CURSO DE

ESTRATÉGIA SAÚDE
DA FAMÍLIA
MÓDULO - 1
CURSO DE
ESTRATÉGIA SAÚDE
DA FAMÍLIA
MÓDULO - 1
SUMÁRIO
UNIDADE 1 - PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE.......................................................................... 11

A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF) COMO ESTRATÉGIA PRIORI-

TÁRIA DA APS..........................................................................................................13

DIRETRIZES DO PROCESSO DE TRABALHO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À

SAÚDE....................................................................................................................... 14

JÁ FOI FEITO ASSIM: UM EXEMPLO DE BOAS PRÁTICAS!.......................22

A EQUIPE DE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)............................. 24

O NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA

(NASF-AB)................................................................................................................26

A EQUIPE DE CONSULTÓRIO NA RUA........................................................... 28

EQUIPE DE SAÚDE BUCAL.................................................................................29

EQUIPE DE ATENÇÃO BÁSICA PRISIONAL ................................................. 30

CARTEIRA DE SERVIÇOS DA APS......................................................................31

PROTOCOLOS E DIRETRIZES DE ATENDIMENTO ...................................... 41

INDICADORES DE AVALIAÇÃO DO TRABALHO DAS EQUIPES DE

ATENÇÃO PRIMÁRIA........................................................................................... 42

PROGRAMA PREVINE BRASIL.......................................................................... 44

BOA PRÁTICA DA UNIDADE I........................................................................... 49

ENCERRAMENTO...................................................................................................52

REFERÊNCIAS ........................................................................................................53
 UNIDADE 2 - ATRIBUIÇÕES E FERRAMENTAS DA APS
INTRODUÇÃO......................................................................................................... 58

ATRIBUIÇÕES DAS EQUIPES DA APS ........................................................... 60

EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS DE ATENÇÃO DOMICILIAR (EMAD) E

EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS DE APOIO (EMAP)..................................65

AS ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS QUE COMPÕEM A EQUIPE DA

APS............................................................................................................................ 66

NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA –

NASF-AB...................................................................................................................75

FERRAMENTAS PARA ORDENAR PRIORIDADES SEGUNDO CRITÉRIOS

CLÍNICOS E VULNERABILIDADE (METODOLOGIAS PARA A CLASSIFI-
CAÇÃO DE RISCO) ............................................................................................... 78

ROL DAS ATIVIDADES COTIDIANAS DA UBS.............................................. 82

BOA PRÁTICA DA UNIDADE II.......................................................................... 83

PRINCIPAIS INSTRUMENTOS E FERRAMENTAS PARA O TRABALHO NA

APS/UBS.................................................................................................................. 85

ENCERRAMENTO...................................................................................................93

REFERÊNCIAS........................................................................................................ 94
 UNIDADE 1
Processo de trabalho
em saúde
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Objetivos da unidade 1

• Identificar os serviços oferecidos na UBS para responder às necessida-

des da população do território.

• Reconhecer normas, protocolos e indicadores da APS.

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

A Organização Mundial da Saúde

(OMS), em sua Conferência Internacional
sobre Atenção Primária à Saúde (APS), re-
alizada em 1978, em Alma Ata, reafirmou
a saúde como um direito humano funda-
mental. Nessa mesma conferência, definiu
a mais importante meta social mundial a
ser alcançada: “a obtenção do mais alto ní-
vel possível de saúde”, o que requer a ação
de muitos outros setores sociais e econô-
micos, além do setor saúde. Desde então
se enfatiza que a APS é a chave para que
esses objetivos sejam atingidos.

A Organização Pan-Americana da
Saúde (Opas), em 2007, divulgou seu po-
sicionamento ao difundir as ideias de que
a APS deve ser parte integrante do desen-
volvimento de sistemas de saúde e de que
é a melhor abordagem para produzir me-
lhoras sustentáveis e equitativas na saúde
das populações das Américas.

Em 2008, a OMS, com o Relatório Mundial de Saúde, reforçou essa orientação

com o documento que destaca ser a APS “[...] o enfoque mais eficaz, eficiente e
equitativo para melhorar a saúde, o que faz dela um alicerce necessário para con-
seguir a cobertura universal de saúde”.

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 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

A OMS define a APS como cuidados essenciais de saúde baseados em mé-

todos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentados e socialmente
aceitáveis, colocados ao alcance universal de indivíduos e famílias [...] (OMS, 2008).
Representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade
com o sistema nacional de saúde pelo qual os cuidados são levados o mais proxi-
mamente possível aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constitui o
primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.

Com efeito, a atenção primária à saúde é fundamental para a organização do

modelo de cuidado territorial, tendo efeitos e impactos na saúde da população do
seu território de abrangência, como possibilidade de alcance de impactos sociais e
epidemiológicos, tais quais:

• redução da gestação da adolescência;

• redução da mortalidade infantil;

• diminuição de prevalência de crianças desnutridas;

• redução da mortalidade materna, devido a acesso e qualidade do pré-natal;

• redução das condições crônicas relacionadas aos processos de promo-

ção e prevenção à saúde;

• redução da mortalidade por eventos cardiovasculares, por ações de

detecção precoce de doenças crônicas, como hipertensão e diabetes,
entre outros impactos.

A Política Nacional de Atenção Básica, publicada em 2017, define-a como:

Art. 2º [...] um conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas

que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, re-
abilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, de-
senvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada,
realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território
definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária.
(BRASIL, 2017).

Estabelece, ainda, nos § § 1º e 2º que:

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 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

§1º A Atenção Básica será a principal porta de entrada e centro de comuni-

cação da RAS, coordenadora do cuidado e ordenadora das ações e serviços
disponibilizados na rede.

§ 2º A Atenção Básica será ofertada integralmente e gratuitamente a todas as

pessoas, de acordo com suas necessidades e demandas do território, conside-
rando os determinantes e condicionantes de saúde. (BRASIL, 2017).

A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF) COMO ESTRATÉ-

GIA PRIORITÁRIA DA APS

De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica:

Art. 4º A PNAB tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para ex-
pansão e consolidação da Atenção Básica.

Parágrafo único. Serão reconhecidas outras estratégias de Atenção Básica,

desde que observados os princípios e diretrizes previstos nesta portaria e
tenham caráter transitório, devendo ser estimulada sua conversão em Estra-
tégia Saúde da Família. (BRASIL, 2017).

A conversão tratada no parágrafo único ocorreu em 2017 no Distrito Federal.

Em face desse contexto normativo, esta unidade objetiva apresentar e discutir

o processo de trabalho das equipes de Atenção Básica, com foco nas equipes de
Estratégia Saúde da Família e nas diretrizes do cuidado, por meio de reflexões e
apresentação de boas práticas. Não se tem a intenção de esgotar as discussões, já
que esta é uma unidade introdutória do curso e que muitos conteúdos aqui apre-
sentados serão aprofundados em outras unidades.

Para saber: Legislação

Lei nº 6.133, de 6 de abril de 2018 – Estabelece a Estratégia Saú-

de Família como modelo da atenção primária do Distrito Federal e
promove medidas para seu fortalecimento.

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 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Portaria nº 77, de 14 de fevereiro de 2017 (alterada pela Portaria

nº 144/2022) – Estabelece a Política de Atenção Primária à Saúde
do Distrito Federal.

Portaria 78, de 14 de fevereiro de 2017 – Regulamenta o art. 51 da

Portaria nº 77, de 2017, para disciplinar o processo de conversão
da Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal ao modelo da
Estratégia Saúde da Família.

DIRETRIZES DO PROCESSO DE TRABALHO NA ATENÇÃO

PRIMÁRIA À SAÚDE

Baseados no trabalho de Barbara Starfield, uma das mais importantes autoras

da área da saúde e atenção básica, o princípio geral da APS, apoiado na Declaração
de Alma-Ata de 1978 e na evolução do conceito até os dias de hoje, é a oferta de
ações de atenção à saúde integradas e acessíveis segundo as necessidades locais.
Essas ações são desenvolvidas por equipes multiprofissionais responsáveis por
abordar uma ampla maioria das necessidades individuais e coletivas em saúde e
desenvolver uma parceria sustentada com as pessoas e comunidades (STARFIELD,
1998).

A figura a seguir descreve com mais detalhes os princípios da APS a partir de

Starfield (1998; 2005):

APS

Atributos essenciais Atributos derivados

Acesso 1º contato
Orientação Familiar

Integralidade
Orientação Comunitária

Longitudinalidade
Orientação Cultural

Coordenação

Figura 1 – Atributos essenciais e derivados da APS.

Fonte: Starfield, 1998; 2005.

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 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) aponta diretrizes para o processo

de trabalho das equipes de Atenção Básica. Brevemente, veremos essas diretrizes
seguidas de reflexões e exemplos de boas práticas relacionados a algumas delas.

I - Definição do território e territorialização: a gestão deve definir o território

de responsabilidade de cada equipe, e esta deve conhecer seu território de atua-
ção para programar suas ações de acordo com o perfil e as necessidades da co-
munidade, considerando diferentes elementos para a cartografia: ambientais, his-
tóricos, demográficos, geográficos, econômicos, sanitários, sociais, culturais, etc.
É importante refazer ou complementar a territorialização sempre que necessário.

Para refletir!

A sua equipe de trabalho já teve a oportunidade de realizar o pro-

cesso de territorialização? Como isso aconteceu? A equipe possui
um mapa geográfico impresso de sua área de abrangência, a vista
de todos da equipe? É possível solicitá-lo para a gestão? Como a
equipe poderia utilizá-lo para identificar as principais vulnerabili-
dades daquele território? Seria útil para sinalizar os hipertensos,
diabéticos ou gestantes da equipe? E se o mapa pudesse ser uti-
lizado para identificar os pontos de apoio da rede intersetorial no
que se refere a ofertas de trabalho, educação e cultura na região?
Você conhece alguma ferramenta virtual para realizar a territoriali-
zação da equipe?

Segundo Sampaio (2018), o território representa o suporte da or-

ganização das práticas em saúde, o suporte de vida da população,
o suporte da organização dos serviços de saúde e da rede interse-
torial. Ele explica os contextos e a produção de saúde e adoeci-
mento da população que ali mora e/ou frequenta e representa o
espaço de responsabilidade e da atuação compartilhada. Você co-
nhece o TERRITÓRIO de seu trabalho?

II - Responsabilização sanitária: papel que as equipes devem assumir em seu

território de referência (adstrição), considerando questões sanitárias, ambientais

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 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

(desastres, controle da água, solo, ar), epidemiológicas (surtos, epidemias, notifica-

ções, controle de agravos), culturais e socioeconômicas, contribuindo, por meio de
intervenções clínicas e sanitárias, para os problemas de saúde da população com
residência fixa, dos itinerantes (população em situação de rua, ciganos, circenses,
andarilhos, acampados, assentados, etc.) ou mesmo de trabalhadores da área adstrita.

Para refletir!

Sabia que você e sua equipe são responsáveis pelo atendimento

de pessoas em situação de rua de seu território? Apesar de não
apresentarem um local regular de moradia e não poderem apre-
sentar um comprovante de endereço, deverão ser cadastradas e
acompanhadas de forma longitudinal pela equipe de Estratégia
Saúde da Família.

Para saber um pouco mais sobre o assunto, conheça a Política

Nacional de Saúde da População em Situação de Rua, disponível em:
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2009/decre​
to/d7053.htm. Acione o Centro de Referência Especializado em As-
sistência Social (CREAS) ou procure os movimentos sociais de seu
território voltados à garantia de direitos dessa população.

III - Porta de entrada preferencial: a responsabilização é fundamental para a

efetivação da atenção básica como contato e porta de entrada preferencial da rede
de atenção, primeiro atendimento às urgências/emergências, acolhimento, orga-
nização do escopo de ações e do processo de trabalho de acordo com demandas
e necessidades da população, mediante estratégias diversas (protocolos e diretri-
zes clínicas, linhas de cuidado e fluxos de encaminhamento para os outros pontos
de atenção da RAS, etc.). Caso o usuário acesse a rede por meio de outro nível de
atenção, ele deve ser referenciado à Atenção Básica para que siga sendo acompa-
nhado, assegurando, assim, a continuidade do cuidado.

IV - Adscrição de usuários e desenvolvimento de relações de vínculo e respon-

sabilização entre a equipe e a população do seu território de atuação, de forma a
facilitar a adesão do usuário ao cuidado compartilhado com a equipe (vinculação

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 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

de pessoas e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser

referência para o seu cuidado).

É imprescindível que a equipe de Saúde da Família (eSF) realize o cadastro

dos indivíduos de sua área de abrangência, sendo essa ação central para que pos-
sa conhecer seu território em diversos aspectos: epidemiológico, social, condição
de agravos, nível de escolaridade, condição de empregabilidade, raça, cor, agravos
mais prevalentes, entre outros elementos fundamentais para o processo de traba-
lho da equipe.

V - Acesso: a unidade de saúde deve acolher todas as pessoas do seu território

de referência, de modo universal e sem diferenciações excludentes. Acesso tem
relação com a capacidade do serviço em responder às necessidades de saúde da
população (residente e itinerante). Isso implica dizer que as necessidades da po-
pulação devem ser o principal referencial para a definição do escopo de ações e
serviços a serem ofertados, para a forma como eles serão organizados e para todo
o funcionamento da UBS, permitindo diferenciações de horário de atendimento
(estendido, sábado, etc.), formas de agendamento (por hora marcada, por telefone,
e-mail, etc.), a fim de assegurar o acesso.

Para refletir!

Você conhece o território em que a sua equipe atua? Você entende

que o cadastramento é o primeiro passo para a organização da sua
agenda de trabalho?

A sua agenda de trabalho e de sua equipe possui espaço para as

mais diversas formas de acesso à atenção básica? Estão previstos
horários de atendimento para demanda espontânea e demanda
programática? Existem espaços para atividades no território, como
visitas domiciliares ou visitas de rua? Existem ofertas de consultas
individuais em horários variados ao longo do dia? E no que se re-
fere às agendas de grupos? Como estão organizadas?

Falaremos sobre ACESSO de forma mais pormenorizada no Mó-

dulo II, Unidade II – Gestão do Acesso.

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 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

VI - O acolhimento deve estar presente em todas as relações de cuidado, nos

encontros entre trabalhadores de saúde e usuários, nos atos de receber e escutar
as pessoas e suas necessidades, problematizando-as e reconhecendo-as como le-
gítimas, e na avaliação de risco e vulnerabilidade das famílias daquele território.
Quanto maior o grau de vulnerabilidade e risco, menor deverá ser a quantidade de
pessoas por equipe, com especial atenção às condições crônicas.

Ressalta-se a importância de que o acolhimento aconteça durante todo o ho-

rário de funcionamento da UBS, na organização dos fluxos de usuários na unidade,
no estabelecimento de avaliações de risco e vulnerabilidade, na definição de mo-
delagens de escuta (individual, coletiva, etc.), na gestão das agendas de atendi-
mento individual, nas ofertas de cuidado multidisciplinar, etc.

VII - Trabalho em equipe multiprofissional: considerando a diversidade e a

complexidade das situações com as quais a atenção básica lida, um atendimen-
to integral requer a presença de diferentes formações profissionais trabalhando
com ações compartilhadas, assim como com processo interdisciplinar centrado
no usuário, incorporando práticas de vigilância, promoção e assistência à saúde e
matriciamento ao processo de trabalho cotidiano. É possível integrar também pro-
fissionais de outros níveis de atenção.

VIII - Resolutividade: capacidade de identificar e intervir nos riscos, nas neces-

sidades e demandas de saúde da população, atingindo a solução de problemas de
saúde dos usuários. A equipe deve ser resolutiva desde o contato inicial, até demais
ações e serviços da AB de que o usuário necessite. Para tanto, é preciso garantir
amplo escopo de ofertas e abordagens de cuidado, de modo a concentrar recur-
sos, maximizar as ofertas e melhorar o cuidado, encaminhando de forma qualifi-
cada o usuário que necessite de atendimento especializado. Isso inclui o uso de
diferentes tecnologias e abordagens de cuidado individual e coletivo, por meio de
habilidades das equipes de saúde para a promoção da saúde, prevenção de doen-
ças e agravos, proteção e recuperação da saúde e redução de danos. É importante
promover o uso de ferramentas que apoiem e qualifiquem o cuidado realizado
pelas equipes, como as ferramentas da clínica ampliada, gestão da clínica e pro-
moção da saúde, para ampliação da resolutividade e abrangência da AB.

Entende-se por ferramentas de gestão da clínica um conjunto de tecnologias

de microgestão do cuidado destinado a promover uma atenção à saúde de qua-
lidade, como protocolos e diretrizes clínicas, planos de ação, linhas de cuidado,

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 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

projetos terapêuticos singulares, genograma, ecomapa, gestão de listas de espera,

auditoria clínica, indicadores de cuidado, entre outras. Para a utilização dessas fer-
ramentas, deve-se considerar a clínica centrada nas pessoas; efetiva, estruturada com
base em evidências científicas; segura, que não cause danos às pessoas e aos profis-
sionais de saúde; eficiente, oportuna, prestada no tempo certo; equitativa, de forma a
reduzir as desigualdades e que a oferta do atendimento ocorra de modo humanizado.

IX - Promover atenção integral, contínua e organizada à população adscrita,

com base nas necessidades sociais e de saúde, por meio do estabelecimento de
ações de continuidade informacional, interpessoal e longitudinal com a popula-
ção. A atenção básica deve buscar a atenção integral e de qualidade, resolutiva
e que contribua para o fortalecimento da autonomia das pessoas no cuidado à
saúde, estabelecendo articulação orgânica com o conjunto da rede de atenção à
saúde. Para o alcance da integralidade do cuidado, a equipe deve ter noção sobre
a ampliação da clínica, o conhecimento sobre a realidade local, o trabalho em equi-
pe multiprofissional e transdisciplinar e a ação intersetorial.

