Manual de Condutas - Saúde Da Família

Temas da rea de Medicina Apresentao O Brasil de hoje , sem dvida, diferente do pas de apenas duas dcadas atrs.
Mudanas internas, associadas globalizao que envolve todos os pases do mundo, criaram uma nova realidade poltica e econmica, que se refletem nas condies de vida de nossa populao. Paralelamente, observa-se uma maior conscincia quanto aos valores sociais e entende-se que mudanas expressivas s ocorrero com um forte engajamento do governo e da sociedade civil na construo de uma democracia onde se combata, de maneira vigorosa, as intensas desigualdades sociais que ainda persistem e dificultam uma considervel parcela dos brasileiros a ter acesso a instrumentos sociais que lhes permita viver com dignidade. Na rea da sade, pode-se afirmar que muito se avanou com o preceito constitucional de que sade um dever do Estado e um direito do cidado. Com a criao do Sistema nico de Sade (SUS), deu-se um importante passo na modernizao das aes de sade em nosso pas. O SUS, entretanto, no tem conseguido atingir plenamente seus objetivos de equidade e universalidade, devido a uma conjuntura de fatores, que inclui ingredientes de difcil manipulao, dentre eles a limitao de recursos financeiros, as amarras administrativas e gerenciais do setor pblico e o preparo tcnico, cientfico e at mesmo humanitrio de parte dos profissionais de sade, sem deixar de mencionar constantes desavenas polticas, que no raro dificultam sua implantao. Ao longo dos ltimos anos, tornou-se evidente que o atendimento primrio, base de entrada para o sistema pblico de sade, necessitava uma nova abordagem, uma vez que a estrutura clssica de unidades bsicas de sade vinha apresentando, em diversos locais do pas, uma baixa resolubilidade. Assim, a partir de experincias na regio Norte-Nordeste, criou-se o Programa Sade da Famlia (PSF), baseado em equipes de sade da famlia, que so constitudas por mdicos, enfermeiras, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade que atendem populaes geograficamente definidas e com nmero definido de famlias. Essa estratgia vem no s melhorando o acesso da populao ao sistema, como tem proporcionado considervel melhora na qualidade do atendimento oferecido, o que traz um admirvel grau de satisfao da populao e das prprias equipes de sade. A experincia destes primeiros anos de PSF mostrou, entretanto, que existe uma dificuldade de se arregimentar mdicos adequadamente treinados para exercer a funo de generalistas e enfermeiras com o devido preparo para as abrangentes funes por elas desempenhadas no PSF. Embora plos de capacitao estejam sendo instalados em todo o pas para treinar os profissionais que atuam no PSF, ressente-se da falta de material instrucional para auxili-los no processo decisrio do dia-a-dia. Por esse motivo, criou-se uma importante parceria, envolvendo diferentes setores da sociedade: o Instituto para o Desenvolvimento da Sade (IDS), uma organizao no governamental voltada para a melhoria das atenes de sade no pas, a Universidade de So Paulo (USP), que cumpre assim seu papel de centro divulgador de conhecimentos, a Fundao Telefnica (FT), que se sensibiliza com as necessidades sociais, e o Ministrio da Sade (MS), que acreditou na proposta e se props a divulgar o material instrucional que aqui apresentado para todas as equipes do PSF.
Os temas abordados foram basicamente os recomendados pelo MS, em funo de sua freqncia e importncia, alm de alguns outros sugeridos por professores da Faculdade de Medicina e da Escola de Enfermagem da USP. O tratamento dado aos textos foi o mais conciso e objetivo possvel, de modo a auxiliar os mdicos a tomarem decises quanto ao diagnstico e tratamento das enfermidades selecionadas, alm de, quando pertinente, tomar medidas relacionadas com a preveno das doenas e suas complicaes. Um enfoque complementar o de tentar definir os limites de ateno no PSF e de quando encaminhar o paciente para um especialista ou centro de referncia. J os textos de enfermagem, alm de procurar normatizar as aes desses profissionais, procuram trazer informaes complementares que auxiliam as enfermeiras na consecuo dos objetivos do PSF. Acreditamos que o projeto "Material Instrucional para o PSF" preenche uma necessidade atual para se poder melhorar a qualidade das atenes bsicas de sade de nosso pas. Sua concretizao refora o conceito de que os problemas do setor sade no devem ser entendidos como exclusivos do governo, cabendo um envolvimento ativo da sociedade civil na busca de diagnsticos e solues para um Brasil melhor e mais justo. Prof. Dr. Raul Cutait Presidente do Instituto para o Desenvolvimento da Sade
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Definio e Quadro Clnico|Bibliografia
Autores: Dulce Maria Senna1 Eleonora Haddad Antunes2 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:15:32 AM
1 Mdica sanitarista, psicoterapeuta, doutora em Medicina Preventiva, mdica assistente do Programa de Sade Mental do Centro de Sade-Escola "Samuel B. Pessoa" do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP 2 Mdica psiquiatra, mestre em Medicina Preventiva, supervisora do Programa de Sade Mental do Centro de Sade-Escola "Samuel B. Pessoa" do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP
Quadro clnico e Epidemiologia A abordagem do contexto familiar, dentro das aes previstas para uma equipe de Sade da Famlia, torna-se necessria, tanto do ponto de vista do entendimento da situao-problema trazida como demanda de atendimento, como num contexto de estratgia de promoo sade, em nvel comunitrio. Nesse sentido, so necessrias algumas consideraes. Um grupo de tarefas que se organiza na direo da sobrevivncia, cujos membros dividem atribuies e papis. Um grupo interativo no qual intensas relaes afetivas se manifestam. Um grupo que produto: a) das heranas culturais trazidas por seus antepassados, b) do seu prprio ciclo de vida familiar, c) da sua articulao dentro dos fatores econmicos e
culturais da sociedade a que pertence. A demanda trazida pelos indivduos para ateno sade pode ser compreendida como uma linguagem que expressa conflitos de seu ambiente familiar. Assim, as questes de sade da criana, do adolescente, da mulher, do homem e do idoso devem ser compreendidas luz da estruturao e da histria particular de cada famlia, dentro do pano de fundo da realidade social que a constitui. A composio das famlias brasileiras, do ponto de vista demogrfico, vem passando por vrias alteraes nas ltimas trs dcadas. Apesar de estas ocorrerem de forma diferenciada para as diversas regies do pas, alguns movimentos acontecem de forma geral, como a reduo da natalidade e o aumento no nmero de anos vividos pelas pessoas. As famlias vm se tornando menores e com um nmero maior de idosos em sua composio, com aumento da prevalncia de doenas crnicas e de problemas decorrentes do processo de envelhecimento. As famlias, no Brasil, principalmente nas camadas mais pobres da populao, constituem grupos voltados para a formao de uma renda que possibilite a sobrevivncia de todos e favorea o estabelecimento de planos para o futuro. O modelo de famlia vivendo isoladamente num domiclio, no qual o pai tem o papel de provedor dos bens materiais, a me deve cuidar dos afazeres domsticos e aos filhos cabe a responsabilidade de estudar, no predomina nos ncleos familiares mais empobrecidos. Nas ltimas dcadas, buscando melhores condies de vida, as famlias migraram para regies urbanizadas e se confrontaram com valores culturais diferentes; sua composio tambm passou por alteraes. Elevou-se o nmero de ncleos familiares compostos apenas por mulheres e seus filhos menores, principalmente nos grupos migrantes de baixa renda. Mais recentemente, a perspectiva de globalizao econmica, de desemprego estrutural e de restrio aos investimentos de projetos sociais repercutiu na estrutura familiar, com prejuzo aos projetos de vida, levando, inclusive, ao aumento do nmero de indivduos e famlias moradores de rua. Estudos clssicos sobre famlias caracterizam o ciclo de vida familiar em trs estgios: uma primeira fase, de maiores dificuldades, constituda pelo casal ou um dos pais com filhos pequenos; uma segunda de maior prosperidade, com os filhos dentro da famlia e com idade para trabalhar e uma terceira fase, tambm mais difcil, com os filhos fora do primeiro ncleo familiar e o casal ou um dos pais em idade mais avanada. Entretanto, nas regies urbanas brasileiras, observa-se que o ncleo familiar tende a ser composto por vrias geraes como forma de enfrentar dificuldades financeiras. Os filhos que formam um novo ramo familiar continuam a habitar o ncleo original como forma de somar rendimentos, barateando os custos habitacionais e garantindo os cuidados s crianas e a outros dependentes, que so aqueles que no esto inseridos ativamente no mercado de trabalho, como os adolescentes, os idosos e os desempregados.
As mulheres ocupam um papel importante na manuteno da vida diria do grupo familiar, exercendo o trabalho domstico, o preparo e manuteno dos alimentos, a confeco do vesturio, a procura de preos mais baixos nas compras, o que contribui para diminuir os gastos domsticos e para manter o oramento familiar. A sua participao com trabalho remunerado na gerao da renda familiar, realizada dentro ou fora do ambiente domstico, soma-se s outras atividades, potencializando sobrecarga fsica e emocional e conseqentes agravos sade. Por outro lado, a experincia acumulada durante a existncia das mulheres no manejo do cotidiano da vida familiar lhes proporciona, quando idosas, um papel mais definido no grupo, o que pode no ocorrer no gnero masculino. Nesse sentido, ao se abordar o idoso no grupo familiar, deve-se levar em conta o gnero e a sua relao com os demais membros. A contribuio masculina na proviso do sustento e na defesa dos princpios morais fundamental, principalmente nas famlias de baixa renda. Nesses grupos, as expectativas colocadas expressam: que a presena do homem que d respeito casa, o homem o chefe da famlia e sua condio de trabalhador lhe d o reconhecimento na sua comunidade. A dificuldade de desempenho destas funes, quando o homem tem remunerao inferior, est desempregado ou aposentado, pode ser fonte de estresse e de danos sade. No idoso, a inadequao ao projeto familiar e a perda dos papis masculinos anteriormente exercidos tm impacto na auto-estima, fator de proteo considerado importante na manuteno da sade. Na arquitetura familiar, as crianas, como membros que no tm autonomia e capacidade plena de defesa, geram uma tenso no sentido do cuidado e esto mais expostas e vulnerveis s situaes de conflito no grupo. Na adolescncia, esta situao, em parte, permanece. Em acrscimo, os adolescentes, muitas vezes depositrios das expectativas de transformao e mobilidade social do grupo, sofrem com a frustrao dessas expectativas, seja pelo contexto familiar de sobrevivncia, seja pelo contexto de possibilidades de insero social. As possibilidades de agravos sade se estabelecem de forma diferenciada. Mulheres, adolescentes e crianas esto mais expostos ao contexto da violncia domstica. Os efeitos da dupla jornada feminina, acrescidos das alteraes corporais advindas da maternidade propiciam um perfil especfico de problemas de sade. Homens tm aumentado o risco de depresso e alcoolismo quando suas funes no grupo se reduzem, no desemprego ou aposentadoria. Os idosos podem tambm ter problemas de adaptao ao projeto familiar, quando seus papis so ocupados por uma nova gerao. No interior da famlia, a ocorrncia de outros eventos de vida potencialmente estressantes tambm deve ser observada: a morte de um dos pais ou de indivduo provedor de cuidados ou renda; a gravidez e os nascimentos trazendo um novo arranjo ao grupo; a manifestao de uma doena grave ou envelhecimento que interfiram na capacidade de autonomia de um dos membros da famlia; o incio da vida escolar das crianas; a priso, hospitalizao ou migrao de um dos familiares.
Ou seja, acontecimentos que, alm de trazerem angstias individuais, possam desestabilizar a composio anterior do grupo. A observao dessas mudanas pode auxiliar no manejo do cuidado sade, seja individualmente, seja como apoio ao ncleo familiar. A problemtica familiar complexa e necessita uma compreenso que leve em conta sua insero no contexto scio-econmico e o momento do ciclo vivido. Investigar a situao evolutiva de uma famlia pode esclarecer situaes de conflito que possam estar afetando as condies de sade. Frente s adversidades, como forma de proteo, a famlia no se entende somente a partir dos laos de sangue, mas sim como uma rede de solidariedade que favorece a sobrevivncia. Assim, famlia so aqueles com quem se pode contar. E os grupos se estabelecem a partir de laos, afetivos e morais, de parentesco e vizinhana, que possibilitam a solidariedade, a troca de favores e a manuteno dos hbitos, linguagem e valores culturais. O projeto de sobrevivncia das famlias empobrecidas ocorre dentro de grupos de solidariedade, nos quais os laos morais determinam papis e obrigaes para os seus membros. Na direo do suporte s famlias, alguns conceitos tm sido estudados. Observa-se, por vezes dentro da mesma faixa de renda, que indivduos ou sistemas - famlias, grupos e comunidades - tm maior capacidade de enfrentar com sucesso adversidades ou riscos significativos. Ou seja, uma melhor capacidade de recuperao diante de eventos adversos. A esta caracterstica se chamou resilincia, que um termo advindo da Fsica, que poderia ser traduzido como elasticidade e entendido como capacidade de retomar a forma original, aps uma tenso sofrida. Algumas investigaes buscam identificar caractersticas de resilincia, para formular e implementar programas e prticas visando reforar propriedades j existentes, com o objetivo de alcanar mais sade e qualidade de vida. Ou ento, minimizar o impacto de risco em populaes vulnerveis, como, por exemplo, crianas e adolescentes em contexto de violncia, em uso de drogas ou moradores de rua. Uma das caractersticas que potencializam a capacidade de enfrentar adversidades a possibilidade de se contar com suporte social. Suporte social pode ser qualquer informao, auxlio material ou afetivo, oferecidos por grupos ou pessoas. Nesse sentido, define-se como relao humana na qual trocam-se recursos scio-emocionais, instrumentais ou recreativos. As redes de suporte social so as pessoas, grupos ou instituies concretamente organizadas e que potencialmente podem exercer esse apoio.
Aes que levem em conta a possibilidade, no domiclio, de detectar necessidades de suporte e incrementar estratgias comunitrias, no sentido de ampliar redes de apoio social podem ter impacto positivo na sade dos indivduos e do grupo familiar. Nesse sentido, a equipe de sade da famlia e, particularmente, o agente comunitrio de sade tm um papel primordial.
Autores:
Ana Slvia Whitaker Dalmaso1
Alexandre Nemes Filho2 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:15:40 AM

1 mdico assistente Centro de Sade-Escola Samuel B. Pessoa, Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina USP 2 mdico assistente Centro de Sade-Escola Samuel B. Pessoa, Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina USP
Introduo O tema da Promoo da Sade tem se tornando cada vez mais presente na prtica dos profissionais de sade pois, na atualidade, se inclui como componente de destaque na organizao de novos modelos de prestao de servios no campo da sade pblica, como o caso do Programa de Sade da Famlia. Alem disso, o debate em torno da noo de promoo da sade vem favorecendo a constituio de um movimento daqueles que entendem que as polticas pblicas, em particular aquelas que ocorrem nos municpios, devem estar direcionadas para capacitar as comunidades para atuar na melhoria da qualidade de vida e sade. Incluem-se nesta proposta o movimento de alcance internacional conhecido como "Cidades-Municpios-
Saudveis". Pode-se observar tambm que, nas ltimas dcadas, tem havido um interesse maior das pessoas e das comunidades para iniciativas e habilidades que buscam expandir o potencial de vida, uma viso positiva da sade. Sinteticamente isto pode ser explicado face ao aumento da expectativa de vida na modernidade com a reduo da mortalidade nas idades mais jovens e a diminuio dos danos causadas pelas doenas. Nas perspectivas apontadas acima, o que est em questo o reconhecimento de que a Sade no est simplesmente relacionada ausncia de doenas ou ao tratamento de doenas, mas tem seu contedo ligado qualidade de vida e ao bem-estar das populaes. Desta forma, a sade promovida quando so fornecidas melhores condies de trabalho, moradia, educao, atividade fsica, repouso e lazer, alimentao e nutrio. Neste artigo, procuramos definir o conceito de Promoo da Sade, incluindo uma breve recuperao histrica e assinalar as possveis estratgias orientadas pelo conceito. O Conceito de Promoo Sade A noo de promoo sade mais difundida na rea mdica, foi introduzida por Leavell e Clark, em 1976, no desenvolvimento do modelo denominado "histria natural da doena". Neste modelo, aplicado a partir do grau de conhecimento do curso de cada uma das doenas, definem-se trs nveis de preveno: primrio, secundrio e tercirio. A preveno primria, foco do nosso interesse, tem por objetivo evitar que as pessoas adoeam; para tanto, lana mo de medidas voltadas para as condies do meio ambiente e social, no s para promoo geral da sade, como para dar proteo especfica a algumas doenas, como o caso das vacinas. Este modelo repercutiu de forma positiva em dois aspectos. Permitiu uma ordenao e organizao das aes no mbito da vigilncia epidemiolgica, em particular nas atividades institucionais ligadas ao controle das doenas de notificao compulsria, e reforou a noo de que a educao um fator to importante quanto a assistncia clnica na melhoria da sade. Obteve, porm, pouca repercusso no tocante a aspectos de mobilizao das comunidades. A partir de 1980, esta ltima caracterstica apareceu nas novas verses da promoo da sade. Um entendimento muito freqente refere-se promoo como a busca de um ambiente saudvel, que as pessoas tenham uma boa qualidade de vida e gozem de bem estar. BRESLOW (1999), entretanto, chama a ateno para o fato de que medidas como a restrio ao fumo, o controle do uso do lcool, a reduo do peso nos obesos e diminuio da ingesto de gorduras saturadas e colesterol, embora devam ser alcanadas, constituemse em medidas tipicamente de preveno para lidar com fatores de risco (de doena coronariana, cncer de pulmo e alcoolismo) no se caracterizando propriamente como medidas de promoo da sade.
BUSS (2000) salienta que este tipo de enfoque mantm-se centrado apenas nas mudanas de comportamentos danosos dos indivduos ou restritos a questes culturais de algumas comunidades. Considera que o conceito moderno de promoo da sade deve implicar em atividades voltadas tanto a grupos sociais como a indivduos por meio de polticas pblicas abrangentes (em relao ao ambiente fsico, social, poltico, econmico e cultural) e do esforo comunitrio, na busca de melhores condies de sade. Nesta ltima perspectiva, tm se ancorado as resolues das "Conferncias Internacionais de Promoo da Sade", procurando estabelecer consensos e diretrizes para a promoo da sade. Estratgias de Promoo Sade Se j est explicado o que promoo sade e entendido como ela importante para melhorar a qualidade de vida das pessoas e diminuir a quantidade e gravidade das doenas, vamos agora indicar formas concretas de se fazer promoo sade. Destacamos, neste texto, duas formas que so complementares, isto , uma se soma outra. Elas no s trazem bons resultados, mas tambm fazem os recursos empregados produzirem mais benefcios. So elas a ao intersetorial (integrao de tipos diferentes de atuao) e o suporte social. Vamos estar privilegiando neste texto o suporte social porque o consideramos um instrumento muito til para o trabalho dos profissionais de sade do Programa de Sade da Famlia (PSF) para alcanar seus propsitos em termos de qualidade de sade e vida das pessoas e dos grupos sociais. Aes intersetoriais: integrao de esforos visando alcanar mais e melhores resultados e racionalizar recursos. Como diz o ditado: "a unio faz a fora". Portanto, somar aes mais inteligente do que fazer tudo em separado. proveitoso, por exemplo, juntar trabalho nas creches e escolas e aes de sade; juntar atividades de esporte e cultura e as reas de sade e educao ou ainda transformar o local de trabalho ou o municpio em um ambiente saudvel. Apesar de a intersetorialidade ser uma estratgia j conhecida faz tempo, h, freqentemente, dificuldades para coloc-la em prtica. O segredo estar disposto a conversar e articular. Para os governos municipais, muito importante fazer planejamento integrando as diversas reas de atuao e discutindo com a populao as prioridades e como realizar os planos. Suporte social: instrumento de trabalho na ateno bsica sade, visando melhorar a qualidade de vida e o domnio do grupo e do indivduo sobre as situaes. A idia que uma pessoa que tenha mais conhecimentos, mais habilidades e maior confiana em si pode proteger sua sade e viver melhor. O suporte social representa um conjunto de aes que podem ser realizadas por diferentes tipos de pessoas: os membros da equipe de sade da famlia, parentes, amigos, voluntrios. Faz-se suporte quando se fornece informao: com ela as pessoas e os grupos podem se proteger e se defender melhor, saber onde procurar ajuda para um problema e aprender a se cuidar. Outro tipo de suporte o apoio emocional: fazer companhia, conversar, aconselhar, encorajar, mostrar que se est do lado da pessoa ou do grupo nas suas decises. Este tipo de suporte faz com que as pessoas e os grupos ganhem mais confiana,
mais fora e possam decidir e lutar pelo que desejam. Um terceiro tipo de suporte chamado de instrumental, significando fornecer recursos tcnicos e/ou materiais para ajudar a pessoa a se protegerem e cuidar melhor. Pode ser desenvolver habilidades para, por exemplo, amamentar, fazer dieta ou fazer uma fossa, ou fornecer recursos materiais para cuidado da sade ou manuteno da qualidade de vida (como, por exemplo, renda mnima, cesta bsica, material para construo, medicao). Como j dissemos, o suporte pode ser leigo (parentes, amigos, voluntrios) ou profissional. A vantagem do leigo que muitas vezes quem faz o suporte est mais perto e conhece mais quem vai receber o apoio. Mas, onde o suporte leigo no suficiente, pode-se contar com o apoio profissional. E de quem? Por exemplo: na equipe de sade da famlia, quem deve fazer o suporte social? Todos, cada um com a sua funo, todos buscando ouvir e acolher as necessidades dos usurios. E um trabalho articulado com o do outro, como uma verdadeira equipe. Onde fazer o suporte? Um entendimento mais restrito considerar o suporte como ao comunitria, a ser realizado mais no domiclio e na comunidade do que na unidade de sade. Uma outra forma de pensar, mais abrangente, incluir o suporte social entre as aes bsicas de sade, realizadas em todos os espaos: na visita domiciliar, no contato com agrupamentos, locais de reunio, nos atendimentos individuais, nas atividades educativas. Quem decide qual o suporte necessrio? No pode ser uma deciso s da equipe, mas da conversa dos profissionais com a populao e as pessoas, definindo juntos os problemas a serem enfrentados e como fazer. Se a deciso unilateral, corre-se o risco de o profissional pensar que est fazendo um apoio e de quem o recebe considerar que o apoio desnecessrio ou que at atrapalha mais do que ajuda. Por isso, a conversa, a integrao e a combinao do suporte to importante. Como a rea da promoo sade relativamente nova, cabe, de um lado, experimentar diversas formas de atuao, ou seja, ser criativo. De outro lado, como o suporte profissional um investimento de recursos (profissionais, tempo de trabalho, recursos materiais), necessrio pensar e colocar em prtica formas de avaliao.
Marta Heloisa Lopes1 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:15:46 AM Autores:

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Professora Doutora do Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da FMUSP
Nota do editor: o calendrio de vacinao apresenta peculiariedades de acordo com Estado e regio do pas, alm de estar sofrendo atualizao com grande freqncia devido ao avano tecnolgico. Recomendam-se consultas peridicas ao stio do Ministrio da Sade: http://www.funasa.gov.br/imu/imu00.htm Esquema de Vacinao na Criana Esquema de Vacinao no Adulto Eventos adversos BCG DPT Febre Amarela Hemfilos Hepatite B
Poliomielite Sarampo Trplice viral Situaes Especficas
Vacinao na criana A vacinao de rotina tanto da criana quanto do adulto visa a preveno das doenas mais graves e mais freqentes. O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) preconiza o seguinte esquema de vacinao para crianas, no Brasil. Esquema de Vacinao para Crianas
IDADE Ao nascer VACINA BCG Vacina contra hepatite B 1 ms 2 meses Vacina contra hepatite B Vacina oral contra poliomielite (Sabin) DTP (trplice bacteriana) Hib (contra Haemophilus influenzae tipo b) DOSES dose nica 1. dose 2. dose 1. dose 1. dose 1. dose DOENAS EVITADAS Formas graves de tuberculose Hepatite B Hepatite B Poliomielite ou paralisia infantil Difteria, ttano e coqueluche Meningite e outras infeces, causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite ou paralisia infantil Difteria, ttano e coqueluche Meningite e outras infeces, causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite ou paralisia infantil Difteria, ttano e coqueluche Meningite e outras infeces, causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Hepatite B
4 meses
Vacina oral contra poliomielite (Sabin) DTP (trplice bacteriana) Hib (contra Haemophilus influenzae tipo b)
2. dose 2. dose 2. dose
6 meses
Vacina oral contra poliomielite (Sabin) DTP (trplice bacteriana) Hib (contra Haemophilus influenzae tipo b)
3. dose 3. dose 3. dose
Vacina contra hepatite B
3. dose
9 meses
Vacina contra sarampo Vacina contra febre amarela
dose nica dose nica reforo reforo dose nica (reforo sarampo)
Sarampo Febre amarela Poliomielite ou paralisia infantil Difteria, ttano e coqueluche Sarampo, rubola, sndr. rubola congnita e caxumba Sarampo, rubola e sndr. rubola congnita Sarampo
15 meses
Vacina oral contra poliomielite (Sabin) DTP (trplice bacteriana) Vacina trplice viral ou
vacina dupla viral ou vacina contra sarampo 6 a 10 anos 10 a 11 anos BCG dT (dupla adulto) Vacina contra febre amarela reforo reforo reforo
Formas graves de tuberculose Difteria e ttano Febre amarela
importante ressaltar que, nos ltimos dez anos, ocorreram modificaes importantes no esquema rotineiro de vacinao das crianas. Foram introduzidas, aos 15 meses de idade, as vacinas contra rubola e caxumba. So dadas junto com a segunda dose da vacina contra sarampo e constituem a chamada trplice viral (sarampo, caxumba e rubola). Posteriormente, foi introduzida, em todo o Brasil, a vacina contra hepatite B. A primeira dose deve ser aplicada o mais precocemente possvel, de preferncia no primeiro dia de vida, ainda na maternidade. Este esquema de vacinao universal na criana preconizado para prevenir a transmisso materno- infantil do vrus da hepatite B. Em muitas regies do Brasil ainda no se faz sorologia para hepatite B durante o pr-natal. Por isso no so identificadas as mes portadoras do vrus da hepatite B. A vacinao da criana nas primeiras horas de vida diminuiu em at 90% o risco de transmisso do vrus para ao filho, no caso da me ser portadora. O esquema completo de vacinao contra hepatite B compreende trs doses. A segunda dada com um ms de vida a terceira e ltima, aos nove meses de idade. Mais recentemente, foi introduzida no calendrio vacinal de rotina, a vacina conjugada contra doena invasiva causada pela bactria capsulada Haemophilus influenzae tipo b. Esta bactria importante causa de infeces graves em crianas menores de cinco anos de idade, salientando-se a meningite. O esquema de rotina para crianas menores de um ano de idade de trs doses, sendo a primeira aos dois meses, a segunda aos quatro e a terceira aos seis meses de vida. A outra mudana ocorrida nos ltimos dez anos refere-se a introduo de uma dose de reforo da vacina contra tuberculose (BCG intradrmico). O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) recomenda um reforo, sem teste tuberculnico (PPD) prvio, para crianas entre cinco e seis anos de idade. Embora haja controvrsia sobre a eficcia da vacina BCG, o PNI adotou esta medida em decorrncia da grave situao epidemiolgica da tuberculose o Brasil. O assunto, entretanto, polmico. O Estado de So Paulo, baseando-se nos dados controversos sobre a
eficcia da revacinao com BCG, no a recomenda. Em toda essa polmica, dois aspectos devem ser ressaltados: (1) a vacina BCG til e eficaz na preveno das formas graves da tuberculose (miliar, de sistema nervoso central) e deve continuar sendo empregada para todas as crianas no primeiro ms de vida, at mesmo para aquelas nascidas de mes HIV positivas. (2) esto sendo conduzidos estudos para elaborao de vacina de fragmentos de DNA do Mycobacterium tuberculosis, com perspectivas de serem mais seguras e mais eficazes que as vacinas atualmente disponveis. Podem haver variaes nas indicaes de algumas vacinas, dependendo das condies epidemiolgicas da regio onde elas esto sendo usadas. Por este motivo, crianas que vivem ou viajam para reas endmicas de febre amarela, devem ser vacinadas contra essa doena que pode ser fatal. A vacinao no est indicada para crianas que vivem em reas no-endmicas. So reas endmicas brasileiras: Acre, Amazonas, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Tocantins, Amap, Par, Maranho, Distrito Federal, Rondnia, Gois e Roraima. O aparecimento de casos importados de febre amarela na regio oeste do Estado de So Paulo determinou a introduo dessa vacina, desde o ano de 1992, no calendrio de rotina dessa regio. A vacina da febre amarela aplicada em dose nica a partir dos seis meses de idade, com reforo a cada dez anos. Por facilidade operacional, essa vacina pode se administrada aos nove meses de idade, simultaneamente com a vacina contra sarampo e a 3 dose da Hepatite B.
Vacinao no Adulto A importncia e necessidade de vacinao na infncia so bem conhecidas. A prtica da vacinao do adulto ainda um desafio. As seguintes situaes devem ser consideradas em relao vacinao de adultos: Primo-vacinao no adulto Esta situao comum em indivduos acima de 30 anos, uma vez que a vacinao rotineira da criana, em termos de sade pblica, s foi amplamente estabelecida no Brasil a partir da dcada de 1970. Esquema de vacinao para pessoas com sete ou mais anos de idade
VACINA 1 visita dT(dupla tipo adulto: difteria e ttano) Hepatite B* Sarampo/caxumba/rubola** Influenza (gripe)*** dT Hepatite B dT Hepatite B ESQUEMA 1 dose 1 dose dose nica dose nica 2 dose 2 dose 3 dose 3 dose
1 a 2 meses aps a 1 visita 6 meses aps a 1 visita
a cada 10 anos e por toda a vida
dT
uma dose de reforo
* desde janeiro de 2001, est disponvel, no Estado de So Paulo, para todos os indivduos at 19 anos de idade. Acima desta idade indicada para grupos especficos (ver adiante) ** desde janeiro de 2001, est disponvel, no Estado de So Paulo, para indivduos at 39 anos idade. *** indicada para todas as pessoas a partir de 60 anos de idade e pacientes HIV positivos de qualquer faixa etria acima de 6 meses de vida. administrada anualmente, no outono.
Manuteno durante a vida da imunizao adquirida na infncia: Os adultos vacinados na infncia contra o ttano e a difteria devem receber uma dose de reforo da vacina dT a cada dez anos. Em caso de gravidez e na profilaxia do ttano aps alguns tipos de ferimento, deve-se reduzir este intervalo para cinco anos.
Eventos Adversos: As vacinas relacionadas abaixo, administradas na infncia, so seguras. Os benefcios da vacinao superam largamente os eventuais danos causados pelas vacinas. Os eventos adversos relacionados a cada uma delas so os seguintes: BCG: locais: (1) lcera maior que 1 cm.; (2) abcesso subcutneo; (3) linfadenopatia regional supurada; ou sistmica que podem acometer a pele, articulaes, ossos, linfonodos, fgado, bao; so raras e mais provveis em indivduos imunocomprometidos. DPT: locais como dor, edema e vermelhido e sistmicos como febre, sonolncia, irritabilidade, vmitos, anorexia. Mais raramente choro persistente (por trs ou mais horas); episdio hipotnico hiporresponsivo e convulso (associada ou no a febre). Encefalopatia e reao anafiltica so extremamente raras. Nas crianas em que ocorrerem convulses ou sndrome hipotnica hiporresponsiva a vacina DPT, nas prximas doses, deve ser substituda pela trplice com componente acelular (DPaT), disponvel nos centros de referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIES). Quando ocorrer encefalopatia, o esquema deve ser completado com a dupla infantil (DT, Difteria e Ttano). Nos casos de anafilaxia, esto contra-indicados todos os componentes da vacina trplice. Nestes casos, portanto, esto contra-indicadas as vacinas. DPT, DPaT, DT e TT (txoide tetnico). Febre Amarela: reaes locais, como dor, edema e vermelhido e sistmicas: febre, mialgia, cefalia aps uma semana da vacinao, com durao de um a dois dias. H relatos de erupo cutnea, urticria e/ou asma e at choque em anafiltico, em 1 caso para cada 1.000.000 de doses aplicadas, aps a vacinao. Os vrus vivos atenuados que constituem a vacina contra a febre amarela so cultivados em ovos embrionados de galinha. Por este motivo, a vacinao contra a febre amarela est contra-indicada em pessoas com grave hipersensibilidade a ovo. Por ser vacina de vrus vivo, est contra-indicada tambm para indivduos imunodeprimidos. Recentemente, foram constatados, no Brasil, dois casos de disseminao do vrus vacinal, causando encefalite e bito em uma criana e um adulto, sem documentao prvia de imunodepresso.
O PNI se destaca no quadro da sade pblica brasileira. Graas ao sucesso alcanado por este programa, muitas doenas j no causam temor na populao. Doenas como a poliomielite no ocorrem mais; e outras, atualmente, so muito raras, como coqueluche, difteria, sarampo, ttano. Esta situao paradoxalmente leva a uma diminuio do interesse pela vacinao. De fundamental importncia o papel do mdico de famlia incentivando a vacinao e explicando a necessidade de altos ndices de cobertura vacinal para manuteno de baixos ndices de incidncia destas doenas; o incentivo vacinao deve levar em considerao que as oportunidades de vacinar no devem ser perdidas. Assim sendo, a vacinao no deve ser contra-indicada nas seguintes situaes: (1) doena leve - febre baixa - infeco leve de trato respiratrio superior - otite mdia - diarria leve; (2) uso de antibioticoterapia; (3) no perodo de convalescena de uma doena; (4) em crianas que nasceram prematuras; (5) em casos de alergia a produtos que no os contidos na vacina; (6) crianas cujas mes esto grvidas podem e devem receber quaisquer vacinas, incluindo as de sarampo, caxumba, rubola, plio e febre amarela. Hemfilos B: reaes locais como dor, vermelhido e endurao e sistmicas como febre. Tanto as reaes locais quanto as sistmicas podem ocorrer nas primeiras 48 horas aps a vacinao. Hepatite B: reaes locais, como dor e endurao, e sistmicas como febre nas primeiras 48 horas aps a vacinao. uma vacina pouco reatognica. Reaes de hipersensibilidade so excepcionais: urticria, sibilos, laringoespasmo, hipotenso e choque. Em casos de hipersensibilidade as doses subseqentes esto contra indicadas. Poliomielite: poliomielite associada vacina: paralisia flcida, assimtrica, aguda, com incio 4 a 40 dias aps a vacinao ou contacto com vacinados. evento extremamente raro, sendo mais susceptveis os indivduos imunodeprimidos. Estima-se que, entre vacinados, ocorra um caso a cada 4,4 a 6,7 milhes de todas as doses administradas. Entre os comunicantes, mais rara ainda; um caso a cada 6,7 a 15,5 milhes de doses administradas. Sarampo: locais: dor, rubor e calor, muito raramente. Sistmicos: do 5 ao 12 dia aps a vacinao podem ocorrer febre menor ou igual a 39C com durao de at 2 dias, e menos freqentemente (em cerca de 5% dos casos) exantema. Mais raramente podem ocorrer cefalia, prpura trombocitopnica e reao anafiltica. Trplice viral (sarampo/caxumba/rubola): locais como eritema, endurao e linfadenopatia regional e sistmicas: em at 5% dos vacinados, entre 5 e 12 dias aps a vacinao, febre baixa, cefalia, conjuntivite e exantema, em alguma regio do corpo ou em todo o corpo, com durao de 1 a 2 dias. Cerca de 25% das mulheres vacinadas podem
apresentar dor nas pequenas articulaes 7 a 21 dias aps a vacinao. Meningite, embora rara tem sido associada vacina contra caxumba; ocorre em geral duas a trs semanas aps a vacinao. Este quadro relativamente mais freqente com a cepa vacinal URABE; sua evoluo, em geral, benigna. Encefalite muito rara (1: 2.500.000 vacinados) Outras manifestaes neurolgicas relatadas como ataxia, sndrome de Guillain Barr, sndrome de Reye so consideradas associaes temporais com a vacina.
Situaes Especficas A vacina contra Hepatite B tem indicao de uso universal, isto , est indicada para todas as pessoas. No Brasil, s disponvel na rede pblica para indivduos maiores de 19 anos, nos seguintes casos: (1)comunicantes sexuais e domiciliares de portadores crnicos do VHB; (2) comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B; (3) profissionais que atuam em reas da sade com risco para a aquisio do VHB; (4) alunos de cursos tcnicos e universitrios da rea da sade; (5) pacientes HIV positivos*; (6) pacientes renais crnicos*; (7) pacientes submetidos a politransfuses sangneas (ex.: hemoflicos, portadores de anemias hemolticas); (8) bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios envolvidos em atividade de resgate; (9) carcereiros; (10) populao penitenciria; (11) menores institucionalizados; (12) prostitutas, homossexuais masculinos; (13) pacientes psiquitricos, institucionalizados. * estes pacientes recebem o dobro da dose habitual A vacina de polissacardeos contra o pneumococo est disponvel nos CRIES para pessoas maiores de dois anos de idade com anemia hemoltica; doena pulmonar obstrutiva crnica, insuficincia cardaca, esplenectomia, diabetes, imunodepresso: HIV positivos, com neoplsicos e transplantados. Nos casos de esplenectomia eletiva a vacina contra pneumococo deve ser administrada no mnimo dez dias antes do procedimento. Os CRIES dispem ainda de vacinas contra varicela, hepatite A, contra raiva (cultivada em clulas diplides) e de imunoglobulinas especficas contra ttano, hepatite B, varicela e raiva cuja dispensao segue regras estabelecidas pelo Ministrio da Sade para situaes especiais. Em casos de dvida quanto indicao deste imungenos, os CRIES devem ser consultados.
Definio e Quadro Clnico|Diagnstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia
Toshio Chiba1 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:15:04 AM Autores:

Mdico assistente da Disciplina da Clnica Geral e Propedutica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
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Quadro Clnico e Epidemiologia Todas as mortes, excetuando-se aquelas causadas pela violncia, pelo quadro clnico de morte sbita decorrente do infarto agudo do miocrdio, do acidente vascular cerebral e do tromboembolismo pulmonar ou pela meningococemia sero precedidas de uma fase considerada como fora de possibilidades teraputicas de cura, ou seja, de reverso ou de estabilizao da histria natural da doena. H uma idia errnea de que, para se chamar um paciente de "terminal", ele teria que possuir o diagnstico de cncer na forma neoplasia avanada. Este fato implica na utilizao de "cuidados paliativos", que consiste em "assistncia ativa e integral a pacientes cuja doena no responde mais ao tratamento curativo. Controle da dor, de outros sintomas e soluo de problema psicolgico, social e espiritual soberano. A meta do cuidado paliativo de proporcionar a melhor qualidade de vida ao paciente e seus familiares." - OMS, 1990.
Pacientes com insuficincia cardaca congestiva classe funcional IV sob controle medicamentoso, pneumopatas graves crnicos e oxignio dependentes, demenciados avanados com vrios episdios de pneumonias ou de acidentes vasculares e portadores de esclerose lateral amiotrfica em ltimo estgio da doena, devem ser considerados como elegveis para cuidados paliativos. A dor est presente em mais de dois teros de pacientes na fase terminal de cncer. o sintoma que norteia a qualidade de vida destes pacientes. Mesmo em pacientes noportadores de neoplasia, dor um dos sintomas mais freqentes. Um erro muito comum o tratamento inadequado da dor, quase sempre com menos medicamentos e em doses menores do que as preconizadas para uma eficiente analgesia. Um dos motivos o preconceito com relao ao uso de medicamentos como os opiides, uma restrio que est presente entre os mdicos, os pacientes e familiares e na prpria estrutura de assistncia mdico-farmacutica. Mdicos tm falta de conhecimento do controle da dor, tm preconceito sobre o controle da mesma e, muitas vezes, alegam obstculos regulamentares para prescrio que so impostos pela autoridade local. Pacientes que se encontram em tal situao de dor, tm relutncia em report-la e com freqncia, por quererem ser um "bons" pacientes e no incomodar o mdico e tambm por terem medo de que a dor signifique piora da doena. A sociedade, devido a preconceito, apresenta falha em distinguir entre uso legal e ilegal de analgsicos opiides, tem medo de criar vcio (efeito de adio) e exerce presso cultural para no se prescreverem opiides mais por prtica habitual do que por princpios farmacolgicos bem estabelecidos, levando a uma prtica irracional e detrimental de reservar opiides at a iminncia da morte. Alm disso, outros sintomas como astenia, nusea, vmito, inapetncia, constipao, diarria, dispnia, insnia, edema, xerostomia, ansiedade, delirium, lcera de decbito, figuram como quadros clnicos freqentes. Junto com a analgesia, o controle destes sintomas determinariam menor grau de sofrimento nesta fase final da vida para garantir melhor qualidade de vida. Neste captulo, vamos nos deter sobre o controle da dor, sem dvida o fator limitante nos cuidados paliativos.
Autores: Rubens Kon1 Yara Maria de Carvalho2 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:16:18 AM
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Mdico assistente do Centro de Sade Escola Samuel Pessoa - Faculdade de Medicina da USP Professora Doutora da Escola de Educao Fsica e Esportes da USP
As relaes entre sade e atividade fsica tm recebido grande ateno dos profissionais de sade, da comunidade cientfica e, mesmo, de parte da populao. Entretanto, a compreenso dos efeitos da prtica de atividade fsica para os nveis de sade dos indivduos e das populaes , por vezes, dificultada por alguns mitos e preconceitos. Este texto procura oferecer, a quem atua na ateno bsica em sade, as informaes essenciais para que possa incorporar essa discusso aos diferentes momentos de sua interveno. A idia de Promoo da Sade, nas mais recentes formulaes, tem levado em conta a complexidade dos fenmenos que interagem neste campo e prope a mobilizao de diferentes recursos sociais para propiciar populao maior controle sobre sua sade e condies de vida, no plano individual e no coletivo. Nessa perspectiva, o papel dos servios de sade, com relao prtica de atividade fsica,
deve ser pr disposio da comunidade as informaes, o conhecimento e os meios necessrios para que a atividade fsica possa ser incorporada ao cotidiano das pessoas, considerando suas diferentes condies, interesses e possibilidades. Uma tendncia que se observa nos veculos de comunicao e entre formadores de opinio a nfase na prtica de atividade fsica visando a "aquisio" de um corpo nos moldes de certos padres de ou ainda a glorificao da competio e, ao mesmo tempo, a responsabilizao exclusiva do indivduo por mudanas de comportamento, de hbitos e estilos de vida. O que se pretende, ao contrrio, chamar a ateno para a atividade fsica como um elemento adicional, que os indivduos e as comunidades podem incorporar em suas estratgias de melhoria da qualidade de vida, com base nas idias de autonomia, solidariedade, prazer e bem-estar. difcil imaginar, nesse sentido, receitas uniformes e padronizadas de comportamento relativo ao cuidado com o corpo e prtica de atividade fsica. fundamental que as diferenas de histria e situaes de vida sejam reconhecidas e que se procure ampliar as possibilidades de escolha das pessoas, o que melhora suas chances de viver melhor. Os servios de sade so lugares onde a prtica da atividade fsica pode ser tornada possvel, tanto ao orientar e esclarecer seus usurios, como ao identificar e divulgar os recursos acessveis comunidade. Alm disso, os grupos de caminhada para idosos, as sesses de ginstica para gestantes, as atividades recreativas para crianas, as aulas de capoeira para jovens, entre outros exemplos, tm sido incorporados, com xito, rotina de muitas unidades de sade em todo o pas. O fortalecimento dos laos de solidariedade na comunidade que resulta desse tipo de iniciativa tem tanta importncia, como estratgia de promoo da sade, quanto os resultados mais imediatos de incremento da atividade fsica na preveno e no controle de problemas de sade. Atividade Fsica, Preveno e Controle de Problemas de Sade Alm dos benefcios de natureza mais ampla para sade e a melhoria da qualidade de vida, vrios estudos tm demonstrado que a atividade fsica um fator importante na preveno e no controle de alguns problemas de sade, quando analisada a partir da perspectiva populacional: A prtica regular de atividade fsica est associada a menores ndices de mortalidade em geral. Diminui, em especial, o risco de morte por doenas cardiovasculares e, particularmente, por doenas coronarianas. Tambm impede ou retarda o aparecimento da hipertenso arterial e facilita a reduo dos nveis de presso arterial nos hipertensos.
q q O risco de desenvolvimento do diabetes mellitus no-insulino-dependente est diminudo entre os que praticam regularmente atividade fsica.
A atividade fsica contribui para a manuteno da fora muscular, da estrutura e funo das articulaes e para o desenvolvimento sseo adequado na infncia e na juventude, o que lhe confere um papel importante na preveno e no controle de problemas articulares e de desenvolvimento de osteoporose. Adicionalmente, o risco de quedas diminui e aumentam as possibilidades de manter uma vida autnoma e independente.
q q Embora os estudos relacionando atividade fsica e aparecimento de diferentes tipos de cncer ainda sejam pouco conclusivos, observa-se uma associao com a diminuio do risco para o cncer de clon.
q A prtica de atividade fsica parece aliviar sintomas de depresso e ansiedade e melhorar o humor.
O Que, Quanto e Como Fazer Optar pelo exerccio e definir a freqncia apropriada para que ele seja praticado depender, basicamente, das caractersticas do indivduo para o qual est sendo indicado e das motivaes que possa ter para a prtica de atividade fsica. Desse modo, o programa de atividades para uma pessoa jovem, que aspira atingir desempenho destacado em determinada modalidade esportiva ser, evidentemente, muito diferente do proposto para o indivduo de meia-idade que se recupera de um infarto do miocrdio, ou do idoso que pretende manter-se ativo porque isso o faz sentir-se bem. Se os dois primeiros exemplos se referem a situaes particulares, que exigiro, por vezes, a interveno de profissionais especializados, a ltima situao representa a maior parte das demandas por orientao para a atividade fsica encontradas no mbito da ateno bsica: indivduos saudveis ou, eventualmente, portadores de condies crnicas - como hipertenso, diabetes, dislipidemias, etc. - que tm na atividade fsica uma oportunidade de incrementar seu bem-estar, prevenir problemas de sade e melhorar as possibilidades de controle de certos agravos. Trata-se, portanto, de compreender a atividade fsica como elemento importante na busca da melhoria da qualidade de vida. O termo atividade fsica geralmente utilizado quando h gasto de energia. Assim, andar at o ponto de nibus, lavar roupa, caminhar no parque, subir escada, etc., fazer atividade fsica. Entretanto, h diferenas de outra dimenso entre andar no parque apreciando a natureza e caminhar apressadamente at o ponto de nibus distante, ainda que os gastos de energia sejam equivalentes. Sendo assim, qual seria, ento, uma recomendao adequada prtica de atividade fsica? Atualmente, a orientao que predomina para a prtica de atividade fsica moderada, totalizando em torno de trinta minutos dirios - mesmo que distribudos em vrios perodos
do dia - e em todos, ou na maioria dos dias da semana. Vamos compreender melhor este tipo de recomendao: A atividade fsica moderada definida como aquela em que h consumo de cerca de 4 a 7 calorias por minuto (em torno de 200 calorias por dia) ou, como tem sido preferido, aquela em que se atinge entre 3 a 6 equivalentes metablicos (que seria a quantidade de oxignio que o organismo em repouso consome, por minuto, para produzir energia). Esta definio tcnica precisa, no entanto, ser traduzida em alguma forma mais prtica de orientao. possvel dizer que, para a maior parte das pessoas, caminhar rapidamente, mantendo a capacidade de conversar, andar de bicicleta, danar e fazer ginstica, sem sentir dores, malestar ou dificuldade respiratria, so exerccios que se enquadram nesta definio. Mas, uma vez que o consumo de energia diferente para pessoas com caractersticas diversas de sexo, idade, peso, condicionamento fsico, etc., podem ser utilizados parmetros personalizados. Uma boa aproximao a utilizao da freqncia cardaca mxima, calculada subtraindo-se a idade de 220. A atividade fsica deveria, ento, manter a freqncia cardaca entre 65% e 80% da freqncia cardaca mxima calculada. Exemplificando: para um indivduo de 60 anos, a freqncia cardaca mxima [220 - idade] 160 e a atividade fsica deveria manter entre 104 e 128 batimentos cardacos por minuto. Note que a atividade fsica intermitente, distribuda ao longo do dia e incluindo modalidades diferentes de exerccio e recreao, que totalize os cerca de 30 minutos preconizados, aceitvel quando se tem em mente o objetivo de manter um condicionamento fsico que preserve a sade e mantenha o bem estar. Uma sesso diria, de atividade fsica concentrada, tambm atende a esse objetivo. Cabe destacar que, nessa recomendao, a freqncia semanal, abrangendo todos, ou quase todos os dias da semana, fundamental. A prtica de atividade fsica, ainda que mais intensa, em poucos dias da semana, tem menores benefcios e aumenta o risco de resultados indesejveis. E quais seriam os cuidados preliminares para que uma pessoa sedentria inicie a prtica de atividade fsica? Quando se trata de atividade moderada, como a que se est propondo, a maior parte das pessoas pode faz-lo, de forma gradual e atentando para o aparecimento de sinais ou sintomas no-usuais, sem a necessidade de exames complementares e, mesmo, de consultas mdicas. O risco de eventos adversos graves e mesmo da morte sbita, nos indivduos sem doenas conhecidas, bastante baixo e a melhoria do padro de sade obtida com a massificao da prtica de atividade fsica o supera amplamente. Uma avaliao mdica mais aprofundada (que pode incluir exames complementares como o teste de esforo) deve ser reservada para aqueles com alto risco para doena coronariana, com sintomas sugestivos de problemas cardacos, pulmonares ou metablicos e no caso de
idosos ou portadores de condies crnicas que pretendam se dedicar a exerccios mais vigorosos. bom lembrar que cabe tambm ao servio de sade facilitar o acesso informao relativa forma adequada para a prtica do exerccio: horrios, locais, roupas, calados, acessrios de proteo, quando for o caso, alimentao e hidratao, que garantam uma experincia prazerosa e saudvel.
Prof Dr Paulo Andrade Lotufo1 ltima Atualizao: 9/20/2001 6:02:52 AM Autores:

1 Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e Hospital Universitrio da USP
Quadro clnico e Epidemiologia O aumento do peso mdio da populao brasileira registrado nas ltimas dcadas um fato da maior importncia para a sade pblica e para a ateno mdica. A obesidade associa-se de forma direta ao diabetes, como tambm hipertenso arterial e ao colesterol elevado, fatores de risco para a doena coronria. O impacto da obesidade na mortalidade cardiovascular, no aumento de doenas como por exemplo, a litase biliar, a osteoartrose, a insuficincia vascular perifrica imenso com repercusses sociais e econmicas relevantes. Apesar dos bolses de desnutrio no pas houve aumento da prevalncia da obesidade em ambos os sexos, nas zonas urbana e rural, em todas as macroregies e em todas as categorias de renda. No ltimo estudo, realizado em 1996, detectou-se que a prevalncia da obesidade cada vez maior entre as pessoas com menor escolaridade, ao contrrio do senso comum que a considera como decorrente da afluncia. A importncia do aumento da obesidade no Brasil de tamanha relevncia que possvel
prever que a queda da mortalidade por doena coronria que se iniciou na dcada de 80 ser lentificada pelo aumento da freqncia dos fatores de risco cardiovascular devido ao aumento da prevalncia da obesidade. Ao contrrio do senso comum h dois fatos provenientes de estudos epidemiolgicos recentes que podem ser aplicados prtica mdica. Primeiro, a idia da existncia de um "gordo saudvel" no encontra apoio no conhecimento cientfico porque todos os indivduos com aumento de peso apresentam risco maior de algum tipo de doena entre as acima listadas. Segundo, no h valores de peso reduzido que causariam, per se, risco maior de morte em indivduos bem emagrecidos, porque h um conjunto de doenas ainda sem expresso clnica exuberante como depresso, cncer, tuberculose, doena pulmonar obstrutiva e insuficincia cardaca que sero de fato a causa do agravo ou da morte futuros. Estes aspectos so importantes para o mdico no trivializar o problema obesidade, ou restringi-lo somente a uma questo esttica ou de auto-estima. O fato de o tratamento ser muito difcil, trazendo uma sensao de impotncia ao mdico, no significa que o problema no deva ser considerado como relevante. Uma das formas de vencer o preconceito no atendimento ao obeso a de entender que a atual epidemia de obesidade decorrente de um condicionamento social "obesognico", que privilegia o consumo excessivo de alimentos calricos e inibe a atividade fsica.
Bruno Caramelli1 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:16:44 AM Autores:

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Mdico Assistente do Instituto do Corao do HCFMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia As doenas do aparelho circulatrio esto em primeiro lugar entre as causas de morte no Brasil, com quase um tero de todas as causas. Afetadas por doenas circulatrias, mais de um milho de pessoas so internadas anualmente no pas, afastadas de suas famlias e de suas profisses. Dentro do grupo das doenas circulatrias, o infarto do miocrdio e as doenas cerebrovasculares so aquelas com maiores ndices de mortalidade. Uma caracterstica comum ao infarto do miocrdio e s doenas cerebrovasculares a sua instalao abrupta. Ao contrrio de outras doenas, onde h um perodo subclnico mais extenso, o infarto do miocrdio no apresenta sintomas prvios em mais de 60% dos pacientes. Alm disto, 20% dos pacientes com infarto do miocrdio morrero antes de chegar ao hospital, correspondendo a mais da metade dos bitos causados por esta doena. Estas duas caractersticas do infarto do miocrdio limitam as expectativas de sucesso da assistncia mdica e favorecem a perspectiva de controle dos fatores de risco para as
doenas cardiovasculares. Quanto maior a intensidade e o tempo de exposio ao fator de risco, maior a possibilidade de se ter a doena e, por outro lado, o controle ou a eliminao do fator de risco reduz a probabilidade do surgimento de novos casos. No caso do infarto do miocrdio e das doenas cerebrovasculares, os fatores de risco cardiovascular so classificados em modificveis ou no segundo a possibilidade de interveno preventiva e maiores ou menores conforme a sua importncia. Os principais so a hipertenso, o tabagismo, o colesterol elevado e o diabetes. Hipertenso arterial: o principal fator de risco cardiovascular no Brasil, porque os coeficientes de mortalidade por doena cerebrovascular so maiores do que os pelo infarto do miocrdio. A prevalncia da hipertenso estimada em cerca de 15% a 20% da populao adulta, sendo responsvel, alm do excesso de bitos, por cerca de 40% dos casos de aposentadoria precoce e de absentesmo no trabalho. Tabagismo: associa-se a risco maior de doena coronria. Este risco est associado positivamente ao nmero de cigarros por dia e ao tempo de existncia do hbito de fumar cigarros, cachimbo, charuto, cigarro de palha ou os indivduos que no "tragam". A interrupo do fumo a interveno com maior impacto na reduo do risco cardiovascular. J no dia seguinte suspenso, o risco ser menor e, aps dois anos, reduzido pela metade. O fumo tem ainda um efeito multiplicador sobre os outros fatores de risco. Neste aspecto, cabe lembrar que o uso de anticoncepcionais entre mulheres fumantes deve ser evitado pois aumenta em muito o risco de complicaes circulatrias, incluindo tromboses venosas. Colesterol elevado: h uma relao direta entre dislipidemias e aterosclerose, especialmente com relao a nveis elevados de colesterol total, triglicrides, LDL (low density lipoprotein)-colesterol ou valores reduzidos de HDL (high density lipoprotein)colesterol. O Consenso Brasileiro de Dislipidemias recomenda que todos os adultos com idade superior a 20 anos conheam seu perfil lipdico (colesterol total, triglicrides, HDLcolesterol e LDL-colesterol). Obtendo-se um perfil desejvel (ver tabela abaixo) e na ausncia de outros fatores de risco, as determinaes laboratoriais devem ser repetidas a cada cinco anos. Diabetes: principalmente o tipo 2, associado diretamente a obesidade e ganho de peso. O risco de infarto do miocrdio em diabticos isoladamente maior do que em hipertensos isolados ou tabagistas ou indivduos com colesterol elevado. No diabtico, os critrios de controle da presso arterial e do colesterol so mais rigorosos do que no resto da populao sem diabetes.
Montezuma Pimenta Ferreira1 ltima Atualizao: 8/16/2001 8:52:28 AM Autores:

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Mdico assistente do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP
Epidemiologia e Quadro Clnico Trinta por cento dos brasileiros maiores de dezesseis anos fumam. Isto representa trinta milhes de pessoas. Metade dos fumantes morre de doenas diretamente causadas pelo tabaco. A diminuio da expectativa de vida de 8 a 10 anos, mas um quarto dos fumantes perde 23 anos de vida, em mdia! Os principais riscos sade dos fumantes so as doenas cardiovasculares, os cnceres de pulmo, outras doenas pulmonares, como a bronquite e o enfisema, e outros tipos de cncer (da boca, faringe, laringe, esfago, pncreas, rins, bexiga e colo de tero). lceras ppticas e osteoporose tambm so mais freqentes entre tabagistas. A maioria dos tabagistas comea a fumar antes dos 18 anos. Noventa por cento dos fumantes tm dificuldade de fumar menos do que 12 cigarros por dia. A droga que causa a dependncia do tabaco a nicotina. Fumada de um cigarro, absorvida atravs dos pulmes e atinge o crebro em oito segundos. Seus efeitos estimulantes reforam o seu uso. O desenvolvimento de tolerncia ocorre rapidamente, levando ao aumento da dose e ao
estabelecimento do uso regular. Mais da metade dos fumantes apresenta sintomas de abstinncia. Esta sndrome se instala nas primeiras horas sem cigarros, aumenta nos primeiros dias e regride lentamente em algumas semanas. caracterizada por inquietao, irritabilidade, ansiedade, sintomas depressivos, dificuldade de manter o alerta e a concentrao, sonolncia diurna, insnia, aumento de apetite e do peso. Fumar mais de um mao por dia e fumar o primeiro cigarro menos de trinta minutos depois de acordar indicam risco de sndrome de abstinncia intensa.
Autores: Dr. Danilo Antonio Baltieri1 Prof. Dr. Arthur Guerra de Andrade2 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:17:02 AM
1 Mdico psiquiatra ps-graduando do departamento de psiquiatria do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo 2 Professor Livre-Docente do departamento de psiquiatria do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia O consumo de substncias psicoativas importante problema de sade pblica em todo mundo, sendo o lcool a mais utilizada. Em funo da alta freqncia do uso do lcool e dos inmeros riscos sade advindos deste consumo, uma compreenso adequada do quadro clnico e tratamento do alcoolismo se faz necessria. Estima-se que cerca de 10 a 14% da populao seja dependente do lcool. Existe um ntido predomnio do alcoolismo em homens. O lcool etlico um produto da fermentao de carboidratos presentes em vegetais. Suas atividades intoxicantes e euforizantes so conhecidas desde tempos pr-histricos. Farmacologicamente, o lcool um depressor do sistema nervoso central, provocando uma
desorganizao geral dos impulsos nervosos. A primeira experincia com o lcool costuma ocorrer na adolescncia, sendo que a tolerncia aos seus efeitos muito marcante. O consumo recente e excessivo de lcool pode causar desde euforia, diminuio da ateno, prejuzo do julgamento, irritabilidade, depresso, labilidade emocional, lentificao psicomotora, sonolncia, reduo do nvel da conscincia e, eventualmente, coma. A este quadro d-se o nome de intoxicao por lcool. O quadro de abuso de lcool caracterizado por um padro mal-adaptativo de uso do lcool, levando a srio prejuzo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um ou mais dos seguintes critrios, dentro de um perodo de 12 meses: (1) uso recorrente do lcool, resultando em fracasso em cumprir obrigaes importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa; (2) uso recorrente do lcool em situaes onde h perigo fsico; (3) problemas legais relacionados ao uso do lcool; (4) uso do lcool, apesar dos problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos do lcool; (5) os critrios nunca satisfizeram os critrios de sndrome de dependncia ao lcool. J o quadro de sndrome de dependncia ao lcool diagnosticado a partir de um padro mal-adaptativo de uso do lcool, levando a srios prejuzos ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por pelo menos trs dos seguintes fatores: (1) evidncia de tolerncia (necessidade de doses cada vez maiores da droga para obter os mesmos efeitos das doses iniciais); (2) sndrome de abstinncia (sintomas psicolgicos e fsicos advindos da parada ou reduo abrupta do consumo do lcool); (3) o lcool usado em maiores quantidades ou por um perodo mais longo do que o desejado; (4) existe um desejo persistente ou esforo malsucedido no sentido de reduzir ou controlar o uso do lcool; (5) muito tempo gasto em atividades necessrias para a obteno da substncia, na sua utilizao ou na recuperao dos seus efeitos; (6) importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas so abandonadas em funo do uso do lcool; (6) uso do lcool continua, apesar da conscincia de ter um problema fsico ou psicolgico persistente ou recorrente. Vrias so as complicaes clnicas e psiquitricas surgidas em funo do uso do lcool, sendo raro o rgo humano que no seja afetado por esta substncia. Como complicaes clnicas, podemos citar: gastrites, leso da parede do esfago, dificuldades na absoro de nutrientes, hepatite alcolica, cirrose heptica, insuficincia heptica, pancreatite, alterao do funcionamento cardaco, arritmias cardacas, neuropatia perifrica (dor e parestesia em membros), leses no sistema nervoso central com conseqentes disfunes motoras, sensitivas e cognitivas, dores musculares, osteoporose precoce, anemias. Em mulheres grvidas, sabe-se que o lcool atravessa a "barreira placentria" e pode provocar desde abortamentos espontneos, natimortos e crianas com baixo peso ao nascer, alm da temida sndrome do alcoolismo fetal (deficincia do crescimento pondero-estatural da criana, danos ao sistema nervoso central, danos faciais, alteraes cardacas, alteraes em outras regies como articulaes, genitais e pele). Como complicaes psiquitricas, podemos citar: a intoxicao alcolica idiossincrtica (caracterizada por um comportamento desadaptativo e atpico aps a ingesto de pequenas
quantidades de lcool, freqentemente seguido por amnsia para o perodo de intoxicao), a alucinose alcolica (presena de alucinaes vvidas e persistentes, principalmente visuais e auditivas, sem alterao do nvel da conscincia, aps a cessao ou reduo do consumo do lcool, podendo ser acompanhadas por idias delirantes), o delirium tremens` (caracterizado por confuso mental, hiperatividade autonmica, alucinaes vvidas, delrios, tremor, agitao, febre, convulses, que ocorrem aps interrupo ou reduo abrupta do uso crnico e intenso do lcool, em pacientes clinicamente comprometidos). quadro de emergncia clnica. O transtorno amnstico (caracterizado por episdios transitrios de amnsia que acompanham variados graus de intoxicao ao lcool. O nvel de conscincia do indivduo parece normal para terceiros no momento da intoxicao).
Autores:
Arthur Guerra de Andrade1
Edson Henry Takei2 ltima Atualizao: 10/31/2001 12:06:50 PM

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Professor associado da Faculdade de Medicina da USP Ps-graduando em medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Quadro clnico e Epidemiologia Droga o termo utilizado para designar substncias de efeito psicotrpico (principalmente as de carter ilcito), que podem levar o usurio dependncia fsica e/ou psquica. Neste captulo, daremos enfoque maconha, cocana (inalada, fumada ou injetada), s medicaes de uso mdico que possuem potencial de abuso (benzodiazepnicos, estimulantes, opiides e anticolinrgicos), aos solventes orgnicos e a outras drogas de uso menos freqente em nosso meio como o LSD, o "Ecstasy" e a Herona. Segundo dados de uma pesquisa domiciliar realizada nas 24 maiores cidades de So Paulo em 1999 pelo Centro Brasileiro de Informaes Sobre Drogas, o uso na vida de qualquer droga psicotrpica, exceto lcool e tabaco, foi de 11,6%. A maconha foi, dentre as drogas ilcitas, a que teve maior uso na vida (5,6%). A prevalncia do uso na vida de cocana foi de
1,7%. Pesquisas anteriores realizadas pelo mesmo grupo em 1987, 1991 e 1993 em 10 capitais brasileiras com estudantes de segundo grau mostraram que as drogas de maior uso na vida so os solventes, seguidos pelos ansiolticos e anfetamnicos. Substncia: Maconha/Haxixe Uso habitual: Ilcito, como relaxante, ansioltico ou alucingeno Intoxicao: Percepo do tempo mais lenta, aumento do apetite e da sede, euforia, alteraes sensoriais, sensao de relaxamento, hiperemia conjuntival, pupilas dilatadas, taquicardia, boca seca, tosse, piora do rendimento psicomotor Abstinncia: Mal caracterizada, s vezes sintomas ansiosos, irritabilidade e humor depressivo Quadros associados: Quadros psiquitricos em geral, cncer de vias areas Conseqncias do uso prolongado: Piora do rendimento na escola e trabalho; muitas vezes leva ao consumo de drogas mais pesadas; prejuzo de funes como memria, ateno e vontade de realizar tarefas Substncia: Cocana/crack Uso habitual: Ilcito, como estimulante Intoxicao: Euforia, desinibio, estado de hipervigilncia, sensao de prazer ou ansiedade intensos, agitao psicomotora, sinais de liberao adrenrgica, alucinaes e delrios transitrios Abstinncia: Depresso, letargia, falta de prazer e vontade de realizar atividades, insnia, ansiedade, irritabilidade, desejo intenso pela droga Quadros associados: Acidentes vasculares cerebrais, infartos do miocrdio, convulses, quadros delirantes breves, casos de morte aps uso excessivo; infeces no uso endovenoso, problemas pulmonares no crack Conseqncias do uso prolongado: Podem ocorrer quadros psicticos prolongados que necessitam do auxlio do especialista; crack tem associao com envolvimento criminal; forte induo de dependncia Substncia: Alucingenos (LSD, ch de cogumelo, mescalina) Uso habitual: Ilcito, como modificador sensorial Intoxicao: Alucinaes visuais agradveis ou extremamente desagradveis, euforia, sensao de relaxamento Abstinncia: No existe sndrome de abstinncia caracterstica Quadros associados: Quadros psicticos ou ansiosos Conseqncias do uso prolongado: Lembranas vvidas das alteraes sensoriais mesmo muito tempo aps consumo ("flashbacks")
Substncia: Anfetaminas (Hipofagin, Moderex, Dualid, Inibex, Desobesi, Reactivan, Pervetin, Preludin, frmulas para emagrecer, Privina e Aturgil) Uso habitual: Medicaes para emagrecimento, estimulantes Intoxicao: Ansiedade, aumento da energia psicomotora, reduo da fome e do sono, irritabilidade, dificuldade de concentrao, convulses Abstinncia: Aumento do sono e da fome, depresso, desnimo, irritabilidade Quadros associados: Quadros ansiosos, delirantes e de humor importantes Conseqncias do uso prolongado: Desenvolvimento de forte dependncia pela substncia
Ana Cristina Fortes Alves1 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:18:26 AM Autores:

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Mdica preceptora do departamento de dermatologia da FMUSP
Dermatite Seborrica Dermatofitoses Eczema Atpico ou Dermatite Atpica Eczema de Contato ou Dermatite de Contato Escabiose (sarna) Furnculo Impetigo Larva migrans
Bicho geogrfico (ver larva migrans) Molusco contagioso Pediculose (piolho) Piolho (ver pediculose) Sarna (ver escabiose) Urticria Verruga
Autores: Alberto R. Ferraz1 Marcos Roberto Tavares2 ltima Atualizao: 7/11/2001 11:41:36 AM
1 Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP 2 Mdico Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP
Quadro clnico e Epidemiologia A cavidade oral sede de vrias doenas que podem se manifestar por alterao da pigmentao (mancha), ndulo, lcera, dor, boca seca (xerostomia), halitose e ndulos cervicais. Cncer da Cavidade Oral Embora seja facilmente visvel, estima-se que o cncer da cavidade oral ainda seja responsvel por cerca de 2000 mortes anuais no Brasil. tratado com facilidade quando diagnosticado precocemente, o que pode ser feito com a inspeo e palpao da boca. Casos detectados mais tardiamente tm tratamento altamente complexo e prognstico mais
reservado. O tipo histolgico mais comum o carcinoma espinocelular. O cncer se apresenta como uma lcera de bordas elevadas, irregulares, com carter infiltrativo, geralmente doloroso. As localizaes mais comuns so a lngua e o assoalho de boca. Pode estar acompanhado ou suceder leucoplasia e eritroplasia. Tabagismo e etilismo so hbitos presentes na maioria dos doentes.
Autores: Angelita Habr-Gama1 Fbio Guilherme Campos1 ltima Atualizao: 7/11/2001 11:41:44 AM
1 Disciplina de Coloproctologia - Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia As doenas ano-retais compreendem um conjunto de afeces extremamente comuns na populao em geral, determinando sintomas importantes e que afetam a qualidade de vida das pessoas. Seu diagnstico realizado por meio de anamnese bem feita, seguida de exame proctolgico adequado e do uso eventual de outros recursos diagnsticos quando a histria e exame fsico no forem suficientes para este objetivo. As doenas mais comuns so a doena hemorroidria, a fissura anal, fstulas e abscessos anais, o cncer do nus e as doenas sexualmente transmissveis. Doena Hemorroidria Fissura Anal
Fstula Fstula Anal Doena Sexualmente Transmissveis Cncer de nus
Isabela M. Benseor1 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:19:10 AM Autores:

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Professora Assistente da Diviso de Clnica Geral do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Tontura e vertigem so condies muito frequentes na prtica mdica, e, na grande maioria das vezes, no esto associadas a problema clnico grave. O diagnstico preciso, muitas vezes, alcanado com a histria clnica e com detalhes do exame neurolgico e cardiovascular. Quadro clnico Tontura: um sintoma comum que o paciente geralmente refere quando se sente inseguro na sua movimentao ou posio em relao ao meio ambiente externo. Pode ser uma queixa inespecfica, associada a cansao, depresso, ou outros sintomas subjetivos e pode tambm refletir alterao em qualquer rgo ou sistema. Quando o paciente procura o mdico com queixa de tontura, importante tentar caracterizar algumas situaes: Vertigem: quando o paciente tem a sensao de que tudo est rodando ao redor dele ou que ele prprio est rodando. uma alucinao de movimento e apresenta causas bastante especficas. Uma pergunta que ajuda a definir se o paciente tem vertigem : voc tem a
sensao de que tudo est rodando ou de que voc mesmo est rodando? Sncope ou quase-sncope, desmaio, ou sensao de desmaio: na sncope, o paciente simplesmente perde a conscincia e cai. A durao do perodo de inconscincia curta e a recuperao, rpida. Uma pergunta que pode ajudar a definir se o paciente teve um quadro sincopal ou quase-sincopal : o que que voc sentiu como a sensao de ter ficado agachado por um longo perodo e levantar rapidamente? Desequilbrio: se o paciente se sente desequilibrado. A pergunta que pode ajudar na definio do quadro : voc tem a sensao de que no est pisando em terreno firme? 1. Vertigem Quanto histria clnica, importante perguntar se o incio do quadro foi insidioso ou abrupto, se a primeira crise ou se so crises recorrentes; intensidade do sintoma, se constante ou intermitente, durao, frequncia, fatores desencadeantes, agravantes (ansiedade, esforo) ou de alvio (alguma posio especfica ou evitar uma posio especfica), presena de nuseas e vmitos, hipoacusia ou zumbido, otite, resfriados ou trauma craneano no passado e sintomas neurolgicos. O exame fsico desses pacientes deve incluir um exame otolgico simples, checagem do funcionamento grosseiro do sistema auditivo, observao de nistagmo espontneo, nistagmo posicional e manobra de Brny, alteraes de marcha, e do equilbrio. Avaliao do nistagmo O nistagmo representa a oscilao rtmica dos olhos. composto por um movimento lento para um lado seguido de outro rpido para o lado oposto, utilizando-se o sentido do movimento rpido para denominar o nistagemo, por exemplo, quando o movimento rpido para a esquerda, chama-se de nistagmo para a esquerda. O nistagmo espontneo pode ser observado com o paciente em p olhando para frente. O nistagmo espontneo desaparece quando o paciente fixa o olhar. Isso favorece o diagnstico de doena vestibular perifrica enquanto que o aumento do nistagmo nestas condies ou, simplesmente, a sua persistncia favorece o diagnstico de doena central. O quadro 1 mostra as principais caractersticas do nistagmo central e perifrico. Quadro 1 - Caractersticas do nistagmo de origem perifrica e central. Caractersticas Direo Componente rpido Efeito de fixar o olhar Anatomia da leso PERIFRICO Horizontal-Rotatrio Contrrio ao lado lesado Suprime o nistagmo Labirinto ou nervo vestibular CENTRAL Qualquer direo Para o lado lesado No suprime o nistagmo Tronco cerebral ou cerebelo
Quando a queixa de tontura ou vertigem se relaciona com a movimentao da cabea ou
ocorre ao se deitar, deve-se pesquisar o nistagmo de posio. O nistagmo de posio pode ser pesquisado pela manobra de Brny, pedindo-se para que o paciente relate todo e qualquer sintoma associado manobra (por exemplo, nusea ou vertigem). (Figura 1)
Figura 1. Manobra de Brny para testar a presena de nistagmo e vertigem posicional benigna. Adaptado de Baloh RW, The Lancet 1998; 352; 1841-1846. Para iniciar a manobra, o paciente colocado sentado de olhos abertos, com a cabea virada em uma determinada direo. Em seguida, com a ajuda do examinador, rapidamente colocado na posio deitada com a cabea livre de apoio suspensa pela mo do examinador podendo ficar at 45o de inclinao abaixo do nvel do leito, mantendo a cabea virada para o lado que iniciou a prova. Esta posio deve ser mantida por 20 s. Se o nistagmo aparecer,
o examinador deve atentar para os detalhes do quadro 2. Quadro 2 - Caractersticas do nistagmo de posio de origem perifrica e central. PERIFRICA Tempo de incio Durao Fatigabilidade Vertigem Direo do nistagmo Anatomia da leso 3 - 20 segundos < 1 min ou poucos segundos Marcada Frequente Fixa,independe da posio da cabea Labirinto ou nervo vestibular CENTRAL Imediato persiste por mais de 1 minuto No apresenta Mnima ou ausente Muda com alterao posicional da cabea Tronco ou cerebelo
Causas mais frequentes de vertigem importante diferenciar os quadros centrais dos perifricos e a anamnese permite essa distino em grande nmero de casos. As leses perifricas esto mais frequentemente associadas a nuseas e vmitos. Em compensao, leses centrais mais frequentemente se associam a alteraes do equilbrio. 1. Perifricas As vertigens perifricas podem ser de trs tipos: a vertigem prolongada espontnea, a vertigem recorrente e a vertigem posicional (benigna ou central). 1.a. Vertigem espontnea prolongada Uma srie de alteraes podem causar quadro sintomtico de vertigem. O quadro 3 mostra as principais causas de vertigem prolongada espontnea. Quadro 3. Principais causas de vertigem prolongada espontnea Histria clnica alm de vertigem, nuseas e vmitos Exame fsico (alm de nistagmo e alteraes do equilbrio)
Conduta alm do tratamento sintomtico
Otomastoidite
Infeces prvias de ouvido, presena de secreo, dor e diminuio da acuidade Episdio de infeco de vias areas superiores prvia ao quadro, incio subagudo com perda auditiva
Otite mdia, esclerose do tmpano, colesteatose, granuloma
Na otite, amoxicilina 500 mg, 3 vezes por dia por 10 dias
Neurite vestibular (neuronite vestibular)
Corticoesterides e treinamento vestibular
Concusso de labirinto
Perda auditiva, presena de Trauma craniano sangue no conduto auditivo Fatores de risco para DCV*, incio agudo, importantes alteraes do equilbrio, perda da coordenao dos membros
Treinamento vestibular
Infarto cerebelar
Ataxia de tronco, de membros ou ambas
Controle da fonte de mbolos, de fatores de risco, treinamento da marcha e do equilbrio
Adaptado de Baloh, R.W. Vertigo. The Lancet 1998;352:1841-1846. (*DCV=doena cardiovascular)
1.b. Vertigem recorrente As crises recorrentes de vertigem ocorrem quando h uma alterao sbita, temporria e reversvel da atividade neural de repouso do labirinto ou das suas conexes centrais, com subsequente recuperao das funes normais. As crises duram minutos ou horas. A durao da crise um ponto fundamental para se fazer o diagnstico, permitindo o diagnstico diferencial com os episdios isqumicos transitrios que, em geral, duram minutos. As causas mais frequentes de vertigem recorrente esto no quadro 4. Quadro 4. Principais causas de vertigem recorrente. Histria clnica Exame fsico (alm de vertigem, (entre as nuseas e vmitos) crises) Tratamento alm do sintomtico
Doena de Mnire
Alteraes flutuantes da acuidade auditiva, sensao de ouvido sob alta presso, zumbidos, quedas Alteraes flutuantes ou lentamente progressivas da acuidade auditiva associada a sintomas sistmicos de doena autoimune
Deficincia da acuidade auditiva para sons de baixa frequncia (unilateral em grande parte dos casos) Perda da acuidade auditiva (na maior parte das vezes, bilateral), ceratite intersticial, artrites, rash cutneo
Dieta pobre em sal e diurticos. Se no melhorar, encaminhe ORL*
Doenas autoimunes do ouvido
Prednisona 1mg/kg e encaminhamento para REUMATO**
Fstula perilinfa
Perda auditiva, zumbidos aps traumas, barotraumas, tosse, espirros
Sinal da fstula positiva (nistagmo induzido por Repouso alteraes na presso do canal auditivo externo)
Enxaqueca
Cefalia com aura visual, dor unilateral latejante, que piora com a Sem alteraes Vide Captulo cefalias movimentao da cabea, com foto e fonofobia Perda visual, diplopia, ataxia, disartria, parestesias, fraqueza Sem alteraes na grande maioria dos casos Aspirina 250 mg por dia
Insuficincia vertebrobasilar
Adaptada de Baloh, R.W. Vertigo. The Lancet 1998;352:1841-1846. (*ORL=otorrinolaringologista e ** reumato=reumatologista)
1.c. Vertigem Postural Vertigem postural benigna (VPB)
o tipo mais frequente de vertigem em adultos. Os sintomas so relatados quando o paciente se deita e gira a cabea ou quando j se encontra deitado e muda de posio no leito, sendo de curta durao (menos de 1 min) e sempre desencadeados por movimentos da cabea. Tipicamente, neste caso, no h queixa de zumbido ou hipoacusia. O exame fsico revela a presena de nistagmo espontneo ou desencadeado pela manobra de Brny com caractersticas perifricas. Tratamento especfico A figura 2 mostra a manobra de Siment, que cura grande parte dos casos de VPB.
Figura 2. Manobra de Siment para tratamento de vertigem posicional benigna. Adaptado de Baloh RW, The Lancet 1998; 352; 1841-1846. 2. Vertigem postural central Vrias leses centrais podem causar esse tipo de vertigem. Entretanto, o paciente com esse tipo de quadro apresenta outras alteraes neurolgicas. So doenas raras (tumores) e o
nistagmo geralmente vertical e inesgotvel. Tratamento sintomtico das vertigens Utilizar drogas antihistamnicas, como a difenidramina na dose de 500 mg, 4 vezes por dia (a cada 6 horas) por 10 dias. No caso de vmitos em grande quantidade, recomenda-se metoclopramida 10 mg at 3 vezes por dia. O treinamento vestibular realizado atravs da manobra de Siment j descrita. Sncope e quase sncope Sncope uma perda sbita de conscincia de curta durao (segundos a minutos) acompanhada de perda do tnus motor. A perda de conscincia na sncope implica que algumas estruturas do tronco cerebral deixaram de ser irrigadas. O diagnstico diferencial das sncopes inclui cinco grandes grupos de causas: hipotenso arterial (20-50% dos casos), doena cardaca (10-25%), alteraes metablicas (hipo e hiperglicemia, menos de 5% dos casos) doenas neurolgicas (menos de 5% dos casos), e distrbios psiquitricos (30%). Das causas de hipotenso, a mais frequente a sncope vaso-vagal geralmente secundria a um episdio de estresse. Hiperventilao uma das causas mais frequentes de tontura associada com outros sintomas ansiosos como palpitaes, tremores, formigamentos. Distrbios psiquitricos, como a sndrome do pnico e os outros transtornos ansiosos e depressivos, podem ser causa frequente de quadros sincopais. Para o estabelecimento da causa do episdio sincopal, a histria fundamental, tanto da pessoa como de quem presenciou o episdio. Devem ser feitas perguntas questionando sobre o estresse a que o paciente estava submetido antes do episdio (sugere sncope vasovagal ou distrbios psiquitricos), se foi associado ao exerccio (estenose artica, cardiomiopatia hipertrfica, arritmias e hipertenso pulmonar) ou aos esforos (mico, tosse, evacuao, geralmente desencadeando a sncope pela diminuio do retorno venoso secundria manobra de Valsalva). Episdios sincopais so mais frequentes em pacientes em p. extremamente importante perguntar sobre o uso de medicaes que podem estar associadas ao quadro e que possam estar causando hipotenso postural. O exame fsico desses pacientes pode sugerir a causa da sncope, devendo incluir a medida da presso arterial (aps 5 minutos de repouso de decbito dorsal horizontal e aps 2 minutos em p), e um exame fsico completo. Considera-se que h hipotenso postural quando a presso arterial sistlica cai em pelo menos 20 mm Hg. Investigao diagnstica Inclui um eletrocardiograma e exames mais sofisticados, como a monitorizao com o Holter para verificao de arritmias por um perodo maior de tempo. Causas frequentes de sncope
Sncope vaso-vagal extremamente comum, mesmo entre pessoas jovens (desmaio). Est associada a situaes de estresse, como fadiga, ansiedade ou dor. Acontece com maior frequncia em pacientes em p e a recuperao da conscincia imediata aps a queda. Antes da queda, ocorrem palidez, taquicarida e sudorese de extremidades. Hipotenso postural do idoso Indivduos idosos podem apresentar hipotenso postural em at 10% dos casos. Isso costuma ocorrer aps as refeies, mesmo em pacientes sentados. importante, nesses casos, checar a associao com drogas que podem causar hipotenso. Tratamento O tratamento especfico da tontura depende do diagnstico especfico que a causou, podendo variar amplamente. O fundamental descobrir a causa, o que, em grande parte, ser feito baseando-se na histria clnica, e corrigi-la.
Isabela M. Benseor1 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:19:20 AM Autores:

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Professora Assistente da Diviso de Clnica Geral do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Cefalia ou dor de cabea um sintoma freqente nos pacientes que procuram atendimento ambulatorial ou de urgncia. No Brasil, encontrou-se uma prevalncia de cefalia de 82,9% (72,8% de cefalia do tipo tensional e 9,9% de enxaqueca). So mais freqentes nas mulheres e nos jovens. A maioria dos pacientes que procuram atendimento por cefalia so portadores de cefalias primrias, ou seja, cefalias que cursam com uma histria rica e exames fsico e neurolgico normais. Somente uma pequena porcentagem desses pacientes apresenta alteraes como tumores ou hemorragias. Nesses casos, a doena se manifesta por sinais neurolgicos focais, como comprometimento de alguns pares cranianos, alm da cefalia, fato que indica a necessidade de uma investigao diagnstica mais abrangente. Enxaqueca Cefalia do Tipo Tensional
Luiz Antonio Machado Csar1 ltima Atualizao: 7/11/2001 11:42:12 AM Autores:

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Diretor da Unidade Clnica de Coronariopatia Crnica do InCor HCFMUSP
Quadro Clnico comum pessoas se queixarem de dor ou desconforto na regio do peito. Pelas caractersticas descritas, possvel ter uma idia do motivo deste sintoma. As causas importantes de dor no peito so: doena isqumica do corao, pericardite, disseco da aorta, pneumonia, embolia de pulmo, esofagite, inflamao de articulaes e msculos do trax, doenas do estmago, pncreas, duodeno, vescula biliar e alteraes intestinais. importante a anlise do sintoma em todas as suas caractersticas: tipo, localizao, irradiao, durao, fatores desencadeantes, fatores de melhora e sintomas associados. A doena isqumica do corao pode levar ao infarto agudo do miocrdio ou pode se manifestar como angina do peito, que se caracteriza por episdios transitrios de dor na face anterior do trax, geralmente no centro do peito ou do lado esquerdo, quando a pessoa faz esforo fsico, e durando de 5 a 20 minutos. Geralmente, a queixa de aperto, queimao, opresso, ou mesmo dor, que pode irradiar para um ou ambos os braos (geralmente para o esquerdo), pescoo, mandbula ou para a regio posterior do trax. s
vezes, s desconforto ou dor no membro superior esquerdo, ou s na mandbula, por exemplo, podem ser manifestaes de angina. A dor de intensidade varivel, dura de 2 a 10 minutos e cessa com o repouso ou uso de nitrato sublingual. Dor com durao de somente alguns segundos no de origem coronria. Por outro lado, dor prolongada e constante, que se mantm durante dias ou semanas, tambm no costuma ser de origem coronria. Fatores desencadeantes - A angina de peito pode ser desencadeada por esforos, estresse emocional ou, mais habitualmente, uma combinao de ambos. O frio fator desencadeante de angina do peito com grande freqncia. Fatores de melhora - A dor coronria classicamente melhora ou cede completamente com o repouso ou com uso de nitrato sublingual em 1 a 5 minutos, com alvio ou eliminao total da dor. Sintomas associados - suor frio, nuseas e vmitos, que tambm podem acontecer, associados ou isoladamente, em outras doenas graves. Exame fsico - no muito til para confirmar a presena de doena coronria no paciente com dor torcica, mas pode auxiliar na elucidao das outras doenas, que fazem parte do diagnstico diferencial. Classificamos a angina em, basicamente, dois tipos: angina estvel e angina instvel. Angina Estvel- quando os sintomas j existem h pelo menos 3 meses, com caractersticas que no mudam nesse perodo, seja ocorrendo a pequenos ou a grandes esforos. Angina Instvel- quando ocorre dor torcica caracterstica, mesmo que um s episdio e na presena de alteraes ao eletrocardiograma. Quando essas dores aconteceram h menos de uma semana ou nas ltimas 24 horas e em repouso, h grande possibilidade de se tratar de infarto agudo do miocrdio, sendo fundamental o encaminhamento imediato ao pronto-socorro e a realizao de eletrocardiograma. Mas, em aproximadamente de 30 a 50% dos casos de infarto, o diagnstico s se confirma com a elevao de enzimas cardacas (creatinofosfoquinase- CPK, ou frao MB- CKMB) no sangue.
Autores:
Fernanda R. Lima1
Ari Stiel Radu2 ltima Atualizao: 8/21/2001 8:47:22 AM

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Mdica Assistente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da USP Mdico Assistente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da USP
Quadro Clnico e Epidemiologia As queixas de dores musculoesquelticas esto entre as causas mais comuns de consulta mdica e correspondem a terceira causa de afastamento do trabalho. Praticamente, todo indivduo adulto j experimentou um breve perodo de desconforto por acomentimento osteoarticular. At a presente data, esto catalogados mais de 100 doenas musculoesquelticas distintas. O diagnstico diferencial das dores musculoesquelticas deve ser preciso, uma vez que o tratamento difere muito para cada situao particular. Neste sentido, a histria cnica e o exame fsico inicial so essenciais, devendo incluir uma srie de informaes.
Marco Amatuzzi1 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:19:48 AM Autores:

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Prof Titular do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia A coluna cervical formada por sete vrtebras, extendendo-se da base do crnio at a coluna dorsal (torcica). caracterizada por uma enorme mobilidade em todos os sentidos de movimentos (flexo, extenso e rotao). Cada vrtebra constituda do corpo vertebral e do arco posterior, exceto C1 e C2, que no possuem corpo vertebral. Os corpos vertebrais so separados um do outro pelo disco intervertebral e os arcos, pelas apfises, duas inferiores e duas superiores, que se articulam entre si, com as vrtebras de cima e de baixo. Este complexo arcabouo sseo protege o sistema nervoso central, nesta localizao, a medula espinhal, que emite razes nervosas para a cabea e membros superiores.A coluna cervical inervada no tecido sseo, nas articulaes interapofisrias (cartilagem) e nos ligamentos; portanto, pode doer por alteraes nestas estruturas ou doer distncia por irritao das razes nervosas.

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Quadro clnico e Epidemiologia A dor lombar a principal causa de afastamentos do trabalho entre os segurados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) no Brasil, merecendo, portanto, um estudo mais aprofundado dos profissionais interessados nesta rea. A coluna vertebral dura e resistente contm no seu interior, a medula espinhal e a protege; dividida em cervical, dorsal e lombar e a lombar que recebe a maior carga de peso corporal. Possui uma grande amplitude de movimentos em todos os sentidos e, por esta razo, est sujeita a muitas doenas decorrentes destas suas caractersticas mecnicas e estas doenas se fazem mais presentes quando, na coluna, existem alteraes genticas ou adquiridas, como a espondilolistese (escorregamento vertebral), as mega apfises, a escoliose, as seqelas de fraturas ou a osteoporose. Tambm os desequilbrios musculares gerados pelas mais diversas causas, entre as quais a mais comum de todas, a gravidez, podem determinar alteraes mecnicas e dor lombar.

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Quadro clnico e Epidemiologia O ombro a articulao mais mvel entre todas do corpo humano, pela pouca conteno entre a grande cabea umeral e a pequena e estreita glenide do omoplata. Possui ainda uma articulao entre o acrmio e a clavcula, extremamente vulnervel. A cpsula articular de conteno do ombro, tambm chamada de manguito rodador, o conjunto de ligamentos formado pelos prolongamentos dos msculos da cintura escapular. O trauma no ombro pode provocar fraturas no mero, omoplata e clavcula, luxaes articulares e leses nos ligamentos de conteno. As alteraes inflamatrias, comuns nesta articulao, como as tendinites e bursites, que podem levar ao congelamento articular do ombro rgido (pericapsulite adesiva), so queixas frequentes, de origem no traumtica.
Adrson Omar Mouro Cintra Damio1 ltima Atualizao: 7/11/2001 11:42:52 AM Autores:
1 Assistente-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia Dispepsia definida como dor ou desconforto na regio epigstrica, o que inclui inclui: (1) saciedade precoce, que a sensao de estmago repleto logo aps o incio da alimentao, impedindo o trmino da refeio; (2) m digesto ou sensao de persistncia do alimento no estmago; (3) sensao de estufamento; (4) nusea. A dispepsia sintoma comum na populao geral, variando se pirose retroesternal acrescentada investigao, com prevalncia oscilando entre 20 e 40%. Cerca de um quarto dos pacientes com dispepsia procura atendimento mdico. As doenas funcionais do aparelho digestivo foram classificadas pelo sistema denominado "Roma II". A dispepsia funcional abrange pacientes com os seguintes sintomas, durante pelo menos 12 semanas (no necessariamente consecutivas), nos ltimos 12 meses: (1) dispepsia persistente ou recorrente e (2) ausncia de doena com substrato antomopatolgico (ex., lcera pptica, doena do refluxo gastroesofgico, neoplasia, doena
pancreatobiliar e consumo de medicamentos lesivos mucosa gastroduodenal, como os antiinflamatrios no-esterides) que explique a sintomatologia e (3) sem alvio dos sintomas com a defecao e sem associao com alterao no hbito intestinal, o que implicaria no diagnstico da sndrome do intestino irritvel. Pelo atual conceito de dispepsia funcional, alguns aspectos anteriormente aceitos e vlidos no so mais, como, por exemplo: (1) a terminologia dispepsia no-ulcerosa foi substituda por dispepsia funcional, pois lcera pptica no o nico diagnstico de excluso na dispepsia em geral; (2) pacientes com sintomas tpicos de doena do refluxo gastroesofgico (por exemplo, pirose e dor retroesternal) no devem ser includos no contexto da dispepsia funcional, pois, quando testados com pHmetria de 24 horas, tm, na sua maioria, refluxo cido patolgico; (3) se os sintomas disppticos melhorarem nitidamente com a defecao e se houver, associadamente, alterao no padro habitual de evacuao, o diagnstico de sndrome do intestino irritvel substituir o de dispepsia funcional; no entanto, a coexistncia de dispepsia funcional e sndrome do intestino irritvel possvel num mesmo paciente, desde que a dispepsia no se relacione com a evacuao e que existam indcios da sndrome do intestino irritvel. A classificao "Roma II" estabeleceu a seguinte classificao para a dispepsia funcional: pacientes com dispepsia funcional, em que o sintoma predominante e que mais incomoda a dor epigstrica, so classificados como portadores de dispepsia tipo lcera. Aqueles em que predomina o desconforto epigstrico, como definido anteriormente, apresentam dispepsia do tipo dismotilidade. Finalmente, pacientes que no preenchem um ou outro critrio so tidos como portadores de dispepsia inespecfica. Esta diviso da dispepsia funcional, conquanto no contribua para o diagnstico de doena orgnica (por exemplo, pacientes com dispepsia tipo lcera no necessariamente tm mais lcera pptica que os com dismotilidade), pode ter implicaes teraputicas. Assim, pacientes com dispepsia tipo lcera tendem a responder melhor aos agentes anti-secretores (por exemplo, bloqueadores H2, inibidores da bomba de prton). Por outro lado, na dispepsia tipo dismotilidade, prcinticos (ex., domperidona, metoclopramida) so a primeira escolha.
Autores: Jos Luis Mesquita1 Carlos Ricardo D. Bautzer1 ltima Atualizao: 9/5/2001 4:52:28 AM
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Mdico Assistente da Diviso de Clnica Urolgica do HCFMUSP
Disria Hematria
Definio e Quadro Clnico|Diagnstico|Tratamento|Bibliografia
Autores:
Prof. Dr. Mauricio Simes Abro1
Dr. Srgio Podgaec2 ltima Atualizao: 7/11/2001 11:43:10 AM

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Professor livre docente do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP Mestre em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da USP
Quadro clnico e Epidemiologia A dor plvica um problema clnico comum que pode se manifestar de forma aguda, recorrente ou crnica, envolvendo, para sua abordagem e diagnstico, amplo espectro clnico. Diferentes doenas podem estar relacionadas a este sintoma. As principais situaes que evoluem para dor plvica so as descritas a seguir. Rotura e toro de cisto de ovrio: a observao de cistos anexiais tornou-se freqente devido realizao de ultra-sonografia da regio plvica. No entanto, a maioria das imagens observadas corresponde a folculos ovarianos, corpos lteos ou cistos hemorrgicos que desaparecem espontaneamente respeitando-se o ciclo hormonal natural. Em algumas situaes, os cistos ovarianos podem representar doenas benignas, como teratomas ou cistoadenomas que, em geral, permanecem assintomticos at ocorrer rotura, toro ou dor
por efeito de seu volume. Os endometriomas tm seu volume limitado, provocando os sintomas relativos prpria doena, e os tumores malignos de ovrio tm crescimento insidioso, provocando sintomas quando em estdios avanados, at mesmo pela presena de ascite. Dismenorria: clica associada ao fluxo menstrual pode impedir a paciente de exercer suas atividades habituais e lev-la procura de auxlio mdico para o alvio da dor. Estima-se que at 50% das mulheres apresentem algum grau, sendo 10% com intensidade grave. Sintomas associados podem ocorrer, como cefalia, vmitos e diarria. Dor do meio do ciclo: dor intensa ocorrendo no meio do ciclo menstrual associada ao perodo ovulatrio, em que ocorre aumento da contratilidade uterina e do peristaltismo tubreo e disseminao peritoneal do lquido folicular ou de sangue provocado pela rotura do folculo ovulatrio. Sangramento genital pode estar presente devido a queda transitria dos nveis estrognicos que ocorre neste perodo, sendo todo o quadro limitado no tempo com remisso completa. Endometriose: definida pela presena de tecido endometrial em stios extra-uterinos, sendo mais freqentemente encontrado em ligamentos tero-sacros e ovrios, mas podendo estar presente em peritnio, tubas uterinas, bexiga e intestino, alm de outras localizaes mais incomuns. Acomete em torno de 10% das mulheres em idade reprodutiva e associa-se a dor e infertilidade. At 90% das pacientes portadoras da doena apresentam dor plvica e, de modo inverso, at 50% das pacientes com queixa de dor plvica apresentam algum grau de endometriose. A paciente pode apresentar dismenorria, dor durante a relao sexual, dor plvica sem relao com o fluxo menstrual, disria, hematria, aumento do trnsito intestinal e enterorragia cclicos durante o fluxo menstrual. Molstia inflamatria plvica aguda: a denominao genrica para os casos de cervicite, endometrite, salpingite, ooforite e abscesso tubo-ovariano, quadros progressivamente mais graves de infeco do aparelho genital interno. Em geral, acomete mulheres jovens, com vida sexual ativa, sendo resultado de infeco transmitida por via sexual. Usurias de dispositivo intra-uterino so mais suscetveis a este processo e os germes envolvidos em 80% dos casos so a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis. A dor plvica bilateral, acompanhada de corrimento purulento oriundo do canal cervical e dor ao toque vaginal mobilizao do colo uterino. O diagnstico de certeza da molstia difcil, pois no existe sintomatologia ou arsenal de exames complementares que denotem com clareza esta situao. Se no for tratada de forma correta, aumenta o risco de infertilidade e de dor plvica crnica. Mioma: freqente tumor benigno que se desenvolve no miomtrio, podendo localizar-se na superfcie do tero (subseroso), na parede uterina (intramural) ou em direo cavidade uterina (submucoso). Em geral, as manifestaes clnicas dependem da localizao e do volume do tumor, no entanto, dor plvica grave ocorre em miomas subserosos que sofrem toro ou nos miomas que sofrem degenerao necrtica ou infecciosa. Prenhez ectpica rota: diagnstico que deve ser sempre ser considerado quando houver atraso ou irregularidade menstrual associados a dor plvica e massa anexial, sendo a tuba
uterina o local mais freqente de nidao ectpica (98% dos casos). O embrio pode se desenvolver at ocorrer aborto tubreo, com eliminao atravs da cavidade uterina ou rotura tubria, o que provoca hemorragia intraperitoneal representada clinicamente por paciente descorada, hipotensa, com dor em regio hipogstrica associada a sinais de peritonismo (descompresso brusca positiva e abolio dos rudos hidroareos), podendo manifestar sangramento genital. Abortamento: definido como a interrupo da gravidez antes de 20 semanas ou com feto de peso inferior a 500 gramas. Em geral, a paciente apresenta-se com perodo varivel de atraso menstrual, nem sempre diagnosticado previamente como gestao, seguido de dor em regio hipogstrica e sangramento genital. Dependendo do tipo de aborto, o quadro clnico se altera, havendo, nos dias atuais, o auxlio imprescindvel da ultra-sonografia como parmetro para definio de conduta. Na avaliao clnica, a paciente pode apresentar dor hipogstrica com ou sem sangramento genital (quantidade varivel) e, ao toque vaginal, colo uterino imprvio, caracterizando aborto evitvel. No caso de haver sangramento em maior intensidade juntamente com eliminao de restos ovulares e, ao toque vaginal, colo uterino prvio, diz-se que o aborto inevitvel. Quando ocorre eliminao total dos restos ovulares, o aborto dito completo e incompleto quando a eliminao parcial. Quando ocorre inviabilidade do produto conceptual sem sua eliminao, caracteriza-se o aborto retido. Processo de gravidade ocorre nos abortos incompletos associados a quadro infeccioso, geralmente resultado de manobras ilegais para provocar a perda, menos freqente atualmente devido ao uso corrente de misoprostrol, medicamento abortivo usado por via oral ou vaginal, que diminuiu a prtica de manipulao uterina. Peritonite bacteriana por perfurao intestinal: doenas infecciosas, tumores, traumas e complicaes ps-operatrias podem causar perfurao intestinal com extravasamento de contedo entrico e fecalide e contaminao da cavidade peritoneal, resultando em quadro sptico grave de dor abdominal difusa aguda, alterao do estado geral do paciente com febre e astenia, alm de vmito e parada do trnsito intestinal. Apendicite: causa comum de dor abdominal, que se inicia com dor epigstrica e desconforto abdominal difuso, passando para a regio periumbilical e localizando-se em fossa ilaca direita, associada a vmito, febre e interrupo do trnsito intestinal. Dor e sinais de peritonismo so sugestivos ao exame clnico, especialmente na fossa ilaca direita (ponto de McBurney). Pode provocar complicaes quando no abordada de forma adequada, como perfurao, abscesso e peritonite, alm de poder haver dificuldade diagnstica na localizao retro-cecal do apndice. Diverticulite: divertculos so bolsas da mucosa e submucosa dos clons herniadas atravs da parede muscular, que podem ser assintomticos, provocar manifestaes intestinais inespecficas (obstipao ou diarria) ou, em 8% dos casos, quadro agudo, quando ocorre obstruo ou perfurao (diverticulite). Nesta situao, pode cursar com toxemia, febre, dor em fossa ilaca esquerda, peritonismo e distenso abdominal. Obstruo ureteral: clica renal por clculo ou, em menor freqncia obstruo tumoral, muitas vezes caracterstica pela dor lombar irradiada para flancos e regio plvica (suprapbica), associada a sintomas urinrios, especialmente hematria. Entretanto, se o
clculo ou o tumor estiverem em localizao baixa no trato urinrio, a dor pode se manifestar de forma intensa somente na regio plvica. A dor est associada ao aumento do peristaltismo do sistema pieloureteral e ao processo inflamatrio que se instala na regio da obstruo. Infeco de trato urinrio: sintomas urinrios como disria, polaciria, hematria e febre so clssicos para a suspeita de infeco de trato urinrio, no entanto, em alguns casos, o paciente pode apresentar somente dor em regio suprapbica. Mulheres so mais acometidas por infeces de trato urinrio baixo, em geral, tendo como germe causador a Escherichia coli, facilmente identificada por meio da anlise do sedimento urinrio e de cultura de urina. Alteraes musculo-esquelticas: distrbios relacionados a alteraes anatmicas de coluna vertebral so freqentes e podem ser causa de dor plvica pela irradiao do suprimento de inervao local, observando-se idade da paciente, alteraes posturais e degenerativas. Afeces musculares podem provocar dor plvica, acometendo parede abdominal, musculatura paravertebral e assoalho plvico, devido a sobrecargas, processos inflamatrios, deficincia postural, ou mesmo exerccios fsicos inadequados sem realizar avaliao prvia.
Autores: Prof. Dr. Sami Arap1 Jos F. R. Grohmann1 ltima Atualizao: 10/31/2001 12:07:36 PM
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Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Quadro clnico e Epidemiologia As glndulas sexuais acessrias incluem a prstata, vesculas seminais e glndulas bulbouretrais. A zona interna da prstata de origem mesodrmica, enquanto a zona perifrica de origem endodrmica. Tal fato tem importncia, pois a hiperplasia prosttica benigna ocorre na zona interna, enquanto o cncer prosttico se origina na zona perifrica. A prstata pode ser dividida em zona perifrica, zona central, tecido periprosttico e zona de transio, esta ltima como stio de origem da hiperplasia prosttica benigna. A hiperplasia prosttica benigna uma das doenas mais comuns que afetam o homem com o aumento da idade. Acredita-se que parte dos sintomas decorram de um efeito de massa aumentando a resistncia uretral e tambm por uma disfuno detrusora decorrente da idade. Como fatores de risco, so descritos os valores elevados de andrgenos. A doena no observada em homens abaixo dos 20 anos ou em homens castrados antes da
puberdade. O tumor prosttico mais comum o adenocarcinoma da prstata. Esta neoplasia tem origem na zona perifrica prosttica, sendo que apenas 15% aparecem em outra regio da glndula. A neoplasia apresenta histria varivel e pouco previsvel, podendo permanecer latente ou progredir atingindo tecidos adjacentes, principalmente vesculas seminais e os linfticos regionais. A disseminao linftica leva ao comprometimento dos linfonodos obturadores e ilacos, enquanto as metstases sseas so de origem hematognica. Os ossos mais atingidos nessa fase so da coluna lombar, bacia, fmur, costelas e crnio. Embora os fatores de risco conhecidos para hiperplasia prosttica benigna e cncer de prstata sejam semelhantes (presena do hormnio masculino - testosterona e idade), a hiperplasia prosttica benigna ocorre na zona de transio, enquanto o adenocarcinoma da prstata ocorre na zona perifrica. Os sintomas decorrentes da hiperplasia prosttica benigna so obstrutivos (diminuio de volume e fora do jato urinrio, interrupo do fluxo, gotejamento terminal, hesitao) e irritativos (noctria, freqncia diurna, urgncia, disria, sensao de esvaziamento vesical incompleto). Os primeiros so decorrentes do aumento volumtrico da glndula enquanto que os sintomas irritativos so relacionados com a obstruo funcional decorrente do aumento do tnus das fibras musculares presentes na prstata, especialmente na cpsula. Com o objetivo de uniformizar a avaliao dos sintomas destes pacientes, tem-se criado diversos escores de sintomas. Destes, o mais amplamente aceito o "International Prostate Symptom Score" (I-PSS) adotado pela Organizao Mundial da Sade. Por meio desta escala, obtm-se valores de 0 a 35. Valores at 7 so considerados sintomatologia leve, de 8 a 19, sintomas moderados e, acima de 20, sintomas graves. Alm da utilizao dos escores de sintomas, tem-se utilizado, na orientao e escolha do tipo de tratamento, o quanto os sintomas interferem na qualidade de vida, avaliando-se cada paciente de maneira particularizada. (tabela 1) Tabela: International Prostate Symptom Score" (I-PSS) adotado pela Organizao Mundial da Sade. At 7 sintomatologia leve, de 8 a 19 sintomas moderada e acima de 20 sintomatologia grave
No ultimo ms Quantas vezes urinou novamente menos de duas horas aps ter urinado Quantas vezes observou que, ao urinar, parou e recomeou diversas vezes Nenhuma Menos de 1 vez Menos de metade das vezes 2 Metade das vezes Mais de metade das vezes 4 Quase sempre
Quantas vezes teve a sensao de no esvaziar completamente a bexiga aps ter urinado Quantas vezes observou que foi difcil conter a urina Quantas vezes observou que o jato urinrio estava fraco Quantas vezes teve que acordar a noite para urinar Quantas vezes teve que fazer fora para comear a urinar
Autores:
Ricardo Ferreira Bento

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Aroldo Miniti2 ltima Atualizao: 9/5/2001 4:54:12 AM

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Professor Associado de Otorrinolaringologia da FMUSP Professor Titular de Otorrinolaringologia da FMUSP
Quadro Clnico e Epidemiologia A epistaxe ou hemorragia nasal uma afeco benigna de fcil resoluo. Raramente pode se constituir em uma urgncia grave, necessitando abordagem especial. Ocorre com grande freqncia nos meses quentes do ano e em regies com baixa umidade relativa, com ressecamento da mucosa nasal, favorecendo o rompimento das arterolas que compem a trama vascular da mucosa nasal, especialmente do septo. A epistaxe um sinal comum em doentes que procuram os servios de emergncia, pois, normalmente, impressiona o paciente e sua famlia. mais frequente da infncia at a puberdade (devido a uma maior fragilidade capilar nesta faixa etria) e em pacientes idosos. Tambm ocorre, com freqncia em pacientes internados em unidades de terapia intensiva com doenas sistmicas, principalmente renais crnicos.
A vascularizao das fossas nasais garantida por ramos terminais das artrias cartida externa e interna. A artria cartida externa d origem artria esfenopalatina (ramo da artria maxilar interna), artria do subsepto (ramo da artria facial), artria palatina superior (ramo da artria maxilar interna). A artria cartida interna fornece as artrias etmoidais anteriores e posteriores (ramos da oftlmica). H vrias anastomoses entre as diversas artrias e arterolas. Entre estas anastomoses, encontra-se a zona de Kisselbach, localizada na parte ntero-inferior do septo nasal, local mais freqente das epistaxes. As causas das epistaxes podem ser locais, afeces vasculares, discrasias sangneas e outras menos comuns. As causas locais mais frequentes so traumatismos (digitais ou externos), processos inflamatrios da mucosa nasal (coriza e rinites), inalao de produtos qumicos e poluentes (detrito e poeira), corpos estranhos, plipos sangrantes, hemangiomas, nasofibroma juvenil e carcinomas e angiosarcomas. As discrasias mais comuns so as decorrentes da insuficincia heptica, das aplasias de medula ssea, da prpura trombocitopnica e no-trombocitopnica e da doena de Rendu-Osler.
Fabio Pinatel Lopasso1 ltima Atualizao: 7/11/2001 11:43:34 AM Autores:

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Divisao de Clinica Cirurgica do Hospital das Clinicas da FMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia A exteriorizao de sangue por um dos extremos do aparelho digestivo, boca ou nus, senso lato, indica sangramento importante no tubo digestivo. Perdas pequenas podem ser imperceptveis, mas de grande importncia se de longa durao. Os sintomas da hemorragia volumosa aguda instalam-se rapidamente. O paciente torna-se plido, sudortico; queixa-se de tonturas. A presso arterial cai, o pulso eleva-se. Se no houver reposio das perdas com transfuses ou solues salinas, a presso arterial pode cair progressivamente instalando-se o choque hipovolmico. Se este estado perdurar, a perfuso de sangue para corao e crebro diminuem, levando morte. Os sintomas da perda crnica de sangue na luz do tubo digestrio so menos dramticos, mas o paciente pode se apresentar ao profissional de sade, com srio comprometimento do estado geral. Apresenta palidez cutneo-mucosa, queixa-se de fraqueza geral, adinamia e frequentemente, exibe grande emagrecimento.
Identificao do local de sangramento: A hematmese acompanha-se de naseas e vmitos e provm, quase sempre, do estmago ou do duodeno. Se o sangramento for alto (boca, faringe, esfago), no h nuseas e vmitos. Na hematmese, o sangue vermelho vivo, com restos alimentares e cogulos indicando hemorragia recente ou grande volume. Se o paciente expelir sangue escuro, sem cogulos, pode-se pensar em sangramento mais antigo e o aspecto sugere digesto parcial pelo suco gstrico e exteriorizao tardia. Varizes do esfago, lceras ppticas, gastrites agudas e cnceres (esfago/estmago) podem ser a causa. Pacientes que tomam aspirina ou outros antinflamatrios no-hormonais apresentam risco maior de sangramento. Se o sangue expelido pela boca for rutilante, espumoso, precedido de tosse, provavelmente, vem do pulmo e trata-se de uma hemoptise, cuja causa, frequentemente, a tuberculose pulmonar. O sangue que sai pelas fossas nasais sem outros sinais de alerta a epistaxe, no devendo ser confundido com a hemorragia digestiva. Parte do sangue da epistaxe ingerida, acumulando no estmago, causando vmitos com caractersticas de hematmese. A epistaxe comum nas gripes e resfriados, no havendo relao com a hipertenso arterial. As perdas de sangue pelo reto e nus podem provir de fontes distantes, como o esfago, estmago, duodeno e jejuno proximal. Geralmente, o paciente no apresenta hematmese. O sangue transitou pelo tubo digestrio, foi digerido e eliminado pelo nus como fezes negras, semi-lqidas ou pastosas, malcheirosas e diarricas, conhecida como melena. As lceras ppticas podem ser a causa. O sangramento vermelho pelo nus, a enterorragia, indica que a fonte est prxima, no clon esquerdo, no reto ou no prprio nus. O sangue no est digerido. A expulso de sangue pelo reto aps o esforo evacuatrio pode decorrer de hemorridas ou de outras leses como o cncer. Quase 80% delas esto no reto e, portanto, ao alcance da palpao digital, que se pode fazer com o toque retal. Acima dos 50 anos, recomenda-se anualmente a pesquisa rotineira de sangue oculto nas fezes pelo teste do guaiacol (3 amostras), no sendo necessria nenhuma dieta especfica antes da coleta do material para diagnstico precoce do cncer de clon e reto. As inflamaes da mucosa do intestino delgado e grosso podem ser causadas por bactrias e parasitas. A diarria acompanhada de sangue diludo (disenteria), tem causas bacterianas, entre as quais, uma especfica a amebase intestinal. A ancilostomase e outras verminoses podem se manifestar pela anemia. A eliminao de muco com sangue e fezes indica inflamao da mucosa colnica (retocolite inespecfica). Episdios graves de enterorragia podem acontecer em portadores da doena diverticular dos clons associada ou no angiodisplasia dos clons. So responsveis por sangramento crnico, podendo ser causa de enterorragias profusas e persistentes, especialmente em idosos. Sangramentos de pequeno volume, aparentes no papel higinico, chamam a ateno para as doenas orificiais, como as hemorridas e as fissuras anais. No entanto, pequenas perdas sangneas exteriorizadas com estrias ou placas sobre fezes formadas podem ser a primeira
manifestao de doenas graves, como o cncer do reto ou do nus.
Autores: Newton Kara Jos1 Regina Carvalho de Salles Oliveira2 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:21:06 AM Autores:
1 Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP 2 Educadora pela Faculdade de Educao da Universidade de So Paulo, especialista em Reabilitao de Deficientes Visuais e Coordenadora dos Cursos para Auxiliar de Oftalmologista
anatomia do olho medida da acuidade visual erros de refrao problemas de viso no escolar cuidados com os olhos doenas oculares comuns no recm-nascido
catarata glaucoma degenerao senil da mcula descolamentos e buracos de retina retinopatia diabtica presbiopia urgncia oftalmolgicas
Autores:
Newton Kara Jos1
Amaryllis Avakian2 ltima Atualizao: 9/26/2001 5:19:00 AM

Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas 2 Mdica Assistente da Clnica Oftalmolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e Mdica Ps Graduanda Nvel Doutorado da Clnica Oftalmolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
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Quadro clnico e Epidemiologia Uma importante parcela de doenas oculares agudas ocorre associada presena de olho vermelho. Quando no houver especialista disponvel, o diagnstico, primeiros socorros e orientaes podem ser feito pelo mdico generalista devidamente preparado. A vascularizao da poro anterior do olho (conjuntiva) dada principalmente por vasos superficiais, que vm do fundo do saco conjuntival. A periferia da crnea e a ris tm sua vascularizao realizada por vasos mais profundos, que esto prximos crnea.
Dessa forma, as conjuntivites costumam apresentar uma vermelhido que aumenta ao se afastar da crnea e se aproximar da regio do fundo de saco conjuntival. No caso das doenas das estruturas oculares (lceras de crnea, glaucoma agudo, uvetes anteriores), a vermelhido maior na regio ao redor da crnea (hiperemia pericertica). causas mais comuns de olho vermelho (hiperemia aguda) Conjuntivite lcera de crnea Glaucoma agudo Uvete anterior Hemorragia subconjuntival Traumatismo
causas mais comuns de olho vermelho (hiperemia crnica) Conjuntivites irritativa, medicamentosa e alrgica Olho seco Uso inadequado de lentes de contato Triquase, Entrpio e Ectrpio Lagoftalmo Diminuio das horas de sono Alcoolismo ou uso de drogas Meibomite e Blefarite Ptergio
entendendo as causas do olho vermelho Conjuntivites infecciosas podem ser agudas, subagudas e crnicas; provocadas por bactrias, vrus, ou inespecficas. O quadro clnico se manifesta por desconforto ocular, ardor, sensao de areia nos olhos, lacrimejamento, vermelhido e secreo. Pode haver dor e aumento da sensibilidade claridade, bem como embaamento visual leve. Conjuntivites no-infecciosas so causadas por trauma, medicamentos, associados a doenas sistmicas, alergias e olho seco. Ulceras de Crnea: so caracterizadas por depresses na superfcie da crnea, normalmente acompanhados de inflamao ao redor da leso. Podem ser infecciosas ou noinfecciosas. As lceras infecciosas podem ser causadas por bactrias, vrus, fungos ou protozorios. As lceras bacterianas so as mais freqentes; j as fngicas so mais comuns em pacientes imunodeprimidos, em uso de medicaes, por exemplo corticides tpicos ou em pacientes com leses corneanas provocadas por trauma com vegetais (galhos de rvore por exemplo). Os sintomas geralmente so de diminuio da acuidade visual, dor, lacrimejamento, fotofobia e secreo mas variam de acordo com a potncia do microrganismo, estado prvio da crnea, durao da infeco, estado imunolgico do paciente e utilizao prvia de
medicamentos. Evoluem com aumento da rea ulcerada (em extenso e em profundidade), podendo ocorrer perfurao e deixando rea de opacificao na crnea. lceras noinfecciosas tm evoluo e sintomatologia mais acentuada do que as infecciosas. A infeco corneana sempre uma ameaa viso e ao olho, tratando-se de urgncia oftalmolgica. Glaucoma Agudo: ocorre em pessoas predispostas, geralmente mulheres entre 40 e 60 anos de idade ou pacientes que apresentam uma menor distncia entre a crnea e a ris perifrica (portadores de hipermetropias ou catarata insipiente). Apresenta-se com dor intensa, olho vermelho, viso borrada, viso de arco ris ao redor de foco de luz, cefalia e pode ser acompanhado de nuseas e vmitos. A crise ocorre por um aumento sbito da presso intra-ocular devido dificuldade de escoamento do humor aquoso. Uvetes Anteriores: so inflamaes da vea, conjunto formado pela ris (parte colorida do olho), corpo ciliar e coride. As uvetes anteriores podem se instalar na ris (irite) ou ris e corpo ciliar (iridociclite). As uvetes posteriores comprometem a coride e a retina (corioretinite). Os sintomas das uvetes anteriores so dor ocular de intensidade moderada, fotofobia, olho vermelho, lacrimejamento e embaamento visual. A reduo da acuidade visual varivel, sendo mais acentuada nos casos de inflamao severa.
Hemorragia subconjuntival: um extravasamento de sangue embaixo da conjuntiva. O aspecto de sangue vivo (vermelho), com limites bem definidos, e o quadro indolor inclusive palpao. Geralmente, assintomtica e percebida por acaso, ao olhar no espelho, ou atestada por outra pessoa. A infiltrao sangunea leva 2 a 3 semanas para reabsorver e durante a evoluo vai tornando-se amarelada e acumulada inferiormente. Suas causas mais comuns so: traumatismos oculares, distrbios da coagulao sanginea, manobra de Valsalva (tosse ou esforo). Quando associada a trauma, deve-se afastar a possibilidade de ocorrncia de leses oculares. Ptergio: uma "pelezinha" que comea a crescer em cima da parte branca do olho e vai em direo pupila. Pode crescer rapidamente, porm comum faz-lo lentamente ou mesmo estacionar. mais frequente em pessoas que trabalham ou vivem em locais com muito sol, vento ou poeira. Os sintomas podem melhorar com o uso de compressas frias, colrios lubrificantes e, geralmente, no h necessidade de realizar cirurgia para sua remoo. A cirurgia est indicada nos casos de ptergio prximo a atingir a rea da pupila ou quando local de irritao constante.
Aytan Miranda Sipahi1 ltima Atualizao: 7/11/2001 11:43:56 AM Autores:

Quadro clnico e Epidemiologia Diarria definida como uma alterao do hbito intestinal normal, em que uma evacuao por dia ou trs vezes por semana substituda por freqentes e inmeras dejees lqidas. A diarria aguda (durao: menos que 4 semanas) em adulto causada principalmente por infeces, efeitos colaterais de drogas e isquemia. A infeco a causa mais freqente podendo ser viral, bacteriana e parasitria (por exemplo, protozorios). Na diarria crnica (durao: mais de 4 semanas) encontramos as vrias doenas que causam m absoro (por exemplo, doena celaca), alm de doenas inflamatrias intestinais (por exemplo, retocolite, doena de Crohn) e neoplsicas. No Brasil, as infeces intestinais tm um impacto muito grande na qualidade de vida e so responsveis pela mortalidade superior a quatro milhes de crianas pr-escolares por ano. A diarria aguda adquirida, na grande maioria das vezes, por meio da ingesto de gua e
alimentos contaminados por microrganismos ou suas toxinas presentes em fezes humanas ou de animais e pela autocontaminao, que ocorre pelo toque das mos em materiais contaminados. As formas de contaminao na diarria aguda so (1) fecal-oral; (2) alimentos no cozidos, contaminados por gua ou pelo solo de cultivo que entrou em contato com fezes; (3) frutos do mar no cozidos, colhidos de reservatrios de gua poludos, como ostras, que geralmente albergam bactrias e outros patgenos ao agirem como filtrantes no seu habitat; (4) alimentos manuseados por portadores assintomticos de microrganismos patgenos, como a Salmonella sp; (5) contaminao pela gua de piscina (por exemplo, giardase). Quando existe contaminao oral com patgenos que causam diarria, nem sempre a doena ocorre, uma vez que a manifestao clnica depende das interaes do patgeno com os mecanismos de defesa do hospedeiro, tais como secreo cida gstrica, motilidade e sistema imunolgico intestinal. A secreo cida age pelo seu pH letal aos microrganismos; a motilidade, impedindo a aderncia e o sistema imunolgico, por meio das defesas humorais e celulares especficas contra os patgenos. Pacientes que so imunodeprimidos por doena ou desnutrio, ou que fazem uso de inibidores da secreo cida (por exemplo, omeprazol, ranitidina) e tambm os idosos, por diminuio da secreo cida e da defesa imunolgica, esto entre os mais predispostos s infeces intestinais. Em uma abordagem clnica, podemos dividir as diarrias agudas em dois tipos, com base no efeito do agente infectante sobre o intestino do hospedeiro: a) diarria inflamatria ou sanguinolenta e b) no-inflamatria ou aquosa, no-sanguinolenta. Os diagnsticos diferencial e etiolgico so facilitados por esta classificao. As diarrias inflamatrias provocam os quadros mais graves e podem requerer tratamento mais intensivo alm de avaliao mais acurada. J as no-inflamatrias, freqentemente, provocam alteraes menores, porm, ocasionalmente, podem levar a situaes graves, com desidratao. As diarrias inflamatrias so, em geral, causadas por bactrias e suas toxinas invadem e lesam as clulas que recobrem a mucosa, provocando perda de sangue, fluido srico e leuccitos dentro do lmen (disenteria). Nas Tabelas 1 e 2, temos as principais diferenas entre a diarria inflamatria e no-inflamatria e o tipo de diarria (aquosa versus disenteria) presente em relao aos vrios enteropatgenos. Tabela 1 - Diarria Inflamatria versus Diarria No inflamatria Caractersticas Leuccitos fecais Diarria Inflamatria Positivos Diarria No Inflamatria Negativos
Sangue, muco, pus, tenesmo, diarria de pequeno volume; clicas Apresentao clnica abdominais no quadrante esquerdo inferior; pode haver febre e toxemia Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Escherichia coli invasiva, Clostridium difficile Clon Indicada
Diarria aquosa de grande volume; pode haver nuseas, vmitos e clicas
Principais causas
Viroses, Vibrio, Giardia, Escherichia coli enterotoxignica, enterotoxinas produzidas por bactrias, intoxicao alimentar Intestino delgado S em pacientes graves (desidratados ou toxemiados)
Local acometido Avaliao diagnstica
Tabela 2 - ENTEROPATGENOS RESPONSVEIS POR DIARRIA AQUOSA E DISENTERIA (SANGUE, MUCO E PUS) Enteropatgeno Viroses Rotavrus Adenovrus Vrus de estrutura circular pequena Citomegalovrus Bactrias V. cholerae Escherichia coli enterotoxignica Escherichia coli enteropatognica Escherichia coli enteroinvasiva Escherichia coli enterohemorrgica Shigella sp Salmonella sp Campylobacter sp Yersinia enterocolitica + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Diarria aquosa Disenteria
Protozorios Giardia intestinalis Criptosporydium parvum Microsporydia Isospora belli Ciclospora caietanensis Entamoeba histolytica + + + + + + +
1 Assistente - Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia A obstipao intestinal (ou constipao, ou "priso de ventre") um sintoma comum na populao, com freqncia estimada ao redor de 20%. A freqncia da obstipao pode variar, sendo mais elevada em idosos, mulheres e em indivduos com vida sedentria. Em 1999, um consenso, realizado em Roma, estabeleceu os critrios diagnsticos para a obstipao intestinal (critrios Roma II): presena, em pelo menos 12 semanas (no necessariamente consecutivas), nos ltimos 12 meses, de 2 ou mais das seguintes caractersticas: (1) fora excessiva para evacuar em mais de 25% das evacuaes; (2) fezes fragmentadas ou endurecidas em mais de 25% das evacuaes; (3) sensao de evacuao incompleta em mais de 25% das evacuaes; (4) sensao de obstruo anorretal em mais de 25% das evacuaes; (5) auxlio manual para facilitar a defecao em mais de 25% das evacuaes;
(6) menos de 3 evacuaes/semana. A obstipao intestinal pode ser classificada em cinco grupos, relacionados a seguir. Simples ou funcional: relacionada com hbitos de vida do paciente, tais como: reduo da ingesto de fibras na dieta, diminuio ou at perda do reflexo evacuatrio quando este deixa de ser atendido por restries de tempo, vida sedentria e conseqente obesidade (enfraquecimento da musculatura abdominal), e a pouca disponibilidade de sanitrios higinicos e adequados. A sndrome do intestino irritvel, com predomnio de obstipao, tambm considerada funcional. Entretanto, sua etiopatogenia bem mais complexa, envolvendo mecanismos motores de origem neuroendcrina. Doenas envolvendo o clon: estreitamentos do lmen intestinal, quer luminais (por exemplo, tumores, endometriose, processos inflamatrios, como diverticulite, linfogranuloma venreo, sfilis, tuberculose, doena de Crohn, colite isqumica, colite actnica), quer extraluminais (por exemplo, cistos ou tumores de ovrio, miomas, tumores de prstata), podem provocar obstruo ao fluxo normal de fezes, levando obstipao. Simultaneamente, doenas que afetam a musculatura e/ou inervao intestinal so causas de obstipao: dolicoclon, miopatia visceral familiar ou adquirida, doena diverticular, colagenoses, amiloidose. Finalmente, leses do segmento reto-anal podem tambm provocar obstipao, como tumores, retocele, abscessos e fissuras anais, estenoses cicatriciais ps-cirurgia. Doenas do sistema nervoso: a doena de Chagas, ainda prevalente em algumas reas do Brasil, a principal causa de obstipao nesse grupo de enfermidades. H a destruio dos plexos nervosos da musculatura lisa intestinal, particularmente na regio sigmoideana. A leso leva atonia da regio comprometida e dilatao (megaclon chagsico). A obstipao costuma ser grave e a formao de fecaloma no rara. A doena de Hirschsprung, mais comum em crianas, uma afeco congnita em que h reduo ou mesmo ausncia de plexos neuronais em certos segmentos intestinais. O segmento comprometido, em geral curto, torna-se espstico, provocando dilatao acima da rea estreitada. Tambm vale lembrar que leses do sistema nervoso central (por exemplo, doena de Parkinson, esclerose mltipla, tumores, e acidente vascular cerebral) ou medular (por exemplo, trauma medular, tumor de cauda eqina e meningocele) podem provocar obstipao intestinal por acometimento da via neuromotora intestinal. Doenas endcrinas e metablicas: obstipao intestinal freqentemente acompanha certas endocrinopatias como hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, glucagonoma e diabetes. Alteraes metablicas (por exemplo, desidratao, hipopotassemia, hipo ou hipercalcemia, uremia, porfiria e acidose) so assinaladas tambm como causas de obstipao intestinal. Medicamentos: podem provocar obstipao intestinal, incluindo-se o uso prolongado e exagerado de laxativos. Os principais frmacos envolvidos so os analgsicos, opiceos, anticidos a base de clcio e alumnio, anticolinrgicos, antidepressivos, antiarrtmicos, antihipertensivos, bloqueadores ganglionares, antiparkinsonianos, bismuto, anticonvulsivantes, inibidores da monoaminooxidase (MAO), bloqueadores de canais de clcio, sais de ferro e
diurticos.
Francisco LotufoNeto1 ltima Atualizao: 7/11/2001 11:44:12 AM Autores:

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Professor Associado Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia Ansiedade experincia normal do ser humano, til para sua sobrevivncia e melhor desempenho. Torna-se patolgica se suas manifestaes so desproporcionais ao esperado em intensidade, durao, interferncia ou freqncia, sendo ento uma experincia desagradvel e, em geral, acompanhada de alteraes somticas. Em estudo de morbidade psiquitrica de adultos realizado em Braslia, So Paulo e Porto Alegre, os transtornos ansiosos apresentaram prevalncia entre 9,6 a 17,6%). Em So Paulo, dados preliminares mostram que 8,8% dos participantes de uma estudo populacional apresenta transtorno fbico e 5%, transtornos ansiosos (transtorno de pnico e ansiedade generalizada). A ansiedade a que mais apresenta demanda potencial para os servios de sade. A prevalncia dos transtornos ansiosos em servios primrios de sade est entre 26,7 a 39,6% do total dos pacientes atendidos. A ansiedade patolgica apresenta sintomas somticos, psquicos e comportamentais. Os
somticos podem ser autonmicos (taquicardia, palidez, rubor, suor, urgncia de urinar ou defecar, taquipnia, arrepios, midrase), musculares (dores, contraturas, tremores), cinestsicos (parestesias, calafrios, adormecimentos) e respiratrios (sensao de afogamento ou sufocao). Os sintomas psquicos so tenso, nervosismo, apreenso, malestar indefinido, insegurana, dificuldade de concentrao e memria, sensao de estranheza, despersonalizao e desrealizao. O comportamento da pessoa ansiosa caracterizado por inquietao, sobressaltos e hipervigilncia. Transtornos Ansiosos so estados emocionais repetitivos ou persistentes nos quais a ansiedade patolgica a caracterstica principal. As classificaes atuais consideram os quadros nosolgicos como transtornos ansiosos a seguir. O transtorno de pnico uma sndrome caracterizada pela presena de repetidos ataques de pnico, que podem ou no estar acompanhados de ansiedade antecipatria e esquiva fbica. Ataques de pnico so crises sbitas com hiperatividade autonmica e mal-estar, atingindo seu mximo em at cerca de 10 minutos. A pessoa sente falta de ar, tremor, tontura, ondas de calor ou frio e sudorese, sensao de morte iminente, acha que est enlouquecendo ou que vai desmaiar. As mos gelam e ficam midas, o corao acelera e bate forte, formigam as extremidades e a boca adormece. A crise, geralmente, passa em 20 a 40 minutos e seguida de sensao de cansao, fraqueza e pernas bambas. freqente a procura de ajuda mdica. Os ataques de pnico podem ocorrer em qualquer local, contexto, ou hora, at durante o sono. Na tentativa de controlar estas crises, as pessoas podem desenvolver esquivas fbicas de situaes em que elas ocorreram ou em que acham que podem ocorrer, ou nas quais ter uma crise de pnico possa ser perigoso ou inconveniente. Podem, tambm, apresentar sintomas depressivos e desmoralizao. Fobias so medos persistentes e irracionais de um objeto especfico, atividade, ou situao considerados sem perigo, que resultam em necessidade incontrolvel de evitar este estmulo. Se isto no possvel, o confronto precedido por ansiedade antecipatria e realizado com grande sofrimento e comprometimento do desempenho. Podem ser classificadas em: agorafobia, fobia social, dismorfofobia, fobias variadas, fobias especficas, ansiedade generalizada e estado misto ansioso e depressivo. Agorafobia designa medo e esquiva de diversas situaes, como: sair ou ficar desacompanhado, entrar em lojas, mercados, ou lugares pblicos abertos ou fechados, transporte coletivo, elevador, carros, andar em vias expressas e congestionamentos. Nos casos mais graves, o paciente no consegue sair de casa, ou s pode faz-lo acompanhado, at certa distncia, com grande comprometimento de sua vida pessoal e familiar. Uma avaliao mais fina mostra que ele no teme as situaes, mas tem medo de, nelas, sentir sensaes corporais de ansiedade ou crises de pnico. Este "medo do medo" a caracterstica fundamental da agorafobia. Denomina-se "Sndrome do Pnico" ao conjunto de manifestaes englobadas pelos conceitos de transtorno de pnico e agorafobia. Fobia social o medo excessivo e o evitar situaes onde a pessoa possa ser observada ou avaliada pelos outros, pelo temor de se comportar de modo embaraoso ou humilhante. Se impossvel evitar a situao, o paciente apresenta ansiedade patolgica, podendo chegar a um ataque de pnico. As situaes mais comumente descritas so: participar de festas ou
reunies, ser apresentado a algum, iniciar ou manter conversas, falar com pessoas em posio de autoridade, receber visitas em casa, ser observado durante alguma atividade (comer, beber, falar, escrever, votar, usar o telefone), ser objeto de brincadeiras ou gozao e usar banheiro pblico. Outros temores so o de poder vir a vomitar, tremer, suar ou enrubescer na frente de outros. As queixas somticas so as mesmas, mas predominam o enrubecer, o suor e o tremor.Algumas pessoas que evitam contacto social apresentam, na verdade, dismorfofobia. Na sndrome da dismorfofobia, h queixa persistente de um defeito corporal especfico, que no notado por outros. Os portadores escondem-se atrs de roupas, culos escuros e outros artifcios. As queixas mais comuns so problemas na face (cicatrizes, pintas, plos), deformidades, defeitos no pnis ou seios, odores nas axilas, nos genitais ou no nus e mau hlito. Ela adquire, s vezes, a dimenso de um delrio ou pode fazer parte da constelao de sintomas da esquizofrenia ou outras psicoses. Com muita freqncia, os pacientes procuram cirurgies plsticos e dermatologistas. Fobias especficas caracterizam-se por comportamentos de esquiva em relao a estmulos e situaes determinados, como certos animais, altura, trovo, escurido, avio, espaos fechados, alimentos, tratamento dentrio, viso de sangue ou ferimentos etc. As fobias a seguir so as mais importantes para o clnico. (1) fobias de animais: envolvem, geralmente, aves, insetos (besouros, abelhas, aranhas), cobras, gatos ou cachorros; (2) fobias de sangue e ferimentos: algum desconforto viso de sangue, ferimentos ou grandes deformidades fsicas normal. Quando chega a nveis fbicos, o paciente apresenta prejuzos pessoais e sofrimento importantes. Recusa procedimentos mdicos e odontolgicos, no consegue fazer exames subsidirios. Abandona carreiras como medicina ou enfermagem, ou evita a gravidez com medo dos procedimentos associados ao parto. Essa fobia apresenta caractersticas prprias: tendncia a perder a conscincia diante do estmulo fbico, carter familiar e no-predominncia em mulheres. Em relao perda de conscincia, esses pacientes apresentam uma resposta bifsica de freqncia cardaca e presso arterial (PA), caracterizada por uma fase inicial com aumento de freqncia cardaca e presso arterial, seguida por queda importante de pulso e presso, acompanhada de sudorese, palidez, nuseas e, freqentemente, sncope. Mais raramente, podem haver at perodos de assistolia e convulses; (3) fobias de doenas: a hipocondria, caracterizada por uma percepo ameaadora de doena fsica, um quadro relativamente comum e heterogneo. Quando o temor de doenas refere-se a mltiplos sistemas orgnicos, falamos em hipocondria e, se mais especfico, em fobia de doena. Muitos pacientes com essa fobia apresentam comportamentos de esquiva em relao a reportagens, conversas, hospitais ou qualquer outra situao que o confronte com a doena temida. As doenas mais classicamente temidas so as estigmatizadas pela sociedade, como a sfilis, o cncer ou a aids. Na ansiedade generalizada, a pessoa apresenta-se com ansiedade patolgica excessiva e preocupaes a maior parte do tempo, acerca de diversos eventos ou atividades (trabalho,
escola, finanas, relacionamentos etc.) A preocupao desagradavel, desproporcional ao motivo e muito difcil de afastar atravs da distrao. A pessoa sofre e tem seu desempenho comprometido. O estado misto ansioso e depressivo um dos diagnsticos mais freqentes na populao geral. Sintomas de ansiedade e depresso esto presentes, sem caractersticas suficientes para um diagnstico de episdio depressivo ou transtorno ansioso. Transtorno obsessivo-compulsivo caracterizado pela presena de pensamentos obsessivos e atos compulsivos. Pensamentos obsessivos so idias, imagens ou impulsos espontneos que se repetem na mente de forma estereotipada. Interferem com o fluxo normal do pensamento ou atividade do momento. Causam sofrimento ou repugnncia porque se referem a temas como dvida, contaminao, violncia ou obscenidade, ou porque so percebidos como irracionais, sem sentido e contrrios vontade. A pessoa luta inutilmente para evit-los. Compulses: so comportamentos repetitivos e intencionais executados numa ordem preestabelecida. Procuram prevenir a ocorrncia de um determinado evento ou situao, neutralizando as obsesses (por exemplo, lavar mos para evitar contaminao). A pessoa tem conscincia de que tais atos so irracionais, no tem prazer na sua execuo, apesar de o ritual diminuir sua ansiedade. Estresse ps-traumtico: infelizmente, entre ns, cada vez mais freqente a exposio a eventos traumticos onde a pessoa enfrenta a possibilidade da morte ou ferimento grave de si prprio ou de pessoas prximas. Isto pode ocorrer em assaltos, estupro, inundaes, incndios, acidentes etc. A pessoa pode apresentar ausncia de resposta emocional, "desrealizao", despersonalizao, imagens, pensamentos, pesadelos recorrentes, sintomas acentuados de ansiedade e esquiva de estmulos que, de alguma forma, evoquem a experincia.
Autores:
Prof. Dr. Ricardo A. Moreno1
Marcia B. de Macedo Soares2 ltima Atualizao: 7/11/2001 11:44:20 AM

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Mdico Assistente do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP Mdica ps-graduanda do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP
Definio, Quadro clnico e Epidemiologia A depresso um problema mdico freqente. Um estudo epidemiolgico realizado no Brasil indicou prevalncia de depresso ao longo da vida de 16,6%. diferente da tristeza, que pode aparecer em resposta a algumas situaes de vida, e da reao de luto aps a perda de pessoas queridas. Caracteriza-se pelo humor depressivo, pela perda de interesse e prazer nas atividades habituais, pela diminuio da energia, com sensao de cansao, que leva a uma diminuio das atividades. Podem estar presentes outros sintomas, como a falta de concentrao e ateno, a baixa auto-estima, sentimentos de culpa ou inutilidade, pessimismo, alteraes de apetite e do peso corporal, alteraes no padro de sono; e as idias e os atos suicidas no so raros. O diagnstico da depresso feito quando os sintomas tpicos estiverem presentes durante a maior parte do dia por no mnimo duas
semanas. A depresso cerca de duas vezes mais comum entre as mulheres. Aparece mais freqentemente entre 30 e 40 anos de idade, mas pode se iniciar em qualquer faixa etria, desde a infncia at a velhice. Nas crianas e adolescentes, mais freqente o achado de humor irritvel. Nos idosos, o quadro pode se confundir com demncias. A depresso pode ser considerada leve, moderada ou grave. Na depresso leve, o indivduo se sente incomodado pelos sintomas, porm geralmente continua trabalhando e mantendo suas atividades. Na depresso moderada, o comprometimento nas esferas social, familiar e profissional mais evidente, pois, com freqncia, o indivduo apresenta dificuldades em manter o mesmo padro de atividades. Na depresso grave, os sintomas so intensos e impossibilitam a manuteno das atividades habituais; o indivduo interrompe suas atividades, ou as reduz. A internao pode ser necessria em funo do alto risco de suicdio.
Aluisio Augusto Cotrim Segurado1 ltima Atualizao: 7/11/2001 11:44:56 AM Autores:

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Professor Doutor do Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da FMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia Embora reconhecida desde 1981, com base em critrios clnicos e epidemiolgicos, a sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) somente teve sua etiologia esclarecida em 1983. Nessa ocasio, isolou-se, de amostras biolgicas de pacientes com AIDS, um retrovrus, que recebeu a denominao de vrus da imunodeficincia humana (HIV). No entanto, verificou-se que esse mesmo agente viral podia tambm ser encontrado em pacientes com sintomas clnicos inespecficos, comumente observados numa fase que antecedia o aparecimento da AIDS. Tornou-se assim claro que a AIDS representava, na verdade, uma manifestao clnica tardia da infeco pelo HIV. Hoje se sabe que existem duas variantes de HIV (HIV-1 e HIV-2) e que a infeco por qualquer desses agentes pode evoluir para AIDS. Com base em testes sorolgicos, que detectam a presena de anticorpos especficos voltados contra diferentes constituintes da partcula viral, possvel identificar um indivduo como sendo infectado pelo HIV. A epidemiologia da AIDS deve ser considerada no contexto mais amplo da infeco pelo HIV.
Pode-se assim afirmar que, nos dias atuais, essa infeco assumiu propores de uma epidemia de carter mundial, ou seja, trata-se de uma pandemia. O Programa das Naes Unidas para HIV/AIDS (UNAIDS) estimava, em dezembro do ano 2000, a existncia de 36,1 milhes de adultos e crianas vivendo com HIV em todo o mundo, com um total acumulado de 58 milhes de indivduos infectados desde o incio da epidemia. Mais de 90% dos infectados vivem atualmente nos pases em desenvolvimento, com especial destaque para o continente africano, onde residem 72% dos portadores de HIV. A Amrica Latina apresentava, na mesma ocasio, um nmero estimado de 1,4 milhes de infectados, sendo o Brasil o pas com maior nmero de casos j notificados de AIDS nessa regio. At dezembro de 2000, o Ministrio da Sade brasileiro havia registrado a ocorrncia de 203.353 casos de AIDS, sendo esta doena de notificao compulsria em nosso Pas. Quando se consideram apenas as infeces adquiridas no ltimo ano, a importncia dos pases em desenvolvimento aparece de forma ainda mais destacada: 73,2% das novas infeces esto ocorrendo na frica, 17,1% no sudeste asitico e 4% na Amrica Latina e Caribe. Nessas regies, alguns grupos populacionais tm sido identificados como os de maior vulnerabilidade infeco: as mulheres e os adolescentes, particularmente os de baixa renda e de menor escolaridade. A compreenso das causas dessa maior vulnerabilidade depende, por um lado, do correto entendimento das formas de transmisso inter-humana do HIV. Sabe-se que esse agente viral pode ser transmitido de pessoa a pessoa por: 1- contato sexual (homossexual ou heterossexual), desde que haja contato das mucosas (genital, oral ou retal) com secrees genitais contaminadas (esperma e secrees crvicovaginais) 2- via sangnea, quer seja pelo compartilhamento de objetos prfuro-cortantes contaminados, como o caso de agulhas e seringas utilizadas por usurios de drogas injetveis, ou, mais raramente, pela transfuso de sangue ou hemocomponentes contaminados 3- via vertical, da me infectada para seu filho, incluindo-se a transmisso transplacentria (intra-uterina), a relacionada ao momento do parto e aquela dependente do aleitamento materno. Entretanto, fatores de natureza scio-econmica so extremamente importantes para justificar a maior vulnerabilidade dos segmentos populacionais de menor renda e escolaridade. Menor grau de informao e, conseqentemente, dificuldade na percepo de risco, bem como menor acesso medidas de preveno, ou mesmo menor possibilidade de fazer uso adequado dessas estratgias profilticas podem contribuir para elevar a vulnerabilidade infeco pelo HIV. A AIDS, fase mais avanada da infeco pelo HIV, apresenta-se clinicamente por meio de uma multiplicidade de sinais e sintomas. Tais manifestaes so habitualmente relacionadas falncia do sistema imune do hospedeiro acometido e s conseqentes complicaes infecciosas e/ou neoplsicas, de carter oportunista, que surgem ao longo do tempo. No entanto, deve-se considerar que a infeco pelo HIV, em sua histria natural, apresenta outras fases, que podem tambm ser reconhecidas tanto do ponto de vista clnico como
laboratorial. O paciente infectado pelo HIV, mesmo estando assintomtico, deve assim ser entendido como portador de uma infeco viral ativa, que, na maior parte dos indivduos, ir progressivamente evoluir para uma disfuno imunolgica grave, potencialmente fatal, se no reconhecida e tratada adequadamente. Para melhor compreenso das diferentes manifestaes clnicas que podem ser observadas ao longo de sua histria natural, costumase caracterizar os diferentes estgios evolutivos da infeco pelo HIV como: 1- infeco aguda: inclui as manifestaes iniciais dessa infeco viral, geralmente observadas aps um perodo de 1 a 6 semanas (em mdia, 3 semanas) aps sua aquisio. Clinicamente, caracteriza-se como um quadro febril agudo, de evoluo auto-limitada, aps 1 a 2 semanas, que pode se acompanhar de mal-estar, mialgias, diarria, cefleia, com ou sem sinais menngeos concomitantes, e de exantema maculopapular ou urticariforme. Mais raramente, observam-se outras complicaes neurolgicas, tais como encefalite, neurites perifricas ou a polirradiculoneurite (sndrome de Guillan-Barr). Ao exame fsico, nota-se adenomegalia generalizada e, ocasionalmente, hepatoesplenomegalia. Deve-se ressaltar, entretanto, que a infeco aguda pode ser assintomtica em at metade dos indivduos infectados. Do ponto de vista clnico, as manifestaes da infeco aguda por HIV podem ser confundidas com diversas doenas febris agudas, tais como a mononucleose infecciosa, a infeco aguda pelo citomegalovrus, a rubola, a sfilis secundria, alm das manifestaes prodrmicas das hepatites virais. 2- linfadenopatia generalizada persistente: caracteriza-se clinicamente pelo achado de enfartamento de linfonodos, em duas ou mais cadeias ganglionares, excetuando-se as inguinais, por perodo superior a 3 meses, na ausncia de outra causa que justifique tal condio. As cadeias ganglionares mais freqentemente acometidas incluem as cervicais (anteriores ou posteriores), submandibulares, occipitais e axilares e os linfonodos habitualmente apresentam de 0,5 a 2 cm de dimetro, com consistncia firme, sendo mveis e indolores palpao. O exame histopatolgico dos linfonodos revela habitualmente sinais de hiperplasia folicular, sem evidncia de agentes infecciosos. importante destacar que o enfartamento ganglionar dessa afeco deve ser diferenciado de manifestaes decorrentes de doenas oportunistas, como as micobacterioses (particularmente a tuberculose), o sarcoma de Kaposi, ou mesmo linfomas. Por vezes, a linfadenopatia generalizada persistente se acompanha de sintomas gerais, como fadiga, febre baixa por perodos prolongados, diarria intermitente, ou mesmo dermatite seborrica. Freqentemente, ainda, observam-se nesta fase manifestaes de infeces oportunistas, como a candidase oral ou o exantema vesicular com distribuio restrita a um dermtomo, caracterstico do herpes zoster. 3- AIDS propriamente dita: refere-se s diversas manifestaes associadas a infeces e/ou neoplasias oportunistas, que podem acometer diferentes rgos e sistemas. De acordo com sua localizao e apresentao clnica, iro compor as diferentes sndromes clnicas, que caracterizam a AIDS, como, por exemplo: - as pneumopatias, acompanhadas ou no de sndrome de insuficincia respiratria (pneumonia por Pneumocystis carinii, tuberculose, pneumonias bacterianas recorrentes, criptococose pulmonar, pneumonites virais, sarcoma de Kaposi, entre outras), - as esofagites (por Candida sp ou citomegalovrus, por exemplo),
- as sndromes diarricas ou disentricas (citomegalovirose, salmoneloses, shigeloses, tuberculose e outras micobacterioses, candidase, histoplasmose, isosporase, criptosporidase, microsporidase, amebase, giardase), - manifestaes neurolgicas de meningoencefalites (neurotuberculose, neurocriptococose, toxoplasmose cerebral, encefalite por citomegalovrus), sndromes demenciais ou mesmo linfomas primrios do sistema nervoso central, - sndromes oculares, como as retinites por citomegalovrus ou pelo vrus do herpes simples, - manifestaes cutneas de infeces ou tumores oportunistas (sarcoma de Kaposi, por exemplo) - sndromes febris prolongadas, acompanhadas de hepatoesplenomegalia (micobacterioses, bacteriemias prolongadas por Salmonella sp ou doenas linfoproliferativas, por exemplo) Na faixa etria peditrica, embora apresente manifestaes comuns s descritas em adultos, a infeco pelo HIV, costuma exibir certas peculiaridades clnicas, que devem ser reconhecidas pelo mdico de famlia. Tais achados, que podem ocorrer tanto em crianas que adquiriram a infeco a partir de mes infectadas (transmisso materno-infantil), como naquelas infectadas por outras vias, incluem o retardo no desenvolvimento pondo-estatural e neuropsicomotor, as parotidites, miocardites, a pnemonite intersticial linfoctica, alm de freqentes infeces bacterianas recorrentes.
Marcos Boulos1 ltima Atualizao: 9/20/2001 9:51:56 AM Autores:

