Tomada de decisão na gestão em saúde no sus e condições de vida e saúde

da população brasileira

Apresentação

Olá, aluna(o)!

O processo de gestão em saúde tem na tomada de decisão seu elemento estruturante. O

cotidiano de gestores municipais de saúde, coordenadores de áreas técnicas, coordenadores
de programas e projetos é permeado por situações decisivas.

E qual o ponto de partida para tomar uma decisão? O que deve ser considerado ao tomar uma
decisão na gestão em saúde? Você conhece a situação de saúde da população brasileira ou
de sua cidade e estado para tomar uma decisão adequada que responda às suas necessidades
de saúde?
Neste e-book você acompanhará a discussão sobre a tomada de decisão como elemento
estruturante do processo de gestão em saúde. O material abordará ainda que a tomada de
decisão deverá se basear nas necessidades da população de determinado território e na
análise de suas condições de vida. Vamos conferir?

Bons estudos!

OBJETIVO
Ao final deste material você irá compreender as necessidades de saúde como ponto de
partida para tomada de decisão, considerando evidências científicas.

Tomada de decisão na gestão em saúde

A tomada de decisão ocorre em diversas situações, que variam desde o processo de

formulação, implementação e avaliação de políticas, até a gerência das unidades que
compõem a rede de serviços1.

Desse modo, depreende-se que é relevante qualificar permanentemente o processo que

envolve a tomada de decisão, a fim de alcançar melhores resultados em termos sanitários e
custo-efetivos na implementação do SUS.
Considerando que o objeto de trabalho da gestão são as pessoas e em última análise o modo
como indivíduos e coletividades vivenciam o processo saúde-doença, é fundamental,
portanto, reafirmar as necessidades de saúde da população como ponto de partida para a
tomada de decisão. Tais necessidades se expressam em várias dimensões, como2:

 Situação Demográfica;

 Situação Nutricional;

 Situação Epidemiológica.

Assim, faz-se necessário conhecer as características da população para quem as políticas, os

programas e projetos são formulados e implementados.

Necessidades de saúde da população

A estrutura populacional e o padrão de morbi-mortalidade (ou seja, do que as pessoas adoecem

e morrem) permitem conhecer os principais problemas enfrentados, a carga de doença e quem
frequentemente os enfrenta. Como base para a compreensão, o reconhecimento e a satisfação
das necessidades em saúde, é preciso antes a destituir do caráter linear e pontual do
entendimento da saúde e da doença.
Faz-se necessário compreender esses dois construtos como um processo, que é um produto
social e histórico dos indivíduos e das coletividades3.

Conforme a teoria da determinação social da doença, sabe-se que existem diferenças no estado
de saúde entre grupos populacionais, influenciadas por características sociais e modos de vida
(riqueza, ocupação, gênero, etnia, trabalho etc.).

A Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde escolheu o Modelo de Dahlgren e

Whitehead para melhor explicar os elementos que mediam a determinação social da saúde,
que vão desde idade e sexo até condições socioeconômicas, culturais e ambientais, e não
apenas fatores biológicos. Clique na imagem ao lado para ampliar.
Tomada de decisão na gestão em saúde

Necessidades de saúde da população

As diferenças entre os grupos populacionais são denominadas desigualdades sociais em

saúde, quando associadas a características sociais que colocam determinados grupos em
desvantagem em relação a outros no que concerne à oportunidade de se manter sadio4.

IMPORTANTE
Deve-se entender desigualdade social como situações que implicam algum grau de injustiça.
Ademais, os mesmos processos que estruturam a organização da sociedade são também os
que geram desigualdades sociais e produzem perfis epidemiológicos de saúde e doença4.

Tomar decisões a partir das necessidades da população de determinado território pressupõe

conhecer a situação de saúde, seus valores e preferências. A partir disso deve-se
implementar ações que interfiram também nos determinantes das condições de saúde, não
somente na doença2.
Revela-se a importância da atuação intersetorial do SUS, que deve se concretizar em ações
conjuntas com outros setores governamentais, como meio ambiente, educação, urbanismo
etc., que possam contribuir direta ou indiretamente para a promoção de melhores condições
de vida e de saúde para a população.