X - Realização de ações de atenção domiciliar destinadas a usuários que pos-

suam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou im-
possibilidade física de locomoção até uma Unidade Básica de Saúde; àqueles que
necessitam de cuidados com menor frequência e menor necessidade de recursos
de saúde; a famílias e/ou pessoas para busca ativa. Além disso, ações de vigilância
em saúde que realizem o cuidado compartilhado com as equipes de atenção do-
miciliar nos casos de maior complexidade.

XI - Programação e implementação das atividades de atenção à saúde

de acordo com as necessidades de saúde da população, com a priorização de
intervenções clínicas e sanitárias nos problemas de saúde segundo critérios de
frequência, risco, vulnerabilidade e resiliência. Inclui-se aqui o planejamento e a
organização da agenda de trabalho compartilhada de todos os profissionais e re-
comenda-se evitar a divisão de agenda segundo critérios de problemas de saúde,
ciclos de vida, gênero e patologias dificultando o acesso dos usuários.

19
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Para refletir!

Como se organiza a agenda de atendimentos individuais e coleti-

vos do/a profissional médico/a e enfermeiro/a da equipe? As agen-
das estão organizadas a partir de ciclos de vida, gênero ou patolo-
gias, como agenda de gestantes, hipertensos e diabéticos? Um
paciente adolescente ou alguém com sofrimento mental consegue
garantir o agendamento com a equipe?

XII - Implementação da promoção da saúde como um princípio para o cui-

dado em saúde, entendendo que, além da sua importância para o olhar sobre o
território e o perfil das pessoas, considerando a determinação social dos processos
saúde-doença para o planejamento das intervenções da equipe, contribui tam-
bém para a qualificação e diversificação das ofertas de cuidado. A partir do respei-
to à autonomia dos usuários, é possível estimular formas de viver e de se comportar
com prazer que permaneçam dentro de certos limites sensíveis entre a saúde e a
doença, o saudável e o prejudicial, que sejam singulares e viáveis para cada pessoa.

Embora seja recomendado que as ações de promoção da saúde estejam pau-

tadas nas necessidades e demandas singulares do território de atuação da AB, de-
notando uma ampla possibilidade de temas para atuação, destacam-se alguns de
relevância geral na população brasileira, que devem ser considerados na aborda-
gem da Promoção da Saúde na AB:

• alimentação adequada e saudável;

• práticas corporais e atividade física;

• enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados;

• enfrentamento do uso abusivo de álcool;

• promoção da redução de danos;

• promoção da mobilidade segura e sustentável;

• promoção da cultura de paz e de direitos humanos;

• promoção do desenvolvimento sustentável.

20
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Para refletir!

Como tem sido a organização de atividades coletivas de forma

compartilhada com a equipe do Nasf-AB? Existem planejamento e
sistematização das atividades a partir das características da popu-
lação adscrita? Como tem sido o papel do profissional nutricionista
do Nasf-AB nas questões de promoção à saúde relacionados a ali-
mentação saudável? Como são as atuações dos profissionais tera-
peuta ocupacional e psicólogo nas atividades de promoção à saúde
mental? Quais atividades os técnicos de enfermagem e agentes co-
munitários de saúde desenvolvem no campo da promoção à saúde?

XIII - Desenvolvimento de ações de prevenção de doenças e agravos em to-

dos os níveis de acepção desse termo (primária, secundária, terciária e quaterná-
ria) que priorizem determinados perfis epidemiológicos e fatores de risco clínicos,
comportamentais, alimentares e/ou ambientais, bem como aqueles determinados
pela produção e circulação de bens, prestação de serviços de interesse da saúde,
ambientes e processos de trabalho. A finalidade dessas ações é prevenir o apareci-
mento ou a persistência de doenças, agravos e complicações preveníveis, evitar inter-
venções desnecessárias e iatrogênicas e estimular o uso racional de medicamentos.

XIV - Desenvolvimento de ações educativas por parte das equipes que atuam
na AB, as quais devem ser sistematizadas de forma que possam interferir no pro-
cesso de saúde-doença da população, no desenvolvimento de autonomia, individual
e coletiva, e na busca por qualidade de vida e promoção do autocuidado pelos usuários.

XV - Desenvolver ações intersetoriais, em interlocução com escolas, equipa-

mentos do SUAS, associações de moradores, equipamentos de segurança, entre
outros, que tenham relevância na comunidade, integrando projetos e redes de
apoio social voltados ao desenvolvimento de uma atenção integral.

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 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

JÁ FOI FEITO ASSIM: UM EXEMPLO DE BOAS PRÁTICAS!

Em uma Unidade de Estratégia Saúde da Família, uma vez ao mês, aconte-

cia uma reunião de rede intra e intersetorial da região para discussão de um caso
complexo. Uma equipe de Saúde da Família apresentava o caso de maneira sis-
tematizada e trazia a discussão sobre a interface do cuidado com outros atores,
como a Defensoria Pública e o Ministério Público, e suas possibilidades de ação no
que se refere às violações de direitos; a rede de Assistência Social, representada nas
figuras de representantes do CRAS (Centro de Referência de Assistência Social) ou,
por vezes, do CREAS (Centro de Referência Especializado em Assistência Social),
no que concerne às questões relacionadas ao acolhimento temporário na rede,
espaços de convivência e acesso a banho e lavagem de roupas, bem como discus-
sões sobre acesso a programas de transferência de renda; a rede de Educação para
discutir o acesso à política pública de educação para uma família com dificuldades
econômicas e de organização familiar.

Além da rede intersetorial, também participavam desses encontros os Centros

de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas, ou Adulto Saúde Mental, ou Infantojuvenil
referência para o caso, a depender da situação discutida, serviços especializados
em ISTs/AIDS, serviços de urgência e emergência, como a UPA da região, além da
equipe de Nasf-AB da Unidade e outras equipes de Saúde da Família da Unidade,
que organizavam suas agendas para estar neste momento também entendido
como de educação permanente, articulação de rede e apoio matricial.

22
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

XVI - Implementação de diretrizes de qualificação dos modelos de aten-

ção e gestão, tais como participação coletiva nos processos de gestão, valorização,
fomento à autonomia e protagonismo dos diferentes sujeitos implicados na pro-
dução de saúde, autocuidado apoiado, compromisso com a ambiência e com as
condições de trabalho e cuidado, constituição de vínculos solidários, identificação
das necessidades sociais e organização do serviço em função delas, entre outras.

XVII - Participação do planejamento local de saúde, assim como do monito-

ramento, e avaliação das ações na sua equipe, unidade e município, visando à re-
adequação do processo de trabalho e do planejamento em face das necessidades,
realidade, dificuldades e possibilidades analisadas.

XVIII - Implantar estratégias de Segurança do Paciente na AB, estimulando

prática assistencial segura, envolvendo os pacientes na segurança, criando meca-
nismos para evitar erros, garantir o cuidado centrado na pessoa, realizando pla-
nos locais de segurança do paciente, fornecendo melhoria contínua relacionada à
identificação, à prevenção, à detecção e à redução de riscos.

XIX - Apoio às estratégias de fortalecimento da gestão local e do controle

social, participando dos conselhos locais de saúde de sua área de abrangência,
assim como articulação e incentivo da participação dos trabalhadores e da comu-
nidade nas reuniões dos conselhos locais e municipal.

XX - Formação e Educação Permanente em Saúde como parte do processo

de trabalho das equipes que atuam na Atenção Básica. Considera-se Educação
Permanente em Saúde (EPS) a aprendizagem que se desenvolve no trabalho, em
que o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e do tra-
balho, baseando-se na aprendizagem significativa e na possibilidade de transfor-
mar as práticas dos trabalhadores da saúde. Nesse contexto, é importante que a
EPS se desenvolva essencialmente em espaços institucionalizados, que sejam par-
te do cotidiano das equipes (reuniões, fóruns territoriais, entre outros), devendo ter
espaço garantido na carga horária dos trabalhadores e contemplar a qualificação
de todos da equipe multiprofissional, bem como dos gestores.

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 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Para refletir!

A sua equipe tem acesso a espaços de educação permanente em

saúde (EPS)? A equipe participa do planejamento local de temáticas
e formatos das EPS? Todos os membros da equipe têm possibilidade
de participação em seu horário de trabalho? Você percebe apoio da
sua gerência para a realização de capacitações, reuniões de equipe,
atividades em grupo e reuniões com a comunidade? O compartilha-
mento de conhecimentos e práticas entre os membros da equipe,
por intermédio de discussões de casos e/ou atendimentos com-
partilhados, acontece em sua equipe?

A EQUIPE DE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)

Segundo a PNAB, a equipe de Saúde da Família

[...] é a estratégia prioritária de atenção à saúde [...] É considerada como es-

tratégia de expansão, qualificação e consolidação da Atenção Básica, por
favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial
de ampliar a resolutividade e impactar na situação de saúde das pessoas e
coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade.
(BRASIL, 2017).

Além disso, ela é

Composta no mínimo por médico, preferencialmente da especialidade me-

dicina de família e comunidade; enfermeiro, preferencialmente especialista
em saúde da família; auxiliar e/ou técnico de enfermagem e agente comu-
nitário de saúde (ACS). Podendo fazer parte da equipe o agente de comba-
te às endemias (ACE) e os profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista,
preferencialmente especialista em saúde da família, e auxiliar ou técnico em
saúde bucal. (BRASIL, 2017).

24
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

As equipes de Estratégia Saúde da Fa-

mília também podem desenvolver seu tra-
balho de maneira direcionada a determi-
nadas populações, a depender do local de
moradia delas. Por exemplo, Equipes de
Saúde da Família Ribeirinha (eSFR), que
desempenham parte significativa de suas
funções em UBSs construídas e/ou localiza-
das nas comunidades pertencentes à área
adstrita, cujo acesso acontece por meio
fluvial e cuja necessidade de embarcações
para atender às comunidades dispersas no
território ocorre em razão da grande dis-
persão territorial. As eSFR são vinculadas
a uma UBS, que pode estar localizada na
sede do Município ou em alguma comuni-
dade ribeirinha localizada na área adstrita
(BRASIL, 2017).

Outra equipe de Saúde da Família direcionada à população segundo seu local

de moradia são as Equipes de Saúde da Família Fluviais (eSFF), as quais desempe-
nham suas funções em Unidades Básicas de Saúde Fluviais (UBSF), responsáveis
por comunidades dispersas, ribeirinhas e pertencentes à área adstrita, cujo acesso
acontece por meio fluvial (BRASIL, 2017).

A eSFR e a eSFF são formadas por equipes multiprofissionais compostas de,

no mínimo: 1 (um) médico, preferencialmente da especialidade de família e comu-
nidade; 1 (um) enfermeiro, preferencialmente especialista em saúde da família; e 1
(um) auxiliar ou técnico de enfermagem, podendo acrescentar a essa composição,
como parte da equipe multiprofissional, o ACS e ACE e os profissionais de saúde
bucal: 1 (um) cirurgião-dentista, preferencialmente especialista em saúde da famí-
lia, e 1 (um) técnico ou auxiliar em saúde bucal (BRASIL, 2017).

25
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

O NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO

BÁSICA (NASF-AB)

Vejamos o que diz na íntegra a Política Nacional de Atenção Básica a respeito

do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB).

Constitui uma equipe multiprofissional e interdisciplinar composta por ca-

tegorias de profissionais da saúde, complementar às equipes que atuam na
Atenção Básica. É formada por diferentes ocupações (profissões e especia-
lidades) da área da saúde, atuando de maneira integrada para dar suporte
(clínico, sanitário e pedagógico) aos profissionais das equipes de Saúde da
Família (eSF) e de Atenção Básica (eAB).

Busca-se que essa equipe seja membro orgânico da Atenção Básica, viven-
do integralmente o dia a dia nas UBS e trabalhando de forma horizontal e
interdisciplinar com os demais profissionais, garantindo a longitudinalidade
do cuidado e a prestação de serviços diretos à população. Os diferentes pro-
fissionais devem estabelecer e compartilhar saberes, práticas e gestão do
cuidado, com uma visão comum e aprender a solucionar problemas pela
comunicação, de modo a maximizar as habilidades singulares de cada um.

Deve estabelecer seu processo de trabalho a partir de problemas, demandas

e necessidades de saúde de pessoas e grupos sociais em seus territórios,
bem como a partir de dificuldades dos profissionais de todos os tipos de
equipes que atuam na Atenção Básica em suas análises e manejos. Para
tanto, faz-se necessário o compartilhamento de saberes, práticas interseto-
riais e de gestão do cuidado em rede e a realização de educação permanen-
te e gestão de coletivos nos territórios sob responsabilidade destas equipes.

Ressalta-se que os Nasf-AB não se constituem como serviços com unidades

físicas independentes ou especiais, e não são de livre acesso para atendi-
mento individual ou coletivo (estes, quando necessários, devem ser regula-
dos pelas equipes que atuam na Atenção Básica). Devem, a partir das de-
mandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes, atuar de forma
integrada à Rede de Atenção à Saúde e seus diversos pontos de atenção,
além de outros equipamentos sociais públicos/privados, redes sociais e co-
munitárias.

26
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Compete especificamente à Equipe do Núcleo Ampliado de Saúde da Famí-

lia e Atenção Básica (Nasf-AB):

a. Participar do planejamento conjunto com as equipes que atuam na Aten-

ção Básica à que estão vinculadas;

b. Contribuir para a integralidade do cuidado aos usuários do SUS principal-

mente por intermédio da ampliação da clínica, auxiliando no aumento da
capacidade de análise e de intervenção sobre problemas e necessidades de
saúde, tanto em termos clínicos quanto sanitários; e

c. Realizar discussão de casos, atendimento individual, compartilhado, in-

terconsulta, construção conjunta de projetos terapêuticos, educação per-
manente, intervenções no território e na saúde de grupos populacionais de
todos os ciclos de vida, e da coletividade, ações intersetoriais, ações de pre-
venção e promoção da saúde, discussão do processo de trabalho das equi-
pes dentre outros, no território. (BRASIL, 2017).

Legislação!

Portaria nº 489, de 24 de maio de 2018. Regulamenta a estru-

turação e operacionalização dos Núcleos Ampliados de Saúde da
Família e Atenção Básica (Nasf-AB), no âmbito da Atenção Primá-
ria à Saúde do Distrito Federal, estabelecendo as normas e diretri-
zes para a organização de seu processo de trabalho.

Você sabia que a equipe do Nasf-AB do Distrito Federal deve

contar com, no mínimo, 5 (cinco) servidores de profissões distin-
tas, considerando a definição do Código Brasileiro de Ocupações
(CBO) na área de saúde, das seguintes especialidades do cargo
efetivo de especialista em saúde da SES/DF: farmacêutico, fono-
audiólogo, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, assistente social
e terapeuta ocupacional.

Cada equipe deve ter na sua composição, tanto quanto possível, mem-
bros que atuem nas áreas de saúde mental, reabilitação, assistência

27
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

farmacêutica, saúde nutricional e serviço social, observadas as necessi-

dades e demandas do território, conforme perfil demográfico, epide-
miológico, assistencial e socioambiental.

Cada equipe de Nasf-AB deve estar vinculada a no mínimo 5 (cin-

co) e a no máximo 9 (nove) equipes de Saúde da Família, incluin-
do a respectiva equipe de Saúde Bucal, quando houver.

Para conhecer mais sobre a legislação do Nasf-AB no DF, acesse

este documento: http://www.sinj.df.gov.br/sinj/Norma/fa973d02ac​
7f47ad87eb39f3d4fc85b1/Portaria_489_24_05_2018.html.

A EQUIPE DE CONSULTÓRIO NA RUA

Quanto à Equipe de Consultório na Rua (eCR), a Política Nacional de Atenção

Básica nos informa que

[...] [possui] composição variável, [e é] responsável por articular e prestar

atenção integral à saúde de pessoas em situação de rua ou com caracte-

28
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

rísticas análogas em determinado território, em unidade fixa ou móvel, po-

dendo ter as modalidades e respectivos regramentos descritos em portaria
específica. (BRASIL, 2017, grifos nossos).

Além disso, ressalta que a equipe deve

Realizar suas atividades de forma itinerante, desenvolvendo ações na rua,

em instalações específicas, na unidade móvel e também nas instalações de
Unidades Básicas de Saúde do território onde está atuando, sempre articu-
ladas e desenvolvendo ações em parceria com as demais equipes que atu-
am na atenção básica do território (eSF/eAB/UBS e Nasf-AB), e dos Centros
de Atenção Psicossocial, da Rede de Urgência/Emergência e dos serviços e
instituições componentes do Sistema Único de Assistência Social entre ou-
tras instituições públicas e da sociedade civil. (BRASIL, 2017).

Para conhecer um pouco mais sobre o trabalho dessas equipes, acesse a Por-
taria nº 122, de 25 de janeiro de 2011, que define as diretrizes de organização e fun-
cionamento das Equipes de Consultório na Rua, disponível em: https://bvsms.sau​
de.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0122_25_01_2012.html.

EQUIPE DE SAÚDE BUCAL

A Equipe de Saúde Bucal (eSB) poderá

“compor as equipes que atuam na atenção bá-
sica, constituída por um cirurgião-dentista e um
técnico em saúde bucal e/ou auxiliar de saúde
bucal”. De acordo com a PNAB, esses profissio-
nais deverão

[...] estar vinculados a uma UBS ou a Unidade

Odontológica Móvel, podendo se organizar nas se-
guintes modalidades:

Modalidade I: Cirurgião-dentista e auxiliar em saú-

de bucal (ASB) ou técnico em saúde bucal (TSB) e;

Modalidade II: Cirurgião-dentista, TSB e ASB, ou

outro TSB. (BRASIL, 2017).

