WBA0126_v2.

APRENDIZAGEM EM FOCO

SAÚDE DA FAMÍLIA
 APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA
Autoria: Mariana S. C. Vianna
Leitura crítica: Marcia Cristina A. Thomaz

Olá! Nessa disciplina você terá a oportunidade de refletir sobre

a construção do Sistema Único de Saúde e da Atenção Básica no
Brasil, compreendendo suas diretrizes e políticas de saúde e o
papel da Estratégia de Saúde da Família nesse contexto. Para isso,
você será convidado a refletir sobre as responsabilidades das
equipes de saúde no território e no processo de territorialização,
compreendendo as diferenças entre esses conceitos e
entendendo como isso interfere no cuidado à saúde da população.

Além disso, será discutido o papel das equipes de Saúde da

Família no combate às Doenças Crônicas Não Transmissíveis e as
principais políticas públicas de saúde voltadas a esse problema,
incluindo o impacto dessas doenças no perfil epidemiológico
e na morbimortalidade da população brasileira. Também será
abordado o conceito de Vigilância em Saúde e suas relações e
implicações com a Atenção Básica no país, e como essas relações
podem afetar a saúde das pessoas.

Com essa disciplina, espera-se que você amplie os seus

conhecimentos sobre a complexidade do cuidado a ser ofertado
nesse nível de atenção e compreenda o papel do profissional de
saúde não apenas na Estratégia de Saúde da Família, mas em todo
o Sistema Único de Saúde, permitindo momentos de reflexão e de
discussão da prática profissional.

Bons estudos!

2
 INTRODUÇÃO

Olá, aluno (a)! A Aprendizagem em Foco visa destacar, de maneira

direta e assertiva, os principais conceitos inerentes à temática
abordada na disciplina. Além disso, também pretende provocar
reflexões que estimulem a aplicação da teoria na prática
profissional. Vem conosco!

3
TEMA 1

Política Nacional de Atenção

Básica

INÍCIO
______________________________________________________________
Autoria: Mariana S. C. Vianna
Leitura crítica: Marcia Cristina A. Thomaz

TEMA 1
TEMA 2
TEMA 3
TEMA 4
 DIRETO AO PONTO

Para uma melhor compreensão sobre a Política Nacional de

Atenção Básica, você deve lembrar-se dos seguintes pontos:

• A Estratégia de Saúde da Família (ESF) foi proposta para

efetivar um modelo de atenção à saúde baseado na
integralidade, universalidade e equidade, princípios básicos
do Sistema Único de Saúde (SUS).

• Iniciou em 1994, com a criação do Programa de Saúde da

Família.

• A ESF está inserida em um contexto maior, que é a Política

Nacional de Atenção Básica (PNAB).

• A PNAB está na sua terceira edição. Cada uma das edições

apresenta suas particularidades, principalmente em
relação à composição e cadastramento das equipes e o
financiamento delas.

• As equipes de Atenção Básica (eAB) ou equipes de Saúde

da Família (eSF) são compostas por profissionais de várias
categorias. Pela última edição da PNAB, a equipe mínima
deve contar com um médico, um enfermeiro, um auxiliar ou
um técnico de enfermagem e um agente comunitário. Nessa
nova portaria não existe mais a necessidade de ter pelo
menos quatro agentes comunitários por equipe.

Para ter êxito no cumprimento dos objetivos da Atenção Básica,

as equipes de saúde devem planejar o seu trabalho de acordo
com algumas estratégias importantes e necessárias, que se
complementam e fazem parte do processo de trabalho das
equipes. Essas estratégias são:

5
 • Territorialização: etapa constante das ações da equipe de
saúde. Deve ser capaz de traduzir as diferentes realidades
do território, indo além de um simples recorte geográfico.
Faz parte da atribuição de todos os profissionais da equipe
e é importante que seja capaz de destacar as informações
mais relevantes sobre a população daquela área de
abrangência, para que se priorizem as ações de saúde a
serem desenvolvidas.

• Cuidado integral: o trabalho das equipes na Atenção Básica

busca garantir a integralidade de cada indivíduo e cada
família, conforme as necessidades de saúde que forem
identificadas. Esse olhar ampliado deve ocorrer inclusive
quando o usuário do sistema de saúde utiliza outros
pontos de atenção da rede. Busca-se garantir, também, o
papel da Atenção Básica como coordenadora do cuidado
e ordenadora da Rede de Atenção à Saúde. Uma das
ferramentas mais emblemáticas do cuidado integral na
Atenção Básica é a visita domiciliar, que pode ser realizada
por todas as categorias profissionais da equipe e pode
acontecer com objetivos diversos: ampliar o acesso ao
serviço de saúde, conhecer melhor a realidade onde o
paciente mora e entender melhor a sua dinâmica familiar.

• Organização da agenda de trabalho: a equipe deve planejar

a oferta de serviços para a população adscrita de forma
a garantir um equilíbrio entre as ações programadas e a
demanda espontânea. Ações programadas são aquelas
rotineiras, que ocorrem de maneira planejada e antecipada,
como uma consulta de pré-natal. Demanda espontânea
é aquele atendimento necessário, mas que não foi
previamente agendado, como uma adolescente com atraso
menstrual ou uma gestante com queixa urinária. Uma
agenda de serviços bem organizada e planejada é capaz de

6
 garantir uma maior resolutividade para as necessidades de
saúde da população.

• Trabalho em saúde: para complementar as demais

estratégias, você deve considerar que o trabalho em saúde
traz muitas subjetividades, já que o cuidado acontece no
encontro entre duas pessoas. Esse encontro pode acontecer
entre o profissional e o usuário, o profissional e a família
e também entre o profissional e outro profissional, pois
discussões de caso e reuniões de equipe para planejamento
das ações também é uma forma de ofertar cuidado para a
população.

A figura a seguir mostra como essas etapas se complementam:

Figura 1 - Processo de trabalho na Atenção Básica

Fonte: elaborada pela autora.

7
Para concluir, lembre-se que você, como profissional de saúde, é
um agente transformador de práticas. Você é ator importante na
consolidação do Sistema Único de Saúde!

Referências bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2436, de 21 de

setembro de 2017. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html. Acesso em: 13
out. 2020.

MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do

trabalho vivo em saúde. In: MERHY, E. E. ONOCKO, R. Agir em
saúde: um desafio para o público. 3. ed. São Paulo: Hucitec, 2007.
p. 71-112.

PARA SABER MAIS

Você deve ter percebido que alguns autores usam o termo

“Atenção Primária” e outros autores utilizam o termo “Atenção
Básica”. Qual a diferença entre os dois termos? Os dois termos são
traduções e interpretações do termo em inglês, “Primary Health
Care”. Em uma tradução literal, seria “Cuidados Primários de
Saúde”.

O movimento da Reforma Sanitária Brasileira preferiu usar o

termo “Atenção Básica”, pois interpretava que o termo “Atenção
Primária” não englobava os ideais do movimento da Reforma
sobre um sistema de saúde universal e democrático (GIOVANELLA,
2018). Mesmo em outros países, o termo “Primary Health Care”
tem significados e interpretações distintas, podendo representar
estratégias e sistemas de saúde diferentes. Mas o termo “Atenção

8
Básica” também tem suas críticas. Para muitos pesquisadores, a
expressão “básica” pode reduzir a potência esperada para esse
modelo assistencial, no qual o “básico” poderia ser interpretado
como menos complexo, menos importante e menos necessário.

Embora a Declaração de Alma-Ata de 1978 já fizesse referência

ao “Primary Health Care” como um modelo de atenção à saúde
baseado no acesso universal, nos determinantes sociais de
saúde e na participação popular para a tomada de decisões, a
implantação de sistemas de saúde pela América Latina acabou
por ser muito variada e, por vezes, distante desses conceitos.
Esses elementos estão enraizados na organização do Sistema
Único de Saúde (SUS), por isso o termo “Atenção Básica” foi
utilizado de maneira preferencial, por remeter a um sistema de
saúde diferente de outros países latino-americanos (mais fiel à
Declaração de Alma-Ata) e de acordo com os princípios do SUS
(GIOVANELLA, 2018).

A última versão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de

2017 considera os dois termos como sendo equivalentes – como
muitos pesquisadores também costumam referenciar. Para o
Ministério da Saúde, os dois termos são condizentes com as
diretrizes e princípios listados nessa política (BRASIL, 2017).

Algumas mudanças ocorridas no Ministério da Saúde, posteriores

à publicação da última edição da PNAB, alteraram o status
do então Departamento de Atenção Básica para Secretaria
de Atenção Primária, preferindo utilizar esse termo em suas
publicações oficiais.

Nesse material você verá o termo “Atenção Básica”, pois é esse

o termo utilizado na PNAB vigente. Mas agora você já sabe que
os dois termos estão corretos e podem ser utilizados como
sinônimos, sem problema!

9
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Referências dolor
bibliográficas sit amet
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2436, de 21 de
Autoria: Nome do autor da disciplina
setembro de 2017. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/
Leitura crítica: Nome do autor da disciplina
bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html. Acesso em: 13
out. 2020.

GIOVANELLA, L. Atenção básica ou atenção primária à saúde?

Cad. Saúde Pública, 2018; 34(8):e00029818. Disponível em:
http://cadernos.ensp.fiocruz.br/static/arquivo/1678-4464-csp-34-
08-e00029818.pdf. Acesso em: 8 jul. 2020.

TEORIA EM PRÁTICA

Você faz parte de uma equipe de Saúde da Família (SF) em uma

grande UBS. A população é de 8000 pessoas, com predomínio de
pessoas na faixa etária entre 30 e 59 anos. Sua equipe é composta
por um enfermeiro, dois técnicos de enfermagem, um médico
generalista com carga horária de 20h/sem, um ginecologista e
um pediatra, ambos com carga horária de 10h/sem. Dois ACS
completam a equipe, sendo responsáveis pelo cadastramento
dessa população.

Uma moça de 19 anos procura a UBS para agendar consulta

com o ginecologista. Após a recepcionista agendar a consulta
para daqui a dois meses, a paciente questiona se não é possível
antecipar o atendimento, pois o caso dela era urgente. Ao ser
questionada pela recepcionista sobre qual seria o seu problema, a
moça fica constrangida e diz que vai esperar a data da consulta.

Reflita sobre essa situação: você faria alguma coisa diferente? Qual
seria a sua proposta para o planejamento dessa equipe de saúde?

10
Para conhecer a resolução comentada proposta pelo
professor, acesse a videoaula deste Teoria em Prática no
ambiente de aprendizagem.

LEITURA FUNDAMENTAL
Indicações de leitura

Indicação 1

Esse relatório foi lançado em comemoração aos 30 anos de

criação do SUS, que teve como objetivo apresentar as conquistas
e desafios desse sistema de saúde, de forma a apoiar a tomada
de decisão. O capítulo selecionado destaca as estratégias, ações
e inovações dentro do SUS que fortalecem a Atenção Básica/
Atenção Primária à Saúde. Para acessar o documento, busque pela
referência na internet.

OPAS. Organização Pan-Americana de Saúde. Atenção Primária

Forte: estratégia central para a sustentabilidade do Sistema Único
de Saúde. In: Relatório 30 anos de SUS, que SUS para 2030? p.
117-138. Brasília: OPAS, 2018.

Indicação 2

Nesse artigo os autores analisam as últimas políticas públicas

relacionadas ao SUS e à Atenção Básica, apontando as fortalezas
e fragilidades dessas políticas. Para acessar o documento, busque
pela referência na internet.

11
GIOVANELLA, L.; FRANCO, C. M.; ALMEIDA, P. F. Política Nacional
de Atenção Básica: para onde vamos? Ciência & Saúde Coletiva.
25(4):1475-1581, 2020.

QUIZ

Prezado aluno, as questões do Quiz têm como propósito a

verificação de leitura dos itens Direto ao Ponto, Para Saber
Mais, Teoria em Prática e Leitura Fundamental, presentes
neste Aprendizagem em Foco.

Para as avaliações virtuais e presenciais, as questões serão

elaboradas a partir de todos os itens do Aprendizagem em
Foco e dos slides usados para a gravação das videoaulas,
além de questões de interpretação com embasamento no
cabeçalho da questão.

