Atenção Primária À Saúde

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE PREV
ÍNDICE
Introdução 5
Atenção Básica ou Atenção Primária à Saúde? 5
Atributos Essenciais e Derivados 6
Uma das principais formas de cobrarem APS nas 9

provas
Atributos Essenciais (ou Nucleares) 9
Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) 13
Atributos Derivados 17
Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) - Portaria 18

n° 2.436/2017
Os 10 principais artigos da PNAB 19
Princípios e Diretrizes 24
1. Universalidade 24
2. Equidade 24
3. Integralidade 25
1. Regionalização e Hierarquização 25
2. Territorialização e Adstrição 26
3. População Adscrita 29
2
4. Cuidado Centrado na Pessoa 29
5. Resolutividade 29
6. Longitudinalidade do cuidado: 29
7. Coordenar o cuidado 30
8. Ordenar as redes: 30
9. Participação da comunidade 30
Papel da Atenção Básica na Rede de Atenção à Saúde 31
Funcionamento, tipos de equipes e NASF (núcleo de 32

apoio à saúde da família)
Equipes de Atenção Básica para populações 35

específicas
Atribuições comuns a todos os profissionais na 36

Atenção Básica
Processo de trabalho na Atenção Básica 38
Quais foram as principais atualizações e críticas ao 40

modelo atual?
Financiamento - Previne Brasil (Portaria 2.979/2019) 41
Considerações sobre o Previne Brasil 45
Programa “Médicos pelo Brasil” - Lei 13.958/2019 45
E como irá fomentar a formação de Médicos de 46

Família e Comunidade?
Quem irá executar o programa? 47
Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde 47

(CaSAPS)
3
Visão crítica: Previne Brasil, Adaps e CaSAPS 48
Processos de Trabalho na Atenção Primária à Saúde 48
Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) 49
Projeto Terapêutico Singular (PTS) 52
Ferramentas de abordagem familiar e suas 55

aplicabilidades
Genograma 59
Ecomapa 62
Outras ferramentas de abordagem familiar 64
Bibliografia 67
4
Introdução
Salve, salve, galera! Sejam muito bem-vindos ao conteúdo de Medicina

Preventiva e Social da Medway.
Sabemos que muitos de vocês não simpatizam com a especialidade,

pelos mais variados motivos, mas queremos que mudem a forma de
enxergá-la, afinal de contas, é a janela que a medicina abre para o
mundo e onde vocês terão a oportunidade de unir a nossa formação com
a do direito, matemática, administração pública, ética… Também é o
momento de deixarmos de pensar somente no individual para
prestarmos atenção no coletivo - aqui, os diagnósticos são comunitários
e as ações apresentam uma maior magnitude, com repercussão em
todas as outras áreas.
Iremos conduzi-los da maneira mais tranquila e objetiva possível,

desfazendo as dificuldades e sempre mostrando a importância dos
assuntos, de forma prática.
Ao final desse curso, muito além de estarem preparados para todas as

questões das provas de residência, vocês sairão mais críticos e resolutivos,
independente da especialidade que pretendem seguir como carreira.
Preparados para o desafio?
Atenção Básica ou Atenção Primária à

Saúde?
Nosso primeiro capítulo é sobre Atenção Primária à Saúde, mas, antes de

mais nada, vem a primeira dúvida: o correto é Atenção Primária à Saúde
ou Atenção Básica?
5
E começamos com polêmica. A primeira delas.
O termo que originalmente era atribuído à nossa atenção primária é

“Atenção Básica” - como uma forma ideológica do Movimento Sanitário
Brasileiro diferenciar a nossa proposta, pautada em um sistema de
acesso universal e atenção integral, da ideia internacional de “Atenção
Primária à Saúde” (tradução literal de Primary Health Care), pautada em
cesta de serviços e conceito de cobertura universal à saúde (iremos
aprofundar esse conceito no capítulo do SUS, visto que tem sido cobrado
de forma crescente nas provas - USP-RP e Unifesp, por exemplo).
Contudo, de forma sutil e desde 2019, a “Atenção Básica” passou a figurar
nos documentos do Ministério da Saúde como “Atenção Primária à
Saúde”. A intenção por trás dessa mudança não sabemos, mas o termo
tem ganhado força desde então. Nas provas, por enquanto, os dois
termos podem aparecer de forma semelhante (reforçado pela Política
Nacional de Atenção Básica de 2017). Não é motivo pra “brigar” com a
banca, mas fica a reflexão.
Atributos Essenciais e Derivados
Começaremos a discussão deste assunto com uma situação que a Santa

Casa de Misericórdia de São Paulo trouxe em 2018:
6
QUESTÃO
Em 2017, foi aprovado o novo texto da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). Segundo
a nova PNAB, cria-se uma nova equipe, a equipe de atenção básica, que será composta de
médico não especialista em medicina de família e comunidade (podendo ser clínico geral,
ginecologista e obstetra ou pediatra), enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem, sem a
necessidade de agente comunitário de saúde. Nessa nova equipe, o contrato de trabalho
do médico é flexibilizado, sem a necessidade de cumprir quarenta horas de trabalho. Essa
nova conformação da PNAB pode vir a fragilizar um atributo da atenção primária. Esse
atributo é o(a)
A. universalidade.
B. integralidade.
C. busca ativa.
D. centralidade na família.
E. acesso.
7
GABARITO
Gabarito liberado pela banca: alternativa B
Comentário Medway
8
Uma das principais formas de cobrarem

APS nas provas
E aí? Fácil? Difícil? Acalmem-se, pois iremos aprender tudo o que

precisamos para acertá-la (com confiança). Por agora, apenas guardem o
exemplo.
A APS é fundamentada em um conjunto de valores, princípios e

elementos estruturantes - os atributos. Estes últimos, são divididos em
essenciais (ou nucleares) e derivados.
A definição operacional da APS, sistematizada por Bárbara Starfield (leia-

se: um dos nomes mais importantes em Atenção Primária à Saúde no
mundo e que vocês irão se deparar nas provas), foi adotada pelo
Ministério da Saúde. Ela também desenvolveu, na Johns Hopkins, um
sistema que mede a presença e a extensão desses atributos essenciais e
derivados em um serviço - o PCA-Tool (Primary Care Assessment Tool).
É conhecendo as perguntas dele que iremos acertar as questões que nos
pedem para avaliar sobre qual atributo está sendo falado.
Atributos Essenciais (ou Nucleares)
1. Acesso de primeiro contato: acessibilidade e utilização do serviço

como fonte de cuidado a cada novo problema ou novo episódio de um
mesmo problema de saúde.
Atenção: não é pra vocês decorarem, é apenas para ler e ter uma
noção do que perguntam para avaliar cada atributo.
9
2. Longitudinalidade: atenção de forma continuada e ao longo do

tempo. A relação entre usuário-serviço e/ou usuário-profissional deve ser
intensa e de confiança mútua.
10
3. Integralidade: é o leque de serviços disponíveis e prestados na APS. Os

usuários devem receber atenção biopsicossocial no processo de saúde-
doença, além de ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação,
dentro do contexto da atenção primária, mesmo que algumas delas não
sejam oferecidas dentro da própria unidade.
11
4. Coordenação de cuidado (ou da atenção): a atenção primária deve

ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe através da
coordenação entre os serviços em que é atendido. Esse atributo também
diz respeito a continuidade do atendimento (seja pelo mesmo
profissional, seja via prontuários - através do adequado registro dos
atendimentos) e o reconhecimento do que foi abordado em outros
serviços, promovendo a integração desse cuidado no cuidado geral do
paciente (referência e contrarreferência).
12
Já que estamos falando de registro em prontuário, é essencial pararmos

um pouco para aprender sobre uma “pedra cantada” nas provas da USP-
SP: o método de registro clínico orientado por problemas (RCOP) e seu
componente denominado “Método SOAP”
Registro Clínico Orientado por