29
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Adicionalmente,

Independente da modalidade adotada, os profissionais de Saúde Bucal são

vinculados a uma equipe de Atenção Básica (eAB) ou equipe de Saúde da
Família (eSF), devendo compartilhar a gestão e o processo de trabalho da
equipe, tendo responsabilidade sanitária pela mesma população e território
adstrito que a equipe de Saúde da Família ou Atenção Básica a qual integra.
(BRASIL, 2017).

EQUIPE DE ATENÇÃO BÁSICA PRISIONAL

A Equipe de Atenção Básica Prisional (eABP) é composta de “equipe multipro-

fissional que deve estar cadastrada no Sistema Nacional de Estabelecimentos de
Saúde vigente, e com responsabilidade de articular e prestar atenção integral à
saúde das pessoas privadas de liberdade” (BRASIL, 2017).

A atuação dessa equipe, de acordo com a PNAB, tem como objetivo

[...] garantir o acesso das pessoas privadas de liberdade no sistema prisio-

nal ao cuidado integral no SUS. É previsto na Política Nacional de Atenção
Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional

30
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

(PNAISP), que os serviços de saúde no sistema prisional passam a ser ponto

de atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS) do SUS, qualificando também
a Atenção Básica no âmbito prisional como porta de entrada do sistema e
ordenadora das ações e serviços de saúde, devendo realizar suas atividades
nas unidades prisionais ou nas Unidades Básicas de Saúde a que estiver vin-
culada, conforme portaria específica. (BRASIL, 2017).

Legislação!

As políticas que regem as equipes da atenção primária no país po-

dem ser encontradas neste site: https://snalegisusexterno.saude.
gov.br/legisus-externo/visao/externo/principal.html?2.

Nesse link, é possível consultar todas as legislações que envolvem

o Ministério da Saúde, como a Política Nacional de Atenção Básica;
portarias das Equipes de Consultório na Rua e de Saúde Bucal,
entre outras.

CARTEIRA DE SERVIÇOS DA APS

Esta seção pretende apresentar documentos importantes sobre as ofertas de

cuidado em um serviço de Atenção Primária em Saúde.

Nesse sentido, um importante documento, no âmbito nacional, que visa a nor-

tear as ações de saúde na APS e a fortalecer as ofertas de cuidados próprios desse
nível de Atenção, com destaque e reconhecimento da clínica multiprofissional na
Rede de Atenção, é a Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde.

Essa carteira apresenta as ações que as equipes de saúde devem oferecer para
que as pessoas/cidadãos recebam atenção integral, no aspecto biopsicossocial do
processo saúde-doença, e ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação ade-
quadas ao contexto da APS.

Essa lista de ofertas deverá ser avaliada pelos gestores e trabalhadores dos
serviços, devendo ser adaptada e adequada à realidade locorregional. Não se tem

31
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

como pretensão normatizar o serviço, mas sim qualificar e fortalecer as ofertas mí-
nimas que deverão estar presentes.

Os serviços estão organizados e separados da seguinte forma: Vigilância em

Saúde, Promoção à Saúde, Atenção e Cuidados Centrados na Saúde do Adulto e
Idoso, Atenção e Cuidados Centrados na Saúde da Criança e Adolescente, Procedi-
mentos na APS e Atenção e Cuidados Relacionados à Saúde Bucal.

A Carteira de Serviços da Atenção Primária pode ser acessada em https://aps.

saude.gov.br/noticia/6694, em sua versão completa e resumida para profissionais
de saúde e gestores e na versão para a população. A seguir, veremos algumas das
ofertas contempladas nesse importante documento.

Vigilância em Saúde

Entre as ofertas de vigilância em saúde que deverão ser oferecidas pelos servi-
ços de Atenção Primária, estão:

9 Análise epidemiológica da situação de saúde local.

9 Discussão e acompanhamento dos casos de violências (doméstica, se-
xual e/ou outras violências) em parceria com outros setores.

9 Notificação das doenças de notificação compulsória e ações de vigi-

lância em saúde do adulto, do idoso, da criança e do adolescente em
conjunto com os serviços de vigilância em saúde.

9 Imunização conforme calendário vacinal do adulto e do idoso, aten-

tando para situações de surtos de doenças imunopreviníveis e situa-
ções clínicas específicas, entre outros.

Promoção à Saúde

Entre as ofertas de promoção à Saúde que deverão ser oferecidas pelos Servi-
ços de Atenção Primária, estão:

9 Desenvolvimento de ações de promoção à saúde relacionadas ao re-

conhecimento étnico-racial, acolhimento e respeito à diversidade re-
ligiosa, acolhimento e respeito à diversidade sexual, estratégias que

32
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

contribuam para a promoção da convivência pacífica e respeitosa e

atividades que fortaleçam vínculos familiares e comunitários.

9 Estímulo à adoção de hábitos de vida saudáveis, como alimentação

adequada e saudável, práticas corporais e atividades físicas, controle
do álcool, tabaco e outras drogas, entre outros.

9 Oferta de práticas integrativas e complementares, entre outros.

A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS

representa importante avanço na melhoria dos serviços e incremento de diferentes
abordagens de cuidados, até então restritas a práticas de cunho privado. Conside-
rando o indivíduo na sua dimensão global, sem perder de vista a sua singularida-
de, quando da explicação de seus processos de adoecimento e de saúde, a PNPIC
corrobora para a integralidade da atenção à saúde e contribui para a ampliação da
corresponsabilidade dos indivíduos pela saúde, colaborando, assim, para o aumen-
to do exercício da cidadania. (PNPIC, 2016). As práticas integrativas serão aborda-
das com maior profundidade no Módulo II, Unidade III.

Para refletir!

Como têm acontecido as Práticas Integrativas e Complementares

(PICs) dentro de sua equipe? Quais são o interesse e a disponibi-
lidade de ofertas de processos formativos para realização de PICs
entre os membros de sua equipe? Qual é a relação estabelecida
entre sua equipe de Saúde e o Núcleo de Planejamento e Produ-
ção de Conhecimento em PICs? Existe a discussão de caso dos
pacientes acompanhados pelo Núcleo e por sua equipe de ESF?
Como tem ocorrido esse apoio matricial entre as equipes?

Atenção e Cuidados Centrados na Saúde do Adulto e do Idoso

Este item apresenta uma subdivisão em: cuidados e atenção à saúde da mu-
lher; cuidados e atenção à saúde do idoso e atenção e cuidados clínicos em saúde
do adulto e do idoso, no que se refere as ofertas de atenção e cuidados ao Adulto e
Idoso nos Serviços de Atenção Primária, a saber:

33
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Cuidados e Atenção à Saúde da Mulher

9 Abordagem em saúde sexual e reprodutiva: orientação individual e em

grupos de métodos contraceptivos; gestão de risco; oferta e dispensa-
ção de insumos de prevenção e testes rápidos; disfunções sexuais; ava-
liação pré-concepção; diagnóstico precoce de gravidez e orientação
sobre infertilidade conjugal.

9 Manejo de problemas ginecológicos mais comuns: sangramento ute-

rino anormal, miomatose, corrimento vaginal (abordagem sindrômi-
ca) e dor pélvica.

9 Prevenção, identificação, acolhimento e acompanhamento de situa-

ções de violência contra mulheres, violência sexual, intrafamiliar e de
gênero, preferencialmente em parceria intersetorial com serviços de
assistência social e segurança pública, entre outras.

Cuidados e Atenção à Saúde do Idoso

9 Atendimento domiciliar para pessoas idosas restritas ao lar ou com di-

ficuldade de mobilidade, incluindo informações, orientações de saúde,
aconselhamento e apoio aos familiares/cuidadores.
9 Identificação e acompanhamento da pessoa idosa vulnerável, em ris-
co de declínio funcional ou frágil (multimorbidades, polifarmácia, in-
ternações recentes, incontinência esfincteriana, quedas recorrentes,
alteração de marcha e equilíbrio, comprometimento cognitivo, com-
prometimento sensorial, perda de peso não intencional, dificuldade
de mastigação e/ou deglutição, sinais e sintomas de transtornos de
humor, insuficiência familiar, isolamento social, suspeitas de violência,
grau de dependência para atividades da vida diária) com o estabeleci-
mento de um plano de cuidados adaptado a cada caso, entre outras.

34
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Atenção e Cuidados Clínicos à Saúde do Adulto e Idoso

9 Atendimento das populações em situação de vulnerabilidade, como

população vivendo em situação de rua e quilombola.

9 Atendimento à demanda espontânea com avaliação de risco para

adultos e idosos.

9 Prevenção, identificação e aconselhamento em relação ao uso abusivo

de álcool e outras drogas.

9 Prevenção, identificação, aconselhamento e tratamento em relação

ao tabagismo.

9 Identificação e manejo da pessoa em situação de sofrimento psíquico

e com transtornos mentais mais prevalentes: sofrimento emocional e
tristeza, transtornos depressivos, de ansiedade, do espectro obsessivo-
-compulsivo e/ou pós-traumático, transtornos por uso de substâncias
(álcool, tabaco e drogas ilícitas), transtorno de déficit de atenção/hipe-
ratividade, transtorno do humor bipolar, transtornos psicóticos e ações
de prevenção ao suicídio e automutilação, entre outras.

É importante destacar as ofertas de Cuidados em Saúde Mental na Atenção Básica.

De acordo com o caderno de saúde mental, da série de Cadernos de Atenção

Básica nº 34, entende-se que

[...] as práticas em saúde mental na Atenção Básica podem e devem ser rea-
lizadas por todos os profissionais de Saúde.

[...]

As intervenções em saúde mental devem promover novas possibilidades

de modificar e qualificar as condições e modos de vida, orientando-se pela
produção de vida e de saúde e não se restringindo à cura de doenças. Isso
significa acreditar que a vida pode ter várias formas de ser percebida, expe-
rimentada e vivida. Para tanto, é necessário olhar o sujeito em suas múltiplas
dimensões, com seus desejos, anseios, valores e escolhas.

O assunto de saúde mental será aprofundado no módulo 2, unidade 3.

35
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Atenção e Cuidados Centrados na Saúde da Criança e do Adolescente

Entre as ofertas de promoção à saúde que deverão ser oferecidas pelos servi-
ços de atenção primária a crianças e adolescentes, estão:

9 Prevenção, identificação, aconselhamento e tratamento em relação

ao tabagismo.

9 Prevenção, identificação e aconselhamento em relação ao uso abusivo

de álcool e outras drogas.

9 Prevenção, identificação, acolhimento e acompanhamento de situa-

ções de violência contra crianças e adolescentes, preferencialmente
em parceria intersetorial com serviços de assistência social e seguran-
ça pública.

9 Prevenção e promoção da segurança da criança e do adolescente con-

tra injúrias físicas.

9 Identificação e seguimento de crianças e adolescentes em situação de

vulnerabilidades (violência, trabalho infantil, medida socioeducativa,
acolhimento institucional, em situação de rua, migrantes e refugiados).

9 Identificação, acompanhamento e manejo de crianças e adolescentes

em sofrimento psíquico, incluindo ações de prevenção ao suicídio com
adolescentes.

Procedimentos na APS

Entre os procedimentos que deverão ser oferecidos pelos serviços de atenção

primária, optamos por citar alguns frequentemente ofertados e outros com menor
frequência:

9 Abordagem e tratamento da pessoa com alterações em seu pé devido

a doenças neuropáticas, como diabetes mellitus (DM) e hanseníase.

9 Administração de medicamentos por via intradérmica, intramuscular,

nasal, ocular, otológica, oral, parenteral, retal, subcutânea e tópica.

9 Aferição, monitoramento de pressão arterial e realização de glicemia

capilar.

36
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

9 Aplicação de ácido tricloroacético – cauterização química de pequenas

lesões de pele.

9 Utilização de ferramentas de abordagem e orientação familiar: geno-

grama, APGAR familiar, avaliação do ciclo de vida familiar, ecomapa,
Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (Ebia), modelos Firo e Prac-
tice, Projeto Terapêutico Singular (PTS), identificação da dinâmica e
estrutura familiar, inclusão das famílias no tratamento de condições
complexas e inquéritos alimentares.

9 Utilização de ferramentas de abordagem e orientação comunitária:

espaços para abordagem comunitária na unidade de saúde ou outro
ponto da comunidade, grupos, realização de oficinas, elaboração de
materiais educativos/informativos, territorialização (conhecendo todos
os pontos de apoio da comunidade, sejam da saúde ou não), terapia
comunitária e utilização dos dados para realização de vigilância epide-
miológica.

9 Utilização de referência e contrarreferência como ferramentas para

o compartilhamento do cuidado com os demais serviços da rede de
atenção, bem como os serviços de apoio assistencial, como o Telessaúde.

9 Sondagem vesical (de alívio e de demora).

9 Drenagem de abscesso.

9 Remoção de cerume de conduto auditivo externo (lavagem otológica).

9 Sondagem nasogástrica.

9 Suturas de lesões superficiais de pele, entre outros.

Para refletir!

A equipe de ESF na qual você trabalha realiza procedimentos

como suturas, drenagem de abscesso, sondagem vesical ou lava-
gem otológica? Ou os indivíduos que necessitam desses procedi-
mentos são encaminhados para o serviço de pronto atendimento
ou urgência e emergência? A não realização de determinados pro-
cedimentos está relacionada à incapacidade ou insegurança técni-
ca por parte dos trabalhadores da equipe? Ou pela falta de mate-

37
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

riais adequados à realização do procedimento? Quais “movimentos”

sua equipe já fez para incluir tais procedimentos no rol de ativida-
des da Unidade de Saúde? Quais resistências e tensões surgiram
com esses movimentos?

Atenção e Cuidados Relacionados à Saúde Bucal

Entre algumas das ofertas de atenção e cuidado à saúde bucal que deverão ser
oferecidas pelos serviços de atenção primária, estão:

9 Ação coletiva de aplicação tópica de flúor gel.

9 Ação coletiva de escovação dental supervisionada.

9 Aplicação tópica de flúor (individual por sessão).

9 Atividade educativa / orientação em grupo na atenção primária, entre

outros.

Além de ofertas de procedimentos específicos, como:

9 Adaptação de prótese dentária.

9 Atendimento de urgência odontológica na APS.

9 Biópsia de tecidos moles da boca, entre outros.

O Distrito Federal também possui uma Carteira de Serviços ao Cidadão, no que

se refere aos cuidados de saúde, que pode ser acessada por este link: https://www.
saude.df.gov.br/documents/37101/89805/Carta-Servicos-da-Saude_Cidadao-1.pdf/7e​
995050-03dc-0c13-fee6-89b8484a0eb5?t=1648600635765. Esse documento, publica-
do em 30 de dezembro de 2019, apesar de não ser específico para os serviços da aten-
ção básica, traz importantes informações da rede do DF nos seus mais variados níveis
de atenção, descreve o serviço, aponta suas formas de acesso e contato.

O documento traz, ainda, informação sobre:

• a Rede de Atenção às Urgências e Emergências;

38
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

• os serviços de Atendimento Ambulatorial, como o “ADOLESCENTRO”,

que realiza atendimento para adolescentes com transtornos mentais
e/ou vítimas de violência sexual, as Policlínicas, os Ambulatórios de Os-
tomias, de feridas complexas, do pé diabético;

• o Centro de Orientação Médico Psicopedagógico (COMPP), que realiza

atendimento ambulatorial relacionado à Saúde Mental na Infância;

• os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), que realizam atendimento

multiprofissional e psicossocial para pessoas com sofrimento ou trans-
torno mental e com necessidades decorrentes do uso de álcool e ou-
tras drogas;

• o Serviço Residencial Transitório de Cuidado em Saúde Mental;

• a Casa de Passagem do Instituto de Saúde Mental (ISM), que acolhe

pessoas com transtornos mentais severos e persistentes;

• o Atendimento Especializado em Reabilitação Física, Intelectual e Au-

ditiva;

• as Equipes de Consultório na Rua;

• as Práticas Integrativas e Complementares, entre outras ofertas.

Adicionalmente, a Carteira de Serviços ao Cidadão apresenta a rede de Unida-

des Básicas de Saúde e o trabalho realizado nelas, pautado no trabalho da equipe
multiprofissional. Aponta, ainda, formas de acesso às Unidades e documentos ne-
cessários e fornece uma relação de todas as UBSs no território. Traz detalhamento
de algumas ofertas nos espaços da UBSs, a saber:

• Cadastramento individual e domiciliar.

• Acolhimento.

• Acolhimento/avaliação da mãe-bebê após alta na maternidade.

• Assistência de enfermagem, médica, odontológica e multiprofissional.

• Visita domiciliar.

• Promoção da Saúde e Práticas Integrativas em Saúde (PICs).

• Controle do tabagismo, álcool e outras drogas.

39
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

• Atenção à saúde da gestante, criança, adolescente, mulher, homem,

LGBT e idoso.

• Acompanhamento dos beneficiários do Programa Bolsa Família (PBF).

• Acompanhamento de doenças crônicas, incluindo hipertensão e diabetes.

• Acompanhamento e tratamento de hanseníase e tuberculose.

• Teste diagnóstico, tratamento e acompanhamento de dengue, zika,

febre amarela e outras viroses (transmissíveis por vetores - mosquitos).

• Curativos, retirada de pontos, troca de sondas, suturas e pequenos pro-

cedimentos.

• Planejamento reprodutivo, inserção de DIU, entrega de preservativos

(masculinos e femininos) e outros métodos contraceptivos.

• Teste rápido de gravidez e acompanhamento do pré-natal.

• Vacinação.

• Coleta de exames laboratoriais.

• Confecção de Cartão SUS.

• Entrega de medicamentos e insumos básicos.

• Prevenção, aconselhamento, testagem e tratamento de HIV/AIDS, he-

patites, sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).

• Rastreamento de câncer de colo de útero e mama.

• Administração de medicamentos e nebulização, entre outras ações e

serviços.

• Saúde mental.

• Saúde bucal.