1. Assinale a alternativa que contempla as principais estratégias

utilizadas no processo de trabalho da Atenção Básica.

a. Territorialização, cuidado integral e organização da agenda

de serviços.
b. Cadastro da população, agendamento de consultas e
realização de visitas domiciliares.
c. Cuidado centrado na pessoa, participação da comunidade e
agendamentos.
d. Reuniões de equipe, visitas domiciliares e integralidade.
e. Universalidade, equidade e ordenação da rede.

12
 2. Como podemos definir o conceito de Trabalho em Saúde,
conforme apresentado?

a. É todo trabalho que acontece em um serviço de saúde.

b. É o trabalho executado em hospitais por médicos e
enfermeiros.
c. É a subjetividade presente no encontro entre profissional e
usuário do serviço de saúde.
d. É a relação entre o empregador e o profissional de saúde.
e. É o elemento que define o agendamento de serviços
oferecidos à população.

GABARITO

Questão 1 - Resposta A
Resolução: Essa alternativa apresenta três estratégias que
podem ser utilizadas por equipes de saúde para atender as
diretrizes da Atenção Básica.
Questão 2 - Resposta C
Resolução: A expressão “Trabalho em Saúde”, dentro
do contexto apresentado, refere-se à singularidade e
subjetividade que existe no encontro entre sujeitos, no caso
um profissional de saúde e um usuário. Esse encontro é
também uma forma de cuidado.

13
TEMA 2

Doenças Crônicas Não

Transmissíveis

INÍCIO
______________________________________________________________
Autoria: Mariana S. C. Vianna
Leitura crítica: Marcia Cristina A. Thomaz

TEMA 1
TEMA 2
TEMA 3
TEMA 4
 DIRETO AO PONTO

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis englobam as doenças

cardiovasculares, as neoplasias, as doenças respiratórias
crônicas e o diabetes mellitus. São um problema de saúde
pública relevante, pois juntas contribuem para a maior parte da
mortalidade da população brasileira.

O aumento da incidência dessas doenças nas últimas décadas

pode ser explicado pela mudança do perfil demográfico da
população brasileira (aumento da expectativa de vida), e pelos
hábitos pouco saudáveis da população, como consumo de cigarro
e álcool, sedentarismo e obesidade, uma vez que as DCNT atingem
pessoas mais velhas.

O controle das DCNT requer ações de promoção da saúde,

de forma a se alcançar hábitos de vida saudáveis. Já está bem
comprovado que a maior parte dessas doenças é evitável
eliminando os fatores de risco como obesidade, sedentarismo
e tabagismo. Além de evitar que gerações futuras desenvolvam
essas doenças, o sistema de saúde também deve se organizar de
maneira a proteger a população que já é portadora de DCNT, bem
como evitar as complicações que elas podem causar.

O papel da Atenção Básica (AB) é fundamental para se alcançar

os resultados esperados para cada extremo desse cuidado. São
as equipes de Saúde da Família que estão mais próximas da vida
cotidiana das pessoas, tendo mais ferramentas para atuar nesse
processo saúde-doença.

Nas últimas décadas, diversas políticas públicas de saúde foram

implantadas com o objetivo de reduzir as DCNT e o seu impacto

15
sobre a qualidade da vida das pessoas e a mortalidade. Além do
aumento da cobertura de AB no país, destacam-se também:

• Política Nacional de Promoção da Saúde (2006).

• Criação das Redes de Assistência à Saúde (2010).

• Plano de Ações estratégicas para o enfrentamento das DCNT

(2011).

• Elaboração das Linhas de Cuidado para as redes prioritárias

(2011).

Além dessas políticas públicas, também foram ampliadas as

discussões sobre as mudanças de processo de trabalho dos
serviços de saúde necessárias para o cuidado em rede e integral.
Na lógica das RAS, o papel da AB como coordenadora do cuidado
e ordenadora da rede fica mais evidente e mais fortalecido,
assumindo o seu protagonismo defendido nas Políticas Nacionais
de Atenção Básica.

As mudanças no processo de trabalho, ou seja, nas formas de

ofertar cuidado, são essenciais para efetivar a mudança de modelo
assistencial defendida na criação do Sistema Único de Saúde
(SUS). Para isso, a lógica de cuidado em RAS propõe migrar de um
modelo de atenção à saúde fragmentado e fortemente centrado
na consulta médica para um modelo de atenção poliárquico
e multiprofissional, com uma integração efetiva dos diversos
pontos de atenção à saúde e com a AB coordenando esse cuidado
(MENDES, 2011).

Essas mudanças ainda estão em consolidação, ou seja, essa

transição de modelo não ocorreu de forma homogênea pelas
diferentes realidades que equipes e municípios brasileiros
apresentam pelo Brasil. Essa heterogeneidade também está

16
presente no portador de uma condição crônica, o que confere
um desafio adicional quando se fala de DCNT: cada indivíduo
é singular, e o seu cuidado também deve ser visto de maneira
singular (MALTA, MERHY, 2010). Mais do que uma “receita de
bolo”, o profissional de saúde de uma equipe de Saúde da Família
deve estar preparado para as singularidades que cada encontro
com o usuário do serviço, sua família e sua comunidade podem
oferecer. Se cada indivíduo é único, o encontro entre sujeitos é
único também.

A figura a seguir representa o modelo de atenção à saúde em

redes, proposto para o SUS:

Figura 1 – Rede de Atenção à Saúde

Fonte: elaborada pela autora.

17
Referências bibliográficas

MALTA, D. C.; MERHY, E. E. O percurso da linha do cuidado sob a

perspectiva das doenças crônicas não transmissíveis. Interface
- Comunic., Saude, Educ., v. 14, n. 34, p. 593-605, jul./set. 2010.
Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-
32832010000300010&script=sci_abstract&tlng=pt. Acesso em: 9
jul. 2020.

MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização

Pan-Americana de Saúde, 2011. Disponível em: https://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/redes_de_atencao_saude.pdf.
Acesso em: 13 out. 2020.