Problemas (RCOP)
Há 4 elementos fundamentais no RCOP:

a. Base de dados da pessoa
b. Lista de problemas
c. Nota de evolução - método SOAP
d. Ficha de acompanhamento
A base de dados da pessoa é o registro das informações coletadas na

primeira ou nas primeiras consultas dentro do serviço. É composta por
dados da história clínica ou de vida, exame físico e exames
13
complementares, por exemplo. O grau de investigação é definido pelo

próprio profissional ou serviço, podendo adotar o preenchimento de um
formulário-padrão.
A lista de problemas, por sua vez, é uma espécie de “folha de rosto” para
ser consultada de forma fácil no prontuário. É uma lista no qual
descrevemos os problemas, datas de início (ou resolução), divisão entre
problemas agudos ou crônicos e comentários resumidos para
entendimento da história do paciente sem a necessidade de consultar o
prontuário inteiro a cada retorno.
A lista de problemas é dinâmica e, portanto, precisa ser constantemente

atualizada.
Dentre todos os tópicos do RCOP, o que ganha maior destaque nas

provas é o registro da evolução através do método SOAP. As letras
representam um acrônimo e o método provê uma forma clara e
adequada do registro clínico.
14
Por fim, as fichas de acompanhamento, são arquivos anexos (dispostos

no início ou final do prontuário), permitindo a visualização rápida da
evolução dos dados. São exemplos: gráficos de crescimento, lista de
desenvolvimento neuropsicomotor, exames preventivos, lista evolutiva de
exames complementares, enfim, são várias possibilidades.
15
Voltando agora pra nossa questão da Santa Casa de 2018:

Toda vez que derem uma situação e pedirem para que vocês
determinem qual atributo da APS (e isso vale também para os princípios
do SUS) foi respeitado ou desrespeitado naquele contexto, é importante
que vocês saibam que, geralmente, mais de um deles será violado ou
reforçado, mas a chave é delimitar o problema que está sendo exposto
para análise.
Se olhássemos sem delimitar, iríamos identificar um desrespeito aos

atributos de acesso (visto que os ACS são pontos-chaves para adscrição
da clientela, que é a primeira etapa do contato do usuário com o serviço),
longitudinalidade (devido a flexibilização da jornada de trabalho desses
profissionais, permitindo menor vínculo) e integralidade (com a limitação
da profissionais disponíveis nessa equipe, há menor “leque” de serviços
oferecidos).
Portanto, precisamos delimitar o problema.
Problema 1: Composição de uma equipe com menos profissionais.

Problema 2: Contratos com menor dedicação do profissional ao serviço
(menos de 40 horas na semana).
Como não temos longitudinalidade entre as alternativas, ficamos entre

acesso ou integralidade.
Pensando em acesso, notem que o problema vai além da não

obrigatoriedade dos ACS na composição mínima da equipe de atenção
básica (pode ser um fator confusional). Para nos certificarmos disso,
olhamos as perguntas do PCA-Tool sobre qualidade do acesso: notem
que são perguntas sobre o quanto o usuário conta (ou pode contar) com
o serviço de saúde. E, diante do caso, não há um prejuízo claro do acesso
com esses dois problemas - pelo menos, não de forma explícita.
Agora, quando olhamos pra integralidade, há vários problemas. Primeiro

que um bom “leque” de serviços depende de profissionais de formações
distintas - cadê o profissional em saúde bucal? psicologia? terapias
16
complementares? - e, segundo, que a redução da carga horária semanal

fará com que muitos serviços não possam ser oferecidos em função da
priorização do tempo desses profissionais para condições mais críticas.
Logo, dentre todos, o principal atributo desrespeitado é a integralidade -
e a resposta correta é a letra B.
Questão bastante difícil! Não é à toa que muitos erram.
Atributos Derivados
Bom, continuando com os nossos atributos da APS, vamos aos

chamados Atributos Derivados, são três:
1. Orientação familiar: para conseguirmos oferecer uma atenção

integral, é necessário contemplar o contexto familiar e seu potencial de
cuidado (ou de ameaça à saúde), incluindo o uso de ferramentas de
abordagem familiar (que iremos discutir ao fim do capítulo).
As perguntas do PCA-Tool sobre orientação familiar incluem: pesquisa de

doenças da família, questionamento ao paciente (ou a um membro da
família) sobre visão compartilhada do planejamento terapêutico e se o
médico/enfermeiro se reuniria com algum membro da família, caso você
achasse necessário.
2. Orientação comunitária: é função do serviço de saúde conhecer quais

problemas atingem a comunidade - tanto através do contato direto com
ela, quanto no estudo de dados epidemiológicos. É a partir disso que
17
derivará o planejamento e avaliação conjunta para abordagem dos

problemas.
As perguntas do PCA-Tool, nesse quesito, incluem: reconhecimento do

serviço sobre problemas que ocorrem na comunidade, realização de
visitas domiciliares, escuta ativa dos membros da comunidade a respeito
dos problemas, convite de membros para participar do Conselho Local
de Saúde.
3. Competência cultural: é função da equipe de saúde se adaptar às

características culturais da população, a fim de facilitar a relação e a
comunicação.
Política Nacional de Atenção Básica

(PNAB) - Portaria n° 2.436/2017
Por que a PNAB é importante?
É a Portaria que estabelece as diretrizes e a organização da Atenção

Básica. A recomendação é que vocês leiam ela pelo menos uma vez na
íntegra, tanto para construir base, quanto pelo número de questões que
18
derivam da PNAB. Aqui, iremos discutir os principais tópicos relacionados

(e que estão presentes nas provas) e falaremos sobre pontos que foram
alvo de críticas por especialistas na área de saúde pública
(principalmente na revisão da PNAB 2011, que foi feita em 2017).
Façam um café forte, abram a mente e venham nessa sabendo da

importância do assunto.
Mais uma vez, não é algo pra decorar (quem optar por esse caminho irá
perder o interesse no quinto minuto de leitura). O objetivo é que vocês
entendam os conceitos e criem uma visão ampla de como a APS no
Brasil está estruturada. Perfeito?
Os 10 principais artigos da PNAB
19
A portaria inicia com a menção de várias políticas, leis e decretos

vigentes e que influenciaram a construção da PNAB (Lei 8080/90,
Decreto 7.508, Política de Promoção à Saúde...).
Art. 1°: Esta Portaria aprova a Política Nacional de Atenção Básica -

PNAB, com vistas à revisão da regulamentação de implantação e
operacionalização vigentes, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS,
estabelecendo-se as diretrizes para a organização do componente
Atenção Básica, na Rede de Atenção à Saúde - RAS.
Parágrafo único. A Política Nacional de Atenção Básica considera os

termos Atenção Básica - AB e Atenção Primária à Saúde - APS, nas
atuais concepções, como termos equivalentes, de forma a associar às
duas, os princípios e as diretrizes definidas neste documento.
Art. 2º: A Atenção Básica é o conjunto de ações de saúde individuais,

familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção,
diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados
paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práticas
de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe
multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre
as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária.
§1º A Atenção Básica será a principal porta de entrada e centro de

comunicação da RAS, coordenadora do cuidado e ordenadora das ações
e serviços disponibilizados na rede.
§ 2º A Atenção Básica será ofertada integralmente e gratuitamente a

todas as pessoas, de acordo com suas necessidades e demandas do
território, considerando os determinantes e condicionantes de saúde.
§ 3º É proibida qualquer exclusão baseada em idade, gênero, raça/cor,

etnia, crença, nacionalidade, orientação sexual, identidade de gênero,
estado de saúde, condição socioeconômica, escolaridade, limitação física,
intelectual, funcional e outras.
§ 4º Para o cumprimento do previsto no § 3º, serão adotadas estratégias

que permitam minimizar desigualdades/iniquidades, de modo a evitar
exclusão social de grupos que possam vir a sofrer estigmatização ou
20
discriminação, de maneira que impacte na autonomia e na situação de

saúde.
Art. 3º: São Princípios e Diretrizes do SUS e da RAS a serem

operacionalizados na Atenção Básica: (falaremos sobre cada item do
tópico mais pra frente, no item 2 - Princípios e Diretrizes)
Art. 4º: A PNAB tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para
expansão e consolidação da Atenção Básica.
Parágrafo único. Serão reconhecidas outras estratégias de Atenção