• Atendimento de pequenas urgências, como febre, dor de ouvido, dor

de garganta, dor de cabeça, dor de dente, dor de barriga, enjoo e vô-
mitos, diarreia, problemas com a amamentação, palpitação, mal-estar,
pequenos ferimentos, pressão alta, diabetes, pequenas queimaduras,
mordedura ou arranhadura de animal, picada de insetos, urticária,
unha encravada, troca de curativo, fraqueza, tremores, retirada de
pontos, problemas com colesterol, problemas com álcool ou outras

40
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

drogas, problemas menstruais, suspeita de gravidez, violência domés-

tica, ansiedade, depressão, suspeita de dengue, inchaço e outros pro-
blemas que não colocam a vida em risco.

Fica a dica!

Outro importante acesso, que você trabalhador poderá ter para

localizar informações das Unidades de Saúde, é à Sala de Situa-
ção, que poderá ser acessada neste site https://info.saude.df.gov.br/.
Na seção Atenção Primária, é possível identificar os endereços
e horários de funcionamento de cada uma das UBSs, localizar o
serviço que faz dispensação de psicotrópicos, que oferta a BCG,
entre outras informações.

Conheça o Busca Saúde UBS - O novo serviço do InfoSaúde para

você, morador do Distrito Federal

https://www.youtube.com/watch?v=EkNLQk6sszI

PROTOCOLOS E DIRETRIZES DE ATENDIMENTO

Após descrição dos serviços a serem desenvolvidos na Atenção Primária, sendo

no Distrito Federal representados também pela carteira de serviços ao cidadão,
apresentamos a seguir uma das ferramentas de qualificação dos serviços de saú-
de, os protocolos clínicos, que são baseados em evidências científicas e utilizados
para nortear o manejo e as condutas dos profissionais de saúde.

Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são documentos que es-

tabelecem critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o tratamento
preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quando cou-
ber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle clínico; e o acompa-
nhamento e a verificação dos resultados terapêuticos a serem seguidos pelos ges-
tores do SUS. Devem ser baseados em evidência científica e considerar critérios de
eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade das tecnologias recomendadas
(https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeu
ticas-pcdt).

41
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

O emprego de protocolos e diretrizes de atendimento pelas equipes de Aten-

ção Básica representa importante avanço na qualidade da oferta de cuidados em
Saúde. E a realização de práticas baseadas em evidências, associada a experiência
clínica e a competências socioculturais dos trabalhadores, representa maior po-
tência no trabalho e maior resolutividades nas ações.

O Distrito Federal possui diversos protocolos clínicos aprovados e em vigência,

no que se refere a atendimento e fluxos de pessoas nas Redes de Atenção à Saúde.
É fundamental que os profissionais da Estratégia Saúde da Família, e outros pro-
fissionais da Atenção Básica possam conhecê-los e utilizá-los em sua clínica diária.

Os protocolos poderão ser acessados neste link https://www.saude.df.gov.br/proto-

colos-aprovados/. Nessa página, você encontrará protocolos de Saúde da Criança e
do Adolescente, da Mulher, do Idoso, da População LGBT, de Acesso e Demanda
Espontânea na APS, com fluxogramas com orientações de atendimento à disúria,
hipo e hiperglicemia em pacientes com diabetes, violência e maus-tratos, crise de
asma, protocolos de saúde mental, cuidados paliativos, atenção domiciliar, entre
outros.

Nesse mesmo link você também poderá acessar as linhas de cuidado para
asma, hanseníase, hipertensão e diabetes, além de outros protocolos da atenção
especializada, com os protocolos de regulação de acesso.

Segundo o Ministério da Saúde, as linhas de cuidados apresentam a organiza-

ção do sistema de saúde para garantir um cuidado integrado e continuado, com o ob-
jetivo de atender às necessidades de saúde do usuário do SUS em sua integralidade.

INDICADORES DE AVALIAÇÃO DO TRABALHO DAS EQUI-

PES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA

Conforme a Organização Pan-Americana da Saúde (2008):

A disponibilidade de informação apoiada em dados válidos e confiáveis é

condição essencial para a análise objetiva da situação sanitária, assim como
para a tomada de decisões baseadas em evidências e para a programação
de ações de saúde. A busca de medidas do estado de saúde da população é
uma atividade central em saúde pública, iniciada com o registro sistemático

42
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

de dados de mortalidade e de sobrevivência. Com os avanços no controle

das doenças infecciosas e a melhor compreensão do conceito de saúde e de
seus determinantes sociais, passou-se a analisar outras dimensões do esta-
do de saúde, medidas por dados de morbidade, incapacidade, acesso a ser-
viços, qualidade da atenção, condições de vida e fatores ambientais, entre
outros. Os indicadores de saúde foram desenvolvidos para facilitar a quan-
tificação e a avaliação das informações produzidas com tal finalidade. Em
termos gerais, os indicadores são medidas-síntese que contêm informação
relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde,
bem como do desempenho do sistema de saúde. Vistos em conjunto, de-
vem refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância
das condições de saúde. A construção de um indicador é um processo cuja
complexidade pode variar desde a simples contagem direta de casos de de-
terminada doença, até o cálculo de proporções, razões, taxas ou índices mais
sofisticados, como a esperança de vida ao nascer. (ORGANIZAÇÃO PAN-A-
MERICANA DA SAÚDE, 2008).

Assim, torna-se fundamental

que as equipes de Atenção Bási-
ca tenham acesso aos dados pro-
duzidos por elas mesmas ao lon-
go do mês, a fim de gerenciar seu
processo de trabalho, avaliando
as atividades desenvolvidas e pla-
nejando as próximas atividades
do mês, a partir da análise desses
dados. A equipe precisa garantir
um espaço na sua agenda para a
realização desse importante tra-
balho, não devendo ser tal tarefa
exclusiva do gestor da unidade.

Os indicadores de avaliação de trabalho podem representar ferramentas para

a gestão estabelecer metas de desempenho, bem como representar repasses fi-
nanceiros para o município/programas e/ou equipes.

43
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

É de suma importância o conhecimento dos sistemas de informação em saú-

de que regem o cuidado do indivíduo no SUS. Conhecer como funciona o e-SUS
(Sistema Único de Saúde) , SISREG II (Sistema de Regulação que organiza a fila
de solicitações de exames, consultas, procedimentos, leitos e cirurgias eletivas),
SISCAN (Sistema de Informação do Câncer - colo do útero e mama), entre outros
sistemas de informação em saúde é o primeiro passo para um cuidado integral e
efetivo do usuário.

Durante nossos estudos, falaremos mais sobre o impacto dos sistemas de in-
formação no conhecimento do território, o planejamento das ações das equipes e
a gestão da clínica de forma efetiva.

PROGRAMA PREVINE BRASIL

O financiamento da Atenção Primária à Saúde tem passado por importantes

mudanças com a implantação, em 2020, do Programa Previne Brasil, instituído
pela Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019.

O programa prevê, em seu artigo 9º, que o financiamento federal de custeio da

Atenção Primária à Saúde (APS) seja constituído por:

I - capitação ponderada (cadastro de pessoas);

II - pagamento por desempenho (indicadores de saúde); e

III - incentivo para ações estratégicas (credenciamentos/adesão a programas e

ações do Ministério da Saúde).

A proposta tem como princípio aumentar o acesso das pessoas aos serviços da
APS e o vínculo entre população e equipe, com base em mecanismos que induzem
à responsabilização dos gestores e dos profissionais pelas pessoas que assistem.

De acordo com o art. 10:

Art. 10. O cálculo para a definição dos incentivos financeiros da capitação

ponderada deverá considerar:

I - a população cadastrada na equipe de Saúde da Família (eSF) e equipe de

Atenção Primária (eAP) no Sistema de Informação em Saúde para a Atenção
Básica (SISAB);

44
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

II - a vulnerabilidade socioeconômica da população cadastrada na eSF e

na eAP;

III - o perfil demográfico por faixa etária da população cadastrada na eSF e

na eAP; e

IV - classificação geográfica definida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística (IBGE). (BRASIL, 2019).

Para refletir!

Como já fora descrito, segundo a Portaria GM/MS nº 2.254, de

3 de setembro de 2021, que dispõe sobre o custeio da Atenção
Primária à Saúde, existe a possibilidade de repasse financeiro cal-
culado a partir do número de pessoas cadastradas nas equipes de
Saúde da Família e Equipes de Atenção Básica!

Você pode estar se perguntando: o que essa informação poderá

contribuir com o meu trabalho? Se existe a possibilidade de o Mu-
nicípio ter repasses financeiros a depender do número de pessoas
cadastradas na sua equipe, e nas demais equipes da sua unidade,
existe a possibilidade de fortalecimento e incremento de progra-
mas e serviços voltados a essa população. Os apontamentos de
necessidades e fortalecimento da política pública devem ser feitos
com a gestora do serviço, nas reuniões de Conselho Gestor, nas
Conferências de Saúde, a partir das discussões de equipes, dis-
cussões com a rede intersetorial, entre outros.

Quantas pessoas atualmente estão cadastradas em sua equipe?

Quais estratégias de cadastro sua equipe tem desenvolvido?
Quais são os profissionais de sua equipe que realizam o cadastro
dos pacientes? Como tem se comportado a série histórica de ca-
dastros de sua equipe ao longo do último ano?

45
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

No que se refere ao pagamento por desempenho, segundo Nota Técnica nº

5, de 2020, os indicadores de pagamento por desempenho do Programa Previne
Brasil atendem às seguintes ações estratégicas: pré-natal, saúde da mulher, saúde
da criança e condições crônicas. A escolha dessas áreas considerou a relevância
clínica e epidemiológica das condições de saúde vinculadas.

Os sete indicadores selecionados para o incentivo de pagamento por desem-

penho são:

9 Indicador 1: proporção de gestantes com pelo menos 6 (seis) consultas

pré-natal realizadas, sendo a primeira até a 20ª semana de gestação;

9 Indicador 2: proporção de gestantes com realização de exames para

sífilis e HIV;

9 Indicador 3: proporção de gestantes com atendimento odontológico

realizado;

9 Indicador 4: cobertura de exame citopatológico;

9 Indicador 5: cobertura vacinal de poliomielite inativada e de pentava-

lente;

9 Indicador 6: percentual de pessoas hipertensas com pressão arterial

aferida em cada semestre;

9 Indicador 7: percentual de diabéticos com solicitação de hemoglobi-

na glicada.

No que se refere ao incentivo para ações estratégicas, contemplará o custeio

das seguintes ações, programas e estratégias (BRASIL, 2019):

I - Programa Saúde na Hora;

II- Equipe de Saúde Bucal (eSB);

III - Unidade Odontológica Móvel (UOM);

IV - Centro de Especialidades Odontológicas (CEO);

V - Laboratório Regional de Prótese Dentária (LRPD);

VI - Equipe de Consultório na Rua (eCR);

VII - Unidade Básica de Saúde Fluvial (UBSF);

46
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

VIII - Equipe de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR);

IX - Microscopista;

X - Equipe de Atenção Básica Prisional (eABP);

XI - Custeio para o ente federativo responsável pela gestão das ações de Aten-
ção Integral à Saúde dos Adolescentes em Situação de Privação de Liberdade;

XII - Programa Saúde na Escola (PSE);

XIII - Programa Academia da Saúde;

XIV - Programas de apoio à informatização da APS;

XV - Incentivo aos municípios com residência médica e multiprofissional;

XVI - Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (ACS); e

XVII - outros que venham a ser instituídos por meio de ato normativo específico.

Além dos indicadores de desempenho do Programa Federal Previne Brasil, o

Distrito Federal assinou os Acordos de Gestão Regional (AGR) e Local (AGL), que
também estabelecem indicadores e metas para os profissionais/equipes e serviços
da Rede de Saúde.

No AGR foram definidos 49 indicadores, entre eles melhorar a qualidade do

acesso da população aos serviços de saúde, reduzir o índice de cesárias e o índice
de mortalidade infantil. Por sua vez, o AGL conta com 11 indicadores, entre eles,
acompanhar:

• o número de atendimentos feitos por equipe;

• o percentual de absenteísmo pelos profissionais nas UBS;

• o número de atividades coletivas de prevenção e promoção da saúde

ofertadas pela equipe da Atenção Primária a cada mês.

Para refletir!

Para além do conhecimento da existência de indicadores de ava-

liação de desempenho das equipes, é fundamental ter acesso aos

47
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

dados consolidados das informações geradas pela equipe, a fim

de avaliar se a equipe tem alcançado os indicadores e as metas
definidos no âmbito nacional ou regional/local.

Você sabe como acessar esses dados? Regularmente, as gerentes

dos serviços têm acesso aos dados consolidados dos indicadores,
por meio de boletins informativos, e quadrimestralmente acontece,
de forma sistemática, avaliação desses indicadores, em encontros
entre os gestores de serviços e gestores dos distritos de saúde.

É fundamental que você, enquanto trabalhador, tenha acesso a

esses boletins informativos e que possa utilizá-los junto com sua
equipe para que realizem o planejamento das ações e ofertas de
cuidados em saúde, de forma autônoma, porém direcionada às
prioridades clínico-epidemiológicas do território.

48
 BOABOA PRÁTICA
PRÁTICA DA UNIDADE
DA UNIDADE I I

Joana, 29 anos, procurou a Unidade Básica de Saúde mais próxima da sua casa após alguns
dias de atraso do seu período menstrual. Ao chegar ao local, foi orientada pelo agente comunitário
de saúde Paulo a procurar a sala de acolhimento da equipe amarela. Joana pensou sozinha: “por
que equipe amarela?”.
No acolhimento sugerido, foi acolhida pela técnica de enfermagem Socorro. Joana naquele
momento já estava mais aliviada, com “sorriso solto” da técnica. Indagada o motivo da procura da
UBS, Joana relatou estar apreensiva com a possível gravidez. Socorro a tranquilizou e sugeriu o
teste rápido de gravidez, sendo realizado naquele momento por Joana. O resultado foi positivo.

Joana foi chamada pelo enfermeiro da equipe amarela, Ricardo, para o consultório de atendi-
mento. Ricardo, com cuidado, informou o resultado positivo e recebeu um sorriso tímido de Joana;
era uma gravidez desejada, mas Joana não esperava a rapidez com que aconteceu, afinal, fazia
apenas dois meses sem uso do anticoncepcional. Ricardo fez a abertura do pré-natal e, ao questio-
nar sobre o endereço de Joana, a fim de confirmar os dados para incluir na caderneta da gestante,
percebeu que ela não morava na área de atuação da equipe amarela; ele informou que a equipe
responsável pelo seu pré-natal seria a equipe azul.

Joana imediatamente perguntou o

motivo de o atendimento ter sido feito
por equipe diferente.

Ricardo, com olhar baixo, respon-

deu-lhe que, naquele dia, a equipe azul
estava sem acolhimento em razão da
ausência de profissionais por motivo de
saúde, mas que ela não precisava se
preocupar porque toda a conversa que
tiveram e toda a documentação preenchi-
da seria compartilhada e entregue para a
sua equipe de referência.
 Joana saiu da UBS imagi-
nando como iria contar para Joana recebeu visita
seu companheiro a alegria que de Cleide, agente comu-
acabava de sentir, e já ansiosa nitária da sua equipe, no
para sua próxima consulta dia seguinte, e, ao fazer a
com a médica da equipe azul, sua ficha de cadastro, foi
Alessandra. informada sobre o nome
de todos os profissionais
que seriam responsáveis
por seu atendimento
durante todo o pré-natal.

Cleide, em sua visita, pôde buscar informações sobre acesso à água encana-
da e esgoto na casa, condição de escolaridade e trabalho dos integrantes da
família; pôde compreender a composição familiar da casa, condições de saúde
dos moradores, entre outras informações fundamentais para compartilhar com
a equipe e compor o cuidado de saúde da família.

Joana ainda não tinha seu cadastro

na UBS, pois era recém-chegada no
território, mas já tinha ouvido falar do
bom trabalho realizado por Cleide,
agente de saúde dos seus pais, que
eram hipertensos e diabéticos. Ela con-
firmou sua consulta com Alessandra nos
próximos 30 dias e novamente foi orien-
tada sobre a coleta de exames laboratori-
ais na UBS com brevidade, qualquer dia
da semana, conforme já havia sido orien-
tada pelo enfermeiro Ricardo.
 Com esse breve relato de caso, é possível destacar muitas diretrizes da APS sendo efeti-
vadas. Joana foi acolhida prontamente por um serviço de Atenção Básica, porta de entrada
preferencial na rede de saúde, seu acolhimento aconteceu independentemente de morar ou
não na área de abrangência da equipe que fez seu acolhimento, o acesso lhe foi garantido.
A partir daí, ela foi sendo orientada e direcionada para a sua equipe de referência, que tem a
responsabilidade sanitária, epidemiológica e do cuidado integral de seu território, a partir da
adscrição de sua clientela.

Os profissionais que fizeram o acolhimento prontamente identificaram qual a equipe de

referência para Joana, por terem clareza da definição de seus territórios, foram resolutivos
em suas ofertas, realizando o diagnóstico de gravidez e a primeira consulta de pré-natal,
momento extremamente importante de orientação em saúde, busca de informações, preen-
chimento de documentações entre outros.

Os cuidados de Joana foram iniciados dentro da UBS e continuados em espaços de

atendimento domiciliar, com a visita do agente de saúde de referência dela, que, a partir de
seu cadastro, passará a acompanhá-la durante todo o seu pré-natal, puerpério e puericultura
do bebê, ou seja, garantirá, junto com a equipe multiprofissional da equipe de ESF e da UBS,
o cuidado longitudinal dessa família.
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

ENCERRAMENTO

Encerramos aqui o conteúdo introdutório da Unidade I com informações bre-

ves que norteiam a busca de informações mais aprofundadas sobre o processo
de trabalho das equipes de Atenção Básica, em especial as equipes de Estratégia
Saúde da Família, com destaque para as ofertas de ferramentas e estratégias de
cuidado na APS.