PARA SABER MAIS

O Projeto Terapêutico Singular, ou PTS, é um conjunto de

propostas terapêuticas para um sujeito ou um coletivo, de
maneira articulada, resultado de acordos firmados entre uma
equipe multiprofissional e o sujeito em questão (BRASIL, 2008). É
uma proposta terapêutica que vem sendo discutida e elaborada
junto com a construção do SUS e que vem sendo utilizada há mais
tempo pelos serviços de saúde mental, no contexto do movimento
antimanicomial (OLIVEIRA, 2008).

Nos últimos anos o PTS vem sendo incluído nos processos de

trabalho das equipes de Saúde da Família e nas equipes dos
Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), estimulado por
políticas de saúde indutoras de novas práticas de cuidado, como a
Política Nacional de Humanização e as Redes de Atenção à Saúde.
Como característica principal, o PTS pode ser entendido como
um processo de construção coletiva entre equipe e o usuário

18
portador de algum agravo de saúde, da proposta de cuidado para
essa doença. Isso pressupõe uma singularização desse cuidado e
uma coparticipação e corresponsabilização de todos os autores
envolvidos (OLIVEIRA, 2008).

Em outras palavras, no PTS o usuário se torna um membro ativo

no seu plano de cuidados, e não um elemento passivo que não
contribui com o seu ponto de vista, seus medos, suas dificuldades
e angústias em relação à sua doença. Em se tratando de DCNT,
centrar o cuidado no sujeito é essencial para se obter uma melhor
adesão ao tratamento e a adoção de hábitos de vida saudáveis.

O PTS pode ser dividido em quatro momentos (BRASIL, 2008):

1. Diagnóstico: avaliação singular do indivíduo, considerando

seu contexto pessoal e familiar, incluindo seus anseios e
angústias.
2. Definição de metas: que devem ser planejadas em curto,
médio e longo prazos, negociadas e pactuadas com o
sujeito.
3. Divisão de responsabilidades: qual o papel de cada ator
envolvido.
4. Reavaliação: momento de se avaliar os resultados e
repactuar novo plano de cuidado.

Para se obter êxito na elaboração do PTS, a equipe de saúde

deve promover o encontro entre a equipe e o usuário do serviço,
garantindo o vínculo necessário para se manter a coprodução do
cuidado junto com o usuário, e não pelo usuário (OLIVEIRA, 2008).

Também favorece na construção do PTS territórios de abrangência

e equipes de referência bem definidos, espaço para reuniões
de equipe e discussão de caso e envolvimento de todos os

19
profissionais de saúde, de forma a ampliar os olhares, os saberes
e, assim, o cuidado ao indivíduo e comunidade.

Referências bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Clínica ampliada, equipe de

referência e projeto terapêutico singular. 2. ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2007. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_2ed.pdf. Acesso em: 13 out.
2020.

OLIVEIRA, G. N. O projeto terapêutico singular. In: CAMPOS, G.

W. S.; GUERRERO, A. V. P. orgs. Manual de práticas de atenção
básica: saúde ampliada e compartilhada. São Paulo: Aderaldo
& Rothschild, 2008. Disponível em: http://andromeda.ensp.fiocruz.
br/teias/sites/default/files/biblioteca_home/manual_das_praticas_
de_atencao_basica%5B1%5D.pdf. Acesso em: 13 out. 2020.

TEORIA EM PRÁTICA

Dona Catarina procura a unidade de saúde angustiada e aflita.

Está preocupada com seu marido, Seu João, que não acordou
bem. Refere que o marido não conseguiu levantar da cama,
estava falando enrolado e com o olhar perdido. Você procura
informações sobre Seu João, já que faz pouco tempo que está
nessa equipe e ainda não conhece todos os pacientes. Descobre
que João é hipertenso, diabético e resistente ao tratamento e em
mudar seus hábitos de vida; ele não gostava de aplicar a insulina
e não abriu mão de comer massas. Seu último atendimento
havia sido há mais de seis meses, já que nem a visita do agente
comunitário Seu João gostava de receber.

20
Ao realizar a visita domiciliar, você identifica que Seu João
apresenta pressão arterial de 200x120 mmHg, confusão mental e
hemiplegia à esquerda. Você também descobre que Seu João não
estava fazendo uso das medicações há mais de seis meses. Qual
a proposta de cuidado você poderia sugerir para Seu João para
evitar que essa situação acontecesse?

Para conhecer a resolução comentada proposta pelo

professor, acesse a videoaula deste Teoria em Prática no
ambiente de aprendizagem.

LEITURA FUNDAMENTAL
Indicações de leitura

Indicação 1

Este artigo reflete sobre as dificuldades na construção das Regiões

e Redes de Atenção à Saúde no SUS. Discute os elementos
necessários para a sua consolidação e as mudanças necessárias
nos serviços de saúde para o sucesso de sua implantação,
para que se alcance os princípios básicos do SUS. O artigo está
disponível na Scielo, para acessar o documento, busque pela
referência na internet.

VIANA, A. L. D’A. et al. Regionalização e Redes de Saúde. Ciênc.

saúde coletiva [online]. 2018, vol. 23, n. 6, p. 1791-1798.

Indicação 2

Esse artigo avalia os resultados alcançados pelo plano de ações

estratégicas para o enfrentamento das DCNT no Brasil, no período

21
entre 2011 e 2015. Você encontra esse artigo também na Scielo,
para acessar o documento, busque pela referência na internet.

MALTA, D. C. et al. Avanços do plano de ações estratégicas para o

enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil,
2011-2015. Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 25(2):373-390, abr.-
jun. 2016.

QUIZ

Prezado aluno, as questões do Quiz têm como propósito a

verificação de leitura dos itens Direto ao Ponto, Para Saber
Mais, Teoria em Prática e Leitura Fundamental, presentes
neste Aprendizagem em Foco.

Para as avaliações virtuais e presenciais, as questões serão

elaboradas a partir de todos os itens do Aprendizagem em
Foco e dos slides usados para a gravação das videoaulas,
além de questões de interpretação com embasamento no
cabeçalho da questão.