Básica, desde que observados os princípios e diretrizes previstos nesta
portaria e tenham caráter transitório, devendo ser estimulada sua
conversão em Estratégia Saúde da Família (eSF). (Importante no
contexto de criação de Equipes de Atenção Básica - eAB)
Art. 5º: A integração entre a Vigilância em Saúde e Atenção Básica é

condição essencial para o alcance de resultados que atendam às
necessidades de saúde da população, na ótica da integralidade da
atenção à saúde e visa estabelecer processos de trabalho que
considerem os determinantes, os riscos e danos à saúde, na perspectiva
da intra e intersetorialidade.
Art. 6º Todos os estabelecimentos de saúde que prestem ações e

serviços de Atenção Básica, no âmbito do SUS, de acordo com esta
portaria serão denominados Unidade Básica de Saúde - UBS.
Parágrafo único. Todas as UBS são consideradas potenciais espaços de
educação, formação de recursos humanos, pesquisa, ensino em serviço,
inovação e avaliação tecnológica para a RAS.
21
Prosseguindo…
Art. 7º São responsabilidades comuns a todas as esferas de governo:
Galera, são 20 atribuições comuns, algumas muito específicas. É

importante conhecer as principais e entender, de forma geral, que é de
responsabilidade comum às três esferas, realizar ações que objetivam a
viabilização e manutenção da APS: infraestrutura, financiamento,
garantia de insumos e serviços; além de respeito aos princípios e
diretrizes pelas três esferas.
As principais atribuições comuns são:
- Contribuir para a atenção e gestão
- Apoiar e estimular a adoção da Estratégia de Saúde da Família
22
- Garantir infraestrutura e boas condições de funcionamento
- Contribuir com o financiamento tripartite (cada esfera irá representar

parte do financiamento)
- Garantir acesso universal, equânime e ordenado às ações e serviços,

além de outras que serão pactuadas pelas Comissões Intergestores
- Qualificar a força de trabalho para gestão e atenção à saúde, estimular a

formação e educação permanente e continuada dos funcionários, além
de garantir seus direitos trabalhistas e previdenciários
- Garantir sistemas de informação, transporte em saúde, geração e

disponibilização de dados para melhoria dos processos e indicadores.
- Estimular a participação popular e controle social
- Ações de assistência farmacêutica e uso racional de medicamentos
Art. 8°: Compete ao Ministério da Saúde
O principal papel do Ministério da Saúde é rever periodicamente a PNAB

(assim como ocorreu em 2017) e fazer alterações de acordo com o
pactuado na Comissão Intergestores Tripartite (falaremos das principais
alterações ocorridas em 2019 e 2020), além de prover recursos (sua parte
do financiamento tripartite), prestar apoio, elaborar estratégias no âmbito
federal e cuidar, junto ao Ministério da Educação, de programas e
mudanças curriculares de graduações e pós-graduações na área da
saúde.
Art. 9°: Compete às Secretarias Estaduais de Saúde
O papel dos estados (e Distrito Federal) é fazer a gestão e repasse de

verbas aos municípios no nível estadual. Ele funcionará como um
facilitador e prestador de apoio para o adequado funcionamento da
atenção primária dentro dos municípios (mas a palavra final, respeitando
a descentralização, é do município), além de ser responsável por levantar
dados, e divulgar sob forma de relatórios os indicadores da Atenção
Básica, que auxiliam os gestores municipais na definição de estratégias.
Art. 10°: Compete às Secretarias Municipais de Saúde
23
Cabe ao município, em consonância com a descentralização (princípio

organizativo do SUS), cuidar da estratégia da APS (executando o definido
no Plano Municipal de Saúde), aplicação da verba, repassar fundos da sua
parte dentro do financiamento tripartite, comprar insumos, garantir o
cumprimento de horário dos funcionários, alimentar os sistemas de
informação com dados qualificados, enfim, tudo para que a APS esteja
ativa, funcional e que possa assumir seu papel como porta de entrada e
coordenadora de cuidado dentro da Rede de Atenção à Saúde.
Princípios e Diretrizes
Os três princípios que fundamentam a Atenção Primária à Saúde são os

mesmos princípios éticos/doutrinários do SUS, logo, super tranquilos.
Princípios são os elementos-raiz que servem como base do sistema.
1. Universalidade
Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de

qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e
preferencial da RAS (primeiro contato), acolhendo as pessoas e
promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às suas
necessidades de saúde.
Garantir a universalidade é promover acesso, independente da situação,

sem realizar qualquer tipo de exclusão (seja refugiado, estrangeiro
visitando o país ou por qualquer característica pessoal).
2. Equidade
Ofertar o cuidado, reconhecendo as diferenças nas condições de vida e

saúde e de acordo com as necessidades das pessoas, considerando que o
24
direito à saúde passa pelas diferenciações sociais e deve atender à

diversidade.
Equidade diz respeito ao "senso de justiça”. É a forma de conseguirmos

dar condições de maior igualdade de acesso àqueles que possuem
maiores necessidades e dificuldades.
3. Integralidade
É o conjunto de serviços executados pela equipe de saúde que atendam

às necessidades da população adscrita nos campos do cuidado, da
promoção e manutenção da saúde, da prevenção de doenças e agravos,
da cura, da reabilitação, redução de danos e dos cuidados paliativos.
Inclui a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de
atenção à saúde e o reconhecimento adequado das necessidades dos
indivíduos em seus amplos aspectos (biopsicossocial).
Em relação às diretrizes (que são as “linhas” traçadas para a execução de

um plano), nove são mencionadas na PNAB.
1. Regionalização e Hierarquização
25
Dos pontos de atenção da RAS, tendo a Atenção Básica como ponto de

comunicação entre esses. Considera-se regiões de saúde como um
recorte espacial estratégico para fins de planejamento, organização e
gestão de redes de ações e serviços de saúde em determinada
localidade, e a hierarquização como forma de organização de pontos de
atenção da RAS entre si, com fluxos e referências estabelecidos.
2. Territorialização e Adstrição
Juridicamente falando, adstrição diz respeito à vínculo: de forma a

permitir o planejamento, a programação descentralizada e o
desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com foco em um
território específico, com impacto na situação, nos condicionantes e
determinantes da saúde das pessoas e coletividades que constituem
aquele espaço e estão, portanto, adstritos a ele. Para efeitos desta
portaria, considera-se Território a unidade geográfica única, de
construção descentralizada do SUS na execução das ações estratégicas
destinadas à vigilância, promoção, prevenção, proteção e recuperação da
saúde. Os Territórios são destinados para dinamizar a ação em saúde
pública, o estudo social, econômico, epidemiológico, assistencial, cultural
e identitário, possibilitando uma ampla visão de cada unidade geográfica
e subsidiando a atuação na Atenção Básica, de forma que atendam a
necessidade da população adscrita e ou as populações específicas.
Olhem como a Unifesp 2021 cobrou o assunto, dentro de uma questão

conceitual:
26
QUESTÃO
De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica, território é definido como “a unidade
geográfica única, de construção descentralizada do Sistema Único de Saúde na execução
das ações estratégicas destinadas à vigilância, promoção, prevenção, proteção e
recuperação da saúde”; já a territorialização em saúde é considerada um plano estratégico
capaz de promover um diferencial na organização da atenção básica e da unidade básica
de saúde (UBS) no território. A partir do texto, assinale a alternativa correta:
A. A territorialização é uma ação da gestão central do município, que visa à delimitação do

espaço e à restrição do número de indivíduos que podem acessar uma UBS.
B. Os territórios são espaços e lugares construídos socialmente e, por isso, sendo parte
constitutiva da comunidade, tornam-se imutáveis.
C. A análise do território possibilita identificar vulnerabilidades, necessidades em saúde,
equipamentos sociais e movimentos populares, embasando o planejamento de ações.
D. O diagnóstico epidemiológico do território é realizado no primeiro ano de instalação da
UBS e perdura durante todo o trabalho subsequente, devido ao princípio da
longitudinalidade.
27
GABARITO
Gabarito liberado pela banca: alternativa C
Comentário Medway
28
3. População Adscrita
Adscrever diz respeito a registrar, marcar com inscrição: população que

está presente no território da UBS, de forma a estimular o
desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilização entre as
equipes e a população, garantindo a continuidade das ações de saúde e
a longitudinalidade do cuidado e com o objetivo de ser referência para o
seu cuidado.
4. Cuidado Centrado na Pessoa
Aponta para o desenvolvimento de ações de cuidado de forma

singularizada, que auxilie as pessoas a desenvolverem os conhecimentos,
aptidões, competências e a confiança necessária para gerir e tomar
decisões embasadas sobre sua própria saúde e seu cuidado de saúde de
forma mais efetiva. A família, a comunidade e outras formas de
coletividade são elementos relevantes, muitas vezes condicionantes ou
determinantes na vida das pessoas e, por consequência, no cuidado.
5. Resolutividade
Deve ser capaz de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da

população, coordenando o cuidado do usuário em outros pontos da RAS,
quando necessário.
6. Longitudinalidade do cuidado:
Pressupõe a continuidade da relação de cuidado, com construção de

vínculo e responsabilização entre profissionais e usuários ao longo do
tempo e de modo permanente e consistente, acompanhando os efeitos
29
das intervenções em saúde e de outros elementos na vida das pessoas ,

evitando a perda de referências e diminuindo os riscos de iatrogenia que
são decorrentes do desconhecimento das histórias de vida e da falta de
coordenação do cuidado.
7. Coordenar o cuidado
Elaborar, acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de

atenção das RAS. Atuando como o centro de comunicação entre os
diversos pontos de atenção, responsabilizando-se pelo cuidado dos
usuários em qualquer destes pontos através de uma relação horizontal,
contínua e integrada, com o objetivo de produzir a gestão compartilhada
da atenção integral. Articulando também as outras estruturas das redes
de saúde e intersetoriais, públicas, comunitárias e sociais.
8. Ordenar as redes:
Reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua

responsabilidade, organizando as necessidades desta população em
relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que o
planejamento das ações, assim como, a programação dos serviços de
saúde, parta das necessidades de saúde das pessoas.
9. Participação da comunidade
Estimular a participação das pessoas, a orientação comunitária das ações

de saúde na Atenção Básica e a competência cultural no cuidado, como
forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construção do cuidado
à sua saúde e das pessoas e coletividades do território. Considerando
ainda o enfrentamento dos determinantes e condicionantes de saúde,
através de articulação e integração das ações intersetoriais na
30
organização e orientação dos serviços de saúde, a partir de lógicas mais

centradas nas pessoas e no exercício do controle social.
Notem que várias diretrizes são também atributos da APS. Há muita

redundância na PNAB, mas são reforços do que realmente é importante.
Papel da Atenção Básica na Rede de