Acreditamos que, ao oferecer reflexões sobre as ofertas de protocolos de aten-

dimento e indicadores de saúde na APS, será possível sensibilizar e estimular o
trabalhador a incorporar à sua prática de trabalho a análise do perfil da população
atendida, a identificação de ações prioritárias, a construção da agenda de traba-
lho, o monitoramento e avaliação do trabalho produzido por meio de indicadores,
entre outros.

Esperamos que você possa continuar animado(a) para buscar nas próximas
páginas deste material conteúdo para qualificar a sua prática profissional e, con-
sequentemente, as condições de saúde da população atendida por sua equipe/
unidade.

Bons estudos!

52
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Declaração de Alma-Ata sobre Cuidados Primários

Alma-Ata. Alma-Ata: OMS, 1978. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/pu-
blicacoes/declaracao_alma_ata.pdf. Acesso em: 14 fev. 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.436, de 21 de se-

tembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a
revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde, 2017a. Disponível em: https://
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html. Acesso em:
10 fev. 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.979, de 12 de no-

vembro de 2019. Institui o Programa Previne Brasil, que estabelece novo mode-
lo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sis-
tema Único de Saúde, por meio da alteração da Portaria de Consolidação nº 6/
GM/MS, de 28 de setembro de 2017. Brasília: Ministério da Saúde, 2017b. Disponí-
vel em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-2.979-de-12-de-novembro-
-de-2019-227652180. Acesso em: 28 nov. 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.254, de 3 de setembro de 2021.

Altera o Título II da Portaria de Consolidação GM/MS nº 6, de 28 de setembro de
2017, que dispõe sobre o custeio da Atenção Primária à Saúde. Brasília: Ministé-
rio da Saúde, 2021. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-gm/
ms-n-2.254-de-3-de-setembro-de-2021-343018326. Acesso em: 8 fev. 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Atenção Básica. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares
no SUS - PNPIC-SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. (Série B. Textos Básicos de
Saúde)

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Atenção Básica. Saúde mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de
Atenção Básica, n. 34)

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departa-

mento de Saúde da Família. Carteira de serviços da Atenção Primária à Saúde

53
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

(CaSAPS): versão profissionais de saúde e gestores. Brasília: Ministério da Saúde,

2020a.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Depar-

tamento de Saúde da Família. Nota Técnica nº 5/2020-DESF/SAPS/MS. Defi-
ne indicadores de pagamento por desempenho do Programa Previne Brasil
(2020). Brasília: Ministério da Saúde, 2020b. Disponível em: https://egestorab.sau-
de.gov.br/image/?f ile=20200204_N_SEIMS-0013327270-NotaTecnicaIndicado-
res_3604088260565235807.pdf. Acesso em: 8 fev. 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Atenção Pri-

mária à Saúde é tema de programa da TV Brasil. Ministério da Saúde, Brasília, 14
fev. 2020. Disponível em: https://aps.saude.gov.br/noticia/7376. Acesso em: 26 nov.
2021.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Protocolos

Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - PCDT. Brasília: Ministério da Saúde, 2020d.
Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-di-
retrizes-terapeuticas-pcdt. Acesso em: 26 nov. 2021.

BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos.

Decreto nº 7.053, de 23 de dezembro de 2009. Institui a Política Nacional para a
População em Situação de Rua e seu Comitê Intersetorial de Acompanhamento e
Monitoramento, e dá outras providências. Brasília: Presidência da República, 2009.

CONHEÇA a Carteira de Serviços da Atenção Primária. Brasília: Ministério da Saúde,

30 dez. 2019. 1 vídeo (5min35s). Publicado pelo canal Ministério da Saúde. Disponível
em: https://www.youtube.com/watch?v=XFQWBAmFhF0. Acesso em: 28 nov. 2021.

DISTRITO FEDERAL (Estado). Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Política dis-

trital de práticas integrativas em saúde: PDPIS. Brasília: Fepecs, 2014.

DISTRITO FEDERAL (Estado). Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Carta de ser-

viços ao cidadão. Brasília: SES/DF, 2018. Disponível em: https://www.saude.df.gov.
br/wp-conteudo/uploads/2018/10/Carta-Servicos-da-Saude_Cidadao-1.pdf. Acesso
em: 14 fev. 2022.

DISTRITO FEDERAL (Estado). Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Gestores da

Saúde assinam acordos de gestão regional e local. SES/DF, 20 jan. 2020. Disponível
em: https://www.saude.df.gov.br/gestores-da-saude-assinam-acordos-de-gestao-
-regional-e-local/. Acesso em: 28 nov. 2021.

54
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

DISTRITO FEDERAL (Estado). Secretaria de Saúde do Distrito Federal. InfoSaúde-

-DF: sala de situação. SES/DF, 2021. Disponível em: https://info.saude.df.gov.br/area-
-tecnica/. Acesso em: 28 nov. 2021.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Organização Pan-Americana da Saúde. Re-

novação da Atenção Primária em Saúde nas Américas: documento de posicio-
namento da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saú-
de (OPAS/OMS). Washington, D.C.: OPAS, 2007. Disponível em: https://www.paho.
org/bra/dmdocuments/Renovacao-Atencao-Primaria.pdf. Acesso em: 11 fev. 2022.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. The World Health Report 2008: primary

health care now more than ever. Geneva: OMS, 2008.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Organização Pan-Americana da Saúde. Re-

novação da Atenção Primária em Saúde nas Américas: documento de posicio-
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ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. REDE Interagencial de Informação

para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações.
2. ed. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2008.

SAMPAIO, C. Unidade I – Território e Redes. In: LOPES, L. E. (org.). Atenção integral

à saúde de pessoas em situação de rua com ênfase nas equipes de consultó-
rios na rua: caderno de atividades. 2. ed. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca; Fiocruz, 2018.

STARFIELD, B. Primary care: balancing health needs, services and technology.

London: Oxford University Press, 1998.

55
UNIDADE 2
ATRIBUIÇÕES E
FERRAMENTAS DA APS
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Objetivos da unidade 2

• Conhecer o processo de trabalho em saúde na APS/UBS.

• Conhecer as atribuições dos profissionais e os indicadores da APS.

INTRODUÇÃO

Inicialmente, vejamos o que a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) nos infor-
ma a respeito das necessidades para garantia da atuação das equipes da Atenção Básica:

Para que as equipes que atuam na Atenção Básica possam atingir seu po-
tencial resolutivo, de forma a garantir a coordenação do cuidado, ampliando
o acesso, é necessário adotar estratégias que permitam a definição de um
amplo escopo dos serviços a serem ofertados na UBS, de forma que seja
compatível com as necessidades e demandas de saúde da população ads-
crita, seja por meio da Estratégia Saúde da Família ou outros arranjos de
equipes de Atenção Básica (eAB), que atuem em conjunto, compartilhan-
do o cuidado e apoiando as práticas de saúde nos territórios. Essa oferta de
ações e serviços na Atenção Básica devem considerar políticas e programas
prioritários, as diversas realidades e necessidades dos territórios e das pesso-
as, em parceria com o controle social. (BRASIL, 2017).

É importante que o trabalhador esteja familiarizado com as atribuições da sua

equipe e de sua profissão ao atuar na Atenção Básica, de forma a se perceber como
parte de uma grande engrenagem que visa a garantir a cobertura de todas as ofer-
tas essenciais previstas na Carteira de Serviços da Atenção Primária em Saúde (Ca-
SAPS), especialmente as mais necessárias em seu território de atuação, considerando
as características de sua população.

Nesse sentido, como vimos em outro momento, a CaSAPS é um documento

que responde a uma orientação contida na atual Política Nacional da Atenção Bá-
sica (PNAB 2017), que estabeleceu, nas suas diretrizes sobre funcionamento das
unidades de saúde, a necessidade de definição de um amplo escopo dos serviços a
serem ofertados como forma de garantia da coordenação do cuidado e ampliação
do acesso.

58
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Em 2017, a PNAB definiu, ainda, que as ações e serviços da Atenção Básica

“deverão seguir padrões essenciais e ampliados”. Vejamos o que significam esses
padrões de acordo com a política:

Padrões Essenciais - ações e procedimentos básicos relacionados a condi-

ções básicas/essenciais de acesso e qualidade na Atenção Básica; e

Padrões Ampliados -ações e procedimentos considerados estratégicos para

se avançar e alcançar padrões elevados de acesso e qualidade na Atenção
Básica, considerando especificidades locais, indicadores e parâmetros esta-
belecidos nas Regiões de Saúde.

[...]

Todas as equipes que atuam na Atenção Básica deverão garantir a oferta

de todas as ações e procedimentos do Padrão Essencial e recomenda-se
que também realizem ações e serviços do Padrão Ampliado, considerando
as necessidades e demandas de saúde das populações em cada localidade.
(BRASIL, 2017).

Enquanto a PNAB 2017 serviu de base para a confecção da CaSAPS a nível na-
cional, a Portaria nº 77, de 14 de fevereiro de 2017, dialoga com o Guia de Referência
da Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde (APS) do Distrito Federal (DF).

A SES-DF inaugurou sua 2ª versão do Guia de Referência da Carteira de Ser-

viços da APS do DF em 2016 (COAPS, 2016) e já montou grupo de trabalho para a
produção da sua 3ª versão.

Da mesma forma, enquanto a PNAB 2017 tratou das atribuições das diversas
categorias profissionais a nível nacional, a Portaria nº 77/2017 lidou com as prer-
rogativas dos profissionais no plano distrital, de forma a harmonizarem-se com a
normativa maior.

Anteriormente, discutimos e aprendemos um pouco sobre o formato da Aten-

ção Primária à Saúde, o seu modo de organização e atuação, algumas ferramentas
para a qualificação dos serviços e o formato de avaliação por meio dos indicadores.
Mostramos a formatação da Atenção Primária no Distrito Federal com suas porta-
rias e lei específicas, além dos protocolos e acordos de gestão.

59
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Neste momento, dialogaremos um pouco mais sobre as atribuições dos pro-

fissionais que compõem as equipes da APS, além de ferramentas necessárias para
ordenar prioridades a partir de critérios de risco e vulnerabilidade. Ademais, apre-
sentaremos as atividades a serem realizadas nas unidades básicas de saúde e prin-
cipais instrumentos e ferramentas para o trabalho na Atenção Primária a Saúde.

Você sabia?

O objetivo central da carteira de serviços é guiar os profissionais em

relação ao que se espera que seja ofertado nas unidades de APS no
DISTRITO FEDERAL.

Temos uma “Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde: Ver-

são Profissional - Gestor”, publicada entre os anos de 2016/2017.
Acesse-a neste link: https://drive.google.com/file/d/118GcRczgrPSaj7O​
XbZekpcf517IgiEpu/view.

ATRIBUIÇÕES DAS EQUIPES DA APS

A equipe de Saúde da Família (eSF) é a estratégia prioritária e modelo único de

atenção à saúde no DF, visa à reorganização da Atenção Básica de acordo com os
preceitos do SUS. Trata-se de estratégia de expansão, qualificação e consolidação
da Atenção Básica no DF, por favorecer uma reorientação do processo de trabalho
com maior potencial de ampliar a resolutividade e impactar na situação de saúde
das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efe-
tividade, com destaque ao seu modelo de financiamento de forma tripartite, com
recursos federais, tendo quase dobrado o valor do repasse distrital para a APS após
a consolidação da Portaria nº 77 (BRASIL, 2017).

Segundo o art. 6º da Portaria nº 77/2017, da Secretaria de Saúde do Distrito Fede-

ral, as equipes que compõem a formação da Atenção Básica no Distrito Federal são:

I - Equipe de Saúde da Família (eSF): equipe de saúde responsável por um

território determinado, considerando critérios de vulnerabilidades, de até
4.000 pessoas, composta por um Médico de Família e Comunidade (40 ho-
ras), um Enfermeiro ou um Enfermeiro de Família e Comunidade (40 horas),

60
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

40 a 80 horas de técnicos de enfermagem e até seis Agentes Comunitários

de Saúde. (Inciso Alterado(a) pelo(a) Portaria 114 de 10/02/2022)

II - Equipe de Saúde Bucal (eSB): equipe responsável pela saúde bucal da

população do território da eSF (credenciada e homologada pelo MS) a qual
esteja vinculada, sendo permitido as seguintes formas de vinculação e com-
posição da eSB: (Inciso Alterado(a) pelo(a) Portaria 114 de 10/02/2022)

Uma equipe de Saúde Bucal (eSB) de 40 horas: Composta por 1 (um) Cirur-
gião Dentista (CD) de 40 horas e 1 (um) Técnico em Higien Dental (THD) de
40 horas vinculada a apenas uma eSF. Excepcionalmente e em caráter tem-
porário será permitido eSBs credenciadas como carga horária diferenciada,
os profissionais poderão ser cadastrados com carga horária mínima indivi-
dual de 20 horas semanais. (Acrescido(a) pelo(a) Portaria 114 de 10/02/2022)

Parágrafo único: É vedada a substituição do quantitativo de eSBs compostas

por profissionais com carga horária individual de 40 (quarenta) horas sema-
nais, por eSB com carga horária diferenciada compostas por profissionais
com carga horária individual 20 (vinte) horas semanais. (Acrescido(a) pelo(a)
Portaria 114 de 10/02/2022)

III - Equipe de Saúde da Família Rural (eSF/Rural): equipe de saúde da família

responsável pelo atendimento integral à população do campo e da flores-
ta de acordo com a Política Nacional de Saúde Integral das Populações do
Campo e da Floresta;

IV - Equipe de Consultório na Rua (eCR) - equipe de saúde com composição

variável, conforme definição do Ministério da Saúde, responsável por articu-
lar e prestar atenção integral à saúde de pessoas em situação de rua ou com
características análogas em determinado território, em unidade fixa ou móvel;

V - Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): equipe de saúde multiprofis-

sional com composição variável, conforme definição do Ministério da Saúde,
que tem por objetivo apoiar as equipes de saúde da família, aumentando
sua resolutividade e abrangência, por meio de matriciamento, discussão de
casos clínicos, atendimento compartilhado e construção conjunta de proje-
tos terapêuticos;

61
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

VI - Equipes de Saúde de Atenção Domiciliar: modalidade de atenção à saú-

de caracterizada por um conjunto de ações prestadas em domicílio, por
Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) e por Equipes
Multiprofissionais de Apoio (EMAP), com composição variável, conforme de-
finição do Ministério da Saúde;

VII - Equipe de Saúde do Sistema Prisional: equipe de saúde que atua em

Unidade Básica de Saúde Prisional (UBSP) do Distrito Federal e da Peniten-
ciária Federal de Brasília PFBRA. (Inciso Alterado(a) pelo(a) Portaria 114 de
10/02/2022)

O Distrito Federal também conta com 16 equipes de Atenção Primária Pri-

sional (eAPP), que são compostas de equipe multiprofissional com respon-
sabilidade de articular e prestar atenção integral à saúde das pessoas pri-
vadas de liberdade. Com o novo modelo de parametrização definido pelo
Ministério da Saúde, que prevê o número de pessoas custodiadas e as espe-
cificidades locais para determinar as modalidades de equipe com base na
Portaria de Operacionalização da PNAISP (GM/MS N° 2.298/2021), ressalta-se
que além das categorias profissionais exigidas na PNAISP, no DF, incluiu-se
outros profissionais: Terapeutas Ocupacionais, Farmacêuticos, Psiquiatra, Fi-
sioterapeutas, AOSD - Auxiliar de Serviços Diversos no Sistema Prisional e
técnico de laboratório. E ainda para gestão local tem-se a função de Geren-
tes e Supervisores, com respectivos servidores de apoio administrativo. O DF
possui 2 modalidades de equipe (Essencial e Ampliada) e respectivas equi-
pes complementares (Profissional Complementar de Saúde Bucal e Equi-
pe Complementar Psicossocial), além dos arranjos locais de equipe como
estratégia assistencial, estando distribuídas em três regiões de saúde (Leste,
Centro-Sul e Sul).

VIII - Equipe do Sistema Socioeducativo: equipe de saúde que atua em uni-

dades socioeducativas de internação, internação provisória e semiliberdade;
(Inciso Alterado(a) pelo(a) Portaria 114 de 10/02/2022)

IX - Equipe de Saúde do Centro de Referência em Práticas Integrativas em

Saúde (CERPIS): equipe multiprofissional qualificada para realizar ações de
Práticas Integrativas em Saúde (PIS); (Inciso Alterado(a) pelo(a) Portaria 114
de 10/02/2022)

62
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

X - Equipe do Programa Academia da Saúde: equipe multiprofissional vol-

tada para as atividades de Promoção da Saúde e da Educação Popular em
Saúde no SUS, vinculadas às Unidades Básicas de Saúde (UBS) de referên-
cia na sua área de abrangência. (Inciso Alterado(a) pelo(a) Portaria 114 de
10/02/2022)

Os parâmetros acima foram baseados na Política Nacional da Atenção Básica,

descrita mais detalhadamente na Unidade I deste módulo, sendo essa a norteado-
ra para a construção das equipes da Atenção Básica em todo o território nacional.

Todos os profissionais do SUS e, especialmente, da Atenção Básica são respon-

sáveis pela atenção à saúde de populações que apresentem vulnerabilidades so-
ciais específicas e, por consequência, necessidades de saúde específicas. Assim,
toda equipe de Atenção Básica deve realizar atenção à saúde de populações vul-
neráveis.

Dito isso, em algumas realidades, contudo, ainda é possível e necessário dispor,

além das equipes descritas anteriormente, de equipes adicionais para realizar as
ações de saúde a populações específicas no âmbito da Atenção Básica, que devem
atuar de forma integrada para a qualificação do cuidado no território.

O Distrito Federal conta com 05 equipes de consultório na rua (eCR), sendo 01

em Ceilândia, 01 em Taguatinga, 01 no Plano Piloto, 01 no Gama e 01 no Paranoá.
Locais de grande concentração da População em Situação de Rua (PSR).