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Professor Titular do Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Faculdade de Medicina da USP
Quadro clnico e Epidemiologia Os vrus da dengue e da febre amarela pertencem mesma famlia (Flaviviridae) e tm tambm vetor urbano comum, motivo pelo qual so abordados conjuntamente. Dengue Doena infecciosa aguda, caracterizada por quadro febril bifsico, cefalia, dor em diferentes partes do corpo, prostrao, exantema, linfadenopatia e leucopenia. Na sua forma hemorrgica, doena febril grave caracterizada por anormalidades da hemostasia e aumento da permeabilidade vascular, resultando esporadicamente em choque hipovolmico, caracterizando a sndrome de choque do dengue. Existem quatro tipos distintos do vrus do dengue (1, 2, 3 e 4), com numerosas cepas pelo mundo. O dengue clssico principalmente uma doena de crianas mais velhas e adultos. Aps
perodo de incubao de 3 a 14 dias (usualmente de quatro a sete dias), a doena inicia abruptamente com febre (39 a 41 C), acompanhada por cefalia frontal, dor retroorbital, dores pelo corpo; rubor de face e exantema mculo-papular que desaparece sob presso podem ser encontrados durante os dois primeiros dias de febre. O paciente torna-se anortico, apresenta nuseas e/ou vmitos, hiperalgia cutnea, dores musculares artralgias. Linfadenopatia generalizada infreqente. A febre geralmente persiste por at seis dias (perodo de viremia), terminando repentinamente. Em reas onde o dengue endmico, a doena freqentemente inespecfica, especialmente em crianas. O dengue hemorrgico indistingvel do dengue clssico, em fase inicial, sendo seguido por rpida deteriorao do estado geral. Esta segunda fase inicia-se com a defervescncia; encontram-se petquias, equimoses, sufuses hemorrgicas, hemorragia de gengiva, nasal, gastrointestinal e genital. Eventualmente observa-se hepatomegalia. A Organizao Mundial da Sade classifica o dengue hemorrgico em quatro graus: I) febre acompanhada por sintomas inespecficos e prova do lao positiva; II) manifestaes hemorrgicas espontneas; III) falncia circulatria manifestada por pulso rpido, fraco, com estreitamento da presso (menor que 20 mmHg) ou hipotenso, e IV) choque profundo com pulso e presso arterial indetectveis. A hemorragia, quando no acompanhada de hemoconcentrao e plaquetopenia, no preenche os pr-requisitos de dengue hemorrgico, sendo estes fatores que diferenciam-no do dengue clssico com hemorragia. Choque o critrio que diferencia os graus I e II de III e IV. A ocorrncia do dengue em sua forma hemorrgica est relacionada, na maioria das vezes, a infeco em indivduo que j teve dengue por um outro sorotipo; no entanto, tm sido descritos casos de dengue hemorrgico no primeiro contato com vrus do dengue. O diagnstico diferencial deve ser feito com doenas sistmicas de manifestaes inespecficas ou mesmo com doenas comuns com sintomas diversos, como a gripe. Febre Amarela Doena febril aguda de manifestaes que vo desde sintomas inespecficos at doena ictrica hemorrgica fatal. Transmisso epidmica dessas duas arboviroses est relacionadas presena do Aedes aegypti, vetor que coloniza centros urbanos, procriando-se em colees de gua no domiclio ou peridomiclio, sendo, por isto, responsvel por grandes exploses epidmicas, a despeito de no ter havido transmisso urbana da febre amarela (FA) nestas ltimas seis dcadas. A febre amarela pode manter ainda transmisso silvestre por outro tipo de vetor (Haemagogus) que mantm o ciclo com macacos e eventualmente infecta o homem. A febre amarela, que foi grande pesadelo at o incio do sculo, foi eliminada dos centros urbanos pela presumida erradicao do Aedes aegypti do pas, mantendo apenas transmisso residual e, por vezes, em pequenas epidemias sempre ligadas a regies de matas. O dengue, por outro lado, s apareceu entre ns a partir do retorno do Aedes, a
partir da dcada de 1980, vindo rapidamente a ocorrer na maior parte dos centros urbanos brasileiros com dezenas de milhares de casos acontecendo anualmente. Surpreendentemente, a febre amarela no voltou a incidir nas cidades, apesar da intensa colonizao do Aedes e circulao do vrus. No existem estatsticas confiveis quanto ao nmero de casos de dengue no Brasil, pois o diagnstico em situaes epidmicas clnico, no havendo notificao dos casos; porm, as epidemias acompanham a colonizao do Aedes, sendo notrias no Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Vitria, a maior parte das cidades nordestinas, Manaus e cidades do interior de So Paulo. Aps perodo de incubao, que varia de trs a seis dias, iniciam-se as manifestaes clnicas da FA, que podem variar de formas assintomticas ou oligossintomticas at a de outras febres hemorrgicas, sendo ento caracterizada fundamentalmente por grave acometimento heptico. A descrio clssica da FA grave compreende trs perodos clnicos distintos: infeco, remisso e intoxicao. O perodo de infeco inicia-se repentinamente com febre, cefalia, malestar e fraqueza, dor lombosacra, dores musculares generalizadas, nuseas e vmitos. Esta fase dura em torno de trs dias, durante os quais o vrus est presente no sangue em altos ttulos. Ao exame clnico, encontramos bradicardia. No perodo de remisso, a febre e os outros sintomas podem desaparecer por perodo de at 24 horas, quando ento reaparecem com intensidade maior. O perodo de intoxicao caracterizado por ictercia, albuminria, oligria, instabilidade cardiovascular e manifestaes hemorrgicas com nfase na hematmese (borra de caf). Durante esta fase, o vrus no mais encontrado no sangue. Os sinais de envolvimento do sistema nervoso central incluem delrio, convulso, estupor e coma em fase pr-terminal. A morte geralmente advm entre o 7 e 10 dias de doena. Em pacientes que sobrevivem fase txica aguda, podem predominar sinais de insuficincia renal. Aqueles que se recuperam tm convalescena prolongada com fraqueza e fadiga por at mais que trs meses. A letalidade nos pacientes com FA grave ao redor de 50%. No diagnstico diferencial, devemos lembrar de doenas com manifestaes inespecficas na fase inicial e de doenas ictricas com ou sem manifestaes hemorrgicas na fase de intoxicao, como hepatites, malria, sepse, leptospirose.
Jos Antonio Sanches Junior1 ltima Atualizao: 9/20/2001 9:59:48 AM Autores:

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Professor Doutor. Departamento de Dermatologia - FMUSP
Doenas sexualmente transmissveis so doenas infecciosas adquiridas por contato sexual. So inmeros os patgenos reconhecidos como passveis de transmisso por contato sexual. A sfilis, o cancride, a gonorria, as uretrites no-gonoccicas, o condiloma e o herpes genital so as doenas mais comuns. Quadro clnico e Epidemiologia Sfilis A sfilis ou lues causada pelo Treponema pallidum. Com o advento da penicilina houve declnio de sua incidncia. Entretanto, vem recrudescendo a partir da dcada de 60 com a liberdade sexual e a partir dos anos 80 com o surgimento da AIDS. Origina leses cutneas variadas. No raramente acomete outros rgos alm da pele. Na sfilis adquirida, o contgio se d quase exclusivamente atravs do contato anogenital, com surgimento do cancro de inoculao. Na sfilis congnita, a transmisso se faz por via transplacentria,
habitualmente a partir do 4o ms de gestao, perodo em que a placenta permite a passagem da espiroqueta. A sfilis adquirida, dividida em: Sfilis Adquirida Recente At um ano de evoluo pscontgio Sfilis primria Sfilis secundria Sfilis recente latente Sfilis Adquirida Tardia (aps o primeiro ano de evoluo, nos casos no tratados ou tratados indevidamente) Sfilis tardia latente Sfilis terciria (cutnea, ssea, cardiovascular, nervosa e outras) -
O protossifiloma ou cancro duro surge, habitualmente, na genitlia externa como leso nica, medindo 0,5 a 2 cm de dimetro, cerca de uma a duas semanas aps o contgio. Caracteriza-se como ppula erodida ou ulcerada, com borda infiltrada, endurecida e fundo limpo. Aps uma a duas semanas surge adenite satlite no-inflamatria, pouco dolorosa. O cancro pode desaparecer espontaneamente em quatro semanas, sem deixar cicatriz. O secundarismo corresponde disseminao hematognica dos treponemas, com manifestaes clnicas que surgem cerca de quatro a oito semanas aps o aparecimento do cancro duro. Podem ocorrer sintomas constitucionais, semelhantes a estado gripal, com malestar, febre, anorexia, cefalia, mialgias e artralgias. A erupo cutnea pode ser maculosa (rosola sifiltica), mculo-papulosa, papulosa. Habitualmente simtrica e no-pruriginosa. A presena de colarete descamativo na periferia das leses (colarete de Biette) sugestiva de leso sifiltica. Observa-se, com freqncia, leses papulosas palmo-plantares, leses mucosas, placas vegetantes perianais (condilomas planos), alopecia em clareira e adenopatia generalizada. Como as leses so ricas em treponemas, torna-se importante ressaltar a contagiosidade dessa fase. Normalmente ocorre regresso espontnea aps duas a dez semanas. Sfilis adquirida tardia latente No apresenta sinais clnicos e tampouco sintomas. O diagnstico feito pelas reaes sorolgicas positivas e pela histria. Como nem sempre possvel o diagnstico de sfilis tardia latente, rotula-se muitos casos como sfilis latente indeterminada. Sfilis congnita A passagem do T. pallidum atravs da placenta normalmente ocorre aps o 4o ms de gestao. Dependendo da ocasio e quantidade de espiroquetas que atravessa a barreira placentria podero ocorrer abortos, natimortos ou recm-nascidos com sfilis. A maioria das crianas assintomtica. Divide-se em:
Sfilis Congnita Recente At dois anos aps o nascimento Sem sinais clnicos Com sinais clnicos Sfilis congnita recente
Sfilis Congnita Tardia Aps dois anos do nascimento Sem sinais clnicos Com sinais clnicos
Baixo peso, hepatoesplenomegalia, anemia, ictercia, irritabilidade, choro dbil e rinorria sanguinolenta so os sinais mais freqentes. As leses cutneas so placas mucosas orais e anogenitais (condilomas planos), ppulo-vesculas palmo-plantares e fissuras periorais. Ocorrem osteocondrites, com a caracterstica de pseudoparalisia de Parrot, imobilizao espontnea do membro afetado por dor intensa e choro ao toque. Sfilis congnita tardia Aparecimento da trade de Hutchinson (queratite parenquimatosa, surdez labirntica e dentes com entalhes nas bordas cortantes dos incisivos centrais superiores), das ranhuras de Parrot (cicatrizes lineares radiadas perilabiais e perianais), ostetes e periostites com tbia em lmina de sabre, nariz em sela e fronte olmpica. Pode haver comprometimento de estruturas nervosas com desenvolvimento de tabes e paralisia geral. Sfilis e infeco pelo HIV/ AIDS Nesses doentes as leses podem ser mais numerosas e extensas, com tempo mais prolongado para a cura em relao aos no co-infectados. Os ttulos sorolgicos so, em mdia, mais elevados e a queda dos ttulos pode no ocorrer. Cancro Mole Causado pelo bacilo gram negativo Haemophilus ducreyi, transmitido por contato sexual. Sua incidncia muito maior nos homens. provvel que as mulheres possam se tornar portadoras assintomticas. Aps a inoculao do bacilo, surge rapidamente uma ppulo-pstula que se ulcera. Portanto, a leso bem estabelecida uma lcera de bordas solapadas (descoladas da base) e cortadas pique, com fundo purulento. Tem base mole, dado semitico importante no diagnstico diferencial do cancro sifiltico. A localizao preferencialmente anogenital. Com freqncia ocorrem mltiplas leses. Em cerca de 25% dos casos surge adenopatia inflamatria que se liqefaz e fistuliza rapidamente. Gonorria infeco da mucosa genital pela Neisseria gonorrhoeae. Eventualmente acomete mucosa anal, orofaringe e olhos. mais comum nos homens entre 15 e 25 anos. Aps coito
infectante, o quadro clnico se desenvolve, em geral, em 2 a 3 dias. Aps sintomas de ardor e prurido uretral, surge edema e hiperemia de meato com secreo purulenta abundante, principalmente pela manh. Podem ocorrer disria e polaciria, sensao de mal-estar, febre e mais raramente adenomegalia. Embora a infeco acometa a uretra anterior, quando no tratada ou inadequadamente tratada pode envolver as glndulas parauretrais, prstata, epiddimo e testculos. Cerca de 10% dos homens infectados desenvolvem infeco assintomtica, constituindo importante fator na disseminao da doena. Na mulher a doena uretral rara. Comumente no h sintomatologia. Cerca de 60% das endocervicites gonoccicas so assintomticas. Podem surgir sintomas no especficos com secreo vaginal, disria, sangramentos e bartolinites. Na progresso da doena ocorre endometrite e salpingite, constituindo quadro de doena inflamatria plvica da qual o gonococo uma das causas freqentes. Infeco gonoccica disseminada rara, sendo mais comum no sexo feminino durante o perodo menstrual, culminando com leses cutneas purpricas e necrticas, em geral nas extremidades, febre e tenossinovite. Pode ocorrer artrite sptica. Uretrites No-Gonoccicas So as infeces uretrais mais comuns. So pouco sintomticas, com secreo mucide clara e escassa. mais visvel quando se comprime a uretra pela manh. Na metade dos casos causada pela Chlamydia trachomatis. No homem pode evoluir para prostatite e epididimite e na mulher para doena inflamatria plvica. Outros agentes causais so Ureaplasma urealyticum (micoplasma T), Trichomonas vaginalis, Corynebacterium genitalium, Candida albicans, vrus do Herpes simples e vrus citomeglico. Herpes Genital Infeco causada pelo Herpesvirus hominis (HSV) tipo 2, e esporadicamente pelo tipo 1. Hospedeiros suscetveis (sem anticorpos especficos contra o HSV) entrando em contato direto com leses ativas de herpes simples, infectam-se com o HSV e desenvolvem, em mais de 90% das vezes, uma infeco subclnica, assintomtica, tornando-se portadores sos. Menos de 1% dos indivduos infectados manifestam clinicamente a doena na ocasio do contgio. Frente a estmulos diversos podero desenvolver o herpes recidivante. Vesculas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pstulas que se rompem, estendem-se perifericamente, cobrem-se de crostas para, ento, cicatrizarem completamente em torno de 15 dias. A primoinfeco genitourinria, alm de dor leva, por vezes, disria e dificuldade miccional importante. Freqentemente h adenopatia satlite. O herpes recidivante clinicamente menos importante e cicatriza em 7-10 dias. Pode ser precipitado por febre, trauma local, estresse emocional ou fsico e menstruao, alm de outros fatores. De acordo com a extenso das leses, freqncia das recidivas e tratamentos inadequados podem ocorrer cicatrizes deprimidas. Nas mucosas as vesculas se rompem precocemente dando lugar a leses erodidas, aftides. As leses herpticas nos imunossuprimidos, principalmente pela AIDS, costumam evoluir com lceras extensas e trpidas que no se curam espontaneamente. As leses, inicialmente so pruriginosas surgindo subseqentemente, ardor e dor.
Condiloma Acuminado Doena causada por papiloma vrus humano (HPV), mais comumente HPV 6 e 11. Adquiridos sexualmente, so mais comuns em homens e mulheres na segunda e terceira dcadas da vida. Apresenta-se como ppulas moles vegetantes de superfcies avermelhadas ou brancacentas, maceradas. Localizam-se, nos homens, mais comumente na glande e folheto interno do prepcio. Nas mulheres podem atingir toda vulva at o intrito e vagina.
Ronaldo Cesar Borges Gryschek1 ltima Atualizao: 7/11/2001 11:45:20 AM Autores:

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Professor doutor do Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da FMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia A esquistossomose mansoni a infeco causada pelo trematdeo Schistosoma mansoni que, na sua forma adulta, habita a veia porta e suas subsidirias. considerada uma das grandes endemias brasileiras, a despeito da considervel reduo tanto do nmero de indivduos infectados como de formas graves da doena a partir da dcada de 70. Estima-se que haja atualmente no Brasil cerca de 2,5 a 3 milhes de infectados, com 25 a 30 milhes expostos ao risco de contrair essa helmintase. A prevalncia da esquistossomose ainda importante em reas de Estados nordestinos, desde a Bahia at o Piau, havendo focos em Estados do sul e sudeste. A aquisio da infeco d-se pela exposio do hospedeiro suscetvel a colees hdricas que contenham moluscos do gnero Biomphalaria eliminando cercrias. Aps a penetrao das cercrias pela pele, as mesmas atingem a circulao linftica e venosa, transformando-se em esquistossmulos. Essas formas jovens chegam aos pulmes, onde passam circulao arterial e da ao sistema porta, onde completam sua maturao. O acasalamento e a postura dos ovos tm lugar nos ramos distais da veia
mesentrica inferior (plexo hemorroidrio). Alguns ovos atravessam o endotlio dos vasos, a submucosa e a mucosa do reto, atingindo a luz intestinal, onde so eliminados nas fezes ganhando, assim, o meio ambiente. No entanto, boa parte desses ovos migram para o fgado, levados pelo fluxo da veia mesentrica inferior, atingindo uma posio pr-sinusoidal e suscitando a formao de granulomas periovulares. Esse fenmeno responsvel por processos obstrutivos do fluxo portal intra-heptico levando progressivamente, na dependncia da quantidade de ovos e granulomas, hipertenso portal. A forma aguda da esquistossomose aquela que se segue ao primeiro contato com colees hdricas que contenham cercrias, sendo observada em indivduos que no habitam reas endmicas, visitando-as de forma casual, ou ainda em crianas de baixa idade nas reas endmicas. Aps um perodo de incubao que pode variar de 30 a 60 dias, surgem manifestaes de doena febril, toxmica, em geral com instalao abrupta. So comuns exantema mculo-papular, s vezes urticariforme, diarria, dores abdominais e broncoespasmo. Ao exame fsico nota-se hepatoesplenomegalia dolorosa de pequenas dimenses. O dado laboratorial mais caracterstico a intensa leucocitose com eosinofilia apresentada por esses pacientes. O diagnstico deve levar em conta dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais, assinalando-se que o exame parasitolgico de fezes somente se torna positivo para ovos de Schistosoma mansoni cerca de 35 a 40 dias aps a infeco. Embora ocasionalmente esse quadro apresente gravidade, costuma ser autolimitado a no mais de 30 a 40 dias, havendo remisso completa dos sinais e sintomas. Caso o paciente no seja diagnosticado e tratado, o quadro evolui para as formas crnicas da doena. Dentre as formas crnicas da esquistossomose, a mais freqente a intestinal. Trata-se da traduo clnica da retite esquistossomtica, isto , a reao granulomatosa desencadeada pela presena de ovos do parasita que, migrando atravs da submucosa e mucosa, procuram atingir a luz intestinal. Expressa-se por sintomas e sinais escassos, incaractersticos e comuns a outros distrbios gastrintestinais, inclusive os causados por outras enteroparasitoses: diarria espordica, s vezes com caractersticas disenteriformes, dores abdominais intermitentes, sobretudo em hipogstrio e fossa ilaca esquerda. Quando o nmero de vermes maior e portanto maior tambm a carga de ovos, parte destes migram atravs da corrente sangnea do sistema porta atingindo o fgado, onde so retidos nos vasos pr-sinusoidais; sua presena leva formao de granulomas que ocasionam um aumento do volume do rgo que passa ento a ser palpvel ao exame fsico, caracteristicamente com predomnio do lobo esquerdo. Trata-se da forma hepatointestinal da esquistossomose. Na dependncia de elevadas cargas parasitrias e, conseqentemente, de ovos, instala-se, progressivamente, regime de hipertenso portal, com o conseqente aparecimento de esplenomegalia de carter congestivo e de circulao colateral, inclusive de varizes de esfago e/ou de fundo gstrico. Tem-se, assim, a forma hepatoesplnica com hipertenso portal da esquistossomose, definida como descompensada quando houver sangramento digestivo alto e/ou ascite. Cabe assinalar que, diferentemente do que ocorre nas cirroses em geral, no h insuficincia heptica na esquistossomose no complicada ou que no esteja associada a patologias que ocasionem cirrose. Existe, ainda, a possibilidade dos ovos
atingirem, via artria pulmonar, as arterolas, onde sua impactao ocasiona a formao de granuloma e fibrose em graus variados. O acesso dos ovos circulao pulmonar maior nas situaes onde houver hipertenso portal com estabelecimento de circulao colateral; da serem mais comuns as formas pulmonares da esquistossomose nos pacientes hepatoesplnicos. Nas fases mais avanadas esto presentes as manifestaes correspondentes hipertenso pulmonar, podendo haver sobrecarga de cmaras direitas do corao - cor-pulmonale esquistossomtico. Essa forma de esquistossomose pode, em alguns casos, ser acompanhada de cianose. O acesso de imunocomplexos aos glomrulos renais, onde so retidos junto membrana basal, pode ocasionar o desenvolvimento de glomerulopatias. As manifestaes clnicas decorrentes desses eventos podem variar desde proteinria assintomtica at sndrome nefrtica. Embora descritas com maior freqncia e gravidade em pacientes hepatoesplnicos, essas alteraes j foram descritas tambm em pacientes com formas mais leves de esquistossomose (intestinais ou hepatointestinais). A presena fortuita de ovos e, conseqentemente, de granulomas em vrios rgos resulta em manifestaes clnicas como a mielite esquistossomtica e colpite esquistossomtica.
Cyro Festa Neto1 ltima Atualizao: 9/20/2001 10:03:18 AM Autores:

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Professor Doutor. Departamento de Dermatologia da FMUSP.
Quadro clnico e Epidemiologia Hansenase uma doena infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo que atinge a pele e os nervos levando a incapacidades fsicas e sociais quanto mais tardio for o seu diagnstico e tratamento. O Brasil ocupa o segundo lugar no mundo em nmero absoluto de casos de hansenase, e o primeiro nas Amricas . A doena endmica em todo o territrio nacional, embora com distribuio irregular. As regies Norte, Nordeste e Centrooeste so as que apresentam as maiores taxas de deteco e prevalncia da doena. A principal fonte de infeco o homem atravs das formas contagiantes da doena (virchowiana e dimorfa). O bacilo tem como provvel porta de entrada as vias areas superiores. O perodo de incubao de 2 a 7 anos. O diagnstico da hansenase baseado em uma ou mais das seguintes caractersticas: leso (es) de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo(s), com espessamento neural e baciloscopia positiva.
A classificao operacional, visando o tratamento baseada no nmero de leses, de acordo com seguinte critrio: paucibacilares quando apresentam at cinco leses de pele ou apenas um tronco nervoso acometido e multibacilares quando h mais de cinco leses de pele e ou mais de um tronco acometido. Estados reacionais A hansenase tem uma evoluo crnica, podendo cursar com fenmenos agudos chamados surtos reacionais, os quais guardam relao direta com a imunologia especfica do indivduo. As reaes do tipo I so mediadas por clulas (imunidade celular) e ocorre nos doentes tuberculides e dimorfos. Estas reaes se caracterizam por eritema e edema de leses preexistentes e em reas ss. O estado geral no comprometido e os nervos so afetados em graus variveis. As reaes de tipo II ou eritema nodoso hansnico se caracteriza por apresentar ndulos vermelhos e dolorosos, febre, adenomegalia e dores articulares. Ocorrem nos casos multibacilares, s vezes coexistindo os dois tipos de reao ao mesmo tempo ou em episdio diferente. Manifestaes neurolgicas O Mycobacterium leprae tem especial tropismo para as terminaes nervosas, comprometendo fibras sensitivas, motoras e o sistema nervoso autnomo. Leses graves dos nervos aparecem em todas as formas, menos na indeterminada, levando a complicaes e seqelas que impedem os doentes de ter uma vida normal. Entre elas: neurites, anestesias, paralisias, mos em garras, amiotrofias, marcha escarvante, mal perfurante plantar e lagoftalmias.
Autores:
Alberto Queiroz Farias1
Flair Jos Carrilho2 ltima Atualizao: 7/11/2001 11:45:38 AM

1 Mdico Assistente. Disciplina de Gastroenterologia Clnica e Disciplina de Transplante e Cirurgia do Fgado. Departamentos de Gastroenterologia e de Cirurgia. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 2 Professor Associado. Setor de Hepatologia. Disciplina de Gastroenterologia Clnica. Departamento de Gastroenterologia. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Epidemiologia e Quadro Clnico No Brasil e em muitos pases ocidentais, as hepatites virais representam um problema de sade pblica e a principal causa de transplante de fgado. At alguns anos atrs, os vrus A e B eram os nicos agentes conhecidos. Os demais casos, hoje atribudos aos vrus C, D, E e G, eram simplesmente agrupados como hepatites no-A no-B. Os vrus B, C e D so transmitidos por via parenteral, enquanto os vrus A e E so adquiridos por via enteral. O vrus D est sempre associado ao vrus B. Os vrus G e TT esto freqentemente presentes no soro de pacientes com hepatopatia crnica, porm o seu papel patognico no est completamente esclarecido. No entanto, apesar do considervel avano
na determinao da etiologia, um nmero expressivo de casos permanece ainda sem causa definida. Outros vrus, particularmente o citomegalovrus, o vrus Epstein-Barr, os vrus tipos 1 e 2 do herpes humano, os vrus Coxsackie B, do sarampo, da varicela e o adenovrus, podem acometer o fgado em situaes especiais, particularmente quando h imunodepresso ou no contexto do envolvimento de outros rgos.. Outros vrus raros como os agentes das febres hemorrgicas tambm podem levar doena heptica grave, com alta mortalidade. Esses agentes no sero abordados nesse texto nem os vrus G e TT, cujo papel como causa de hepatite ainda no est bem definido. As diversas formas de hepatite viral aguda apresentam caractersticas clnicas em comum. Os quadros podem ser leves, praticamente assintomticos ou com sintomas semelhantes a uma sndrome gripal, porm, sempre com a caracterstica elevao acentuada das aminotransferases (ou transaminases). As hepatites podem se apresentar com graus variados de gravidade, desde formas ictricas, envolvimento extra-heptico, at insuficincia heptica aguda grave (hepatite fulminante). A forma ictrica geralmente precedida por um perodo prodrmico, que dura alguns dias. Nessa fase, podem surgir manifestaes como anorexia, nuseas, desconforto ou dor no hipocndrio direito, cefalia e febre baixa. Segue-se a presena de colria, acolia fecal e ictercia. Transitoriamente, pode haver prurido. No entanto, os sintomas tendem a diminuir quando a ictercia se instala. Na maior parte dos pacientes, o fgado torna-se facilmente palpvel. Em cerca de 20% dos casos, detecta-se esplenomegalia. Aranhas vasculares podem estar presentes, porm logo desaparecem. Habitualmente, o perodo ictrico dura entre uma e quatro semanas; contudo, a recuperao total, clnica e bioqumica, pode demorar at seis meses. Com exceo das hepatites A e E, as demais formas podem cronificar. O paciente com hepatite crnica pode ser assintomtico ou no apresentar sintomas tpicos. Muitas vezes, as queixas so de fadiga e anorexia. Pode haver ictercia. O diagnstico geralmente suspeitado quando se detectam elevaes das enzimas hepticas. Os sinais e sintomas de hipertenso portal e de insuficincia heptica como sangramento digestivo, ascite, presena de aranhas vasculares, ginecomastia e atrofia testicular, geralmente esto presentes em uma fase mais tardia, indicando evoluo para a cirrose.
Autores:
Isadora Cristina de Siqueira

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Antnio Carlos Nicodemo2 ltima Atualizao: 7/19/2001 12:01:48 PM

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Mdica Residente, Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da FMUSP Professor Doutor, Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da FMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia A leptospirose uma doena infecciosa sistmica causada por espiroquetas patognicas do gnero Leptospira. uma antropozoonose, transmitida ao homem principalmente atravs do contato com colees de gua contaminadas com urina de ratos infectados. Pode determinar sndromes clnicas variadas, desde a infeco subclnica at a forma grave, icterohemorrgica, conhecida com sndrome de Weil. A leptospirose um agravo de notificao compulsria. Epidemiologia A leptospirose tem distribuio universal, podendo afetar animais domsticos e silvestres. O
principal reservatrio da leptospirose o rato, que pode permanecer eliminando o microrganismo na urina por longo perodo. No Brasil, segundo a Fundao Nacional de Sade, durante o perodo de 1985 a 1997, foram notificados 35.403 casos de leptospirose, o maior nmero deles no ano de 1996 (5.555 casos). Neste perodo, ocorreram 3.821 bitos. A letalidade anual da doena variou de 6,5% em 1996, a 20,7% em 1987, com uma mdia de 12,5%. No Brasil, a maioria dos casos ocorre no perodo das chuvas, nos meses de dezembro a maro. Quadro clnico A leptospirose pode apresentar-se na forma subclnica, com manifestaes clnicas inespecficas semelhantes influenza (gripe), e algumas vezes como uma meningite linfomonocitria. As formas anictricas e benignas correspondem a cerca de 85%-90% dos casos. A forma ictrica e grave, conhecida como sndrome de Weil, responsvel pelo restante dos casos. O perodo de incubao pode variar de 1 a 24 dias, sendo usualmente de 7 a 14 dias. A doena tem incio sbito caracterizado por febre, cefalia e dores musculares. A primeira semana da doena corresponde fase leptospirmica, com disseminao de leptospiras para rgos como fgado, rins, musculatura esqueltica e cardaca. A forma grave da doena caracterizada por disfuno heptica, renal e por capilaropatia difusa, com significantes taxas de mortalidade. A doena tem incio sbito caracterizado por febre, cefalia e dores musculares, generalizadas, algumas vezes bastante acentuadas, principalmente em panturrilhas. Entre o terceiro e stimo dias, surge a ictercia, a qual muitas vezes determina uma colorao amarelo-avermelhada da pele (rubnica) causada pela somatria da pigmentao pela bilirrubina, acrescida do tom vermelho, determinado pela capilaropatia difusa. H aumento discreto das transaminases e os nveis de creatino-fosfoquinase (CPK) podem estar aumentados devido presena de rabdomilise. Nesse perodo, pode surgir uremia, que pode evoluir com nveis bastante elevados de uria. A plaquetopenia, em graus variados, muito comum na forma grave que ocorre em nosso meio. O sangramento digestivo tambm pode ocorrer na forma de melena ou enterorragia. Pode ocorrer insuficincia respiratria secundria a pneumonite por sangramento pulmonar. Os casos mais graves, podem evoluir com hipotenso e choque, comportando-se como um choque sptico.
Marcos Boulos1 ltima Atualizao: 9/20/2001 10:11:24 AM Autores:

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Professor titular do Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Faculdade de Medicina da USP
Epidemiologia e Quadro Clnico Epidemiologia Malria a principal doena endmica do Brasil, tendo ocorrido 632.813 casos no ano de 1999, taxa mais de 30% superior ocorrncia de 1998. A grande maioria dos casos (99%) ocorre na regio amaznica, a despeito de poderem surgir casos em outras regies de matas onde vive o vetor da malria. 75% dos casos so devidos ao Plasmodium vivax, responsvel por malria de gravidade menor. A despeito de a malria poder ser doena fatal, menos de 1% dos casos evolui para morte, a maioria absoluta causada pelo Plasmodium falciparum. Quadro Clnico Aps perodo de incubao, que varia, na maioria dos casos, de 7 a 14 dias, o indivduo
acometido apresenta febre, precedida de calafrios e seguida de sudorese. a) Malria no indivduo semi-imune Indivduo semi-imune aquele que j teve malria anteriormente. O paciente se sente incomodado, com cefalia, dores musculares, astenia, anorexia, febre de pequena intensidade e, ocasionalmente, nuseas e vmitos. O ataque agudo da malria caracteriza-se por um conjunto de paroxismos febris que apresentam trs perodos: frio (calafrios), calor (febre) e suor (sudorese). Na maioria dos pacientes com malria, os sintomas comeam repentinamente com perodo de frio. O perodo de calor se inicia quando terminam os calafrios. Nesta fase, o paciente pode delirar, com possibilidade de ocorrerem convulses, principalmente em crianas. O perodo de suor dura de duas a quatro horas. A febre cede em "crise" (rapidamente) cessando o desconforto. Aps cessar o suor, que intenso, o paciente pode permanecer com discreta cefalia, exausto, porm relativamente bem. A durao total do paroxismo de 6 a 12 horas. Uma das caractersticas do paroxismo paldico que ocorre em perodos regulares na dependncia do tipo de plasmdio infectante. b) Malria no indivduo no-imune Os primeiros "ataques" no indivduo no-imune no apresentam tpico paroxismo paldico. O indivduo apresenta, geralmente, como sintoma nico a febre, que pode ser contnua, subcontnua, remitente ou intermitente com remisses. importante ter em mente que, nestes pacientes, a malria tem possibilidades maiores de evoluo com complicaes e que, quando os paroxismos ocorrem em sua forma tpica, ou seja, quando ocorrer sincronismo na esquizogonia o paciente pode j estar em situao clnica com complicaes. c) Malria grave As formas graves e de urgncia, com raras excees, se observam nas infeces produzidas por P. falciparum. As formas graves se apresentam no indivduo no-imune, gestantes e crianas. O paroxismo febril no comum. O paciente apresenta febre persistente, podendo no ser muito elevada, e no apresenta calafrios nem sudorese. A cefalia intensa, o vmito, freqente e ocorre delrio. Geralmente, mais de 2% das hemcias encontram-se parasitadas, ocorrendo intensa anemia. Se o paciente no for tratado adequadamente, pode evoluir para forma de urgncia, onde acentuam-se os sinais e sintomas, surgindo as complicaes. As complicaes mais freqentes relacionam-se a comprometimento dos rins, pulmes, crebro, fgado e sangue. A seguir, listamos itens clnicos que, se observados, devem ser valorizados como de risco para o paciente, havendo a a necessidade de encaminhamento para centro hospitalar:
alta parasitemia (maior que 2% nos primoinfectados); hipertermia continuada; diminuio da diurese; dispnia; ictercia; confuso mental (obnubilao); sinais de sangramento; gestao (especial ateno neste caso). d) Malria na criana Em crianas maiores que cinco anos de idade, a malria tem a mesma evoluo que em adultos. Entretanto, em crianas em idade pr-escolar, no se observam os sinais caractersticos do paroxismo paldico, levando freqentemente a erro diagnstico. Os lactentes geralmente no apresentam paroxismos tpicos. Tornam-se flcidos e sonolentos, perdem o apetite, tm frio e podem apresentar vmitos e convulses; a temperatura varia entre 38,5 e 40 C e a febre pode ser contnua, remitente, intermitente ou irregular; posteriormente, podem surgir dores abdominais e diarria. A despeito de a malria grave ser quase sempre causada por P. falciparum, a infeco por P. vivax pode tambm ter evoluo grave em crianas (alta taxa de reticulcitos). e) Malria na gestante Na gestante, a malria pode ter evoluo com complicaes duas vezes mais freqentes que na mulher no gestante. Na primeira metade da gestao, observa-se taxa de aborto de 30%, enquanto que, na segunda metade, existem evidncias de imunossupresso materna com evoluo mais tormentosa da malria. Clinicamente, a evoluo no difere na gestante com malria, porm h maior predisposio para toxemia gravdica com pr-eclmpsia e eclmpsia.
Ronaldo Cesar Borges Gryschek1 ltima Atualizao: 9/20/2001 10:14:32 AM Autores:

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Professor-doutor, Depto. Doenas Infecciosas e Parasitrias da FMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia No Brasil, observam-se, em alguns bolses de pobreza, taxas de infeco em torno dos 30%, quando se considera a ocorrncia de pelo menos uma espcie de parasita. Em oposio, no municpio houve queda na prevalncia das enteroparasitoses no final dos anos 90 em relao ao incio dos anos 80. De forma paralela reduo da infestao por parasitas clssicos, assiste-se emergncia de parasitoses consideradas raras, ou at mesmo desconhecidas e que passaram a ser diagnosticadas com freqncia crescente, sobretudo em indivduos imunodeprimidos, como as infeces intestinais causadas por Microspordeos, Isospora belli, Cryptosporidium parvum e Cyclospora cayetanensis. Em algumas ocasies tm sido detectados verdadeiros surtos diarricos provocados por protozooses como ciclosporase, envolvendo tambm um nmero considervel de indivduos imunocompetentes. Ancilostomase (Ancylostoma duodenale; Necator americanus; Ancylostoma
ceylanicum) Ascaridase (Ascaris lumbricoides) Balantidase (Balantidium coli) Blastocistose (Blastocystis hominis) Ciclosporase (Cyclospora cayetanensis) Criptosporidase (Criptosporidium parvum) Enterobase (Enterobius vermicularis) Estrongiloidase (Strongiloides stercoralis) Giardase (Giardia lamblia) Himenolepases (Himenolepis nana; Himenolepis diminuta) Isosporase (Isospora belli) Microsporidase (Enterocytozoon bieneusi; Encephalitozoon intestinalis) Tenases (Taenia saginata; Taenia solium) Tricurase (Trichuris trichiura)
Giardase (Giardia lamblia) Quadro clnico e Epidemiologia Trata-se de protozoose intestinal ainda bastante prevalente, mesmo em reas urbanas dotadas de infra-estrutura sanitria adequada, acometendo tanto crianas como adultos. , no entanto, mais freqentemente sintomtica em crianas. Os cistos de Giardia lamblia so veiculados por via hdrica. Dessa forma, a infeco ocorre por ingesta de gua contaminada com cistos ou por alimentos e objetos que estiveram em contato com esta. O parasitismo exercido preferencialmente no duodeno e jejuno, decorrendo desse fato diarria volumosa, sem muco ou sangue nas fezes. Dores abdominais difusas e nuseas e vmitos so presentes em alguns casos. Em situaes de parasitismo muito intenso pode ocorrer sndrome de m absoro, resultando em desnutrio. Pacientes com deficincia de IgA secretora no nvel da mucosa intestinal, podem apresentar quadros indolentes e de difcil resoluo, mesmo com a adoo de medidas teraputicas adequadas. Diagnstico
O diagnstico facilmente realizado pelo encontro de cistos e/ou trofozotos atravs do exame parasitolgico de fezes. Como a eliminao das formas do parasita intermitente, deve-se ter o cuidado de executar o exame em trs amostras fecais, colhidas em intervalos semanais. Tratamento O tratamento no oferece dificuldade na maioria dos casos, podendo ser realizado segundo um dos seguintes esquemas: -tinidazol, nimorazol, ornidazol ou secnidazol: adultos: 2,0 g, dose nica; crianas: 50 mg/ kg, dose nica. -metronidazol: adultos: 250 mg, trs vezes ao dia, durante sete dias; crianas: 15 mg/kg/ dia, divididos em trs tomadas, sete dias. Controle de cura: trs exames de fezes, 7, 14 e 21 dias aps o trmino do tratamento.
Isosporase (Isospora belli) Quadro clnico e Epidemiologia protozoose que causa quadros diarricos importantes, sobretudo em imunodeprimidos (AIDS); ocasionalmente acomete imunocompetentes em cursos de diarria autolimitada. Diagnstico Encontro de oocistos nas fezes. Tratamento cotrimoxazol (sulfametoxazol - 50 mg/kg/dia + trimetoprima - 10 mg/kg/dia), durante 4 semanas. Doses de manuteno so indicadas por perodo semelhante, utilizando-se metade das dosagens referidas inicialmente. Controle de cura: trs exames de fezes, no 7, 14 e 21 dias aps o trmino do tratamento. Criptosporidase (Criptosporidium parvum) Quadro clnico e Epidemiologia Protozoose manifesta por quadros diarricos muito graves em pacientes imunodeprimidos, sobretudo por AIDS. Diagnstico Pesquisa de oocistos nas fezes, atravs de colorao especial (Kinyoun). Tratamento A teraputica precria conferindo, na maioria das vezes, melhora clnica sem cura parasitolgica. Espiramicina na dose de 3,0 g/dia ou roxitromicina na dose de 300 mg, duas vezes ao dia, so drogas recomendadas.
Ciclosporase Quadro clnico e Epidemiologia Trata-se de protozoose que pode acometer imunocompetentes, muitas vezes causando surtos de doena diarrica, bem como imunocomprometidos. Diagnstico Idntico ao da criptosporidase, detectando oocistos de dimenses mais avantajadas. Tratamento cotrimoxazol (sulfametoxazol 800 mg + trimetoprima 160 mg), duas vezes ao dia por sete dias (imunocompetentes); idem, quatro vezes ao dia, dez dias (imunodeprimidos).
Microsporidase Quadro clnico e Epidemiologia Os microspordeos so causa de doena diarrica em imunodeprimidos, principalmente em decorrncia da AIDS. Diagnstico Trata-se de protozoose de diagnstico difcil, exigindo exame histopatolgico do intestino delgado ou tcnicas de biologia molecular. Tratamento O tratamento pouco eficiente e, empiricamente, a utilizao de albendazol tem resultado com benefcios parciais em alguns casos.
Amebase (Entamoeba hystolitica) Quadro clnico e Epidemiologia A infeco por Entamoeba hystolitica , nos dias atuais, bem menos freqente entre ns, embora no constitua ocorrncia rara. As infeces assintomticas, diagnosticadas pelo encontro casual de cistos do parasita nas fezes, so as mais comuns. Quadros disentricos intermitentes caracterizam a forma invasiva da colite amebiana: h perodos de diarria com eliminao de fezes contendo muco e/ou sangue, acompanhados por dores em clica, puxos e tenesmo, entremeados por perodos assintomticos irregulares. H ainda que se mencionar as formas extra-intestinais, sobretudo os abscessos amebianos do fgado. Diagnstico Exame de fezes com pesquisa de cistos (nas fezes formadas) ou trofozotos (nas fezes diarreicas).
Tratamento depende da forma clnica. Na amebase assintomtica, dicloracetamidas: etofamida, 500 mg, duas vezes ao dia, trs dias ou teclosan, 100 mg, trs vezes ao dia, cinco dias. Nas formas sintomticas devem ser preferidos os nitroimidazlicos: metronidazol, 500 a 750 mg, trs vezes ao dia, dez dias (adultos) e 20 a 40 mg/kg/dia, dez dias (crianas). Alternativamente, tinidazol, secnidazol, nimorazol ou ornidazol, 2,0 g por dia, dois a cinco dias (adultos) e 50 mg/kg/dia, dois dias (crianas). Controle de cura: idntico ao da giardase.
Balantidase (Balantidium coli) Quadro clnico e Epidemiologia Esta protozoose pode ser considerada rara nos dias atuais. Convm, no entanto, lembrar que pode ser causa de sndrome disentrica grave, sobretudo em crianas. Diagnstico Pesquisa de cistos ou trofozotos nas fezes. No oferece dificuldade, pois a morfologia dos parasitas bastante caracterstica. Tratamento Tetraciclina: 30 a 50 mg/kg.dia, por dez dias. Alternativamente e em crianas, metronidazol, 20 mg/kg/dia, por sete dias.
Blastocistose Quadro clnico e Epidemiologia Durante muito tempo, esta infeco foi considerada sem importncia. Atualmente, porm, atribui-se a este protozorio, papel patognico, sobretudo quando encontrado em grande quantidade em exames de fezes. Diagnstico O reconhecimento do parasita fcil. Tratamento Recomenda-se tratar os infectados com metronidazol, em esquema idntico ao indicado no tratamento da amebase. Nas formas sintomticas devem ser preferidos os nitroimidazlicos: metronidazol, 500 a 750 mg, trs vezes ao dia, dez dias (adultos) e 20 a 40 mg/kg/dia, dez dias (crianas). Alternativamente, tinidazol, secnidazol, nimorazol ou ornidazol, 2,0 g por dia, dois a cinco dias (adultos) e 50 mg/kg/dia, dois dias (crianas).
Ancilostomase (Ancylostoma duodenale; Necator americanus; Ancylostoma ceylanicum) Quadro clnico e Epidemiologia Adquirida por penetrao ativa de larvas filariides pela pele, a principal manifestao clnica desta helmintase a anemia, microctica e hipocrmica, presente sobretudo em situaes de parasitismo elevado. Os sintomas relacionados ao tubo digestivo so de pequena repercusso. Diagnstico Exame parasitolgico das fezes, com pesquisa de ovos leves. Tratamento Albendazol: 400 mg, dose nica, repetida aps sete dias. Alternativa: mebendazol: 100 mg, duas vezes ao dia, trs dias. Controle de cura: exame de fezes no 7, 14 e 21 dias aps o final do tratamento. Como h espoliao de ferro, no caso de anemia decorrente da helmintase, recomenda-se a administrao de sulfato ferroso.
Estrongiloidase (Strongiloides stercoralis) Quadro clnico e Epidemiologia Trata-se de helmintase potencialmente grave, sobretudo em pacientes imunodeprimidos. adquirida por aquisio ativa de larvas atravs da pele e o local preferencial do parasitismo o duodeno. Quando a carga parasitria elevada, podem haver parasitas no jejuno, leo, clon e at mesmo no estmago. As manifestaes clnicas so variadas, mas freqentemente simulam doena pptica (lcera duodenal), podendo haver diarria importante, s vezes resultando em sndrome de m absoro. Pacientes com alteraes funcionais (acloridria) e/ou anatmicas (divertculos, sndrome da ala cega) do tubo digestivo so predispostos s formas de hiperinfeco; os imunodeprimidos, principalmente pelo uso de corticoterapia imunossupressora, bem como os diabticos descompensados, so predispostos ocorrncia de larvemias, com a localizao dessas formas do parasita em vrios rgos (SNC, pulmes, fgado), freqentemente acompanhadas por septicemia por enterobactrias. Diagnstico pesquisa de larvas nas fezes. Tratamento Ancilostomase (1) infeco habitual (restrita ao tubo digestivo): cambendazol, 5 mg/kg, dose nica ou tiabendazol, 25 mg/kg, duas vezes ao dia, dois dias, repetindo-se o esquema aps sete a dez dias. (2) hiperinfeco: cambendazol, 5 mg/kg, semanalmente, perodo
indeterminado ou tiabendazol, 25 mg/ kg, duas vezes ao dia, sete dias ou 500 mg/dia por 30 dias. Controle de cura: pesquisa de larvas nas fezes, no 8, 9 e 10 dias aps o final do tratamento. Importante: dada a possibilidade de hiperinfeco por S. stercoralis em imunodeprimidos por uso de drogas imunossupressoras obrigatrio afastar-se o diagnstico de estrongiloidase atravs de exames de fezes, antes do incio da imunossupresso.
Ascaridase (Ascaris lumbricoides) Quadro clnico e Epidemiologia Helmintase intestinal freqentemente diagnosticada em nosso meio. A sintomatologia dominada por distrbios digestivos, com nuseas, vmitos e diarria, associados muitas vezes a sinais de irritabilidade excessiva em crianas. Em funo do tamanho dos vermes e da sua grande mobilidade, so vistas complicaes de ordem obstrutiva, seja pela formao de novelos com vrios exemplares do parasita, seja pela sua intromisso na papila duodenal (obstruo biliar) ou no apndice. A ascaridase adquirida passivamente pela ingesta de ovos, presentes em alimentos ou objetos. Diagnstico exame de fezes, com pesquisa de ovos pesados. Tratamento Ascaridase (1) formas habituais: levamisol: adultos, 150 mg, dose nica e crianas 80 mg, dose nica. Alternativas: albendazol, 400 mg, dose nica ou mebendazol, 100 mg, duas vezes ao dia, trs dias; (2) formas com ocluso ou subocluso intestinal: paciente em jejum e com sonda nasogstrica; administrar hexahidrato de piperazina, 50 mg/kg, via SNG, seguidos de 50 ml de leo mineral (tipo Nujol); o tratamento cirrgico deve ser considerado se esse procedimento no for bem sucedido. Controle de cura: exame de fezes no 7, 14 e 21 dias aps o tratamento.
Tenases (Taenia saginata; Taenia solium) Quadro clnico e Epidemiologia Assintomticas ou oligossintomticas na maioria das vezes, as tenases so diagnosticadas pelo encontro, referido pelo prprio paciente, de grupos de ploglotes (anis) nas fezes ou mesmo a eliminao dos mesmos independentemente do ato de evacuao (nas infeces por T. saginata). Sintomas vagos referidos ao tubo digestivo ou distrbios sistmicos como cefalia e irritabilidade, sobretudo em crianas, so a regra. Diagnstico
encontro de proglotes, em grupos de cinco ou seis, nas fezes, aps tamizao (peneiragem sob jato d'gua). Tratamento praziquantel, 10 mg/kg, dose nica. Alternativa: clorossalicilamida: adultos, 2,0 g, dose nica; crianas, metade da dose citada. Controle de cura: pesquisa de proglotes por tamizao das fezes, trs meses aps o tratamento.
Himenolepases (Himenolepis nana; Himenolepis diminuta) Quadro clnico e Epidemiologia So helmintases relativamente infreqentes, mas que ocorrem sob a forma de surtos em populaes confinadas (creches, quartis, presdios, hospitais psiquitricos). Assim sendo, ao diagnstico de um caso deve ser procedida investigao ativa em busca de casos adicionais. O quadro clnico constitui-se de diarria intermitente. Diagnstico encontro de ovos no exame de fezes. Tratamento praziquantel, 25 mg/kg, dose nica, repetida aps dez dias. Controle de cura: pesquisa de ovos nas fezes no 7, 14 e 21 dias ps-tratamento. Tricurase (Trichuris trichiura) Quadro clnico e Epidemiologia Trata-se de helmintase intestinal das mais comuns, freqentemente assintomticas em adultos. Em crianas de baixa idade, com cargas parasitrias elevadas, pode ocorrer prolapso retal. Diagnstico observao de ovos caractersticos nas fezes. Tratamento pamoato de oxipirantel, 6 a 8 mg/kg, dose nica; albendazol, 400mg, dose nica; mebendazol, 100 mg, duas vezes ao dia por trs dias. Controle de cura: pesquisa de ovos nas fezes no 7, 14 e 21 dias ps tratamento.
Enterobase (Enterobius vermicularis) Quadro clnico e Epidemiologia A infeco por esse parasita encontra-se entre as mais comuns, sendo o prurido anal sua manifestao clnica tpica. Em geral, acomete vrios ocupantes de um mesmo domiclio, dada a facilidade de disseminao dos ovos no intradomiclio. Diagnstico observao dos ovos por meio da fita adesiva (aposio de fita adesiva transparente na regio perineal e observao direta ao microscpio). A procura de ovos no exames de fezes tem positividade baixa. Tratamento mebendazol, 100 mg, dose nica; albendazol, 400 mg, dose nica. A erradicao da parasitose em determinado domiclio poder exigir a repetio do tratamento mensalmente durante seis meses, bem como a administrao da droga a todos os ocupantes do mesmo. Controle de cura: execuo do mtodo da fita adesiva, durante cinco a sete dias, a partir do 8 dia ps-tratamento.
Olavo Henrique Munhoz Leite1 ltima Atualizao: 9/26/2001 10:41:44 AM Autores:

1 Mdico Assistente. Ncleo de Tuberculose do Hospital das Clnicas. Faculdade de Medicina da USP. Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias
Quadro clnico e Epidemiologia Segundo a Organizao Mundial de Sade, ocorrem no mundo 8 a 10 milhes de casos novos e trs milhes de mortes a cada ano. Os coeficientes de incidncia por 100.000 habitantes so mais elevados nas Filipinas (400), ndia (220) e na frica (entre 100 e 220), mais baixo nos pases desenvolvidos (entre 6 e 10) e intermedirios no Brasil, no perodo 1990-97 de 55/100.000/ano, cerca de 80 a 90% dos casos novos por ano (Info SUS, 1998). Embora sem grandes variaes na incidncia, no ano de 1995, 5000 bitos relacionados tuberculose foram notificados, um indicador precoce de deteriorao do controle da doena no Brasil. Em 1996 a Organizao Mundial da Sade estimou em cerca de 6 milhes o nmero total de indivduos co-infectados pelo HIV/Mycobacterium tuberculosis - associao de dois agentes, em todo o mundo. A incidncia da tuberculose em pacientes portadores de HIV/Aids cerca de 170 vezes maior do que na populao geral. O aparecimento de cepas de M. tuberculosis
resistentes aos quimioterpicos de 1a linha tambm contriburam para a maior magnitude da doena. tuberculose pulmonar: o bacilo da tuberculose, M. tuberculosis, transmitido atravs de ncleos de perdigotos produzidos urante a tosse, o espirro ou a fala. O pulmo a porta de entrada natural do bacilo. As pequenas gotculas espalhadas no ar atmosfrico so suficientes para alcanar os alvolos pulmonares onde o germe inicia a sua multiplicao aps a fagocitose pelos macrfagos alveolares e onde as manifestaes clnicas so mais freqentes e de maior importncia epidemiolgica. Aps a infeco primria, a grande maioria dos indivduos bloquear a multiplicao dos bacilos com o desenvolvimento de uma resposta imune especfica representada pelo granuloma e sua posterior calcificao. Antes do desenvolvimento desta resposta, o bacilo poder disseminar-se pelos diversos rgos e sistemas atravs das vias linfticas e hematognica, sendo tambm contidos nestes locais com o desenvolvimento da resposta especfica. Uma pequena parte destes indivduos recminfectados poder progredir para uma forma grave da doena representada por acometimento sistmico, incluindo principalmente o sistema nervoso central, pulmes e rgos linfticos. Quando a disseminao hematognica e linftica ampla e macia, produzindo comprometimento sistmico generalizado, a condio chamada tuberculose disseminada ou miliar. So fatores predisponentes para esta progresso a baixa idade, a senilidade e situaes imunossupressoras. Nos dois anos subsequentes ao contato primrio, no entanto, cerca de 3 a 5% destes indivduos desenvolvero doena ativa e o risco de desenvolvimento da doena aps este perodo de 5 a 7% por toda a vida (reativao endgena); nestas situaes, o indivduo contaminado pelo bacilo desenvolver a tuberculose secundria ou a forma do adulto, sendo o pulmo o principal rgo acometido. Tosse prolongada, por mais de 3 semanas, febre, sudorese noturna, emagrecimento e escarros hemopticos so as manifestaes mais comuns nestas situaes (sintomtico respiratrio). A reinfeco (exgena) representa uma nova exposio em um indivduo cuja infeco primria j ocorreu. Estas situaes tm sido descritas entre indivduos hgidos e naqueles com outras morbidades como doenas e terapias imunossupressoras. Tuberculose extrapulmonar: todos os rgos e sistemas podem ser acometidos pela tuberculose de maneira isolada ou em mais de um rgo. Os mais comumente envolvidos so os linfonodos, o sistema urogenital, os ossos e articulaes, o fgado e o bao, o sistema nervoso central e a pele. Os sinais e sintomas associados a cada uma destas localizaes so variados e dependentes do rgo acometido e do estado imunolgico do indivduo. Nestas situaes os pacientes devero ser encaminhados para centros especializados e aps o diagnstico e estabilizao clnica com o tratamento acompanhados nas unidades bsicas de sade
Autores:
Francisco Frederico Neto1 Rosa Resegue1
ltima Atualizao: 9/5/2001 4:55:36 AM

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Mdico Assistente do Instituto da Criana do HCFMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia Anamnese: A anamnese inicia-se desde o momento em que a famlia entra na sala de atendimento, quando pode-se observar alguns dados, como quem traz a criana, a maneira como carregada e sua relao com seus cuidadores. importante que a equipe conhea o nome das pessoas que trazem a criana. Referncias como "me", "mezinha" "tia" ou outras afins pecam pela impessoalidade, no levando em conta a subjetividade do acompanhante, a qual fundamental para o estabelecimento de um vnculo adequado entre o mdico e a famlia da criana. Na Pediatria, como nas demais reas de atendimento, no h acompanhantes, mas participantes da consulta. No atendimento peditrico, alm dos dados obtidos tradicionalmente em outras faixas etrias, fundamental a obteno dos seguintes dados:
(1) antecedentes pessoais: realizao de pr-natal, idade gestacional de incio, nmero de consultas, intercorrncias gestacionais, uso de medicaes, lcool ou drogas durante a gestao. Tipo de parto (indicao e intercorrncias), idade gestacional, peso de nascimento e intercorrncias neonatais. Agravos pregressos ao longo da vida da criana, idade de aparecimento, evoluo e tratamento. (2) antecedentes alimentares: Durao do aleitamento materno, motivo do desmame, idade de introduo de outros alimentos, histria de intolerncia e/ou alergia alimentar. Registro do dia alimentar atual (incluindo as madrugadas), com horrios, modo de preparo dos alimentos, quantidades oferecidas e aceitas pela criana. (3) Antecedentes Vacinais: Averiguao do carto de vacina, anotando-se as datas de aplicao e a presena de eventos adversos. (4) Desenvolvimento: A avaliao do desenvolvimento da criana deve ser realizada durante todo o perodo de consulta, quando se observa sua atitude, interao com a me ou cuidadora e a reao s outras pessoas. Em locais onde crianas so atendidas, fundamental a presena de brinquedos ou outros objetos que chamem a sua ateno. importante registrar as idades em que se iniciaram as principais aquisies e a percepo dos pais quanto ao desenvolvimento global de sua criana (motor, linguagem, socializao, habilidades). (5) Condies de vida: Caractersticas do domiclio (se urbano ou rural, ventilao, insolao, nmero de cmodos, nmero de pessoas, presena de saneamento bsico, luz eltrica e coleta de lixo), presena de animais, local onde a criana dorme, grau de escolaridade dos pais, renda familiar e rotina de vida da criana (quem cuida, horrio das principais atividades). (6) Antecedentes familiares: Idade dos pais e irmos, profisso, horrio de trabalho, antecedentes de consanguinidade, presena de molstias importantes na famlia. (7) Aspectos psicolgicos: buscar identificar a psicodinmica familiar, planejamento familiar, situaes de estresse. (8) Hbitos: uso de chupeta, mamadeira, caneca, qualidade do sono. Exame Fsico A ordem do exame fsico da criana no rgida, devendo o mdico desenvolver uma flexibilidade, para que consiga examinar as diferentes partes do corpo da criana. Muitas vezes mais prtico iniciar o exame da criana com ela no colo da me, para que se faa uma ausculta pulmonar com a criana tranqila. comum deixar-se a otoscopia e o exame da orofaringe por ltimo, j que a criana costuma se assustar com o otoscpio e com a esptula. Assim, deve-se aproveitar o momento mais tranqilo para realizar a ausculta pulmonar e, em seguida, o exame do abdome. Imobilizar a criana para conseguir examin-la deve ser uma conduta de exceo, reservada
somente para as situaes em que se suspeita de um diagnstico mais especfico (otite bacteriana, amigdalite bacteriana, por exemplo).
Exame Fsico Geral Estado geral/Fcies Hidratao Lactente Ativo, risonho Olhos brilhantes, saliva presente, fontanela anterior normotensa e plana, fraldas com diurese. Mucosas midas. Conjuntiva*, lbios e/ou palma das mos coradas* Choro compromete a avaliao Elstica, brilhante e sem leses* * No incomum encontrar no lactente leses congnitas com resoluo espontnea com o tempo: hemangiomas, milium, mancha monglica. Turgor firme, distribuio harmnica. Criana Maior Ativo, comunicativo Olhos brilhantes, saliva presente. Mucosas midas. Conjuntiva*, lbios e/ou palma das mos coradas* Choro compromete a avaliao
Cor de mucosas e pele
Pele
Elstica, brilhante e sem leses
Tecido subcutneo
Turgor firme, distribuio harmnica. Sem (ou discreta) adenomegalia* *No incomum a criana maior apresentar algum gnglio (que no trar preocupao se isolado), noaderente, sem sinais inflamatrios e sem outros sinais ou sintomas. Normotrfica
Gnglios
Sem adenomegalia
Musculatura
Normotrfica
Avaliao quantitativa peso* importante a regulao prvia da balana
Lactente Antes das refeies e com a criana com o mnimo de roupa (em dias frios manter camiseta).
Criana Maior Apenas com roupas ntimas (em dias frios manter camiseta)
*Quando for muito difcil (choro e agitao), pesar a criana junto com a me em balana de adulto. Em seguida, pesar somente a me e subtrair os valores para se chegar ao valor aproximado do peso da criana. Criana deitada, colocando-se um dos extremos da rgua no polo ceflico e a outra na planta dos ps em 90o. Crianas maiores de 3 anos a medida da altura deve ser realizada em posio ortosttica, cuidando para que seu olhar seja dirigido para frente (nem para baixo, nem para cima)
estatura
temperatura
Axilar, por 3 minutos. Axilar, por 3 minutos. Temperatura Temperatura retal somente retal somente em suspeita de em suspeita de abdome agudo abdome agudo
permetro craniano (pc)
Medida com fita mtrica, envolvendo posteriormente o ponto mais extremo do occipcio e anteriormente a fronte. PC > PT at os 6 meses de idade
No realizado de rotina
permetro torcico (pt)
Medida com fita mtrica, envolvendo o trax posteriormente e No realizado de rotina anteriormente passando sobre os mamilos. PT > PC aps os 6 meses de idade No se faz medida rotineiramente, exceto em lactentes de famlias com histria de hipertenso, dislipidemia e ou criana com antecedente de internao em UTI. < 2meses - 60rpm 2 e 12 meses - 50rpm RN - 70-170 bpm 1-11 meses - 80-160 bpm Buscar medir PA a partir dos 3 anos de idade em manguito apropriado (tamanho correspondente a 40% do dimetro do brao) e preferencialmente com esfigmomanmetro com coluna de mercrio. 12m a 4 anos - 40rpm > 4 anos -30rpm 2-6 anos - 75-130 bpm 8-10 anos - 70-90 bpm
presso arterial
frequncia respiratria frequncia cardaca
PC = permetro craniano; PT = permetro torcico; PA = presso arterial; BPM = batidas por minuto; RN = recm-nascido
EXAME FSICO ESPECIAL

Segmento ceflico Lactente simetria, forma, abaulamentos; no recm-nascido, pode apresentar alteraes que regridem com o tempo, como o cfalo-hematoma ou a bossa serosanguinolenta normotensa e plana; realizar as medidas e acompanhar o fechamento progressivo formato, distncia, mobilidade e simetria; avaliar a colorao das conjuntivas, esclera e presena de secrees; avaliar a presena do reflexo vermelho e de desvios; tamanho das pupilas e reao luz implantao, forma e presena de secrees; no recm-nascido e no lactente jovem, a otoscopia costuma ser difcil, devido presena de estreitamento de conduto simetria e leses Criana Maior simetria e forma, presena de abaulamentos. assume caractersticas familiares no palpada formato, distncia, mobilidade e simetria; colorao das conjuntivas, esclera e presena de secrees; tamanho das pupilas e reao luz implantao, forma e presena de secrees;sinais de normalidade otoscopia: membrana timpnica translcida e visualizao do cabo do martelo simetria e leses
Crnio
Fontanela
Olhos
Orelhas
Boca
Dentes
costumam surgir a partir do sexto ms, mas h grande variabilidade familiar; relatar o nmero de dentes presentes e sua conservao forma, secrees; lactentes jovens costumam apresentar uma obstruo nasal fisiolgica que regride ao longo do primeiro semestre
a dentio permanente inicia-se por volta dos seis a sete anos de idade; verificar alteraes de mordida, implantao dos dentes, condies de higiene e a presena de cries forma, secrees, visualizao de cornetos anteriores, verificandose seu tamanho e colorao percusso e palpao, principalmente dos seios maxilares e etmides; os seios frontais, geralmente, encontramse aerados em crianas em idade escolar; habitualmente, esses procedimentos no so to brilhantes enquanto manobras diagnsticas, quanto no adulto alm da avaliao citada, tamanho de amgdalas, presena de pontos purulentos ou petquias, sinais de amigdalites bacterianas, que incidem em crianas maiores; as amgdalas crescem at o sexto ano, quando comeam a regredir atingindo o tamanho do adulto na adolescncia mobilidade, tumoraes e palpao de cadeias ganglionares
Nariz
Seios da face
no palpados, embora os seios maxilares e etmides estejam aerados desde o nascimento
Orofaringe
avaliao de alteraes anatmicas, integridade e conformao do palato, erupo dentria, localizao do frnulo lingual e presena de leses; muito raro o diagnstico de amigdalite bacteriana no lactente
Pescoo
mobilidade, tumoraes e palpao de cadeias ganglionares

Aparelho cardiorespiratrio Trax Lactente forma, simetria, retraes, abaulamentos, tamanho e distncia entre os mamilos presena e simetria do murmrio vesicular; averiguar a presena de rudos adventceos ausculta das bulhas, averiguando seu ritmo, intensidade e a presena de desdobramentos ou sopros presentes e simtricos em MMII e MMSS Criana Maior forma, simetria, retraes, abaulamentos, tamanho e distncia entre os mamilos presena e simetria do murmrio vesicular; averiguar a presena de rudos adventceos ausculta das bulhas, averiguando seu ritmo, intensidade e a presena de desdobramentos ou sopros presentes e simtricos em MMII e MMSS
Pulmes
Corao
Pulsos
MMII = membros inferiores; MMSS = membros superiores
Abdome
Lactente forma, simetria, movimentos peristlticos. palpao superficial e profunda, verificando a presena de dor ou massas palpao; verificar o coto umbilical, a presena de secrees e hiperemia* * no incomum a constatao de hrnia umbilical, que costuma fechar espontaneamente at os dois anos de idade medir a distncia entre o local de aparecimento da sub-macicez heptica percusso e a borda heptica palpao - dor, tamanho, consistncia e forma da borda palpvel
Criana Maior
Abdome
forma, simetria, movimentos peristlticos. palpao superficial e profunda, verificando a presena de dor ou massas palpao
Fgado
Percusso, avaliando-se o local de aparecimento da sub-macicez heptica; palpao - dor, tamanho, consistncia e forma da borda palpvel
Bao
percusso e palpao: cerca de 14% dos lactentes normais apresentam bao palpvel, percusso e palpao geralmente basculante, sem que isso seja sinal de doena livres, de difcil palpao. livres, de difcil palpao; na suspeita de pielonefrite, realizar a manobra de Giordano
Lojas renais

Genitais e nus Pnis Lactente na maioria dos bebs, o prepcio no completamente retrtil, caracterizando uma "fimose fisiolgica"; meato uretral no pice e centralizado sem abaulamentos e indolor palpao, testculos tpicos; freqente o diagnstico de hidrocele, que deve ser diferenciada da hrnia inguino-escrotal; as hidroceles, quando no-comunicantes, costumam regredir espontaneamente lbios livres e no aderidos; mucosa rsea; hmen imperfurado sempre que houver dvida sobre tamanho e forma de pnis, clitris, lbios vaginais, o beb dever ser referido para atendimento Criana Maior avaliar o grau de exposio da glande; meato uretral no pice e centralizado
Saco escrotal
sem abaulamentos e indolor palpao;testculos tpicos
Lbios
lbios livres e no aderidos; mucosa rsea; hmen imperfurado sempre que houver dvida sobre tamanho e forma de pnis, clitris, lbios vaginais, a criana ou adolescente dever ser referido para atendimento
Genitlia ambgua
*O exame de genitais*, costumeiramente tranqilo em bebs, deve ser realizado com muita sensibilidade e respeito em crianas maiores, respeitando seu pudor. Algumas vezes, s permitiro que sejam examinados por
profissional de sade que seja do mesmo sexo.
Perneo Regio inguinal nus Perneo
Lactente sem abaulamentos prvio, sem fissuras ntegro, sem leses
Criana Maior sem abaulamentos prvio, sem fissuras ntegro, sem leses
*O exame do perneo, costumeiramente tranqilo em bebs, deve ser realizado com muita sensibilidade em crianas maiores, respeitando seu pudor. Algumas vezes s permitiro que sejam examinados por profissional de sade que seja do mesmo sexo.

Aparelho locomotor Lactente Criana Maior avaliar a presena de desvios com a criana em roupas ntimas, de costas, de perfil e de frente para o examinador; avaliar a simetria dos ombros, das escpulas e dos ngulos formados entre o brao e o trax; pedir para a criana tentar tocar os ps com as mos e avaliar a simetria dos hemitrax; palpar apfises, procura de desvios ou dor palpao
Coluna
palpar apfises espinhosas; avaliar a presena de fossetas em regio sacral
Superiores
simetria, movimentao espontnea, dor palpao; avaliao da mobilidade ativa e passiva de todas as articulaes;em recm-nascidos, importante perceber a simetria dos reflexos primitivos (principalmente o de moro), procura de possveis paralisias obsttricas simetria, movimentao espontnea, dor palpao; avaliao da mobilidade ativa e passiva de todas as articulaes; durante os dois primeiros meses, fundamental a realizao da manobra de Ortolani para o diagnstico da displasia do desenvolvimento do quadril (luxao congnita do quadril). Aps essa idade, esse diagnstico realizado pela presena de assimetria de pregas, diferena do tamanho dos membros e pela dificuldade de abduo; comum, nos primeiros anos de vida, a presena de ps planos posturais, que costumam regredir com a idade
simetria, movimentao espontnea, dor palpao; avaliao da mobilidade ativa e passiva de todas as articulaes
Inferiores
simetria, movimentao espontnea, dor palpao; avaliao da mobilidade ativa e passiva de todas as articulaes. avaliao da marcha

SISTEMA NERVOSO Lactente recm-nascido em flexo generalizada, assimtrica at o final do primeiro ms; a partir do terceiro ou quarto ms, atitude simtrica; quinto ou sexto ms, deitada espontnea; a partir dessa poca, ativa espontnea (sentada com ou sem apoio ou de p com apoio) avaliado pela palpao e movimentao recm-nascido; predomnio do tnus flexor dos membros at o terceiro ms, com diminuio progressiva e hipotonia fisiolgica a partir do sexto ms movimentao passiva, manobras do charpe e dos membros pendentes na beira do leito para avaliar a fora muscular dos membros superiores e inferiores, respectivamente esttico - sustento da cabea, posio sentada e ortosttica; dinmico - avaliar a marcha ou o engatinhar avalia-se a motilidade espontnea e provocada; no recm-nascido, os movimentos so globais e arrtmicos; avaliar a movimentao grosseira (sustento da cabea, sentar, engatinhar, andar) e a fina (aquisio do movimento de pina) Criana Maior
Atitude
criana ativa, comunicante com o meio
Tono muscular
normal para a idade
Fora muscular
avaliada oferecendo-se resistncia realizao dos movimentos esttico; Romberg de olhos abertos aos trs anos e de olhos fechados a partir dos quatro anos; dinmico avaliar a marcha
Equilbrio
Motilidade espontnea e voluntria
avalia-se a motilidade espontnea e provocada
Coordenao
apresenta-se um objeto para a criana e verifica-se a direo e o modo como o agarra
apresenta-se um objeto para a criana e verifica-se a direo e o modo como o agarra; realiza-se a prova ndex-nariz de olhos abertos nas crianas aos trs anos e, a partir dos quatro anos, tambm de olhos fechados avalia-se como no adulto
Sensibilidade
muito difcil de ser realizada em crianas pequenas
Linguagem
nos primeiros meses, expressa pelo choro, expresso facial e variaes de tnus; a partir do quarto ms, arrulhos, posteriormente, balbucio e primeira palavra com significado por volta dos 12 meses
avaliar inteligibilidade da linguagem, respeitando-se as diferenas culturais
Autores: Paulette Cherez Douek1 Maria Lcia de Moraes Bourroul1 ltima Atualizao: 9/5/2001 5:10:58 AM
1
Mdica Assistente do Instituto da Criana do HCFMUSP
Crescimento Normal Evoluco da estatura do brasileiro Baixa Estatura
Autores: Rosa Resegue1 Sergio Antnio Bastos Sarrubo1 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:33:26 AM
1
Quadro clnico e Epidemiologia A vigilncia do desenvolvimento parte fundamental da consulta peditrica, compreendendo todas as atividades relacionadas promoo do desenvolvimento normal da criana e deteco de desvios nesse processo. Dessa maneira, os profissionais envolvidos no atendimento de crianas devem estar familiarizados com o processo de desenvolvimento normal, os possveis fatores de risco intervenientes e as possibilidades de interveno para minimizar os efeitos deletrios desses fatores e, principalmente, para promover o desenvolvimento da criana na plenitude do seu potencial. Identificar fatores de risco, detectar um retardo do desenvolvimento e providenciar tratamento precoce podem alterar significativamente a qualidade de vida da criana e de sua famlia. O desenvolvimento o resultado da interao entre as caractersticas biolgicas da criana e
os fatores culturais e sociais onde ela est inserida. Assim, a aquisio de novas habilidades est diretamente relacionada no apenas faixa etria da criana, mas tambm s interaes vividas com os outros seres humanos do seu grupo social. A avaliao do desenvolvimento deve ser, portanto, um processo individualizado, dinmico e compartilhado com cada criana. Durante os primeiros anos de vida, a criana extremamente frgil, sua sobrevivncia depende dos cuidados recebidos. Essas primeiras experincias so fundamentais para que a criana construa gradualmente uma imagem coerente de seu mundo. Por meio da reciprocidade estabelecida nessa relao, a criana torna-se capaz de dar significados aos estmulos. Por outro lado, desde os primeiros momentos de vida, o recm-nascido comportase como um agente ativo, capaz de influenciar os cuidados e as relaes das quais participa. Assim, o processo de desenvolvimento ocorre dentro de relaes bidirecionais onde a criana influencia e influenciada por aqueles que a circundam. A avaliao do desenvolvimento inicia-se no momento em que a famlia entra no consultrio e prolonga-se durante toda a anamnese e exame fsico da criana. entrada, observa-se quem traz a criana, a maneira como carregada, sua postura, interesse pelas coisas do ambiente e interao com as outras pessoas do local. Durante a anamnese, importante a obteno dos dados relacionados a possveis fatores de risco para distrbios do desenvolvimento, como a presena de baixo peso de nascimento, prematuridade, intercorrncias neonatais, uso de drogas ou lcool e infeces durante a gestao. Histria pregressa ou atual de patologias importantes e os dados relacionados s aquisies da criana devem ser tambm obtidos. Alm disso, fundamental o conhecimento do contexto familiar e social onde a criana encontra-se inserida, obtendo-se dados sobre o momento da famlia em que a criana foi gerada, se a gestao foi ou no planejada, quais as fantasias da me e outros familiares sobre a criana durante a gestao, quem o responsvel pelos seus cuidados, como sua rotina de vida e quais foram as mudanas ocorridas nas relaes familiares aps o seu nascimento. Durante a anamnese, alm de observar o vnculo entre a me e a criana, o examinador pode avaliar alguns dados do desenvolvimento da criana, como o controle das musculaturas do pescoo, tronco e membros inferiores. Ao se oferecer um brinquedo ou at mesmo o abaixador de lnguas criana, observa-se sua forma de preenso, sua coordenao mo-boca e as inmeras experimentaes que faz ao morder, bater e jogar o objeto oferecido. Alteraes encontradas no exame fsico podero constituir pistas para a precoce deteco de problemas de desenvolvimento, muitas vezes relacionadas a sndromes (fcies caractersticos, anomalias cutneas, visceromegalias, alteraes no exame neurolgico). O desenvolvimento comumente descrito de acordo com alguns domnios de funes, que so: o desenvolvimento sensorial; as habilidades motoras grosseiras, que se referem utilizao dos grandes msculos do corpo; as habilidades motoras finas, relacionadas ao uso dos pequenos msculos das mos; linguagem; desenvolvimento social e emocional e
cognio, que se referem aos processos mentais superiores, como o pensamento, memria e aprendizado. Esses domnios so interdependentes, cada um deles influenciando e sendo influenciado pelos outros. A avaliao do sistema sensorial, principalmente da audio e viso, deve ser feita desde as primeiras consultas. Durante a anamnese, indaga-se aos familiares se a criana ou no capaz de enxergar e escutar, se assusta-se com rudos diferentes, se capaz de reconhecer e se acalmar com a voz materna, se prefere o rosto materno, focaliza objetos e os segue com o olhar. Na avaliao objetiva, desde as primeiras horas de vida, o recm-nascido capaz de focalizar um objeto colocado a poucos centmetros de seu campo visual, tendo ntida preferncia pelo rosto humano. Por volta dos trs meses de idade, a criana apresenta melhor fixao do olhar, o que lhe permite seguir objetos por 180 graus. A audio acontece a partir do quinto ms de gestao. Assim, ao nascimento, a criana j est familiarizada com os rudos provenientes do organismo materno e com as vozes de seus familiares. A avaliao objetiva da audio pode ser feita com estmulos sonoros de vrias freqncias. Quanto interao social do beb, o olhar e o sorriso, presentes desde o nascimento, so formas de comunicao. Entre a 4 e 6 semanas de vida aparece o sorriso como resposta ao rosto humano. Antes dessa idade, a partir da 2 semana de vida, o sorriso j pode ser desencadeado por alguns estmulos, principalmente pela voz humana. No segundo semestre de vida, a criana j no responde mais com sorriso a qualquer adulto. Ela passa a distinguir o familiar do estranho. Assim, frente ao adulto a criana pode ter um amplo espectro de comportamentos, desde abaixar os olhos ou esconder o rosto, at chorar e gritar inconsolavelmente, passando por uma gama de atitudes que expressam o medo do estranho e a recusa em entrar em contato com ele. Ao nascimento, o padro motor da criana muito imaturo. Sua postura assimtrica com ntido predomnio do tnus flexor dos membros e intensa hipotonia da musculatura paravertebral. Apesar da infinidade de movimentos da vida intra-tero, seus movimentos so geralmente reflexos controlados por partes primitivas do crebro. Alguns desses reflexos, como o de suco, preenso palmar, plantar e o da marcha sero substitudos por atividades voluntrias, outros como o de Moro e o reflexo tnico-cervical assimtrico simplesmente desaparecero. Nos primeiros meses de vida, a presena, intensidade e simetria desses reflexos podem ser usadas para avaliar a integridade do sistema nervoso central e para detectar anormalidades perifricas, como alteraes msculo-esquelticas congnitas ou leses de plexos nervosos. Por outro lado, a persistncia da maioria desses reflexos no segundo semestre de vida, tambm indica anormalidades do desenvolvimento. Durante os primeiros meses, h uma diminuio progressiva do tnus flexor, com predomnio do padro extensor. Essa extenso acontece na direo cfalo-caudal, sendo o quadril e os membros inferiores os ltimos a adquiri-la. A partir do segundo semestre, no ocorre mais predomnio do padro flexor ou extensor e a criana atravs da alternncia entre flexo e extenso consegue inicialmente rolar e, posteriormente, com a total dissociao entre os movimentos da cintura escapular e plvica, mudar da posio deitada
para a sentada. O desenvolvimento motor d-se, portanto, no sentido crnio-caudal e prximo-distal, atravs de aquisies mais simples para as mais complexas. Assim, a primeira musculatura a ser controlada a ocular. Depois, h o controle progressivo da musculatura contra a influncia da gravidade, ocorrendo inicialmente a sustentao da cabea, posteriormente do tronco e finalmente, durante o terceiro trimestre, adquire a posio ortosttica. O controle progressivo da musculatura dos braos permite o apoio nos antebraos e as primeiras tentativas de engatinhar. No entanto, cerca de 20% das crianas andam sem ter engatinhado, sem que isso indique nenhum tipo de anormalidade. Percebe-se, portanto, que as aquisies motoras no acontecem aos saltos, so conquistas depois de muitas tentativas e erros e so motivadas pela necessidade de explorao e interao com o meio scio-cultural da criana. Assim, na avaliao do conjunto das habilidades motoras, no se deve apenas indagar as idades em que as mesmas aconteceram. preciso avaliar a qualidade desses movimentos, sendo, da mesma forma, fundamental a observao da criana no apenas em decbito dorsal, mas tambm em prono, quando puxada para sentar, sentada, em decbito lateral e em p. A aquisio do movimento de pina foi fundamental para que a nossa espcie pudesse utilizar ferramentas. Ao nascimento, a criana mantm-se com as mos fechadas na maior parte do tempo. estimulao da regio palmar, ocorre o reflexo de preenso. Por volta do terceiro ms, em decorrncia da diminuio do tnus flexor, as mos ficam abertas por um maior perodo de tempo e as crianas conseguem agarrar os objetos, embora ainda sejam incapazes de solt-los. Entre o quinto e sexto meses a criana consegue apreender um objeto voluntariamente, iniciando o movimento de pina, que ser inicialmente cubital, em seguida radial e depois, entre o nono e dcimo meses, a pina completa, realizada com a poro distal do polegar e dos demais dedos. Durante os primeiros meses de vida, o beb expressa-se atravs de sua mmica facial, variaes de tnus e, principalmente, pelo choro. Entre dois e trs meses, a criana inicia a emisso de arrulhos e por volta dos seis meses, o balbucio, cujas repeties so realizadas pelo simples prazer de se escutar. Entre nove e 12 meses, emite balbucios com padres de entonao semelhantes linguagem de seu meio cultural. A primeira palavra corresponde ao encontro silbico reconhecido pelo adulto como uma primeira palavra. Coincidentemente, em todas as lnguas, mame comea com m ou n e papai comea com p, b, d ou t. A linguagem gestual tambm aparece no segundo semestre de vida e fruto da significao dada pelos adultos do seu meio. Nessa fase, comum a criana apontar e obedecer comandos verbais como bater palmas, dar adeus e jogar beijinhos. Por volta dos 12 meses, surgem as primeiras palavras denominadas de palavras-frase (por exemplo: d, no). Aos 18 meses, a criana inicia frases simples e h grande aumento de seu repertrio de palavras. Nessa fase, inicia o dilogo com troca de turnos, ou seja, fala e aguarda a resposta do outro para nova interferncia. A forma como o homem adquire as chamadas funes psicolgicas superiores, ou seja, o pensamento e a aprendizagem, varia de acordo com a concepo de desenvolvimento dos
diversos autores. Segundo Werner, de maneira resumida, na concepo comportamentalista, cujo maior representante Skinner (1904-1980), o desenvolvimento visto como um produto direto do meio. A criana percebida como um ser passivo que responde aos estmulos externos. Nesse contexto, os conceitos de desenvolvimento e aprendizagem se confundem e so produto do condicionamento externo. Nas concepes desenvolvimentista e interacionista/construtivista, o homem percebido como um agente ativo. Na abordagem desenvolvimentista, que tem como maior representante Arnold Gesell (1880-1961), o desenvolvimento um processo universal e previsvel decorrente de algumas caractersticas inatas do indivduo e, principalmente, do processo de maturao. As habilidades desenvolvidas, portanto, apareceriam em idades semelhantes, independente do meio cultural e das interaes vividas pela criana. Na abordagem interacionista/construtivista, cujo maior terico Jean Piaget (1896-1980), o desenvolvimento fruto do processo de maturao e da necessidade de equilbrio inerente a todo ser vivo, ou seja, cada mudana do meio externo ou interno ao indivduo, ocorre uma mudana no seu comportamento na tentativa de atingir um novo estado de equilbrio. Durante esse processo, vo sendo atingidos estados de equilbrio superiores. A aquisio desses novos esquemas mentais d-se graas aos processos de assimilao e acomodao, sendo a assimilao a incluso de novas experincias a esquemas mentais previamente existentes e a acomodao, a ocorrncia de mudanas nesses esquemas mentais. Nessas concepes, a ocorrncia da aprendizagem depende da etapa do desenvolvimento da criana, sendo, portanto, subordinada ao ritmo de maturao e desenvolvimento da mesma. Na concepo histrico-cultural, Vygotsky e seus seguidores concebem o homem como um sujeito social, em que o funcionamento psicolgico ocorre graas s relaes sociais experimentadas pelo indivduo e o seu mundo exterior. Relaes, essas, que se desenvolvem dentro de um processo histrico e so mediadas por sistemas simblicos, sendo a linguagem o principal sistema simblico dos seres humanos. Nesse contexto, a linguagem assume papel fundamental no apenas por possibilitar a comunicao entre os indivduos atravs do estabelecimento de significados compartilhados mas, principalmente, por constituir o pensamento humano. Ao usar a linguagem, o pensamento torna-se verbal e a linguagem racional. No modelo histrico-cultural, o desenvolvimento e a aprendizagem so vistos como processos interdependentes, no coincidentes, sendo o desenvolvimento fruto da aprendizagem, significativa e contextualizada. Nessa viso, na constituio do indivduo, o biolgico e o ambiente so modificados pela interao social. Assim, para que uma criana aprenda qualquer habilidade, como escrever, ler, cozinhar ou empinar pipas necessrio o convvio com outras pessoas que j saibam e valorizem a realizao de tais atividades. Meninas criadas na roa, muitas vezes aos 7 ou 8 anos j sabem cozinhar, cuidar dos irmos e arrumar a casa. Crianas que vivem em contexto social diferente, no conseguem realizar tais atividades e nem por isso so rotuladas como deficientes. Da mesma forma, uma criana analfabeta no pode ser chamada de deficiente se ela vive num contexto social onde a maioria das pessoas no sabe ler ou escrever e essas atividades no so significativas para ela. Seu desenvolvimento , portanto normal, uma vez
que est de acordo com sua vivncia. Trata-se de um processo de desenvolvimento diferente, mas no deficiente. fundamental, entretanto, que se assegure a toda criana o direito de acesso a esses conhecimentos, atravs de um sistema educacional de qualidade, que possa reverter esse processo de excluso e garantir o exerccio de sua cidadania. Ao submeter-se a uma consulta seja mdica ou de enfermagem, toda criana deve estar munida do Carto da Criana onde so anotados dados de nascimento e evoluo do crescimento peso e estatura , suas vacinas e um grfico de marcos de desenvolvimento. Este carto utilizado no Brasil, de grande valia para a avaliao do desenvolvimento durante uma consulta clnica, sendo fundamental que a famlia saiba tambm como utiliz-lo e possa manifestar suas preocupaes, solicitando orientaes antecipadas. importante, tambm, que a criana seja avaliada de forma contextualizada, levando-se em conta seu ambiente social, sua histria de vida e o prprio momento da consulta. Alm disso, a situao de teste apresenta grandes inconvenientes como a possibilidade de falhas relacionadas ao simples desconforto da criana ao sentir-se testada, ao seu estado de humor e percepo de estranhos. Assim, a presena de falhas em um primeiro momento, deve suscitar a necessidade de nova avaliao em uma consulta com intervalo de tempo curto, antes que a criana seja encaminhada e rotulada como atrasada no seu desenvolvimento. As variveis apresentadas nesse carto, constituem marcos do desenvolvimento motor e social -adaptativo. Assim, a parte sombreada da faixa indica a idade em que 90% das crianas tornam- se capazes de executar o item do teste, no permitindo um diagnstico, porm alertando para a necessidade de uma investigao mais aprofundada.
PADRONIZAO DAS OBSERVAES PARA APLICAO DA FICHA DE DESENVOLVIMENTO Marcos do desenvolvimento (resposta esperada) Como proceder
*Abre e fecha os braos em resposta a estimulao (Moro) *Postura : barriga para cima, pernas e braos fletidos , cabea lateralizada. *Olha para a pessoa que a observa
*Utilizar estimulao usual: queda da cabea ou som. No usar estimulao muito intensa. *Deitar a criana em superfcie plana com a barriga para cima , posio supina
*Manter o rosto no campo visual da criana olhando em seus olhos. *Colocada de bruos, levanta a cabea momentaneamente. *Sorri espontaneamente *Deitar a criana em superfcie plana com a barriga para baixo, posio prona *Manter o rosto no campo visual da criana. Falar suavemente, emitir sons,estalo de lingua sem tocar a criana. Na ausncia de resposta , perguntar a me. *Colocar uma das mos no campo visual da criana, os dedos movendo, ou um objeto de cor. Deve ser colocado na linha mdia do rosto da criana. Aps observar fixao do olhar da criana ,afastar lentamente a mo da linha mdia mantendo os dedos ou o objeto em movimento para a direita e para a esquerda . *Fica sentada sem apoio *Arrasta-se ou engatinha. *Sentar a criana em superfcie plana, sem encosto. *Colocar a criana em posio prona, em uma superficie plana . Colocar e oferecer objeto colorido na mesma superfcie, longe da mo da criana. *Observar expresses faciais da criana dirigidas ao profissional e a me . O profissional deve segurar a criana no colo e a me cham-la
*Fixa e acompanha objetos em seu campo visual.
* Responde diferentemente a pessoas estranhas e familiares
com os braos. Perguntar a me se a criana estranha outras pessoas de fora do seu ambiente familiar. *Anda com apoio *Colocar a criana em p.Pedir a me que caminhe com a criana apoiada nas duas mos. Na ausncia de resposta , perguntar a me. *Instigar a criana a imitao. Ao final da consulta , despedir-se dando "tchau" a criana. Perguntar a me se criana faz algum gesto. *Instigar . Apontar a me e perguntar quem ela ? Na ausncia da resposta , perguntar a me se a criana fala alguma palavra com sentido . Qual ? *Anda sozinho, raramente cai *Combina pelo menos duas palavras. * Tira qualquer pea do vesturio. *Postura de p, solicitar a colaborao da me para pedir a criana para caminhar, ou colocar a criana no cho durante coleta da histria clnica. *Instigar , tentar observar a resposta da criana em conversa com a me . *Na hora do exame fsico, pedir a criana que szinha , tire alguma pea de roupa. Em caso de recusa , solicitar colaborao da me no pedido. *Corre e/ou sobe degraus baixos *Em companhia de outras crianas brinca isoladamente *Diz seu prprio nome. *Pedir a criana para correr ou subir a escadinha da sala de exame, se houver. Na ausncia de resposta , perguntar a me. *Tentar observar na sala de espera ou perguntar a me. *Perguntar a criana como ela se chama . Solicitar a colaborao da me.
*Faz gesto com as mos e cabea ( tchau, bate palmas) *Emprega pelo menos uma palavra com sentido.
*Fica sobre um p momentaneamente *Usa frases *Veste se com auxlio
*Postura de p.Solicitar a criana para levantar um p, dobrando o joelho. Utilizar imitao. *Conversar com a criana. Se a criana no colaborar , perguntar a me. *Depois do exame clnico, pedir a me que ajude a criana a vestir-se.
*Pula sobre um p s. *Brinca com outras crianas. *Reconhece mais de duas cores.
*Postura de p: solicitar a criana que pule sbre um p s. Utilizar imitao. *Observar na sala de espera. Perguntar a me. *Usar objetos da sala de exame. Verificar se separa objetos por cores, sem necessriamente nomelos.
*Pula alternadamente com um e outro p *Veste se sozinha *Pede ajuda quando necessrio
*Postura de p: solicitar a criana que pule alternadamente com um p e o outro. Utilizar imitao. *Depois do exame clnico, pedir a criana que se vista. Na ausncia de resposta , perguntar a me. *Perguntar a me.
Autores: Viviane Mandarino Terra1 Daleth Rodrigues Scaramuzzi1 ltima Atualizao: 9/20/2001 10:35:40 AM
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Introduo Os primeiros meses de vida da criana so muito importantes do ponto de vista nutricional, e o mdico precisa conhecer as principais necessidades alimentares dessa faixa etria de modo a satisfazer as exigncias em cada fase do desenvolvimento fsico, motor e neurolgico. O cuidado com o desmame precoce, a disponibilidade de vitaminas e sais minerais na alimentao, prevenindo deficincias como a do ferro, o cuidado com a proporcionalidade dos nutrientes, evitando desvios metablicos prejudiciais ao organismo, compreenso e criatividade para adequar a alimentao e respeitar as diferenas culturais e sociais, so pontos importantes para a promoo da nutrio e preveno dos distrbios alimentares mais freqentes na infncia.
Aleitamento Materno O aleitamento materno , sob o ponto de vista nutricional, imunolgico e afetivo, o alimento mais adequado para a criana no primeiro ano de vida. O leite materno preenche todas as necessidades nutritivas da criana durante os primeiros 4 a 6 meses, satisfazendo suas necessidades e fortalecendo o vnculo me-filho. Contm fatores antiinfecciosos, inclusive lactoferrina e lisozima, imunoglobulina A e oligossacardeos, que conferem aos lactentes mais proteo contra o desenvolvimento de doenas agudas e crnicas, principalmente gastrointestinais. O estmulo da suco do seio promove a secreo de prolactina, mantendo a produo de leite e tambm inibindo a ovulao. A me e o recm-nascido em boas condies devem iniciar o aleitamento natural sob regime de livre demanda, ou seja, sem horrios prefixados. O sucesso da lactao na supresso ovulatria ocorre quando a criana suga frequentemente e a curtos intervalos, sem suplementao alimentar com frmulas de leite de vaca e/ou alimentos semi-slidos. Em geral, as mulheres que amamentam exclusivamente tm uma amenorria de cerca de 9 meses. A amamentao pode ser utilizada como mtodo contraceptivo, se assim a me o desejar, pois a inibio da ovulao intensa nos 3 primeiros meses e ainda significativa 6 meses aps o parto. Para o sucesso da amamentao, a me necessita de orientao e apoio, pois deve sentir-se confiante, promover uma "pega" ao seio e incentivar a suco, que estimular maior produo de leite. Nos primeiros dias aps o parto, observada uma pequena quantidade de lquido aquoso e amarelado (primeiro leite), o colostro. Este possui taxas menores de gordura e lactose e maiores de protenas e sal, apresentando um efeito laxante. muito importante que a me seja orientada sobre este fato, pois freqente acontecer o desmame nessa fase. A "descida" do leite propriamente dita ocorre num perodo de 2 a 5 dias. Nesta ocasio, deve-se permitir que a criana sugue sem horrios rgidos, a todo momento que quiser. A durao da mamada varia de criana para criana e, em geral, oscila entre 5 a 30 minutos. A regularizao do tempo de durao das mamadas e dos horrios ocorrer espontaneamente. As mamas devem ser estimuladas igualmente e o incio de cada amamentao deve se dar pela mama que foi oferecida por ltimo na mamada anterior, garantindo o seu esvaziamento para a troca de lado. O leite do inicio da mamada rico em protena, lactose, vitaminas, minerais e gua, com aspecto aguado, e o leite do fim, que parece mais branco, mais rico em gordura, mais energtico, e consequentemente, sacia mais a fome do beb. A criana necessita tanto do leite do incio como daquele do fim da mamada. A boa relao me-beb favorece a adaptao de ambos aos perodos de mamadas. A participao e colaborao da famlia decisiva para a amamentao, apoiando a me e auxiliando-a. de grande importncia a participao do mdico, interagindo no pr-natal, e
da equipe de enfermagem, orientando e atuando como apoio na unidade de sade e no domiclio. H um nmero progressivo de mulheres que trabalham fora de casa, cabendo ao profissional orientar a respeito das dificuldades e estimulando a manuteno do aleitamento. (por exemplo, providenciando horrios especiais para amamentar, fazendo a retirada do leite para oferta posterior na ausncia materna, entre outras medidas). Recomenda-se que a amamentao seja exclusiva ao seio at os 4 a 6 meses de idade. So poucas as contra-indicaes ao aleitamento. H as relativas s crianas, como galactosemia e fenilcetonria, ou relativas me, como tuberculose nas duas primeiras semanas de tratamento, hansenase contagiante. A Organizao Mundial de Sade recomenda que me infectada pelo vrus da AIDS no amamente, pois o leite humano pode transmitir a doena. Drogas usadas pela me podem contra-indicar a amamentao, principalmente drogas de vcio, tais como lcool e cocana, e drogas teraputicas, como cimetidina, carbonato de ltio e outras. Algumas drogas, como o cido acetilsaliclico, aminofilina e anticonvulsivantes, exigem monitorizao rigorosa da criana. Sempre que a me estiver utilizando qualquer medicao durante a amamentao, deve-se verificar a possibilidade de efeitos colaterais para o beb. O insucesso no processo de aleitamento materno pode estar relacionado ao mau posicionamento do beb, que no permite uma boa pega. A dor provocada pela suco em m posio e as fissuras do mamilo no permitem uma boa suco, gerando ingurgitamento mamrio (mastite). A criana pode ficar insatisfeita depois de mamar e querer alimentar-se muito freqentemente e por muito tempo. Para evitar estes problemas, devemos estar atentos aos "quatro sinais de uma boa pega", a saber: 1. o queixo est tocando o seio (ou est muito prximo de toc -lo) 2. a boca est bem aberta 3. o lbio inferior est voltado para fora. 4. a arola est mais visvel acima da boca do que abaixo. Outro fator importante a posio da criana quando posta ao seio, pois, quando no boa, a pega tambm no o . O bom posicionamento poder ser observado pelos seguintes sinais: 1. o pescoo da criana est ereto ou um pouco curvado para trs. 2. o corpo da criana est voltado para ao da me. 3. o estmago da criana est encostado na barriga da me 4. o corpo da criana est prximo ao da me. 5. todo o corpo da criana recebe sustentao.
REGRAS BSICAS PARA UM BOM ALEITAMENTO Dar o peito sempre que a criana quiser, de dia ou de noite. No necessrio dar outra comida ou lquido, nem ch. O leite materno j contm tudo o que o beb precisa, na quantidade, temperatura e higiene adequadas O beb deve terminar de mamar na primeira mama antes de ser oferecida a segunda O sucesso do aleitamento depende de uma boa pega
Se a criana estiver crescendo bem, sinal de que est recebendo leite em quantidade suficiente. Se isto no ocorrer, preciso investigar. As dificuldades maternas mais freqentes so mamilos achatados, pseudo-invertidos ou invertidos, fissuras no mamilo, mastite. Em relao criana, so as malformaes, os problemas neurolgicos e as doenas infecciosas. Neste processo de amamentao, as mes precisam ser esclarecidas sobre a legislao vigente (Consolidao das Leis Trabalhistas), que assegura direitos mulher que trabalha fora de casa, como, por exemplo: estabilidade da gestante (Artigo 10), licena gestante (Artigo 392), ampliao da licena gestante (Artigo 392- 2 pargrafo), direitos assegurados em relao ao salrio e funo (Artigo 393), descansos especiais durante o trabalho (artigo 396) e creche na empresa (artigo 389). A partir dos 6 meses, apesar de a produo de leite materno manter-se, as necessidades da criana se ampliam, sendo necessrios outros alimentos. O Desmame Conceitua-se desmame como a introduo de qualquer tipo de alimento na dieta de uma criana que, at ento, encontrava-se em regime de aleitamento materno exclusivo. O perodo de desmame vai desde a introduo deste novo alimento at quando for suspenso completamente o aleitamento materno. Nesta fase, a contaminao dos alimentos por problemas de higiene e conservao, assim como ofertas inadequadas, podem levar doena diarrica e desnutrio. A introduo de cada novo alimento deve ser feita em quantidades pequenas, aumentando gradativamente. Caso haja intolerncia, a oferta dever ser suspensa por alguns dias e tentada posteriormente. A orientao quanto poca de introduo de alimentos no-lcteos para a criana em aleitamento artificial ou misto deve ser mais precoce do que para a criana em aleitamento materno exclusivo.
Sucos e Papas de Frutas O leite de vaca em p ou integral pobre em vitamina C, que se reduz ainda mais pelos processos de industrializao, pasteurizao e fervura. Por isso, ao iniciar aleitamento misto ou artificial recomenda-se introduo mais precoce de sucos e papas de frutas ricos em vitamina C. O suco de frutas ou hortalias deve ser preparado no momento da administrao para evitar a perda da vitamina C e ser oferecido em volumes crescentes, com uso de colher. Preferencialmente, so utilizadas frutas da poca, evitando-se, se possvel, adicionar acar. O uso de centrfugas deve ser evitado, pois reduz o contedo de fibras das frutas, reguladoras do hbito intestinal. Recomenda-se o uso de espremedores manuais. Os sucos industrializados no so recomendados porque contm corantes e conservantes, no contm fibras e tm custo elevado. As frutas podem ser oferecidas sob forma de papa, como banana, mamo, ma, pra, abacate, etc, raspadas, raladas ou amassadas com garfo. As papas de frutas industrializadas tambm tm alto custo e no contm fibras. Refeies de Sal As sopinhas aumentam o aporte calrico-protico e de minerais, especialmente o ferro. A primeira sopinha deve ser oferecida no almoo e ser preparada com carne de vaca, frango ou midos, cereais, leguminosas e hortalias, sendo sempre uma delas de folhas. As protenas de origem animal so as melhores fontes de ferro, principalmente as carnes, que tm ferro heme, que melhor absorvido. Alimentos de origem vegetal, como feijo, lentilha, gro-de-bico, verduras de folhas verde-escuras, tambm fornecem bom aporte de ferro, especialmente se oferecidos junto com facilitadores de sua absoro, como a vitamina C e as carnes. Aps o preparo da sopinha, retira-se a carne, passando os demais ingredientes por peneira de malha fina, no utilizando liquidificador. Posteriormente, pode-se amassar os alimentos com o garfo e, para crianas maiores de seis meses, oferecer a carne de preparo, moda ou desfiada. Recomenda-se que o sal seja adicionado em quantidade mnima e que se use pouco tempero. Quando for oferecido ovo, deve ser sempre cozido, inicialmente oferecendo somente a gema, pois a clara de ovo mais alergnica, sendo introduzida posteriormente. As tentativas para melhorar a aceitao das papas, como adicionar acar, no devem ser incentivadas pois podem prejudicar a adaptao da criana aos novos alimentos e sabores. Aps a refeio de sal, indicado oferecer suco ou papa de frutas frescas para favorecer a absoro do ferro da dieta. A partir dos sete meses de vida, aproximadamente, podem ser oferecidas sobremesas caseiras, como compotas de frutas, gelatinas e pudins.
Esquema para a introduo dos alimentos no-lcteos conforme a idade da criana e o tipo de aleitamento. Aleitamento exclusivo Idade (ms) 6 6 6 e meio 6 e meio 7 8 10 suco de frutas papa de frutas gema de ovo primeira sopa segunda sopa sobremesa caseira clara de ovo Alimento ou Preparao Aleitamento artificial ou misto Idade (ms) 2 3 4 e meio 4 e meio 6 8 10
Fonte: Bresolin e cols. Pediatria em consultrio. So Paulo, Sarvier, 3 ed., 2000
A aquisio de hbitos saudveis de vida e, principalmente, de alimentao cultivada na infncia. Por isso, a adequada orientao alimentar nos primeiros anos de vida deve ter como objetivo no s o crescimento da criana, mas tambm o adulto saudvel. Toda a orientao alimentar deve levar em conta o saber materno, suas experincias anteriores, j que a me ir ou no seguir as orientaes conforme puder compreender os benefcios da alimentao para a sade do seu beb. muito importante que a criana receba os alimentos em ambiente agradvel e calmo, e que o momento da refeio seja tambm de afeto e prazer. Enquanto a criana for amamentada ao seio, a oferta de outros alimentos lquidos pode ser em copos ou xcaras de bordas grossas, evitando, se possvel, o uso de mamadeiras. A partir dos seis meses de idade, pode-se oferecer criana alimentos slidos, como banana, pedaos de ma ou bolachas, para que manipule e coma, sempre sob superviso de um adulto. Esta prtica estimula o desenvolvimento de novas habilidades motoras e a erupo dentria. Aproximadamente aos doze meses, a criana poder receber refeio semelhante dieta habitual da famlia, porm modificada em relao consistncia e temperos. importante que se oferea uma colher criana para que se alimente sozinha, auxiliada por um adulto, mesmo que faa sujeira, pois isto faz parte do seu aprendizado. Se houver possibilidade, a criana deve fazer refeies mesa junto com os adultos ou irmos mais velhos. A criana deve ser estimulada a escovar os dentes aps as refeies e tambm assistir a escovao feita pelos pais e irmos, a fim de que adquira este hbito. Aleitamento Misto
Quando a quantidade de leite materno estiver insuficiente, isto , quando o ganho de peso da criana for considerado insatisfatrio, introduz-se o leite de vaca, que ser oferecido sempre aps a oferta do leite materno, funcionando como complemento. Deve-se passar a oferecer gua nos intervalos das mamadas, pois o leite de vaca tem elevado teor de sdio. Aleitamento Artificial Quando houver impossibilidade de oferta de leite materno, utiliza-se o leite de vaca, que deve sofrer algumas modificaes para ser mais adequado s necessidades da criana. Pode ser utilizado o leite de vaca in natura, em p, integral ou modificado industrialmente. A pasteurizao do leite fresco desnatura parcialmente as protenas do leite, sem afet-las qualitativamente, diminuindo a possibilidade de ocorrncia de fenmenos de sensibilizao, conseqentes absoro de macromolculas, pela maior permeabilidade intestinal do lactente. Embora a pasteurizao reduza a quantidade total de bactrias do leite, o produto no se torna esterilizado e deve ser mantido sob refrigerao para aumentar o tempo de conservao. necessrio que se conheam as diferenas entre os leites pasteurizados disponveis no mercado. O leite tipo A de excelente qualidade, extrado por ordenha mecnica, embalado na prpria fazenda e sem retirada de gordura. O leite B de boa qualidade, porm a contagem de microrganismos atinge maiores nveis do que no tipo A, a pasteurizao e embalagem no acontecem no local da extrao, levando maior tempo entre ordenha e pasteurizao. O leite tipo C de baixa qualidade, parcialmente desengordurado e tem elevada concentrao de bactrias. A fervura do leite fresco pasteurizado diminui o risco de sensibilizao e o nmero de germes vivos nele contidos. Os leites longa vida so processados a elevadas temperaturas e imediatamente resfriados (ultra-pasteurizao).Ocorre destruio de todos os microrganismos. Aps a abertura da embalagem, devem ser conservados sob refrigerao. O leite em p integral pasteurizado, a seguir pulverizado, sob forma de nvoa, passando por processo de secagem em contato com uma corrente de ar quente. Por esse processamento, pode ser armazenado por cerca de dezoito meses. Aps a abertura da embalagem, deve ser manipulado com cuidados necessrios para que no haja contaminao, mantido em local fresco e bem tampado. Os chamados leites modificados ou frmulas infantis so obtidos a partir de leite de vaca, modificando-se sua composio quanto ao teor de protenas, gorduras, carboidratos e minerais, na tentativa de se obter um produto mais adaptado s caractersticas fisiolgicas da criana. Embora o contedo de gorduras, carboidratos e minerais possa assemelhar-se ao leite humano, em relao s protenas, as frmulas apresentam conhecido potencial alergnico (fraes de casena e lactoalbumina) capazes de induzir sensibilizao , especialmente se introduzidas nos primeiros meses de vida. Alm disso, as imunoglobulinas e outros fatores de defesa s existem no leite materno. Estes leites adaptados so mais
caros e pouco acessveis s populaes de menor poder aquisitivo. Desta forma, na falta do leite materno, o leite de vaca integral, sofrendo modificaes atravs de processos caseiros conforme a idade da criana, um substituto adequado e de menor custo que os leites modificados. Ainda existem controvrsias a respeito das diluies que o leite de vaca deve sofrer para crianas menores de um ano. Sugerimos que, no primeiro semestre de vida seja utilizado leite de vaca diludo a 2/3 ou leite em p a 9%. Como esta diluio diminui o teor calrico do leite, deve-se acrescentar 5% de acar e 3% de farinha a ser escolhida considerando-se o paladar e hbito intestinal da criana. No segundo semestre, pode-se utilizar leite sem diluio ou leite em p a 13%, com adio de sacarose a 5% Alimentos Industrializados O uso rotineiro e indiscriminado de alimentos industrializados no recomendado. Esses alimentos geralmente so mais caros e contm aditivos para melhorar o sabor, aroma e textura que podem ser nocivos sade. Muitos destes alimentos tm elevado teor de gorduras e sal. Alm disso, contm quantidade fixa do alimento, que pode ser excessiva ou insuficiente, conforme a criana. Seu uso deve ser reservado a situaes eventuais, como passeios ou viagens, quando no for possvel oferecer refeio caseira. Suplementos de Vitaminas e Minerais Vitaminas A partir da terceira semana de vida, para os recm-nascidos de termo, ou da primeira semana nos pr-termo, at os dois anos de vida, est indicada a profilaxia do raquitismo carencial com vitamina D na dose de 400 UI por dia. Embora esta conduta possa ser questionada em crianas em aleitamento materno ou uso de frmulas enriquecidas, assim como em reas de grande insolao, mais segura sua recomendao formal. Ferro Recomenda-se que alimentos ricos em ferro sejam introduzidos na dieta da criana em aleitamento natural no final do primeiro semestre de vida e a partir do quarto ms para aquelas em aleitamento artificial ou misto. A literatura peditrica recomenda que prematuros e crianas com baixo peso ao nascer (<2500g) recebam 2 mg de ferro por quilo de peso por dia, a partir de um ms de vida durante dois meses, e 1 mg por quilo por dia at os dois anos. Flor Para crianas que moram em locais onde no h fluoretao da gua, deve-se suplementar, desde os 15 dias de vida, flor elementar na dose de 0,25 mg dirios at um ano; 0,5 mg
de um a trs anos e 1 mg aps os trs primeiros anos, at os 15 anos. O flor pode ser administrado com suco de laranja, mas no com leite, pois o clcio impede sua absoro. Alimentao no Segundo Ano de Vida Nesta faixa etria, as refeies de sal devem ser semelhantes s dos adultos. Podem ser oferecidos todos os tipos de carnes, inclusive peixe, assim como vsceras. Deve-se estimular o consumo de verduras e frutas. A ingesto de leite deve ser em torno de 500 ml por dia, evitando-se o excesso de oferta deste alimento, especialmente em horrio prximo s refeies de sal. As refeies devem ser feitas em horrios regulares, sem rigidez, mas com disciplina. muito importante que se evite a monotonia de oferta de alimentos, tentando variar atravs de diferentes preparos. A carne poder ser oferecida moda, assada, como bolinho, quibe ou no molho "bolonhesa" . As verduras podero ser cozidas, bolinhos ou sufls. Quando existe grande solicitao para o uso de alimentos industrializados, tais como macarro instantneo, iogurtes, pode-se tentar adequ-los, acrescentando molhos caseiros, carnes, verduras ou frutas, no caso do iogurte. recomendvel respeitar o paladar da criana e suas preferncias. Cabe aos profissionais de sade conhecer os hbitos alimentares, a disponibilidade de alimentos e considerar os recursos econmicos da famlia para fazer uma orientao alimentar apropriada.
Autores: Dra Vera Freire Gonalves1 Dra Viviane Mandarino Terra1 ltima Atualizao: 9/20/2001 10:51:52 AM
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Quadro clnico e Epidemiologia O aparecimento de ictercia, tanto no perodo neonatal (0 a 28 dias) quanto na faixa etria do lactente(29 dias aos dois anos), deve ser precocemente diagnosticado, pois pode acarretar repercusses importantes para o organismo da criana. O diagnstico diferencial precisa ser realizado de modo a definir as possveis causas de ictercia. Define-se ictercia como sendo amarelamento de pele e mucosas pelo depsito anormal de bilirrubina. No perodo neonatal, a ictercia um dos sinais mais frequentes: cerca da metade a 2/3 dos recm-nascidos apresentam ictercia durante os primeiros dias de vida, sendo que a dosagem plasmtica de bilirrubina mais alta que no adulto normal. Pode ser decorrente do retardo na maturao no metabolismo da bilirrubina, no sendo, necessariamente, patolgica em todos os casos. Entretanto, tambm um dos sinais mais importantes da
doena hemoltica neonatal, que requer tratamento imediato pelo risco de impregnao de bilirrubina no sistema nervoso central e destruio macia de hemoglobina. No lactente, a ictercia torna-se clinicamente evidente, quando a bilirrubina atinge concentrao plasmtica em torno de 2 mg/dl, sendo, geralmente, um sinal patolgico. Deve-se destinguir da palidez cutnea por anemia ou amarelamento da pele por ingesto em excesso de cenoura, mamo (carotenemia). A bilirrubina srica pode ser encontrada de 2 formas, ou seja, conjugada (bilirrubina direta) e no conjugada (bilirrubina indireta) A forma no conjugada pouco hidrossolvel, com grande afinidade por albumina e tecido nervoso, no sendo excretada pela urina. O urobilinognio fecal pode estar normal ou aumentado; portanto, pode no haver alterao de cor das fezes, mas a pele adquire tonalidade rubnica. A forma conjugada hidrossolvel, tendo baixa afinidade por albumina, sendo excretada pela urina. O urobilinognio fecal, geralmente, est diminudo, podendo ocorrer hipocolia ou acolia fecal. A pele pode adquirir colorao esverdeada. Existem vrios termos para designar a hiperbilirrubinemia direta na infncia, tais como: colestase infantil, sndrome colesttica da infncia ou ictercia colesttica, ictercia obstrutiva ou hiperbilirrubinemia direta no incio da vida. Ictercia neonatal: aparecimento da ictercia crneo-caudal e sua progresso ocorre de acordo com o aumento da bilirrubina. Clinicamente, pode ser classificada pela sua intensidade em leve, moderada e acentuada e pela distribuio de zonas do corpo (sendo este critrio subjetivo e, portanto, pouco preciso), como mostra o quadro abaixo. Distribuio da ictercia em zonas do corpo. Zona I : Zona II : Zona III : Zona IV: Zona V: Abrange cabea e pescoo Zona I + tronco at umbigo Zona II + at raiz da coxa Zona III + ante-braos, braospernas e ps. Zona IV + palmas de mos e plantas dos ps.
Cerca de 2/3 dos recm-nascidos apresentam ictercia como manifestao normal; porm, existem dificuldades para o estabelecimento de limites seguros , a partir dos quais, deve ser considerada patolgica. Depender do incio do aparecimento, durao ou padro da concentrao da bilirrubina, presena de outros sinais ou sintomas associados. Alm da avaliao clnica, a histria materna (condies de gestao, infeces, uso de drogas ou medicamentos), aleitamento materno, tipagem sangunea materna e da criana, condies de parto (clampeamento tardio de cordo umbilical), antecedente de ictercia na famlia e eliminao tardia de mecnio devem ser consideradas. Ictercia precoce: tem seu incio nas primeiras 24 horas de vida, sendo importante o diagnstico das doenas hemolticas por isoimunizao Rh e incompatibilidade pelo sistema
A BO. A isoimunizao Rh pode ser encontrada a partir do 2o filho, geralmente no 3o ou 4o filho Rh positivo, de me Rh negativa, sensibilizada, que no recebeu RHOGAN (imunoglobulina especfica anti-D), aps o primeiro parto. Provoca doena grave, que deve ser diagnosticada por meio de teste de Coombs direto, hemoglobina baixa, contagem de reticulcitos acima de 6%, aumento de bilirrubina srica s custas da frao indireta, tipagem sangunea da me, do pai e da criana. A doena hemoltica por incompatibilidade sangunea ABO mais frequente no 1o filho com sangue tipo A ou B de me tipo O. Quadro, geralmente, menos intenso que a incompatibilidade Rh, caracteriza-se por anemia no muito importante, aumento de reticulcitos, aumento de bilirrubina, frao indireta, teste de Coombs direto geralmente negativo, porm, prova do eluato positiva. As infeces congnitas e septicemia bacteriana apresentam-se de forma mais grave, com sintomas hemorrgicos (geralmente, petquias), aumento de fgado e bao, anemia, febre. A ictercia pode aparecer nas 48 horas de vida. No caso da septicemia, so importantes hemograma e cultura de sangue, alm da dosagem de bilirrubina total e fraes. Dentre as infeces congnitas (sfilis, citomegalovrus, rubola, toxoplasmose), o diagnstico diferencial difcil sem exames laboratoriais especficos. Caracterizam-se, de modo geral, por anemia plaquetopenia, leucopenia ou leucocitose, aumento de fgado e bao, podem ocorrer leses cutneas, mucosas ou sseas, alteraes do sistema nervoso central e ocular, sopro cardaco e alteraes de crescimento intra-tero. Ictercia tardia: Caracteriza-se por tornar-se clinicamente visvel aps 24 horas de vida. A ictercia associada ao aleitamento materno, geralmente, inicia-se aps a 1o semana de vida, podendo perdurar at 2o ou 3o ms de vida. A causa no est totalmente esclarecida. Ocorre aumento de bilirrubina, com predominio da frao indireta. Mesmo em concentraes altas, a bilirrubina dificilmente provoca alteraes no sistema nervoso. Quando suspenso o aleitamento materno por 2-3 dias, ocorre queda abrupta da ictercia. Importante lembrar de reintroduzir o aleitamento materno aps a queda da bilirrubina. Atualmente, o aleitamento materno no suspenso. Ictercia Prolongada: tem evoluo mais arrastada. As causas mais provveis so: ictercia por leite materno, doena de Crigler Najjar I e II e hipotireoidismo congnito
Autores: Sandra Grisi1 Sergio Antonio Bastos Sarrubbo2 ltima Atualizao: 9/20/2001 10:54:52 AM
1 Professora Livre Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Coordenadora do Centro de Referncia Nacional da Sade da Criana - Instituto da Criana do HCFMUSP 2 Mdico Assistente do Instituto da Criana do HCFMUSP e do Centro de Sade Escola Samuel B PessoaButantan
Quadro clnico e Epidemiologia A desnutrio calrico-protica constitui um dos problemas que mais afetam a criana, seja de uma forma aguda ou lenta e silenciosa, com efeitos negativos a longo prazo sobre o seu crescimento e desenvolvimento neurolgico. A apresentao mais rude tem inicio com a fome que atinge as comunidades mesmo em pases ou comunidades mais desenvolvidas, com razes na pobreza e como causa das condies scio econmicas precrias. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o termo desnutrio energtico-protica (DEP) engloba um grupo de condies patolgicas resultante da falta concomitante de calorias e protenas, em propores variveis, que acomete, com maior freqncia, os lactentes e prescolares e, freqentemente, est associada carncia de vitaminas e minerais.
A OMS estima que 1/3 das crianas do mundo sofrem de desnutrio e que a metade de todas as mortes est relacionada desnutrio. Reconhece-se que, nos ltimos 10 anos, est ocorrendo um descenso nas taxas de mortalidade infantil mundiais e a proporo de crianas desnutridas est diminuindo de maneira geral, mas, tambm, certo que, nos ltimos anos, as desigualdades entre os pases desenvolvidos e os pases pobres esto aumentando. A desigualdade social o principal fator na diferena entre a mortalidade infantil em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. No Brasil, apesar da contnua reduo da prevalncia da desnutrio infantil e da taxa de mortalidade infantil, estes problemas continuam sendo prioridade na agenda do setor sade. Em dois estudos transversais nacionais para avaliao da desnutrio em crianas menores de 5 anos, utilizando como indicador a altura/idade, o Ministrio da Sade (MS) detectou que, no perodo de 1989 a 1996, houve uma reduo de cerca de 30% na prevalncia da desnutrio no Brasil, tendo ocorrido as maiores redues nas reas urbanas. Em relao ao incio da desnutrio nas crianas brasileiras, ao acompanhar o perfil nutricional das crianas no pas e utilizando o indicador peso/altura, o MS encontrou a prevalncia da desnutrio nos primeiros 6 meses de vida em 0,4%, mas com um incremento de 6 vezes (2,5%), entre as crianas de 6 a 11 meses, indicando a necessidade de priorizar o estmulo ao aleitamento materno e a cuidadosa orientao alimentar complementar ao seio at os 2 anos de idade.
Autores:
Prof Maria Lcia de Moraes Bourroul1 Maria Helena Valente1

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Quadro clnico e Epidemiologia Define-se genericamente anemia como a situao clnica onde ocorre a diminuio do nmero de eritrcitos circulantes e/ou da quantidade de hemoglobina neles contida. Apesar de se tratar de uma situao clnica bastante comum, devido ao fato de indivduos com anemia poderem apresentar-se oligossintomticos, preconiza-se a confirmao laboratorial em todos os casos onde houver suspeita de anemia. Assim sendo, a definio mais especfica de anemia fundamenta-se em parmetros hematimtricos. A Organizao Mundial da Sade (OMS) define anemia como a presena de hemoglobina menor do que 11g / dl em crianas com idade entre 6 meses e 6 anos, menor do que 11,5 g / dl na faixa etria de 6 a 9 anos e menor do que 12 g/dl e 12,5 g/dl em adolescentes do sexo feminino e masculino, respectivamente.
Atualmente estimado que mais de 2 bilhes de pessoas , cerca de 40% da populao mundial apresentem algum grau de carncia de ferro ou anemia ferropnica. A distribuio das taxas de anemia varia entre as diversas regies do planeta, dentro de um mesmo pas e mesmo dentro das grandes metrpoles, porm com o nus maior de casos para as regies e grupos mais carentes. A OMS estima que, no mundo, 43% das crianas menores de cinco anos de idade apresentem algum grau de anemia. Segundo dados do Ministrio da Sade do Brasil (MS), no ano 2000, a anemia por carncia de ferro ainda era o problema nutricional de maior magnitude do pas, afetando cerca de 50% da populao menor de 2 anos e 35% das gestantes. No municpio de So Paulo, a comparao entre dois estudos realizados em crianas com idades variando entre 6 meses e 4 anos e 11 meses, mostra que a prevalncia de anemia aumentou de 22,7%, em 1974, para 35,6%, em 1984, e para 46,9% em 1994. A deficincia de ferro , sem dvida, a carncia nutricional mais comum e a causa mais freqente de anemia no mundo. De maneira simplificada, esta realidade explica-se pela desproporo entre a necessidade de consumo de alimentos ricos em ferro, principalmente nas faixas etrias de maior velocidade de crescimento, e a real disponibilidade destes alimentos para uma poro significativamente grande da populao mundial. Apesar da distribuio universal dessa doena, alguns grupos apresentam maior risco para desenvolver anemia por carncia de ferro e suas complicaes: crianas, adolescentes do sexo feminino, mulheres em idade frtil, gestantes, lactantes, sendo que nas crianas a causa principal est ligada ingesto inadequada e nas mulheres adultas s perdas crnicas. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de anemia na criana so as situaes que comprometem a disponibilidade de ferro: condies inadequadas de gestao ou parto, que comprometam o estoque de ferro ao nascimento, e inadequaes alimentares que no garantam a reposio constante de ferro exigida pelo crescimento. Vrias outras doenas, especficas ou no, do sistema hematopotico, podem determinar o aparecimento de anemia. Cabe equipe de sade distinguir as diversas situaes mrbidas, conhecer e utilizar todas as medidas teraputicas e profilticas da deficincia de ferro, orientar e acompanhar o tratamento das doenas associadas e encaminhar para os especialistas as crianas que mostrarem indcios de doenas especficas.
Autores:
Daleth Rodrigues Scaramuzzi1 Beatriz Marcondes Machado2

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Mdica Assistente do Instituto da Criana do HCFMUSP Mdica Chefe do Pronto Atendimento do Hospital Universitrio da USP
ltima Atualizao: 9/5/2001 5:20:26 AM Quadro clnico e Epidemiologia Raquitismo uma doena do tecido sseo, que ocorre durante a fase de crescimento, caracterizada por inadequada mineralizao do osso. A osteomalcia a insuficiente mineralizao da matriz osteide aps o trmino do crescimento linear do osso. O raquitismo , ento, encontrado somente nas crianas em crescimento, antes da fuso das epfises, e a osteomalcia pode estar presente em qualquer idade. A deficincia da vitamina D nas crianas devida a insuficiente ingesto de vitamina D e/ou inadequada exposio luz solar resulta no raquitismo carencial. O raquitismo carencial
manifesta-se, geralmente, ao redor dos 6 meses de idade e a gravidade est diretamente relacionada com a rapidez do crescimento corporal, sendo mais intenso nas crianas nascidas prematuramente. A hiptese de raquitismo carencial deve ser levantada quando houver exposio inadequada luz solar e/ou ingesto insuficiente de vitamina D, especialmente em crianas at dois anos de idade, fase de grande velocidade de crescimento. As manifestaes iniciais podem ser inespecficas, tais como irritabilidade, insnia e sudorese abundante no segmento ceflico, pricipalmente durante a amamentao. Esta ltima manifestao deve ser interpretada com cautela, j que, em nosso pas, devido ao clima tropical, muitas crianas podem apresentar sudorese durante a amamentao. Os achados clnicos so variveis conforme a poca em que se instala o raquitismo. Um sinal precoce o craniotabes, por afilamento da calota craniana, que tende a se manifestar entre o segundo e quarto meses de vida. Este sinal pode desaparecer antes dos doze meses de vida, apesar da persistncia do processo raqutico. O craniotabes pode ser observado em recm-nascidos normais, porm tende a desaparecer no segundo ms de vida. Retardo no fechamento da fontanela posterior, fontanela anterior ampla e protuberncia dos ossos frontais e parietais podem estar presentes. No segundo semestre de vida, evidenciam-se as alteraes epifisrias, resultando em alargamento dos punhos, joelhos, tornozelos e das junes costocondrais da costelas com o esterno, determinando o chamado "rosrio raqutico". Surge o sulco de Harrison ou "cintura diafragmtica", que corresponde depresso da caixa torcica na insero do diafragma s costelas. Algumas crianas apresentam "peito de pombo" ou "trax em quilha". Pode haver atraso na erupo dentria e alteraes nos esmaltes dos dentes. Aps os doze meses, com o incio da marcha, o peso do corpo acentua as alteraes nos membros inferiores (genu varum ou genu valgum), pelve e coluna vertebral. A baixa estatura, quando presente, secundria a essas deformidades. A fraqueza muscular e hipotonia generalizada, presentes no raquitismo, determinam marcha caracterstica bamboleante e protuso abdominal. Observam-se, devido s deformaes torcicas, infeces respiratrias de repetio, como bronquites e pneumonias.
Autores: Lucia Ferro Bricks1 Ana Paula Scoleze Ferrer1 ltima Atualizao: 9/5/2001 5:29:48 AM
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Rinofaringites Faringoamigdalites
Autores: Maria Helena Valente1 Maria Elisabeth B. A. Korbinger1 ltima Atualizao: 9/5/2001 5:31:06 AM
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Otites Sinusite
Autores:
Maria Elisabeth B. Arruda Kobinger1

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Quadro clnico e Epidemiologia Sabe-se que 70 a 80% das crianas asmticas apresentam sintomas nos primeiros 5 anos de vida, que se resolvem com o avano da idade. Na adolescncia, 50 a 60% dos casos so assintomticos e continuam assim durante a vida adulta. Nos primeiros anos da vida, difcil firmar o diagnstico de asma e prever o prognstico dos quadros recorrentes de sibilncia pulmonar. Sabe-se que 50 a 60% dos lactentes tm crises recorrentes de sibilncia, junto com infeces respiratrias, e que somente um tero destas crianas teria, posteriormente, o diagnstico de asma. Os fatores de risco mais importantes para prever o aparecimento da doena so: asma materna, tabagismo passivo, imunoglobulina E (IgE) srica elevada aos 9 meses de vida, funo pulmonar normal ao nascimento e reduzida aos 6 anos de idade e a mudana dos fatores desencadeantes das crises, que, inicialmente, esto associadas s infeces e, posteriormente, aos alrgenos inalados (aeroalrgenos) mais comuns no meio ambiente como os do p domstico, dos animais e do mofo.
A sintomatologia da asma modifica-se com a idade e com o mecanismo fisiopatolgico que esteja mais atuante. Os lactentes tendem a apresentar quadros secretrios, predominando a ausculta pulmonar com roncos e estertores, geralmente associados s infeces de vias areas superiores e de evoluo mais prolongada. Nesta faixa etria, frequente a referncia a "resfriados freqentes", "peito cheio" e pneumonias recorrentes. As crianas maiores apresentam, habitualmente, quadros com sibilncia, mas pode existir a queixa de tosse crnica, de "peito trancado" e, tambm, de pneumonias de repetio. A apresentao clnica tpica da asma consiste em episdios recorrentes e reversveis de sibilncia, dispnia, tosse e tiragem intercostal. Geralmente, os sintomas so mais intensos pela manh, ao acordar, e noite; a regresso dos sintomas da crise tpica ocorre em trs a sete dias, independentemente da teraputica utilizada, e o perodo intercrtico assintomtico.
Autores:
Ana Paula Scoleze Ferrer1 Viviane Mandarino Terra1

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Quadro clnico e Epidemiologia "Chiado no peito" uma queixa muito freqente (20 a 30% das crianas apresentam pelo menos um episdio no primeiro ano de vida e 40% at os 3 anos de idade). Nem todas as crianas que apresentam chiado tm asma; muitas so as doenas que podem cursar com sibilncia, com tratamentos e prognsticos distintos. "Chiado" o som gerado pelo fluxo de ar turbulento atravs das vias areas estreitadas. Este estreitamento pode ser localizado ou difuso, em via areas maiores e/ou menores e pode ser causado por vrios mecanismos. Quando o estreitamento se localiza em vias areas extratorcicas, o som gerado inspiratrio e chamado de estridor; se intratorcico e expiratrio, chamado de sibilo. Roncos e estertores so sons gerados pela mobilizao
de secrees. Diante da queixa de chiado no peito, fundamental que o mdico se assegure de que a criana apresenta sibilncia, pois no raro que os familiares se queixem de "chiado no peito" ao se referirem ao ronco e estridor presentes nas obstrues de vias areas superiores. Uma vez caracterizada a presena de sibilncia, o mdico deve realizar anamnese e exame fsico detalhados, no sentido de se estabelecer o diagnstico etiolgico. As causas mais freqentes de sibilncia na infncia so associadas a infeces respiratrias, asma e sndromes aspirativas (quadro abaixo). Quadro: Causas de chiado no peito freqentes - Infeces respiratrias - Asma - Sndromes aspirativas pouco freqentes - Aspirao de corpo estranho - Tuberculose - Cardiopatias - Sndrome de Leffler (parasitoses de ciclo pulmonar) - Fibrose cstica - Displasia broncopulmonar raras - Alergia ao leite de vaca - Imunodeficincias - Raquitismo - Malformaes pulmonares - Malformaes vasculares - Discinesia ciliar - Deficincia de -1antitripsina
A maioria das crianas que iniciam quadros recorrentes de sibilncia nos primeiros 2 anos de vida, cerca de 60%, permanece assintomtica at os 6 anos de idade. Este grupo de crianas apresenta crises em vigncia de quadros infecciosos, devendo ser diferenciadas daquelas com asma de incio precoce ou com outras doenas que cursam com chiado recorrente, pois apresentam evoluo benigna e no necessitam ser submetidas a investigaes desnecessrias. Laringotraqueobronquites: so caracterizadas pela presena de estridor inspiratrio, rouquido, tosse, febre e graus variados de insuficincia respiratria. Alm dos sinais de obstruo alta, pode haver acometimento das vias areas menores, com ausculta de roncos, estertores e sibilos, entrando no diagnstico diferencial das crises de chiado no peito. Acomete principalmente crianas entre 6 meses e 3 anos de idade, geralmente nos meses frios, devido variao sazonal dos surtos de parainfluenza e Influenza, as etiologias mais comuns. O tempo de durao varia de 3 dias, nos casos leves, a 2 semanas ou mais, nos casos mais graves. Bronquiolite: acomete os bronquolos e o processo inflamatrio leva a graus variveis de obstruo. Sua etiologia viral (vrus sincicial respiratrio, adenovrus, parainfluenza e Influenza). Acomete crianas entre 6 e 12 meses de idade, nos meses de outono e inverno. Bronquite: um processo inflamatrio de traquia e brnquios maiores, podendo ser aguda (cura em 2 semanas), crnica (sintomas por mais de 2 - 3 semanas) ou recorrente (4 ou mais episdios/ano). Geralmente viral (rinovrus, vrus sincicial respiratrio, Influenza, parainfluenza e adenovrus), mas pode haver infeco secundria por bactrias
(principalmente Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae). Outros agentes devem ser lembrados em recm-nascidos e lactentes (Chlamydia trachomatis) e em escolares e adolescentes (Mycoplasma pneumoniae). O quadro clnico de coriza e febre e, aps 3 a 4 dias, aparecimento de tosse produtiva. No h acometimento do estado geral, exceto em lactentes pequenos, nos quais pode ocorrer dispnia e insuficincia respiratria. Quando o quadro febril se prolonga, pensar em infeco bacteriana secundria.
Autores:
Sandra Maria Callioli Zuccolotto1 Alfredo Elias Gilio2

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Mdica Assistente do Instituto da Criana do HCFMUSP Diretor da Clnica Peditrica do Hospital Universitrio da USP
Quadro clnico e Epidemiologia Pneumonia aguda o nome genrico utilizado para definir uma variedade de processos inflamatrios do parnquima pulmonar por agentes infecciosos e no-infecciosos. Cerca de 80% das pneumonias na infncia so devidas a vrus e bactrias. Os agentes causais das pneumonias adquiridas na comunidade variam de acordo com a idade e o estado de sade do paciente, sendo que, nos pases em desenvolvimento, predomina a etiologia bacteriana (estimada em 60% dos agentes identificados), ao passo que, nos pases desenvolvidos, a etiologia viral a de maior prevalncia. Em 1997, no Brasil, houve 7.833 mortes por doenas do aparelho respiratrio em menores de 5 anos de idade, das quais cerca de 73% (5.729 bitos) foram por infeces
respiratrias, correspondendo a 6,85% do total de bitos. Nesse perodo, excluindo-se as mortes por afeces perinatais, as doenas do aparelho respiratrio foram a primeira causa de mortalidade nessa faixa etria nas regies Sudeste e Sul e a segunda nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Alm disso, constata-se que as infeces respiratrias agudas so responsveis por cerca de 40 a 60% das consultas em menores de 5 anos de idade, enquanto as pneumonias representam apenas 8 a 12% desses atendimentos, fato este que contrasta com a alta mortalidade por pneumonia. Pode-se inferir que o nmero de consultas por pneumonia relativamente baixo pelos mesmos motivos elencados para explicar as mortes domiciliares. Os fatores que interferem nos mecanismo de defesa da criana, tais como a alta prevalncia de baixo peso ao nascer e de desnutrio, a privao ou curta durao do aleitamento materno, a falta de imunizao, principalmente contra sarampo, coqueluche e Haemophilus influenzae tipo b e a contaminao do ar domstico devido ao uso de combustveis de origem orgnica para calefao e para o cozimento dos alimentos esto associados maior gravidade das insuficincias respiratrias agudas (IRA) nos menores de 5 anos. Outro fator de risco importante a ser pesquisado a presena de tabagistas no domiclio, pois est comprovado que a fumaa de cigarro, por ser uma substncia irritante das vias areas, favorece a instalao de infeces respiratrias altas e baixas. Os vrus e as bactrias so os principais agentes etiolgicos das pneumonias nas crianas de qualquer idade. H vrios estudos epidemiolgicos demonstrando a importncia dos vrus, principalmente nos pases desenvolvidos. Por outro lado, nos pases em desenvolvimento, especialmente nos casos mais graves, grande a freqncia das bactrias. Por este motivo e tambm porque na prtica clnica, muito difcil a distino entre um quadro de pneumonia viral de uma bacteriana, a abordagem da criana com pneumonia deve ser feita considerando-se os casos como sendo bacterianos. Nas crianas abaixo de 2 meses de idade, predominam o estreptococo do grupo e os bacilos gram-negativos, particularmente a Escherichia coli; nas crianas de 2 meses a 5 anos de idade, h um largo predomnio do Streptococcus pneumoniae (pneumococo), seguido pelo Haemophilus influenzae e, mais raramente, pelo Staphylococcus aureus e, nas crianas acima de 5 anos de idade, os mais importantes so o pneumococo e Mycoplasma pneumoniae.
Definio e Quadro Clnico|Encaminhamento|Bibliografia
Autores:
Sandra Maria Callioli Zuccolotto1 Filumena Maria da Silva Gomes1

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Quadro clnico e Epidemiologia Regurgitao definida como expulso no-forada de alimentos e secrees do esfago ou do estmago pela boca. No se observa a presena de nuseas ou esforo abdominal na eliminao dos alimentos. Vmito a expulso forada de alimentos e secrees do trato gastrintestinal alto pela boca, acompanhada por contrao intensa dos msculos abdominais. Nas primeiras semanas de vida, muitos bebs normais regurgitam uma ou mais vezes por dia, pouco tempo aps a alimentao. Denomina-se regurgitao fisiolgica a situao na qual a criana no apresenta outros sintomas, a evoluo do ganho de peso normal e a diminuio gradativa das regurgitaes ocorre ao longo do tempo, cessando por volta dos
sete a oito meses de idade. Refluxo gastroesofgico fisiolgico e erros de tcnica alimentar so as causas mais comuns de regurgitao e vmitos no lactente. A abordagem diagnstica do lactente com queixa de regurgitaes freqentes deve ser realizada, inicialmente, verificando-se a experincia materna com a alimentao do beb, pois no incomum o encontro de mes inexperientes que consideram anormal o padro de regurgitao esperado para a idade. Em seguida, procura-se identificar, pela histria e observao da amamentao da criana durante a consulta, se as seguintes situaes, que podem causar regurgitao e vmitos, esto presentes: (1) aquelas que favorecem a ingesto excessiva de ar antes ou durante as mamadas como choro intenso, ou orifcio do bico da mamadeira muito grande ou muito pequeno; (2) se o lactente em aleitamento artificial, especialmente no primeiro ms de vida, recebe excesso de leite em cada mamada; (3) se a criana muito manipulada aps as mamadas e (4) se o beb no colocado para arrotar aps as mamadas. Durante os primeiros seis meses de vida, a criana respira durante a suco e, conseqentemente, ocorre preenchimento da orofaringe com ar, o qual levado junto com o alimento para o esfago e estmago. Esse fato explica a necessidade da criana de arrotar, sendo necessrio mant-la alguns minutos levantada, na posio vertical, aps as mamadas. Se a criana colocada na posio deitada imediatamente aps ter mamado, a expulso do ar por meio do arroto pode causar regurgitao do leite. Esse padro geralmente cessa a partir dos seis meses de idade, quando a respirao e a suco passam a ocorrer de forma alternada. Nos casos em que h problemas de estreitamento congnito ou de leses adquiridas do esfago, as regurgitaes podem estar associadas presena de vmitos e, geralmente, encontra-se comprometimento do estado nutricional da criana ou dificuldade para engolir os alimentos. Assim, os dados obtidos na histria e no exame fsico permitem levantar essas hipteses diagnsticas e orientam o encaminhamento para investigao especializada no centro de referncia. Vmito pode ser a queixa principal que leva a criana ao mdico ou aparece como parte do quadro clnico de diversas doenas, com importncia varivel no conjunto de sintomas. Assim, como so muitas as situaes e doenas que determinam esse sintoma, o conhecimento de em quais faixas etrias predomina facilita abordagem diagnstica da criana com vmitos (Quadro 1). Alm disso, as caractersticas do material eliminado pelo vmito permitem inferir de onde retorna esse contedo. Na maioria dos casos, os vmitos so de material contido no estmago, representado por leite coalhado, alimentos parcial ou totalmente digeridos ou suco gstrico de cor amarela quando o paciente encontra-se em jejum por vrias horas. A presena de vmito bilioso (de cor verde) ou vmito fecal (com odor de fezes), sugerem obstruo do intestino. Vmito de alimentos no digeridos sugere estreitamento ou obstruo do esfago ou do esfncter inferior do esfago. Hematmese o vmito com sangue vivo liqefeito e/ou com cogulos ou com sangue digerido, semelhante borra do caf, que pode ou no estar misturado a alimentos. A hematmese geralmente decorre de sangramento digestivo alto, mas pode ser apenas a eliminao de sangue deglutido proveniente da rinofaringe ou de fissuras da mama materna. Vmitos em jato caracterizam-se por serem inesperados, sbitos, s vezes violentos e no serem precedidos de nuseas. Associam-se a quadros obstrutivos intestinais e de hipertenso intracraniana.
Quadro 1 - Causas de regurgitao e vmitos por faixa etria. NO PRIMEIRO MS DE VIDA 1. Regurgitao fisiolgica 2. Refluxo gastroesofgico fisiolgico 3. Tcnica alimentar inadequada 4. Doena do refluxo gastroesofgico associada ou no a hrnia de hiato 5. Outras 5.1. Quadros obstrutivo congnito ou adquirido ou quadros inflamatrios do esfago, piloro ou intestino 5.2. Doena metablica - erros inatos do metabolismo 5.3. Doena endocrinolgica - hiperplasia congnita de supra-renal LACTENTE 1. Regurgitao fisiolgica 2. Refluxo gastroesofgico fisiolgico 3. Tcnica alimentar inadequada 4. Doena do refluxo gastroesofgico associada ou no hrnia de hiato 5. Enteroparasitoses: giardase 6. Outras 6.1. Quadros obstrutivos congnito ou adquirido ou quadros inflamatrios do esfago, piloro ou intestino 6.2. Doena metablica - erros inatos do metabolismo 6.3. Doenas endocrinolgicas - hiperplasia congnita de supra-renal PR-ESCOLAR - cinetose - subocluso ou ocluso intestinal por scaris - hepatite viral - sndrome do vmito cclico - vmitos psicognicos - gastrite erosiva secundria - lcera pptica secundria ESCOLAR - vmitos psicognicos - enxaqueca EM QUALQUER IDADE aparelho respiratrio - infeces respiratrias - tosse - gotejamento retronasal e secreo farngea aparelho gastrintestinal - gastroenterite aguda - hrnia inguinal encarcerada - intoxicao alimentar - esofagite - pancreatite - colecistite aparelho geniturinrio - litase - pielonefrite aguda - uremia - insuficincia renal crnica - tubulopatias sistema nervoso central - meningite, encefalite sistema endocrinolgico - cetoacidose diabtica miscelnea - intoxicao medicamentosa acidental - efeito colateral de algumas drogas, como sulfato ferroso, antibiticos e outras
- sndrome do vmito cclico - gastrite erosiva secundria - lcera pptica secundria ADOLESCNCIA - gravidez - enxaqueca - anorexia nervosa/bulimia - lcera pptica Quando o vmito a principal ou nica manifestao, inicialmente, preciso caracterizar se o quadro agudo ou recorrente. Excetuando-se as situaes extremas, nas quais possvel identificar incio recente ou histria de longa durao, difcil definir o momento em que os quadros de vmitos perdem o seu carter agudo e tornam-se crnicos. Consideram os seguintes critrios para definir vmito recorrente: pelo menos trs episdios, num perodo mnimo de trs meses. - Deve-se distinguir uma doena aguda ou um episdio agudo no decorrer de uma histria de vmito recorrente. A Criana com quadro agudo de vmitos No quadro agudo, o vmito pode ser a manifestao clnica inicial, mas logo aparecem outros sintomas que permitem definir o diagnstico como nos casos de gastrenterite aguda viral, bacteriana ou por enteroparasitose, intoxicao alimentar e hepatite viral. A concomitncia de diarria direciona a suspeita diagnstica para o quadro de infeco intestinal ou intoxicao alimentar. Deve-se, ento, verificar se uma ou mais pessoas que ingeriram o mesmo alimento apresentam quadro de nuseas, vmitos, diarria e clicas abdominais, o que sugere o diagnstico de intoxicao alimentar. Deve-se, tambm, pesquisar se houve contato com crianas com hepatite viral e se, na creche que a criana freqenta, existem outras com quadro semelhante, sugerindo gastroenterite por rotavrus ou por agentes bacterianos. Investigar, nas crianas com precrias condies de vida, se tm contato com esgoto a cu aberto ou crregos poludos. Na giardase, alm dos vmitos, aparecem diarria aquosa, anorexia e dor abdominal. Entre as helmintases, na estrongiloidase, a dor abdominal difusa, acompanhada de vmitos, diarria com ou sem sangue. O comprometimento de outros sistemas pode apresentar o vmito como um dos sintomas do quadro agudo. Assim, inflamaes das vias respiratrias podem se acompanhar de vmitos causados pelo estmulo vagal desencadeado na amigdalite, faringite e na presena de tosse. Na otite mdia aguda, os vmitos so devidos ao quadro associado de labirintite. O comprometimento do sistema nervoso central costuma cursar com vmitos em jato, geralmente associados a outros sintomas, como na meningite, na encefalite, hemorragia intracraniana e no hematoma subdural. O acometimento agudo do trato urinrio pode desencadear vmitos como a pielonefrite aguda e a litase renal. Vmitos podem ser decorrentes de intoxicao crnica ou acidental por teofilina, digitlicos, cido acetilsaliclico
e outros medicamentos ou do efeito colateral do sulfato ferroso e de antibiticos. - Na queixa aguda de vmitos, o maior desafio da equipe de sade o diagnstico e interveno precoces nos quadros de abdome agudo, os quais, devido sua gravidade, podem determinar complicaes e at o bito. O abdome agudo caracterizado pela presena de dor de aparecimento sbito, com vmitos e parada de eliminao de gases e fezes, sendo que essas manifestaes podem no ser, necessariamente, concomitantes. Na maioria dos casos, a histria e o exame fsico permitem diagnosticar o abdome agudo. A maioria dos casos de abdome agudo de resoluo cirrgica; entretanto, em alguns, o tratamento eminentemente clnico, sendo que todos os casos devem ser encaminhados imediatamente para atendimento hospitalar. A partir da histria e exame fsico, possvel identificar os sinais de alerta que auxiliam a suspeitar de abdome agudo. Tannuri relaciona os seguintes sinais de alarme. 1. Vmito: repetitivo ou bilioso, fecalide ou em jato o primeiro e mais importante sintoma de obstruo intestinal. 2. Tumorao abdominal: a palpao de tumoraes abdominais associada a outras manifestaes clnicas de abdome agudo pode orientar, inclusive, o diagnstico etiolgico, como o caso da palpao do tumor pilrico na estenose hipertrfica de piloro, da presena de um ou mais tumores na obstruo intestinal por "bolo de scaris" e do tumor em forma de salsicha na invaginao intestinal. 3. Distenso abdominal: pode ser decorrente da distenso das alas intestinais nas obstrues baixas do trato digestivo; do acmulo de lquido na cavidade peritoneal; do leo paraltico na peritonite por perfurao de vscera oca e de leo infeccioso. 4. Enterorragia: sangramento intestinal associado a outros sinais de abdome agudo indica o comprometimento da mucosa das pores baixas do trato gastrintestinal. 5. Peristaltismo visvel: quase sempre constitui um indicador da presena de obstruo em alguma parte do tubo digestivo. Nos desnutridos e prematuros sem afeco do trato digestivo, o peristaltismo intestinal pode ser visvel devido ao fato de a parede abdominal ser muito delgada. A criana com quadro recorrente de vmitos Para a abordagem da criana com queixa de vmitos recorrentes, importante, num primeiro momento, identificar se h comprometimento do estado nutricional e/ou presena de manifestaes sistmicas e se as caractersticas dos vmitos sugerem obstruo ou leso do trato gastrintestinal ou de alterao no sistema nervoso central. Embora cerca de 50% dos lactentes apresentem regurgitao ou vmitos recorrentes como queixa isolada, apenas 5% apresentam alguma doena significante. A maioria desses casos decorrente da combinao de vrios fatores, como tcnica alimentar inadequada, distrbios na relao do binmio me e filho e imaturidade da juno gastroesofgica (refluxo gastroesofgico fisiolgico). Para aqueles com baixo ganho ponderal ou
emagrecimento, a causa mais freqente a doena do refluxo gastroesofgico. Das causas de vmitos recorrentes fora do trato digestivo, tm-se as anomalias obstrutivas do trato urinrio, com dilatao da pelve renal ou hidronefrose, a insuficincia renal crnica (uremia), a hipertenso intracraniana, a enxaqueca, que acomete mais freqentemente crianas a partir dos seis anos de idade e adolescentes, e outras. Para o diagnstico da enxaqueca, a cefalia deve estar associada ao episdio de vmitos (ver captulo Dores Recorrentes na Infncia.). Os vmitos podem ser desencadeados por situaes que geram medo ou ansiedade. Uma situao comum nos pr-escolares so os vmitos imediatamente aps as refeies, quando so forados a comer. Refluxo gastroesofgico - retorno involuntrio do material ingerido do estmago para o esfago, comum em lactentes e adultos normais. Deve-se, portanto, considerar o refluxo gastroesofgico (RGE), inicialmente, como uma condio normal do lactente, que se acompanha de sintomatologia digestiva - vmitos e/ou regurgitaes - e que melhora com o crescimento. Esse tipo de RGE, que no apresenta nenhuma repercusso na vida da criana, denominado fisiolgico. Estima-se que cerca de 20% dos bebs sadios tm episdios de regurgitao suficientemente freqentes para que sejam considerados como problema pelos pais. Na maioria das crianas, o RGE no tem complicaes e autolimitado, tendo resoluo espontnea at os 12 a 15 meses de idade. Define-se como doena do refluxo gastroesofgico a condio na qual, alm dos vmitos, h comprometimento da evoluo ponderal, esofagite ou quadro respiratrio importante, com ou sem vmitos associados (Quadro 2 ). Quadro 2 - Quadro clnico da doena do refluxo gastroesofgico na infncia. Manifestaes devido regurgitao e suas seqelas: - vmitos com perda ou baixo ganho ponderal Manifestaes devido esofagite e suas seqelas - epigastralgia (dor retroesternal) - pirose - irritabilidade - sono agitado - opisttono - dificuldade para deglutir - sangramento digestivo - anemia - perda ou baixo ganho ponderal Manifestaes respiratrias - quadro bronqutico de difcil controle - pneumonias de repetio, especialmente quando sempre so no pulmo direito - crises de apnia
- tosse crnica Outras manifestaes - sndrome da quase-morte sbita