1. As Doenças Crônicas Não Transmissíveis são a principal causa

de mortalidade no Brasil. O motivo disso se deve à:

a. Diminuição da mortalidade infantil e aumento da

expectativa de vida.
b. Urbanização das cidades e estresse.
c. Dificuldade em realizar o diagnóstico e definir o tratamento.
d. Possuem um processo saúde-doença complexo e dependem
da mudança de hábitos de vida para serem combatidas.
e. Diminuição no acesso a planos de saúde privados.

22
 2. São considerados fatores de risco para as Doenças
Crônicas Não Transmissíveis:

a. Sedentarismo, tabagismo e alimentação inadequada,

b. Leite artificial na primeira infância, consumo de doces e de
carne vermelha.
c. Tabagismo, uso de medicações de uso contínuo e estresse.
d. Alcoolismo, obesidade e uso de suplementos vitamínicos.
e. Hipertensão arterial, sedentarismo e consumo de carne
vermelha.

GABARITO

Questão 1 - Resposta D
Resolução: As DCNT são a principal causa de morte no país
em grande parte pela dificuldade em se modificar hábitos
de vida que não são saudáveis, como o sedentarismo,
tabagismo e obesidade. Só o tratamento medicamentoso não
é suficiente para evitar suas complicações.
Questão 2 - Resposta A
Resolução: Os fatores de risco para as DCNT já são
conhecidos e bem estabelecidos. Eliminar esses fatores
diminui consideravelmente as DCNT. Entre os fatores
de risco, destacam-se o sedentarismo, o tabagismo, a
alimentação inadequada, a obesidade e o consumo abusivo
de álcool.

23
TEMA 3

Território na Atenção Básica

INÍCIO
______________________________________________________________
Autoria: Mariana S. C. Vianna
Leitura crítica: Marcia Cristina A. Thomaz

TEMA 1
TEMA 2
TEMA 3
TEMA 4
 DIRETO AO PONTO

Entende-se por território como o espaço, geográfico e social, onde

acontece a vida das pessoas e a forma como se organizam e se
relacionam (GODIN;, MONKEN, 2017). As diferentes formas de
ocupação desse espaço, as suas características sociais, culturais
e políticas se relacionam com as condições de saúde dessas
pessoas, tanto de forma positiva como de forma negativa.

Uma população que vive e convive com um território onde

existem políticas públicas saudáveis, como saneamento básico,
coleta de lixo, acesso à água potável, boas condições de moradia
e de trabalho, tem mais condições de viver de maneira saudável.
Por outro lado, uma população que não tem acesso a qualquer
uma dessas políticas vai apresentar necessidades de saúde e
necessidades de cuidado diferentes.

Conhecer a forma como o território influencia na saúde das

pessoas é importante para que políticas de saúde sejam (re)
pensadas e para que os serviços de saúde consigam se organizar
para ofertar o cuidado que aquela população precisa. A definição
de prioridades e de estratégias para programar as ações de
saúde dependem da análise dos dados e das informações que
o território traz. Mas para isso, é necessário que as equipes de
saúde estejam preparadas para analisar e avaliar o território.

A Política Nacional de Atenção Básica PNAB (BRASIL, 2017) define

como uma das suas diretrizes a territorialização. O processo de
territorialização é uma estratégia para se reconhecer o território,
compreendendo as suas relações sociais e políticas, e a forma
como essas relações impactam na saúde da população (GODIN;,
MONKEN, 2017).

25
As equipes de Saúde da Família ou de Atenção Básica dispõem de
várias ferramentas para se apropriarem do território e realizarem
um diagnóstico da situação de saúde de uma determinada
população. Podem ser utilizados dados demográficos,
epidemiológicos, do cadastro da população, dos relatos das
lideranças comunitárias e dados sanitários, como acesso a
saneamento básico ou à água potável. A principal forma de se
organizar esses dados é realizando o mapeamento do território –
uma das etapas da territorialização.

O mapeamento pode ser realizado de diferentes maneiras

dependendo, sobretudo, dos recursos materiais que cada equipe
tiver à sua disposição. Mas mais importante do que a forma de
registrar graficamente esse mapeamento é a capacidade de
análise da situação de saúde que a equipe deve ter, com base
nesse mapeamento.

Um dos maiores desafios impostos para as equipes de saúde é

conseguirem traduzir o território e, assim, produzir saúde. É na
intersecção entre a Atenção Básica e o território que as equipes
produzem o cuidado de saúde.

26
 Figura 1 - Produção de cuidado pela Atenção Básica

Fonte: elaborada pela autora.

27
Para que o processo de territorialização garanta acesso, equidade
e integralidade do cuidado, as equipes devem considerar possíveis
barreiras para isso. É importante que a territorialização considere
as vulnerabilidades do território, meios de locomoção das pessoas
para chegarem até a unidade de saúde e até aspectos culturais
da população, que podem prejudicar a execução das ações de
saúde. As equipes devem buscar que a territorialização inclua a
população.

O sucesso no cuidado à saúde no território pelo qual as equipes

da Atenção Básica são responsáveis depende de um bom
planejamento de saúde. As equipes devem ter autonomia para
planejar as suas ações, existindo vários métodos para isso. Além
disso, o planejamento deve ser realizado em conjunto com a
população, por meio de lideranças comunitárias os conselhos
locais e conselho municipal de saúde. Assim, também se estará
garantindo a participação popular, outra diretriz do SUS e da AB.
Apesar dos desafios que cada território apresenta, as equipes de
saúde devem tentar levar em consideração todos esses aspectos
para realizar o que é esperado para esse nível de atenção à saúde.

Referências bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2436, de 21 de setembro

de 2017. Brasília, 2017. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.
br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html. Acesso em:
13 out. 2020.

GONDIM, G. M. de M.; MONKEN, M. Território e territorialização.

In: GONDIM, G. M. de M.; CHRISTÓFARO, M. A. C.; MIYASHIRO, G.
M. (Org.). Técnico de vigilância em saúde: contexto e identidade,
v. 1. Rio de Janeiro: EPSJV, 2017. p. 21-44. Disponível em: http://

28
www.epsjv.fiocruz.br/sites/default/files/livro1.pdf. Acesso em: 13
out. 2020.

PARA SABER MAIS

O conceito de necessidades de saúde possui diversas definições, a

depender do momento histórico e social em que está situado. Na
perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente para
que se garantam os seus princípios na prática, é importante que
os profissionais de saúde consigam compreender esse conceito,
mesmo que seja complexo (CECÍLIO, 2009).