Essas equipes devem realizar suas atividades de forma itinerante, desenvol-

vendo ações na rua, em instalações específicas, na unidade móvel e também nas
instalações de Unidades Básicas de Saúde do território onde estão atuando, sem-
pre articuladas e desenvolvendo ações em parceria com as demais equipes que
atuam na atenção básica do território, dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS),
da Rede de Urgência/Emergência (RUE) e dos serviços e instituições componentes
do Sistema Único de Assistência Social (SUAS), entre outras instituições públicas e
da sociedade civil.

Em áreas que não dispõem de Consultórios na Rua, o cuidado integral das pes-
soas em situação de rua deve seguir sendo de responsabilidade das equipes que
atuam na Atenção Básica, incluindo os profissionais de saúde bucal e os Nasf-AB
do território onde essas pessoas estão concentradas.

63
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

O Distrito Federal também conta com 14 equipes de Atenção Primária Prisional

(eAPP), que são compostas de equipe multiprofissional com responsabilidade de
articular e prestar atenção integral à saúde das pessoas privadas de liberdade, com
destaque para a eAPP tipo III, que conta com 11 profissionais, sendo cinco profis-
sionais das mesmas categorias profissionais da eSF, somados a um psiquiatra ou
um médico com experiência em saúde mental, um psicólogo, um assistente social
e três profissionais escolhidos entre as seguintes categorias: terapeuta ocupacional,
psicólogo, fisioterapeuta, nutricionista, farmacêutico, assistente social ou enfermeiro.

São, no âmbito prisional, porta de entrada do sistema e ordenadora das ações e

serviços de saúde, devendo realizar suas atividades nas unidades prisionais ou nas
Unidades Básicas de Saúde a que estiverem vinculadas.

Saiba mais!

As normas de operacionalização da política prisional no SUS es-

tão instituídas pelo Anexo XVIII da Portaria de Consolidação nº 2,
de 28 de setembro de 2017, que disciplina os tipos de equipes de
saúde prisional e os profissionais que compõem essas equipes.

O financiamento federal em caráter de incentivo às equipes habili-

tadas está disposto no Título II, Capítulo II, Seção IV da Portaria de
Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017. Adicionalmente, a
Portaria nº 99, de 7 de fevereiro de 2020, redefine normas para o
registro das equipes de Atenção Primária e Saúde Mental no Ca-
dastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES).

Fonte: https://aps.saude.gov.br/ape/pnaisp/pnaisp

PNAB

Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011

Portaria interministerial nº 1, de 2 de janeiro de 2014

Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017 + Anexo

Manual do Servidor SES DF 2018

(https://drive.google.com/file/d/12GOQVHVXu5zekzGqGV1JiVO2cXduFY​
cV/view)

64
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS DE ATENÇÃO DOMICILIAR

(EMAD) E EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS DE APOIO (EMAP)

O Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) está disposto na Portaria nº 825, de 25

de abril de 2016, que redefine a Atenção Domiciliar (AD) no âmbito do Sistema Úni-
co de Saúde (SUS) e atualiza as equipes habilitadas.

Trata-se de um serviço substitutivo ou complementar ao atendimento ambu-

latorial ou à internação hospitalar, responsável pelo gerenciamento e operaciona-
lização das Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) e Equipes
Multiprofissionais de Apoio (EMAP).

De acordo com o “Manual do Serviço de Atenção Domiciliar”, elaborado pela

Secretaria Municipal de Saúde de Assis (2020):

A AD, no âmbito do SUS, deverá ser organizada em três modalidades defini-

das a partir da caracterização do paciente, do cuidado e do tipo de atenção
e procedimentos utilizados para realizar o cuidado.

[...]

A modalidade AD1 destina-se aos usuários que possuam problemas de saú-

de controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física
de locomoção até uma unidade de saúde; necessitem de cuidados de me-
nor complexidade, incluídos os de recuperação nutricional, de menor fre-
quência, com menor necessidade de recursos de saúde e dentro da capa-
cidade de atendimento das Unidades Básicas de Saúde (UBS). A prestação
da assistência à saúde nessa modalidade é de responsabilidade das equipes
de atenção básica (UBS/ESF), por meio de visitas regulares em domicílio,
no mínimo, uma vez por mês. Essas equipes são apoiadas pelos Núcleos de
Apoio à Saúde da Família e ambulatórios de especialidades e de reabilitação
(BRASIL, 2016).

As modalidades AD2 e AD3 não são objetos deste curso, pois estão sob gerên-
cia da Rede de Atenção Secundária do Distrito Federal, sendo modalidades de aten-
ção de responsabilidade das EMAD e EMAP, ambas designadas para essa finalidade.

65
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Todas essas equipes descritas são responsáveis pela integralidade do cuidado

na Atenção Básica do Sistema Único de Saúde, com equipes atuando em diferen-
tes modalidades e complementando as ações de cuidado. Com os profissionais
atuando de forma individual e coletiva, as equipes possuem conformação seme-
lhante com especificidades para cada vulnerabilidade – equipe de consultório na
rua, equipe de saúde prisional, equipe de saúde bucal, entre outras –, sendo todas
elas complementares ao cuidado da equipe de estratégia de saúde da família.

AS ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS QUE COMPÕEM A

EQUIPE DA APS

Imagine uma Unidade Básica de Saúde / Clínica da Família situada no extremo

norte do Distrito Federal, composta de três equipes de estratégia de saúde da fa-
mília, que, em uma segunda-feira do mês de novembro, recebe o seguinte pacien-
te: Carlos Eduardo, 68 anos, pardo, heterossexual, aposentado há três anos, mora
com a parceira, Roberta, em uma casa no Vale do Amanhecer. Ele procura a UBS
informando muito mal-estar. Há dois dias acordou à noite muito suado e, com a
ajuda de Roberta, aferiu sua temperatura, que estava de 39 ºC. A sala de espera da
unidade estava com uma quantidade maior de pessoas que comportava, afinal era
uma segunda-feira, e uma auxiliar de enfermagem gritava: O PRÓXIMO!

Carlos Eduardo após três horas se encaixa

no usuário da vez e adentra no acolhimento. De-
pois da abordagem da auxiliar de enfermagem,
descobre que já possuía cadastro na unidade e
relembra da visita do agente comunitário. Carlos
agora estava com 38 ºC de febre, é encaminhado
ao consultório de enfermagem e, ao ser consulta-
do pelo enfermeiro, depara-se com a possibilida-
de de estar com dengue. Carlos segue a peregri-
nação na UBS, e, após compartilhamento do caso
entre enfermeiro e médica, seu diagnóstico da ar-
bovirose é confirmado. Ele sai da consulta com a
prescrição, o atestado e a orientação de retorno, se
piorar. Despede-se de todos, e a equipe comemo-
ra mais um atendimento de segunda-feira.

66
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

No caso descrito, identificamos alguns elementos que discutiremos nesta uni-

dade. Ao descrever o modo de atuação da equipe na condução do caso, foi possível
perceber ações coordenadas entre os membros das equipes, o que culminou no
atendimento final do usuário. Além disso, houve acolhimento individual de cada
profissional, o que resultou no diagnóstico do processo de adoecimento e condu-
ção do cuidado.

As normativas que nos orientam quanto às atribuições dos profissionais da

APS estão baseadas na Política Nacional de Atenção Básica (2017) e nas portarias
do Distrito Federal, 77 e 78, já descritas anteriormente.

Vejamos as atribuições comuns a todos os membros das equipes que atuam

na Atenção Básica de acordo com a PNAB (2017):

- Participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atua-

ção da equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos
e vulnerabilidades;

- Cadastrar e manter atualizado o cadastramento e outros dados de saúde

das famílias e dos indivíduos no sistema de informação da Atenção Básica
vigente, utilizando as informações sistematicamente para a análise da situa-
ção de saúde, considerando as características sociais, econômicas, culturais,
demográficas e epidemiológicas do território, priorizando as situações a se-
rem acompanhadas no planejamento local;

- Realizar o cuidado integral à saúde da população adscrita, prioritariamente

no âmbito da Unidade Básica de Saúde, e quando necessário, no domicílio e
demais espaços comunitários (escolas, associações, entre outros), com atenção
especial às populações que apresentem necessidades específicas (em situação
de rua, em medida socioeducativa, privada de liberdade, ribeirinha, fluvial, etc.).

- Realizar ações de atenção à saúde conforme a necessidade de saúde da

população local, bem como aquelas previstas nas prioridades, protocolos,
diretrizes clínicas e terapêuticas, assim como, na oferta nacional de ações e
serviços essenciais e ampliados da AB;

[...] (BRASIL, 2017)

67
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Em relação às atribuições específicas dos profissionais das equipes que atuam

na Atenção Básica, a PNAB (2017) elenca:

4.2.1 Enfermeiro:

I - Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias vinculadas às equipes

e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços co-
munitários (escolas, associações entre outras), em todos os ciclos de vida;

II - Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames com-

plementares, prescrever medicações conforme protocolos, diretrizes clínicas
e terapêuticas, ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor fe-
deral, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições
legais da profissão;

III - Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e classi-

ficação de risco, de acordo com protocolos estabelecidos;

IV - Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as pes-

soas que possuem condições crônicas no território, junto aos demais mem-
bros da equipe;

V - Realizar atividades em grupo e encaminhar, quando necessário, usuários

a outros serviços, conforme fluxo estabelecido pela rede local;

VI - Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos técnicos/auxi-

liares de enfermagem, ACS e ACE em conjunto com os outros membros da
equipe;

VII - Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem e ACS;

VIII - Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos relacio-

nados a sua área de competência na UBS; e

IX - Exercer outras atribuições conforme legislação profissional, e que sejam

de responsabilidade na sua área de atuação. (BRASIL, 2017).

68
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Saiba mais!

Deve-se conhecer e implementar os POPs de Enfermagem da

SES/DF, de acordo com as características do serviço.

Confira em “Guia de Enfermagem da Atenção Primária I, II e III”,

em Protocolos Clínicos Aprovados.

Para outras informações, acesse: https://www.saude.df.gov.br/en​

fermagem/.

4.2.2 - Técnico e/ou Auxiliar de Enfermagem:

I - Participar das atividades de atenção à saúde realizando procedimentos

regulamentados no exercício de sua profissão na UBS e, quando indicado
ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas,
associações, entre outros);

II - Realizar procedimentos de enfermagem, como curativos, administração

de medicamentos, vacinas, coleta de material para exames, lavagem, pre-
paração e esterilização de materiais, entre outras atividades delegadas pelo
enfermeiro, de acordo com sua área de atuação e regulamentação; e

III - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de

atuação.

4.2.1 - Médico:

I - Realizar a atenção à saúde às pessoas e famílias sob sua responsabilidade;

II - Realizar consultas clínicas, pequenos procedimentos cirúrgicos, ativida-

des em grupo na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou
nos demais espaços comunitários (escolas, associações entre outros); em
conformidade com protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, bem como
outras normativas técnicas estabelecidas pelos gestores (federal, estadual,
municipal ou Distrito Federal), observadas as disposições legais da profissão;

69
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

III - Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as pes-

soas que possuem condições crônicas no território, junto aos demais mem-
bros da equipe;

IV - Encaminhar, quando necessário, usuários a outros pontos de atenção,

respeitando fluxos locais, mantendo sob sua responsabilidade o acompa-
nhamento do plano terapêutico prescrito;

V - Indicar a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar, mantendo

a responsabilização pelo acompanhamento da pessoa;

VI - Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS e ACE em

conjunto com os outros membros da equipe; e

VII - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área

de atuação.

4.2.2 - Cirurgião-Dentista:

I - Realizar a atenção em saúde bucal (promoção e proteção da saúde, pre-

venção de agravos, diagnóstico, tratamento, acompanhamento, reabilitação
e manutenção da saúde) individual e coletiva a todas as famílias, a indivídu-
os e a grupos específicos, atividades em grupo na UBS e, quando indicado
ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas,
associações entre outros), de acordo com planejamento da equipe, com re-
solubilidade e em conformidade com protocolos, diretrizes clínicas e tera-
pêuticas, bem como outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor
federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposi-
ções legais da profissão;

II - Realizar diagnóstico com a finalidade de obter o perfil epidemiológico

para o planejamento e a programação em saúde bucal no território;

III - Realizar os procedimentos clínicos e cirúrgicos da AB em saúde bucal,

incluindo atendimento das urgências, pequenas cirurgias ambulatoriais e
procedimentos relacionados com as fases clínicas de moldagem, adaptação e
acompanhamento de próteses dentárias (elementar, total e parcial removível);

IV - Coordenar e participar de ações coletivas voltadas à promoção da saúde

e à prevenção de doenças bucais;

70
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

V - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde com os

demais membros da equipe, buscando aproximar saúde bucal e integrar
ações de forma multidisciplinar;

VI - Realizar supervisão do técnico em saúde bucal (TSB) e auxiliar em saúde

bucal (ASB);

VII - Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS e ACE em

conjunto com os outros membros da equipe;

VIII - Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as

pessoas que possuem condições crônicas no território, junto aos demais
membros da equipe; e

IX - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de

atuação. (BRASIL, 2017).

Saiba mais!

Como apoio ao processo de trabalho, um importante instrumento é o

Linha Guia de Saúde Bucal do DF:

https://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2018/03/Linha​
-Guia-de-SB-do-DF-Completo.pdf

Protocolo de Odontologia na Atenção Primária e Protocolo de Urgências

Odontológicas: https://www.saude.df.gov.br/protocolos-aprovados/

4.2.3 - Técnico em Saúde Bucal (TSB):

I - Realizar a atenção em saúde bucal individual e coletiva das famílias, in-

divíduos e a grupos específicos, atividades em grupo na UBS e, quando in-
dicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários
(escolas, associações entre outros), segundo programação e de acordo com
suas competências técnicas e legais;

II - Coordenar a manutenção e a conservação dos equipamentos odontoló-

gicos;

71
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

III - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal

com os demais membros da equipe, buscando aproximar e integrar ações
de saúde de forma multidisciplinar;

IV - Apoiar as atividades dos ASB e dos ACS nas ações de prevenção e pro-
moção da saúde bucal;

V - Participar do treinamento e capacitação de auxiliar em saúde bucal e de

agentes multiplicadores das ações de promoção à saúde;

VI - Participar das ações educativas atuando na promoção da saúde e na

prevenção das doenças bucais;

VII - Participar da realização de levantamentos e estudos epidemiológicos,

exceto na categoria de examinador;

VIII - Realizar o acolhimento do paciente nos serviços de saúde bucal;

IX - Fazer remoção do biofilme, de acordo com a indicação técnica definida

pelo cirurgião-dentista;

X - Realizar fotografias e tomadas de uso odontológico exclusivamente em

consultórios ou clínicas odontológicas;

XI - Inserir e distribuir no preparo cavitário materiais odontológicos na res-

tauração dentária direta, sendo vedado o uso de materiais e instrumentos
não indicados pelo cirurgião-dentista;

XII - Auxiliar e instrumentar o cirurgião-dentista nas intervenções clínicas e

procedimentos demandados pelo mesmo;

XIII - Realizar a remoção de sutura conforme indicação do Cirurgião Dentista;

XIV - Executar a organização, limpeza, assepsia, desinfecção e esterilização

do instrumental, dos equipamentos odontológicos e do ambiente de trabalho;

XV - Proceder à limpeza e à antissepsia do campo operatório, antes e após

atos cirúrgicos;

XVI - Aplicar medidas de biossegurança no armazenamento, manuseio e

descarte de produtos e resíduos odontológicos;

72
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

XVII - Processar filme radiográfico;

XVIII - Selecionar moldeiras;

XIX - Preparar modelos em gesso;

XX - Manipular materiais de uso odontológico.

XXI - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área

de atuação.

4.2.4 - Auxiliar em Saúde Bucal (ASB):

I - Realizar ações de promoção e prevenção em saúde bucal para as famílias,

grupos e indivíduos, mediante planejamento local e protocolos de atenção
à saúde;

II - Executar organização, limpeza, assepsia, desinfecção e esterilização do

instrumental, dos equipamentos odontológicos e do ambiente de trabalho;

III - Auxiliar e instrumentar os profissionais nas intervenções clínicas,

IV - Realizar o acolhimento do paciente nos serviços de saúde bucal;

V - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal

com os demais membros da equipe de Atenção Básica, buscando aproxi-
mar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar;

VI - Aplicar medidas de biossegurança no armazenamento, transporte, ma-

nuseio e descarte de produtos e resíduos odontológicos;

VII - Processar filme radiográfico;

VIII - Selecionar moldeiras;

IX - Preparar modelos em gesso;

X - Manipular materiais de uso odontológico realizando manutenção e con-

servação dos equipamentos;

XI - Participar da realização de levantamentos e estudos epidemiológicos,

exceto na categoria de examinador; e

73
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

XII - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área

de atuação. (BRASIL, 2017).

[...]

b) Atribuições do ACS:

I - Trabalhar com adscrição de indivíduos e famílias em base geográfica de-

finida e cadastrar todas as pessoas de sua área, mantendo os dados atuali-
zados no sistema de informação da Atenção Básica vigente, utilizando-os
de forma sistemática, com apoio da equipe, para a análise da situação de
saúde, considerando as características sociais, econômicas, culturais, demo-
gráficas e epidemiológicas do território, e priorizando as situações a serem
acompanhadas no planejamento local;

II - Utilizar instrumentos para a coleta de informações que apoiem no diag-

nóstico demográfico e sociocultural da comunidade;

III - Registrar, para fins de planejamento e acompanhamento das ações de

saúde, os dados de nascimentos, óbitos, doenças e outros agravos à saúde,
garantido o sigilo ético;

IV - Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e

a população adscrita à UBS, considerando as características e as finalidades
do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais ou coleti-
vidades;

V - Informar os usuários sobre as datas e horários de consultas e exames

agendados;

VI - Participar dos processos de regulação a partir da Atenção Básica para

acompanhamento das necessidades dos usuários no que diz respeito a
agendamentos ou desistências de consultas e exames solicitados;

VII - Exercer outras atribuições que lhes sejam atribuídas por legislação es-
pecífica da categoria, ou outra normativa instituída pelo gestor federal, mu-
nicipal ou do Distrito Federal.