Atenção à Saúde
As Redes de Atenção à Saúde constituem-se em arranjos organizativos

formados por ações e serviços de saúde articulados entre si. O modelo
fragmentado é pautado em uma hierarquia (estrutura vertical) no qual o
modelo assistencial é dividido em APS, Média Complexidade e Alta
Complexidade, contudo, as Redes de Atenção à Saúde, idealmente,
devem ser estruturas poliárquicas (estrutura horizontalizada), nas quais a
APS assume papel de primeiro ponto de atenção, principal porta de
entrada do sistema e responsável por ordenar o fluxo das pessoas nos
demais pontos de atenção da RAS, gerir a referência e contrarreferência
em outros pontos de atenção, estabelecendo a relação com os
especialistas que cuidam das pessoas do território.
Figura 1: Representação de estrutura hierárquica (esquerda) e poliárquica (direita) na
assistência à saúde.
31
Funcionamento, tipos de equipes e

NASF (núcleo de apoio à saúde da
família)
a. Funcionamento
• Carga horária mínima de 40 horas/semanais, mínimo 5 (cinco)

dias da semana e nos 12 meses do ano.
• População adscrita por equipe de Atenção Básica (eAB) e de

Saúde da Família (eSF) de 2.000 a 3.500 pessoas.
• Até 4 (quatro) equipes por UBS (Atenção Básica ou Saúde da

Família), para que possam atingir seu potencial resolutivo.
• Cálculo do teto máximo de equipes (eAB e eSF) - com ou sem

profissionais de saúde bucal - seguirá a seguinte fórmula:
população / 2.000. Ou seja, uma cidade no interior de São Paulo
tem 8.000 habitantes, logo, 8.000 / 2.000 = máximo de 4 eAB e eSF.
• Em municípios com menos de 2.000 habitantes, uma equipe de

Saúde de Família ou Atenção Básica será responsável por toda a
população.
b. Tipos de equipes
Equipe de Saúde da Família (eSF): estratégia prioritária de atenção à

saúde.
• Composição mínima: médico (preferencialmente da especialidade

medicina de família e comunidade), enfermeiro (preferencialmente
especialista em saúde da família), auxiliar e/ou técnico de
enfermagem e agente comunitário de saúde (ACS).
32
• Em áreas de grande dispersão territorial, áreas de risco e

vulnerabilidade social, recomenda-se a cobertura de 100% da
população com número máximo de 750 pessoas por ACS.
• Obrigatoriedade de 40 horas semanais para todos os
profissionais. Desta forma, podem estar vinculados a apenas 1
equipe de Saúde da Família
Equipe de Atenção Básica (eAB): como o modelo prioritário é eSF, as

equipes de atenção básica (eAB) podem posteriormente se organizar
tal qual o modelo prioritário.
• Composição mínima: médicos (preferencialmente da

especialidade medicina de família e comunidade), enfermeiro
(preferencialmente especialista em saúde da família), auxiliar e/ou
técnico de enfermagem.
Notem que agentes comunitários de saúde não entram na

composição mínima de uma eAB. A polêmica sobre esse tipo de equipe
está só começando.
• Carga horária mínima por categoria profissional deverá ser de 10

(dez) horas, com no máximo 3 (três) profissionais por categoria,
devendo somar no mínimo 40 horas/semana.
Pensem em uma equipe funcionando com vínculo de 10 horas

semanais. Difícil entender isso dentro de tudo que vimos até então na
PNAB, não? Calma! A crítica virá no final.
Apesar de termos falado apenas da composição mínima, essas equipes

podem ser complementadas com outros profissionais, como: agente de
combate às endemias (ACE) e profissionais de saúde bucal (eSB).
33
Equipe de Saúde Bucal (eSB): constituída por um cirurgião-dentista e

um técnico em saúde bucal e/ou auxiliar de saúde bucal. É uma
modalidade que pode compor as equipes que atuam na atenção básica.
c. Núcleo de Apoio à Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB)
Questões sobre Nasf "bombaram" nas provas até 2020, contudo, o

assunto tem perdido relevância devido ao Previne Brasil (novo modelo de
financiamento da APS, que entrou em vigor em 1° de janeiro de 2020),
quando deixou de haver repasse específico de verba para o Nasf, ficando
a critério do gestor manter os profissionais que faziam parte,
remunerando-os com a verba repassada pelos critérios do Previne Brasil.
Iremos comentar mais adiante.
O Nasf-AB constitui uma equipe multiprofissional e multidisciplinar

composta por categorias de profissionais da saúde, complementar às
equipes que atuam na Atenção Básica.
Busca-se que essa equipe seja membro orgânico da Atenção Básica,

vivendo integralmente o dia a dia nas UBS e trabalhando de forma
horizontal e interdisciplinar com os demais profissionais, garantindo a
longitudinalidade do cuidado e a prestação de serviços diretos à
população. Os diferentes profissionais devem estabelecer e compartilhar
saberes, práticas e gestão do cuidado, com uma visão comum e
aprender a solucionar problemas pela comunicação, de modo a
maximizar as habilidades singulares de cada um.
Ressalta-se que os Nasf-AB não se constituem como serviços com

unidades físicas independentes ou especiais, e não são de livre acesso
para atendimento individual ou coletivo (estes, quando necessários,
devem ser regulados pelas equipes que atuam na Atenção Básica).
Compete especificamente à Equipe do Núcleo Ampliado de Saúde da

Família e Atenção Básica (Nasf- AB):
- Participar do planejamento conjunto com as equipes que atuam na

Atenção Básica à que estão vinculadas;
34
- Contribuir para a integralidade do cuidado aos usuários do SUS

principalmente por intermédio da ampliação da clínica, auxiliando no
aumento da capacidade de análise e de intervenção sobre problemas e
necessidades de saúde, tanto em termos clínicos quanto sanitários; e
- Realizar discussão de casos, atendimento individual, compartilhado,

interconsulta, construção conjunta de projetos terapêuticos, educação
permanente, intervenções no território e na saúde de grupos
populacionais de todos os ciclos de vida, e da coletividade, ações
intersetoriais, ações de prevenção e promoção da saúde, discussão do
processo de trabalho das equipes dentre outros, no território.
Importante: Nasf não é porta de entrada do sistema e também não

organiza agenda.
Equipes de Atenção Básica para

populações específicas
São equipes específicas que são responsáveis pela atenção à saúde de

populações que apresentam vulnerabilidades sociais específicas e, por
consequência, necessidades de saúde específicas. É uma forma de
garantir a equidade.
Poucas questões contemplam esses tipos de equipes específicas.