Adaptado de Orestein - 1992.
Sndrome do vmito cclico - caracteriza-se por crises de vmitos precedidos por nuseas e nsia, com perodo intercrtico assintomtico. A mdia de hospitalizao nas populaes estudadas de 12 vezes por ano. As faixas etrias mais acometidas so a pr-escolar e a escolar, diminuindo a prevalncia durante a adolescncia e sendo rara em adultos. Na maioria dos casos possvel identificar os fatores desencadeantes das crises de vmitos como situaes que geram ansiedade ou euforia, infeces de vias areas superiores, exausto fsica, exposio a temperatura elevada, cinetose, menstruao, entre outros. No entanto, vrias doenas podem se manifestar com a sndrome dos vmitos cclicos. Assim, a abordagem diagnstica da criana com essa sndrome deve ser abrangente, no sentido de incluir o conhecimento dos aspectos psicoafetivos e psicossociais da criana, isto , conhecer a rotina de vida e as reaes e relaes da criana na famlia e na escola, ao mesmo tempo em que feita a investigao laboratorial na busca de causas orgnicas (distrbios gastrintestinais, metablicos ou endocrinolgicos e processos intracranianos). Portanto, quando se identificar na comunidade crianas que foram internadas vrias vezes com vmitos e desidratao por motivos no esclarecidos importante encaminh-las para centros especializados para investigao diagnstica. INVESTIGAO COMPLEMENTAR A necessidade da realizao de exames laboratoriais nos pacientes com quadro agudo ou recorrente de vmitos definida pelos dados encontrados na histria e exame fsico. Quando o diagnstico provvel de refluxo gastroesofgico fisiolgico, no h necessidade de confirmao laboratorial. Nos casos com suspeita de doena do RGE, inicia-se a investigao pelo estudo radiolgico contrastado do esfago-estmago-duodeno (EED). A positividade do EED varivel nos diferentes servios, desde 40 at 86%, em mdia em torno de 50%. Apesar de ter baixa sensibilidade e especificidade, o EED apresenta como vantagem a possibilidade de demonstrar alteraes anatmicas como hrnia de hiato, estenose esofgica, estenose hipertrfica do piloro e alteraes no mecanismo da deglutio. Portanto, a ausncia de RGE no EED no exclui o diagnstico e as medidas devem ser mantidas. Deve-se orientar os pais a suspenderem o uso dos medicamentos anti-refluxo cinco dias antes da realizao do EED. O exame de maior sensibilidade e especificidade para o diagnstico de RGE a pHmetria do esfago (teste do refluxo cido), que s est disponvel em alguns centros especializados. ABORDAGEM TERAPUTICA Quadros agudos de vmitos Para o tratamento inicial do quadro agudo de vmitos, sem etiologia definida e sem outros
sinais ou sintomas de gravidade, recomenda-se pausa alimentar de curta durao, por uma ou duas horas, mantendo-se a oferta de lquidos, gua e chs, em pequena quantidade. Os lquidos so melhor tolerados quando gelados ou temperatura ambiente. Em seguida, inicia-se a reintroduo da dieta adequada para idade, em pequena quantidade e a intervalos menores do que o habitual, sem restrio ao uso de leite materno ou leite de vaca ou de outros alimentos naturais (no industrializados). Quando o vmito associa-se diarria e desidratao, mantm-se a pausa alimentar durante a fase de reidratao e no devem ser administrados antiemticos (ver captulos Diarria Aguda e Desidratao). No Quadro 3, esto descritos os quadros agudos de vmitos que devem ser referidos imediatamente para o hospital, com as respectivas condutas enquanto a criana aguarda a transferncia. As drogas antiemticas, dimenidrinato e metoclopramida, devem ser utilizadas com cautela, pois podem mascarar os sintomas, de modo a dificultar o diagnstico precoce da deteriorao do quadro clnico e da sua etiologia e, conseqentemente, retardar a instituio do tratamento especifico. Assim, os antiemticos podem ser utilizados nos casos em que se conhece a etiologia do vmito, como no caso de amigdalite aguda, otite mdia aguda, sinusite e, em alguns casos, de cinetose. A dose preconizada de dimenidrinato por via oral ou intramuscular de 5 mg/kg/dia, dividida em quatro vezes, no ultrapassando a dose de 75 mg/dia, 150 mg/dia e 300 mg/dia para crianas at seis anos de idade, entre 6 a 12 anos e maiores de 12 anos, respectivamente. Contra-indicaes: crianas at 30 dias de vida e pacientes com hipersensibilidade conhecida aos componentes da frmula. Efeitos colaterais: sonolncia e sedao. Podem ocorrer tambm tonturas, insnia, excitao, secura da boca e das vias respiratrias e reteno urinria. Quanto metoclopramida, recomenda-se a dose de 0,5 mg/kg/dia, divididas em trs vezes, por via oral, intramuscular ou endovenosa. Para crianas com idade inferior a seis anos, recomenda-se no ultrapassar 0,1 mg/kg/dose. Dose mxima: 15 mg/kg/dia. Contraindicaes: em pacientes epilticos ou que estejam recebendo outras drogas que podem causar sintomas extrapiramidais. Efeitos colaterais: inquietao, fadiga, sonolncia, cefalia, tonturas, urticrias e sintomas extrapiramidais (espasmos dos msculos faciais, trismo, posies bizarras da cabea e dos ombros, opisttono e aumento generalizado do tnus muscular). Quadro 3. Condutas nas crianas com quadros clnicos graves com queixa de vmitos
SUSPEITA DE ABDOME AGUDO vmitos biliosos Sinais e sintomas - de cor verde ou vmitos fecalides - com cheiro de fezes ou associao de vmitos repetitivos ou vmitos em jato com: - parada de eliminao de gases e fezes ou - palpao de massas no abdome ou - peristaltismo visvel ou - sangramento intestinal QUADRO CLNICO
vmitos com sangue vivo liqefeito e/ou com cogulos ou com sangue digerido, semelhante borra do caf, que pode ou no estar misturado a alimentos (exceto quando h certeza de deglutio de sangue, como no caso do lactente em aleitamento materno cuja me apresenta fissuras mamrias com sangramento e nas crianas com sangramento nasal concomitante) suspeita de intoxicao por ingesto habitual de medicaes como teofilina, aminofilina, digitlicos, cido acetilsaliclico e outras ingesto de corpo estranho ou de produtos qumicos no dar antiemticos no colocar sonda nasogstrica manter jejum referir imediatamente para o hospital se a transferncia no for feita imediatamente: - proceder a hidratao por via endovenosa - se no estiver desidratado, instalar soro de manuteno
Conduta
no dar antiemticos no dar antibiticos manter jejum referir imediatamente para o hospital se a transferncia no for feita imediatamente: - proceder a hidratao por via endovenosa - se no estiver desidratado, instalar soro de manuteno - quando possvel, instalar sonda nasogstrica e mant-la aberta
Quadro recorrente de vmitos Para os lactentes nos quais so identificados erros de tcnica alimentar, so feitas as orientaes adequadas e agendado retorno em sete dias para verificar a evoluo do quadro e a aderncia s orientaes. Para as crianas com suspeita de RGE, a abordagem teraputica visa a melhora dos sintomas, a preveno dos processos aspirativos pulmonares e a instalao ou a progresso da esofagite.
Diante da suspeita clnica de RGE fisiolgico, como j foi referido, no h necessidade de investigao laboratorial e a seqncia da introduo das medidas teraputicas pode ser a seguinte: 1. fundamental a tranqilizao dos pais, explicando-se a normalidade da situao. Geralmente as medidas posturais so suficientes para diminuir a sintomatologia: posio em decbito lateral elevado a 45-60, evitando-se a posio de bruos para dormir devido sua associao com a sndrome da morte sbita em lactentes. Pode-se utilizar o "beb conforto", com inclinao da cadeira de 60. Deve-se evitar o uso de roupas apertadas, bem como a manipulao das crianas aps as refeies. importante que as orientaes sobre como realizar o decbito elevado, com a elevao da cabeceira do bero e o auxlio de suspensrio adaptado s vestes, sejam feitas de forma detalhada (Figura 1); 2. na reavaliao aps uma semana, se no houver melhora significativa dos sintomas, devese verificar, primeiramente, se houve adeso adequada da famlia em relao ao decbito elevado 24 horas por dia e, nesses casos, instituir tratamento diettico: para os lactentes em aleitamento artificial ou misto, orienta-se oferecer pores menores e mais freqentes dos alimentos e espessamento do leite de vaca, adicionando-se cereais na concentrao de 3 a 4%, isto , uma e meia ou duas colheres das de ch rasas para cada 100 ml de leite, respectivamente. Alguns alimentos devem ser evitados por diminurem a presso do esfncter inferior do esfago, como chs, caf, chocolate, frutas ctricas, gema de ovo, alimentos gordurosos e frituras. No entanto, deve-se ter o cuidado de avaliar o valor protico, calrico e vitamnico resultante da dieta proposta, para que no haja prejuzo nutricional da criana. Dessa forma, antes de se excluir, por exemplo, a gema de ovo, devese ter o cuidado de verificar a possibilidade de substitu-la por outro alimento de valor nutritivo semelhante. gua e sucos no-ctricos no devem ser oferecidos s refeies, para diminuir a distenso estomacal. As crianas em aleitamento materno exclusivo, que no apresentarem boa resposta ao tratamento postural, devem continuar a ser alimentadas sob livre demanda, oferecendo-se, antes de cada mamada, duas a trs colheres das de ch de papa de Epstein1. Alis, o aleitamento materno deve ser incentivado, pois as mes, por vezes, ficam inseguras respeito do prprio leite, suspeitando que ele possa ser a causa dos vmitos da criana. No existe indicao para substituio do leite materno por leite de vaca nos casos de RGE. Fig. 1 - Sugesto de desenhos que o profissional de sade, sem habilidade de desenhar, pode reproduzir para facilitar a compreenso da necessidade de decbito elevado para o tratamento do RGE e de como faz-lo. A. Orientao sobre a necessidade de decbito elevado de pelo menos 45 - desenho com a moringa deitada e em posio oblqua (a 45), cujo bojo e gargalo representam o estmago e o gargalo, respectivamente. B. Confeco de suspensrio simplificado, para mes que no so costureiras: costurar um tecido de algodo na parte de trs de uma cala curta e, bem acima da cabea da criana, abrir o tecido em duas tiras. C. Desenho que orienta como elevar o bero, colocando apoios (por exemplo, tijolos) sob os ps da cabeceira e como fixar o suspensrio no bero com as tiras do tecido amarradas nas grades ou, sob o colcho, no estrado.
3. No retorno, na semana seguinte, se no houver melhora clnica significativa, apesar de as medidas posturais e dietticas estarem sendo feitas de modo correto, pode-se instituir o tratamento medicamentoso (bromoprida), com reavaliao aps uma semana. Se houver melhora clnica, o tratamento medicamentoso deve ser mantido por pelo menos oito semanas e as medidas posturais e dietticas, mantidas at seis meses aps o desaparecimento dos sintomas. 4. Se, mesmo com o uso de bromoprida, os sintomas persistirem, considera-se a possibilidade de doena do RGE, iniciando-se a investigao laboratorial por meio da solicitao do EED (suspender a bromoprida cinco dias antes da realizao do exame) e encaminhando-se a criana para o centro de referncia especializado. Tratamento medicamentoso do RGE: utilizam-se drogas que facilitam o esvaziamento esofagogstrico. A bromoprida, administrada na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia, dividida em quatro a seis vezes por dia uma hora antes das mamadas ou das refeies e antes de ir dormir, tem sido muito utilizada na prtica, sendo pouco freqente o surgimento de efeitos colaterais (sonolncia, astenia, cefalia, calafrios e, mais raramente, espasmos musculares localizados ou generalizados, reversveis com a suspenso do medicamento ). A medicao considerada mais eficaz para o tratamento da doena do RGE a cisaprida. No entanto, recentemente, vrias publicaes tm relatado o encontro de alterao da repolarizao ventricular associada ao uso de cisaprida. Sabe-se que nveis elevados de cisaprida, assim como a instituio concomitante de cisaprida com outras drogas que so metabolizadas na mesma via heptica, predispem arritmia cardaca. Com base nesses relatos, a partir do ano 2000, a venda da cisaprida no Brasil passou a ser controlada, com a receita mdica sendo retida na farmcia. Assim, orienta-se que o mdico de sade da famlia d preferncia ao uso da bromoprida, deixando a cisaprida como medicamento a ser institudo, quando necessrio, em centros especializados. No entanto, o mdico deve estar ciente de que est contra-indicado o uso concomitante de cisaprida com as medicaes dos seguintes grupos: macroldeos (eritromicina, azitromicina, claritromicina e outros), antifngicos imidazlicos (cetoconazol, fluconazol etc.), inibidores das proteases (anti-retrovirais), antiarritmicos e ciclosporina. Alm disso, deve-se evitar o seu uso em portadores de doenas cardacas e hepticas. Para as crianas com quadro clnico sugestivo de doena do RGE, deve-se introduzir as medidas posturais e dietticas e reavaliar em sete dias. Quando a resposta a essas medidas no for adequada, solicita-se a realizao de EED, associa-se o uso de bromoprida e encaminha-se a criana para o centro de referncia especializado.
1 Papa de Epstein - Ingredientes: 3 colheres das de ch de farinha de milho ou de arroz, 1 colher das de ch de acar, 120 ml de gua. Preparo: cozinha-se a farinha na gua aucarada, at essa mistura ficar com consistncia aumentada; retira-se a mistura do fogo e deixa-se esfriar. A papa fria tem consistncia de pudim.
Autores: Profa. Dra. Sandra Grisi1 Dra. Ana Cecilia Sucupira1 ltima Atualizao: 9/5/2001 5:37:08 AM
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Quadro clnico e Epidemiologia A diarria importante causa de morbimortalidade em crianas abaixo de 5 anos nos pases em desenvolvimento. No Brasil, a doena diarrica responde por quase 1/3 da mortalidade infantil, sendo que h fortes variaes regionais. Na regio Nordeste uma das principais causas de morte entre as crianas menores de 1 ano, enquanto, na regio sudeste, responde por cerca de 6% dos bitos nesta faixa etria. Os esforos do Programa de Controle da Doena Diarrica, priorizando o uso da Terapia de Reidratao Oral (TRO), da alimentao adequada para a idade e o uso criterioso de medicamentos foram os principais responsveis pela reduo da mortalidade por diarria aguda, principalmente s custas da diminuio de bitos por desidratao. Entretanto, com a reduo da mortalidade por diarria aguda e desidratao, passou a chamar a ateno a proporo de casos de diarria aguda que apresentavam evoluo por tempo superior a 14 dias. Neste grupo ocorre mais da metade dos bitos atuais por diarria na infncia e verifica-
se um grande comprometimento do estado nutricional. Esta condio chamada de diarria persistente. Diarria Aguda Diarria Persistente
Autores:
Filumena Maria da Silva Gomes1 Vera Freire Gonalves1

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Quadro clnico e Epidemiologia Desidratao a deficincia de gua e eletrlitos corpreos por perdas superiores ingesto devido a ingesto reduzida (anorexia, coma e restrio hdrica), perda aumentada gastro intestinal (vmitos e diarria), perda aumentada urinria (diurese osmtica, administrao de diurticos, insuficincia renal crnica e da supra-renal), perda aumentada cutnea e respiratria (queimaduras e exposio ao calor). A causa mais freqente, na faixa peditrica, decorre de perdas pelo trato gastrintestinal. A diarria causa importante de bitos em crianas menores que 5 anos, podendo evoluir, de modo mais prolongado e desfavorvel, em crianas sem aleitamento materno, desnutridas, imunodeprimidas ou com doena crnica. A incidncia maior nas populaes de baixo nvel scio-econmico.
Autores:
Ana Cecilia Silveira Lins Sucupira1 Paulette C. Douek1

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Cefalia Dor abdominal Dor em membros
Autores: Mrcia Melo Campos Pahl1 Jaqueline Christiane Lanaro1 ltima Atualizao: 9/5/2001 6:40:04 AM
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Mdica Assistente do Hospital Universitrio da USP
A infeco urinria uma doena freqente em crianas. A apresentao varia da bacteriria assintomtica a pielonefrite aguda, que representa potencial risco de bacteremia e instalao de leses renais irreversveis, as cicatrizes renais. Estas leses aumentam o risco de hipertenso arterial e de insuficincia renal crnica, a mdio e longo prazo. A presena de alteraes morfo-funcionais das vias urinrias em pacientes com infeco urinria aumenta o risco de seqelas renais.Estas alteraes, descritas em 50% dos pacientes com infeco urinria, so o refluxo vsico-ureteral, a estenose de juno uretero-plvica, a vlvula de uretra posterior nos meninos e a presena de distrbios funcionais da mico. O refluxo vsico-ureteral detectado em cerca de 20 a 40% de pacientes com infeco urinria e as obstrues das vias urinrias ocorrem em 10% dos meninos e 1% das meninas com infeco urinria. Em nosso meio, 1/3 das crianas com insuficincia renal crnica portadora de pielonefrite crnica associada a nefropatia obstrutiva ou de refluxo. Estes riscos potenciais justificam a nfase dada ao diagnstico precoce.
A prevalncia de infeces urinrias sintomtica varia de acordo com o sexo e faixa etria. De maneira geral, cerca de 1% dos meninos e 5% das meninas apresentam um episdio de infeco urinria at os 12 anos e seu pico de incidncia ocorre ao redor dos 4 anos de idade. A maior parte das infeco urinria tem como agente etiolgico os germes da flora intestinal, bactrias gram-negativas ou bacilos aerbicos conhecidos como Enterobacteriaceae, pois a grande maioria das infeces ocorre por via ascendente. Pertencem a esta famlia a Escherichia coli, Enterobacter sp., Morganella sp., Salmonella sp., Proteus sp., Klebsiella sp., Providencia sp., Serratia sp. A Pseudomonas sp. um gramnegativo no-pertencente famlia Enterobacteriaceae que tambm pode ser causador de infeco urinria, principalmente aps manipulao das vias urinrias ou em pacientes com comprometimento dos mecanismos de defesa. As infeces por Staphylococcus saprophyticus so mais freqentes nas faixas etrias pr-puberal e puberal, sendo responsveis por 1/3 das infeces urinrias em meninas maiores de 10 anos de idade. No sexo masculino, aps o primeiro ano de vida, cresce o nmero de infeces por bactrias do grupo Proteus sp., embora a E.coli predominando. Os Proteus sp favorecem a formao de clculos de estruvita porque degradam a uria e alcalinizam a urina. Quadro clnico e Epidemiologia As manifestaes clnicas da infeco urinria variam com a faixa etria e localizao da infeco. No perodo neonatal, os achados clnicos so bastante inespecficos e encontramse no quadro 1. Nesta faixa etria obrigatria a pesquisa de infeco urinria nos casos de sepse. As vias urinrias podem ser o foco primrio de infeco, especialmente entre os neonatos portadores de uropatias obstrutivas. Nos lactentes, o quadro clnico ainda inespecfico, podendo compreender febre, anorexia, irritabilidade, ganho de peso inadequado e manifestaes gastrintestinais (nuseas, vmitos diarria e clicas abdominais). Ganho ponderal inadequado, isoladamente, aps os 6 meses de idade no indicativo de infeco urinria. Podem ocorrer, ainda, choro s mices e alteraes na colorao da urina. A incidncia de sepse menor que no perodo neonatal. Nas crianas maiores, pr-escolares, escolares e adolescentes, a sintomatologia passa a adquirir maior especificidade. As manifestaes mais freqentes so disria, polaciria, urgncia miccional e alteraes na cor e odor da urina. Dor abdominal e/ou em baixo ventre tambm so relatos comuns. A febre como sintoma isolado menos comum nesta faixa etria, mas a sua presena, associada dor lombar ou no, sugere acometimento renal. A presena de febre constitui um dado importante, podendo ser manifestao isolada de infeco urinria, especialmente at os 6 meses de idade. A infeco urinria responsvel por cerca de 5% das febres inexplicveis no lactente e tem sido aceita como um marcador clnico de envolvimento do parnquima renal.
Autores:
Jaqueline Christiane Lanaro
Mrcia Melo Campos Pahl ltima Atualizao: 9/20/2001 11:36:04 AM Quadro clnico e Epidemiologia A glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) uma doena inflamatria no-supurativa que acomete difusamente os glomrulos de ambos os rins. O processo inflamatrio glomerular imunologicamente mediado e resulta na instalao de uma sndrome nefrtica aguda. Esta sndrome caracteriza-se pelo aparecimento abrupto de edema, hipertenso arterial e hematria, acompanhada, geralmente, de proteinria e azotemia em graus variveis. A glomerulonefrite aguda em crianas aparece, na maioria das vezes, aps doenas infecciosas. Um grande nmero de infeces virais e bacterianas tm sido incriminadas. Entre as bactrias, a mais freqentemente associada tem sido o estreptococcus betahemoltico do grupo A, embora outros estreptococos (como o pneumococo), estafilococos, meningococos e at Mycoplasma j tenham sido relacionados glomerulonefrite aguda. Em crianas, a GNDA ps-estreptoccica (GNDAPE) a mais comum. A infeco de pele ou orofaringe pelo Streptococcus beta-hemoltico do grupo A determina a produo de anticorpos. Admite-se que o antgeno estreptoccico se deposite na membrana basal
glomerular e, posteriormente, recebe os anticorpos circulantes com conseqente formao de imunocomplexos e ativao do sistema do complemento. O processo inflamatrio gerado produz ocluso dos capilares glomerulares, bem como leso de suas paredes, reduzindo, assim, a superfcie filtrante e determinando reduo da taxa de filtrao glomerular. A queda na filtrao glomerular resulta na reteno renal de sdio e gua, produzindo edema. A hipertenso arterial provavelmente tem origem multifatorial, no sendo somente uma conseqncia da reteno hidro-salina e da hipervolemia subseqente. A diurese induzida por diurticos no necessariamente determina reduo nos nveis pressricos, sugerindo o envolvimento de outros fatores patognicos. Vrios estudos demonstram que, no incio do quadro, o sistema renina-angiotensina est acentuadamente inibido. A hematria e proteinria so decorrentes do processo inflamatrio dos capilares glomerulares que permite a passagem de hemcias e proteina para a urina. A probabilidade de um indivduo desenvolver GNDA na presena de um estreptococo nefritognico de 15%, independentemente do foco primrio infeccioso. A doena mais freqente em crianas e adolescentes, sobretudo na faixa etria dos 3 aos 12 anos de idade. Menos de 5% dos casos so vistos em crianas abaixo dos 2 anos de idade e 5 a 10%, ocorrem em adultos com mais de 40 anos de idade. Estudos mostram que crianas que desenvolvem GNDA a partir de piodermites so, geralmente, mais jovens que aquelas com faringites. Raramente a doena se repete em um mesmo indivduo. O sexo masculino mais acometido que o sexo feminino, na proporo de 2:1. O prognstico dos pacientes que se apresentam com a forma tpica de GNDAPE muito bom e isto particularmente verdade nas crianas, onde a recuperao se aproxima de 100% dos casos. A mortalidadde na fase aguda inferior a 1%, e deve-se, em geral, a sepse, insuficincia cardaca e encefalopatia hipertensiva. As manifestaes clnicas da GNDA surgem aps um perodo de latncia que varia de 1 a 3 semanas (mdia de 10 dias) aps a infeco de orofaringe, e de 2 a 4 semanas, mdia de 21 dias, aps as infeces de pele. Durante este perodo, a criana assintomtica, contudo, possvel identificar hematria microscpica e proteinria em cerca de 30% dos pacientes. O incio de uma glomerulonefrite coincidindo com uma infeco, portanto sem perodo de latncia, deve alertar para a possibilidade de exacerbao de doena crnica. O quadro clnico caracteriza-se por instalao abrupta e abrange os seguintes sinais e sintomas: edema ( presente em 85% dos casos, leve e restringe-se face); hipertenso arterial (presente em 60 a 80% dos casos , em geral, moderada); hematria (presente em 25-50% dos casos, desaparece em 2 semanas, mas h casos com durao superior a 4 semanas); oligria (diurese menor que 1ml/kg de peso/hora em crianas at 10 kg ou abaixo de 600 ml/m2 de superfcie corprea/dia nas maiores freqente).
Autores: Marta Miranda Leal1 Luiz Eduardo Vargas da Silva1 Maria Ignez Saito1 ltima Atualizao: 9/5/2001 6:43:18 AM
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Alguns problemas de sade tm incidncia especfica na adolescncia. Acne, ginecomastia, distrbios menstruais, retardo puberal, escoliose do adolescente, atividade sexual precoce e aqueles de natureza psicolgica esto extremamente relacionados ao prprio processo de crescimento e desenvolvimento. Outras afeces assumem aspectos especiais, como os distrbios nutricionais, as cries, a tuberculose e os acidentes. As acentuadas variaes de crescimento e desenvolvimento fsico que ocorrem na adolescncia, embora dispensando, na maioria das vezes, tratamento especfico, podem constituir importante fonte de ansiedade para o adolescente e sua famlia. o caso da baixa estatura, do atraso da puberdade e do crescimento linear excessivo (quee j foram discutidas no captulo de crescimento e desenvolvimento puberal). Acne
Ginecomastia Vulvo-vaginites

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Professor Titular do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Afeces traumticas Afeces congnitas Devemos dividir as afeces na criana em doenas traumticas, congnitas e adquiridas. As mais comuns so as doenas traumticas. Vale recordar que um traumatismo na criana pode provocar leso da placa epifisria de crescimento, que exige tratamento de urgncia, e que algumas fraturas na infncia podem levar a srios problemas circulatrios, que devem ser prevenidos com diagnstico precoce e conduta de urgncia.
Autores: Dcio Mion Jr1 ngela MG Pierin2 ltima Atualizao: 8/10/2001 11:23:36 AM
1 Professor Livre Docente. Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da USP 2 Professora Livre Docente. Escola de Enfermagem da USP
Epidemiologia e definio A hipertenso arterial uma doena altamente prevalente, atingindo cerca de 15 a 20% da populao adulta, podendo chegar a 50% nos idosos. No Brasil, embora no exista um estudo nacional, os estudos regionais realizados com diferentes critrios de definio da doena e de medida da presso arterial, mostram que, na regio Nordeste, as prevalncias vo de 7 a 40%, no Sudeste, de 5 a 38%, no Sul, de 1 a 27% e no Centro Oeste, de 6 a 17%. A hipertenso arterial um fator de risco para doena cerebrovascular e coronria, insuficincia cardaca e renal. Ela se associa e interage com outros fatores de risco, como dislipidemia, resistncia insulina, intolerncia glicose, obesidade central, microalbuminria, aumento da atividade de fatores da coagulao, alteraes trficas dos
vasos, hipertrofia e alterao da funo diastlica de ventrculo esquerdo.
Paulo Andrade Lotufo1 ltima Atualizao: 9/21/2001 6:44:04 AM Autores:

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Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia O metabolismo de carboidratos regulado pela insulina e pelos hormnios contrareguladores, como o glucagon, o cortisol e o hormnio do crescimento. O diabetes um distrbio metablico caracterizado pelo aumento da glicose sangnea por deficincia de insulina ou por resistncia perifrica ao da insulina. Situaes onde h excesso de hormnios contra-reguladores so raras, sendo a mais freqente a deflagrada pelo uso de corticosterides como medicamentos. O diabetes gestacional no ser abordado no presente texto. O diabetes classificado em dois tipos: o insulino-dependente, ou tipo 1, e o no-insulinodependente, ou tipo 2. O tipo 1 tem seu incio na infncia ou na adolescncia, estando asssociado a mecanismos auto-imunes ainda no bem definidos, como infeces virticas e processos alrgicos. O indivduo apresenta poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, mas, muitas vezes, o diagnstico somente feito em situao emergencial em jovem em coma cetoacidtico. O diabetes tipo 2 ocorre na faixa adulta, depois dos 40 anos, com forte determinao por fatores ambientais, onde se destacam a obesidade - seja ela global ou
localizada no abdome -, a inatividade fsica e o tabagismo. A sua apresentao clnica bastante frustra, sendo diagnosticada, na maioria das vezes, por queixas vagas ou em rastreamento. A alterao osmtica provocada pela hiperglicemia e pela produo elevada de corpos cetnicos provoca uma situao crtica do equilbrio cido-bsico e hidroeletroltico em crianas e jovens diabticos com srio risco de vida. Em idosos, a hiperglicemia sem cetose induz ao coma hiperosmtico, que pode ser confundido com um evento cerebrovascular agudo. A ao da hiperglicemia no endotlio e em outros mecanismos bioqumicos provoca uma srie imensa de agravos cardiovasculares em ambos os tpos de diabetes. O principal a carga elevada de doena coronria provocada pelo diabetes, seguido das complicaes arteriais cerebrais e em membros inferiores e pelo comprometimento das arterolas em rins e retina. Em suma, o diabtico que sobreviva a eventos cardiovasculares como infarto do miocrdio ou acidente vascular cerebral ter um risco maior de desenvolver insuficincia renal em nveis dialticos ou de ficar cego. No Brasil, a prevalncia do diabetes de tipo 1 varia de 7 a 12 por 100.000 habitantes entre 0 a 14 anos e a do tipo 2 de 7,8 % da populao entre 30 e 69 anos, mostrando que a freqncia do tipo 2 muito maior do que a do tipo 1. Importante ressaltar que o diabetes tipo 2, por quase no apresentar sintomas, costuma ser desconhecido em quase metade dos portadores, situao esta encontrada no nosso e em outros pases.
Prof. Dr. Jos Carlos Nicolau1 ltima Atualizao: 8/10/2001 11:24:06 AM Autores:
1 Livre-Docente em Cardiologia - USP. Diretor da Unidade Clnica de Coronariopatia Aguda do Instituto do Corao (InCor) - do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Disciplina de Cardiologia Departamento de Cardio-pneumologia
Epidemiologia e Quadro Clnico Segundo dados do Ministrio da Sade (Datasus - http://www.datasus.gov.br), as doenas cardiovasculares constituem-se a maior causa de bito em todas as regies do Brasil, variando entre 29,9% no Nordeste e 34,7% no Sul. Os valores atingem 38,8% na faixa etria entre 50 e 64 anos, e 47,1% naquela acima de 64 anos. Dentre as doenas cardiovasculares, as que mais se correlacionam com mortalidade so a doena coronria, fundamentalmente angina do peito e infarto do miocrdio (52,2% do total de bitos por doena cardiovascular) e acidente vascular enceflico (32,9%). As diferentes formas de apresentao da doena coronria (angina do peito e infarto do miocrdio) tm em comum, na maioria das vezes, a presena de obstruo aterosclertica em artria coronria. A angina do peito pode ser definida como a presena de dor no peito ocasionada por sofrimento (isquemia) do msculo cardaco (miocrdio). Pode ser dividida,
de forma simplificada, em estvel e instvel. A estvel ocorre aos esforos fsicos e geralmente se relaciona a uma obstruo aterosclertica importante (maior de 70%) em uma ou mais das artrias coronrias. A angina instvel tem vrias formas de apresentao, na maioria das vezes ocorre independentemente de esforo fsico e tem pior prognstico do que a angina estvel. No presente texto, ser abordada apenas a angina estvel. O infarto agudo do miocrdio se caracteriza pela presena de dor precordial de durao prolongada (mais de 20-30 minutos) e, dentre as diferentes formas de apresentao da doena arterial coronria, a que tem pior prognstico. As caractersticas da dor so similares na angina do peito e no infarto do miocrdio, variando frequentemente a durao e o fenmeno desencadeante.
Fbio Iuji Yamamoto1 ltima Atualizao: 8/28/2002 11:50:13 AM Autores:

1 Servio de Neurologia Clnica da Diviso de Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia Os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) constituem a primeira causa de morte entre as doenas cardiovasculares no Brasil, principalmente entre mulheres, onde os coeficientes so dos mais elevados quando comparados a pases do hemisfrio ocidental. H grande impacto das doenas cerebrovasculares sobre a sociedade como um todo, tanto no aspecto relativo s perdas econmicas quanto ao custo social gerado pela doena cerebrovascular. Por outro lado, as doenas cerebrovasculares representam uma das reas da medicina que experimentam progressos cada vez mais rpidos. Pessimismo e negativismo, atitudes comuns h menos que duas dcadas, deram lugar a avanos fantsticos nos seus aspectos diagnsticos, de conduta e preveno. A doena cerebrovascular pode ser classificada em trs grandes grupos (e cada um deles com inmeras sub-divises, caracterizando doenas especficas): o isqumico, a hemorragia intracerebral e a hemorragia sub-aracnide. A apresentao inicial de
todos estes eventos quase sempre aguda, motivando a procura de pronto-socorro. No Servio de Neurologia de Emergncia do Hospital das Clnicas da FMUSP, os isqumicos so responsveis por 63,5% dos casos atendidos, a hemorragia intracerebral por 20,8% e a hemorragia subaracnide por 15,7%. A hipertenso arterial o fator de risco principal para o AVC, de tal forma que a sua mortalidade e incidncia podem ser consideradas como marcadores da prevalncia da hipertenso em uma localidade. Outros fatores, como o tabagismo, o diabetes e o colesterol elevado tambm contribuem, porm com intensidade menor do que ocorre com o risco de um infarto do miocrdio. O AVC isqumico associa-se ao processo aterotrombtico ou lacunar no territrio carotdeo e vrtebro-basilar ou a embolia cardaca. A hemorragia intracerebral pode estar associada a malformaes vasculares e ao uso de drogas em indivduos com idade inferior a 40 anos; a hipertenso arterial predomina no grupo mais afetado entre os 40-69 anos; nos pacientes normotensos mais idosos, a angiopatia cerebral amilide deve ser considerada no diagnstico diferencial.
Autores:
Antonio Carlos Pereira Barretto1
Jos Antonio Franchini Ramires1 ltima Atualizao: 9/21/2001 6:47:46 AM

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Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Quadro clnico e Epidemiologia A insuficincia cardaca (IC) uma doena que vem se tornando mais freqente com o passar dos anos. As pessoas no morrem mais de doenas infecciosas, de cardiopatia valvar ou isqumica, ficam mais velhas e acabam apresentando insuficincia cardaca. S o envelhecimento da populao j fator de aumento de sua prevalncia, pois, naqueles com mais de 75 anos, observada em mais de 10% dos pacientes, sendo diagnosticada em menos de 2% entre os com menos de 55 anos. A insuficincia cardaca, pela sua caracterstica clnica, doena limitante, que, com o seu agravamento, reduz substancialmente a qualidade de vida dos pacientes e, nas formas avanadas, tem caractersticas de doena maligna, com mortalidade superior a 60% no primeiro ano, mesmo nos dias de hoje.
Ao lado deste cortejo clnico, pela sua freqncia, uma das doenas que onera muito os servios de sade pblica e privada. A insuficincia cardaca foi a principal causa de hospitalizao entre as doenas cardacas, tendo o governo gasto R$ 150 milhes no tratamento, equivalente a 4,6% das despesas com hospitalizaes no ano de 1998. As despesas so ainda maiores se considerarmos os dias no trabalhados, os gastos familiares na assistncia ao doente etc. O mesmo se aplica aos seguros sade e pacientes privados. O diagnstico da IC , eminentemente, clnico. Mesmo com todo o avano tecnolgico e cientfico dos ltimos anos, a anlise de sinais e sintomas mantm-se como a principal maneira para se diagnosticar a IC, no havendo exame complementar capaz de definir de maneira nica e objetiva a presena desta sndrome. A insuficincia cardaca pode apresentar-se de diferentes maneiras, variando de extremos, como insuficincia aguda da bomba com edema agudo de pulmo ou choque cardiognico, at disfuno ventricular esquerda assintomtica ou leve. A manifestao clnica depende, de maneira importante, da rapidez com que a sndrome se desenvolve e, especificamente, se houve tempo suficiente para que os mecanismos compensatrios sejam acionados ou para que ocorra reteno hdrica e o fluido se acumule no espao intersticial. O principal sintoma da insuficincia ventricular esquerda a dispnia nas suas vrias formas de apresentao: aos esforos, ortopnia, dispnia paroxstica noturna, dispnia de repouso at edema agudo de pulmo, sendo a expresso clnica da hipertenso venocapilar pulmonar. Fadiga e astenia so sintomas tambm freqentes. Alguns sintomas esto relacionados especificamente a falncia do ventrculo direito determinada pelo acmulo generalizado de fluidos. Desconforto em hipocndrio e flanco direito (hepatomegalia e distenso da cpsula de Glisson) e sintomas gastrointestinais, nuseas, vmitos, plenitude ps-prandial, obstipao ou diarria e dor abdominal difusa, so os mais freqentes. Alguns outros sintomas, como oligria, noctria, confuso mental, prejuzo da memria e insnia, estes ltimos especialmente nos idosos, so tambm observados com certa freqncia. Ao exame fsico, so encontrados sinais clnicos que variam com o grau e a cronicidade da doena. Desta forma, o estado geral de pacientes com IC de recente incio pode ser relativamente bom, enquanto aqueles crnicos, geralmente, apresentam-se malnutridos e at caquticos. semelhana dos sintomas, dependendo da cmara acometida, teremos diferentes sinais. Nos casos de falncia direita: estase jugular, hepatomegalia, edema de membros inferiores e, nas formas mais avanadas, anasarca com derrame pleural e ascite. Nos casos com falncia esquerda, poderemos encontrar estertores finos em bases pulmonares. Achados cardacos denotando disfuno ventricular incluem ritmo de galope com terceira bulha patolgica. Outras alteraes, como pulso alternante, sopros sistlicos em reas mitral e tricspide, secundrios dilatao ventricular e hiperfonese do componente pulmonar da segunda bulha podem ser observados, especialmente, nas fases tardias da doena.
Pedro PuechLeo1 ltima Atualizao: 9/3/2001 9:27:16 AM Autores:

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Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da USP
Epidemiologia e Quadro Clnico A principal causa de insuficincia arterial dos membros a aterosclerose. Ela responde por mais de 90% dos casos. As doenas arteriais inflamatrias (arterites) so menos freqentes, mas podem causar isquemia importante. O diagnstico etiolgico comea pela idade: a aterosclerose atinge os indivduos acima de 50 anos, enquanto as arterites ocorrem antes dessa idade. A insuficincia arterial dos membros tem quadro clnico bastante caracterstico, podendo, quase sempre, ser diagnosticada apenas com base na histria e exame fsico. O quadro depende da gravidade das leses e se manifesta de trs formas distintas: claudicao intermitente, dor isqumica de repouso e necrose tecidual. Claudicao intermitente: um sintoma caracterstico e patognomnico. Consiste na dor muscular, que aparece aps andar uma certa distncia, aumentando de intensidade at obrigar o paciente a parar. Por si
s, faz o diagnstico de insuficincia arterial. Na anamnese, importante caracterizar bem o sintoma, para no confundi-lo com outras manifestaes dolorosas dos membros. As caractersticas que permitem reconhecer a claudicao intermitente so: 1. o paciente nunca sente dor quando est parado, nem ao iniciar a marcha. A dor aparece aps andar alguma distncia. 2. embora a distncia que o paciente consegue caminhar sem dor possa variar dependendo de fatores ambientais e do terreno, ela oscila dentro de uma determinada faixa, ou seja, no existe um dia em que o indivduo pode andar longas distncias sem dor. O sintoma , portanto, constante e sempre presente nas mesmas circunstncias. 3. instalada a dor, o paciente pode continuar andando se diminuir o ritmo, mas, se insistir, ser obrigado a parar. 4. uma vez tendo parado, a dor cede completamente em alguns minutos, mesmo que o paciente fique em p, para s voltar aps nova caminhada na mesma distncia A claudicao intermitente , portanto, um sintoma caracterstico e inconfundvel. Dor isqumica de repouso: Esta representa uma insuficincia arterial mais avanada. O paciente sente dor de forte intensidade mesmo parado. A dor em queimao, mais intensa na extremidade: dedos e dorso do p. Diferencia-se de outros quadros dolorosos pelo fato de piorar quando o paciente se deita. Portanto, na maioria deles, ocorre principalmente noite, chegando a impedir o sono. O ato de levantar-se e dar alguns passos pode melhorar a dor, porque a circulao aumenta pela ao da gravidade. Porm, se o paciente decidir empreender uma caminhada, surgir a claudicao conforme descrito acima. A dor isqumica de repouso pode ser acompanhada de formigamento e adormecimento dos dedos. Estes quase sempre melhoram na posio sentada ou em p.
Autores:
Fbio F. Morato Castro1
Jorge Kalil1 ltima Atualizao: 8/10/2001 11:24:52 AM

Servio de Imunologia do Hospital das Clnicas e Disciplina de Alergia e Imunopatologia da Faculdade de Medicina da USP
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Rinite alrgica Alergia a veneno de insetos Dermatite atpica Reao adversa a drogas
Autores:
Ricardo Ferreira Bento1 Aroldo Miniti2

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Professor Associado de Otorrinolaringologia da FMUSP Professor Titular de Otorrinolaringologia da FMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia A rino-sinusite doena de grande incidncia entre adultos e crianas. definida como uma inflamao especfica da mucosa que forra as cavidades paranasais ou seios da face causada por agentes fsico, qumicos ou microbiolgicos. Estima-se 20% dos adultos ter ao menos um episdio de rino-sinusite ao longo de suas vidas, sendo a incidncia influenciadas por fatores regionais, ambientais e scio-econmicos. Estima-se que no Brasil cerca de 15 milhes de pessoas tem rino-sinusite a cada ano. Se incluirmos no diagnstico o processo inflamatrio que acomete a mucosa do nariz e seios paranasais em gripes e resfriados comuns (infeces virais), a incidncias anual por habitante chegar a duas por ano em adultos e at quatro vezes ao ano em crianas.
Os seios paranasais so quatro estruturas pares (seios maxilares, etmoidais, esfenoidais e frontais), revestidos pela mucosa nasal que se invaginou pelos orifcios de comunicao. O movimento ciliar na mucosa sinusal drena o muco sinusal para as fossas nasais. De maneira prtica classificamos a rino-sinusite em aguda (menos de quatro semanas) e crnica sendo o diagnstico baseado em estimativas da durao da inflamao. No processo agudo, a resposta seria reversvel atravs de tratamento adequado, com retorno das caractersticas normais da mucosa. A inflamao crnica implica em uma contnua resposta inflamatria com necrose, fibrose e supurao ativa presentes ao mesmo tempo levando a alteraes irreversveis. Tanto na rino-sinusite aguda como na crnica, o epitlio ciliado do forramento cavitrio destrudo ou inativado, impedindo a drenagem normal das secrees. Os agentes infecciosos da rinosinusite aguda so o Streptococus pneumonie e o Hemophilus influenzae (responsveis por 60 % dos casos), Staphylococcus aureus. (8%) e Moraxella Catharralis (4% em adultos e at 20% em crianas). Na rino-sinusite hospitalar as bactrias gram negativas predominam. Vrios estudos mostram a Pseudomonas aeruginosa como a mais comum, seguida pela Klebsiela pneumoniae, Enterobacter sp., Proteus mirabilis e Escherichia coli. Em imunodeprimidos podemos encontrar infeco fngica. Na rino-sinusite crnica, os anaerbios tem um papel relevante (cerca de 90%), predominando cocos anaerbios e Bacteriides sp. Nas infeces mistas (aerbios e anaerbios) o H. influenzae e o Streptococus sp. so predominantes. Em infeces do seio maxilar relacionadas a problemas dentrios, as infeces anaerbias e estreptoccicas so as mais comuns. As complicaes das rino-sinusites so raras, porm a alta incidncia da afeco na populao implica que as rino-sinusites tenham um papel no aparecimento de dacriocistite supurada (infeco do saco lacrimal); conjuntivites, ceratites, irites, escierites, coroidites, retinites, uveites e coriorretinites; osteomielites,meningite; abscesso epidural; trombose de seios venosos e abscesso cerebral.
Autores:
Rafael Stelmach1
Alberto Cukier2 ltima Atualizao: 9/21/2001 6:50:12 AM

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Professor doutor da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Professor livre docente da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia A prevalncia mundial de asma brnquica em crianas e adolescentes oscila entre 5% e 22%, avaliada em estudo internacional que contou com dados de cinco capitais brasileiras. A prevalncia cumulativa mdia neste estudo foi de 13%. Em servios de pediatria, a asma responsvel por aproximadamente 5% das consultas ambulatoriais e at 16% das consultas de emergncia. Esta uma caracterstica da doena: maior morbidade e menor letalidade. Os bitos por asma representaram cerca de 0,8% do total de bitos na populao. Em 1997, ocorreram 2.672 bitos por asma no pas. Observou-se aumento de mortalidade por asma em vrias regies brasileiras entre a dcada de 70 e a de 90. O incremento mdio anual no Rio Grande do Sul, por exemplo, entre 1970 e 1992, na faixa etria de 5 a 19 anos, foi de 8,4%, porm taxas estveis foram verificadas no Estado de So Paulo. O desconhecimento
sobre o carter inflamatrio da doena, bem como a ausncia de um programa de educao e tratamento padronizados podem justificar parte destes nmeros. Asma brnquica uma doena crnica das vias areas que se manifesta por episdios recorrentes de tosse seca, sibilncia e dispnia. uma doena incurvel, que evolui com crises quando um indivduo sensvel submetido a um estmulo nas vias areas. H uma imediata ativao de clulas inflamatrias e liberao de mediadores. Como conseqncia, h contrao da musculatura lisa dos brnquios, hipersecreo mucosa e edema das vias areas. Em decorrncia, o fluxo areo se reduz, desencadeando a sintomatologia. Em alguns pacientes, ocorre a chamada reao dual em que, aproximadamente 6 horas aps o estmulo inicial, ocorre uma segunda reduo do fluxo areo. Este ciclo inflamatrio leva destruio do epitlio de revestimento das vias areas e exposio de terminaes nervosas, facilitando o acesso dos mediadores aos receptores irritativos, com conseqente aumento do tnus das vias areas. Estas permanecem neste estado de hiperreatividade por vrios dias. Caso novos estmulos desta ou de outra natureza ocorram, perpetua-se a hiperreatividade, que se correlaciona com a gravidade da asma. Estes conceitos, desenvolvidos na ltima dcada, deram clareza aos processos fisiopatolgicos da asma, primordialmente vinculados a um processo inflamatrio persistente. Esta compreenso da patogenia produziu substancial mudana na classificao da gravidade da asma, com implicaes diretas no tratamento, que passou a ser direcionado ao controle da inflamao, e no mais simplesmente ao do broncoespasmo.
Autores: Alberto Cukier1 Rafael Stelmach2 ltima Atualizao: 9/21/2001 6:54:32 AM

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Professor Livre Docente da Disciplina de Pneumologia da FMUSP - Departamento de Cardio-Pneumologia Professor Doutor da Disciplina de Pneumologia da FMUSP - Departamento de Cardio-Pneumologia
Quadro clnico e Epidemiologia A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) uma entidade clnica caracterizada pela obstruo ou limitao crnica ao fluxo expiratrio, de progresso lenta e irreversvel. Este conceito engloba duas entidades, a bronquite crnica e o enfisema pulmonar, sendo os pacientes acometidos geralmente pelos dois componentes simultaneamente, em grau varivel. O tabagismo a causa predominante, responsvel por mais de 90% dos casos da doena. Devido a seu carter progressivo e incapacitante, a DPOC acarreta impacto econmico considervel, tanto pelo absentesmo e aposentadorias precoces, como pelo custo do tratamento. Os sintomas predominantes so a tosse, a expectorao e a dispnia. O paciente portador de DPOC habitualmente um fumante ou ex-fumante, com histria de tosse e expectorao
de longa data. Estes sintomas precedem ou so concomitantes ao aparecimento de dispnia em cerca de 75% dos casos. A dispnia o sintoma principal, pois gera incapacidade e tende a ser progressiva. Caracteristicamente, ao lado das manifestaes clnicas crnicas, os pacientes tendem a evoluir com exacerbaes agudas, quando aumenta o grau da dispnia, a tosse e o volume da expectorao, que, freqentemente, se torna amarelada. Naqueles pacientes com hipxia crnica, o desenvolvimento de cor pulmonale no incomum. Nestes casos, os doentes costumam se apresentar com edema dos membros inferiores e cianose. O exame fsico pode ser normal. Os pacientes com enfisema mais pronunciado tendem a ser magros, taquipnicos, com trax em barril, timpanismo, utilizando os msculos acessrios da respirao. Aqueles em que predomina a bronquite crnica, por outro lado, tm tendncia obesidade, so menos dispnicos, cianticos, com sinais de insuficincia cardaca direita. A ausculta pulmonar tender a revelar diminuio do murmrio vesicular quando a obstruo for muito acentuada ou na presena de enfisema. Crepitaes podem ser audveis particularmente nos pacientes bronquticos. Durante as exacerbaes freqente a sibilncia. Nos casos em que se desenvolve cor pulmonale, estase jugular, sopro tricspide, hiperfonese de segunda bulha, ascite, hepatomegalia e edema de membros inferiores podem ser observados.
Autores: Fabio B. Jatene1 Wanderley M. Bernardo2 ltima Atualizao: 9/5/2001 6:59:16 AM

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Diretor da Clnica de Cirurgia Torcica do HCFMUSP Mdico Assistente de Cirurgia Torcica do HCFMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia O cncer de pulmo, no Brasil, a segunda maior ocorrncia de cncer no sexo masculino e a sexta no sexo feminino, tendo sido responsvel por cerca de 13.000 mortes no ano de 1997 (9.500 homens e 3.500 mulheres), com estimativa de 20.000 casos novos por ano. No mundo, o cncer de pulmo a causa mais freqente de morte relacionada ao cncer e a segunda maior incidncia de cncer em ambos os sexos. Nos Estados Unidos, foram registrados 164.000 casos novos no ano de 2000. A doena mais freqente no sexo masculino, tendo a incidncia no sexo feminino aumentado em 22% na ltima dcada. O cncer de pulmo mais freqente, ainda, em pessoas com idade acima de 40 anos e principalmente na faixa etria de 60 anos.
O tabagismo o principal fator de risco para o cncer pulmonar. Acredita-se que mais de 80% dos casos sejam resultantes do tabagismo. Quanto maior o tempo e a quantidade de cigarros fumados, maior o risco. Assim, no homem e na mulher, o risco , respectivamente, 22 vezes e 12 vezes maior que o risco dos no-fumantes. No fumantes expostos a fumantes tm tambm maior risco de desenvolver cncer de pulmo, com ndices 30% acima dos verificados em no-fumantes, no-expostos. H outros fatores relacionados com o desenvolvimento do cncer pulmonar, como a exposio ao gs radnio (gs radioativo que pode se acumular no solo, nas fundaes de construes), que, nos Estados Unidos, considerada a segunda maior causa de cncer de pulmo. Alm disso, a exposio a substncias qumicas, como o asbesto, urnio, cromo e nquel, tm sido associada de maneira menos freqente ao cncer de pulmo. O cncer de pulmo pode ser dividido em dois grupos principais: no-pequenas clulas e de pequenas clulas. Cncer de pulmo no-pequenas clulas (80%): representado por um conjunto heterogneo de trs tipos histolgicos distintos de cncer de pulmo, incluindo epidermide ou carcinoma escamoso, adenocarcinoma e carcinoma de grandes clulas. Estes tipos histolgicos so freqentemente classificados em conjunto porque, quando localizados, tm o potencial de cura com a resseco cirrgica. Cncer de pulmo de pequenas clulas (20%): estes tumores so de origem neuroendcrina e so muito agressivos, com sobrevida mdia aps o diagnstico de 2 a 4 meses. Comparado com outros tipos celulares de cncer de pulmo, o carcinoma de pequenas clulas tem a maior tendncia de ampla disseminao, mas o mais responsivo radio e quimioterapia. Na preveno do cncer de pulmo, a medida mais importante a ser tomada no fumar. Evitar a exposio a pessoas que estejam fumando, bem como aos demais fatores sabidamente relacionados com o cncer de pulmo (radnio, asbesto etc.), tambm so medidas preventivas.
Autores: Meyer Knobel1 der Carlos Rocha Quinto2 ltima Atualizao: 9/13/2001 11:07:56 AM
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Professor Livre-Docente, Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Clnica Mdica da FMUSP Professor Titular, Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Clnica Mdica da FMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia HIPERTIREOIDISMO Hipertireoidismo uma condio clnica caracterizada pelo aumento da secreo de hormnios tireideos (denominado tireotoxicose) devido hiperfuno glandular. A prevalncia exata da tireotoxicose na populao geral desconhecida e depende tanto da distribuio geogrfica como da acurcia diagnstica. Esta ltima tem melhorado, significativamente, nos ltimos anos. A tireotoxicose pode originar-se de vrias causas: Causas Doena de Graves Mecanismo Estimulao tireidea anormal por anticorpos anti-receptor do TSH
Ndulo hiperfuncionante Bcio multinodular txico "Hashitoxicose"
Adenoma folicular autnomo; ativao constitutiva de receptores de TSH Mltiplos ndulos autnomos funcionantes Doena tireidea auto-imune decorrente da superposio das doenas de Graves e Hashimoto Sobrecarga de iodo (constrastes radiolgicos; amiodarona; antispticos tpicos [Povidine]) em portadores de ndulos autnomos, doena de Graves, pacientes de reas endmicas de bcio, pacientes com bcio preexistente no-endmico Interao do hCG aos receptores de TSH Superproduo de TSH
Tireotoxicose induzida por iodeto
Tumores trofoblsticos (mola hidatidiforme; coriocarcinoma) Adenoma hipofisrio produtor de TSH
TSH = hormnio estimulador da tireide; hCG = gonadotrofina corinica
A doena de Graves a causa mais comum de hipertireoidismo franco. Tem etiologia autoimune, caracterizada pela presena de anticorpos estimuladores dirigidos contra o receptor da tireotrofina (TSH). O excesso de hormnios tireideos livres circulantes provoca manifestaes clnicas, que refletem uma exacerbao dos seus efeitos metablicos. Conseqentemente, pode ocasionar espectro varivel de sintomas. Em alguns pacientes, o quadro clnico inequvoco. Em outros, as evidncias clnicas so inespecficas, dificultando o diagnstico do hipertireoidismo, sem a ajuda de recursos laboratoriais. HIPOTIREOIDISMO O hipotireoidismo define sndrome clnica e bioqumica, resultante da diminuio da produo e da reduo dos nveis circulantes dos hormnios tireideos e reversvel com a reposio hormonal deficiente. Exibe espectro clnico varivel. A avaliao clnica e laboratorial permite distinguir entre portadores da forma subclnica (assintomtico e apresentando nveis sricos normais de hormnios tireideos) e branda. Em outros pacientes, o distrbio franco, provocando sintomas e sinais evidentes de comprometimento sistmico. Todos, entretanto, exibem concentraes circulantes elevadas de hormnio estimulador da tireide (TSH). mais comum em mulheres que homens, mas a incidncia aumenta com a idade em ambos os sexos, com pico entre 40 e 60 anos. Como o desenvolvimento dos sintomas e sinais de hipotireoidismo tipicamente insidioso e a prevalncia da forma subclnica estimada em 40%, est justificada a triagem laboratorial de rotina na populao em geral. As causas mais comuns de hipotireoidismo, em ordem decrescente de freqncia so: (1) doena de Hashimoto; (2) terapia do hipertireoidismo
com 131I; (3) tireoidectomia subtotal para hipertireoidismo ou tumor; (3) terapia prvia de hipertireoidismo com drogas antitireideas; (4) ps-parto (transitrio em 60-70% dos casos); (5) uso de drogas (ltio, amiodarona, iodeto, interferon alfa); (6) hipotireoidismo central (hipofisrio ou hipotalmico); (7) tireoidite subaguda; (8) deficincia de iodo e (8) resistncia generalizada ao hormnio tireideo.
Prof Sandra Gualandro1 ltima Atualizao: 8/10/2001 11:30:06 AM Autores:

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Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia Anemia, o mais frequente sinal encontrado na prtica clnica, definida como uma reduo nos nveis de hemoglobina do sangue. Determinar os nveis normais de hemoglobina no fcil, porque cada indivduo tem a concentrao de hemoglobina adequada sua massa muscular ou tecido metabolicamente ativo. Por isso, so necessrios parmetros para estudar populaes e servir de referncia na prtica clnica. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estabeleceu estes parmetros, baseando-se em estudos de mbito mundial (tabela 1). Tabela 1. Nveis de hemoglobina indicativos de anemia ao nvel do mar * Grupos por faixa etria/sexo 6 meses a 5 anos Hemoglobina (g/dl) <11
6 a 14 anos Homens adultos Mulheres adultas Mulheres grvidas

*WHO technical support series no. 405, 1968
<12 <13 <12 <11
Anemia sempre sinal secundrio de alguma doena, podendo decorrer de mltiplas causas. Os sintomas de anemia relacionam-se reduo na capacidade de transportar oxignio do sangue e alterao do volume sanguneo total, associadas capacidade compensatria dos sistemas pulmonar e cardiovascular. A velocidade de desenvolvimento das alteraes crucial para a determinao da intensidade dos sintomas. Quanto mais abrupta a queda no volume sanguneo e/ou nos nveis de hemoglobina, como nas hemorragias agudas ou crises hemolticas, mais intensos os sintomas. Nas anemias de instalao lenta, o paciente permanece assintomtico ou oligossintomtico, mesmo com nveis muito baixos de hemoglobina, como acontece, geralmente, nas anemias ferropnicas. A doena de base ou doenas associadas tambm interferem na intensidade das manifestaes clnicas e na adaptao do paciente anemia. Embora a anemia ferropnica seja a doena de maior prevalncia no mundo, acometendo cerca de 0,5 bilho de pessoas e predominando nos pases em desenvolvimento, existem outros tipos de anemia em que o ferro est em nveis normais ou at em excesso. fundamental, portanto, o diagnstico correto para a instituio da teraputica adequada.
Autores:
Dr. Elbio Antonio D'Amico1

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Mdico Assistente de Hematologia do HCFMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia A conservao do volume sangneo circulante normal dentro do compartimento intravascular fundamental para manuteno da funo tecidual fisiolgica. Para tal, o sangue deve manter-se no estado lquido, quando dentro dos vasos, solidificando-se, localmente, quando houver qualquer leso na parede vascular, de modo a permitir que ocorra a reparao do tecido lesado. Como o tampo hemosttico formado ir alterar as propriedades reolgicas do vaso acometido, depois da cicatrizao tecidual, dever ocorrer a lise do trombo, permitindo que o vaso possa voltar a desempenhar adequadamente as suas funes preestabelecidas. Para que todas essas atividades sejam realizadas adequadamente, o organismo utiliza mecanismos ligados aos vasos (endotlio), s plaquetas e aos mecanismos de coagulao/ fibrinlise. Ao conjunto desses mecanismos dado o nome de hemostasia.
Os distrbios ou anormalidades hemostticas podem manifestar-se clinicamente atravs de duas sintomatologias opostas: as manifestaes hemorrgicas e as manifestaes vasooclusivas ou trombticas. Sero abordados somente os distrbios hemorrgicos. Estes podem ocorrer devido a alteraes vasculares, plaquetrias ou dos mecanismos de coagulao/fibrinlise, que podem ser congnitas ou adquiridas, sendo as ltimas as mais comuns na prtica mdica. A histria clnica de manifestaes hemorrgicas algumas vezes difcil de ser obtida, podendo tambm levar a concluses erradas. Enquanto alguns pacientes interpretam seus sangramentos como normais, outros podem supervaloriz-los. Assim sendo, sempre importante comparar as respostas hemostticas dos pacientes com as de seus familiares prximos ou conhecidos. Por exemplo, ao se questionar sobre manifestaes hemorrgicas cutneas ps-traumticas, deve-se observar se, para outras pessoas, eventos traumticos da mesma intensidade levam ou no a sangramentos de intensidade comparvel ou no. Muitas mulheres podem referir perodos menstruais com durao e intensidade de fluxo normais, porque comparam com familiares prximos (me e irms) que, eventualmente, apresentam a mesma alterao hemosttica. Porm, quando confrontadas com outras mulheres normais, podem, ento, observar a presena de menometrorragia. O questionamento sobre procedimentos cirrgicos, aos quais o paciente tenha sido submetido, de grande importncia, uma vez que estas situaes avaliam o sistema hemosttico melhor do que qualquer teste laboratorial. Ainda neste contexto, oportuno localizar no tempo as manifestaes hemorrgicas e os procedimentos cirrgicos realizados, no intuito de poder classificar o distrbio hemorrgico como congnito ou adquirido. Quanto s exodontias, deve-se questionar sobre o nmero e qual o dente extrado, a realizao ou no de suturas e a necessidade ou no de retorno ao odontlogo para o controle do sangramento. Como esses procedimentos associam-se a um tecido sseo no-compressvel, so mais valorizveis as hemorragias que ocorrem aps a extrao de um pequeno incisivo do que aps a extrao de um grande molar. Como muitas pessoas normais podem apresentar maior sangramento aps a extrao de um molar, a presena de hemorragia aps esse procedimento no muito valorizvel como parmetro de normalidade. Porm, a sua ausncia atesta um bom estado do sistema hemosttico. Consideraes semelhantes podem ser feitas quanto adenoamidalectomia. As caractersticas da manifestao hemorrgica podem orientar quanto ao diagnstico do tipo de anormalidade hemosttica. As petquias, que so hemorragias puntiformes originadas de alas capilares drmicas, so quase sempre observadas nas alteraes plaquetrias, ou vasculares. As hemorragias profundas do tecido subcutneo, msculos, regies retroperitoneais e rgos intra-abdominais so observadas, mais comumente, nas coagulopatias congnitas, particularmente nas hemofilias, onde as hemartroses (sangramentos intra-articulares) espontneas so manifestaes caractersticas. As equimoses so observadas em qualquer tipo de ditese hemorrgica. Nas alteraes plaquetrias podem ainda ocorrer sangramentos superficiais originados das mucosas nasal, gastrointestinal e gnito-urinria. Epistaxe pode ocorrer em vrias condies hemorrgicas, mas particularmente mais comum nas plaquetopenias, doena de von Willebrand e teleangiectasia hemorrgica hereditria. Nas pessoas normais, particularmente crianas, a epistaxe tende a ocorrer nos meses mais secos. Quando sempre unilaterais, deve-se pensar
em leso local. Sangramento gengival, alm de resultar de doena local, pode ocorrer nas alteraes plaquetrias, uremia, disproteinemias e escorbuto. Hematria pode ocorrer nos distrbios plaquetrios, hemofilias, doena de von Willebrand e uso de anticoagulantes orais. Hemorragia gastrointestinal pode ocorrer em qualquer ditese hemorrgica, particularmente nos pacientes sob terapia anticoagulante, alteraes plaquetrias (incluindo a trombocitemia essencial), teleangiectasia hemorrgica hereditria, doena de von Willebrand e uremia. Nas crianas, questes importantes referem-se a sangramentos associados queda do coto umbilical e com a erupo dos dentes. A primeira condio costuma-se associar deficincia do fator XIII, afibrinogenemia e deficincia do fator VII. O questionamento sobre a poca de incio do aparecimento dos primeiros sangramentos til para se diferenciar as tendncias hemorrgicas congnitas das adquiridas. Embora existam excees, nas doenas congnitas, as manifestaes comeam na infncia, enquanto que, nas condies adquiridas, as hemorragias iniciam posteriormente (idade adulta). Como muitas das doenas congnitas so hereditrias, o estudo familiar pode ser til e caracterstico.
Yeda Magalhes Laurindo1 ltima Atualizao: 8/16/2001 9:15:26 AM Autores:

1 Professora assistente doutora do servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Epidemiologia e Quadro Clnico A artrite reumatide uma doena universal, com prevalncia entre 0,5 a 1% na populao adulta. O incio da doena ocorre, habitualmente, entre 20 e 60 anos de idade, com a maior incidncia em torno dos 45 anos. Trata-se de uma doena inflamatria crnica, sistmica, auto-imune, com etiologia desconhecida. caracterizada pelo comprometimento de pequenas e grandes articulaes (artrite) de forma progressiva e aditiva, causando deformidade e gradativa perda funcional. Esta definio, embora complexa, resume seus principais elementos: inflamao crnica caracterstica bsica da artrite reumatide. A inflamao, inicialmente da membrana sinovial, manifesta-se clinicamente como artrite e laboratorialmente pelo aumento das chamadas provas de atividade inflamatria inespecficas. O carter crnico, persistente, implica na presena de mecanismos inflamatrios e imunolgicos que perpetuam esta inflamao, causando destruio da cartilagem e osso com conseqente incapacidade fsica.
Embora as manifestaes clnicas caractersticas envolvam as articulaes, outros rgos e sistemas podem ser acometidos. Os pacientes podem apresentar febre, mal-estar, perda de peso, linfoadenopatia, ndulos e vasculites, acometimento pulmonar e hematolgico. A deteco do chamado fator reumatide (auto-anticorpo que reconhece como antgeno a poro constante de outro anticorpo), em cerca de 60-80% dos pacientes, reflete o carter auto-imune da doena. Importante destacar que uma doena complexa, multifatorial, com participao do sistema imunolgico, hormonal (predomina em mulheres na proporo de 3:1; geralmente melhora na gravidez e piora durante a amamentao), com predisposio gentica e influncia de fatores ambientais. Este um conceito fundamental: como no conhecemos o agente etiolgico, no consideramos ou no falamos em cura, pois isto implicaria na eliminao de um agente causal que desconhecemos. Mencionamos "controle" ou "remisso" de doena. Entretanto, para o paciente, permanecer assintomtico por longos perodos equivale a uma "verdadeira cura". A manifestao clnica caracterstica da doena a artrite persistente, acometendo pequenas e grandes articulaes perifricas de forma simtrica e aditiva. O envolvimento das pequenas articulaes das mos (punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais) e ps (metatarsofalangeanas) particularmente importante para o diagnstico e definio da doena. A perda funcional durante a fase aguda da doena causada pela dor e edema das articulaes. Posteriormente, assume carter permanente como consequencia da destruio cartilaginosa e ssea. Est diretamente associada morbidade da doena e deve ser evitada. Minimizar, deter a destruio articular e a incapacidade funcional o objetivo do tratamento. Atualmente, estima-se que mais de 50% dos indivduos afetados apresentem dificuldades no desempenho das atividades profissionais aps dez anos de doena. Tradicionalmente, nos referimos chamada "mo reumatide": alargamento dos punhos, atrofia da musculatura interssea, edema das metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais, desvio ulnar dos dedos, dedos em pescoo de cisne, botoneira e martelo. Entretanto, muitas destas deformidades so tardias, resultado de leses irreversveis da cartilagem e osso e devem ser evitadas com diagnstico e tratamento precoces.
Ricardo Fuller1 ltima Atualizao: 8/10/2001 11:26:48 AM Autores:

Responsvel pelo Grupo de Osteoartrose do Servio de Reumatologiado do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
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Epidemiologia e Quadro Clnico A osteoartrose ou artrose doena de alta prevalncia, atingindo 10% da populao acima dos 60 anos, porm pode afetar indivduos mais jovens. No Brasil, as doenas osteoarticulares foram responsveis por 10,6% das faltas ao trabalho (ocupando o terceiro lugar das causas de incapacidade, aps as doenas mentais e as cardiovasculares). A osteoartrose foi a causa do impedimento laborativo em 7,8% dos casos. O sintoma dominante da osteoartrose a dor articular, de incio fugaz e episdica, e contnua e difusa com a progresso da artrose. Tem caracterstica mecnica, isto , aparece com o incio do movimento (dor protocintica) e melhora com o repouso, o que permite diferenci-la, na maioria das vezes, da dor com caractersticas inflamatrias, que ocorre na artrite da doena reumatide, a qual tende a ser mais constante e prolongada. Pode ocorrer rigidez matinal fugaz, geralmente de poucos minutos; caso se estenda por mais de meia hora, faz-se necessrio o diagnstico diferencial com artrite reumatide.
No exame fsico, a articulao comprometida mostra-se dolorosa palpao e mobilizao. Os sinais inflamatrios, se presentes, so brandos. Em alguns casos, h presena de derrame articular. A musculatura correspondente articulao pode estar hipotrofiada. A amplitude do movimento articular pode ficar reduzida. Deformidade, falta de alinhamento e instabilidade articulares podem ocorrer. As articulaes mais acometidas so as das mos e as de carga (joelhos, quadris e coluna). Nas mos, as articulaes mais afetadas so as interfalangeanas distais, as interfalangeanas proximais, com a formao de ndulos de Heberden e Bouchard respectivamente, predominando no sexo feminino. Essa forma considerada geneticamente determinada. Nas mos, apresenta-se ainda como muito frequente a artrose da primeira carpo-metacarpiana, que decorre da sobrecarga no movimento de pina entre o polegar e os demais dedos. A artrose de joelhos freqentemente secundria obesidade, varismo e valgismo e leses meniscais e traumas, sendo caracterstica, nessa articulao, a presena de crepitao ao movimento, detectado pela palpao da articulao durante o movimento de flexo-extenso. Na coluna, a regio cervical e lombar so as mais atingidas. Pode acometer as articulaes interapofisrias e as intervertebrais. Os sintomas so dor local e sintomas neurolgicos (tanto sensitivos como parestesias como motores) decorrentes de compresso radicular pelos ostefitos. A escoliose e a hiperlordose lombar favorecem a osteoartrose da coluna.
Autores: Jaime Natan Eisig1 Antnio Atlio Laudanna2 ltima Atualizao: 9/21/2001 7:21:52 AM
1 Mdico Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Clinica do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo 2 Professor Titular de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia A lcera pptica decorre de um desequilbrio entre os fatores agressivos (HCl, pepsina, sais biliares e Helicobacter pylori) e defensivos, responsveis em manter a integridade da mucosa (barreira mucosa, fluxo sanguineo, regenerao epitelial). Vrios fatores influenciam o equilibrio entre a agresso e defesa da mucosa. Na ausncia de antiinflamtorios noesterides e de gastrinoma, a quase totalidade das lceras gstricas e duodenais tm relao com a presena do Helicobacter pylori. No Brasil, no h nmeros oficiais, mas calcula-se que 10% da populao tm, tiveram ou tero lcera. A tendncia, porm, que a prevalncia da doena esteja caindo, porque, com os tratamentos de erradicao do Helicobacter pylori, as lceras esto sob controle e h, ainda, a melhora das condies de vida dos indivduos, o que contribui para a no-contaminao.
As lceras da primeira poro do duodeno so cinco vezes mais frequentes que as do estmago. De um modo geral, as lceras so mais frequentes no sexo masculino (1,5 a 3 vezes). Em relao idade, a lcera duodenal ocorre entre 30 a 55 anos e a lcera gstrica, entre 50 a 70 anos. Aps a descoberta do Helicobacter pylori, mudou radicalmente o conceito de que a lcera pptica fosse considerada especificamente uma doena cloridro-pptica: o consenso atual no deixa qualquer dvida quanto importncia da bactria na gnese da gastrite e da lcera pptica. Em mais da metade da populao mundial, pode ser detectada a infeco pelo Helicobacter pylori. O baixo nvel scio-econmico, as precrias condies de vida e deficientes cuidados sanitrios e de higiene representam significantes fatores de risco para a aquisio desta infeco. Nos pases em desenvolvimento, a infeco pelo Helicobacter pylori quase universal, sendo adquirida nos primeiros meses de vida. Pesquisas efetuadas em 24 pases em desenvolvimento, entre eles o Brasil, mostraram que 50% das crianas e 90% da populao adulta tinham a infeco. Nos pases desenvolvidos, a infeco menor. O homem o nico hospedeiro conhecido por essa bactria. O modo de transmisso , provavelmente, de pessoa para pessoa pela via oro-oral ou fecal-oral. Alm da infeco pela bactria, entre os fatores ambientais , apenas o fumo, aspirina, antiinflamatrios no-esterides e esterides em doses elevadas tm associao com lcera pptica. Fatores dietticos, representados por caf, refrigerantes, leite, lcool, condimentos, tm sido aventados como possveis participantes na etiopatogenia da lcera pptica, mas no existe comprovao cientfica de que algum desses fatores leve incidncia maior de lcera do que aquela esperada na populao em geral. Da mesma forma, universalmente aceito que exista participao de um fator psicossomtico na dinmica da doena ulcerosa, embora tambm no haja base cientfica para tal afirmao. O que se acredita que indivduos que se alimentam mal e vivem sob tenso so mais susceptveis a apresentar distrbios digestivos, mas no ao aparecimento de lcera pptica. Os sintomas referidos pelos pacientes no permitem diferenciar a lcera duodenal e lcera gstrica e, algumas vezes, so muito discretos, atpicos ou mesmo ausentes. Quando presente, a dor habitualmente pouco intensa, em queimao, localizada no epigstrio, circunscrita e descrita como "dor de fome, queimadura ou desconforto na boca do estmago". A dor sem mantm por semanas, de forma rtmica. A ritmicidade relao ntima da dor com a alimentao: a melhora da dor com a ingesto de alimentos relativamente frequente nos portadores de lcera duodenal (chamado de dor em 3 tempos: di-come-passa), ao passo que, em portadores de lcera gstrica, a ingesto de alimentos s vezes piora ou desencadeia o sintoma (dor em quatro tempos: di-come-passa-di). Outra caracterstica da dor da lcera pptica a periodicidade: perodos de acalmia (desaparecimento da dor por meses ou mesmo anos) intercalados por outros de atividade. O fato de o paciente ser despertado pela dor em meio noite ("clocking") sugestivo da presena da lcera, particularmente duodenal. A pirose ou azia comum nos pacientes com lcera duodenal, em virtude da associao da lcera duodenal com refluxo gastroesofgico. Outros sintomas disppticos, como eructao, flatulncia, sialorria, nuseas, vmitos no so prprios da lcera pptica mas podem estar associados. O exame fsico nada acrescenta, a no ser nos casos de complicaes, como hemorragia, estenose ou
perfurao.
Marcel Cerqueira Cesar Machado1 ltima Atualizao: 8/10/2001 11:27:48 AM Autores:

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Divisao de Clinica Cirurgica do Hospital das Clinicas da FMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia As colecistites, ou inflamaes da vescula biliar, so, em geral, associadas presena de clculos no seu interior. A presena de clculos na vescula biliar pode ser assintomtica, sendo causa freqente de consultas mdicas e gastos excessivos com exames diagnsticos. Os sintomas surgem quando os clculos migram na direo do ducto cstico, causando obstruo ou atingindo o coldoco, com aparecimento de ictercia acompanhada ou no de febre (colangite). Se os clculos forem suficientemente pequenos, podem migrar em direo ao duodeno e causar obstruo da papila duodenal e, consequentemente, do ducto pancretico principal (ducto de Wirsung), provocando pancreatite de diferentes nveis de gravidade. Os sintomas das colecistites relacionam-se obstruo de ducto cstico e constam basicamente de (1) clica localizada no epigstrico e irradiada para o hipocndrio direito (75% dos casos); (2) a dor pode se irradiar para o hipocndrio esquerdo e regio dorsal
com ou sem ictercia. Estes dados surgerem migrao de clculos para o coldoco com suspeita de pancreatite aguda; (3) dor irradiada para a regio pr-cordial simulando angina ou infarto; (4) nuseas e vmitos podem estar presentes. Aps a crise aguda, freqentemente permanece dolorimento no hipocndrio direito. A dor em clica melhora com antiespasmdico. A no-melhora da dor e a sua persistncia no hipocndrio direito associada ou no a plastro palpvel a este nvel, geralmente, equivale a colecistite aguda. Nesta situao, na dependncia do tipo fsico do doente, a vescula biliar pode ser palpvel, com descompresso brusca e dolorosa e piora da dor com tosse ou respirao profunda, podendo o doente apresentar febre. A colecistite aguda doena de tratamento cirrgico de urgncia, porm no de emergncia, podendo o doente ser enviado a centro de maiores recursos ou ser a operao postergada por algumas horas, porm, no por dias. A cirurgia de emergncia est indicada na presena de perfurao da vescula biliar, com peritonite, o que constitui situao rara. No se deve instituir tratamento cirrgico de urgncia noite, a no ser na situao anteriormente citada, sem as condies adequadas, dada a possibilidade de complicaes graves conseqentes s intervenes cirrgicas nestas circunstncias. Na ausncia de peritonite o doente pode ser operado no dia seguinte, com cobertura antibitica, ou ento ser enviado a centros mdicos melhor equipados. A complicao mais discutida da colecistite calculosa o cncer da vescula biliar. complicao mais freqente em outros pases, como a Bolvia, Chile e Japo. No nosso meio, sua freqncia atinge a 1,7% dos doentes submetidos a colecistectomia; porm, esta freqncia aumenta com a idade: em pacientes acima de 65 anos de idade a freqncia de cncer incidental ultrapassa 5%.
Raul Cutait1 ltima Atualizao: 8/10/2001 11:28:02 AM Autores:

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Professor associado do departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia Os divertculos do intestino grosso correspondem a herniaes de mucosa que podem ocorrer em todo o clon, sendo raramente encontrados no reto. Quando presentes, caracterizam a chamada doena diverticular. Estima-se que 30% da populao com mais de 45 anos de idade apresente doena diverticular e que 10 a 25% deles possam vir a desenvolver diverticulite. De acordo com as caractersticas dos divertculos, a molstia diverticular classificada nas seguintes formas: a) hipotnica - os divertculos so de base larga e habitualmente distribudos ao longo do clon. Esta forma mais comum aps a quinta dcada de vida e tem como complicao o sangramento; b) hipertnica - os divertculos so de clon estreito e a parede intestinal comprometida tende a ser espessada. Esta condio afeta preferencialmente adultos jovens e se associa a infeces (diverticulite). O sigmide o segmento mais afetado, podendo o descendente tambm estar comprometido. Diverticulite de clon direito encontrada apenas em japoneses e chineses; c) mista - alguns pacientes
podem apresentar ambas as formas acima descritas. A diverticulite aguda pode se manifestar de maneiras distintas: 1) inflamao ou abscesso da parede intestinal; 2) perfurao com peritonite localizada; 3) perfurao com peritonite disseminada; 4) perfurao com fstula (externa ou interna); 5) obstruo. A diverticulite aguda dita no complicada quando o comprometimento limita-se parede intestinal ou, ento, quando existe um abscesso periclico bastante reduzido. Do ponto de vista clnico, essas duas condies dificilmente so diferenciveis. A diverticulite aguda dita complicada quando ocorre alguma das outras alteraes acima mencionadas.
Quadro clnico e Epidemiologia Cerca de 50% dos pacientes que procuram atendimento gastroenterolgico sofrem de problemas funcionais, ou seja, no apresentam leso orgnica no aparelho digestivo demonstrvel pelos mtodos propeduticos atuais. Entre as doenas funcionais, a sndrome do intestino irritvel (SII) a mais freqente. Trata-se de uma alterao da motilidade do tubo digestivo e caracteriza-se clinicamente por anormalidades do hbito intestinal (constipao e/ou diarria) e dor abdominal, na ausncia de doena orgnica demonstrvel. Embora a terminologia "intestino irritvel" sugira alteraes limitadas aos intestinos, todo o trato digestivo pode ser afetado do ponto de vista motor. Recentemente, numa reunio internacional em Roma, estabeleceu-se um consenso para o diagnstico da SII, conhecido como "Critrios de Roma II". So eles:presena em pelo menos 12 semanas (no necessariamente consecutivas), nos ltimos 12 meses, de desconforto ou dor abdominal com duas de trs caractersticas: (1) alvio com a defecao; (2) incio associado com alterao na freqncia das evacuaes (mais de 3 vezes/dia ou menos de 3 vezes/
semana), (3) incio associado com alterao na forma (aparncia) das fezes (fezes endurecidas, fragmentadas, em "cbalos" ou "caprinas" e fezes pastosas e/ou lqidas). Alm disso, vrios sinais e sintomas foram apontados como elementos de reforo ao diagnstico da sndrome do instestino irritvel: (1) esforo excessivo durante a defecao; (2) urgncia para defecar; (3) sensao de evacuao incompleta; (4) eliminao de muco durante a evacuao; (4) sensao de plenitude ou distenso abdominal. Os pacientes com sndrome do intestino irritvel com predomnio de diarria apresentam mais de trs evacuaes/dia, fezes lqidas e/ou pastosas e necessidade urgente de defecar. J os com sndrome do intestino irritvel com predomnio de obstipao (ou constipao) evacuam menos de trs vezes/semana, as fezes so duras e fragmentadas (fezes em "cbalos" ou "caprinas") e realizam esforo excessivo para evacuar (evacuaes laboriosas). Algumas caractersticas de pacientes com a sndrome do intestino irritvel so conhecidas como aspectos psicolgicos - acometem 85% dos pacientes com SII, que referem que os sintomas coincidiram ou foram precedidos por problemas psicolgicos, como conflitos emocionais, como divrcio e luto. Tambm comum que problemas emocionais exacerbem os sintomas. Os pacientes demonstram amide sinais de ansiedade e depresso; so "poliqueixosos" e hipocondracos; muitos j passaram por vrios especialistas por no melhorarem dos sintomas ou, principalmente, por acharem que so portadores de cncer. ) alterao no hbito intestinal - isto , constipao alternada com perodos de diarria a alterao mais comum nos pacientes com sndrome do intestino irritvel, com predomnio de uma ou de outra de acordo com cada paciente. O quadro inicia-se geralmente na adolescncia ou juventude e adquire um carter mais ou menos estvel para cada paciente. A obstipao pode durar dias ou semanas e obrigar o paciente a fazer uso de laxantes em quantidades cada vez maiores, o que agrava ainda mais a obstipao. As fezes so endurecidas e eliminadas com grande dificuldade (fezes em "cbalos" ou "caprinas"), com dor anal e aparecimento de fissuras e hemorridas que podem gerar sangramento. s vezes, o calibre das fezes est diminudo (fezes em "fita") em virtude do espasmo colnico e retal. Dor abdominal acompanha a gravidade da obstipao e tende a aliviar com eliminao de fezes, porm, freqente a queixa de uma sensao de evacuao incompleta, o que obriga o paciente a tentar evacuar repetidas vezes. A diarria caracteriza-se por acompanhar-se, em geral, de tenesmo e dor abdominal e ocorrer aps alimentao; dificilmente so mais de 3 a 5 evacuaes/dia. As fezes so de consistncia varivel (pastosas e/ou lqidas) e as evacuaes no costumam ocorrer noite, durante o sono, ao contrrio das diarrias de causa orgnica. No h sangue nas fezes (com exceo dos casos de fissura ou hemorrida), mas pode haver muco. dor abdominal - mais comum localizar-se no abdmen inferior, principalmente na fossa ilaca esquerda. Pode ser em clica ou constante, com ou sem irradiao para as costas e trax e , freqentemente, desencadeada pela distenso artificial do clon. Caracteristicamente, a dor piora aps as refeies, alivia com eliminao de gases e fezes e, dificilmente, faz com que o paciente acorde noite.
sintomas disppticos como distenso abdominal, eructaes e flatulncia freqentes e abundantes. So sintomas inespecficos e que so atribudos, pelos pacientes, ao excesso de gs intestinal. Entretanto, estudos quantitativos do volume gasoso intestinal em pacientes com SII tm revelado que a maior parte deles tem volumes normais de gs. Por outro lado, mnimas distenses intestinais provocadas, geram sintomas disppticos nestes pacientes, sugerindo uma diminuio (congnita ou adquirida) do limiar de tolerncia distenso. outros sintomas, como queimao epigstrica e/ou retroesternal, nuseas, vmitos, so referidos por at 50% dos pacientes. Diminuio da presso do esfncter esofgico inferior e refluxo biliar para o estmago foram descritos em pacientes com SII e podem justificar tais sintomas. No raro encontrarmos pacientes com histria de cirurgias prvias (por exemplo, apendicectomia, colescistectomia, histerectomia, etc.). Muitos deles so diagnosticados equivocadamente e os sintomas da sndrome do intestino irritvel persistem aps a cirurgia. Dismenorria, dispareunia, polacira e enxaqueca so comuns entre os pacientes com SII e parecem estar relacionados com distrbios autonmicos envolvendo os sistemas genital, urinrio e vascular.
Autores:
Marco Antonio Arap1

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Mdico Assistente da Clnica Urolgica do HCFMUSP
Quadro Clnico e Epidemiologia As infeces do trato urinrio (ITU) motivam procura freqente ao mdico e apresentam risco de complicaes no-desprezveis. A identificao e tratamento precoces podem minimizar ou at mesmo previnir as sequelas no parnquima renal. Pacientes com maior risco de leso do trato urinrio alto so os idosos, os diabticos, os portadores de malformaes do trato urinrio e os imunodeprimidos (aidticos e transplantados) e merecem maior ateno pela possvel evoluo para quadros mais graves. Para possibilitar o manejo seguro de um paciente com infeco urinria, importante distinguir bacteriria (presena de bactrias na urina) da contaminao da amostra. Nas reinfeces, importante diferenciar a persistncia (mesma bactria) da reinfeco (outra bactria). As apresentaes clnicas das infeces urinrias dependem do local do trato urinrio onde est o processo.
A cistite caracterizada por disria, polaciria, urgncia, dor suprapbica, podendo haver hematria. Em mais de 80% causada pela Escherichia coli. No existe febre em cistites simples e, quando est presente, devemos suspeitar de processo infeccioso mais grave. Infeces do trato urinrio alto, como a pielonefrite, cursam com febre, calafrios, queda do estado geral, dor em flanco, nuseas e vmitos. Pode haver bacteremia em at um tero dos casos.
Autores:
Renato Falci Jnior1
Jos Luis Chamb1 ltima Atualizao: 8/10/2001 11:28:32 AM

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Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP
Quadro clnico e Epidemiologia O impacto social causado pela presena de clculos na via urinria imenso. Estima-se que, de cada 1000 admisses hospitalares, sete a dez sejam decorrentes de problemas relacionados a calculose urinria e a probabilidade de um indivduo durante a vida ter um clculo urinrio varia de 5 a 20%, o que resulta em custos elevados para diagnstico e tratamento. A vida moderna, o aumento da carga protica na alimentao e o sedentarismo agem conjuntamente aumentando a prevalncia da doena. O pico de incidncia ocorre entre 20 e 40 anos, sendo trs vezes mais freqente no sexo masculino e com predominncia familiar. Alm de caractersticas intrnsecas do indivduo, outros fatores influenciam o aparecimento da litase, como fatores geogrficos (clima, umidade relativa do ar), dietticos, ocupacionais, o grau de ingesto hdrica individual e o uso de medicaes, que aumentam a excreo de substncias que podem se precipitar na urina.
A clica renal um sintoma complexo resultante da obstruo do trato urinrio. Caracterizase por dor em clica, de incio abrupto, localizada em regio lombar ipsilateral, em geral de intensidade forte, que se irradia ventralmente no trajeto ureteral, atingindo a regio escrotal ou grandes lbios, acompanhada de nuseas e vmitos. O paciente apresenta-se inquieto e incapaz de permanecer em uma posio por mais de alguns minutos. Nos clculos em migrao para ureter distal, pode haver a concomitncia de sintomas urinrios, como disria e polaciria, alm de hematria macroscpica. A tabela 1 mostra as perguntas fundamentais e as respostas esperadas para caracterizar a clica renal. Tabela 1. Caractersticas da clica renal 1. Incio da dor 2. Tipo da dor 3. Local da dor 4. Intensidade da dor 5. Nuseas e vmitos 6. Hematria macroscpica 7. Aspecto do paciente Abrupto, mais comum durante a noite ou na madrugada. Clica Lombar, irradiando-se para regio ventral do abdmen Geralmente forte Geralmente associados Presente em alguns casos Inquieto
O exame fsico do paciente com clica renal pode revelar sinais caractersticos. inspeo, o paciente apresenta-se extremamente inquieto. Os sinais gerais que podem ser encontrados so taquicardia e aumento da presso arterial, decorrentes da dor e, na avaliao especfica, dor palpao profunda da loja renal ou ureter, geralmente correspondendo ao local onde se localiza o clculo. A punho-percusso dolorosa da regio dorsal complementa os achados do exame fsico. O paciente apresenta-se afebril, exceto quando h infeco associada.
Autores:
Maria Luiza Giraldes de Manreza1
Elza Mrcia Targas Yacubian1 ltima Atualizao: 9/5/2001 7:03:14 AM

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Mdica Assistente da Clnica Neurolgica do HCFMUSP
Quadro Clnico e Epidemiologia Epilepsia definida como um distrbio cerebral crnico, de vrias etiologias, caracterizado por crises epilpticas recorrentes e espontneas. Crise epilptica isolada no permite o diagnstico de epilepsia, assim como crises epilpticas decorrentes de fatores desencadeantes exgenos definidos. A prevalncia da epilepsia , em So Paulo, de 11,9 casos/1.000 habitantes e, em Porto Alegre, de 16,5 casos/1.000 habitantes. mais comum em crianas menores de 2 anos de idade e em idosos com mais de 65 anos. H um discreto predomnio no sexo masculino. A epilepsia duas vezes mais freqente em pases pobres devido a fatores scio-ecnomicos, como a alta prevalncia de cisticercose em algumas localidades. A crise epilptica corresponde a uma descarga excessiva e sncrona de uma populao
neuronal. Mais de 90% dos pacientes com epilepsia tm registros eletrencefalogrficos anormais, desde que sejam realizados vrios traados em viglia e sono, com hiperventilao e fotostimulao intermitente. As crises epilpticas podem ser devidas a um evento agudo, de origem no sistema nervoso central (SNC), como na meningoencefalite, no trauma de crnio e na doena crebrovascular, ou de origem sistmica devido a febre, anxia, hipoglicemia, insuficincia renal etc. Estas crises so classificadas como sintomticas agudas ou reativas, no configurando epilepsia. Neste contexto, devemos lembrar as crises desencadas por drogas em nvel txico (penicilina, lidocana) ou teraputico (cocana e anfetaminas) e ainda crises devidas retirada de drogas (lcool, barbitricos e benzodiazepnicos). Por outro lado, as crises epilpticas podem ocorrer espontaneamente, seja de modo isolado, constituindo a chamada crise epilptica nica, seja de modo recorrente, configurando o diagnstico de epilepsia. Em relao etiologia, as epilepsias podem ser idiopticas, criptognicas ou sintomticas As epilepsias idiopticas apresentam base gentica. As epilepsias criptognicas so as que, embora se presuma comprometimento orgnico, no possvel esclarecer a etiologia, pois os exames estruturais so normais. As sintomticas so epilepsias em que a causa conhecida, detectando-se uma leso estrutural nos exames de imagem que pode ser devida a fatores congnitos, como as malformaes do SNC, ou adquiridos, como vasculares, tumorais, infecciosos ou parasitrios. As crises epilpticas podem ser parciais, em que ocorre comprometimento de uma poro cerebral, ou generalizadas, em que h envolvimento cerebral difuso. As crises parciais, por sua vez, podem ser simples, quando a conscincia preservada, e complexas, com perda de conscincia. Nas crises generalizadas, a conscincia sempre comprometida, exceto nas crises mioclnicas, eventos epilpticos muito breves, nos quais preservada. Nas crises parciais simples, as manifestaes clnicas dependem da regio cortical em que ocorrem as descargas epilpticas, seja rea motora, sensitiva, sensorial, autonmica, psquica. Assim, teremos crises ditas: (1) motoras, que se caracterizam por movimentos anormais, geralmente clonias, em regies do corpo como mo, p e face; (2) somatossensitivas, que se manifestam por sensaes anormais, como agulhadas ou formigamento em determinada parte do corpo; (3) sensoriais simples, em que ocorrem sensaes simples que podem ser visuais (luzes coloridas), auditivas (zumbido, rudos), olfatrias (odores desagradvei), gustativas (gosto ruim) e vertiginosas; (4) sensoriais complexas, em que so referidas alucinaes estruturadas, como ver pessoas e cenas, ouvir msicas etc; (5) autonmicas, que se manifestam por vmitos, palidez ou enrubescimento facial, sudorese, piloereo, dilatao pupilar, incontinncias esfincterianas etc; (6) psquicas, que determinam sintomas psquicos, descritos como dj vu (iluso de familiaridade) e jamais vu (sensao de estranheza) ou as iluses auditivas correspondentes, dj entendu e jamais entendu, alm de despersonalizao e estado de sonho. As crises parciais complexas, denominadas antigamente de "crises psicomotoras", podem tambm se originar em qualquer lobo do crebro, mas, geralmente, de ambos os
hemisfrios cerebrais concomitantemente. A manifestao clnica varivel, sendo mais comuns: reao de parada, ou seja, imobilidade sbita, particularmente do olhar; automatismos oroalimentares, como estalar de lbios, mastigao ou deglutio; automatismos mais complexos, como deambulao e confuso mental por perodo varivel; e postura distnica, contrao dos membros contralaterais ao lobo epileptognico. As crises generalizadas tambm apresentam manifestaes clnicas diversas, classificandose em: (1) ausncia (antigamente chamadas de pequeno mal), que consistem de breves episdios de comprometimento da conscincia acompanhados por manifestaes motoras muito discretas, como automatismos orais e manuais, piscamento, aumento ou diminuio do tnus muscular e sinais autonmicos; (2) mioclnicas, em que ocorrem contraes musculares sbitas, breves, isoladas ou repetidas, que se assemelham a choques e acometem um msculo ou um grupo muscular de um ou mais membros ou da face; (3) tnico-clnicas (tambm chamadas crises de grande mal), que se caracterizam por perda abrupta da conscincia e contraes inicialmente tnica e depois clnica dos quatro membros, apnia, liberao esfincteriana, sialorria e mordedura de lngua, durante cerca de um minuto; (4) tnicas, que se manifestam apenas pela contrao corprea; (5) clnicas em que ocorrem ou contraes entrecortadas por relaxamento muscular; (6) atnicas em que h rpida alterao da conscincia associada diminuio do tono muscular, causando quedas e traumatismos, particularmente da face. A crise parcial simples pode evoluir para parcial complexa e crises parciais simples e complexas podem evoluir para crises secundariamente generalizadas. A associao de um ou vrios tipos de crises epilpticas, padres eletrencefalogrficos intercrticos e crticos, alm de dados clnicos, como idade de incio, estado neurolgico e aspectos genticos e evolutivos, constitui uma sndrome epilptica.
Autores:
Paulo E. Marchiori1

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Professor Associado do Departamento de Neurologia da FMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia 1. Abordagem clnica do paciente com Neuropatia Perifrica 1.1 Sintomas e sinais motores positivos: A maioria dos sintomas e sinais positivos que acompanha a doena dos nervos perifrico aparece no paciente com neuropatia clinicamente evidente. Alguns fenmenos motores entretanto, podem ser a nica manifestao de um paciente com neuropatia. O amplo espectro dos fenmenos motores ilustram a diversidade de mecanismos fisiopatolgicos recrutados por anormalidade na funo do nervo perifrico. 1.1.1. FASCICULAO - So visveis espontaneamente como uma irritabilidade do msculo e representa um sinal cardinal de leso do neurnio motor desde o corno anterior da medula at o axnio terminal. Ocorreria por excitao espontnea dos axnios motores, com ativao resultante das unidades motoras. So abolidas pelo curare e intensificadas pela acetilcolina. As fasciculues so particularmente pronunciadas nas doenas da ponta
anterior da medula. 1.1.2. FIBRILAES - So descargas espontneas de um grupo de fibras musculares. No so visveis a olho nu e so registradas eletromiograficamente. Podem ser devidas a contraes espontneas de fibras musculares instveis e desnervadas. 1.1.3. MIOCIMIAS - So definidas como ondulaes do msculo. Ocorrem em doenas do axnio motor e leses que ocorrem desde a raiz ventral at axnio terminal. 1.1.4. NEUROMIOTONIA - Refere-se a expresso clnica da miocmia, com relaxamento diminudo do msculo. eletromiografia aparecem trens de alta freqncia, com som em crescendo e decrescendo. Ocorre por excitao eftica atravs do tronco do nervo perifrico levando a mltiplas descargas ortodrmicas nas fibras dos nervos adjacente; circuitos de reexcitao local com passagem de impulsos ortodrmicos e antidrmicos, particularmente entre os axnios motores terminais gerando mltiplos impulsos aps ativao e prolongao do potencial da placa terminal. 1.1.5. Sndromes 1.1.5.1. SNDROME DE ISAACS - Sndrome da atividade muscular contnua com miocmias contnuas e fasciculaes em repouso intensificando a contrao muscular. A marcha pode ser rgida e lenta, os reflexos tendneos podem ser abolidos. Pode ser herdada ou espordica. Pode associar-se a timomas, neoplasias intratorcica, doena imunolgicas, atividade muscular contnua e neuropatia perifrica. 1.1.5.2. CAIMBRAS FISIOLGICAS BENIGNAS - Caimbras noturnas dolorosas. 1.1.5.3. SNDROME DE SCHWARTZ-JAMPEL - Doena autossmica recessiva, com rigidez muscular, anomalias do esqueleto e blefarofimose. 1.2. Sintomas sensitivos positivos 1.2.1. PARESTESIAS - ocorrem devido a impulsos ectpicos gerados em fibras nervosas disfuncionais. 1.2.2. DOR NEUROPTICA - C-dor Alodinia e hiperalgesia - ocorrem por sensibilizao de nociceptores primrios ou pela multiplicao de impulsos ao longo de axnios nociceptores. Mecanismos hipotticos bsicos dos sintoma positivos sensitivos em neuropatias: Sensibilizao das terminaes dos receptores das unidades nociceptoras, sensibilizao de nociceptores: eritromelalgia e ABC sndrome: - Gerao a impulsos ectpicos espontneos; - Efases - excitao cruzada anormal entre axonios; causalgia; - Multiplicao de impulsos aferentes primrios em canais nociceptores com exagero da magnitude da dor neuropatia dolorosa diabtica; - Liberao do "input" nociceptor primrio devido ao defeito de co-ativao do "input " modulatrio no nociceptor. A remoo de sensibilidade epicrtica expe a atividade do sistema protoptico em toda sua nudez. Algumas formas de hiperalgesia so induzidas pelo estmulo. 1.3 Testes 1.3.1. Termoteste sensorial quantitativo 1.3.2. Termografia 1.3.3. Bloqueios anestsicos locais associados a termografia 1.3.4. Microneurografia
1.4. Sindromes 1.4.1. ABC Sndrome ou eritralgia A - Angry B - "Backfiring" C - Nociceptores 1.4.2 Sndrome tripla do "resfriamento" ou do frio - Dor queimante e hiperalgesias mecnicas 1.4.3 Pseudoneuropatia psicognica Paciente com disfuno psicolgica que pode expressar manifestaes clnicas que simulem sintomas sensitivos positivos e negativos, manifestaes motoras e vasomotoras. 2. Processos patolgicos dos nervos O nervo perifrico limitado ao reagir a injria. 2.1 Degenerao Walleriana - a resposta a transeco do nervo 2.2 Desmielinizao segmentar 2.3 Degenerao e atrofia axonal 2.4 Desordens primrias dos corpos celulares A desmielinizao paranodal ou segmentar freqentemente referida como mielinopatia. Axonopatias se referem a degenerao axonal com preservao dos corpos celulares que podem incluir degenerao Walleriana, atrofia e degenerao axonal. As desordens primrias dos corpos celulares podem levar a morte de todo neurnio. 3. Manifestaes da neuropatias 3.1. Polineuropatia tpica O prottipo da polineuropatia o dficit simtrico e sensitivo distais, com distrbio sensitivo em bota e padro similar ao dficit (motor). Caractersticas: 3.1.1. Disestesias distais comuns, descritas como comicho, ardncia, espinhamento, queimao. Simtricas e distais. Inicialmente plantares. 3.1.2. Dficit distal. Dificuldade para deambular; dificuldade a dorsiflexo dos ps. 3.1.3. Progresso ascendente. 3.1.4. O acometimento de grandes fibras aferentes revela hipo e arreflexia dos reflexos profundos, e ataxia de marcha devido a perda da sensibilidade proprioceptiva. 3.1.5. A progresso a nervos intercostais provocando dficit de msculos intercostais e/ou do msculo do diafragma e levando a falncia respiratria. 3.2 Doenas 3.2.1. Sndrome de Guillain-Barr 3.2.2. Porfirias 3.3 Eventos precedentes e concorrentes 3.3.1. Doena viral recente 3.3.2. Doenas sitmicas
3.3.3. Medicaes, txicos, lcool, insuficincia renal crnica 3.4 Natureza dos sintomas e sinais 3.4.1 Motor - fraqueza muscular, distal; mnima ou severa 3.4.2 Sensitivos Positivos - comicho, picada, agulha, dor neuroptica Negativos - dormncia, insensibilidade Diminuio proprioceptiva, ataxia sensitiva, sinal de Romberg e pseudo atetose. 3.4.3. Dor Neuroptica Dor disestsica Dor de tronco de nervo 3.4.4. Autonmicos 4. Padres de Neuropatia 4.1 Simtrica 4.2 Membros inferiores so mais acometidos que os membros superiores (exceto na neuropatia pelo chumbo em que MMSS>MMII) 4.3 Proximal X distal 4.4 Tronco X raiz de nervo 4.5 Plexopatia - plexo braquial - plexo lombo-sacral 5 Outras consideraes 5.1. Dficit motor e sensitivo balanceados . Na sndrome de Guillain-Barr, dficit (motor) maior que o sensitivo. 5.2. Neuropatias de fibras grossas X Neuropatias de fibras finas. Todos os nervos motores, exceto os axonios gama eferentes para as fibras intrafusais, so grandes fibras mielinizadas, enquanto as fibras sensitivas perifricas so representada por fibras que variam de tamanho de fibras mielinizadas e axonais no mielinizadas. Temperatura e dor so mediadas por pequenas fibras mielinizadas e no mielinizadas; a propriocepo, vibratria e aferncias do reflexo de estiramento muscular so fibras grossas e mielinizadas, as fibras tteis so grossas e pequenas , as autonmicas so fibras no mielinizadas. Nas neuropatias de fibras finas: a sensibilidade cutnea est diminuda (dor e temperatura), ocorrem disestesias e disautonomias; a intensidade ttil poupada, a fora, balano e reflexos tendineos so preservados. Ex.: Neuropatia amilide e neuropatia diabtica distal. Nas neuropatias de fibras grossas aparecem arreflexia, ataxia sensitiva, dficit (motor) varivel. Comicho e disestesias podem ser proeminentes em neuropatias de fibras grossas. No so descritas como dolorosas.
5.3 Neuropatias axonais X desmielinizantes: A distino feita eletromiogrficamente. A distino entre ambas, desmielinizantes X axonais importante, porque h diferenas na abordagem diagnstica e no tratamento, a probabilidade de recuperao e antecipao da resposta so maiores. Uma vez que o processo de desmielinizao diminui e a remielinizao se inicia, a recuperao mais rpida. Em contraste , na maioria das neuropatias axonais na qual a leso ampla, com a desnervao dos msculos e dficits sensoriais, recuperao mais lenta em meses ou anos. 5.4 Alterao dos reflexos: Diminuio ou desaparecimento dos reflexos a regra nas neuropatias, pelo envolvimento do arco reflexo aferente dos fusos musculares. A arreflexia precoce e proeminente nas polineuropatias que afetam as fibras grossas, sem considerar se a neuropatia axonal ou desmielinizante. Em neuropatias motoras predominante, como na forma axonal da Sndrome de Guillain-Barr, (AMAN) os reflexos tornam-se reduzidos concomitantemente com e proporcional fraqueza muscular, e os reflexos podem no desaparecer completamente at que os membros estejam completamente flcidos. 5.5. Espessamento dos troncos nervosos: fundamental a palpao dos troncos nervosos para detectar espessamentos focais ou difusos ou outras anormalidades: neurofibromas, pontos amilides perineurioma. Avaliar pontos dolorosos, fenmeno de Tinel. 6. Manifestaes associadas: 6.1. Gerais: febre, anorexia, emagrecimento. 6.2. Doenas sistmica: diabetes melito, doena heptica, dor abdominal, distrbio gastrointestinal, hiperlipemia, doena renal crnica, medicaes, alcoolismo, soro positividade para HIV, histria para doena de Lyme, intoxicaes. 7. Evoluo da neuropatia 7.1. Tempo: Aguda - evoluo em dias ou semanas Subaguda - semanas ou meses Crnica - meses anos. 7.2 Gravidade: - Subclnica demostrada por Eletromiografia - Profundas paralisias e at insuficincia respiratria 7.3. Recuperao: - Remielinizao - Regenerao 8. Eletrodiagnstico 8.1. Eletromiografia de agulha (EMG) - examina a atividade eltrica da fibra muscular.
Em denervaes, o nmero de potenciais de unidade motora diminudo. Na re-inervao, os potenciais de unidades motoras aumentam de amplitude e durao e so freqentemente polifsicos. O padro de recrutamento de unidade motora reduzido em doenas do neurnio motor superior e em fraqueza psicognica. Fasciculaes podem indicar doena de ponta anterior e podem ser encontradas em neuropatias desmielinizantes. Fibrilaes - so potenciais breves e de baixa amplitude, derivados de descarga espontnea de fibras musculares isoladas. So freqentes em msculos desnervados, miopatias e polimiosite. As descargas de alta freqncia em crescendo-decrescendo so caractersticas de desordens miotnicas e so relacionadas a instabilidade da membrana da fibra muscular. Em caimbras musculares, a atividade difusa da unidade motora registrada. Nas contraturas que podem ser encontrada em algumas miopatias metablicas, ocorre silncio eltrico porque o aparelho contrtil ativado distalmente ao sarcolema. 8.2. Estudo da velocidade de conduo: motora, (VCM) sensitiva (VCS) e amplitude de potencial msculo e nervo. A amplitude do potencial de ao muscular (CMAP) reduzida em processos desmielinizantes ou apresenta bloqueio de conduo representado por abrupta reduo no tamanho do potencial entre os sitios de estimulao distal e proximal. A onda F auxilia no exame da conduo nas regies proximais das fibras motoras. A estimulao do nervo motor produz uma descarga ortodrmica e resposta muscular direta (onda H), uma descarga antidrmica ascendente at a medula espinal ativa as clulas do corno anterior da medula causando uma descarga reflexa que desce e ativa o msculo produzindo a onda F. Esta resposta pode ser retardada ou ausente em desmielinizao proximal (como na GBS). 8.3. Conduo sensitiva. Apenas examina fibra de conduo A alfa (grandes e rpidas). Os registros intraneurais da atividade da fibra nervosa, incluindo fibras C, no mielinizadas podem ser realizados. Em axonopatias a VCM normal ou discretamente reduzida. Nas neuropatias desmielinizantes a VCM muito reduzida. Em neuropatias desmielinizantes a presena de bloqueio de conduo pode sugerir que o paciente tenha uma polineuropatia desmielinizante crnica inflamatria, mais que uma forma de neuropatia herdada ou outro tipo de neuropatia desmielinizante adquirida. 8.4. Bipsia de nervo 9. Diagnstico clnico das Neuropatias 9.1 Categorizar cada caso 9.1.1. Histria clnica 9.1.2. Exame neurolgico 9.1.3. Eletroneuromiografia 9.2 Classificao
9.2.1 Aguda 9.2.2 Subaguda 9.2.3 Crnica 9.3 Clnica 9.3.1 Polineuropatia 9.3.2 Mononeuropatia mltipla 9.4 Topografia 9.4.1 Axonal 9.4.2 Desmielinizante 9.4.3 Mista 9.5 Dficit 9.5.1 Sensitivo ( grande pequena ) fibras 9.5.2 Motor ( grande pequena ) fibras 9.5.3 Misto 9.6 Etiologia Especfica Associaes ( Doenas sistmicas Intoxicaes) 9.7 Laboratorial 9.7.1 Geral e rotina 9.7.2 Especfico - auto-anticorpos (GM1,MAG) 9.7.3 Lquido cefalorraquiano 9.8 Biopsia de nervo (sural) 10. Aspectos especiais 10.1 Isquemia: Vasculites necrosantes 10.1.1 Poliarterite nodosa 10.1.2 Arterite de Churg-Strauss 10.1.3 Arterite de Wegener 10.2 Clnica das vasculites Mononeurite mltipla 10.3 EMG - Axonal 11. Neuropatias focais Danos localizados: compresses 12. Neuropatia diabtica 12.1 Focal
12.2 Multifocal 12.3 Generalizada Clnica: 13% dos pacientes com diabetes melito com neuropatia sintomtica 50% subclnica 12.4 Fatores 12.4.1 Hiperglicemia duradoura 12.4.2 Glicao de tecido 12.4.3 Hipoxia e isquemia tecidual 12.4.4 Imunolgica Classificao da neuropatia diabtica 12.5 Polineuropatia simtrica Sensitivo motora Autonmica Algida aguda Proximal dos membros inferiores 12.6 Focal e multifocal Craniais Traco - abdominal Focal dos membros Amiotrofia diabtica 12.7 Reversveis Reduo da velocidade de conduo na "neuropatia hiperglicemia" 12.8 Formas mistas 13. Amiloidose Primria Secundria 14. Neuropatia sensitivas Diabete melito, uremia, hipotiroidismo, AIDS, Lyme Imuno-mediadas Gamapatias monoclonais Ganglionites - cancer Hereditrias Amiloidoses Neuropatia sensitiva Neuropatia por substncias txicas Cisplatina Taxol Metronidazol
Drogas hipocolesterolemiantes ("Estatinas") 15. Neuropatia motora Guillain-Barr Axonal (AMAN) Neuropatia motora multifocal Diabete melito 16. Neuropatia autonmica Hipotenso ortosttica idioptica - PAF Shy-Drager sndrome (atrofia de mltiplos sistemas) Sincopes Disautonomias agudas ou subagudas Disautonomias crnicas 17. Neuropatias associadas contra anticorpos glicoconjugados e gamapatia monoclonal IgM. 18. Sndrome de Guillain-Barr e polirradiculoneurite desmielinizante inflamatria crnica Sensitiva ( Aguda monofsica, Crnica recidivante, Variantes: Miller-Fisher) Motora ( Aguda monofsica, Crnica recidivante, Variantes: Miller-Fisher) Classificao da sndrome de Guillain-Barr Aguda: Aguda desmielinizante Aguda axonal motora (AMAN) Aguda motora e sensitiva axonal (AMSAN) Pandisautonomia aguda Sndrome de Miller-Fisher subaguda Crnica - CIDP: Desmielinizante Recidivante Recorrente Progressiva Neuropatia crnica recidivante axonal 19. Neuropatias devido a doena de Lyme, Lepra e Chagas. 20. Neuropatia do HIV Desmielinizante Axonal Aguda Crnica
21. Neuropatias Txicas (Axonopatias, desmielinizantes) 22. Polineuropatia do doente crtico 23. Bipsia do nervo perifrico Os avanos no conhecimento das novas metologias empregadas, ME, microdisseces (teasing), morfometria, imunocitoqumica melhoraram nitidamente a performance do mtodo. 23.1 Gnglio dorsal e razes espinhais - Pesquisa - Diagnstico - Ganglionite sensitiva progressiva com reao inflamatria No LCR - Local - Ganglios + raiz da coluna torcica mdia. 23.2 Plexo braquial - Diagnstico diferencial entre processo inflamatrio e infiltrao neoplsica. - Bipsia fascicular 23.3 Nervos sensitivos cutneos Locais de acordo com envolvimento neurolgico Proximais: grande auricular em neuropatias hipertrficas Distais: ramo anterior do n. cutneo medial do brao n. e cutneo antebraquial lateral. Nos membros inferiores - n. cutneo intermedirio da coxa (N. diabtica proximal) Polineuropatias - Bipsia dos nervos cutneos sensitivos distais: - Nervo sural retromaleolar - Nervo peroneiro superficial - Nervo safeno maleolar medial (Neuropatia multifocal) Nos membros superiores: - n. radial nos punhos; ramo do 20 dorsal digital medial do polegar - Lepra 23.4 Nervos mistos: - Evitar a bipsia - Raramente indicada nas neuropatias inflamatrias puramente motoras: bipsia fascicular do n. peroneiro profundo na cabea da fibula; - N. para o anconeo, palmar longo e peroneiro brevis podem ser usados; - Bipsia simultnea do nervo peroneiro superficial e nervo peroneiro distal profundo; - Bipsia fascicular do tronco dos nervos ulnar, mediano, radial, tibial e peroneiro - em neuropatias que afetam um desses nervos, aps confirmao por imagem por ressonncia: em tumor do nervo e neuropatia inflamatria focal; ou amiloidoma. 23.5 Regies terminais. Avaliar terminaes nervosas em bipsias de pele. - Bipsia do ponto motor - juno neuromuscular - Bipsia de pele - Bipsia de clulas ganglionares do plexo mioentrico em bipsias retais;
23.6 Bipsia combinada de nervo e msculo - Vasculites - Doenas mitocondriais - Sarcoidose Local: - Nervo peroneiro superficial e msculo peroneiro brevis - Nervo sural e m. gastrocnemio - Nervo cutneo intermedirio da coxa e m. retofemural 23.7 Indicao da bipsia de nervo 23.7.1 Confirmao da neuropatia 23.7.2 Diagnstico etiolgico da neuropatias: Vasculite Lepra Amiloidose CIDP n. Hereditrias n. por depsito 23.7.3 Pesquisa 23.7.3.1 Bipsias seriadas para avaliar teraputica na Neuropatia diabtica. 23.7.3.2 Bipsia de gnglio da raiz dorsal nas degeneraes cerebelares. 23.7.3.3 Na composio diagnstica do estudo molecular, eletromiogrfico e gentica nas neuropatias sensitivas e motoras hereditrias. 23.8 Complicaes de bipsia Bipsia de nervo invasiva e tem uma significante taxa de complicaes: - infeces na ferida cirurgia - 60% sem sintomas de dor - 10% parestesias no local 23.9 Eficincia do mtodo Uma anlise de 56 bipsias de n. sural, permitiu diagnstico em 27% (15 pacientes); os achados em 37% contriburam para o diagnstico; em 4% o diagnstico permanecem obscuro. Em outra srie de 53 casos, a bipsia de nervo sural contribuiu para o diagnstico em 38% (20 pacientes). 24. Teraputica nas neuropatias perifricas 24.1 Reabilitao 24.2 Teraputica Etiopatognica 24.2.1 Agentes Etiolgicos Especficos Conhecidos: 24.2.1.1 Infecciosos: Lepra, Doena de Lyme (Borrelia burgdorferi) - Teraputica especfica. 24.2.1.2 Possivelmente Imunolgicos: polirradiculoneurite aguda, crnica - adequar a teraputica imunossupressora escolhida: GBS - plasmaferese, teraputica com gamagobulina intravenosa; polirradiculoneurite crnica - teraputica com
imunossupressores esteridicos e citolticos, per os ou intravenosos em pulsos mensais, gamaimunoterapia, plasmaferese; 24.2.1.3 Txicos - afastar substncias desencadeantes; 24.2.1.4 Metablicas: correo possvel; 24.2.1.5 Isqumicas, isqumicas-imunolgicas: Vasculites imunossupresso per os ou pulsoterapia. 24.2.1.6 Mistos: metablicos - Diabete melito: - Correo metablica - Analgesia - Inibidores da aldose redutase (neuropatia disautonomica) - cido tioctico (pesquisa) - Imunoterapia: possvel corticosterides, imunossupressores citoliticos, gama-imunoterapia. 24.2.1.7 Hereditrias. Aconselhamento gentico (geneterapia no futuro?) 24.2.1.8 Compressivas, tumores, traumas: cirurgia, implantes. 24.3 Teraputica sintomtica 24.3.1 Dor e Parestesias - Analgesia 24.3.2 Distrbios autonmicos 24.3.3 Hipotenso ortosttica: Expansores de volume per os (9 fluorhidrocortisona) bloqueadores, midodrine, L-DOPS, eritropoetina, marca-passo cardaco.
Autores:
Aldo Junqueira Rodrigues Junior1
Jin Hwan Yoo1 ltima Atualizao: 8/16/2001 10:40:54 AM

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Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP
Quadro clnico e Epidemiologia Define-se hrnia da parede abdominal como a passagem de uma estrutura ou vscera intraabdominal atravs dos planos da parede, respeitando-se a integridade da pele. Classificao Topogrfica As hrnias da parede abdominal so comumente classificadas de acordo com sua localizao na parede abdominal. Linha Mediana Hrnia epigstrica - ocorre na linha mdia, entre a cicatriz umbilical e o processo xifide. Hrnia umbilical - ocorre na cicatriz umbilical. Linha Semilunar
Hrnia de Spieghel - ocorre na margem lateral do msculo reto do abdome. Regio Inguino-femoral Hrnia inguinal - ocorre na regio inguinal, sendo delimitada pela borda lateral do msculo reto do abdome, pelo ligamento inguinal e por uma linha imaginria que une as duas espinhas ilacas ntero-superiores. Hrnia femoral - ocorre no trgono femoral e delimitada pelo ligamento inguinal, pelo msculo sartrio e pelo msculo adutor longo. Regio Lombar Hrnia do trgono superior - ocorre no chamado tringulo de Grynfeltt, sendo delimitada pela 12a costela, pelo msculo quadrado lombar e pelo msculo oblquo interno. Hrnia do trgono inferior - ocorre no tringulo de Petit, delimitado pela margem do osso ilaco, pelo msculo oblquo externo e pelo msculo grande dorsal. Incisional Ocorre em locais de cirurgias prvias. Incidncia Localizao Epigstrica Umbilical Semilunar Inguinal (adultos) % dos casos 5% 10% rara 70% 80% dos casos em homens; dos 20-40anos: 65% direita; 7% bilateral > 40anos: direita ~ esquerda; 40% bilateral comum na infncia; em adultos: 65% dos casos em mulheres observaes
Inguinal (crianas) Lombar Femoral Incisional Aspectos Gerais
85% rara 5% 10% 80% em mulheres; 65% direita 75% dos casos em mulheres
1. As hrnias da parede abdominal podem se apresentar de diferentes formas clnicas: hrnia redutvel - o seu contedo retorna espontaneamente ou com auxilio manual cavidade abdominal. Apresenta pouco risco de estrangulamento; hrnia encarcerada - o seu contedo no retorna cavidade abdominal, mesmo com manobras posturais ou palpatrias. Apresenta anel hernirio proporcionalmente pequeno em comparao com o contedo do saco hernirio e, portanto, o risco de estrangulamento
maior; hrnia estrangulada - neste tipo de hrnia, o contedo hernirio pode estar em sofrimento isqumico e mandatria a correo cirrgica imediata para evitar a necrose. 2. O tratamento das hrnias da parede abdominal essencialmente cirrgico. Entretanto, nos pacientes com comorbidades severas, pode-se contra-indicar a correo cirrgica em funo da relao risco/benefcio do procedimento. Nestes pacientes, pode-se realizar o tratamento conservador com a utilizao de fundas ou faixas abdominais. Dentre as doenas que elevam o risco cirrgico, esto as cardiopatias, as pneumopatias e o diabetes. 3. Em homens com hrnia inguinal com mais de 50 anos, deve-se, obrigatoriamente, fazer a avaliao pr-operatria da prstata. Hrnias Inguinal e Femoral Embora haja outras classificaes, a mais comumente empregada divide essas hrnias em: hrnia inguinal direta (HID) - o saco hernirio tem origem no enfraquecimento do assoalho do canal inguinal, medialmente aos vasos epigstricos profundos; hrnia inguinal indireta (HII) - o saco hernirio tem origem no anel inguinal interno, lateralmente aos vasos epigstricos profundos. Pode ser congnita ou adquirida, neste caso, resultante do enfraquecimento do mecanismo de esfncter do anel inguinal interno, conseqente ao enfraquecimento da fscia transversal; hrnia inguinal mista - associao entre HID e HII. hrnia femoral - o saco hernirio tem origem no canal femoral, medialmente veia femoral. Diagnstico obtido atravs da histria clnica e do exame fsico. Nos casos de hrnia inguinal, os pacientes referem uma elevao na regio inguinal, de incio sbito ou no, associado ou no a esforo fsico, de crescimento rpido ou progressivo. O exame fsico consiste de duas etapas: 1) inspeo - procura-se verificar a presena de proeminncias nesta regio, que so melhor visualizadas com esforo ou tosse. Alguns pacientes apresentam a forma inguinoescrotal, que causa aumento do volume escrotal; 2) palpao - com o dedo indicador posicionado atravs do anel inguinal superficial, permeando o conduto inguinal, pede-se ao paciente que faa fora ou tussa: na presena de hrnia inguinal, observa-se massa herniria palpvel descendo e tocando o dedo. Na suspeita de hrnia femoral, inspeciona-se e palpa-se a parte anterior da coxa na regio do canal femoral. Pede-se ao paciente que faa fora novamente ou tussa e procura-se observar a presena de elevao. No incomum no se conseguir palpar a hrnia femoral, principalmente em obesos. Nestes casos, pode-se recorrer a exame ultra-sonogrfico da regio para confirmar o diagnstico. Diagnsticos diferenciais - Criptorquidia
Varicocele Hidrocele Tumor de testculo Linfadenopatia Cisto de cordo espermtico
Tratamento As hrnias inguinais e femorais devem ser tratadas cirurgicamente, sendo o tratamento clnico, como fundas, reservado somente para os pacientes com comorbidades que implicam em risco cirrgico elevado. Em alguns servios, a cirurgia realizada sob anestesia local. So vrias as tcnicas descritas para a correo cirrgica da hernia inguinal e femoral. Merecem destaque as tcnicas "sem tenso" que tm por princpio a utilizao de prtese, geralmente de polipropileno, proporcionando recuperao ps-operatria precoce, com diminuio da dor e dos ndices de recidiva. Habitualmente, os pacientes podem retornar s suas atividades corriqueiras aps dois a trsdias e desenvolver atividade fsica mais intensa aps sete dias. A correo por via laparoscpica, empregada em muitos servios, no tem se mostrado extremamente superior s "tcnicas sem tenso", alm de implicar em custos diretos muito mais elevados, alm de sempre necessitar anestesia geral. Hrnia Umbilical Diagnstico O diagnstico essencialmente clnico, ou seja, por meio da histria e exame fsico. Os pacientes portadores de hrnia umbilical podem se queixar de leve estiramento ou dor local. Nos magros, a palpao e a visualizao do abaulamento hernirio no oferece dificuldades, enquanto que, em obesos, a hrnia pode passar despercebida. Na maioria dos casos, o contedo do saco hernirio redutvel com facilidade, permitindo a palpao de um anel fibroso e firme que o anel hernirio. Ocasionalmente, as hrnias umbilicais podem assumir grandes propores e conter epplon e/ou alas intestinais. Tratamento A no ser para hrnias com anel < 0,5cm, assintomticas, indica-se a correo cirrgica, que consiste no fechamento do anel. Hrnias pequenas podem ser abordadas inclusive sob anestesia local. Hrnia Epigstrica Diagnstico O diagnstico realizado pela histria clnica e pelo exame fsico. Quando sintomtica, a queixa mais freqente a de dor no local da herniao, na linha mdia xifo-umbilical. Esta facilmente palpvel, exceto em pacientes obesos, quando a manobra de Vasalva pode ajudar na palpao. Quando o paciente queixar-se de dor nesta regio, deve-se atentar para
o diagnstico diferencial de no confundir com uma queixa gastrointestinal. Tratamento Sempre que sintomtica, deve-se corrigir a hrnia epigstrica, atravs do fechamento do defeito anatmico. Hrnia Incisional mais comum em pacientes obesos, diabticos, desnutridos, submetidos cirurgia de urgncia ou a cirurgias infectadas. Diagnstico O diagnstico realizado por meio da histria e do exame fsico. Como queixa, o paciente pode relatar dor local, geralmente acompanhada de protuso, a qual mais acentuada na posio ereta ou com esforos fsicos. s vezes, ocorrem clicas abdominais, em decorrncia de quadro suboclusivo em hrnias encarceradas. Nas grandes eventraes abdominais, a pele sobre o saco hernirio pode se apresentar atrfica, delgada, com veias ingurgitadas e com infeco fngica, podendo evoluir para a formao de leses ulceradas. Tratamento Pequenas hrnias incisionais, pouco sintomticas ou assintomticas, podem ser apenas observadas, sendo o paciente orientado para retornar na presena de sintomas ou crescimento do saco hernirio. J as mais volumosas necessitam de correo cirrgica, a qual muitas vezes requer a colocao de telas para reconstruir a parede abdominal. Encaminhamento Quando do diagnstico de qualquer hrnia, em especial quando sintomtica, deve-se encaminhar o paciente para avaliao de um cirurgio. Nos casos de dor aguda e/ou intensa, o encaminhamento deve ser feito em carter de urgncia.
Definio e Quadro Clnico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia
Autores: Dario Birolini1 Renato Poggetti2 ltima Atualizao: 8/10/2001 11:29:10 AM

1 Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma, Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo 2 Professor Associado da Disciplina de Cirurgia do Trauma, Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia Os ferimentos podem ser classificados em abertos e fechados. Abertos so aqueles que apresentam descontinuidade da pele, enquanto que, nos fechados, a pele encontra-se ntegra. Ferimentos fechados Ocorrem em conseqncia de contuses, compresses e abrases. Esses mecanismos lesam os tecidos da pele e podem provocar rompimento dos vasos sangneos. O trauma provoca o acmulo de lquido nos tecidos e o rompimento dos vasos gera sangramento. Esses ferimentos so chamados de contuses. Dependendo da intensidade da energia e da fora
aplicadas, outras estruturas mais profundas, como msculos, ossos e rgos, podem ser lesados junto com a pele. Os sinais clnicos mais freqentes do acometimento superficial so edema, equimose e hematoma. Essas leses superficiais geralmente no colocam a vida em risco, porm podem ser um sinal importante da presena de leses internas graves concomitantes. Ferimentos abertos Os ferimentos abertos podem ser divididos em: 1) escoriaes - so leses da camada superficial da pele ou das mucosas, que podem ou no apresentar sangramento discreto e so acompanhadas de dor local intensa; 2) cortocontusos - so leses superficiais, de bordas regulares, e que geralmente so produzidas por objetos cortantes, como facas, fragmentos de vidros ou de metais. O sangramento dessas leses pode ser extremamente varivel, dependendo da existncia de ruptura de pequenos vasos. Os ferimentos cortocontusos tambm podem produzir leses de vasos, tendes, nervos e msculos; 3) laceraes - so leses teciduais de bordos irregulares, em geral decorrentes de traumatismos intensos produzidos por objetos rombo; 4) ferimentos perfurantes - so leses produzidas por objetos pontiagudos, tais como pregos, agulhas e estiletes, com orifcio de entrada geralmente pequeno. De acordo com a profundidade de penetrao, podem ser lesadas estruturas e rgos internos. Na regio do trax, as intercorrncias mais freqentes e graves so o pneumotrax, o hemotrax e o tamponamento cardaco, que podem colocar em risco a vida do doente. No abdome, os ferimentos perfurantes podem provocar hemorragia e/ou peritonite, podendo gerar risco de vida; 5) avulses - so leses abertas, onde existe descolamento de pele em relao aos planos profundos, com perda do revestimento cutneo. Essas leses tambm podem ser acompanhadas de sangramento; 6) esmagamentos - ocorrem em traumatismos resultantes da aplicao de energia e fora intensas. As leses podem ser abertas ou fechadas, podendo causar extensa destruio tecidual. Os mecanismos que provocam essas leses so as colises automobilsticas, os desabamentos e os acidentes de trabalho.
Carlos Fontana1 ltima Atualizao: 8/10/2001 11:29:20 AM Autores:

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Chefe do Servio de Queimaduras do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Quadro clnico e Epidemiologia As queimaduras podem ser classificadas em quatro tipos segundo os agentes causadores: queimaduras trmicas, qumicas, eltricas e por radiao. As mais comuns so as trmicas, principalmente causadas por lquidos aquecidos, em ambiente domstico na sua quase totalidade, atingindo, frequentemente, crianas em acidentes na cozinha. As chamas por combusto de lcool constituem outro subtipo das queimaduras trmicas, assim como o contato com corpos aquecidos (ferro de passar, canos de escape e outros objetos metlicos aquecidos ou mesmo em ponto de fuso). As queimaduras eltricas tambm so muito frequentes, com tendncia ao aumento do nmero de casos. Podem ocorrer no ambiente domstico, onde atingem, mais uma vez as crianas que, pela sua curiosidade natural em que pese a existncia de varios dispositivos de proteo, ainda introduzem objetos metlicos nas tomadas domsticas, assim como colocam fios na boca. As correntes de alta voltagem e amperagem da rede de distribuio
dos postes eltricos, caixas de fora e outros costumam atingir indivduos jovens do sexo masculino, em sua fase mais produtiva, e consituem, na sua maioria, acidentes de trabalho. As queimaduras qumicas tambm atingem pessoas adultas na sua maioria, lidando com substncias qumicas (cidos ou bases fortes) sem o devido conhecimento ou medidas de precauo. As queimaduras por irradiao so bem menos frequentes, porm de consequncias trgicas, como, por exemplo, o episdio de Goinia (GO). Podem tambm ocorrer por defeito ou m manipulao de aparelhos emissores de radiao, teraputicos ou de pesquisa.
Ricardo Aun1 ltima Atualizao: 9/13/2001 11:08:34 AM Autores:

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Servio de Cirurgia Vascular do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Quadro clnico e Epidemiologia Define-se como veia varicosa aquela que apresenta alteraes permanentes de calibre e comprimento (tortuosidade). As veias varicosas so salientes e visveis, com alteraes definitivas e no-reversveis de suas propriedades funcionais e anatmicas, causando deformidades estticas e podendo levar a sintomas. As lceras de estase venosa crnica representam uma das complicaes mais importantes e caractersticas da doena, representando 73% das lceras dos membros inferiores: 8% so de origem arterial, 3% aparecem em diabticos, 2% so traumticas, e 14% tm outras etiologias. Quase 20% da populao brasileira acima de 15 anos apresentam algum tipo de veia varicosa. Os principais fatores de risco so a idade e o nmero de gestaes. As varizes dos membros inferiores classificam-se em primrias e secundrias. As varizes primrias apresentam fatores predisponentes e desencadeantes. Os primeiros esto relacionados com o risco potencial de um determinado indivduo, como hereditariedade,
sexo (maior no feminino), presena de outros defeitos de tecidos de sustentao e da parede venosa (hrnias e hemorridas, respectivamente). Os fatores desencadeantes so os imediatamente responsveis pelo aparecimento da doena, por provocarem sobrecarga no sistema venoso dos membros inferiores, como posturas profissionais, que exijam longos perodos em posio ereta, obesidade e gestaes repetidas. As varizes secundrias decorrem de complicaes da trombose venosa profunda aguda. Na maior parte dos casos, as varizes dos membros inferiores, alm das deformidades estticas, apresentam pouca ou nenhuma sintomatologia. Alguns pacientes podem apresentar sensao de peso ou desconforto mal caracterizado nos membros inferiores, que piora com a postura ereta ou sentada e melhora com os ps elevados ou com o deambular. A lcera varicosa, ou lcera de estase venosa crnica, situa-se geralmente na face mdia do tero distal da perna. Normalmente indolor; porm, pela facilidade de instalao de processos infecciosos, passa a ser secretante e nota-se celulite ao redor. As bordas so elevadas e o fundo, granuloso, coberto ou no de fibrina e secreo purulenta. Com o membro pendente, observa-se exsudao pela ferida. Quanto ao aspecto morfolgico, as veias dos membros inferiores classificam-se em: varizes (veias salientes e visveis, com alteraes definitivas e no-reversveis de suas propriedades funcionais e anatmicas, que causam elevao da pele); microvarizes (pequenas veias, de trajeto tortuoso ou retilneo, de aproximadamente 1 a 2 mm de largura, que no causam salincia na pele. Algumas vezes so veias normais, visveis pela transparncia da pele) e telangiectasias (pequenos vasos, muito finos, que podem aparecer isoladamente ou serem confluentes, bastante semelhantes a pequenas "aranhas"). As complicaes mais observadas so a flebite superficial. Pela estase em veia varicosa, h maior tendncia formao de cogulos no sistema venoso superficial. As flebites superficiais podem levar a hipercromia no trajeto venoso. Tambm, mesmo fora da fase aguda, palpa-se endurecimento nestes locais. Apresentando-se como complicao, o eczema varicoso , na realidade, a evoluo natural da estase venosa crnica. provocado pela presena de hemoglobina livre no tecido celular subcutneo, que causa processo inflamatrio crnico e exsudativo. As placas de eczema situam-se na face medial do tero distal da perna. As lceras varicosas ocorrem em locais de pele j alterados pela hiperpigmentao e eczema. Portadores de varizes tm maior tendncia de apresentar surtos de erisipela. Em primeiro lugar, se houver lcera ou eczema, por soluo de continuidade da pele. Em segundo lugar, mesmo que no haja lcera, o edema j ser suficiente para facilitar a ocorrncia de infeco. Pode ocorrer por fragilidade de veias subdrmicas com eroso da parede. Geralmente benigna e a simples elevao do membro com compresso local j suficiente para coibi-la.
Definio e Quadro Clnico|Diagnstico|Bibliografia
Autores: Wilson Jacob Filho1 Naira Hossepian S. L. Hojaij2 ltima Atualizao: 9/5/2001 7:10:54 AM
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Diretor da da Clnica Geritrica do HCFMUSP Mdica Assistente da Clnica Geritrica do HCFMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia A populao brasileira vem apresentando um processo de envelhecimento rpido. A faixa etria acima dos 60 anos alcanou taxas oito vezes superiores s de crescimento da populao jovem. No ano 2025, o Brasil ser o sexto pas com mais idosos no mundo (cerca de 34 milhes ou 15,1% da populao). A melhor definio de envelhecimento aquela que enfatiza o limiar de perda das reservas funcionais do organismo atingido por um ser vivo, tornando-o pouco capaz, ou mesmo incapaz , de adaptar-se a uma situao adversa , seja ela fsica, emocional ou econmico-social. O idoso, caracterizado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em 1980 para pases em desenvolvimento, como o indivduo com idade igual ou superior a 60 anos, encontra-se mais propenso a apresentar alteraes no seu estado de sade frente a um agressor, externo ou interno, tornando-o alvo maior de
doenas. Avaliao Clnica Os profissionais que lidam com idosos atuam sempre com: (1) respeito pelas diferenas prprias da faixa etria; (2) uma viso multiprofissional do atendimento; (3) a presena de familiares; (3) o contato com cuidadores para um completo entendimento do processo agudo de doena. O idoso requer um maior tempo de atendimento, seja porque tem deficincias sensoriais (visuais ou auditivas) e/ou cognitivas (nos campos da memria, ateno e linguagem), ou porque naturalmente possui lentificao na capacidade de planejamento e realizao de suas idias e pensamentos. Anamnese. Vai depender essencialmente da obteno complementar de dados fornecidos pelos familiares e/ou cuidadores do paciente em questo. Muitas vezes, esta a nica via de obteno de uma histria clnica confivel. Alguns cuidados na anamnese do idoso so de extrema relevncia: as queixas do paciente devem ser complementadas com a histria obtida da famlia e/ou cuidador, porm uma no pode excluir a outra; a avaliao do histrico clnico do paciente idoso, com suas deficincias e doenas previamente diagnosticadas, e a avaliao funcional prvia, implicam no melhor entendimento da doena aguda e na obteno do histrico dos frmacos e respectivas dosagens s quais o idoso est habituado, auxilia na avaliao dos sinais e sintomas clnicos do paciente. Muitos dos problemas agudos decorrem do no-uso ou mau uso dos medicamentos e de suas interaes (35 a 40% das admisses hospitalares por problemas relacionados a frmacos so de indivduos com mais de 60 anos e a prevalncia de atendimentos emergenciais relacionados a problemas com medicamentos de 1,7 a 2,9%). Exame fsico. no difere daquele habitual para o adulto jovem, porm com alguns comemorativos prprios da faixa etria, sendo da maior importncia a diferenciao entre os achados clnicos considerados normais para a idade - caracterizando a senescncia - e aqueles relacionados a doenas crnicas ou agudas, a senilidade. O indivduo idoso exige alguns cuidados particulares ao ser examinado: (1) respeito e maior pudor ao despi-lo de suas vestes, por seus valores e diferenas culturais. (2) acessos livres e amplos aos locais de exame, em funo de eventuais limitaes fsicas; (3) pontos de apoio estratgicos para facilitar sua movimentao. Algumas peculiaridades do exame fsico merecem maior ateno, pois podem influenciar a tomada de deciso e a elaborao das hipteses diagnsticas: (1) febre - o idoso apresenta hipertermia relacionada a processos inflamatrios ou infecciosos em menor proporo que o jovem. Porm, quando presente, a febre um indicador de doena sria em 76% dos pacientes com temperatura oral maior ou igual a 37,8oC, principalmente na presena de alguns dos seguintes achados clnicos: temperatura oral igual ou maior que 39,4o C, freqncia respiratria igual ou maior que 30 movimentos por minuto, leucocitose igual ou maior que 11.000, presena de infiltrado pulmonar na radiografia simples de trax e freqncia cardaca igual ou maior que 120 batimentos por minuto;
(2) hipotermia - mais comum em idosos e constitui situao de alto risco para as alteraes nas funes normais do ser humano; (3) freqncia cardaca- apresenta tendncia a valores mais baixos em relao ao jovem e menor incidncia de taquicardia compensatria a situaes de demanda cardiovascular, podendo at prejudic-lo em uma situao de emergncia; (4) presso arterial - presso arterial - deve ser medida considerando a tendncia (patolgica) para o desenvolvimento da hipertenso sistlica isolada com o avano da idade, a freqente presena de hipotenso postural com suas implicaes teraputicas, a presena eventual do fenmeno do "buraco auscultatrio" falseando possvel hipertenso sistlica (deve-se utilizar sempre no idoso a palpao do pulso distal ao manguito para a medida da presso arterial), a existncia de fenmenos vasculares obstrutivos que possam causar diferenas significativas dos nveis pressricos entre os dois membros (deve-se, sempre que possvel, medir a presso arterial nos dois membros) e a alta prevalncia do uso de medicamentos que possam interferir na avaliao da presso arterial; (5) Exame das mucosas - capaz de fornecer impresso clnica fidedigna do descoramento, embora o estado de hidratao seja de difcil avaliao, pois a elasticidade da pele encontra-se diminuda, existe menor produo natural de secreo salivar e de filme lacrimal e a taquicardia compensatria menos evidente. Nesses casos, de grande valor a vivncia clnica do mdico avaliador; (6) Exame cardaco - as bulhas cardacas so freqentemente hipofonticas e sopros sistlicos esto presentes em at 60% dos idosos, sem repercusses cardacas relevantes. A palpao de todos os pulsos de extrema importncia no diagnstico de insuficincias arteriais crnicas ou agudas, freqentes nesta faixa etria; (7) Exame pulmonar - na emergncia, a expansibilidade pulmonar est diminuda com suas implicaes ventilatrias e a presena de estertores deve ser valorizada como anormal mesmo no idoso. A presena de estertores bilaterais em bases pulmonares, em pacientes com dor torcica, associa-se com insuficincia coronria; (8) Abdome - a idosos que procuram atendimento emergencial de quadros suboclusivos ou oclusivos deve ser dada ateno a sopros e/ou massas pulsteis que possam sugerir o diagnstico de aneurisma de aorta abdominal. O exame neurolgico da maior importncia devido s alteraes cognitivas presentes na avaliao e que devem ser investigadas se so de aparecimento ou piora recente, caracterizando um provvel quadro de delrio, sempre relacionado a uma alterao orgnica, em geral infecciosa. A importncia do atendimento do paciente com quadro demencial na emergncia est no diagnstico de possveis causas tratveis das complicaes comportamentais e , at mesmo, da prpria sndrome.
Orestes Vicente Forlenza1 ltima Atualizao: 7/4/2001 6:01:00 AM Autores:

1 mdico psiquiatra, laboratrio de Neurocincias - LIM 27, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP. Mestre e Doutor em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia A doena de Alzheimer a principal causa de declnio cognitivo em adultos, sobretudo idosos, representando mais da metade dos casos de demncia. A idade o principal fator de risco: sua prevalncia passa de 0,7% aos 60-64 anos de idade para cerca de 40% nos grupos etrios de 90 a 95 anos. Isso revela a magnitude do problema no Brasil, onde j vivem cerca de 15 milhes de indivduos com mais de sessenta anos. Outros fatores de risco para a doena de Alzheimer so: histria familiar de demncia, presena da isoforma E4 da apolipoprotena E, trissomia do cromossomo 21, sexo feminino, traumatismo craniano e exposio ao alumnio. Mutaes dos cromossomos 1, 14 e 21 (raras) determinam doena de incio precoce e herana autossmica dominante. A doena de Alzheimer caracteriza-se por distrbio progressivo da memria e outras funes cognitivas, afetando o funcionamento social e ocupacional. O transtorno da memria afeta os processos de aprendizado e evocao. Ocorre diminuio
na aquisio de novas informaes, com piora progressiva at que no haja mais nenhum aprendizado novo. Embora haja uma certa preservao da memria remota em estgios iniciais, a perda de memria torna-se global na evoluo. Na esfera da linguagem, observa-se perda de fluncia verbal, esvaziamento de contedos e diminuio da compreenso, acompanhadas de alteraes da leitura e escrita. A nomeao est prejudicada desde o incio. A discriminao visoespacial tambm progressivamente perdida, observando-se dificuldades para copiar desenhos. Aparecem tambm os fenmenos aprxicos (apraxias da marcha, ideatria e ideomotora). Isso compromete a capacidade de desempenhar atividades da vida diria (trabalho, lazer, vida social) e de cuidar de si mesmo (asseio pessoal, vestir-se, alimentar-se), passando a depender de um cuidador. Na doena avanada observa-se a trade afasia, apraxia e agnosia. Alteraes sensitivomotoras (sinais extrapiramidais, mioclonias, reflexos neurolgicos primitivos) podem estar esto presentes na evoluo da doena. Alteraes do comportamento e manifestaes psiquitricas propriamente ditas (abaixo) esto presentes em at 75% dos casos, em algum estgio da evoluo da demncia, causando grande desgaste para os cuidadores. Quadro 1. Principais caractersticas no-cognitivas da Doena de Alzheimer. Alteraes da psicomotricidade Comportamento locomotor Comportamento alimentar Comportamento sexual Psiquitricas propriamente ditas Desordens do sono Comportamento bizarro Inibio: apatia, abulia, negativismo Agitao: exaltao, agressividade verbal e fsica Perambulao (vagar a esmo, sair de casa injustificadamente) Hipo ou hiperfagia, hiperoralidade, mudana de hbitos, pica Hipersexualidade, comportamento inapropriado Delrios e alucinaes, depresso, irritabilidade, labilidade afetiva, ansiedade (reao catastrfica) Insnia, inverso do ciclo viglia-sono Comportamento de procura, verificao, conferir objetos ou segurana da casa, solicitaes repetidas
A durao da doena usualmente de 8 a 12 anos; contudo, formas mais graves podem progredir rapidamente, levando ao bito em menos de dois anos. A deteriorao cognitiva deve ser avaliada em intervalos regulares (a cada seis ou doze meses, por exemplo). Existe correlao entre a progresso clnica da demncia e as medidas de instrumentos quantitativos. Por exemplo, espera-se queda de 2 a 3,5 pontos no Mini-Exame do Estado Mental (MEM) a cada 12 meses.
Autores:
Sergio Eduardo Alonso Araujo1
Angelita Habr-Gama1 ltima Atualizao: 8/10/2001 11:32:12 AM

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Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da USP
Quadro clnico e Epidemiologia Continncia anal a capacidade em retardar a eliminao de gases ou de fezes at o momento em que for conveniente faz-lo. Resultada interrelao complexa entre volume e consistncia do contedo retal, capacidade de distenso ( complacncia retal), sensibilidade retal e a integridade da musculatura esfinctrica anal, bem como sua inervao. A incontinncia anal a incapacidade, em graus variados, de reter a matria fecal e de evacu-la de forma voluntria. Trata-se de condio incapacitante, constrangedora e com repercusso scio-econmica significativa. Por esses motivos, a prevalncia na populao de difcil mensurao. Por vezes, existe uma grande dificuldade do paciente de expor sua condio ao mdico. Em outras circunstncias, o paciente ou seus familiares, por dficit de cognio ou de ateno, podem interpretar os episdios de incontinncia como sendo diarria. A perda de controle sobre a eliminao de fezes slidas denominada de
incontinncia anal total, enquanto a perda de controle restrita eliminao de gases ou fezes lquidas chamada de incontinncia anal parcial. A prevalncia da incontinncia fecal de 42 por 10.000 indivduos com idade entre 15 e 64 anos. Na faixa etria acima dos 65 anos, a prevalncia de 109 por 10.000 homens e 133 por 10.000 mulheres.Em crianas, associa-se a malformaes congnitas da coluna vertebral (espinha bfida) e do segmento anorretal (imperfurao anal). Na populao jovem, a incontinncia fecal em mulheres ocorre devido a leses de natureza obsttrica ou cirrgica. A prevalncia da incontinncia fecal na populao diabtica est aumentada devido ocorrncia da neuropatia que atinge o nervo pudendo. Na maioria dos casos, existem vrios fatores causais, como uma leso dos esfncteres anais como conseqncia da m-assistncia obsttrica durante o parto vaginal, mas tambm discretas alteraes clnicas, tais como o abuso de laxativos empregados para o tratamento de constipao crnica que levam natureza lquida do contedo intestinal. Na incontinncia fecal que se segue a trauma obsttrico ou cirrgico, quando a leso esfinctrica grave, a incapacidade de reter fezes ou gases geralmente se segue ao parto vaginal ou operao anorretal que ocasionou a leso dos msculos anais. Rotura esfinctrica parcial ou completa pode ocorrer durante o parto vaginal (em at 20% dos partos) e o seu no-diagnstico ou o reparo inapropriado dos esfncteres anais aps o parto pode levar a incontinncia fecal. Como a maioria das leses esfinctricas parcial e reparada imediatamente, a insuficincia esfinctrica pode se manifestar anos aps o parto. Vale lembrar que a maioria das mulheres vtimas de leso esfinctrica de causa obsttrica tambm sofre de prejuzo da inervao dos esfncteres anais (neuropatia do pudendo). A leso iatrognica dos esfncteres anais pode ocorrer aps operaes anorretais, tais como a correo de fstula anal (fistulotomia) ou a hemorroidectomia. Mais comumente, nessas situaes, a incontinncia fecal resultado de erro tcnico ou incapacidade de avaliar, ainda no perodo pr-operatrio, a insuficincia esfinctrica. A incontinncia fecal idioptica (ou neurognica) observada na ausncia de trauma obttrico, de iatrogenia cirrgica ou de doena sistmica, estando associada ao envelhecimento per se, a histria de trabalho de parto prolongado e ao esforo evacuatrio crnico. H situaes, onde a perda de fezes no devida a denervao do assoalho plvico, como a impactao fecal, algumas doenas orificiais e a encoprese. Na impactao fecal, que pode ocorrer em alguns casos de grave constipao de trnsito lento ou no megaclon chagsico, as fezes se tornam endurecidas e ressecadas no interior do reto e do sigmide, o que leva a dilatao reflexa crnica do nus, que permite a evacuao involuntria de fezes lquidas que ultrapassam as fezes endurecidas (fecaloma) e permeiam o nus. Esse fenmeno tambm conhecido como diarria paradoxal. Algumas doenas orificiais, como as hemorridas, a fstula anal e a fissura anal crnica, podem levar perda de muco ou pus pelo nus. Na encoprese, mecanismos de base psicopatognica levam postergao voluntria ou
involuntria do chamado evacuao, o que resulta em impactao fecal e diarria paradoxal.
Autores: Marco Antonio Arap1 Cristiano Mendes Gomes1 ltima Atualizao: 9/5/2001 7:13:08 AM
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Mdico Assistente da Clnica Urolgica do HCFMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia Incontinncia urinria a perda involuntria de urina pelo meato uretral, caracterizando um sintoma (a queixa de perda urinria), um sinal (a demonstrao objetiva da perda de urina) e indicando uma doena de base que deve ser investigada. Cerca de dez a 30% dos adultos apresentam perda de urina em alguma fase de sua vida. Em instituies asilares, atinge metade dos indivduos. Devido ao estigma social e ao fato de muitos acreditarem ser esta condio um processo natural do envelhecimento, alguns deles no relatam o fato ao mdico, estimando-se que menos da metade dos indivduos com incontinncia urinria procura servio mdico pela queixa. Evidncias recentes indicam que o tratamento adequado diminui a morbidade e seus custos, particularmente em pacientes
institucionalizados. As causas mais freqentes da incontinncia urinria so multiparidade (gestao/parto vaginal/episiotomia), obesidade mrbida, diabetes, imobilidade, alteraes da cognio, medicamentos (diurticos, drogas de ao central), obstipao, baixa ingesto hdrica, deficincia estrognica, acidentes vasculares cerebrais, esclerose mltipla, doena de Parkinson) e atividades fsicas de alto impacto. Diversas condies podem causar ou contribuir para a incontinncia urinria, algumas das quais reversveis. O tratamento dessas condies pode reduzir ou at mesmo resolver a queixa urinria. So chamadas causas reversveis de incontinncia (tabela 1). A classificao de incontinncia urinria aqui apresentada baseada em sintomas como a urgeincontinncia, a de esforo, e a paradoxal. Na urge-incontinncia, o principal sintoma a perda involuntria de urina associada ao forte desejo miccional (urgncia). A incontinncia urinria de esforo associa-se a condies que elevam a presso abdominal, como durante a tosse ou espirro. A incontinncia paradoxal a perda urinria involuntria com estados onde existe hiperdistenso vesical. Pode apresentarse com gotejamento constante. Tabela 1. Principais causas e tratamentos de incontinncia urinria trato urinrio inferior causa infeco urinria vaginite atrfica gestao/parto vaginal/ episiotomia ps prostatectomia obstipao tratamento antibiticos estrogenoterapia (quando no contraindicado) reabilitao do assoalho plvico e treinamento vesical (especificar como feitas a reabilitao e o treinamento) reabilitao do assoalho plvico e treinamento vesical desimpactao de fezes, dieta com fibras, hidratao, laxativos, etc efeitos colaterais de drogas causa tratamento
diurticos: causam poliria e urgncia cafena: irritante vesical anticolinrgicos: reteno urinria, incontinncia paradoxal, obstipao psicotrpicos: - antidepressivos: ao anticolinrgica (reteno urinria) e sedao - antipsicticos: ao anticolinrgica, sedao, rigidez e imobilidade - sedativos, hipnticos: sedao, delrio, imobilidade e relaxamento muscular analgsicos narcticos: reteno urinria, sedao, impactao fecal e delrio bloqueadores alfa adrenrgicos: relaxamento uretral agonistas alfa adrenrgicos: reteno urinria (presentes em muitas drogas para resfriados) agonista beta adrenrgicos e bloqueadores de canal de clcio: reteno urinria lcool: poliria, frequncia, urgncia, sedao, delrio e imobilidade aumento da produo de urina causa metablico pela hiperglicemia no diabetes ou para a hipercalcemia aumento da ingesta hdrica hipervolemia: - insuficincia venosa com edema - insuficincia cardaca
com todas as medicaes, interromper ou mudar tratamento se clinicamente possvel e alterao de dosagem caso uso seja imprescindvel
tratamento melhor controle do diabetes; tratamento para hipercalcemia dependendo da causa de base reduzir ingesta hdrica e lquidos diurticos (cafena) elevao de membros inferiores; restrio de sdio, meias elsticas tratamento clnico
diminuio da capacidade da necessidade de urinar causa tratamento
delrio
diagnstico e tratamento da causa do estado confusional agudo
doenas crnicas e ortopdicas que mico de horrio; uso de recipientes restringem a mobilidade de coleta urinria psicolgicas e psiquitricas tratamento farmacolgico ou no farmacolgico das causas
Autores:
Egberto Reis Barbosa1