Poderão ser consideradas, ainda, atividades do Agente Comunitário de Saú-

de, a serem realizadas em caráter excepcional, assistidas por profissional de

74
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

saúde de nível superior, membro da equipe, após treinamento específico

e fornecimento de equipamentos adequados, em sua base geográfica de
atuação, encaminhando o paciente para a unidade de saúde de referência.

I - aferir a pressão arterial, inclusive no domicílio, com o objetivo de promover

saúde e prevenir doenças e agravos;

II - realizar a medição da glicemia capilar, inclusive no domicílio, para o acom-

panhamento dos casos diagnosticados de diabetes mellitus e segundo pro-
jeto terapêutico prescrito pelas equipes que atuam na Atenção Básica;

III - aferição da temperatura axilar, durante a visita domiciliar;

IV - realizar técnicas limpas de curativo, que são realizadas com material lim-
po, água corrente ou soro fisiológico e cobertura estéril, com uso de cober-
turas passivas, que somente cobre a ferida; e

V - Indicar a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar, mantendo

a responsabilização pelo acompanhamento da pessoa;

VI - Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS e ACE em

conjunto com os outros membros da equipe; e

VII - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área

de atuação. (BRASIL, 2017).

NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO

BÁSICA – NASF-AB

As atribuições dos profissionais da equipe Nasf-AB ganham destaque por al-

gumas distinções presentes entre as normativas da Portaria nº 489/2018, no Distri-
to Federal, e da PNAB/2017.

No Distrito Federal, o máximo de equipes a serem apoiadas pelo Nasf-AB é de

nove equipes, enquanto na PNAB é de 15 equipes. Os componentes das equipes
Nasf-AB na PNAB também possuem uma maior distinção de profissionais segun-
do o CBO:

75
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Poderão compor os NASF as seguintes ocupações do Código Brasileiro de

Ocupações (CBO):

Médico acupunturista; assistente social; profissional/professor de educação

física; farmacêutico; fisioterapeuta; fonoaudiólogo; médico ginecologista/
obstetra; médico homeopata; nutricionista; médico pediatra; psicólogo; mé-
dico psiquiatra; terapeuta ocupacional; médico geriatra; médico internista
(clínica médica), médico do trabalho, médico veterinário, profissional com
formação em arte e educação (arte educador) e profissional de saúde sani-
tarista, ou seja, profissional graduado na área de saúde com pós-graduação
em saúde pública ou coletiva ou graduado diretamente em uma dessas áreas.
(PNAB, 2017).

Por seu turno, no Distrito Federal, as equipes Nasf-AB são compostas de, no
mínimo, farmacêutico, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, as-
sistente social e terapeuta ocupacional.

Segundo a Portaria nº 489/2018, que organiza a atuação do Nasf-AB no Distrito

Federal, compete a todos os profissionais da equipe Nasf-AB:

[...] I - pactuar junto às equipes de Saúde da Família a que estão vinculadas

o planejamento, a execução, o monitoramento e a avaliação das ações de
saúde;

II - ampliar a resolutividade da Atenção Primária à Saúde (APS) em termos

clínicos e sanitários;

III - contribuir para a integralidade do cuidado do indivíduo e da família, tan-

to por intermédio da ampliação da clínica, como do aumento da capacidade
de análise e intervenção sobre as necessidades de saúde, incluindo ações de
promoção à saúde, prevenção de agravos e vigilância em saúde;

IV - compartilhar saberes e práticas em saúde favorecendo ações de educa-

ção permanente e de gestão de grupos específicos nas áreas de abrangên-
cia das equipes vinculadas;

V - desenvolver ações de cuidado centrado na pessoa com foco na família e

orientado para a comunidade, em conjunto com cada equipe de Saúde da
Família;

76
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

VI - ser corresponsável pelo cuidado em saúde em todas as fases do desen-

volvimento humano, considerando a realidade epidemiológica, cultural e
socioeconômica da população do território adstrito;

VII - registrar, monitorar e avaliar as demandas recebidas pelas equipes de

Saúde da Família;

VIII - identificar as demandas mais frequentes das equipes de Saúde da Fa-

mília, construindo ações de intervenção, em parceria com as equipes, para
qualificar a produção do cuidado;

IX - analisar, junto com as equipes de Saúde de Família, as principais causas

de encaminhamento para outros níveis de atenção, com ações de qualifica-
ção do cuidado para ampliação da resolutividade na APS;

X - acompanhar e contribuir na implementação dos planos de cuidado ela-

borados em conjunto com demais níveis de atenção;

XI - trabalhar, juntamente com as equipes de Saúde da Família, na identifi-

cação de casos de violência e seus fatores de riscos, com notificação quando
indicado;

XII - realizar atenção à saúde no território, no domicílio e na Unidade Básica

de Saúde;

XIII - realizar discussão de casos, construção conjunta de Projeto Terapêutico

Singular (PTS), atendimento individual e coletivo, específico ou compartilhado;

XIV - realizar e participar de reuniões de equipes, a fim de discutir e construir

em conjunto o planejamento e a avaliação das ações e do processo de traba-
lho, casos clínicos e questões administrativas;

XV - mapear os dispositivos e atores formais e informais do território e da

Rede de Atenção à Saúde (RAS);

XVI - desenvolver ações intersetoriais perante outros equipamentos sociais

públicos e privados, redes sociais e comunitárias, de forma integrada à RAS;

XVII - monitorar e avaliar junto às equipes vinculadas os indicadores de saú-

de do território elencados pela SES, propondo ações de intervenção que in-
fluenciem de forma positiva os resultados alcançados;

77
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

XVIII - utilizar protocolos, rotinas e normas adotadas pela SES/DF aplicáveis

à equipe Nasf-AB e seguir as orientações técnicas da COAPS; As atribuições
específicas dos profissionais complementam o trabalho em equipe. No caso
do Carlos Eduardo foi possível identificar cada ação realizada por cada pro-
fissional que em organização de equipe viabilizou a realização de alguns dos
atributos propostos pela APS como acesso a população adscrita, coordena-
ção do cuidado ao orientarem os sinais de piora e a integralidade do cuidado
com o compartilhamento do diagnóstico entre os profissionais de saúde.
(DISTRITO FEDERAL, 2018).

FERRAMENTAS PARA ORDENAR PRIORIDADES SEGUNDO

CRITÉRIOS CLÍNICOS E VULNERABILIDADE (METODOLO-
GIAS PARA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO)

Para a efetividade do modelo de Atenção Primária, segundo as diretrizes dis-

postas na PNAB, precisamos garantir primeiramente o acesso conforme priorida-
des clínicas e sociais.

Ao contrário do modelo tradicional de atendimento por agendamento (con-

sulta programada), o modelo de acesso na APS requer a avaliação cuidadosa da
equipe dos casos que se apresentam todos os dias na UBS.

O PCATool, por exemplo, consiste numa ferramenta utilizada internacional-

mente para avaliar o acesso na APS de uma determinada população. Em diversas
pesquisas, ele demonstrou que um dos atributos em que mais precisamos avançar
é o acesso de primeiro contato/porta de entrada. Sem esse atributo, não há como
desenvolver os demais, ou seja, se o paciente não consegue acesso facilitado à sua
equipe, não terá acesso aos demais atributos, como coordenação do cuidado e in-
tegralidade (BOING; ZONTA; MANZINI, 2016).

Como veremos com mais detalhes na unidade sobre gestão de riscos, conta-
mos com ferramentas que promovem um acesso mais facilitado aos serviços.

A escuta qualificada consiste numa ferramenta fundamental, pois se trata de

uma escuta atenta, proativa e interessada do problema do paciente, de forma a
singularizar a percepção do sofrimento. O conceito de doença (disease) biologicis-

78
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

ta não considera a percepção e a vivência que cada indivíduo tem com a patolo-
gia em seu contexto psicossocial. A experiência do sujeito com a doença, em seu
contexto biopsicossocial, chamaremos de “enfermidade” (ilness). A enfermidade,
portanto, é o conceito primário em que se detém o trabalhador na prática de uma
escuta qualificada.

O acolhimento consiste na responsabilização do trabalhador e do serviço pela

demanda trazida pelo usuário, fundamentado na escuta qualificada, de forma a
responder de modo realista e singularizado a uma certa demanda, levando em
conta não só o sofrimento (enfermidade), mas a capacidade de resposta da equipe
àquele problema imprevisto.

A classificação de risco compreende a necessidade do sujeito no tempo, sen-

do utilizada para estabelecer priorizações na oferta do serviço, levantadas no aco-
lhimento, que ultrapassam a capacidade do trabalhador que acolhe de resolver
o problema. Pressupõe a imprevisibilidade de uma oferta por parte da UBS, da
equipe ou do trabalhador, que supera as rotinas e programas do serviço de forma
a inserir e aceitar os imprevistos como possibilidade de ampliar o acesso e de es-
tabelecer o vínculo com os usuários em tempo oportuno. Conceito proveniente de
serviços de urgência, outra porta de entrada do SUS, a classificação de risco divide
as prioridades por cores e, apesar de ter o risco biológico como primazia, considera
a vulnerabilidade social e requer sensibilidade do trabalhador no reconhecimen-
to da influência que a cultura, a situação socioeconômica e psicológica impõe no
sujeito e a qual determina a sua experiência com a doença (enfermidade), a reper-
cussão social e o seu prognóstico (resultado).

Uma das escalas utilizadas na APS para a classificação de risco é a de Coelho-

-Savassi. A escala de risco familiar de Coelho-Savassi pode ser um instrumento
de estratificação de risco familiar, é aplicada às famílias adscritas a uma equipe de
saúde da família, para determinar seu risco social e de saúde, refletindo o potencial
de adoecimento de cada núcleo familiar. Foi produzida a partir dos dados presen-
tes na ficha A do Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB), hoje represen-
tada pela ficha CDS de cadastro domiciliar e individual, e outros identificáveis na
rotina das equipes de saúde da família. Nas equipes em que foi aplicada, a escala
mostrou-se útil na reorganização da demanda, promovendo uma percepção mais
apurada, objetiva e qualificada do risco das famílias avaliadas, impactando de ma-
neira positiva o trabalho em equipe.

79
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

A escala atua de forma útil para o planejamento de ações na equipe, para a

percepção da inter-relação entre os fatores de risco e como instrumento de apoio
às ações no território. Além disso, ela corrobora, em nível local e microrregional, os
dados do Índice de Vulnerabilidade à Saúde. As observações aqui descritas apon-
tam para um amplo potencial de aplicação da Escala de Risco Familiar de Coelho-
-Savassi e para a necessidade de sua sistematização e padronização com vistas à
ampliação de seu uso.

As tabelas abaixo mostram o escore de risco a partir de cada categoria encon-

trada na antiga ficha A e hoje na ficha de cadastro domiciliar e individual.

Dados da ficha A SIAB (Sentinelas de Risco) Escore de risco

Acamado 3
Deficiência Física 3
Deficiência Mental 3
Baixas condições de saneamento 3
Desnutrição grave 3
Drogadição 2
Desemprego 2
Analfabetismo 1
Indivíduo menor de seis meses de idade 1
Indivíduo maior de 70 anos de idade 1
Hipertensão Arterial Sistêmica 1
Diabetes Mellitus 1
Relação morador/ cômodo maior que 1 3
Relação morador/ cômodo igual a 1 2
Relação morador/ cômodo menor que 1 0

Escore total Risco Familiar

5e6 R1 - risco menor
7e8 R2 - risco médio
Acima de 9 R3 - risco máximo

Tabela 1 – Escala de Coelho-Savassi – Risco familiar.

Fonte: Savassi; Coelho, 2012.

80
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Os protocolos clínicos consistem em recursos fundamentais ao estabelecer

linhas e fluxos de cuidados para um determinado tema. Serviços hospitalares que
utilizam protocolos clínicos demonstraram redução da mortalidade e de eventos
adversos em saúde, uma vez que se utiliza de tecnologias baseadas em evidências.

Quanto mais descentralizado e regionalizado, mais um protocolo atende às

necessidades de uma população. Permite-se, no entanto, a utilização de protocolos
nacionais e até mesmo de outros municípios enquanto não se dispõe de um
próprio para o serviço. A SES DF tem se empenhado em manter atualizados os
protocolos vigentes e estabelecer novos, valorizando a atuação multiprofissional,
com destaque para enfermagem, à medida que amplia e regulariza procedimentos
em conformidade com as prerrogativas profissionais.

Muito se avançou na confecção de protocolos de encaminhamento com a

elaboração das Notas Técnicas que, embora não abordem extensivamente um
tema, contribuem para o uso racional dos recursos da rede à medida que estabelece
priorizações de forma a garantir o acesso em tempo oportuno.

A estratégia e-SUS APS (conhecida simplesmente como “e-SUS”) surge como

recurso tecnológico que tem raiz nas ferramentas acima e, portanto, nos preceitos
dispostos na PNAB. Vai além de compor um prontuário eletrônico do cidadão, per-
mite o acompanhamento, pela equipe, da sua população e do seu desempenho,
promovendo o vínculo, a territorialização, o modelo de financiamento e o diagnós-
tico populacional.

É por meio do e-SUS que o SISAB (Sistema de Informação da Atenção Básica)

é alimentado, confluindo em um banco de dados a nível nacional. O e-SUS está
em plena expansão, na medida em que incorpora gradativamente tecnologias que
respondam às necessidades da população brasileira. No Distrito Federal, o sistema
de informação base da APS é o e-SUS, sendo complementado pelo TRAK CARE
para as informações presentes na atenção secundária e hospitalar, assim como os
resultados de exames de apoio diagnósticos. As eSF ainda utilizam outros sistemas
de informação, como SISCAN, SISREG II, SIPNI e SUS VE, para o cuidado integral
ao usuário.

81
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

ROL DAS ATIVIDADES COTIDIANAS DA UBS

Vimos as principais atribuições dos profissionais de saúde que compõem as

equipes de saúde que atuam nas unidades básicas. Agora, vamos discutir um pou-
co mais sobre as atividades que são desempenhadas nesse ambiente.

Dentro do grande universo de atividades desenvolvidas nas UBSs, iniciaremos

pelo acolhimento, lugar destinado ao entendimento inicial do motivo da procura
do usuário ao serviço de saúde. Após acolher, a unidade destinará o indivíduo ao
serviço que melhor apoiará a sua demanda, seja consulta individual com enfer-
meira ou médica seja vacinação, atividade coletiva, curativo, administração de me-
dicamento, aquisição de medicamentos de uso contínuo prescrito previamente,
atendimento de urgência e emergência, reuniões com o conselho de saúde lo-
cal, realização de testes rápidos para apoio diagnóstico de infecções sexualmente
transmissíveis.

O Caderno 28 do Ministério da Saúde traz como tema central o acolhimento, que

será mais bem detalhado no Módulo 2. Nessa referência, é possível destrinchar com
mais delicadeza as atividades realizadas nas unidades básicas a partir do acolhimento.

82
 BOA PRÁTICA
BOA PRÁTICA DA UNIDADE
DA UNIDADE II II

Em uma unidade de Planaltina, existem três equipes de estraté-

gia de saúde da família e uma equipe de saúde bucal. Seu Antônio
procurou a unidade que já utiliza há 10 anos devido a sua diabetes
mellitus, nos últimos dois anos a visita semanalmente em virtude
de uma úlcera varicosa no tornozelo direito.

Ele procura a UBS toda sexta-feira, em

seu horário de costume, para realização da
troca de curativo. A ferida já teve período
de melhora e piora, mas ele sempre é
acompanhado pela enfermeira Lara que o
conhece muito bem.

Antônio chegou à unidade procurando

Lara com queixa de muita dor; após acolhi-
mento realizado, Lara o atendeu com a
renovação do curativo e, naquele mesmo
dia, encaminhou-o para o grupo de
pacientes com hipertensão e diabetes.
 Seu Antônio assistiu à reunião sobre alimentação saudável e, em seguida, a
consulta com a médica da sua equipe foi agendada para a próxima segunda-feira.

Ele seguiu de volta à sua casa para mais um fim de semana com seus netos
e com expectativa para o encontro com Isabel, sua médica de família.
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

PRINCIPAIS INSTRUMENTOS E FERRAMENTAS PARA O

TRABALHO NA APS/UBS

Vejamos um pouco acerca dos seguintes instrumentos e ferramentas para o

trabalho na APS/UBS: consulta ou clínica ampliada; reunião de equipe; matricia-
mento; PTS; genograma/familiograma; Práticas Integrativas e Complementares
em Saúde (PICs)/ Práticas Integrativas em Saúde (PIS); visita domiciliar, atendi-
mento domiciliar, intervenções comunitárias; atividades de educação permanente
em saúde; gestão participativa; linha de cuidado integral.

Consulta ou Clínica Ampliada

[...] Em uma concepção inicial pensa-se em consulta como um momento in-

dividual focado na clínica em que são feitos os processos de escuta, exames
clínicos, diagnósticos, tratamentos e acompanhamentos. Porém, abordar a
consulta considerando o indivíduo de forma integral e valorizando o encon-
tro entre profissional e usuário se aproxima do conceito de “clínica amplia-
da”. Esta, consiste na percepção da complexidade das necessidades sociais
dos sujeitos que utilizam os serviços de saúde, e a identificação dos limites
da prática clínica centrada na doença. Logo, ultrapassa-se o ato de definir
uma conduta a partir do diagnóstico, não desconsiderando sua importância.
Mas sim, alocando essa identificação como parte de um processo, comple-
mentado e determinado pela expressão do sujeito em seu processo de saú-
de-doença. O seguinte trecho simboliza bem a definição de clínica amplia-
da: “para que se realize uma clínica adequada (ampliada), é preciso saber,
além do que o sujeito apresenta de “igual”, o que ele apresenta de “diferente”,
de singular. Inclusive um conjunto de sinais e sintomas que somente nele se
expressam de determinado modo. (BRASIL, 2009, p. 12). (CONSULTA, 2014).