De uma maneira ampliada, as necessidades de saúde de uma

população são social e historicamente determinadas, ou seja, a
sua compreensão depende do que se considera saúde e do que
se considera doença – e isso muda conforme o tempo. Desde
o início da história da humanidade busca-se definir o que é ser
saudável e a partir de quando (e do quê) nos tornamos doentes. O
SUS considera saúde mais do que ausência de doença, seguindo
o conceito da Organização Mundial da Saúde de que saúde é o
completo bem-estar físico, social e psicológico. Entretanto, os
serviços de saúde podem legitimar determinadas necessidades
e não considerar outras, a depender do entendimento que as
equipes de cada serviço podem ter sobre o tema (EGRY; OLIVEIRA,
2008).

Todo ser humano tem necessidades. No contexto da saúde, essas

necessidades podem ser classificadas em (CECÍLIO, 2009): ter boas
condições de vida, ter acesso às tecnologias de saúde, ter um
bom vínculo afetivo e efetivo com uma equipe e/ou profissional
de saúde e necessidade de ter um grau crescente de autonomia.
Cecílio (2009) defende que as equipes de saúde devem incorporar

29
essas necessidades na organização das ações de saúde das
equipes na Atenção Básica, principalmente para que se garantam
os princípios de equidade e integralidade.

Orientar o cuidado para as necessidades de saúde de uma

população, no contexto do seu território, é uma forma de se
diminuir as desigualdades de saúde existentes, aplicando o
princípio da equidade na prática. Ao se definir as prioridades
de atendimento e a organização da agenda de uma equipe, por
exemplo, o cuidado ofertado poderá ser planejado conforme a
necessidade daquela população.

Esse planejamento é realizado por diferentes atores, por vezes

com interesses distintos (CECÍLIO, 2009), o que impõe às equipes
de saúde um papel ativo no reconhecimento das necessidades
de saúde existentes no seu território e na tomada de decisões.
Os serviços de saúde nem sempre estão orientados para as
necessidades de saúde da população, por diferentes motivos, o
que se configura em um dos desafios para se alcançar a equidade
e a integralidade do cuidado.

Referências bibliográficas

EGRY, E. Y.; OLIVEIRA, M. A. de C. Marcos teóricos e conceituais de

necessidades. In: EGRY, E. Y. (org.). As necessidades em saúde na
perspectiva da Atenção Básica: guia para pesquisadores. São
Paulo: Dedone, 2008, p. 25-29. Disponível em: https://edisciplinas.
usp.br/pluginfile.php/308426/mod_resource/content/1/
LivroNecessidadesEmikoPORT_v2.pdf. Acesso em: 13 out. 2020.

CECILIO, L. C. de O. As necessidades de saúde como conceito

estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção
em saúde. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (orgs.). Os sentidos

30
da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 8. ed. Rio
de Janeiro: UERJ, IMS: Abrasco, 2009, p. 117-130. Disponível em:
https://www.cepesc.org.br/wp-content/uploads/2013/08/Livro-
completo.pdf. Acesso em: 13 out. 2020.

TEORIA EM PRÁTICA

Parte da sua equipe de saúde está reunida para discutir o

planejamento das ações da sua unidade de saúde. Estão
presentes você, o médico de família e o coordenador da unidade.
O mapa do território foi atualizado há um ano, e o cadastro
atualizado das famílias, realizado pelos agentes comunitários, não
está disponível para consulta na reunião. Pela sua vivência nessa
unidade, você acredita que um dos principais problemas de saúde
é a gravidez na adolescência. O coordenador da unidade sugere
organizar a agenda para os próximos seis meses em consultas
agendadas (70% da oferta), grupos para hipertensos e diabéticos
(20% da oferta) e acolhimento à demanda espontânea (10% da
oferta). O médico de família acredita que é necessário mais tempo
para grupos e atendimento à demanda espontânea e assim o
coordenador reduz a oferta de consultas agendadas. Rapidamente
a reunião se encerra, com as atividades programadas para os
próximos seis meses. O que você acha dessa forma de planejar?

Para conhecer a resolução comentada proposta pelo

professor, acesse a videoaula deste Teoria em Prática no
ambiente de aprendizagem.

31
 LEITURA FUNDAMENTAL
Indicações de leitura

Indicação 1

Este artigo relaciona as desigualdades na saúde com o processo

de regionalização, relacionando as políticas de saúde do SUS com
o território e o cuidado em redes. Você pode encontrar esse artigo
na Scielo, busque pela referência na internet.

VIANA, A. L. D’A.; IOZZI, F. L. Enfrentando desigualdades na saúde:

impasses e dilemas do processo de regionalização no Brasil. Cad.
Saúde Pública 2019; 35 Sup 2:e00022519.

Indicação 2

O planejamento na área da saúde requer alguns conceitos e

métodos específicos. Esse capítulo aborda o tema em uma
linguagem agradável, oferecendo uma introdução sobre o
assunto. Para realizar a leitura, acesse a plataforma EBSCOhost na
Biblioteca Virtual da Kroton e busque pelo título da obra.

PAIM, J. S. Planejamento em Saúde para não especialistas. In:

CAMPOS, G. W. S. de et al. Tratado de Saúde Coletiva. 2. ed. Rio
de Janeiro: Fiocruz, 2009, p. 767-782.

32
 QUIZ

Prezado aluno, as questões do Quiz têm como propósito a

verificação de leitura dos itens Direto ao Ponto, Para Saber
Mais, Teoria em Prática e Leitura Fundamental, presentes
neste Aprendizagem em Foco.

Para as avaliações virtuais e presenciais, as questões serão

elaboradas a partir de todos os itens do Aprendizagem em
Foco e dos slides usados para a gravação das videoaulas,
além de questões de interpretação com embasamento no
cabeçalho da questão.

1. O território pode ser definido como um espaço geográfico e

social. A equipe de saúde deve:

a. Cadastrar toda a população e usar somente esses dados

para a territorialização.
b. Analisar as informações do território a partir da
territorialização e planejar as ações de saúde em conjunto
com a população.
c. Conhecer o território utilizando programas específicos para
geoprocessamento.
d. Planejar as ações de saúde com base nos dados do censo
demográfico.
e. Fazer o mapa do território a cada quatro anos, conforme o
Plano Plurianual.