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Mdico Assistente da Clnica Neurolgica do HCFMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia Tremores O tremor fisiolgico um tremor postural, normalmente subclnico, que se exacerba ao estresse, hipoglicemias, tireotoxicose, abstinncia alcolica, fadiga, uso de broncodilatadores, cido valprico, sais de ltio, neurolpticos, antidepressivos tricclicos, cafena e teofilina. O tremor essencial manifestao neurolgica isolada, com histria familiar positiva e prevalncia que aumenta com a idade. O tremor cerebelar frequentemente associa-se a outras manifestaes de disfuno do cerebelo. A diferenciao entre esses quatro tipos bsicos de tremor fundamenta-se nas suas caractersticas de freqncia, circunstncias de aparecimento (repouso, postura ou movimento) e resposta farmacolgica. Os tremores de freqncia mais baixa so os de origem cerebelar. O tremor parkinsoniano
ocorre numa freqncia intermediria e o tremor essencial o de frequncia mais elevada. claro que certo grau de sobreposio acontece. O tremor parkinsoniano mais evidente no repouso e diminui com a movimentao. O tremor essencial e o tremor fisiolgico exacerbado so predominantemente posturais. O tremor cerebelar manifesta-se com maior intensidade movimentao (tremor de ao). Os tremores essencial e cerebelar, quando afetam o segmento ceflico, levam a oscilaes em bloco, com movimento afirmativo (plano vertical) ou negativo (plano horizontal). Isso no acontece no tremor parkinsoniano que, no segmento ceflico, se limita mandbula, lbios e lngua. Doena de Parkinson A doena de Parkinson tpica insidiosa, aparecendo aps os 50 anos. Em 70 a 80% dos casos, a manifestao inicial o tremor de repouso unilateral, em poro distal de membro superior. Na evoluo gradativa, sobrevm acinesia e rigidez. Posteriormente, a doena estende-se para o membro inferior homolateral e, posteriormente, para o hemicorpo contralateral, surgindo as alteraes da fala, marcha e a instabilidade postural. Em fases mais avanadas, h limitao do desempenho motor com perda da autonomia. Distrbios com obstipao intestinal so comuns. Depresso ocorre em 40% dos casos na fase inicial da doena e a demncia ocorre em 15 a 20% dos casos na fase tardia. Em sntese, o quadro clnico constitudo por acinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural, sendo que a presena de dois desses quatro componentes suficiente para o diagnstico, destacando-se a acinesia e o tremor.
Definio e Quadro Clnico|Tratamento|Bibliografia
Autores: Wilson Jacob Filho1 Srgio Marcio Pacheco Paschoal2 ltima Atualizao: 9/5/2001 9:00:38 AM
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Diretor da da Clnica Geritrica do HCFMUSP Mdico Assistente da Clnica Geritrica do HCFMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia Como reduzir quedas no idoso A queda um evento bastante comum e devastador em idosos. Embora no seja uma conseqncia inevitvel do envelhecimento, pode sinalizar o incio de fragilidade ou indicar doena aguda. Alm dos problemas mdicos, as quedas apresentam custo social, econmico e psicolgico enormes, aumentando a dependncia e a institucionalizao. Estima-se que h uma queda para um em cada trs indivduos com mais de 65 anos e, que um em vinte daqueles que sofreram uma queda sofram uma fratura ou necessitem de internao. Dentre os mais idosos, com 80 anos e mais, 40% cai a cada ano. Dos que moram em asilos e casas de repouso, a freqncia de quedas de 50%. A preveno de quedas tarefa difcil devido
a variedade de fatores que as predispem. A distribuio das causas difere entre idosos institucionalizados e os no-institucionalizados. As quedas entre os moradores de asilos e casas de repouso so em decorrncia de distrbios de marcha, equilbrio, vertigem e confuso mental, enquanto que pessoas no institucionalizadas tendem a cair por problemas ambientais, seguidos de fraqueza/distrbios do equilbrio e marcha, sncope de pernas, tontura/vertigem, alterao postural/ hipotenso ortosttica, leso do Sistema Nervoso Central, sncope e outras causas. Os fatores de risco que mais se associam s quedas so: idade avanada (80 anos e mais); sexo feminino; histria prvia de quedas; imobilidade; baixa aptido fsica; fraqueza muscular de membros inferiores; fraqueza do aperto de mo; equilbrio diminudo; marcha lenta com passos curtos; dano cognitivo; doena de Parkinson; sedativos, hipnticos, ansiolticos e polifarmcia. Atividades e comportamentos de risco e ambientes inseguros aumentam a probabilidade de cair, pois levam as pessoas a escorregar, tropear, errar o passo, pisar em falso, trombar, criando, assim, desafios ao equilbrio. Os riscos dependem da freqncia de exposio ao ambiente inseguro e do estado funcional do idoso. Idosos que usam escada regularmente tm menor risco de cair que idosos que a usam esporadicamente. Por outro lado, quanto mais vulnervel e mais frgil o idoso, mais suscetvel aos riscos ambientais, mesmo mnimos. O grau de risco, aqui, depende muito da capacidade funcional. Como exemplo, pequenas dobras de tapete ou fios no cho de um ambiente so um problema importante para idosos com andar arrastado. Manobras posturais e ambientais, facilmente realizadas e superadas por idosos saudveis, associam-se fortemente a quedas naqueles portadores de alteraes do equilbrio e da marcha. Idosos fragilizados caem durante atividades rotineiras, aparentemente sem risco (deambulao, transferncia), geralmente dentro de casa, num ambiente familiar e bem conhecido.
Autores:
Mara Solange Carvalho Diegoli1
Carlos Alberto Diegoli1 ltima Atualizao: 9/13/2001 11:07:18 AM

1 Assistentes Doutores da Clnica Ginecolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia Menstruao a perda sangunea, cclica e peridica, que ocorre na vida da mulher, da menarca menopausa. Ciclo menstrual o intervalo entre o primeiro dia da menstruao e o primeiro dia da menstruao seguinte.O ciclo menstrual considerado normal quando apresenta intervalo de 25 a 35 dias, durao do sangramento de 3 a 5 dias e a quantidade do sangramento menstrual de aproximadamente 100 a 150 ml (correspondentes ao uso de aproximadamente 8 a 12 absorventes por ms). Entretanto, so freqentes as alteraes no ciclo menstrual, tanto na quantidade do sangue eliminado, como na durao do tempo de sangramento ou no intervalo entre as menstruaes, como as apresentadas no quadro abaixo: Definio Alterao
amenorria dismenorria espaniomenorria hipermenorragia hipermenorria hipomenorria menorragia menstase metrorragia oligomenorria opsomenorria polimenorria proiomenorria
intervalo maior do que 60 dias menstruao acompanhada de fenmenos dolorosos sangramento irregular, intervalo menstrual maior do que 45 dias aumento na quantidade e na durao do sangramento aumento no nmero de dias de sangramento (maior que 5 dias) diminuio no nmero de dias (menos que dois dias) aumento na quantidade do sangue eliminado parada brusca da menstruao alteraes no intervalo do sangramento menstrual diminuio na quantidade do sangramento intervalo entre 35 e 45 dias intervalo menor do que 15 dias intervalo entre 15 e 25 dias
Os dois principais motivos que estimulam a procura de um mdico so a hemorragia uterina e a amenorria. Hemorragia uterina A hemorragia uterina o sangramento uterino excessivo, na vigncia ou no da menstruao. Para o ginecologista, a hemorragia no est apenas relacionada perda de sangue profusa que pode conduzir a paciente a um quadro de anemia aguda, mas tambm menstruao relativamente abundante ou mais duradoura, ou mesmo ao discreto escoamento sangneo, por muitos dias ou meses. A hemorragia uterina corresponde a 21% das queixas em ginecologia e pode ser dividida em hemorragia uterina disfuncional (HUD), quando no encontrado nenhum fator orgnico associado ao sangramento; ou hemorragia uterina orgnica, quando causada por determinada ginecopatia ou doena sistmica. Nos casos agudos, a paciente refere sangramento intenso, que pode evoluir para choque hipovolmico. O sangue geralmente vermelho vivo, com cogulos. No sangramento crnico, a paciente pode referir perda sangnea prolongada durante o ciclo menstrual, geralmente de 7 a 10 dias de durao, ou sangramento intenso nos primeiros dias do ciclo, seguido de um sangramento vermelho escuro ou marrom por vrios dias. Mais raramente, o sangramento pode ser pequeno, mas contnuo ao longo do ms. Este quadro, quando persiste por vrios meses, freqentemente evolui para anemia. Amenorria Amenorria primria: ausncia da menstruao aps os 14 anos, em pacientes sem
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, ou aps os 16 anos, quando j houve o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios. Geralmente este tipo de amenorria est associado com malformaes genitais. Amenorria secundria: quando no ocorre a menstruao por trs ciclos consecutivos ou mais. Amenorria fisiolgica: quando a mulher est grvida, amamentando ou aps a menopausa.
Autores:
Angela Maggio da Fonseca1 Vicente Renato Bagnoli1
Jos Aristodemo Pinotti2 ltima Atualizao: 8/16/2001 11:08:14 AM

Livre Docente em Ginecologia, Professor(a) Associado(a) da Clnica Ginecolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo 2 Professor Titular da Clnica Ginecolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
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Glossrio 1. Climatrio - fase da vida da mulher que marca a transio do perodo reprodutivo para o no-reprodutivo. Esta fase pode estender-se por longo e varivel perodo de tempo. 2. Sndrome climatrica - o climatrio uma condio fisiolgica que algumas vezes, no obrigatoriamente, apresenta sintomatologia. Quando esse quadro ocorre, conhecido por sndrome climatrica. 3. Menopausa - a ltima menstruao fisiolgica da mulher, decorrente da perda da atividade folicular ovariana.
4. Perimenopausa - o perodo que precede a menopausa, quando iniciam-se as mudanas endocrinolgicas e metablicas que caracterizam o declnio da funo ovariana. Compreende o primeiro ano aps a instalao da menopausa. 5. Menopausa fisiolgica - a parada espontnea da menstruao por perodo superior a 12 meses, decorrente do processo fisiolgico de perda da funo ovariana. 6. Menopausa induzida - a parada das menstruaes decorrente da falncia ovariana por cirurgia ou iatrogenia (quimioterapia, radioterapia). 7. Menopausa prematura ou precoce - a cessao da funo ovariana em fase precoce da vida da mulher, ou seja, antes dos 40 anos. Quadro clnico e Epidemiologia As manifestaes da sndrome climatrica so polimorfas e apresentam-se em associaes e freqncias variveis como as manifestaes: neurognicas: so ossintomas mais comuns, representados por ondas de calor, calafrios, palpitaes, cefalia, tontura, parestesia, insnia, cansao e alteraes da memria. As manifestaes neurognicas so suscetveis a influncias ambientais, tais como exerccios, alimentao, vesturio, condies climatricas e emocionais; psicognicas: na sndrome climatrica, as manifestaes psicognicas so discutveis. Existem defensores da teoria de que mulheres emocionalmente estveis no sofram modificaes psquicas, enquanto outros admitem a importncia das alteraes hormonais e somticas na gnese dos distrbios emocionais. As manifestaes psquicas mais freqentes so: depresso, ansiedade, irritabilidade e modificaes da libido, que se apresentam em intensidade e associaes variveis. Deve-se ressaltar que no climatrio parece haver maior risco para doena de Alzheimer relacionada s mudanas hormonais; osteoarticulares: entre estas alteraes esto a ostealgia (dores sseas); artralgia (dores articulares) e mialgia (dores musculares) que esto relacionadas aos processos do envelhecimento e atrofia do sistema osteomuscular. O sedentarismo e a osteoporose so fatores importantes no agravamento destas manifestaes; epidrmicas: no climatrio comum a atrofia epidrmica decorrente do processo de envelhecimento somado ao hipoestrogenismo. Essas modificaes conferem aspecto senil em graus variveis pele destas mulheres e reduo progressiva dos folculos pilosos; sseas: a osteoporose caracteriza-se pela reduo da massa ssea de tal forma que a mesma seja menor que a esperada para idade e sexo. Este processo determina manifestaes dolorosas variveis e aumento de fraturas espontneas ou provocadas, que costumam ocorrer nas fases avanadas da doena. Com maior freqncia h comprometimento dos ossos da coluna e pelve, que determinam dores lombares, perda de altura e cifose;
metablicas: na menopausa, a queda dos nveis de estrognio determina mudanas importantes do metabolismo lipdico, aumentando os riscos para doena arteriosclertica. Assim, neste perodo da vida da mulher h maior tendncia de elevao do colesterol total e das lipoprotenas de baixa densidade (LDL) e reduo das lipoprotenas de alta densidade (HDL). Essas modificaes, somadas ao diabetes, hipertenso e tabagismo, aumentam os riscos para doenas cardiovasculares; urogenitais: so decorrentes do hipoestrogenismo e do processo de envelhecimento, agravando-se progressivamente com os anos de menopausa. Clinicamente, apresentam-se como atrofia dos rgos genitais, levando dispareunia, corrimento, prurido vulvar, ectopia, carncula uretral e distrbios da mico (incontinncia urinria, sndrome uretral, dificuldade de esvaziamento vesical); mamrias: costumam surgir no climatrio, causam apreenso mulher e ao profissional, pois a maior incidncia do cncer de mama situa-se entre 45 e 65 anos de idade. As manifestaes, embora variveis, costumam apresentar-se como: dor nas mamas (mastalgia), edema e alteraes na densidade da mama.
Diagnstico|Bibliografia
Autores:
Marco Antonio Borges Lopes1
Marcelo Zugaib2 ltima Atualizao: 9/21/2001 7:50:14 AM

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Docente da Clnica Obsttrica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP Professor Titular da Clnica Obsttrica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Diagnstico de gravidez: A suspeita de gravidez inicia-se pela histria de atraso menstrual nas paciente em idade frtil, afastando-se as amenorrias patolgicas (disfuno endcrina, ganho de peso, estresse), iatrognicas (cirrgica, por medicamentos, ps-plula) e associadas ao aleitamento (h chance de nova gravidez se a gestante j voltou a ovular, trs a seis meses aps o parto). Na histria clnica de suspeita de gravidez, outros sintomas aparecem como nuseas, vmitos, averso a odores, polaciria, sonolncia, lipotimia e aumento das mamas. Ao exame clnico, o diagnstico de certeza de gravidez consiste na ausculta dos batimentos cardacos fetais, com o sonar doppler (a partir da 10-12 semana), o Pinard (a partir da 20-22 semana) ou a visibilizao da movimentao fetal. Entre os sinais clnicos de suspeita de gravidez destacam-se ao toque vaginal combinado: o
amolecimento do istmo e do colo uterino, a exuberncia na pulsao das artrias vaginais, a forma assimtrica do contorno uterino pela nidao do ovo, o rechao intra-uterino do feto na cavidade uterina (a partir do 4 ms). O tero abandona a cavidade plvica ao redor da 12 semana, estando entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical na 16 semana, e na cicatriz umbilical na 20 ou 22 semana. O diagnstico diferencial inclui as ginecopatias (miomas, cistos de ovrio), a pseudociese e a gravidez ectpica. A positividade de um exame laboratorial tambm considerado sinal de certeza de gravidez. A escolha do exame complementar adequado idade gestacional, associado a um exame fsico cuidadoso, evita gastos desnecessrios. A Gonadotrofina Corinica Humana (hCG), hormnio produzido no sinciciotrofoblasto, pode ser dosada na urina e no sangue (por vrios mtodos imunolgicos, com diferentes nveis de deteco do hormnio), ou na subunidade Beta, evitando-se a reao cruzada com outros hormnios como LH e FSH. Resultados falso-negativos acontecem na presena de nveis de hCG abaixo do limite de deteco do teste, proteinria ou medicamentos (anticonvulsivantes, fenotiazina, antidepressivos, hipnticos e anticoncepcionais orais). A dosagem da subunidade beta mostra resultados positivos no primeiro dia aps a nidao. Apesar da melhora na qualidade, os testes de farmcia devem ser vistos com cautela devido ao armazenamento incorreto, exposio a altas temperaturas e erros de interpretao. A ultra-sonografia na gestao inicial tem como objetivos observar se a gestao tpica, a datao correta e a determinao do nmero e vitalidade dos embries. O ultra-som plvico permite a deteco do saco gestacional tpico a partir da 5 semana de gestao. Contracepo O profissional de Sade participante na difuso dos mtodos contraceptivos devem ter conhecimento dos mtodos preconizados pelo Ministrio da Sade, orientando sobre as indicaes e contra indicaes de cada mtodo, explicando as informaes de forma clara ao indivduo ou casal para uma escolha livre e consciente do mtodo a que melhor se adapte sem qualquer induo na escolha. Na orientao sobre os mtodos contraceptivos deve ser destacado a necessidade da dupla proteo (contracepo e preveno das DST e HIV/ AIDS), mostrando a importncia dos mtodos de barreira como os preservativos masculinos ou femininos. A escolha do mtodo contraceptivo deve ser sempre personalizada levando-se em conta fatores como idade, nmeros de filhos, compreenso e tolerncia ao mtodo, desejo de procriao futura e a presena de doenas crnicas que possam agravar-se com o uso de determinado mtodo. Os mtodos contraceptivos podem ser divididos didaticamente em: comportamentais, de barreira, dispositivo intra-uterino (DIU), mtodos hormonais e cirrgicos. A) Mtodos comportamentais Mtodo Rtmico ou Ogino-Knaus (do calendrio ou tabelinha) Procura calcular o incio e o fim do perodo frtil. A mulher deve ser orientada a marcar no
calendrio os ltimos 6 a 12 ciclos menstruais com data do primeiro dia e durao, calculando ento o seu perodo frtil abstendo-se de relaes sexuais com contato genital neste perodo. Temperatura basal Mtodo oriundo na observao das alteraes fisiolgicas da temperatura corporal ao longo do ciclo menstrual. Aps a ovulao, a temperatura basal aumenta entre 0,3 e 0,8o C (ao da progesterona). A paciente deve medir a temperatura oral, durante 5 minutos, pela manh, aps repouso de no mnimo 5 horas. Para no engravidar, a mulher deve evitar relaes desde o primeiro dia da menstruao at que a temperatura se eleve por 3 dias consecutivos. Mtodo do Muco Cervical (Billing) Baseia-se na identificao do perodo frtil pelas modificaes cclicas do muco cervical, observado no auto exame e pela sensao por ele provocada na vagina e vulva. A observao da ausncia ou presena do fluxo mucoso deve ser diria. necessria a interrupo da atividade sexual ao menor sinal de muco, permanecendo em abstinncia por no mnimo 3 dias a partir do pico de produo. Coito interrompido Baseia-se na capacidade do homem em pressentir a iminncia da ejaculao e neste momento retirar o pnis da vagina. Tem baixa efetividade, levando disfuno sexual do casal, e deve ser desencorajado. B) Mtodos de Barreira Estes mtodos impedem a ascenso dos espermatozides ao tero, sendo fundamentais na preveno das DST e AIDS. Junto com a plula anticoncepcional e o coito interrompido, so os mtodos no definitivos mais utilizados. Condom um envoltrio de ltex que recobre o pnis, retendo o esperma no ato sexual, impedido o contato deste e de outros microrganismos com a vagina e pnis ou vice-versa. O condom feminino constitui-se em um tubo de poliuretano com uma extremidade fechada e a outra aberta acoplado a dois anis flexveis tambm de poliuretano na crvice uterina, paredes vaginais e vulva. O produto j vem lubrificado devendo ser utilizado uma nica vez, destacando-se que o poliuretano por ser mais resistente que o ltex pode ser utilizado com vrios tipos de lubrificantes. Diafragma Dispositivo circular de borracha, recobre a crvix uterina, devendo ser utilizado junto com um espermicida, no mximo 6 horas antes da relao sexual. A adeso da paciente depende da utilizao correta do dispositivo. A higienizao, a no adoo de um perodo de pausa e o armazenamento correto do dispositivo, so fatores importantes na preveno de infeces genitais e no prolongamento da vida til do diafragma.
Esponjas e Espermicidas As esponjas so feitas de poliuretano, so adaptadas ao colo uterino com ala para sua remoo e so descartveis (ao contrrio do diafragma)., esto associadas a espermicidas que so substncias qumicas que imobilizam e destroem os espermatozides, podendo ser utilizados combinadamente tambm com o diafragma ou, os preservativos Existem em vrias apresentaes de espermicidas: cremes, gelias, supositrios, tabletes e espumas. C) Dispositivo Intra-Uterino O DIU so artefatos de polietileno, aos quais podem ser adicionados cobre ou hormnios, que so inseridos na cavidade uterina exercendo sua funo contraceptiva. Atuam impedindo a fecundao tornando difcil a passagem do espermatozide pelo trato reprodutivo feminino. O DIU com levonorgestrel age na supresso dos receptores de estriol endometrial, provocando a atrofia do endomtrio e inibio da passagem do espermatozide atravs da cavidade uterina. As intercorrncias mais freqentes durante o uso do DIU so a expulso do dispositivo, dor plvica e dismenorria, sangramento anormal e infeco (infeco aguda sem melhora ou infeces persistentes implicam na remoo do DIU). O DIU exige controle semestral e sempre que aparecerem leucorrias. A gravidez raramente pode ocorrer (ectpica ou tpica), com risco de abortamento no 1o e 2o trimestres. A retirada do DIU pode ser feita aps avaliao ultra-sonogrfica, considerando os riscos para o embrio. Se a retirada no for possvel por riscos de abortamento, a paciente deve ser acompanhada a intervalos curtos de tempo e orientada em relao a sangramentos vaginais e leucorrias. D) Anticoncepo Hormonal Anticoncepcional Hormonal Combinado Oral (AHCO) O AHCO consiste na utilizao de estrognio associado ao progestognio, impedindo a concepo inibindo a ovulao pelo bloqueio da liberao de gonadotrofinas pela hipfise, alm de modificar o muco cervical tornando-o hostil ao espermatozide, altera as condies endometriais, modifica a contratilidade das tubas interferindo no transporte ovular. As plulas monofsicas tm a mesma dosagem hormonal em todos os comprimidos e as combinadas bifsicas e trifsicas apresentam variaes de dosagem dos esterides ao longo do ciclo. As principais contra-indicaes so neoplasia ou suspeita de neoplasia hormniodependente, doena tromboemblica, doena cardiovascular ou ocular, gravidez ou suspeita de, hipertenso arterial, fumantes acima dos 35 anos, hepatopatias, lpus, diabetes insulinodependente grave. Miniplula So plulas contendo baixa dose de progestgeno que agem principalmente no espessamento do muco servial dificultando a penetrao do espermatozide e tambm inibindo a ovulao em metade dos ciclos menstruais, sendo de uso contnuo. Pode ser
utilizada combinada amamentao quando no ocorre a amamentao exclusiva. Plula ps-coito A anticoncepo de emergncia um uso alternativo de contracepo hormonal oral (tomado antes de 72 horas aps a relao) evitando-se a gestao aps uma relao sexual desprotegida. Pode ser utilizado anticonceptivo hormonal oral contendo apenas progestagnio ou combinados contendo 0,25 mg de levonorgestrel e 0,05 mg de estinilestradiol (Evanor, Neovlar) ou contendo 0,15 mg de levonorgestrel e 0,03 mg de etinilestradiol (Microvlar, Nordette). Injetveis Os anticoncepcionais hormonais injetveis so anticoncepcionais hormonais que contm progestognio ou associao de estrognios, para administrao parenteral (IM), com doses hormonais de longa durao. Consiste na administrao de progestagnio isolado, via parenteral (IM), com obteno de efeito contraceptivo por perodos de 3 meses ou de uma associao de estrognio e progestognio para uso parenteral (IM), mensal. E) Laqueadura Tubria e Vasectomia A esterelizao (laqueadura tubria e vasectomia) so considerados mtodos contraceptivos cirrgicos e definitivos, realizados na mulher atravs da ligadura das trompas impedindo o encontro dos gametas e no homem pela ligadura dos canais deferentes (vasectomia) que impede a presena dos espermatozides no ejaculado. Quando houver indicao de contracepo cirrgica masculina e, principalmente, a feminina deve ser baseada em critrios rgidos, observando-se a legislao vigente. Anticoncepo na adolescncia No h mtodo contraceptivo especfico para esta populao podendo ser utilizado qualquer mtodo contraceptivo desde que no apresentem alguma condio clnica que contraindique o seu uso, conforme os critrios de elegibilidade de cada mtodo. Anticoncepo no climatrio Nesta populao tambm no h mtodo de escolha especfico, devendo ser levado em conta a reduo fisiolgica da fertilidade nesta faixa etria e os critrios de indicao e contra-indicao de cada mtodo. Anticoncepo na lactao Nos primeiros seis meses ps-parto a amamentao exclusiva, a livre demanda, com amenorria possuem efeito importante contraceptivo. Com o retorno do ciclo menstrual e da amamentao no exclusiva pode-se oferecer outros mtodos contraceptivos respeitando a
elegibilidade clnica de cada mtodo. Os mtodos comportamentais s so recomendados aps o restabelecimento de ciclos menstruais.
Autores: Marta Miranda Leal1 Luiz Eduardo Vargas da Silva1 Maria Ignez Saito1 ltima Atualizao: 11/7/2001 2:21:28 PM
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Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Quadro clnico e Epidemiologia A gravidez na adolescncia continua sendo motivo de preocupao, principalmente porque, no momento atual, h aumento de sua incidncia entre adolescentes de 11 a 15 anos. Ainda que minorados os riscos biolgicos por meio de pr-natal adequado, continuam a existir os agravos psicolgico-emocionais a ela relacionados. A gravidez precoce e/ou indesejada leva, freqentemente, interrupo do projeto de vida e, por vezes, da prpria vida, sendo concomitantes possveis outros riscos relacionados ao aborto, doenas sexualmente transmissveis entre as quais AIDS. So considerados fatores de risco para gravidez na adolescncia:
antecipao da menarca educao sexual ausente ou inadequada atividade sexual precoce desejo de gravidez dificuldade para prticas anticoncepcionais problemas psicolgico-emocionais caracterizao e mudana de valores sociais migrao pobreza baixa escolaridade ausncia de projeto de vida As taxas de gravidez e infecoes sexualmente transmissveis na adolescncia denunciam a freqncia com que a atividade sexual desprotegida ocorre nessa faixa etria e sinalizam para a necessidade urgente de uma poltica de preveno sria e compromissada. A proposta de abordagem do problema complexa, incluindo vrios segmentos da sociedade, estando basicamente apoiada na educao sexual, onde se destacam a anticoncepo e o reconhecimento das caractersticas e singularidades dos adolescentes. A orientao anticoncepcional um trabalho educativo que se expande muito alm do fornecimento de informaes e conhecimentos sobre sade reprodutiva, um processo que envolve o resgate do indivduo, a promoo da auto-estima e a conscientizao dos riscos vivenciados; somente dessa maneira consegue-se uma efetiva mudana de atitude frente vida sexual (sexo responsvel), objetivo maior da educao sexual. Seguem algumas reflexes, envolvendo definies e/ou conceitos, importantes queles que vo assumir a proposta educativa, destacando-se, aqui, a atuao do mdico de famlia: adequado que a sexualidade no seja fragmentada em sexualidade da criana, do adolescente, do adulto ou do idoso, mas que seja vista como processo, acompanhando os indivduos desde a vida intra-uterina, jamais devendo ser entendida apenas como sinnimo de atividade sexual. Para isto, talvez o primeiro passo seja reconhecer a criana como ser sexuado e o adolescente desvinculado dos esteretipos que o ligam liberao dos costumes, ao erotismo excessivo e promiscuidade. O fato de as jovens receberem orientao sexual no influencia a sua deciso de iniciar a atividade sexual. H, inclusive, entre estas menor nmero de gestaes. A literatura mostra ainda que adolescentes que receberam aulas de orientao sexual usaram preservativos em maior escala na primeira relao. importante: criar um espao na relao com o profissional de sade, onde o adolescente possa, por meio de um processo reflexivo, perceber-se como um indivduo, responsvel pelo seu corpo e pela sua vontade; fornecer informaes que propiciem o conhecimento do seu corpo e sobre a anatomia e fisiologia do aparelho reprodutor feminino e masculino; fornecer informaes sobre os mtodos existentes, discutindo vantagens e desvantagens,
procurando capacitar a adolescente, de preferncia em conjunto com seu parceiro, a escolher o mtodo que mais se adeque ao seu contexto de vida; discutir questes polmicas como interrupo da gravidez. Algumas consideraes devem ser tecidas em relao ao reconhecimento dos riscos que se estruturam nas caractersticas e singularidades da adolescncia. importante levar em conta a busca da identidade com questionamentos dos padres familiares e, portanto, da autoridade dos pais, unida idia de indestrutibilidade que faz com que os jovens se arrisquem em desafios inconseqentes. O marcante vnculo com o grupo proporciona a noo de fora que vem dos pares; para serem aceitos, os adolescentes assumem atitudes para as quais, muitas vezes, no esto preparados. Na vivncia temporal singular, misturam-se ansiedade, desejo de viver tudo rpida e intensamente, no havendo lugar para a espera ou julgamentos. A evoluo da sexualidade traz o exerccio da genitalidade, colocando os adolescentes frente a frente como impulsos sexuais que devero ser vivenciados. Assim, os profissionais de sade devero estar preparados para o desafio de orientar um ser vido por experimentar o novo, destemido, por se julgar invulnervel, e imaturo ou amador para lidar com o impulso sexual, marcado pela genitalidade, num corpo, a todo momento, renovado por mudanas marcantes. Em poucas palavras, a proposta da educao sexual deve conter liberdade, responsabilidade e compromisso, funcionando a informao como instrumento para que adolescentes de ambos os sexos possam ponderar decises e fazer escolhas mais adequadas. Atente-se, aqui, mais uma vez, para os princpios ticos que regem a medicina do adolescente: a orientao anticoncepcional dever permanecer em sigilo se o adolescente se mostrar capaz e assim o desejar; o dilogo entre pais e filhos sempre ser estimulado. Os anticoncepcionais mais usados so os hormonais (plulas), j que os preservativos j nem podem ser considerados como proposta anticoncepcional alternativa, sendo de uso obrigatrio para exerccio da atividade sexual. Outros mtodos, como camisinha feminina, diafragma, gelias espermicidas, podem e devem ser discutidos com adolescentes para ampliar o leque de escolhas por meio de informao rigorosa. Anticoncepcionais injetveis, mini-plulas, dispositivo intra-uterino (DIU) tm suas indicaes especficas. Atualmente, todos os adolescentes precisam receber informaes sobre a anticoncepo de emergncia. Em toda e qualquer oportunidade, discutir-se- a ineficcia da "tabelinha" e do coito interrompido. Jamais dever ser esquecida a doena sexualmente transmissvel, em especial a Aids, cabendo, porm, ao mdico sempre resgatar a sexualidade como proposta ligada vida e no morte. Na ausncia de um anticoncepcional ideal, vrios aspectos devem ser considerados na escolha do mtodo contraceptivo que mais se adeqe paciente adolescente: 1. maturidade biolgica; em geral, menos problemtico prescrever contraceptivos para
adolescentes com idade ginecolgica (anos aps a menarca) superior a 2 anos, quando, freqentemente, j se completaram o crescimento fsico e a maturao do eixo hipotlamohipfise-gnada. 2. maturidade psicolgica; a adeso a um mtodo depende da capacidade da adolescente de aceitar e/ou assumir a prpria sexualidade; 3. grau de escolaridade e capacidade de compreenso; 4. existncia de parceiro estvel e participante da escolha anticoncepcional; faixa etria do parceiro; 5. freqncia das relaes sexuais (a atividade sexual na adolescncia geralmente espordica e no programada); 6. grau de motivao para a prtica contraceptiva (da adolescente e do parceiro); 7. significado de uma eventual gravidez; 8. utilizao inadequada da experincia sexual anterior pela adolescente que inicia sua atividade sexual muito precocemente, prximo menarca, quando os ciclos menstruais so, na sua maioria, anovulatrios e fica para a jovem a falsa impresso de que ela realmente no engravida (sente-se tranqila por acreditar-se estril ou tenta engravidar para ter certeza de que no o ) ; 9. experincias anteriores com mtodos anticoncepcionais; 10. existncia de gestao e/ou aborto prvios (ao contrrio do que se esperaria, a ocorrncia de gravidez e/ou aborto anteriores fator de risco para nova gravidez); 11. conhecimento e opinio da adolescente (e do parceiro) sobre os mtodos anticoncepcionais (conceitos, preconceitos, preceitos religiosos, tabus, etc.); 12. opinio dos pais ou responsveis a respeito do uso de anticoncepcionais por adolescentes; 13. conhecimento dos pais ou responsveis acerca das prticas sexuais em questo (geralmente eles desconhecem a atividade sexual dos seus filhos); 14. barreiras para a utilizao de mtodos anticoncepcionais na famlia; 15. opinio do grupo a respeito dos mtodos anticoncepcionais; 16. orientao contraceptiva prvia ou posterior ao incio da atividade sexual; 17. avaliao clnica da adolescente: contra-indicaes absolutas e relativas; 18. custo e facilidade de aquisio do anticoncepcional escolhido;
19. presena de doena crnica: a escolha do mtodo mais complexa em que pese a relao riscos e benefcios; 20. taxa de eficcia de cada mtodo (quadro 1): quanto mais a utilizao do mtodo depende do indivduo, mais sua taxa de eficcia prtica se afasta da terica. Tantas so as questes a serem discutidas e avaliadas na seleo de um mtodo contraceptivo, que no surpresa que a orientao anticoncepcional na adolescncia seja tarefa difcil e laboriosa, principalmente considerando-se as caractersticas psicossociais prprias desse grupo etrio, j discutidas anteriormente, que muito influenciam na prtica sexual e contraceptiva. No se deve esquecer, no entanto, que qualquer mtodo anticoncepcional mais eficaz do que a ausncia de um mtodo. O quadro abaixo apresenta, de maneira resumida, as vantagens e as desvantagens dos mtodos anticoncepcionais utilizados na faixa etria adolescente. Quadro 1. Mtodos anticoncepcionais: vantagens e desvantagens MTODO Plula combinada VANTAGENS alta eficcia se usada corretamente fcil utilizao independente da atividade sexual diminuio de alteraes menstruais e dismenorria proteo contra anemia, tumores benignos de mama e ovrios, cncer ovariano e de endomtrio. DESVANTAGENS no protege contra dst necessidade de avaliao mdica prvia necessidade de controle mdico posterior existncia de contraindicaes absolutas e relativas freqentes efeitos colaterais menores risco de complicaes dependendo da idade (>35 anos) e presena de tabagismo necessidade de motivao tomada diria custo elevado das apresentaes com baixssima dosagem de etinilestradiol
Mini - plula
no afeta lactao no causa os efeitos colaterais dependentes de estrgeno
no protege contra DST menos eficaz que a plula combinada irregularidade freqentes do ciclo menstrual (sangramento irregular e amenorria) tomada diria no protege contra DST sangramento irregular amenorria ganho de peso demora de at 8 meses para o retorno da fertilidade no protege contra DST contra-indicao em nulparas associao com o aumento na incidncia de infeces do trato genital feminino, gravidezes ectpicas e anormalidades do ciclo menstrual no protege contra DST necessidade de avaliao mdica para prescrio e orientao quanto colocao necessidade de reavaliaes posteriores por possveis mudanas nas caractersticas locais, psparto, por obesidade (ganho superior a 5kg), etc.; averso cultural ao toque de genitais possibilidade de deslocamento durante o ato sexual necessidade do uso de espermicida reaes alrgicas ao ltex ou espermicida
Progestgeno de depsito
alta eficcia aplicao a cada 3 meses baixo custo
DIU
necessidade de motivao para seu uso apenas inicial no interfere na relao sexual troca somente a cada 1 - 5 anos aps insero, reavaliaes mdicas no to freqentes boa eficcia se uso apropriado incuo pode ser inserido antes do ato sexual durabilidade: 2 a 3 anos se observadas as recomendaes de conservao do produto
Diafragma com espermicida
Preservativo masculino
proteo contra dst fcil uso barato (se atividade sexual pouco freqente) eficaz se utilizado corretamente fcil obteno sem necessidade de prescrio mdica responsabilidade da contracepo partilhada pelo casal sem efeitos colaterais e contra-indicaes (exceto reao alrgica ao ltex)
deteriorao com o tempo e exposio ao sol, calor e/ ou umidade possibilidade de furar ou romper interrupo do ato sexual tabus relacionados diminuio do prazer sexual textura, cheiro e sabor considerados desagradveis por alguns casais reaes alrgicas ao ltex ou aos lubrificantes custo elevado (se atividade sexual freqente) a adolescente depende do parceiro para sua utilizao custo (mais caro que o preservativo masculino) tabus culturais relacionados manipulao dos genitais
Preservativo feminino
proteo contra dst eficaz se utilizado corretamente seguro (o poliuretano 40% mais resistente que o ltex do preservativo masculino) proteo contra dst independente da vontade do parceiro possibilidade de insero prvia relao sexual (at 8 horas antes) no interrompendo o ato sexual
Abstinncia peridica
no requer drogas aprovado pela igreja catlica promoo do dilogo do casal seu uso aumenta os conhecimentos sobre a fisiologia da reproduo
no protege contra DST baixa eficcia ineficaz quando os ciclos so irregulares requer registro e conhecimento dos ciclos menstruais requer planejamento da atividade sexual abstinncia de 1/3 a 1/2 do ciclo desejo e oportunidade no esto relacionados com o ciclo menstrual no protege contra DST baixa eficcia e com efeitos colaterais quando utilizado como mtodo anticoncepcional rotineiro
Anticoncepo de emergncia
eficaz quando utilizada logo aps o ato sexual desprotegido, at no mximo 72 horas sem contra-indicaes para ser utilizado nas situaes de emergncia (mximo de 6 vezes por ano) nenhuma
Coito interrompido
ineficcia no protege contra DST disfuno sexual
DST = doena sexualmente transmissvel; DIU = dispositivo intra-uterino
Anticoncepcional oral combinado (ACO) O grande nmero de estudos e os anos de utilizao fornecem ao profissional que trabalha com adolescentes, certeza sobre a segurana do uso de ACO nessa faixa etria, desde que utilizados adequadamente e guardadas suas contra-indicaes. As contra-indicaes absolutas ao uso da plula anticoncepcional esto listadas a seguir: Fenmenos tromboemblicos, acidente vascular cerebral (AVC) e ocluso coronariana atuais ou pregressos; Certeza ou suspeita de cncer de mama, endomtrio, crvice, vagina ou de outras neoplasias hormnio-dependente; Hepatopatia aguda ou crnica; Sangramento vaginal de etiologia desconhecida; Certeza ou suspeita de gravidez; Doena crnica que contra-indique seu uso, como lpus eritematoso sistmico, hipertenso arterial grave, diabetes insulino-dependente grave, doenas cardiovasculares com risco de
tromboembolismo, entre outras. Em algumas situaes deve-se considerar a relao risco/benefcio: idade ginecolgica inferior a 2 anos; fatores de risco para tromboembolismo; existncia de doenas crnicas, como hipertenso arterial leve ou moderada, diabetes mellitus moderado, cefalia tipo hemicrnia, epilepsia, neuroses graves, depresso, entre outras; uso de medicamentos que interagem com a plula. O aumento da sobrevida de pacientes portadores de diversas patologias crnicas gera uma nova preocupao por parte dos especialistas que os atende. A orientao anticoncepcional desta clientela quando do incio da atividade sexual uma delas. A escolha do mtodo contraceptivo para este grupo muitas vezes difcil, cada caso deve ser analisado cuidadosamente, sendo necessrio sempre contrabalanar os potenciais efeitos adversos do mtodo com o de uma possvel gravidez sobre a doena. Deve-se conhecer os medicamentos que interagem com o ACO, uma vez que seu uso concomitante pode diminuir a eficcia do contraceptivo: 1. Drogas que diminuem a eficcia do ACO: rifampicina, anticonvulsivantes (hidantona, fenobarbital e carbamazepina), griseofulvina; deve-se orientar o uso concomitante de mtodo de barreira ou utilizar um mtodo no-hormonal; 2. Drogas que aumentam a concentrao srica de estradiol: vitamina C e co-trimexazol; 3. Drogas cujos efeitos podem ser alterados pelos ACO, aumentando-os (antidepressivos tricclicos, benzodiazepnicos, beta-bloqueadores, corticosterides, meperidina e teofilina) ou diminuindo-os (acetaminofeno e anti-coagulante oral). A interao com outros antibiticos de uso comum, como ampicilina e doxiciclina, permanece controversa, sendo prudente orientar o uso concomitante de mtodo de barreira durante a tomada do antibitico. Os anticoncepcionais orais combinados utilizados na adolescncia so os ditos de baixa dosagem, ou seja, com concentrao do componente estrognico variando entre 20 e 35g. Algumas apresentaes comerciais de anticoncepcional combinado, do tipo monofsico, mais utilizado na adolescncia, esto apresentadas no quadro a seguir. Quadro 2. Anticoncepcionais orais utilizados na adolescncia Estrognio/dose Etinilestradiol 35g Progesterona/dose Acetato de ciproterona 2mg Nome comercial Diane 35 (Schering) Selene (Eurofarma)
Etinilestradiol 30g
Levonorgestrel 0,15mg
Nordette (Wyeth) Microvlar (Schering) Ciclon (Haller) Ciclo 21 (Unio Qumica) Microdiol (Organon) Gynera (Schering) Minulet (Wyeth) Mercilon (Akzo Organon) Femina (Ach) Primera (Eurofarma) Femiane (Schering) Harmonet (Wyeth) Diminut (Libbs)
Desogestrel 0,15mg Gestodene 0,075mg Etinilestradiol 20mg Desogestrel 0,15mg
Gestodene 0,075mg
Deve-se realizar uma anamnese cuidadosa e exame fsico completo para avaliar a presena de contra-indicaes prescrio da plula. O rastreamento laboratorial para a adolescente candidata ao uso de ACO deve incluir: hemograma; glicemia; colesterol total e fraes; triglicrides e funo heptica. O ideal que essas adolescentes tenham tambm uma avaliao ginecolgica, mas nem o exame plvico nem os exames laboratoriais so pr-requisitos para a o incio do uso do ACO. Uma adolescente com risco para engravidar, que opte pelo ACO e que no tenha, de acordo com anamnese e exame fsico, contra-indicaes para seu uso j pode iniciar a tomada do anticoncepcional enquanto aguarda resultado de exames laboratoriais e avaliao ginecolgica. necessrio que se faa uma orientao detalhada, a qual deve ser reforada nos retornos que se seguem, at que se certifique que a adolescente est utilizando o ACO adequadamente. No se deve esquecer que o uso de um anticoncepcional muito mais do que simplesmente a ingesto de uma plula, envolve questes morais, ticas, religiosas, tabus, preconceitos, segredos. Devem ser discutidos com a adolescente (e parceiro, se possvel) os riscos e benefcios dos ACO, efeitos colaterais e a possibilidade de sangramentos nos primeiros ciclos (importantes causas de abandono); assim como aspectos prticos da utilizao do mtodo, como: quem vai comprar, onde vai guardar (principalmente em caso de no conhecimento dos pais), a que horas tomar, o que fazer se esquecer, o que fazer em caso de vmitos ou diarria, etc. A baixa dosagem hormonal das plulas atuais, que garante a segurana do seu uso, tambm exige que sejam tomadas regularmente a cada 24 horas. No raramente, as adolescentes esquecem de tomar a plula, observando-se, na prtica, melhor adeso quando ela tem o apoio do seu parceiro ou dos seus pais.
Deve-se orientar ainda sobre a possibilidade de interaes medicamentosas e que ela, caso necessite passar por outro mdico, deve inform-lo sobre o uso do ACO. Embora o tromboembolismo seja uma complicao muito rara dos ACO de baixa dosagem, orienta-se quanto s situaes clnicas que sugiram tal problema, quando, ento, a adolescente dever parar de tomar a plula e procurar imediatamente um atendimento mdico: dor abdominal grave, dor torcica grave com tosse e dificuldade respiratria, cefalia muita intensa, dor na perna grave, perda ou borramento de viso, por exemplo. Adolescentes a serem submetidas a cirurgias nos membros inferiores e/ou que exijam imobilizao ps-operatria no devero fazer uso de ACO pelo risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. Nunca demais reforar o conceito de dupla proteo (contra gravidez e doenas sexualmente transmissveis - DST) e discutir a necessidade do uso concomitante de preservativo (masculino ou feminino). Anticoncepo de emergncia A contracepo de emergncia definida como a utilizao de uma droga ou dispositivo para evitar a gravidez aps uma atividade sexual desprotegida. Na prtica, os mtodos mais utilizados envolvem a administrao de hormnio via oral em altas doses. A ao anticoncepcional desses mtodos s garantida se a droga for administrada at 72 horas aps a relao sexual desprotegida, quanto mais precoce for a ingesto do medicamento, maior a eficcia. Na prtica, as opes de anticoncepo de emergncia aprovadas pelo Ministrio da Sade esto apresentadas no quadro 3. As plulas contendo apenas progestognio apresentam menos efeitos colaterais, como nuseas e vmitos, mas tm o inconveniente de serem mais caras e no estarem disponveis para distribuio nos servios pblicos. Quadro 3. Anticoncepo de emergncia APRESENTAO Plula anticoncepcional comprimido com 50mcg de etinilestradiol + 0,25mg de levonorgestrel comprimido com 30mcg de etinilestradiol + 0,15mg de levonorgestrel NOME COMERCIAL Neovlar Evanor ADMINISTRAO 02 comprimidos cada 12 horas (2 doses total: 4 comprimidos)
combinada
Nordette Microvlar
04 comprimidos cada 12 horas (2 doses total: 8 comprimidos)
Plula contendo apenas progestgeno
comprimido com 0,75mg de levonorgestrel
Postinor-2
01 comprimido cada 12 horas (2 doses total: 2 comprimidos)
importante orientar a adolescente que, se ela apresentar vmitos dentro de 1 hora da ingesto das plulas combinadas (2 horas no caso da plula contendo apenas progestgeno), deve repetir a dose. Como as nuseas so freqentes, principalmente quando da utilizao do mtodo combinado, pode-se optar pelo uso de anti-emtico uma hora antes da tomada das doses. Efeitos colaterais menos freqentes so: aumento de sensibilidade mamria; sangramento irregular; reteno lquida e cefalia. Na orientao para anticoncepo de emergncia, vrios aspectos devem ser abordados. A anticoncepo de emergncia no protege contra DST e nem contra outra gravidez no ciclo. O prximo ciclo pode ser antecipado ou retardado. O prximo fluxo menstrual pode ser mais intenso ou com volume inferior ao habitual. A adolescente deve pensar na possibilidade de gravidez caso a menstruao no ocorra dentro de 3 semanas. A orientao sobre anticoncepo de emergncia deve constituir parte da orientao anticoncepcional como um todo, tendo-se o cuidado para que o acesso a essa informao no venha a encorajar a prtica de sexo inseguro e desencorajar o uso de um anticoncepcional mais eficaz de forma regular.
Autores:
Prof. Dr. Alfredo Carlos S. D. Barros1 Dr. Carlos Alberto Ruiz2 Prof. Dr. Jos Aristodemo Pinotti3

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Professor Associado de Ginecologia da FMUSP Mdico Assistente da Clnica Ginecolgica do HCFMUSP Professor Titular de Ginecologia da FMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia A dor mamria queixa comum, com freqncia entre 30 e 70% das mulheres em alguma fase da vida. Em mulheres brasileiras entre 17 e 45 anos, a prevalncia de mastalgia foi de 66,2%. No entanto, 60,9% das mulheres apresentavam mamas pouco dolorosas, sem interferncia com atividades normais e sem necessidade de analgsicos; 4,6% apresentavam mamas moderadamente dolorosas, interferindo com as atividades normais e s vezes necessitando analgsicos e 0,8% tinham mamas intensamente dolorosas, impedindo as atividades normais e necessitando de analgsicos. A dor nas mamas (mastalgia), acompanhada ou no de espessamento mamrio, que surge no incio da
menacme e tende a desaparecer na menopausa, recebe a denominao de "alteraes funcionais benignas das mamas". As "alteraes funcionais benignas das mamas" iniciam-se por volta dos 20 anos. Nesta fase, as mamas no costumam apresentar alteraes palpatrias importantes. A sensao dolorosa quase sempre de leve intensidade, raramente severa e na grande maioria das vezes apresenta reforo sintomtico pr-menstrual, com sinais de ingurgitamento local. Mais tarde, geralmente por volta dos 30 anos, existe tendncia dor ser acompanhada por espessamento de parnquima. Evidenciam-se a irregularidade e a nodularidade do tecido, principalmente nos quadrantes spero-laterais, que se apresentam como reas granulosas palpao. Pequenos ndulos agrupados tendem a formar placas de espessamento endurecido. s vezes a acentuada fibrose determina um ndulo dominante, com trs dimenses - altura, comprimento e largura - que chega a simular uma neoplasia. muito comum nas "alteraes funcionais benignas das mamas" o fluxo papilar. Nesta circunstncia, o fluxo quase sempre bilateral, exteriorizando-se por vrios orifcios de cada lado e de forma noespontnea, isto , apenas mediante expresso. Apresenta colorao esbranquiada, amarelada, acastanhada, esverdeada. Raramente incolor ou serossanguinolenta. As "alteraes funcionais benignas das mamas" so mais freqentes em nuligestas e em mulheres com baixa paridade. Costumam regredir na menopausa e reaparecer com a reposio hormonal.
Autores:
Elsa Aida Gay de Pereira1
Cntia Irene Parellada2 ltima Atualizao: 8/15/2001 10:30:10 AM

Mdica assistente doutora do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP Ps-graduanda na rea de Obstetrcia e Ginecologia do Hospital das Clnicas do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da USP
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Cancro mole Candidase Donovanose Escabiose pubiana Fissuras Herpes
Hiperplasia de clulas escamosas Intertrigo Linfogranuloma venreo Lquen escleroso Melanose Vulvar Papilomavrus humano Pediculose pubiana Sfilis Sndrome de Behet Tricomonase Tumores Benignos da Vulva lceras genitais Vaginose atrfica Vaginose bacteriana Vaginose citoltica Vulvodnia
Autores:
Marco Aurlio Galletta1 Marcelo Zugaib2

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Mdico Assistente da Clnica Obsttrica do HCFMUSP Professor Titular de Obstetrcia da FMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia A adolescncia um perodo de mudanas anatmicas, fisiolgicas, psicolgicas e sociais que separam a criana do adulto, prolongando-se dos 10 aos 20 anos incompletos pelos critrios da Organizao Mundial de Sade (OMS) ou dos 12 aos 18 anos de acordo com o Estatuto da Criana e do Adolescente. A adolescncia associada gravidez cria novos desafios existenciais: os novos papis de mulher adulta e me so assumidos em tempo exguo, exigindo um desenvolvimento psicoemocional acentuado e, muitas vezes, insatisfatrio, gerando situao de difcil enfrentamento. No Brasil, temos cerca de 1 milho de gestantes adolescentes por ano, alcanando a cifra de
700 mil partos nesta faixa etria por dados do Sistema nico de Sade (SUS). Embora o nmero total de partos caia, o nmero de grvidas na adolescncia aumenta (com acrscimo significativo na faixa etria dos 10 aos 14 anos), dado extremamente preocupante. A gravidez na adolescncia preocupa pesquisadores, especialistas e autoridades em sade pblica, pela elevada prevalncia e repercusses mdicas e sociais. A gravidez na adolescncia vem a ser uma situao de risco, pois a paciente comumente negligencia aspectos importantes da sua sade. A gravidez de risco quando a gestante ou o concepto esto sujeitos a leses ou mesmo morte em decorrncia do ciclo gravdico-puerperal. A mortalidade materna e perinatal maior na gravidez na adolescncia. No Brasil, grande parte das mortes na adolescncia esto relacionadas complicaes da gravidez, parto e puerprio. As leses e complicaes mais frequentes so toxemia gravdica, disfuno uterina, maior ndice de parto cesrea, desproporo cfalo-plvica, sndromes hemorrgicas, laceraes perineais, amniorrexe prematura e prematuridade. Outros ainda adicionam: anemia materna, trabalho de parto prolongado, infeces urogenitais, abortamento, apresentaes anmalas, baixo peso ao nascer, malformaes fetais, asfixia perinatal e ictercia neonatal. O atendimento deve ser em separado das demais gestantes, sendo interessante que as adolescentes possam se encontrar com jovens na mesma situao. A estruturao de um atendimento que privilegie a formao de grupos educativos (transmitindo informaes) e espaos de troca entre as adolescentes grvidas altamente produtivo. Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez A doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG) muito freqente na adolescente (primiparidade, estresse associado gravidez). H dvidas sobre a possibilidade de se prevenir a pr-eclmpsia, mas consegue-se prevenir as principais complicaes: eclmpsia e sndrome HELLP (hemlise, enzimas hepticas elevadas e plaquetopenia). Comea-se pela deteco das pacientes de risco (todas as adolescentes), buscando-se detectar aumento brusco de peso e surgimento do edema. Nesta fase, o tratamento bsico consiste em dieta hipossdica e repouso, que resolvero a grande maioria dos casos. Nos casos mais graves (presso arterial - PA - diastlica >= 100 mmHg), deve-se internar a paciente e introduzir anti-hipertensivos, sendo o pindolol a primeira opo, iniciando com 5 mg a cada 12h, podendo aumentar at 30 mg/dia, em trs tomadas. Outra opo seria a metildopa, que poderia comear com 750 mg/dia, em trs tomadas, at o mximo de 2 g/dia, em duas ou quatro tomadas. Este ltimo, por ter meia-vida prolongada e efeito hipotensor menos pronunciado, pode no ser apropriado em momentos em que se necessita ao hipotensora imediata e efetiva. Nos casos classificados como de pr-eclmpsia grave (PA > 160 x 110, proteinria > 2 g/24 h, sinais de iminncia de eclmpsia e exames alterados, entre outros), deve-se pesquisar a maturidade fetal (com amniocentese), com vistas interrupo da gravidez (induo do parto, se no houver contra-indicao). O mau controle pressrico, apesar da associao de medicamentos, tambm seria outra indicao de parto teraputico. Pode-se ainda adicionar algum sedativo, como a levomepromazina, uma a trs gotas a cada 8 h, que agiria diminuindo a ansiedade, com ao hipotensora discreta. Outra possibilidade
seriam os benzodiazepnicos, como o diazepam, cuja dose via oral poderia comear com 510 mg e subir de acordo com a necessidade, sem superar os 30 mg dirios. Para identificar a pr-eclmpsia, a freqncia das consultas de pr-natal dever ser menor na adolescente, principalmente nas ltimas semanas. Retornos depois da 30a semana devem ser quinzenais e, aps a 36a semana, semanais, pois nesse perodo final que a doena se estabelece. fundamental medir a presso em todas as consultas e pesar a paciente para identificar aumento de peso, primeiro sinal da instalao da DHEG. Inconcebvel se torna a possibilidade da "alta" do pr-natal, frente ao risco de se desenvolver a hipertenso longe dos olhos do pr-natalista. Anemia A dieta da adolescente , muitas vezes, inadequada, com baixa ingesto de protenas e sais minerais, tornando a presena de anemia bastante freqente, comparativamente gestante com mais de 20 anos. A presena de anemia na gravidez aumenta o risco de infeces e parto prematuro, contribuindo para o aumento da mortalidade materna nessa faixa etria. E seria ainda mais freqente na adolescente que engravida logo aps a menarca. Deve-se incentivar uma alimentao balanceada rica em frutas, verduras e alimentos ricos em ferro. A suplementao do ferro deve ser feita conforme indicado no captulo de pr-natal. Quando se detecta presena de anemia ao exame clnico, deve-se fazer um hemograma para caracterizar o tipo especfico. Se isto for impossvel, adequado repor ferro e folato e observar a evoluo clnica da paciente. Prematuridade A gravidez na adolescncia se associa ao recm-nascido (RN) de baixo peso (< 2.500 g), conseqncia da freqente prematuridade (duas vezes mais freqente que nas mulheres mais velhas), principal complicao perinatal da gravidez na adolescncia. O ganho de peso insuficiente na gravidez uma das condies mais freqentemente associadas prematuridade. comum, tambm, a adolescente apresentar vulvovaginites intensas, sem se queixar para o mdico que a assiste. Portanto, necessrio perguntar sobre presena de corrimento em todas as consultas. Alm da vulvovaginite, a infeco urinria tambm causa comum de parto prematuro, estando muitas vezes presente nas adolescentes. As infeces de trato urinrio devem ser tratadas com antibiticos adequadamente prescritos, conforme descrito no captulo sobre os problemas mais comuns na gravidez. O mdico deve estar atento para sinais incipientes de trabalho de parto prematuro, perguntando paciente, em todas as consultas a partir de 28 semanas, sobre sintomas dolorosos e percepo de contraes. muito comum a adolescente chegar no pronto socorro em trabalho de parto prematuro irreversvel, com dilatao importante, sem sentir absolutamente nada. Isto deve ser a todo custo evitado, explicando a ela o que contrao e trabalho de parto antes que eles ocorram. Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) A presena do crescimento intra-uterino retardado na adolescncia mais freqente por
uma srie de razes: sndromes hipertensivas (em especial a pr-eclmpsia), anemia, desnutrio e ganho ponderal insuficiente durante o pr-natal. A abordagem preventiva do CIUR durante o pr-natal dever se ater ao diagnstico e controle precoces das doenas acima citadas. importante tratar a anemia e melhorar a ingesto alimentar das pacientes de baixo peso. Lembrar que as curvas de adequao do peso idade gestacional no so de todo adapatadas adolescente, devendo ser interpretadas com cuidado (importa mais o ascenso constante da curva de peso/altura, paralelamente ao padro j definido de aumento de peso, do que simplesmente sua posio em relao situao de eutrofia). O mdico deve orientar a nutrio da gestante, aumentando o aporte calrico com os recursos disponveis. O diagnstico de CIUR deve ser feito precocemente, evitando-se complicaes mais graves da insuficincia placentria (sofrimento e bito fetal). A medida da altura uterina (AU) em toda consulta fundamental, com comparao dos dados com curva padro (curva de Belizn mostrada no captulo sobre pr-natal normal). A curva permite que se observe mudana do padro de crescimento da AU, antes da caracterizao definitiva do CIUR, contribuindo para intervenes precoces como repouso e aumento da ingesto protico-calrica. O ultra-som deve ser solicitado em pelo menos trs ocasies durante o pr-natal, sendo repetido seriadamente para confirmao diagnstica. impossvel fazer o diagnstico de CIUR durante a gestao sem saber ao certo a idade gestacional (IG) por um ultra-som realizado no primeiro trimestre. Na falta deste, dois ultra-sons no segundo trimestre, com intervalo de duas ou trs semanas, seriam suficientes para firmar a IG, desde que as idades calculadas fossem concordantes. Tal recurso tambm poder ser utilizado no final da gravidez, para notar o ritmo de crescimento a partir do peso estimado pelo ultra-som, configurando o CIUR na eventualidade de no se detectar o aumento de peso esperado. Preparo para o Parto O parto cesrea mais comum na gestante adolescente. A cesrea representa um risco para a presente gravidez e tambm para o futuro obsttrico desta mulher, elevando os riscos de rotura uterina, acretismo placentrio e placenta prvia, alm do risco infeccioso e hemorrgico. Toda a equipe de sade da famlia deve participar do preparo da adolescente para o trabalho de parto, cientes das peculiaridades da adolescente e das ansiedades prprias da idade. Preveno de nova gravidez de fundamental importncia na adolescente que j engravidou a preveno de novos episdios. papel da equipe de sade orientar a adolescente sobre mtodos anticoncepcionais, discutidos em detalhes no captulo especfico, lembrando que no h, em princpio, nenhum mtodo contra-indicado na adolescncia e que todos podem contribuir para diminuir a reincidncia da gravidez, que geralmente se faz em piores situaes, quer sociais ou mdicas. Ao discutir a utilizao de tais mtodos, devemos tambm atentar para a possvel baixa estima e confuso de papis da adolescente em questo, situaes estas
que podem comprometer em muito a aderncia ao mtodo.
Autores:
Roberto Eduardo Bittar1 Marcelo Zugaib2

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Professor Associado de Obstetrca da FMUSP Professor Titular de Obstetrcia da FMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia A assistncia pr-natal fundamental para o preparo da maternidade. No deve ser encarada como simples assistncia mdica e sim, como trabalho de preveno de intercorrncias clnico-obsttricas e assistncia emocional. O profissional que d assistncia pr-natal deve conhecer a fisiologia da gravidez, a fisiopatologia das intercorrncias clnicas e as modificaes emocionais do ciclo gravdico-puerperal. A gestao de baixo risco deve ser acompanhada sem grandes interferncias. O pr-natal deve se iniciar o mais precocemente possvel e as consultas devem ser mensais at a 30 semana, quinzenais ou semanais at a 37 semana, e semanais at o parto. O aumento do nmero de consultas nas ltimas semanas de gestao importante para melhorar a
avaliao obsttrica e propiciar apoio emocional ao parto. Alm do nmero de consultas adequado deve-se dar qualidade a cada uma delas. Ouvir a gestante, esclarecer suas dvidas e fazer um exame clnico cuidadoso so mais importantes que o excesso de tecnicismo, muitas vezes, iatrognico. A avaliao clnica e os resultados dos exames devem ser anotados na ficha mdica e no carto do pr-natal da gestante.
Autores:
Prof. Dr.Jesus Paula Carvalho1
Prof Dr Alfredo Barros1 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:50:02 AM

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Disciplina de Ginecologia Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Cncer do Colo do tero Cncer do Endomtrio Cncer de Mama Cncer do Ovrio Cncer da Vulva
Cncer do Colo do tero O cncer do colo do tero foi, por muito tempo, o de maior incidncia na mulher, mas
superado, em anos recentes, pelo cncer da mama. um tumor que apresenta desenvolvimento lento e progressivo ao longo de muitos anos e somente apresenta sintomas caractersticos quando a doena j se encontra em forma avanada. Nesta fase, uma de cada trs mulheres morrem da doena, o que proporcionalmente maior do que no cncer da mama. O cncer do colo do tero doena frequente nas camadas mais pobres da populao e est fortemente ligado atividade sexual. mais frequente nas mulheres com inicio sexual em idade precoce, aumenta com o nmero de parceiros e tambm com o estado de sade e higiene dos parceiros sexuais. Nas relaes sexuais, a mulher contrai a infeco pelo papilomavrus humano - o HPV - que hoje acredita-se que o principal agente etiolgico responsvel por esta doena. O papilomavrus humano bastante frequente na populao geral, mas apenas aquelas mulheres mais suscetveis desenvolvero o cncer. Todos os fatores que contribuem para enfraquecer as defesas imunolgicas agem em favor do desenvolvimento do cncer. O cncer do colo do tero muito mais frequente nas mulheres que fumam, pois o cigarro tem um forte efeito imunossupressor, alm de mais de trezentas substncias com potencial efeito cancergeno. Tambm a infeco pelo papilomavrus humano tende a ser mais sria e duradoura na mulher fumante. Outro fator que contribui sobremaneira para o aparecimento do cncer do colo do tero a promiscuidade sexual, caracterizada pela multiplicidade de parceiros sexuais e pelo coito no protegido com preservativo. Quanto maior o nmero de parceiros, maior ser a possibilidade de contrair a infeco pelo papilomavrus humano e evoluir para o cncer. A deficincia de vitaminas A e E, cido flico e o uso de plulas anticoncepcionais tambm podem contribuir para o aumento da incidncia do cncer do colo do tero. Pode-se prevenir o aparecimento da doena ou diagnostic-la em fase precoce. (http://www. inca.org.br/prevencao/colo_utero/index.html). A preveno do cncer do colo do tero fazse pela observncia de higiene sexual evitando contato desprotegido com parceiros contaminados pelo papilomavrus humano, assim como pelo incio de atividade sexual somente quando o aparelho genital estiver totalmente desenvolvido, o que ocorre por volta dos dezoito anos de idade. O diagnstico precoce das leses que precedem o cncer invasivo possvel e permite que estas leses possam ser tratadas e curadas em 100% dos casos. O exame de Papanicolaou continua sendo o mtodo mais eficiente para este fim.(http:// www.inca.org.br/prevencao/programas/pncccu/index.html). Acredita-se que o exame de Papanicolaou foi a descoberta da medicina que maior impacto causou na reduo da mortalidade por cncer em todo o sculo XX. um exame simples, disponvel nas unidades bsicas de sade e pode ser aplicado em grandes populaes com impacto poderoso na reduo dos casos de cncer invasivo. Deve ser realizado em todas as mulheres com atividade sexual com periodicidade que no ultrapasse 2 anos de intervalo.
Cncer de Mama O cncer de mama atualmente a neoplasia maligna com maior incidncia entre as brasileiras e responsvel pela primeira causa de morte por cncer. As causas do cncer de mama esto relacionadas com hbitos reprodutivos, como paridade tardia, a reduo do nmero de filhos, a ausncia do hbito de amamentar e ao consumo de bebidas alcolicas. No dispomos de mtodos preventivos para a ateno ao cncer mamrio. O que fazemos na verdade utilizar mtodos clnicos e de imagem para o diagnstico precoce. A nica forma de diagnosticar precocemente o cncer mamrio fundamentalmente fornecer informaes s pacientes das formas de diagnstico de que dispomos; ensinar a autopalpao (http://www.inca.org.br/prevencao/ae-mama/index.html)(explicando o perodo do ciclo menstrual mais adequado para a sua realizao); orientar a realizao peridica de mamografias que buscam leses no palpveis que seriam teoricamente a forma inicial do carcinoma mamrio. O diagnstico feito a seguir atravs de estudo antomo-patolgico por puno aspirativa, trocter, bipsia incisional ou bipsia excisional.
Cncer do Endomtrio O cncer do endomtrio tambm conhecido como cncer do corpo do tero. Diferentemente do cncer do colo do tero, o cncer do endomtrio uma doena das mulheres com maior nvel de renda e educao formal. O cncer do endomtrio frequente entre mulheres obesas, diabticas, que fizeram tratamentos hormonais no-controlados, que tiveram poucos filhos ou dificuldades para engravidar. uma doena relacionada com altos nveis de hormnios estrognios circulantes. Tambm est relacionado com dieta rica em gorduras e hipercalricas. Ocorre mais frequentemente em mulheres na ps-menopausa. A principal manifestao do cncer do endomtrio a volta do sangramento na mulher que j tinha parado de menstruar. A preveno do cncer do endomtrio baseia-se na mudana de hbitos de vida, na reduo da ingesto de gorduras, na preveno da obesidade e no controle do diabetes mellitus. Nas mulheres submetidas a terapia de reposio hormonal, previne-se o cncer atravs da administrao simultnea de hormnios com capacidade de proteger o endomtrio. Tambm deve-se acompanhar regularmente o estado do tero atravs de exames clnicos e ultrasonogrficos que muito se prestam para este fim. O exame de Papanicolaou, entretanto, no um bom mtodo para detectar o cncer do endomtrio, pois sua sensibilidade no ultrapassa 30% dos casos. Deve-se valorizar os sintomas de aparecimento de sangramento vaginal de qualquer quantidade nas mulheres aps a menopausa ou naquelas mulheres prximas da menopausa e com alteraes importantes no padro menstrual.
Cncer do Ovrio O cncer do ovrio o mais temido de todos os tumores genitais pois uma doena que ocorre em mulheres de todas as faixas etrias com tendncia maior aps os cinquenta anos de idade. Sua evoluo rpida e silenciosa e quando aparecem os sintomas a doena frequentemente j se disseminou para outros rgos, comprometendo as possibilidades de cura. No se conhece ainda qual o fator causador do cncer do ovrio, mas diferentes estudos demonstraram que uma doena mais frequente em mulheres que ovulam muitas vezes. O nico fator de real impacto de preveno do cncer do ovrio o uso de plulas anticoncepcionais. Mulheres que usaram plulas por mais de cinco anos apresentam reduo de at 60% no risco de cncer do ovrio. Todos os programas de rastreamento do cncer do ovrio tentados at o momento no demonstraram impacto importante na reduo da doena, o que faz concluir que para o cncer do ovrio no existe ainda mtodos eficientes de rastreamento para emprego populacional. O exame clnico e ultra-sonogrfico peridico pode detectar a presena de massas tumorais plvicas que devem ser investigadas por mtodos invasivos. O diagnstico do cncer do ovrio em estgios precoces ocorre em menos de um quarto das vezes e tm importncia fundamental no prognstico.
Cncer da Vulva O cncer da vulva o menos frequente, representando cerca de 1 % de todos os tumores malignos ginecolgicos. Ocorre mais frequentemente em mulheres idosas aps os sessenta anos de idade. O principal agente causador do cncer da vulva o papilomavrus humano que, da mesma forma que no colo do tero, est relacionado com a atividade sexual. A infeco viral contrada na juventude pode ficar latente e causar o cncer da vulva muitas dcadas depois. O cncer da vulva evolui tambm de forma lenta e progressiva, iniciando-se como leses discrmicas, por vezes elevadas ou ulceradas e altamente pruriginosas. comum estas mulheres retardarem a busca por tratamento destas leses iniciais e isto compromete sobremaneira o prognstico. A preveno do cncer da vulva se faz de forma idntica ao cncer do colo do tero, desestimulando a atividade sexual promiscua, o tabagismo e a multiplicidade de parceiros. Os primeiros sintomas devem ser valorizados, principalmente nos pruridos crnicos ou nas leses de aspecto elevado, discrmicas ou ulceradas. Tratamentos sintomticos a base de cremes servem muitas vezes apenas para retardar o
diagnstico e comprometer o tratamento. Toda alterao da textura da pele vulvar deve ser submetida a bipsia para estudo histolgico.
Autores:
Seizo Miyadahira1
Marcelo Zugaib2 ltima Atualizao: 9/21/2001 8:12:38 AM

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Mdico Assistente, Doutor em Medicina Pela FMUSP Professor Titular - Disciplina de Obstetrcia da FMUSP
Amniorrexe prematura Anemias Anemias fetais Assistncia ao parto prematuro Cardiopatias Desvios do crescimento fetal Diabetes
Eclmpsia Gestao mltipla Hepatite B e C HIV Infeco do trato urinrio Inibio ao parto prematuro Ps-datismo Pr-eclmpsia Rubola Sfilis Sndromes Hipertensivas na Gestao Toxoplasmose
O seguimento pr-natal sofreu mudanas radicais nas dcadas recentes, decorrentes dos avanos no campo da propedutica e teraputica materna e fetal. A gestante e seus familiares se beneficiam muito do diagnstico correto de malformaes do feto, podem ser preparados psicolgica e emocionalmente, recepcionando o concepto sem traumas, to comuns quando o diagnstico realizado no nascimento ou muito tempo depois. O atendimento mdico durante o seguimento pr-natal deve respeitar a hierarquia dos nveis de ateno sade, cabendo aos profissionais de nvel primrio (essencialmente ambulatorial) tarefa das mais fundamentais que o de diagnosticar, triar de forma precisa e selecionar as gestantes com intercorrncias que exigem referncia para servios secundrios e tercirios (hospitalares). Sob a denominao de problemas mais comuns na gestao, figuram queixas importantes consideradas como fisiolgicas na gravidez, como a mese gravdica, tonturas e lipotmias. Raramente determinam desvios importantes no curso da gravidez. Entretanto, outras alteraes menos freqentes trazem conseqncias graves unidade materno-fetal (gestao de alto risco), sendo o tema central deste captulo. Toda e qualquer anormalidade que se diagnostica no curso de uma gestao deve ser abordada focando os dois compartimentos: materno e fetal. Assim, a propedutica e a
teraputica em obstetrcia devem ser direcionadas para o binmio: sade materna e sade do feto. Existem situaes em que apenas um dos compartimentos est comprometido e todo o investimento deve ser direcionado a ele. Para a vigilncia da sade materna, fundamental que haja uma assistncia pr-natal. As diversas situaes de morbidade em obstetrcia podem ser enfocadas em 3 grandes grupos: intercorrncias clnicas, intercorrncias prprias da gestao (doenas obsttricas) e doenas fetais.
Sndromes Hipertensivas na Gestao complicao, mas comum na gravidez (presente em 5-10% das gestantes), responsvel pelo maior ndice de mortalidade e morbidade perinatal. Pr-eclmpsia: hipertenso, proteinria e edema. A presso arterial deve aumentar 30 mmHg na sistlica e 15 mmHg na diastlica; ou, aps 20 semanas de gestao, devem ser identificados nveis iguais ou superiores a 140 x 90 mmHg se os nveis anteriores forem desconhecidos. A elevao da presso arterial deve-se manter por at 6 horas aps a primeira medida. Eclmpsia: pr-eclmpsia associada a convulses caracterizam a eclmpsia. Trata-se de intercorrncia das mais graves em obstetrcia, exigindo tratamento em Unidades de Terapia Intensiva. Quadro 1. Classificao das Doena Hipertensiva Especfica da Gestao e conduta Classificao Critrios Conduta Ambulatorial: repouso relativo, sedativos. Vigilncia da Vitalidade Fetal semanal. Conduta Obsttrica: permitese a evoluo da gestao at 40 semanas. Internao: repouso no leito; sedativos; tratamento antihipertensivo. Vigilncia da Vitalidade Fetal Conduta Obsttrica: resoluo da gestao: na maturidade fetal
Leve
Presso Diastlica < 110 mmHg
Grave
Presso Diastlica => 110 mmHg Proteinria > 3,0 g/24 horas
Iminncia de Eclampsia
Epigastralgia + Cefalia + distrbios visuais (fosfenas)
Semelhante Eclmpsia (ver abaixo) Internao com cuidados intensivos: monitorao dos sinais vitais; ECG; Sondagem Vesical; Sulfatao; tratamento antihipertensivo. Propedutica Laboratorial Materna para a avaliao das complicaes (HELLP). Avaliao das condies fetais (ultra-sonografia obsttrica + Provas de Vitalidade Fetal). Resoluo: se o peso estimado for >= 1000 g
Eclmpsia
DHEG + CONVULSES
*Sulfatao: Esquema de Pritchard:- Dose de ataque - Sulfato de Magnsio 4 g (10%)EV + 10 g (50%) IM profundo com agulha de raqui, sendo 5 g (10 ml) em cada glteo. Manuteno: nas 24 hs seguintes, 5 g IM cada 4 horas. Esquema de Zuspan: Dose de ataque - Sulfato de Mg 4 g EV (10%) EV. Manuteno: EV 1 g/hora em soro de 400 ml + 10 ampolas a 10% (16 gotas/minuto)
Hipertenso arterial crnica: diagnstico antes de 20 semanas (nveis pressricos iguais ou superiores a 140 x 90 mmHg) ou sua persistncia aps 42 dias de puerprio. Hipertenso arterial com pr-eclmpsia superajuntada: a presena de sinais e sintomas prprios da pr-eclmpsia associados proteinria e elevao dos nveis sricos de cido rico configuram este quadro grave. Sndrome hipertensiva conduta clnica
Acompanhamento ambulatorial com tratamento antihipertensivo e avaliao das condies fetais (ultra-sonografia + avaliao da vitalidade fetal).Internao: nos casos graves (PA diastlica > 110 mmHg). Adequao das drogas antihipertensivas e vigilncia fetal mais intensiva.
conduta obsttrica
Permite-se a evoluo at 40 semanas, salvo em casos de Hipertenso no controlvel e diante de alteraes no compartimento fetal, quando se indica a resoluo, assegurada a viabilidade fetal
hipertenso arterial
hipertenso + Doena Hipertensiva Especfica da Gestao

PA = presso arterial
Internao: considerada situao de muita gravidade, para o controle clnico so necessrios cuidados meticulosos. indicada toda propedutica para o diagnstico das complicaes como a Sndrome HELLP
Resoluo da gestao se impe na medida da gravidade desta associao de doenas, desde a viabilidade at a maturidade fetal plena.
O Diabetes: nas mulheres com diagnstico pr-gestacional, o controle da doena fundamental antes da gravidez, uma vez que malformaes fetais associam-se significativamente com o mau controle do diabetes na gestao. A dosagem da glicemia de jejum, como forma de triar a doena no incio da assistncia pr-natal, justifica-se a todas as gestantes. Quadro 2. Conduta clnica diante da suspeita diagnstica ou da confirmao clnica do Diabetes fatores de risco
Idade, Antecedentes familiares da doena Antecedentes pessoais: peso de nascimento; hipertenso, nefropatias, doenas do Colgeno Antecedentes Obsttricos: macrossomia fetal; bitos fetais; polihidramnia anterior Evoluo da gravidez: altura uterina maior que a esperada, sinais ultra-sonogrficos (macrossomia; polihidramnia; malformaes) Recomendado a todas as gestantes, independentemente do risco. Teste simplificado: Teste de Tolerncia Glicose Oral de 50 g, efetuado com 26 semanas de gestao Indicado para os casos de risco: Curva Glicmica: com 28 semanas de gestao. Diante de resultados normais, repete-se o exame com 34 semanas. Nos casos diagnosticados, o seguimento deve ser muito diferenciado de acordo com o tipo de diabetes. fundamental o controle glicmico rigoroso. Nas no-dependentes da insulina, o controle da doena se faz pela instituio de dieta prpria para o diabetes (sem acar livre). Nas diabticas insulino-dependentes recomendvel um seguimento em servio secundrio ou tercirio durante a gestao. Em situaes de descompensao com cetoacidose, a internao da paciente obrigatria Nas pacientes que apresentam o controle glicmico adequado a gestao deve avanar at 40 semanas. Nas pacientes que apresentam controle inadequado ou nas portadoras de complicaes principalmente vasculares, o parto prematuro teraputico deve ser levado em conta.
rastreamento diagnstico precoce seguimento prnatal controle da doena
resoluo obsttrica
Infeces: a mais frequente a de trato urinrio baixo. Associa-se a trabalho de parto prematuro e pode evoluir para uma pielonefrite. Recomenda-se, na pielonefrite, internao com administrao de antibiticos por via parenteral. Deve-se pedir cultura de urina com antibiograma (nos casos onde h disponibilidade para isso) antes de iniciar o tratamento. Quadro 3. Quadro clnico das infeces de trato urinrio.
NVEL DA INFECO MANIFESTAES TRATAMENTO
Trato Baixo: Uretrite, Cistite
Disria, polaciria, hematria
Antibitico via oral: Cefalexina 500 mg de 6/6 hs. Internao: antibitico por via parenteral. Cefalotina 1 g via endovenosa de 6/6 hs. Gentamicina 1 mg/ kg de 8/8 hs Cefalexina 500 mg de 6/6 hs por via oral
Pielonefrite
As mesmas acrescidas, de febre, mal-estar
Bacteriria Assintomtica
Sem sintomas
Sfilis: de diagnstico obrigatrio na gestao. Malformaes provocadas por esta doena so muito conhecidas. Mulheres com sorologia negativa inicialmente devem ser submetidas a novas sorologias no decorrer da gravidez. Quadro 4. Estados da sfilis, diagnstico e tratamento.
CLASSIFICAO DIAGNSTICO TRATAMENTO
Primria
Cancro duro VDRL + aps 2 semanas, FTA-abs + Erupes cutneas (rosolas) Condiloma plano Diagnstico laboratorial: idem ao primrio Goma sifiltica. Laboratrio: VDRL + ou -; FTA-abs +
Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular em dose nica Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, repetida aps 1 semana. Dose total: 4,8 milhes UI Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular semanalmente, 3 vezes. Dose total: 7,2 milhes UI
Secundria
Tardia
Aps a dose inicial de penicilina, poder surgir uma reao febril e cutnea, denominada de
Jarish-Herxheimer, resultante da liberao de toxinas dos treponemas mortos.
Rubola: nem sempre possvel a concretizao do diagnstico. Todas as adolescentes devem ser vacinadas para rubola. Aps gestao com sorologia negativa, a futura gestante deve ser vacinada antes de nova gestao. Vale lembrar que a freqncia de malformaes tanto maior quanto mais precoce for a virose na gestao. Por outro lado, existem diferentes cepas com potenciais malformativos fetais diversos, o que explica ausncia de leses fetais mesmo com doena clnica comprovada laboratorialmente. Transmisso Vertical Infeco Fetal (ms) 1 2 3 4 5 Percentuais de Acometimento Fetal Grave 10 - 40 % 20 - 25 % 10 - 20 % 6-7% 0,5 - 1 %
Quadro 5. Situao da gestante em relao a rubola. situao Sorologia Negativa Sorologia Positiva Sorologia Positiva resultados IgG e IgM negativas IgG positiva IgM negativa IgG negativa ou positiva IgM positiva interpretao Suscetvel Imune Infeco recente conduta Imunizao psnatal Nada especfico Diagnstico da infeco fetal (Medicina Fetal)
IgG = imunoglobulina G; IgM = imunoglobulina M
Toxoplasmose: na gestao, causa malformaes fetais de gravidade muito diversificada, desde leses oculares leves de difcil diagnstico intra-uterino at as letais para o concepto (hidrocefalias graves). O diagnstico retrospectivo, ao se identificar alguma anormalidade na criana (uvetes, calcificaes intracranianas, ou convulses), ou quando, em ultrasonografia de rotina, so diagnosticadas alteraes morfolgicas suspeitas. Nos casos suscetveis, importante o seguimento sorolgico mensal ou bimensal para a deteco da viremia sorolgica de alto significado para o prognstico neonatal.
Quadro 6. Diagnstico da toxoplasmose. situao Sorologia Negativa Sorologia Positiva resultados IgG e IgM negativas IgG positiva IgM negativa IgG negativa ou positiva IgM positiva interpretao conduta Orientao higinico-diettica Repetio da sorologia 2/2 meses Seguimento prnatal rotineiro Proceder diagnstico da transmisso vertical Encaminhar para Medicina Fetal
Suscetvel
Imune
Sorologia Positiva
Infeco recente ou Cicatriz Sorolgica
IgG = imunoglobulina G; IgM = imunoglobulina M
Hepatites B e C merecem abordagem rotineira durante a gestao porque medidas importantes no decurso do ciclo gravdico-puerperal devem ser tomadas em cada situao. Alm disso, em pacientes com sorologia positiva, os cuidados neonatais devem ser muito meticulosos. Os possveis resultados da sorologia para hepatite B e respectivas condutas esto relacionados no Quadro 7. Quadro 7. Diagnstico da hepatite na gravidez. situao sorologia negativa sorologia positiva sorologia positiva resultados AgHBs negativo Anti-HBs negativo Anti-HBC negativo AgHBs negativo Anti-HBs positivo Imune Anti-HBC negativo AgHBs negativo Anti-HBs positivo ou negativo Anti-HBC positivo Paciente foi portadora da doena Imune interpretao conduta Seguimento prnatal rotineiro Seguimento prnatal rotineiro Seguimento prnatal rotineiro
sorologia positiva
AgHBs positivo Anti-HBs negativo Hepatite Crnica Anti-HBC negativo
Cuidados no Parto Cuidados com o recm-nascido (imunizao imediata)
Quanto hepatite C, importante lembrar que aproximadamente 30% dos hemotransfundidos, at h poucos, anos estavam contaminados por este vrus. Destes indivduos, porcentual elevado desenvolve cirrose heptica e neoplasias. Portanto, o diagnstico, particularmente em pacientes submetidas previamente a transfuses de hemoderivados, deve ser obrigatrio, porque o aspecto preventivo do profissional tambm deve ser considerado.
Vrus da imunodeficincia adquirida humana (HIV): a transmisso vertical o ponto mais crtico. Outro aspecto a ser considerado a alta prevalncia em algumas regies (atingindo 2% da populao de gestantes). norma a pesquisa rotineira do vrus atualmente. O seguimento pr-natal tambm obedece a rotina bem especfica, constando de orientaes precisas acerca da doena e dos cuidados a serem prestados tanto na evoluo da gravidez quanto no momento do parto. O uso de medicamentos anti-retrovirais no momento do parto e no recm-nascido tem diminudo a transmisso vertical. Todos os casos de sorologia positiva para HIV devem ser encaminhados aos ambulatrios de referncia, responsvel pela distribuio das drogas.
Cardiopatias: so uma das principais causas de morte materna no Brasil. A avaliao personalizada de cada paciente fundamental para a diminuio da morbidade maternofetal. muito importante a realizao da avaliao funcional do corao materno nas gestantes com alteraes cardacas, que devem ser encaminhadas a servio secundrio ou tercirio. Os bitos maternos devem-se insuficincia da funo miocrdica. Quadro 8. Tipos de alteraes cardacas na gravidez, cuidados pr-natais e conduta obsttrica. tipo de cardiopatia cuidados pr-natais resoluo obsttrica
Reumtica: mais freqente causa de valvulopatias
Descompensao cardaca Profilaxia da Febre Reumtica Anticoagulao: nas prteses metlicas e fibrilao atrial. Seguimento das condies fetais com Ultra-sonografia e Provas de Vitalidade Fetal Cuidados relacionados intensidade da leso cardiolgica
Prioriza-se o parto vaginal, permitindo que a gestao avance at 40 semanas. Nos casos menos graves pode-se permitir o ps-datismo. Cuidados anestesiolgicos so muito importantes. Monitorao cardaca materna e fetal so tpicos de relevo nesta afeco no momento do parto
Chagsica
Geralmente muito graves, determinam com freqncia Freqente a necessidade Congnitas cianticas insuficincia placentria de parto teraputico. grave e bito fetal. A avaliao do risco materno deve levar em conta o tipo de alterao cardaca, tempo de evoluo da doena, medicamentos utilizados, cirurgias realizadas e intensidade da descompensao cardaca.
Anemias Os principais tipos de anemia, diagnstico e conduta obsttrica so apresentados na tabela abaixo. tipo etiologia diagnstico Tipo microctica hipocrmica Hb < 11,0 g conduta Sulfato Ferroso 60 mg de Ferro elementar/dia cido Flico 5 mg/ dia Cianocobalamina 1000 mcg/ms intramuscular
Mais importante o anemia carencial Ferropriva Carncia de folatos e Vitamina B12 Freqente em alcoolismo, gestao mltipla, uso de anticonvulsivantes, gastrectomia
anemia megaloblstica
VCM maior que 95 3
anemia falciforme
hemoglobinopatia hereditria
Eletroforese de Hb Homozigtica: SS 80-90%. Heterozigtica: SS 40-50%; Eletroforese de Hb Talassemia Minor: A2 maior que 3,5%
Manter Hb entre 910 g %, cido Flico 5 mg/dia. Avaliaes fetais (CIUR e Sofrimento fetal) principalmente nas crises de falcizao (internada). cido Flico 5 mg/ dia. Transfuso quando Hb < 7,0 g % no momento do parto
talassemia
Gentica, diminuio ou ausncia das cadeias alfa ou beta de globina
Desvios do crescimento fetal Com a utilizao da ultra-sonografia rotineira, os diagnsticos dos desvios ponderais do feto ficaram mais factveis devido facilidade em se acessar as curvas de crescimento fetal mediante a estimativa de peso estimado por este mtodo. tipo Etiologia Fetal: cromossomopatias, malformaes Maternos: infeces, uso de drogas, intercorrncias clnicas, fatores ambientais (radiaes) Placentrios: placenta prvia, circunvalada, infartos etc Constitucional Diabetes diagnstico conduta Diagnstico etiolgico, e cuidados sobre a doena que o causou; propedutica fetal cuidadosa. Interrupo com maturidade fetal a partir de 34 semanas. Cuidados especficos sobre a doena causadora
Crescimento restrito
Estimativa de peso abaixo do percentil 10 da curva de crescimento
macrossomia
Estimativa de peso acima do percentil 90
Assistncia ao parto prematuro:
Medidas importantes
Monitorao da vitalidade fetal Rotura tardia das membranas Anestesia de conduo (intra ou peridural) Episiotomia ampla Parto vaginal: <1000 g e >2500 g at 3500 Cesrea: entre 1000 e 2500 e >3500 g Parto vaginal. Frceps em feto com peso >1500 g Cesrea: defletidas
Apresentao plvica Apresentao ceflica
Inibio do Trabalho de Parto Prematuro Apenas 10 a 20 % dos casos de trabalho de parto prematuro merecem ser inibidas. Qualquer doena materna que torne hostil o ambiente intra-uterino ou qualquer agravo na doena materna. Em relao ao feto, mesmo em ausncia de doena materna: crescimento intra-uterino restrito, sofrimento fetal. Alm disso, a placenta prvia, DPP, rotura prematura das membranas. Oligoidrmnia Avaliao fetal muito detalhada: crescimento fetal, vitalidade, anlise do volume de lquido amnitico Propedutica materna na busca da etiologia
contra-indicaes
cuidados preliminares
Hidratao; terbutalina (Bricanyl por via endovenosa esquemas de inibio gota/gota e via oral) Sulfato de Magnsio corticoterapia Administrada entre 28 a 34 semanas: Betametasona (Celestone ) 12 mg 2 vezes, com intervalo de 24 horas
Ps-Datismo Toda gestao que ultrapasse 40 semanas. Aps 42 semanas, define-se a gestao prolongada. Assistncia Obsttrica TPICOS MTODOS
Avaliao da Vitalidade Fetal Exame Plvico Resoluo
Cardiotocografia Avaliao do Volume de Lquido Amnitico Amnioscopia Procurar condies para induo do parto Sofrimento fetal e mecnio anteparto ndice de Bishop => 5: induo do parto IG => 42 semanas: induo aps preparo do colo (Bishop <5)
Gestao mltipla: a gemelidade ocorre em 1:80 casos. H evidente aumento nesta incidncia devido ao uso de tcnicas de reproduo humana com indues da ovulao e FIVs. Alguns tpicos merecem cuidados: tpicos Diagnstico da corionicidade mtodo Ultra-sonografia de I trimestre Ultra-sonografia III trimestre importncia Risco da Sndrome transfusor/transfundido (70% de mortalidade perinatal) na gestao monocorinica STT e restrio ao crescimento intra-uterino
Gmeos discordantes
Assistncia Pr-natal
Exames laboratoriais na busca de diagnstico precoce de complicaes: diabetes, DHEG, anemias Avaliao ultraEvitar prematuridade sonogrfica peridica e extremaMelhorar ndices de avaliao da vitalidade morbidade neonatal fetal Seguimento Pr-Natal mais amide (avaliao do colo uterino) Repouso no final da gestao (III trimestre)
Amniorrexe prematura
Rotura das membranas ovulares antes do incio do trabalho de parto. Em cerca de 90% dos casos, o trabalho de parto desencadeado em 24 horas. responsvel por 33% dos partos prematuros. Anamnese. Exame obsttrico: especular Exames especficos: Teste do Fenol Vermelho (pH), Cristalizao do lquido amnitico, Azul de Nilo (clulas fetais) Ultra-sonografia Expectante ambulatorial: quando o ndice de Lquido Amnitico (ILA) for > 5 cm em gestaes abaixo de 34 semanas, ausncia de infeco. Avaliao bissemanal da vitalidade fetal Internao: na oligoidrmnia (ILA<5,0 cm) e todos os casos que se indica interrupo da gestao Clnica: controle da temperatura corprea, observao de fisometria, sensibilidade uterina, FCF e materna Leucograma seriado
diagnstico
conduta assistencial
vigilncia infecciosa
Expectante at 34 semanas (exceto no sofrimento fetal, oligoidrmnia grave, infeco ovular) conduta obsttrica Resoluo: 34 ou mais semanas, infeco ovular, sofrimento fetal NO EFETUAR TOQUES VAGINAIS antes do trabalho de parto No inibir trabalho de parto inclusive na prematuridade extrema. Corticides: discutvel Antibioticoterapia no trabalho de parto: Sem infeco: Cefalotina 1 g EV 4/4 horas at o nascimento. Depois de 6/6 horas Com infeco: Penicilina Cristalina 20 milhes U/dia + Metronidazol 500 mg EV 6/6 hs + Gentamicina 80 mg IM 8/8 horas
cuidados especiais
EV = via endovenosa; IM = via intramuscular
Anemias fetais: as causas so: aloimunizao Rh, infeces fetais (por parvovrus). Na assistncia s gestantes Rh negativas no sensibilizadas, devem ser enfatizados os aspectos profilticos da aloimunizao, descritos no quadro a seguir. situao da gestante conduta pr-natal conduta ps-natal
Rh negativa no sensibilizada
Realizao de teste de Coombs indireto mensalmente Imunoprofilaxia:300 mg Imunoprofilaxia: 300 mg de anti-D dentro de 72 horas anti-D entre 28-30 semanas aps o parto ou aps qualquer procedimento invasivo Titular o anti-D. Se > 1:16; Ultra-sonografia: espessamento ou hiperecogenicidade, hepatoesplenomegalia, duplo contorno da bexiga, derrame pericrdico, aumento da hidrocele indicam possvel comprometimento fetal ENCAMINHAR PARA SERVIOS TERCIRIOS pela possvel necessidade de transfuso intra-uterina
aloimunizadas (coombs indireto +)
PLANEJAMENTO FAMILIAR
Autores:
Rosa Maria de S. A. Ruocco1

