly; BERTOLOZZI, Maria Rita. Pode o conceito de vulnerabilidade apoiar a construção
do conhecimento em Saúde Coletiva? Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 319-324, Apr. 2007.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232007000200007&lng=en&nr
m=iso>. Acesso em: 4 de jan. de 2021.
29. NORMAN, Armando Henrique. Estratégias da medicina preventiva de Geoffrey Rose. Revista brasileira de
medicina de família e comunidade. V. 10 N. 34 (2015): janeiro-março. Disponível em: <https://doi.org/10.5712/
rbmfc10(34)1092>. Acesso em: 27 mar. 2021.
30. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Módulos de Princípios de Epidemiologia para o Controle
de Enfermidades. Módulo 6: controle de enfermidades na população / Organização Pan-Americana da Saúde.
Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: <https://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/modulo_principios_epidemiologia_6.pdf>. Acesso em: 8 mar. 2021.
31. PEREIRA, Maurício Gomes. Epidemiologia: teoria e prática. - [Reimpr.]. - Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2018.
32. PUTTINI, Rodolfo Franco; PEREIRA JUNIOR, Alfredo; OLIVEIRA, Luiz Roberto de. Modelos explicativos em
saúde coletiva: abordagem biopsicossocial e auto-organização. Physis, Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 753-767, 2010.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312010000300004&lng=en&nr
m=iso>. Acesso em: 7 mar. 2021.

33. ROCHA, Patrícia Rodrigues da; DAVID, Helena Maria Scherlowski Leal. Determinação ou Determinantes? Uma
discussão com base na Teoria da Produção Social da Saúde. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 49, n. 1, p. 129-135,
fev. 2015. Disponível em <http://dx.doi.org/10.1590/S0080-623420150000100017>. Acesso em: 18 mar. 2021.
34. RODRIGUES, Natália Oliveira; NERI, Anita Liberalesso. Vulnerabilidade social, individual e programática em
idosos da comunidade: dados do estudo FIBRA, Campinas, SP, Brasil. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 17,
n. 8, p. 2129-2139, Aug. 2012. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232012000800023&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 4 de jan. de 2021.
35. ROSE, Geoffrey. Estratégias da medicina preventiva. Porto Alegre: Artmed; 2010.
36. ROUQUAYROL, Maria Zélia; GURGEL, Marcelo. Rouquayrol: epidemiologia e saúde. 8. ed. Rio de Janeiro:
MedBook, 2018.
37. SANTOS, José Agostinho. Prevenção quinquenária: prevenir o dano para o paciente, actuando no médico.
Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, [S.l.], v. 30, n. 3, p. 152-4, maio 2014. ISSN 2182-5181. Disponível
em: <https://www.rpmgf.pt/ojs/index.php/rpmgf/article/view/11358/11080>. Acesso em: 16 mar. 2021. doi:http://
dx.doi.org/10.32385/rpmgf.v30i3.11358.
38. SCLIAR, Moacyr. História do conceito de saúde. Physis, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 29-41, abr. 2007. Disponível
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312007000100003&lng=pt&nrm=iso>.
Acesso em: 7 mar. 2021.
39. TEDESCO Solange, LIBERMAN Flávia. O que fazemos quando falamos em Vulnerabilidade? / “¿Qué hacemos
cuando hablamos de Vulnerabilidad?” / “What do we do when we talk about Vulnerability?” Mundo saúde (1995);
32(2): 254-260, abr.-jun. 2008. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/mundo_saude_artigos/
fazemos_vulnerabilidade.pdf>. Acesso em: 4 de jan. de 2021.
40. VERDI, Marta Inez Machado; DA ROS, Marco Aurélio; CULOTO, Luiz Roberto Agea; SOUZA, Thaís Titon de.
Saúde e Sociedade - 2ª edição. Eixo I - Reconhecimento da Realidade. Material de especialização multiprofissional
da atenção Básica do UNA-SUS. Disponível em <https://unasus2.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/33307/mod_
resource/content/1/Unidade%201/top1_1.html>. Acesso em: 19 mar. 2021.
41. VIANNA, Lucila Amaral Carneiro. Processo Saúde-Doença. Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Módulo Político gestor. Disponível em: <https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/modulo_politico_
gestor/Unidade_6.pdf>. Acesso em: 7 mar. 2021.

CAPÍTULO
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Parabéns, chegamos ao final! Espero ansiosamente por seu contato avisando que acertou as questões sobre os
assuntos explanados neste livro!
Não se esqueça de que sua aprovação também é minha realização! Então, conte comigo para facilitar seus
estudos e mande notícias sobre sua evolução.
Você também pode acompanhar-me nas redes sociais, por meio do Instagram @profbruno.souza!

Processo Saúde - Doença

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Processo Saúde - Doença

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

MEDICINA PREVENTIVA

Estratégia MED @estrategiamed

Tema INEP UFMT Total

Atenção primária à saúde 27 15 41

Saúde do idoso (inclui cuidados paliativos) 9 0 9

Processos epidêmicos + epidemiologia das doenças infecciosas 1 6 7

Financiamento (inclui gestão e qualidade em saúde) 1 4 5

Políticas e programas de saúde 3 0 3

2.0 MODELOS EXPLICATIVOS HISTÓRICOS 5

3.0 DETERMINAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE (DSS) 26

4 .4 PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS 37

4 .5 ESTRATÉGIAS DA MEDICINA PREVENTIVA 41

5.0 LISTA DE QUESTÕES 44

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 4

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 5

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 6

2.1 MODELO PROCESSUAL/HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 7

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 8

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 9

2.1.1 NÍVEIS DE PREVENÇÃO EM SAÚDE (LEAVELL & CLARK)

Se o examinador pedir os níveis de prevenção propostos por Leavell e Clark no enunciado,

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 10

2.1.1.1 PREVENÇÃO PRIMÁRIA

*DST = doença sexualmente transmissível. / RN = recém-nascido. / HIV = vírus da imunodeficiência humana.

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 11

2.1.1.2 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 12

* HIV = vírus da imunodeficiência humana.

Rastreamento, rastreio ou screening são termos que denotam a execução

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 13

2.1.1.3 PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 14

DISCUSSÃO POLÊMICA SOBRE A PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 15

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 16

Correta a alternativa B, sem ressalvas.

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 17

(REVALIDA – UFMT) Medidas de prevenção terciária estão basicamente relacionadas com

2.1.1.4 PREVENÇÃO QUATERNÁRIA

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 18

Em doenças de evolução sabidamente mais lenta e progressiva, quando a

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 19

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 20

Esquema 8: alguns termos associados à não aplicação da prevenção quaternária.

Vamos a alguns exemplos de situações que o examinador pode trazer no enunciado:

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 21

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 22

2.1.1.5 OUTROS NÍVEIS DE PREVENÇÃO EM SAÚDE

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 23

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 24

2.1.1.6 TODOS OS NÍVEIS DE PREVENÇÃO EM SAÚDE (RESUMO VISUAL)

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 25

3.0 DETERMINAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE (DSS)

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 26

Esquema 9: resumo da diferença entre Determinantes Sociais e Determinação Social.

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 27

Figura 15: adaptação do Modelo de DSS, proposto por Dahlgren e Whitehead.

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 28

Fatores Políticas de incentivo às mudanças de comportamento

Políticas que procurem estabelecer redes de apoio, além

Políticas sobre as condições materiais e psicossociais

Políticas macroeconômicas que reduzam as

Prof. Bruno Souza | Medicina Preventiva 29