Leitura complementar

x
Leia o artigo “Promoção da saúde na Atenção Primária à Saúde: sistematização de desafios e
estratégias intersetoriais”, que analisa desafios e estratégias para a implementação da
intersetorialidade. Acesse a publicação aqui.

A tomada de decisão na gestão diz respeito ao atendimento das necessidades de saúde da

população, referenciadas pelas suas condições ou situação de saúde.
“As condições de saúde podem ser definidas como as circunstâncias na saúde das pessoas
que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e que exigem respostas sociais
reativas ou proativas, episódicas ou contínuas e fragmentadas ou integradas, dos sistemas de
atenção à saúde, dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias5”.

IMPORTANTE
O entendimento de “condição de saúde” incorpora certos estados fisiológicos, como a
gravidez e os acompanhamentos dos ciclos de vida, como o acompanhamento das crianças,
dos adolescentes e das pessoas idosas, que não são doenças, mas são de responsabilidade
dos sistemas de atenção à saúde. Portanto, não se deve confundir condições de saúde com
doenças.

A situação de saúde brasileira é caracterizada por uma tripla carga de doenças, uma complexa
situação epidemiológica que convive com2:
A carga de doenças crônicas no Brasil é considerada uma epidemia. A complexidade no seu
enfrentamento se localiza no fato de que além de muito prevalentes, são determinadas por
múltiplos fatores de ordem biológica e socioculturais2.
No gráfico a seguir, a linha inferior horizontal indica os anos, e a linha que está na vertical
indica a proporção de mortes por tipo de causa2. Veja nos botões a evolução dos óbitos ao
longo dos anos.

A proporção de mortes por doenças infecciosas caiu de 46% para 5% de 1930 até o ano 2000.

De 1930 até os anos 2000 as mortes por doenças cardiovasculares quase que triplicaram,
saindo de 12% para 30%.

A resposta adequada e oportuna a essa situação exige a reorganização da atenção à saúde,

com o envolvimento de várias categorias profissionais e o protagonismo dos indivíduos,
famílias e comunidades, bem como com a integração da Rede de Atenção em Saúde (RAS) nos
seus diferentes pontos de atenção. Somente assim será possível uma abordagem efetiva6.

Condições de vida e saúde da população brasileira

Paralela à situação das doenças crônicas, ocorre no Brasil uma transição demográfica
acelerada, caracterizada pelo rápido envelhecimento populacional, resultado da redução da
taxa de fecundidade e do aumento da expectativa de vida7. O reflexo disso é o incremento da
carga de doenças crônicas, que são mais frequentes na população mais velha2.

A expectativa de vida ao nascer aumentou de 68,4 anos em 1990 para 75,2 anos em 20168.

Veja no gráfico a seguir a pirâmide etária do Brasil nos anos 2005 e 20302. A linha vertical
indica as faixas etárias de modo crescente de baixo para cima. Clique e compare as
pirâmides:
 2005

2030

G. Imagem adaptada de IBGE. Diretoria de Pesquisas, Coordenação de

População e Indicadores Sociais, Gerência de Estudos e Análises da
Dinâmica Demográfica. 2016. Disponível
em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros.pdf

2005

No ano de 2005 o topo da pirâmide era estreito e a base larga, indicando uma população jovem e
poucos idosos com mais de 60 anos.

2030

No ano de 2030 se prevê a reconfiguração da pirâmide, de modo que seu topo ficará alargado,
em formato típico de populações envelhecidas.

Condições de vida e saúde da população brasileira

O padrão de transição epidemiológica brasileira é singular devido a superposição de doenças

e as características da sua pirâmide etária. Isso demanda um grande desafio para o SUS, pois
há um descompasso entre essa situação de saúde e o modelo de sistema de saúde disponível
para enfrentá-la.

Redes Poliárquicas de Atenção à Saúde

No sistema organizado em RAS os pontos de atenção estão permanentemente comunicados, e a coordenação dessa comunicação é
feita pela APS.
Vantagens da organização do sistema de saúde em RAS6:

 Alcance de melhores resultados em Saúde;

 Menos internações;

 Maior satisfação dos usuários;

 Melhor uso dos recursos;

 Serviços mais custo-efetivos e de melhor qualidade; e

 Maior cooperação entre gestores de diferentes serviços.