Atenção especial com a Equipe de Consultório de Rua (eCR) e a prova da
Santa Casa - caiu em praticamente todos os anos.
Há três tipos de equipes para atendimento de populações específicas:
Equipes de Saúde da Família para o atendimento da População

Ribeirinha da Amazônia Legal e Pantaneira: é subdividida em duas
possibilidades de equipes:
• Equipe de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR): UBS construídas e/

ou localizadas nas comunidades pertencentes à área vinculada e
cujo acesso se dá por meio fluvial e que, pela grande dispersão
35
territorial, necessitam de embarcações para atender as

comunidades dispersas no território. As eSFR são vinculadas às
UBS, que pode estar localizada na sede do município ou em
alguma comunidade ribeirinha localizada na área adstrita.
• Equipe de Saúde da Família Fluviais (eSFF): desempenham suas

atividades em UBS Fluviais, responsáveis por comunidades
dispersas, ribeirinhas e pertencentes à área adstrita, cujo acesso se
dá por meio fluvial.
Equipe de Consultório de Rua (eCR): responsável por articular e prestar

atenção integral à saúde de pessoas em situação de rua ou com
características análogas em determinado território, em unidade fixa ou
móvel.
• Realizam suas atividades de forma itinerante (na rua, em

instalações específicas, unidade móvel e também nas próprias
instalações da UBS), sempre articuladas e desenvolvendo ações em
parceria com as demais equipes do território, além de Centros de
Atenção Psicossocial, rede de urgência/emergência e assistência
social, por exemplo.
• Carga horária mínima semanal de 30 horas/semana.
Equipe de Atenção Básica Prisional (eABP): responsável por articular e

prestar atenção integral à saúde de pessoas privadas de liberdade.
Atribuições comuns a todos os

profissionais na Atenção Básica
Nessa parte da PNAB, há descrição detalhada das atribuições comuns e

específicas de cada profissional de saúde, por categoria. As atribuições
específicas são extensas e pouco cobradas nas provas (sendo que são
possíveis de serem resolvidas apenas com senso comum e
36
conhecimento do processo de trabalho em UBS). As bancas geralmente

cobram atribuições comuns a todos os profissionais, portanto,
discutiremos a seguir.
São 27 atribuições comuns, dentre elas:
• Territorialização e mapeamento da área;
• Cadastrar e manter atualizado o cadastramento no sistema de

informação da Atenção Básica vigente;
• Realizar o cuidado integral da população adscrita;
• Realizar o acolhimento dos usuários;
• Acompanhamento da população, garantindo a longitudinalidade;
• Responsabilizar-se pela população adscrita, mantendo a

coordenação de cuidado;
• Gestão das filas de espera, evitando a prática do encaminhamento

desnecessário;
• Segurança do paciente;
• Alimentar e garantir a qualidade do registro das atividades;
• Busca ativa e notificação de doenças e agravos de notificação

compulsória;
• Busca ativa de internações e atendimentos de urgência/

emergência por causas sensíveis à Atenção Básica;
• Realizar visitas domiciliares;
• Trabalho multidisciplinar;
37
• Articular e participar de atividades de educação permanente e

educação continuada;
• Educação em saúde da população;
• Participar do gerenciamento de insumos;
• Promover a mobilização e participação da comunidade.
Este é um outro ponto de redundância na PNAB. As atribuições comuns

aos profissionais são designações que respeitam os princípios e diretrizes,
além do que já falamos sobre competência nas três esferas. Nada de
novo!
Seguimos e, por fim...
Processo de trabalho na Atenção

Básica
Já dominamos vários conceitos que se aplicam ao processo de trabalho,

mas vale conhecer todos os que constam na PNAB:
1. Definição de território e territorialização
2. Responsabilização sanitária: contribuir, por meio de intervenções

clínicas e sanitárias, nos problemas de saúde da população
(residente, itinerante e até mesmo trabalhadores da área adstrita).
Considera-se, para isso, questões sanitárias, ambientais (desastres,

controle de água, ar e solo), epidemiológicas (surtos, epidemias,
notificações, controle de agravos), culturais e socioeconômicas.
3. Porta de entrada preferencial
38
4. Adscrição de usuários e desenvolvimento de relações de vínculo e

responsabilização entre a equipe e a população do seu território de
atuação
5. Acesso
6. Acolhimento: deverá estar presente em todas as relações de

cuidado, nos encontros entre trabalhadores de saúde e usuários,
nos atos de receber e escutar as pessoas, suas necessidades,
problematizando e reconhecendo como legítimas e realizando
avaliação de risco e vulnerabilidade das famílias daquele território.
7. Trabalho em equipe multiprofissional: considerando a diversidade

e complexidade das situações com as quais a Atenção Básica lida,
um atendimento integral requer a presença de diferentes
formações profissionais trabalhando com ações compartilhadas,
assim como, com processo interdisciplinar centrado no usuário. O
que justifica um trabalho multiprofissional é a garantia da
integralidade.
8. Resolutividade
9. Atenção integral, contínua e organizada
10. Atenção domiciliar
11. Atividades de atenção de acordo com as necessidades da

população: priorização de ações segundo critérios de frequência,
risco, vulnerabilidade e resiliência.
12. Promoção de saúde
13. Prevenção (primária, secundária, terciária e quaternária)
14. Ações educativas e intersetoriais
39
15. Segurança do paciente
16. Educação permanente em saúde
Mais do mesmo! Notem que os desdobramentos da PNAB giram em

torno de premissas que se repetem e que são reforçadas ao longo da
Portaria.
Quais foram as principais atualizações

e críticas ao modelo atual?
Bom, vamos a uma parte de construção do senso crítico a respeito das

mudanças ocorridas nas atualizações. Esse tipo de crítica é posta de
forma sutil nas provas e ressalta pontos específicos da PNAB. Vale a pena
conhecer.
1. Retrocesso no modelo assistencial da Estratégia da Saúde da

Família?
• Ao permitir eSF com apenas um ACS e eAB sem ACS, uma das
principais vantagens da Estratégia Saúde da Família é afetada: seu
componente comunitário e de promoção da saúde.
• A permissão de profissionais da eAB com carga horária mínima de

dez horas semanais diminui o vínculo com a comunidade.
• Diminuição de profissionais na composição mínima e extinção do

financiamento específico para o Nasf deixam a
multidisciplinaridade e interdisciplinaridade fragilizadas - o maior
impacto é na garantia da integralidade.
40
2. Reforço ao cuidado individual e demanda espontânea
• A Portaria n° 397/2020, que dispõe sobre o Programa Saúde na

Hora (prevê horário estendido no funcionamento das UBS), reforça
a prioridade ao cuidado individual e ao atendimento da demanda
espontânea. De um lado, reforça o acesso, contudo, do outro,
enfraquece a concepção de outros elementos do processo de
trabalho da Atenção Básica: promoção, prevenção, integralidade.
Galera, tudo que falamos sobre PNAB deve fazer parte da construção de
um todo. Com esse conhecimento, vocês conseguirão julgar o que é
prática pertinente ou não-pertinente dentro do contexto de APS. É um
assunto um pouco denso, mas é tão estrutural que mereceu o destaque
dado ao longo da apostila.
Financiamento - Previne Brasil

(Portaria 2.979/2019)
O Programa Previne Brasil estabeleceu o novo modelo de financiamento

federal da APS, entrou em vigor em 2020 e permanece sob
implementação desde então.
E como funciona?
São três pilares que farão parte do cálculo final:
a. Capitação ponderada: o termo capitação não significa “captar”, mas

sim “per capita”, logo, apenas com o nome podemos entender que cada
pessoa cadastrada receberá um peso - uma ponderação - e o resultado
dessa multiplicação é que entrará no cálculo desta parte do repasse.
b. Pagamento por desempenho: sete indicadores serão incluídos a cada

ano e o pagamento desse item está relacionado ao cumprimento de
metas para cada indicador.
41
c. Incentivo para ações estratégicas: foi uma forma de não deixar

descoberto o incentivo a programas que eram financiados via antigo PAB
(piso de atenção básica) variável.
Como é calculado o item “Capitação Ponderada”?
Deverão ser considerados:
- População cadastrada na eSF e eAP no Sistema de Informação em

Saúde para a Atenção Básica (SISAB);
42
- Vulnerabilidade socioeconômica da população: para que seja

enquadrada em vulnerabilidade socioeconômica, a pessoa deverá estar
cadastrada para recebimento beneficiário do Programa Bolsa Família,
Benefício de Prestação Continuada (um tipo de benefício oferecido a
idosos e pessoas com algum tipo de deficiência) ou benefício
previdenciário no valor de até 2 salários mínimos.
- Perfil demográfico por faixa etária: pessoas cadastradas com idade

até 5 anos e com 65 anos ou mais.
- Classificação geográfica definida pelo IBGE: quanto mais remoto o

local de moradia da pessoa cadastrada, maior o peso atribuído na
ponderação.
43
Exemplo: Lucas tem 4 anos e é beneficiário do Programa Bolsa Família,

mora em município rural remoto do interior de São Paulo. Quanto ele
contará para a capitação ponderada do município onde mora?
Bom, ele se enquadra em vulnerabilidade e perfil demográfico, logo, já

tem uma ponderação de 1,3, contudo, ele também mora em área rural
remota, logo, peso 2. O resultado final é 2,6 x 50,50 = R$ 131,30 (para cada
competência financeira).
Quais indicadores e metas, em 2020, foram considerados para o