33
 2. Sobre o conceito de necessidades de saúde, é correto
afirmar que:

a. São as doenças mais comuns na população, como

hipertensão e diabetes.
b. São as reivindicações populares, discutidas nas reuniões do
Conselho Municipal de Saúde.
c. Podem apresentar diferentes entendimentos e
compreensões, por serem social e historicamente situadas.
d. Podem ser definidas com base na Política Nacional de
Atenção Básica.
e. São o direito da população em ter uma equipe de referência.

GABARITO

Questão 1 - Resposta B
Resolução: O território fornece dados e informações
variadas, que permitem realizar o diagnóstico de saúde da
população e, assim, planejar as ações de saúde. Atendendo
a um princípio do SUS, esse planejamento deve ser realizado
em conjunto com a população.
Questão 2 - Resposta C
Resolução: Assim como o conceito do processo saúde-
doença, o conceito de necessidades de saúde pode mudar
conforme o momento histórico e conforme os valores e
princípios de uma sociedade.

34
TEMA 4

Vigilância na Atenção Básica

INÍCIO
______________________________________________________________
Autoria: Mariana S. C. Vianna
Leitura crítica: Marcia Cristina A. Thomaz

TEMA 1
TEMA 2
TEMA 3
TEMA 4
 DIRETO AO PONTO

Se olharmos para a história da humanidade vamos encontrar

a ocorrência de várias doenças e várias epidemias que
influenciaram no percurso das civilizações. A prática de procurar
combatê-las e diminuir o seu impacto na vida das pessoas
também é antiga, mudando conforme a humanidade avançava no
conhecimento da transmissão e controle das doenças.

Assim como o entendimento das formas de transmissão de

doenças foi mudando ao longo do tempo, o conceito de Vigilância
em Saúde também foi construído com o tempo. No Brasil, as
práticas sanitárias e de controle de saúde pública só foram
implantadas no século XX, diferentemente dos países da Europa
que começaram a ter essa vigilância das doenças no século XVIII.
Mesmo que a saúde pública brasileira tenha sido influenciada
pelas experiências europeias, o conceito de Vigilância em Saúde
no Brasil é resultado do movimento da Reforma Sanitária
Brasileira e da criação do Sistema Único de Saúde (SUS).

A Resolução 588/2018 do Conselho Nacional de Saúde (Conass)

define a Política Nacional de Vigilância em Saúde, englobando
as ações de Vigilância Epidemiológica, Sanitária, do Trabalhador
e Ambiental. Nessa política, Vigilância em Saúde consiste no
processo de coleta e produção de dados e informações de saúde,
com o objetivo de apoiar o planejamento e a organização das
ações de saúde no âmbito do SUS, garantindo a prevenção e
controle de riscos, agravos e doenças (BRASIL, 2018a). Articula-
se com o trabalho das equipes da Atenção Básica (AB) por
compartilharem os princípios do SUS e por utilizarem estratégias
de atuação sobre o território semelhantes.

36
Para a prática da vigilância na AB, a equipe de saúde deve
atuar de maneira proativa, assumindo o seu protagonismo de
coordenadora do cuidado e ordenadora da rede, em busca de um
cuidado integral. A Figura 1 traz as atitudes mais importantes para
essa prática de vigilância.

A Vigilância em Saúde engloba várias ações estratégicas e

específicas para cada uma das vigilâncias que fazem parte dessa
política. A Vigilância Epidemiológica consiste no processo contínuo
de coleta, análise, interpretação e divulgação de informações
sobre a ocorrência e distribuição de doenças e de agravos da
população, atuando com base nas notificações de doenças e
agravos compulsórios da investigação epidemiológica e da Rede
de Frio de imunobiológicos.

A Vigilância Sanitária é responsável por controlar e fiscalizar

procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde
das pessoas, como alimentos, medicamentos, imunobiológicos,
hemoderivados e o cadastro e licenciamento de estabelecimentos
sanitários (como serviços de saúde, supermercados, restaurantes,
salões de beleza).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador atua na detecção e análise

dos fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde
relacionados aos processos e ambientes de trabalho, por meio de
notificações de acidentes de trabalho, exposição de trabalhadores
a material biológico e a agrotóxicos, atenção à saúde do
trabalhador pelos Cerests (Centro de Referência em Saúde do
Trabalhador) e a fiscalização de ambientes de trabalho.

A Vigilância Ambiental atua nos fatores ambientais de risco

à saúde da população, como análise da qualidade da água,
contaminantes químicos e físicos, e saúde ambiental dos riscos
associados a desastres.

37
 Figura 1 - Atitudes da AB para garantir a Vigilância em Saúde

Fonte: elaborada pela autora.

Pela abrangência das suas ações, a relação da Vigilância em

Saúde com o cotidiano das equipes da AB é constante. O trabalho
das equipes de saúde deve se organizar com base em algumas
atitudes fundamentais para atingir os objetivos propostos na PNVS
e na Política Nacional de Atenção Básica: conhecer o território,
extraindo e analisando dados e informações; identificar e intervir
nos problemas de saúde, como em casos de surtos ou epidemias;
avaliar a situação de saúde e os seus resultados; e integrar as
ações – de cuidado à saúde e de maneira intersetoria.

Referências bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde.

Resolução MS/CNS nº 588, de 12 de julho de 2018. Disponível
em http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2018/Reso588.pdf.
Acesso em: 27 jul. 2020.

38
GONDIM, G. M. de M.; CHRISTÓFARO, M. A. C.; MIYASHIRO, G. M.
(Org.). Técnico de vigilância em saúde: contexto e identidade. Rio
de Janeiro: EPSJV, 2017. Disponível em: http://www.epsjv.fiocruz.
br/sites/default/files/livro1.pdf. Acesso em: 13 out. 2020.

PARA SABER MAIS

Alguns conceitos utilizados nas ações de Vigilância em Saúde

podem parecer sinônimos, mas possuem significados específicos,
sendo comum causarem confusão. É importante saber diferenciá-
los, para melhor compreensão e para sua correta utilização.