1
Mdico Assistente da Clnica Obsttrica do HCFMUSP
Quadro clnico e Epidemiologia Puerprio compreende o perodo que se inicia imediatamente aps o parto, e no qual surgem alteraes anatmicas e fisiolgicas responsveis pela volta do organismo materno s condies pr-gestacionais. A maioria dos autores considera o perodo como as 6 primeiras semanas ps-parto; outros o dividem, arbitrariamente, em puerprio imediato (primeiras 24 horas), precoce ( de 24 horas at o final da primeira semana) e remoto ou tardio (da primeira semana at a retomada das condies pr-gravdicas - por volta de 6 semanas.). Algumas classificaes ainda estendem o trmino para 90 dias. As principais alteraes so: Calafrios: surgem 15 a 20 minutos aps a dequitao e tm durao varivel. So explicados como conseqentes s modificaes na primeira hora ps-parto decorrentes de estafa muscular, resfriamento corpreo, alteraes circulatrias e bacteremias transitrias.
Temperatura corprea: elevao normal no primeiro dia (at 38C de temperatura oral), tendo como possveis causas as leses tissulares, a absoro de produtos txicos e a invaso bacteriana. Todos os estados febris do ps-parto so agrupados sob a denominao de "morbidade febril puerperal", que ao estar presente chama a ateno do obstetra para o desenrolar de possvel infeco. A morbidade febril puerperal a ocorrncia de temperatura de 38C ou mais, excluindo-se as primeiras 24 horas, por 2 dias quaisquer durante os 10 primeiros dias do puerprio. A temperatura deve ser medida por via oral (excluindo aumentos axilares locais causados por ingurgitamento mamrio), pelo menos 4 vezes ao dia. Peso: h perda progressiva:5 a 6 kg com o esvaziamento uterino e a perda sangunea alm de 2 a 3 kg pela diurese. O peso pr-gestao atingido, em mdia, aos 6 meses ps-parto. Alteraes da coagulao: desencadeadas pela gravidez, atingem o pico na primeira semana ps-parto. Urinrias: logo aps o parto so encontrados edema e hiperemia vesical, ocorrendo maior capacidade e relativa insensibilidade da bexiga. Balano hdrico, eletrlitos e metabolismo: perda lquida de 2 litros na primeira semana (pela perda de lquido extracelular) e 1,5 litros at a 5a semana. Hemodinmicas: os maiores ajustes hemodinmicos ocorrem imediatamente aps o parto representados por um aumento importante do dbito cardaco, elevao discreta da presso sangunea, presso venosa central e pulso. Respiratrias: aumento do volume residual, diminuio das capacidades vital e inspiratria, aumento do consumo de oxignio e da ventilao residual. Parede abdominal e intestino: a parede permanece flcida em virtude da distenso prolongada da gravidez. Para voltar ao normal so necessrias vrias semanas e muitos exerccios. Persistem as estrias e a distase da musculatura reto-abdominal. Ocorre ausncia do peristaltismo intestinal nas primeiras 24 horas, havendo o restabelecimento progressivo da topografia e dos movimentos intestinais. Alteraes locais so freqentes como as descritas no: Corpo uterino: aps o parto, o tero pesa um quilo e localiza-se prximo cicatriz umbilical; aps 8 a 10 dias est rente snfise pbica. Volta ao tamanho definitivo na 6a semana (ficando discretamente maior que antes da gravidez), pesando cerca de 100 gramas. Com a sada da placenta, as contraes potentes que se seguem provocam a involuo do miomtrio, bem como o fechamento dos vasos sanguneos presentes no leito placentrio. O endomtrio sofre necrose, ficando apenas sua camada basal, responsvel pela regenerao desse tecido ao final da terceira semana. No local onde estava inserida a placenta, a reparao estar completa apenas na 6a semana. Colo: fecha-se progressivamente, estando prvio para 1 cm decorrida uma semana do
parto; o orifcio externo pode no voltar ao estado antigo, ficando ligeiramente aberto, principalmente se o parto foi normal e ocorreram laceraes no suturadas. Com 6 a 12 semanas a restaurao do colo estar completa. Vagina: depois de parto vaginal, a camada muscular vaginal progressivamente se retrai e diminui de tamanho, mas dificilmente retorna s condies anteriores; a rugosidade reaparece ao redor de 3 semanas. A mucosa, a produo de muco cervical e outras modificaes estrognicas ficam na dependncia da lactao. O hmen d lugar s carnculas. Lquia: a denominao para o material originado na cavidade uterina durante o fenmeno da involuo. De acordo com o tempo decorrido do parto, a loquiao modifica-se progressivamente em cor e composio: rubra (vermelho-vivo at o 3 dia ps-parto e formada por restos de decdua e muitas hemcias); fusca (vermelho plido ou escuro de 3 a 5 dias, predominando restos de hemcias degradadas); flava (amarelada, 5 a 10 dias, com intenso predomnio de leuccitos e clulas degeneradas); alba (aps 10 dia, com leuccitos e maior concentrao de lquido). Mamrias: as glndulas mamrias encontram-se capacitadas para a secreo lctea aps o estmulo hormonal gestacional. Nos primeiros 3 a 4 dias respondero pela produo de colostro (rico em imunoglobulinas, principalmente IgA, gordura e beta-carotenides, que lhe do cor peculiar); durante as duas primeiras semanas pelo leite transicional e, finalmente, pelo leite definitivo. Todas as mudanas na composio ocorrem de acordo com as necessidades nutricionais do recm-nascido, no havendo "leite fraco" em qualquer perodo.
Bibliografia Kaloustian, S.M. Famlia brasileira : a base de tudo. UNICEF/Cortez Braslia/So Paulo, 1994. Sarti, C.A. A famlia como ordem moral In Fundao Carlos Chagas Cadernos de Pesquisa. Nmero 91, nov. 1994. Schwab,J.J. M.D; Stephenson,J.J. S. M; Ice, J.F.M.D. Evaluating Family Mental Health History, Epidemiology and Treatment issues. N.Y., Plenum Press, 1993. Stotz, E. N.; Valla, V. V. Desenvolvimento de habilidades pessoais e reforo da ao comunitria. In: Promoo da sade e sade pblica. Contribuio para o debate entre as Escolas de Sade Pblica da Amrica Latina. ENSP, Rio de Janeiro, 1998, pp. 45-55.
Bibliografia BRESLOW, L. Da preveno das doenas promoo da sade. JAMA Brasil, v.3, n.7, p. 2252-2261, agosto 1999. BUSS, P. M. Promoo da sade e qualidade de vida. Rio de Janeiro, Cincia & Sade Coletiva, v. 5, n. 1, p. 163-177, 2000. GENTILE, M. Promoo da Sade. Promoo da Sade, Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, ano1, n.1, p. 9-11, ago-out1999. ROBERTSON, A; MINKLER, M. New Health promotion movement: a critical examination. Health Education Quarterly, v.21, n.3, p. 295-312, 1994. A promoo deve ser direcionada para capacitar as comunidades a atuarem na melhoria da qualidade de vida e sade. As aes intersetoriais e o suporte social so instrumentos de promoo. O suporte deve ser feito por todos os membros da equipe do PSF, na comunidade e na unidade, sempre tendo como referncia as necessidades das pessoas e dos grupos sociais, seus valores culturais e suas vontades.
Bibliografia Imunizao de pacientes HIV/AIDS. Boletim Epidemiolgico. C.R.T. - DST/AIDS CVE ano XVIII no. 1 - abril de 2000 Brito, G.S. E Sato, H. K. - Eventos adversos Ps-Vacinais - Imunizaes(1): 21 a 25, Abril De 1997 Lopes, M. H. E Amato Neto, V. Vacinao d Adultos. Imunizaes(1): 29 a 30 de abril de 1997 Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos ps-vacinao. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de sade, 1998. Informe Tcnico: Vacina contra Febre Amarela. Imunizaes 3(3): 88 - 92, 1999.
Diagnstico Os princpios para a avaliao da dor so: 1. Acreditar na queixa de dor do paciente. 2. Tratar a dor enquanto prossegue a investigao. 3. Anamnese detalhada: durao, local, intensidade, qualidade, fatores de melhora e piora, uso prvio de analgsico, efeito da dor sobre a funcionalidade fsica e social. 4. Quantificar a dor de acordo com a escala numrica, descritiva ou visual. 5. Realizar exame fsico detalhando o exame do sistema nervoso. 6. Realizar avaliao psicossocial. 7. Organizar e rever exames laboratoriais e imagenolgicos apropriados e necessrios. 8. Diagnosticar a causa da dor. 9. Individualizar a teraputica, utilizando medicaes e modalidades analgsicas, mais simples e convenientes , antes de prescrever as mais complicadas. 10. Avaliar a dor continuamente. 11. Reconhecer que a mudana no padro da dor ou desenvolvimento da nova dor no necessariamente atribuvel doena preexistente. 12. Manter o contato com o paciente e sua famlia.
Tratamento da dor em cuidados paliativos A Unidade de Cuidados Paliativos e de Cncer da Organizao Mundial de Sade props um gerenciamento til de seleo de drogas para dor de origem oncolgica, conhecido como "Analgesia em trs degraus da OMS". Sabe-se que esta recomendao tem eficcia de mais de 75% em trabalhos clnicos j realizados. Este esquema analgsico d mais nfase a intensidade da dor do que sua etiologia especfica e seu gerenciamento defende as trs etapas bsicas a seguir: 1) Pacientes com dor leve relacionada a neoplasia devem ser tratados com analgsicos noopiides aos quais devem ser combinadas medicaes adjuvantes se existir indicao especfica. 2) Pacientes que so relativamente no-tolerantes e apresentam-se com dor moderada ou aqueles que falharam em atingir alvio adequado aps a tentativa de analgesia com noopiide, devem ser tratados com opiide convencionalmente usado para dor leve a moderada (opiide "fraco"). Este grupo inclui codena, hidrocodona, dihidrocodena ou propoxifeno. Estes medicamentos so tipicamente combinados com um no-opiide e poderiam ser administrados com os adjuvantes. 3) Pacientes que se apresentam dor intensa, ou aqueles que falharam em atingir o alvio adequado de dor seguindo administrao apropriada de medicamentos no segundo degrau da escada analgsica deveriam receber analgsicos opiides convencionalmente usados para dor moderada para intensa (opiide "forte"). Este grupo inclui morfina, diamorfina, fentanil, oxicodona, fenazocina, hidromorfina, metadona, levorfanol, e oximorfina,. Estas drogas
podem tambm ser combinadas com analgsicos no-opiides ou adjuvantes. Tabela 1 Analgsicos no opiides disponveis no Brasil. Meiavida (hs) 2-4 3 - 12 4-5 3-4 13 2 Dose inicial (mg/dia) 2000 2600 2600 75 1200 500 75 Dose mxima (mg/dia) 3000 6000 6000 200 4200 1000 200
nome dipirona paracetamol acido acetil saliclico indometacina ibuprofeno naproxeno diclofenaco
Intervalo (hs) 4-6 4-6 4-6 8 - 12 4-8 13 6
Tabela 2 Analgsicos opiides fracos Vias de administrao oral oral oral oral, intramuscular e intravenosa Dose Equianalgsica (mg) 200 65 - 130 30 120(oral), 100(IM ou IV) Meiavida (hs) 2-3 2-3 3-4 5,7 - 7 Intervalos (hs) 3-6 3-6 2-4 4-6
Nome codena propoxifeno oxicodona tramadol
Dose equianalgsica a dose de um determinado medicamento equivalente a potncia analgsica de morfina 10 mg administrado via intramuscular
Tabela 3 Analgsicos opiides fortes Vias de administrao Oral, sublingual, retal, intramuscular e intravenosa Dose Equianalgsica (mg) 20 - 30(oral) 10(retal, IM, IV) Meiavida (hs) 2 - 3.5 Intervalos (hs)
Nome
Morfina
3-6
Metadona Buprenorfina
oral sublingual, intramuscular e intravenosa oral, intramuscular e intravenosa
20 0.8 (oral) 0.4(IM, IV) 300(oral) 75(IM, IV)
15 120 2-3
4-8 6-9
Meperidina
2-3
2-4
Dose equianalgsica a dose de um determinado medicamento equivalente a potncia analgsica de morfina 10 mg administrado via intramuscular - Uso prolongado e uso para idoso no recomendado nesta situao de cuidados paliativos.
Tabela 4 Medicaes adjuvantes mais comumente associadas Dosagem usual para adulto I=dose inicial M=dose de manuteno
Nome
Vias de administrao
Comentrios
I=100 mg ao deitar ou de 12/12hs carbamazepina M=200~1600 mg em doses divididas I=100 mg ao deitar ou de 12/12hs M=300~500 mg em doses divididas
Oral
para dor neuroptica, especialmente de dor lancinante. pode causar alterao medular para dor neuroptica pode aumentar a sedao monitorar o nvel srico sempre que possvel para dor neuroptica dor complicada pela depresso e insnia nortriptilina apresenta menos efeito anticolinrgico e sedao entre os corticides. prefere-se este por apresentar menos efeito mineralocorticide
fenitona
Oral
I=10~25mg ao amitriptilina deitar nortriptilina M=25~150 mg clomipramina ao deitar ou em imipramina doses divididas I=4 mg de 6/6hs dexametasona M=16~96 mg em doses divididas
Oral
Oral EV
I= 6~12 mg ao deitar ou em doses divididas clorpromazina M=18~50 mg em doses divididas I=0,5 a 2mg ao deitar ou em doses divididas M=2~15mg em doses divididas
Oral IM ou EV
efeito antiemtoco interessante nos casos de uso de opiide. efeito anticolinrgico importante! nos casos de agitao psicomotora, associado a dor, ou mesmo por efeito de medicao. efeito extrapiramidal importante tem efeito analgsico nos casos de dor neoplsicos. administrar dose nica ou dividida at meio dia, devido a seu efeito estimulante
haloperidol
Oral IM
metilfenidato
I=2,5~5 mg cedo(at meiodia) M=10~40mg cedo(at meiodia)
Oral
Medicaes adjuvantes: O termo "analgsicos adjuvantes" descreve qualquer medicao que tem outras indicaes primrias alm da dor, porm, analgsica em algumas condies dolorosas. Este grupo de medicaes compreende uma diversidade enorme de classes de medicamentos. So eles: antidepressivos, corticosterides, neurolpticos, anticonvulsivantes, relaxantes musculares, benzodiazepnicos, bifosfonatos e outros.
Encaminhamento Pacientes e seus familiares em cuidados paliativos necessitam, na maioria das vezes, de um direcionamento adequado para momentos crticos principalmente na fase em que se aproxima do evento de falecimento. Uma boa comunicao dentro de uma relao terapeutapaciente adequada com empatia, seria um bom comeo. Diante de dificuldades de controle da dor, aps a tentativa de esquema analgsico sugerido pela Organizao Mundial da Sade, pacientes deveriam ser encaminhados para "Grupo de Dor" ou "Servio de Dor" referenciado para que haja uma avaliao mais minuciosa e considerar teraputica avanada como radiculotomia, infuso contnua de morfina por bomba porttil, radioterapia analgsica e outras modalidades analgsicas. Sempre que possvel, considerar a assistncia domiciliar numa fase avanada de cuidados, principalmente aproximando o momento de falecimento. Nem sempre fcil trabalhar com pacientes que se encontram em situaes fora de possibilidade de cura. Sugere-se atuao em equipe multidisciplinar para este tipo de atendimento. Equipe mnima sugerida seria composta de mdico, enfermeiro e assistente social. Havendo disponibilidade no servio, participao de psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas e outros profissionais de sade teriam um espao extremamente rico e prazeroso de exerccio de profisso. O trabalho pode ser compartilhado de forma racional dentro de cada especificidade dos profissionais participantes. fundamental que haja uma reunio interdisciplinar com periodicidade preestabelecida para que todos os membros possam compartilhar as novas idias, melhorias, crticas e mudanas. Equipe deve se dispor tambm para compartilhar a angstia e dificuldade de
atender tal natureza de pacientes.
Bibliografia Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N: Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2nd ed. New York, Oxford Medical Publications, 1998. Chiba T. Assistncia ao Idoso Terminal. Papalo Netto M. In Gerontologia. Rio de Janeiro. Atheneu, 1996. World Health Organization. World Health Statistics Annual 1990. World Health Organization. Geneva,1991.
Bibliografia Site do Programa Agita So Paulo: http://www.agitasp.com.br
Diagnstico A identificao de excesso de massa gordurosa apresenta dificuldades tericas porque h o risco de no se conseguir distinguir aumento de massa muscular ou edema de aumento da adiposidade. No entanto, com grande grau de aproximao, possvel, somente com medidas de peso e altura, chegar a um diagnstico adequado da adiposidade. Embora tenha quase dois sculos, o ndice de Massa Corprea (IMC) ou ndice de Quetelet ganhou grande popularidade pelo clculo pela frmula: IMC = peso (kg)/altura2 (m) Hoje, a classificao de obesidade em adultos realizada pelo clculo do IMC, conforme apresentado no quadro abaixo, de acordo com classificao padronizada pela Organizao Mundial da Sade. ndice de Massa Corprea (kg/m2 ) 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 Classificao Normal Sobrepeso Obeso classe I Obeso classe II
=> 40,0
Obeso classe III
O diagnstico de obesidade pelo IMC simples e direto, sendo at utilizado na imprensa leiga para orientar seus leitores sobre ganho de peso. O IMC estima a obesidade total do indivduo, porm sabe-se que a localizao da adiposidade no abdome tambm um fator independente para risco maior de diabetes, hipertenso e de eventos cardiovasculares. Assim, podemos avanar no diagnstico, avaliando a obesidade abdominal com a medida de cintura. A forma mais empregada a do clculo da razo cintura/quadril. Valores acima de 0,80 para mulheres e de 0,90 para homens seriam considerados com alterados. A maior dificuldade no emprego da razo cintura-quadril a dificuldade em padronizar o local exato para a medida das circunferncias. Por isso, alguns autores esto mostrando que mais simples e to adequado quanto medir somente a circunferncia abdominal que seria indicadora de risco quando, em adultos, estivesse maior do que 85 cm na mulher e 95 cm no homem.
Tratamento O mdico deve estar atento a vrios aspectos relacionados obesidade ao iniciar o tratamento de um indivduo. Primeiro, considerar que a obesidade uma doena tal como o diabetes, a osteoartrose e asma, por exemplo. O paciente deve ser tratado como tal e, no como um indivduo "preguioso-mentiroso-guloso". A obesidade pode significar, ao mesmo tempo, risco maior de agravos e, tambm, manifestao de doena psiquitrica. Segundo, reconhecer, desde o incio, que as taxas de fracasso so elevadas para a maioria dos tratamentos testados em ensaios clnicos e que ser necessrio um tratamento continuado por muito tempo. A abordagem de tratamento deve ser de tornar o balano calrico negativo dentro do contexto de atividade do indivduo. Isto significa alterar a quantidade e qualidade da dieta ingerida no dia-a-dia e, aumentar a atividade fsica diria, que deve ser diferenciada do exerccio fsico exaustivo. Como a capacidade do organismo de reter energia maior do que de perd-la, a dieta hipocalrica o ncleo fundamental da prescrio, seguida do aumento da atividade fsica. Porm, a associao de ambos mostrou-se, na maioria dos ensaios clnicos como o recurso mais efetivo na reduo da presso arterial e melhoria do perfil lipdico. A prescrio de atividade fsica regular deve ser diferenciada da prtica regular de esportes ou da realizao de exerccio extenuante. O princpio bsico a ser seguido o de que "pouco exerccio melhor do que nenhum", fato comprovado em vrios estudos epidemiolgicos em que pequenas atividades, com jardinagem ou empurrar carros de beb, associavam-se a
menor risco de eventos clnicos desfavorveis quando comparadas ao sedentarismo. O tratamento medicamentoso deve ser proposto quando da falha do controle diettico e de aumento da atividade fsica ou em indivduos com IMC acima de 35 kg/m2 Com maior facilidade, pode-se afirmar o que no funciona para reduzir o peso, como: prticas populares como acupuntura, auriculoterapia, cremes para celulite, mesoterapia, diurticos, laxativos, yoga, hipnoterapia, formulaes magistrais "naturais" e suplementos dietticos.
Encaminhamento Indivduos com ndice de massa corprea acima de 30 kg/m2 devem ser encaminhados para atendimento especializado. Pacientes que tenham obesidade de causa secundria tambm devem ser encaminhados.
Bibliografia Consenso Latino Amrica sobre Obesidade. Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade. URL: http://www.abeso.org.br. World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic -- Report of a WHO Consultation on Obesity, 3-5 June 1997. WHO/NUT/NCD/98.1
Diagnstico Durante toda e qualquer consulta mdica, deve-se indagar sobre hbito tabgico, medir presso arterial, medir e pesar o indivduo e, dosar colesterol a cada 2 anos, em pacientes acima dos 45 anos. Em outros captulos, foram apresentados os diagnsticos de tabagismo, hipertenso e diabetes. Alteraes lipdicas podem estar presentes nas situaes abaixo. Desejvel Colesterol total HDL-colesterol Triglicrides < 200 mg/dl > 35 mg/dl < 200 mg/dl Limtrofe 200-239 mg/dl Elevado >= 240 mg/dl
Existem algumas frmulas que propem o clculo do risco cardiovascular em termos numricos, considerando os fatores de risco identificados. Pela praticidade e fcil obteno, recomendamos aquela disponibilizada na pgina da Sociedade Brasileira de Cardiologia (www.cardiol.br) sob o ttulo "Teste de Risco Coronariano".
Tratamento A reduo dos fatores de risco a pedra de toque de todo programa de reduo de risco cardiovascular. A reduo dos nveis de colesterol deve ser feita com dieta e medicamentos. Na dieta, deve-se orientar a reduo da ingesto de gordura saturada e colesterol, adequar o balano calrico e controlar outros fatores de risco modificveis, como a resistncia insulina, diabetes, obesidade e hipertenso. A deciso teraputica geralmente est baseada nos valores do LDL-colesterol e depende da existncia de outros fatores de risco cardiovascular conforme sugerido abaixo: Para homens com menos de 35 anos e mulheres antes da menopausa, valores de LDL-colesterol entre 190 e 219 mg/dl no implicam em tratamento com medicamento a no ser para indivduos de alto risco, como os diabticos. Tratamento com dieta
Iniciar dieta (LDL) preveno primria e < 2 fatores de risco preveno primria e >= 2 fatores de risco preveno secundria Objetivo (LDL)
>= 160 mg/dl >= 130 mg/dl > 100 mg/dl
< 160 mg/dl < 130 mg/dl <= 100 mg/dl
Tratamento medicamentoso
Iniciar dieta (LDL) Objetivo (LDL)
preveno primria e < 2 fatores de risco preveno primria e >= 2 fatores de risco preveno secundria
>= 190 mg/dl >= 160 mg/dl > 100 mg/dl
< 160 mg/dl < 130 mg/dl <= 100 mg/dl
O grupo de medicamentos mais utilizados o das estatinas, disponveis nas formas genricas, a lovastatina e a sinvastatina. A estatinas inibem parcialmente a HMG-CoA redutase, levando diminuio da sntese intracelular do colesterol, ao aumento da formao dos LDL-receptores e diminuio das VLDL. So bem toleradas, mas podem ocasionar efeitos colaterais em at 2% dos pacientes: sintomas gastrointestinais e dores musculares e elevao de enzimas musculares. No so indicadas para mulheres grvidas ou em fase de aleitamento e para aquelas com possibilidade de engravidar. Seu emprego em crianas e adolescentes ainda no est definitivamente esclarecido. So contra-indicadas na presena de doena heptica e de elevaes persistentes das transaminases hepticas e das bilirrubinas. Podem ser usadas em doentes renais crnicos. Posologia e administrao lovastatina: comprimidos de 20mg com dose mxima de 80mg sinvastatina: comprimidos de 5, 10, 20, 40, 80 mg (dose mxima 80mg); pravastatina: comprimidos de 10 e 20 mg (dose mxima 40mg); fluvastatina: cpsulas de 20, 40 e 80 mg (dose mxima 80mg). atorvastatina: commprimidos de 10 e 20 mg (dose mxima de 80 mg); Os comprimidos, nas doses habituais, devem ser administrados aps o jantar exceo da atorvastatina, que pode ser administrada pela manh. Os ajustes das doses devem ser feitos, se necessrio, a cada quatro semanas depois de nova anlise do perfil lipdico e controle de transaminases hepticas e creatinofosfoquinase. No foi descrita taquifilaxia. Para pacientes com hipertrigliceridemia, o uso isolado dos fibratos ou a associao com as estatinas pode representar a melhor opo teraputica.
Encaminhamento O controle de fatores de risco cardiovascular um atividade, em essncia, afeita ao clnico geral. Somente poucos casos de hipertensos graves, diabticos com tratamento refratrio e indivduos com valores muito elevados de colesterol que devem ser encaminhados para ambulatrio de especialidade.
Bibliografia Consensos Brasileiros de Dislipidemia e Hipertenso Arterial - Pgina da Sociedade Brasileira de Cardiologia na internet (www.cardiol.br).
Diagnstico O diagnstico do tabagismo simples e to importante quanto medir a presso arterial. Infelizmente, muitos mdicos e outros profissionais de sade deixam de investigar o consumo de tabaco. As principais perguntas so: 1. Voc fuma? 2. Quanto? 3. J tentou parar de fumar? 4. Que aconteceu? 5. Est interessado em parar de fumar? Recomende parar, ressaltando informaes relevantes para cada paciente ("voc j tem um pouco de enfisema").
Tratamento Todo fumante deve ser identificado e receber uma oferta de tratamento em cada consulta. Mesmo intervenes curtas, trs minutos em cada consulta, podem ser eficientes. Porm, quanto mais intenso, mais efetivo o tratamento. Os principais componentes so: suporte social, treinamento de habilidades, reposio de nicotina e uso de bupropiona. A associao entre estes dois medicamentos no habitual. til estabelecer algumas etapas no aconselhamento como (1) ajude o paciente a se preparar para largar os cigarros; (2) marque uma data, de preferncia dentro de duas semanas; (3) aconselhe a retirada dos cigarros de casa, do local de trabalho, do carro; (4) oriente-o a evitar fumar nestes lugares; (5)reveja tentativas anteriores, o que ajudou e o que contribuiu para a recada; (6) antecipe dificuldades e ajude-o a preparar-se para elas. Recadas do tabagismo ocorrem principalmente nas seguintes situaes: (1) emoes negativas, como ansiedade, tristeza, irritao, tdio; ,(2) presso para trabalhar rpido; (3) presena de outros fumantes; (4) uso de lcool. Oriente o paciente de que mesmo uma tragada eventual, o uso de lcool ou a presena de outros fumantes em casa facilitam a recada. Continue acompanhando o paciente. Marque um retorno na primeira semana depois do abandono dos cigarros e outro ainda no primeiro ms de abstinncia.
Congratule o paciente pelo sucesso. Se ocorrer algum lapso, encare-o como uma oportunidade de aprendizado. Investigue o que houve e sugira meios de enfrentar a situao. Recomende abstinncia completa novamente. Discuta problemas como ganho de peso, depresso ou falta de apoio. Reposio de nicotina: visa permitir a diminuio gradual da concentrao srica de nicotina aps o abandono dos cigarros. Com isso, os sintomas de abstinncia so atenuados e a adaptao retirada do tabaco torna-se mais fcil. A probabilidade de sucesso dobra. Apesar da pouca informao sobre sua efetividade em fumantes que consomem menos do que 10-15 cigarros/dia, recomenda-se que seja oferecida a todo aquele que cogite parar de fumar e no apresente contra-indicaes ao seu uso. Existem duas formas de reposio de nicotina no Brasil: gomas de mascar e sistemas transdrmicos. Ambos apresentam efetividade semelhante. Grande parte dos insucessos com reposio de nicotina deve-se ao seu uso incorreto. Por isso, os pacientes devem ser cuidadosamente instrudos. Nicotina - goma de mascar: cada unidade contm 2 mg de nicotina. De preferncia, deve ser usada a intervalos regulares e no apenas quando houver vontade de fumar. A dose normalmente se situa entre 10 e 12 unidades por dia, consumidas a cada uma ou duas horas. A dose diria total no deve exceder 24 unidades de 2 mg. As principais instrues para os pacientes usando a goma de mascar so: No fumar enquanto estiverem usando a goma; Tcnica de mascar: mascar a goma lentamente, at notar um sabor picante. Ento, "estacion-la" entre a bochecha e as gengivas para facilitar a absoro de nicotina atravs da mucosa oral. Continuar a mascar e a estacionar a goma lenta e intermitentemente por cerca de 30 minutos; Absoro: bebidas cidas (caf, sucos, refrigerantes) interferem com a absoro bucal de nicotina. Evitar comer ou beber qualquer coisa por quinze minutos antes e tambm durante o uso da goma; Adequao da dose: Freqentemente, os pacientes no usam goma suficiente para obter o mximo benefcio: mascam poucas unidades por dia e no usam a goma por tempo suficiente. O uso de uma dose fixa (pelo menos uma unidade a cada 1-2 horas) por pelos menos 3 meses pode trazer benefcios maiores do que o uso ad libitum. Depois deste perodo, a dose normalmente pode ser reduzida gradualmente. Por exemplo, pode-se diminuir uma unidade da dose diria a cada semana. Sistemas transdrmicos: Discos que liberam 21, 14 e 7 mg de nicotina em 24 horas. Tipicamente, a primeira aplicao feita logo pela manh do primeiro dia sem cigarros. O produto deve ser aplicado no tronco ou regio superior do brao, sobre uma rea de pele saudvel e relativamente sem plos. O paciente deve desengordurar o stio de aplicao, cuidar para que no se forme uma bolha de ar entre o adesivo e a pele e comprimir o adesivo com a palma da mo por cerca de 30 segundos depois de coloc-lo. O stio de
aplicao trocado a cada dia, para evitar a irritao da pele. A dose diminuda a cada trs ou quatro semanas pelo uso de adesivos progressivamente menores. Os discos no devem ser cortados. Perodos de 6 a 8 semanas podem ser eficientes, no havendo evidncias de que tratamentos mais longos sejam mais vantajosos. No caso de pacientes mais intensamente dependentes, principalmente aqueles que fumam mais do que 20 cigarros por dia, pode ser conveniente empregar-se doses mais altas do que do que 21mg de nicotina por dia. As principais contra-indicaes reposio de nicotina so a presena de gravidez e de certas doenas cardiovasculares, como arritmias graves, angina instvel e infarto do miocrdio h menos de 4 semanas. Nestes casos, o paciente deve ser aconselhado a tentar parar de fumar sem reposio de nicotina. Os principais efeitos colaterais da reposio da nicotina so relacionados forma de uso. Com a goma, so comuns sintomas como irritao da mucosa oral, dor da articulao tmporo-mandibular, dispepsia e soluos. Com os sistemas transdrmicos, 30 a 50% dos pacientes apresentam irritao da pele no stio de aplicao. Caso isto no melhore com um rodzio mais longo destes locais, pode-se recorrer a um corticoesteride de ao tpica (por exemplo, creme de hidrocortisona a 5%). A interrupo do tratamento necessria em apenas 5% dos casos. Bupropiona: desenvolvida para o tratamento da depresso, a bupropiona aumenta a disponibilidade sinptica de dopamina e de noradrenalina. Quando comparada a placebo, praticamente duplica as chances de sucesso no tratamento do tabagismo. A bupropiona formulada em comprimidos de liberao lenta com 150 mg. Seu uso iniciado de uma a duas semanas antes do abandono dos cigarros: um comprimido pela manh, nos primeiros quatro dias. No quinto dia, acrescenta-se outro comprimido, oito horas depois do primeiro. O uso de bupropiona pode ser vantajoso para pacientes preocupados com a possibilidade de ganhar peso ou portadores de depresso. Os efeitos colaterais so geralmente leves e transitrios. Os mais comuns so inquietao, insnia, boca seca e nusea. Na dose de 300 mg empregada no tratamento do tabagismo, o risco de convulses menor do que 0,5%. A bupropiona est contra-indicada para portadores de epilepsia ou de condies que aumentem o risco de convulses (como antecedente de traumatismo cranioenceflico grave ou retirada recente do lcool), para portadores de bulimia ou anorexia nervosa ou em associao a inibidores da monoaminooxidase.
Encaminhamento Fumantes com depresso, dependncia do lcool ou que no consigam parar de fumar por outros motivos podem requerer tratamento especializado.
Bibliografia Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000. (Texto disponvel em http://www.surgeongeneral.gov/tobacco) Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Instituto Nacional do Cncer. Ajudando seu paciente a parar de fumar. Rio de Janeiro, INCA, 1977.
Diagnstico A ao do lcool no organismo propicia uma variedade de apresentaes clnicas cujos diagnsticos variam de caso a caso. A forma mais fcil de confirmar o uso crnico de lcool pela histria prpria ou relatada por familiares. H sinais indiretos de alcoolismo que podem ser observados no hemograma (volume corpular mdio elevado) e nas enzimas hepticas elevadas (gama-glutamil transferase e transaminase oxalo-actica).
Tratamento Intoxicao Alcolica: tratamento apenas de suporte clnico. Pode ser administrados nutrientes, como tiamina (vitamina B1), vitamina B12 e folato. Os casos leves ou moderados resolvem-se em 3 a 12 horas aps o trmino do consumo do lcool. Pode haver necessidade de observao para deteco de complicaes, como, por exemplo, agressividade, coma, trauma craniano e quedas.Ressaltamos que no h eficcia comprovada na administrao de glicose em pacientes intoxicados. Abuso e dependncia de lcool: h vrias formas de tratamento da dependncia do lcool, sendo que as principais so psicoterapia, tratamento em regime de ambulatrio, em regime de internao, grupos de mtua ajuda (como os alcolicos annimos - AA) e tratamento farmacolgico. Tratamentos psicoterpicos para dependncia vo desde a psicanlise tradicional at tcnicas cognitivo-comportamentais. A internao, seja em hospital geral ou psiquitrico, seja em unidades especializadas, uma forma de tratamento clssico que se baseia na expectativa de impossibilitar o acesso droga. Tambm h intervenes que no se limitam ao dependente, mas envolvem seus parceiros e familiares, como terapias de casal e de famlia e grupos de mtua ajuda. O tratamento medicamentoso com ansiolticos, antidepressivos, medicaes dopaminrgicas, dissulfiram tm, em geral, resultados negativos. O uso de acamprosato, naltrexone e dissulfiram sob superviso direta do mdico parece ter resultados promissores
e positivos. Ansiolticos: o uso de ansiolticos benzodiazepnicos, como o diazepam, tem se restringido ao tratamento a sndrome de abstinncia do lcool, com retirada rpida. O tratamento crnico com ansiolticos no recomendado, em funo do enorme potencial de dependncia induzido pelos benzodiazepnicos. Antidepressivos: os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (por exemplo, a fluoxetina, a sertralina, o citalopram) no reduzem a taxa de recada; porm, podem ser usados para tratar comorbidades, como depresso e ansiedade. Agentes dopaminrgicos: h algumas evidncias, em estudos experimentais, de que a funo dopaminrgica est alterada em alcoolistas. O uso de bromocriptina ou outro agente agonista dopaminrgico tem se mostrado ineficaz no tratamento da dependncia ao lcool. Dissulfiram (anti-etanol): esta droga inibidora da enzima aldedo desidrogenase, o que provoca vrios efeitos desagradveis quando tomada na vigncia do uso do lcool. O uso do dissulfiram na dose de 250 mg/dia em pacientes dependentes pode ser eficaz, desde que haja estreito acompanhamento mdico. Naltrexone (Revia): na dose de 50 mg/dia, pode ser eficaz para reduzir o desejo de consumir o lcool e reduzir as propriedades de reforo positivo induzidas pelo lcool. A naltrexone mais benfica em pacientes com fissura importante, distrbios orgnicos associados e pobre funcionamento cognitivo. Os efeitos colaterais mais comuns so: cefalia, nuseas, vmitos, ansiedade e fadiga. Acamprosato (Campral): na dose de 2 a 3 g/dia, em trs tomadas dirias, esta medicao reduz o desejo de beber e suprime a hiperatividade orgnica que ocorre aps a retirada do lcool. Parece que esta droga reduz a toxicidade cerebral induzida por substncias cerebrais cuja produo est aumentada em virtude do consumo excessivo do lcool. Os efeitos colaterais mais comuns so: cefalia, diarria e leses de pele. Sndrome de abstinncia ao lcool: em pacientes com histria de uso crnico de lcool, com sinais clnicos de sndrome de abstinncia, h urgncia clnica de tratamento, que deve ser feito em unidades especializadas de terapia intensiva. Alucinose alcolica: aqui, deve-se utilizar algum neurolptico de alta potncia em baixas doses, como, por exemplo, o haloperidol 2-4 mg/dia.
Encaminhamento Depender do quadro clnico e da evoluo da histria natural da doena. Quadros de alucinose e de abstinncia devem ser encaminhados. Os demais necessitaro sempre de avaliaes peridicas com equipe de sade mental.
Bibliografia Castel, S.; Hochgraf, P.B.; Andrade, A .G.. Transtornos Psiquitricos Associados ao Uso de Substncias Psicoativas. In: Louz Neto, M.R.; Motta, T.; Elkis, H. Eds. Psiquiatria Bsica. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1995, pp: 121-35. Fonseca, L.E.P.. Complicaes Clnicas do Abuso de Substncias. In: Andrade, A .G.; Nicastri, S.; Tongue, E. eds. Drogas: Atualizao em Preveno e Tratamento. So Paulo, Lemos, 1993, pp.:153-64. Kaplan, H.I.; Sadock, B.J.. Compndio de Psiquiatria Dinmica. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1984.
Diagnstico Nem todo o uso de droga pode ser classificado como patolgico. O uso eventual ou experimental no necessita de tratamento, embora possa ser passvel de abordagem preventiva. Devem ser tratados os casos de abuso, dependncia ou abstinncia da substncia. O abuso de drogas ocorre quando o paciente mantm o consumo de uma substncia mesmo apresentando problemas legais, problemas de sade ou prejuzos de sua vida normal decorrentes do uso. Exemplo: pessoa que repetidamente dirige sob efeito de sedativos, que rouba para obter a droga ou que a consome mesmo com conseqentes brigas familiares e perda de emprego. A dependncia j um conceito mais amplo, que envolve os seguintes critrios: (1) tolerncia: necessidade de quantidade cada vez maior da substncia para atingir o mesmo efeito ou efeito cada vez menor de uma mesma dose da substncia; (2) abstinncia: sndrome tpica e de durao limitada que ocorre quando o uso da substncia interrompido ou reduzido drasticamente.(3) uso da substncia em quantidade e por tempo maior que o desejado, evidenciando perda de controle sobre o consumo. (4) desejo de reduzir ou controlar o consumo da substncia com repetidos insucessos em manter-se sem a droga por perodo prolongado. (5) desejo intenso pela substncia. (6) uso continuado mesmo em situaes em que o consumo contra-indicado e perigoso sade. Pelo menos trs critrios devem estar presentes para que se caracterize dependncia.
Tratamento Para quadros de agitao psicomotora, alucinaes ou delrios, recomenda-se uso de antipsictico como haloperidol 5mg; em caso de efeitos colaterais importantes desta medicao (particularmente rigidez muscular, marcha em bloco, reduo da expresso facial, sialorria), reduzir dose ou ministrar tambm anticolinrgico como o biperideno 2mg (com exceo de quadros induzidos pelo uso de anticolinrgicos). Para quadros de ansiedade extrema ministrar diazepam 10mg (com exceo de quadros de intoxicao patolgica por benzodiazepnico). Quadros severos de intoxicao ou abstinncia devem ser encaminhados para monitoramento em ambiente hospitalar. Os principais pontos do tratamento da dependncia de lcool e drogas so: 1) No existe uma nica abordagem teraputica que seja adequada para todos os pacientes. O tratamento multidisciplinar (com abordagem mdica, psicolgica e social) o que d melhores resultados. 2) Recadas so comuns no processo de tratamento e no devem ser entendidas como fracasso teraputico. Cada ponto do processo de recada deve ser avaliado para que a falha no se repita. 3) essencial a participao da famlia, pois ela precisa aprender a conviver com o dependente recuperado.
4) O dependente deve ser estimulado a procurar ajuda todas as vezes que se sentir tentado a recair. Neste momento, todos os meios disponveis para se evitar a recada devem ser utilizados. 5) Uma vez que o paciente pare de utilizar a droga, precisa entender que no dever utilizla novamente pois provavelmente voltar a perder o controle sobre seu consumo. 6) Neste processo o dependente tende a negar ou minimizar seus problemas com a droga. O mdico tem que ajud-lo a perceber os prejuzos que a doena gera em sua sade, em sua convivncia familiar, em seu trabalho e em todas as demais esferas de sua vida. 7) O tratamento deve ser imediatamente disponvel. Deve-se aproveitar todos os momentos de aceitao de ajuda, mesmo com vrios insucessos anteriores. A persistncia e o vnculo de confiana no mdico so essenciais. 8) O tratamento longo e deve-se tomar precaues contra recadas mesmo aps vrios anos de abstinncia. Processo do tratamento Inicialmente interrompe-se o uso da substncia, seja por meio de internao (hospitalar ou domiciliar), seja por consultas peridicas nas quais de determina o ltimo dia de consumo. Trata-se a sndrome de abstinncia e eventuais quadros associados e orienta-se o paciente a prevenir recadas evitando situaes que facilitem o uso da droga (como encontrar outros usurios, freqentar lugares de uso, passar por situaes que gerem irritabilidade, tristeza, desnimo, etc.). Deve-se retirar do contato do paciente todos os estmulos que lembrem a droga ou facilitem sua obteno como instrumentos utilizados para o consumo, dinheiro facilmente disponvel, telefones de outros usurios, etc. Em todos os momentos o paciente deve procurar se manter ocupado, de preferncia na companhia de outras pessoas que possam auxili-lo num momento de intensa vontade de consumir a droga. Neste processo, procura-se aos poucos, avaliar os fatores que levaram o paciente a buscar a substncia, sanando-se as necessidades observadas com alternativas no associadas droga, como a prtica de esportes, o culto religioso e a dedicao a novas atividades de lazer.. Substituir a droga por algo menos danoso ao indivduo fundamental para evitar recadas. Durante todo o processo, importante orientar a famlia a evitar atitudes que possam facilitar a recada do paciente, como permitir que ele mantenha contato com outros dependentes, deix-lo freqentar locais de risco sozinho e com dinheiro, etc. O uso de medicaes deve se restringir ao tratamento da sndrome de abstinncia, de quadros associados, ou para se evitar recadas. O encaminhamento para grupos de autoajuda, como Narcticos Annimos e Nar-Anon, deve ser incentivado em todos os momentos do tratamento.
Encaminhamento Quando houver sintomas psiquitricos marcantes, quando as medidas adotadas no forem eficazes para manter a abstinncia ou em casos severos de intoxicao e abstinncia.
Bibliografia Laranjeira, R. & Nicastri, S. - Abuso e dependncia de lcool e drogas. In Manual de Psiquiatria - Editores: Almeida, O.P., Dractu, L. e Laranjeira, R. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. Castel, S.; Hochgraf, P.B.; Andrade, A.G. - Transtornos Psiquitricos Associados ao Uso de Substncias Psicoativas. In Psiquiatria Bsica - Editores: Louz Neto, M. R.; Motta, T.; Wang, Y.; Elkis, H. Porto Alegre: Editora Artes Mdicas, 1995. Pimenta, M.; Leite, M.C.; Hochgraf, P.B.; Zilberman, M.L. - Dependncias Qumicas - in Condutas em Psiquiatria - Editores: Cords, T. A.; Moreno, R.A. So Paulo: Editora Lemos, 1995.
Bibliografia Sampaio SAP e Rivitti EA. Dermatologia. So Paulo: Artes Mdicas, 1998. Arnold HL, Odom RB e James WD. Doena da Pele de Andrews. 8 ed. So Paulo: Editora Manole, 1994. NevesRG, Digenes MJN, Guilhon RMP et al. Atlas de Dermatopatologia Tropical. Fortaleza: Inova Grfica,1997.
DERMATITE SEBORRICA Quadro clnico e Epidemiologia afeco crnica, freqente, recorrente, no-contagiosa, que ocorre em regies como sulco nasogeneano, sobrancelhas, regio retroauricular, couro cabeludo e em reas intertriginosas. A causa no conhecida. Os andrgenos podem ser um fator predisponente, explicando a dermatite seborrica do lactente, influenciada pelos andrgenos, maternos que desaparecem aps alguns meses. A infeco por bactrias e leveduras ( principalmente a Malassezia furfur ) tem sido lembrada na patognese da doena, mas podendo ser apenas um fator agravante. Ocorre associaco com quadros neurolgicos ( siringomielia, poliomielite, leses do trigmeo, doena de Parkinson ) e sndrome da imunodeficincia adquirida. Lactente Aparecimento nos primeiros meses de vida. Presena de escamas gordurosas e aderentes no couro cabeludo (crosta lctea), leses eritmato-escamosas na face, tronco, reas de dobras. Prurido leve ou ausente. Adulto Leses eritmato-escamosas no couro cabeludo, sulco nasogeneano, glabela, regio retroauricular porces medianas do trax e regies intertriginosas. Blefarite e eczema do conduto auditivo podem estar presentes.
Diagnstico Clnico. Tratamento Lactente leo mineral morno para remoo de crostas do couro cabeludo e hidrocortisona a 1% em creme. Nas reas intertriginosas, excluir associaco de candidose. Adulto Hidrocortisona 1% em creme associado ou alternado com cetoconazol 1% em creme.No couro cabeludo, usar xampu de enxofre e cido saliclico a 3% ou zinco-piridione 1-2% ou coaltar 1-3% e depois aplicar loco capilar de betametasona.
DERMATOFITOSES Quadro clnico e Epidemiologia Tambm conhecida com tinha, produzida por fungos dermatfitos(que utilizam a queratina com fonte de subsistncia). Existem dermatfitos antropoflicos, zooflicos e geoflicos. Tinha do couro cabeludo Comum nas crianas e rara nos adultos. Placas de cabelos tonsurados( cabelos cortados) com descamao, nica ou mltipla. A forma aguda uma placa com inflamao e presena de pstulas, chamada qurium. Placas eritmato-descamativas de crescimento centrfugo, podendo apresentar a borda com vesculas e crostas e formas diversas. Leses eritmato-descamativas com presena ou no de vesculas podendo ser maceradas nos interdgitos dos ps. Acometimento de incio na poro distal e/ou lateral subungueal ou subungueal proximal superficial da lmina ungueal. Destruio e/ou hiperqueratose da unha.
Tinha corporis
Tinhas do p e da mo
Onicomicose(Tinha da unha)
Diagnstico Exame micolgico direto clarificado pelo hidrxido de potssio a 10 % e cultura de fungos, principalmente nos casos de onicomicose de difcil diagnstico pelo exame micolgico direto. Tratamento Tinha capitis: griseofulvina15-20mg/kg/dia , via oral, 2 a 3 meses Tinha corporis, pedis e da mo: antifngico tpico e/ou sistmico Onicomicose: antifngico sistmico.
ECZEMA ATPICO OU DERMATITE ATPICA Quadro clnico e Epidemiologia tambm conhecido como eczema infantil, eczema constitucional ou neurodermite disseminada. Cerca de 30% dos casos so associados a asma e/ou rinite alrgica e 15% tm surtos de urticria. Quando os pais so atpicos, 79% das crianas desenvolvem manifestaes atpicas, se um dos pais atpico, esta incidncia cai para 58%. Manifestase normalmente a partir do 3 ms de vida ou mais tardiamente na adolescncia e em adultos. O paciente atpico deve ser compreendido como um indivduo cujo limiar de reatividade anmalo, motivo pelo qual reage anormalmente a estimulos: contactantes, ingestantes, inalantes e injectantes. A etiologia parece ser multifatorial, com influncia ambiental e psicossocial. Muitos pacientes tm aumento de nveis sricos de imunoglobulina E (IgE), principalmente nos casos de associao com quadro respiratrio. Quadro Clnico Tipos de leses Infantil ( a partir do 3 ms de vida) agudas e subagudas Localizao regio malar, couro cabeludo, nuca e dobras antecubitais e poplteas podendo generalizar-se.
Pr-puberal
crnicas
nas dobras flexoras, face, dorso dos ps e mos com fases de agudizao nas dobras flexoras ou disseminadas chamada de neurodermite
Adulto
crnicas
Diagnstico Clnico. Tratamento Cuidados gerais: Banhos rpidos, morno com pouco sabonete. Usar emolientes aps o banho, como vaselina lquida ou cold cream. Usar roupas de algodo . Evitar tecidos de l e fibras sintticas. O quarto deve ser arejado sem cortinas, tapetes ou brinquedos de pelcia. Corticosterides: So os medicamentos mais teis no tratamento da dermatite atpica. Procure usar sempre a menor potncia necessria e nunca retirar subitamente, diminuindo a potncia ou freqncia da aplicao gradualmente. Evite usar corticosterides de mdia, alta e muito alta potncia na face, regies de dobras e escroto, devido ao fato de seus efeitos colaterais serem maiores nessas reas. A tabela abaixo apresenta a potncia do corticosteride mais indicada para cada faixa etria: Baixa potncia Crianas at 2 anos Crianas maiores 2 anos Adolescentes e adultos hidrocortisona 0,51% hidrocortisona 1-2 % hidrocortisona 1-2 % mometasona, desonida mometasona, desonida betametasona, triancinolona, difluocortolona, clobetasol Mdia potncia Alta e muito alta potncia
Antibiticos: havendo infeco secundria localizada, associar mupirocina 2% ou a
gentamicina 0,1% em creme. Antisspticos: nas formas agudas, fazer compressas de permanganato de potssio na diluio de 1:40.000 ou gua boricada a 2-3 %. Corticide sistmico: deve ser evitado pela necessidade de uso prolongado e pelo risco de rebote aps a retirada da medicao. Antibitico sistmico: nos caso de leses exudativas ou de difcil controle, utiliza-se antibitico sistmico: estearato de eritromicina ou cefalexina na dose de 50mg/kg/dia na criana e 2g/dia no adulto, divididos em 4 doses dirias, durante 10 dias. Anti-histamnico: os sedantes como: hidroxizina 0,5-2mg/kg/dia, cetirizina, clorfeniramina, que devem ser dados noite. Encaminhamento Para hospitalizao: nos casos graves e resistentes, h melhora importante em poucos dias.
ECZEMAS DE CONTATO Quadro clnico e Epidemiologia uma doena inflamatria da pele caracterizada por eritema, edema, vesculas, escamas, crostas e liquenificao, associada a prurido e causada por fatores exgenos ou endgenos. Divididas em 3 fases evolutivas: aguda (eritema, edema e vesiculao) subaguda (escamas e crostas) e crnica (liquenificao). Existem vrios tipos de eczema; os mais comuns so: eczema de contato (exgeno) e eczema atpico (endgeno). Eczema de Contato ou Dermatite de Contato: pode ser de 2 tipos: dermatite de contato irritativa e dermatite de contato alrgica. A dermatite irritativa acontece em qualquer pessoa exposta a uma substncia em concentrao irritante. Na dermatite de contato alrgica h o envolvimento do sistema imunolgico celular. Dermatite de Incio contato Causas Teste de contato (PATCH Test) Exemplos
Irritativa
Pode aparecer na primeira exposio.
Sabo em p, detergentes, soda custica.
Negativo
Dermatite das mos de lavadeira, dermatite das fraldas. Dermatite dos brincos, dos sapatos.
Alrgica
Necessita de exposio prvia para que ocorra a sensibilizao.
Nquel, cimento, Positivo couro, borracha, esmalte
Diagnstico essencialmente clnico. O teste de contato pode auxiliar na identificao dos alrgenos no caso de dermatite de contato alrgica. Tratamento Depende da fase evolutiva e da extenso do quadro: Tpico Aguda Compressas de permaganato de potssio 1:40.000 e Creme de corticide Pomada de corticide Sistmico Prednisona 0,5 m/Kg/ dia Idem Idem
Subaguda Creme de corticide Crnica
No caso da dermatite de contato na rea das fraldas, deve ser sempre descartada a associao com candidose. Nos casos de difcil controle, encaminhar para o dermatologista para tratamento e, se necessrio, teste de contato.
ESCABIOSE (SARNA) Quadro clnico e Epidemiologia causada pelo caro Sarcoptes scabiei variao hominis. transmitida pelo contato pessoal, sem preferncia por idade, sexo ou raa. O parasita completa todo o seu ciclo biolgico no homem, morrendo fora do hospedeiro em menos de uma semana. O macho no invade a pele e morre aps a cpula. A fmea fecundada penetra na camada crnea e escava um tnel, depositando 2-3 ovos por dia, no total de 10 a 25 ovos, e depois morre. Em alguns dias, surgem larvas hexpodes, que se transformam em ninfas octpodes na superfcie da pele e se tornam adultos esse ciclo dura 2 semanas. O principal sintoma o prurido noturno. A leso caracterstica a presena do sulco com uma vescula na extremidade, mas que, muitas vezes, est ausente. Tambm podem ser encontradas ppulas urticarianas, escoriaes, pstulas, vesculas e ndulos. Nas crianas, as pstulas e vesculas so encontradas nas regies palmoplantares. Nos adultos, as leses so localizadas, preferencialmente, na axila, regies inframamrias, interdigitais, periumbilical e genitais, sendo os ndulos encontrados na regio genital principalmente nos homens. Diagnstico O quadro clnico sugestivo e a confirmao ocorre quando se encontra o parasita no exame direto.
Tratamento Tpico Tpico Tpico Sistmico ivermectina 200mcg/kg dose nica em crianas acima de 5 anos
Crianas enxofre 5% monossulfiram em vaselina diludo em gua 3 por 3 a 5 vezes e aplicar 3 noites e noites, parar 7 repetir aps 7 noites e repetir 3 dias noites.(em crianas acima de 1 ano) Adulto permetrina lindano 1% 5% creme durante 2 noites e durante 2-3 repetir aps 7 dias noites e repetir aps 7 dias monossulfiram diludo em gua 2 vezes e aplicado 3 noites; parar 7 noites e repetir 3 noites( proibir o uso de lcool pelo efeito antabuse)
ivermectina 200mcg/kg dose nica
Gestante enxofre 5% vaselina por 3 a 5 noites e repetir aps 7 dias
FURNCULO Quadro clnico e Epidemiologia um abscesso estafiloccico perifolicular, circunscrito, arredondado, doloroso e agudo que geralmente termina em supurao central. O antraz um conjunto de furnculos. O quadro comum nos adolescentes e adultos. Diagnstico feito pelo quadro clnico, mas deve ser realizado o exame bateriolgico e antibiograma para orientar o tratamento. Tratamento Os cuidados higinicos so muito importantes, podendo ser usados sabonetes com antissptico. Usar antibiticos sistmicos. Se a leso estiver flutuando, pode ser feita drenagem.
IMPETIGO Quadro clnico e Epidemiologia uma dermatose contagiosa causada por estafilococos plasmo-coagulase-positivos. O mais comum o Staphylococcus aureus e, nos pacientes imunossuprimidos, o S. epidermidis. Doena freqente nas crianas. A leso inicial mcula eritematosa que logo se transforma em vsico-ppula ou mesmo bolha purulenta, bastante superficial com formao de crosta melicrica. Pode ocorrer linfadenopatia regional. Diagnstico geralmente clnico. Pode ser feito bacterioscpico e cultura para a identificao do agente etiolgico. Tratamento Limpeza com a remoo das crostas com gua e sabo. Nos casos localizados, usar antibiticos tpicos, como a neomicina, gentamicina, mupirocina e cido fusdico. Nos casos disseminados, deve ser dado antibitico sistmico como penicilina, eritromicina ou cefalexina.
LARVA MIGRANS Quadro clnico e Epidemiologia Afeco freqente, tambm denominada dermatite linear serpiginosa, bicho geogrfico ou bicho de praia. Acomete, geralmente, os adolescente e os adultos. causada pela penetrao de larvas do Ancylostoma braziliensis e, eventualmente, pelo Ancylostoma canis. Estes se encontram no solo, nos locais onde houve defecao dos ovos do parasita pelo co e/ou gato e, na natureza, transforma-se em larva infectante. A larva penetra a pele nos locais de contato com o solo, causando leses pruriginosas de trajeto linear e sinuoso ligeiramente urticada, podendo ser vesiculosa. Tratamento Leses Localizadas Tpico tiabendazol 5% pomada oclusiva por at 2 semanas -albendazol 400mg dose nica -tiabendazol 25mg/kg 2x/dia por 3 dias consecutivos -ivermectina 200mcg/kg dose nica Sistmico
Disseminadas Pode ou no associar o tratamento tpico
MOLUSCO CONTAGIOSO Quadro clnico e Epidemiologia A doena causada por um poxvrus que atinge exclusivamente a pele e, excepcionalmente, as mucosas. de distribuio universal, comum em crianas. Na rea genital, ocorre mais nos adultos e a transmisso , geralmente, sexual. As leses so mais abundantes nos imunodeprimidos. Ppula da cor da pele ou rsea, semi-esfrica, sssil, geralmente umbilicada e assintomtica. Mas pode ocorrer infeco bacteriana secundria, tornando-se eritematosa e dolorosa. Diagnstico feito pelo quadro clnico, mas, no caso de dvida, o exame histopatolgico extremamente caracterstico, mostrando as incluses virais citoplasmticas eosinoflicas. Tratamento Curetagem das leses e aplicao de tintura de iodo, aps anestesia tpica com lidocana e prilocana.
PEDICULOSES Quadro clnico e Epidemiologia So ectoparsitoses causadas por insetos que parasitam o couro cabeludo, o corpo e o pbis. Os mais conhecidos agentes etiolgicos so Pediculus humanus capitis ( piolho da cabea), Pediculus humanus corporis (piolho do corpo) e Phitirus pubis, responsvel pela pediculose pubiana ou ftirase. Couro cabeludo: prurido intenso nas regies afetadas occipital e parietais, sendo freqente a infeco secundria levando ao aumento de linfonodos cervicais. Corpo: ppulas acompanhadas de prurido intenso. Observam-se escoriaes paralelas e hiperpigmentao, principalmente no dorso. comum ocorrer infeco secundria. Pbis ou ftirase Tem como habitat os plos pubianos, mas pode ser encontrado tambm nos plos do abdome, trax , coxas e axilas. Raramente podem acometer os clios, superclios, barba e os cabelos da margem do couro cabeludo. O sintoma principal o prurido, podendo levar a infeco secundria. Diagnstico Presena das lndeas ( ovos ) aderidas na haste do plo e/ou o encontro do parasita.
Tratamento couro cabeludo xampu de lindano 1%, deixando agir por 5 a 10 minutos e enxaguar. Usar por 2-4 dias consecutivos higiene e a lavagem da roupa so suficientes para a cura loo de lindano 1% Ou loo de por 3-4 noites permetrina 5% consecutivas Ou loo de deltametrina + butxido de piperonila Ou xampu de permetrina 1% ouxampu de deltametrina +butxido de piperonila remoo das lndeas com pente fino aps passar vinagre diludo em 50% com gua morna
corpo
pubis
Em todos casos de pediculose, imprescindvel examinar e tratar os contactantes.
URTICRIA Quadro clnico e Epidemiologia uma erupo caracterizada pelo sbito aparecimento de urticrias ( ppulas eritmatoedematosas) de durao efmera e pruriginosa. Os fatores patognicos no-imunulgicos so os capazes de liberar histamina e outros mediadores por ao direta sobre os mastcitos, sem mecanismo imune. Destacam-se os liberadores qumicos de histamina como os medicamentos ( cido acetilsaliclico, morfina, codena, polimixina, tiamina, papaverina e contrastes radiolgicos); polmeros biolgicos ( crustceos, toxinas bacterianas, venenos de cobra, produtos de Ascaris, pepetonas, dextrans ) e os efeitos diretos de agentes fsicos sobre os mastcitos, como frio, presso, calor e luz . Leses urticrias so de tamanho varivel, podendo formar placas gigantes. A durao da leso fugaz. H uma forma de urticria acompanhada de angioedema das plpebras, lbios, lngua e laringe, podendo levar ao edema de glote e morte se o paciente no for socorrido a tempo em pronto-socorro. O quadro pode ser agudo desaparecendo rapidamente ou se tornar crnico( mais de 6 semanas). O quadro clnico bastante caracterstico, mas a descoberta do agente causal pode ser bastante difcil. Diagnstico essencialmente clnico. Os teste alrgicos cutneos de escarificao no contribuem muito para a descoberta da causa, sendo o melhor mtodo a tcnica de excluso de substncias, drogas ou alimentos suspeitos.
Tratamento Tentativa de afastar o agente causal. Anti-histamnicos H1: sedantes e no-sedantes( no se aderem a receptores H1 do sistema nervoso central) Sedantes No sedantes hidroxizina 0,52,0mg/kg/dia astemizol dose nica 10mg/dia clorfeniramina 6-18mg/ dia loratadina 10mg/dia meclastina 1-6mg/ dia cetirizina 10mg/dia
Os sedantes so os mais indicados para as crianas. Na urticria aguda e angioedema, associar corticide sistmico, tipo prednisona 0,5mg/kg/ dia. Nos casos de angioedema com hipotenso e risco de edema de glote, indicada a adrenalina 1:1000 ( 1mg/ml), injetando-se, via subcutnea, 0,5-1,0 ml a cada 2 horas at a melhora dos sintomas. Na urticria crnica, o tratamento feito principalmente com antihistamnicos.
VERRUGAS Quadro clnico e Epidemiologia Os vrus causadores das verrugas. So DNA vrus denominados, genericamente, por HPV (papilomavrus humano, ou, como no ingls, human papiloma virus). Eles podem infectar tanto a pele como as mucosas. Quadro clnico Verruga vulgar So ppulas hiperqueratsicas e, na superfcie, observam-se pontos escuros enegrecidos que correspondem a capilares trombosados. So encontradas em qualquer parte do corpo, mas com maior freqncia, no dorso das mos e dedos. So geralmente ppulas nicas, corneficadas e espiculadas que surgem perpendicularmente superfcie cutnea. Localizam-se, de preferncia, na face, pescoo e comissuras da boca.
Verruga filiforme
Verruga plantar
Devido presso exercida pelo corpo, so pouco salientes. O aspecto de uma rea central anfractuosa com hiperqueratose ao redor, dando um aspecto de "olho de peixe", como so conhecidas popularmente. So dolorosas deambulao e confundidas, muitas vezes, com calosidades. So mltiplas ppulas planas de 1-5mm de dimetro, discretamnte hiperqueratsicas e pouco salientes. Acometem principalmente crianas e adolescentes. Localizam-se, de preferncia, na face, dorso das mo e antebraos. As verrugas genitais so ppulas vegetantes rseas, ocorrendo na mucosa da glande, vulva, nus e vagina, podendo assumir um aspecto em couve- flor. Em crianas, deve ser investigada a possibilidade de abuso sexual.
Verruga plana
Condiloma acuminado
Diagnstico Verrugas e carcinoma: Vrios tipos de HPV tm um potencial oncognico. Logo, devem ser biopsiados para exame anatomopatolgico os casos de verruga resistente ao tratamento e de mulheres com verrugas genitais e de crvix, devido freqente associao de verruga e carcinoma de crvix. Tratamento feito, topicamente, com diversas substncias qumicas custicas, tais como: coldio tpico com cido saliclico 16,5% e cido ltico 14,5%. Em alguns casos, a conduta o uso de cido ntrico fumegante, crioterapia com nitrognio lquido e eletrocoagulao, que devem ser feitos no consultrio do dermatologista. proibido o tratamento com exrese e sutura das leses, devido s recidivas freqentes na borda da ferida cirrgica.
Diagnstico Quase todas as alteraes da cavidade oral so passveis de observao por meio da oroscopia, que, alm da cooperao do doente, deve contar com boa iluminao e afastador de lngua.
A oroscopia deve ser acompanhada sempre da palpao das cadeias cervicais, principalmente as submentonianas e jgulo-carotdeas. Em se tratando de leses pequenas ( at 2 cm) , persistentes por mais de 2 semanas (portanto duvidosas), a bipsia excisonal est indicada. Caso a leso seja maior, pode-se lanar mo da bipsia incisional ou por puno com agulha fina. Esta ltima o mtodo de escolha para linfonodos cervicais suspeitos, quando concomitantes com leso oral.
Alteraes da pigmentao da boca: aparecem em condies normais na mucosa da bochecha (mucosa jugal) na linha de ocluso dentria. So simtricas e bilaterais. Tambm nas bochechas, junto s comissuras labiais, podem ser vistos pontos amarelos que correspondem a glndulas sebceas ectpicas, chamados grnulos de Fordyce. Manchas cinzas arredondadas associadas a restauraes dentrias podem corresponder a incluso de amlgama, liga utilizada por dentistas. Nenhuma destas alteraes necessita tratamento. Os diagnsticos mais importantes so: Melanoma: mancha acastanhada ou negra, no reticulada, progressiva, de bordos
irregulares e sem qualquer outro sintoma pode representar o melanoma de mucosa oral. O melanoma da mucosa mais comum em idosos, sendo potencialmente grave. Metstase cervical ou distncia pode estar presente na primeira avaliao. Uma bipsia permite o diagnstico. O tratamento mais eficiente a resseco cirrgica, que pode ser complementada por quimioterapia e radioterapia. Leucoplasias e eritroplasias: entre as doenas que produzem alteraes da colorao da boca, nfase deve ser dada s manchas ou placas brancas ou vermelhas, que no se desprendem facilmente quando raspadas com esptula. Estas manchas, quando associadas a tabagismo e sem outra causa conhecida, como o trauma por dente ou prtese, constituem as leucoplasias, se forem brancas, ou eritroplasias, se de colorao vermelha. Cerca de 30% das leses brancas e 80% das vermelhas podem se transformar em cncer. Eliminar o cigarro e o lcool e aumentar a ingesto de alimentos ricos em betacaroteno fazem parte da orientao inicial. Caso a leso no desaparea em 15 dias, deve ser retirada por cirurgia com margem de segurana de um centmetro e estudo anatomopatolgico. Exame peridico da boca deve ser realizado, com nfase para o abandono do tabagismo. Entre vrios produtos, o cido retinico tem sido utilizado em carter experimental para prevenir a evoluo destas leses, processo chamado de quimiopreveno. A intolerncia ao tratamento prolongado barreira para utilizao teraputica deste e de outros agentes ainda hoje. Leses nodulares: a presena de ndulo ou tumor sem ulcerao da mucosa no comum. Leses nodulares so tumores de consistncia varivel, pouco mveis e indolores. Os mais comuns so os tumores de glndula salivar menor, que podem ser benignos ou malignos. O diagnstico diferencial se faz com os tumores do tecido conjuntivo, lipoma, hemangioma, linfangioma, tumores sseos, de origem nervosa ou muscular. Importante ressaltar que, nestes casos, no deve ser feita bipsia com retirada de parte do tumor para exame. Este um grave erro, pois viola o tumor, dificultando o tratamento definitivo e mesmo impossibilitando sua cura. A bipsia de puno por agulha fina o exame indicado para esclarecimento diagnstico. Tomografia computadorizada importante exame para avaliar o tamanho e a extenso da doena. O tratamento cirrgico, com a completa retirada do tumor e reconstruo. Cistos salivares e dermides: alguns tumores podem ser csticos, destacando-se os cistos salivares e dermides. Os cistos salivares so bem circunscritos, brancos ou azulados, com dimenses variveis, abaixo da mucosa. Estes cistos podem se romper, liberam lquido viscoso, mas se refazem em perodo de tempo curto. O tratamento a resseco cirrgica completa. Na regio sublingual, na linha mdia, podem ocorrer tumores csticos de dimenso varivel, podendo provocar alteraes na fala e mobilidade da lngua. Atribui-se sua origem a restos epiteliais embrionrios. Seu tratamento cirrgico. Eplide o nome dado hipertrofia de mucosa junto gengiva, em geral decorrente de traumatismo por prtese dentria maladaptada. Aparece junto gengiva, em pacientes desdentados, como elevao da mucosa mantendo a colorao do tecido que lhe deu origem. So mveis e indolores. Causam grande desconforto pela impossibilidade de sustentao da prtese. A insistncia no uso da prtese pode produzir lceras. A retirada da leso deve ser indicada na presena de sintomas e se a leso no desaparecer com a
suspenso do uso da prtese. Torus mandibular o nome dado a uma protuberncia ssea localizada na face interna da gengiva, junto ao assoalho da boca. Tem contorno regular, consistncia ssea, imvel e assintomtico. Tem crescimento lento ou ausente e observao peridica a conduta. O torus palatino alterao ssea localizada no palato duro, na linha mdia, de tamanho forma e extenso variveis, imvel e indolor. O nico tratamento a resseco cirrgica, indicada na presena de sintoma, mormente a impossibilidade de manuteno de prtese, ou crescimento. A tcnica deve ser cuidadosa para evitar comunicao da cavidade oral com a nasal. Tumores nas gengivas podem estar relacionados aos dentes, mesmo na ausncia de dor, e so tratados por cirurgia. So comuns os cistos associados a abscessos dentrios e secundrios a tratamento de canal.
Tratamento As leses acima descritas devero, na maioria das vezes, ser encaminhadas a servio especializado. No entanto, h situaes bem freqentes que devem ser acompanhadas em unidades bsicas de sade, como, por exemplo: Aftas so as leses mais comuns da boca. Caracterizam-se por lcera dolorosa, pequena, de fundo esbranquiado, borda regular e no elevada. Podem ser isoladas ou mltiplas, localizadas na lngua, assoalho da boca e mucosa jugal. Tm aparecimento sbito e cura espontnea em cerca de 10 dias. No h tratamento eficiente comprovado. Podem ser de auxlio a higiene oral, a substituio do creme dental e a no-utilizao de alimentos cidos e condimentados. Casos recorrentes e com limitao severa devem ser encaminhados para tratamento especializado. As leses podem ser agravadas por infeco secundria por Candida albicans, quando o tratamento tpico com soluo de nistatina se indica com bom resultado. Se aps duas semanas a afta no estiver cicatrizada, indicamos completa resseco da leso para exame antomo-patolgico. Um sintoma menos comum a glossodnea. Caracteriza-se por dor contnua, geralmente em queimao e com intensidade varivel. Ausncia de alterao em cuidadoso exame fsico com inspeo e palpao da lngua e pescoo procura de tumor, lcera ou linfonodo so indicativos da doena idioptica. So inteis os anticidos e produtos de uso tpico, como anestsicos e anti-spticos. No h nenhum tratamento especfico eficiente. importante informar que, embora limitante, o sintoma no tem gravidade nem potencial de transformao maligna.
Xerostomia ou boca seca pode aparecer como sintoma isolado ou ser parte da sndrome de Sjegren, em que esto associadas xeroftalmia e artrite. Encontramos, alm da secura da mucosa, fissuras dolorosas, principalmente nas comissuras labiais. Processos imunolgicos e reumticos devem ser pesquisados. O paciente pode ser encaminhado ao reumatologista para completa investigao. O tratamento sintomtico, com hidratao cuidadosa, proteo de lbios com cremes e saliva artificial. Halitose o odor desagradvel na respirao e est em geral associada condio da boca. Os dentes e gengivas devem ser examinados e receber os cuidados necessrios. Amgdalas aumentadas e com superfcie irregular podem reter partculas alimentares, facilitando infeco secundria causadora do odor. Este problema pode ser melhorado com adequada higiene oral com bochechos e gargarejo. Exame radiolgico de seios da face podem demonstrar a presena de sinusite, que pode ser tratada por antibiticos ou necessitar a interveno de otorrinolaringologista. Uma boa hidratao e evitar perodos prolongados de jejum tambm so teis para minorar o problema.
Encaminhamento Urgente (para um ambulatrio de cirurgia de cabea e pescoo): somente nos casos em que, mediante bipsia incisional, se constatar a existncia de um cncer de cavidade oral, para que seja devidamente tratado pela cirurgia (tanto o tumor primrio como as possveis metstases cervicais). Necessrio ( para um ambulatrio de cirurgia de cabea e pescoo): nos casos em que a bipsia tiver sido excisional, para acompanhamento e controle. Em esquema:
Bibliografia Brando LG, Ferraz AR. Cirurgia de Cabea e Pescoo. So Paulo, Roca, 1989, pp. 295-307. INCa - Instituto Nacional do Cncer. Estimativa da Incidncia e Mortalidade por Cncer no Brasil. Rio de Janeiro, 1997, p.10-11. Bork K, Hoede N, Korting GW, Burgdorf WHC, Young SK. - Diseases of The Oral Mucosa and the Lips. Stuttgart (Alemanha), W. B. Saunders Company, 1996, pp 321-4.
DOENA HEMORROIDRIA Quadro clnico e Epidemiologia Hemorridas so estruturas normais da anatomia humana. J a doena hemorroidria representada por dilataes varicosas ano-retais e representa a doena proctolgica mais freqente na populao em geral, estimando-se que aproximadamente 50% dos indivduos acima dos 50 anos tm alguma forma de hemorridas sintomticas. Classificam-se as hemorridas, de acordo com sua localizao (externas, internas ou mistas) e de acordo com seu grau de evoluo, em 4 tipos. As hemorridas externas podem se apresentar como ndulo doloroso de aparecimento sbito, formando o chamado hematoma perianal. Em casos de trombose de mamilos externos, a dor anal mais intensa e aparece aps esforo evacuatrio excessivo, aps atividades fsicas intensas ou ainda aps a ingesto de lcool ou alimentos condimentados. Quanto s hemorridas internas, a perda de sangue vivo o sintoma mais comum, ocorrendo durante ou imediatamente aps a evacuao, exteriorizando-se no papel higinico ou "pingando" no vaso sanitrio, o que assusta as pessoas e as leva a procurar o proctologista. Outro sintoma o prolapso, que constitui a exteriorizao de mamilo hemorroidrio durante o esforo evacuatrio e que, em fases mais adiantadas da doena, pode se manifestar espontaneamente sem esforo. Outra queixa relacionada s hemorridas o prurido anal.
FISSURA ANAL Quadro clnico e Epidemiologia A fissura anal uma afeco proctolgica comum, causa de dor aguda, sofrimento e desconforto maior que qualquer outra leso de seu tamanho no corpo humano. A dor durante e aps a evacuao dura de minutos a horas e freqentemente acompanhada de sangramento observado sobre as fezes ou no papel higinico. O paciente torna-se, ento, apreensivo sobre futuras evacuaes, e esta relutncia aumenta a constipao e o desconforto.
FSTULAS Quadro clnico e Epidemiologia A palavra fstula vem do latim e significa "cano". As fstulas compreendem um orifcio interno (cripta onde se origina a infeco), o trajeto fibroso e o orifcio externo, por onde drena material purulento. As fstulas so caracterizadas, portanto, por um trajeto comunicando o canal anal ou o reto (orifcio interno) ao perneo (orifcio externo), sendo decorrentes da ruptura de um abscesso originrio da infeco das glndulas anais. Freqentemente os pacientes contam a ocorrncia pregressa de um abscesso ano-retal j drenado (espontaneamente ou cirurgicamente). s vezes, as fstulas formam trajetos complexos, tendo somente um orifcio primrio e dois ou mais orifcios secundrios. As fstulas podem ainda ser classificadas em relao aos msculos esfincterianos, podendo ser extra (no tecido celular subsutneo), inter (trajeto entre o esfncter externo e interno) e trans- esfincterianas (trajeto atravessa a massa muscularsuperficial ou profunda). Ao exame proctolgico, pode-se detectar o orifcio externo, com ou sem descarga purulenta, e o trajeto fistuloso, que palpado at o orifcio interno. anuscopia, constata-se a presena da cripta infectada. Geralmente, os trajetos de orifcios externos situados na regio posterior desembocam na cripta da linha mediana posterior, sendo curvos. Por outro lado, orifcios anteriores tm trajeto retilneo e terminam na cripta correspondente a este orifcio (lei de GoodsallSalmon).
ABCESSOS E FSTULAS ANAIS Quadro clnico e Epidemiologia Abscessos e fstulas ano-retais formam uma nica entidade antomo-patolgica em que o abscesso (coleo de pus localizada nesta regio) representa a fase aguda do processo infeccioso, enquanto as fstulas (trajeto entre o local da origem do abscesso e seu orifcio externo) caracterizam a fase crnica. O abscesso se forma por infeco nas criptas anais de Morgagni onde desembocam os ductos glandulares, formando colees em diferentes espaos, seja acima dos msculos elevadores (supradiafragmticos - abscessos pelvi-retais e retro-retais) ou abaixo deles (infradiafragmticos - peri-anais, submucosos e isquiretais). As principais queixas so dor intensa na regio ano-retal que se irradia para membros inferiores, febre, calafrio e mal-estar. Eventualmente, os pacientes apresentam drenagem espontnea da coleo purulenta, com sada de grande quantidade de pus. Ao exame fsico, constata-se um abaulamento na regio dolorosa e sinais flogsticos (hiperemia, flutuao). Nos abscessos supradiafragmticos, o diagnstico bem mais difcil, havendo a necessidade de se lanar mo de recursos radiolgicos para sua deteco.
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (DST) Quadro clnico e Epidemiologia As DST mais freqentemente observadas em colo-proctologia so: condiloma acuminado, gonorria, sfilis, e herpes. O condiloma pode comprometer a regio anal, perineal e genital, sendo causado por vrus do tipo papilomavrus (papillomavirus humano), que transmitido pelo contato sexual direto (embora haja outras possibilidades de contaminao no-venreas). Seu perodo de incubao varia de duas semanas a oito meses. Caracteriza-se por leso verrucosa de crescimento progressivo, podendo ocorrer em pontos isolados ou ser confluente. Provoca prurido, sangramento discreto e secreo de odor ftido. Nas mulheres, atinge a vagina, grandes lbios, canal anal e o perneo. Nos homens, atinge o pnis, a regio perineal e o nus. Seu aparecimento no reto est relacionado ao sodomismo e, na cavidade oral, ao sexo oral. Em alguns casos, a infeco condilomatosa pode apresentar displasia e transformao maligna. Pode ainda acometer indivduos com imunodeficincia, sem histria de relao anal, como aqueles submetidos a transplantes de rgos. Deve ser diferenciado do condiloma plano (secundrio sfilis), de tumores da margem e canal anal e de verrugas vulgares. Pode ser tratado pela aplicao local de agentes citotxicos (podofilina a 25%, 5-fluorouracil em creme), por eletrocoagulao ou pela
exrese cirrgica. Caracteriza-se por grande tendncia a recidiva, razo pela qual os pacientes devem ser acompanhados por longos perodos. A proctite gonoccica (causada pela Neisseria gonorrheae) doena pouco frequente nos dias atuais, causando prurido anal, secreo hemo-purulenta, dor retal e tenesmo. O tratamento feito por antibiticos especficos. A sfilis doena sistmica causada pelo Treponema pallidum, de transmisso sexual. A manifestao proctolgica da sfilis primria (aguda) o cancro duro (ppula eritematosa nica, base dura e indolor). Na sfilis secundria (subaguda), o condiloma plano, que provoca secreo odor ftido caracterstico, sendo extremamente contagiosa e associada a enantema e friabilidade da mucosa retal. Na regio perineal, a infeco herptica causada pelo herpes tipo II, que causa prurido, sensibilidade dolorosa com irradiao local, aparecimento de rea hiperemiada com vesculas que se rompem e formam lceras, secreo serosa e adenite inguinal. O tratamento feito por higiene local, analgsicos e agentes anti-virais especficos. A sndrome da imunodeficincia adquirida pode provocar infeces proctolgicas associadas, como abscessos, fstulas, infeces por Candida albicans, citomegalovrus, tuberculose, herpes simples, herpes zoster e outras.
CNCER DE NUS Quadro clnico e Epidemiologia Os tumores do nus, canal anal e margem anal representam cerca de 3 a 6% dos tumores do intestino grosso. Segundo a OMS (Organizao Mundial de Sade), esses tumores so classificados em carcinoma epidermide, adenocarcinoma, melanoma maligno e tumores de clulas indiferenciadas. O carcinoma epidermide o tipo mais comum e divide-se nos tipos espinocelular, basalide (ou cloacognico) e muco-epidermide. Sua etiologia multifatorial, reconhecendo-se fatores causais de ordem gentica (alteraes nos cromossomos 11 e 3), virais (infeco pelo papilomavrus humano (HPV), ambientais (higiene pessoal, promiscuidade, homossexualismo, irradiao) e imunolgicos (imunossupresso). Os tumores provocam manifestaes clnicas inespecficas, como dor, sangramento e a formao de ndulos ou massas anais. Geralmente apresentam-se como leso verrucosa, mvel, no-pediculada, como fissuras pequenas de bordos elevados e endurecidos ou como rea de infiltrao nodular submucosa. Podem se propagar localmente, invadindo reas e rgos vizinhos, por via hematognica ou linftica, atingindo linfonodos plvicos ou da regio inguinal.
Bibliografia Furman JM, Cass SP. Benign Paroxysmal Vertigo. New Eng J Med 1999;341:1590-1596. Kapoor WN. Evaluation and management of the patient with syncope. JAMA 1992;268:25532560. Baloh RW. Vertigo. The Lancet 1998;352:1841-1846. Bass EB, Lewis RF. Dizziness, vertigo, motion sickness, near syncope, syncope and disequilibrium. In: Barker et al. Principles of Ambulatory Medicine.
ENXAQUECA Quadro Clnico e Epidemologia O quadro abaixo mostra as perguntas fundamentais a serem feitas a um paciente com enxaqueca e a resposta esperada. 1. Durao da dor 2. Tipo de dor 3. Intensidade da dor 4. Piora ao subir escadas ou abaixar a cabea 5. Intolerncia a luz 6. Intolerncia a rudos 7. Nuseas e vmitos Entre 4 e 72 horas Latejante Moderada a grave* Sim Sim Sim Sim
*a intensidade da dor pode ser inferida pelo fato de atrapalhar (moderada) ou impedir (grave) as atividades dirias de rotina.
As enxaquecas podem ser com aura e sem aura. A aura pode incluir alteraes visuais (estrela brilhante ou escotomas) bilaterais, acometendo campos visuais homnimos; alteraes sensoriais - formigamentos e parestesias em lbios, membros superiores e, raramente, membros inferiores, unilaterais; e alteraes motoras - tontura, discreta, afasia
e sonolncia, durando de 5 a 20 minutos antes do quadro doloroso. Achados de exame fsico No exame especfico do paciente com enxaqueca, pode-se encontrar dor palpao dos globos oculares e dos ramos do trigmeo; tambm pode ocorrer dor na palpao do trajeto das cartidas e das artrias do sistema da cartida externa envolvidas no processo.
CEFALIA DO TIPO TENSIONAL Quadro Clnico e Epidemologia O quadro abaixo mostra as perguntas fundamentais a serem feitas a um paciente com cefalia do tipo tensional e a resposta esperada: 1. Tipo de dor Em peso ou pontada Leve (no atrapalha atividades de rotina) No Presena de um ou outro mas nunca os dois No
2. Intensidade da dor 4. Piora ao subir escadas ou abaixar a cabea 5. Presena de intolerncia a luz ou rudos 6. Presena de nuseas e vmitos
As cefalias do tipo tensional podem ser divididas em episdicas (duram menos de 15 dias por ms ou menos de 180 dias por ano) e crnicas (duram mais de 15 dias por ms ou mais de 180 dias por ano).
Os pacientes com cefalia do tipo tensional episdica tendem a conviver com a doena e raramente procuram auxlio mdico. Isso acaba levando a uma grande quantidade de automedicaes que somam ao componente original da cefalia um componente de abuso de analgsicos simples, o que seria interpretado pelo sistema nervoso como uma ausncia crnica de aferncias dolorosas levando a alteraes dos mecanismos centrais de inibio da dor e conseqente evoluo para cronicidade. O uso de analgsicos associados a cafena tambm pode levar cronificao do quadro. Achados do exame fsico Em aproximadamente 50% dos casos encontrar-se- um aumento da tenso muscular nos trapzios.
Diagnstico O maior desafio no atendimento a dor precordial o de diferenciar isquemia coronria de outros diagnsticos. Para o mdico de famlia, fundamental diferenciar e diagnosticar outras doenas que tambm se apresentam com dor torcica, como citadas a seguir: Prolapso de valva mitral - este um possvel diagnstico principalmente em mulheres sem fator de risco para doena coronria. Pode se associar com sintomas de palpitao, sncope, ansiedade e depresso. A ausculta cardaca pode revelar clique mesosistlico seguido de sopro; o ecocardiograma confirma o diagnstico. Pericardite - a dor do tipo aguda, prolongada e localizada no lado esquerdo do trax, tende a piorar com a movimentao e a respirao, melhorando na posio sentada. ausculta cardaca, pode-se ouvir atrito pericrdico. O ecocardiograma confirma o diagnstico. Disseco de aorta - a dor de incio sbito, em "facada", iniciando-se na regio anterior do trax ou nas costas, irradiando de acordo com o trajeto da disseco. Os sinais observados ao exame fsico, alm da presso muito alta, dependem do local e extenso da disseco. Pode haver diminuio ou ausncia de pulsos em braos e coxas. Na suspeita, o atendimento de emergncia, devendo o paciente ser encaminado ao pronto-socorro. O ecocardiograma esofgico tem sido utilizado como primeira opo no diagnstico da disseco de aorta. A tomografia computadorizada tambm pode ser utilizada. Esses mtodos de diagnstico apresentam vantagens e desvantagens, a sua utilizao deve ser
individualizada por cada servio, de acordo com suas caractersticas. Provavelmente no estar disponvel na imensa maioria dos atendimentos. Embolia pulmonar - dor abrupta de localizao anterior ou dorsal, precedida ou sucedida de falta de ar e podendo cursar com tosse e hemoptise, sugere o diagnstico. So sinais radiolgicos clssicos: imagem perifrica de condensao, elevao de cpula diafragmtica, abaulamento de artria pulmonar e diminuio da vasculatura pulmonar. No eletrocardiograma, o padro tpico de eixo eltrico para a direita com bloqueio do ramo direito e presena de S1Q3T3, so achados pouco frequentes. Dentre os mtodos diagnsticos, a cintilografia pulmonar o principal exame. O ecocardiograma mostra de maneira rpida, sinais de falncia do ventrculo direito. Sndromes esofageanas - a dor de esfago pode ser confundida com dor coronria, devido a caractersticas comuns a ambas as doenas. O tipo de dor descrito como queimao (mais comum), ardor, plenitude, presso, ou angstia; geralmente a queimao referida como sendo do tipo acidez e no calor; ocorre aps a alimentao e pode piorar ou ser desencadeada quando a pessoa se deita. De localizao retro-esternal at epigstrica, a dor pode se estender para os lados do trax, ombros, braos e mos, dorso e garganta. Um espasmo difuso do esfago, desencadeado por lquidos gelados, que melhora com uso de nitrato sublingual, pode simular perfeitamente dor coronria. Outra causa de dor no coronria que deve ser lembrada, a dor ulcerosa. A localizao dolorosa no epigstrio, tipo queimao, a relao com a alimentao e a melhora com anticidos, so dados relevantes no diagnstico diferencial. Por fim, a dor da pancreatite, que tambm se localiza no epigstrio, pode simular dor coronria. Geralmente contnua, acompanhada de vmitos, piora com a movimentao, sendo aliviada pela inclinao do trax para a frente. comum dor palpao do epigastro. Sndromes radiculares - As radiculites tambm podem simular dor coronria, por compresso da raiz nervosa cervical baixa ou torcica. A dor da raiz dorsal aguda e penetrante, tipo corrente eltrica, podendo se associar a perda da sensibilidade; a dor da raiz ventral pode ser descrita como um desconforto profundo e enfadonho. A dor espinal pode ocorrer em todo o trax, axila, cintura escapular e irradiar-se para baixo, acometendo braos e dedos; geralmente bilateral, com predomnio de um lado do corpo. As trs maiores caractersticas da dor causada por compresso radicular so: a) piora com a movimentao do corpo; b) piora com tosse e espirro; c) aparecimento aps longo perodo deitado. A dor no brao ou ombro pode se iniciar com a rotao da cabea para o lado acometido ou com a flexo da cabea para o outro lado. A dor torcica freqentemente iniciada pela inclinao, hiperextenso da coluna dorsal ou ao se colocar os ombros para trs. O diagnstico das radiculites estabelecido por diversas manobras provocativas de esforo. Sndromes da caixa torcica - a dor torcica de causa msculo-esqueltica pode ser aguda, do tipo "em facada", principalmente quando ocorre movimentao da rea afetada do trax. A dor pode ser acompanhada por palpitao, hiperventilao e sensao de desconforto do tipo visceral, sintomas que se sobrepem dor inicial e que se devem sensao de angstia e medo do paciente em relao a uma possvel doena cardaca. Com o exame fsico adequado, o diagnstico diferencial feito sem dificuldades. Podemos citar
como exemplo a sndrome de Tietze, caracterizada por dor e inflamao nas articulaes entre costelas e o osso esterno iniciada por esforo nas costelas; a dor agravada por movimento respiratrio, ansiedade e mudanas no tempo. A chave para o diagnstico dessas sndromes um ponto doloroso na rea da dor. Sndrome funcional ou hiperventilatria - muitos dos sintomas presentes nessa sndrome podem sugerir origem cardaca; dor precordial persistente com durao de horas, acentuada com episdios agudos de curta durao, acompanhada de hiperventilao, fraqueza, sncope, palpitao, formigamentos, vertigem, sinais de instabilidade emocional ou depresso. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA DOR TORCICA Doena Isquemia miocrdica Disseco da aorta Pericardite Prolapso da valva mitral Embolia pulmonar Esofagite Durao da dor 5 a15 minutos Tipo opressiva Fatores Fatores de desencadeantes melhora esforo, emoo espontnea tosse-respirao espontnea espontnea Local
repouso, subesternal nitroglicerina precordial no h sentado tempo no h anticidos Antiespasmdico e analgsicos anticidos alimentos repouso analgsicos repouso analgsicos retirar estmulo Trax e dorso precordial anterior traxdorso subesternal epigstrica epigstrio e dorso D epigstrica pescoo brao trax subesternal
contnua lancinante contnua Minutos a horas contnua pleurtica superficial opressiva
10-60 alimentao, ao queimao minutos deitar Minutos a horas Em clica alimentao
Clica biliar
lcera pptica Radiculites Osteomuscular Hiperventilao - psicognica
contnua queimao jejum, alimentos varivel varivel 2a3 minutos superficial superficial visceral palpao e movimentos palpao e movimentos emoo
Tratamento O tratamento da dor dever ser baseado no diagnstico inicial, a que o mdico consegue chegar em poucos minutos com a histria e exame fsico. Nos casos de angina do peito, deve-se consultar o captulo referente ao tema.
Encaminhamento O encaminhamento depender do diagnstico. Na maioria das vezes, com a histria clnica, sero possveis trs condutas, a saber: manter o paciente no programa, encaminhar para ambulatrio especializado e encaminhar imediatamente para a unidade de emergncia. O mdico deve estar atento a qualquer possibilidade de infarto agudo do miocrdio. Antes de chamar a ambulncia, dever prescrever cido acetilsaliclico 5OO mg, que dever ser mastigado, alm de usar nitrato sublingual.
Bibliografia Tratado de Medicina Cardiovascular/editado por Eugene Braunwald; coordenao Maria Cleusa M. Ges. - 5a edio - So Paulo:Roca, 1999. Semiologia Clnica/editado por Isabela Bensenor, Jos Atta e Milton Martins - 1a edio Sao Paulo: Sarvier, 2001. Ao final do captulo, o leitor dever conseguir saber: Pelo menos 5 diagnsticos diferentes como causa de dor no peito. Aqueles que necessitam encaminhamento para atendimento em pronto socorro. q Possam ser devidas ansiedade. q Estar afeito apresentao de angina do peito e de disseco da aorta.
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Diagnstico (1) Qual o local da dor? articular - a artralgia afeta difusamente a articulao e, em geral, piora ao se movimentar a articulao em todos os planos, como na artrite de quadril, que gera dor nos movimentos de flexo, extenso, aduo e abduo. peri-articular - decorre das tendinites e bursites. O paciente no tem dor no repouso e a dor s aparece ao se movimentar a articulao correspondente em um plano de movimento especfico. Como na dor na face anterior do ombro, que aparece s na flexo do antebrao, decorre de tendinite bicipital. importante relacionar os movimentos executados repetidamente no trabalho ou lazer e tambm identificar movimentos pouco usuais executados em um perodo curto ( parafusar pregos na parede). origem nervosa - obedece aos dermtomos e vem acompanhada de parestesias. importante definir se um quadro localizado, acometendo um dermtomo ou segmento, o que favorece o diagnstico de compresso radicular ( por exemplo, ciatalgia) ou se o quadro difuso, como na polineurite das vasculites ou do diabetes. muscular - em geral, mal-localizada, descrita em todo o segmento do membro, podendo vir acompanhada de queixa de diminuio de fora e de fadiga. Quando acomete uma regio, pensar em contratura muscular (por exemplo, torcicolo, que o espasmo do msculo trapzio). Mialgia difusa pode estar associada a quadros sistmicos inflamatrios, como a dermatomiosite e polimiosite e, em geral, insidiosa e apresenta-se com queixas sistmicas. A fibromialgia, que um dos reumatismos mais freqentes, tambm se manifesta com mialgia difusa.
(2) O problema inflamatrio ou no-inflamatrio? Didaticamente, a diviso entre quadro inflamatrio e no-inflamatrio facilita a investigao diagnstica bem como a abordagem teraputica. Dor mioesqueltica de carter mecnico piora com o movimento e melhora, ao menos parcialmente, aps repouso. Sua presena sugere patologias no-inflamatrias, como a osteoartrose. Ao contrrio, dor de carter inflamatrio piora aps repouso prolongado e sugere a presena de doena inflamatria, como a artrite reumatide ou a espondilite anquilosante. A tabela abaixo permite uma diferenciao entre as duas situaes. Sinal calor Quadro Inflamatrio sim, difuso Quadro no-inflamatrio articular no no-articular s vezes, localizado sobre a estrutura (por exemplo, bursa)
edema eritema dor palpao
sim,difuso raro sim, difuso
no no sim, difuso
s vezes, localizado sobre a estrutura (por exemplo, bursa) raro, mas, de novo, localizado sim, localizado
(3) o problema crnico ou agudo? agudo - menos de 6 semanas. Sempre descartar artrite sptica, traumatismos e artropatias microcristalinas. crnico - mais de 6 semanas. Quadros crnicos de artrite, bursite, tendinites despertam para o diagnstico das doenas inflamatrias crnicas, como artrite reumatide, por exemplo. (4) Qual o nmero de articulaes afetadas: monoarticular (artrite sptica, gota, trauma); oligoarticular (at 3 articulaes, pensar em espondiloartropatias ou artrite gonoccica); poliarticular (quatro ou mais articulaes, pensar em artrite reumatide e nas colagenoses). simetria do acometimento: poliartrite simtrica sugere artrite reumatide, lpus e outras colagenoses. Artrite assimtrica sugere espondiloartropatias (espondilite anquilosante, e artrite psoritica) padro do acometimento: aditivo frequente na artrite reumatide e migratrio mais comum na febre reumtica. local acometido, somente articulaes perifricas podem ocorrer na artrite reumatide inicial e no lpus, por exemplo. Articulaes perifricas e coluna sugerem espondiloartropatias Coluna apenas pode ocorrer na espondilite anquilosante (5) H sintomas e sinais associados? A presena de sinais e sintomas, em geral, est associada aos quadros reumticos inflamatrios e auto-imunes, como espondilite anquilosante e lpus. Os mais comuns, que devem ser investigados, so febre, emagrecimento, alopecia, xerostomia, xeroftalmia, Raynaud e leses cutneas. (6) Existe relao com trauma agudo ou com atividades profissionais ou esportivas? Muitos quadros articulares e, principalmente, periarticulares (tendinites, bursites, etc) esto relacionados com traumas agudos ou com leses por esforos repetitivos. Exames laboratoriais podem auxiliar no diagnstico das doenas reumticas. Seu uso deve, no entanto, ser judicioso, uma vez que a interpretao incorreta dos resultados pode levar a erros diagnsticos importantes. Um exemplo que merece ser ressaltado o diagnstico errado de febre reumtica, baseado em altos ttulos de anti-estreptolisina O (ASLO) - exame que serve apenas para detectar a ocorrncia de uma infeco por estreptococo.
(7) Existem sinais de inflamao sistmica ? As "provas de atividade inflamatria", como a dosagem da protena C reativa e da velocidade de hemossedimentao, podem ser teis. Porm preciso ressaltar que estes exames so inespecficos e pouco sensveis, ou seja, um exame normal no afasta uma doena inflamatria e um exame alterado no diagnstico de doena especfica. Em todo caso, frente a doenas como o lpus e a artrite reumatide, estes exames se encontram normalmente elevados, enquanto que permanecem inalterados na osteoartrose, por exemplo. Com o mesmo objetivo, a contagem de leuccitos essencial na investigao de processos infecciosos e inflamatrios. (8) Existem alteraes orgnicas ? A contagem de eritrcitos, leuccitos e plaquetas serve para detectar citopenias (no lupus por exemplo). A investigao deve incluir (dependendo do quadro clnico) uma avaliao renal, heptica, e crdio-pulmonar. A presena de alteraes orgnicas associadas a doenas osteo-musculares sugere uma colagenose como o lpus eritematoso sistmico. Os exames devem sempre ser analisados dentro do contexto clnico acima detalhado. Exames radiogrficos e imunolgicos precisam ser avaliados sempre com cautela. A investigao radiogrfica deve ser direcionada para cada caso em particular. Na suspeita de artrite reumatide e osteoartrose, sinais radiogrficos caractersticos auxiliam o diagnstico clnico. Da mesma forma, a presena de sacro-ilite, observada numa radiografia simples de bacia, auxilia o diagnstico de espondilite anquilosante. Por outro lado, nos " reumatismos de partes moles", a radiografia simples normal. Nestes casos, o ultra-som e a ressonncia magntica so exames mais adequados. Fator reumatide serve como auxlio no diagnstico da artrite reumatide, porm deve ser lembrado que sua negatividade no afasta o diagnstico e sua positividade no especfica para a artrite reumatide. Um teste positivo para fator reumatide s pode ser interpretado dentro do contexto clnico em que foi pedido. Fatores antincleo (FAN) devem ser solicitados na investigao de oligoartrites ou poliartrites crnicas, quando o diagnstico diferencial uma doena auto-imune, como lpus, por exemplo. Inicialmente, o FAN por imunofluorescncia suficiente para rastreamento. Se positivo, o desdobramento deste exame (ENA, anti-DNA) deve ser feito j pelo reumatologista. Lembrar que 5% da populao normal tm FAN em ttulos baixos (1/40), sem significado patolgico. Anti-estreptolisina O (ASLO) serve apenas para detectar a ocorrncia de infeco estreptoccica e no diagnstico da febre reumtica.
Tratamento O tratamento da osteoartrose e da artrite reumatide est proposto nos captulos correspondente. O tratamento das doenas osteo-musculares extremamente variado e deve ser direcionado para cada caso. Algumas doenas evoluem bem com medidas teraputicas conservadoras e simples, enquanto outras necessitam de um tratamento clnico agressivo e cirurgias. Alguns comentrios so vlidos como uma conduta geral. Repouso versus Exerccios - na fase aguda de uma artrite ou periartrite, o repouso da articulao envolvida til, particularmente quando se tratarem de articulaes submetidas a carga. Nas patologias crnicas, o repouso no deve ser exageradamente indicado, enquanto que, em certas situaes, deve at ser contra-indicado. gelo e calor local so teis como tratamento adjuvante de inmeras situaes em reumatologia. O gelo local atua como analgsico e antiinflamatrio, podendo ser utilizado na fase aguda de tendinites, bursites, etc. Da mesma forma, o calor local pode ser utilizado isoladamente ou associado ao gelo em dores de origem muscular ou osteo-articular. Analgsicos so medicaes para alvio sintomtico, freqentemente utilizados na maioria das doenas reumticas. Em geral, apenas os analgsicos no-opiceos devem ser utilizados, porm casos especficos de dor intensa podem ser tratados com opiceos por perodos limitados. Antiinflamatrios tambm so amplamente utilizados, porm, os efeitos colaterais
freqentes exigem uma boa monitorizao do seu uso. Devem ser evitados, particularmente em pacientes idosos, diabticos e com problemas renais, hepticos ou gastro-intestinais. Miorrelaxantes tambm podem ser utilizados nos casos em que espasmo muscular estiver associado na gnese da dor. Cuidado com o uso em pacientes idosos, pois, dependendo do medicamento, pode desencadear quadros de sonolncia e confuso mental.
Encaminhamento Doenas reumticas especficas necessitam, alm do descrito acima, de um tratamento direcionado para cada caso. Este tratamento envolve uma srie de drogas distintas que devem ser manuseadas por um especialista habituado com estas doenas. A artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico e outras doenas reumatolgicas, onde as medidas descritas acima no so suficientes para o controle adequado da doena, so exemplo. Nestes casos, o paciente deve ser encaminhado ao especialista para acerto da medicao, porm pode e deve continuar sendo acompanhado pelo clnico geral, principalmente o paciente com artrite reumatide.
Bibliografia Ensworth S. Rheumatology: Is it Arthritis? Jamc 162(7):1011-1016, 2000. Hunder G.G, Michet C, J. General Evaluation of The Patient. In: Textbook of Rheumatology, 4th Ed. Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S., Sledge C.B. , Edts. Philadlphia, Saunders Company, 1993. Sergent J. S., Grahame R. Evaluation, Signs and Symptoms. In:Rheumatology, 2nd Ed. Klippel J.H., Dieppe P. A., Edts. London, Mosby, 1998. Reumatologia Para o Clnico. Yoshinari, N.H., Bonf, E.S.DO., Edts. So Paulo, Roca, 2000.
Diagnstico No estudo da coluna vertebral cervical dolorosa, devemos dividir as afeces em traumticas e no-traumticas. Para tanto, a histria clnica fundamental. Dentro das afeces traumticas, o tipo de acidente e a descrio do agente vulnerante so da maior importncia. So da maior gravidade tanto um mergulho em guas rasas, como um acidente automobilstico. Nos casos de dor cervical aps um trauma, o maior risco o comprometimento da medula por fratura ou luxao vertebral, que pode levar at a tetraplegia. Por este motivo, a dor cervical do trauma deve ser tratada pelo primeiro socorrista com imobilizao do segmento cervical com um colar e o encaminhamento imediato para um hospital especializado. O transporte do paciente deve ser extremamente cuidadoso para se evitar maior comprometimento da medula espinhal. A cervicalgia e a cervicobraquialgia podem ser causadas pela osteoartrite e, nestes casos, a queixa principal a dor com dormncia nos membros superiores que piora com o repouso e melhora com exerccios leves. As alteraes discais, como a hrnia de disco, no so raras e se apresentam com dor no metmero correspondente, acompanhada de alteraes de sensibilidade cutnea. Alteraes inflamatrias da oro-faringe podem, muitas vezes, causar os torcicolos espasmdicos, nos quais a dor cervical e a dificuldade de movimentao da cabea so os principais sintomas. O exame clnico da dor cervical deve ser iniciado pelo exame neurolgico, que visa o estudo da integridade da medula espinal. A altura da zona de insensibilidade cutnea pode revelar o nvel de uma leso medular. Alteraes do pulso radial, relacionadas com a rotao interna e
externa da cabea, bem como com os pulmes cheios de ar, podem revelar alteraes que nos fazem pensar em compresso do plexo. A rigidez cervical (coluna travada) pode estar presente nos graves casos de luxao interapofisria traumtica. Os espasmos e contraturas da musculatura anterior e posterior do pescoo atestam a veracidade da dor referida. Deve ser excluda, principalmente nas crianas, as afeces da oro-faringe, principal causa da cervicalgia infantil. As compresses radiculares por hrnia de disco cervical so mais raras. O paciente se apresenta com dor irradiada para o membro superior, acompanhada de alteraes da sensibilidade, em zona metamrica.
Tratamento Se o exame excluir a possibilidade de leso ssea que poderia levar a conseqncias graves para a medula espinhal, pode-se instituir tratamento com repouso local (imobilizao com colares), antiinflamatrios e o encaminhamento para tratamento fisioterpico. A mdio prazo, uma radiografia dever ser feita e, se for necessrio, ressonncia magntica ou tomografia computadorizada.
Encaminhamento As maiorias dos casos que afetam o ombro podem ser atendidos em unidades bsicas de sade, porm a inter-consulta com servio de ortopedia de forma harmnica deve ser uma constante.
Bibliografia Barros Filho, T.E.P.; Lech, O.L.C., Exame fsico em ortopedia. So Paulo, Sarvier, 1999. Azze, R.J.; Amatuzzi, M.M.; Barros, T.E.P., Ensinando ortopedia, Rio de Janeiro, Atheneu, 1999.
Diagnstico As doenas da coluna lombar se apresentam com dor, que pode ser sbita, relacionada a certos tipos de movimento e quase sempre a partir de um esforo, ou dor de incio insidioso, com piora gradativa. A dor localizada na regio lombar e se exacerba a pequenos movimentos. Muitas vezes, a dor lombar precede uma citica por um perodo de dias ou at de semanas. Nestes casos, a dor se faz no membro inferior e acompanhada de sensao parestsica em territrios correspondentes s zonas de inervao radicular. Esta a dor provocada pela compresso intra-raquidiana da raiz nervosa em nvel, geralmente provocada por hrnias discais, que acometem pacientes entre 35 e 45 anos de idade. A dor lombar, chamada tambm de lombalgia, vem acompanhada de espasmo muscular paravertebral, que acarreta escoliose antlgica. Na avaliao da lombalgia, importante detalhar, na histria clnica, o incio dos sintomas. Assim, quando ela se inicia aps um esforo bem definido, deve-se pensar em compresso discal, e quando ela aparece aps o repouso noturno e melhora com movimentos suaves, a hiptese mais provvel o da osteoartrose. O exame clnico deve-se iniciar pela inspeo do paciente em p, quando se nota claramente a escoliose antlgica caracterizada pela retificao da lordose lombar e a alterao do centro de gravidade do corpo humano, o que d o aspecto de que o paciente est "torto". Em seguida, pede-se ao paciente que se incline para a frente, fletindo a coluna, movimento este muito doloroso ou at impossvel de ser feito. Os movimentos de extenso e os laterais tambm so dolorosos. A contra-prova, neste momento do exame, a flexo dos quadris,
que se faz pedindo para que o paciente se agache como se fosse pegar do cho um objeto cado, o que perfeitamente possvel e sem dor. A palpao mostra pontos dolorosos e o prprio espasmo muscular. Parte importante do exame clnico a pesquisa da irritao radicular, que se faz determinando, no membro inferior, as zonas da dor e das alteraes de sensibilidade. Elas correspondem s razes afetadas. Os sinais neurolgicos, como o sinal de Lasgue, que positivo em 98% das hrnias discais, e as manobras voluntrias de Valsalva, que pioram o quadro doloroso, alm de outros sinais caracterizam o comprometimento radicular. A pesquisa da motricidade muscular parte do exame neurolgico. Mais de 90% das herniaes discais esto localizadas nos espaos L4/L5 e L5/S1 e, nestes casos, provocam perda de fora de dorso flexo hlux e do p. Nas lombalgias rebeldes, a radiografia deve ser feita e, nos casos de suspeita de hrnia distal, ressonncia magntica ou tomografia computadorizada.
Tratamento O tratamento da lombalgia comum sem comprometimento radicular se baseia nos antiinflamatrios, analgsicos e repouso. Quando existe alterao radicular, o repouso fundamental. Fisioterapia recomendada na maioria dos casos e a necessidade de tratamento cirrgico, hoje em dia, vem diminuindo cada vez mais.
Encaminhamento A maioria dos casos que afetam o ombro pode ser atendida em unidades bsicas de sade, porm a inter-consulta com servio de ortopedia de forma harmnica deve ser uma constante.
Diagnstico A idade, profisso, nvel de atividade, durao dos sintomas, o possvel mecanismo de leso ou a atividade de repetio devem constituir a histria clnica. O paciente deve ser examinado sempre com os dois ombros descobertos para comparao, e, inicialmente, na posio em p. A colorao da pele verificada, lembrando-se que as fraturas do 1/3 proximal do mero, muito comuns na terceira idade, so, geralmente, acompanhadas de equimose e hematomas. Os contornos anatmicos so verificados, levando-se em conta a sua simetria e a atrofia muscular. Deve-se dar importncia fossa supra clavicular e posio da cabea umeral em relao ao acrmio. Uma depresso logo abaixo do acrmio (sinal do cabide) pode caracterizar a luxao escpulo-umeral ou uma elevao da clavcula, confirmada pelo sinal da tecla de piano (a extremidade da clavcula, quando pressionada, se abaixa como uma tecla de piano) caracteriza a luxao acrmio-clavicular, to comum nas quedas sobre o ombro, como as que ocorrem nas lutas ou brigas. A palpao das estruturas feita a partir da clavcula, onde h grande incidncia de fraturas, que podem assim ser detectadas. A rea de dor deve ser apontada pelo paciente, que estimulado a realizar movimentos de flexo, extenso e abduo, bem como os movimentos de rotao, que so examinados sempre comparando-se com o lado oposto. Diminuio do arco de movimento considerada, principalmente aqueles que se fazem a 90 graus de abduo, caractersticos dos processos inflamatrios das bolsas do manguito rodador (antiga doena de Duplay ou calcificaes). Quando, ativamente, o paciente no consegue executar os movimentos, eles so realizados
passivamente pelo examinador. Eventuais pontos dolorosos, bloqueios e movimentos anmalos so detectados. Cliques podem ser evidncia de problemas intra-articulares, bloqueios dos movimentos de rotao de luxaes umerais e diminuio da rotao interna do brao com o ombro a 90, podem reproduzir os sintomas da sndrome do impacto, chamada, no passado, de bursite do ombro.
Tratamento As fraturas do mero no seu 1/3 superior, detectadas pela histria clnica e pelo exame podem at ter indicao cirrgica. Radiografia se impe. As fraturas da clavcula so facilmente diagnosticadas pela palpao e exigem tratamento de imobilizao, com enfaixamento traco braquial ou em "8". As rupturas ligamentares e tendinosas no ombro so raras. A mais freqente a ruptura do cabo longo do bceps, que se caracteriza pelo aparecimento de uma "bola" na regio anterior do brao quando o paciente instado a fletir o cotovelo e que corresponde ao ventre muscular contrado sem o apoio de sua insero , na maioria das vezes, cirrgico. As luxaes de ombro so de reduo de urgncia. Pode ser tentada com manobras sem anestesia, mas o ideal que seja feita a reduo em um hospital e depois da confirmao do diagnstico por radiografia. As alteraes inflamatrias crnicas ou subagudas podem ser tratadas com medicao antiinflamatria e aplicaes de calor profundo, com fisioterapia. A manuteno da amplitude articular importante para se evitar a capsulite adesiva (ombro congelado), cujo tratamento mais complexo por exigir medidas hospitalares. As infiltraes intra-articulares de derivados da cortisona devem ser evitadas quando no se tem um diagnstico preciso.
Encaminhamento A maioria dos casos que afetam o ombro pode ser atendida em unidades bsicas de sade, porm a inter-consulta com servio de ortopedia de forma harmnica deve ser uma constante. As luxaes acrmio-claviculares so, quando completas, de tratamento cirrgico.
Diagnstico Diante de um paciente com dispepsia, o primeiro passo excluir, com o auxlio da histria clnica e, eventualmente, exames complementares (por exemplo, endoscopia, ultra-som, tomografia, pHmetria e eletromanometria.) a doena do refluxo gastroesofgico, dor de origem pancreatobiliar, sndrome do intestino irritvel, aerofagia, vmitos funcionais (psicognicos) e consumo de medicamentos (por exemplo, antiinflamatrios no-esterides, narcticos e opiceos). Caso haja recursos disponveis, a endoscopia digestiva alta indicada se o paciente apresenta : (1) "sinais de alarme" (por exemplo, disfagia, odinofagia, vmitos recorrentes, emagrecimento, febre, dor abdominal intratvel, ictercia, massa abdominal, linfadenopatia, anemia, anorexia, evidncia de sangramento digestivo, histria de cncer familiar); (2) uso crnico de antiinflamatrio hormonal no-esteride, um reconhecido fator ulcerognico; (3) idade acima de 45 anos pelo risco de cncer gstrico, idade esta que pode mudar a depender da experincia local (entre 35 e 55 anos). Nesta abordagem, os pacientes so primeiro testados para a presena do Helicobacter pylori (teste sorolgico ou, preferencialmente, respiratrio) e, em caso de positividade, tratados para erradicao do H. pylori. Os indivduos com resultados negativos para H. pylori so primeiramente tratados de modo emprico (por exemplo, anti-secretores ou pr-cinticos) por um perodo de 4 a 8 semanas. Finalmente, os pacientes com resultados positivos e negativos que no melhoram com o tratamento institudo (para erradicao ou emprico) so submetidos esofagogastroduodenoscopia). Esta estratgia de investigao da
dispepsia reduz em pelo menos 50% o exame endoscpico, o que significa menor custo. Contudo, alguns pr-requisitos so necessrios para que esta abordagem seja vantajosa do ponto de vista de custo-benefcio: a) ela vlida em locais onde a endoscopia muito onerosa (mais de US$500); b) a freqncia do H. pylori na populao deve ser baixa (<50%). Se, em pases desenvolvidos, estes fatores esto presentes, tornando a abordagem do "testar e tratar" vivel, o mesmo no ocorre em pases em desenvolvimento, como o Brasil, onde a freqncia do H. pylori elevada (70-90%) e o custo da endoscopia bem inferior a US$500 (entre US$80 e 100). A utilizao desta abordagem no Brasil implicaria o tratamento com antibiticos para erradicao do H. pylori num contingente enorme de pacientes, o que, alm de desnecessrio e custoso, propiciaria o aparecimento de cepas resistentes ao metronidazol e, o que mais preocupante, prpria amoxicilina. Desta forma, considerando a facilidade e o custo mais baixo da endoscopia digestiva alta em nosso meio, ao lado da dificuldade de acesso aos exames no-invasivos para H. pylori (por exemplo, testes respiratrios), a ttica de se realizar a esofagogastroduodenoscopia de imediato nos pacientes disppticos para se afastar doena orgnica parece-nos a mais apropriada. Em nosso meio, o emprego da endoscopia digestiva alta em pacientes disppticos revelou que 51% apresentavam dispepsia do tipo dismotilidade, 38% tipo lcera e o restante, sintomas de refluxo gastroesofgico. A freqncia de endoscopias normais ou com leses inflamatrias mnimas (LIM = gastrite e duodenite no-erosivas) foi de 50% e 37%, respectivamente, para os com dispepsia tipo dismotilidade e tipo lcera. A lcera duodenal foi o achado mais comum. Quando a diviso por faixa etria foi considerada, a freqncia de endoscopias normais ou com LIM foi de cerca de 80% nos pacientes jovens (<31 anos) com dispepsia tipo dismotilidade, para um correspondente de 40 a 50% em condies semelhantes nos disppticos tipo lcera. Trs casos de neoplasia gstrica foram identificados: dois no grupo dismotilidade e um no tipo lcera. Todos tinham mais de 50 anos de idade. Nesta situao, a freqncia de exames endoscpicos seria reduzida em 18%, desafogando e diminuindo os custos dos j sobrecarregados servios pblicos de endoscopia. J nos pacientes com dispepsia tipo lcera, independentemente da faixa etria, a freqncia de achados anormais endoscopia foi mais elevada (>50%), justificando a explorao endoscpica imediata.
Tratamento Finalmente, vale ressaltar que a relao entre dispepsia funcional e H. pylori controvertida, no havendo ainda uma resposta definitiva para o assunto. A erradicao do H. pylori em pacientes com dispepsia funcional, numa recente reviso, no se mostrou eficaz na resoluo dos sintomas no acompanhamento a longo prazo. Por enquanto, persistem as indicaes para tratamento de erradicao da bactria em pacientes H. pylori-positivos com lcera pptica gastroduodenal, duodenite erosiva, linfoma gstrico MALT de baixo grau e gastrectomizados por cncer com estmago residual.
Encaminhamento Os pacientes devero ser seguidos em unidade bsica de sade, algumas vezes encaminhados para realizao de endoscopia e, somente quando os sintomas forem incoercveis com a medicao de apoio, que de devero ser encaminhados.
Bibliografia Bytzer P, Hansen J M, Muckadell O B S. Empirical H2-blocker therapy or prompt endoscopy in management of dyspepsia. Lancet 1994; 343: 811-6. Meirelles G S P, Ornellas L C, Mattos N L B et al. Emprego da endoscopia digestiva alta em pacientes disppticas. Arq Gastroenterol 1998; 35: 181-5. Talley N J, Silverstein M D, Agrus L et al. AGA Technical Review: evaluation of dyspepsia. Gastrenterology 1998; 114: 582-95. Talley N J, Stanghellini V, Heading R C et al. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45 (Suppl II): II 37-42.
DISRIA Quadro clnico e Epidemiologia O termo disria caracteriza dor durante as mices e , muitas vezes referido por pacientes como ardor ou sensao de queimao na uretra, podendo apresentar irradiao suprapbica ou ser localizado em meato uretral. Aproximadamente um tero das disrias permanece sem diagnstico clnico definido (sndrome funcional da bexiga ou uretrotrigonite) podendo estar includas causas hormonais (deficincia de hormnios femininos na amamentao e na menopausa) e outras causas pouco conhecidas. A disria pode ser uma das queixas presentes na calculose ureteral distal. Em homens, alteraes prostticas, como as prostatites, podem cursar com disria e outras queixas vagas. A investigao do paciente deve comear com a caracterizao da disria na anamnese de acordo com a fase do jato urinrio. Adisria inicial freqncia em doenas uretrais) e a terminal associa-se mais a doenas da bexiga. vesicais). A queixa de disria normalmente acompanhada por urgncia miccional, polaciria e aumento da frequncia, devendo ser sempre pesquisada a presena de descarga uretral, hematria, febre, antecedente de litase, infeces urinrias prvias, nictria e enfraquecimento do jato urinrio. Ao exame fsico, devemos observar se h queda do estado geral, presena de febre, taquicardia e taquipnia (buscando sinais precoces de sepse), dor lombar punho percusso, presena de globo vesical palpvel, dor palpao suprapbica, presena de secreo uretral, sinais de irritao cutnea em glande, dor palpao e/ou sinal flogstico
em testculos e epiddimos. Em mulheres, devemos observar genitlia externa, verificando a ocorrncia de vulvovaginites. Nos homens deve-se completar o exame com o toque retal, verificando o tamanho prosttico e se a prstata est dolorosa e/ou com sinais flogsticos (aumento de temperatura e flutuaes), sugerindo diagnstico de prostatite, abscesso ou hiperplasia benigna de prstata.
Definio e Quadro Clnico|Diagnstico|Encaminhamento|Bibliografia
HEMATRIA Quadro clnico e Epidemiologia A hematria definida como a eliminao de eritrcitos pela urina em quantidade anormal. Apesar do aparato disponvel nos dias de hoje, 10 a 15% das hematrias no tm causa detectvel. Elas podes ser classificadas como macroscpicas, ou "visvel a olho nu", ou microscpicas, quando forem detectveis apenas em exames laboratoriais. A hematria macroscpica apresenta-se, em geral, com mais de 106 hemcias por ml de urina ou acima de 10 hemcias por campo microscpico (com aumento de 40 vezes), com cor varivel de marrom escuro a vermelho. Macroscopicamente, o aspecto de urina hematrica deve ser diferenciado da pigmentria (aps a ingesto de alimentos ricos em caroteno, anilina e de algumas medicaes); hemoglobinria (presena de hemoglobina livre na urina, decorrente de hemlise); mioglobinria (decorrente de destruio muscular). J a hematria microscpica, detectvel apenas no exame de urina, tem a sua definio e valor anormal variveis para cada laboratrio, sendo consideradas alteradas as amostras de urina com mais de 104 hemcias por ml de urina ou 3 a 5 hemcias por campo, em pelo menos duas amostras. Para a deteco de hematria, podem ser utilizadas fitas reagentes, quando, em geral, so detectadas quantidades maiores que 3 hemcias por campo. Porm, vale a pena ressaltar que a reao decorre tanto do contato com hemoglobina quanto de mioglobina. Desta maneira, a sensibilidade das fitas reagentes supera 90%, mas com especificidade mais baixa. Alm disso, ingesto elevada de vitamina C pode produzir resultados falsos negativos, enquanto que coleta aps exerccio fsico ou urinas hipotnicas
no-examinadas logo aps a coleta podem gerar resultados falsos positivos. importante que no haja contaminao durante a coleta da urina, o que tambm pode afetar os resultados. Para a diferenciao na hematria entre hemoglobinria e mioglobinria, pode ser utilizado o exame microscpico da urina aps centrifugao. A presena de grande nmero de eritrcitos na urina comprova o diagnstico de hematria; porm, para a diferenciao entre hemoglobinria e mioglobinria, deve ser coletada amostra de sangue, que submetida a centrifugao. Se o sobrenadante for rosa, h hemoglobina livre no soro, enquanto que, se for claro, feito o diagnstico de mioglobinria.
Diagnstico A dor deve ser caracterizada segundo alguns aspectos: incio do sintoma, localizao, irradiao, caracterstica da dor, fatores de melhora e piora. A dor plvica pode ter incio sbito, ocorrendo nos casos de adbome agudo hemorrgico, ou gradual, como nos processos inflamatrios (abscesso tubo-ovariano) ou nas obstrues intestinais. A localizao da dor deve especificar o local de incio, mudana e irradiao, lembrando que rgos pares (ovrios, tubas uterina, rins e ureteres) podem manifestar alteraes em todo andar inferior do abdome e alguns dados clssicos, como dor em fossa ilaca direita aps incio periumbilical, podem ser caractersticos de apendicite; dor em fossa ilaca esquerda pode ser sugestiva de diverticulite. Nos casos de irritao peritoneal pela presena de sangue, pus ou contedo fecalide, a dor abdominal generalizada e piora com a movimentao. Quanto caracterstica, a dor pode ser contnua ou em clica, relacionada distenso visceral (apndice, ureter, intestino). A partir das etiologias citadas como possveis participantes do processo doloroso, fundamental obter dados sistmicos, como febre e sudorese; alteraes do trato gastrintestinal, como anorexia, nusea, vmitos, eliminao de gases e atividade intestinal; alteraes urinrias, como disria, hematria, polaciria e urgncia miccional e outras alteraes referidas pelo paciente que possam estar relacionadas s causas menos comuns de dor plvica, como s relativas ao aparelho locomotor e neurolgico e questo psicolgica. A avaliao ginecolgica inclui questionamento especfico, destacando-se os antecedentes
menstruais, quando identifica-se a idade da primeira menstruao (menarca), a caracterizao dos ciclos menstruais, a presena ou no de clicas menstruais e o atraso menstrual, que pode significar gestao inicial ou mesmo prenhez ectpica; antecedentes obsttricos detalhando gestaes, partos e abortos; e antecedentes sexuais, questionando idade da primeira relao sexual (coitarca), dispareunia (dor na relao sexual) de penetrao e/ou de profundidade e sinusiorragia (sangramento na relao sexual). O exame fsico deve ser completo, avaliando estado geral do paciente, hidratao, anlise das mucosas, tomada de pulso e presso arterial, avaliao cardaca e pulmonar, complementando com todos os dados sistmicos possveis. O exame do abdome inclui inspeo, avaliando-se forma, volume, simetria e presena de cicatrizes cirrgicas. Grandes tumores uterinos, como miomas, ou neoplasias ovarianas podem alterar o volume abdominal, assim como gestantes aps o primeiro trimestre. Tumores malignos de ovrio em seus estdios avanados podem cursar com ascite, condio que pode ser percebida inspeo abdominal. Em pacientes obesas, h dificuldade nesta avaliao. A palpao superficial do abdome avalia a sensibilidade e o tnus abdominal, o tecido adiposo e presena de ndulos na pele, como endometriomas ou granulomas de corpo estranho em cicatrizes cirrgicas. Na palpao profunda, observa-se a presena de massas e possveis quadros de irritao peritoneal, perceptveis manobra de descompresso brusca. De modo auxiliar, o examinador pode realizar a ausculta da regio abdominal com o intuito de observar a presena de rudos hidroareos que denotam atividade peristltica do intestino. Nos casos de hemorragia ou infeco intraperitoneal, os rudos, habitualmente, ficam abolidos. Alm disso, a percusso abdominal pode trazer informaes, especialmente quando timpnica, refletindo distenso das alas intestinais ou macia em situaes de bloqueio e localizao de processo inflamatrio. Nos casos de suspeita de acometimento genital, o mdico examinador deve ter prtica nas etapas descritas a seguir. Ao exame especular, observa-se o colo uterino, as paredes vaginais e o contedo vaginal. O toque vaginal deve ser realizado apenas em pacientes que j iniciaram atividade sexual com penetrao vaginal. Avalia-se as paredes vaginais, o colo uterino e os frnices vaginais. Em seguida, realiza-se por meio do toque bimanual, a avaliao do corpo uterino e das regies anexiais. O toque retal realizado em pacientes virgens para permitir a avaliao dos rgos genitais internos, assim como em pacientes em que o toque vaginal no possvel, como estenoses vaginais congnitas ou psradioterapia. A radiografia simples de abdmen deve ser realizada com o paciente em p e em decbito dorsal horizontal para se identificar possveis quadros obstrutivos ou perfuraes atravs da observao de pneumoperitnio, alm de clculos renais radiopacos, alas intestinais dilatadas e lquido na cavidade peritoneal. Nos quadros sugestivos de apendicite, existem algumas imagens clssicas que podem ser observadas na radiografia simples de abdome: presena de fecalito na fossa ilaca direita, apagamento da linha pr-peritoneal, escoliose para a direita, desvio das alas intestinais para a esquerda, apagamento do msculo psoas, ala ileal sentinela em fossa ilaca direita, edema de parede, nvel hidroareo em leo, presena de lquido entre as alas intestinais e pneumoperitnio.
A ultra-sonografia plvica exame essencial para a completa avaliao ginecolgica, especialmente com transdutor vaginal, que permite evidenciar detalhes das regies anexiais. Miomas uterinos so facilmente identificveis, porm as tubas uterinas no so visualizadas ao exame. A observao de imagem anexial complexa e lquido na cavidade peritoneal sugere rotura de cisto anexial ou prenhez ectpica (quando associado a dosagem de gonadotrofina srica positiva). Por vezes, nos casos de prenhez ectpica ainda ntegra, possvel se visualizar o embrio com batimentos cardacos fora do tero. A tomografia computadorizada til na localizao de abscessos intraperitoneais e nos casos de doenas musculares e neurolgicas. A ressonncia nuclear magntica pode complementar a avaliao. Exames como urografia excretora, retosigmoidoscopia e colonoscopia so teis nas situaes especficas para cada doena. A laparoscopia tem papel inquestionvel nos dias atuais em diversos aspectos da abordagem mdica, tanto no diagnstico como na teraputica de diversas doenas em praticamente todas as especialidades clnicas. Em dor plvica, opta-se por procedimento cirrgico no sentido de se resolver eventuais dvidas em diagnstico diferencial, investindo, em seguida, no tratamento da molstia identificada: processos infecciosos podem ser drenados, processos hemorrgicos podem ser corrigidos, assim como praticamente todos os rgos doentes que necessitem ser extirpados ou reparados, como tubas uterinas, ovrios, apndice e alas intestinais. Este papel da laparoscopia tem extrema validade, pois permite que se identifique de forma correta o real motivo do quadro clnico apresentado pela paciente, o que elimina as teraputicas empricas, estabelecidas na tentativa de se resolver o processo sem a certeza etiopatognica. Alm disso, o equipamento de vdeo permite a precisa documentao do procedimento, o que pode ser til no caso de situaes duvidosas.
Tratamento O tratamento da dor plvica especfico para cada situao abordada, estando envolvida indicao clnica e cirrgica. Na presena de hemorragia e/ou abscesso intraperitoneal, toro de cisto anexial ou mioma, apendicite e alguns quadros de obstruo intestinal, o tratamento cirrgico, com as correes anatmicas necessrias. Os casos de infeco genital, urinria e intestinal devem ser tratados com antibioticoterapia e, clinicamente, a paciente pode apresentar melhora da dor com analgsicos, antiinflamatrios no-hormonais ou derivados de opiides, conforme a gravidade do caso.
Bibliografia ABRO, M.S. Endometriose: uma viso contempornea. 1a ed., Rio de Janeiro, Revinter, 2000.
Diagnstico Tenta-se hoje substituir o termo prostatismo por "sintomas do trato urinrio inferior" a fim de frisar que so caractersticas comuns a diversas doenas, como a hiperplasia prosttica benigna, as prostatites, o cncer prosttico, a esclerose do colo vesical, a estenose de uretra, as cistites e as disfunes neurognicas da bexiga. A avaliao dos sintomas deve incluir: (1) histria clnica: presena de sintomas obstrutivos ou irritativos, e sua natureza e durao, antecedentes de cirurgias, uso de medicaes, avaliao do histrico sexual; (2) toque retal: caractersticas prostticas (volume, consistncia, irregularidades, limites, sensibilidade, mobilidade), tnus esfincteriano, reflexo bulbo cavernoso; (3) exames de urina, dosagem de creatinina e do antgeno prosttico especfico (prostatic-specific antigen, ou PSA em ingls). O PSA marcador da presena de tecido prosttico, sendo que 25% dos pacientes com Hiperplasia prosttica benigna apresentam PSA>4ng/ml. Por outro lado, pelo menos 20% dos pacientes com cncer prosttico apresentam PSA dentro do limite da normalidade (entre 0 e 4ng/ml). Quando o PSA se localiza entre 4 e 10ng/ml, apesar de existirem vrias opes para sensibiliz-lo, como densidade, velocidade, estratificao do PSA por idade, tem-se dado nfase relao PSA livre/total. Quando esta relao for menor que 0.18 h maior chance de se identificar cncer de prstata. Na suspeita de cncer prosttico, quer pelo toque retal suspeito, quer pelo PSA suspeito (maior que 4ng/ml) pode estar indicada biopsia trans-retal de prstata para esclarecimento diagnstico.
Tratamento O tratamento de qualquer doena depende de sua magnitude, efeitos clnicos incidncia e efeitos do tratamento e morbidade relacionada. As conseqncias da hiperplasia prosttica benigna no tratada incluem sintomas urinrios baixos, disfuno detrusora, esvaziamento vesical incompleto, reteno urinria, insuficincia renal, infeces urinrias recorrentes, litase vesical e hematria. O tratamento visa diminuir obstruo infravesical, providenciar alvio sintomtico, melhorar esvaziamento vesical, reverter insuficincia renal e prevenir futuros episdios de hematria, infeco, litase vesical e reteno urinria. O tratamento medicamentoso da hiperplasia prosttica benigna inclui alfabloqueadores, supresso andrognica, inibidores da aromatase e extrato de plantas (fitoterapia). O entusiasmo pelo tratamento medicamentoso deve-se, em parte, pelas limitaes da prostatectomia, que incluem morbidade, falncia do resultado, necessidade de reoperao. Os resultados do tratamento medicamentoso so clinicamente significativos e resultam em efeitos colaterais menores, alm de representar alternativa teraputica para pacientes sem condies cirrgica. Alfa bloqueadores. A hiperplasia prosttica benigna ocorreria em parte por obstruo causada por tnus muscular prosttico. Esse tnus mediado por receptores alfaadrenrgicos. So medicaes seguras e relativamente eficazes para o tratamento da hiperplasia prosttica benigna, sendo a resposta clnica rpida e dose-dependente. Estudos clnicos de longo prazo mostram uma resposta durvel acima de 42 meses. Os principais alfa-bloqueadores so prazozina (1-5 mg. 2 vezes ao dia), terazozina(2-10 mg. 2 vezes ao
dia),, alfluzosina (3-4 mg. 2 vezes ao dia), doxazozina (4-8 mg/ uma vez ao dia), tamsulodina (0,4 mg/ uma vez ao dia). Hipotenso postural o principal efeito colateral dos alfa-bloqueadores. Supresso andrognica. A hiperplasia prosttica benigna consequncia da ao da dihidrotestosterona . A finasterida um inibidor competitivo da enzima 5 alfa-redutase, reduzindo o nvel srico do PSA em aproximadamente 50%. A Finasterida pode causar disfuno sexual. Fitoterapia o uso de extrato de plantas para uso medicinal. difcil saber a verdadeira eficcia destas medicaes comparadas ao placebo. Alguns estudos relatam que a Serreno a aspens pode bloquear a 5 alfa-redutase, sem alterar o valor do PSA. O tratamento cirrgico da hiperplasia prosttica benigna a resseco trans-uretral, embora tenham surgido outras formas de teraputica minimamente invasivas. Para as prstatas de maior dimenso, realiza-se a prostatectomia via transvesical ou retro-pbica. No caso do cncer de prstata, o tratamento depender do seu estadiamento.
Encaminhamento O atendimento a sintomas urinrios baixos no homem pode e deve ser realizado em unidades bsica de sade. A referncia a um servio de urologia deve ocorrer sempre que possvel, porm com hiptese diagnstica prvia bem-determinada, baseada em histria e exame fsico.
Bibliografia Walsh PC et al. Campbell's Urology. 7th ed. 1998. Mc Neal JE: The prostate and prostatic urethra: a morfologic synthesis. J Urol 1972; 107:1008-1016.
Diagnstico Diante de um doente com hemorragia nasal, a avaliao clnica e o exame das cavidades nasal e oral so fundamentais para uma conduta teraputica adequada. Idade, antecedentes pessoais e familiares, epistaxes precedentes, incio da hemorragia, quantidade aproximada de sangue perdido e tratamentos realizados so dados importantes na anamnese. A rinoscopia anterior permite especificar melhor o ponto hemorrgico na fossa nasal. Na grande maioria dos casos, no so necessrios exames complementares.
Tratamento Localizado o ponto sangrante pela rinoscopia, pode ser feita uma hemostasia local por compresso digital, apertando-se com o dedo a asa nasal contra o septo por alguns minutos. A manobra fica mais eficiente se usarmos um algodo embebido em substncia hemosttica ou vasoconstritora dentro da fossa nasal. Cauterizao: a hemostasia local pode ser realizada por cauterizao do ponto sangrante com utilizao de nitrato de prata (prola ou soluo a 80%), cido tricloroactico, cido crmico ou com galvanocautrio aps anestesia tpica com lidocana. Pode-se usar tambm eletrocoagulao (unipolar ou bipolar), quando uma hemorragia de uma arterola anterior. Tamponamento anterior: quando a hemorragia mais intensa, ou na presena de sangramento difuso, de localizao posterior, ou quando os mtodos anteriores no deram resultados satisfatrios, utiliza-se o tamponamento anterior. Introduz-se, na fossa nasal, aps prvia anestesia tpica, uma mecha de gaze embebida em substncia hemosttica, furacinada ou vaselinada, de trs para frente, at a narina preenchendo toda a fossa nasal sob presso. O tamponamento anterior deve ser removido em 48 ou 72 horas. Pode-se usar tambm tampes reabsorvveis, como esponja cirrgica absorvvel ou hemostticos cirrgicos absorvveis. Existem tambm sondas (bales) de borracha inflveis que, aps colocadas na fossa nasal, so infladas com ar, realizando-se presso difusa sobre a mucosa nasal. Estes bales devem ser desinflados a cada 24 horas para no causar necrose local. Na falta de bales especiais
para nariz, pode ser improvisada a sonda de Foley, nmero 14 ou 16, usada em sondagem vesical. Em casos de tamponamento, deve-se utilizar antibioticoterapia sistmica para prevenir infeces. tamponamento posterior: Deve ser realizado por quem tem prtica ou treinamento para tal e indicado quando o sangramento intenso, quando no se consegue visualizar o ponto sangrante e quando o tamponamento anterior foi ineficaz. realizado com um "bolo" de compressas de gaze, que, amarradas com 2 fios de extremidades longas e passadas pela boca na rinofaringe e fossa nasal puxados por uma sonda de nelaton introduzida na fossa nasal at a faringe. O tampo , ento, puxado pelo fio na fossa nasal e comprimido na regio do cavum e nas coanas nasais.
Encaminhamento Em casos de epistaxes rebeldes, pode-se fazer cauterizao eltrica sob viso microscpica ou endoscpica sob anestesia geral. Outro recurso a embolizao seletiva dos ramos da cartida externa e interna, responsveis pela vascularizao das fossas nasais. Ligaduras da artria maxilar interna ou da esfenopalatina podem ser realizadas por especialistas.
Bibliografia Miniti, A.; Bento, R. F.; Butugan, O. - Otorrinolaringologia Clnica e Cirrgica. Rio de Janeiro, Atheneu, 1993.
Diagnstico Quando prximas da boca ou do nus, as fontes de hemorragia podem ser mais facilmente identificadas. Os mtodos que mais se prestam a esta tarefa so os endoscpicos. A endocopia digestiva alta pode, com grande preciso, diagnosticar as patologias sangrantes do esfago, estmago e duodeno. o exame complementar de primeira escolha. O exame proctolgico, alm da palpao digital, inclui a retoscopia e a sigmoidoscopia, que podem ser feitas no ambulatrio. A colonoscopia, mais invasiva, permite o exame de todo o colo e, s vezes, do leo terminal. A grande vantagem dos mtodos endoscpicos a possilidade do diagnstico histopatolgico, que facilita o planejamento teraputico. As radiografias contrastadas do tubo proximal e distal perderam espao nos episdios agudos, porm tm papel complementar no diagnstico visando o planejamento do tratamento fora da urgncia. Outras abordagens diagnsticas, quando a endoscopia falha, incluem a monitorizao angiogrfica ou cintilogrfica do sangramento por meio de contrastes radiopacos e radiofrmacos, injetados sistemicamente, s disponveis em grandes centros. Os pacientes que necessitarem de investigao complementar devero ser encaminhados a ambulatrio especializado que tenha os recursos e se este no resolver, a centros tercirios.
Tratamento O objetivo primrio do tratamento a hemostasia. O secundrio a eliminao da fonte de sangramento. No entanto, nos casos de hemorragia digestiva alta ou de graves enterorragias, a primeira providncia a restaurao da volemia por meio da infuso rpida de solues ressuscitadoras ou de sangue, por meio de cateterizao venosa, que deve ser instalada sem demora entrada, no atendimento de emergncia. So fatores preditores de mau prognstico: choque hipovolmico entrada, mais de 65 anos e necessidade de transfuses repetidas. Pode-se assumir que metade destes pacientes ter complicaes graves e 1/5 a 3/4 desta metade falecero. Devem ser rapidamente encaminhados a grandes centros para investigao. Compete ao mdico de famlia repor a volemia e providenciar transferncia. Nas varizes de esfago, a endoscopia pode se acompanhar da injeo de substncias esclerosantes visando a hemostasia. As lceras ppticas hemorrgicas param espontaneamente de sangrar em 80% das vezes, apenas com medidas de suporte. A hemostasia endoscpica para os casos em que o sangramento persiste ativo ou intermitente eficiente e apenas poucos pacientes sero levados mesa de cirurgia para operaes de emergncia. Obtida a hemostasia por via endoscpica, o tratamento posterior deve incluir o tratamento da lcera e a erradicao da bactria Helicobacter pylori, o que impedir o reaparecimento da lcera. Os cnceres gstricos raramente sangram copiosamente. A cirurgia o melhor tratamento.
Se a extirpao cirrgica no for indicada devido disseminao da doena, o tratamento radioterpico medida que pode ser aplicada com bastante eficincia hemosttica. As perdas hemticas no jejuno so mais raras e de diagnstico e tratamento mais complicado, implicando encaminhamento do paciente para centros tercirios. A maioria das disenterias, das parasitoses e das colites especficas resolve-se com tratamento medicamentoso. As colites inespecficas so de curso crnico, incluindo seguimento a longo prazo, com os mtodos endoscpicos para deteco de leses associadas (cncer). Esses pacientes devem fazer acompanhamento em hospitais tercirios. As leses neoplsicas do intestino grosso tm indicao cirrgica. A enterorragia proveniente da doena diverticular dos clons e da angiodisplasia pode ser tratada com medidas de suporte. No sangramento incontrolvel, imperiosa a localizao da rea do sangramento para a indicao de cirurgia. Entre as poucas patologias orificiais que provocam sangramento expressivo, a mais comum a doena hemorroidria, que facilmente tratada por procedimentos que incluem a ablao por mtodos fsicos, como a fulgurao, a crioterapia e a ligadura elstica, qumicos, como a injeo de agentes esclerosantes e cirrgicos, em que se ressecam os mamilos hemorridrios. De qualquer modo, antes de aplicar estes mtodos, fundamental identificar que o sangramento pregresso originou-se desta condio, pois, coincidentemente com as hemorrodas, o sangramento retal pode provir de uma leso do reto ou do clon de origem neoplsica. Antes da indicao de qualquer tratamento local da hemorrida, fundamental orientar o paciente sobre mudanas do hbito diettico, com aumento da ingesto de verduras, frutas e e cereais fibrosos, com o objetivo de evitar a obstipao intestinal.
Encaminhamento Algumas das causas de hemorragia digestiva cabem ao mdico de famlia tratar. Outras, cabe a ele atender em emergncia, com reposio volmica e, encaminhar para centros tercirios que disponham de mtodos diagnsticos. Alguns pacientes com doenas mais complexas precisaro de seguimento em ambulatrio especializado. Cabe ao mdico tratar hemorridas, verminoses que causem sangramento crnico e lceras com erradicao do H. pylori. Tambm cabe a ele identificar os pacientes de risco, encaminhando para investigao antes que se instale uma situao de emergncia (paciente com varizes de esfago pode fazer tratamento escleroterpico sem que haja sangramento).
Bibliografia Gastroenterologia clnica. Laudanna, A.A. (ed.), Livraria Editora Santos, So Paulo, SP, 1990 Mincis Moyss. Gastroenterologia & Hepatologia Diagnstico e Tratamento, So Paulo, Lemos Editorial, 1997
Bibliografia Oliveira, R.C.S.; Kara-Jos, N. - "Auxiliar de Oftalmologia"(Srie Oftalmologia USP). So Paulo: Roca, 2000. Kara-Jos,N.; Delgado, A.M.N.; Bussiki, V.L.P.; Arieta, C.E.L.- "Manual da Boa Viso". 5 Edio, Campinas: Ipsis, 1998. Alves, M.R.; Kara-Jos, N. - "O Olho e a Viso"(O que fazer pela sade ocular das nossas crianas). So Paulo: Vozes, 1996. Oliveira, R.C.S.; Kara-Jos; Arieta, C.E.L. Manual da Boa Viso do Escolar. Braslia, Ministrio da Educao, 2001.
ANATOMIA DO OLHO
entendendo como ns enxergamos Ao imaginarmos o olho como uma mquina fotogrfica: Crnea: uma membrana transparente com 0,5 mm de espessura, localizada na frente da ris. Tem como principal funo permitir a entrada de raios de luz no olho. Seria comparvel lente da mquina fotogrfica. ris: disco colorido com um orifcio central (Pupila). Sua funo controlar a quantidade de luz que entra no olho: ambiente com muita luz contrao da pupila; ambiente com pouca luz - dilatao da pupila. Funo camparvel ao diafragma de uma mquina fotogrfica. Cristalino: lente biconvexa, transparente, flexvel (capaz de modificar sua forma), que se localiza atrs da ris. Sua funo focalizar os raios de luz na retina. O cristalino tem capacidade de convergncia, de 17 a 19 graus. Retina: camada fina, vascular, localizada na poro interna do olho, onde se encontram as clulas
foto-receptoras (Cones: responsveis pela viso central e de cores; e Bastonetes: responsveis pela viso perifrica e noturna). Sua funo transformar os estmulos luminosos em estmulos nervosos. A regio da retina responsvel pela viso central a Mcula, onde se localizam os cones. Humor Vtreo uma substncia viscosa e transparente, semelhante a uma gelatina que preenche a poro entre o cristalino e a retina. Humor Aquoso um lquido transparente, que preenche o espao entre a crnea e a ris. Sua principal funo a nutrio da crnea e cristalino, alm de regular a presso interna do olho. Esclera a parte branca do olho. Possui poucos vasos e sua funo de proteo ocular. Conjuntiva uma pelcula vascular, que recobre a esclera da poro visvel do olho, at a crnea (excluindo-a). Tambm recobre a parte interna das plpebras inferiores e superiores. Possui vrias glndulas, cujas secrees fazem parte da lgrima. Como enxergamos: Os raios de luz, para atingirem a retina, atravessam a crnea, humor aquoso, pupila, cristalino e vtreo. Na retina, esses raios so absorvidos pelos cones e bastonetes, transformando-se em ondas eltricas, que, atravs do nervo ptico, atingem o crtex occipital e propiciam a formao da imagem visual. A interpretao da viso pelo crebro se faz por comparao com imagens previamente armazenadas. A capacidade de interpretao de imagem precisa ser totalmente desenvolvida j nos primeiros anos de vida, sob pena de ter seu potencial prejudicado. Da a necessidade de a retina e o crebro receberem estmulos visuais ntidos desde o nascimento. Nos primeiros anos de vida, qualquer diminuio da transparncia das estruturas a serem atravessadas pela luz ou formao de imagens fora da retina podem ocasionar deficincia visual irreversvel. Msculos: cada olho possui 6 msculos, que possibilitam sua movimentao para todos os lados. Existe uma sincronia nos msculos dos dois olhos para que permaneam mirando na mesma direo. Caso ocorra uma perda desse paralelismo ocular, o paciente apresenta estrabismo ("vesguice"). O desenvolvimento perfeito da viso de profundidade (estereopsia) somente ocorre quando os 2 olhos tm boa viso e sua fixao para o mesmo ponto no espao. Anexos: as sobrancelhas, os clios e as plpebras so considerados protetores do globo ocular. Impedem que partculas e poeira caiam dentro do olho. As plpebras tambm tm como funo a distribuio da lgrima e varredura de corpos estranhos, o que ocorre durante o movimento de piscar. Aparelho lacrimal: a glndula lacrimal, localizada prximo sobrancelha no lado temporal, fabrica a maior parte da lgrima que irriga o olho. Aps lubrificar e colaborar na captao de oxignio para a crnea, a lgrima escoada pelos pontos lacrimais situados na poro interna das plpebras. Continuando seu trajeto, a lgrima passa pelos canalculos, drenada para o saco lacrimal e, de l, para o nariz e garganta. Parte da lgrima evaporada, parte desce para o nariz e parte absorvida pela conjuntiva; o mesmo processo ocorre com toda medicao colocada no olho.
MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL Acuidade Visual (AV) a capacidade do olho de identificar detalhes, ou seja, de perceber a forma e o contorno dos objetos. A acuidade visual pode ser medida com a aplicao de teste simples, utilizando a letra "E" (escala de sinais de Snellen), pedindo-se ao examinado que mostre com a mo ou verbalize para que lado o sinal apontado est direcionado.
Fig. Escala de sinais de Snellen
TESTE DA VISO
1) Primeiro explique o teste e faa um pequeno treino. 2)
Para cima
Para baixo
Para os lados
2) Fixe a tabela na parede a uma distncia de 5 metros e na altura dos olhos da criana. Lembre-se que a sala deve estar bem iluminada. 3) Tampe um dos olhos com um tampo que pode ser feito de cartolina ou papel grosso. Sempre teste um olho de cada vez. 4) Um ajudante apontar as figuras da tabela, colocando o dedo ou a caneta a aproximadamente 1cm abaixo de cada figura. 5) Mostre 5 figuras de cada linha da tabela, comeando pela linha 0,7 e descendo at chegar a linha 1,0. 6) Quem tiver culos, deve us-los durante o teste. 7) Caso o examinado no consiga acertar a direo de pelo menos 3 figuras da linha 0,7 com cada olho separadamente,ou tenha uma diferena de 2 ou mais linhas entre os 2 olhos, deve ser encaminhado para exame com o oftalmologista. Este um importante teste, mas no substitui o exame oftalmolgico. O teste da acuidade visual pode ser, tambm realizado com o uso de cartelas com letras ou nmeros.
ERROS DE REFRAO 1) Hipermetropia: o olho menor do que o normal (distncia ntero-posterior) e, assim, a imagem se forma atrs da retina. Os hipermtropes tm dificuldade em enxergar de perto e necessitam de um esforo para acomodar a imagem na retina. Por isso, podem apresentar sintomas de astenopia: cefalia (dor de cabea), sensao de peso nos olhos, ardor e hiperemia (olho vermelho), principalmente, aos esforos visuais para perto. A correo feita com lentes convergentes (que trazem a imagem para a frente). 2) Miopia: o olho maior que o necessrio (distncia ntero-posterior), e a imagem formase num ponto anterior retina. A dificuldade a de visualizao ntida distncia. Para compensar esse erro de refrao, o indivduo tende a franzir a testa, o que pode desencadear cefalia frontal. Usam-se, nesses casos, lentes divergentes (que empurram a imagem para trs). 3) Astigmatismo: quando a crnea no esfrica, sua curvatura difere de um ponto para o outro, formando uma imagem distorcida na retina. essa condio d-se o nome de astigmatismo e sua correo feita com lentes cilndricas. 4) Presbiopia: tambm chamado de "vista cansada" (pois costuma ocorrer por volta dos 40 anos de idade), a perda gradual do poder de acomodao do cristalino; o foco para perto passa a ficar cada vez mais distante, necessitando-se de culos para ler.
PROBLEMAS DE VISO NO ESCOLAR Cerca de 15% das crianas do ensino fundamental apresentam algum tipo de problema visual. Esses problemas podem no ser reconhecidos em tempo, caso no haja um programa de educao em sade ocular que permita, por meio da observao do desempenho visual e/ou da aplicao de teste simples, a deteco ou suspeita das dificuldades do escolar. A) erros de refrao no escolar (Vide item III) Hipermetropia: geralmente as crianas hipermtropes que no usam culos so mais dispersivas, dando preferncia a brincadeiras ao ar livre, porque tm dores de cabea, tonturas e cansao visual, principalmente se esto escrevendo, lendo, pintando ou brincando com objetos prximos dos olhos. Miopia: as crianas portadoras de miopia que no usam culos normalmente so mais tmidas, preferindo atividades prximas das mos do que ao ar livre e distncia, j que no tm boa viso para longe. Astigmatismo: as crianas com astigmatismo que no usam culos podem apresentar dores de cabea, ardor ocular e olhos vermelhos aos esforos visuais para perto e para longe. B) estrabismo e ambliopia Popularmente chamado de "olho torto", o estrabismo uma doena que acomete cerca de
2% da populao mundial. Estrabismo perda no paralelismo dos olhos. Quando observamos um objeto distncia, os olhos devem se posicionar paralelamente para que o crebro consiga fundir numa s as imagens que cada olho envia e, quando olhamos para perto, os olhos devem convergir e, igualmente, focar o mesmo ponto. Qualquer alterao nesse sincronismo caracteriza um estrabismo. O estrabismo pode ser congnito (estar presente ao nascimento ou surgir nos primeiros meses de vida) ou adquirido (associado a fraqueza muscular, a hipermetropia ou miopia. Tambm pode ser causado por anisotropia, catarata, traumatismo, diabetes etc). Classificamos o estrabismo em convergente - olho virado para dentro-; divergente - olho virado para fora-; ou vertical - desvio na vertical. O olho desviado pode ser sempre o mesmo (estrabismo monocular) ou ser alternante, situao em que o olho fixador se alterna. Assim, alm do transtorno esttico, o estrabismo, quando no tratado, pode levar a ambliopia. Ou seja, se um dos olhos estiver desviado, o crebro receber imagens diferentes e no conseguir fundi-las numa s, levando a viso dupla. Para evitar a diplopia, o crebro suprime a imagem do olho desviado, o que acarreta interrupo do aprimoramento de sua capacidade visual. Como a acuidade visual se desenvolve at aproximadamente os 7 anos de idade e, depois, no h praticamente recuperao da viso, a suspeita de estrabismo em uma criana considerada de urgncia e deve ser feito exame ocular o mais rpido possvel. Ainda como conseqncia danosa do estrabismo, o msculo que puxa o olho desviado vai ficando hipertrofiado e o seu antagonista, hipotrofiado. Finalmente, o desvio do olho interrompe e faz regredir os reflexos corticais que ajudam a manter os olhos em posio paralela. Na ambliopia (olho preguioso), que ocorre em cerca de 25% dos casos de estrabismo, um dos olhos j era ou fica com menor viso aps o desvio dos olhos. O aparecimento de estrabismo pode estar ligado a problemas neurolgicos ou tumores intraoculares. O tratamento para a ambliopia a ocluso do olho bom, forando o olho preguioso a enxergar. Em geral, associa-se o uso de culos e, em alguns casos, recorre-se cirurgia o posicionamento correto dos olhos. O melhor tratamento para o estrabismo o preventivo: pais estrbicos, com alta hipermetropia ou miopia devem levar os filhos o quanto antes ao oftalmologista. C) ceratocone uma alterao que leva a distenso da crnea, tornando-a pontuda e irregular. Sua evoluo provoca astigmatismo de graus elevados. A maioria dos casos tem origem gentica.
Em geral, as alteraes do ceratocone comeam a se manifestar por volta dos 12 anos de idade, e nem sempre progridem. Ele pode estacionar em qualquer de seus estgios de desenvolvimento. Primeiramente prescrevem-se culos. Caso a viso esteja muito ruim de culos atrapalhando as atividades dirias, recorre-se lentes de contato. Se mesmo com as lentes de contato, a viso no for satisfatria, recomenda-se o transplante de crnea. No existe nenhum medicamento que estacione a evoluo do ceratocone, nem mesmo o uso de lentes de contato. Quando h indicao do uso de lentes de contato, importante um controle mdico para evitar complicaes como leses corneanas ou mesmo induo ao aumento do cone. Apenas 10 a 15% dos ceratocones acabam necessitando de transplante. Atualmente o tempo de espera na fila para receber uma crnea pequeno. Os sintomas mais comuns so: viso embaada, aumento do astigmatismo (distoro das imagens), troca freqente das lentes dos culos, feixes de luz que se tornam deslumbrantes (difrao da luz) e diminuio da viso.
CUIDADOS COM OS OLHOS Coar os olhos faz mal? Sim, coar os olhos prejudicial e, quando repetitivo, o ato pode levar diminuio da viso, queda da plpebra, olho vermelho e lacrimejamento. Coar os olhos pode facilitar infeco e desencadear doenas oculares, como o ceratocone. A criana que coa os olhos com freqncia deve ser encaminhada ao oftalmologista para avaliao. Como deixar a casa mais segura para os olhos da criana? Alguns acidentes oculares em crianas so evitveis, bastando para isso tomar alguns cuidados: - a panela no fogo deve ter cabo virado para dentro, o que impede que a criana a puxe e derrube lquido quente no corpo; - mantenha fora do alcance das crianas os produtos de limpeza; - no fornea criana brinquedos que tenham pontas(facas ou tesouras); - cuidado com as plantas venenosas e pontiagudas; - cuidado com cigarros na boca dos adultos quando estes pegarem as crianas no colo. Criana no banco de trs do carro precisa usar cinto de segurana? Sim, sempre! comum ver crianas no banco traseiro do carro sem cinto de segurana. Mais perigoso ainda a criana ficar sem cinto e no vo entre os dois bancos da frente.
Isso muito perigoso, pois, numa batida ou freada, a criana arremessada para a frente. Crianas menores, alm de sentarem no banco de trs, tambm necessitam de cadeiras especiais. E nunca se deve levar o beb sentado no colo. Pode-se brincar e jogar futebol de culos? Se precisar de culos nessas atividades, o paciente deve usar lentes de culos acrlicas ou de policarbonato, alm de prender a armao atrs da orelha. O que fazer caso entre um cisco no olho? Se o cisco estiver na parte transparente (crnea), no se deve mexer! Porm, se estiver na parte interna da plpebra inferior ou superior ou sobre a parte branca (conjuntiva e esclera), pode ser retirado com um cotonete ou ponta de leno limpo. O que fazer em caso de irritao aps piscina, praia, exposio ao vento e sol? Caso ocorra olho vermelho, irritao, ardncia aps essas atividades, faa compressas com um pano limpo ou algodo embebido em gua fria sobre as plpebras fechadas. Quando da exposio ao sol, os olhos recebem muita radiao ultra-violeta, devendo-se usar culos escuros (com proteo para ultra-violeta) e bon de proteo. Como usar colrios e pomadas oftlmicas? Colrios Como usar: instilar uma gota em cada olho, puxando levemente a plpebra inferior. Pedir para fechar os olhos e permanecer assim por aproximadamente 2 minutos. Depois, limpar o que escorreu pela face (sem esfregar os olhos). Cuidados - Evitar encostar o bico do colrio nos clios; - No colocar a boca da tampa do colrio virada para baixo, evitando assim o contato e a contaminao com a superfcie de apoio; - Colrio aberto por mais de um ms deve ser desprezado; - Caso seja necessrio o uso de 2 colrios, dar um intervalo de 15 minutos entre um e outro; - Somente usar colrios prescritos por mdico; at mesmo os colrios ditos "gua com acar" podem acarretar danos para os olhos; - Cuidado com a data validade do produto. Pomadas oftalmolgicas: sua vantagem permanecer mais tempo em contato com os olhos (maior ao), a desvantagem provocar embaamento visual por alguns minutos. Como usar: colocar um a dois centmetros de pomada na parte interna da plpebra inferior, sem encostar a ponta da pomada nos clios.
DOENAS OCULARES COMUNS NO RECM-NASCIDO conjuntivite: a conjuntivite neonatal aquela que ocorre nas primeiras quatro semanas de vida, com sinais clnicos de inchao e vermelhido nas plpebras e conjuntivas e/ou presena de secreo purulenta. mais perigosa que a conjuntivite do adulto. Quando ocorre no primeiro dia de vida, devemos pensar em conjuntivite qumica (txica) por nitrato de prata (mtodo de Cred). Se aparece do segundo ao terceiro dia de vida, a causa mais comum a conjuntivite gonoccica, que muito grave, podendo levar a lcera de crnea, perfurao ocular e cegueira. Geralmente, bilateral e apresenta secreo purulenta abundante e grande edema nas plpebras. considerada caso de carter urgentssimo. Quando a conjuntivite ocorre do terceiro ao quarto dia de vida, devemos pensar em conjuntivite bacteriana e, quando ocorre aps 5 dias de vida, em conjuntivite viral. glaucoma congnito: caracterizado por lacrimejamento, fotofobia e, mais tardiamente, olhos grandes. Ocorre, geralmente, nos dois olhos e necessita de tratamento cirrgico imediato, pois pode levar cegueira. catarata congnita: caracterizado por pupila embranquecida, dificuldade de fixar a luz e objetos. Quando bilateral e bem desenvolvida, o tratamento cirrgico precisa ser imediato. Lembrete: a ocorrncia, na gestante, de doenas como a rubola, toxoplasmose, sfilis e tabagismo pode comprometer a viso da criana. Sinais nos olhos do recm-nascido que podem indicar alterao ocular
Deve-se estar atento para: - Vermelhido; - Secreo; - Pupila (menina dos olhos) branca; - Lacrimejamento constante; - Olhos grandes que fogem da luz; (fotofobia) - Olhos tortos (vesgos, estrbicos); - Olhos esbranquiados - Edema palpebral.
CATARATA Catarata a opacificao (diminuio da transparncia) do cristalino. O cristalino uma lente transparente e biconvexa, que ajuda a focalizar os raios de luz na retina. Se compararmos o cristalino a um ovo, podemos dizer que o cristalino possui casca (cpsula envoltria), clara (crtex) e gema (ncleo). Assim, a catarata pode ocorrer em qualquer parte da lente:- catarata cortical anterior e posterior (na clara do ovo);-catarata nuclear (na gema do ovo). Quando a catarata acomete a cpsula posterior ou anterior (na casca) da lente, a viso pode afetada mais rapidamente. Alm da catarata senil, que ocorre naturalmente com a idade, existe tambm a catarata nos recm-nascidos (catarata congnita), a adquirida atravs de trauma, medicamentos ou decorrentes de inflamaes. A catarata no idoso pode ocorrer devido exposio prolongada aos raios ultravioleta; por diabetes ou medicamentos, mas, normalmente, um processo relacionado com o envelhecimento do rgo (cristalino). Os sintomas mais comuns da catarata so: viso borrada (como se enxergasse atravs de um vidro molhado), viso dupla distorcida, alm de mudanas freqentes de grau dos culos e aumento da sensibilidade luz. Tratamento: no existe tratamento com medicao. Quando a catarata atrapalha muito a viso, est indicada a cirurgia. Atualmente, retira-se a parte interna do cristalino e coloca-se no seu lugar uma lente (lente intra-ocular). Essa cirurgia tem alto grau de sucesso e os necessitados devem ser encorajados a realiz-la.
O Sistema nico de Sade (SUS) tem um projeto que facilita o acesso a esta cirurgia em todos os estados do Brasil.
GLAUCOMA Glaucoma o aumento da presso intra-ocular provocando alteraes na retina e campo visual. A maioria dos aumentos de presso provoca sinais e sintomas somente em fase avanada, quando j ocorreu grande perda do campo visual (perda irreversvel). O glaucoma, geralmente, hereditrio. Sua ocorrncia de 2% na populao com mais de 50 anos e de 10% nos que tm glaucoma na famlia. Para detectar o portador de glaucoma, mea regularmente a presso ocular. O exame do paciente com glaucoma, alm do exame ocular comum, consta do estudo do nervo ptico, medida da presso intra-ocular e exame do campo visual. O tratamento preferencial clnico e somente quando este se torna ineficiente que est indicado o tratamento cirrgico. Nos ltimos anos, foram descobertos vrios frmacos para tratamento do glaucoma. Em alguns casos, pode-se indicar cirurgia precocemente quando o paciente incapaz de seguir corretamente o tratamento. Glaucoma agudo (vega captulo: sndrome do olho vermelho).
DEGENERAO SENIL DE MCULA (DSM) A degenerao senil da mcula. Ocorre, geralmente, aps os 60 anos de idade e afeta a rea central da retina (mcula), que se degenera. Acarreta baixa acuidade visual central, dificultando principalmente a leitura. Hoje, considera-se como fator de risco para degenerao senil da mcula a falta de proteo ocular quando da exposio ao sol durante um longo perodo. Recomenda-se o uso de culos escuros em toda exposio prolongada aos raios ultravioleta. Diagnstico: feito pelos sintomas (distoro das imagens, mancha escura no ponto central de fixao, viso melhor na periferia do que no centro do campo visual) e exame de fundo de olho. Tratamento: quando existe sada de liquido dos vasos sanguneos pode estar indicado tratamento com raio laser. Quando a viso est muito prejudicada, pode-se usar lentes de aumento ou telescpicas, alm de uso de lentes de culos coloridas e cuidados com iluminao.
DESLOCAMENTOS E BURACOS DE RETINA O humor vtreo pode repuxar a retina, formando buracos ou rasgos. Quando o humor vtreo penetra nesses buracos, ocorre um descolamento da retina. Os sinais de perigo de descolamento de retina so a viso de flashes de luz, moscas volantes ou aparecimento de mancha no campo de viso. O diagnstico feito pelo exame do fundo de olho. Tratamento: Muitos buracos no precisam ser tratados, outros necessitam ser tratados com raio laser ou congelao. Os descolamentos de retina geralmente necessitam de cirurgia corretiva.
RETINOPATIA DIABTICA a principal causa de cegueira na idade adulta. A durao do diabetes o principal fator determinante do aparecimento da retinopatia, que ocorre, em geral, 10 anos aps o incio da doena. O controle do diabetes pode retardar o incio e evoluo da retinopatia. O tratamento da retinopatia diabtica pode ser realizado atravs da fotocoagulao com raio laser nos casos mais avanados de hemorragia no vtreo com cirurgia.
PRESBLIOPIA OU "VISTA CANSADA" A partir dos 40 anos de idade, a capacidade de acomodao diminui a tal ponto, que necessrio afastar os objetos para ver melhor (popularmente, "o brao vai ficando curto"). No comeo, d "para ler", aproximando o material de um foco de luz. A correo feita com uso de culos (para perto). A partir dessa idade, importante fazer exame oftalmolgico preventivo.
URGNCIAS OFTALMOLGICAS O globo ocular exige especial ateno por sua diferenciao funcional e por ser particularmente sensvel a agresses. Assim, as urgncias oftalmolgicas representam um perigo iminente de danos oculares, s vezes irreversveis, devendo ser diagnosticadas e tratadas o mais rpido possvel. A freqncia das urgncias oftalmolgicas (6,1% dos pacientes que procuram um prontosocorro geral) enfatiza a importncia do primeiro atendimento, que, nestes casos, essencial para o prognstico do caso. Destaca-se, tambm, a importncia da educao para preveno de acidentes oculares e o reconhecimento de sinais de perigo nas situaes em que o olho necessita de cuidados imediatos. sinais e sintomas de urgncias verdadeiras (merecedoras de exame imediato): (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) perda sbita ou borramento da viso (uni ou bilateral); flash de luz ou manchas no campo visual; distoro de imagem; viso dupla (diplopia); alterao na cor dos objetos (diminuio da tonalidade); olho muito vermelho; dor ocular intensa; forte sensao de corpo estranho;
(9) secreo ocular abundante principalmente em recm-nascidos; (10) todo tipo de traumatismo e queimaduras oculares. sinais e sintomas de urgncias relativas: (1) borramento ou diminuio da viso de forma progressiva; flutuao da viso; (2)coceira nos olhos ou plpebras; (3) sensao de queimao ocular; (4) sensao leve de corpo estranho; (4) lacrimejamento ou secura; (5) olho discreta ou moderadamente vermelho h semanas; (6) mancha vermelha na conjuntiva; (7) edema palpebral; (8) dor movimentao ocular; (9) blefaroespasmo (contraes repetidas e fortes das plpebras, com ou sem tremor sustentado); (10) secreo ocular; (11) olho saltado (proptose); (12) queda palpebral (ptose); (13) pupilas desiguais (anisocoria); (14) cefalia; (15) halos coloridos ao redor da luz; (16) moscas volantes; (17) cegueira noturna. condies oculares agudas emergncias (devem ser tratadas em minutos) ocluso de artria central da retina queimadura qumica muito urgentes (devem ser tratadas em horas) perfurao ocular; endoftalmite; lacerao palpebral; conjuntivite do recm-nascido; glaucoma agudo; proptose sbita; lcera de crnea; ceratite orbitria. Urgentes (tratadas em dias) corpo estranho intra-ocular; neurite ptica; leso da rbita; descolamento da retina; tumor; exoftalmo agudo; hifema; estrabismo + ambliopia. queimadura qumica: orientao para o paciente Primeiro: lavar os olhos com gua corrente por 20 minutos Aps: molhar um cotonete na gua e esfregar na parte interna da plpebra inferior. Inverter a plpebra superior e repita a manobra S ento: procurar ajuda em um pronto-socorro Observao: se houver disponibilidade pode-se substituir a gua corrente por soro
fisiolgico. Lembrete: evite deixar ao alcance da criana produtos qumicos, como gua sanitria, desinfetantes, cal e cimento em p. traumatismos mecnicos Definies Contuso - O globo ocular empurrado contra as estruturas orbitrias que o envolvem, havendo uma compresso no sentido ntero-posterior (soco, bolada etc.). A leso ocular provocada pela fora exercida contra o olho (trauma facial com objeto rombo). Penetrante - Globo ocular transfixado por um objeto, havendo um orifcio de entrada e de sada (causada geralmente por objetos pontiagudos, como faca tesoura, prego etc.). Intra-oculares - So geralmente pequenos e afilados, localizados dentro do olho (na cmara anterior ou no vtreo). Fratura da rbita - Leso orbitria causada por um forte impacto com objeto maior que 5cm de dimetro (igual a uma bola de tnis). Os ossos da parede lateral e do assoalho da rbita so mais frgeis e cedem com o aumento da presso intra-orbitria, evitando que o globo seja esmagado contra as estruturas sseas adjacentes. Esta fratura chamada de "blow-out", seus sinais so edema e equimose periocular, enoftalmo, anestesia da face inferior e diplopia. Perguntas e Respostas 1. Qual o nvel de emergncia de um olho perfurado em paciente politraumatizado ? Pacientes com comprometimento de suas funes vitais (risco de morte) devem receber cuidados imediatos de seus problemas vitais, aps o qual a perfurao ocular deve ocupar um lugar de destaque nas prioridades, antes mesmo do tratamento de fraturas e suturas de outras laceraes. A sutura do globo ocular deve ser feita antes da palpebral. 2. Como diagnosticar ou suspeitar de um olho perfurado pelo exame externo? A histria do traumatismo pode fornecer informaes importantes. Casos de ferimento com vidro (exploso de garrafa), com objetos pontiagudos (faca e tesoura), com estilhaos de ferro, com pontas de vegetal (cana-de-aucar) etc. levantam hiptese de ferimento perfurante. Deve-se suspeitar de perfurao ou penetrao com perda de contedo ocular, se as plpebras do olho lesado estiverem murchas ou se houver sangue ou cogulos entre as bordas palpebrais. Nesses casos, deve-se tomar muito cuidado com qualquer tentativa de abrir as plpebras. Um ferimento perfurante da crnea associado cmara anterior rasa ou ausente, distoro pupilar ou prolapso da ris (s vezes, pigmentos da ris fora do olho). Ferimentos no limbo (margem corneana) tendem a ser selados por tecido uveal negro. Suspeitar de corpo estranho intra-ocular, se a pessoa estiver usando martelo ou houver partculas de metal ou vidro em volta da leso.
3. Qual o primeiro cuidado a se tomar diante de um olho furado? Pode-se colocar uma proteo ao redor do olho lesado (como, por exemplo, fixar na rbita, com esparadrapo, um copo plstico de caf), a fim de evitar que a vtima ou outra pessoa, pressione o globo, o que acarreta danos oculares mais graves. 4. O que deve ser verificado antes da sutura de um ferimento palpebral traumtico e por que perigoso o mdico no especializado limpar um olho traumatizado? Deve-se verificar a existncia concomitante de uma perfurao ocular, para que sejam tomados os cuidados apropriados para no exercer presso sobre o globo. O mdico noespecialista pode no estar ciente do perigo de pressionar um olho perfurado ou pode no diagnosticar a existncia de uma perfurao e pressionar o globo durante a limpeza. 5. Como a viso pode ser afetada no ferimento perfurante penetrante? Na fase aguda, o olho estar estruturalmente desorganizado, podendo haver, dependendo da localizao e da extenso da leso, muita dor e reao inflamatria ocular, tornando difcil at a abertura das plpebras; nesse momento, devem ser introduzidos antibiticos de amplo espectro e o corte deve ser suturado com urgncia, uma vez que olho aberto uma porta de entrada para microorganismos que geram infeco ocular (com potencial para disseminao sangnea ou septicemia, podendo at evoluir para o bito). Se a ferida no for suturada logo, haver o risco de fechamento do ngulo de drenagem da cmara anterior com a evoluo para um glaucoma intratvel. Aps a sutura do ferimento e a estabilizao da reao inflamatria, a acuidade visual finaldepender de quais estruturas foram lesadas e em que extenso. Se a leso foi corneana, haver opacificidade no local do corte. Se o local do corte for central ou muito extenso, o paciente, alm da perda da viso central, ter outros defeitos no campo visual e poder adquirir um astigmatismo induzido pela irregularidade da superfcie corneana (principal estrutura refrativa do olho). Se a leso for profunda, poder atingir o cristalino, acarretando ruptura ou opacificao deste. Perfuraes esclerais podem provocar buracos na retina com posterior descolamento desta ou, ainda, intensa reao inflamatria na vtreo, com formao de fibrose e trao retiniana, principalmente se houver corpo estranho intraocular. As perfuraes esclerais podem, tambm, romper vasos retinianos e causar hemorragia vtrea. Contudo, a ris poder ser reparada, a catarata traumtica poder ser removida, a hemorragia poder ser limpa e os problemas vitreorretinianos, prevenidos ou reparados. 6. Como a viso pode ser afetada no traumatismo contuso? O traumatismo contuso, se for muito intenso, pode acarretar em ruptura do globo ou de suas estruturas internas. O traumatismo pode lesar o segmento anterior, causando hifema (hemorragia intra-ocular anterior devida a leso de vasos da ris ou corpo ciliar, rasges na ris, catarata ou deslocamento do cristalino, alteraes no ngulo da cmara anterior causando glaucoma ou desencadeando uma resposta inflamatria (uvete). Pode lesar o segmento posterior: hemorragia supracoridea, descolamento da coride, hemorragia
vtrea; rasges perifricos e descolamento da retina (devido a compresso ntero-posterior do globo, com subseqente estiramento ltero-lateral do vtreo, tracionando a retina na parede lateral), ruptura da coride ou da esclera, edema da mcula, ocluso da artria central da retina. 7. Por que ocorre descolamento traumtico da retina e quais so seus sinais precoces? Aps um traumatismo contuso, com compresso do globo no sentido ntero-posterior e distenso no sentido ltero-lateral, o vtreo que inelstico, exercer uma trao na chamada base vtrea, local de forte adeso vitreorretiniana, rasgando a retina nessa poro. Por esse rasgo, o fluido vtreo passar para o espao sub-retiniano, descolando (dissecando) a retina por onde passar. No caso de perfurao, o prprio objeto perfurante pode rasgar a retina ou desencadear uma forte reao inflamatria intra-ocular, que formar fibrose, tracionando e rasgando a retina. Os sinais precoces so o aparecimento sbito de flashes ou manchas e perda de campo visual, como se uma cortina tivesse sido colocada no campo de viso. 8. Como suspeitar e agir na fratura da rbita? Suspeitar de fratura da rbita se houver equimose, enfisema palpebral, anestesia infraorbitria e viso dupla. Nesse caso, o paciente deve ser advertido para no assoar forte o nariz (sob risco de piorar seu quadro) e procurar imediata assistncia mdica especializada. 9. Quais as principais complicaes de um corpo estranho da crnea? Corpo estranho de crnea causa grande irritao associada ao ato de piscar, alm de hiperemia e lacrimejamento. Deve ser removido o mais precocemente possvel e com o mnimo de traumatismo, para diminuir a possibilidade de infeco secundria e o tamanho da cicatriz corneana que proporcional rea lesada. 10. Como se diagnostica um corpo estranho intra-ocular? A suspeita se inicia com uma histria detalhada. A acuidade visual , muitas vezes, normal. Devem ser observados sinais de porta de entrada (hemorragia subconjuntival, edema da conjuntiva, vazamento de lquido intra-ocular). Quando, ao exame clnico, no possvel localizar o corpo estranho, podemos utilizar exames como o raio X, ecografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica. 11. Quais so as principais aplicaes de calor e frio em oftalmologia? Do calor, explorada a ao vasodilatadora, aumentando o fluxo sanguneo, o que, consequentemente, leva chegada de mais clulas inflamatrias para o local e acelera a remoo de substncias indesejveis. Uma aplicao muito comum no hordolo. O frio usado como vasoconstritor, levando a diminuio do fluxo sangneo local e, consequentemente, melhorando a congesto e o inchao. muito utilizado nos casos de olho vermelho, na conjuntivite viral e no inchao palpebral ps-cirrgico.
12. Quais so as principais medidas preventivas contra o traumatismo ocular? culos escuros no sol; para evitar queimadura retiniana. culos de proteo para quem trabalhar com solda, produtos qumicos, martelo e ambiente com partculas volantes. No coar os olhos Evitar olhar diretamente para o sol ou para eclipse solar. No deixar objetos pontiagudos ao alcance de crianas. Usar o cinto de segurana nos viculos. Na prtica de esportes ou brincadeiras com objetos pontiagudos ou que arremessem partculas, usar culos de proteo.
Diagnstico Aspectos importantes para o diagnstico diferencial Secreo: A conjuntiva, quando estimulada (inflamao ou infeco), produz secreo que ser aquosa nos casos de irritao e nas infeces por adenovrus, mucosa nos casos de alteraes crnicas e muco-purulenta (amarelada), em casos de conjuntivite bacteriana. Exceo a conjuntivite gonoccica, que francamente purulenta (amarelo forte). Nas lceras de crnea, ocorre o aparecimento de secreo quando a conjuntiva tambm est afetada. Dor: a crnea muito inervada, principalmente na sua rea central, e seus nervos tm terminaes situadas superficialmente. Desta forma, qualquer leso que rompa o epitlio, que a camada corneana mais superficial, produz dor. A conjuntiva menos inervada que a crnea e a resposta agresso geralmente provoca um desconforto anunciado com sensao de areia nos olhos. Acuidade visual: estar alterada sempre que houver diminuio da transparncia da rea central da crnea e do trajeto que a luz faz para chegar at a retina. Assim, as doenas que causam olho vermelho e alteram mais comumente a viso so: (1) lceras de crnea (se localizadas no centro da crnea); (2) veites anteriores (inflamaes graves); (3) glaucoma agudo (O aumento sbito da presso intraocular gera grande edema de crnea, provocando borramento visual. Se no for tratado rapidamente, pode levar cegueira e dano visual irreversvel. Nas conjuntivites, pode haver embaamento visual fugaz por acmulo de
lgrimas e secreo em frente crnea). Pupila: haver alterao da pupila no caso de glaucoma agudo (midrase), uvete anterior: (miose - o edema da ris diminui suas respostas iluminao direta, e a inflamao pode causar aderncia da ris ao cristalino (sinquia) com diminuio do tamanho e irregularidade da forma da pupila. As alteraes da conjuntiva e da crnea no alteram a pupila. Reflexo fotomotor A reao ao estmulo luminoso (reflexos fotomotores) poder estar alterada nos casos de glaucoma agudo (ausente) e nos casos de uvete (pequena ou nenhuma reao ao estmulo luminoso pela presena de aderncias entre a ris e o cristalino). Hiperemia: A vascularizao da conjuntiva realizada principalmente por vasos que vm do fundo do saco conjuntival, por isso, nos casos de conjuntivite, a hiperemia ser maior na direo das plpebras e do canto nasal do olho (a vermelhido aumenta ao nos afastarmos da crnea). J nas doenas das estruturas mais profundas do globo ocular (lceras de crnea, glaucoma agudo e uvetes anteriores), a vermelhido ocorre ao redor da crnea (pericertica). Bilateralidade: aAs conjuntivites geralmente so bilaterais e os casos de glaucoma agudo, uvetes anteriores e lceras de crnea so, na maioria das vezes, unilaterais. QUADRO - Diagnstico diferencial entre as causas mais comuns de olho vermelho
conjuntivite aguda uvete anterior aguda glaucoma agudo lcera de crnea hemorragia subconjuntival
Secreo Viso
moderada a abundante conservada
nenhuma
nenhuma
aquosa ou purulenta geralmente borrada
nenhuma conservada
discretamente intensamente borrada borrada
Hiperemia difusa Crnea Pupila resposta pupilar luz Presso intraocular
principalmente principalmente pericorneana localizada pericorneana pericorneana turvo midrase ausente rea de opacificao normal normal ou diminuda normal normal normal normal
transparente transparente normal normal miose diminuda
normal
normal
elevada
normal
Uni/ Bilateral
bilateral
unilateral
unilateral
unilateral
unilateral
Tratamento 1) Conjuntivite: as conjuntivites so geralmente autolimitadas, com durao em torno de 7 a 10 dias. Algumas curam sem tratamento e outras, se no tratadas, podem causar baixa de viso ou se tornar permanentes. Nas virais, o tratamento apenas de suporte: compressas frias de alvio, lavagem ocular com soro fisiolgico ou gua filtrada e, nas bacterianas, recomenda-se o uso de colrio antibitico especfico para o agente causador da conjuntivite. No se deve usar colrio anestsico nem aqueles que contm corticides em sua composio. Orientao para evitar contaminao de outras pessoas: - evitar ir praia, piscinas, saunas ou ficar exposto ao sol; - limpar a secreo ocular (ramelas) com gua filtrada ou soro; - lavar as mos freqentemente com gua e sabo e, depois, enxaguar; - separar toalhas de rosto, banho e sabonete, lenol e fronha. Trocar toalha e fronha todos os dias; - evitar beijar, abraar ou apertar as mos de outras pessoas; - evitar colocar as mos nos olhos; no coar; - No interromper por conta prpria o uso do medicamento prescrito, pois, se o tratamento no for completo, a conjuntivite pode voltar. lcera de crnea: na suspeita de uma infeco corneana, deve-se iniciar de imediato o
tratamento, com colrios antibiticos de amplo espectro. Comear com freqncia de hora em hora e, de acordo com a melhora, espaar o tempo de uso. Se no houver resposta ao tratamento com colrios, pode ser realizado tratamento cirrgico. Glaucoma agudo: exige tratamento de urgncia por profissional especializado. O tratamento consiste no uso de: A) colrios para diminuir a produo do humor aquoso: betabloqueadores (timolol), inibidores da anidrase carbnica (acetazolamida), colrios para fechar a pupila (miticos), como a pilocarpina 2%, e colrios antiinflamatrios. B) Uso endovenoso de manitol para diminuir o volume do humor vtreo. Aps a sada da crise aguda, deve ser realizado tratamento com laser: iridotomia para prevenir uma nova crise de glaucoma agudo. Se a presso ocular no diminuir com colrios, pode ser realizada cirurgia (trabeculectomia). Uvete anterior: o tratamento com antiinflamatrios hormonais tpicos e colrios midriticos para evitar adeso da ris ao cristalino. Deve-se monitorizar a presso intraocular e, se esta aumentar, considerar a introduo de colrios hipotensores. Tratamento de suporte: (compressas frias) at reabsoro espontnea da hemorragia. Alergia ocular: pode ser aguda ou crnica. A queixa principal prurido seguido de hiperemia e, s vezes, dor e diminuio de acuidade visual. Geralmente bilateral. Aguda: compressas frias, colrios lubrificantes, adstringentes e antialrgicos. Crnica: antialrgicos tpicos, antiinflamatrios hormonais e no-hormonais, estabilizadores de membrana de mastcitos e anti-histamnicos. Evitar coar os olhos, pois o trauma da plpebra contra a crnea pode desencadear vrias complicaes.
Encaminhamento O mdico deve estar apto a reconhecer e diferenciar os principais diagnsticos do olho vermelho. Em caso de dvida, dever encaminhar para inter-consulta com oftalmologista.
Bibliografia Alves, MR; Kara-Jos, N: O olho e a viso. O que fazer pela sade ocular de nossas crianas. Petrpolis, Vozes, 1996 Vaughan, D; Asbury, T: Oftalmologia geral. Terceira Edio. So Paulo, Atheneu, 1990. Oliveira, RC; Kara-Jos, N: Arieta, C.E.L.: Manual da Boa viso do Escolar. Braslia, Ministrio da Educao, 2000 Oliveira, R.C.; Kara-Jos, N. : Auxiliar de Oftalmologia (Srie Oftalmologia USP). So Paulo: Roca, 2000.
Diagnstico Achados laboratoriais (exceto a pesquisa de leuccitos nas fezes, de fundamental importncia para diferenciar diarria inflamatria da no-inflamatria) so de pouca importncia para detectar o agente etiolgico e para distinguir entre os dois tipos de diarria. A rotina hematolgica e bioqumica sangnea, na vigncia de desidratao, pode evidenciar aumento da hemoglobina, dos glbulos vermelhos e tambm da uria. Quando ocorre maior depleo hdrica, observamos queda do bicarbonato no sangue venoso e do pH, ou seja, acidose metablica, que pode ser evidenciada na gasometria arterial. O teste de pesquisa de leuccitos ou qualquer dos testes de pesquisa de sangue oculto so positivos em pacientes com diarria inflamatria. Na amebase intestinal, podemos encontrar um menor nmero de leuccitos fecais. A cultura de fezes deve ser realizada quando o paciente apresenta alguns destes itens: diarria grave, febre acima de 38,5 C, sangue nas fezes, leuccitos nas fezes ou qualquer marcador de sangue oculto nas fezes, diarria persistente que no tenha sido tratada com antibitico anteriormente. Outro exame que deve ser realizado de rotina a pesquisa de ovos e parasitas nas fezes, principalmente se a diarria perdurar por mais de uma semana e o paciente no tiver sido tratado empiricamente com antiparasitrios. Recentemente, testes de pesquisa de enzima e imunoensaio para Giardia e Cryptosporidium nas fezes ficaram mais acessveis e so mais sensveis que a tcnica microscpica convencional. Exames endoscpicos devero ser utilizados em casos especiais, quando os exames de fezes
e cultura no forem conclusivos. Os exames utilizados so retossigmoidoscopia, colonoscopia e endoscopia digestiva alta com aspirado de duodeno e bipsia. Na Figura 1, apresentamos um algoritmo para orientar na conduta diante de um paciente com diarria aguda.
Tratamento Os pacientes com diarria aguda que necessitam ou procuram atendimento mdico devem ser orientados para a reposio de gua e eletrlitos alm da alterao da dieta, mesmo porque a maioria dos pacientes com diarria aguda s necessita desta conduta. Se o paciente no estiver desidratado, qualquer soluo hidratante poder ser utilizada, mas os pacientes com desidratao por diarria secretora (por exemplo, clera), pacientes idosos e imunodeprimidos devem receber uma terapia a base de soluo contendo sdio entre 45 e 75 mEq/l. A formulao ideal de soluo oral deve incluir: sdio 60-90 mEq/l, potssio 20mEq/l, cloreto 80mEq/l, citrato 30mEq/l e glicose 20g/l. A verso caseira desta formulao de soluo para reidratao oral nos casos de diarria mais grave corresponde preparao de dois frascos separados que sero consumidos alternadamente. O primeiro contendo 230ml de suco de laranja ou outro suco de fruta (suprimento de potssio), colher de ch de mel de abelha ou xarope de milho (Karo) e uma pitada de sal; o segundo frasco contendo 230ml de gua fervida e resfriada mais 1/4 colher de ch de bicarbonato de sdio. Durante os episdios de diarria aguda, a dieta deve ser estabelecida em duas etapas. A primeira, onde as fezes ainda apresentam-se lquidas, constituda de dieta baseada em legumes cozidos, amidos/cereais com algum sal, bananas e sopas. Na segunda etapa, quando as fezes j esto mais formadas, pode haver um retorno dieta normal, se no houver intolerncia. Devemos ter em mente que o aporte calrico importante, inclusive na reparao do entercito. Quanto ao uso de leite e derivados, existe muita controvrsia se
haveria ou no intolerncia ao leite durante os episdios de diarria aguda. A nossa experincia demonstra que, em nosso meio, a intolerncia clnica lactose alta, razo por que preferimos excluir o seu uso na dieta. Com relao ao tratamento sintomtico da diarria aguda, os medicamentos esto relacionados na tabela 3. A maioria deles no deve ser usada quando ocorrer disenteria (leuccitos e sangue nas fezes), pois pode alterar a motilidade e, com isso, provocar maior proliferao dos agentes bacterianos (por exemplo, Shigella). O uso de antimicrobianos est indicado nos seguintes casos: (1) pacientes com temperatura > 38.5 C e/ou com leuccitos e sangue nas fezes; (2) pacientes imunodeprimidos por outra doena (por exemplo, HIV); (3) pacientes em uso de imunossupressores; (4) pacientes com aneurisma da aorta, prtese de vlvula cardaca, enxerto vascular, prtese ortopdica; (5) pacientes com insuficinica renal e transplantado renal; (6) pacientes com tumores. Na tabela 4, apresentamos os diversos medicamentos utilizados. TABELA 3 - TRATAMENTO SINTOMTICO DA DIARRIA AGUDA Agente Farmacolgico Indicao diarria aguda, febre ausente ou baixa, disenteria ausente, efeitos opiceos centrais mnimos, droga recomendada para o tratamento sintomtico preenchidos os critrios citados acima. diarria aguda, febre ausente ou baixa, disenteria ausente, tem efeitos opiceos com perigo de "overdose"; devido a isso associado com atropina que pode causar efeitos secundrios sem ao sobre a diarria. Dose e Administrao
Loperamida (Imosec)
4mg , depois 2mg aps cada evacuao sem forma, no excedendo 16 mg/dia < 2 dias
Difenoxilato com atropina (Lomotil)
4mg, 4x/dia, por < 2 dias
Tintura de pio (Elixir Paregrico)
diarria aguda, febre ausente ou baixa, disenteria ausente, til na diarria associadada ao HIV-positivo quando loperamida no for segura. qualquer forma de diarria aguda, principalmente as de etiologia viral; no pode ser administrado com antimicrobianos; no deve ser utilizado em pacientes HIV-positivos com diarria. Indicado para pacientes que apresentam vmitos secundrios gastroenterite viral.
0,5-1ml, a cada 4-6h por < 2 dias
Salicilato de bismuto (Pepto-Bismol)
30ml ou 2 comprimidos a cada 30minutos (mximo de oito doses), podendo ser repetido no segundo dia
Octreotide
qiarria associada AIDS que no responde 100-500g subcutneo, a nenhuma teraputica e 3x/dia em casos graves de diarria secretora. indicado em todos os casos leves e moderados de diarria secretora; 100mg, via oral, 3x/dia mesma eficcia da por 3 dias loperamida sem ao sobre a motilidade intestinal.
Racecadotril (Tiorfan)
TABELA 4 - TERAPUTICA ANTIMICROBIANA PARA DIARRIA INFECCIOSA 1a Conduta Bactrias

Shigella sp dias
2Ciprofloxacina,
2a Conduta
500mg, 2x/dia, 5 400mg/dia, 5-7 dias ou cido Nalidxico, 1g, 4x/dia, 5-7 dias
1Cefalosporina,
Salmonella sp
14 dias
2Ciprofloxacina,
500mg, 2x/dia, 10-
EIEC EHEC C. jejuni
Como Shigella sp Como Shigella sp Eritromicina, 250-500mg, 4x/dia, 7 dias