“Pagamento por Desempenho”?
Como o programa estava em fase de implementação, foram

selecionados 7 indicadores que representam o “feijão-com-arroz” do
trabalho de uma UBS. As metas de cumprimento também começaram
bastante conservadoras, mas serão reajustadas ao passo que os
municípios se adaptem ao novo programa.
Para 2021 e 2022 estão previstos sete novos indicadores que entrarão para
a análise.
44
Considerações sobre o Previne Brasil
•O programa tem potencial de melhorar a qualidade dos

atendimentos e registros, gerando dados qualificados para melhor
gestão da saúde.
•A definição de parâmetros bem definidos, em indicadores e metas,

trará responsabilização municipal para o cumprimento de serviços
essenciais na atenção primária.
•Há risco de queda de repasses devido a indicadores insatisfatórios

ou a erros de preenchimento/falhas no sistema de informação, o
que pode prejudicar erroneamente a leitura dos dados.
•De uma forma geral, é uma busca de excelência operacional dentro

da saúde pública. Isso diminui gastos públicos.
•Há críticas relacionadas ao novo programa, principalmente porque

não há mais financiamento específico para o Nasf, deixando a cargo
do gestor utilizar a verba recebida para manter os profissionais que
atuam no matriciamento. Críticos na área da saúde pública
entendem esse movimento como um processo de desativação
progressiva do Nasf - reconhecido como um dos pilares que
garantem a resolutividade na atenção primária.
Programa “Médicos pelo Brasil” - Lei

13.958/2019
O que diz a lei?
O Programa Médicos pelo Brasil foi uma solução do Governo Federal

para incrementar a prestação de serviços em locais de difícil
provimento ou de alta vulnerabilidade, além de fomentar a formação
45
de médicos especialistas em medicina de família e comunidade, no

âmbito da atenção primária do SUS.
Considera-se:
• Locais de difícil provimento: municípios de pequeno tamanho

populacional, baixa densidade demográfica e distância relevante de
centros urbanos; além de distritos sanitários especiais indígenas,
quilombos ou comunidades ribeirinhas.
• Alta vulnerabilidade: localidades com alta proporção de pessoas

cadastradas que recebem benefício do Programa Bolsa Família,
Benefício de Prestação Continuada ou benefício previdenciário com
valor máximo de 2 (dois) salários mínimos (os mesmos critérios de
vulnerabilidade socioeconômica do Previne Brasil)
E como irá fomentar a formação de

Médicos de Família e Comunidade?
O programa conta com médicos que irão atuar como médicos de família
e comunidade (requisito: registro no CRM apenas) e médicos que serão
tutores (requisito: especialização em medicina de família e comunidade
ou em clínica médica).
O critério de seleção dos médicos que irão atuar como médicos de

família e comunidade é dado a partir de uma prova escrita, de caráter
eliminatório e classificatório. O curso terá duração de 2 (dois) anos e, ao
final, haverá uma prova escrita para habilitação do profissional como
especialista em medicina de família e comunidade.
As atividades do curso de formação serão supervisionadas pelo médico-

tutor e o candidato receberá uma bolsa-formação.
46
Quem irá executar o programa?
Aqui está um dos tópicos mais importantes: a lei autoriza o Poder

Executivo Federal a instituir o serviço social autônomo denominado
Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde - a Adaps.
Ok, mas o que é isso?

A Adaps é um serviço social autônomo (serviços com função de cooperar
com o Estado na execução de serviços de utilidade pública, com
administração e patrimônio próprios), na forma de pessoa jurídica de
direito privado e sem fins lucrativos (o dinheiro recebido será utilizado
para subsidiar o programa e o lucro é reaplicado no fortalecimento da
Adaps).
Compete à Adaps executar o programa Médicos pelo Brasil - tanto na

prestação de serviços para atenção primária, quanto na formação dos
médicos selecionados.
Contudo, a ação da Adaps ocorre sob orientação e supervisão do

Ministério da Saúde. Além de participar do conselho deliberativo (com
poder de decisão e composição majoritária), o Ministério da Saúde é
quem irá definir quais municípios estão aptos para serem incluídos no
Programa e quantos médicos da Adaps atuarão em cada município.
Carteira de Serviços da Atenção

Primária à Saúde (CaSAPS)
Ainda em 2020, foi publicada a Carteira de Serviços da Atenção Primária

à Saúde, um documento que definiu um “leque de serviços” disponíveis e
ofertados pelas unidades na APS.
Além da descrição dos serviços, também deixam referências

bibliográficas e lista de insumos necessários para manejo dentro da APS.
47
A justificativa do Ministério da Saúde, na publicação, é reforçar os serviços

essenciais da APS e garantir a integralidade e coordenação do cuidado.
Também deixam claro que não é algo fixo, mas uma base que pode ser
adaptada pelo gestor municipal, facultando a ele, acrescentar ou retirar
serviços descritos na Cartilha.
Visão crítica: Previne Brasil, Adaps e

CaSAPS
Na área de saúde pública, essa tríade de mudanças na Atenção Primária

à Saúde pós-PNAB 2017 foi vista com certo receio. A aproximação da APS
com práticas operacionais mais reconhecidas no setor privado e a criação
da Adaps gerou preocupação em relação à possibilidade de movimentos
sutis de descaracterização da nossa atenção básica originalmente
idealizada.
Por hora, finalizamos essa primeira discussão sobre mudanças recentes

da APS e daremos continuidade no capítulo sobre o SUS - afinal de
contas, a repercussão dessas ações não é restrita à APS e tem muita coisa
acontecendo.
Processos de Trabalho na Atenção

Primária à Saúde
Bom pessoal, agora é o momento de aplicarmos tudo que discutimos

sobre fundamentos da Atenção Primária à Saúde dentro da forma de
atuação, seja no âmbito individual ou comunitário/familiar.
Boa parte das questões sobre atendimento na atenção primária à saúde
contemplam conteúdos aprendidos em outras áreas, contudo, há
especificidades do atendimento e ferramentas que devem ser
conhecidas para a resolução dessas questões.
48
Falaremos de três processos de trabalho bastante consagrados na APS:
1. Método clínico centrado na pessoa (MCCP);

2. Projeto terapêutico singular (PTS);
3. Ferramentas de abordagem familiar e suas aplicabilidades .
Se estiverem cansados, façam uma pausa e retornem em outro

momento. Essa é uma das principais partes da Atenção Primária à Saúde
dentro das provas.
Método Clínico Centrado na Pessoa

(MCCP)
O método clínico centrado na pessoa (MCCP) é uma ferramenta de

alteração do processo de trabalho na forma como os atendimentos são
realizados. Ele sugere que o paciente seja um protagonista da sua
própria saúde, sendo o foco da consulta e participante ativo no
estabelecimento do que é prioridade e da tomada de decisões que
fundamentam o cuidado.
A partir do MCCP, o médico tem a função de entender a pessoa e a

doença dessa pessoa. É a partir desse entendimento que irá derivar o
processo de tratamento - tanto da pessoa, quanto da doença. O MCCP é
estruturado em 4 etapas principais, segundo Stewart et al. (2017):
a. Explorando a saúde, a doença e a experiência da doença
É a etapa de compreensão e diferenciação entre doença e processo de

adoecimento.
• Doença: possui observações objetivas para explicá-la.
49
• Adoecimento: é a experiência pessoal de quem tem a doença,

compreendendo suas explicações subjetivas e identificação de
sentimentos (medo, culpa, raiva). Também é o momento de analisar
o prejuízo funcional associado ao estado, expectativas de cura e o
papel do médico.
Para ilustrar o MCCP, vamos utilizar o caso da prova multimídia de