• Agravo: “qualquer dano à integridade física ou metal da

pessoa, provocado por circunstâncias nocivas (acidentes,
intoxicações por substâncias químicas, abuso de drogas) ou
lesões decorrentes de violências interpessoais (agressões e
maus-tratos e lesão autoprovocada” (BRASIL, 2018, p. 10).

• Doença: “enfermidade ou estado clínico, independente de

origem ou de fonte, que representa – ou possa representar –
um dano significativo para a pessoa” (BRASIL, 2018, p. 10).

• Epidemia: situação na qual uma doença atinge um grande

número de pessoas em uma larga área geográfica.

• Endemia: presença contínua de uma doença (ou um agente

infeccioso) em uma determinada região.

• Surto: aumento acima do esperado na ocorrência de

eventos ou doença, em uma área ou entre um grupo
específico de pessoas, em determinado período (BRASIL,
2018).

39
 • Incidência: número de casos novos de uma doença. Para se
calcular o seu coeficiente (ou taxa), deve-se dividir o número
de casos novos em determinado tempo e em determinada
população pela população do mesmo local e no mesmo
tempo.

• Prevalência: número de casos existentes de uma

determinada doença ou agravo. Um coeficiente de
prevalência é a relação entre casos existentes em
determinada população e a população total, no mesmo lugar
e tempo.

• Mortalidade: é a relação entre o número de óbitos por uma

doença ou agravo e a população total, no mesmo lugar e
período.

• Letalidade: é a relação entre o número de óbitos por uma

doença ou agravo e o número de casos confirmados da
mesma doença ou agravo, no mesmo lugar e período.

O cálculo das taxas (ou coeficientes) citado pode e deve ser

realizado pelas equipes de saúde da AB, dentro das suas
atividades de planejamento e análise do território.

Referências bibliográficas

BRASIL, Ministério da Saúde. Guia para investigações de surtos

ou epidemias. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

BONITA, R. et al. Epidemiologia básica. Tradução e revisão

científica Juraci A. Cesar. 2. ed. São Paulo: Santos. 2010.
Disponível em: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4338958/
mod_resource/content/3/BONITA%20et%20al%20-%20
cap%C3%ADtulo%201.pdf. Acesso em: 13 out. 2020.

40
 TEORIA EM PRÁTICA

Um dos colegas da sua equipe de saúde traz um problema

para discussão na reunião semanal. As ruas do bairro estão
apresentando muito sujeira e descarte inadequado de materiais,
que estão se transformando em criadouros para o mosquito Aedes
aegypt. Ao ouvir isso, uma outra colega traz a sua impressão de
que o atendimento de pacientes para atendimento em demanda
espontânea aumentou, com muitos deles apresentando queixas
de sintomas comuns à dengue. No entanto, não existe um registro
adequado dos locais de residência dos pacientes com esses
sintomas. Qual a sua proposta de intervenção para os problemas
que os seus colegas apresentaram?

Para conhecer a resolução comentada proposta pelo

professor, acesse a videoaula deste Teoria em Prática no
ambiente de aprendizagem.

LEITURA FUNDAMENTAL
Indicações de leitura

Indicação 1

Este artigo analisa as principais arboviroses emergentes no

cenário epidemiológico brasileiro. Também avalia as suas
características clínicas os seus impactos na morbidade e
mortalidade nas doenças causadas por esses vírus.

Para realizar a leitura, acesse a base da Scielo e busque por esta

referência:

41
DONALISIO, M. R.; FREITAS, A. R. R.; VON ZUBEN, A. P. B.
Arboviroses emergentes no Brasil: desafios para a clínica e
implicações para a saúde pública. Rev. Saúde Pública. 2017;
51:30.

Indicação 2

Essa nota traz algumas reflexões a respeito das fragilidades que o

SUS e a Vigilância em Saúde encontram e as incertezas presentes
na pandemia do Covid-19. Você encontra esse texto na base da
Scielo:

GONDIM, G. M. M. Decifra-me ou te devoro: enigmas da Vigilância

em Saúde na pandemia Covid-19. Trabalho, Educação e Saúde, v.
18, n. 3, 2020.

QUIZ

Prezado aluno, as questões do Quiz têm como propósito a

verificação de leitura dos itens Direto ao Ponto, Para Saber
Mais, Teoria em Prática e Leitura Fundamental, presentes
neste Aprendizagem em Foco.

Para as avaliações virtuais e presenciais, as questões serão

elaboradas a partir de todos os itens do Aprendizagem em
Foco e dos slides usados para a gravação das videoaulas,
além de questões de interpretação com embasamento no
cabeçalho da questão.

42
 1. Sobre o conceito de Vigilância em Saúde, é correto afirmar que:

a. Consiste no cadastro da população para que se tenha

informações de saúde.
b. Consiste na coleta e produção de dados e informações de
saúde, para apoiar o planejamento e as ações de saúde em
todas as esferas do SUS.
c. Consiste na elaboração de legislações específicas para
consumo de produtos.
d. Consiste na formulação do Plano Anual de Saúde.
e. Consiste nas informações demográficas do território.

2. Doenças e agravos de notificação compulsória são:

a. As doenças que não têm cura ou tratamento.

b. As causas externas de morbidade e mortalidade.
c. Doenças transmissíveis, agravos como acidentes e violência,
eventos de saúde pública e eventos adversos pós-vacinação.
d. As que existem em uma epidemia.
e. Apenas as doenças altamente contagiosas.

43
 GABARITO

Questão 1 - Resposta B
Resolução: A Vigilância em Saúde é o conjunto de ações
que envolve a coleta e produção de dados e informações de
saúde, utilizando dados demográficos, epidemiológicos e
sanitários para um melhor planejamento das ações de saúde.
Questão 2 - Resposta C
Resolução: As doenças e agravos de notificação compulsória
são as doenças transmissíveis, agravos como acidentes e
violência, eventos de saúde pública e eventos adversos pós-
vacinação, e são determinadas por vários fatores, como
acordos internacionais, ao seu potencial de disseminação ou
à sua vulnerabilidade.

44
BONS ESTUDOS!