Um sistema estruturado para responder às condições agudas atende mal as condições

crônicas, pois a natureza, o comportamento e a evolução dessas situações de saúde são
distintos2.

O SUS ainda precisa superar o modelo de atenção fragmentado. Essa discussão está acontecendo, as mudanças estão em curso, mas
ainda há muito o que fazer.
O sistema precisa deixar de atuar na lógica de serviços isolados e verticalmente hierarquizados,
e passar a intervir por meio de uma rede horizontalizada e integrada de serviços que se
comuniquem continuamente coordenados pela APS.

A Atenção Primária, com seu papel de principal porta de entrada do sistema e sua característica
de oferta de cuidado ao longo da vida, com ênfase em ações de promoção da saúde e prevenção
de doenças, é o locus privilegiado na RAS para o cuidado às doenças crônicas.

Na perspectiva de RAS não há um serviço de saúde mais importante do que o outro. Cada um
cumpre papel específico com o objetivo de oferecer atenção integral à população. O que os
diferencia substancialmente é a densidade tecnológica dos recursos e das estratégias que
utilizam.

O sistema precisa deixar de atuar na lógica de serviços isolados e verticalmente hierarquizados, e passar a intervir por meio de uma
rede horizontalizada e integrada de serviços que se comuniquem continuamente coordenados pela APS.

Veja a seguir a comparação da lógica entre um sistema hierarquizado e outro organizado em redes. Os círculos representam os
pontos de atenção (serviços e recursos de saúde):

X
Sistema Fragmentado e Hierarquizado

No sistema hierarquizado os pontos de atenção não se comunicam, sendo incapazes de oferecer cuidados integrados e contínuos,
que são exatamente o tipo de cuidado requerido nas condições crônicas. Estas não têm cura e exigem cuidado contínuo ao longo da
vida.

Compreender o padrão de adoecimento e morte da população é fundamental para ajustar a

resposta do sistema de saúde às necessidades e demandas da população.

A seguir, temos um gráfico que apresenta as dez principais causas de morte no país em 2017, e
demonstra a variação percentual dessas causas entre 2007 e 20172: Clique na imagem abaixo
para ampliar.
Entre 2007 e 2017, tiveram um incremento significativo as mortes por Alzheimer (55,5%),
diabetes (37,8%), cirrose (24,6%) e doença renal crônica (44,1%)8.
Dentre as causas de adoecimento e morte, destacam-se a hipertensão arterial e a diabetes
como importantes problemas de saúde pública no Brasil por terem ao mesmo tempo as
seguintes características6,9:

 São fator de risco para outras doenças.

 Têm alta prevalência (proporção de casos existentes em determinada população e

determinado momento temporal).

 Apresentam baixos níveis de controle.

Algumas outras causas de óbito também apresentam elevados registros e relevância no país.
Confira na sequência a seguir:

Doença isquêmica do coração e doença cerebrovascular têm sido as principais causas de

morte no país desde os anos 1960. A transição para maior prevalência de DCNT ocorreu
primeiro em estados do sul e sudeste brasileiro. Isso sinaliza a necessidade de olhar cada
território na sua especificidade8.

Em 2016, a doença isquêmica do coração foi a maior responsável por anos de vida perdidos,
seguida por violência interpessoal; a prevalência de obesidade foi de 17%; e os principais
fatores que contribuíram para anos de vida ajustados por incapacidade foram abuso de álcool e
drogas, hipertensão arterial e hipertensão arterial associada ao sobrepeso 8.

Os anos de vida perdidos por morte prematura causada por violência interpessoal subiu de
12,1%, em 1990, para 64% em 2016, sendo mais prevalente em homens. Para mulheres a
principal causa de anos perdidos por morte prematura foi a cardiopatia isquêmica 8.

A seguir podemos ver um gráfico com os principais riscos que contribuem para os anos de vida perdidos combinados com as
incapacidades2. Confira no botão os fatores de risco de destaque:
 Para saber mais

x
Você sabe o que significa ano de vida ajustado por incapacidade? E anos de vida perdidos
por morte prematura?