Medicina Preventiva e Social do IAMSPE de 2021: Uma mulher de 34
anos, palpa um nódulo na mama esquerda e procura atendimento na
UBS.
A doença é nódulo sólido benigno (um fibroadenoma). Contudo,
diferentes pacientes com a mesma queixa podem chegar ao consultório.
Paciente 1: Márcia, 34 anos: Palpou o nódulo e está com medo de câncer,

visto que uma amiga faleceu por câncer de mama aos 47 anos. Demorou
2 semanas para ter coragem de procurar atendimento médico. Desde
então, tem apresentado insônia, choro fácil, bateu o carro pois “está com
a cabeça direto no câncer” e, no atendimento, está angustiada e chorosa.
Paciente 2: Luana, 34 anos, enfermeira da sua equipe. Palpou o mesmo

nódulo e está tranquila, ciente que não tem fatores de risco para câncer
de mama e relata não ter encontrado, ao autoexame, características
sugestivas de nódulo suspeito. Procura atendimento apenas para
avaliação médica e conduta apropriada.
Concordam que o atendimento das duas não pode ser o mesmo?
b. Entendendo a pessoa como um todo
É o momento de compreender o indivíduo, a família e o contexto social

em que está inserido - ciclo de vida, história de saúde e vida, lazer,
crenças, religião, relações pessoais e amorosas, rotina, sono, hábitos de
vida, ambiente, costumes, momento econômico.
50
Paciente 1: Márcia relata que é mãe de 2 crianças, divorciada

recentemente e desde então tem sofrido o impacto econômico de
gerenciar uma família. Parte da renda familiar é dada pelo pai dela, que
divide a aposentadoria para ajudar a sustentar os netos e a filha.
Paciente 2: Luana é solteira e não tem filhos. Pratica atividade física

regular e meditação. É concursada pela prefeitura.
Notem que o contexto que essas pacientes estão vivendo tem relação
direta com a forma que elas chegam à consulta. Escutar ativamente uma
pessoa ajuda a compreender o contexto delas e a dimensão verdadeira
do problema que estamos enfrentando.
c. Elaborando um plano conjunto no manejo dos problemas
Esse é o momento de elaborarmos um plano conjunto do manejo dos

problemas, estabelecer compromissos (de ambas as partes), definir
metas e prioridades.
Paciente 1: Você explica à Márcia, após exame físico e análise da história

clínica, que muito provavelmente o nódulo de mama é benigno, mas
você irá solicitar uma ultrassonografia para melhor investigação. Ela diz
que isso é uma prioridade da consulta e que fará o exame e trará o
resultado assim que estiver pronto.
51
Você explica, também, que está preocupado com o momento de vida em

que ela se encontra e indica terapia cognitivo-comportamental com a
equipe de psicologia da Unidade. A paciente demonstra relutância e
nega a necessidade de encaminhamento. Você explica o impacto que
isso tem provocado no enfrentamento de problemas (inclusive na reação
exagerada em relação ao nódulo encontrado) e que, como médico, seria
uma prioridade do seu processo de cuidado. Por fim, ela contempla a sua
opinião e aceita o encaminhamento.
A consulta é finalizada com a explicação da execução do plano definido e

retorno para reavaliação.
Paciente 2: Você examina a Luana e explica que, ao exame, encontrou

um nódulo fibroelástico de aproximadamente 1,5cm, em QSL de mama
esquerda, corroborando com a ideia trazida por ela. A consulta é
finalizada com a entrega de um pedido de ultrassonografia de mamas
(sem urgência) e retorno para avaliação do resultado.
d. Intensificando a relação entre a pessoa e o médico
É o aprimoramento contínuo da relação, a cada encontro.
No fim, vocês acham que as duas pacientes saíram satisfeitas com o

atendimento? Sim! Elas voltariam ao médico? Sim! Elas estão tranquilas e
confiaram nas informações obtidas? Sim!
Praticar MCCP é excelente para todo tipo de atendimento. A mudança

nesse processo de trabalho irá revelar fatos que vocês estão deixando de
explorar em uma boa consulta.
Ah, é um assunto muito explorado nas provas de São Paulo!
Projeto Terapêutico Singular (PTS)
52
Agora vamos apresentar outra ferramenta fundamental na APS: o PTS
Trata-se de um conjunto de propostas e condutas terapêuticas

articuladas para um indivíduo, uma família ou um grupo, que resulta da
discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar com Apoio Matricial, se
esse for necessário.
O PTS geralmente é realizado em situações mais complexas, onde busca-

se identificar corretamente o problema e definir um plano singularizado
(nada mais justo, diante da complexidade).
Aproveitando o momento: as ações realizadas na APS apresentam

tecnologia de alta complexidade e baixa densidade. Vocês verão isso
em algumas questões e fica uma confusão tremenda, contudo, a
resposta está na definição de complexidade tecnológica e densidade
tecnológica. Vamos revisar esses conceitos antes de prosseguir:
• A complexidade tecnológica diz respeito à exigência de expertise

e habilidades especiais, acima dos padrões médios para
resolução dos problemas. Vamos ser justos, o atendimento de
uma família disfuncional, com violência doméstica, abuso sexual e
drogadição é extremamente complexo.
• A densidade tecnológica, por sua vez, diz respeito à concentração

de equipamentos e instrumentais médico-hospitalares (tecnologias
duras).
Voltando ao PTS…
53
A condução do PTS também é dividida em 4 etapas:
A. O diagnóstico
“É o momento de tentar entender o que o sujeito faz e o que fizeram

dele” (Brasil, 2010)
Nesta fase, são avaliados os aspectos orgânicos, psicológicos e sociais que

possibilitam identificar riscos, vulnerabilidades e potencialidades na
produção de cuidado. É o momento em que a equipe procura
compreender o sujeito de forma individual e coletiva, entendendo que
ele é coproduzido diante de distintas forças: doença, desejos, trabalho,
rede social. Após essa análise, é hora de realizar um consenso operativo
54
sobre quais são os pontos relevantes - tanto na visão dos profissionais de

saúde, quanto dos usuários em questão.
B. Definição de metas
Nesta etapa são construídas as propostas para curto, médio e longo

prazo, que serão negociadas com o sujeito doente pelo membro da
equipe que ele tiver um melhor vínculo.
Atenção: Negociar não é impor
C. Divisão de responsabilidades
Esse é o momento de clareza sobre o que cada membro (sujeito singular,

família, equipe) irá fazer para mudar o contexto identificado. Deve-se
identificar um profissional de referência da eSF ou eAB, independente da
formação, para exercer esse papel (geralmente o que possui maior
vínculo com o sujeito). Esse será o profissional que será procurado, caso
seja necessário.
D. Reavaliação
A reavaliação é o momento de olhar para o que deu certo, o que deu

errado e mapear o que precisa ser feito e como será feito a partir da
experiência da primeira execução.
PTS é outro assunto que “brilha” em São Paulo! É cobrado todos os anos
na Unifesp e foi assunto da prova prática da Unicamp. Fiquem espertos!
Ferramentas de abordagem familiar e

suas aplicabilidades
Antes de resolvermos a questão, vamos entender um pouco mais sobre

ferramentas de abordagem familiar.
55
Revisaremos os principais instrumentos de avaliação familiar/social - com

foco especial em genograma e ecomapa.
56
QUESTÃO
Você é médico da Unidade de Saúde da Família (USF) e foi convidado a participar da

discussão de um caso de família. A paciente índice era uma senhora de 32 anos, branca,
diarista que faltava aos retornos de puericultura das crianças, buscando a USF apenas para
consultas pontuais e eventuais. Foi solicitada visita domiciliar, mas o agente comunitário
não conseguia encontrá-los em casa. A enfermeira estava preocupada com a situação
vacinal das crianças e com o planejamento familiar da paciente índice. Na discussão de
família ela apresentou o seguinte genograma : A partir do genograma e da história,
podemos afirmar que a paciente índice:
A. Tem uma relação de proximidade com o seu pai, que foi responsável pela sua criação.
B. Apresenta uma relação de distanciamento do pai de seus dois primeiros filhos.
C. É G4P4A0, sendo que uma filha morreu no período do puerpério tardio.
D. Apresenta uma relação de ruptura com três filhos e seus respectivos pais.
57
GABARITO
Gabarito liberado pela banca: alternativa B
Comentário Medway
58
Genograma
É uma ferramenta de avaliação da estrutura e dinâmica familiar,

baseada no heredograma. O genograma permite identificarmos
repetições nas relações familiares, padrões de doenças, relacionamentos
e conflitos. Para sua construção, o ideal é abordar o sistema familiar com
a representação de pelo menos três gerações.
Junto à anamnese, é uma forma de enriquecer a análise feita pelo

profissional que atende o paciente-índice.
59
Figura 2: Simbologias do genograma (adaptado de McGol Drick, 1995)
60
Figura 3: Linhas de relacionamento e moradia (adaptado de McGol Drick, 1995)
Fonte: (McGOL DRICK, 1995)
Voltamos ao nosso caso da USP-RP:
A - Incorreta. A relação da paciente-índice com o pai não é de

proximidade, mas sim de conflito.
61
B - Correta. Perfeito! Notem que a linha pontilhada expressa entre a

paciente e o pai dos seus primeiros dois filhos indica distanciamento.
C - Incorreta. A paciente é G4P3A1 (sofreu um aborto espontâneo na