2Ciprofloxacina, 500mg, 2x/dia, 5-7 dias
Y. enterocolytica Tetraciclina, 250mg, 4x/dia, 7-10 dias 2Ciprofloxacina, 500mg, 2x/dia, 710 dias SMZ+TMP, (800+160 mg), 2x/dia, 7-10 dias C. difficile Giardia lamblia Metronidazol, 400mg, 3x/dia, 7-10 dias Vancomicina, 125mg, 4x/dia, 7-10 dias
Metronidazol, 400mg, 3x/dia, 7 Metronidazol, 500mg, 3x/dia, 5 dias dias 3Paramomicina, 25-30mg, 3x/dia, 7 Formas resistentes ao Metronidazol: Furazolidona, 100mg, 4x/dia, 7-10 dias dias Tinidazol, 2g, dose nica (para Albendazol, 400mg/dia, 5 dias formas resistentes e noresistentes ao Metronidazol) Tetraciclina 500mg, 4x/dia, 3 dias Doxiciclina 300mg, dose nica SMZ+TMP (400+80 mg), 2x/dia, 3 dias Norfloxacina, 400mg, 2x/dia, 3 dias Ciprofloxacina, 1000mg, dose nica Doxiciclina 100mg, 3x/dia, 3 dias Ciprofloxacina, 500mg, 2x/dia, 3 dias
V. colerae
Protozorios
E. histolytica Balantidium coli Metronidazol, 400mg, 3x/dia, 5 dias dia, 10 dias
3Paramomicina,
25-35mg/Kg, 3x/
3Fuorato Diloxanide, 500mg, 3x/ Metronidazol, 400mg, 3x/dia, 10 dias dia, 10 dias Tetraciclina, 250mg, 4x/dia, 10 dias 3Paramomicina, 25-35mg/Kg, 3x/ dia, 10 dias
= e outras cefalosporinas de terceira gerao; = e outras fluorquinolonas como ofloxacina, norfloxacina e 3cinonaxina; 3 = no disponveis no mercado interno; EIEC = E. coli enteroinvasiva; EHEC = E. coli enterohemorrgica; SMZ+TMP= Sulfametoxazol + Trimetoprima.
2
Encaminhamento Pacientes com diarria aguda devem ser tratados e acompanhados por mdico clnico geral. O encaminhamento se justifica nos casos de desidratao grave que necessita de internao.
Bibliografia Park SI, Gianella RA. Approach to the adult patient with acute diarrhea. Gastroenterol Clin N Am 1993; 22 (3): 483-516. DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J Gastroenterol 1997; 92 (11): 1962-1975. Aranda-Michel J, Gianella RA. Acute diarrhea: a practical review. Am J Med 1999; 106: 670676. Banerjee S, Lamont JT. Treatment of gastrointestinal infections. Gastroenterology 2000; 118: S48-S67. Salazar-Lindo, E.; Santisteban-Ponce, J.; Chea-Woo, E.; Gutierrez, M. Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. The New England Journal of Medicine 2000; 343 (7): 463
Diagnstico Os exames complementares para elucidao da causa da obstipao intestinal devem ser solicitados de acordo com o direcionamento da histria clnica. O exame fsico inclui avaliao da regio anal (por exemplo, presena de fissuras, fstulas e retocele) e toque retal (por exemplo, tumores retais e de colo uterino). Exames endoscpicos (retossigmoidoscopia e colonoscopia) e radiolgicos (enema opaco) so teis para se afastar doena inflamatria intestinal ou cncer. A defecografia tradicional por radioscopia (mais recentemente, a vdeo-defecografia) permite o estudo da dinmica da evacuao, do comportamento da musculatura plvica e o diagnstico do prolapso retal e da reao paradoxal esfincteriana. A determinao do tempo de trnsito colnico (por cintilografia ou com marcador radiopaco) valiosa no diagnstico da inrcia colnica. A manometria ano-retal especialmente til na suspeita de Hirschsprung. Finalmente, a eletromiografia do clon ou do esfncter anal avalia a integridade neuromuscular intestinal.
Tratamento Nos casos orgnicos, o tratamento ser individualizado de acordo com o diagnstico. Nos casos funcionais inclumos: medidas gerais: a escolha de um horrio para evacuar, preferencialmente aps uma refeio, para se aproveitar a ao do reflexo gastroclico, favorece a reeducao do reflexo da evacuao. Ingesto adequada de lquidos e de fibras por vezes so suficientes para coibir a obstipao. A adoo de um novo estilo de vida, evitando-se o sedentarismo e a obesidade, crucial na abordagem da teraputica da obstipao. agentes formadores de massa: aumentam o bolo fecal, facilitando seu percurso pelo intestino. So includos: psyllium, sementes de plantago, gar, farelo de trigo e metilcelulose. So os mais indicados para tratamento em longo prazo por agirem de forma fisiolgica. Em idosos, em que h muita hipotonicidade intestinal, seu uso excessivo pode provocar fecaloma. Emolientes ou surfactantes: facilitam a mistura de gua e gordura na massa fecal, amolecendo-a. Tambm estimulam a secreo colnica de gua, sdio e cloro. O principal representante deste grupo o docusato de sdio, clcio ou potssio. O docusato tem a propriedade de aumentar a absoro de medicamentos usados concomitantemente, atravs da interferncia na permeabilidade intestinal. laxativos osmticos: atraem gua para a luz intestinal por serem osmoticamente ativos.
Devem ser administrados com cautela, especialmente em idosos, pelo risco de desequilbrio hidroeletroltico. Inclumos sais de magnsio (por exemplo, hidrxido de magnsio), de sdio, lactulose e glicerina. Os sais de magnsio e os de sdio devem ser evitados em pacientes com insuficincia renal e cardiopatia, respectivamente. A lactulose metabolizada por bactrias no clon, com gerao de cidos graxos de cadeia curta, que tm ao laxativa, e de gases, que podem aumentar o meteorismo e produzir clicas abdominais. Lubrificantes: so laxativos que facilitam a movimentao do bolo fecal por lubrificarem a parede intestinal e diminurem a absoro de gua. O exemplo tpico deste tipo de laxativo o leo mineral. No uma boa opo em longo prazo por produzir irritao do canal anal e inibir a absoro das vitaminas lipossolveis (A, D, E, K). Tambm, se aspirado, pode provocar a chamada "pneumonia lipide ou lipdica", razo pela qual deve ser usado com cautela em idosos e est contra-indicado em pacientes com distrbios motores do esfago que favoream a aspirao. agentes estimulantes e irritantes: dois grupos qumicos so includos: os derivados difenilmetnicos e os antraquinnicos. Ambos inibem a absoro de gua e eletrlitos. Dentre os derivados difenilmetnicos esto a fenolftalena, o bisacodil e o picossulfato sdico. A fenolftalena pode provocar uma srie de efeitos indesejveis, como hipocalemia, hiperaldosteronismo, enteropatia perdedora de protena, osteomalcia, reaes alrgicas e "lupus-like", Sndrome de Stevens-Johnson e leses hepticas. Seu uso contnuo, portanto, est contra-indicado. O bisacodil estimula o plexo nervoso da mucosa do clon causando contraes. Dentre os derivados antraquinnicos temos a cscara sagrada e a sene. Aps ingesto, sofrem ao bacteriana no clon e, aps absoro, retornam ao intestino, pela bile sob a forma do seu metablito ativo (hidroxiantraquinona), que age estimulando as terminaes nervosas do plexo de Auerbach. Seu uso indiscriminado e prolongado leva ao aparecimento da melanose colnica e, ao diminuir a motilidade por leso nervosa, acaba por provocar o chamado "clon catrtico". pr-cinticos: so medicamentos que aumentam a atividade da musculatura lisa intestinal. A cisaprida, principal representante deste grupo, tem tido seu uso limitado em virtude de relatos de efeitos cardiocirculatrios graves. Assim, ausncia de cardiopatia e um eletrocardiograma normal (sem prolongamento do segmento QT) so hoje pr-requisitos para introduo da droga. Outros agonistas da 5-hidroxitriptamina, que no a cisaprida, tais como o prucalopride e o tegaserode em breve estaro no mercado. Na Tabela 1, listamos as drogas laxativas mencionadas no texto e seus respectivos nomes comerciais. Tabela 1. Principais medicamentos laxativos e seus respectivos nomes comerciais Medicamento 1. Psyllium 2. Semente de Plantago Nome comercial Metamucil, Mucilium Agiolax (assoc.), Plantax (assoc.)
3. gar-gar 4. Docusato sdico 6. Lactulose 7. Glicerina 8. leo mineral 9. Fenolftalena 10. Bisacodil 11. Picossulfato sdico 12. Cscara-sagrada 13. Sena
Agar-agar Humectol-D (assoc.) Lactulona, Farlac Glicerina (supositrio/enema) leo Mineral, Purol, Agarol (assoc.) "Homeopatia 46", Agarol (assoc.), Lactopurga (assoc.), Purgoleite (assoc.) Dulcolax, Humectol D (assoc.) Guttalax Cscara sagrada, Ventre Livre (assoc.), Purgoleite (assoc.) Agiolax (assoc.), Plantax (assoc.), Florlax (assoc.), Tamarine (assoc.), Tamaril (assoc.), Tamarix (assoc.), Frutalax (assoc.), Laxarine (assoc.), Laxtam (assoc.), Novolax (assoc.)
5. Hidrxido de magnsio Leite de Magnsia
Assoc. = outros agentes laxativos associados.
Encaminhamento A grande maioria dos pacientes que apresentam obstipao intestinal devem ser acompanhada em unidades bsicas de sade. Somente quando houver suspeita de cncer, doena inflamatria ou afeco ano-retal que o paciente deve ser encaminhado a servio de gastroenterologia.
Bibliografia Thompson, W.G.; Longstreth, G.F.; Drossman, D.A.; Heaton, K.W.; Irvine, E.J.; MllerLissner, S.A. - Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut, 45 (Suppl. II): 43-7, 1999. Freitas, J.A. & Mincis, M. - Constipao intestinal. In: Mincis, M. Gastroenterologia & Hepatologia, So Paulo, Lemos, 1997. pp 397-406. Laudanna, A.A. - Constipao ou obstipao. In: Laudanna, A.A. Gastroenterologia Clnica, So Paulo, Santos, 1990. pp 469-75. Wald, A. - Approach to the patient with constipation. In: Yamada, T. Textbook of Gastroenterology, 3rd edition, Philadelphia, LWW Publishers, 1999. pp 910-26. Lennard-Jones, J.E. - Constipation. In: Sleisenger, M.H. et al. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 6th edition, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1998. pp 174-97.
Diagnstico Sempre lembrar que as sndromes ansiosas podem estar relacionadas a outros transtornos mdicos e uso de substncias. Da a necessidade de boa anamnese, exame fsico e de se lembrar de disfunes cardiolgicas, pulmonares, endcrinas e neurolgicas. Abuso e dependncia de lcool so grandes geradores de ansiedade patolgica.
Tratamento O tratamento dos sintomas agudos da sndrome do pnico, da ansiedade generalizada e do estado misto ansioso e depressivo deve ser feito com antidepressivos tricclicos ou inibidores da recaptao de serotonina e psicoterapias comportamental-cognitiva ou interpessoal. A abordagem psicoeducacional importante, para um bom vnculo teraputico, tranquilizar o paciente e facilitar o encaminhamento ao especialista quando necessrio. Orientaes iniciais: educao sobre as sndromes ansiosas, a reao de luta e fuga, visando o entendimento de que os sintomas so desconfortveis mas no traro as conseqncias catastrficas que a pessoa imagina. Ensinar tcnica de relaxamento ou meditao e, principalmente, a prtica de respirao diafragmtica. No caso de sintomas e sinais de alcalose respiratria por hiperventilao, ensinar a respirar o prprio ar num saco de supermercado. Tratamento farmacolgico (consultar tabelas 1 a 3): iniciar com clomipramina 10 mg ou imipramina 25 mg e aumentar a dose a cada 5-7 dias, at obter remisso dos ataques de pnico. Benzodiazepnicos podem ser temporariamente associados no caso de "piora inicial" ou para alvio mais imediato dos sintomas. Sertralina (25 a 200 mg), fluoxetina (10 a 80 mg) tambm podem ser utilizados. O tratamento das fobias feito por meio de tcnicas de exposio. Atravs delas ocorre diminuio dos sintomas ansiosos e habituao situao fbica. Tabela 1. Alguns dos principais medicamentos utilizados para tratar os transtornos
ansiosos Medicamento Dose imipramina 25 a 300 mg Efeitos Colaterais e Contra-indicaes obstipao, boca seca, viso turva, hipotenso postural, ganho de peso, sedao, convulso, sudorese. bloqueio trio-ventricular, bloqueio de ramo direito obstipao, boca seca, viso turva, hipotenso postural, ganho de peso, ansiedade inicial, retardo da ejaculao, convulso, sudorese.bloqueio trioventricular, bloqueio de ramo direito nusea, ansiedade inicial, cefalia, diminuio da libido, insnia, tremor, sedao, fadiga, sintomas extrapiramidais, ganho de peso insnia, sonolncia, tremor, tontura sonolncia, tontura, insnia, tremor, diminuio da libido, ansiedade, parestesias, ganho de peso insnia, sonolncia, sudorese, cefalia, agitao agitao, sonolncia, anorexia, tremor, hipocinesia, tontura
clomipramina
25 a 250 mg
fluoxetina sertralina paroxetina citalopram fluvoxamina
10 a 80 mg 25 a 200 mg 10 a 80 mg 10 a 60 mg 50 a 300 mg
Tabela 2. principais interaes medicamentosas com tricclicos (imipramina e clomipramina) medicamentos que aumentam o nvel srico dos tricclicos: cimetidina, disulfiram, haloperidol, metilfenidato, fenotiazinas, propafenona, fluoxetina medicamentos que diminuem o nvel srico dos tricclicos barbitricos, etanol, contraceptivos orais, fenitona potencializam efeito hipotensivo bloqueadores alfa-adrenrgicos podem aumentar presso arterial simpatomimticos por via parenteral
Tabela 3. Principais interaes medicamentosas com os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram) ISRS fluoxetina efeitos farmacocinticos em alguns medicamentos selecionados pode aumentar o nvel srico de: alprazolam, carbamazepina, clozapina, flufenazina, pimozide, tricclicos, astemisole, cisaprida, terfenadina Tricclicos astemisole, cisaprida, terfenadina, alprazolam diazepam, tolbutamida, desmetildiazepam, astemisole, cisaprida, terfenadina, alprazolam
fluvoxamina propranolol, teofilina, tricclicos paroxetina citalopram sertralina
Encaminhamento Devem ser encaminhados para o especialista pacientes com sndrome do pnico e ansiedade generalizada que no responderam a um medicamento eficaz e pacientes com fobias que no responderam exposio. Pacientes com fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo ou outros quadros que apresentem tambm depresso, abuso de substncias ou grande comprometimento do desempenho tambm devem ser tratados pelo especialista.
Bibliografia Cords, T.A. & Moreno, R.A. Condutas em Psiquiatria. So Paulo, Lemos Editorial, 1999. Gentil V; Lotufo-Neto F, Bernik M. A. Pnico, Fobias e Obsesses. So Paulo, EDUSP, 1997. Hetem L.A.B., Graeff F.G. Ansiedade e Transtornos de Ansiedade. Rio de Janeiro, Editora Cientfica Nacional, 1997. Ito L.M. e col. Terapia cognitivo-comportamental para transtornos psiquitricos. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1998.
Diagnstico Episdios depressivos podem acontecer em diversos contextos. Podem ser parte do transtorno bipolar (antiga psicose manaco-depressiva), quando se alternam com episdios de euforia (ou mania) e hipomania (uma forma mais breve e branda de mania), a chamada "depresso bipolar". Os episdios de mania so caracterizados pelo humor expansivo ou irritvel, pelo aumento da energia e da atividade psicomotora. O interesse sexual est, em geral, aumentado, h diminuio da necessidade de sono, aumento da auto-estima e da autoconfiana. So freqentes os planos grandiosos, o aparecimento de novos interesses, os gastos excessivos e o envolvimento com dvidas. O pensamento se torna acelerado e o discurso fica, s vezes, incompreensvel. Sintomas psicticos, como delrios (falsas crenas de ser algum muito importante, de ter poderes especiais) e alucinaes (ouvir vozes, ter vises), so freqentes. Sintoma Humor Energia, atividades Prazer Depresso Depressivo ou irritvel Reduzidos Diminudo Mania ou euforia Expansivo ou irritvel Aumentados Maior envolvimento com atividades prazerosas
Ateno, concentrao Pensamento
Diminudas Lentificado Idias de runa financeira ou fsica, de culpa, de inutilidade, "a vida no vale a pena", idias suicidas Pessimismo, descrena Reduzidas Reduzido ou aumentado Reduzido ou aumentado Diminuda
Ateno voluntria diminuda e espontnea aumentada; concentrao diminuda Acelerado Idias grandiosas, de poderes especiais, planos questionveis, delrios de grandeza otimismo exagerado Aumentadas Reduzido ou aumentado Diminuio da necessidade de sono Aumentada
Contedo do pensamento
Viso de futuro Auto-estima, autoconfiana Apetite Sono Libido
Os episdios depressivos podem tambm acontecer no perodo ps-parto ("depresso puerperal"). Alguns indivduos apresentam episdios depressivos sempre na mesma poca do ano (por exemplo, no outono/inverno), na chamada "depresso sazonal". Na "depresso psictica", esto presentes alucinaes e/ou delrios (crenas falsas de ter uma doena incurvel, de estar falido ou de estar morto). A depresso pode tambm acontecer no contexto de uma doena fsica ou ser causada por medicamentos. Por exemplo, o uso de medicamentos como reserpina, alfa-metildopa, propanolol, clonidina, levodopa, carbidopa, amantadina, corticosterides, cimetidina e indometacina est associado depresso. Da mesma forma que ouso de substncias como lcool (uso ou interrupo); anfetaminas (uso ou interrupo) e cocana (interrupo), de alteraes hormonais como as decorrentes do funcionamento deficiente ou excessivo da tireide, paratiride, hipfise e adrenal e, principalmente, do diabetes. Outras doenas, como as encefalites, a anemia perniciosa, o Parkinson, a esclerose mltipla podem tambm levar depresso. H tambm uma forma mais leve e crnica de depresso, a distimia. A distimia se caracteriza pela menor intensidade dos sintomas, que, em geral, no interferem com o funcionamento estvel do indivduo. A alterao do humor tem uma longa durao, superior a dois anos. O curso pode ser intermitente, mas predominam as queixas de cansao, depresso e insatisfao na maior parte do tempo.
Cerca de 50% a 60% dos indivduos que apresentam um primeiro episdio depressivo sofrem recorrncias no futuro. Quanto maior o nmero de episdios depressivos prvios, maior ser a chance de recorrncias. A chance de recorrncias a partir do terceiro episdio aumenta para 70% a 80%. A permanncia de sintomas depressivos, apesar do tratamento ("resduo depressivo") est tambm associada ao maior risco de recorrncias. Este um aspecto importante da evoluo e do prognstico da depresso, pois a melhora dos sintomas depressivos , muitas vezes, confundida com a remisso. A remisso, porm, s atingida quando o indivduo deixa de apresentar sintomas depressivos e no quando a intensidade destes diminui com o tratamento. Os indivduos bipolares podem apresentar vrios episdios depressivos, antes de um episdio manaco. Diante de um indivduo com depresso, deve-se sempre interrogar a existncia de um episdio manaco ou hipomanaco no passado. Deprimidos com familiares bipolares apresentam maior risco para o transtorno bipolar do que aqueles sem histria familiar. O transtorno bipolar altamente recorrente (80% a 90% dos casos).
Tratamento O tratamento da depresso pode ser dividido em trs fases: a fase aguda, a fase de continuao e a fase de manuteno. So utilizados os diferentes compostos antidepressivos e, quando necessrio, outros medicamentos associados (indutores de sono no caso de insnias graves, antipsicticos no caso da depresso psictica, por exemplo). Os antidepressivos disponveis no mercado brasileiro se dividem em quatro classes: Classe Antidepressivos tricclicos (ADTs) Substncia imipramina clomipramina amitriptilina nortriptilina tranilcipromina moclobemida Faixa teraputica 150 - 300 mg/dia 150 - 300 mg/dia 150 - 300 mg/dia 50 -150 mg/dia 40 - 80 mg/dia 450 - 600 mg/dia
Antidepressivos inibidores da monoamino-oxidase (IMAOs)
Antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRSs)
fluoxetina paroxetina sertralina fluvoxamina citalopram venlafaxina mirtazapina reboxetina bupropiona tianeptina trazodona nefazodona
20 20 50 50 20
60 mg/dia 60 mg/dia 200 mg/dia 300 mg/dia 60 mg/dia
Novos antidepressivos
75 - 225 mg/dia 15 - 45 mg/dia 8 - 10 mg/dia 150 - 300 mg/dia 12,5 - 50 mg/dia 150 - 300 mg/dia 200 - 600 mg/dia
Para o manejo dos episdios depressivos, importante conhecer mais profundamente as caractersticas farmacocinticas, farmacodinmicas, os efeitos adversos mais comuns, bem como as principais interaes medicamentosas de apenas um composto de cada classe dos antidepressivos (por exemplo, imipramina, tranilcipromina, sertralina e venlafaxina). O tratamento da fase aguda tem como objetivo a remisso do episdio depressivo. Sugerese iniciar com as doses mnimas descritas, aumentando gradativamente at a obteno do efeito teraputico. Caso no se obtenha a melhora em 6 a 8 semanas com as doses mximas sugeridas, o tratamento deve ser revisto, com a troca por um antidepressivo de outra classe. Sugere-se avaliar a presena de condies clnicas associadas e a ingesto correta da medicao. A fase de continuao corresponde ao perodo seguinte melhora e tem o objetivo de evitar recadas. Preconiza-se manter a dose do antidepressivo que levou remisso dos sintomas por um perodo de 4 a 6 meses. Quando a medicao retirada precocemente, observam-se recadas em 50% dos casos. A fase de manuteno visa evitar o aparecimento de novos episdios depressivos (recorrncias). O tratamento de manuteno por um perodo ilimitado deve ser considerado para pacientes que apresentaram mais de 3 episdios (ou um a dois episdios graves, com tentativas de suicdio), pacientes com primeiro episdio aps 50 anos de idade ou pacientes que recaem ainda durante a fase de continuao. sempre importante observar se o paciente apresenta ciclagem para a mania ou hipomania durante o tratamento com antidepressivos. Pacientes bipolares devem ser sempre tratados com estabilizadores do humor (ltio, cido valprico, carbamazepina) para prevenir recorrncias, independentemente da necessidade de antidepressivos (episdio depressivo bipolar) ou de antipsicticos (episdio manaco ou hipomanaco). Estabilizadores do humor ltio cido valprico Doses iniciais 600 mg/dia 500 mg/dia Nveis plasmticos 0,8 a 1,2 mEq/l 50 a 150 mcg/ml
carbamazepina
200 mg/dia
8 a 12 mcg/ml
Encaminhamento A depresso um problema mdico de elevada prevalncia na populao geral. Acarreta diversas conseqncias aos indivduos acometidos. passvel de tratamento com antidepressivos de diferentes classes farmacolgicas e o tratamento a mdio prazo visa a remisso dos sintomas e a preveno de recadas e recorrncias. Cerca de 30% dos episdios depressivos, porm, no respondem satisfatoriamente aos tratamentos iniciais e, nestes casos, o paciente deve ser encaminhado para um especialista.
Bibliografia Cords, T.A., Moreno, R.A. Condutas em Psiquiatria. 3a. edio. So Paulo, Lemos Editorial, 1999. Lafer, B., Almeida, O.P., Frguas Jr. R., Miguel, E.C. Depresso no Ciclo da Vida. Porto Alegre, Artmed Editora, 2000. Moreno RA, Moreno DH, Soares MBM. Psicofarmacologia de Antidepressivos. Rev Bras Psiq. 21 (supl) : SI24 - SI 40, 1999.
Diagnstico O diagnstico da infeco pelo HIV baseia-se na deteco de anticorpos especficos, por meio dos testes sorolgicos. Para tal, adota-se um algoritmo diagnstico que inclui inicialmente a realizao de um teste sorolgico de triagem, habitualmente um ensaio imunoenzimtico (ELISA). As amostras reagentes a esse teste devem necessariamente ser submetidas a teste sorolgico confirmatrio, para correta elucidao diagnstica. Os testes confirmatrios mais freqentemente empregados so as reaes de Western blot, capazes de detectar anticorpos especficos voltados a diferentes protenas virais. Em pacientes adultos, quando a reao de Western blot resulta positiva, podemos afirmar seguramente que se trata de infeco atual pelo HIV. Cabe ressaltar que os testes sorolgicos de ltima gerao, atualmente disponveis, so de alta sensibilidade e especificidade (superiores a 99%) e j se apresentam positivos cerca de 3 a 5 semanas aps a infeco aguda. No entanto, para correta interpretao dos resultados, deve-se considerar a situao na qual o teste sorolgico efetuado. Quando o teste de ELISA anti-HIV solicitado para um paciente com manifestaes clnicas sugestivas de infeco por esse agente viral e a histria epidemiolgica compatvel com a de exposio a retrovrus, o teste sorolgico de triagem habitualmente apresenta alto valor preditivo positivo, ou seja, muito freqentemente tem seu resultado confirmado pelo mtodo de Western blot. Ao contrrio, quando o ensaio imunoenzimtico aplicado em situaes de rastreamento, como, por exemplo, na triagem sorolgica compulsria para seleo de candidatos a doador de sangue, ou ainda durante o acompanhamento pr-natal, observa-se que o valor preditivo positivo do teste tende a ser mais baixo, ou seja, h elevada freqncia de resultados falso-positivos. Percebe-se assim
que o mdico de famlia deve estar atento para as condies de realizao de um teste sorolgico anti-HIV, se desejar oferecer a seus pacientes um aconselhamento preciso. Tendo em vista as profundas implicaes que cercam um resultado de sorologia para HIV, deve-se enfatizar que a solicitao do exame deve sempre ser precedida de esclarecimentos detalhados sobre o significado de um eventual resultado positivo ou negativo. Cabe ainda ao profissional de sade garantir o apoio necessrio ao paciente, at que o resultado do teste venha a ser conhecido. ainda importante citar que para que um resultado de Western blot possa ser considerado positivo, h necessidade de que tenham sido detectados anticorpos especficos voltados pelo menos a duas das trs protenas virais, citadas a seguir: p24, gp41 e gp120/160. Alm disso, importante ressaltar que, em caso de suspeita de transmisso materno-infantil, o encontro de anticorpos anti-HIV no recm-nascido no necessariamente significa que houve infeco da criana, uma vez que a sorologia positiva pode ser devida apenas presena de anticorpos maternos, passivamente transferidos atravs da placenta. Nessas situaes, a confirmao diagnstica exige o acompanhamento sorolgico evolutivo da criana. Espera-se observar a negativao dos testes sorolgicos em duas amostras colhidas entre o 6o e o 18o ms de vida, ou ainda pode-se pesquisar a presena de cido nuclico viral no sangue da criana, caso os testes diagnsticos por mtodos de biologia molecular sejam disponveis. No caso da infeco aguda, dado que os testes sorolgicos ainda podem resultar negativos, o diagnstico depender da identificao do RNA viral no sangue perifrico, atravs dos mtodos de amplificao molecular (PCR ou NASBA). Aps a confirmao diagnstica de infeco por HIV, em adultos ou crianas, deve-se proceder determinao de parmetros laboratoriais evolutivos, que permitam avaliar o grau de comprometimento imunolgico j ocorrido e estabelecer o prognstico em relao ao risco de desenvolvimento da AIDS. Com esse propsito so recomendados os testes para determinao quantitativa da carga viral plasmtica (PCR ou NASBA) e a pesquisa do nmero de linfcitos CD4+ no sangue perifrico. Quanto maior a carga viral plasmtica e menor o nmero de clulas CD4+, maior ser o risco de evoluo para AIDS. Tais testes so ainda importantes para orientao quanto necessidade de introduo de esquemas teraputicos especficos, baseados em associaes de drogas anti-retrovirais, bem como no acompanhamento evolutivo dos pacientes submetidos ao tratamento antiviral. Ao lado dos exames laboratoriais relacionados ao diagnstico da infeco pelo HIV e a sua avaliao prognstica, o paciente infectado poder ainda, medida do necessrio, ser submetido a diferentes exames laboratoriais para investigao diagnstica complementar de doenas oportunistas, de acordo com as manifestaes clnicas existentes. Vale a pena destacar que a linfopenia absoluta (<1000 linfcitos perifricos/mm3) ao hemograma, na ausncia de outra justificativa para tal, deve levantar a suspeita de infeco pelo HIV.
Tratamento O tratamento especfico da infeco pelo HIV realizado, empregando-se associaes de duas ou trs drogas que atuam em diferentes pontos do ciclo replicativo viral. Atualmente encontram-se disponveis medicamentos com atividade inibitria sobre a enzima transcriptase reversa viral (zidovudina ou AZT, zalcitabina ou ddC, didanosina ou ddI, lamivudina ou 3TC, estavudina ou d4T, abacavir, delavirdina, nevirapina, efavirenz) e drogas inibidoras da enzima protease viral (saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir e amprenavir). A prescrio das drogas anti-retrovirais pressupe conhecimentos detalhados acerca da farmacodinmica e toxicidade desses frmacos, bem como de seu potencial de interao com outros medicamentos. As drogas anti-HIV so distribudas gratuitamente aos pacientes infectados, cadastrados no Programa Nacional de Anti-retrovirais do Ministrio da Sade e acompanhados nas unidades especializadas de assistncia a pacientes com HIV/AIDS, distribudas por todo o territrio nacional. A monitorao da resposta teraputica depende no apenas do acompanhamento clnico dos pacientes, como tambm da pesquisa peridica dos marcadores laboratoriais evolutivos (carga viral e nmero de clulas CD4+). Sabe-se tambm que a aderncia dos pacientes deve ser rigorosamente avaliada, para impedir que subdosagens dos medicamentos possam induzir o desenvolvimento de resistncia medicamentosa por parte do vrus. Por outro lado, as drogas anti-retrovirais so tambm importantes na profilaxia da transmisso materno-infantil do HIV, observando-se com seu emprego sensvel reduo no risco de transmisso do vrus para o recm-nascido. Nesse sentido, deve-se prescrever s gestantes soropositivas zidovudina oral a partir da 14 semana de gestao. Ao lado disso, recomenda-se a infuso endovenosa de zidovudina no
momento do parto e ainda a prescrio de soluo oral desse medicamento ao recmnascido at a 6a semana de vida. Ao lado da teraputica anti-retroviral, o paciente com AIDS poder ainda receber outras drogas para tratamento e/ou profilaxia de infeces oportunistas, quando necessrio.
Encaminhamento 1. Papel do mdico de famlia e indicaes de encaminhamento O mdico de famlia pode exercer um papel destacado na preveno e no diagnstico da infeco pelo HIV. Por estar em contato prximo com o ncleo familiar e sempre atento sua dinmica, esse profissional de sade deve procurar atuar, identificando situaes de vulnerabilidade infeco. Nessas situaes dever intervir profilaticamente, orientando seus pacientes sobre a importncia da aderncia s prticas de sexo seguro e s medidas de reduo de danos, no caso de usurios de drogas injetveis. Mais ainda, na presena de evidncias de exposio a retrovrus ou mesmo de sinais e sintomas clnicos compatveis com disfuno imunitria em adultos ou crianas, deve o profissional esclarecer o paciente da necessidade de realizar o teste sorolgico para esclarecimento diagnstico. O diagnstico precoce e o tratamento especfico, quando indicado, podero alterar sobremaneira o curso natural da infeco, reduzindo o risco de progresso para AIDS e sua conseqente morbimortalidade. Em caso de confirmao diagnstica, o mdico de famlia dever orientar o paciente a procurar um centro de atendimento especializado, onde possa ter acesso aos medicamentos anti-retrovirais fornecidos pelo Ministrio da Sade e prosseguir ao acompanhamento clnico ambulatorial.
Bibliografia Veronesi R, Focaccia R, Lomar AV, ed. Retroviroses humanas: HIV/AIDS, So Paulo, Atheneu, 2000. Lima ALM, Kiffer CR, Uip D, Oliveira MS, Leite OM, ed. HIV/AIDS: Perguntas e respostas. So Paulo, Atheneu, 1996. Site do Programa de AIDS do Ministrio da Sade: www.aids.gov.br
Diagnstico Dengue Entre os exames inespecficos, quando do dengue clssico, o hemograma pode apresentarse com neutropenia e linfocitose (encontro de linfcitos atpicos), as enzimas hepticas esto discretamente elevadas. O dengue hemorrgico caracteriza-se por levar a hemoconcentrao e plaquetopenia (vasculite com extravasamento de plasma) entre o terceiro e oitavo dias de doena. O diagnstico definitivo depende do isolamento do vrus, deteco de antgenos virais ou RNA (cido ribonuclico) em soro ou tecido (difcil realizao), ou ainda pela deteco de anticorpos especficos no soro do paciente (inibio da hemaglutinao e ELISA). Para o teste de hemaglutinao, necessria a coleta de duas amostras de soro com intervalo de duas semanas, enquanto o teste MAC-ELISA determina a presena de anticorpos de fase aguda (imunoglobina M), sendo mais prtico. Febre Amarela Os exames inespecficos so importantes para monitorizar a evoluo da doena na identificao de rgos e sistemas envolvidos e na formulao de estratgias teraputicas. Os testes mais utilizados so aqueles relacionados funo heptica e renal, distrbios metablicos e defeitos de coagulao, como: testes de funo heptica: aminotransferases
sricas, nveis de bilirrubinas, fosfatase alcalina; testes de funo renal: albuminria, creatinina srica, nveis de uria sangnea e frao de excreo de sdio; equilbrio cidobsico e eletroltico: pH, gasimetria arterial, eletrlitos sricos; glicemia; testes de coagulao, como tempo de protrombina, tempo de tromboplastina tecidual ativada, produtos de degradao do fibrinognio e plaquetas. Entre os exames especficos esto a deteco de antgeno viral (de difcil realizao); medida de anticorpos IgM- a tcnica mais empregada de captura de anticorpos IgM por ELISA, MAC ELISA o de maior emprego) - e o diagnstico histopatolgico.
Tratamento Nenhuma das duas doenas tem tratamento especfico. Para o dengue, tratamento paliativo com analgsicos (evitar salicilatos) a nica medida aconselhada. O tratamento do dengue hemorrgico deve visar primordialmente a reposio das perdas de eletrlitos e de plasma (soro), procurando manter o hematcrito em nveis normais. Em fase inicial, a hidratao deve ser por via oral; quando o paciente apresentar vmitos, ou quando o hematcrito continuar subindo a despeito da hidratao oral, devemos iniciar hidratao parenteral com soluo fisiolgica e soluo glicosada a 5%, meio a meio, e adicionar bicarbonato de sdio quando houver acidose metablica. Em caso de hemorragia, necessrio repor o sangue perdido. Devemos monitorizar a taxa de hematcrito e manternos atentos para a possibilidade de hiperhidratao, que pode ocorrer com a rpida interrupo do processo patogentico, e reabsoro do lquido do extra para o intravascular. A febre amarela, quando evolui em sua forma completa, precisa de abordagem diferenciada em unidade de terapia intensiva, onde pode haver a necessidade de dilise, monitorizao hemodinmica e cuidados com as diversas alteraes decorrentes do processo patogentico. 1. Preveno importante enfatizar que h vacina eficaz contra a FA que, em dose nica, mantm imunidade por pelo menos 10 anos. A vacina est indicada para todos que viajam para regies Centro-Oeste ou Norte do Brasil, continente africano, ou mesmo para aqueles que
vo para regies onde estiverem ocorrendo epidemias da doena. A vacina deve ser aplicada pelo menos oito dias antes da viagem.
Encaminhamento O dengue na forma hemorrgica e a febre amarela necessitam de encaminhamento urgente assim que se fizer a suspeita diagnstica devido ao potencial risco para a vida do paciente. Em ambos os casos, o paciente, ao ser encaminhado, deve estar recebendo reposio das perdas (lquido, eletrlitos, sangue etc.).
Bibliografia Gubler DJ. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Clin. Microbiol. Reviews, 11:480,1998. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Manual de Dengue: Vigilncia Epidemiolgica e Ateno ao Doente. Braslia, Ministrio da Sade, 1995. Monath TP. Yellow fever. In: Guerrant, Walker & Weller, eds. Tropical Infectious Diseases. Churchill Livingstone, 1999. Pg. 1265-1274. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. Geneve, World Health Organization, 1986.
Diagnstico Sfilis Pesquisa direta em campo escuro: o encontro de microrganismos espiralados, com caractersticas do T. pallidum, confirma o diagnstico de cancro duro. Reaes sorolgicas inespecficas antilipdicas: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin) so de fcil execuo, porm inespecficas. Podem ser positivas em outras doenas (sndrome antifosfolipdica, lpus eritematoso sistmico, colagenoses, hepatite crnica, infeces, vacinaes, medicamentos e transfuses). Necessitam de confirmao atravs das provas especficas antitreponmicas. Entretanto, ttulos altos costumam dever-se sfilis. Tornam-se positivas em torno da segunda a quarta semanas do aparecimento do cancro. So indispensveis no seguimento sorolgico dos doentes, pois so quantificveis. Cura ou recada e reinfeco evidenciam-se atravs da queda ou elevao dos ttulos. Reaes antitreponmicas: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption), TPHA (Treponema pallidum haemaglutination) e ELISA (teste imunoenzimtico) so reaes especficas que detectam anticorpos da classe IgG (imunoglobulina G). Positivam-se a partir da terceira semana do aparecimento do cancro. As reaes especficas com anticorpos antiIgM so teis no diagnstico da sfilis congnita. A positividade com IgM permite fazer o diagnstico de infeco aguda no recm-nascido e no simples transferncia passiva transplacentria de anticorpos maternos, porm a sensibilidade do teste no boa o
suficiente, podendo resultar em elevado percentual de falso-positivo ou falso-negativo. Lquor: na sfilis recente, primria e secundria, pode ocorrer, em cerca de 40% dos doentes, pleiocitose e alterao das protenas liquricas, e em 25% dos doentes, o VDRL ou o FTA-Abs tornam-se positivos. Positividade para o VDRL indica neurossfilis associado ou no elevao das protenas e/ou celularidade liqurica. Cancro Mole Bacterioscopia: O encontro de bacilos gram-negativos, intra ou extracelular, aos pares ou formando cadeias em esfregao da ulcerao, confirma o diagnstico. Gonorria O diagnstico confirmado pelo encontro de diplococos gram-negativos, nos ncleos dos leuccitos polimorfonucleares, em esfregao da secreo purulenta corado pelo gram. Podese confirmar o diagnstico pela cultura em meio de Thayer-Martin, com crescimento do gonococo em 2 - 5 dias Uretrites No Gonoccicas A confirmao da infeco por clamdia se d pelo achado, em esfregaos, de pequeno nmero de clulas inflamatrias e ausncia de gonococos e outros microrganismos. Trichomonas e cndida so evidenciadas pelo exame direto. Candida e micoplasma crescem em culturas com meios adequados. O vrus do herpes e citomeglico so considerados como agentes etiolgicos em face dos exames negativos e outros comemorativos, como por exemplo, histria prvia de infeco pelo HSV. Herpes Genital O diagnstico clnico. O exame citolgico de esfregaos de leso, corados habitualmente pelo Leishman ou Giemsa (mtodo de Tzanck), pode elucidar casos difceis, demonstrandose clulas gigantes multinucleadas caractersticas do efeito citoptico desse grupo de vrus. A demonstrao do vrus atravs de microscopia eletrnica e cultura, raramente, faz-se necessria. Estudos sorolgicos esto indicados nos casos suspeitos de primoinfeco e em inquritos epidemiolgicos. Condiloma Acuminado O diagnstico clinico. Por vezes, pode ser necessrio o exame histopatolgico para confirmao diagnstica.
Tratamento Sfilis Sfilis Primria (cancro dura) Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, dose nica. Sfilis Secundria e Latente Recente Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, dose nica, repetindo a mesma dose uma semana depois, sendo a dose total igual a 4.800.000 UI. Sfilis Terciria ou Tardia Latente ou com durao ignorada Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, trs doses com intervalo de uma semana, sendo a dose total igual a 7.200.000 UI. Sfilis Congnita (consultar orientao do Ministrio da Sade em http://www.aids.gov.br/ assistencia/manualcontroledst.pdf) Doentes alrgicos penicilina: O medicamento de primeira escolha para o tratamento de todas as formas de sfilis a penicilina. O relato de alergia deve ser muito bem avaliado, para se evitar o uso de medicamentos menos eficazes ou com maiores possibilidades de efeitos adversos. Tetraciclina ou eritromicina (estearato ou etilsuccinato): para a sfilis recente, 500 mg 6/6
horas, via oral (VO), por 15 dias; para a sfilis tardia, 500 mg 6/6 horas, VO, por 30 dias. Doxiciclina: 100 mg 12/12 horas pode substituir a tetraciclina. Crianas abaixo de 12 anos, usar eritromicina ajustada para a idade. Gestantes com histria comprovada de alergia a penicilina (ver Manual de Alergia a Penicilina. CN DST/AIDS, MS, Braslia, 1999) devem ser dessenbilizadas imediatamente tratadas com penicilina. Na impossibilidade, podem ser tratadas com estearato de eritromicina 500 mg via oral a cada 6 horas por um perodo de quinze dias (sfilis recente) e trinta dias (sfilis tardia). Entretanto, essa gestante no ser considerada tratada para fins de transmisso fetal, uma vez que no houve tratamento do feto - at o momento se reconhece apenas a penicilina como passvel de transferncia por via placentria - sendo obrigatrio o tratamento da criana aps o nascimento. Reao ao tratamento: Reao de Jarisch-Herxheimer sndrome clnica com exacerbao das leses cutneas, mal-estar geral e febre que pode ocorrer aps algumas horas da administrao da primeira dose de tratamento. Trata-se com cido acetilsaliclico (AAS). Pode ser prevenida ou diminuda com administrao de corticide - uma a 12 horas antes do tratamento antimicrobiano. importante frisar que a ocorrncia dessa reao no se deve a alergia medicamentosa e que no contra-indica ou implica suspenso do tratamento. Seguimento ps-tratamento: Reaes sorolgicas a cada trs meses por dois anos. Na sfilis recente, a negativao sorolgica realizada habitualmente em seis a nove meses e na sfilis tardia em torno do segundo ano. As reaes sorolgicas lipdicas ou inespecficas (VDRL / RPR) so as primeiras a apresentar quedas dos ttulos e a negativar. Pacientes com persistncia de anticorpos em ttulos baixos aps dois anos e exame de lquido cefaloraquidiano normal so considerados curados, representando cicatriz sorolgica. Elevao de quatro vezes ou mais em relao ao ltimo exame significa reinfeco, indicando necessidade de tratamento. Cancro Mole Sulfametoxazol-trimetoprima: 800mg-160mg VO, 12/12 horas por 10 dias. Tetraciclina: 500 mg VO, 6/6 horas, por 15 dias, contra-indicada para gestantes e nutrizes. Eritromicina (estearato): 500 mg VO, 6/6 horas, por 7 dias. Tianfenicol; 500 mg VO, 8/8 horas, por 5 dias ou 5,0 g VO dose nica. Azitromicina; 1000 mg VO, dose nica. A limpeza local da(s) leso(es) recomendada, podendo-se fazer uso de creme com antibitico. A drenagem da adenite contra-indicada. Se necessrio, esvazi-la por puno. importante afastar sfilis e co-infeco pelo HIV. Gonorria Tetraciclina; 500mg VO, 6/6 horas por 7 - 10 dias.
Doxiciclina; 100 mg VO, 12/12 horas por 7 - 10 dias. Eritromicina; 500 mg VO, 6/6 horas, por 7 - 10 dias. Tianfenicol 2,5 g VO dose nica. Ceftriaxone; 250 mg, intramuscular (IM), dose nica. Ciprofloxacina ou ofloxacina; 500 mg via oral (VO), dose nica. Uretrites No Gonoccicas Clamdia: tetraciclina, doxiciclina e oxofloxacina - idem para gonorria. Azitromicina: 1g via oral (VO), dose nica. Ureaplasma: tetraciclina, doxiciclina e eritromicina - idem para gonorria. azitromicina - idem para clamdia. Em caso de recidiva ou persistncia do corrimento tratar com Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 horas por sete dias mais metronidazole 2,0 g VO dose nica. Herpes Genital Primoinfeco Herptica Importante: aciclovir, 200 - 400 mg VO, com intervalos de 4 horas, omitindo-se tomadas noturnas, por 7 - 10 dias. Herpes dos Imunossuprimidos: aciclovir, 400 mg VO, com intervalos de 4 horas, omitindo-se tomadas noturnas, por 7 - 10 dias. ou Aciclovir, 5 mg/Kg endovenosa (EV), cada 8 horas, por 7 - 10 dias. Herpes Genital Recorrente: aciclovir a 5% em creme, uso tpico, 5 vezes ao dia, 7 dias. Aciclovir: 200 mg VO, 5 vezes ao dia, 5 dias. Famciclovir: 125 mg VO, 12/12 horas, 5 dias. Valaciclovir: 500 mg VO, 12/ 12 hs, 5 dias. Condiloma Acuminado feito na dependncia do tipo clnico, nmero de leses e local acometido. Abstinncia sexual durante o perodo de tratamento.
Podofilotoxina a 0,5% em soluo ou gel: aplicar 2 vezes ao dia por 3 dias seguidos, semanalmente. Total de 4 a 6 ciclos. Imiquimod: aplicar ao deitar, retirando pela manh; 3 vezes por semana, no mximo por 16 semanas. 5-fluorouracil 5% em creme: aplicar 1 vez ao dia, retirar aps 4 - 10 horas, conforme a tolerncia, 3 vezes por semana, por vrias semanas. Podofilina 10 - 25% em tintura de benjoin: usado apenas em consultrio por profissional experiente. cido tricloroactico 90%: usado apenas em consultrio por profissional experiente. eletrocoagulao, fulgurao ou crioterapia: Usados apenas em consultrio por profissional experimentado. exciso cirrgica com sutura: no est indicada pela possibilidade de implantao de novas verrugas nos pontos de sutura.
Encaminhamento Sfilis Sfilis congnita doena de notificao compulsria. Devem ser encaminhados aos respectivos especialistas os casos de sfilis terciria. Notifique os casos de sfilis adquirida ao servio de vigilncia epidemiolgica do municpio/ estado, porque somente com a informao adequada pode-se planejar as aes adequadas. Gonorria Casos com possveis complicaes associadas gonorria devem ser encaminhados ao urologista ou ginecologista. Uretrites No Gonoccicas O diagnstico de uretrite no-gonoccica e sua etiologia so difceis na maioria dos casos, sendo, com freqncia, necessrio o encaminhamento ao urologista. Condiloma Acuminado
Para realizao de peniscopia, com ou sem bipsia, de casos suspeitos.
Bibliografia Sexually transmited diseases in Freedberg, Eisen, Wolff, Austen, Goldsmith, Katz, Fitzpatrick editors, Fitzpatrick's Dermatology in General Medicie. Fifth edition Sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis in Sampaio, Rivitti editores, Dermatologia. Segunda edio. 2000. Sfilis, Cancro mole, Gonorria, Herpes simples e Infeco pelo papilomavrus humano in Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia editores, Doenas infecciosas e parasitrias. Guia de bolso. Primeira edio. 1999. O leitor dever:
q reconhecer as principais doenas sexualmente transmissveis do ponto de vista do diagnstico clnico e laboratorial; q tratar das suas manifestaes caractersticas; q estar capacitado para triar os casos que necessitem abordagem diagnstica ou teraputica mais especializada; q recrutar para exame, ou orientar encaminhamento adequado, parceiros dos indivduos com doenas sexualmente transmissveis.
Diagnstico O diagnstico da esquistossomose baseia-se no encontro de ovos do parasita seja em exame parasitolgico de fezes ou em exames histopatolgicos, sobretudo da mucosa retal. Os mtodos de exame de fezes mais apropriados so os de sedimentao, como o de Hoffman; a tcnica de Kato-Katz tem a vantagem de permitir a contagem de ovos, fato importante por permitir avaliao da carga parasitria. A realizao de cinco anlises de fezes parece ser superior, em termos de eficcia diagnstica, bipsia retal, devendo essa ltima ser reservada para situaes especiais. A positividade do exame de fezes se d a partir de 30-35 dias a partir da infeco, podendo ser negativo nos primeiros dias das manifestaes clnicas da forma aguda. A intradermorreao com esquistossomina tem importncia epidemiolgica, o mesmo podendo ser dito com relao s reaes sorolgicas. Os exames inespecficos no revelam alteraes caractersticas nas formas crnicas da doena: as enzimas hepticas (transaminases, gama glutamil-transferase e fosfatase alcalina), no costumam estar alteradas de maneira importante, exceto em situaes j citadas de dano heptico por outras infeces associadas ou aps sangramentos intensos, decorrentes da ruptura de varizes esofagianas. Da mesma forma, observa-se proteinria em casos de comprometimento renal. A ultra-sonografia e a endoscopia digestiva alta so exames subsidirios importantes, na avaliao da hipertenso portal e suas conseqncias. Nas formas pulmonares, a realizao de radiografia de trax, revelando retificao ou abaulamento do arco mdio, o ecocardiograma, revelando hipertrofia das cmaras cardacas direitas e do tronco da artria
pulmonar, e o eletrocardiograma, assinalando sobrecarga de cmaras direitas, so igualmente relevantes. Procedimentos de maior complexidade, como esplenoportografia e arteriografias, so reservados a avaliaes pr-operatrias, para planejamento de derivaes da circulao portal.
Tratamento O tratamento da esquistossomose baseia-se na quimioterapia, que tem por objetivo a erradicao dos vermes adultos. Est indicada em todos os casos parasitologicamente ativos, mesmo nas formas mais graves da doena, visto que pode haver regresso, ainda que parcial, das alteraes hepticas e da circulao portal. No Brasil, o frmaco de escolha o oxamniquine, que deve ser administrado por via oral, em dose nica de 12,5 a 15 mg/kg de peso para adultos e 20 mg/kg para crianas (idade inferior a 15 anos). Trata-se de medicamento bem tolerado, sendo mais comuns relatos de sonolncia, tontura e nuseas nas primeiras horas aps a ingesta. Cuidado especial deve ser tomado com pacientes convulsivos no controlados, pois o frmaco poder desencadear crises convulsivas. Alternativamente pode ser utilizado o praziquantel, tambm por via oral, em dose nica de 50 a 60 mg/kg de peso. Ambos os frmacos no devem ser administrados a mulheres grvidas e nutrizes. O controle de cura pode ser realizado pela realizao de seis exames de fezes, a intervalos mensais, sendo o primeiro deles feito de 45 a 60 dias aps o tratamento. Tratamento cirrgico para alvio da hipertenso portal pode ser indicado em alguns casos, bem como a escleroterapia endoscpica das varizes esofagianas.
Encaminhamento As formas leves da doena podem ser tratadas em regime ambulatorial, estando os medicamentos disponveis na rede pblica de servios de sade. As formas graves, sobretudo aquelas com hipertenso portal, devem ser encaminhadas a servios especializados, para acompanhamento.
Bibliografia Passos, A. D. C.; Amaral, R. S. Esquistossomose mansnica: aspectos epidemiolgicos e de controle. Rev Soc Bras Med Trop, 31 (supl II): 61-74, 1998. Cunha, A. S. Esquistossomose mansoni. Sarvier-EDUSP, 1970 (435 pgs). Prata, A. Esquistossomose mansoni in Veronesi, R.; Focaccia, R. Tratado de Infectologia. Atheneu,SP, 1996.
Diagnstico As manifestaes cutneas associadas ao comprometimento neurolgico so fatores essenciais no diagnstico clnico precoce da doena. Existem tcnicas de fcil aplicao que permitem pesquisar a sensibilidade nas reas supostamente acometidas ou que meam indiretamente a integridade dos ramsculos nervosos perifricos. Sensibilidade trmica: pesquisada utilizando-se dois tubos de ensaio contendo gua fria e quente ou chumaos de algodo seco e embebido no ter. Os tubos e os chumaos so encostados na pele s e acometida alternadamente para testar a hipoestesia. Sensibilidade dolorosa: utiliza-se uma caneta esferogrfica de ponta grossa, tocando levemente o ponto a ser testado com a ponta da caneta, perpendicularmente pele. Sensibilidade ttil: escorrega-se levemente uma mecha fina de algodo caminhando da pele s para a pele lesada , solicitando ao paciente que responda quando sentir diferena no tato. Obs.: lembrar que a primeira a se alterar a sensibilidade trmica ,seguida da dolorosa e ttil. Prova da histamina: baseia-se na dilatao dos capilares induzida pela histamina quando h integridade nervosa. Depositam-se gotas de soluo milesimal de histamina na rea suspeita e pele normal e faz-se uma puntura com agulha. Nos testes completos ocorrer na
pele a trplice reao de Lewis (eritema primrio, secundrio e ppula), nos incompletos a segunda fase (eritema secundrio) est ausente.
Tratamento A durao e o esquema de tratamento de poliquimioterapia so recomendados pela Organizao Mundial de Sade. Poliquimioterapia Forma Idade Adultos
Paucibacilar anos
Rifampicina 600mg/ms-S 150-300mg/ ms-S 300-450mg/ ms-S 600mg/ms-S 150-300mg/ ms-S
DDS 100mg/ dia-A 25mg/ dia-A 50100mg/ dia-A 100mg/ dia-A 25mg/ dia-A
Clofazimina
Durao
0-5 6 - 14 anos Adultos
6 meses
300mg/ms-S 50mg/sem-A 100mg/ms-S 100mg/sem-A 12 meses
Multibacilar anos
0-5
6 - 14 anos
S= Supervisionada A= Auto-administrada sem= semana
300-450mg/ ms-S
50100mg/ dia-A
150-200mg/ ms-S 150mg/sem-A
Estados reacionais: Reao do tipo I - prednisona 1mg/Kg/dia (VO)at melhora clnica. Reao do tipo II - Talidomida 100 - 400mg/dia (VO) at remisso do quadro (proibido por lei em gestantes e mulheres em idade frtil). Na impossibilidade de seu uso, quando coexistir comprometimento neural grave, orquite ou acometimento renal preconiza-se a prednisona 1mg/Kg/dia (VO). Os contatantes dos doentes, devem receber imunoterapia profiltica com duas doses de BCG intradrmico, em intervalo de 6 meses cada.
Encaminhamento A hansenase doena de notificao compulsria. Casos suspeitos devem ser diagnosticados e tratados nas unidades bsicas de sade.
Bibliografia Cuc, L.C.; Festa Neto, C.: Manual de Dermatologia, 1a Ed., 1990, Livraria Atheneu Editora. Talhari, S.; Neves, R.G.: Hansenase, 3a Ed., 1997, Grfica Tropical. Guia de Controle da Hansenase, Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia . Coordenao Nacional de Dermatologia Sanitria, 2a Ed., 1994, Braslia.
Diagnstico O diagnstico clnico da hepatite relativamente simples, porm nem sempre h ictercia e colria, o que torna o diagnstico laboratorial de importncia tanto clnica como epidemiolgica. Exames gerais Nas hepatites virais, as aminotransferases esto elevadas. As bilirrubinas e as enzimas canaliculares fosfatase alcalina e gamaglutamil transferase podem estar aumentadas. A diminuio da atividade da protrombina e dos nveis de albumina, se presentes, indicam insuficincia heptica. Especficos 1) Hepatite A O diagnstico pode ser estabelecido pela pesquisa do anticorpo especfico (anti-VHA). O antiVHA IgM confirma o diagnstico de fase aguda, enquanto o anti-VHA IgG indica infeco prvia e imunidade contra o vrus. 2) Hepatite B a) Sorologia A presena do AgHBs indica um estado de portador crnico ou um quadro agudo. Surge cerca de 6 semanas aps a infeco. O anti-HBc total marca o contato com o vrus. Se for da classe IgM, representa um quadro agudo, porm pode estar presente durante a exacerbao de formas crnicas. O anti-HBc IgG pode indicar tanto uma exposio passada (se o AgHBs
estiver negativo) ou uma forma crnica (se o AgHBs for positivo). O AgHBe um marcador de replicao viral. encontrado nas formas agudas e crnicas, enquanto a soroconverso para o anti-HBe indica geralmente uma parada da replicao viral. No entanto, essa regra freqentemente apresenta excees. A presena do anti-HBs significa imunidade, seja naturalmente adquirida ou conferida pela vacinao. b) Pesquisa do DNA viral Pode ser realizada pelas tcnicas de hibridizao, branched-DNA (b-DNA) ou PCR, que a mais sensvel. 3) Hepatite D A positividade do anti-delta IgM geralmente significa infeco delta crnica e a do anti-delta IgG, infeco passada. 4) Hepatite C A pesquisa do anti-VHC por Elisa o procedimento mais empregado para o diagnstico. A especificidade pode ser confirmada com a utilizao de um teste confirmatrio, geralmente o RIBA (recombinant immoblot assay), particularmente quando h dvida no diagnstico. Todavia, nas fases iniciais da infeco aguda e nos imunodeprimidos, o anti-VHC pode no ser detectado. Esses testes no so capazes de diferenciar infeco aguda, crnica ou prvia. A determinao do RNA viral, pela tcnica de PCR, qualitativa ou quantitativa (carga viral), til tanto para confirmar o diagnstico quanto para a monitorizao do tratamento. 5) Hepatite E O diagnstico feito por sorologia especfica, porm a maior parte dos laboratrios no a realiza rotineiramente. Bipsia heptica Excepcionalmente indicada na hepatite aguda somente quando h dvida no diagnstico. Na hepatite crnica, recomendvel antes do tratamento para avaliar o estadiamento.
Tratamento Nas hepatites, o conhecimento do tratamento especfico com medicamentos antivirais deve ser superado pela capacidade em prescrever e aplicar a imunizao. Medidas especficas para preveno esto disponveis contra os vrus A e B. Para as demais formas de hepatites virais, a recomendao respeitar as precaues universais para evitar contato com sangue e secrees corporais. 1) Imunizao contra o VHA a) Imunizao passiva - a imunoglobulina humana deve ser administrada na dose de 0,02 ml/kg de peso por via intramuscular at 2 semanas aps a exposio ao vrus. Os candidatos a receb-la so as pessoas que tiveram contato ntimo ou sexual com portadores de hepatite A. uma proteo eficaz (cerca de 85% dos casos), embora o benefcio persista por 3 a 6 meses. b) Vacinao - administrada em 2 doses. H vrios esquemas, que diferem pelo intervalo entre as doses (2, 4 ou 8 semanas). recomendada para usurios de drogas injetveis e para homens homossexuais, em caso de surtos em grupos de pessoas com esse comportamento. Portadores de hepatopatias crnicas apresentam um risco aumentado de insuficincia heptica aguda grave se forem infectados pelo VHA, indicando-se tambm a vacinao. Embora a vacina tenha sido licenciada para uso em crianas acima de 2 anos de idade, a vacinao rotineira recomendada somente em comunidades com surtos freqentes da doena.
2) Imunizao contra o VHB a) Imunizao passiva - a gamaglobulina hiperimune contra o AgHBs recomendada em situaes de alto risco de adquirir a hepatite B como quando sangue contaminado inoculado ou atinge mucosas ou conjuntiva. usada tambm para profilaxia, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida, em recm-nascidos cujas mes so portadoras de hepatite B. As doses efetivas so de 250 a 500 UI (200 UI para o recmnascido) por via intramuscular. Se a dose ultrapassar 5 ml, deve-se fracionar a aplicao em 2 reas diferentes. A globulina deve ser administrada at 48 horas aps a exposio e repetida aps um ms. b) Imunizao ativa - a vacina recombinante atualmente comercializada altamente eficaz e segura. A aplicao realizada por via intramuscular, no deltide, na dose de 1 ml (20 microgramas) para adultos e 0,5 ml para crianas abaixo de 12 anos. O intervalo entre as doses geralmente de zero, um e seis meses. Outros esquemas de vacinao com intervalos e doses menores por via intradrmica foram descritos, porm so menos utilizados. A vacinao de rotina recomendada em reas com alta prevalncia da hepatite B e nas seguintes situaes de risco aumentado: pessoal da rea de sade envolvido no cuidado de portadores do VHB, pacientes em hemodilise, contatos de pacientes com VHB (por exemplo, cnjuge), usurios de drogas injetveis, recm-nascidos de mes com VHB (juntamente com a globulina hiperimune), pacientes que necessitam receber hemoderivados (hemoflicos por exemplo) e aps exposio a sangue contaminado (juntamente com a globulina hiperimune). A resposta considerada adequada quando se detectam ttulos do anti-HBs acima de 10 mUI/ml pelo teste de Elisa. 3. Tratamento das hepatites agudas O tratamento das hepatites agudas de suporte e pode ser realizado ambulatorialmente ou no domiclio do paciente. No so necessrias dietas especiais ou repouso absoluto. Os pacientes e seus familiares devem ser instrudos em relao s formas de contgio e s medidas de higiene necessrias. Deve-se ainda fornecer orientao quanto proibio do uso de lcool e de drogas potencialmente hepatotxicas. Os pacientes com vmitos freqentes e desidratao podem necessitar de hospitalizao. Quando h sinais e sintomas de insuficincia heptica, mais seguro internar o paciente. 4. Tratamento das hepatites crnicas O tratamento envolve a administrao de drogas antivirais. Na hepatite B e D, o interferon recombinante alfa o medicamento mais utilizado. Casos selecionados de hepatite B podero ser tratados com lamivudina. Na hepatite C, o tratamento inicial recomendado a associao do interferon com a ribavirina. Todos os casos devem ser encaminhados para ambulatrio especfico.
Encaminhamento Se houver piora da funo heptica, recomenda-se fortemente o encaminhamento para um centro de referncia. Todos os casos de hepatite fulminante devem ser internados imediatamente e transferidos com urgncia para avaliao quanto possibilidade de transplante heptico, uma vez que a recuperao espontnea ocorre na menor parte dos pacientes e a mortalidade muito elevada. . Os casos de hepatite crnica, pela complexidade do seu tratamento, devem ser encaminhados eletivamente para avaliao e tratamento em servios mdicos especializados.
Bibliografia Zuckerman AJ, Thomas HC (eds).Viral Hepatitis. 2a edio, Londres, Churchill Livingstone,1998. Schiff ER, Sorrel MF (eds). Schiffs Diseases of the Liver, 8a edio, Philadelphia, LippincottRaven, 1999. OGrady JG, Lake JR, Howdle PD (eds). Comprehensive Clinical Hepatology. Londres, Harcourt Publishers Limited, 2000
Diagnstico Diagnstico laboratorial O diagnstico definitivo feito por meio do isolamento da leptospira do sangue, lquor ou urina em meio de cultura apropriado, como os meios de Fletcher, Stuart, EMJH ou por sorologia positiva em paciente com quadro clnico compatvel. Para confirmao sorolgica preciso um aumento 4 vezes nos ttulos de anticorpos entre a fase de doena aguda e a fase de convalescena (aps duas semanas) quando utilizada a reao de microaglutinao microscpica. No Brasil, tem-se empregado a reao soroaglutinao macroscpica como teste de triagem e a soroaglutinao microscpica para confirmao e determinao do sorogrupo envolvido, de acordo com as recomendaes do Ministrio da Sade, porm esta reao de positividade tardia e raramente d resultado positivo antes do final da segunda semana de doena. A reviso do Guia de Vigilncia Epidemiolgica do ano de 2000 preconiza a reao de macroaglutinao reagente como teste confirmatrio, desde que o paciente se enquadre na definio de "caso suspeito", de acordo com as normas da vigilncia epidemiolgica da leptospirose. Quando disponvel, pode ser utilizada a reao de ELISA com pesquisa de anticorpos da classe IgM e IgG. Tal reao bastante sensvel e permite o diagnstico mais precoce. Outros exames laboratoriais auxiliam no diagnstico da doena. O hemograma pode mostrar anemia, plaquetopenia e leucocitose, freqentemente com neutrofilia e desvio para esquerda. As transaminases elevam-se pouco (geralmente os valores esto abaixo de 100 UI) e os valores de bilirrubinas podem chegar a nveis bastante elevados, principalmente s
custas da bilirrubina direta. Os nveis de uria e creatinina podem estar bastante elevados e tipicamente, ao contrrio de outras causas de insuficincia renal aguda, pode ocorrer hipocalemia. O exame de urina pode mostrar leucocitria, hematria, proteinria e cilindrria. Diagnstico diferencial Na forma anictrica, a leptospirose pode ser confundida com a gripe, dengue e outras doenas virais, geralmente benignas e autolimitadas, que cursam com cefalia, febre e dores musculares. O comprometimento menngeo pode se expressar de forma clnica e laboratorial bastante parecida com as meningites linfomonocitrias benignas. Na forma grave ou sndrome de Weil, o diagnstico diferencial deve ser feito principalmente com a septicemia por bacilo Gram-negativo, hepatite alcolica, infeco bacteriana aguda em hepatopatas crnicos, forma ictrica da febre tifide, malria por P. falciparum, febre amarela, hepatites virais graves, colangites e colecistites e com a dengue hemorrgica. Vale lembrar que tm sido relatados alguns casos com comprometimento pulmonar com pneumonite hemorrgica, sem ictercia e com evoluo para insuficincia respiratria grave, muito similares sndrome hemorrgica pelo Hantavirus.
Tratamento Para casos leves, o tratamento pode ser feito com doxiciclina 100 mg de 12/12 horas ou amoxicilina 500 mg de 8/8 horas, via oral, por cinco a sete dias. Nos casos moderados ou graves, o antibitico recomendado a penicilina G - 1 a 2 milhes de unidades, de 4/4 horas, por via endovenosa, por 7 a 10 dias. A terapia de suporte fundamental para os casos graves. Hidratao, transfuso de sangue e/ou plaquetas, dilise e ventilao mecnica podem ser necessrios. Preveno e controle A preveno da leptospirose dificultada pela impossibilidade de se eliminar os roedores urbanos, porm medidas gerais de saneamento bsico, como a implementao de boas condies de habitao, canalizao de crregos, coleta e destino adequado do lixo e campanhas educacionais para esclarecimento da populao sobre o modo de contgio e as manifestaes clnicas da doena, podem diminuir a ocorrncia de casos humanos. Deve-se orientar a populao para que utilize medidas protetoras nos perodos de enchentes, ao entrar em contato com colees de gua, procurando usar botas e luvas de borracha. Recomenda-se tambm orientar a populao para evitar atividades recreacionais em locais com possibilidade de contaminao, tais como natao em lagos e pequenos rios, e para que utilize calados adequados em locais de pescarias e caadas. Para os pacientes que estiveram em situaes de risco de infeco, pode-se utilizar
antibitico profiltico. A doxiciclina o antibitico mais recomendado, pois tem se mostrado eficaz na proteo de indivduos expostos. Recomenda-se a dose de 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia, durante sete dias, e a dose de 200 mg, via oral, uma vez por semana, para aqueles que esto sob risco de infeco, durante todo o perodo de exposio. As vacinas disponveis so utilizadas para imunizao animal. A imunidade na leptospirose soro especfica. A vacinao de animais domsticos uma medida vivel, adequada e eficiente de proteo a eles. No existe, em nosso meio, vacina disponvel para aplicao em humanos.
Encaminhamento A maioria dos casos de leptospirose de forma anictrica pode ser acompanhada em ambulatrio. Todos os casos da forma ictrica ou insuficincia renal (creatinina elevada) devem ser encaminhados para hospital de referncia para internao, e sempre que necessrio, assistncia em unidade de terapia intensiva.
Bibliografia Lomar, AV; Veronesi, R; Brito, T de; Diament, D. Leptospiroses. In: Veronesi, R; Focaccia, R. Tratado de Infectologia, 1997. Rio de Janeiro, Editora. Atheneu, 9a edio, p. 987-1003. Fundao Nacional de Sade - Doenas infecciosas e parasitrias - Guia de bolso. Braslia, Ministrio da Sade, 1999. p. 127-128. Martins, FSV; Castieiras, TMPP. Leptospirose. In: Schechter, M; Marangoni, DV. Doenas infecciosas: conduta diagnstica e teraputica. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1994. p. 98-104. Leptospirose. Guia de vigilncia epidemiolgica, 4a edio. Captulo 5.18. Braslia, Fundao Nacional de Sade, 1999-2000. Nicodemo, A.C.; Medeiros, N.; Del Negro, G. & Amato Neto, V. Alteraes hematolgicas na leptospirose. Rev. Inst. Med. Trop. S.Paulo, 1989, 31:71-9. Nicodemo, A.C.; Del Negro, G. & Amato Neto, V. Thrombocytopenia and leptospirosis. Rev. Inst. Med. Trop. So Paulo, 1990, 32: 252-259. Nicodemo, A.C.; Duarte, M.I.; Alves, V.A.; Takakura, C.F.; Santos, R.T.; & Nicodemo, E.L. Lung lesions in human leptospirosis: microscopic, immunohistochemical, and ultrastructural features related to thrombocytopenia. Am J trop Med Hyg, 1997, 56: 181-7.
Diagnstico Exames laboratoriais a. Inespecfico: poucas so as alteraes observadas aos exames complementares, na malria no complicada. Nos casos graves, de comprometimento sistmico mltiplo, as alteraes laboratoriais esto na dependncia do rgo (sistema) mais envolvido. b. Especfico: consiste na identificao do parasito ou de anticorpos no sangue perifrico. Direto - a observao do parasito por hemoscopia. Os mtodos tradicionalmente empregados para tal fim so a gota espessa e o esfregao. So mtodos de realizao simples, que necessitam apenas de lmina onde se coloca uma gota de sangue, geralmente por puno digital. Tentativas de melhorar o diagnstico direto tm sido feitas, sendo que a tcnica do QBC (quantitative buffy coat), que emprega capilar e colorao com acridina orange, tem se mostrado como muito promissora pela maior sensibilidade obtida. Indireto - consiste na demonstrao da presena de anticorpos especficos contra plasmdio no soro de indivduos, ou para diagnstico de infeco ou, mais freqentemente, para inquritos sorolgicos ou ainda com intuito de triagem de doadores de sangue. No de utilidade prtica para diagnstico de doena.
Tratamento a. Malria por Plasmodium vivax Para este tipo de infeco, necessitamos de medicamentos que atuem tanto na fase eritroctica como na pr-eritroctica. As 4-aminoquinolenas (cloroquina e amodiaquina) so as drogas de escolha para tratar a fase eritroctica do P. vivax. A dose de 4aminoquinolenicos empregada de 25 mg/kg de peso divididos em quatro tomadas: 10 mg/ kg no incio, 5 mg/kg 6, 24 e 48 horas aps. O nico medicamento que atua na fase exoeritroctica a primaquina. A primaquina txica para a medula ssea, no devendo ser administrada em crianas pequenas (menores que seis meses) e gestantes. A dose recomendada de primaquina de 0,25 mg/kg/dia (15 mg para adultos), durante 14 dias seguidos, ou 0,5 mg/kg/dia (30 mg para adultos), durante sete dias. necessrio destacar a possibilidade de falha teraputica a despeito do esquema completo de primaquina (8 a 24% em nosso meio), ocasionando recadas. b. Malria por Plasmodium falciparum Quando nos deparamos com um caso de malria por P. falciparum, devemos ficar atentos para a possibilidade maior de complicaes, principalmente entre primoinfectados.
Com intuito didtico e para melhor uniformizar este item, subdividiremos em quatro subitens: A) malria no-grave - duas so as alternativas utilizadas para tratar malria por P. falciparum ambulatorialmente: uma a de se usar sulfato de quinino, na dose de 30 mg/kg/ dia (divididos em trs doses), durante trs dias, e doxiciclina, na dose de 100 mg 12/12 h durante sete dias (no deve ser utilizada em crianas menores e gestantes). Essa associao bastante eficaz (mais de 90% de cura) porm tem como maior inconveniente a baixa operacionalidade (tratamento por uma semana), dificultando sua utilizao. A tetraciclina e a clindamicina podem substituir a doxiciclina sem prejuzos. A Segunda alternativa a mefloquina, na dose de 15 a 20 mg/kg em uma ou duas tomadas, indiscutivelmente o medicamento de melhor atuao, que pode ser empregado em dose nica (uma ou duas tomadas) e levar a rpido desaparecimento da parasitemia assexuada. B) malria grave - ao lado da necessidade de rpida negativao do parasitemia, na malria por P. falciparum, fundamental controlar as complicaes, pois, no raramente, o paciente pode evoluir desfavoravelmente a despeito da ausncia de parasitas circulantes. a. Tratamento etiolgico: os esquemas que produzem negativao mais rpida da parasitemia so aqueles com os derivados da artemisinina. O artesunato, por via venosa, na dose de 1 mg/kg nos momentos 0, 4, 24 e 48 horas, ou o artemter, por via intramuscular, na dose de 1,6 mg a cada 12 horas no primeiro dia e a cada 24 horas a partir da at o quinto dia, podem levar a rpida diminuio da parasitemia. Um fato observado e que merece destaque a alta taxa de recrudescncia observada com os esquemas citados, sendo prtica fazer tratamento seqencial com outra droga por via oral (por exemplo, mefloquina). Esquema alternativo, na indisponibilidade dos derivados da artemisinina, a associao de cloridrato de quinino, por via venosa, na dose de 30 mg/kg/dia, e clindamicina, por via venosa, na dose de 20 mg/kg/dia, at o paciente poder receber medicamento por via oral. b. Conduta de manuteno: simultaneamente conduo do tratamento etiolgico, necessitamos monitorizar as complicaes existentes e cuidar delas, se possvel em unidades de tratamento intensivo, at que se extinga o processo de hipercatabolismo da malria com o paciente retornando a seu estado de normalidade.
Encaminhamento Todo caso com parmetros de gravidade (ver malria grave no quadro clnico) deve ser encaminhado para o hospital. Nota: o diagnstico de malria realizado pela Fundao Nacional da Sade (Braslia) e Superintendncia de Controle de Endemias (So Paulo).
Bibliografia Malria - In: Doenas Infecciosas e Parasitrias. Ed. Veronesi, Focaccia. So Paulo, Atheneu, 1996, pg. 1260-1289. Fundao Nacional da Sade. Manual de Teraputica da Malria, Braslia. Ministrio da Sade, 1990. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Manual de Teraputica da Malria. So Paulo, SUCEN (Superintendncia de Controle de Endemias), 1998.
Diagnstico Vale comentar que deve-se sempre proceder ao diagnstico etiolgico da parasitose, evitando a utilizao de anti-helmnticos de forma emprica, visto que os procedimentos diagnsticos so de maneira geral simples e baratos e que no h frmaco que promova a cura de todas as enteroparasitoses. Importante: o encontro, no exame parasitolgico de fezes, de protozorios, como Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Chilomastix mesnilli, Trichomonas hominis no indica diagnstico de infeco com potencial patognico, no merecendo, portanto, abordagem teraputica.
Tratamento Tratamento de enteroparasitoses durante a gestao discutvel a indicao de tratamento dessas infeces durante a gestao. De acordo com recomendao da Organizao Mundial da Sade, tal procedimento deve ser evitado no primeiro trimestre de gravidez, perodo de maior risco de teratognese por drogas antiparasitrias. Tal conduta deve ser estendida para todo o perodo de gestao, a menos que a parasitose constitua risco ao desenvolvimento do feto ou para a sade materna. Exceo a essa regra pode ser representada pela infeco por T. solium, quando, em funo da hipermese gravdica, proglotes podero ser regurgitados para o estmago da gestante, aumentando o risco da ocorrncia de cisticercose. Tratamento de parasitoses associadas Utilizar, quando possvel, anti-helmnticos polivalentes, observando que a eficcia desses frmacos no homognea para as vrias espcies de parasitas. Nesse caso, impe-se a execuo do controle de cura.
Encaminhamento O diagnstico e o tratamento de todas as parasitoses podem ser realizados em unidades bsicas de sade. O encaminhamento para servio especializado deve ocorrer somente nos casos de pacientes aidticos, com dificuldade de erradicao de enteroparasita que esteja provocando sintomas.
Bibliografia Organizacin Mundial de la Salud: Modelo OMS de informacin sobre la prescripcin de medicamentos: medicamentos utilizados em las enfermidades parasitarias. Ginebra, OMS, 1991. Waldman, E. A.; Chieffi, P.P. Enteroparasitoses na Estado de So Paulo: questo de sade pblica. Rev. Inst. Adolfo Lutz; 49: 93-9, 1989. Amato Neto, V.; Correa, L.L. Exame Parasitolgico de Fezes. So Paulo, Sarvier, 5a ed., 1991. Chieffi, P.P.; Gryschek, R.C.B.; Amato Neto, V. Diagnstico e tratamento de parasitoses intestinais. Rev Bras Cln Terap; 26:163-70, 2000.
Diagnstico O diagnstico da tuberculose dever ser fundamentado nos seguintes mtodos: exame especfico (baciloscopia e cultura); radiografia; prova tuberculnica; prova tuberculnica; antomo-patolgico (histolgico e citolgico), sorolgico, bioqumico e de biologia molecular. Baciloscopia: direta do escarro o mtodo prioritrio, porque permite descobrir a fonte mais importante de infeco, que o doente bacilfero. Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser praticado em todos os servios de sade que disponham de laboratrio. A baciloscopia direta dever ser indicada para todos os sintomticos respiratrios (indivduo com tosse e expectorao por quatro semanas e mais). Tambm utilizada para acompanhar, mensalmente, a evoluo bacteriolgica do paciente durante o tratamento. Recomenda-se para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasio da primeira consulta e a segunda na manh do dia seguinte, ao despertar. Cultura do Bacilo de Koch: indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto, e para o diagnstico de formas extrapulmonares, como menngea, renal, pleural, ssea e ganglionar. Tambm est indicada a solicitao desse exame nos casos de suspeita de resistncia bacteriana s drogas, acompanhado do teste de sensibilidade. Nos casos de outras micobactrias que no tuberculose, alm da cultura, dever ser solicitada a tipificao do bacilo. Radiografia de trax: est indicado nas seguintes situaes:
sintomticos respiratrios negativos baciloscopia direta; comunicantes de todas as idades sem sintomatologia respiratria; suspeitos de tuberculose extrapulmonar; e portadores de HIV ou pacientes com aids.
O exame radiogrfico desses grupos permite a seleo de portadores de imagens suspeitas de tuberculose, sendo indispensvel o exame bacteriolgico para o diagnstico correto. Tem importante papel na diferenciao das formas de tuberculose de apresentao atpica e no diagnstico de outras pneumopatias entre os pacientes com aids. A abreugrafia indiscriminada, em pessoas aparentemente sadias, no est indicada por ter baixo rendimento, inclusive por expor a populao radiao desnecessria. Prova Tuberculnica: indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose em pessoas no vacinadas com BCG. A prova tuberculnica positiva, isoladamente, indica apenas infeco e no necessariamente tuberculose doena. Nas pessoas vacinadas com BCG, pode-se ter dificuldade na sua interpretao, uma vez que a vacina pode torn-la positiva. A tuberculina usada no Brasil o PPD-Rt23, aplicada por via intradrmica, na dose de 0,1 ml. equivalente a 2UT (unidade tuberculnica), na parte anterior do antebrao esquerdo, com seringa tipo tuberculina, de 1 ml. Deve-se evitar a aplicao quando houver leses da pele no local de aplicao. A leitura dever ser realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao, com rgua milimetrada padronizada. O resultado, expresso em milmetros, interpretado da seguinte frmula: 0-4 mm - no reator (no infectados ou analrgicos) 5-9 mm - reator fraco (infectados pelo BK, por micobactrias atpicas ou vacinados com BCG) 10 mm e mais - reator forte (infectados pelo BK, doentes ou no, ou vacinados com BCG). Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos prova tuberculnica. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta indurao maior ou igual a 5 mm e, no reator, aquele com indurao de 0 a 4 mm. Exame Antomo-patolgico (histolgico e citolgico): sempre que possvel, nas formas extrapulmonares, deve-se realizar a bipsia. No material colhido ser feito o exame direto, a cultura e o exame antomo-patolgico para identificar o M. tuberculosis ou o processo inflamatrio granulomatoso compatvel com a tuberculose.
Tratamento O tratamento da tuberculose deve ser feito necessariamente nas unidades de sade selecionadas para este fim e uma das doenas de notificao compulsria. O tratamento feito com pelo menos trs drogas para evitar a seleo de cepas mutantes resistentes a um ou mais dos quimioterpicos utilizados no esquema. Os esquemas padronizados pelo Ministrio da Sade (Manual de Normas para o Controle da Tuberculose - 1995) sero descritos abaixo, no havendo diferenas no tratamento de adultos, gestantes e crianas. SITUAO Sem tratamento anterior (todas as formas exceto menngea) Com tratamento anterior (todas as formas exceto menngea) q Recidivante do Esquema 1 ou q Retornos aps abandono do Esquema I Meningite Tuberculosa Falncia dos Esquemas 1 ou 1R (todas as formas inclusive menngea) ESQUEMA PRECONIZADO 1 1R
2 3
Considera-se sem tratamento os pacientes que nunca se submeteram quimioterapia antituberculosa ou a fizeram por menos de 30 dias. No retratamento ser adotado o esquema 1R at que os resultados de cultura e teste de sensibilidade estejam disponveis para melhor orientao da teraputica. Os pacientes em caso de falncia do tratamento, definida abaixo, (sem resultado de cultura e sensibilidade) devero receber como teraputica emprica inicial, o Esquema 3, enquanto aguardam os testes de sensibilidade para definir o melhor tratamento. Considera-se falncia do tratamento a persistncia de positividade do escarro ao final do tratamento. Os pacientes que no incio do tratamento so fortemente positivos (baciloscopia ++ ou +++) e mantm esta situao at o quarto ms de tratamento, ou com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4o ms de tratamento, so tambm classificados como casos de falncia Esquema 1 - Drogas (mg/kg/dia) (indicado nos casos novos de tuberculose, exceto meningite) segundo a fase de tratamento e peso do paciente: Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg) Fases do Tratamento Drogas At 20 kg 1a fase (2 meses) 2a fase (4 meses) R H Z R H 10 10 35 10 10 Entre 20 e 35 kg 300 200 1000 300 200 Entre 35 e 45 kg 450 300 1500 450 300 Mais de 45 kg 600 400 2000 600 400
R - Rifampicina; H - Hidrazida/Isoniazida; Z - Pirazinamida
Observaes: q O tratamento da tuberculose oftlmica ou cutnea poder ser mantido por mais de seis meses a critrio mdico (2RHZ/4RH/6H), ou seja mais 6 meses de Hidrazida/Isoniazida. q No tratamento da associao de tuberculose e infeco pelo HIV/AIDS, a 2a fase ter a mesma durao que nos pacientes no co-infectados. Esquema 1R - Drogas (mg/kg/dia) (Esquema reforado para retratamento e abandono do Esquema I), segundo fase do tratamento e peso do paciente: Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg) Fases do Tratamento Drogas At 20 kg Entre 20 e 35 kg Entre 35 e 45 kg Mais de 45 kg
1a fase (2 meses)
R H Z E
10 10 35 25 10 10 25
300 200 1000 600 300 200 600
450 300 1500 800 450 300 800
600 400 2000 1200 600 400 1200
2a fase (4 meses)
R H E
E - Etambutol
Esquema 2 - Drogas (mg/kg/dia) (indicado na meningite tuberculosa), segundo a fase de tratamento e peso do paciente: Fases do Tratamento 1a fase (2 meses) Drogas R H Z 2a fase (7 meses) R H Mg/Kg de Peso/Dia 20 20 35 10 a 20 10 a 20 Dose Mxima em Mg 600 400 2000 600 400
Observaes: q Nos casos de concomitncia da meningite com outras localizaes dever ser utilizado o Esquema 2. q Nos casos de meningite tuberculosa recomenda-se o uso de corticosterides por um prazo de 2 a 4 meses, no incio do tratamento. q Na criana a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/Kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride aplicar a tabela de equivalncia entre eles. Esquema 3 - Drogas (mg/kg/dia) (indicado na falncia de tratamento com os Esquemas 1, 1R e 2), segundo fase de tratamento e peso do paciente: Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg) Fases do Tratamento Drogas At 20 kg Entre 20 e 35 kg Entre 35 e 45 kg Mais de 45 kg
1a fase (3 meses)
S Et E Z
20 12 25 35 12 25
500 250 600 1000 250 600
1000 500 800 1500 500 800
1000 750 1200 2000 750 1200
2a fase (9 meses)
Et E
S - Estreptomicina; Et - Etionamida
Observaes: q Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500mg/dia. Efeitos colaterais: os medicamentos utilizados nos esquema 1, 1R e 2 devem ser ingeridos em conjunto logo aps o despertar do paciente, ainda em jejum. Isto facilita a adeso ao tratamento e melhora a biodisponibilidade destes. De uma maneira geral, estes medicamentos so bem tolerados, sendo os efeitos mais freqentes: intolerncia gastrointestinal, hepatotoxicidade, reaes cutneas e artralgias. A ocorrncia de intolerncia gastrointestinal deve ser manipulada com modificaes nos horrios de tomadas dos medicamentos e uso de sintomticos. Todo esforo dever ser feito para que o esquema no seja modificado. Ateno especial deve ser dada para a possibilidade de ocorrncia de hepatotoxicidade que, embora infreqente, deve ser sempre suspeitada nos pacientes que desenvolvem quadros de vmitos que no melhoraram com as atitudes anteriores, o aparecimento de ictercia e nos indivduos maiores de 35 anos. Nesta situao, todos os medicamentos devem ser suspensos e o paciente referenciado para um centro especializado. Quadros cutneos e articulares podem ocorrer. Tais situaes devem ser tratadas de maneira sintomtica e as reaes mais severas avaliadas em centros especializados. Outros efeitos colaterais so mais raros e devem ser bem avaliados antes da suspenso dos medicamentos. Os pacientes devem ser orientados para procurar o seu local de tratamento o mais rpido possvel aps o aparecimento de novos sintomas que devero ser identificados por toda a equipe.
Encaminhamento O seguimento dos pacientes com tuberculose deve seguir de forma rgida as instrues do Ministrio, Secretarias estaduais e municipais. No entanto, todo clnico geral deve diagnosticar e entender os principais problemas relacionados ao tratamento. O atendimento de casos simples pode e deve ocorrer em unidades bsicas e o encaminhamento deve seguir a realidade de cada local.
Bibliografia Captulo 74 - Tuberculose. Fernando Augusto Fiuza de Melo in: Tratado de Infectologia. Editores Ricardo Veronesi e Roberto Foccacia. Editora Atheneu. 1997: 914-959. Fundao Nacional de Sade -Ministrio da Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Captulo 5.34: Tuberculose. Guia de Vigilncia Epidemiolgica: http://www.funasa.gov.br/pub/GVE/GVE0534A.htm. Ao final deste captulo, voc dever estar apto para: Reconhecer casos suspeitos de tuberculose o mais precoce possvel Encaminhar o mais breve possvel para o laboratrio de referncia os materiais biolgicos para o diagnstico e controle de cura q Conhecer as doses e medicamentos dos esquemas 1, 1R e 2 da tuberculose, a forma de prescrever e os efeitos colaterais mais freqentes
q q
Bibliografia Hermann, AA; Silva, EMK - A consulta peditrica. In Carvalho, ES; Carvalho, WB (eds), Teraputica e prtica peditrica, 2a. ed, Rio de Janeiro, Atheneu, 2000, p. 3 -7. Diament, A - Exame neurolgico do lactente. In Diament, A; Cypel, S (eds) - Neurologia Infantil, 3a. ed, So Paulo: Atheneu, 1996, p. 33 - 62. Neto, FF - Pediatria ao Alcance dos Pais - Compreender a Doena o Melhor Remdio. Rio de Janeiro, Editora Imago, 1992.
CRESCIMENTO NORMAL Quadro clnico e Epidemiologia O corpo como um todo tem duas fases de grande velocidade de crescimento: da concepo at os 2 anos de idade e na adolescncia. No entanto, as clulas do organismo no crescem de maneira uniforme. O recm-nascido apresenta-se edemaciado, tem a cabea grande, correspondendo a cerca de 25% do seu tamanho, a face arredondada, o abdome proeminente, as extremidades curtas e o ponto mdio do seu comprimento se localiza aproximadamente na regio umbilical. O peso mdio de nascimento de 3,4kg, sendo um pouco maior nos meninos que nas meninas; o comprimento ao redor de 50cm e o permetro ceflico, por volta de 35cm ao nascer. Crescimento no 1 ano de vida. Nos primeiros dias de vida, a criana pode perder at 10% de seu peso de nascimento, pela eliminao de mecnio, de urina e diminuio do edema. Aos 10 dias de vida, a maioria dos recm nascidos recuperam o peso de nascimento. A mdia de ganho de peso nos primeiros trs meses de vida de 20 a 30g por dia. A criana dobra o seu peso de nascimento aos 5 meses, e o triplica com 1 ano de idade. Ganha, em seu comprimento, cerca de 15cm no primeiro semestre e 10cm no segundo semestre de vida. O permetro ceflico, que indica o crescimento cerebral, e por isto to importante nos trs primeiros anos de vida, uma das medidas de menor variabilidade nas diversas idades, e passa de 35cm a 44cm e a 47cm aos 6 e 12 meses de idade,
respectivamente. O tecido subcutneo aumenta em quantidade, atingindo seu mximo aos 9 meses de idade. A erupo dos dentes decduos se inicia entre 5 e 7 meses, de acordo com a seqncia indicada na figura 2, e, no final do primeiro ano, a criana apresenta de 8 a 12 dentes. Crescimento no 2 ano de vida. Durante o segundo ano de vida, inicia-se uma desacelerao do crescimento. Neste perodo, a criana ganha 2,5kg no seu peso e 12cm em seu comprimento. O apetite diminui a partir dos 10 meses de idade e a criana perde tecido subcutneo, tornando-se mais delgada e com maior massa muscular. O abdome continua proeminente at o 3 ano de vida. O permetro ceflico que cresceu 12cm no primeiro ano, aumenta apenas 2cm no segundo ano. A criana ganha mais 8 a 12 dentes. Durante os dois primeiros anos de vida, a criana pode mudar seu canal de crescimento, em funo do seu peso de nascimento e potencial gentico. Assim, uma criana geneticamente grande nascida de uma me pequena, pode nascer pequena por no ter havido espao suficiente na cavidade uterina para a completa expresso de sua herana gentica. Ao nascer, a tendncia desta criana atingir a partir dos primeiros meses, o seu prprio canal de crescimento, alcanando percentis mais altos de peso e comprimento. Inversamente, crianas geneticamente pequenas, nascidas de me grandes, podem diminuir o ritmo de seu crescimento. Na prtica, este fenmeno assume uma grande importncia, porque a criana pode mudar seu canal de crescimento nos primeiros meses de vida sem que isto signifique um processo patolgico ou alterao nutricional. No entanto, nos pases em desenvolvimento, onde a desnutrio endmica, a hiptese diagnstica que deve sempre ser levantada e investigada frente a uma desacelerao no crescimento a de um agravo nutricional por dficit de ingesto ou infeco. Crescimento do pr-escolar. O pr-escolar ganha por volta de 2kg e aumenta de 6 a 8cm por ano. Tem sua dentio decdua completa at os 30 meses de idade. O osso maxilar inicia o seu desenvolvimento, preparando-se para a erupo da dentio permanente. Crescimento do escolar. O escolar aumenta seu peso em 3,5kg e sua altura em 6cm por ano, at entrar na puberdade, que acontece ao redor dos 10 anos nas meninas e 12 anos nos meninos. O permetro ceflico cresce de 51 cm aos 5 anos para 53 ou 54cm aos 12 anos de idade, quando alcana o tamanho do adulto. Os ossos da face aumentam e termina, nesta poca, a formao dos seios da face, com o desenvolvimento dos seios frontais aos 7 anos de idade. Aos 6 anos, aparecem os primeiros molares permanentes, que so, muitas vezes, confundidos com a dentio decdua. Estes dentes requerem um cuidado especial, por servirem de guia para toda a dentio permanente. Neste perodo, a criana troca cerca de 4 dentes por ano, durante 5 anos. O tecido linfide muito desenvolvido durante esta fase, sendo maior do que na idade adulta.
EVOLUO DA ALTURA NO BRASIL E COMPARAO INTERNACIONAL Quadro clnico e Epidemiologia A Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN), realizada em 1989, mostrou que (1) lactentes brasileiros apresentam comprimento adequado, sendo a mdia discretamente superior ao padro americano; no entanto, essa pequena "vantagem" transitria, revertendo-se a partir do 5 ms de vida; (2) com 1 ano, os lactentes brasileiros apresentam, em mdia, comprimento 2cm e 1cm menor do que os americanos do sexo masculino e feminino, respectivamente. Tais dados reforam a constatao citada em outros estudos de que os dficits estaturais se evidenciam a partir do 6 ms de vida e esto associados idade do desmame e da introduo de outros alimentos; (3) aos 7 anos, a diferena entre brasileiros e os padres de referncia (NCHS) ficaram maiores (em mdia, 4cm para os meninos e -3cm para as meninas), refletindo, sem dvida, condies desfavorveis para o crescimento; (4) aos 13 anos, constataram-se as maiores diferenas entre brasileiros e americanos (em mdia, -9cm para o sexo masculino e -7cm para o sexo feminino); (4) aos 18 anos, os adolescentes brasileiros so tambm, em mdia, 7cm menores que os americanos, apresentando estatura semelhante dos adolescentes americanos de 15 anos; (5) aos 18 anos, as adolescentes brasileiras apresentaram, em mdia, altura 7cm menor que as americanas, correspondendo a altura mediana das americanas de 13 anos; (6) a idade mediana da menarca das adolescentes brasileiras 13 anos e 2 meses, sendo tanto mais tardia quanto mais restritas as condies de vida, mimetizando as tendncias seculares; (7) as medianas de estatura das crianas brasileiras
na 1 dcada de vida corresponderam ao percentil 10 do padro NCHS para ambos os sexos. - Alm disso, as alturas apresentadas pelos adultos jovens brasileiros (20 - 25 anos) mostraram que mais de 20% da populao adulta jovem apresentava baixa estatura (com estatura menor do que -2 desvios padro). Alm das diferenas obtidas entre os resultados nacionais e os de referncia, esta pesquisa evidenciou contrastes internos que podem ser resumidos da seguinte maneira: (1) a rea rural apresentou pior desempenho. No entanto, o crescimento se encerrou aos 18 anos, tanto na rea rural quanto na urbana; (2) as regies com pior desempenho foram a Norte e a Nordeste e as de melhor desempenho foram a Sul e a Sudeste; (3) aos 18 anos, constatou-se definitivamente a situao de prejuzo, com dficits estaturais medianos bastante diversos em relao ao padro NCHS: nordeste rural = -13,8cm, norte urbano = 11,9cm e sudeste urbano = - 4,7cm (para adolescentes do sexo masculino); (4) quando a renda per capita era igual a 2,2 salrios mnimos, os dficits de estatura foram menores e, em algumas idades, a mediana regional brasileira chegou a ser igual ou ligeiramente superior ao padro NCHS; (5) ao mesmo tempo, observou-se que, numa mesma faixa de renda, o Norte e o Nordeste apresentaram estaturas medianas mais baixas que as demais regies, reforando a idia de que as desigualdades no se limitam renda. A comparao dos resultados da PNSN (1989) com os dados antropomtricos referidos no Estudo Nacional de Despesas Familiares (ENDEF), realizado entre 1974 e 1975, evidencia as seguintes melhoras dos padres de crescimento das crianas brasileiras: (1) aos 11 meses, o dficit de comprimento dos lactentes em relao ao padro NCHS era de 6,1% em 1975, passando a 2,6% em 1989; (2) a mediana da estatura aos 14 anos e aos 18 anos aumentou respectivamente +3,9cm e +3,1cm neste perodo entre 1975 - 1989, correspondendo, aproximadamente, ao ganho observado em pases desenvolvidos no incio do sculo e metade do alcanado por outros pases onde foram promovidas medidas especficas para o desenvolvimento humano neste mesmo perodo de 15 anos. A anlise dos diversos dados obtidos em 1974 a 1975 por meio do ENDEF e dos de 1989 da PNSN permite atribuir as melhoras observadas no padro de crescimento da populao brasileira neste perodo aos seguintes fatores: melhora geral dos servios pblicos; ampliao da rede bsica de sade; aumento da cobertura vacinal obtido pelos programas de imunizao ampliada; ampliao da rede de saneamento bsico; maior divulgao e acesso ao conhecimento de forma geral, veiculado pelos meios de educao formal, pela mdia e at mesmo pela rede de transportes ampliada; diminuio das taxas de natalidade, permitindo uma melhor distribuio de renda per capita e pela maior adeso ao aleitamento materno. A melhora dos indicadores nutricionais em relao aos encontrados na dcada de 70 positiva, porm insuficiente. Esta constatao no se limita aos padres estticos, mas aponta para o fato de que um contingente considervel de nossa populao continua sem condies de, minimamente, expressar seu potencial gentico. Este fato se extremiza quando se constata que: entre crescer no Nordeste ou no Sul, existe uma diferena de 12 anos a menos de esperana de vida e 50% a mais na possibilidade de apresentar baixa
estatura. Apesar de os dados antropomtricos disponveis limitarem-se s crianas menores de 5 anos, a comparao da PNSN de 1989 com a PNDS de 1996 mostra que a prevalncia de baixa estatura entre crianas menores de 5 anos diminuiu um tero, passando de 15,7%, em 1989 para 10,5%, em 1996. A melhora dos ndices altura para idade maior na rea urbana chegando a 37,6% (de 12,5% para 7,8%) e de apenas 16,3% na rea rural ( 22,7% para 19%), mostrando, na realidade, um aumento na desigualdade das condies de vida entre as duas reas. A evoluo dos ndices altura para idade indica declnio na prevalncia de dficits de crescimento entre crianas menores de 5 anos em todo pas. Tal declnio semelhante e mais evidente nas regies Nordeste e Centro-Sul (34,4% e 34,9% respectivamente) e menor na regio Norte (29,6%). Comparando-se a prevalncia de dficits estaturais entre filhos de mes sem qualquer escolaridade e filhos daquelas que ultrapassaram o primeiro grau, verifica-se que o diferencial desfavorvel ao grupo de menor escolaridade passa de 17 vezes, em 1989, para 5 vezes, em 1996. Quadro: Estudos de Prevalncia de Baixa Estatura aos seis meses de idade- Brasil - 1996 regio Nacional Sudeste Centro-Oeste Nordeste Norte Rio de Janeiro So Paulo Sul Urbana Rural faixa etria (anos) 0,49 0,49 0,49 0,49 0,49 0,49 0,49 0,49 0,49 0,49 estatura < -2 desvios padres (%) 10,5 5,3 8,2 17,9 16,2 2,9 6,3 5,1 7,8 19,0
BAIXA ESTATURA Quadro clnico e Epidemiologia A baixa estatura, definida como comprimento ou altura para idade abaixo do percentil 3, tem vrias causas. Entre elas, destacam-se pela sua freqncia, a baixa estatura familiar e a baixa estatura por crescimento lento. Na baixa estatura familiar, a criana tem pais baixos ou vrios outros familiares baixos. Sua velocidade de crescimento adequada, alimenta-se bem, ativa e no adoece com facilidade. Sua linha de crescimento corre paralela, prxima, mas abaixo da curva do percentil 3. Sua altura final ser baixa, acompanhando a tendncia familiar. Na criana com baixa estatura por crescimento lento, o peso e o comprimento de nascimento so prximos ao limite inferior da normalidade; a velocidade de crescimento normal e ocorre um atraso no desencadeamento da puberdade. Por este motivo, tais crianas conseguem recuperar alguns centmetros na adolescncia, alcanando uma estatura final normal. Outro grupo de causas muito importante, encontrado principalmente, mas no s, nas comunidades em desenvolvimento, constitudo pela desnutrio, doenas sistmicas, baixa estatura ao nascer e pela carncia psicossocial. Muitas vezes, a baixa estatura o resultado de uma desnutrio crnica, que teve incio no perodo intra-uterino ou ps-natal, pelas ms condies de vida e sade a que foram submetidas a me e a criana. As cardiopatias, as poliinfestaes parasitrias, as infeces repetidas, a sndrome de m absoro, a aids, a asma, a anemia, o raquitismo, a infeco urinria em lactentes so algumas das patologias que podem determinar ou agravar a baixa estatura. Por ltimo, um grupo de causas pouco freqentes na populao composto pelas doenas genticas, do
esqueleto e neuroendcrinas. Determinam baixa estatura muito grave e sem possibilidade de tratamento etiolgico, com exceo feita deficincia de hormnio de crescimento e ao hipotireoidismo, que deve ser diagnosticado precocemente para evitar seqelas irreversveis.
Bibliografia Sucupira, ACSL; Werner, J; Resegue, R Desenvolvimento In Sucupira, ACSL eds. Pediatria em Consultrio 4a. Edio, Sarvier, 2000. p. 22.
Bibliografia Bresolin, A.M.B. & Cols. - Alimentao na Criana Normal. In Sucupira, A C.S.L. & Cols: Pediatria em Consultrio. So Paulo, Sarvier, 2000. Departamento de Nutrio da SPSP- Alimentao da Criana nos Primeiros Anos de Vida. Rev. Paul. Pediatria 16 : 2, 1998. Issler, H.,Leone.,C., Marcondes, E. Pediatria na Ateno Primria. So Paulo, Sarvier, 1999. Ministerio da Sade; Organizao Munidial de Sade; Organizao Panamericana de Sade. Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia, Braslia, 1999. Marcondes, E, et al. Pediatria Bsica. 7 Ed., So Paulo, Sarvier, 1996.
Diagnstico O diagnstico das ictercias no perodo neonatal importante, principalmente para afastar causas graves, como as doenas hemolticas por incompatibilidades sanguneas. O diagnstico da sfilis congnita da maior importncia para tanto alguns achados clnicos da sfilis congnita devem ser procurados, como: Quadro2. Achados de exame fsico na Sfilis Congnita precoces hepatomegalia alteraes sseas baixo peso ao nascer leses cutneas icterciaes plenomegalia anemia severa, edema coriza serosanguinolenta alteraes neurolgicas em membros tardios fronte olmpica mandbula curva arco palatino elevado alteraes dentrias alteraes oculares leso do VIII par craniano nariz em sela tbia em sabre
O diagnstico laboratorial baseia-se, principalmente, em: (1) pesquisa direta por microscopia em campo escuro; (2) sorologia no-treponmica: VDRL ( considerado
positivo, quando apresenta ttulos a partir de 1:2. Permanecem positivos por longo tempo, com queda progressiva, mesmo aps o tratamento efetuado); (3) sorologia Treponmica: FTA-Abs (teis para excluso de falsos positivos). A sfilis uma doena de notificao compulsria, sendo considerada portadora de sfilis congnita toda a criana cuja me tem sfilis no tratada ou tratada de modo inadequado, independentemente da presena de sinais e sintomas laboratoriais.
Tratamento O tratamento da ictercia neonatal deve ser direcionado para a doena que causou a ictercia. Nos casos de hiperbilirrubinemia indireta por incompatibilidade sangunea, tem por objetivo evitar a encefalopatia, podendo-se utilizar fototerapia, exsanguineo-transfuso e at o uso de substncias que diminuem a reabsoro intestinal de bilirrubina. Outras medidas coadjuvantes so possveis, como alimentao precoce, administrao de glicose, estmulo ao peristaltismo.
Encaminhamento A principal atitude a de diferenciar a ictercia fisiolgica do recm-nascido e a sfilis congnita de outros diagnsticos que demandam investigao demorada. Nesses casos, o encaminhamento a servio de especialidade deve ser imediato.
Bibliografia Arajo, M.C.K., Ramos.J.L.A., Vaz.F. A .C. Ictercia neonatal.Pediatria Moderna.vol XXXVI, junho 2000 Issler, H.,Leone.,C., Marcondes, E. Pediatria na Ateno Primria . So Paulo, Sarvier, 1999. Ministrio da Sade, Guia de Vigilancia Epidemiolgica e Agravos Especficos, 2000. Marcondes, E., et al, Pediatria Bsica. 7 Ed., So Paulo, Sarvier, 1996. Marcondes, E., Leone.C., Oselka.G.W., Corradini, H.B., Roteiros Diagnsticos em Pediatria, So Paulo, Sarvier, 1987
Diagnstico Avaliao e classificao da desnutrio De acordo com a etiologia, a desnutrio pode ser considerada primria ou secundria. A primria conseqente ingesto insuficiente, inadequada, desequilibrada ou incompleta de nutrientes. A secundria conseqente a alteraes fisiopatolgicas pr-existentes que interferem em qualquer ponto do processo de nutrio. De acordo com a intensidade, a desnutrio pode ser classificada em: leve, moderada e grave. Os pontos de corte para definir os graus de dficit leve, moderado ou grave foram eleitos de maneira arbitrria, no tendo base fisiopatolgica de gravidade bem definida. A classificao de intensidade est baseada no dficit de peso em relao idade, em relao altura ou da altura para a idade, adotando-se, como base de referncia, uma curva de crescimento. A relao peso/idade a mais freqentemente utilizada em nosso meio, principalmente para as crianas menores de 2 anos, devido a dificuldades operacionais que os servios de sade encontram para a medida da altura das crianas. No entanto, este mtodo assume que as crianas de determinada idade tm o mesmo peso, independentemente de sua altura. Este mtodo deveria ser utilizado basicamente para avaliar os graus de desnutrio em uma comunidade e para uma triagem inicial. Para estudo de casos individuais, deve-se utilizar a determinao do dficit de peso/altura e da altura/ idade. Tomando como referncia as tabelas de crescimento do "National Center for Health Statistics"( NCHS), considera-se:
leve Peso/idade Peso/altura Altura/idade dficit 10% - 25% dficit 10% - 20% dficit 5% - 10 %
moderada dficit 26% - 40% dficit 21% - 30% dficit 11% - 15%
grave dficit > 40% dficit > 30% dficit > 15%
importante ter sempre presente que toda criana desnutrida com edema, independentemente do seu dficit, considerada como desnutrida grave. De acordo com o tempo de evoluo, a desnutrio pode ser considerada aguda ou crnica. A desnutrio aguda desencadeada por um processo que leva supresso aguda da ingesto e/ou o aumento, no atendido, das necessidades. Segundo a apresentao clnica, a desnutrio pode ser classificada em marasmo, kwashiorkor ou marasmo-kwashiorkor. Foi proposta por McLaren e fundamenta-se em uma tabela de pontuao para achados clnicos e dosagem da concentrao srica de albumina. achados fsicos e laboratoriais edema alteraes de pele edema + alterao de pele alteraes de cabelo hepatomegalia pontos 3 2 6 1 1 marasmo kwashiorkor - 4 a 8 pontos concentrao de albumina (g/l) > 3,5 3,0 - 3,4 2,5 - 2,9 2,0 - 2,4 1,5 - 1.9 1,0 - 1,4 0,5 - 0,9 0 1 2 3 4 5 6 kwashiorkor - 9 a 15 pontos marasmo - 0 a 3 pontos classificao
Outra classificao mais simples para estes tipos de desnutrio tem sido adotada na estratgia do Ministrio da Sade denominada Ao Integral s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI), baseia-se em observar os glteos, onde a massa muscular e deposio de gordura so mximas, e o rosto, especialmente quanto a edema e aspecto de envelhecimento. Apesar de estes critrios serem subjetivos, tm se mostrado efetivos e fceis de serem aplicados. O marasmo apresenta 3 etapas: M1, quando os pacientes
apresentam glteos diminudos, M2, com glteos flcidos e com pregas da pele sobre a raiz da coxa, e M3, em que, alm destes sinais, apresentam rosto envelhecido. O kwashiorkor tem 2 etapas: K1, com edema dos ps, e K2, com edema generalizado. As formas mistas caracterizam-se pela presena de ambos os tipos de sinais. Desnutrio grave definida como sendo a presena de edema, emagrecimento intenso (peso inferior a 70% do esperado para o peso/altura) ou sinais clnicos de desnutrio grave. Na abordagem teraputica, nenhuma distino feita entre as condies clnicas de marasmo, marasmo-kwashiorkor ou kwashiorkor. Os exames laboratoriais podero auxiliar no diagnstico, porm podero ser dispensados, pois a histria mdica e o exame fsico so, na maioria das vezes, conclusivos para o diagnstico. Mantendo-se uma vigilncia das condies clnicas da criana, necessrio o encaminhamento a uma unidade de referncia hospitalar se constatado o aparecimento de sinais clnicos de agravamento. Em nosso meio, podemos considerar como exames teis em uma Unidade Bsica de Sade: hemograma, glicemia, esfregao de sangue para afastar a hiptese da malria; anlise de urina; protoparasitolgico de fezes e radiografia de trax.
Tratamento O tratamento da criana com desnutrio grave dividido em trs etapas: (1) tratamento inicial: so identificados e tratados os problemas que pem em risco a vida da criana, alm da correo de deficincias especficas e metablicas e o incio da alimentao; (2) reabilitao: aumenta-se a densidade calrica e protica da dieta e iniciase o programa de estimulao fsica e emocional. A me ou a pessoa que cuida da criana passa a ser treinada para continuar o tratamento em casa e, ento, feita a preparao para alta; (3) acompanhamento: aps a alta, a criana e a famlia so acompanhados para assegurar a recuperao e o desenvolvimento emocional, fsico e mental da criana e evitar recadas. O quadro abaixo resume este programa. O sucesso do tratamento da criana desnutrida grave no requer instalaes ou equipamentos sofisticados, mas sim um planejamento cuidadoso e profissionais de sade capacitados e dedicados. Esquema para o tratamento de uma criana com desnutrio grave atividade tratamento inicial dias1-2 dias 3-7 reabilitao semanas 2-6 acompanhamento semanas 7 - 26
tratar ou prevenir hipoglicemia hipotermia desidratao corrigir DHE tratar infeco corrigir deficincias de micronutrientes comear a alimentao aumentar densidade calrica protica da dieta estimular o desenvolvimento
--------> --------> --------> ----------------------------------> ----sem ferro----> -----------------> ---------------------------------------------------------------------------> ---------------> --com ferro--> ------------->
DHE = distrbios hidroeletrolticos
Hipoglicemia: a criana deve ser alimentada no mnimo a cada 2 - 3 horas, se necessrio via sonda naso-gstrica. Deve ser oferecida gua com glicose, na suspeita de hipoglicemia. Hipotermia: se a temperatura retal estiver abaixo 35,5o C ou a axilar, a 35,0o C, a criana deve ser aquecida com cobertor quente, com lmpada incandescente acima do corpo ou pela "tcnica Canguru". Choque sptico: A OMS recomenda o uso de soluo de Darrow diluda ao meio com glicose a 5% ou soluo de ringer lactato com glicose a 5%, no volume de 15 ml/kg em 1 hora. Em nosso meio, desde a dcada de 60, utilizamos com sucesso a soluo de partes iguais de soro fisiolgico a 0,9% e soluo de glicose a 5%. Se disponvel, recomendado adicionar cloreto de potssio, 20 mmol/litro de soluo. Deve-se ter sempre em conta que a criana desnutrida grave em estado de choque de alto risco e tem dificuldade para manipular volume, o que implica na necessidade de controles rigorosos para ajustar o volume, as concentraes e a velocidade da infuso. A administrao de soluo hidroeletroltica por via endovenosa deve ter a menor durao possvel, o que quer dizer que, assim que houver condies, a hidratao oral deve ser iniciada e, paulatinamente, substituda por via endovenosa. Desidratao: para a reidratao oral das crianas desnutridas graves indica-se a soluo padro da OMS com excelentes resultados, sugerindo-se, como proposta inicial, o volume de 50 a 100 ml/kg com previso de tempo total para a administrao em 4 a 6 horas. A administrao deve ser lenta, utilizando-se colher e/ou copo, porm sob vigilncia constante do profissional de sade, com o objetivo de incentivar a me a administrar a soluo e controlar a evoluo da criana. A suspenso da administrao da soluo de reidratao oral (SRO) ou a prescrio de volume adicional deve ser feita de acordo com a evoluo da criana. Aps a recuperao dos sinais de desidratao e/ou ganho de peso, suspende-se a SRO e
inicia-se a alimentao, a administrao de outros lquidos e a suplementao de vitaminas e sais minerais. A OMS, a partir de 1999, passou a recomendar o uso de solues orais especiais para o tratamento da desidratao do desnutrido grave. Estas recomendaes tm como base o conhecimento de que estas crianas tm dficit de potssio e alto contedo corpreo de sdio. Alm disso, propem enriquecer a soluo de reidratao com magnsio, zinco e cobre para corrigir a deficincia destes minerais. A composio da soluo de SRO proposta para crianas gravemente desnutridas, denominada de ReSoMal, aquela descrita a seguir. Composio da soluo reidratao oral para desnutridos graves Componente Glicose Sdio Potssio Cloreto Citrato Magnsio Zinco Cobre Osmolalidade Concentrao (mmol) 125 45 40 70 7 3 0,3 0,045 300
O volume indicado, inicialmente, de 70 a 100 ml/kg, utilizando-se colher e/ou copo. Se a criana no tiver condies de tomar a soluo voluntariamente, por estar muito debilitada ou cansar-se rapidamente, indica-se o uso de sonda nasogstrica (SNG). O volume inicial para administrao por SNG de 5ml/kg em 30 minutos, aumentando-se progressivamente, conforme tolerncia da criana. At o presente momento, no dispomos de estudos suficientes que demonstrem claramente as vantagens do uso de ReSoMal sobre a soluo de hidratao padro. Diettico: a amamentao de ser mantida em criana submetida reidratao. Crianas que no estejam em aleitamento materno devem receber dieta to logo seja possvel. Na fase inicial do tratamento, a OMS recomenda dieta com 75 kcal/100ml e, na fase de reabilitao, dieta de 100 kcal/100ml. Estas dietas podem ser facilmente preparadas a partir de leite em p, farinha de cereal e leo. imprescindvel a administrao de vitaminas e sais minerais, que podem ser adicionados dieta ou administrados separadamente. No havendo tratamento de emergncia, inicia-se a administrao de uma frmula de dieta em pequenas quantidades, de forma a no sobrecarregar o intestino, o fgado, e os rins. Havendo vmitos, a quantidade a cada refeio e o intervalo devem ser reduzidos. Com a recuperao, a criana melhora e o apetite retorna. Deve-se estar atento ao aparecimento de intolerncia ao leite, se ocorrer o aparecimento de diarria aquosa.
Durante a etapa de reabilitao, preciso estar atento frente a (1) processos infecciosos; (2) deficincia de vitamina A; (3) anemia; (4) dermatoses do kwashiokor; (5) recuperao nutricional e (6) imunizaes. Na etapa de acompanhamento, o seguimento por meio do controle de peso, marcado em grfico, imunizaes, e desenvolvimento mental e comportamental importante, pois estes esto freqentemente comprometidos.
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Diagnstico Pode-se estimar, no nosso meio, que a probabilidade de um lactente ou pr-escolar apresentar anemia de aproximadamente 50%; assim sendo, a abordagem de toda criana desta faixa etria deve incluir essa possibilidade diagnstica, mesmo que, aparentemente, no existam queixas especficas. Apesar de o diagnstico de anemia ter essencialmente um embasamento laboratorial, pois definido pela taxa de hemoglobina encontrada no hemograma, dados da histria e do exame fsico so fundamentais para a realizao das hipteses diagnsticas etiolgicas e direcionam as condutas teraputicas a serem priorizadas. Alm disso, as informaes obtidas na histria permitem equipe de sade desempenhar o seu importante papel na promoo e proteo da sade das crianas, identificando precocemente as situaes de risco para o desenvolvimento da anemia, de modo a buscar solues junto com a famlia no sentido de impedir sua instalao. A grande diversidade de possibilidades etiolgicas das anemias na infncia, faz com que seja amplo e variado o seu espectro de manifestaes clnicas. A anamnese deve ser completa, pois a anemia pode ser manifestao de doena sistmica crnica ou aguda, de acometimento localizado, de carncia nutricional primria e de outros mecanismos fisiopatolgicos. As queixas clssicas nas crianas com anemia moderada e grave so inespecficas, como fraqueza, diminuio do apetite, alteraes do humor e distrbios do sono. Deve-se sempre indagar sobre a presena de episdios de ictercia, que pode indicar a presena de hemlise, geralmente secundria s doenas hemolticas constitucionais, podendo ocorrer tambm na deficincia de cido flico e de vitamina B12.
Alguns pontos de importncia na anamnese, como: (1) antecedentes perinatais, como prematuridade, baixo peso ao nascimento, gemelaridade, sangramento perinatal; (2) alimentao pregressa e atual por fatores que podem levam a ferropenia (desmame precoce, aleitamento artificial sem reposio de ferro, criana que teve parto prematuro ou com baixo peso ao nascer sem suplementao de ferro, excesso de oferta lctea em substituio s refeies de sal, atraso na introduo das refeies de sal, inadequao na composio destas refeies, excesso de fatores inibidores e vegetarianismo) ou a deficincia de folato (aleitamento exclusivo com leite de cabra, baixa oferta de vegetais e coco excessiva das frutas e hortalias) ou ainda de vitamina B12 ( filhos de mes com dieta vegetariana estrita em aleitamento materno exclusivo e tambm as crianas com dieta vegetariana). A perverso alimentar, como geofagia ou compulso por comer tijolo, gelo, sabo, espuma do colcho ou at mesmo cabelo, apontam para a possibilidade de ferropenia e anemia. Na criana com histria de geofagia, acresce-se o risco de infeco por enteroparasitoses, algumas das quais so responsveis pela perda crnica de sangue nas fezes; (3) antecedentes mrbidos e doenas associadas: infeces de repetio e os processos inflamatrios crnicos, por determinarem inapetncia, predispem ao aparecimento de anemia ferropriva. Para o pr-escolar, alm das inadequaes alimentares, salientam-se as enteroparasitoses, que cursam com perda sangnea crnica, podem como a tricocefalase e ancilostomase. Outros acometimentos do trato digestivo, como diarria recorrente, esofagite por refluxo gastroesofgico, lceras ppticas, divertculos e plipos, podem evoluir com perda sangnea oculta pela via digestiva. Doena de Crohn e doena celaca, podem causar carncia de folatos por acometerem a mucosa jejunal, stio de absoro do cido flico. Acometimentos do leo terminal, stio de absoro da vitamina B12 ligada ao fator intrnseco, podem determinar a carncia dessa vitamina. A longo prazo, aps esgotarem os depsitos, os indivduos que ingeriram substncias custicas e os gastrectomizados acabam desenvolvendo deficincia de vitamina B12 pela falta do fator intrnseco. Os prematuros e os indivduos com anemia hemoltica apresentam maior demanda de cido flico, sendo predispostos a desenvolver essa anemia carencial; (4) uso de medicaes: o consumo de corticosterides, cido acetilsaliclico e outros antiinflamatrios no-hormonais pode causar perda sangunea. Por outro lado, o uso crnico de anticidos ou de drogas que induzem a diminuio da secreo gstrica podem atuar como fatores de inibio da absoro do ferro. Em relao vitamina B12, algumas drogas como anti-cidos, drogas bloqueadoras da secreo de suco gstrico, neomicina podem determinar a m absoro dessa vitamina. Medicamentos como metotrexate, trimetoprima, sulfazalazina e pirimetamina so considerados antifolnicos, pois inibem a transformao do cido flico para sua forma ativa. Anticonvulsivantes podem determinar carncia de folato por mecanismos ainda desconhecidos; (5) contato com agentes txicos: agentes qumicos usados na lavoura podem justificar o aparecimento de aplasia medular. A ingesto crnica de material que contenha chumbo determina o acmulo deste metal, que inviabiliza a ligao da molcula de ferro ao grupo
heme, interrompendo a sntese da hemoglobina. O chumbo est contido em tintas, em material poluente eliminado pelas fbricas de pilhas e bateria e em algumas ligas de metais e tintas que compem ou revestem panelas e utenslios domsticos. A anemia costuma ser associada palidez. No entanto, a constatao da palidez no deve ser encarada como um pr-requisito para se suspeitar de anemia, pois vrios fatores podem alterar a colorao cutneo mucosa: calor, atrito, febre e exerccios fsicos intensificam a colorao das mucosas pela vasodilatao; por outro lado, frio, estresse e febre, pela vasoconstrio, expressam palidez, sem que, necessariamente, haja alteraes hematolgicas. A colorao da palma da mo da criana muito til no diagnstico. A intensidade da palidez pode ser leve ou grave quando comparada com a colorao palmar da me e do profissional de sade, conforme o quadro de condutas (Quadro1), que normatiza esta estratgia. Quadro 1: Avaliao, classificao e tratamento de anemia segundo o programa do Ministrio da Sade denominado Ao Integral s Doenas Prevalentes na Infncia AIDPI Avaliar palidez palmar leve Classificar anemia Tratar
q q q
palidez palmar grave anemia grave
Encaminhar com urgncia ao hospital
prescrever ferro afastar malria em reas de risco q prescrever mebendazol se a criana tiver uma ou mais e no tiver tomado nenhuma dose nos ltimos seis meses q avaliar a alimentao da criana e orientar a me sobre alimentos ricos em ferro q Marcar retorno em 14 dias
O exame fsico geral, com as medidas de altura e peso, assim como a cor e textura da pele e dos cabelos e aspecto das unhas so importantes para avaliar se existe desnutrio energtico protica e/ou alguns sinais presentes nas anemias carenciais. Assim, cabelos descorados podem estar presentes na desnutrio e na deficincia de cido flico. A queilite angular pode ser manifestao de ferropenia. A presena de petquias e prpura levanta a suspeita de plaquetopenia, que pode ocorrer na deficincia de cido flico e de vitamina B12, no seqestro esplnico, ou ainda nos acometimentos medulares. Estrias longitudinais em unhas podem estar presentes na ferropenia. Ictercia pode indicar a presena de hemlise, geralmente secundria s doenas hemolticas constitucionais; no entanto, como j foi referido, a hemlise pode ocorrer, tambm, na deficincia de cido flico e de vitamina B12, devido ao processo de eritropoese ineficaz. Edema de extremidades pode ocorrer nos desnutridos graves com kwashiorkor, por reduo da albumina plasmtica, e nos portadores de anemia falciforme, nos quais o edema secundrio venocluso; nestes casos, a
diferenciao pode ser feita pela presena da dor no local do edema nos casos de anemia falciforme, queixa que no ocorre no edema da desnutrio. No exame fsico especial, a presena de glossite associada a anemia pode sugerir ferropenia, deficincia de cido flico ou de vitamina B12. Na avaliao do aparelho cardiovascular, importante avaliar a freqencia cardaca, a medida da presso arterial e ausculta cardaca. O tempo de durao da anemia, a velocidade e a intensidade da queda dos ndices hematimtricos permitem ou no ajustes cardiovasculares, determinando alteraes do exame fsico, que vo desde um pequeno aumento da freqncia cardaca, presena de sopro cardaco, at sinais de insuficincia cardaca grave. No exame do abdome, deve-se avaliar com cuidado a presena de hepato e/ou esplenomegalia, que, quando presentes, devem ser analisadas no conjunto dos dados obtidos na histria e exame fsico, pois podem tanto representar apenas a resposta reticuloendotelial presena de anemia (geralmente de pequenas propores), como ser indicativos de algumas doenas hemolticas constitucionais (por exemplo, esplenomegalia na esferocitose) e at parte do quadro de leucose. No exame neurolgico, a ocorrncia de parestesia simtrica e persistente, diminuio da fora muscular ou ataxia espstica sugere mais especificamente carncia de vitamina B12 . Toda criana com suspeita de anemia deve realizar hemograma completo, contagem de reticulcitos e, quando possvel, protoparasitolgico (para os maiores de 1 ano), visando a confirmao do diagnstico e obteno de outras informaes teis quanto provvel etiologia. Hemograma: a contagem de eritrcitos inferior a 3,9 milhes/ml, a quantidade de hemoglobina menor que 11 g/dl em crianas de seis meses a 5 anos, menor que 11,5 g/dl em crianas na faixa etria de seis a 9 anos e menor que 12 g/dl e 12,5 g/dl em adolescentes do sexo feminino e masculino, respectivamente, e hematcrito menor que 33% confirmam a hiptese de anemia. (1) Volume corpuscular mdio - o volume corpuscular mdio (VCM) permite uma classificao didtica das causas de anemia, conforme pode ser constatado no Quadro 2. De modo geral, considera-se microcitose quando o VCM menor que 75(3 e macrocitose quando o VCM maior que 100(3. Este dado fundamental para orientar a etiologia mais provvel. Quadro 2 Classificao das principais etiologias de anemia de acordo com o tipo de anemia caracterizado pelo volume corpuscular mdio em microctica, normoctica e macroctica anemias microcticas
q anemia ferropriva ( deficincia nutricional e perdas sangneas) q intoxicao por chumbo q sndromes talassmicas
anemias macrocticas
com megaloblastose medular
- deficincia de vitamina B12 - deficincia de cido flico q sem megaloblastose medular anemias normocticas
q
anemia aplstica sndrome de Diamond-Blackfan hipotireoidismo hepatopatias processos infiltrativos em medula anemias hemolticas congnitas
- hemoglobinopatias - defeitos enzimticos de eritrcito - alteraes da membrana do eritrcito q anemias hemolticas adquiridas - por imune - complexos - anemias hemolticas q microangiopticas - secundria a processos infecciosos q perda sangnea aguda q seqestro esplnico q insuficincia renal crnica
Coeficiente de variao do volume eritrocitrio (red cell volume width distribution - RDW) - a contagem eletrnica dos eritrcitos, alm dos dados j descritos do hemograma, fornece tambm o coeficiente de variao do volume eritrocitrio, cujos valores normais encontram-se entre 11,5% e 14,5%. Na lngua inglesa, esse coeficiente denominado de red cell volume width distribution, motivando o uso da sigla RDW. Na anemia ferropriva o RDW est aumentado devida ampla variao do volume das hemcias, enquanto, nas sndromes talassmicas, as hemcias se apresentam de tamanho uniforme, apresentando RDW normal. Contagem de reticulcitos: so os eritrcitos jovens, a taxa de reticulcitos a relao percentual entre o nmero de reticulcitos e o nmero de eritrcitos, e reflete a velocidade com que a medula est liberando eritrcitos jovens para a circulao perifrica. Sua contagem exige metodologia especfica, enquanto a leitura do hemograma feita de forma automatizada. Assim sendo, tratam-se de exames diferentes, que devem ser solicitados separadamente e cujas interpretaes so complementares. A elevao da taxa de reticulcitos (valores maiores que 7% entre recm-nascidos e maiores que 2% para as demais faixas etrias) reflete aumento da eritropoese, o que costuma ocorrer nas anemias
hemolticas, nos quadros de sangramento agudo e no incio do tratamento de reposio de nutrientes nas anemias carenciais. Taxas de reticulcitos menores que 0,5 % so registrados nas anemias carenciais. Portanto, os resultados do hemograma e da contagem de reticulcitos, alm de confirmarem a presena de anemia, orientam, quando associados aos dados obtidos na histria e no exame fsico, a abordagem diagnstica das crianas com anemia.
Tratamento Abordagem da criana com anemia microctica Deve-se iniciar o tratamento com reposio de ferro nos lactentes e pr-escolares que apresentam dados de histria que indiquem risco de ferropenia, associados ao encontro de anemia, microcitose e aumento do RDW no hemograma e ao nmero baixo de reticulcitos. Especialmente em nosso meio, justifica-se essa conduta inicial, devido alta prevalncia de anemia ferropriva j referida. Assim, o tratamento por meio da reposio de ferro por via oral, da reorientao alimentar e da prescrio de medicamentos deve ser iniciado e a criana, acompanhada com retornos peridicos, e com reavaliao dos ndices hematimtricos, com intervalos que dependem da gravidade da anemia. Elevaes dos ndices hematimtricos podem ser registradas desde a primeira semana de tratamento, devendo ser monitoradas nas crianas com anemia grave. Em geral, mais importante facilitar o acesso ao atendimento das intercorrncias que possam dificultar a adeso ao tratamento, garantir retornos mensais para identificar falhas e objetivar o seguimento atravs da realizao de um novo hemograma em aproximadamente dois meses de tratamento. Na ausncia de respostas satisfatrias, a principal possibilidade a ser suspeitada a falta de adeso s orientaes prescritas. O tratamento deve ser reorientado, levando-se em considerao as dificuldades especficas de cada caso. Tratamento da anemia ferropriva: baseado na reposio de ferro via oral, em reorientaes alimentares que garantam as necessidades nutricionais especficas de cada faixa etria e na remoo de fatores que, eventualmente, possam estar causando ou
piorando a ferropenia. A dose teraputica de ferro elementar preconizada para o tratamento de 4 - 6mg / kg / dia, at no mximo 200 mg / dia. A dose diria dividida em 2 a 3 tomadas , visando diminuir eventual irritao gstrica. Recomenda-se que a administrao do medicamento seja feita 30 minutos antes das refeies , momento em que a acidez gstrica pode facilitar a absoro do ferro e, se possvel, acompanhada de suco ctrico e carboidratos, fatores que aumentam a sua absoro. Para refazer os estoques de ferro no organismo, mantm-se a reposio em dose teraputica por mais dois meses aps a normalizao dos nveis de hemoglobina e do VCM. Embora haja vrios compostos contendo ferro (tabela 2), o sulfato ferroso continua sendo uma boa opo devido ao seu baixo custo e sua melhor absoro. A substituio do composto de ferro est indicada para as crianas que apresentarem intolerncia ou m aceitao ao sulfato ferroso. Os efeitos colaterais mais freqentes so nuseas, vmitos e alteraes do hbito intestinal. As apresentaes comerciais que associam o sal de ferro a outras substncias hematognicas so mais caras e, em geral, no resolvem as situaes de deficincias nutricionais mistas por no permitirem ajustes especficos de doses. Tabela 2. Compostos de Ferro Sal de Ferro Sulfato Ferroso Hidrxido de Ferro Polimaltoso Citrato de Ferro Amoniacal Gluconato Ferroso Citrato de Clcio Ferroso Concentrao de Ferro Elementar (%) 20 30 16,5 12 5
As reorientaes dietticas devem obedecer s necessidades especficas de cada faixa etria, respeitar os hbitos familiares e se ajustar aos recursos disponveis. Alm de se reforar a oferta de carne, mesmo que em pequenas quantidades, junto s refeies de sal, recomenda-se o consumo de outros alimentos que facilitem a absoro do ferro no-heme, como frutas ctricas e carboidratos, devendo ser evitados os inibidores como ch, leite, excesso de verduras e cereais. Em reas de alta prevalncia de enteroparasitoses, est indicado o uso de drogas antiparasitrias, com o intuito de diminuir o risco da sangramento oculto. Nas crianas maiores de 1 ano, independentemente de efetivao de protoparasitolgico, usa-se mebendazol ( 5 ml, 2 vezes ao dia, durante 3 dias, repetindo o mesmo esquema aps 14 dias). Para as crianas maiores de 2 anos, fora de zona de grande prevalncia de amebase, o albendazol (400mg - em dose nica) pode ser uma boa opo teraputica. Em geral, durante o tratamento, observa-se a melhora e at mesmo o desaparecimento de sinais e sintomas precedendo s alteraes laboratoriais mais relevantes. O cansao, os distrbios do sono e at mesmo a anorexia melhoram nos primeiros dias. A perverso alimentar costuma diminuir por volta do final da primeira semana e a glossite mostra sinais
de involuo a partir da segunda semana, desaparecendo em torno de dois a trs meses. A reticulocitose mxima pode ser detectada entre o quinto e o oitavo dia. Abordagem da criana com anemia normoctica As principais causas de anemia de crianas com anemia normoctica so processos infecciosos/inflamatrios crnicos, hemoglobinopatias, anemias hemolticas, falncia medular e deficincia de vitamina B12 e cido flico. Nesses casos, a histria, o exame fsico e o acompanhamento so fundamentais para indicar as prioridades da investigao diagnstica e encaminhamentos, no sendo possvel uma nica padronizao de conduta. Em geral, lactentes nascidos a termo e com peso adequado para a idade gestacional apresentam reduo fisiolgica dos ndices hematimtricos entre a 7 e a 12 semanas de vida, que raramente atingem nveis de hemoglobina menores que 9g/dl. Essa situao especfica no deve ser interpretada como patolgica e sim como uma fase de transio e autolimitada, cuja resoluo espontnea e est relacionada substituio da hemoglobina fetal pelas hemoglobinas A1 e A2. Nas crianas que apresentam anemia leve sem outras alteraes, recomenda-se que o hemograma seja repetido em aproximadamente um ms; nesta reavaliao, a persistncia da anemia normoctica refora a necessidade de encaminhamento, enquanto a melhora dos ndices hematimtricos confirma a possibilidade de a anemia pregressa ter sido secundria a algum processo infeccioso/inflamatrio transitrio. Abordagem da criana com anemia macroctica A constatao de macrocitose no hemograma est associada a vrias causas que podem ser agrupadas em trs situaes: falncia medular, diminuio da produo de eritropoetina ou alterao do processo de maturao nuclear. Essas so situaes clnicas bem mais raras que a ferropenia e, de um modo geral, esto associadas a doenas mais graves, determinando a necessidadede encaminhamento. Profilaxia das Anemias Carenciais De forma geral, as carncias nutricionais podem ser evitadas garantindo-se condies adequadas de vida para todos. A OMS recomenda, como medidas bsicas para a preveno da ferropenia, as seguintes condies: moradia com gua tratada e saneamento bsico, vacinao completa, acesso aos servios de sade e educao, renda familiar que garanta oferta alimentar adequada, vnculos familiares/institucionais saudveis. Especificamente com relao alimentao, devem ser garantidas as seguintes medidas profilticas: (1) aleitamento materno exclusivo at o 6 ms de vida; (2) reposio de ferro para os lactentes prematuros e pequenos para a idade gestacional, a partir do 2 ms de vida, com 2 mg de ferro elementar/kg/dia; (3) reposio de ferro para lactentes em aleitamento artificial sem fortalecimento com ferro (1 a 2 mg/kg/dia - no mnimo durante os 6 primeiros meses de vida); (4) reposio de ferro ( 2mg/kg/dia) em lactentes e prescolares expostos a dietas inadequadas, enquanto adequaes alimentares esto sendo incorporadas; (5) uso de leite enriquecido com ferro em lactentes que sofreram desmame
precoce; (6) oferta de dieta adequada para cada faixa etria, respeitando poca de introduo de frutas ctricas e outros alimentos e garantindo 2 refeies de sal por dia a partir do 7 - 8 meses de vida; (6) estimular o consumo de alimentos facilitadores da absoro do ferro no-heme junto s refeies de sal (carne, frutas ctricas e carboidratos); (7) evitar o consumo de alimentos dificultadores da absoro do ferro junto s refeies de sal (ch, leite, excesso de cereais e fibras); (8) estimular o consumo de frutas e vegetais crus; (9) esclarecer o valor de determinados alimentos como fonte de ferro biodisponvel, como farinha de casca de ovo, beterraba, ovo de pata e outros (9) orientar os vegetarianos quanto ao risco de ferropenia e, a longo prazo, de deficincia de vitamina B12; (10) controlar processos mrbidos que induzam anorexia ou perdas sanguneas; (11) estimular dieta rica em ferro e, se necessrio, recomendar a reposio de ferro nas adolescentes e mulheres em idade frtil; (12) recomendar suplementao de ferro (120mg/dia) a partir do 2 trimestre de gestao; (13) reposio de cido flico (1- 2mg/dia) para lactentes em aleitamento exclusivo com leite de cabra; (14) reposio de vitamina B12 para lactentes filhos de mes vegetarianas de longa data, em aleitamento materno exclusivo (1 micrograma/dia-por via oral). Recentemente, a reduo da carncia de ferro no Brasil foi priorizada entre as diretrizes na Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN). O Ministrio da Sade, dentro do Programa de Sade da Famlia (PSF), por intermdio do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) alm de reforar as recomendaes alimentares especficas para prevenir a ferropenia, efetiva a administrao de 2 ml de sulfato ferroso/semana para as crianas consideradas alvos (6 a 24 meses), pretendendo que, no quadrinio 2000-2003, seja possvel consolidar e estender essa conduta para todos os municpios brasileiros atendidos pelo PSF, alm de ter como meta a reduo da anemia ferropriva em pr-escolares e escolares em 1/3 at o ano 2003. A prevalncia de anemia no mundo, e, especialmente nos pases em desenvolvimento, justifica a busca de medidas profilticas de natureza coletiva no mbito da sade pblica. O enriquecimento de alimentos, principalmente do leite, com ferro tem sido eficaz em vrios pases, diminuindo significativamente a prevalncia de anemia ferropriva entre lactentes. Trata-se de medida com resultados relativamente rpidos e seguros, porm seu custo ainda dificulta o acesso s populaes mais pobres e seu uso em grande escala pode levar a uma supervalorizao do leite de vaca, comprometendo a importncia do aleitamento materno e da diversificao da dieta. Devido ao fato de no haver vias especficas de excreo de ferro que no a descamao celular, o consumo indiscriminado de alimentos enriquecidos com ferro no deve ser estimulado. Portadores de hemocromatose, condio geneticamente determinada e caracterizada pela absoro excessiva de ferro, na qual os altos estoques de ferro determinam leses teciduais graves, como cirrose, hepatoma, miocardiopatia, artrites e artropatias, hipopituitarismo e hipogonadismo, s sero identificados entre 40 e 60 anos, quando essas leses se manifestam clinicamente, de forma irreversvel.
Encaminhamento Para investigao diagnstica/tratamento Consideram-se sinais de alerta as alteraes que no se limitam apenas ao eritrograma, acometendo leucograma e plaquetas, sendo estas: macrocitose, leucopenia grave, linfocitose ou plaquetopenia intensas, atipia linfocitria, grandes desvios esquerda dos leuccitos (aumento de bastonetes) e presena de blastos. Nestas situaes, o indivduo deve ser encaminhado para algum servio de referncia, para que se inicie, o mais breve possvel, abordagem diagnstica para excluso de leucose. A persistncia da anemia microctica em crianas devidamente tratadas sugere a necessidade de se ampliar a abordagem diagnstica para confirmar ou afastar laboratorialmente a condio de ferropenia. Nestes casos, importante a referncia do paciente, pois vrios exames permitem quantificar o ferro corpreo. As dosagens sricas disponveis retratam apenas uma parte do seu metabolismo e devem ser interpretadas com cautela. Uma vez confirmada a presena de ferropenia, o tratamento deve ser retomado, considerando-se a possibilidade de falha teraputica ou de haver outra etiologia associada ferropenia, como deficincias nutricionais mistas, processos inflamatrios crnicos, perdas sanguneas ocultas e at mesmo alguma outra afeco especfica do eritrcito que tenha pouca expresso clnica.