Ano de vida ajustado por incapacidade: é uma métrica que nos permite estimar o número total
de anos perdidos devido a causas específicas e fatores de risco. É uma medida universal que
permite aos pesquisadores e formuladores de políticas comparar diferentes populações e
condições de saúde ao longo do tempo. Anos de vida perdidos por morte prematura: é o
percentual de anos perdidos por morte prematura. Por exemplo, se eu tenho uma expectativa
de vida aos quarenta anos de viver mais trinta anos e morro aos quarenta anos, perdi trinta
anos.

A alimentação inadequada é o fator de risco que mais contribui para mortalidade e o segundo
fator que mais contribuiu para os anos de vida perdidos no Brasil, tendo impacto maior do que
tabaco e álcool. A alimentação inadequada lidera o ranking dos fatores de risco relacionados à
carga global de doenças no mundo10.

No Brasil, vivemos uma “emergência” epidêmica de sobrepeso (IMC entre 25 kg/m² e 30,0 kg/m²)
e, particularmente, da obesidade como evento de maior visibilidade epidemiológica relacionado
com a morbimortalidade11.

1
2
Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013, 36,1% da população
brasileira adulta (18 anos ou mais) está com excesso de peso e 20,8%, obesa, ou seja, 56,9 %
com um IMC igual ou maior do que 25 kg/m². Os dados mostraram ainda que um em cada cinco
brasileiros de 18 anos ou mais em 2013 estavam obesos, sendo que o percentual é mais alto
entre as mulheres (24,4% contra 16,8% dos homens )12.

Evidências também comprovam a inatividade física como fator de risco para Doenças
Crônicas Não Transmissíveis (DCNT). Os dados da Pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco
e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) de 2019 apontaram que
44,8% da população com 18 anos ou mais de idade das capitais brasileiras não atende ao
mínimo de atividade física recomendado pela Organização Mundial de Saúde, sendo que as
mulheres (52,2%) e os idosos (69,1%) apresentam as maiores prevalências13.
 Para saber mais

x
Para saber mais sobre a organização, promoção e vigilância alimentar e nutricional, acesse
a Política Nacional de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde.

Sobre as condições de vida da população brasileira, veja a seguir alguns indicadores. Verifique
nos botões os detalhes do gráfico abaixo:

O gráfico trata da pobreza monetária. O valor de US$ 1,90 diários per capita em Paridade de
Poder de Compra (PPC) é atualmente o limite para a definição da pobreza global. PPC é uma
unidade de medida criada para comparar diferentes países, com diferentes moedas.

Em 2018 o Maranhão foi a unidade federativa com maior número de pessoas com renda abaixo
da linha de pobreza. Santa Catarina, por sua vez, apresentou o menor número de pessoas nessa
condição.

Um outro indicador da condição de vida da população brasileira é o rendimento médio dos

trabalhadores. Veja nos gráficos a seguir e confira os destaques:
O gráfico aponta que o rendimento médio dos trabalhadores é de R$ 2.163,00. Porém, quando
comparamos os rendimentos de homens e mulheres separadamente, os homens têm um
rendimento médio de R$ 2.382,00 e as mulheres de R$ 1.874,00. Quando observamos o mesmo
dado por cor da pele, evidencia-se também expressiva desigualdade, sendo que o rendimento
médio para pessoas de cor branca foi R$ 2.796,00 e para pessoas de cor preta ou parda foi de
R$ 1.608,0014

Em 2018, a população ocupada de cor ou raça branca recebia um rendimento-hora superior à

população preta ou parda independentemente do nível de instrução, sendo essa diferença maior
quanto mais elevado o nível de instrução: R$ 32,80 contra R$ 22,70, ou seja, um rendimento
45,0% maior para brancos

A pobreza monetária não afeta os grupos populacionais de maneira similar. Por exemplo, em
2018, 42,3% das crianças entre 0 e 14 anos estavam abaixo da linha considerada, enquanto para
idosos (60 anos ou mais), esse percentual era de 7,5%. Para pessoas de cor ou raça preta ou
parda, o percentual era de 32,9%; ante 15,4% de pessoas de cor ou raça branca 14
A desigualdade de rendimentos também é observada no nível regional, como vemos no gráfico a
seguir. O Maranhão é o estado em que os trabalhadores têm o menor rendimento médio (R$
1.249,00) e o Distrito Federal teve o maior rendimento (R$ 3.749,00

Do total da população brasileira, 2,8% não dispõe de banheiro no domicílio.