Reunião de Equipe

É uma atribuição comum aos profissionais das equipes de atenção básica

realizar reuniões de equipes com o objetivo de discutir o planejamento e
realizar avaliação das ações da equipe, com base nas informações e dados
disponíveis. Essas reuniões podem ser importantes dispositivos para a or-
ganização, estruturação e troca de saberes, para qualificação e educação

85
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

permanente dos profissionais além de ser um espaço em potencial para a

tomada de decisões. Elas podem funcionar como um dispositivo de aproxi-
mação entre os diferentes saberes, para a construção diária do processo de
trabalho e para planejamento de uma equipe de saúde. (REUNIÃO, 2014).

Matriciamento

Matriciamento ou apoio matricial é um novo modo de produzir saúde em

que duas ou mais equipes, num processo de construção compartilhada
criam uma proposta de intervenção pedagógico-terapêutica. Essa propos-
ta visa integrar os profissionais da equipe de saúde da família com profis-
sionais especialistas de forma que os primeiros tenham um suporte para a
discussão de casos e intervenções terapêuticas. O matriciamento visa trans-
formar a lógica tradicional dos sistemas de saúde: encaminhamentos, refe-
rências e contrarreferências, protocolos e centros de regulação, por meio de
ações mais horizontais que integrem os componentes e seus saberes nos
diferentes níveis de assistência (CHIAVERINI, 2011). Hoje, a principal estraté-
gia desenvolvida para apoio matricial é a equipe de Nasf (núcleo de apoio
à saúde da família). Entre os instrumentos do processo do matriciamento
estão: elaboração de PTS, interconsulta, consulta conjunta, visita domiciliar
conjunta, grupos, educação permanente, abordagem familiar, entre outros.
(APOIO, 2014).

Projeto Terapêutico Singular (PTS)

O que é?

É um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, sendo

este conjunto um produto da discussão coletiva de uma equipe interdiscipli-
nar. Um de seus objetivos principais é aprofundar as possibilidades de inter-
venção sobre determinado caso. Costuma ser utilizado em situações mais
complexas, contudo, eventualmente, também pode ser usado em qualquer
equipe para discussão e responsabilização de problemas complexos. Quatro
movimentos fazem parte do PTS: definir hipóteses diagnósticas; definição
de metas; definição de responsabilidades; e reavaliação. (PROJETO, 2014).

86
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Genograma/familiograma

É uma representação gráfica com informações sobre a família, de maneira

que permite uma rápida visão da composição, de padrões familiares, de re-
lacionamentos, além de ser uma rica fonte de hipóteses sobre as influências no
processo de adoecimento a partir do contexto familiar. (FAMILIOGRAMA, 2014).

Indicações

[...]

• Nas consultas de 1ª vez, como método de diagnóstico apoiando o raciocínio

e decisão clínica. Deve ser completado em próximas consultas, sempre que
surja informação nova e relevante;

• Quando o modelo biomédico não dá resposta satisfatória aos problemas

dos pacientes – por dificuldade de diagnóstico, por falta de adesão ao plano
de acção, na alta frequência de doenças agudas ou quando ocorre doença
crónica terminal;

• Em particular, tem interesse nas seguintes situações clínicas – ansiedade

crónica, depressão e ataques de pânico, consumo de drogas, violência do-
méstica e sexual, problemas de comportamento infantil, “doente difícil” ou
de quem o “médico não gosta”. (REBELO, 2007, p. 311).

87
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

SÍMBOLOS GENOGRAMA

1. Mulher Homem

1969

2. Morte e ano

1960
3. Casamento e ano ou

1961
4. Separação e ano 5. Filho adoptado

1962

6. Divórcio e ano

7. Juntos 8. Filha a viver com a mãe

9.

1º 2º 3º 4º 5º 6º
filho filho filho filho filho filho
AP AE
Aborto Aborto Gêmeos Gêmeos
Provocado Espontâneo Dizigóticos Monozigóticos
(AP) (AE)

10. 1960 1965 13. Relação Conflituosa

Casamentos
múltiplos
Relação Pobre

Relação Escassa
11. Relação conjugal conflituosa

Relação Boa
12. Conflito conjugal
e amante
Relação Excelente

14. Agregado familiar

(vivendo na mesma casa)
Relação Dominante

Adaptado de Rakel RE: Principles of Family Medicine. Philadelphia. W. B. Saunders C.O. 1979

Figura 1 – Símbolos genograma.

Fonte: Rebelo, 2007, p. 315.

88
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS)/ Práticas Integra-

tivas em Saúde (PIS)

As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS) são recursos te-

rapêuticos que buscam a prevenção de doenças e a recuperação da saúde,
com ênfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêu-
tico e na integração do ser humano com o meio ambiente e a sociedade.

As práticas foram institucionalizadas por meio da Política Nacional de Práti-

cas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC). São elas: Medicina Tra-
dicional Chinesa/Acupuntura, Medicina Antroposófica, Homeopatia, Plan-
tas Medicinais e Fitoterapia, Termalismo Social/Crenoterapia, Arteterapia,
Ayurveda, Biodança, Dança Circular, Meditação, Musicoterapia, Naturopatia,
Osteopatia, Quiropraxia, Reflexoterapia, Reiki, Shantala, Terapia Comunitá-
ria Integrativa, Yoga, Apiterapia, Aromaterapia, Bioenergética, Constelação
familiar, Cromoterapia, Geoterapia, Hipnoterapia, Imposição de mãos, Ozo-
nioterapia e Terapia de Florais.

De outra parte, a busca pela ampliação da oferta de ações de saúde tem, na

implantação ou implementação da PNPIC no SUS, a abertura de possibilida-
des de acesso a serviços antes restritos à prática de cunho privado. (PNPIC, 2015)

Estas importantes práticas são transversais em suas ações no SUS e podem

estar presentes em todos os pontos da Rede de Atenção à Saúde, priorita-
riamente na Atenção Primária com grande potencial de atuação. Uma das
abordagens desse campo são a visão ampliada do processo saúde/doença e
da promoção global do cuidado humano, especialmente do autocuidado. As
indicações são embasados no indivíduo como um todo, considerando-o em
seus vários aspectos: físico, psíquico, emocional e social.

Entre as principais diretrizes da PNPIC está o aumento da resolutividade dos

serviços de saúde, que ocorre a partir da integração – ao modelo conven-
cional de cuidado – de racionalidades com olhar e atuação mais ampliados,
agindo de forma integrada e/ou complementar no diagnóstico, na avaliação
e no cuidado. (BRASIL, 2021).

89
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Visita domiciliar, atendimento domiciliar, intervenções comunitárias

A visita domiciliar (VD) é uma importante ferramenta de trabalho da Estraté-

gia Saúde da Família (ESF), cujo objetivo envolve a busca ativa de casos; colo-
ca-se como uma alternativa assistencial para a realização de cuidados espe-
cíficos e atendimentos de enfermagem ou de medicina. A individualização
dos casos é um aspecto importante para nortear a equipe em seu cotidiano,
por meio do estabelecimento de prioridades para a realização de VDs.

Do ponto de vista de Amaro (TEIXEIRA, 2009, p. 167), a “Visita Domiciliar é

uma prática profissional investigativa ou de atendimento, efetuada por pro-
fissionais junto ao indivíduo em seu próprio meio social ou familiar, os quais
desenvolvem as técnicas de observação, de entrevista e de relato oral”. Já
para Kawamoto et al. (TEIXEIRA, 2009, p.168), “trata-se de um conjunto de
ações de saúde voltadas ao atendimento tanto educativo como assisten-
cial.” (VISITA, 2014).

Saiba mais!

O e-SUS APS faz distinção, para fins de registro de produção, en-

tre Atendimento Domiciliar, que é procedimento para uso exclusivo
do SAD (Serviço de Atenção Domiciliar, realizado pelas Equipes
Multiprofissionais de Atenção Domiciliar, ou EMAD, e Equipes Mul-
tiprofissionais de Apoio, ou EMAP) e a Visita Domiciliar, que é pro-
cedimento de uso exclusivo dos Agentes Comunitários de Saúde
(ACS) e Agentes de Combate a Endemias (ACE).

Para os demais profissionais da equipe, a Visita Domiciliar é defi-

nida como “Atendimento Realizado no Domicílio” e deve ser registra-
da na Ficha de Atendimento (Individual/Odontológico Individual), es-
pecificando, no campo “Local de Atendimento”, “04 - Domicílio”.

90
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Atividades de Educação Permanente em Saúde

Trata-se de uma “prática de ensino-aprendizagem” e de uma “política de

educação na saúde”. Seu foco é a qualificação do processo de trabalho, a
partir das necessidades identificadas pelos próprios trabalhadores e o “en-
sino problematizador” entre os atores. Enquanto prática de ensino-aprendi-
zagem se refere a produção de conhecimentos no cotidiano das instituições
de saúde a partir da realidade dos atores envolvidos e a necessidade desses,
de mudança. Como “política de educação na saúde” envolve o ensino para a
construção e fortalecimento do SUS, baseado na articulação ensino, traba-
lho e cidadania. (CECCIM; FERLA, 2008). (EDUCAÇÃO, 2014).

Saiba mais!

Conheça estas fontes seguras de educação permanente disponí-

veis on-line:

Plano de Educação Permanente em Saúde DF

Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde (UNASUS)

Ambiente Virtual de Aprendizagem do Sistema Único de Saúde

(AVASUS)

Escola de Governo (EGOV)

Escola Nacional de Administração Pública (Enap)

Instituto Legislativo Brasileiro (ILB)

Fundação Bradesco

Escola de Contas do Tribunal de Contas do Distrito Federal (ESCON)

91
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Gestão participativa

Cogestão ou gestão participativa significa a inclusão de novos sujeitos nos

processos de gestão (análise de contexto e problemas; processo de tomada
de decisão). Assim, ela seria exercida não por poucos ou alguns, mas por um
conjunto mais ampliado de sujeitos que compõem a organização, assumin-
do-se o predicado de que todos são gestores de seus processos de trabalho
(BRASIL, 2009).

Além disso, a ideia de cogestão resgata as funções da gestão para além de

manter a organização funcionando e sim: analisando a instituição e gerando
analisadores sociais para tal; criando e formulando projetos; constituindo-se
como espaço para a tomada de decisão; sendo um espaço pedagógico. Em
outras palavras, o prefixo “co” indica para o conceito e a experimentação de
uma gestão com um duplo movimento: a adição de novas funções e a adi-
ção de novos sujeitos. (GESTÃO, 2014).

Linha de cuidado integral

Linha de Cuidado é a imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais

seguros e garantidos ao usuário, a fim de atender às suas necessidades de
saúde. É como se ela desenhasse o itinerário que o usuário faz por dentro de
uma rede de saúde, incluindo segmentos não necessariamente inseridos no
sistema de saúde, mas que participam de alguma forma da rede, tal como
entidades comunitárias e de assistência social.

A Linha de Cuidado é diferente dos processos de referência e contrarrefe-

rência, apesar de incluí-los também. Ela difere, pois não funciona apenas por
protocolos institucionalmente estabelecidos, mas também pelo reconheci-
mento de que os gestores dos serviços podem pactuar fluxos, reorganizan-
do o processo de trabalho, a fim de facilitar o acesso do usuário às Unidades
e Serviços dos quais necessita. É uma ferramenta que ajuda a organizar a
rede, logo, ela por si só não é suficiente e não garante que a rede irá funcio-
nar. (FIOCRUZ, 2011).

Por meio dela, é possível reorganizar os fluxos de tratamento dos usuários para
que acessem todos os recursos tecnológicos de que necessitam. (LINHA, 2014).

92
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

Saiba mais!

Sugerimos que assista ao vídeo “Linha de cuidado para paciente

cardiopata”. Essa animação é fruto do trabalho apresentado à dis-
ciplina Gestão do Sistema de Saúde, do curso de enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Ela mostra a Li-
nha de Cuidado do Sr. João, cardiopata, usuário do SUS em Belo
Horizonte/MG.

Disponível em: http://youtu.be/EfFSMtJr7vg.

ENCERRAMENTO

Nesta unidade, vimos as equipes que compõem a Atenção Básica no nosso

país, juntamente com as atribuições dos seus componentes. Discutimos a impor-
tância da responsabilidade técnica individual e coletiva de cada profissional, assim
como as equipes que se complementam e garantem a integralidade do SUS.

Ademais, mostramos a presença da classificação de risco dentro dos serviços

da AB e da organização em rede, dando enfoque às populações vulneráveis. Des-
crevemos um pouco mais as atividades de uma unidade básica de saúde e as fer-
ramentas que podem ser utilizadas pelas equipes da AB com o intuito de cuidado
qualificado.

93
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

REFERÊNCIAS

APOIO matricial na atenção básica. In: ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA

SERGIO AROUCA. Programa de Valorização da Atenção Básica - PROVAB. Módulo
“O SUS, as Redes de Atenção e a Atenção Básica”: Unidade 3 – Contextos, equipes
e prática: a Atenção Básica em ato. Rio de Janeiro: ENSP, 2014. Disponível em:
https://moodle.ead.fiocruz.br/modulos_saude_publica/sus/files/U00.html. Acesso
em: 10 jan. 2022.

ASSIS (Município). Prefeitura Municipal de Assis. Secretaria Municipal de Saúde.

Serviço de Atenção Domiciliar. Manual do Serviço de Atenção Domiciliar. Assis:
Secretaria Municipal de Saúde, 2020.

BOING, A. C.; ZONTA, R.; MANZINI, F. Promoção do uso racional de medicamen-

tos na atenção básica. Florianópolis: UFSC, 2016. (Série Formação para a Atenção
Básica). Disponível em: https://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/13956/1/UR-
MREMEDIOS_LIVRO.pdf. Acesso em: 10 fev. 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Mi-

nistério da Saúde, 2012. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
politica_nacional_atencao_basica.pdf. Acesso em: 12 fev. 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença

crônica. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. (Cadernos de Atenção Básica, nº 35).
Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_
pessoa_doenca_cronica_cab35.pdf. Acesso em: 13 fev. 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas e Com-

plementares no SUS: atitude de ampliação de acesso. 2. ed. Brasília: Ministério da
Saúde, 2015. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_
nacional_praticas_integrativas_complementares_2ed.pdf. Acesso em: 11 fev. 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.436, de 21 de se-

tembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a
revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: https://
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html. Acesso em:
12 fev. 2022.

94
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de

Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Clínica ampliada e compartilhada.
Brasília: Ministério da Saúde, 2009. (Série B. Textos Básicos de Saúde). Disponível
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98
 ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA

FICHA TÉCNICA

© 2022. Ministério da Saúde. Escola Fiocruz de Governo. Fundação Oswaldo Cruz.

Alguns direitos reservados. É permitida a reprodução, disseminação e utilização desta
obra, desde que citada a fonte. É vedada a utilização para fins comerciais.

Curso de Estratégia Saúde da Família. Brasília: [Curso na modalidade a distância].

Fiocruz-2022.

PROGRAMA QUALIS APS

Secretaria de Estado de Saúde
do Distrito Federal
Secretaria Adjunta de Assistência à Saúde
Subsecretaria de Atenção Integral à Saúde
O Programa Qualis APS tem por objetivo cooperar
no processo de qualificação da gestão e da assis-
tência, visando à melhoria dos serviços prestados
na Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal.
É viabilizado por meio de convênio da Secretaria

Coordenação da Atenção Primária à Saúde de Estado de Saúde do Distrito Federal com a Fio-
cruz Brasília e a Fundação para o Desenvolvimen-
Diretoria da Estratégia Saúde da Família
to Científico e Tecnológico em Saúde (Fiotec) e
Gerência de Estratégia Saúde da Família
conta com a colaboração técnica de pesquisado-
Gerência de Apoio à Saúde da Família
res da Universidade de Brasília.
Gerência de Qualidade da Atenção Primária

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

Gerência Regional de Brasília (Gereb/Fiocruz Brasília)
Escola de Governo Fiocruz Brasília (EGF)
Avenida L3 Norte, s/n, Campus Universitário Darcy Ribeiro, Gleba A
CEP: 70.904-130 – Brasília – DF
Telefone: (61) 3329-4550
CRÉDITOS Designer Instrucional

Diretora da Fiocruz Brasília Fabrícia Silva

Maria Fabiana Damásio Passos Produtor Multimídia

Coordenação Fiocruz – Programa Qualis APS Paulo Lepletier

Luciana Sepúlveda Köptcke Designer Gráfico/Ilustrador

José Antonio Silvestre Fernandes Neto Eduardo Calazans

Marcio Aldrin França Cavalcante

Diagramador

Coordenação Geral do curso Daniel Lopes Dias

Marcelo Pedra Martins Machado Desenvolvedores

Coordenação Adjunta do curso Bruno Costa

Gabriel Ferreira do Nascimento

Ena de Araújo Galvão
Joana D’Angeles
Conteudistas
Rafael Cotrim Henriques
Janaína de Oliveira
Thiago Xavier
Joice Pacheco
Trilha Sonora
Jorge Samuel Dias Lima
Marcelo Pedra Martins Machado
Katia Muniz Amirati
Revisor

Erick Pessoa Guilhon

PRODUÇÃO

Núcleo de Educação a Distância da Editor AVA

EGF-Fiocruz Brasília Trevor Furtado

Coordenadora de Produção
Supervisora de Oferta
Maria Rezende
Meirirene Moslaves

Supervisora de Produção
Apoio Técnico
Fabrícia Silva
Dionete Sabate

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Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida
a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.