Se a ferropenia for afastada, a investigao diagnstica deve excluir as demais causas de microcitose: algumas sndromes talassmicas, processos inflamatrios crnicos e intoxicao por chumbo. Para tanto, os dados de histria devem ser aprofundados conforme as hipteses etiolgicas mais provveis. A eletroforese de hemoglobina deve ser realizada como conduta inicial quando houver anemia microctica com RDW normal, pois esta condio afasta ferropenia e sugere talassemia e nas pessoas com histria, exame fsico ou antecedentes familiares sugestivos de hemoglobinopatias e que apresentem, ao hemograma, anemia normoctica e reticulocitose ou as seguintes alteraes morfolgicas no esfregao de sangue perifrico: clulas falcizadas, clulas em alvo, eliptcitos, estomatcitos e acentuao de pontilhado basoflico. A eletroforese de hemoglobina tambm deve ser lembrada no seguimento de algumas crianas inicialmente tratadas como ferropnicas que apresentem respostas parciais reposio de ferro ou que passem a apresentar evidncias de hemoglobinopatia, cuja expresso clnica leve ou est ocultada pela ferropenia Deve haver suspeita de sndrome hemoltica (hemoglobinopatia, deficincias de enzimas eritrocitrias, doenas de membrana) em lactentes com histria de hemlise recorrente ou ictercia prolongada, sem incompatibilidade sangnea materno-fetal. A necessidade de efetivao de diagnstico diferencial entre processos infecciosos, hepatopatias, doenas metablicas e as doenas hemolticas reforam a indicao de encaminhamento para servios de referncia. A transfuso de glbulos vermelhos deve ser reservada aos casos nos quais os nveis muito baixos de hemoglobina estejam levando a repercusses clnicas importantes, como insuficincia cardaca e/ou respiratria.
Bibliografia Bourroul, M. L. M.; Scaramuzzi, D. R.; Ferrer, A. P. S. - Anemia na infncia. In: Sucupira, A. C. S. L.e cols. Pediatria em Consultrio, 4a ed. So Paulo, Sarvier, 2000, p. 216. Ministrio da Sade do Brasil / Opas / rea de Sade da Criana / Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI). - Manual de Condutas do AIDPI, Braslia, 2000. Monteiro, C. A. - Sade infantil: tendncias e determinantes na cidade de So Paulo na segunda metade do sculo XX. Rev Sade Pblica 34 (6 suppl), 2000, p.1
Diagnstico A confirmao da suspeita de raquitismo deve ser feita atravs de exames bioqumicos e radiolgicos. As alteraes bioqumicas decorrem diretamente das alteraes do metabolismo de clcio e fsforo, em funo da carncia de vitamina D, e dependem do estgio em que se encontra o raquitismo. Quando o raquitismo sintomtico, o nvel srico de clcio pode estar normal ou baixo, porm o nvel srico de fsforo encontra-se sempre baixo e a atividade srica da fosfatase alcalina, aumentada. Os valores de referncia devem ser fornecidos pelo laboratrio, pois variam conforme o mtodo e a faixa etria da criana. A dosagem srica de paratormnio elevada e os nveis sricos de 25(OH)D diminudos auxiliam no diagnstico, porm so de difcil disponibilidade em nosso meio.Os achados radiogrficos, alm de auxiliar no diagnstico do raquitismo, permitem acompanhar o tratamento e avaliar o processo de cura. A radiografia dos punhos especialmente adequada para avaliao do raquitismo, pois as alteraes das epfises da ulna e rdio so precoces. Ocorre alargamento das epfises em forma de taa, com a concavidade voltada para a articulao. O borramento ou perda dos limites sseos pode aparecer sob forma de pequenas estrias no sentido longitudinal do osso, produzindo a imagem "em franja". Outros achados so a rarefao ssea, encurvamento diafisrio, fraturas em "galho verde" e duplo contorno das difises, devido no-mineralizao do tecido sseo subperiostal. A idade ssea encontra-se atrasada devido calcificao reduzida nos ncleos de ossificao, o que determina tambm o aumento do espao interarticular.
Tratamento O tratamento do raquitismo poderia ser feito somente com a exposio diria ao sol, no entanto, difcil estabelecer o tempo necessrio para a cura. Em vista disso, recomenda-se que seja prescrita a vitamina D por via oral. Uma unidade internacional de vitamina D corresponde a 0,025 mg de vitamina D3, portanto, 1 mg de vitamina D so 40.000 UI. Existem, na literatura, esquemas de tratamento nos quais so utilizadas doses baixas dirias de 2.000 a 5.000 UI por dois a seis meses, porm d-se preferncia ao esquema com dose nica de 600.000 UI de vitamina D por via oral ou parenteral, conforme a disponibilidade. A grande vantagem desse esquema a possibilidade de ser feito sob superviso, garantindo, assim, tratamento adequado e boa adeso da famlia. A cura do raquitismo carencial pode ser obtida por meio da administrao de uma dose nica de 600.000 U de vitamina D (vitamina D2 ou D3). A injeo intramuscular de vitamina D no apresenta vantagens em relao administrao oral, pois a medicao oral bem absorvida. Na ausncia de diarria e boa aceitao oral, por parte da criana, opta-se pela via oral. Na presena de diarria e/ou m aceitao oral a via parenteral, a melhor escolha. Em nosso meio, muitas vezes, a nica preparao oral disponvel a associao de 66.000 UI de vitamina D3 com 13.200 UI de vitamina A. Neste caso, o esquema recomendado a administrao de uma ampola diria, por via oral, durante nove dias, perfazendo um total
de 594.000 UI de vitamina D. A utilizao de associaes de vitamina D com vitamina A requer cuidado, devendo-se sempre confirmar sua formulao, para evitar a hipervitaminose A. fundamental manter, durante todo o tratamento do raquitismo, ingesto adequada de clcio, para evitar complicaes por hipocalcemia. A suplementao de vitamina D diria na dose de 400 UI /dia deve ser iniciada logo aps o tratamento, para que no ocorra novo episdio de raquitismo. Os nveis sricos de clcio e fsforo normalizam-se aps dias ou semanas de tratamento. Os nveis de fosfatase alcalina podem permanecer alterados por vrios meses, at a cura definitiva do raquitismo. Os sinais radiogrficos de cura evidenciam-se pela calcificao e aparecem duas a quatro semanas aps o tratamento. Ocorre deposio mineral na metfise, os ncleos sseos tornam-se visveis, normalizando o espao interarticular, e aparece a linha de remisso raqutica, linha de maior calcificao na regio submetafisria. Diminui a rarefao ssea e a cortical torna-se mais compacta. A maioria das deformidades sseas desaparecem meses ou anos aps o tratamento. A exposio diria luz solar o melhor meio de prevenir o raquitismo carencial. Como muito difcil identificar as famlias que realmente tero condies de expor os lactentes ao sol, recomenda-se o uso dirio de vitamina D na dose de 400 UI/dia, por via oral, como profilaxia at dois anos de idade (fase de crescimento acelerado). Apesar da suplementao diria com vitamina D, continua sendo importante encorajar as mes a adquirirem o hbito de expor seus filhos ao sol diariamente com pouca roupa e no atravs de vidraas. A adolescncia, por ser outro perodo de grande acelerao do crescimento, de risco para o raquitismo carencial. Adolescentes pouco expostos ao sol devem receber profilaxia por meio de alimentos enriquecidos com vitamina D ou medicamentos durante todo o perodo de estiro. A dose recomendada de 400 UI/dia de vitamina D por via oral. Para o recm-nascido de termo e prematuros de mes com nveis normais de vitamina D, recomenda-se, tambm, o uso dirio de 400 UI de vitamina D por via oral. A intoxicao pela vitamina D, ou hipervitaminose D, caracteriza-se pelos seguintes sintomas: anorexia, irritabilidade, obstipao intestinal, hipotonia, poliria e polidipsia. A ingesto crnica de doses elevadas de vitamina D pode causar comprometimento renal e calcificaes metastticas. Na avaliao laboratorial, constatam-se hipercalcemia e hipercalciria. A hipervitaminose A aguda consequncia da ingesto acidental de produtos contendo vitamina A. Os sintomas so: cefalia, vertigem, abaulamento de fontanela, sinais de irritao menngea, vmitos e diarria, anorexia, descamao de pele local ou generalizada. A hipervitaminose crnica deve-se a ingesto prolongada de altas doses de vitamina A, tendo como sintomas: craniotabes, hidrocefalia, anorexia, perda de peso, prurido, alopecia, hepatomegalia, esplenomegalia, dor nos ossos, entre outros. Todos os sintomas regridem completamente com a supresso da vitamina A. Vitamina Nome comercial Via de administrao Apresentao
D+A
Adeforte (Gross)
Oral
Ampola com 50.000 UI de vitamina D3, 100.000 UI de vitamina A e 30 mg de vitamina C. Soluo com 50.000 UI de vitamina A, 5.000 UI de vitamina D e 30 mg vitamina E / ml.
Aderogyl D3 (Sarsa)
Oral
Ampola com 66.000 UI de vitamina D3 e 13.200 UI de vitamina A. Soluo com 2.200 UI de vitamina D3 e 5.500 UI de vitamina A / ml.
Ad-til (Riker)
Oral
Soluo com 10.000 UI de vitamina D2 e 50.000 UI de vitamina A / ml.
Gaduol (Climax)
Oral
Soluo com 10.000 UI de vitamina D e 50.000 UI de vitamina A / ml. Soluo com 400 UI de vitamina D , 3.000 UI de vitamina A e 60 mg de vitamina C / ml.
Tri-vi-sol (Mead Johnson)
Oral
Protovit (Roche)
Oral
Soluo com 1.000 UI de vitamina D, 5.000 UI de vitamina A, 4 mg de vitamina B1, 1 mg de vitamina B2, 1 mg de vitamina B6, 10 mg de vitamina B5, 10 mg de vitamina PP, 3 mg de vitamina E e 50 mg de vitamina C / ml.
Encaminhamento Nos dias de hoje, a persistncia ou reaparecimento de raquitismo carencial, como observado em pases ricos, algo difcil de se aceitar. O raquitismo carencial pode ser prevenido por meio de um tratamento de baixssimo custo, seguro e altamente eficaz, que a suplementao diria com vitamina D. Alm desse tratamento, basta seguir os antigos e sbios conselhos de nossas avs, que diziam: "Tome seu leite e v brincar l fora." Vitamina Nome comercial (fabricante) D+A Adeforte (Gross) Via de administrao oral Apresentao ampola com 50.000 UI de vitamina D3, 100.000 UI de vitamina A e 30 mg de vitamina C;soluo com 50.000 UI de vitamina A, 5.000 UI de vitamina D e 30 mg vitamina E/ml
Aderogil D3 (Aventis)
oral
ampola com 66.000 UI de vitamina D3 e 13.200 UI de vitamina A;soluo com 2.200 UI de vitamina D3 e 5.500 UI de vitamina A/ ml soluo com 10.000 UI de vitamina D2 e 50.000 UI de vitamina A/ml soluo com 10.000 UI de vitamina D2 e 50.000 UI de vitamina A/ml soluo com 400 UI de vitamina D, 3.000 UI de vitamina A e 60 mg de vitamina C/ml soluo com 1.000 UI de vitamina D, 5.000 UI de vitamina A, 4 mg de vitamina B1, 1 mg de vitamina B2, 1 mg de vitamina B6, 10 mg de vitamina B5, 10 mg de vitamina PP, 3 mg de vitamina E e 50 mg de vitamina C/ml
Ad-til (Byk)
oral
Gaduol (Clmax)
oral
Tri-vi-sol (BristolMyers Squibb)
oral
Protovit (Roche)
oral
Bibliografia Barness,L.A. & Curran,J.S. - Nutrition and nutritional disorders. In Behrman,R.E. & cols.: Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia, Saunders, 1996, pp.179. Rodrigues,D. & Zuccolotto,S.M.C. - Disvitaminoses. In Sucupira,A.C.S.L. & cols.: Pediatria em Consultrio. 3a ed. So Paulo, Sarvier, 1996, pp. 208. Glorieux,F.H. - Rickets. vol. 21 of Nestl Nutrition Workshop Series. New York, Raven Press, 1991.
RINOFARINGITES Quadro clnico e Epidemiologia Rinofaringite viral aguda, ou resfriado comum, a doena infecciosa mais frequente entre os humanos; embora no seja uma infeco respiratria grave, possui alta morbidade, sendo responsvel por grandes perdas econmicas, devido a faltas no trabalho e gastos com medicaes. No Brasil, no h estatsticas precisas; entretanto, as medicaes usadas para o resfriado comum, com ou sem receitas mdicas, so as mais vendidas, e o uso abusivo de antibitico muito frequente. Mais da metade das crianas atendidas por resfriado comum recebem prescrio de antibitico. O uso indiscriminado de antibiticos para infeces respiratrias agudas de etiologia viral considerado o principal motivo de aumento da resistncia bacteriana. As medicaes utilizadas para o tratamento do resfriado comum so vendidas sem receitas mdicas e so consideradas seguras, livres de efeitos colaterais. Entretanto, estas medicaes podem causar reaes adversas graves. O resfriado uma sndrome catarral aguda, causada por mais de 200 vrus imunologicamente diferentes, os quais apresentam diferenas sazonais e podem causar diferentes sndromes clnicas (tabela 1). Os rinovrus so os principais agentes das rinofaringites e rinossinusites agudas; embora geralmente causem doena localizada no trato respiratrio superior, freqentemente induzem hiperresponsividade brnquica em lactentes e pessoas com doenas respiratrias crnicas. Quando o quadro causado pelo vrus Influenza e pelo vrus sincicial respiratrio, as manifestaes sistmicas geralmente so mais intensas e, com grande freqncia, h comprometimento do trato respiratrio
inferior. Em cerca de 1/3 dos casos no possvel identificar os agentes etiolgicos, provavelmente devido aos mtodos empregados para deteco de agentes virais. Crianas so o maior reservatrio de vrus respiratrios. Geralmente, contaminam-se em creches e escolas, transmitindo a infeco para o resto da famlia. A transmisso ocorre por saliva e secreo respiratria, auto-inoculao pelas mos ou por fmites. O perodo de maior contagiosidade ocorre entre o segundo e terceiro dia da doena, coincidindo com o perodo de maior carga viral e intensidade dos sintomas. A maioria das viroses respiratrias dura menos que 7 dias, mas os rinovrus podem ser isolados em secreo nasal por 2 a 3 semanas aps a infeco e alguns vrus podem permanecer por um tempo ainda maior. Os principais sintomas do resfriado so obstruo nasal, rinorria, que, inicialmente, aquosa, e espirros, os quais tendem a ser mais intensos no segundo e terceiro dia de doena. Em lactentes, a obstruo nasal freqentemente interfere com a alimentao e sono, alm de causar desconforto respiratrio. Febre est presente em 10 a 20% dos pacientes e geralmente baixa, entretanto, crianas entre 6 meses e 3 anos de idade podem apresentar temperaturas mais altas, acompanhadas de mal-estar, anorexia e mialgia. Um a trs dias aps o incio da doena, a secreo nasal, que era aquosa, torna-se mais espessa e purulenta. Queixa de garganta irritada e dolorida, rinorria mucopurulenta e tosse so muito freqentes, ocorrendo em 30% dos casos. Ao exame fsico, alm da congesto nasal, pode-se detectar hiperemia de orofaringe, presena de secreo em nasofaringe e, eventualmente, alteraes em membranas timpnicas e discreto aumento dos linfonodos cervicais.
FARINGOAMIGDALITES Quadro clnico e Epidemiologia Faringoamigdalite uma doena inflamatria das amgdalas e da mucosa que reveste as estruturas da faringe. A maioria das faringoamigdalites em crianas aguda e de etiologia infecciosa. Em crianas saudveis, 80% das infeces so causadas por vrus (adenovrus, Influenza A e B, parainfluenza, vrus Epstein-Barr, enterovrus) e 15 a 20% so de etiologia bacteriana. Entre estas, 90% so causadas pelo estreptococo -hemoltico do grupo A (EHGA), (Streptococcus pyogenes). As faringoamigdalites so uns dos principais motivos de procura por atendimento mdico na faixa etria peditrica. Estima-se que 11% das crianas em idade escolar sejam atendidas por queixas sugestivas de faringite. Crianas entre 3 e 8 anos de idade podem apresentar at 5 episdios de faringoamigdalite por ano. O contgio ocorre atravs da saliva e secrees respiratrias, no contato pessoa-pessoa, principalmente em ambientes fechados, ou pelas mos. A fase aguda da doena o perodo de maior contagiosidade. O incio geralmente agudo, caracterizado por dor de garganta e febre acompanhadas de queixa de disfagia, cefalia, nuseas e vmitos, dor abdominal, anorexia e queda do estado geral.
Ao exame fsico, pode-se constatar a presena de febre e eritema farngeo. Outras leses podem estar presentes: ulcerativas, foliculares, petequiais e exsudativas, localizadas ou generalizadas, conforme o agente etiolgico. As leses foliculares sugerem presena de adenovrus; as exsudativas geralmente so encontradas nas infeces pelo estreptococo e na mononucleose; as ulcerativas, em enteroviroses e as leses petequiais podem ser causadas pelo estreptococo, vrus do sarampo, rubola e mononucleose.
OTITES Quadro clnico e Epidemiologia Define-se otite mdia ou doena da orelha mdia como a situao clnica onde ocorre a inflamao da orelha mdia e anexos, freqentemente relacionada infeco viral, bacteriana ou processos alrgicos, podendo ser aguda ou crnica, com ou sem sintomas. Apesar de se tratar de uma situao clnica bastante comum e devido ao fato de as crianas com otite mdia poderem apresentar-se assintomticas, oligossintomticas ou com sintomas inespecficos, o diagnstico certamente depende tambm da realizao da otoscopia. Os vrios tipos de otites mdias, estgios diversos de um mesmo quadro, so classificados clinicamente em: otite mdia aguda, otite mdia serosa ou secretora, efuso crnica da orelha mdia e otite mdia recorrente. A doena da orelha mdia na infncia importante problema de sade em todos os pases e apresenta alta morbidade e baixa mortalidade, sendo freqentemente responsabilizada por seqelas importantes, como hipoacusia, distrbios da linguagem, problemas de sociabilidade, distrbios do aprendizado e eventuais complicaes supurativas. A doena geralmente ocorre nos primeiros 5 anos de idade, principalmente nos primeiros dois anos de vida, com pico de incidncia entre os seis e doze meses. Isto decorre das condies anatmicas e funcionais do ouvido na criana pequena. Aproximadamente 20 a 40% das visitas das crianas menores de 5 anos aos servios de sade so atribudos s otites mdias. Nos ambulatrios, 40% das prescries de antibiticos so atribudas s otites, onde, provavelmente, a metade no tem indicao de antibioticoterapia.
As doenas da orelha mdia. Nas crianas, as otites mdias so doenas multifatoriais relacionadas com caractersticas da tuba auditiva (horizontalizada, curta), que se somam a maior suscetibilidade s infeces do sexto ms de vida at os cinco anos de idade. Quando a criana tem uma rinofaringite viral ou processo alrgico mal-controlado, a tuba de Eustquio, que liga a orelha mdia nasofaringe, sofre um bloqueio, o que determina a coleo de secrees na orelha mdia. A enumerao das situaes de risco associadas presena de otite mdia na criana pode favorecer diagnsticos mais precisos, assim como permite intervenes preventivas: (1) sexo (masculino, mais suscetvel na proporo de 3:1); (2) baixa idade (crianas menores de 12 meses de idade); (3) desmame precoce; (4) creche ; (5) ocorrncia precoce do primeiro episdio de doena da orelha mdia; (6) histrico familiar positivo para doenas da orelha mdia; (7) hbitos orais; (8) respiradores bucais; (9) refluxo gastro-esofgico; (10) atopia e tabagismo passivo; (11) presena de doenas raras, como imunodeficincias, anormalidades craniofaciais, fenda palatina, sndrome de Down.
SINUSITES Quadro clnico e Epidemiologia O acometimento isolado dos seios da face raro e a sinusopatia , na maioria da vezes, precedida ou concomitante rinite. Acredita-se que a sinusite seja muito freqente na infncia e que ocorra como complicao em at 10% das crianas com infeces de vias areas superiores, enquanto, nos adolescentes e adultos, espera-se que isto ocorra em 0,5 a 5% . A sinusite tambm muito frequente nos pacientes com asma e rinite alrgica, fibrose cstica, discinesia ciliar, polipose nasal, diabetes, imunodeficincias (como deficincia seletiva de imunoglobulina A - IgA - e subclasse de imunoglobulina G - IgG - e HIV), com desvio septal e nos praticantes de natao ou mergulho. A correlao entre asma e sinusopatia parece importante e acredita-se que o tratamento da sinusite melhore a condio clnica de pacientes asmticos moderados ou graves em at 80% dos casos. Como as infeces de vias areas so muito frequentes na infncia, preciso ter cuidado para no superestimar o diagnstico de sinusite, especialmente a aguda pois, nesta situao, o quadro clnico duvidoso e a radiografia simples de seios da face gera, equivocadamente, tal diagnstico. Um estudo usando tomografia computadorizada realizada em pacientes saudveis durante o curso de um resfriado comum no complicado demonstrou que ao redor de 95% dos indivduos apresentavam evidncias de acometimento dos seios da face e este processo era auto-limitado, resolvendo-se em 2 semanas em 80% dos casos. Assim, o diagnstico da sinusite baseado nos dados clnicos e, principalmente, na evoluo temporal da sintomatologia e a abordagem laboratorial e teraputica depende
desta avaliao inicial.
Diagnstico Baseia-se na associao de: (1) sintomas compatveis com o diagnstico, como tosse, sibilncia, dispnia e sensao de aperto ou desconforto torcico, geralmente noite ou pela manh; (2) caracterstica episdica dos sintomas e (3) resposta teraputica favorvel medicao especfica (broncodilatadores). A dificuldade para a realizao do diagnstico encontra-se na asma induzida por exerccios, por medicamentos ou aditivos e quando a queixa predominante de pneumonias de repetio e/ou de tosse crnica ou de pneumonias de repetio. O diagnstico da asma clnico, baseado na anamnese, exame fsico e evoluo do quadro. Exames complementares tm utilidade restrita. A anamnese deve conter, principalmente, dados referentes a: (1) descrio das crises e fatores desencadeantes; (2) caracterizao do perodo intercrtico, pesquisando-se as limitaes s atividades habituais e alteraes de sono por sintomas respiratrios, faltas escola/trabalho e medicao ou tratamentos utilizados nesse perodo; (3) histria sugestiva de condies mrbidas que possam agravar a doena ou sugerir outra patologia diferencial, como sinusopatias, cardiopatias, doena do refluxo gastro-esofgico e outras ; (4) antecedentes pessoais e familiares de atopia ; (5) condies ambientais no domiclio, creche/escola e/ou qualquer outro ambiente que a criana frequente regularmente. So importantes tambm os conhecimentos sobre uso regular de medicaes e as respostas aos tratamentos e as repercusses da asma na vida da criana. Ao exame fsico, no esperado, no paciente asmtico, que ocorra comprometimento pondero-estatural, exceto nos casos graves, em uso prolongado de
corticides sistmicos ou portadores de hipoxemia grave. A freqncia respiratria varia com a idade e, nos perodos intercrticos, so esperados valores normais, a saber: nos lactentes at 2 meses, menos de 60 movimentos respiratrios por minuto (mrm); entre 2 e 11 meses, menos de 50 mrm; entre 1 e 5 anos, menos de 40 mrm; e, em crianas com 6 anos ou mais, menos de 30 mrm. Nas crises, pode ser encontrado murmrio vesicular desigual, devido existncia de reas com diferentes graus de obstruo e/ou hiperinsuflao. Nas crises, podem ser auscultados roncos e estertores, alm dos sibilos. E, na intercrise, mesmo quando normal, a ausculta deve ser refeita aps manobras de esforo, como exerccio fsico ou durante expirao forada, com o objetivo de detectar sibilos e dificuldades expiratrias por obstruo pulmonar. Entre os fatores desencadeantes e agravantes das crises, os mais importantes so os aeroalrgenos, principalmente a poeira domiciliar, que um produto misto constitudo por fungos, insetos (baratas, moscas, pernilongos), epitlio e plo de animais (ces, gatos, ratos e outros), endotoxinas de bactrias, caros, de alta prevalncia em nosso meio. As infeces das vias areas so responsveis pela exacerbao de asma em 86% das crianas. O refluxo gastroesofgico tambm fator agravante importante da asma na infncia. Na investigao laboratorial inicial da criana com asma, sugere-se a realizao de radiografia de trax, hemograma completo, prova tuberculnica nas crianas sem BCG intradrmico e protoparasitolgico de fezes. Na infncia, 80 a 90% dos asmticos so sensveis a pelo menos um dos aeroalregenos mais comuns e a comprovao desta sensibilizao ajuda a firmar o diagnstico da doena. Existem aparelhos simples, os medidores do pico de fluxo expiratrio (PFE), que so teis para a monitorizao da obstruo das vias areas e da resposta ao tratamento.
Tratamento Crianas com asma respondem bem ao tratamento, mas podem ocorrer dificuldades nas crianas pequenas, nas quais o diagnstico, a avaliao da gravidade e o uso da medicao so difceis, pois dependem da avaliao adequada da famlia e no do prprio paciente. As crianas menores tm maior dificuldade em receber adequadamente a medicao atravs da inaloterapia, de detectar precocemente as exacerbaes, de descrever fatores desencadeantes e de utilizar os medidores de pico de fluxo expiratrio de forma confivel. Os medicamentos de alvio so os beta-2-adrenrgicos de curta durao e anticolinrgicos . Os de manuteno (ou controle) so os corticides, as cromonas, antileucotrienos e teofilina em baixas doses. Na asma leve, caracterizada por crises pouco intensas e espaadas, com perodo intercrtico assintomtico, o medicamento de escolha para o tratamento das exacerbaes so os beta2 adrenrgicos de curta durao, em aerossol ou em nebulizao. Prescreve-se inalao at de 4 em 4 horas, conforme a necessidade da criana, e orienta-se a famlia sobre o curso esperado, isto , que os sintomas respiratrios (tosse e dispnia) regridam em uma semana. Se isto no ocorrer, o paciente deve ser reavaliado. Se, durante o tratamento da crise, houver necessidade do uso do beta-2-agonista de curta durao inalatrio mais do que 6 vezes por dia, a criana deve ser reavaliada, pois trata-se de crise moderada ou grave e, neste momento, deve-se considerar a possibilidade da associao de corticosteride por via oral por curto perodo (5 a 7 dias). Na asma leve, orientam-se os pais a observarem se o paciente apresenta exacerbaes em algumas situaes especficas, como durante a prtica
de exerccio fsico ou exposio a alguma substncia em especial. Na asma moderada, introduz-se o tratamento de manuteno com baixas doses de corticosteride inalatrio (200 a 400 mcg/dia de beclometasona ou equivalente) e reavaliase o paciente em 4 semanas. Se houver controle do quadro obstrutivo, a dose do corticide inalatrio deve ser reduzida gradativamente at a sua retirada ou o medicamento ser substitudo pelo cromoglicato de sdio (em qualquer idade) ou nedocromil sdico (para crianas com idade igual ou superior a 12 anos). Quando no houver controle da sintomatologia, pode-se associar um agente beta-2-agonista de longa durao (salmeterol ou formoterol, para crianas com idade superior a 5 anos) ou teofilina de liberao prolongada e reavaliar a criana em 2 a 4 semanas. Se, mesmo assim, no houver controle, a dose do corticide inalatrio deve ser dobrada (ver quadro) e a criana deve ser reclassificada quanto gravidade da asma. Havendo melhora, suspende-se o uso de beta-2-agonista de longa durao ou da teofilina e, em seguida, inicia-se a reduo da dose de corticide inalatrio, substituindo-o a seguir pelo cromoglicato de sdio ou nedocromil sdico. O cromoglicato de sdio pode ser a opo de mediamento antiinflamatrio em crianas com asma moderada. Outra alternativa para o tratamento de manuteno desses pacientes, especialmente quando houver associao da asma com rinossinusite e/ou conjuntivite alrgica, o cetotifeno (via oral) que deve ser mantido por, no mnimo, 6 a 8 semanas para avaliao da resposta. Os antileucotrienos, utilizados por via oral (montelucaste, a partir de 6 anos de idade e zafirlucaste a partir dos 12 anos), podem ser outra opo na substituio de baixas doses de corticide inalatrio, pois atuam de modo semelhante ao cromoglicato de sdio e ao nedocromil sdico. Frmaco Beclometasona Fluticasona Flunisolida Budesonida Triancinolona Dose baixa (mcg/dia) 100 a 400 100 a 200 250 a 750 100 a 200 400 a 800 Dose mdia (mcg/dia) 500 a 800 250 a 500 1000 a 1250 300 a 400 900 a 1200 Dose alta (mcg/dia) > 800 > 500 > 1250 > 400 > 1200
A via inalatria a via de administrao de medicamentos de escolha no tratamento da asma. Suas principais vantagens em relao administrao por via oral so: incio de ao mais rpido, menos efeitos sistmicos e efeito pulmonar mximo com menores dosagens, com conseqente diminuio dos riscos de efeitos adversos. Porm, para que possa ser eficaz, necessrio que a porcentagem da droga que atinge o parnquima pulmonar seja adequada e vrios fatores podem interferir, como o tamanho das partculas do aerossol, o dispositivo empregado, a tcnica inalatria e o grau de obstruo das vias areas. Em princpio, os inaladores de p seco seriam os mais apropriados e as vantagens e desvantagens de cada dispositivo, assim como as indicaes de cada dispositivo por faixa etria esto dispostas no quadro abaixo.
Vantagens nebulizador no requer cooperao do paciente tcnica fcil pode nebulizar mistura de medicamentos pode fornecer o2
Desvantagens custo inicial alto procedimento lento e desconfortvel maior deposio em orofaringe grande desperdcio de medicamento maior risco de contaminao fornece doses variveis os caseiros requerem energia manuteno e limpeza peridicas requer coordenao grande deposio em orofaringe pode provocar broncoespasmo paradoxal a maioria no porttil alguns so de alto custo se valvulados, em crises mais graves pode ser difcil produzir fluxo que abra a vlvula limpeza peridica
inaladores dosimetrados pressurizados (idm)
portteis menor custo mltiplas doses fornece doses precisas
idm + espaador
no requer coordenao acoplado mascara, possibilita o uso em crianas pequenas e nos pacientes com crises muito grave menor deposio em orofaringe maior deposio pulmonar tcnica fcil pequenos e portteis liberao rpida do medicamento fornece doses precisas mostra cpsula vazia no contm cloroflorcarbono
inaladores de p seco (ips)
alto custo necessidade de esforo inspiratrio maior deposio em orofaringe disponveis para poucos medicamentos preparo e reposio do disco
Existem dois tipos principais de dispositivos para a aerossolterapa: nebulizadores e inaladores. A nebulizao definida como administrao de medicao diluda em soluo, que alcana o trato respiratrio pela nvoa produzida por jato de gs sob presso
(nebulizadores de jato) ou por vibrao de cristais em alta velocidade (nebulizadores ultrasnicos). Estes ltimos no devem ser usados com suspenses, como exemplo, com a budesonida). O termo inalao refere-se ao emprego de medicamentos dispersos em fase gasosa, contidas em frascos sob presso (inaladores dosimetrados pressurizados-ou "bombinha" ou spray) ou medicamentos sob a forma de p que deve ser aspirado (inaladores de p seco). Estudos mostram que as bombinhas, quando acopladas a espaadores, so mais eficazes que os nebulizadores. Os espaadores artesanais fabricados, por exemplo, com frascos de soro ou garrafas plsticas, podem ser utilizados como uma opo de tratamento para pacientes sem de condies de adquiri-los. Para crianas menores que 3 anos, recomendamse espaadores com volume de 250 a 500 ml e para crianas maiores e adolescentes, de 500 a 1000 ml. Outro dispositivo disponvel para a aerossolterapia o inalador de p seco, que no necessita de coordenao, pois so acionados pelo esforo inspiratrio do paciente. A escolha do dispositivo deve ser individualizada, considerando-se a idade da criana, as condies socioeconmicas, a capacidade de entendimeno da criana/pais e o tipo de frmaco. A imunoterapia especfica uma outra forma de tratamento para a asma. Consiste na administrao de doses crescentes de extrato alergnico, durante um perodo prolongado, com o objetivo de atenuar ou eliminar a sintomatologia do paciente. Como sua eficcia e segurana ainda so questionadas, a imunoterapia uma opo de tratamento em pacientes nos quais a asma tem componente alrgico ntido, sintomas perenes de difcil controle ou presena de efeitos colaterais aos medicamentos antiasmticos. necessrio verificar se existem evidncias que indiquem a sensibilidade do paciente ao antgeno a ser utilizado, por meio da retirada da histria clnica e de testes laboratoriais e se no possvel a excluso total do alrgeno do ambiente. A imunoterapia raramente utilizada em menores de 5 anos de idade. Nos pacientes em imuneterapia, os medicamentos e as medidas de controle do ambiente fsico devem ser mantidas. Como as infeces virais so fatores precipitantes de alta prevalncia na infncia, deve-se tentar reduzir a exposio aos vrus evitando aglomeraes e a exposio fumaa de cigarro, pois esta favorece a instalao de infeces respiratrias. Recomenda-se a imunizao anti-pneumoccica e contra Influenza para os pacientes com asma moderada e grave. Os agentes irritantes das vias areas, como odores de tinta, perfumes, produtos qumicos, produtos em spray, utilizados na limpeza da casa e como inseticida, devem ser evitados. Deve-se evitar de modo especial o contato com fumaa de cigarro. A diminuio da carga alergnica intradomiciliar fundamental no tratamento da asma. Os caros predominam em lugares midos, escuros e naqueles que acumulam p, como colches, travesseiros, carpetes, roupas, bichos de pelcia, cortinas e outros. Assim, uma das medidas mais importantes o revestimento de colches e travesseiros com capas impermeveis aos alrgenos dos caros, que devem ser lavadas a cada 2 semanas. O carpete outro local de proliferao de caros e a melhor medida retir-lo, pois, mesmo com uso de aspiradores de p, os caros permanecem em suspenso e mesmo a limpeza a
vapor no efetiva. A limpeza da casa deve ser feita com pano mido, ao invs de varrer o cho e espanar os mveis. O nmero de mveis e objetos deve ser o menor possvel e as cortinas, quando indispensveis, devem ser lavadas mensalmente. O calor e a luz tm atividade acaricida: exposio de colches, travesseiros e carpetes luz forte do sol por 3 horas determina a morte dos caros. No entanto, os caros mortos tambm so alergnicos e devem ser retirados por aspirao. O uso de produtos qumicos com poder acaricida tem demonstrado pouca eficincia no controle dos caros, assim como o uso de vrios aparelhos com filtros de ar e ionizadores. Como a sensibilidade dos asmticos s baratas alta em nosso meio, deve-se fazer algumas recomendaes no sentido de controlar a sua proliferao. Quando a criana j tem animais de plos ou de penas, orienta-se que estes sejam colocados fora da casa, para que as descamaes da pele, a saliva e os plos deixem de constituir parte da poeira domstica. Mofo e fungos so evitados, mantendo-se boas condies de ventilao e de insolao. Detectando-se mofo nas paredes, deve-se tentar remover a causa (infiltrao da umidade) e, se no for possvel, orienta-se a aplicao de cido fnico a 5% ou de hipoclorito de sdio a 0,5% com bomba de pulverizao nova. Os xaxins de plantas, recobertos por fungos, devem ficar fora de casa. Pode-se utilizar aparelhos desumidificadores e uma outra opo mais acessvel a de se colocar vasilha com sal grosso nos ambientes com umidade e troclas sempre que o sal ficar mido. O uso de vaporizadores (umidificadores) no quarto no deve ser estimulado, mas, em regies de clima muito seco, pode-se umidificar os ambientes, colocando-se uma bacia com gua no local.
Encaminhamento Pacientes com asma grave de difcil controle, adolescentes que apresentem piora da asma durante a gravidez, aqueles com co-morbidade, como cardiopatia, refluxo gastroesofgico persistente e grave, rinossinusite crnica, plipos nasais, entre outras e pacientes que tiverem indicao de imunoterapia especfica devem ser encaminhados a servios especializados.
Bibliografia Sociedades Brasileiras de Alergia e Imunopatologia, de Pediatria e de Pneumonia e Tisiologia - II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J. Pneumol. 24(4): 173, 1998. Zuccolotto, S. M. C. et al. - Asma - In: Sucupira, C. S. L. et al. - Pediatria em Consultrio. So Paulo, Sarvier, 2000. pp. 267-293.
Diagnstico Laringotraqueobronquites: o diagnstico clnico. Radiografia cervical serve apenas para diferenciar de outros quadros obstrutivos altos: corpo estranho, epiglotite, abscesso retrofarngeo etc., sendo indicada apenas nos casos mais graves, que so atendidos em servios de emergncia. Bronquiolite: o diagnstico clnico, iniciando-se com quadro de infeco de vias areas superiores, com febre, coriza e tosse, evoluindo com piora da tosse e aparecimento de dispnia e chiado nos dias subseqentes; o desconforto respiratrio atinge seu pico entre o terceiro e quarto dia de doena. Podem haver outros sintomas associados: irritabilidade, recusa alimentar, vmitos e sonolncia. A principal caracterstica da radiografia de trax a presena de hiperinsuflao pulmonar e importante na identificao de complicaes como atelectasias e no diagnstico diferencial com outras doenas. Bronquite: o diagnstico clnico pois, na maioria das vezes, o raio X de trax normal ou, no mximo, mostra espessamento peribrnquico.
Tratamento Dietticas: quando a criana apresentar desconforto respiratrio, a dieta deve ser fracionada e oferecida com cuidado, a fim de se evitar engasgos e aspirao pulmonar. fundamental que se mantenha a criana bem hidratada, pois, alm de haver maiores perdas insensveis (taquipnia, febre), a hidratao facilita a fluidificao e drenagem de secrees. Decbito: como a maioria dos lactentes apresenta algum grau de refluxo fisiolgico, que pode piorar a sintomatologia respiratria, importante sempre orientar sobre as medidas posturais (no amamentar a criana deitada, mant-la em decbito elevado, em posio lateral), mesmo na ausncia de confirmao de diagnstico de refluxo gastroesofgico. Fluidificao de secrees: hidratao, limpeza nasal e vaporizao podem ser realizadas com intuito de melhorar a drenagem de secrees . Uma forma eficaz de fornecer vapor utilizar o chuveiro. Com o banheiro fechado, abrir o chuveiro quente e deixar at formar uma nuvem de vapor. Deixar a criana nesse ambiente por 10 a 15 minutos, realizando, depois, a tapotagem ou drenagem postural. Broncodilatadores: nas crises de chiado, est indicado o uso de broncodilatadores. Os 2agonistas de curta durao so as drogas de escolha. O brometo de ipratrpio deve ser adicionado aos 2-agonistas apenas nos casos que apresentarem algum benefcio com o seu uso. A aminofilina no droga de escolha, pois, alm de ter pouco efeito broncodilatador, apresenta muitos efeitos colaterais, com dose txica muito prxima da dose teraputica; seu uso est indicado em crianas hospitalizadas ou quando no houver disponibilidade de outra
droga broncodilatadora. Dar preferncia via inalatria, que apresenta menores efeitos sistmicos, maior eficcia e permite uso de doses menores. A nebulizao deve ser realizada com a criana sem chupeta e com a mscara diretamente na face. H opo de se realizar inaloterapia com inaladores pressurizados ("bombinhas"), com ou sem espaadores. Porm, os espaadores no esto disponveis na maior parte dos servios pblicos, tm alto custo e a tcnica mais complexa do que a da nebulizao, devendo ser ensinada corretamente pelo mdico. Quando no estiver disponvel a via inalatria, indica-se tratamento com broncodilatadores por via oral. Corticosterides: nas crises moderadas a graves, que no respondem aos broncodilatadores, indica-se o uso de corticides por via oral. Dar preferncia a prednisona (comprimidos) ou a prednisolona (soluo), na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, at um mximo de 60 mg/dia. A dexametasona e a betametasona devem ser evitadas, pois provocam mais efeitos colaterais. Deste modo, quando, no servio de sade, houver disposio apenas dexametasona e prednisona, melhor orientar a me a diluir o comprimido de prednisona do que utilizar a dexametasona soluo. Quando o corticide for utilizado por at 7 a 10 dias, sua retirada pode ser feita de uma vez; passado este perodo, a retirada deve ser gradual a fim de se evitar supresso de supra-renal. Os corticides sistmicos devem ser empregados o menor tempo possvel, devido aos riscos de efeitos colaterais. Ultimamente, vrios estudos tm demonstrado que o incio precoce de drogas antiinflamatrias tm melhorado o prognstico de lactentes que apresentam quadro perene ou muito frequente. Desse modo, em crianas com sibilncia prolongada, com crises muito freqentes ou com perodo intercrtico sintomtico, mesmo que ainda no tenham o diagnstico de asma, temse indicado o uso de drogas com propriedades antiinflamatrias: corticides inalatrios, cromoglicato de sdio ou cetotifeno. O cromoglicato de sdio, disponvel sob a forma inalatria, uma boa opo para lactentes com chiado perene, na dose de 20 mg, 4 vezes ao dia. Quando houver boa resposta, pode ser mantido por 6 a 12 meses, tentando-se reduzir para 2 vezes ao dia. O cetotifeno est disponvel sob a forma oral, utilizando-se 0,5 mg, 2 vezes ao dia em crianas menores de 15 kg e 1 mg 2 vezes ao dia nas maiores. Por ser mantido por 6 a 18 meses, lembrando que a sua eficcia pode ser verificada aps 6 a 8 semanas de uso. uma boa opo em crianas que no conseguem utilizar a via inalatria e naquelas que apresentam outras manifestaes de atopia (dermatite atpica, rinite alrgica). Quadro: Doses dos broncodilatadores e corticides utilizados na crise de sibilncia BRONCODILATADORES Droga DOSE APRESENTAO
Salbutamol*
fenoterol
VO1 : 0,1 - 0,15 mg / kg / dose, 3 - 4 x / dia (mx. 4mg / dose) VI2 : 1 - gota / 3 kg / dose (mx. 10 gotas), 3 - 4 x / dia VO : 0,1-0,2 mg / kg / dose, 3 - 4 x / dia VI : 1 gota / 3 kg / dose (mx. 10 gotas), 3 - 4 x / dia
Soluo oral : 5 ml = 2 mg Comprimidos : 2 e 4 mg Soluo nebulizao 0,5 % Soluo oral : 5 ml = 2,5 mg Comprimidos = 2,5 mg Soluo nebulizao 0,5 % Soluo oral : 5 ml = 1,5 mg Comprimidos = 2,5 mg Soluo nebulizao 1 %
terbutalina
brometo de ipratrpio VO : 0,075 mg / kg / dose, 3 - 4 x / dia Soluo nebulizao 0,025 % VI : 1 gota / 5 kg / dose (mx. 8 gotas), 3 - 4 x / aminofilina* dia VI : > 5 anos : 8 - 10 gotas / dose, 3 - 4 x / dia < 5 anos : 4 - 8 gotas / dose, 3 - 4 x / dia VO : 16 - 20 mg / kg / dia, 4 x / dia (mx. 100 mg / dose) CORTICIDOIDES Droga Prednisona prednisolona DOSE 1 - 2 mg / kg / dia (mx. 60 mg) 1 - 2 mg / kg / dia (mx. 60 mg) APRESENTAO Comprimidos = 5, 20 e 50 mg Soluo 1 ml = 1 mg e Soluo 1ml = 3 mg Soluo : 10 mg = 1gota Comprimidos : 100 e 200 mg
1. VO = via oral 2. VI = via inalatria * Drogas que fazem parte do Programa Dose Certa do Ministrio da Sade
Nos casos especficos acima descritos, recomenda-se: Laringotraqueobronquites: inicia-se com a avaliao do grau de obstruo das vias areas. Nos casos leves (criana em bom estado geral, com desconforto respiratrio pequeno, estridor mnimo), o tratamento domiciliar, orientando-se manter a criana bemhidratada e realizao de vaporizao ou inalaes com soro fisiolgico, a fim de se fluidificar secrees, facilitando a expectorao. Nos casos em que houver estridor mais significativo ou sinais de desconforto respiratrio mais importante (presena de taquipnia,
retraes e tiragens), indica-se o uso de corticide. O uso de corticide controvertido, mas estudos de meta-anlise tm desmonstrado que diminui a necessidade de intubao e promove resoluo mais rpida do quadro. Utiliza-se dexametasona, intramuscular ou intravenosa, na dose nica de 0,6 mg/kg. Seu efeito inicia-se aps 4 horas da administrao e dura at 2 dias. Os casos mais graves (presena de toxemia, cianose, alterao do nvel de conscincia, estridor e desconforto respiratrio importantes) ou que no melhorem com corticide devem ser encaminhados para servios de emergncia. Bronquiolite: quando a criana apresenta um quadro leve (sem comprometimento do estado geral, o quadro no interfere de maneira significativa com a alimentao, no h sinais clnicos de hipoxemia e no h desconforto respiratrio importante), o tratamento domiciliar, orientando-se hidratao oral, lavagem e limpeza das secrees nasais, vaporizao freqente e ensinando-se aos familiares como realizar tapotagem. At o momento, nenhuma medicao tem demonstrado alterar de maneira efetiva a evoluo da bronquiolite aguda. O tratamento sintomtico e o uso de broncodilatadores e corticides ainda controverso. Quanto aos 2-agonistas e anticolinrgicos, tem-se orientado fazer teste teraputico e mant-los apenas nos pacientes que apresentarem boa resposta. As maiores controvrsias dizem respeito ao emprego dos corticides, no sendo ainda rotineiramente indicados. muito importante que a famlia esteja orientada a reconhecer os sinais de piora do desconforto respiratrio, quando dever procurar auxlio mdico. Lembrar que, quando a criana avaliada no incio do quadro, deve ser reavaliada nos dias subseqentes, quando pode ocorrer piora clnica. Nos casos em que houver taquidispnia mais importante (aumento na freqncia respiratria, presena de tiragens) (quadro 2) e/ou sinais de hipoxemia (cianose, agitao, alterao do nvel de conscincia), a criana deve ser encaminhada para internao para receber oxigenioterapia. A bronquiolite geralmente auto-limitada, sendo que a sibilncia pode durar por 7 a 10 dias e apenas 2% das crianas necessitam ser hospitalizadas. Cerca de 50% das crianas internadas por bronquiolite evoluem com quadro recorrente de sibilncia e 2% evoluem para bronquiolite obliterante, um quadro obstrutivo crnico. Bronquite: repouso, hidratao, broncodilatadores nas crianas com sintomas mais intensos e com presena de sibilos. Se houver infeco bacteriana, o antibitico deve ser escolhido conforme o agente etiolgico mais provvel. O uso de expectorantes e sedativos de tosse contra-indicado.
Encaminhamento Toda a criana que apresentar sinais de alerta, como alterao do nvel de conscincia (agitao, letargia, sonolncia), cianose, episdios de apnia, taquipnia importante, dispnia e dificuldade para se alimentar, deve ser encaminhada para servio de urgncia o mais breve possvel. As crianas que apresentam quadro clnico sugestivo de alguma doena especfica, crises muito freqentes ou perenes, com alterao radiolgica fixa ou que respondem mal ao tratamento devem ser encaminhadas para centros de referncia a fim de serem submetidas a exames que permitam o diagnstico diferencial. Suspeita-se de bronquiolite obliterante naquelas que persistem com sintomatologia por mais de 2 a 3 meses e no respondem satisfatoriamente aos broncodilatadores e corticides, devendo ser encaminhadas para servio de referncia.
Bibliografia Kobinger, Meba; Zuccolotto, SMC. In: Sucupira, ACSL et al. - Pediatria em consultrio - 4a ed., So Paulo, Sarvier, 2000. Ministerio da Sade; Organizao Munidial de Sade; Organizao Panamericana de Sade. Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia, Braslia, 1999. Miyake, RS; Imamura, R. In: Reis, AG; Grisi, SFJE. - Manual de Pronto-Socorro em Pediatria Clnica. So Paulo, Atheneu, 1999. Rozov, T; Bresolin, Amb. In: Sampaio, MMSC; Grumach, AS - Alergia e imunologia em pediatria. So Paulo, Sarvier, 1994.
Diagnstico O ponto central no controle da IRA a identificao de casos de pneumonia entre todas as crianas com infeces respiratrias agudas e o seu tratamento apropriado. A Organizao Mundial de Sade (OMS)/Organizao Panamericana de Sade (OPS) utiliza a menor quantidade de critrios para diagnosticar e classificar os casos, a partir de quatro objetivos essenciais: (1) identificar as crianas que devem ser examinadas por possvel pneumonia (investigao de casos com bases nos "critrios de entrada"); (2) identificar os casos de pneumonia (diagnstico de casos); (3) identificar se a criana est com algum sinal geral de alerta, isto , se apresenta risco de morte por pneumonia ou por outra doena bacteriana grave; e (4) instituir tratamento apropriado (tratamento ou referncia) Critrios de entrada: a tosse e/ou dificuldade para respirar so os dois "critrios de entrada" da criana na avaliao visando identificar a presena ou no de pneumonia. A febre no considerada um bom sinal para ser utilizado como "critrio de entrada" pelo fato de estar presente em crianas com outras doenas infecciosas e por poder estar ausente em crianas desnutridas com pneumonia. Identificao dos casos de pneumonia: para identificar as crianas com pneumonia entre as vrias que devem ser avaliadas por apresentar tosse ou dificuldade para respirar, foram selecionadas a freqncia respiratria alta e a tiragem subcostal como os sinais de maior valor preditivo para pneumonia. Freqncia respiratria: avaliada segundo a idade, pois os seus valores normais
diminuem medida que a idade aumenta. Para proceder contagem da freqncia, respiratria necessrio que a criana esteja calma, no colo da me. Solicita-se me para levantar a roupa da criana, deixando visvel o peito e a barriga. Observa-se a respirao da criana e contam-se os movimentos respiratrios durante 1 minuto, marcando com um relgio ou cronmetro. Se, na primeira contagem da freqncia respiratria, for identificada a presena de "respirao rpida", deve-se conferir o resultado, realizando nova contagem por mais 1 minuto. A "respirao rpida" (taquipnia) o sinal de maior sensibilidade e especificidade para o diagnstico de pneumonia (ver quadro 1). Tem a vantagem de ser facilmente verificada pela me (a criana "respira rpido") e por qualquer profissional da sade previamente capacitado. Quadro 1. - Parmetros para se considerar a presena de "respirao rpida" ou freqncia respiratria aumentada, segundo a faixa etria Faixa etria menores de 2 meses de 2 a 11 meses de 1 a 4 anos de 5 anos ou mais "Respirao rpida" ou freqncia respiratria aumentada 60 ou mais respiraes por minuto 50 ou mais respiraes por minuto 40 ou mais respiraes por minuto 30 ou mais respiraes por minuto
A partir do achado de estridor, sibilncia e tiragem intercostal, possvel classificar a gravidade do processo, de acordo com a faixa etria (ver quadros 3 e 4). Nas crianas entre 2 meses e 4 anos de idade, a presena de "respirao rpida", sem tiragem subcostal ou sinal geral de alerta, define a existncia de pneumonia no-grave. J para crianas com idade inferior a 2 meses, toda pneumonia considerada grave; portanto, encontro de "respirao rpida" na criana com tosse ou dificuldade para respirar classificada como pneumonia grave nessa faixa etria. Quadro 2- classificao da gravidade do quadro clnico da criana com tosse ou dificuldade para respirar menor de 2 meses de idade sinais: qualquer sinal geral de alerta ou estridor em repouso ou tiragem subcostal ou respirao rpida (>= 60 resp./minuto) doena muito grave ou pneumonia grave nenhum sinal geral de alerta; sem tiragem; e sem respirao rpida (<60 resp./minuto).
classificar como:
no pneumonia
Quadro 3. - classificao da gravidade do quadro clnico da criana com tosse ou dificuldade para respirar com idade entre 2 meses e menos de 5 anos sinais: qualquer sinal geral de alerta ou tiragem subcostal ou estridor em repouso sem tiragem subcostal respirao rpida (>= 50 resp./ minuto, se tem de 2 a 11 meses) (>= 40 resp./ minuto, se tem de 1 a menos de 5 anos) pneumonia nograve sem tiragem subcostale sem respirao rpida(< 50 resp./ minuto, se tem de 2 a 11 meses) (< 40 resp./minuto, se tem de 1 a menos de 5 anos) no pneumonia
classificar como:
doena muito grave ou pneumonia grave
Identificao de sinais gerais de alerta A criana que apresenta algum sinal geral de alerta deve ser avaliada cuidadosamente, pois, na maioria das vezes, necessita ser encaminhada com urgncia para internao hospitalar (ver quadro 1). Quadro 4. - Sinais gerais de alerta por faixa etria para crianas menores de 2 meses de idade: - a criana no consegue beber ou mamar no peito; - existe histria de febre (maior ou igual a 37,5 C) ou temperatura muito baixa ( inferior a 35,5C) que so sinais importantes para indicar a gravidade da doena nesta faixa etria; - ocorreram convulses durante a doena; nas ltimas 72 horas; - a criana est letrgica ( sonolenta e com dificuldade para despertar) ou inconsciente; - existem outros sinais gerais de alerta: fontanela abaulada, secreo purulenta no ouvido, eritema umbilical que se estende pele, pstulas na pele (muitas ou extensas), gemido. para crianas com idade entre 2 meses e menos de 5 anos, consideramse sinais de gravidade quando a criana: - est muito fraca para conseguir beber lquidos ou mamar; - vomita tudo o que ingere; - apresentou convulses durante a doena, nas ltimas 72 horas. Se o mdico tiver condies de fazer o diagnstico diferencial como, por exemplo, convulso febril, no h necessidade de referir para o hospital; - est letrgica (sonolenta e com dificuldade para despertar) ou inconsciente.
Crianas com idade igual ou superior a 5 anos: nesta faixa etria, muitas manifestaes aproximam-se do quadro clnico dos adultos. A criana j pode referir algumas queixas, que podem ser teis para localizao do processo, como, por exemplo a dor torcica inspirao, que sugere acometimento pleural. Por outro lado, no foram amplamente estudados e validados quais os sinais e sintomas que so mais especficos para o diagnstico de pneumonia, como os para as crianas menores de 5 anos de idade. Critrios de entrada: a tosse, a dificuldade para respirar e a dor torcica so bons critrios de entrada. A febre um achado freqente, mas pode estar presente em muitas outras doenas infecciosas. Na pneumonia, geralmente a febre elevada (maior ou igual a 39 C) e constante. Identificao dos casos de pneumonia: novamente, a freqncia respiratria e a tiragem subcostal so os sinais de maior valor preditivo para pneumonia. Na criana maior de 5 anos de idade, a freqncia respiratria maior de 30 respiraes por minuto considerada elevada e representativa de comprometimento das vias areas inferiores. Da mesma forma, a tiragem subcostal, que deve ser verificada da mesma maneira que foi descrita para as crianas menores de 5 anos, encontra-se relacionada com comprometimento do parnquima pulmonar.
Tratamento A abordagem teraputica da criana com pneumonia no se restringe simples prescrio de antibitico para os casos com pneumonia no-grave e de referncia ao atendimento hospitalar para aqueles com pneumonia grave. Requer, sim, o envolvimento de todos os profissionais da equipe de sade da famlia, de modo a organizar o processo de trabalho com o objetivo de dar conta dos diversos passos envolvidos nessa abordagem. A seguir, so detalhadas as condutas (Quadros 5 e 6), separadamente, para dois grupos de crianas: aquelas na faixa etria menor de 5 anos, para as quais os autores adotam como referncia grande parte das recomendaes da estratgia Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI), e para o grupo de crianas com idade superior ou igual a 5 anos. Para os casos de pneumonia no-grave, de tratamento domiciliar: verificar se a criana tem fatores de risco (baixo peso ao nascer, desnutrio moderada ou grave, internao anterior, mais de 2 episdios anteriores de pneumonia, crianas com doenas de base) e/ou situacionais (tempo de acesso do domiclio ao servio de sade maior que 2 horas; morte de irmo menor de 5 anos; criana proveniente de micro-reas sociais de risco) e avaliar a melhor estratgia para diminuir o risco de morte nessas situaes; instituir antibioticoterapia adequada (ver quadro 7); dar a primeira dose de antibitico na unidade de sade da famlia (USF);
obrigatrio fornecer a medicao, quando a famlia no dispuser de condies para a compr-la; orientar a me ou o responsvel, verificando se alfabetizado ou no, sobre como dar o antibitico em casa; verificar se existe adulto que se responsabilize pelo tratamento da criana no domiclio; caso isto no ocorra, a equipe deve elaborar alguma estratgia que d conta do tratamento da criana; verificar a situao vacinal e, se esta estiver incompleta, administrar as vacinas que esto faltando, pois pneumonia no contra-indicao para imunizao; agendar retorno em 48 horas e orientar a me para voltar antes, caso a criana piore; esclarecer me quais so os sinais de piora: se apresentar tiragem subcostal ou qualquer sinal de perigo; esclarecer me quais so os cuidados no domiclio: alimentar a criana durante a doena, continuar com o aleitamento materno, limpar o nariz para facilitar a alimentao, oferecer bastante lquido para fluidificar a secreo, manter os lactentes pequenos aquecidos (especialmente nas regies de clima frio); organizar o servio de modo a identificar imediatamente as crianas que faltaram no retorno, especialmente para aquelas com risco individual ou situacional, e providenciar a visita domiciliar para saber o motivo da falta consulta. Quadro 5 - conduta de acordo com a classificao da doena em crianas com idade inferior a 2 meses. classificao doena bacteriana grave ou pneumonia grave CONDUTA referir urgentemente ao hospital. manter o beb aquecido (agasalhado). dar a primeira dose de antibitico. prevenir e tratar a hipoglicemia: - se a criana consegue mamar no peito: pedir me que amamente a criana no peito. - se a criana no consegue mamar no peito, mas consegue engolir, dar leite materno extrado ou, na sua impossibilidade, outro leite. Se no houver leite disponvel, dar gua aucarada*.Dar 30-50 ml de leite ou de gua aucarada antes da no pneumonia Orientaes sobre os cuidados no domiclio e sinais de gravidade: manter o beb aquecido; amamentar; limpar o nariz para facilitar a alimentao e retornar se a criana: - respira com dificuldade, - respira rapidamente. - tem dificuldade para se alimentar - piora o seu estado geral.
criana partir. - se a criana no consegue engolir, dar 50 ml de leite ou gua aucarada por sonda nasogstrica iniciar oxigenoterapia, na presena de cianose central, incapacidade de beber, inquietude que melhora com oxignio ou tiragem intensa. tratar a febre
*para preparar a gua aucarada: dissolver 4 colheres de ch rasas de acar (20 gramas) em uma xcara com 200 ml de gua potvel
Quadro 6 - conduta de acordo com a classificao da doena na criana com idade entre 1 e menos de 5 anos classificao doena bacteriana grave ou pneumonia grave CONDUTA referir urgentemente para o hospital; dar primeira dose de antibitico; tratar a febre; tratar a sibilncia, quando presente; indicar oxigenoterapia na presena de cianose central, incapacidade de beber, inquietude que melhora com oxignio, tiragem intensa ou mais de 70 respiraes por minuto. pneumonia no-grave no pneumonia
orientar para o tratamento no domiclio; orientar a me e fazla dar a primeira dose de antibitico na USF; tratar a sibilncia, com broncodilatador; orientar sobre os sinais de piora; orientar para retornar em 48 horas ou antes se piorar.
se est com tosse h mais de 30 dias, avaliar causas de tosse crnica se tiver sibilncia, tratar com broncodilador oral por 3-5 dias. informar me quais so os sinais de gravidade e para retornar se eles surgirem orientar para retornar em 5 dias se mantiver o quadro inalterado no prescrever xaropes, orientar medicaes caseiras.
Quadro 7 - esquemas de tratamento ambulatorial da criana com pneumonia bacteriana
Faixa etria
Esquema teraputico inicial
Esquema teraputico quando o quadro clnico continua inalterado no retorno de 48 horas2 cloranfenicol: 50 mg/ kg/dia, divididos de 6/6 horas,VO amoxicilina + clavulanato cefaclor: 40 mg/kg/ dia, divididos de 8/ horas, VO. cefuroxima: 125 mg 12/12 horas, VO claritromicina: 15 mg/ kg/dia, divididos de 12/12 horas, VO. Azitromicina:10 mg/kg no primeiro dia e 5 mg/ kg a cada 24 horas por mais 4 dias, VO
agentes predominantes
de 2 amoxicilina: 50meses a 4 70 mg/kg/dia, anos divididas em 8/8 horas, VO
S.pneumoniae H. influenzae
OU
ampicilina: 100 mg/kg/dia, divididas de 6/6 horas VO OU penicilina procana1 - criana at 10 kg de peso -50.000 UI/kg/dia a cada 24 horas, IM - criana com mais de 10 kg: 400.000 UI/dose, de 12/12 horas, IM
5 anos ou mais
eritromicina: 40-50 mg/kg/dia, divididos de 6/6 horas, VO ou claritromicina ou azitromicina
S.pneumonia e Mycoplasma pneumoniae
VO: via oral; IM: intramuscular. 1. regressar todos os dias ao servio de sade com a criana para aplicar injeo de penicilina procana, durante 7 dias. 2. cefalexina no um antibitico alternativo neste caso, pois no eficaz contra o Haemophilus influenzae produtor de beta-lactamase.
No retorno em 48 horas: espera-se que a criana apresente melhora evidente do quadro clnico e, neste caso, mantm-se o tratamento por mais 7 dias, quando est indicado o segundo retorno. Posteriormente recomenda-se que esta criana seja acompanhada mensalmente por 3 meses, especialmente para aquelas com presena de fatores de risco. A definio clnica de piora, melhora ou quadro inalterado e as respectivas condutas encontram-se especificadas no quadro 8.
Quadro 8 - reavaliao da criana com pneumonia no-grave depois de 48 horas da instituio da antibioticoterapia (entre 2 meses a 4 anos de idade) quadro clnico sinais: pior tem tiragem ou algum sinal geral de perigo igual freqncia respiratria, febre e aceitao alimentar inalteradas melhor respira mais lentamente melhora da febre e alimenta-se melhor manter o antibitico por,no mnimo, 7 dias.
conduta:
classificar como pneumonia grave e referir urgentemente ao hospital
referir ou mudar o antibitico - ver quadro 7
Para os casos de pneumonia grave ou de doena bacteriana grave, de tratamento hospitalar responsabilidade da equipe de sade da famlia, nos casos graves: (1) viabilizar o acesso ao hospital e o tratamento adequado durante o transporte; (2) instituir o tratamento adequado na USF, ou seja, para crianas menores de 2 meses, administrar, por via intramuscular, gentamicina (2,5/kg/dose de 8/8 horas) e penicilina procana (50.000 UI/kg/ dia a cada 24 horas). Para crianas com idade de 2 meses at menor de 5 anos, administrar uma dose intramuscular de penicilina procana (50.000 UI/kg/dia a cada 24 horas para crianas at 10 kg e 400,000 UI/dose, de 12/12 horas para crianas com peso superior a 10 kg); (3) aps a alta hospitalar: considerar a internao como um indicador de condies inadequadas de vida da criana. Dessa forma, a equipe de sade da famlia deve verificar as possibilidades de apoio para a famlia, tais como colocao da criana em creche; realizao das aes especificadas na estratgia de AIDPI; possibilidade de obteno de cesta bsica e outras aes de apoio para a organizao familiar, recomendando-se um perodo mnimo de 3 meses para o seguimento dessas famlias que tiveram crianas internadas por pneumonia. Crianas com idade igual ou superior a 5 anos Nesta faixa etria, predomina largamente o pneumococo e, por este motivo, para os casos de pneumonia sem sinais de perigo, a conduta inicial para tratamento ambulatorial pode ser: amoxicilina 50 mg/kg/dia, divididos de 8 em 8 horas, por via oral (dose mxima de 500 mg a cada 8 horas) ou ampicilina 100 mg/kg/dia, divididos de 6 em 6 horas, por via oral (dose mxima de 500 mg a cada 6 horas) ou penicilina procana 400.000 UI de 12/12 horas, por via intramuscular. No retorno em 48 horas, espera-se que a criana apresente melhora evidente do quadro clnico, com melhora da febre (diminuio da intensidade e freqncia), melhora da aceitao alimentar e reduo da freqncia respiratria. Caso isto acontea, o antimicrobiano deve ser mantido por 7 dias, quando ser realizado o segundo retorno.
Caso, no retorno de 48 horas, a criana mantenha a freqncia respiratria inalterada, a febre mantida e a baixa aceitao alimentar, deve-se utilizar o esquema alternativo com eritromicina 40 mg/kg/dia, de 6 em 6 horas por via oral (dose mxima de 500 mg a cada 6 horas). O objetivo, neste momento, manter a cobertura para o pneumococo e ampli-la para o Mycoplasma pneumoniae.Caso, no retorno de 48 horas, a criana apresente-se pior, com cianose, tiragem subcostal, freqncia respiratria mais elevada e febre mantida, deve ser referida urgentemente ao hospital. O que no fazer nas IRA, inclusive nas pneumonias O uso de descongestionantes, antitussgenos, expectorantes e mucolticos no tem mostrado eficcia na modificao do curso da infeco respiratria alta ou baixa e no est isentos de risco, devendo-se evitar esses medicamentos. O costume da populao de administrar aos pacientes com IRA leos e gorduras, lcool e derivados do petrleo, na forma oral, de tampes nasais ou de frico no peito e pescoo, deve ser desencorajada, pela possibilidade de irritao das vias areas e de broncoaspirao. No existe indicao do uso de antibiticos nas IRA virais com o intuito de prevenir pneumonia. Alm disso, esta conduta pode piorar o curso da doena viral, pois os antibiticos, nestes casos, alteram a flora e facilitam a superinfeco.
Bibliografia Benguigui, Y; Antuano, F.J.L.; Schmunis,G; Yunes,J - Infeces Respiratrias em Crianas. Washington, OPAS, 1998. Bourroul, M.L.M., Bricks,L.F.; Cocozza, A.M. - Pneumonias Agudas. In: Sucupira, A.C.S.L. et al. - Pediatria em Consultrio - 4 ed. So Paulo, Sarvier, 2000. pp.294. Gomes, F.M.S.; Valente; M.H. - Pneumonias. In: Issler, H et al. - Pediatria na Ateno Primria - So Paulo, Sarvier, 1999. OMS/OPAS e Ministrio da Sade do Brasil - Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI), fev/1999. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - Projeto de Interveno na morbi-mortalidade nas causas respiratrias na infncia, 1996.
Encaminhamento Encaminhamento para centros especializados Regurgitao nasal associada a vmitos pode acontecer no lactente normal. Entretanto, se a freqncia desses episdios for importante ou se a regurgitao nasal ocorrer isoladamente, de modo repetitivo, caracteriza-se um quadro de distrbio da deglutio, cuja etiologia deve ser investigada e, para isto, a criana deve ser encaminhada para avaliao especializada. Deve-se realizar encaminhamento para centros de referncia especializados das crianas com: suspeita de doena do RGE, aps instituio das medidas anti-refluxo; regurgitao ou vmitos de alimentos no digeridos; regurgitao nasal repetitiva com ou sem vmitos associados; vrias internaes devidas a vmitos e desidratao por motivos no esclarecidos (sndrome do vmito cclico, principalmente em pr-escolares e escolares).
Bibliografia KOBINGER, M.E.; ZUCCOLOTTO, S.M.C.; COCOZZA, A.M. - Distrbio da Deglutio. In: Sucupira, A.C.S.L. et al. - Pediatria em Consultrio. 4 ed. So Paulo, Sarvier, 2000. ORESTEIN, S.R. - Controversies in pediatric gastroesophageal reflux. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 14:338-348, 1992. TANNURI, U.- Afeces Cirrgicas- Noes Bsicas para o Pediatra: In: Sucupira, A.C.S.L. et al. - Pediatria em Consultrio. 4 ed. So Paulo, Sarvier, 2000, p.532. ZUCCOLOTTO,S.M.C. & COCOZZA, A.M. - Pediatria Bsica, 9 ed. So Paulo, Sarvier, no prelo.
DIARRIA AGUDA Quadro clnico e Epidemiologia Diarria aguda a condio clnica em que ocorre perda anormal de gua e eletrlitos por via intestinal, decorrente do rompimento do equilbrio das funes fisiolgicas do tubo digestivo (digesto, absoro e secreo). Caracteriza-se por alterao do hbito intestinal com aumento do nmero de evacuaes e diminuio da consistncia das fezes. Pode ser acompanhada por vmitos e febre. No recm-nascido, a caracterizao da diarria muito difcil, pois ele apresenta uma exaltao do reflexo gastro-clico, podendo evacuar sempre que se alimentar e apresentar fezes liqefeitas. Assim, nessa faixa etria, devemos acrescentar outros parmetros na avaliao da criana, tais como comprometimento do estado geral, anorexia, febre, vmitos e irritabilidade. Para a abordagem e planos de preveno da doena diarrica, importante conhecer os fatores de risco. Os principais fatores de risco para morbimortalidade por diarria so: (1) nvel scio-econmico - afeta a morbimortalidade por diarria por intermdio de uma srie de variveis, como a disponibilidade de gua e saneamento, o peso ao nascer e o estado nutricional, os hbitos de higiene e o acesso aos servios de sade; (2) amamentao - as crianas desmamadas apresentam um risco de morrer por diarria cerca de 14,2 vezes maior e a incidncia de diarria em menores de 6 meses cerca de 2 a 3 vezes maior entre as crianas desmamadas do que entre as amamentadas. A simples introduo de gua e
chs est associada a um aumento significativo na morbimortalidade; (3) gua, saneamento e higiene domstica e pessoal - a disponibilidade de gua limpa, em grande quantidade, est associada a uma reduo de 20% a 30% na morbimortalidade por diarria. Os hbitos de higiene domstica e pessoal esto intimamente ligados disponibilidade de gua. O componente de higiene que mantm maior relao com a incidncia de diarria lavagem das mos; (4) baixo peso ao nascer - as crianas nascidas com peso inferior a 2.500 gramas apresentam duas vezes mais risco de ter episdios de diarria nos primeiros 6 meses. A mortalidade infantil por diarria tambm duas vezes maior, mesmo aps levar em conta as diferenas scio-econmicas; (5) estado nutricional - A relao entre estado nutricional e diarria complexa, mas no h dvidas de que a incidncia de diarria maior nas crianas desnutridas e de que os episdios so mais graves, com maior letalidade. Os agentes causadores da diarria podem ser vrus, bactrias e protozorios. Os mais freqentes so: (1) vrus: rotavrus, adenovrus entrico, astrovrus, calicivrus, Norwalk vrus; (2) bactrias: Escherichia coli enteropatognica (ECEP), Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI), Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH), Escherichia coli enteroagregativa (ECEA), Shigellae sp, Salmonellae sp. Campylobacter jejuni, Aeromonas hydrophila, Vibrio cholerae; (3) protozorios: Giardia lamblia, Cryptosporidium sp., Entamoeba sp.
DIARRIA PERSISTENTE Quadro clnico e Epidemiologia Vrios estudos indicam que a durao dos episdios de doena diarrica muito varivel e que cerca de 10% duram mais de 14 dias. Em 1987, a Organizao Mundial de Sade recomendou a definio de diarria persistente como a doena diarrica, com durao superior a 14 dias e conseqente a um processo agudo. Esta recomendao decorreu da necessidade de identificar estes casos precocemente por causa da gravidade potencial, da necessidade de agrup-los para o desenvolvimento de vrios estudos e, principalmente, para implementao de programas visando estabelecer estratgias e normas para o tratamento. As sndromes de m-absoro que cursam com diarria crnica podem, inicialmente, ser confundidas com a diarria persistente, mas uma anamnese detalhada, exame fsico e a prpria evoluo da doena levam distino dos casos. A grande questo presente em vrios estudos sobre a diarria persistente procurar esclarecer porque alguns episdios tm esta evoluo mais complicada, com maior risco de bito, e, identificar durante a fase inicial do episdio diarrico, quais fatores teriam um valor preditivo para o reconhecimento precoce dos casos que iro se tornar persistentes. Ou seja, quais os fatores de risco presentes nos casos que vo evoluir sob a forma de diarria persistente. O conhecimento destes fatores fundamental para o estabelecimento de medidas de preveno que possam, efetivamente, evitar uma evoluo mais demorada e grave. Publicaes da Organizao Mundial de Sade (OMS) priorizam alguns fatores que, no momento, se acredita como sendo
os mais significativamente implicados na determinao dos casos de persistncia da diarria. Estes fatores so: 1. idade: a maioria dos estudos mostra que os episdios de diarria persistente ocorrem durante o primeiro ano de vida, sendo que o risco de desenvolver episdios de diarria persistente se estende at os 3 anos. 2. desnutrio: tem sido demonstrado que, nos desnutridos, a durao mdia dos episdios diarricos mais longa e a incidncia de diarria persistente mais elevada. 3. deficincias imunitrias: crianas com estado imunitrio deficiente avaliado por reaes de hipersensibilidade de tipo tardio, medida atravs de testes cutneos, tm maior risco de ter diarria persistente. Acredita-se que a imunidade celular normal necessria para vencer as infeces intestinais. 4. episdios anteriores de diarria: as crianas que tiveram um episdio recente de diarria aguda ou que j tenham tido diarria persistente esto mais propensas a terem uma evoluo mais prolongada, quando acometidas por novos episdios de diarria. Acredita-se que isto se deva s leses na mucosa intestinal causadas pelo episdio anterior ou s alteraes nas defesas da criana contra infeces que predisponham diarria. 5. infeces intestinais especficas: a maior parte dos enteropatgenos que causam diarria aguda est igualmente associada diarria persistente, com exceo do vibrio e dos vrus. Infeces por Shigella, E. coli enteropatognica, E. coli ntero-aderente e Cryptosporidium parecem se acompanhar de um risco maior de a diarria se tornar persistente. Discutem-se as relaes entre o tipo de dieta e a ocorrncia de episdios de diarria persistente. No h comprovao de que a utilizao de leite de vaca durante a diarria aguda seja um fator determinante de persistncia do quadro, embora alguns autores acreditem que a m-absoro de lactose seja um fator importante no grupo de crianas com diarria persistente. Vale ressaltar que a intolerncia secundria lactose no to freqente quanto se supe e que, quando presente, a deficincia de lactase parcial e transitria, sendo desnecessrio, na maioria dos casos, a restrio de lactose. A suspenso ou restries da dieta durante a diarria um fator que contribui para agravar o estado nutricional da criana e esta condio contribui para mau prognstico. Sabe-se que o leite materno tem uma ao protetora em relao diarria aguda, com vrios estudos mostrando que a durao da diarria menor nas crianas em aleitamento materno do que nas crianas que no estejam sendo amamentadas. Pode-se concluir que o aleitamento materno tambm protege a criana da diarria persistente, j que, por definio, a diarria persistente tem incio com um quadro de diarria aguda. Outro ponto de controvrsias a associao entre o uso de medicamentos para tratamento da diarria aguda e a evoluo para quadros persistentes. A literatura refere que a utilizao de medicamentos que atuam diminuindo o peristaltismo ou o uso abusivo de antibiticos pode favorecer a proliferao de microrganismos patgenos e comensais na poro proximal do intestino delgado, levando s alteraes funcionais da mucosa intestinal, m-absoro
e diarria persistente. Em nossa experincia, o tratamento inadequado do episdio agudo parece ser um fator decisivo para o prolongamento da diarria. Assim, tanto o uso abusivo de medicamentos quanto o de dietas restritivas (hipocalricas, hipoproticas e hipogordurosas) parecem contribuir de maneira importante para o agravamento e persistncia da diarria. Em nosso meio, muitos casos de diarria persistente so conseqentes a episdios de infeces bacterianas ou virais, que habitualmente teriam curso autolimitado, mas que, ao acometerem crianas com estado nutricional limtrofe ou deficiente, associado a uma diminuio no padro de defesas orgnicas, recebendo tratamento inadequado e submetidas a condies de vida que favorecem a aquisio e o agravamento de quadros infecciosos, tornam-se persistentes. Todos os estudos concluem que alguns fatores do hospedeiro associados contaminao do meio ambiente determinam a durao dos episdios de diarria. Na medida em que a diarria persistente , na verdade, uma continuidade da diarria aguda, no se identifica uma especificidade no quadro clnico. As manifestaes clnicas da diarria persistente podem j estar presentes no quadro agudo, embora, na evoluo persistente, haja um maior predomnio das complicaes. O estado geral e de hidratao podem estar mantidos em algumas crianas, possibilitando o tratamento ambulatorial, enquanto outras necessitaro de internao, devido presena de complicaes, alm da desnutrio. Manifestaes clnicas de algum grau de intolerncia lactose podem fazer parte do quadro clnico da diarria persistente. O quadro clssico de intolerncia aos dissacardeos de diarria aquosa, com evacuaes numerosas, explosivas, com alto teor de gua, acompanhada de distenso abdominal, flatulncia, borborigmos e clicas. Geralmente est presente irritao perineal resistente aos tratamentos locais. Entretanto, muitas crianas com infeco intestinal aguda podem ter algum grau de intolerncia temporria lactose sem nenhuma expresso clnica. Embora existam testes clnicos para o diagnstico da intolerncia lactose, na prtica, uma alternativa simples a observao clnica dos sintomas, principalmente distenso abdominal, eliminao de gases e irritao perineal, juntamente com piora da diarria aps a criana ter recebido uma mamadeira contendo lactose. Nesses casos, refora-se o diagnstico quando se observa a melhora clnica com a reduo do teor de lactose na dieta e piora dos sintomas com o aumento da ingesto de lactose.
Diagnstico As crianas de 2 meses a 5 anos de idade devero ser avaliadas sobre sua condio geral, pesadas (sem roupa), e sobre se h sinais de alerta: PERGUNTAR OBSERVAR
- Verificar se a criana est letrgica - A criana consegue beber ou mamar no peito? ou inconsciente - A criana vomita tudo o que ingere? - A criana apresentou convulses ? A perda de peso aguda o melhor indicador da desidratao. A classificao pode se basear no quadro clnico, dividido em trs grupos: (1) sem desidratao; (2) com desidratao; (3) com desidratao grave. Quadro: Classificao clnica da desidratao Dados Clnicos Classificao Sem desidratao Desidratao leve Desidratao grave
aspecto*
alerta
irritada/ com sede
letrgica inconsciente (comatosa) mais de 8 seg
circulao ou menor que 3 seg fluxo perifrico (rubor palmar/ plantar) pulso cheio
3-8 segundos
fino diminuda
muito fino ouimpalpvel muito diminuda (mais de 2 seg) muito fundos secas no consegue beber ou bebe muito mal
elasticidade da normal pele* (sinal da prega) olhos* fontanela mucosas sede* normais normal midas bebe normalmente ou sem sede
fundos secas bebe avidamente ou com sede
funda ou deprimida funda ou deprimida
* Obs: estes quatro sinais so fundamentais, de acordo com a estratgia da "Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia" ( AIDPI).
A avaliao laboratorial, de incio, pode ser dispensada. Torna-se importante para casos mais graves ou evoluo no adequada, sendo necessria dosagem srica de sdio, potssio e gasometria venosa. Outros exames podem ser necessrios para o diagnstico de causas no relacionadas ao trato gastrintestinal.
Tratamento A abordagem teraputica depender do grau de desidratao. Crianas sem desidratao Quando em aleitamento materno exclusivo, deve-se orientar para amamentar com maior frequncia e por tempo mais prolongado. Pode-se oferecer soro de reidratao oral (SRO) com colher ou copo. Quando aleitamento no for exclusivo, deve-se manter o aleitamento materno e dieta habitual da criana e oferecer lquidos vontade: SRO, lquidos caseiros (tais como caldo, gua de arroz), sucos, chs, gua potvel e at soro caseiro, porm este deve ser preparado de modo correto e administrado com cuidado. Recomendar sempre me ou cuidador da criana: ofertar, frequentemente, pequenas quantidades de lquidos, com colher, e toda a vez que evacuar na seguinte quantidade: (1) at um ano: 50 - 100 ml depois de evacuao aquosa; (2) um ano ou mais: 100-200 ml depois de cada evacuao aquosa. Caso ocorram vmitos, aguardar 10 minutos e depois continuar; porm, mais lentamente. Continuar dando lquidos vontade at a diarria parar e no suspender a dieta habitual. Esclarecer quanto aos sinais de gravidade ou risco. A procura de servio mdico deve ser imediata, quando a criana no conseguir beber ou mamar no peito, quando houver piora do
estado geral, aparecimento ou piora da febre, aparecimento de sangue nas fezes. Composio do SRO, recomendado pela Organizao Mundial de sade (OMS) 3.5 g de cloreto de sdio 2.9 g de citrato trissdico 1.5 g de cloreto de potssio 20 g de glicose Sdio = 90 mmol Cloro = 80 mmol Potssio = 10 mmol Citrato = 10 mmol Glicose = 110 mmol Osmolaridade = 311 mosm/l Composio do soro caseiro: gua, sal, aucar. Preparo: 1. Misturar uma pitada de 3 dedos de sal e um punhado de acar em um copo de gua potvel. 2. Misturar uma colher das de ch rasa de sal e 4 colheres das de ch ,bem cheias de acar ( ou 8 rasas) em um litro de gua 3. Utilizar a colher medida de plstico: Misturar 2 conchas grandes rasas de acar e uma concha pequena rasa de sal, em um copo cheio de gua potvel. O soro caseiro deve ser administrado com cuidado e a me deve ser muito bem orientada sobre o seu preparo. Preferir sempre o soro de reidratao oral, que deve ser preparado atravs da diluio de um pacote, em um litro de gua fervida ou filtrada. Aps 24 horas, a soluo de soro deve ser preparada novamente. Para evitar o risco de concentraes muito elevadas de sdio, recomenda-se que o sabor no seja mais salgado que a lgrima. Crianas com desidratao Considerar desidratadas as crianas que apresentarem dois dos sinais que seguem: (1) inquieta, irritada; (2) olhos fundos; (3) bebe avidamente, com sede; (4) sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior. As crianas devem iniciar a reidratao com o SRO. Pesar a criana (sem roupa), no incio da reidratao e a cada hora. Ofertar o SRO toda vez que a criana desejar, no volume que aceitar, de preferncia com uma colher (para manter volume constante e evitar vmitos), toda a vez que a criana evacuar. Em caso de vmitos, aguardar por dez minutos e reiniciar o mesmo procedimento; porm, mais lentamente. Apenas como orientao inicial, a criana poder receber o SRO no volume de 50-100 ml/ kg, por perodo mximo de 4 a 6 horas, ou utilizar a tabela a seguir:
Idade * Peso SRO(ml)
At 4 meses < 6 kg 200 - 400
4 a 11 meses 6 a 10kg 400 - 700
12 a 23 meses 10 a 12kg 700 - 900
2 a 4 anos 12 - 19 kg 900 - 1400
Obs: Somente utilizar a idade da criana quando desconhecer o seu peso. A terapia de reidratao oral (TRO) dever ser realizada em um tempo mximo de 6 horas; aps esse perodo, iniciar teraputica endovenosa em servio de referncia. O ganho de peso um excelente critrio de sucesso da reidratao. Para avaliao mais rigorosa, pode-se utilizar, a cada hora, o clculo de reteno de lquido, atravs da frmula: Reteno (%) = (peso atual - peso inicial) / volume ingerido X 100 Se a reteno for maior ou igual a 20%: manter a terapia. Se for menor que 20% (na primeira hora): observar por mais uma hora, caso se mantenha baixa, optar pela reidratao por sonda nasogstrica, utilizando-se SRO, na quantidade e velocidade de 30 ml/ kg/hora, nos primeiros 10-15 minutos, podendo aumentar para 60ml/kg/hora, quando bem tolerado. Na impossibilidade da utilizao de sonda nasogstrica ou insucesso na sua utilizao ,encaminhar a criana ao servio de referncia. Orientar a me a oferecer lquidos, pela boca, at a chegada ao servio de referncia. A reidratao oral deve ser suspensa quando houver vmitos persistentes, convulso, alterao do nvel de conscincia, leo paraltico ou abdmen agudo, ausncia de ganho de peso aps 2 horas da instalao da sonda naso-gstrica. Nestas condies, indica-se a hidratao endovenosa no servio de referncia. Quando a criana se apresentar hidratada, com a terapia de reidratao oral, iniciar o mais precocemente possvel, a introduo de dieta habitual e orientar a me da mesma forma, como no caso das crianas sem desidratao. Crianas com desidratao grave Considerar desidratada grave a criana que apresentar: Dois dos sinais que seguem: - olhos fundos - no consegue beber ou bebe muito mal - sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior Pelo menos 1 dos achados clnicos: - pulso fino ou impalpvel - circulao perifrica maior que 8 seg - alterao do estado de conscincia. (letrgica ou inconscinte)
Nestes casos ou no insucesso da terapia de reidratao oral, iniciar a hidratao endovenosa em servio de referncia.
A hidratao endovenosa divide-se em 3 fases: expanso, manuteno e reposio. Fase de expanso Pesar criana sem roupa Iniciar a infuso com : SG 5% e soro fisiolgico (SF) 0,9% (1:1) com volume de 100 ml/kg e velocidade: 50 ml/ kg/hora Caso a criana se mantenha desidratada, deve-se prescrever outra expanso: SG5% e SF 0,9% (1:1) com volume de 50 ml/kg e velocidade de 25 ml/kg/hora A fase de expanso termina, quando a criana estiver clinicamente hidratada, com 2 mices claras, densidade urinria menor que 1.010, associada a bom ganho de peso (sem roupa). Fase de manuteno Visa repor perdas normais de gua e eletrlitos ,que so proporcionais atividade metablica, sendo calculada pela regra de Holliday: Peso at 10 kg = 100 calorias/kg Peso 10 - 20 kg = 1000 calorias + 50 calorias/kg (para cada kg acima de 10 kg) Peso acima de 20 kg = 1500 calorias+20 calorias/kg( para cada kg acima de 20) Para cada 100 calorias previstas, indica-se: gua = 100ml Na = 3mEq (20 ml de SF 0,9%) K = 2,5 mEq (1 ml de kcl 19,1%) Glicose = 8 g Exemplo de criana com 9 kg: Atividade metablica = 900 calorias gua = 9 x 100 = 900 ml Na = 9 x 3 mEq = 27 mEq ou 180 ml de SF 0,9% K =9 x 2,5 mEq = 22,5 mEq ou 9 ml de kcl 19,1% Glicose = 9 x 8 g = 72g Fase de reposio Esta fase visa repor as perdas anormais da criana. No caso de desidratao por diarria, a reposio deve cobrir perdas fecais de gua e eletrlitos. Como estimativa inicial, a reposio da ordem de 50 ml/kg, em partes iguais de SG 5% e SF 0,9%, adicionados ao soro de manuteno. Pode ser aumentada para 100, 150 ou at 200 ml/kg. Quando a criana necessitar de grandes volumes de lquidos, dever estar em unidade semi-intensiva ou intensiva, pela gravidade do caso.
Encaminhamento As crianas com diarria e sem desidratao podero ser tratadas em casa. As crianas com desidratao devem ser acompanhadas por equipe de sade durante a reidratao. Em caso de sucesso, deve-se continuar o tratamento em casa, com retorno em cinco dias ao servio de sade. Deve-se orientar a famlia sobre os sinais gerais de perigo e sobre quando retornar imediatamente. As crianas desidratadas graves devero ser encaminhadas ao servio de referncia e, enquanto aguardam a transferncia, devem receber terapia de hidratao endovenosa.
Bibliografia Grisi, S.J.E. Escobar, A..M.U. - Prtica Peditrica. So Paulo, Atheneu, 2000. Issler, H.; Leone, C. Marcondes, E.- Pediatria na Ateno Primria, So Paulo, Savier, 1999. Reis, G.A . Grisi, S.J.E. -Manual de Pronto Socorro em Pediatria Clnica. Rio de Janeiro, Atheneu, 1998.
CEFALIA RECORRENTE Quadro clnico e Epidemiologia Em crianas, 95% das cefalias recorrentes podem ser classificadas como enxaqueca ou cefalia tensional. Entre as causas orgnicas, presentes em apenas 5% dos casos, destacamse a hipertenso intracraniana, alteraes visuais, alterao da articulao tmporomandibular, m-ocluso dentria, sinusites ou hipertenso arterial. Conclui-se que a presena de causas orgnicas rara. Em crianas menores de 3 anos de idade, a freqncia de problemas orgnicos mais graves maior. Nos casos de enxaqueca, as auras so descritas apenas pelas crianas maiores. Tambm no conseguem determinar o carter da dor. Quando a dor referida como pulstil, por crianas maiores e adolescentes, refora o diagnstico de enxaqueca. A presena de sintomas, como dor abdominal, nuseas, ou vmitos, associados cefalia, tambm esto presentes na enxaqueca, s vezes, acompanhados de fotofobia e fonofobia. Vmitos de incio recente ou persistentes so sinais de alerta para hipertenso intracraniana, assim como o emagrecimento, o baixo ganho de peso e as alteraes oculares, neurolgicas e de comportamento. Problemas respiratrios, como prurido nasal, espirros em salva, tosse persistente e rinorria purulenta, indicam rinosinusite. A ansiedade parece ser o principal desencadeante das crises dolorosas, tanto na cefalia tensional quanto na enxaqueca. Outros fatores referidos so: esforo visual intenso, exposio ao sol ou calor, perodos prolongados de jejum, falta de sono, exerccio intenso e,
mais raramente, a associao com a ingesto de algum alimento. Nos adolescentes, a dor pode aparecer aps ingesto de bebidas alcolicas e no perodo menstrual. O sono e o repouso geralmente melhoram a dor. Muitos pacientes utilizam analgsicos, devendo-se aventar a possibilidade de abuso de medicamentos, principalmente entre os adolescentes.
DOR ABDOMINAL RECORRENTE Quadro clnico e Epidemiologia A criana apresenta episdios de dor difusa, geralmente periumbelical, com histria de longa durao, sem manifestaes sistmicas ou comprometimento do estado geral. As causas mais comuns so: lcera pptica deve ser pensada nas seguintes condies: dor abdominal que ocorre noite e desperta a criana do sono ou no perodo da manh ao acordar, vmitos recorrentes, relacionados com a alimentao, anemia associada ao encontro de sangue oculto nas fezes e histria familiar positiva para lcera duodenal. constipao intestinal: dor abdominal que aliviada com as evacuaes e com a normalizao do trato gastrintestinal. Uma prtica comum onde h alta prevalncia de parasitoses limitar a abordagem da dor abdominal recorrente ao tratamento com vermfugos. Entretanto, no h evidncias suficientes para comprovar uma associao causal entre as parastitoses e a dor abdominal recorrente. Embora a estrongiloidase e a giardase possam causar dor abdominal, observa-se que, aps o tratamento e a cura parasitolgica, pode persistir o quadro de dor abdominal recorrente. Muitas vezes, a resposta ao tratamento transitria, sendo devida ao efeito placebo da droga. Assim, recomenda-se que devam ser tratadas as parasitoses quando presentes, sem que a abordagem mais geral da dor abdominal recorrente seja interrompida.
DOR RECORRENTE EM MEMBROS Quadro clnico e Epidemiologia A maior incidncia de dor recorrente em membros ocorre nos escolares entre 6 a 10 anos, sendo muito rara - cerca de 3 a 4% dos casos - a presena de uma doena orgnica como causa dos episdios de dor. As dores recorrentes em membros acometem, principalmente, os membros inferiores e so predominantemente no-articulares, embora, em alguns casos, possa haver comprometimento periarticular. Pode haver queixa concomitante de dor no trax e na coluna vertebral com as mesmas caractersticas da dor em membros. Chama ateno a evoluo benigna, com histria de longa durao, sem comprometimento do estado geral e do ganho pondo-estatural. A entidade clnica mais comum de dores recorrentes em membros em crianas a chamada "dor de crescimento". Apesar da denominao, essa entidade no tem nenhuma relao com o processo de crescimento. Entretanto, esse nome tem seu uso consagrado na literatura. As principais caractersticas das "dores de crescimento" so: maior freqncia em crianas de 6 a 13 anos; dores musculares intermitentes de intensidade e freqncia varivel; localizao habitual em membros inferiores, no-articulares (coxas, panturilhas e cavo poplteo); ocorrncia no final da tarde ou noite; correlao varivel com exerccio; boa resposta a calor, massagem e analgsicos; no tem relao com o ganho de peso e altura; exame articular normal; ausncia de febre e outros sinais de doena sistmica.
Diagnstico A urina na bexiga estril, porm, a contaminao durante a mico freqente, especialmente quando no h controle volitivo do esfncter vesical. Desta forma, a anlise dos resultados dos exames utilizados no diagnstico da infeco urinria deve considerar a tcnica utilizada para obteno e conservao da amostra urinria examinada, alm de aspectos clnicos e microbiolgicos. Anexo: Tcnica de Coleta de Urina Para valorizar o resultado da urocultura, necessrio que (1) o agente isolado geralmente seja nico em 95% das vezes, exceto em pacientes portadores de alteraes estruturais ou funcionais complexas das vias urinrias; (2) o agente esteja presente em nmero significativo na urina, o que varia conforme a tcnica empregada na coleta da amostra; (3) o achado de bacteriria significativa, em urina obtida por saco coletor, seja valorizado considerando a presena de sinais clnicos de infeco e de outras evidncias de acometimento das vias urinrias, como leucocitria e cilindrria; (4) por saco coletor, em pacientes assintomticos, sejam obtidas duas amostras com o mesmo agente em nmero significativo. Resultados falso-negativos podem ocorrer quando houver (1) resduo de anti-sptico utilizado na assepsia; (2) uso de antimicrobianos nas ltimas 72 horas; (3) excreo urinria rpida, no havendo tempo suficiente para multiplicao do patgeno; (4) infeco unilateral em rim gravemente obstrudo; (5) patgenos de alta virulncia (causam
sintomatologia antes de atingir nmero significativo na urina) ou baixa capacidade de multiplicao e; (6) infeco por agentes que exigem meios especiais para crescimento ou maior tempo de incubao. Cultura de urina em lminas: mtodo til para o diagnstico de infeco urinria devido rapidez, baixo custo e manejo acessvel ao pediatra em consultas ambulatoriais. Trata-se de lmina revestida com gar em suas superfcies, que deve ser mergulhada em urina e incubada a 37 C (estufa comum) ou deixada em ar ambiente. Aps 18 horas, pode ser feita a primeira leitura (comparando com padres fotogrficos), a ser confirmada depois de 6 horas. Quando o resultado for positivo, a lmina deve ser enviada ao laboratrio para identificao do agente infectante e antibiograma. Bacterioscopia: o encontro de 5 ou mais bactrias por mm3, tem alto valor preditivo para infeco urinria, especialmente se associado ao achado de piria na mesma amostra ( 90% de correlao positiva com a urocultura ). A bacterioscopia positiva dispensa a coleta de urocultura (especificidade de 100%). Exames auxiliares no diagnstico da infeco urinria: (1) urina no centrifugada: o achado de 20 a 50 leuccitos/mm3, em meninos e 50 a 100 leuccitos/mm3, em meninas sugestivo de infeco urinria.; (2) sedimento urinrio: o achado de 50 a 100.000 leuccitos/ml sugere infeco urinria. A leucocitria pode estar ausente em at 30 a 50 % dos pacientes com bacteriria significativa, principalmente se houver demora na anlise da urina ou nos casos de pielonefrite crnica. A presena de cilindros leucocitrios ou granulosos sugere, fortemente, pielonefrite. (3) testes enzimticos: so de fcil realizao mas tm valores preditivos altamente variveis. A deteco de bactrias pela demonstrao de nitrito em fita reagente um dos testes mais utilizados. O nitrito resultante da reduo do nitrato urinrio por bactrias. razoavelmente sensvel na deteco de enterobactrias, podendo ser negativo quando o patgeno for um gram-positivo ou Pseudomonas ou ainda se a urina no permanecer o tempo suficiente na bexiga para que haja reduo do nitrato.
Tratamento Pielonefrite: quando h suspeita de acometimento renal, o antimicrobiano deve ser iniciado imediatamente aps a coleta de urina. A escolha deve privilegiar medicamentos bactericidas sabidamente ativos contra os agentes mais freqentes de infeco urinria, considerando-se o sexo e a faixa etria. No perodo neonatal, o paciente deve ser hospitalizado e a medicao, administrada por via parenteral. Aps esta faixa etria, a necessidade de hospitalizao deve ser avaliada considerando-se a gravidade do caso, a presena de alteraes morfofuncionais das vias urinrias e a aderncia familiar ao tratamento. Aps controle do quadro clnico e comprovao da eficcia do medicamento utilizado, o tratamento pode ser complementado por via oral, com escolha orientada pelo antibiograma. Depois do perodo neonatal, se o quadro clnico permitir, o tratamento poder ser ambulatorial. Entretanto, at os trs meses de idade, deve ser parenteral nas primeiras 48 ou 72 horas. Os antibiticos mais utilizados por via parenteral so as cefalosporinas. Entre as de terceira gerao, a ceftriaxona a mais usada por sua eficcia e facilidade de administrao, mas no deve ser indicada no perodo neonatal pela sua alta ligao protica. Os aminoglicosdeos so excelentes medicamentos, bactericidas e com espectro antibacteriano adequado aos agentes etiolgicos da infeco urinria; porm, seu uso restrito por serem nefrotxicos e ototxicos.
Aps os 3 meses de idade, quando o quadro clnico permite, podem ser utilizados medicamentos por via oral, especialmente as cefalosporinas (quadro 2). O tempo preconizado de tratamento de 10 dias, devendo ser prolongado para 14 dias quando h hemocultura positiva. Recomenda-se coleta de urocultura no 3 dia de tratamento. Se negativa, indica resposta teraputica adequada; se positiva, h necessidade de substituio do antimicrobiano. Cistite: os antimicrobianos mais utilizados incluem a sulfonamidas, associao sulfametoxazol-trimetoprima, a nitrofurantona, as cefalosporinas orais e as aminopenicilinas. O cido nalidxico um medicamento bacteriosttico que induz resistncia bacteriana, alm de ser contra-indicado no primeiro ano de vida, onde tem sido associado ao desenvolvimento de sintomas sugestivos de hipertenso intracraniana. Em nosso meio, grande nmero de agentes causadores de infeco urinria apresentam resistncia associao sufametoxazol-trimethoprim, provavelmente em razo do seu uso indiscriminado. Entretanto, a sensibilidade "in vivo" a essa medicao maior, devido s altas concentraes que esse frmaco alcana na urina. O tempo de tratamento de 7 dias. Nas infeces urinrias simples recorrentes, de crianas com vias urinrias normais, alguns autores preconizam tratamentos de 3 a 5 dias. A realizao de urocultura de controle no 3 dia de tratamento est indicada quando no houve melhora clnica, ou quando o agente isolado resistente ao antimicrobiano utilizado. Caso contrrio, recomenda-se realizao de urocultura no 1 ms aps suspenso do tratamento. Nos tratamentos curtos, obrigatria a realizao de urocultura 72 horas aps o trmino do tratamento. Nos casos em que h disria importante, recomenda-se o uso de analgsicos especficos de vias urinrias, como a fempiridina (Pyridium ) na dose de 7 a 10 mg/kg/dia, dividida em duas a trs tomadas. Medicamentos mais utilizados no tratamento da infeco urinria dose (mg/kg/dia) no. doses e alterao efeitos via da flora colaterais mais administrao fecal freqentes e recomendaes 4 doses, VO + Fotossensibilizao Hipertenso intracraniana Resistncia bacteriana alta Usar excepcionalmente
cido Nalidxico
50
Amicacina
15
2 doses, IM
Ototoxicidade, Febre e Nefrotoxididade reaes alrgicas cutneas ou sistmicas reaes alrgicas cutneas ou sistmicas reaes alrgicas cutneas ou sistmicas reaes alrgicas cutneas ou sistmicas reaes alrgicas cutneas ou sistmicas reaes alrgicas cutneas ou sistmicas reaes alrgicas cutneas ou sistmicas reaes alrgicas cutneas ou sistmicas reaes alrgicas cutneas ou sistmicas reaes alrgicas cutneas ou sistmicas reaes alrgicas cutneas ou sistmicas No utilizar at 15 dias de idade Ototoxicidade Nefrotoxicidade
Amoxacilina
30 a 40
3 doses, VO
+++
Ampicilina
50 a 100
4 doses, VO / IM 3 doses, VO
+++
Cefaclor
30 a 40
++
Cefadroxil
30
2 doses, VO
++
Cefalexina
50 a 100
4 doses, VO
++
Cefalotina
50 a 100
4 doses, IV
++
Cefetamet
20
2 doses, VO
++
Cefxime
10
1 dose, VO
++
Cefoxitina
100
4 doses,IM / IV ++
Ceftaxima
100
4 doses, IV
++
Ceftriaxona
50 a 70
1 dose, IM / IV
++
Gentamicina
5a7
3 doses, IM
Nitrofurantona
5a7
3 a 4 doses, VO
Nuseas, Vmitos Contraindicado em neonatos e em Ins. renal Depresso de medula ssea Sndr. mucocutneas
Sulfametoxazol- 40 (sulfa) 2 doses, VO Trimetoprima 8 (trimetroprima)
Alterao da flora fecal: +++ = intensa/ ++ = mdia intensidade / + = pouco intensa / - = sem alterao; VO = via oral; IM = intramuscular; IV = intravenosa.
Bacteriria Assintomtica: a teraputica medicamentosa nesta situao no comprovadamente necessria nas crianas com vias e hbitos urinrios normais. Vrios estudos comprovam que no h benefcio no tratamento destes pacientes pois o nmero de infeces urinrias (IU) sintomticas o mesmo nos grupos tratados ou no e as crianas tambm no apresentam maior risco de cicatriz renal. Mais recentemente, demonstrou-se que crianas submetidas a tratamento apresentaram infeco urinria sintomtica por microrganismos mais virulentos. O tratamento profiltico tem por objetivo prevenir a colonizao bacteriana a fim de evitar novos episdios infecciosos. recomendado para todo paciente de risco, ou seja, os que apresentaram episdio suspeito de pielonefrite, no sexo masculino e nas crianas com infeco urinria recorrente, at que seja feita a explorao radiolgica. tambm indicao absoluta para pacientes portadores de alteraes estruturais das vias urinrias at a sua resoluo. As medicamentos mais utilizadas so a associao sulfametoxazol-trimetoprima e nitrofurantona, em baixas doses (1/4 a 1/3 da dose teraputica) em dose nica diria noturna, quando j h controle esfincteriano, ou em duas doses nos pacientes sem controle da mico. tratamento No Medicamentoso Existem medidas simples, porm extremamente teis para os pacientes portadores de infeco urinria, especialmente aqueles com infeces recorrentes, como (1) ingesto adequada de lquidos; (2) dieta laxante para pacientes obstipados; (3) higiene perineal adequada, evitando-se movimentos no sentido pstero-anterior; (4) treinamento miccional para crianas com infeco urinria recorrente e refluxo vsico-ureteral a fim de se promover diureses freqentes e completas.
Encaminhamento O acompanhamento clnico, laboratorial e radiolgico do paciente com IU to importante quanto a teraputica e tem por objetivo determinar os riscos do paciente a mdio e longo prazo, minimizando e tratando possveis complicaes. Todas as crianas que tenham apresentado um episdio de IU so acompanhadas por um perodo mnimo de 6 meses, sendo que as crianas menores de 3 anos devem ser acompanhadas por um tempo maior, por cerca de 2 anos, pois este o perodo de maior recorrncia da infeco. O tratamento cirrgico da IU est indicado em situaes de exceo. Deve ser realizado precocemente nos pacientes portadores de uropatias obstrutivas, particularmente na vlvula de uretra posterior e nas estenoses de juno uretero-plvica ou vesical que estejam levando a compresso do parnquima renal.
Bibliografia Pahl, M.M.C. Infeco do Trato Urinrio In: Carrazza, F.R. e Andriolo, A. (eds) Diagnstico Laboratorial em Pediatria. So Paulo, Sarvier, 2000. pp.338. Hoberman, A.; Wald, E.R. Urinary tract infections in young febrile children. Pediatr. Infect. Dis. J., v.16, p.11-17, 1997. Rushton H.G. Urinary tract infections in children. Epidemiology, evaluation and management. Pediatr. Clin. North Am., v.44, n.5, p.1133-1169, 1997.
Diagnstico Sedimento urinrio: a anlise da urina de fundamental importncia para o diagnstico da GNDA, pois uma srie de alteraes podem ser encontradas. O volume da urina encontrase freqentemente reduzido; seu aspecto, em geral, turvo; com colorao castanhoavermelhada devido liberao de hemoglobina e formao de hematina cida; o pH baixo e sua concentrao est elevada. Ocasionalmente ocorre glicosria, porm a presena de cetonria rara. A proteinria em geral inferior a 2g/m2/24 h. Porm, em 20% dos casos, macia, podendo atingir nveis nefrticos. Costuma desaparecer nos primeiros 2-3 meses na maioria dos casos; pode estender-se at 6 meses. A hematria pode ser macro ou microscpica e h predomnio de hemcias dismrficas, caracterizando a origem glomerular. Os cilindros hemticos so encontrados na urina de 60 a 85% das crianas hospitalizadas com GNDA, se o sedimento for adequadamente tratado. A hematria microscpica tende a desaparecer em at 6 meses; porm, em alguns casos, pode durar at 1 ano. A presena de leuccitos na urina freqente nas fases iniciais da doena, quando podem ultrapassar em nmero as hemcias. Esta situao, no entanto, reverte-se em poucos dias. Dosagem do Complemento srico: o complemento total (CH50) e a frao C3 encontramse diminudos em mais de 90% dos pacientes. Outras fraes do complemento tambm podem estar diminudas. A queda do complemento transitria e seus nveis retornam ao normal em 6 a 8 semanas. Testes sorolgicos: so teis para comprovao de infeco estreptoccica precedente. Pacientes no submetidos antibioticoterapia antiestreptoccica apresentam nveis sricos
de anticorpos antiestreptolisina-O (ASLO) elevados 3 a 5 semanas aps o episdio de faringite, em 80 a 90% dos casos. Estes ttulos permanecem elevados por vrios meses. Nos pacientes que receberam antimicrobianos para tratamento da infeco de vias areas superiores, a porcentagem de positividade deste exame reduz-se para 20%. Os ttulos do ASLO podem ser pouco elevados quando a infeco estreptoccica cutnea. Bacteriologia: a cultura do estreptococo a partir de secrees de orofaringe ou pele pode ser til na tentativa de isolar o agente. A positividade deste exame, porm, baixa, uma vez que o intervalo entre a infeco e o incio da glomerulonefrite pode ser suficientemente longo para que estas secrees tenham se tornado estreis. A funo tubular renal, em geral, est preservada e a expanso do volume vascular isonatrmica. Quando a queda do ritmo de filtrao gromerular (RFG) importante, instalase hiponatremia dilucional, acidose metablica e hiperpotassemia.
Tratamento O tratamento da GNDA de suporte, pois, uma vez instalada a doena no se pode influenciar o seu curso. Entretanto, a morbidade e a mortalidade precoce so altamente influenciadas por medidas teraputicas adequadas, dirigidas s situaes mais comuns presentes nestes pacientes. O volume de diurese e presso arterial devem ser monitorizados diariamente. A hospitalizao do paciente est indicada quando houver: hipertenso arterial - presso arterial consistentemente - acima do percentil 95 para idade, sexo e altura. sinais de encefalopatia e/ou de congesto circulatria oligoanria (diurese inferior a 1ml/kg/hora ou < 400 ml/m2/dia nos maiores) Os pacientes no hospitalizados devem ser acompanhados diariamente no incio e tambm submetidos aos exames laboratoriais recomendados anteriormente. Na maioria das crianas com GNDA, a terapia mais efetiva a restrio da ingesto hdrica e de sal. Os lquidos, administrados preferencialmente por via oral, devem ser limitados, inicialmente, reposio da perdas insensveis (400 ml/m2/dia). Especialmente nos pacientes em uso de diurticos potentes, a monitorizao do peso, presso arterial e volume de diurese devem ser avaliadas cuidadosa e freqentemente (s vezes antes de 24 horas) com o objetivo de evitar piora da funo renal em decorrncia de possvel hipovolemia
iatrognica. Quando indicado, o diurtico utilizado por via oral a furosemida, 1mg/kg/dia, de 12/12 horas, podendo chegar at a 3mg/kg/dia. A ingesto de sal deve ser diminuda o mximo possvel. Recomenda-se dieta acloretada O repouso deve ser mantido apenas na fase aguda, enquanto houver hipertenso arterial, edema e hematria macroscpica significativas. Aps este perodo, a criana pode voltar s suas atividades normais. A antibioticoterapia precoce no parece prevenir o desenvolvimento de GNDAPE; entretanto, apropriado erradicar possveis estreptococos. Para isso, deve-se utilizar penicilina intramuscular ou aminopenicilinas por tempo adequado. No h nenhuma comprovao da necessidade de antibioticoterapia profiltica com o objetivo de evitar reagudizaes ou novos episdios de GNDA.
Encaminhamento Os pacientes que no requerem hospitalizao necessitam de acompanhamento ambulatorial dirio no incio do quadro para monitorizao da presso arterial, controle de peso e diurese e avaliao do sistema cardiovascular. Os pacientes submetidos hospitalizao devem retornar ao ambulatrio cerca de duas semanas aps a alta hospitalar. Aps o episdio agudo, o seguimento ambulatorial deve ser planejado de acordo com cada caso, levando-se sempre em considerao o tempo de recuperao clnica. Os nveis sricos de sdio, potssio, uria e creatinina devem ser repetidos conforme a necessidade. A dosagem de complemento srico pode ser repetido 6 a 8 semanas aps o episdio agudo, perodo em que se espera a normalizao de seus nveis. A anlise do sedimento urinrio deve ser realizada periodicamente para acompanhamento da proteinria e da hematria . Nos seis primeiros meses de seguimento, recomenda-se coleta de urina a cada 4 a 6 semanas e depois, a cada 3 ou 6 meses, at que haja ausncia de proteinria e/ou hematria por um perodo de 1 ano.
Bibliografia Pahl, M.M.C.; Koch, V.H.K.; Okay, Y. e Penna, H.A.O. Nefrologia Peditrica In: Cruz,J.; Praxedes, J.N.; Cruz, H.M.M. (eds) Nefrologia. So Paulo, Sarvier, 1995. p. 308. Koch, V.H..K, Okay, Y. E Manissadjim, A. Glomerulopatias. In. Marcondes, E. (ed.) Pediatria Bsica, 8a edio. So Paulo, Sarvier, 1991. pg. 1510-1521.
ACNE Quadro clnico e Epidemiologia A acne constitui a mais freqente afeco cutnea do adolescente cerca de 80 a 90% dos adolescentes apresentam acne em algum grau, mas tanto pais quanto profissionais de sade tendem a menosprezar esse problema, o que um erro, pois, ao atingir o estgio inflamatrio, a acne pode provocar cicatrizes no rosto, trax e dorso, potencialmente irreversveis. Como, geralmente, os adolescentes no se queixam ao mdico, este, muitas vezes, desconsidera esse problema frente s questes mais emergenciais trazidas pelo cliente. Os profissionais a nvel de ateno primria podem tratar cerca de 90% dos casos, reservando para os especialistas os casos mais graves. A interveno precoce objetiva no s prevenir as sequelas fsicas, como as cicatrizes psicolgicas da acne, pois o impacto na auto-estima e na imagem corporal do adolescente pode afetar suas relaes interpessoais, seu rendimento escolar e, eventualmente, seu envolvimento no mercado de trabalho. A causa da acne multifatorial, envolvendo alterao da queratinizao da unidade pilossebcea, aumento da produo de sebo por ao andrognica, proliferao de Propionibacterium acnes e a resposta inflamatria. Outros fatores podem contribuir ou exarcebar a acne como: estresse, distrbios hormonais, exposio a agentes comedognicos.
GINECOMASTIA Quadro clnico e Epidemiologia No sexo masculino, como parte das mudanas puberais, observa-se aumento do dimetro e da pigmentao da arola. Um tero dos adolescentes, no entanto, apresentam no somente esse desenvolvimento areolar mas tambm aumento do tecido mamrio, caracterizando a chamada ginecomastia benigna do adolescente ou ginecomastia puberal. Presente uni ou bilateralmente, apresenta-se com consistncia firme, no aderente pele ou a tecido subjacente, muitas vezes dolorosa manipulao. Na maioria dos casos, desenvolve-se na fase de acelerao do crescimento estatural, com regresso espontnea em 6 a 18 meses. Quando no regride em 24 a 36 meses provavelmente permanecer inalterada ao longo dos anos. Raramente, observa-se um aumento glandular importante que extrapola a rea subareolar, com dimetros superiores a 5cm macroginecomastia situao geralmente geradora de estresse psicolgico e de regresso espontnea pouco provvel. O tratamento restringe-se, geralmente, orientao sobre a etiologia e a evoluo benigna do problema, discutindo-se a indicao de cirurgia plstica quando estiver provocando muitas repercusses psicossociais. Embora a ocorrncia de ginecomastia de causa patolgica (Quadro 2) seja rara, h necessidade de se afastar essa possibilidade atravs de anamnese cuidadosa (ateno ingesto de drogas) e exame fsico minucioso (principalmente do fgado e testculos). A solicitao de exames laboratoriais s se faz necessria quando h indcios de ginecomastia patolgica (deve-se pensar nessa possibilidade principalmente quando a ginecomastia se desenvolve antes do incio da
maturao sexual ou aps o trmino desta). Quadro 2. Causas patolgicas de ginecomastia Drogas Hormnios: estrognio (sistmico ou tpico), andrognios, gonadotrofina corinica, contraceptivos orais Frmacos psicoativos: antidepressivos tricclicos, diazepan, fenotiazina Agentes cardiovasculares: reserpina, metildopa, digitlicos Antagonistas da testosterona: cetoconazol, espironolactona, cimetidina, etc. Tuberculostticos: isoniazida, etionamida, tiacetazona. Quimioterpicos citotxicos: vincristina, metotrexato, ciclofosfamida, clorambucil. Drogas ilcitas: lcool, maconha, herona, metadona, anfetaminas. Endocrinopatias Hipogonadismo: traumatismo testicular, defeitos enzimticos, resistncia andrognica, sndrome de Klinefelter, hermafroditismo. Hiper ou hipotireoidismo. Distrbios de supra-renais: hiperplasia, deficincia de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) Tumores Hipfise Supra-renal Testculos Fgado Doenas crnicas Hepatopatia Nefropatia etc.
VULVOVAGINITES Quadro clnico e Epidemiologia Problema bastante freqente entre adolescentes, as vulvovaginites podem ser resultado de uma infeco ou estar relacionadas a fatores fsicos, qumicos, hormonais e anatmicos que predispem e/ou desencadeiam o processo. So fatores predisponentes ou desencadeantes freqentes entre adolescentes: vestes e higiene inadequadas, primeiros ciclos anovulatrios (pH vaginal menos cido e muco cervical menos espesso), atividade sexual, anticoncepo hormonal, uso de lubrificantes e de absorventes internos ou externos, depilao exagerada, obesidade, entre outros. Na prtica clnica, deve-se diferenciar as vulvovaginites das situaes em que o corrimento vaginal apresentado pela jovem resultante de processos fisiolgicos: seis a doze meses antes da menarca, a vulva pode apresentar-se trgida, mas sem sinais inflamatrios e com uma secreo esbranquiada, por vezes abundante, sem odor ou prurido. A queixa da adolescente costuma ser apenas o desconforto provocado pela secreo. O corrimento depositado nas vestes, com freqncia, descrito como amarelado, sendo tal colorao resultante da riqueza protica das substncias secretadas; aps a menarca, observam-se mudanas na secreo vaginal dependentes da fase do ciclo menstrual, com eliminao de muco algo viscoso e transparente, inodoro e no-irritativo, em pequena quantidade, por ocasio do perodo ovulatrio e na segunda metade do ciclo
menstrual. A adolescente deve receber explicaes sobre a natureza fisiolgica dessas secrees. Deve ainda ser orientada para lavar a regio perineal duas vezes ao dia e no permanecer com as vestes midas, a fim de evitar uma irritao vulvar ou uma infeco secundria. As vulvovaginites podem ser classificadas de acordo com sua etiologia em inespecfica ou especfica. Na inespecfica, nenhum agente etiolgico especfico encontrado; geralmente a condio resultante de contaminao secundria precariedade da higiene corporal ou presena de fatores irritantes ou alergnicos; usualmente, os organismos envolvidos fazem parte da flora vaginal normal e incluem lactobacilos, difteriides, estreptococos alfa, estafilococos epidermidis e/ou organismos entricos gram-negativos. Forma mais frequente nas adolescentes sem atividade sexual. A especfica causada por um agente etiolgico especfico, como Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis; embora alguns desses agentes possam ser de transmisso no-sexual, quando presentes em adolescentes muito jovens, deve sempre ser aventada a hiptese de a menina ter sido vtima de abuso sexual. Frente s vulvovaginites inespecficas, o estabelecimento de higiene corporal adequada torna-se a base do tratamento, devendo-se fazer orientaes quanto a: limpeza da genitlia sempre da regio perineal para a anal, logo aps cada mico ou evacuao a fim de no levar material fecal para o intrito vaginal; com papel higinico branco e inodoro (o papel colorido e/ou perfumado mais irritante mucosa vaginal); contra-indicado o uso de talcos, perfumes ou desodorantes; lavagem dos genitais externos: duas vezes ao dia, durante 10 dias, com gua morna e sabo neutro ou utilizando-se solues anti-spticas a base de cloridrato de benzidamina. O permanganato de potssio no um anti-sptico de escolha nessas situaes, uma vez que seu uso em uma concentrao maior do que a indicada pode provocar uma dermatite local. fundamental que se enxugue bem a regio vulvar aps a lavagem, pois a umidade favorece infeces; tipo de roupas ntimas: devem ser de algodo (tecidos sintticos, como o "nylon", podem causar irritao vulvar), preferencialmente brancas, trocadas com freqncia se estiverem sujas ou midas e lavadas com sabes neutros (sabo em p, amaciantes ou alvejantes esto contra-indicados pela possibilidade de irritao e/ou alergia); tipo de vestimentas: devem ser mais largas para permitir ventilao, uma vez que o calor e a umidade criam condies favorveis ao desenvolvimento de germes patognicos.
Outras causas comuns de instalao das vulvovaginites inespecficas so a presena de corpo estranho na vagina, o Enterobius vermicularis e, menos freqentemente, infeces extragenitais. A presena de corpo estranho na vagina provoca um corrimento intenso, purulento de odor ftido e, muitas vezes, sanguinolento. Enquanto, em crianas, podem ser encontrados pequenos objetos, como botes ou brinquedos, na adolescente mais comum encontrar-se restos de papel higinico ou tampes vaginais esquecidos pela jovem. Alm das medidas de higiene recomendadas anteriormente, o tratamento consiste da remoo do corpo estranho que, de acordo com as formas e dimenses, deve ser realizada por ginecologista. Prurido anal e genital que piora noite, corrimento amarelo e recorrente, infeco vulvar moderada e histria familiar de verminose sugerem o diagnstico de oxiurase. A fmea do Enterobius vermicularis que, geralmente, coloca seus ovos na mucosa anal, pode migrar ou ser levada pelos dedos das mos contaminados at a vagina e l depositar seus ovos. Neste deslocamento, o verme leva consigo bactrias coliformes que, uma vez introduzidas na vagina, provocam a infeco. Por outro lado, o prprio parasita, em contato com a mucosa vaginal, age como fator irritativo. O encontro de ovos de Enterobius vermicularis na secreo vaginal ou no swab anal confirma o diagnstico. A vulvovaginite pode ser secundria s infeces das vias areas superiores ou de pele. Na histria existe referncia a estas infeces pouco antes da instalao dos sintomas vaginais. Considera-se que a contaminao ocorre pela transferncia de material infectado do nariz, da garganta ou da leso cutnea para a vagina, pelos dedos contaminados. Os antibiticos utilizados para debelar a infeco extragenital, ao lado das medidas de higiene perineal, so suficientes para eliminar os sintomas vaginais. Ainda, na abordagem da adolescente com vulvovaginite, no se deve esquecer que a manipulao dos genitais com mos sujas, tanto pela prpria adolescente (masturbao) como por seu parceiro (durante carcias ntimas) pode funcionar como um desencadeante ou mantenedor do processo inespecfico. O profissional deve estar ciente de que tais prticas geralmente fazem parte do desenvolvimento normal da sexualidade da jovem e deve proporcionar uma relao de confiana com sua paciente, onde essas questes possam ser levantadas e discutidas, para que as orientaes de higiene pertinentes sejam fornecidas. Grande parte das vulvovaginites resolvida aps o seguimento das orientaes dadas at aqui. O quadro clnico, diagnstico e tratamento encontram-se especificados no tema Sade da Mulher, texto "Doenas da Vulva e da Vagina".
AFECES TRAUMTICAS Quadro clnico e Epidemiologia De uma maneira geral, as afeces traumticas que do sinais inflamatrios justaarticulares exigem cuidados imediatos. O exame da circulao distal zona do trauma e o exame da integridade motora tambm distal, se alterados, podem indicar a urgncia do encaminhamento a um servio especializado. muito comum na criana a fratura em galho verde dos ossos do antebrao, que se deformam totalmente em angulaes aberrantes, surpreendentes e, muitas vezes, impressionantes. No so fraturas graves, mas exigem reduo urgente. Das fraturas que requerem tratamento de emergncia na criana, destaca-se, pela sua enorme incidncia e gravidade, a fratura supra-condiliana do cotovelo, que requer rpido encaminhamento a servio especializado, mais rpido ainda se j estiver provocando comprometimento vsculonervoso perifrico, facilmente detectvel pelas alteraes de sensibilidade que aparecem. A suspeita clnica desta fratura se faz pela deformidade em varo ou em valgo do cotovelo, que est em extenso e muito edemaciado.
AFECES CONGNITAS Quadro clnico e Epidemiologia Dentro das doenas chamadas congnitas da criana, as mais comuns so o p torto congnito e a luxao congnita do quadril, ambas detectadas ao exame clnico nos berrios ou imediatamente aps o nascimento. Requerem encaminhamento ao ortopedista. O p torto congnito visvel e a prpria me procura o mdico. O tratamento pode ser cirrgico ou com correes gessadas e deve ser iniciado sem perda de tempo. Diferentemente dos distrbios de diagnstico fcil, a luxao congnita do quadril pode passar despercebida e somente ser detectada aps o inicio da marcha, quando o tratamento se torna muito mais difcil e quase sempre deixa seqelas. Por isto, o mdico deve examinar os quadris dos recm-nascidos com ateno. Existem sinais, como o estalido de Ortolani, a limitao da abduo do quadril ou o pistonamento do fmur contra a bacia, que fazem o diagnstico. A confirmao pode ser feita pela ultra-sonografia, exame simples e acessvel. As alteraes do aparelho locomotor relacionadas com o crescimento so as causas mais comuns das consultas nos ambulatrios de ortopedia. bem conhecida a evoluo da forma dos membros inferiores com a idade. Ao nascimento, os joelhos so varos e vo se corrigindo com o tempo. Na poca dos primeiros passos, esto alinhados e logo invertem a sua angulao, tornando-se valgos, atingindo o maior valgismo entre os 4 e 5 anos, para depois comearem a se corrigir espontaneamente at o valgismo fisiolgico do adulto. A rotao tibial aumentada ao nascimento e, com o correr dos anos, vai tambm se
corrigindo. muito importante que o mdico conhea esta evoluo fisiolgica do alinhamento dos membros inferiores com a idade, para que no se considere patolgico o que o normal para a idade; mas qualquer alterao exagerada deste ritmo deve ser considerada patolgica e exige tratamento. Hoje em dia, no se aceita mais que palmilhas ou aparelhos noturnos possam corrigir estas deformidades ou desvios. Se graves, requerem tratamento, que pode ser cirrgico na idade certa e, se moderados ou leves, podem se corrigir espontaneamente. As doenas das epfises de crescimento so comuns. Aparecem por excesso de trao e, em cada epfise, tomam o nome de quem a descreveu pela primeira vez. Assim, doena de Osgood- Schlatter, de Blount, de Frieberg e de Sever. Quando acometem algumas epfises de carga, podem determinar seqelas graves, como na doena de Calv Legg Perthes, Blount ou Scheuerman, no quadril, joelho ou coluna, respectivamente. Iniciam-se com um quadro de dor e, para o membro inferior, claudicao marcha; no joelho, aparece a caracterstica deformidade em varo, que pode ser confundida com o raquitismo, e, na coluna, a cifose ou dorso curvo. Na doena Calv Legg Perthes, ao exame clnico, ntida a limitao dos movimentos articulares do quadril acometido. O tratamento ortopdico deve ser imposto e, dependendo da gravidade e do grau de acometimento, poder deixar seqelas. Dentro das doenas adquiridas da criana, merece citao especial a pioartrite e a osteomielite agudas. Na maioria das vezes, a infeco ortopdica decorrente de uma bacteremia, com a localizao do mbolo sptico na zona metafisria dos ossos longos ou nas articulaes. As crianas se apresentam com febre alta, mal estado geral e o exame local caracterstico de processo infeccioso agudo. As radiografias iniciais geralmente so negativas. O diagnstico , basicamente, clnico e a conduta sempre operatria de emergncia, com a drenagem e limpeza cirrgica, e medicao antibitica adequada.
Diagnstico Definir valores normais para a presso arterial no fcil porque, quanto maior a presso, maior o risco cardiovascular e menor a sobrevida, no havendo uma linha divisria entre normotenso e hipertenso. O limite arbitrrio adotado operacionalmente que um indivduo adulto considerado hipertenso quando os nveis de presso arterial so iguais ou maiores do que 140/90 mm Hg. A tabela 1 apresenta a classificao dos nveis da presso arterial para pessoas adultas. Em crianas e adolescentes, classifica-se a presso arterial em funo do percentil de estatura, idade e sexo de acordo com tabelas especficas. Tabela 1. Classificao diagnstica da hipertenso arterial (maiores que 18 anos). III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial, 1998. (III CBHA) Presso (mmHg) Diastlica <85 85-89 90-99 100-109 >=110 Sistlica <130 130-139 140-159 160-179 >=180 Normal Normal Limtrofe Hipertenso Leve (estgio 1) Hipertenso Moderada (estgio 2) Hipertenso Grave (estgio 3) Classificao
<90
>=140
Hipertenso Sistlica Isolada
Para o diagnstico de hipertenso, quando o valor de 140 mm Hg ou de 90 mm Hg for obtido em pelo menos duas medidas realizadas em momentos diferentes. A medida deve ser feita com esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou aneride devidamente calibrados, de acordo com o procedimento para a posio sentada descrito a seguir. 1- Explicar o procedimento ao paciente; 2- certificar-se que o paciente no est com bexiga cheia, no praticou exerccios fsicos, no ingeriu bebidas alcolicas, alimentos ou caf e nem fumou 30 minutos antes da medida; 3- deixar o paciente descansar 5-10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradvel; 4- localizar artria braquial por palpao; 5- colocar manguito adequado ao tamanho do brao, firmemente, 2-3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do brao. 6- manter o brao do paciente na altura do corao; 7- posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride; 8- palpar o pulso radial, inflar o manguito at seu desaparecimento, para estimar o nvel da presso sistlica, desinflar rapidamente e aguardar 15-30 segundos antes de inflar novamente; 9- colocar o estetoscpio nos ouvidos com curvatura voltada para frente; 10- posicionar campnula do estetoscpio sobre artria braquial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva; 11- solicitar ao paciente para no falar durante a medida; 12- inflar rapidamente, 10-10 mm Hg, por segundo, at o nvel estimado da presso sistlica; 13- desinflar lentamente, 2-4 mm Hg por segundo; 14- determinar presso sistlica no aparecimento do primeiro som (Fase I de Korotkoff), que se intensifica com aumento da deflao; 15- determinar presso diastlica no desaparecimento do som (Fase V de Korotkoff).
Auscultar 20-30 mm Hg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e proceder deflao rpida e completa. Quando os sons persistirem at o zero, determinar a diastlica no abafamento dos sons (Fase IV de Korotkoff); 16- registrar os valores da presso realmente obtidos na escala do manmetro, que varia de 2 em 2 mm Hg, evitando arredondar para valores terminados em zero ou cinco; 17- esperar 1 a 2 minutos antes de realizar nova medida; 18- o paciente deve ser informado sobre os valores da presso e possvel necessidade de acompanhamento.
Tratamento Tem como finalidade o controle da presso arterial, valores inferiores a 140 para sistlica e 90 mm Hg para diastlica, visando a reduo da morbidade e mortalidade cardiovasculares decorrentes da hipertenso e inclui medidas farmacolgicas e no-farmacolgicas. O tratamento no-farmacolgico est indicado para todos hipertensos e para normotensos com risco cardiovascular elevado. A adoo do tratamento no-farmacolgico requer mudanas de hbitos de vida. A tabela 1 relaciona as medidas no-farmacolgicas e sua eficcia no controle da hipertenso. Os hipertensos com excesso de peso devem ser orientados para reduo at atingir ndice de massa corporal inferior a 25 Kg/m2 e relao cintura/quadril inferior a 0,8 para mulheres e 0,9 para homens. A reduo de peso pode ser obtida com dieta hipocalrica balanceada e atividade fsica programada. A reduo de sal na alimentao deve ser enfatizada para consumo de 100 mEq/dia=6 g de sal (1 colher de ch). Evitar alimentos industrializados, enlatados, embutidos, carnes/peixes secos, defumados, charque, conservas, aditivos base de glutamato de sdio, queijos, adio de sal aos alimentos prontos e abolir saleiro da mesa. O uso de substitutos do sal com cloreto de potssio deve ser evitado em pacientes com comprometimento renal. O aumento da ingesto de potssio pode ser obtido com uso de gros (feijo, ervilha), vegetais verde-escuros, banana, melo, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa, laranja. O consumo de bebida alcolica no deve exceder a 30 ml de etanol/dia, o
que equivale a 60 ml de destilados (pinga, usque, vodca), 240 ml de vinho ou 720 ml de cerveja. A prtica de exerccios fsicos regulares alm de reduzir a presso arterial, auxilia na reduo de peso, tratamento das dislipidemias, resistncia insulina, controle do estresse e abandono do tabagismo. Atividades como caminhada, natao, ciclismo, 30 a 45 min/ semana so indicadas para hipertensos. Exerccios isomtricos so contra-indicados. O tratamento medicamentoso a base de drogas anti-hipertensivas objetiva a reduo no s da presso arterial, mas tambm dos eventos cardiovasculares fatais e no-fatais. O III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial estabelece que o esquema teraputico deve se iniciar com monoterapia com diurtico, betabloqueador, antagonista dos canais de clcio, inibidor da enzima conversora da angiotensina ou antagonista do receptor da agiotensina II. No se obtendo a reduo tensional, pode-se aumentar a dose e, na vigncia de efeitos indesejveis ou falta de efeito com dose mxima, pode-se substituir a droga por outra de classe diferente com outro mecanismo de ao. Caso ainda no se obtenha controle desejado, associam-se duas ou mais drogas (Figura 1). A tabela 2 apresenta as classes de drogas anti-hipertensivas. Apesar da eficincia dos esquemas teraputicos propostos para a hipertenso, o controle da presso arterial nem sempre obtido de maneira satisfatria. Verifica-se que, de modo geral, apenas 30% dos hipertensos esto controlados, caracterizando baixa adeso ao tratamento. Os fatores intervenientes neste processo esto relacionados na tabela 3 e as medidas visando maior adeso ao tratamento, na tabela 4. Este manual enfatiza que foram padronizados pelo Ministrio da Sade por razes de custo-eficcia os seguintes medicamentos: hidroclorotiazida (diurtico), propranolol (beta-bloqueador), seguidos de captopril (inibidor da enzima de converso) especialmente para diabticos e a alfa-metildopa para gestantes com presso elevada. Tabela 1. Medidas no-medicamentosas para o controle da hipertenso arterial e dos fatores de risco cardiovascular. (III CBHA) Medidas com maior eficcia antihipertensiva Reduo do peso corporal Reduo da ingesto de sdio Maior ingesto de alimentos ricos em potssio Reduo do consumo de bebidas alcolicas Exerccios fsicos regulares Medidas sem avaliao definitiva
Medidas associadas
Abandono do tabagismo Controle das Suplementao de clcio dislipidemias e magnsio Controle do diabete Dietas vegetarianas ricas melito em fibras Evitar drogas que Medidas antiestresse potencialmente elevem a presso
Figura 1. Fluxograma para tratamento da hipertenso arterial. (III CBHA)
Tabela 2. Classes de drogas anti-hipertensivas Diurticos* Ao - depleo de volume - reduo da resistncia vascular perifrica Grupos - os tiazdicos so preferidos - diurticos de ala indicados para hipertenso associada a insuficincias renal e cardaca Efeitos indesejveis - hipopotassemia, hiperuricemia, intolerncia glicose, aumento triglicrides, disfuno sexual
Inibidores adrenrgicos* Ao Grupos Efeitos indesejveis
- ao central ** -alfa-bloqueadores** - betabloqueadores * (contra indicados na asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, bloqueio AV 20 e 30 grau)
- alfa metildopa, clonidina, guanabenzo, moxonidina - doxazosina, prazosina - atenolol, bisoprolol, metoprolol, nadolol, propranolol, pindolol
- sonolncia, sedao, sialosquese, fadiga, hipotenso postural, impotncia, hipertenso rebote (clonidina) - hipotenso postural, palpitao, astenia broncoespasmo, bradicardia, distrbio de conduo AV, vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, depresso, disfuno sexual, intolerncia glicose, aumento triglicrides, diminuio HDL
Vasodilatadores diretos** Ao - relaxamento da parede vascular Grupos - minoxidil, hidralazina Efeitos indesejveis - reteno hdrica, taquicardia reflexa
Inibidores da enzima conversora da angiotensina* Ao - bloqueio da converso da angiotensina I em II Grupos - benazepril, captopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinipril, perindopril, ramipril, trandolapril Efeitos indesejveis - tosse, alterao paladar, reao de hipersensibilidade
Antagonistas do receptor da angiotensina II* Ao - bloqueio dos receptores AT1 Grupos Candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, valsartan Efeitos indesejveis - tontura, hipersensibilidade cutnea
Antagonistas dos canais de clcio*
Ao - diminuio concentrao de clcio nas clulas da musculatura lisa vascular
Grupos - verapamil, diltiazen, amlodipina, felodipina, isradipina, lacidipina, nifedipina, nisoldipina, nitrendipina
Efeitos indesejveis - cefalia, tontura, rubor facial, edema perifrico, depresso miocdica, bradicardia e bloqueio AV (verapamil e diltiazem), obstipao
* Drogas de primeira escolha ** Drogas de uso associado HDL = high density lipoprotein ou lipoprotena de alta densidade
Tabela 3. Fatores que interferem na adeso ao tratamento anti-hipertensivo Paciente Sexo Idade Etnia Estado civil Escolaridade Nvel scio-econmico Cronicidade Ausncia de sintomas Conseqncias tardias Percepo da seriedade do problema Desconhecimento Experincia com a doena Contexto familiar Conceito sade-doena Auto-estima Custo Efeitos indesejveis Esquemas complexos Qualidade de vida Poltica de sade Acesso ao servio de sade Distncia Tempo de espera/tempo de atendimento Envolvimento Relacionamento inadequado
Doena
Crenas, hbitos de vida e culturais
Tratamento
Instituio
Relacionamento com equipe de sade
Tabela 4. Estratgias para facilitar a adeso Paciente Identificao de grupos de risco Educao Auto cuidado Medida da presso em casa Drogas com menos efeitos indesejveis Baixo custo Monoterapia Comodidade posolgica Orientar sobre efeitos indesejveis Prescrio e informaes por escrito, de fcil entendimento Convocao de faltosos, desistentes Visita domiciliar Reunio em grupo Estabelecer objetivos junto com paciente Estabelecer contrato com direitos e deveres do paciente e equipe Flexibilidade na adoo de estratgias Fixar equipe de atendimento Obedecer ao horrio das consultas Estabelecer vnculo com paciente Considerar crenas, hbitos, cultura do paciente Atendimento no local de trabalho Estabelecer sistema de contato telefnico
Tratamento
Equipe multidisciplinar
Encaminhamento A quase totalidade dos pacientes hipertensos deve e pode ser acompanhada em unidades bsicas de sade. Os poucos indivduos que apresentem hipertenso refratria ou suspeita de causas secundrias devem ser encaminhados para ambulatrio de hipertenso arterial.
Bibliografia III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial. III CBHA. So Paulo, B.G. Cultural, 1998. Lessa I. O adulto brasileiro e as doenas da modernidade. Epidemiologia das doenas crnicas no transmissveis. So Paulo, Hucitec Abrasco, 1998. Amodeo C, Lima EG, Vazquez EC. Hipertenso Arterial. So Paulo, Sarvier, 1997. Ribeiro AB. Atualizao em Hipertenso Arterial. So Paulo, Atheneu, 1996. Mion Jr. D, Nobre F. Medida da Presso Arterial da teoria prtica. So Paulo, Lemos, 1997.
Diagnstico O mdico deve estar sempre atento a crianas com poliria, realizando, de imediato, teste para deteco de glicose urinria e atendimento de emergncia onde h alterao de conscincia e hlito cettico. Em adultos, onde o quadro menos definido, h vrias indicaes para se suspeitar de diabetes e indicar a realizao de glicemia capilar ou plasmtica, como obesidade, presena de outros fatores de risco cardiovascular, como hipertenso e colesterol elevado, mes de recm-nascidos com mais de 4 kg e mulheres com histria de diabetes gestacional. A norma estabelecida pelo Ministrio da Sade do Brasil est apresentada no quadro abaixo: Glicemia capilar Valor obtido < 140 mg/dl Glicemia ao acaso 141-199 mg/dl 200-270 mg/dl > 270 mg/dl Glicemia de jejum ou aps 4 horas sem alimentao < 100 mg/dl 101-125 mg/dl 126-199 mg/dl Interpretao normal duvidoso provvel DM muito provvel normal exame duvidoso exame alterado
200-270 mg/dl > 270 mg/dl