terceira gestação).
D - Incorreta. Não há ruptura representada na relação com os filhos e os

pais deles.
Galera, agora está fácil, mas foi considerada uma questão difícil na época
- ainda mais por ter cobrado aspectos menos comuns da simbologia.
Porém, além da USP-RP, a USP-SP já cobrou a interpretação do
genograma em prova prática.
Ecomapa
Às vezes a compreensão da família não é o suficiente e precisamos

ampliar o olhar para a relação do indivíduo com o meio social em que
vive. Para isso, utilizamos o ecomapa. Ele é complementar ao genograma
e representa graficamente o contato da família com outros sistemas
sociais.
Um dos pontos mais importantes da ferramenta é identificar os pontos

de apoio e recursos que podem auxiliar no processo de resolução de
problemas. Uma família que quase não tem conexão comunitária, por
exemplo, pode necessitar de maior atenção da UBS, ao Às vezes a
compreensão da família não é o suficiente e precisamos ampliar o olhar
para a relação do indivíduo com o meio social em que vive. Para isso,
utilizamos o ecomapa. Ele é complementar ao genograma e representa
graficamente o contato da família com outros sistemas sociais.
Um dos pontos mais importantes da ferramenta é identificar os pontos

de apoio e recur passo que uma família com amplas conexões, pode
demonstrar pontos de apoio não identificados somente pela história
clínica/genograma e que podem auxiliar na proposta terapêutica
62
Para registro gráfico do ecomapa, no círculo interno deixamos os

membros da família, sua respectivas idades e relações intrafamiliares
descritas com a mesma simbologia que vimos no genograma, e, no
círculo externo, os contatos da família com a outras pessoas, famílias,
instituições ou grupos comunitários. Aqui, a representação se dá por
linha do diagrama de vínculos, outra simbologia que precisa ser
dominada para as provas.
Figura 4: Estrutura de um ecomapa (adaptado de Horta, 2008)
63
Figura 5: Símbolos de um diagrama de vínculos (adaptado de Horta, 2008)
Outras ferramentas de abordagem

familiar
Pra finalizar, vamos apresentá-los a outros três instrumentos utilizados

para avaliação familiar dentro do processo de trabalho da APS:
APGAR familiar: reflete a satisfação de cada membro da família. A

avaliação é feita para cada membro, através de um questionário de cinco
perguntas. Os diferentes índices, obtidos no questionário, são analisados
para se avaliar o estado funcional da família.
PRACTICE: permite a avaliação do funcionamento da família, através da

coleta de informações e entendimento do problema (clínico,
64
comportamental, relacional...). É utilizado para situações mais complexas

para resolver algum problema que a família apresenta.
FIRO (Orientações Fundamentais nas Relações Interpessoais): utilizado

na avaliação dos sentimentos dos membros da família.
Essa ferramenta é útil quando, por qualquer motivo, houver mudança de

papéis na família ou quando há importância de reconhecer os
sentimentos que pautam as relações (poder, comunicação, afeto).
Pessoal, nossa discussão sobre APS será ampliada nos próximos

capítulos. Vocês irão ver que tudo é redundante e está interligado, por
isso, a dica final é: sem desespero em decorar cada detalhe dito nesta
apostila (não é uma forma correta de estudar esse assunto), mas vocês
65
precisam ter um panorama muito claro sobre os fundamentos, diretrizes

e práticas que sustentam o nosso sistema de saúde e “seu braço-direito”:
a Atenção Primária à Saúde.
66
Bibliografia
Previne Brasil, Agência de Desenvolvimento da Atenção Primária e

Carteira de Serviços: radicalização da política de privatização da atenção
básica? - https://www.scielo.br/scielo.php?
pid=S0102-311X2020000903002&script=sci_arttext
Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde -

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
manual_avaliacao_pcatool_brasil.pdf
Prática clínica na Estratégia Saúde da Família − organização e registro -

https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/2/
unidades_conteudos/unidade15m/unidade15m.pdf
Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017 - Ministério da Saúde.
Portaria n° 397, de 17 de março de 2020 - Ministério da Saúde.
Política Nacional de Atenção Básica: para onde vamos? - https://

www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1413-81232020000401475&lng=pt&nrm=iso&tlng=pthttps://
www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1413-81232020000401475&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
Portaria n° 2.979, de 12 de novembro de 2019 - Ministério da Saúde.
Portaria n° 169, de 31 de janeiro de 2020 - Ministério da Saúde.
Lei n° 13.958, de 18 de dezembro de 2019 - Ministério da Saúde.
O método clínico centrado na pessoa. Fuzikawa, AK.
67
OLIVEIRA, G. N. O projeto terapêutico como contribuição para a mudança

das práticas de saúde. Dissertação (Mestrado) – Campinas, São Paulo,
2007.
TRAD, Leny Alves Bomfim; ROCHA, Ana Angélica Ribeiro de Meneses e.

Condições e processo de trabalho no cotidiano do Programa Saúde da
Família:coerência com princípios da humanização em saúde. Ciência &
Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.16, n.3, p. 1969-1980, 2011.
68
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SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Atenção Básica ou Atenção Primária à Saúde? 5

Atributos Essenciais e Derivados 6

Uma das principais formas de cobrarem APS nas 9

Atributos Essenciais (ou Nucleares) 9

Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) 13

Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) - Portaria 18

Os 10 principais artigos da PNAB 19

4. Cuidado Centrado na Pessoa 29

Papel da Atenção Básica na Rede de Atenção à Saúde 31

Funcionamento, tipos de equipes e NASF (núcleo de 32

Equipes de Atenção Básica para populações 35

Atribuições comuns a todos os profissionais na 36

Processo de trabalho na Atenção Básica 38

Quais foram as principais atualizações e críticas ao 40

Financiamento - Previne Brasil (Portaria 2.979/2019) 41

Considerações sobre o Previne Brasil 45

Programa “Médicos pelo Brasil” - Lei 13.958/2019 45

E como irá fomentar a formação de Médicos de 46

Quem irá executar o programa? 47

Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde 47

Visão crítica: Previne Brasil, Adaps e CaSAPS 48

Processos de Trabalho na Atenção Primária à Saúde 48

Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) 49

Projeto Terapêutico Singular (PTS) 52

Ferramentas de abordagem familiar e suas 55

Outras ferramentas de abordagem familiar 64

Salve, salve, galera! Sejam muito bem-vindos ao conteúdo de Medicina

Sabemos que muitos de vocês não simpatizam com a especialidade,

Iremos conduzi-los da maneira mais tranquila e objetiva possível,

Ao final desse curso, muito além de estarem preparados para todas as

Preparados para o desafio?

Atenção Básica ou Atenção Primária à

Nosso primeiro capítulo é sobre Atenção Primária à Saúde, mas, antes de

E começamos com polêmica. A primeira delas.

O termo que originalmente era atribuído à nossa atenção primária é

Atributos Essenciais e Derivados

Começaremos a discussão deste assunto com uma situação que a Santa

Gabarito liberado pela banca: alternativa B

Uma das principais formas de cobrarem

E aí? Fácil? Difícil? Acalmem-se, pois iremos aprender tudo o que

A APS é fundamentada em um conjunto de valores, princípios e

A definição operacional da APS, sistematizada por Bárbara Starfield (leia-

Atributos Essenciais (ou Nucleares)

1. Acesso de primeiro contato: acessibilidade e utilização do serviço

2. Longitudinalidade: atenção de forma continuada e ao longo do

3. Integralidade: é o leque de serviços disponíveis e prestados na APS. Os

4. Coordenação de cuidado (ou da atenção): a atenção primária deve

Já que estamos falando de registro em prontuário, é essencial pararmos

Registro Clínico Orientado por

Há 4 elementos fundamentais no RCOP:

A base de dados da pessoa é o registro das informações coletadas na

complementares, por exemplo. O grau de investigação é definido pelo

A lista de problemas é dinâmica e, portanto, precisa ser constantemente

Dentre todos os tópicos do RCOP, o que ganha maior destaque nas

Por fim, as fichas de acompanhamento, são arquivos anexos (dispostos

Voltando agora pra nossa questão da Santa Casa de 2018:

Se olhássemos sem delimitar, iríamos identificar um desrespeito aos

Problema 1: Composição de uma equipe com menos profissionais.

Como não temos longitudinalidade entre as alternativas, ficamos entre

Pensando em acesso, notem que o problema vai além da não

Agora, quando olhamos pra integralidade, há vários problemas. Primeiro

complementares? - e, segundo, que a redução da carga horária semanal