1,1% da população vive em domicílio com paredes construídas com matérias não duráveis,
como taipa-revestida.

5,6% da população vive em domicílios com mais de três moradores por cômodo utilizado como
dormitório.
4,8% da população gasta 30% ou mais dos rendimentos familiares com aluguel

12,8% vive em domicílios com pelo menos uma das inadequações pesquisadas.

Leitura complementar

x
 Clique aqui e acesse na íntegra o artigo “Burden of disease in Brazil,
1990–2016: a systematic subnational analysis for the Global Burden of
Disease Study 2016”, que trata da carga de doença no Brasil nos anos
1990 e 2016.
 Clique aqui e acesse o documento “Síntese de indicadores sociais:
Uma análise das condições de vida da população brasileira”.
Por fim, destaca-se que a taxa de mortalidade infantil tem sido valorizada como um indicador
das condições de vida da população, pois reflete o nível de bem-estar. Navegue nas páginas
abaixo para entender melhor este indicador:
Houve importante redução da mortalidade infantil no Brasil entre 1990 (47,1/1000 NV) e 2012
(14,6/1000 NV). Essa redução é em parte explicada pela expansão da atenção à saúde,
especialmente da ampliação da cobertura e do acesso à APS. Houve redução intra e inter-
regiões, principalmente no nordeste15. Acesse o gráfico aqui.

É necessário destacar que os indicadores sociossanitários clássicos dos padrões de morbi-

mortalidade e condições de vida são fundamentais, mas insuficientes para contemplar a
complexidade intrínseca às necessidades de saúde, que também são satisfeitas no campo da
cultura, do desejo, dos projetos, valores individuais e coletivos17.

Espaços de escuta, gestão compartilhada e participação social devem dar conta de capturar a
dimensão subjetiva que compõe a experiência de saúde-doença.

Reduzir as desigualdades sociais em saúde é uma árdua tarefa, mas deve-se considerar que:
“Reconhecer as desigualdades sociais em saúde, buscar compreender os processos que a
produzem e identificar os diferentes aspectos que estabelecem a mediação entre processos
macrossociais e o perfil epidemiológico dos diferentes grupos sociais é uma condição
indispensável para que seja possível buscar formas de enfrentamento”4.

REFLETINDO
Observados alguns dados sobre a realidade atual das condições de vida e saúde da população
brasileira: é possível que um planejamento em saúde seja efetivo sem considerar essa
realidade? Seria efetivo planejar ações e serviços de modo homogêneo em todos os
municípios, estados e no país inteiro?

Considerações finais

Os dados apresentados sobre as condições de vida e saúde no Brasil explicitam a

inviabilidade de planejar as ações e os serviços de saúde sem considerar as especificidades e
desigualdades sociais locorregionais. A concretização do conceito ampliado de saúde previsto
pelo SUS se dá exatamente quando as decisões de saúde são referenciadas nas pessoas
como sujeitos com uma história de vida.
Assim, o ponto de partida, o eixo orientador e o ponto de chegada da tomada de decisão na
gestão em saúde devem ser as necessidades da população, consideradas sua situação de
saúde, condições de vida, trabalho, características culturais e preferências.
Já que você compreendeu o processo de tomada de decisão baseado nas necessidades da
população, e conheceu um pouco sobre as condições de vida e saúde da população brasileira,
reflita sobre como esse processo ocorre em seu município, seja no âmbito das políticas
públicas ou no âmbito de sua rotina de trabalho.
Até mais!
COMO CITAR ESTE MATERIAL

REIS, R. S. Tomada de decisão na gestão em saúde no SUS e condições de vida e saúde da

população brasileira. In: UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS. UNIVERSIDADE FEDERAL DO
MARANHÃO. Gestão em Saúde. Organização do SUS. São Luís: UNA-SUS; UFMA, 2021.

ATIVIDADE PARA DISCUSSÃO