DM = diabetes mellitus
provvel DM muito provvel DM
O uso da glicemia capilar de extrema utilidade no atendimento em unidades bsicas de sade; porm, quando houver necessidade de confirmao, deve-se realizar glicemia plasmtica e, em algumas vezes, o teste oral de tolerncia a glicose. Este teste padronizado com medidas de glicemia de 0 e 120 minutos aps 75 g de glicose anidra. Valores de glicose plasmtica em jejum, ao acaso e ps-prandiais podem estabelecer categorias de diagnsticos como apresentado abaixo. diagnstico normal glicemia de jejum alterada tolerncia a glicose diminuda diabetes glicemia de jejum < 110 mg/dl 110-126 mg/dl <126 mg/dl > 126 mg/dl glicemia ps-prandial < 140 mg/dl 140-200 mg/dl => 200 mg/dl ao acaso => 200 mg/dl com sintomas clssicos
Outros testes para diagnstico de diabetes so de pouca confiabilidade como a realizao de glicemia com tiras reagentes, ou so excessivamente caras como a hemoglobina glicada (embora seja um exame adequado para seguimento). Para seguimento, o exame ideal a glicemia capilar. Nas consultas de retorno, o mdico deve estar muito mais atento aos nveis de presso arterial, leses trficas em membros inferiores, queixas visuais e sintomas como palpitaes e dispnias, que podem indicar insuficincia coronria, do que aos valores de glicemia obtidos no ltimo exame. A preocupao com as complicaes cardiovasculares, renais e oculares deve ser o guia do atendimento ambulatorial.
Tratamento O tratamento do diabtico de tipo 1 envolve acompanhamento e seguimento em unidade especializada. Ao contrrio, o paciente com diabetes tipo 2 dever ser acompanhado a maior parte do tempo em unidade bsica de sade. Os cuidados principais com o paciente com diabetes o de diminuir os fatores que induzem e perpetuam a resistncia insulnica, como a obesidade, o sedentarismo e o tabagismo. Para tanto, h necessidade de uma radical reduo do peso para alcanar valores de ndice de massa corprea menores de 25 kg/m2, realizao de atividade fsica regular do tipo 10 minutos por dia de caminhada e cessao total do tabagismo. Fatores de risco cardiovasculares que se associam ao diabetes, como a hipertenso e o colesterol elevado, merecem ser rigorosamente seguidos. Ao contrrio dos hipertensos sem diabetes, os valores ideais da presso arterial sistlica para um diabtico so inferiores a 130 mm Hg e os da presso arterial diastlica, abaixo de 85 mm Hg. Para tanto, h necessidade de reduo radical da presso arterial, com medidas tais como reduo de peso e atividade fsica e uso de medicamentos anti-hipertensivos. No h contra-indicao ao uso de qualquer classe de anti-hipertensivos em diabticos. Diurticos, beta-bloqueadores, inibidores da enzima de converso e bloqueadores de canal de clcio podem ser usados de acordo com a concomitncia de outros aspectos clnicos. Ressalte-se a importncia do uso de beta-bloqueadores em pacientes com angina do peito ou que sofreram infarto do miocrdio. A reduo do nveis de colesterol srico em diabticos merece maior ateno do que a que a
entre no-diabticos. Para o controle glicmico, torna-se necessrio reduzir peso de obesos e evitar qualquer aumento em indivduos magros, mudar a forma de adoar da sacarose para adoantes e edulcorantes, tais como aspartame, stvia, sacarina e ciclamato, que tm pouca contribuio calrica, ao contrrio da frutose e do sorbitol. O controle medicamentoso do diabetes tipo 2 deve ser considerado quando h falha na adoo de medidas como reduo de peso, atividade fsica e alteraes dietticas. H duas classes principais de agentes anti-diabticos orais, as sulfonil-urias e as biguanidas. Outras duas novas classes, as glitasonas e glinidinas, tm chegado ao mercado ainda sem comprovar a sua superioridade em relao s duas primeiras. O uso da insulina tambm se indica em situaes onde h falha na medicao oral. As sulfonilurias so medicamentos utilizados h muito tempo. A forma mais utilizada a clorpropamida de primeira gerao foi associada, sem qualquer comprovao, ao aumento de mortes sbitas por arritmia. Devido ao seu uso por mais de duas dcadas e pelo seu baixo custo, pode ser ainda utilizada no tratamento do diabtico tipo 2; no entanto, as novas sulfonilurias apresentam vantagens pela menor meia-vida conforme mostrado no quadro abaixo. frmaco nome comercial faixa teraputica (mg) 125-500 2,5-20 2,5-20 40-320 meia-vida (horas) 25-40 7-15 12 10
clorpropamida Diabinese gliburida ou Daonil gliblenclamida Euglucon glipizida glicazida Minidiab Diamicron
O uso de sulfonilurias requer cuidados como o lembrar que outros medicamentos, como alopurinol e warfarin, podem induzir hipoglicemia e outros podem neutralizar o efeito hipoglicemiante, como no caso dos barbitricos. A hipoglicemia induzida pela clorpropamida requer internao porque a meia-vida do medicamento longa, necessitando infuso de glicose 10% por mais de 48 horas. Recentemente, houve o interesse maior na utilizao das biguanidas, no caso, o metformim, devido comprovao em ensaio clnico de que este medicamento associa-se a reduo de eventos cardiovasculares. O metformim apresentado em comprimidos de 500 mg (Glucoformin, Glifage) e de 850 mg (Glucoformin, Glifage e Dimefor). A faixa teraputica de 500 a 1700 g/dia. O uso de insulina est indicado nos casos de diabetes tipo 2 onde h descontrole com a associao de interveno diettica, metformin e sulfoniluria, principalmente com glicemia acima de 270 mg/dl associada a sintomas como perda de peso e hlito cettico. Orientao
diettica rigorosa e controle radical do peso deve ser uma obsesso ao mdico que introduz insulina a um diabtico de tipo 2. Com freqncia, instala-se um ciclo vicioso de "insulinaganho de peso-hiperglicemia-mais insulina- mais ganho de peso" que ser de difcil reverso. As principais insulinas existentes no mercado brasileiro so as listadas abaixo de acordo com o perfil de ao. Perfil de ao (horas) Insulinas humanas ultra-rpida rpida NPH lenta Insulinas humanas rpida NPH lenta ultralenta
NPH = semi-lenta
Incio <0,25 0,1-1,0 2-4 2-4 Incio 0,5-2,0 4-6 4-6 8-14 3-4
Pico 0,5-1,5 2-3 6-10 6-12 Pico
Durao efetiva 3-4 3-6 10-16 12-18 Durao efetiva 4-6 16-20 16-20 24-36
Durao mxima 4-6 6-8 14-18 16-20 Durao mxima 6-10 20-24 20-24 24-36
8-14 8-14 mnimo
Encaminhamento Pacientes com diabetes tipo 1 devem sempre estar sendo acompanhados em servio especializado. Os diabticos de tipo 2 devem sempre estar sendo avaliados em relao a complicaes, como retinopatia, com consulta regular a oftalmologista; cuidados com o p, com ao menos uma consulta com podlogo para orientar sobre calados e corte das unhas. Pacientes que possuam uma grande quantidade de fatores de risco ao mesmo tempo, como hipertenso, tabagismo, colesterol elevado e angina ou ps-infarto do miocrdio devem ser encaminhados para servio de maior complexidade.
Bibliografia Ministrio da Sade. Cadernos de Ateno Bsica. Caderno 7, Braslia, 2001. Lotufo PA, Sobolsi M, Manson JE. Diabetes in Women. In Goldman MB, Hatch MC. Women and Health. Academic Press, 819-829, 1999.
Diagnstico A identificao dos pacientes com angina ou infarto do miocrdio exige do profissional suspeio e cautela, valorizando as peculiaridades clnicas e as caractersticas do sintoma principal, a dor torcica. O quadro doloroso deve ser avaliado quanto a: (1) tipo da dor, cuja apresentao mais comum a "em aperto" mas que pode ser em queimao, em pontada, em "facada", pulstil, em clica, "surda", entre outras mais raras; (2) intensidade da dor, que, no caso da angina estvel, pode variar desde leve at muito intensa, mas que, na angina instvel e no infarto agudo do miocrdio, costuma ser muito intensa; (3) localizao da dor, mais comumente retro-esternal ou precordial, mas que pode apresentar-se isoladamente em dorso, membro superior direito ou esquerdo, mandbula, entre outras mais raras; (4) durao da dor, levando-se em conta o tempo entre o incio da ltima manifestao dolorosa (frequentemente o paciente tem mais de um episdio doloroso), e a avaliao do paciente; (5) caractersticas evolutivas da dor: se apareceu pela primeira vez, se era tipo angina estvel agora com caractersticas de angina instvel ou infarto do miocrdio, se se apresenta com perodos de remisso e recrudescimento; (6) irradiao da dor: as mais comuns so membro superior direito ou esquerdo isoladamente, ambos os membros superiores, dorso, e mandbula; (7) fatores desencadeantes: exerccio, emoo, estresse, interrupo da medicao, entre outros; (8) associao de sintomas, sendo os mais comuns dispnia, vmitos, sudorese, confuso, sncope, e fadiga. A avaliao dos sintomas em paciente idoso fica prejudicada, principalmente no diabtico, pela maior chance de se apresentar com sintomas no-dolorosos. Dentre os "equivalentes
isqumicos", a falta de ar denotando falncia do corao a mais comum e deve ser valorizada sempre que presente. Outras informaes referidas pelo paciente podem fortalecer a impresso diagnstica, salientando-se a presena de: aumento de colesterol, diabetes melito, tabagismo, presso alta, presena de familiares prximos com doena no corao, mulheres na ps-menopausa, utilizao de anticoncepcionais na pr-menopausa e antecedentes pessoais de doena coronria comprovada, principalmente em indivduos submetidos a tratamento cirrgico ou hemodinmico, ou com histria de internao prvia por angina ou infarto. Importante salientar que o diagnstico de certeza quanto presena de obstruo coronria deve passar por exames complementares, que no sero alvo de discusso neste texto.
Tratamento Indicaes gerais 1. Atividade fsica: a intensidade e a frequncia de exerccios fsicos devem ser individualizadas para o paciente de acordo com a avaliao realizada pelo cardiologista, geralmente levando-se em conta o desempenho do paciente na ergometria. No geral, recomenda-se exerccio fsico de intensidade moderada, por pelo menos 30 minutos, no mnimo trs vezes por semana. 2. Controle dos fatores de risco: todo paciente com doena coronria, independentemente da sua forma de apresentao, deve ter todos os seus fatores de risco controlados por tempo indefinido. Isto inclui cessao do tabagismo, controle rigoroso da presso arterial, do diabetes, peso e do colesterol. No caso do colesterol, deve-se manter os nveis de LDL (low density lipoproteins) menores que 100 mg/dL, utilizando-se medicamentos para tal, quando a dieta no for suficiente. As estatinas so os medicamentos mais eficazes neste sentido. 3. Aspirina e nitrato: todo indivduo que apresenta doena coronria, independentemente da sua forma de apresentao, deve ser tratado por tempo indefinido com cido acetilsaliclico. Caso haja contra-indicao ao tratamento, deve-se utilizar a ticlopidina ou o clopidogrel. A crise anginosa, caso no cesse espontnea e rapidamente, deve ser tratada com nitrato sublingual para aliviar a dor. Indicaes especficas
1. Angina estvel: o mais importante diminuir o consumo de oxignio pelo miocrdio, prescrevendo betabloqueadores, que so extremamente teis, conseguindo-se, com frequncia, a estabilizao do quadro clnico do paciente. Outros medicamentos podem ser utilizados, isoladamente (quando h contra-indicao ao betabloqueador), ou em associao. Dentre estes, os mais comuns so os nitratos e os antagonistas dos canais de clcio. 2. Ps-infarto do miocrdio: betabloqueador deve ser utilizado de rotina, por tempo indeterminado. Qualquer outro medicamento deve ter indicao especfica, sendo a mais importante o uso de bloqueadores da enzima de converso no caso de pacientes com falncia cardaca ou diminuio da frao de ejeo. Medicamentos mais utilizados: 1. Nitratos: so vasodilatadores coronrios de ao direta nos vasos coronrios epicrdicos e na circulao colateral. Promovem a inibio efetiva do espasmo coronrio. Sua ao sistmica predominante a vasodilatao venosa (diminuio da pr-carga), havendo alguma vasodilatao arterial (diminuio da ps-carga), menos importante. Posologia e administrao Dinitrato de isossorbida: Na crise anginosa, utilizar 5 mg sublingual. Como manuteno, formulaes tradicionais devem ser utilizadas, com doses de 10 a 30 mg via oral 4x ao dia, deixando-se intervalo de 8 a 10 horas sem medicao. A formulao "retard" deve ser utilizada na dose de 40 mg a cada 8 ou 12 horas. Mononitrato de isossorbida: 20mg, via oral, 2 vezes ao dia, de forma assimtrica, s 7 e s 17h. Nitroglicerina transdrmica: disco ou adesivo com 5 ou 10mg do produto. Colocar e manter por 14 a 16 horas, deixando um intervalo de 8 a 10 horas sem medicao, por exemplo: colocar o disco ou adesivo s 7h e retirar s 23h, ou colocar s 19h e retirar s 11h do dia seguinte, conforme o padro observado do quadro isqumico do paciente. Independentemente da utilizao das preparaes acima, a nitroglicerina (0,3 ou 0,6mg) ou o dinitrato de isossorbida (2,5 ou 5mg) devem ser utilizados por via sublingual ( prolas ou comprimidos respectivamente) em vigncia de episdio anginoso. No h indicao para o uso rotineiro de nitratos na ausncia de manifestaes isqumicas (sintomticas ou silenciosas). 2. Bloqueadores beta-adrenrgicos: inibem os efeitos da estimulao adrenrgica e, consequentemente, reduzem a frequncia cardaca, a contratilidade miocrdica e o consumo de oxignio miocrdico. De outra parte, redistribuem o fluxo coronrio para o subendocrdio e prolongam a distole. Todas essas aes contribuem para o alvio da isquemia Indicaes: recomenda-se o uso rotineiro dos bloqueadores beta-adrenrgicos na preveno de eventos cardacos (angina instvel, novo infarto e morte de origem cardaca) aps o infarto do miocrdio, pois inmeros trabalhos documentam sobejamente a sua eficcia na preveno destes eventos. Posologia e administrao Em pacientes com funo ventricular normal, deve-se iniciar qualquer dos betabloqueadores disponveis no mercado com doses pequenas, crescentes at que se consiga atingir frequncia cardaca em repouso entre 55 e 60 batimentos por minuto. No paciente com disfuno ventricular esquerda, cuidados adicionais devem ser tomados a fim de no piorar
o quadro hemodinmico. Nesta situao, o medicamento deve ser manipulado por especialista. Propranolol: dose habitual: 40mg, via oral, de 12/12h ou de 8/8h. Os betabloqueadores tm eficcia comparvel para o alvio da isquemia; entretanto, existem indicaes preferenciais relacionadas ao mecanismo patogentico predominante e s condies ou doenas coexistentes. Quando, apesar de doses crescentes, a frequncia cardaca diminui menos do que o esperado, deve-se afastar outras condies que levem a taquicardia, como, por exemplo, tireotoxicose. Esses medicamentos podem ser utilizados isolada ou em associao. 3. Inibidores da enzima de converso de angiotensina: atuam sobre o sistema reninaangiotensina-aldosterona, impedindo a transformao de angiotensina I em angiotensina II e, so vasodilatadores arteriais e venosos. Tais aes justificam o papel benfico desses medicamentos no processo de remodelao ventricular, reduzindo a expanso do infarto, a dilatao e a hipertrofia ventriculares. Esto indicados na insuficincia cardaca clinicamente manifesta, na disfuno ventricular assintomtica (frao de ejeo do ventrculo esquerdo < 0,40) e na hipertenso arterial associada. Posologia e administrao No controle da hipertenso, a dose mxima dever ser aquela necessria para o controle pressrico. J no ps-infarto com disfuno ventricular esquerda, deve-se tentar atingir a dose que comprovadamente leva a efeitos benficos. No caso do captopril, entre 100 e 150 mg/dia, 20 mg/dia para o enalapril, 10 mg para o ramipril e 20 mg para o lisinopril. Nesta indicao, desejvel que o paciente seja orientado por especialista. 4. O antiplaquetrio mais utilizado a aspirina, em doses dirias de 100 a 200mg. Em pacientes com lcera pptica, hemorragia digestiva ou alergia a aspirina, pode-se utilizar a ticlopidina, via oral, 250mg, duas vezes ao dia, durante ou aps as refeies, OU o clopidogrel, 75 mg ao dia. O uso do dipiridamol no recomendado. 5. Estatinas: inibem parcialmente a HMG-CoA redutase, levando diminuio da sntese intracelular do colesterol, ao aumento da formao dos LDL-receptores e diminuio das VLDL (very low density lipoproteins). So bem toleradas, mas podem ocasionar efeitos colaterais em at 2% dos pacientes: sintomas gastrointestinais e dores musculares e elevao enzimtica. No so indicadas para mulheres grvidas ou em fase de aleitamento e para aquelas com possibilidade de engravidar. Seu emprego em crianas e adolescentes ainda no est definitivamente esclarecido. So contra-indicadas na presena de doena heptica e de elevaes persistentes das transaminases hepticas e das bilirrubinas. Podem ser usadas em doentes renais crnicos. Posologia e administrao Lovastatina: comprimidos de 20mg com dose mxima de 80mg Sinvastatina: comprimidos de 5 e 10mg (dose mxima 40mg); Pravastatina: comprimidos de 10mg (dose mxima 40mg); Fluvastatina: cpsulas de 20 e 40mg (dose mxima 80mg). Atorvastatina: comprimidos de 10 e 20 mg (dose mxima 80 mg). Os comprimidos, nas doses habituais, devem ser administrados aps o jantar. Doses mais elevadas podem ser repartidas pela manh e noite. Os ajustes das doses devem ser feitos, se necessrio, a cada quatro semanas. No foi descrita taquifilaxia.
Encaminhamento Angina estvel: pode ser tratada pelo mdico de famlia seguindo orientaes do cardiologista. Angina instvel: o paciente deve ser encaminhado urgentemente para uma unidade de emergncia. Ps-infarto do miocrdio: o paciente deve ser encaminhado para tratamento em ambulatrio de especialidade, se estvel e no-urgente.
Bibliografia Tratado de Medicina Cardiovascular/editado por Eugene Braunwald; coordenao Maria Cleusa M. Ges. - 5a edio - So Paulo:Roca, 1999. II Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio. Avaliao e tratamento aps da fase aguda e aps a alta hospitalar. Arq Bras Cardiol 2000;74(suplemento II):19-38. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: executive summary and recommendation: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2000;102:11931209.
Diagnstico O diagnstico de AVC depende, fundamentalmente, de uma anamnese acurada, obtida do prprio paciente ou seus familiares. Dficit neurolgico focal, central, de instalao abrupta apangio de praticamente todo AVC. Ocasionalmente alguns pacientes podero apresentar manifestaes clnicas de difcil localizao, tais como comprometimento de memria e rebaixamento do nvel de conscincia, alm de sintomatologia progressiva em vrias horas ou mesmo alguns dias. Tais excees devem sempre ser acompanhadas de investigao minuciosa visando excluir diagnsticos alternativos, tais como hipoglicemia, epilepsia, infeces do sistema nervoso central ou mesmo hematoma subdural. A diferenciao do AVC isqumico com as formas hemorrgicas (hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnide) importante em termos de manejo na fase aguda, prognstico e preveno secundria. Embora vrios sistemas de escore clnico tenham sido criados para diferenciar o AVC isqumico do hemorrgico, os exames de imagem, particularmente a tomografia computadorizada (TC), so imprescindveis para esse fim. O exame do lquido cefalorraqueano pode ser utilizado apenas para a confirmao do diagnstico de hemorragia subaracnide quando os exames de imagem forem duvidosos a esse respeito. A investigao de um paciente com AVC isqumico pode ser dividida em 3 fases: bsica, complexa e de risco. A investigao bsica, compreendendo hemograma, velocidade de hemossedimentao, glicemia, uria, creatinina, eletrlitos, triglicrides, colesterol total e fraes, provas de coagulao, radiografia do trax, eletrocardiograma e TC de crnio, aplicvel a todo paciente com AVC isqumico agudo. Na fase complexa, vrios exames
podem ser acrescidos investigao bsica, devendo ser solicitados se os dados clnicos aventarem a possibilidade de alguma causa subjacente. Por exemplo, antecedentes de tromboses venosas e abortos de repetio sugerem que se proceda dosagem de anticorpos antifosfolpide. A ressonncia magntica enceflica apresenta maior positividade que a TC na fase aguda do AVC isqumico, principalmente no territrio vrtebro basilar. O ecocardiograma, tanto transtorcico quanto transesofgico, alm da sorologia para a doena de Chagas, devem ser indicados se o quadro clnico ou exames complementares bsicos sugerirem o corao como fonte emblica. O Doppler transcraniano pode ser realizado se houver suspeita clnica de estenose arterial intra/extracraniana e o duplex de cartidas e vertebrais continua sendo o exame subsidirio mais importante para selecionar os pacientes que devam ser submetidos investigao angiogrfica, seja angiografia por ressonncia magntica (RM), angiotomografia helicoidal ou mesmo a angiografia digital, esta fazendo parte da investigao dita invasiva ou de risco.
Tratamento Aspecto particularmente importante a necessidade de reconhecimento precoce, por parte da populao, dos principais sintomas iniciais do AVC, permitindo-se, dessa forma, o rpido encaminhamento desses pacientes a servios neurolgicos de emergncia, possibilitando-se, assim, o acesso para maior nmero de pacientes teraputica tromboltica. O tratamento com o ativador do plasminognio tecidual (rt-PA) intravenoso, respeitando-se a janela teraputica de 3 horas, atualmente a nica terapia comprovadamente eficaz para reverter ou limitar os efeitos de um AVC isqumico agudo. Quanto ao tratamento profiltico, todos os pacientes com AVC devero ter seus fatores de risco vascular determinados e tratados (Tabagismo, Avaliao do Risco Cardiovascular, Hipertenso Arterial, Angina e Cuidados Ps-infarto do Miocrdio). Antiagregantes plaquetrios so apropriados maioria dos pacientes com AVC isqumico. A aspirina reduz o risco de um novo AVC, de infarto do miocrdio e morte vascular em 25%. Utilizamos doses dirias entre 200 e 500 mg. Ticlopidina e clopidogrel so drogas antiplaquetrias alternativas ao cido acetil-saliclico. Anticoagulantes: pacientes com fibrilao atrial constituem a nica indicao cientificamente comprovada de anticoagulao, nesse caso com warfarin, na preveno do AVC. Outras indicaes compreendem todas as modalidades de embolia cardiognica, estenose arterial intracraniana severa sintomtica, ocluso aguda de artrias extracranianas
com trombo intraluminal, disseces arteriais crvico-ceflicas, estados de hipercoagulabilidade, placas articas com trombos (trombose venosa cerebral e AVC progressivo devido a piora de mecanismos tromboemblicos.
Encaminhamento Em unidades bsicas de sade, a maioria dos pacientes com doena cerebrovascular apresenta seqelas as mais variadas de um evento prvio. Devero receber todo apoio de reabilitao e controle rigoroso de fatores de risco cardiovascular. No h necessidade de encaminhamento a servios de neurologia quando o quadro estiver estabilizado. O clnico geral deve estar atento ao fato de que muitas das queixas podem ser novos eventos cerebrovasculares e, principalmente de insuficincia coronria. Em ambos os casos, devem ser encaminhados a unidade de emergncia com relato explcito de novo evento ou possvel isquemia miocrdica.
Bibliografia Boden-Albala B, Sacco RL. The stroke prone individual. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 1999;4:501-8. Yamamoto FI. Fibrinlise: indicaes e perspectivas. In: Gagliardi RJ, Reimo R (eds). Clnica Neurolgica. So Paulo: Lemos-Editorial, 1998: 57-64. Yamamoto FI, Massaro AR, Tinone G, Waksman S, Bahia VS, Hirsch R, Scaff M. Acidente vascular cerebral: intervalo entre o incio dos sintomas e o atendimento mdico e a realizao da tomografia computadorizada. Arq Neuropsiquiatr 1996;54 (suppl):O 327. Yamamoto FI. Fisiopatologia da hemorragia intracerebral. In: Doenas Cerebrovasculares: bases para o prximo milnio. 2 Congresso Brasileiro de Doenas Cerebrovasculares. Pousada do Rio Quente, GO. 1999:34-41.
Diagnstico Uma vez diagnosticada a IC, ponto importante a identificao da sua causa, pois tanto o tratamento como o prognstico diferem conforme o principal fator causal do quadro de descompensao. importante lembrar que a correo da valvopatia, da cardiopatia congnita ou a revascularizao miocrdica podem fazer desaparecer ou reduzir os quadros de IC. Na grande maioria dos casos, a histria e o exame fsico fornecem os principais dados para o diagnstico diferencial e orientao dos pacientes (por exemplo, cianose, sopro etc.). Os exames complementares so importantes auxiliares na caracterizao da IC. Embora no substituam uma boa anamnese e o exame fsico, cada vez mais agregam informaes que permitem o mdico orientar melhor cada caso e com menos dvidas. Naqueles com disfuno ventricular, importante diferenciar se predomina o comprometimento da funo sistlica ou diastlica. Os sintomas so semelhantes, mas a conduta teraputica e o prognstico diferem. Embora pouco especfico, o eletrocardiograma identificando sobrecarga de cmaras cardacas, sinais de isquemia miocrdica etc., sinaliza a presena de comprometimento cardaco e estes achados auxiliam no diagnstico diferencial das causas dos sintomas. O eletrocardiograma tem um papel fundamental na caracterizao das arritmias, indispensvel para a boa orientao dos casos. A radiografia de trax por meio da deteco da cardiomegalia, do aumento da trama vasobrnquica, perda da demarcao das sombras hilares e espessamento do septo interlobular, linhas B de Kerley, permite caracterizar os
sinais de congesto pulmonar e, assim, caracterizar a insuficincia cardaca descompensada. O ecocardiograma hoje o principal exame para o diagnstico da disfuno ventricular. O estudo ecocardiogrfico, alm de identificar a disfuno ventricular e seu tipo, permite avaliar sua magnitude. Como exame no-invasivo, pode ser repetido, tornando possvel avaliar a evoluo da doena ou os efeitos da teraputica empregada. Sua importncia ainda maior na anlise da causa do comprometimento cardaco, identificando, por exemplo, leses valvares, alteraes anatmicas que muito auxiliam na caracterizao da cardiopatia e, portanto, na orientao do tratamento. Todo paciente com insuficincia cardaca deveria ter um ecocardiograma para caracterizar a cardiopatia.
Tratamento O primeiro passo aps o diagnstico da insuficincia cardaca, antes da prescrio do tratamento medicamentoso, pesquisar e tratar possveis fatores precipitantes ou de agravamento da IC (Tabela 1). O seu controle pode levar compensao em muitos pacientes. Tabela 1- Fatores Precipitantes da insuficincia cardaca 1- falta de aderncia ao tratamento (dieta, drogas) 2- arritmia (fibrilao ou flutter atrial, taquicardia ventricular) 3- teraputica inadequada 4- infeo sistmica ou pulmonar 5- embolia pulmonar 6- estresse 7- doena sistmica 8- doenas cardacas associadas
9- situao geradora de alto dbito cardaco (anemia, febre, hipertiroidismo)
O diagnstico da cardiopatia tambm fundamental, pois no podemos esquecer que muitas das cardiopatias (valvopatia e, coronariopatia) so passveis de correo, com conseqente controle da IC, o que resulta em enorme modificao na sua evoluo e prognstico. Independentemente dos fatores precipitantes ou do diagnstico da cardiopatia, os pacientes devem ser orientados a reduzir a ingesto de sal. Reduo da ingesto de lquidos s est indicada nas formas avanadas de insuficincia cardaca. O exerccio fsico no mais contraindicado nas formas iniciais da doena, sendo, pelo contrrio, prescrito com a inteno de melhorar a qualidade de vida dos seus portadores e, possivelmente, a sobrevida. Nas formas muito sintomticas, atividade fsica deve ser reduzida com base nos sintomas dos pacientes. Os pacientes com insuficincia cardaca devem ser tratados com associao de medicamentos. O tratamento difere, um pouco, conforme a situao funcional dos pacientes. Nos pacientes com disfuno sistlica oligossintomticos (CF I), os inibidores da enzima conversora (ECA) devem ser prescritos, pois previnem ou retardam o aparecimento da IC. Todos os pacientes com frao de ejeo reduzida devem receber os inibidores da ECA. Nos pacientes sintomticos, a grandes e mdios esforos (CF II e III), o tratamento deve incluir digitlicos, diurticos, inibidores da ECA e betabloqueadores. O benefcio desta associao foi amplamente demonstrado em inmeros estudos. O digitlico tem papel na estabilizao dos pacientes, reduzindo o nmero de descompensaes. Os diurticos so indispensveis para controlar a reteno hdrica, transformando-se na principal droga para controle dos sintomas. A dose correta dos diurticos torna os pacientes menos sintomticos. Os inibidores da ECA tm papel na estabilizao da doena, prevenindo a progresso para formas mais avanadas e reduzindo a mortalidade dos pacientes. A associao de betabloqueadores aumenta ainda mais estes benefcios. Nas formas mais sintomticas (CF III e IV), o tratamento deve incluir digital, diurticos, inibidores da ECA e espironolactona. Com esta associao, os pacientes tornam-se mais estveis, descompensam menos, apresentando melhor qualidade de vida e menor mortalidade. Os betabloqueadores devem ser associados a este tratamento nos pacientes compensados, aumentando ainda mais os benefcios descritos. A digoxina deve ser prescrita na dosagem de 0,25 mg ao dia, podendo ser diminuda nos pacientes idosos ou com arritmias. Os diurticos devem ser prescritos na dosagem necessria para controlar os sinais de congesto; em muitos, a associao de um tiazdico furosemida pode ser de grande utilidade. importante considerar que doses baixas de diurticos, na presena de sinais de congesto, mantm os pacientes sintomticos. A espironolactona deve ser empregada na dosagem de 25 mg ao dia e sua prescrio vai alem
de seu efeito diurtico, da no ser necessrio utilizar doses maiores, com as quais aumentamos os efeitos colaterais. Os inibidores da ECA devem ser prescritos em dose denominada plena. Doses muito baixas no tiveram sua eficcia comprovada. Assim, captopril deve ser prescrito na dosagem de 25 a 50 mg 3 x ao dia, enalapril 10 mg 2 x ao dia, lisinopril 10 mg 2 x ao dia ou ramipril 5 mg 2 x ao dia. Dentre os betabloqueadores, pela sua maior facilidade de administrao, utilizamos o carvedilol, que deve ser prescrito na dosagem de 25 mg 2 x ao dia. Tanto o carvedilol como os inibidores da ECA devem ser iniciados com doses pequenas e progressivamente aumentados at atingir-se a dose alvo. Se os pacientes no tolerarem aumentos de dosagem, o tratamento deve ser mantido na maior dosagem que foi possvel administrar. O tratamento cirrgico deve ser cogitado para os pacientes que continuam evoluindo sintomticos apesar do correto tratamento medicamentoso. No podemos nos esquecer que a correo da causa da IC modifica sobremaneira a historia natural da doena. Assim, a correo da valvopatia ou a revascularizao miocrdica podem ser salvadoras para muitos. Para os pacientes com importante disfuno ventricular, esgotados os procedimentos clnicos, o transplante cardaco deve ser cogitado.
Encaminhamento Pacientes com graus leves de insuficincia cardaca podem ser acompanhados em unidades bsicas de sade, desde que tenham realizado consultas iniciais com cardiologista. Pacientes com graus avanados devem ser encaminhados para servios especializados. No entanto, ser cada vez mais comum atendimento domiciliar a indivduos em fase terminal da insuficincia cardaca.
Bibliografia Pereira-Barretto AC, Ramires JAF. O que aprendemos com os estudos multicntricos sobre o tratamento da insuficincia cardaca. In Sousa AGMR, Mansur AJ (eds) SOCESP. Cardiologia. Segundo volume, So Paulo, Atheneu, 1996; pg 714-23 Velloso LGC, Oliveira Jr. Tratamento no medicamentoso e medicamentoso da insuficincia cardaca. In: Sousa AGMR, Mansur AJ (eds) SOCESP. Cardiologia. Segundo volume, So Paulo, Atheneu, 1996; pg 724-32. Stocco R, Pereira-Barretto AC. Insuficincia cardaca - Critrios diagnsticos. In: Timerman A, Csar LAM (eds). Manual de Cardiologia. SOCESP. So Paulo, Atheneu, 2000; pg 32-35. Salemi VMC. Tratamento da insuficincia cardaca. In: Timerman A, Csar LAM (eds). Manual de Cardiologia. SOCESP. So Paulo, Atheneu, 2000; pg 35-.40.
Diagnstico A dor isqumica deve ser diferenciada da dor causada em membros inferiores por afeces ortopdicas ou neurolgicas. Estas ltimas geralmente acometem a parte posterior do membro (e no a extremidade); surgem logo ao iniciar a marcha e no depois de alguns metros, e tm carter menos constante. Leso trfica: O quadro mais grave de insuficincia arterial o que inclui lceras isqumicas ou necrose de extremidade. Geralmente fceis de identificar pela exuberncia do exame fsico, exigem um tratamento urgente. A necrose pode ser desencadeada por um trauma sobre um membro j isqumico, ou surgir espontaneamente por progresso da isquemia. Progride rapidamente, podendo levar perda do membro em poucos dias. Pulsos: A marca principal do exame fsico, na insuficincia arterial, a ausncia de pulsos. A palpao dos pulsos femorais, poplteos e podlicos pode fechar o diagnstico e at mesmo determinar o local de obstruo arterial. Algumas regras prticas so importantes na palpao de pulsos: 1. o exame de pulsos comparativo. Em alguns casos, os pulsos podem ser igualmente diminudos ou ausentes bilateralmente, mas, na maioria deles, existe uma assimetria. Quando os sintomas so unilaterais, a comparao de pulsos entre um membro e outro importante para o mdico no especialista. 2. pulsos difceis de sentir, que deixam dvidas, ou que precisam ser procurados por algum
tempo, devem ser considerados como se fossem ausentes. melhor errar ocasionalmente por excesso de diagnstico do que deixar de diagnosticar. 3. em alguns quadros de claudicao intermitente, os pulsos podem estar todos presentes. Se solicitarmos ao paciente que ande at sentir dor e examinarmos novamente nesse momento, os pulsos tero desaparecido. 4. o pulso pedioso pode no ser palpvel em cerca de 20 % das pessoas normais. Essa condio, quando ocorre, bilateral, ou seja, um pulso pedioso palpvel e o outro no sinal de doena arterial. Os tibiais posteriores devem sempre estar presentes. Sopros A ausculta tambm importante. Sopros audveis no abdome, nas regies inguinais, na face interna da coxa ou no cavo poplteo indicam estenoses arteriais. A presso exagerada do estetoscpio pode criar sopros em artrias normais por compresso, especialmente nas virilhas, e no abdome em indivduos muito magros. Colorao e temperatura O membro isqumico geralmente frio e plido. Porm, preciso ter em mente que os tecidos tentam se defender da isquemia com vasodilatao. Assim, quando o paciente est em repouso, principalmente com o membro pendente, a vasodilatao compensatria pode levar a um rubor que oculta a isquemia, inspeo. A isso chama-se hiperemia reativa. O diagnstico pode ser feito pela manobra de Buerger: o paciente deitado em decbito dorsal horizontal e o mdico eleva os dois membros inferiores a 45 graus durante alguns minutos. Pode ser potencializada, solicitando-se ao paciente que flexione os tornozelos vrias vezes. Depois desse tempo, aparecer a palidez no p acometido. Logo em seguida, solicita-se que o paciente sente-se com os ps pendentes; em alguns minutos aparecer a hiperemia reativa. O teste muito importante quando a isquemia assimtrica, pois o membro acometido vai apresentar mais palidez do que o outro, quando elevado, e se tornar mais rubro ou com colorao vinhosa, quando pendente. Se a queixa do paciente bilateral e simtrica, o teste ter menos sensibilidade.
Tratamento Claudicao intermitente: O tratamento inicial deve ser clnico. Consiste em exerccios para desenvolver circulao colateral, ou seja, caminhadas. O paciente deve ser orientado a caminhar sistematicamente, todos os dias, at sentir dor, parando para descansar e continuando em seguida; a distncia final percorrida vai depender da sua capacidade, geralmente 1 a 2 Km. No existem medicamentos comprovadamente eficientes na melhora da claudicao intermitente. importante informar ao paciente que a claudicao intermitente tem evoluo benigna na maioria dos casos; que ela raramente evolui para gangrena e perda do membro, se os fatores de risco forem controlados. Para muitos indivduos, o sintoma incomoda mais pelo medo das complicaes que pelo desconforto que causa. Aps seis meses de tratamento com exerccios dirios, o paciente reavaliado. Se a claudicao estiver comprometendo ainda sua qualidade de vida, pela impossibilidade de trabalhar ou de fazer atividades que para ele sejam muito importantes, o caso deve ser encaminhado a um especialista. Este vai ponderar junto com o paciente os riscos e benefcios eventuais de uma revascularizao cirrgica ou endoluminal do membro. Se, aps o tratamento clnico, o paciente obtiver uma melhora suficiente para que possa exercer suas atividades cotidianas, no h necessidade de encaminhamento.
Dor isqumica de repouso e necrose tecidual Nesses casos, o encaminhamento a servio de cirurgia vascular sempre necessrio, com brevidade. Haver necessidade de correo cirrgica para evitar a perda do membro.
Rastreamento da aterosclerose A insuficincia arterial nos membros em idosos um marcador de aterosclerose. Deve ser investigada em outras localizaes como coronrias e cartidas. Os fatores de risco devem ser procurados e controlados: diabetes, hipertenso, tabagismo e colesterol elevado. Como a doena tem carter familiar, os demais membros da famlia tambm devem ser alertados sobre os fatores de risco e os possveis sintomas da doena.
Encaminhamento O diagnstico de isquemia arterial nos membros pode ser feito apenas pela histria e exame fsico. Nenhum exame complementar necessrio. Na maioria dos casos, com claudicao intermitente no necessrio encaminhamento, ao contrrio dos casos com dor em repouso ou necrose tecidual. A arteriografia no deve ser usada para o diagnstico. um exame de programao cirrgica, ou seja, s indicado quando j se decidiu por uma operao, para mapear o territrio a ser operado. Mesmo nesses casos, a arteriografia no deve ser solicitada pelo clnico geral e sim pelo cirurgio vascular.
Bibliografia Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA. Doenas vasculares Perifricas. 2a. Rio de Janeiro, Medsi Editora, 1995. 1311 pp. Lane JC, Van Bellen B. O exame do paciente vascular. So Paulo, Fundo Editorial BIK, 1995. 187 pp.
RINITE ALRGICA Quadro clnico e Epidemiologia A rinite alrgica uma das alergias respiratrias mais prevalentes da atualidade, caracterizando-se por intenso processo inflamatrio da mucosa nasal. No Brasil, estima-se que 30% da populao seja acometida pela doena. Como outras alergias, a rinite causada pela interao de fatores genticos e exposio a fatores ambientais, sendo, portanto, mais freqente entre indivduos com antecedentes familiares de alergia, sem preferncia por sexo ou raa. Inicia-se em qualquer faixa etria, porm mais frequente nas crianas e adolescentes. Os alrgenos ambientais (poeira domstica, caros, fungos, epitlio de animais, barata, plen) so as principais causas dessa alergia.
ALERGIA A VENENO DE INSETOS Quadro clnico e Epidemiologia A ordem Hymenoptera, constituda por abelhas, formigas e vespas, tem despertado cada vez mais a ateno dos mdicos, por provocar importantes reaes imunolgicas no homem decorrentes de suas ferroadas. A mortalidade por reaes agudas causadas por ferroadas desses insetos varia de 0,09 a 0,45 morte por milho de habitantes. Esta grande variabilidade encontrada na literatura mundial deve-se, principalmente, s caractersticas de cada regio, ao nmero de espcies de insetos e aos problemas de processamento de dados estatsticos. Certamente esses nmeros so subestimados. No Brasil, um pas com caractersticas continentais, basicamente rural, um dos maiores produtores de mel do mundo e que possui mais de 400 espcies de vespas neotropicais, as reaes por venenos de insetos certamente ocorrem em uma freqncia maior. Podemos classificar as manifestaes clnicas por mecanismos de hipersensibilidade, de aparecimento imediato, mediadas por IgE; reaes tardias de hipersensibilidade mediadas por anticorpos, do tipo citotxica e por imunocomplexos; reaes pseudo-alrgicas; reaes txicas e secundrias a uma doena de base. MANIFESTAES CLNICAS - MECANISMOS
Hipersensibilidade: Pseudo-alrgica: Txica: Secundria:
- Imediata (IgE) - Citotxica - Imunocomplexos - Ao direta nos mastcitos - Local - Sistmica -Doena de Base
DERMATITE ATPICA Quadro clnico e Epidemiologia Dermatite atpica ou eczema atpico uma doena de carter crnico e recidivante, clinicamente caracterizada por leses pruriginosas, descamativas, de distribuio clnica peculiar e varivel de acordo com a idade do paciente, sendo considerado o componente cutneo do complexo atpico. A prevalncia da dermatite atpica vem aumentando, como tem ocorrido nos demais processos alrgicos, atingindo 10% da populao peditrica. Prope-se que inmeros fatores possam estar contribuindo para este aumento, tais como: a exposio precoce a alrgenos e irritantes ambientais, a maior ingesto de aditivos alimentares e o menor tempo de aleitamento materno, aliados a uma maior percepo do quadro clnico por parte do mdico. O sintoma clnico mais importante o prurido, que facilmente observado em crianas mais velhas. Em lactentes, pode-se traduzir em sintomas como inquietao, dificuldade de dormir e irritabilidade. O prurido uma conseqncia da inflamao e do ressecamento da pele, que ocorre nestes pacientes.
REAES ADVERSAS A DROGAS Quadro clnico e Epidemiologia As reaes adversas as drogas podem ser classificadas didaticamente em dois grandes grupos como descrito abaixo: 1. Reaes Previsveis: Efeitos Colaterais Toxicidade Interao entre drogas Ao secundria
2. Reaes Imprevisveis: Intolerncia Idiossincrasia Reaes pseudo-alrgicas Alergias
As alergias por drogas podem ocorrer por todos os mecanismos imunolgicos de hipersensibilidade, como: reao imediata (anafilaxia, rinite, asma,); reao citotxica
(anemia hemoltica, nefrites intersticiais); deposio de imunocomplexos (doena do soro, febre, vasculites); reao mediada por clulas (alergias de contato). Alergia Penicilina Reaes alrgicas por penicilina, assunto que tem gerado muitas controvrsias e erros em sua avaliao diagnstica, so excessivamente valorizadas em sua importncia clnica. Hoje, provavelmente as reaes alrgicas e pseudo-alrgicas por antiinflamatrios no-hormonais so mais prevalentes e relevantes. Por outro lado, o grupo da Penicilina tem importncia por desencadear diferentes manifestaes clnicas e por apresentar reaes cruzadas com outros atibiticos beta-lactmicos (cefalosporina, amoxacilina e carbapenem).
Diagnstico O diagnstico da rino-sinusite basicamente clnico, podendo ser confirmado por mtodos diagnsticos modernos. Na rino-sinusite aguda, os sintomas relacionados mais frequentes so a dor facial (em peso, congesto) que piora com o abaixar da cabea. A dor pode se localizar na regio correspondente ao seio da face afetado. A dor mais intensa pela manh, melhorando com o decorrer do dia. H um acmulo de secreo durante que a noite na posio supina comprimindo os filetes nervosos na sua eliminao para as fossas nasais. Na rino-sinusite maxilar, a dor se localiza na regio maxilar, com irradiao para a arcada dentria correspondente e globo ocular. Na etmido frontal, a dor no ngulo superior interno da rbita, e na frontal, com irradiao para o globo ocular. Na esfenoidal, a dor occipital e retro-ocular. Outros sintomas e achados de realce na rino-sinusite aguda so a rinorria purulenta. (principalmente em crianas) , a obstruo nasal, dor nos dentes superiores, febre (principalmente em crianas), hiposmia ou cacosmia (sensao de fetidez nasal), tosse (principalmente em crianas), irritabilidade (em crianas pequenas), halitose, sensao de ouvido cheio, edema periorbitrio (sinal indicativo de gravidade). Ainda na a anamnese importante indagar sobre a respirao nasal do paciente quando sem doena, sintomas de rinite alrgica (obstruo nasal e prurido) e histria de tamponamentos nasais prvio.
O exame das cavidades essencial, sendo particularmente importante a rinoscopia anterior e posterior. Na inspeo podemos encontrar edema peri-orbitrio. Na palpao dos pontos de referncia para os seios frontais e maxilares o doente pode referir dor intensa. E, na rinoscopia pode-se observar: secreo nasal ou em meatos rinoscopia anterior, hiperemia da mucosa nasal. Alm desses aspectos, observar fatores anatmicos como desvio de septo nasal, palidez de mucosa nasal (rinite alrgica) e outros fatores como presena de plipos ou tumoraes na fossa nasal muito importante. Quando encontramos rinorria purulenta e febre alta, trata-se de infeco de origem bacteriana. Na rino-sinusite crnica, os sintomas so menos exacerbados e a alergia das vias areas superiores tem uma participao importante. O diagnstico diferencial deve ser feito com rinites infecciosas e alrgicas, infeces dentais e dores faciais de outras origens. Na rino-sinusite inflamatria, especialmente na crnica, o diagnstico definitivo pode requerer outros mtodos complementares. Os exames mais utilizados so as radiografias simples nas posies occiptomental (mento-naso-placa), occiptofrontal (fronto-naso-placa), submentovertical (posio axial de Hirtz), projeo lateral. Nestas posies possvel visualizar-se velamento dos seios resultante do processo inflamatrio da mucosa ou o preenchimento da cavidade por secreo. A tomografia computadorizada pode ser usada nos casos de rino-sinusite crnica e nas complicaes.
Tratamento O tratamento das rino-sinusites agudas depende da causa e visa melhorar a dor e a obstruo nasal com drenagem das secrees alm do tratamento do agente infeccioso e da correo de eventuais alteraes estruturais. Na rino-sinusite bacteriana deve-se comear pela amoxicilina simples ou associada ao clavulanato de potssio. So opes alternativas as cefalosporinas de segunda gerao (cefalexina e cefadroxil) ou de terceira gerao (cefopodoxima), sempre mais caras. Os macroldeos como a azitromicina e a roxitromicina, so drogas de primeira escolha nos quadros de rino-sinusite aguda infecciosa. Nunca se deve esquecer da dor e analgsicos devem ser sempre administrados. Quadro 1. Antibiticos utilizados com especificao de dose e preo. antibitico azitromicina amoxicilina cefalexina Dose 500 mg (1 comprimido) 1 vez por dia por 3 dias 500 mg (1 comprimido) 3 vezes por dia por 10 dias 500 mg (1 comprimido) 4 vezes por dia por 10 dias Preo total R$ 40,00 R$ 45,00 R$ 60,00
clavulanato de potssio
500 mg (1 comprimido) 3 vezes por dia por 10 dias)
R$ 80,00
Aps o tratamento da fase aguda deve-se tratar os fatores predisponentes que por acaso forem diagnosticados, tais como desvio de septo, rinite hipertrfica, rinite alrgica, hipertrofia adenoideana (em crianas) ou tumores. O tratamento da rino-sinusite crnica tambm clnico seguindo os princpios da rino-sinusite aguda.
Encaminhamento No insucesso do tratamento inicial, costumamos indicar puno do seio com colheita de secreo para cultura e antibiograma para tratamento especfico. A puno tem tambm a finalidade de irrigar o seio maxilar e promover a drenagem. Deve ser feita pelo especialista indicando encaminhamento a centros com maiores recursos. O insucesso do tratamento conservador implica em alterao irreversvel do revestimento mucoso, indicando tratamento cirrgico.
Bibliografia Miniti, A.; Bento, R. F.; Butugan, O. - Otorrinolaringologia Clnica e Cirrgica. Atheneu, Rio de Janeiro, 1993.
Diagnstico O diagnstico de asma eminentemente clnico. Os sintomas principais so sibilos, dispnia, desconforto torcico e tosse, que se apresentam de maneira episdica. Sintomas noturnos podem ocorrer e so indicadores de gravidade segundo o GINA - Global Strategy for Asthma Management and Prevention - (Tabela 1). As manifestaes clnicas so desencadeadas por diferentes estmulos: infeo de vias areas superiores, exposio a alrgenos ou irritantes, ingesto de cido acetilsaliclico ou antiinflamatrios no-hormonais, -bloqueadores, inalao de ar frio, exerccio, estresse emocional, entre outros. Muitos pacientes tm queixas concomitantes de rinite alrgica: prurido nasal, espirros em salva, rinorria aquosa e obstruo nasal. A associao com atopia individual ou familiar muito freqente. TABELA 1. SINAIS CLNICOS E FUNCIONAIS DE GRAVIDADE DA ASMA GRAVIDADE Intermitente Persistente Leve Persistente Moderada SINTOMAS Sintomas <= 2x/semana Assintomtico Sintomas > 2x/semana e menos que 1x/dia Sintomas dirios Uso dirio de 2-agonistas Exacerbao >= 2x/semana SINTOMAS NOTURNOS At 2 vezes por ms Mais que 2 vezes por ms Mais que uma vez por semana
Persistente Grave
Sintomas contnuos Atividade limitada Exacerbaes freqentes
Freqentes
Ao exame fsico, observam-se sibilos e expirao prolongada. Reconhecer sinais de gravidade de suma importncia para definio de tratamento de uma crise obstrutiva. Identificam uma crise de maior gravidade os seguintes dados clnicos: dispnia de decbito, diaforese, uso de musculatura acessria, taquipnia, taquicardia, pulso paradoxal > 15 mmHg, ausncia de sibilos. Os exames complementares so solicitados para quantificao da gravidade clnica ou para afastar molstias concomitantes. Na espirometria, caracteristicamente observa-se obstruo ao fluxo areo reversvel (mas no obrigatoriamente) aps administrao de broncodilatador. Valores normais de espirometria no excluem o diagnstico. Repetio da espirometria periodicamente est indicada para seguimento objetivo da resposta teraputica. Um dispositivo prtico e de baixo custo que pode substituir a espirometria no controle peridico da asma o medidor do pico de fluxo expiratrio. A realizao diria matinal e noturna da medida do pico fluxo expiratrio guarda estreita correlao com o volume expiratrio forado no primeiro segundo, principal medida de obstruo na espirometria. Testes de broncoprovocao esto indicados na prtica clnica apenas nos casos de dvida diagnstica. Um teste de broncoprovocao inespecfica (histamina, metacolina ou carbacol) normal tende a excluir o diagnstico de asma. Outros eventuais exames podem se tornar necessrios para diagnstico diferencial: identificao de complicaes inerentes asma (radiolgicos), como pneumotrax ou atelectasia; para o diagnstico de condies agravantes (sinusopatia, rinite, disfuno de corda vocal, refluxo gastro-esofgico); caracterizao de fatores alergnicos (testes cutneos, pesquisa de IgE [imunoglobulina E] srica especfica e broncoprovocao especfica).
Tratamento O fato de asma brnquica ser uma doena crnica, persistente em muitos casos e que no tem cura precisa ser enfatizado para pacientes e familiares. Uma histria familiar de remisso de sintomas na idade adulta, espontaneamente ou aps utilizao de terapia alternativa, no deve confundir o mdico nem o paciente: habitual a presena de sintomas leves aps infees virais menosprezados por ambos. comum o "reaparecimento" da doena aps os sessenta anos. Tabagismo domiciliar um fator conhecido de aumento de incidncia de asma brnquica em crianas e precisa ser combatido. A utilizao diria e contnua de medicamento antiinflamatrio nos casos de asma persistente deve ser destacada: asma tem controle e no cura. A correta utilizao dos medicamentos inalatrios fundamental e deve ser avaliada em todas as visitas aos servios de sade. A via inalatria considerada, atualmente, a ideal para administrao de broncodilatadores e corticosterides e, por ser direta, as doses necessrias so muito inferiores s orais. A via inalatria deve ser sempre a de escolha, mesmo em servios de emergncia. O nebulmetro ou inalador dosimetrado, a "bombinha", foi considerada um grande avano teraputico. Entretanto, com seu uso indiscriminado, foram relatadas mortes relacionadas sua utilizao. A ligao entre a "bombinha" e alguns casos fatais pode ter explicao no uso abusivo desta forma de administrao. Os pacientes insistem na sua utilizao, mesmo no obtendo alvio do broncoespasmo, retardando, com isso, a procura de um socorro mdico, com conseqente desenvolvimento de fadiga respiratria. Muitos pacientes tambm acreditam que o uso do "bombinha" provoca dependncia ("vcio"), o que
no verdadeiro. Pacientes sabidamente alrgicos precisam evitar fatores que desencadeiam crises. Algumas medidas domiciliares simples precisam ser institudas: utilizao de pisos lavveis; limpeza dos ambientes com pano mido e no com vassoura; remoo do quarto do asmtico do excesso de livros, brinquedos ou mveis que acumulem poeira; lavagem das roupas de cama com gua quente duas vezes por semana; utilizao de colcha ou lenol lavvel sobre a cama que proteja do p diurno e seja retirado antes de dormir; no permitir que animais domsticos entrem dentro de casa, principalmente no quarto do alrgico, e dar neles banho semanal. O objetivo do tratamento medicamentoso a reverso do broncoespasmo (medicamento de alvio) e preveno de novos surtos agudos por meio da reduo da hiperreatividade brnquica e da inflamao das vias areas (medicamento de controle). O planejamento teraputico da asma requer a classificao inicial de sua gravidade (Tabela 1). O esquema em degraus ou nveis (Figura 1) sugere que se retirem ou adicionem medicamentos na direta proporo em que o paciente esteja com sintomas intermitentes ou persistentes e clinicamente controlado naquele degrau. O objetivo usar a menor quantidade de medicamento que controle o paciente naquele degrau ou nvel de doena. Durante o curso da doena "subiremos ou desceremos" a quantidade de medicamento de acordo com a avaliao clnica do momento.
CE = corticide
Na asma intermitente, o tratamento se restringe ao uso de -agonistas adrenrgicos de curta durao - fenoterol, salbutamol, terbutalina - (Tabela 2) nos perodos sintomticos e previamente a exerccios, quando estes desencadearem sintomas. Os agentes adrenrgicos tm a propriedade de relaxar a musculatura lisa, produzindo, assim, alvio do broncoespasmo, porm no possuem atividade antiinflamatria. O brometo de ipratrpio, nico anticolinrgico disponvel no mercado, praticamente isento de efeitos colaterais, mas tem efeito broncodilatador inferior aos 2-agonistas. Na asma persistente, os frmacos de primeira linha so os corticides inalatrios. Na atualidade, so consideradas as drogas anti-asmticas mais efetivas por exercerem atividade antiinflamatria. Damos preferncia a iniciar com doses intermedirias a altas de corticosterides inalatrios (s vezes necessrio pequeno curso, de 5 a 10 dias, de corticide oral). Controlado o quadro, a dose de corticides inalatrios vai sendo reduzida gradativamente (25% a cada 2-3 meses) at a menor dose necessria. Doses baixas de corticides inalatrios podem ser substitudas por antagonistas de leucotrienos ou por cromonas (especialmente em crianas). Se, pelo contrrio, o paciente mantiver-se sintomtico, especialmente com sintomas noturnos, acrescenta-se ao esteride inalatrio o formoterol ou o salmeterol, 2-adrenrgicos de longa durao ou teofilinas. As teofilinas de ao prolongada so as de melhor administrao, porm a estreita faixa teraputica, acima da qual a incidncia de efeitos colaterais - nuseas, vmitos, cefalia, irritabilidade, insnia, arritmias cardacas, convulses - aumenta perigosamente, aliada ao fato de que inmeros fatores endgenos e exgenos interferem em seu metabolismo, so os motivos fundamentais em que se baseiam os crticos que julgam no haver lugar para a teofilina no tratamento da asma. A injeo endovenosa de dose de ataque de maneira rpida, prtica comum em todo o pas, procedimento de alto risco, colocando o paciente sob risco de vida. Na asma persistente grave, freqentemente se mantm o paciente com corticide oral, na menor dose suficiente para controle sintomtico. O uso de espaadores - dispositivos colocados entre a "bombinha" e a boca do paciente tem grande importncia, tanto para aumentar a deposio pulmonar (vlido tambm para os broncodilatadores inalatrios) quanto para diminuir os efeitos colaterais. O paciente portador de asma brnquica intermitente e persistente leve pode ficar sob controle de um mdico generalista enquanto aquele portador de asma persistente moderada e grave deve ser seguido por um especialista. Sinais de insuficincia respiratria, mesmo leve, devem ser prontamente tratados com medicamento inalatrio. A persistncia dos sintomas e sinais aps medicamento de alvio - trs inalaes em uma hora - critrio suficiente para encaminhamento a servio de emergncia.
Encaminhamento Pacientes asmticos necessitam de acompanhamento por longo perodo. A relao mdicopaciente fundamental para garantir a aderncia medicao; portanto, o seguimento em unidades bsicas de sade deve ser a regra no atendimento ao asmtico. Somente casos refratrios ao principais medicamentos devem ser encaminhados servio especializado.
Bibliografia II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. Jornal de Pneumologia 1998; 24 (4). Como diagnosticar e tratar asma. Revista Brasileira de Medicina 1999; 56: 45-58 GINA: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Heart, Lung and Blood Institute - USA. World Health Organization Workshop Report, 1995.
Diagnstico O diagnstico de DPOC eminentemente clnico. A realizao de exames complementares tem como objetivo, principalmente, afastar doenas concomitantes e quantificar a gravidade do comprometimento funcional. Em pacientes estveis, a radiografia de trax somente deve ser solicitada se no houver outra disponvel no ltimo ano. Considerando a possibilidade de neoplasia pulmonar concomitante, devido ao hbito tabgico, recomendvel a repetio anual do exame. Durante as exacerbaes, radiografias devem ser solicitadas apenas quando se suspeitar de pneumonia ou de outras doenas associadas. Na avaliao inicial, recomenda-se estimar o grau de comprometimento funcional, atravs de espirometria e oximetria de pulso. A DPOC, por definio, caracterizada por limitao ao fluxo areo. Assim sendo, a maioria dos pacientes apresenta padro obstrutivo, com reduo da relao entre o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital forada. O grau de reduo do VEF1, expresso em valor percentual do previsto, fornece uma estimativa da gravidade da limitao ao fluxo areo; a velocidade de reduo anual desta varivel o marcador prognstico mais fidedigno nestes pacientes. A oximetria de pulso permite uma avaliao no-invasiva do grau de comprometimento das trocas gasosas. Em pacientes com saturao inferior a 90%, est indicada a coleta de sangue arterial para determinao das presses parciais de oxignio (PaO2) e gs carbnico (PaCO2).
Tratamento Cessao do tabagismo: no h evidncias de que o tratamento influencie o prognstico da DPOC. A preveno, com a cessao do tabagismo, a nica medida com potencial de limitar a progresso da doena. Desta forma, o hbito de fumar deve ser indagado em todas as consultas e, caso presente, ser encorajada a sua suspenso. A utilizao de reposio de nicotina, atravs de gomas de mascar e/ou adesivos transdrmicos, pode auxiliar o processo de abandono. Vacinao: a principal causa de exacerbaes de DPOC so infeces. A imunizao recomendvel nestes pacientes, independentemente da faixa etria. A vacina antiinfluenza deve ser administrada anualmente, no outono, e a antipneumoccica, a cada cinco anos. Medicamentos especficos: no h evidncias de que o uso de medicao influencie o prognstico na DPOC. Assim, o tratamento farmacolgico est indicado somente nos pacientes sintomticos. Uma parcela dos doentes apresenta sintomas ocasionais, geralmente relacionados a aumento da atividade fsica. Recomenda-se a este grupo a utilizao de broncodilatadores (2-agonistas ou anticolinrgicos) de demanda, ou seja, ao se manifestarem os sintomas. Os agentes 2-agonistas so o fenoterol, o salbutamol e a terbutalina. A via preferencial de administrao a inalatria, e o incio de ao ocorre entre 5 e 15 minutos, com durao de seus efeitos por 4 a 6 horas.
O brometo de ipratrpio o nico medicamento anticolinrgico disponvel no mercado. O incio de ao um pouco mais lento que o observado com 2-agonistas e a durao da ao semelhante. Pacientes com dispnia constante devem utilizar broncodilatadores de forma contnua. A opo ser o uso dos 2-agonistas ou do brometo de ipratrpio, isolados ou em associao, administrados a intervalos regulares (3 a 4 vezes por dia). A teofilina possui atividade broncodilatadora inferior aos 2-agonistas e aos anticolinrgicos. Desta forma, estaria indicada como adjuvante a estes agentes, em caso de manuteno dos sintomas. Na prtica, entretanto, o broncodilatador mais utilizado, por estar disponvel em toda a rede de sade. Caso seja este o caso, pacientes com sintomatologia espordica sero orientados a ingerir 100 a 200 mg da preparao de ao rpida quando necessrio. Naqueles sintomticos constantes, a dose ser repetida a cada 6 horas ou, de preferncia, indicam-se as preparaes de ao programada, administradas a cada 12 horas. Especial ateno deve ser dada interao de drogas como cimetidina, macroldeos e quinolonas, que, ao lado de situaes clnicas como insuficincia cardaca ou heptica, reduzem a eliminao deste frmaco, obrigando reduo da sua dose. No incomum que portadores de DPOC de grau mais acentuado mantenham-se sintomticos apesar de medicao broncodilatadora plena. A utilizao de corticides, embora controversa, alternativa teraputica a ser considerada. Alguns pacientes se beneficiam tanto com a administrao de esterides a curto como a longo prazo, mas impossvel prever quais se beneficiaro. O esquema teraputico com corticoesterides orais a longo prazo deve somente ser prescrito para pacientes com melhora comprovada dos fluxos areos ou do desempenho ao exercicio aps prova teraputica. Oxigenioterapia: est indicada aos pacientes que, convenientemente medicados, mantiverem hipoxemia arterial crnica segundo os seguintes critrios: PaO2 <= 55mmHg ou saturao arterial de oxignio (sat O2) <= 88% ; PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidncias de cor pulmonale ou policitemia; PaO2 <= 55mmHg ou sat O2 <= 88% em exerccio ou durante o sono (suplementao ser oferecida durante aumento de atividade fsica ou durante a noite). O objetivo do tratamento o de manter a saturao de O2 ao redor de 90%. Reabilitao pulmonar: objetiva, atravs de um programa multiprofissional de cuidados, otimizar o desempenho fsico e social e a autonomia dos pacientes. Considerando-se a dificuldade de sua implantao, so raros os locais capacitados aplicao de um programa completo. Na impossibilidade de encaminhamento a uma unidade especializada, os pacientes devero ser encorajados a manter atividade fsica constante, adaptada sua capacidade funcional. Tratamento da exacerbao aguda: a maior parte das exacerbaes agudas de DPOC desencadeada por infeces por vrus e bactrias (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis). No h critrios absolutos de quando utilizar antibiticos.
Habitualmente, antibioticoterapia est indicada a pacientes com: exacerbaes freqentes, funo pulmonar mais comprometida, comorbidades, sintomatologia mais acentuada durante a exacerbao. A escolha do antibitico depender das disponibilidades locais, levando em considerao a flora bacteriana predominante. Paralelamente, a teraputica broncodilatadora dever ser otimizada. Corticides sistmicos por curtos perodos devem ser prescritos nas exacerbaes mais acentuadas. Finalmente, caso ocorra hipoxemia arterial, recomenda-se a sua correo.
Encaminhamento Pacientes com sintomatologia leve a moderada devem ser tratados pelos clnicos gerais. Recomenda-se referir os doentes com limitao funcional importante, particularmente os hipoxmicos, para atendimento especializado.
Bibliografia I Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC). J Pneumologia 2000; 26 (supl 1):S1-S52.
Diagnstico O cncer de pulmo usualmente silencioso, principalmente no incio do seu aparecimento, devido grande reserva pulmonar. Somente cerca de 15% so diagnosticados em estadio precoce. Os sintomas ocorrem, geralmente, quando o cncer est avanado. Os sintomas mais freqentes so: tosse persistente, rouquido, dispnia, hemoptise, dor torcica, perda de peso ou apetite e febre de origem indeterminada. O mtodo mais utilizado no diagnstico inicial do cncer de pulmo a radiografia de trax. Este mtodo, entretanto, tem suas limitaes, principalmente em tumores de pequenas dimenses, que podem no ser to evidentes. Neste caso a investigao pode ser complementada com a tomografia computadorizada de trax, que pode identificar leses iniciais, menores que 0,5 cm. A imagem radiolgica ou tomogrfica do cncer de pulmo pode variar desde ndulos pequenos at grandes massas. De maneira geral, apresenta limites imprecisos, podendo ser espiculado. Geralmente no h calcificao, podendo haver necrose central. A suspeita diagnstica de cncer de pulmo, realizada por atravs do mtodo de imagem, pode ser confirmada, bem como identificado o tipo histolgico, por alguns mtodos, como: a broncoscopia com bipsia, a puno-bipsia percutnea ou a videotoracoscopia com bipsia. Os procedimentos de estadiamento so importantes para distinguir os pacientes que tm
doena limitada ao trax, daqueles que tm metstases distncia, diferenciando a forma teraputica e o prognstico. O estadiamento da doena baseado na combinao da avaliao clnica (exame fsico, radiologia e exames laboratoriais) e antomo-patolgica (bipsia de linfonodos, broncoscopia, mediastinoscopia e mediastinotomia anterior). Os procedimentos de estadiamento comumente empregados para documentar metstases distncia incluem exames de medula ssea, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica cerebral, tomografia computadorizada do trax e abdmen e cintilografia ssea. A tomografia com emisso de psitrons e a ultra-sonografia transesofgica so tecnologias emergentes que tambm podem ser utilizadas. Os pacientes de cncer de pulmo no-pequenas clulas so agrupados segundo o Sistema Internacional de Estadiamento para Cncer de Pulmo (TNM): T-> Estadia quanto ao tamanho do tumor e a sua expanso local (s estruturas adjacentes) N-> Estadia quanto disseminao linfonodal M-> Estadia quanto disseminao distncia (metstases) Os grupos de estadiamento so formados ento, a partir da combinao desses trs elementos (T, N, M), definindo grupos, que so distribudos de Estadio 0 (menos avanado) a IV (mais avanado). J os pacientes com carcinoma de pulmo de pequenas clulas so divididos em dois grupos de estadiamento: Estadio limitado-> tumor confinado ao hemitrax de origem, ao mediastino e a linfonodos supraclaviculares Estadio avanado-> tumor com metstases distncia.
Tratamento Os melhores resultados do tratamento de cncer de pulmo ocorrem nos tumores localizados. A cirurgia a opo teraputica com maior potencial de cura. A radioterapia pode produzir cura em uma pequena minoria, com resultados paliativos na maioria dos pacientes. A quimioterapia, no estadio avanado, oferece modesto aumento da sobrevida mdia, embora a sobrevida global seja pequena, tendo, tambm, revelado melhoria de sintomas. De maneira geral, podemos separar as opes teraputicas de acordo com o tipo histolgico (no-pequenas e pequenas clulas). Carcinoma no-pequenas clulas: este grupo de pacientes pode ser tratado de diversas maneiras. A escolha do tratamento depende principalmente, do tamanho, localizao e extenso do tumor. A cirurgia a forma mais comumente utilizada no tratamento dos pacientes com carcinoma no-pequenas clulas. A radioterapia e a quimioterapia podem tambm ser utilizadas sobretudo nos estadios mais avanados. Carcinoma de pequenas clulas: o tratamento de escolha para estes pacientes a quimioterapia. O tratamento pode incluir a radioterapia dirigida ao tumor no pulmo ou ao tumor em outras partes do corpo, como o crebro, por exemplo. A cirurgia parte do plano teraputico em um pequeno nmero de pacientes com carcinoma de pequenas clulas.
Encaminhamento Como foi comentado, o diagnstico inicial de cncer de pulmo pode no ser fcil, especialmente nos estgios iniciais da doena. Uma radiografia de trax anual poder auxiliar na deteco de um tumor, principalmente em pacientes assintomticos e de grupo de risco alto, como fumantes. Em estgios avanados, os sintomas como emagrecimento, rouquido, tosse, dispnia e dor torcica podem fazer a suspeita e levar investigao. A partir da, ento, o paciente dever ser encaminhado a um especialista para a confirmao diagnstica, bem como para a teraputica apropriada a cada caso.
Bibliografia Ministrio da Sade do Brasil - Rede Internacional de Informaes para Sade - http://www. datasus.gov.br/ National Cancer Institute Information Resources - Lung Cancer Prevention and Treatment PDQ - http://cancernet.nci.nih.gov/pdq Cancer Resource Center - American Cancer Society - Lung Cancer - http://www3.cancer.org/ cancerinfo CancerBACUP - Cancer of the Lung - http://www.cancerbacup.org.uk/info/lung
Diagnstico HIPERTIREOIDISMO Sintomas e sinais sugestivos de hipertireoidismo: ansiedade, labilidade emocional, fraqueza, tremor, palpitao, intolerncia ao calor, sudorese excessiva, perda de peso (embora o apetite possa ser normal ou aumentado), exoftalmo, hipertenso sistlica, hiperatividade, retrao palpebral. Outras condies: insuficincia cardiaca congestiva, edema pedal, ginecomastia, ictercia, calculose renal, taquicardia, fibrilao atrial, hipercalcemia, artralgia, oniclise, anorexia (hipertireoidismo apattico), oligomenorria, fraqueza muscular proximal, paralisia peridica, impotncia. Alm do hipertireoidismo, os pacientes portadores da doena de Graves exibem, ao exame fsico, um ou mais dos seguintes achados: (1) bcio; (2) orbitopatia (exoftalmia, edema periorbital e conjuntival, limitao do movimento ocular) e (3) dermopatia infiltrativa (mixedema pr-tibial). Exames laboratoriais: dosagem de tiroxina livre (T4 livre); alternativamente, tiroxina total (T4) e triiodotironina total (T3); dosagem TSH (teste essencial para o diagnstico); anticorpos anti-peroxidase (anti-TPO) e anti-receptor de TSH (TRAb); tireoglobulina, quando houver suspeita de hipertireoidismo factcio, causado por alta ingesto intencional de hormnios tireideos. Em casos de tireotoxicose decorrente de hiperfuno da glndula
tireide, a tireoglobulina est elevada e nos casos falsos est baixa. No hipertireoidismo clnico franco, o TSH mostrar valores baixos, o T4 livre e T3, nveis sricos elevados. No hipertireoidismo subclnico, encontra-se combinao de TSH baixo, concentraes normais de T4 livre e T3. Todavia, alm do hipertireodismo subclnico, do origem a estes resultados o hipotireoidismo central e a doena sistmica no-tireidea; podem ser causados pelo tratamento de pacientes hipertireideos. HIPOTIREOIDISMO Para considerar o diagnstico, importante um elevado ndice de suspeita ao analisar os dados clnicos e laboratoriais de pacientes acima da 4a. dcada da vida. So as seguintes as indicaes para investigao laboratorial: (1) pele e cabelos secos; (2) intolerncia ao frio com pele fria; (3) rouquido; (4) ganho de peso; (5) obstipao intestinal; (5) sudorese reduzida; (6) parestesias; (7) audio diminuda; (8) fraqueza e fadiga; (9) movimentos lentos; (10) edema periorbitrio e (11) bradicardia. Situaes nas quais, mesmo na ausncia de sintomas e sinais bvios de hipotireoidismo, est indicada a realizao dos testes de funo tireidea: (1) menorragia; (2) prolactina elevada; (3) elevao de creatino fosfoquinase (CPK), lipoprotena de alta densidade (HDL high density lipoprotein) e transaminase glutmico-oxaloactica (TGO); (4) sndrome do tnel do carpo; (4) dficit de crescimento; (5) puberdade precoce ou atrasada; (6) infertilidade; (7) impotncia; (8) anosmia; (9) ausncia de sensibilidade gustativa; (10) depresso ou comportamento psictico; (11) ataxia cerebelar; (12) hipercolesterolemia; (13) efuses: pleural, pericrdica ou asctica; (14) coma e (15) pacientes com doenas hipofisrias ou hipotalmicas. A confirmao diagnstica laboratorial da insuficincia tireidea baseia-se na determinao dos nveis sricos de T4 livre e TSH. Pacientes com hipotireoidismo primrio exibem T4 livre baixo e TSH elevado. Pacientes com hipotireoidismo subclnico apresentam T4 livre no limite inferior do normal e TSH moderamente elevado (grau 1: 5 - 10 g/mL; grau 2: 10,1 - 20 g/mL; grau 3 >20 g/ mL). Pacientes com hipotireoidismo hipofisrio exibem T4 livre baixo e TSH baixo. Pacientes com hipotireoidismo hipotalmico apresentam T4 livre baixo e TSH baixo ou minimamente elevado.
Tratamento HIPERTIREOIDISMO Drogas anti-tireideas (tionamidas): tm como indicao: (1) preparao para tireoidectomia ou radioiodoterapa; (2) tratamento prolongado de crianas ou jovens adultos com hipertireoidismo moderado e bcios pequenos; (3) hipertireoidismo na gravidez; (4) crise tireotxica. A vantagem desses medicamentos de evitar hospitalizao e no provocar destruio do tecido tireideo. Porm, h desvantagens, como induo de remisso permanente em apenas 20% a 30% dos casos; reaes adversas (10% dos casos) hematolgicas, cutneas, reumatolgicas, hepatocelulares; regresso com a suspenso da medicao; causa de bcio por uso de dose excessiva. Perodo indicado de tratamento com tionamidas (aumento de possibilidade de remisso permanente): 18 a 24 meses. Os medicamentos habituais utilizados so o propiltiouracil (PTU) ou o metimazol (MMI) Crianas: dose inicial de PTU: 5 - 7 mg/kg, dividida em 3 doses e, dose inicial de MMI: 0,5 0,7 mg/kg, dividida em 3 doses Adultos: dose inicial de PTU: 300 - 600 mg/dia e dose inicialde MMI: 30-60 mg/dia. Outro recurso consiste em manter uma dose inicial capaz de provocar hipotireoidismo e associar levotiroxina (L-T4), para obter eutireoidismo: crianas: 1 - 2 g/kg/dia e adultos: 100 g/dia.
Propranolol um medicamento sintomtico que deve ser gradualmente retirado medida que o T4 livre retorna ao normal. A posologia indicada para crianas: 2,5 - 10,5 mg/kg/dia (dose mxima de 100 mg/dia) e para adultos: 10 - 40 mg/6 h. Iodo radioativo: o tratamento de escolha na maioria dos adultos, seja por doena de Graves, bcio multinodular txico ou adenoma txico; o uso desta modalidade teraputica em crianas controverso. As principais indicaes so para pacientes que no aceitam ou no se adaptam ao tratamento medicamentoso, para recidiva aps terapia com tionamidas e hipertireoidismo recorrente aps tireoidectomia. A dose de 131I varia de 8 a 30 mCi (registros recentes sugerem 10 mCi como dose tima), dependendo do tamanho do bcio, do valor de captao do radioiodo (% 24 h) e do montante de radioatividade que se quer utilizar por grama efetiva glandular; as doses maiores so reservadas aos portadores de captaes mais baixas. A tendncia atual recomendar o radioiodo como terapia definitiva. Tratamento cirrgico est indiciado em pacientes grvidas ou crianas com antecedente de reaes adversas s tionamidas; crianas com bcios grandes no-visveis; pacientes que recusam tratamento medicamentoso ou com radioiodo; pacientes jovens com adenoma txico; pacientes com ndulos sugestivos de cncer tireideo e adultos portadores de bcios volumosos ou bcios multinodulares. HIPOTIREOIDISMO Consiste na reposio hormonal com a levotiroxina (L-T4; medicao preferencial) na dose nica diria varivel entre 1,8 e 2 g/kg/dia, por via oral, em jejum, com o bjetivo de normalizar os nveis de TSH e T4 livre.
Encaminhamento HIPERTIREIODISMO Os casos no complicados, isto , homens adultos e mulheres no-grvidas, podem ser acompanhados em unidades bsicas de sade. Os demais casos e aqueles que sejam refratrios s tionamidas devem ser encaminhados a servio especializado. HIPOTIREIODISMO Pacientes com hipotireoidismo primrio devem ser acompanhados em unidade bsica de sade. Os demais casos devem ser encaminhados a servio especializado.
Bibliografia Knobel M, Medeiros-Neto G. Hipotireoidismo. In: Wajchenberg BL (ed). Tratado de Endocrinologia Clnica, So Paulo, Roca, 1992, pp. 308-322. Nicolau W. Tireotoxicose. In: Wajchenberg BL (ed). Tratado de Endocrinologia Clnica, So Paulo, Roca, 1992, pp. 330-403. Lazarus JH, Obuobie K. Thyroid disorders - an update. Postgrad Med J 76:529-536, 2000.
Diagnstico Ao fazer diagnstico de anemia, deve-se ter em mente os mecanismos que podem caus-la (Quadro 1) e levar em conta as caractersticas morfolgicas dos eritrcitos (Quadro 2), pois, desta maneira, com a anamnese, o exame fsico e os dados do hemograma com reticulcitos, estaremos aptos a prosseguir, de forma objetiva, com a investigao diagnstica. Quadro 1 Classificao fisiopatolgica das anemias - Falta de produo - Excesso de destruio - Perdas
Quadro 2
Classificao morfolgica das anemias - Microcticas e hipocrmicas - Macrocticas - Normocticas e normocrmicas
Do ponto de vista fisiopatolgico, as anemias classificam-se em anemias por falta de produo, por excesso de destruio e por perdas. - Anemias por falta de produo (figura 1) decorrem de: 1. Reduo do tecido hematopotico por aplasia ou hipoplasia medular idioptica ou induzida por agentes qumicos, fsicos, toxinas ou medicamentos; infiltrao da medula ssea por tumores hematolgicos ou metastticos; substituio do tecido hematopotico por fibrose ou doenas de depsito. 2. Falta de fatores estimulantes da eritropoese (eritropoetina), como ocorre na insuficincia renal crnica 3. Falta de fatores essenciais produo dos eritrcitos, como ferro, vitamina B12 e cido flico. Estas anemias caracterizam-se por baixo nmero absoluto e corrigido de reticulcitos.
- Anemias por excesso de destruio (figura 2) so causadas por:
1. Alteraes intrnsecas dos eritrcitos Geralmente hereditrias, decorrem de anormalidades dos vrios constituintes do glbulo vermelho: defeitos das protenas da membrana, como na Esferocitose Hereditria; defeitos das enzimas sendo mais frequente a deficincia de Glicose-6 Fosfato Desidrogenase; anormalidades de sntese da cadeias globnicas da hemoglobina que causam as talassemias e alteraes estruturais da hemoglobina, que constituem as hemoglobinopatias, sendo a mais importante, pela frequncia e morbidade, a anemia falciforme. 2.Alteraes extrnsecas aos eritrcitos Representadas por venenos e toxinas, parasitas (malria), agentes fsicos, traumas mecnicos, certos medicamentos e anticorpos dirigidos contra os eritrcitos. As anemias hemolticas caracterizam-se por reticulocitose relativa e absoluta.
- Anemias por perdas (figura 3) decorrem de perdas agudas ou crnicas de sangue. As perdas agudas representam em geral uma situao de emergncia. As perdas crnicas causam espoliao de ferro e, consequentemente anemia por falta de produo. A anlise dos dados do hemograma com contagem de reticulcitos e a observao do esfregao de sangue nos orientam sobre em que grupo uma anemia pode ser includa, facilitando a investigao diagnstica. Os ndices hematimtricos (VCM = volume corpuscular mdio; HCM = hemoglobina corpuscular mdia, CHCM = concentrao de hemoglobina corpuscular mdia e RDW = red cell distribution width ou coeficiente de variao do volume eritrocitrio), associados s caractersticas morfolgicas dos eritrcitos, tambm so importantes indicadores da natureza das anemias. O RDW um ndice que reflete o grau de anisocitose, ou seja, de variao de tamanho dos eritrcitos. Nas anemias adquiridas, altera-se antes do VCM, quando comea a coexistir clulas de tamanho maior ou menor com as de tamanho normal. De acordo com tais ndices, as anemias podem ser classificadas, do ponto de vista
morfolgico (quadro 2) em anemias hipocrmicas e microcticas, anemias macrocticas e anemias normocrmicas e normocticas.
- Anemias hipocrmicas e microcticas (Figura 4) So causadas pela diminuio de hemoglobina no interior do eritrcito, o que torna a hemcia hipocrmica e microctica. A molcula de hemoglobina constituda por grupos heme e cadeias globnicas. A diminuio de sntese dos grupos heme ou das cadeias globnicas leva diminuio de hemoglobina no interior dos eritrcitos. Na maioria dos casos, a diminuio de sntese do heme causada pela deficincia de ferro, que a causa mais comum de anemia hipocrmica e microctica. A anemia ferropnica predomina em crianas entre 6 meses e 2 a 3 anos, em mulheres em idade reprodutiva e em grvidas. Existe risco de carncia de ferro nas doenas hemorrgicas, no uso crnico de analgsicos e de anticoagulantes, nos doadores habituais de sangue, nos atletas em treinamento e nas populaes com baixa ingesto de ferro heme. Dentre as parasitoses, a ancilostomase pode causar grandes espoliaes de ferro e anemia intensa. Dificilmente ocorre deficincia de ferro associada apenas dieta. O mais comum a associao da dieta deficiente em ferro com outros fatores. Nas crianas entre 6 meses e 2 anos, o crescimento acelerado associado ao erro alimentar so os responsveis pela alta prevalncia de anemia ferropnica, que, em nosso meio, pode atingir ndices superiores a
60% nesta faixa etria. Nas mulheres, a principal causa de carncia de ferro aumento das perdas menstruais e, nos homens, perda gastrointestinal. O diagnstico de anemia ferropnica baseia-se nas caractersticas do hemograma, que mostra diminuio da hemoglobina, do VCM e do HCM e aumento do RDW. O ferro srico est reduzido, a capacidade de ligao de ferro do plasma est elevada, a saturao da transferrina e a ferritina srica esto diminudas. No recomendado utilizar apenas dosagem de ferro srico para diagnstico porque o parmetro menos especfico, estando reduzido em vrias condies clnicas com estoque de ferro normal ou elevado. A ferritina srica, por sua vez, quando diminuda, o melhor parmetro para demonstrar deficincia, mas, se no estiver reduzida, no afasta o diagnstico. A ferritina uma protena de fase aguda que pode aumentar nas doenas infecciosas, inflamatrias e neoplsicas. A ingesto de bebidas alcolicas tambm pode elevar a ferritina srica, que normaliza aps 2 semanas de abstinncia. O tratamento da anemia ferropnica feito pela administrao de sais de ferro por via oral. Embora seja recomendado administrar o medicamento 30 a 60 minutos antes das refeies, a administrao junto com as refeies, melhora a tolerncia e a aderncia, sem prejuzo dos resultados em nossa experincia . A absoro de ferro facilitada pela presena de suco de laranja e carne na dieta e diminuda pela ingesto de ch e leite. A falta de absoro muito rara, sendo as causas mais comuns de insucesso do tratamento a falta de ingesto do medicamento e a dificuldade em corrigir a causa de base. Outras condies que causam distrbios na formao da hemoglobina, com alteraes morfolgicas semelhantes, so as talassemias. Nestes casos, os estoques de ferro esto normais ou elevados. As talassemias so classificadas de acordo com a gravidade clnica em major, intermedia e minor, ou maior, intermediria e menor. As formas graves, como a major, caracterizam-se por anemia intensa dependente de transfuses e requerem tratamento em servios especializados. As formas de gravidade intermediria, referidas como talassemias intermedias, caracterizam-se por anemia de graus variveis, nodependente de transfuses, esplenomegalia e sobrecarga de ferro. A talassemia mais frequente na prtica clnica a beta-talassemia minor, que se caracteriza por anemia leve ou ausente com intensa hipocromia e microcitose. A eletroforese de hemoglobina mostra aumento de hemoglobina A2 e, em 50% dos casos, aumento discreto da hemoglobina fetal. Esta condio no requer tratamento, mas importante para o aconselhamento gentico. O principal diagnstico diferencial das anemias ferropnicas com as talassemias minor e intermedia. As anemias das doenas crnicas so discretamente hipocrmicas e microcticas ou normocrmicas e normocticas. So muito frequentes, acompanhando doenas inflamatrias, infecciosas e neoplsicas. Caracterizam-se por anemia de grau moderado, hipoferremia, capacidade de ligao de ferro do plasma diminuda ou no limite inferior da normalidade e ferritina srica normal ou elevada. Os estoques de ferro esto mantidos, havendo dificuldade na sua mobilizao. O tratamento com sais de ferro no est indicado.
- Anemias macrocticas (Figura 5) Caracterizam-se por VCM elevado (<100fl). Os aumentos maiores, acima de 110fl, sem reticulocitose, em geral, ocorrem nas deficincias de vitamina B12 ou cido flico. As principais causas de deficincia de vitamina B12 so as gastrites atrficas causadas por mecanismo imunolgico (anemia perniciosa) ou ps-gastrectomia. A deficincia de B12 pela dieta rara. A deficincia de folatos ocorre por ingesto deficiente ou aumento da demanda, como na gravidez e no crescimento acelerado na infncia, ou, mais raramente, associada ao uso de anticonvulsivantes e anticoncepcionais. Na gravidez, a deficincia de folatos associase a defeitos do tubo neural, sendo importante a suplementao precoce. No alcoolismo crnico, a deficincia mais frequente. As diarrias com sndrome de m-absoro podem causar deficincia associada de folatos e B12. A vitamina B12 e o cido flico so coenzimas para sntese do DNA (cido desoxirribonuclico) e a sua deficincia atinge todos as clulas que se renovam. No quadro clnico, alm dos sintomas de anemia, pode existir glossite e, menos frequentemente, sintomas neurolgicos como parestesias em bota e em luva. No hemograma, comum pancitopenia com anemia, macrocitose sem reticulocitose, leucopenia com neutrfilos hipersegmentados e plaquetopenia. A desidrogenase ltica est muito elevada e pode haver discreto aumento da bilirrubina indireta. O mielograma mostra hematopoese megaloblstica. A reduo da vitamina B12 e/ou do cido flico sricos confirma o diagnstico. Nos casos de suspeita de anemia perniciosa, a endoscopia digestiva alta com bipsia de mucosa gstrica est indicada. O tratamento consiste em injees de vitamina B12 por via intramuscular e/ou cido flico por via oral. Outras causas de macrocitose com reticulcitos baixos so hipotireoidismo, hepatopatias, mielodisplasia ou hipoplasia medular. Como os reticulcitos so maiores do que as hemcias maduras, a reticulocitose, que ocorre
nas anemias hemolticas, pode ser causa de macrocitose. As anemias hemolticas autoimunes com reticulocitose intensa podem cursar com grandes macrocitoses. Caracterizam-se pela presena de esfercitos no sangue perifrico e teste de Coombs direto positivo. Podem ser idiopticas ou associadas a doenas autoimunes ou neoplsicas principalmente leucemia linfide crnica e linfomas bem diferenciados.
- Anemias normocrmicas e normocticas (Figura 6) Ocorrem em doenas crnicas, hipoplasia ou aplasia medular, insuficincia renal, infiltraes medulares, hemlises, hemorragias etc. A contagem de reticulcitos importante para a orientao diagnstica. Nos casos de hemorragia aguda e hemlise, os reticulcitos estaro elevados. Neste grupo, cabe ressaltar a anemia falciforme, j que a prevalncia do gene para hemoglobina S (HbS) na populao brasileira de 2 a 6%. Os heterozigotos AS (trao falciforme), no tm anemia e no so considerados doentes. Os homozigotos para HbS tm anemia falciforme. O quadro clnico da anemia falciforme nico, caracterizando-se por hemlise e fenmenos vaso-oclusivos, que causam crises dolorosas e insuficincia progressiva de mltiplos rgos. A tendncia a infeces, associada perda precoce da funo do bao, a principal causa de mortalidade nos primeiros 5 anos de vida. Profilaxia com penicilina, vacinao adequada e pronto atendimento mdico melhoram muito o
prognstico na primeira dcada de vida. O diagnstico feito pela eletroforese de hemoglobina, que mostra ausncia de HbA, presena de HbS, HbA2 e Hb F, esta ltima em nveis variveis. Quanto mais alta a Hb F, melhor o prognstico. O tratamento da anemia falciforme baseia-se em bons cuidados gerais, diagnstico precoce das complicaes, tratamento imediato das infeces e das crises dolorosas e administrao de cido flico devido s necessidades aumentadas pela hemlise. Estes pacientes no so dependentes de transfuso de sangue. A transfuso de concentrado de hemcias feita com indicaes precisas e no se baseia apenas nos nveis de hemoglobina em pacientes estveis e assintomticos. As anemias normocrmicas e normocticas com reticulcitos baixos so, s vezes, difceis de diagnosticar, podendo necessitar mielograma ou bipsia de medula ssea para elucidao diagnstica. importante o diagnstico rpido nos casos de aplasia medular grave, para o encaminhamento imediato destes pacientes para servios especializados.
Tratamento O diagnstico da causa da anemia fundamental para o devido tratamento. Caso se comprove deficincia de ferro ou de cido flico ou de vitamina B12, a forma de reposio proposta : Tratamento das anemias carenciais Dose / Posologia Sulfato Ferroso Adultos:120180mg Fe0/dia 1 cp VO 2 a 3 vezes ao dia durante as refeies Crianas:1,5 a 2,0 mg Fe0/Kg/dose 2 a 3x/dia Apresentao* Comprimidos revestidos com 40 mg de Fe0 Soluo oral com 25 mg/ ml de Fe0 Efeitos colaterais Queimao retroesternal, nuseas, clicas abdominais, diarria, obstipao (relacionados dose)
Vitamina B12 Tratamento: 1000ug IM 1x/ sem - 5 doses Manuteno: 1000ug IM 1x/ ms (ou cada 2 a 4 meses controlando pelos nveis sricos de vitamina B12) enquanto persistir a doena de base cido Flico
Ampola com soluo injetvel de 1000 ug/ml de hidroxicobalamina
Geralmente ausentes Raro: reaes alrgicas
Tratamento: 1 mg/ Comprimidos de 5 mg dia 2 a 3 semanas ou enquanto persistir a causa de base
Geralmente ausentes Raro: reaes alrgicas
*RENAME - 1999
Encaminhamento O acompanhamento das anemias decorrentes de ferro ou fatores de maturao, caso o paciente no tenha outro diagnstico que indique encaminhamento, pode ser feito em unidade bsica de sade. As anemias hemolticas precisam ser acompanhadas em conjunto com hematologista. Suspeitas de anemia aplstica ou leucemia devem ser imediatamente encaminhadas.
Bibliografia Beutler E. et. al. Williams Hematology. 6th ed., 1999.
Diagnstico A histria clnica deve incluir a exposio a agentes txicos, como drogas e radiaes ionizantes, que podem se associar a plaquetopenias e prpuras vasculares. Alm disso, como a causa mais comum das alteraes da coagulao refere-se a doenas hepticas, deve-se investigar a ingesto alcolica e os antecedentes que possam orientar para uma hepatopatia. De maneira geral, as principais caractersticas clnicas dos distrbios vasculares, plaquetrios e da coagulao congnitos podem ser resumidos conforme o quadro abaixo: Alteraes vasculares Histria familiar Homens/ Mulheres Raramente presente Alteraes plaquetrias Usualmente negativa Defeitos da coagulao Comumente positiva
Maior freqncia Maior freqncia Maior freqncia em mulheres em mulheres em homens
Caractersticas dos sinais e sintomas
Usualmente equimoses espontneas e petquias
Sangramentos cutneos e mucosos; petquias, equimoses e hematria
Sangramentos viscerais e intramusculares; hemartroses, sangramento espontneo desproporcional ao trauma Sangramento pstraumtico retardado, mas prolongado
Cronologia do sangramento
Hemorragia imediatamente aps o trauma, raramente espontnea e generalizado
Curta durao e imediatamente aps o trauma.
Efeito da Usualmente compresso local eficaz
Usualmente eficaz
Ineficaz ou temporrio
O diagnstico preciso necessita de uma seqncia de exames laboratoriais, que se iniciam com testes de triagem, os quais devem avaliar os trs componentes da hemostasia: vasos, plaquetas e coagulao/fibrinlise. Esses exames incluem: a) exame do esfregao de sangue perifrico; b) contagem plaquetria; c) tempo de sangramento (mtodo de Ivy modificado); d) tempo de protrombina (TP); e) tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA), e f) tempo de trombina. Exames mais especficos sero realizados posteriormente, de acordo com os resultados dos testes de triagem. O exame microscpico do esfregao de sangue perifrico permitir avaliar grosseiramente a quantidade das plaquetas e a sua morfologia. O estudo das outras clulas do sangue ser importante para a avaliao global do paciente. A contagem plaquetria fornecer o nmero de plaquetas circulantes e, sempre que a contagem automtica mostrar nmero inferior a 50.000 / mm3, a contagem manual, em microscpio de fase, fornecer uma avaliao mais precisa. O tempo de sangramento realizado quando as plaquetas apresentam nmero superior a 100.000 / mm3 e quando o indivduo avaliado no est sob uso de drogas que apresentam atividade antiplaquetria, como o cido acetilsaliclico e os antiinflamatrios nohormonais. O mtodo de Ivy modificado utiliza um dispositivo que produz duas incises uniformes, medindo 5 mm de comprimento e 1 mm de profundidade, na superfcie volar do antebrao, mantido sob presso de 40 mmHg atravs de um esfigmomanmetro. Quantificase o tempo que decorre entre a produo das incises e a parada do sangramento local. Tempos acima de 9 minutos so considerados anormais, podendo ser decorrentes de plaquetopenia, plaquetopatia, doena vascular e doena de von Willebrand. Quando todos os exames de triagem so normais, exceto o tempo de sangramento, que prolongado, podese aventar na presena de uma plaquetopatia, sendo, ento, indicado o estudo da agregabilidade plaquetria. Na presena de reduo da contagem plaquetria (plaquetopenia), deve-se prosseguir a
investigao laboratorial quanto a plaquetopenias centrais/de origem medular (menor produo) ou perifricas (maior consumo ou seqestro). O tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) avaliam os mecanismos extrnseco e intrnseco da coagulao, respectivamente. Esses tempos devem ser sempre avaliados conjuntamente. O TP afetado por deficincias do fator VII, fator X, fator V, protrombina e fibrinognio. O TTPA altera-se nas deficincias dos fatores do sistema de contato (precalicrena, cininognio de alto peso molecular e fator XII), fator XI, fator IX, fator VIII, fator X, fator V, protrombina e fibrinognio. Os dois testes podem apresentar prolongamentos na presena de anticorpos antifatores especficos da coagulao. A presena de prolongamento do TP com TTPA normal indica alterao especfica do fator VII, decorrente de doena congnita ou adquirida (hepatopatia). A situao inversa, isto , TTPA prolongado e TP normal, orienta para alguma alterao relacionada com a precalicrena, cininognio de alto peso molecular, fator XII, fator XI, fator IX ou fator VIII. De modo geral, as deficincias de precalicrena, cininognio de alto peso molecular e fator XII no cursam com manifestaes hemorrgicas; pelo contrrio, as deficincias do fator XII podem se associar a quadros trombticos. J as deficincias dos fatores XI, IX e VIII podem cursar com sangramentos, na dependncia do nvel plasmtico do fator deficiente. Como, dessas trs ltimas deficincias, a mais freqente a decorrente da reduo dos nveis plasmticos do fator VIII por menor produo dessa protena/produo de uma molcula anormal (hemofilia A), ou ainda secundrio ao seu menor transporte, devido reduo quantitativa ou funcional do fator von Willebrand, deve-se proceder quantificao plasmtica dessas protenas (fator VIII, atividade antignica do fator von Willebrand e atividade de cofator de ristocetina do fator von Willebrand). Aceita-se que doena de von Willebrand seja a doena hemorrgica congnita mais freqente, acometendo 1% da populao. J a hemofilia A ocorre em 1/5.000 indivduos do sexo masculino, tendo a hemofilia B (deficincia do fator IX) freqncia de 1/3 a 1/5 da hemofilia A. Nos prolongamentos combinados do TP e do TTPA, deve-se investigar uma deficincia da chamada via final comum: fator V, fator X, protrombina e fibrinognio. No caso das alteraes relacionadas com o fibrinognio (reduo dos nveis plasmticos ou presena de molculas anormais), ocorre prolongamento do tempo de trombina (TT). No quadro seguinte, encontram-se os resultados dos testes da avaliao laboratorial nos diferentes distrbios hemostticos: Distrbio Alterao Vascular Plaquetopenia Plaquetopatia Plaquetas normal diminui normal TS aumenta aumenta aumenta TP normal normal normal TTPA normal normal normal TT normal normal normal
Deficincia Fator VII Deficincia Fator II, V ou X Deficincia Fator VIII ou IX Doena de von Willebrand Alterao Fibrinognio Alterao Heptica
normal normal normal normal normal diminui ou normal
normal normal normal aumenta ou normal varivel aumenta
aumenta aumenta normal normal normal aumenta
normal aumenta aumenta aumenta ou normal normal aumenta
normal normal normal normal aumenta aumenta
TS = tempo de sangramento; TP = tempo de protrombina; TTPA = tempo de protrombina parcial ativado; TT = tempo de trombina
Tratamento O tratamento das manifestaes hemorrgicas ir variar segundo o defeito hemosttico. Nas prpuras vasculares, por maior fragilidade vascular (por exemplo, prpura senil), o cido ascrbico (500 mg/dia), que o tratamento especfico para a prpura do escorbuto, poder resultar em melhoria do quadro clnico. Quando necessrio, pode ser tentado o uso do etansilato. Nas plaquetopenias, o tratamento depender do mecanismo fisiopatolgico. Na prpura plaquetopnica ou trombocitopnica imunolgica (PTI), crnica, primria, a instituio do tratamento com corticosterides (prednisona 1mg/kg/dia) depender da contagem plaquetria, de maneira que atualmente so tratados os pacientes com plaquetas em nmero igual ou inferior a 50.000-30.000/mm3. De acordo com a resposta teraputica, poder ser reduzida progressivamente a dosagem da medicao, com ou sem instituio de tratamento de segunda linha. Na plaquetopenia decorrente de maior seqestro esplnico (hiperesplenismo), em geral, no h necessidade de tratamento visando aumentar a contagem plaquetria. Nas plaquetopenias por menor produo plaquetria (central), a terapia especfica para o processo que resultou em reduo da plaquetopoese pode ser eficaz. Nas plaquetopatias, bem como nas plaquetopenias, a infuso dos concentrados de plaquetas somente estar indicado em situaes especiais. As deficincias congnitas de fatores da coagulao so tratadas com a infuso do fator deficiente quando da ocasio de manifestao hemorrgica ou profilaticamente, antes de algum procedimento invasivo. No nosso meio, ainda no so realizados tratamentos
profilticos domiciliares, que promovem preservao funcional das articulaes, como j foi demonstrado em alguns pases da Amrica do Norte ou da Europa. Alguns pacientes com doena de von Willebrand e hemofilia A leve (fator VIII > 5%) podem apresentar boa resposta ao uso da desmopressina, evitando o uso de hemoderivados em situaes hemorrgicas ou profilticas. Dessa maneira, quando do diagnstico, esses pacientes devem ser submetidos a um teste teraputico com desmopressina (DDAVP) intravenosa (0,3 g/ kg), com quantificao pr- e 30 a 60 minutos ps-infuso dos valores plasmticos do fator VIII, alm do antgeno e atividade de cofator de ristocetina do fator von Willebrand. As deficincias de vitamina K, que podem levar ao prolongamento do TP, principalmente, e do TTPA, devem ser tratadas com a administrao de vitamina K1, na dose de 5 mg, por via intramuscular ou oral.
Encaminhamento Como em todo indivduo com sintomatologia hemorrgica, h necessidade de estudo laboratorial, o encaminhamento para o especialista dever ser feito somente quando esses testes no puderem ser realizados na unidade de origem, quando houver necessidade de exames especficos ou especializados, ou quando os resultados laboratoriais gerarem dvidas diagnsticas. Por exemplo, embora a prpura senil tenha, geralmente, um diagnstico clnico, h necessidade de toda avaliao laboratorial de triagem para serem afastadas condies associadas que podem levar a outros distrbios hemostticos. Uma vez tendo recebido um diagnstico de certeza de uma anormalidade hemosttica, o paciente pode continuar a ser acompanhado clinicamente na sua unidade de origem, sendo enviado para o hematologista somente para reavaliaes especficas ou para a teraputica das manifestaes hemorrgicas agudas, impossveis de serem tratadas localmente.
Bibliografia Ratnoff, OD; Forbes, CD. Disorders of hemostasis. 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1996. Burns, ER. Clinical management of bleeding and thrombosis. Boston, Blackwell Scientific Publications, 1989. Forbes, CD; Cuschieri, A. Management of bleeding disorders in surgical practice. London, Blackwell Scientific Publications, 1993.
Diagnstico O diagnstico eminentemente clnico. (anexo - Diagrama 1). Diante de um quadro clnico bem definido, existem poucas dificuldades para o diagnstico correto. Um quadro inicial exige diagnstico diferencial com doenas infecciosas e virais, especialmente na fase prodrmica, como rubola e hepatite B. Poliartrite (mos) comum em mulheres jovens aps vacinao contra rubola. Outras artropatias inflamatrias e conectivopatias devem ser includas no diagnstico diferencial. Osteoartrose, particularmente em sua forma erosiva, pode causar dvidas, especialmente se o paciente idoso apresentar fator reumatide positivo. No h um exame laboratorial especfico para a artrite reumatide. Alguns exames, no entanto, apresentam algumas alteraes, como as observadas no hemograma, onde se notam anemia normocrmica ou microctica e, eventualmente, leucocitose, eosinofilia e plaquetose. A velocidade de hemossedimentao e protena C reativa so exames inespecficos, alterados em qualquer situao inflamatria, porm so teis no seguimento dos pacientes. O fator reumatide tem valor diagnstico mas , de fato, restrito. Cerca de 20% dos pacientes so soronegativos e justamente estes, com quadro clnico mais leve e por vezes atpico, apresentam maior dificuldade no diagnstico. Alm disso, em inmeras doenas, reumatolgicas ou no, pode-se detectar fator reumatide (por exemplo, tuberculose, hansenase, sarcoidose, endocardite bacteriana). Acentuando sua relativa inespecificidade, fator reumatide positivo em baixos ttulos encontrado em cerca de 40% dos indivduos aparentemente saudveis com mais de 60 anos. Em resumo, a ausncia do
fator reumatide no exclui a artrite reumatide, nem a sua positividade garante este diagnstico. um exame que deve sempre ser interpretado em funo da clnica.
Tratamento O organograma em anexo delineia alguns aspectos bsicos do tratamento. importante esclarecer ao paciente e sua famlia a natureza crnica da artrite reumatide com perodos de atividade e remisso e, sobretudo, a necessidade do acompanhamento mdico e aderncia ao tratamento. Tranqilizar o paciente, ressaltando que a doena tratvel, com controle dos sintomas e vida normal. Antiinflamatrios no-esterides so drogas bsicas sintomticas. No alteram o curso da doena mas reduzem a inflamao e tm ao analgsica. Existem dezenas de antiinflamatrios e a escolha pode ser difcil. No existem evidncias claras sugerindo que um antiinflamatrio seja mais eficaz do que outro. comum que um determinado paciente responda bem a um certo antiinflamatrio e no a outro, sendo esta resposta estritamente individual. Pode-se afirmar que o melhor antiinflamatrio aquele com que o mdico est mais familiarizado e confia e que, no paciente em questo, efetivo e bem tolerado. Os efeitos colaterais mais comuns so intolerncia gastro-intestinal e disfuno renal. Asma e rashes urticariformes so, tambm, freqentes. Pacientes idosos e com insuficincia cardaca, cirrose com ascite, diabetes e uso crnico de diurticos, devem ser cuidadosamente avaliados em relao funo renal. lceras ppticas so freqentes. Fatores de risco incluem idade acima dos 65 anos, lceras prvias, uso de corticosteride concomitante, fumo, lcool e infeco por Heliobacter pylori. Nestes casos, recomendada profilaxia. Freqentemente pacientes com lceras em uso de antiinflamatrios so assintomticos.
Corticosterides podem ser empregados por via oral, intramuscular, endovenosa e intraarticular. Corticide oral deve ser empregado com extrema cautela. O seu uso crnico est associado a hipertenso, diabetes, sndrome de Cushing, osteoporose, catarata, necrose avascular. para uso sintomtico; no interfere com o curso da doena. Deve ser utilizado em casos de difcil controle, durante o menor tempo possvel, sempre em doses baixas, inferiores a 10mg/dia, pela manh, como adjuvante da teraputica ou quando existe contraindicao aos antiinflamatrios no-hormonais. Doses maiores, apenas para casos graves com manifestaes extra-articulares - vasculites e quadros pulmonares. O corticide intraarticular e o endovenoso apresentam indicaes precisas e especficas. Sua utilizao deve ser responsabilidade do reumatologista. Antimalricos so muito usados em nosso meio pelo baixo custo (cloroquina) e disponibilidade. Dose diria no deve ultrapassar 4mg/kg de peso (em geral 250mg) e o efeito colateral mais importante a toxicidade ocular (retinopatia), recomendando-se controle semestral. Sulfassalazina na dose de 1,5g a 3g/dia. Apresenta como principal efeito colateral a mielossupresso, recomendando-se hemograma mensal e controle de enzimas hepticas em paciente de risco. Pode ser usada em associao com a cloroquina e/ou metotrexato. Metotrexato o medicamento considerado como o "padro ouro" para o tratamento da artrite reumatide; empregado isoladamente ou em associao com sulfassalazina e/ou cloroquina. Como sua excreo exclusivamente renal, recomenda-se avaliar a funo renal antes da sua introduo. Efeitos colaterais: nuseas, vmitos, clicas e diarrias, lceras orais, alteraes cognitivas e de memria (mais freqentes nos idosos com funo renal alterada). capaz de causar fibrose heptica e, raramente, cirrose. O uso de metotrexato no recomendando em indivduos com hepatopatias, ingesto alcolica, obesidade mrbida e diabete mellitus. Uso de metotrexato implica em maior risco de infeces, particularmente, herpes zoster, infeces cutneas e ps-cirrgicas. uma das drogas mais prescritas e relativamente segura, sempre com controles hematolgicos, enzimas hepticas e, se necessrio, uria e creatinina, a cada oito semanas. A dose habitual de 7,5 a 15mg/via oral, ministrada em dose nica, uma vez por semana. Dose nica semanal e associao com cido flico (5-10mg/semana) reduz a incidncia de efeitos colaterais. Suspeitando-se de resistncia medicao, pode-se passar ao uso intramuscular com reduo da dose ou associao com outras drogas, particularmente sulfassalazina e antimalricos. imunossupressores so utilizados nos casos mais graves. Azatioprina (1 a 3 mg/kg/dia), ciclosporina e, em casos excepcionais, ciclofosfamida, clorambucil e ciclosporina. Efeitos colaterais: leucopenia, depresso medular, infeces, esterilidade e risco de neoplasia (clorambucil e ciclofosfamida).
Encaminhamento Atualmente, reconhecemos que as eroses sseas ocorrem predominantemente nos dois primeiros anos de doena. A destruio cartilaginosa e ssea, uma vez presentes, so irreversveis e, ao longo do tempo, determinaro incapacidade fsica. Fica evidente, portanto, a necessidade de que o mdico identifique prontamente a doena e assegure o tratamento eficaz e precoce. Considera-se a existncia de uma "janela" tima de tratamento, correspondente aos primeiros anos da doena. Uma vez definido o tratamento, este pode ser acompanhado pelo mdico de famlia ou clnico geral, sempre consultando o reumatologista para eventuais ajustes na medicao.
Bibliografia Yoshinari, N.H.; Bonf, E. S.D.O. Reumatologia para o Clnico. So Paulo, Roca, 2000. Rheumatology. Klippel, J. H. ; Dieppe, P. A. London, Mosby, 1997, v2.
Diagnstico O diagnstico de osteoartrose basicamente clnico. Pacientes com essa doena no apresentam comprometimento do estado geral, pois a osteoartrose um processo restrito s articulaes, o que a diferencia de outras artropatias inflamatrias crnicas, como a artrite reumatide, por serem estas sistmicas. No entanto, muitas vezes, alguns exames complementares so de utilidade para o diagnstico. A radiografia convencional o mtodo mais utilizado. Os achados radiogrficos tpicos incluem trs aspectos: reduo do espao articular, aumento da densidade ssea adjacente articulao (ou esclerose ssea subcondral) e ostefitos (proliferao ssea justa articular). Os dois ltimos aspectos indicam remodelao ssea, que o processo sseo mais caracterstico da osteoartrose, sendo, por isso, um importante elemento no diagnstico diferencial com virtualmente todas as outras artropatias inflamatrias crnicas, onde ocorre osteopenia e ausncia de neoformao ssea. Cistos e eroses sseas podem estar presentes nos casos mais graves ou na osteoartrose erosiva das mos. importante ressaltar que pode haver quadro radiogrfico compatvel com artrose, sem que o indivduo apresente qualquer sintoma. Preconiza-se para os joelhos a radiografia com carga, isto , com o paciente em p, e, para a coluna, as incidncias frente, perfil e oblquas para avaliao dos forames intervertebrais, que podem estar estenosados por ostefitos. As provas de atividade inflamatria (erroneamente conhecidas como provas de atividade reumtica), como a velocidade de hemossedimentao e protena C reativa, so normais na osteoartrose.
Tratamento Os objetivos do tratamento so propostos em vrios nveis, como: (1) alvio dos sintomas; (2) recuperao funcional e (3) bloqueio da evoluo da doena. Medidas gerais: reconhecer os possveis fatores de risco, como sobrecarga mecnica, obesidade, trauma, deformidade e instabilidade articular para que sejam eliminados ou minimizados quando possvel. Sempre que possvel, oferecer orientao sobre atividades profissionais e da vida diria que possam ter implicaes na progresso da artrose. Deve-se evitar posturas inadequadas, como, por exemplo, agachar-se ou permanecer de joelhos no cho, manter flexo ou extenso cervical por longos perodos. Na artrose de joelhos e quadril, deve-se evitar escadas, declives e aclives. Bengala, palmilhas e calados com solado antiimpacto e reduo de peso so medidas auxiliares de valia na reduo dos sintomas e progresso da doena nas articulaes de carga. Uma bengala contralateral ao lado da leso reduz em at 50% a carga do quadril lesado. Terapia fsica: um programa de exerccios e alongamentos tem por finalidade melhorar a estabilidade articular, minimizando sobrecargas. Marcha, natao e hidroginstica so adequados, evitando-se exerccios de impacto. O repouso recomendado nas fases de agudizao de sintomas. Indica-se a aplicao do calor superficial (bolsas trmicas e parafina na artrose de mos), conveno (banho quente) e radiao (infravermelho) e calor profundo atravs do ultra-som (para reas mais restritas) e ondas curtas. Quando h inflamao, pode ser aplicado gelo por 20 a 30 minutos.
Tratamento medicamentoso: nos casos mais leves, os analgsicos como o paracetamol, a dipirona e a codena so os mais utilizados, principalmente. Na falta de resposta, indica-se o uso de antiinflamatrios no-hormonais, visto que, embora branda, a inflamao sinovial existe e responde por grande parte dos sintomas. Devem ser utilizados por perodos no inferiores a 3 dias, sendo suspensos assim que possvel, para evitar efeitos colaterais. Recomenda-se que sejam tomados durante as refeies. Alguns exemplos: diclofenaco de sdio 50 mg 3 vezes ao dia, naproxeno 250 a 500 mg 2 vezes ao dia, piroxicam 20 mg uma vez ao dia, nimesulida, 100 mg duas vezes ao dia, meloxican 7,5 a 15 mg uma vez ao dia. Mais recentemente, os antiinflamatrios inibidores especficos da ciclooxigenase 2 tm sido utilizados. Oferecem como vantagem menos efeitos colaterais gastrointestinais (lcera, eroses e hemorragia) e renais (elevao da creatinina, reteno hdrica e de sdio e hipertenso). Nesse grupo, esto disponneis o rofecoxibe, 25mg uma vez ao dia e o celocoxibe, 200 mg uma a duas vezes ao dia. A resposta aos diversos antiinflamatrios individual e, por isso, no h regra para o uso de um deles em especial. A utilizao de preparaes tpicas de antiinflamatrios muito benfica na artrose das mos, devendo ser aplicadas de 2 a 3 vezes ao dia na regio dorsal dos dedos por 10 minutos. Uma opo que aumenta em muito sua eficcia a colocao de um enfaixamento com plstico (sugere-se filme de encapar alimentos) enquanto o gel no est seco, mantendo-se a ocluso por pelo menos 40 minutos, podendo ficar durante uma noite. Nos casos mais avanados ou mais sintomticos, preconiza-se os frmacos de ao lenta na osteoartrose, como o difosfato de cloroquina na dose de 125 a 250 mg ao dia, durante 3 a 24 meses em mdia. Quando do seu uso, necessrio o acompanhamento oftalmolgico semestral, pois essse frmaco pode causar retinopatia). Uma outra opo a diacerena na dose de 50 mg ao dia por dois a trs meses. Na artrose localizada em uma ou poucas articulaes, refratria s medidas citadas, preconiza-se a infiltrao articular com corticide ou infiltrao local com acido hialurnico. Esses procedimentos requerem experincia e devem ser feitos por especialista. O tratamento cirrgico (osteotomia, lavagem e debridamento, artroplastia e artrodese) indicado nos casos graves, que apresentam dor persistente e refratria ao tratamento clnico e/ou evoluem com limitao funcional ou deformidade progressiva.
Encaminhamento Sempre de carter eletivo, devendo ser feito na falta de resposta ao tratamento clnico ou necessidade de abordagem cirrgica, conforme indicado acima. O encaminhamento para fisioterapia deve ser feito sempre que possvel, o que no dispensa aa orientao a ser feita pelo clnico das medidas gerais citadas acima.
Bibliografia Reumatologia para o Clnico. Yoshinari, N.H.; Bonf, E. S.D.O. So Paulo, Roca, 2000. Rheumatology. Klippel, J.H.; Dieppe, P.A. London, Philadelphia, Mosby, 1997, v2.
Diagnstico A endoscopia digestiva alta o exame mais indicado, pois, alm de identificar a lcera, permite estadiar a leso, caracterizando se est ou no em atividade. Outra vantagem da endoscopia a possibilidade de coleta de material. Apesar de o aspecto endoscpico poder ser sugestivo de processo pptico, toda leso ulcerada gstrica, excetuando-se a prpilrica, deve ser biopsiada e submetida a anlise histolgica. Para a lcera duodenal, a avaliao histolgica no necessria, uma vez que processo maligno extremamente raro nessa localizao, mas a endoscopia possibilita coleta de material para a pesquisa do Helicobacter pylori. Vrios so os testes disponveis para diagnosticar Helicobacter pylori, todos com sensibilidade e especificidade superior a 90%. Os melhores exames no-invasivos so a sorologia e o teste respiratrio marcado com Carbono 13 ou 14. A sorologia tem menor custo, mas inadequada como controle do tratamento ou para detectar infeco recente. Para os pacientes que vo ser submetidos a endoscopia, o teste mais barato o da urease, que pode ser combinado com a histologia. Os estudos que avaliam a acurcia dos exames para diagnstico da presena do Helicobacter pylori sugere a utilizao de dois ou mais testes como padro ouro, com os quais um novo teste dever ser comparado. Outro mtodo diagnstico a radiografia contrastada de estmago e duodeno, embora no seja o exame ideal. Nos pacientes em que o bulbo se apresenta deformado, o depsito de contraste nos recessos, com convergncia de pregas, sugere a atividade da lcera. Excepcionalmente so indicados a gastrinemia e o perfil secretrio gstrico na suspeita de gastrinoma, que uma doena pptica ulcerosa grave, com liberao incontrolada de
gastrina por neoplasia das clulas endcrinas no- do pncreas, levando a hipersecreo gstrica, a qual conduz presena de lceras ppticas graves
Tratamento O tratamento da lcera pptica visa aliviar a dor, cicatrizar as leses e prevenir as recidivas. At a descoberta do Helicobacter pylori, os dois primeiros objetivos eram facilmente alcanados, mas, ao final de 1 ano, praticamente todas as lceras recidivavam; os estudos constataram que a presena da bactria que fazia com que a lcera no permanecesse cicatrizada. Hoje, sabemos que no basta cicatrizar a leso no tratamento da lcera, preciso erradicar a bactria. Do ponto de vista comportamental, necessrio explicar ao paciente a natureza de sua doena: a relao mdico-paciente fundamental, inclusive do ponto de vista emocional, evitando que o paciente necessite de tranquilizantes ou psicoterapia especializada. No plano diettico, nem o tipo nem a consistncia da dieta afetam a cicatrizao da lcera, mas claro que alguns aumentam ou estimulam a produo de cido clordrico e outros so irritantes da mucosa gstrica. importante recomendar aos pacientes que evitem alguns alimentos, assim como que parem de fumar, pois o fumo nocivo ao resultado teraputico. Em relao ao plano medicamentoso, o tratamento das leses envolve a diminuio da acidez e/ou a utilizao de agentes que incrementem a defesa gastroduodenal. No primeiro grau, temos os anticidos ou alcalinos, bloqueadores do receptor H2 da histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) e os bloqueadores do bomba de prtons (omeprazol, lansoprazol, pantroprazol e rabeprazol), que, sem dvida nenhuma, so os mais potentes inibidores da secreo cida conhecidos e de ao mais prolongada.
Dentre as drogas que fortalecem a defesa da mucosa, esto o sucralfate, bismuto coloidal e as prostaglandinas. Uma vez que se comprovou que o Helicobacter pylori um fator essencial para a formao da lcera, o tratamento atual da lcera pptica baseia-se fundamentalmente na utilizao de substncia bactericidas. Vrios so os esquemas empregados, com bons resultados. Inicialmente, empregou-se antimicrobianos, sendo necessria a associao de 3 deles, para que se obtivesse a erradicao. Os melhores resultados foram obtidos com as associaes de bismuto, metronidazol (ou tinidazol) e tetraciclina (ou amoxicilina). Em decorrncia das dificuldades de adeso e dos efeitos colaterais do esquema trplice, outras formas de erradicao foram propostas. Os esquemas recentes mais eficazes empregam a associao de um inibidor de bomba de prtons (20 mg de omeprazol ou rabrepazol, ou 30 mg de lansoprazol, ou 40 mg de pantroprazol) mais claritromicina 500 mg mais amoxicilina 1 gr, em duas tomadas dirias, uma em jejum e outra antes do jantar, durante uma semana. Com esse esquema, os ndices de erradicao de Helicobacter pylori esto em torno de 90%. Em concluso, contamos com um arsenal teraputico que nos permite tratar adequadamente a lcera pptica, bem como com vrios esquemas eficazes de erradicao do Helicobacter pylori. Consequentemente, podemos afirmar, hoje, que, uma vez que obtenhamos sucesso teraputico, o nosso paciente estar curado dessa doena. O que se aguarda com grande ansiedade e que tem sido motivo de pesquisa mundial a descoberta de uma vacina eficaz que erradique de vez a bactria.
Encaminhamento A maioria dos pacientes com lcera pptica podem e devem ser atendidos em unidade bsica de sade. Os casos refratrios ao tratamento devem ser encaminhados a ambulatrio de especialidade.
Bibliografia Graham DY. Can therapy ever be denied for Helicobacter pylori infection? Gastroenterology 1997;113: S113-S117. Isenberg JI, McQuaid KR, Laine L et al. Acid-Peptic Disorders. In: Yamada T. Texbook of Gastroenterologyk 2nd, vol 2. Philadelphia, J.B. Lippincott Company 1995: 1347-1430. Lam SK, Hui WM,Ching CK. Peptic Ulcer Disease. Epidemiology, Pathogenesis and Etiology. In: Haubrich WS, Schaffner F.Bockus Gastroenterology. Vol 1, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1995; 700-748. Louw J. Marks INS. The treatment of peptic ulcer disease. In: Yamada T. Current Opinion in Gastroenterology vol 12. Philadelphia, Rapid Science Publishers, 1995; 486-492. Mincis M. Gastroenterologia & Hepatologia Diagnstico e Tratamento. So Paulo, Lemos Editorial, 1997.
Diagnstico O diagnstico de colecistite crnica calculosa feito pelos dados de histria, exame fsico e pelo exame ultra-sonogrfico. Este o exame mais utilizado pelo baixo custo e pelo alto ndice de acerto diagnstico. Com o aparecimento da ultra-sonografia, os outros exames diagnsticos como a colecistografia oral ou endovenosa, caram em desuso. O diagnstico diferencial se faz com lcera pptica, neoplasias de vescula biliar, angina, infarto do miocrdio, pancreatite e doenas pleuro-pulmonares. As complicaes das colecistites crnicas calculosas so resultado da migrao de clculos e alteraes displsicas de sua mucosa. Assim, as complicaes mais importantes so: (1) colecistite aguda - impactao persistente de clculo no ducto cstico ou infundbulo vescular; (2) pancreatite aguda - migrao de clculo pelo cstico e coldoco com obstruo da papila duodenal e, conseqentemente, do ducto pancretico; (3) coledocolitase com ou sem colangite associada, causadas pela migrao de clculos para o coldoco; (4) sndrome de Mirizzi - ocasionada pela presena de clculos no infundbulo ou ducto cstico, comprimindo o coldoco ou mesmo perfurando o ducto cstico ou infundbulo e penetrando no coldoco por necrose da parede deste canal -, o que resulta em ictercia obstrutiva; (5) leo biliar - obstruo intestinal, em geral ao nvel do leo, causada pela migrao de clculo atravs de fstula colecistoduodenal. So, em geral, clculos extremamente grandes que provocam ulceraes na vescula com perfurao de sua parede e da parede duodenal. Podem, em casos raros, obstruir o duodeno.
Tratamento O tratamento definitivo a colecistectomia, realizada, na grande maioria dos casos, por via laparoscpica com bons resultados. A via convencional est reservada para casos mais complicados, com vescula de paredes espessadas, grandes dilataes do coldoco e nas situaes em que a cirurgia por via laparoscpica no possvel de ser realizada. Na suspeita da cncer de vescula biliar, ou seja, processos polipides de mais de 10 mm, espessamentos localizados da parede vesicular ou alteraes do parnquima heptico justavesicular o tratamento por via convencional est indicado. Nas situaes de colecistite calculosa com trombose da veia porta, o melhor tratamento a remoo dos clculos e realizao de anastomose colecistojejunal em Y de Roux. A tentativa de remoo da vescula, nestas situaes, pode levar a hemorragias catastrficas e, vezes, fatais. Em algumas situaes de colecistite aguda com hilo heptico bloqueado de difcil disseco, a colecistostomia pode ser operao salva-vidas, podendo o doente ser reoperado ulteriormente sem maiores complicaes. A insistncia na remoo da vescula biliar nestas situaes pode resultar em leses da via biliar principal, o que constitui complicao extremamente sria, de difcil tratamento, que pode redundar em reduo da vida til destes doentes. Colecistolitase assintomtica: ainda constitui objeto de discusso. Alguns argumentam que poucos doentes no seguimento a longo prazo tero complicaes ou sintomas da doena. Outros afirmam que, quando ocorrem, as complicaes podem ser graves e indicar
o tratamento cirrgico apropriado. Na presena de calcificao da parede vesicular (vescula em porcelana), a indicao cirrgica formal dado o alto ndice de malignizao nestas situaes.
Encaminhamento O clnico geral deve sempre considerar que o achado de litase biliar muitas vezes no se relaciona com as queixas apresentadas (ver captulo Sndrome do Intestino Irritvel); por isso, fundamental uma adequada histria, tratamento e seguimento para considerar que h relao entre sintomas e litase biliar. Se estiver comprovado o diagnstico, o paciente poder ser encaminhado para servio de gastroenterologia.
Bibliografia Gastroenterologia clnica. Laudanna, A.A. (ed.), Livraria Editora Santos, So Paulo, SP, 1990 Gastroenterologia & Hepatologia Diagnstico e Tratamento, Mincis Moyss, So Paulo, Lemos Editorial, 1997
Diagnstico O diagnstico de diverticulite aguda baseado no quadro clnico e nos exames laboratoriais e de imagem (figura 1). Os sintomas e sinais de portadores de diverticulite aguda dependem das manifestaes da doena quando do diagnstico. Na maioria das vezes, o paciente refere uma dor de instalao sbita, intensa e localizada no quadrante inferior do abdmen. Algumas vezes, a dor atinge o hipogstrio ou mesmo toda a cavidade abdominal. Clicas e distenso abdominal podem acompanhar o quadro. Vale a pena citar que muitos pacientes, quando devidamente interrogados, referem dolorimento abdominal ou mudana no ritmo das evacuaes nas semanas anteriores. Febre e calafrios podem acompanhar o quadro lgico. Ao exame fsico, observa-se dor localizada no quadrante inferior esquerdo ou, ento, disseminada, com reao peritoneal de intensidade varivel. Comumente, existe uma histria pregressa de constipao e baixa ingesto de fibras vegetais. Os exames de imagem so de grande valia quando da suspeita de diverticulite: (1) radiografia simples de abdmen - costuma ser o exame inicial. Embora possa no apresentar alteraes, deve-se procurar distenso do clon, o que denota estenose ou subestenose do segmento comprometido, assim como pneumoperitnio e/ou lquido livre na cavidade, que se relacionam com perfurao; (2) ultra-sonografia - permite suspeitar de diverticulite quando se observa espessamento da parede intestinal e/ou alteraes inflamatrias da gordura periclica. A no-identificao de alteraes no exclui a doena e se deve a limitaes do prprio exame, do examinador ou do equipamento utilizado; (3)
enema opaco com contraste hidrossolvel - pode ser realizado sem preparo intestinal prvio. Alm de permitir que se confirme ou se exclua a presena de divertculos, pode demonstrar alteraes da parede intestinal, tais como espessamento ou deformao, e trajetos fistulosos; (4) tomografia computadorizada - exame de alta sensibilidade, mostra a presena de divertculos, espessamento da parede intestinal, inflamao da gordura periclica, abscesso periclico, fstula e perfurao livre. A colonoscopia deve ser contraindicada quando se suspeita de diverticulite aguda. O hemograma o exame laboratorial que denota a presena de infeco, atravs de leucocitose. Entretanto, essa alterao no demonstra a extenso e a gravidade do processo. importante entender que no h necessidade de se pedir todos estes exames como rotina. A investigao comea com hemograma e radiografia simples de abdmen e/ ou ultra-som devido a acurcia, disponibilidade e menor custo. O enema opaco com contraste hidrossolvel ou a tomografia ficam reservados para quando o caso no estiver devidamente esclarecido, dependendo da disponibilidade e da experincia do examinador. Em cerca de 50% dos casos com suspeita clnica de diverticulite, no se consegue confirmar essa possibilidade em exames de imagem. Assim, deve-se atentar para alguns diagnsticos diferenciais, em especial: apendicite aguda, clculo urinrio, infeco urinria, anexite, cisto de ovrio, apendagite (inflamao de apndice epiplico), clon irritvel, colite isqumica, cncer de clon, gastroenterocolite aguda. Nestas situaes, podem ser necessrios, alm dos exames j citados, outros exames complementares, tais como anlise de urina, exame genital feminino e ultra-som endovaginal. Figura 1. Diverticulite: orientao diagnstica e teraputica (algoritmo)
Tratamento O tratamento baseado na intensidade dos sintomas e na presena de complicaes. Diverticulite aguda no complicada - o tratamento preferencial clnico, sem hospitalizao, e consiste na administrao de antibiticos que combatem a flora intestinal, em especial germes gram-negativos e anaerbios. Estes so escolhidos de acordo com os seguintes critrios: severidade dos sintomas, eficcia do antibitico, custo, preferncia do mdico. Dentre os esquemas mais utilizados destaca-se a associao de ciprofloxacim, na dose de 500mg por via oral (VO) a cada 12 horas, por 7 a 10 dias, com metronidazol, na dose de 400mg VO a cada 8 horas por 7 a 10 dias. Alguns centros substituem o ciprofloxacim por trimetoprima (80mg)-sulfametoxazol (400mg), na dose de 1 comprimido a cada 12 horas, por ser uma medicao menos onerosa. Alm de antibiticos, recomenda-se dieta lquida ou pastosa nos primeiros dois a trs dias aps o incio do quadro e, depois, dieta rica em fibras. Antiespasmdicos, como a escopolamina ou a camiolofina-dimeticona, na dose de 1 comprimido ou 30 a 40 gotas, 3 a 4x/dia, podem causar alvio dos sintomas. A indicao de cirurgia em diverticulite aguda no complicada deve ser considerada para pacientes nas seguintes condies: resposta incompleta com o tratamento clnico, pelo menos dois episdios de diverticulite aguda, primeira crise antes dos 40 anos de idade, obesidade, imunossupresso, candidatos a transplantes. A cirurgia consiste na remoo do segmento afetado, alm daquele com hipertonia. Em alguns centros, esta cirurgia feita por via laparoscpica, que permite uma recuperao mais rpida, alm de melhor resultado esttico e menor ndice de hrnia incisional. Esta via de acesso aumenta os custos diretos
devido ao material empregado, mas atenua os custos indiretos, avaliados pela possibilidade de retorno mais precoce s atividades habituais. Diverticulite aguda complicada - o tratamento cirrgico e consiste essencialmente na resseco do segmento comprometido, com anastomose primria. A cirurgia de Hartmann (colostomia terminal e sepultamento do coto retal) est indicada para aquelas situaes onde existe peritonite importante por pus ou material fecal. Em casos de abscessos volumosos, pode-se tentar a drenagem por puno guiada por US ou TC como procedimento preparatrio cirurgia. Estes pacientes devem ser abordados por laparotomia e receber antibiticos de largo espectro que cubram a flora intestinal.
Encaminhamento Nas unidades bsicas de sade, pode-se tratar clinicamente os pacientes que apresentam confirmao do diagnstico por meio de exames de imagens, na primeira crise e que respondem adequadamente ao tratamento. Quando no ocorre melhora com o tratamento ou na vigncia de complicaes, prudente encaminhar o paciente para um centro de referncia.
Bibliografia Stollman NH , Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Am J Gastroenterol 1999;94:3110-3121. Standards Task Force - ASCRS. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2000;43:289-297.
Diagnstico A grande preocupao do mdico diante de um paciente com suspeita de sndrome do intestino irritvel deve ser afastar a doena com substrato antomo-patolgico. Naturalmente, a necessidade ou quantidade de exames complementares a serem solicitados depender da experincia do mdico e de fatores ligados ao paciente (por exemplo, intensidade e caracterstica dos sintomas, idade, comprometimento do estado geral, etc.). Na tabela 1, assinalamos os principais dados clnicos que favorecem o diagnstico de alteraes funcionais e orgnicas. O diagnstico diferencial deve ser realizado com uma grande variedade de doenas orgnicas. As principais esto relacionadas na tabela 2. Vale lembrar que os pacientes com "intestino irritvel, em geral, no tm comprometimento do estado geral, anemia, leucocitose e as provas de atividade inflamatrias so normais. Tabela 1. Aspectos clnicos favorecendo
I. Doena funcional 1. Incio dos sintomas na adolescncia ou juventude 2. Dor abdominal que piora com as refeies, alivia com evacuaes e no acorda o paciente 3. Distenso abdominal 4. Fezes em cbalos 5. Padro estvel de sintomatologia em cada paciente 6. Sintomas relacionados com problemas emocionais 7. Estado geral e peso mantidos II. Doena com base antomo-patolgica 1. Incio dos sintomas aps a 4 dcada de vida 2. Sintomas com curso progressivo e aparecimento de novos sintomas com o passar do tempo 3. Quadro doloroso acorda o paciente 4. Sangramento vivo retal, excluindo-se patologia orificial (ex., hemorridas) 5. Esteatorria e outras evidncias de m absoro tais como emagrecimento, desnutrio.
Tabela 2. Diagnsticos diferenciais da sndrome do intestino irritvel Diagnstico 1: apendicite, colecistite e litase renal Sintomas predominantes: dor abdominal e/ou lombar Exames complementares sugeridos: hemograma, radiografia simples de abdmen, exame de urina, ultra-som abdominal Diagnstico 2: diverticulite Sintomas predominantes: dor abdominal Exames complementares sugeridos: hemograma, ultra-som ou tomografia abdominal, enema opaco, colonoscopia Diagnstico 3: deficincia de lactase
Sintomas predominantes: diarria, distenso abdominal Exames complementares sugeridos: teste da dieta sem leite e derivados teste respiratrio ou de tolerncia lactose Diagnstico 4: doena celaca Sintomas predominantes: esteatorria, distenso abdominal Exames complementares sugeridos: antiendomsio, bipsia duodenal Diagnstico 5: retocolite ulcerativa inespecfica Sintomas predominantes: diarria com muco e sangue, dor abdominal Exames complementares sugeridos: provas de atividade inflamatria alteradas, retossigmoidoscopia, colonoscopia (bipsias), enema opaco Diagnstico 6: doena de Crohn Sintomas predominantes: diarria ou esteatorria, dor abdominal, distenso Exames complementares sugeridos: idem ao anterior + trnsito intestinal Diagnstico 7: estrongiloidase, giardase Sintomas predominantes: Diarria, distenso e dor abdominal Exames complementares sugeridos: parasitolgico de fezes, tubagem duodenal Diagnstico 8: amebase Sintomas predominantes: Diarria com muco e sangue, dor abdominal
Exames complementares sugeridos: parasitolgico de fezes, retossigmoidoscopia Diagnstico 9: abuso de laxantes ou antidiarricos, diarria ou constipao fictcia Sintomas predominantes: Diarria ou obstipao Exames complementares sugeridos: avaliar histria clnica, pesquisa de fenolftalena nas fezes (no caso de laxantes) Diagnstico 10: esofagite, lcera pptica, angina pectoris, infarto do miocrdio Sintomas predominantes: Dor, queimao epigstrica e/ou retroesternal, precordialgia Exames complementares sugeridos: endoscopia, eletrocardiograma
Tratamento Apoio psicolgico - pacientes com "intestino irritvel" so geralmente ansiosos, tensos, deprimidos e, s vezes, repletos de "fobias". Um bom relacionamento mdico-paciente fundamental para o xito do tratamento. importante que o diagnstico, o seu carter funcional e recorrente e o fato que a doena no evolui para o cncer sejam explicados. O ponto central da abordagem psicolgica fazer com que o paciente reconhea a sua disfuno e os fatores que a desencadeiam e aprenda a lidar com eles. Raramente o psiquiatra precisa ser consultado, mas o encaminhamento a ele no deve ser retardado nos casos indicados. Sedativos e tranqilizantes devem ser evitados pelo risco de dependncia. Agentes antidepressivos tricclicos (por exemplo, amitriptilina, 25mg, v.o., 6/6h ou 25 a 75mg ao dormir) podem ser empregados e suspensos assim que o quadro clnico permitir. Os antidepressivos mais recentes, que agem inibindo a recaptao de serotonina (por exemplo, fluoxetina, sertralina, paroxetina), podem tambm ser utilizados e so particularmente teis no controle da dor abdominal. Orientao alimentar baseada em dieta rica em fibras (por exemplo, farelo de trigo, folhas verdes, etc.) est indicada nos casos de SII, principalmente naqueles com obstipao. Agentes que aumentam o bolo fecal (plantago, pectina, psyllium) podem ser utilizados como complementos da dieta com fibras. A dose deve ser tomada s refeies e adaptadas a cada paciente. Freqentemente os pacientes referem intolerncia a certos alimentos e bebidas, sobretudo legumes, repolho, rabanete, caf, refrigerantes e leite. No ltimo caso, a suspeita de deficincia de lactase deve ser levantada. Nestes casos, a dieta deve ser individualizada e
os alimentos referidos, evitados. Antidiarricos - indicados nos pacientes com predomnio da diarria. Loperamida ou difenoxilato, 01 comp., v.o. a cada 6 ou 8 horas, so os mais indicados. Antiespasmdicos - neste grupo, inclumos os anticolinrgicos (por exemplo, diciclomina., hioscina, camilofina, beladona), os bloqueadores dos canais de clcio (por exemplo, brometo de pinavrio), os relaxantes da musculatura intestinal sem ao colinrgica (por exemplo, mebeverina) e outros (por exemplo, trimebutina). So teis nos casos com reflexo gastroclico exagerado. Pr-cinticos - cisaprida ou domperidona, 01 comp., v.o. antes das trs refeies. Na Figura 1 sugerimos um esquema prtico para abordagem do paciente com sndrome do intestino irritvel, dependendo do sintoma predominante (obstipao, diarria ou dor abdominal).
Encaminhamento A sndrome do intestino irritvel uma tpica situao onde o relacionamento mdicopaciente fundamental para controle e remisso dos sintomas. O encaminhamento a gastroenterologista deve ocorrer somente quando houver forte possibilidade de um outro acometimento. Porm, o paciente, ao ser encaminhado, deve sentir-se seguro que o mdico a quem recorrer ser sempre o clnico geral.
Bibliografia LAUDANNA, A.A. Molstias funcionais do aparelho digestivo e clon irritvel. In: Gastroenterologia clnica. Laudanna, A.A. (ed.), So Paulo, Livraria Editora Santos, 1990, p.535-9. SILVERMAN, D.H.S.; MUNAKATA, J.A.; ENNES, H. et al. Regional cerebral activity in normal and pathological perception of visceral pain. Gastroenterology, 112: 64-72, 1997. QUILICI, F.A.; ANDR, S.B.; FRANCISCONI, C.F. et al. Sndrome do Intestino Irritvel: um Consenso Nacional. Rev. Bras. Coloproct., 19: 286-96, 1999.
Diagnstico Em mulheres Estima-se que 90% das infeces urinrias ocorram em mulheres adultas. H associao entre a infeco e a freqncia de relaes sexuais. Alguns autores acreditam que a mico ps-coito tem efeito protetor. A recorrncia ocorre em um tero das pacientes, com maior freqncia nos primeiros meses aps a primoinfeco. Em mulheres ps-menopausa, a recorrncia associa-se a reduo dos nveis de estrgenos e diminuio da colonizao por E. coli, alm de outros patgenos da flora vaginal. Durante a gestao, ocorre bacteriria assintomtica em 3 a 10% das gestantes, sendo mais freqente em mulheres que apresentavam bacteriria quando crianas; 25 a 50% dessas pacientes apresentam pielonefrite durante a gestao e so tambm mais freqentes a prematuridade e o baixo peso como complicaes obsttricas e fetais. Diversos estudos concluem que a quimioprofilaxia reduz o risco dessas complicaes nas populaes de risco. Mulheres idosas tambm apresentam maior taxa de bacteriria assintomtica geralmente associada a outras patologias uroginecolgicas, porm no se associando a maior ndice de complicaes. Em homens Aps a infncia, a prevalncia de ITU em homens diminui, aproximando-se de zero. Diversos estudos mostram baixa incidncia de ITU sintomtica em homens jovens, heterossexuais, com trato urinrio normal. Infeces prostticas crnicas so comuns e, ocasionalmente, de difcil tratamento; pacientes com hipertrofia prosttica tm maior risco. Os sintomas so dor
perineal, dor lombar baixa e hipogstrio, associada a sintomas de cistite. J as prostatites agudas cursam com febre alta e queda do estado geral. H aumento do volume prosttico e pode haver formao de abscessos intra-prostticos. A bacteremia e sepse so complicaes no-raras da prostatite aguda. A hipertrofia prosttica benigna resulta em obstruo do fluxo urinrio e est associada a ITU complicada, principalmente quando o resduo psmiccional alto.
Tratamento Mulheres adultas Bacteriria assintomtica: deve ser tratada obrigatoriamente em gestantes, sendo que, em no-grvidas, o tratamento previne infeco assintomtica. O tratamento ambulatorial, deve durar 3 a 5 dias e pode ser feito com a mesma droga em ambos os casos, contanto que a droga usada no seja prejudicial ao feto. Pacientes imunodeprimidas, como transplantadas e neutropnicas, devem ser tratadas por mais tempo (10 a 14 dias) e as drogas utilizadas so as mesmas. Nestas pacientes, deve ser colhida cultura de urina, e o tratamento deve ser ditado pelo antibiograma. Pode-se iniciar o tratamento sem a cultura e depois ajust-lo de acordo com os resultados. Drogas para o tratamento da bacteriria assintomtica so cefalexina - 500 mg via oral de 6 em 6 horas; amoxacilina - 500 mg via oral de 8 em 8 horas; norfloxacina - 400 mg via oral de 12 em 12 horas (no usar em gestantes); sulfametoxazol e trimetoprima - 800 mg sulfametoxazol e 160 mg de trimetropima via oral de 12 em 12 horas (no usar em gestantes). Cistites no complicadas: o tratamento deve ser feito em ambulatrio por 3 a 5 dias e as drogas utilizadas so as mesmas usadas na bacteriria assintomtica. Nos casos de recorrncia, deve ser colhida cultura de urina e isolado o agente; com isso, pode-se direcionar o tratamento de acordo com os resultados. Cistites recorrentes: deve-se diferenciar entre cistites por persistncia da bactria ou por reinfeco com outro agente. Para tanto, necessria cultura de urina e antibiograma. No caso da persistncia do agente, deve-se pesquisar e corrigir imperfeies no tratamento
anterior, como erros nas dosagens e via de administrao do antibitico (muitas vezes, doses irregulares ou tempo inadequado de administrao do antibitico prejudicam o tratamento e impedem o sucesso teraputico). No caso de reinfeco, o antibitico deve ser trocado de acordo com a cultura de urina. Em ambos os casos, deve-se aumentar o tempo de tratamento para 7 a 10 dias e as drogas utilizadas so as mesmas referidas anteriormente. A quimioprofilaxia por longo perodo pode ser realizada nos casos de infeco repetida que no apresente fatores desencadeantes, como coito ou manipulao uretral. Caso a infeco urinria seja vinculada a relaes sexuais, a mico ps-coito protege o trato urinrio por lavar a uretra e meato, eliminando possveis agentes provenientes da flora vaginal. A investigao de pacientes com cistite recorrente encontra alteraes urolgicas em menos que 5% dos casos, ento no deve ser realizada rotineiramente, a no ser em casos onde exista suspeita de malformao relacionada ao trato urinrio. Os medicamentos para a quimioprofilaxia so: cefalexina - 500 mg via oral uma vez ao dia, antes de deitar; sulfametoxazol e trimetoprima - 800 mg sulfametoxazol e 160 mg de trimetropima via oral de 12 em 12 horas (no usar em gestantes); macrodantina - uma vez ao dia, antes de deitar. Pielonefrites agudas: pacientes que mantm bom estado geral podem ser tratadas no prprio ambulatrio, em intervalos de seguimento curtos. O tratamento feito por 10 a 14 dias, com drogas como a norfloxacina ou a ciprofloxacina. Caso a paciente no melhore em 48 a 72 horas, deve-se considerar resistncia droga ou fenmeno obstrutivo, como calculose renal. Em pacientes com queda do estado geral, so necessrias hidratao e antibioticoterapia parenteral, com drogas como a gentamicina associada a ampicilina, ciprofloxacina ou cefalosporinas de terceira gerao, como a ceftriaxona. Aps o diagnstico e tratamento da infeco, a paciente deve ser encaminhada ao urologista para investigao adequada. Para o tratamento das pielonefrites recomenda-se:norfloxacina - 400 mg via oral de 12 em 12 horas; ciprofloxacina - 500 mg via oral de 12 em 12 horas; ampicilina - 500 mg endovenosa de 6 em 6 horas e gentamicina - 80 mg endovenosa de 8 em 8 horas; ceftriaxona - 1 g endovenosa de 12 em 12 horas; ciprofloxacina 400 mg endovenosa de 12 em 12 horas. Homens adultos Bacteriria assintomtica: deve ser tratada em pacientes de risco, como neutropnicos e transplantados, ou naqueles que sero submetidos a manipulao do trato urinrio. As drogas so as mesmas usadas nas mulheres com bacteriria assintomtica. Cistites: quadros de dor perineal, disria e polaciria, que, em mulheres, caracterizam a cistite devem, em homens, ser diferenciados de obstruo infravesical e de infeces prostticas crnicas ou agudas. O diagnstico de cistite raramente feito em homens, sendo que, na maioria das vezes, os sintomas devem-se s patologias previamente referidas. Na eventual presena de cistite em homens, o tempo de tratamento, as drogas, dosagens e vias de administrao seguem as mesmas regras do tratamento na mulher. Prostatite aguda: principalmente causada por bactrias gram-negativas, a prostatite aguda uma infeco grave que cursa com febre, queda do estado geral, dor perineal ou lombossacra e sintomas miccionais, como urgncia, disria, polaciria, alm de graus variados de dificuldade miccional. Ao exame fsico, a prstata pode estar endurecida,
edemaciada, quente e muito dolorosa ao toque. Este deve ser feito com cautela, j que no incomum a precipitao de bacteremia e choque sptico aps a manipulao prosttica. A propedutica laboratorial revela leucocitria, bacteriria e leucocitose em graus variados. O tratamento da protatite aguda deve ser feito em carter hospitalar com antibioticoterapia endovenosa, que atinge nveis sricos e prostticos adequados, peincipalmente quando h comprometimento grave do estado geral. No caso de o paciente estar em boas condies, pode ser tratado em ambulatrio com drogas de administrao oral. Aps o esfriamento do quadro agudo, a terapia por via oral pode ser instituda nos casos que necessitaram de terapia endovenosa, sendo que o tratamento todo deve durar um ms. O paciente deve ser sempre encaminhado ao urologista para tratamento e acompanhamento adequados, j que, na maioria das vezes, processos obstrutivos esto envolvidos na fisiopatologia. Para o tratamento da prostatite aguda recomenda-se ciprofloxacina - 400 mg endovenosa de 12 em 12 horas; gentamicina e ampicilina - 80 mg de gentamicina endovenosa de 8 em 8 horas e 2 g de ampicilina endovenosa de 6 em 6 horas; ciprofloxacina - 500 mg via oral de 12 em 12 horas; norfloxacina - 400 mg via oral de 12 em 12 horas; sulfametoxazol e trimetoprima - 800 mg sulfametoxazol e 160 mg de trimetropima via oral de 12 em 12 horas. Prostatite crnica: caracterizada por infeco no aguda da prstata por bactrias gramnegativas e outros agentes, como S Faecalis, clamdia, micoplasma e ureaplasma, a prostatite crnica pode ser assintomtica ou levar a quadros irritativos de trato urinrio baixo, com graus variados de disria, polaciria e dificuldade miccional. O exame fsico revela prstata normal, endurecida ou com clculos e a avaliao laboratorial revela leucocitria e bacteriria quando existe cistite associada. O diagnstico difcil e, muitas vezes, o nico modo de confirmao a coleta de sedimento urinrio aps massagem prosttica. O tratamento deve ser feito aps cultura de urina e direcionado de acordo com o antibiograma. Deve durar de 4 a 6 semanas e, muitas vezes, h necessidade de quimioprofilaxia por longos perodos em homens cujos sintomas no desaparecem aps o tratamento inicial. A resseco trans-uretral de prstata pode ser curativa nos casos onde o teraputica medicamentosa no obteve sucesso. Para o tratamento da prostatite crnica, recomenda-se ciprofloxacina - 500 mg via oral de 12 em 12 horas; ofloxacina - 400 mg via oral de 12 em 12 horas; sulfametoxazol e trimetoprima - 800 mg sulfametoxazol e 160 mg de trimetropima via oral de 12 em 12 horas. Pielonefrite: devem ser tratados os pacientes com pielonefrite por 10 a 14 dias. Para aqueles com comprometimento do estado geral, deve-se abordar possvel tratamento, mesmo que paliativo, de obstruo urinria como litase e obstruo prosttica grave. Em pacientes sem comprometimento do estado geral, o tratamento com fluoroquinolonas via oral uma boa opo. Na necessidade de esquema teraputico endovenoso, drogas como a ceftriaxona, a ciprofloxacina e a associao de gentamicina e ampicilina so usadas com sucesso. Quando no h interrupo da hipertermia aps 48 horas do incio do tratamento, deve ser considerada resistncia droga ou processo obstrutivo. Todo paciente do sexo masculino que apresentar infeco febril deve ser encaminhado para investigao urolgica, visto que no incomum a associao destas com processos obstrutivos, passveis de tratamento. Para o tratamento de pielonefrites, recomenda-se norfloxacina - 400 mg via oral de 12 em 12 horas; ciprofloxacina - 500 mg via oral de 12 em 12 horas; ampicilina 500 mg endovenosa de 6 em 6 horas e gentamicina - 80 mg endovenosa de 8 em 8 horas;
ceftriaxona - 1 g endovenosa de 12 em 12 horas;ciprofloxacina 400 mg endovenosa de 12 em 12 horas. Idosos: O tratamento de infeces do trato urinrio em idosos segue as mesmas regras do de indivduos jovens, com as mesmas drogas dosagens e tempo de uso. A nica ressalva de que as cistites devem ser tratadas por 10 a 14 dias e, em homens, deve sempre ser investigada a hipertrofia prosttica. As pielonefrites podem causar sintomas em outros aparelhos, como pulmonar e gastrointestinal, levando a confuso diagnstica. O tratamento de infeces febris deve ser feito sempre em ambiente hospitalar.
Encaminhamento Mulheres que apresentem infeces urinrias de repetio e homens com uma primoinfeco devem ser encaminhados a urologista para pesquisa de alteraes no trato urinrio ou de litase renal. Gestantes devem ser acompanhadas em servio de pr-natal de alto risco. Idosos devem ser pesquisados para hipertrofia prosttica.
Bibliografia Walsh PC et al. Campbell's Urology. 7th ed. 1998.
Diagnstico A clica renal entra no diagnstico diferencial das demais causas de dor abdominal como clica biliar, quando direita, pancreatite aguda, pneumonia lobar, lombalgias de etiologia steo-muscular, afeces ginecolgicas, como doena inflamatria plvica, e at apendicite aguda, quando houver manifestao clnica de uma clica ureteral direita baixa. Entre as causas de dor lombar originadas no trato urinrio, alm de litase, que a mais comum, existem os tumores renais, cistos renais, pielonefrites e malformaes do trato urinrio, sendo a mais comum a estenose de juno ureteropilica. O principal recurso para o diagnstico de clica renal a anamnese e o exame fsico. No entanto, dois exames de fcil execuo e baixo custo devem ser realizados ainda no primeiro atendimento ao paciente com clica renal: anlise das caractersticas bioqumicas e celulares da urina e uma radiografia simples do abdmen. A contagem e o diferencial de leuccitos no sangue e a cultura de urina com teste de sensibilidade a antibiticos in vitro esto indicados quando o paciente apresentar febre ou houver suspeita de infeco urinria. Os achados mais comuns na anlise da urina so hematria microscpica e leucocitria, no se justificando o uso rotineiro de antibiticos. At 15% dos pacientes podem apresentar sedimento urinrio normal. A radiografia simples de abdome pode revelar imagens clcicas em topografia renal ou trajeto ureteral, uma vez que 90% dos clculos urinrios so radiopacos. Todos esses pacientes tm indicao de realizar uma ultra-sonografia das vias urinrias, urografia excretora ou tomografia computadorizada, ambulatorialmente, aps o tratamento da crise lgica, sendo que esse recurso pode ser empregado facultativamente na
urgncia.
Tratamento O tratamento da litase urinria faz-se em trs fases: o tratamento da clica renal, a remoo ou eliminao dos clculos e a preveno da formao de novos clculos. Enfatizarse- o tratamento da clica renal, uma vez que o restante deve ser realizado pelo especialista. O tratamento da clica renal realizado com antiespasmdicos, analgsicos e antiemticos. D-se preferncia via endovenosa por ser rpida e pela concomitncia freqente da dor com nuseas e vmitos. Diversos medicamentos podem ser utilizados, como os apresentados na tabela abaixo. Note bem que, ao contrrio do que se apregoa, a hiperhidratao na vigncia da dor pode piorar o sintoma, uma vez que leva a um aumento da distenso da via excretora. Alm disso, pode promover rotura do sistema coletor renal com extravasamento para retroperitnio. Tabela 2. Medicamentos utilizados no atendimento a pacientes com clica renal Medicamento butilescopolamina (antiespasmdico) dipirona (analgsico) metoclopramida (antiemtico) Posologia 0,02mg (1 ampola) por via endovenosa 2g por via endovenosa 10 mg por via endovenosa
meperidina (analgsico) diclofenaco (antiinflamatrio nohormonal)
1 mg/kg de peso por via intramuscular 75 mg por via intramuscular
Prescreve-se da seguinte forma: (via endovenosa e lentamente) glicose 25% -------------- 20ml butilescopolamina --------- 1 ampola dipirona 50% -------------- 4 ml metoclopramida ----------- 1 ampola As demais medicaes so utilizadas quando a dor persiste aps a medicao acima. Aps a melhora da dor e mico espontnea, o paciente pode receber alta com encaminhamento para o urologista. Justifica-se o uso de analgsicos por via oral nos dois ou trs dias subsequentes ao quadro agudo com o objetivo de diminuir as crises subentrantes, dando-se preferncia butilescopolamina associada dipirona ou diclofenaco oral. As fases subseqentes do tratamento - a remoo dos clculos e a preveno - so realizadas pelo especialista que, na ausncia de complicaes, pode faz-las de forma eletiva.
Encaminhamento Duas complicaes, mais freqentemente associadas litase urinria, necessitam atendimento especializado na urgncia: a infeco com obstruo do trato urinrio e a insuficincia renal obstrutiva (em geral, litase em rim nico ou litase bilateral). A infeco urinria, quando associada obstruo por litase, um quadro grave que leva a piora significativa do estado geral, podendo ocorrer sepse e bito. Quando houver suspeita de infeco associada clica renal, deve-se manter o paciente internado em observao clnica rigorosa e solicitar a avaliao do especialista que, ao confirmar tal hiptese, dever proceder desobstruo do trato urinrio. A litase urinria pode estar acompanhada de insuficincia renal nos casos de obstruo ureteral bilateral ou obstruo unilateral em rim nico. Manifesta-se clinicamente por anria acompanhada pelos sintomas j descritos. Deve-se solicitar a presena do urologista, para proceder a desobstruo, e do nefrologista, para avaliar a necessidade de dilise. Todo paciente tratado de clica renal deve ser encaminhado para um servio ambulatorial de urologia para diagnstico etiolgico. Sempre que houver suspeita de infeco associada litase renal ou insuficincia renal de etiologia obstrutiva ou ainda clica renal refratria ao tratamento mencionado, deve-se solicitar a avaliao do urologista de imediato ou deve-se providenciar o encaminhamento a um hospital secundrio ou tercirio que disponha do recurso.
Bibliografia Urinary lithiasis: etiology, diagnosis and medical treatment. In: Campbell's Urology. Urinary stone disease. In: Smith's General urology.
Diagnstico Um nmero grande de eventos com sintomas recorrentes podem sugerir ou serem erroneamente interpretados e tratados como epilepsia. Entre eles, destacam-se: (1) movimentos anormais, como tremores, masturbao, mioclonias do sono, startle, torcicolo paroxstico, auto-estimulao, tiques, distonia ou coreoatetose paroxstica, pseudo-crise, movimentos oculares, balano da cabea; (2) perdas do tnus ou da conscincia, como sncope, narcolepsia, cataplexia, dficit de ateno, hemiplegia aguda; (3) distrbios respiratrios, como apnia, perda de flego, hiperventilao; (4) distrbios sensoriais, como tontura, vertigem, cefalia, dor abdominal; (5) distrbios relacionados a doenas especficas, como arritmias cardacas, hipoglicemia, hipocalcemia, paralisia peridica, hipertireoidismo, refluxo gastroesofgico, eventos crebro-vasculares; (6)distrbios do sono, como terror noturno, pesadelos, sonambulismo, medo, confuso; (7) sintomas psicticos agudos, como fuga, fobia, ataques de pnico, alucinaes. Alm destes, no devem ser considerados com tendo origem epilptica, os distrbios do comportamento e de escolaridade, sendo que no se justifica a realizao do eletroencefalograma (EEG) em crianas com estas queixas. Finalmente, indivduos que apresentam alteraes ao EEG, mesmo quando epileptiformes, mas que no tenham crises epilpticas, no devem ser tratados como epilpticos. Deve-se lembrar que cerca de 3% dos indivduos podem ter EEG alterado sem apresentar manifestao epilptica.
No diagnstico da epilepsia so importantes os exames de EEG, para caracterizao do tipo de epilepsia, e de neuroimagem, para diagnstico etiolgico. Entre os exames de neuroimagem, a ressonncia magntica o mais indicado por ser mais especfico e mostrar maior nmero de leses, sendo que a tomografia pode ser necessria para patologias que cursam com calcificaes. Estes exames s estaro disponveis em grandes centros. Outros exames podem ser necessrios para complementar o diagnstico, orientar o tratamento e o prognstico como o do lquido cefalorraquidiano, tomografia computadorizada por emisso de fton nico (single photon emission computed tomography - SPECT) e avaliaes psicolgicas.
Tratamento A primeira questo com relao ao tratamento definir quando necessrio instituir a medicao antiepilptica cuja ao sintomtica, impedindo a recorrncia de crises. preciso medicar todo indivduo que tenha risco de apresentar outra crise sem tratamento. Entre 20 e 70% das pessoas com a primeira crise epilptica espontnea nunca apresentaro outra crise e assim evita-se, sempre que possvel, tratar a crise nica. A recorrncia de crises mais provvel na presena de dficit neurolgico focal, leso cerebral, retardo mental e anormalidades epileptiformes no EEG. A escolha da medicao antiepilptica feita de acordo com o tipo de crise, eficcia e efeitos colaterais, sendo que a droga deve, sempre que possvel, ser utilizada em monoterapia. A razo desta conduta que no se demonstra superioridade da adio da segunda medicao quando a primeira no proporciona controle das crises; alm de que, com a monoterapia, se evita interao medicamentosa, havendo maior possibilidade de adeso do paciente ao tratamento e menor custo. Os medicamentos mais utilizados so: fenobarbital, fenitona, carbamazepina e valproato de sdio. Outras drogas usadas so a etosuximida e os benzodiazepnicos (diazepam, clonazepam, nitrazepam e clobazam). A primidona, atualmente, pouco empregada, pois transforma-se em fenobarbital Estudos mostram que, para crises parciais, fenobarbital e primidona so to eficazes como fenitona e fenobarbital, mas produzem maior nmero de efeitos colaterais; carbamazepina superior ao valproato de sdio no controle de crises parciais complexas e tem menos efeitos adversos a longo prazo, mas estas duas drogas so
igualmente eficazes em crises tnico-clnicas secundariamente generalizadas; crises tnicas e atnicas so freqentemente resistentes ao tratamento sendo que o valproato de sdio parece ser a medicao mais eficaz; para crises de ausncia, etosuximida e valproato apresentam resultados semelhantes. O quadro 1 demonstra as drogas de primeira e segunda escolha de acordo com o tipo de crise. Quadro 1. Drogas de primeira e segunda escolha de acordo com o tipo de crise epilptica Crises parciais Crises generalizadas Tnico-clnicas Ausncias Mioclnicas Atnicas/ Tnicas
Primeira Carbamazepina Carbamazepina Etosuximida Valproato Valproato Escolha Fenitona Fenitona Valproato Etosuximida Etosuximida Valproato Segunda Valproato Escolha Fenobarbital Primidona Fenobarbital Primidona Clonazepam Clonazepam Clonazepam
O quadro 2 mostra a dose e apresentao das drogas antiepilpticas (DAE) mais utilizadas em nosso pas. Quadro 2. Drogas antiepilpticas mais utilizadas no Brasil MEDICAMENTO Fenobarbital DOSE/DIA (mg/kg) 3-5 APRESENTAES COMERCIAIS Gardenal comprimido gotas ampola comprimido ampola cpsula suspenso suspenso cpsula drgea suspenso drgea simples CR 50 e 100 mg 1 gota = 1 mg 1 ml = 200 mg 100 mg 5 ml = 250 mg 100 mg 5ml = 100 mg 5 ml = 250 mg 250 mg 300 e 500 mg 1 ml = 200 mg 200 e 500 mg 200 e 400 mg 200 e 400 mg
Fenitonal
5-10
Hidantal Epelin
Valproato de sdio
30-60
Depakene Valpakine
Carbamazepina
10-20
Tegretol
Clonazepam Clobazam Nitrazepam
0,1-0,2 0,5-1 0,5-1
Rivotril Frisium Urbanil Nitrazepol Nitrenpax Sonebon
gotas comprimido comprimido comprimido comprimido
1 gota = 0,1 mg 0,5 e 2 mg 10 e 20 mg 10 e 20 mg 5 mg
A dose total diria de carbamazepina, valproato de sdio e primidona deve ser dividida em duas ou trs tomadas; fenitona e etosuximida em duas e fenobarbital pode ser administrado em dose nica. A apresentao de carbamazepina de liberao controlada possibilita nveis sricos estveis com apenas duas tomadas dirias. Os efeitos colaterais podem ser dose-dependentes e dose-independentes. A maioria das DAE apresenta propriedades sedativas e interferem com a funo motora de forma dependente da dosagem. A supresso completa da medicao antiepilptica aps cerca de trs anos de controle das crises leva recidiva em 50% dos adultos e 25% das crianas. Fatores indicativos de permanncia sem crises aps alguns anos de tratamento incluem: epilepsias da infncia, epilepsias idiopticas, EEG normal, exames de imagem normais e epilepsia de curta durao. Indicam maior possibilidade de recorrncia: crises parciais complexas, epilepsias sintomticas, EEG e/ou exames de imagem anormais, longa durao da epilepsia, epilepsias generalizadas iniciadas na puberdade. O prognstico em epilepsia diz respeito probabilidade de um paciente entrar em um perodo de remisso das crises. Na realidade, a meta principal a remisso completa e definitiva das crises, sendo que 70-80% dos pacientes epilpticos tm uma boa evoluo, quer sejam adultos ou crianas. Os restantes 30% apresentam crises recorrentes. Destes, alguns podem se beneficiar de outras alternativas teraputicas, como a cirrgica.
Encaminhamento O atendimento ao epilptico em unidades bsicas de sade deve se restringir ao seu maior contingente, isto , aqueles pacientes com diagnstico e tratamento bem estabelecidos. Epilepsias de incio recente devem ser encaminhadas para atendimento especializado em ambulatrios.
Bibliografia Fernandes JG, Schimidt MI, Monte LT, Tozzi S, Sander JWAS. Prevalence of epilepsy: Porto Alegre study. Epilepsia 1992; 33 (Suppl 3):132. Guerreiro CAM, Guerreiro MM, Cendes F, Lopes-Cendes I. Consideraes gerais. In Guerreiro CAM, Guerreiro MM, Cendes F, Lopes-Cendes I,eds Epilepsia, So Paulo, Lemos Editorial, 2000: 1-10. Marino Jr R, Cukiert A, Pinho E. Aspectos epidemiolgicos da epilepsia em So Paulo. Um estudo de prevalncia. Arq Neuro-Psiquiatr (So Paulo) 1986; 44 (3): 243-254. Porter RJ. Epilepsia. Diagnstico e tratamento. 100 princpios prticos. Edio especial, So Paulo, Biogalnica Ciba-Geigy, 1987.
Bibliografia Mutarelli, E. G. Propedutica neurolgica: do sintoma ao diagnstico. Ed. Sarvier, 2000.
Bibliografia Goffi, Fabio Schmidt; Tcnica cirrgica: bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnicas da cirurgia / So Paulo: Atheneu, 1986. 3a ed.
Tratamento Mesmo pacientes com leses aparentemente leves ou insignificantes podem, dependendo da origem do ferimento ou da escoriao, estar sujeitos a problemas relacionados com a permeabilidade das vias areas e/ou com as funes respiratrias, circulatrias e neurolgicas. Portanto, toda avaliao clnica deve inicialmente levar em conta essas possibilidades. Passo 1. Controle do eventual sangramento - pode ser obtido com compresso local com gaze, compressa ou pano limpo, de preferncia esterilizado. Em membros, no se deve fazer o garroteamento, pela gravidade da isquemia dele resultante. Passo 2. Limpeza da ferida - deve ser realizada com gua e sabo, se possvel neutro. Solues anti-spticas devem ser evitadas. Aps a limpeza, contuses e escoriaes simples podem ser protegidas com gaze. Leses mais extensas devem ser protegidas com gazes e/ ou compressas para encaminhamento. Passo 3. Analgesia - em casos solucionados no ambiente da unidade de sade ou domiciliar, pode ser obtida com analgsicos, tipo dipirona ou paracetamol. Os antiinflamatrios nohormonais devem ser indicados com suas devidas restries. Caso o paciente seja encaminhado para hospital ou pronto socorro, no aconselhvel utilizar analgsicos e sedativos. Passo 4. Profilaxia contra o ttano - de fundamental importncia que seja feita ou
atualizada em todos os casos de ferimentos e escoriaes. A imunizao passiva com 250 unidades de globulina humana hiperimune contra ttano (GHH), administrada por via intramuscular, deve ser considerada individualmente para cada doente. A GHH oferece proteo mais longa do que a antitoxina de origem animal e produz menos reaes adversas. Quando o toxide tetnico e a GHH so administradas concomitantemente, devem ser utilizadas seringas separadas e locais de administrao diferentes. A imunizao ativa para recm-nascidos e crianas normais com idade inferior a 7 anos requer quatro injees de toxide tetnico e diftrico e vacina pertussis adsorvida (DPT). Uma quinta dose de reforo administrada entre 4 e 6 anos de idade. Da para frente est indicado um reforo de toxide diftrico e tetnico adsorvido (Td) a intervalos de 10 anos. A imunizao para adultos requer pelo menos trs injees de Td. Desde que no exista reao ao Td, ele deve ser aplicado a cada 10 anos durante toda a vida do indivduo. Classificao das feridas Caractersticas clnicas Ferimentos sem potencial para desenvolvimento de ttano Ferimentos com potencial para desenvolvimento de ttano > 6 horas Lacerao, avulso > 1 cm Projtil, esmagamento, queimadura por calor ou por frio) Presentes Presentes Presentes Presentes
Tempo de ocorrncia da <= 6 horas leso Configurao Profundidade Mecanismo de trauma Ferimento linear, abraso <= 1 cm Superfcie cortante (faca, vidro) Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes
Sinais de infeco Tecidos desvitalizados Contaminantes(sujeira, fezes, terra, saliva, etc) Tecidos denervados e/ ou isqumicos
Resumo de profilaxia contra o ttano Histria de toxide tetnico adsorvido (doses) Desconhecido ou < 3 Ferimentos sem potencial para contaminao por ttano Td Sim GHH No Ferimentos com potencial para contaminao por ttano Td Sim GHH Sim
=> 3
No
No
No
No
Encaminhamento Escoriaes e laceraes extensas, ferimentos cortocontusos, perfuraes, avulses e esmagamentos, devem ser encaminhados para hospital ou pronto-socorro para realizao do tratamento definitivo.
Bibliografia Birolini D, Utiyama E, Steinman. Cirurgia de Emergncia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. Suporte Avanado de Vida no Trauma (ATLS). Comit de Trauma, Colgio Americano de Cirurgies, 1997.
Diagnstico feito pelo aspecto visual e pela histria referida. Um aspecto de fundamental importncia quanto ao diagnstico a definio da profundidade da queimadura, que ir nortear o tratamento. As queimaduras de primeiro grau comprometem apenas a epiderme. Nestes casos, a pele mostra-se hiperemiada, edemaciada e, na maioria das vezes, o paciente queixa-se de dor intensa. Aparecem isoladamente em pessoas que se expuseram demasiadamente ao sol. Em outras situaes, com frequncia so acompanhadas de leses mais profundas. As queimaduras de segundo grau comprometem a derme, em maior ou menor profundidade. Tm como caractersticas a presena de bolhas com contedo lquido e dor intensa, sendo comuns em acidentes com lquidos aquecidos. Aps a remoo das bolhas, nota-se que a derme ainda conserva sua elasticidade e apresenta-se avermelhada nas leses mais superficiais e branco-nacarada nas queimaduras mais profundas. As queimaduras de terceiro grau so aquelas em que toda a espessura da derme foi destruda, eliminado a possibilidade de restaurao, fenmeno responsvel pela resoluo das queimaduras de primeiro e segundo grau. Estas so, habitualmente, relacionadas com acidentes por fogo. A pele, nestes casos, pode apresentar-se endurecida, coricea e pouco ou nada dolorosa. Tambm pode apresentar-se menos endurecida, porm com cor branconacarada intensa.
A maneira mais simples, embora imprecisa, de se calcular o percentual de rea queimada a da regra "palma da mo": a palma da mo do paciente corresponde a 1% da sua superfcie corprea.
Tratamento Queimaduras de primeiro grau - quando observadas isoladamente, ou seja, nos casos de exposio solar, so tratadas com aplicao local de cremes hidratantes comuns e analgsicos por via oral. Evitar pomadas em geral e, em especial, as que contm antibiticos. Queimaduras de segundo grau - limpeza com soro fisiolgico, removendo quaisquer substncias que porventura tenham sido aplicadas na rea queimada. Resseco das bolhas, expondo o leito queimado. A seguir, deve-se cobrir a queimadura com lmina de "rayon", a qual, no sendo disponvel, pode ser substituda por gaze ou morim vaselinado. Uma segunda camada de gaze, comum ou longa (tipo "queijo") colocada acima desta, com o intuito de absorver a contnua exsudao da leso. O curativo no deve ser compressivo. Nos casos de queimaduras de face, faz-se apenas a limpeza local e evita-se qualquer tipo de curativo. Queimaduras de terceiro grau - so tratadas por enxertia de pele, portanto, devem ser encaminhadas ao hospital geral ou a servios especializados de queimaduras. Observaes: Pacientes com queimaduras na face, mos ou ps devem sempre ser encaminhados para atendimento especializado.
Queimaduras perineais tm indicao de internao.
Encaminhamento Queimaduras de terceiro grau, em qualquer extenso, devem ser encaminhadas a hospitais gerais ou servios especializados para tratamento. Queimaduras de segundo grau menores que 10% de superfcie podem ser tratadas em postos de sade, excetuando-se as condies acima citadas (mos, ps, perneo, face). Acima desta porcentagem, pela necessidade de reposio volmica e outros cuidados especiais, deve-se obrigatoriamente encaminhar o paciente. Se possvel, tomar as medidas cabveis para hidrat-lo, por via endovenosa, com soro fisiolgico ou ringer lactato.
Bibliografia Manual de Preveno contra Queimaduras do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. http://www.hcnet.usp.br/linkshc/queimaduras/manual_queim.htm
Diagnstico O diagnstico de varizes no apresenta dificuldades para o clnico. No entanto, muitas vezes h a necessidade de se diagnosticar uma trombose venosa como fator determinante da procura ao mdico. O uso de ultra-sonografia associada ao efeito Doppler caracteriza o mapeamento duplex e permite mostrar obstrues e refluxos venosos. No entanto, quando houver necessidade deste exame, recomenda-se encaminhamento para ambulatrio especializado.
Tratamento Conservador As meias elsticas reduzem a capacitncia do sistema venoso superficial e profundo, corrigem algumas insuficincias valvulares, favorecem e auxiliam a contrao muscular, corrigem alguns refluxos e alguns distrbios de presses tissulares. A principal complicao da lcera a infeco. Estudos demonstram que a leso deve ser considerada infectada quando apresentar mais de 100.000 colnias de bactrias por grama de tecido. Clinicamente a dor e a inflamao das bordas caracterizam o processo infeccioso, situao em que a cicatrizao retardada. Entre os curativos fechados, o mais conhecido e clssico a "bota de Unna", que, alm de atuar sobre a leso, reduz a estase venosa crnica. A bota tem restries em lceras infectadas e com muita secreo. Pode ser substituda por curativos compressivos que usam gazes, esponjas e faixas elsticas. Cirrgicos Quando as varizes dos membros inferiores apresentam calibre exuberante e trajeto sinuoso, a melhor forma de tratamento a operao radical, realizada mediante retirada das veias por incises escalonadas, de pequeno tamanho (cerca de 1 mm). Introduz-se a agulha de croch e retira-se a veia. So feitas tantas incises quantas necessrias para a retirada do
maior nmero possvel. Em lugar de pontos (desnecessrios), usam-se algumas fitas adesivas que se soltam espontaneamente, aps, mais ou menos, 10 dias. Para o planejamento cirrgico adequado, recorre-se ao ultra-som, que determina a insuficincia da veia safena interna e externa e localiza as veias perfurantes insuficientes. Os critrios para a indicao da ligadura ou retirada da veia safena interna variam. Porm, o calibre aumentado e a presena de refluxo so os mais utilizados.
Encaminhamento O local principal de acompanhamento de paciente com insuficincia venosa o clnico geral, principalmente os casos com lcera, que necessitam cuidados dirios de enfermagem. Os casos de suspeita de trombose venosa e as varizes calibrosas e tortuosas precisam ser encaminhados para um servio de angiologia ou cirurgia vascular.
Bibliografia Maffei FH, Magaldi C, Pinho SZ, Lastoria S, Pinho W, Yoshida WB, Rollo HA. Varicose veins and chronic venous insufficiency in Brazil: prevalence among 1755 inhabitants of a country town. Int J Epidemiol 1986;15:210-7.
Diagnstico A comparao dos diagnsticos em idosos realizados na emergncia com aqueles realizados na prtica clnica ambulatorial de idosos mostra diferenas significativas na natureza das condies mais freqentes, prevalecendo na emergncia diagnsticos infecciosos, de origem respiratria, eventos agudos cardiovasculares, e trauma com suas decorrncias, enquanto que em consultrio, o diagnstico mais comum o de hipertenso arterial sistmica. Algumas situaes especiais indicam ao clnico um cuidado especial, como: (1) desnutrio ou inadequao nutricional - so reconhecidas por sinais objetivos e/ou indiretos de histria e exame fsico (estado da dentio, presena ou no de prtese, peso, massa muscular aparente, alteraes da pele, presena ou no de diarria crnica, histrico alimentar e social e outros). um importante diagnstico no idoso, com implicaes prognsticas e em decises teraputicas; (2) aspirao em vias areas - diagnstico particularmente importante em idosos cronicamente debilitados. Alguns fatores predisponentes foram relacionados : doenas neurolgicas que alteram o reflexo de deglutio; acidente vascular cerebral; dificuldades de deglutio de diversas etiologias; uso de sedativos e hipnticos. O resultado da aspirao de contedo gstrico ou corpo estranho para vias areas so bronquites e/ou pneumonias qumicas ou infecciosas secundrias, e obstruo total ou parcial ao fluxo areo. A tosse crnica, bronquite crnica ou pneumonias de repetio podem ser sugestivos de aspirao crnica e recorrente de vias areas;
(3) quedas - alm de cuidar de suas conseqncias, de igual importncia procurar suas provveis etiologias para o acompanhamento posterior e preveno de novas quedas. Um tero dos indivduos que caram lembram-se da causa, todas acidentais; porm, para outro tero as quedas so inexplicadas. Nesses, com queda de causa inexplicada e cognio normal, h associao com o uso de medicamentos, anormalidades da marcha e hipersensibilidade do seio carotdeo; (4) Traumas e fraturas - estudos de politraumas em idosos mostram que medidas agressivas na emergncia so justificadas (78% foram capazes de voltar a seus afazeres habituais) e que o tratamento da dor em idosos com fraturas de ossos longos inadequado em relao ao do jovem. A maior prevalncia das causas de politrauma no idoso foi de acidentes de autos (57%), seguida por quedas em domiclio (30%); (5) Maus tratos - sinais e sintomas de abuso ou negligncia a idosos podem imitar os de muitas condies crnicas comuns do idoso, sendo necessria uma avaliao completa com histrias separadamente obtidas do paciente e da parte suspeita, e avaliao clnica que enfatize aspectos funcionais, cognitivos e especficos ao exame fsico. A avaliao deve ser multiprofissional e o idoso em perigo imediato deve ser removido de seu ambiente. Em casos mais severos, devem ser instaladas intervenes objetivando a diminuio de fatores estressores ao cuidador e melhora do relacionamento entre o idoso e seu cuidador e/ou familiar; (6) Abuso de lcool - quase 10% dos atendimentos em emergncia so motivados por ingesto alcolica; porm, os mdicos somente acertam o diagnstico em um quinto das vezes. Idosos que procuram o atendimento de emergncia por problemas gastrintestinais devem ser questionados quanto ingesto de bebidas alcolicas; (7) Ttano - idosos vacinados so menos protegidos da doena em comparao aos jovens (50% dos idosos vacinados no atingem ttulos adequados de anticorpos protetores). A avaliao do idoso, mais do que em qualquer outra faixa etria, depende de uma viso global e multiprofissional desde o primeiro atendimento, com ateno a certos cuidados e peculiaridades dessa populao, enaltecendo aspectos da histria e exame fsico e minimizando agresses diagnsticas e teraputicas desnecessrias. O atendimento ao idoso sempre necessita de um acompanhamento posterior, que poder ser realizado em nvel ambulatorial, institucional ou domiciliar, por equipes preferencialmente multiprofissionais, com nfase sempre na manuteno ou recuperao das capacidades funcionais comprometidas. O aumento proporcional da populao idosa em nvel mundial e nacional requer, mais do que recursos, uma conscientizao dos profissionais de sade no atendimento diferencial a essa populao que comprovadamente merece a demanda de todos e quaisquer recursos diagnsticos e teraputicos.
Bibliografia Carvalho Filho ET, Papalo Netto M. Geriatria: Fundamentos, Clnica e Teraputica. So Paulo, Atheneu , 1994. Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (SP). O Idoso na Grande So Paulo. So Paulo: SEADE. Coleo Realidade Paulista, 1990. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra. La Salud de las Personas de Edad, 1989. 1995.
Diagnstico Segundo a Classificao Internacional das Doenas (10 edio), necessria a observao dos seguintes critrios diagnsticos obrigatrios para a caracterizao da demncia na doena de Alzheimer: (1) ocorrncia de demncia; (2) nenhuma outra causa orgnica (diagnosticvel) de demncia. Do suporte ao diagnstico: (1) comprometimento de funes corticais superiores; (2) diminuio da motivao; (3) atrofia cortical progressiva; (4) parkinsonismo, logoclonia e convulses. A doena pode ser dividida em tipo 1, com incio aps os 65 anos de idade e, ao menos uma das seguintes caractersticas: (1) incio gradual e progresso lenta e (2) predomnio do comprometimento de memria sobre outras funes cognitivas. E tambm o tipo 2, com incio anterior idade de 65 anos e, ao menos uma das seguintes caractersticas: (1) instalao e progresso rpidas; (2) envolvimento tmporo-parietal e/ou frontal; comprometimento de memria, afasia, agrafia, acalculia e apraxia. Embora a confirmao do diagnstico s seja possvel por meio de evidncia histopatolgica, o diagnstico diferencial da doena de Alzheimer deve ser feito com as demncias de outras etiologias (Quadro 2), sobretudo com a doena cerebrovascular, e tambm com o delirium. A demncia vascular tem alta prevalncia na populao idosa e caracteriza-se por leses decorrentes de infartos cerebrais extensos ou repetidos, alm daquelas decorrentes do acometimento cumulativo dos pequenos vasos perfurantes subcorticais, determinando a microangiopatia da substncia branca ("leucoaraiose", do ingls leuko-araiosis). Pode haver associao entre as doenas de Alzheimer e cerebrovascular, sobretudo nas faixas etrias
mais altas (demncia mista). Quadro 2: Diagnstico diferencial entre Alzheimer e outras causas de demncia. (A) Demncias com comprometimento estrutural do sistema nervoso central: 1. Demncia a principal manifestao da doena: 2. Demncia pode ser a principal manifestao (freqente associao): Doenas de Alzheimer e Pick, demncia frontal, demncia por corpsculos de Lewy, degenerao corticobasal, doena de Creutzfeldt-Jakob Doena de Parkinson, coria de Huntington, paralisia supranuclear progressiva, degenerao espinocerebelar, hidrocefalia de presso normal, esclerose mltipla Doena cerebrovascular, hematoma subdural crnico, arterites, tumores cerebrais, neuroinfeces (meningites crnicas, neurocisticercose, sfilis, sndrome da imunodeficincia adquirida) Encefalopatia alcolica, intoxicaes por metais pesados (chumbo, mercrio, alumnio), monxido de carbono, brometos, barbituratos e compostos orgnicos
3. Demncia pode ocorrer em associao a:
(B) Demncias sem comprometimento demonstrvel do sistema nervoso central: 1. Demncia provocada por fatores txicos:
Hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, hepatopatia crnica, doena de Wilson, uremia 2. Demncia associada a (demncia dialtica), deficincias de vitamina doenas sistmicas e alteraes B12, cido flico e niacina (pelagra), doena metablicas: pulmonar obstrutiva crnica, hipoglicemia de repetio, encefalopatia ps-anxica, sndrome paraneoplsica. (C) Pseudodemncias: Depresso (pseudodemncia depressiva), esquizofrenia (hipofrontalidade), sndrome de Ganser (pseudodemncia histrica), intoxicao por substncias psicoativas (abuso e dependncia de depressores do sistema nervoso central)
Distrbio cognitivo atribudo a doenas psiquitricas:
Nas formas tpicas da doena de Alzheimer, os exames subsidirios so teis para a caracterizao do estado clnico geral e das comorbidades, alm de afastar outras causas de doena cerebral. So exames obrigatrios: hemograma, hemossedimentao, uria e creatinina, clcio e fsforo, enzimas hepticas, protenas totais e fraes, dosagem de
vitamina B12 e cido flico, hormnios tireoideanos e sorologias (sfilis, SIDA). Sendo a doena de Alzheimer um diagnstico de excluso, esperam-se resultados normais na quase totalidade dos exames. A tomografia computadorizada (desejvel) pode reforar a suspeita clnica da doena de Alzheimer na presena de atrofia cortical, particularmente dos lobos temporais, na ausncia de leses ou massas cerebrais significativas. Os estudos volumtricos dos lobos temporais por ressonncia magntica so teis no acompanhamento evolutivo da atrofia cerebral e hipocampal. A tomografia por emisso de fton nico (SPECT) pode revelar diminuio do fluxo sangneo em regies temporoparietais. O exame do lquido cefalorraquidiano est indicado apenas em algumas situaes especiais, como na suspeita de doenas infecciosas, vasculite cerebral, hidrocefalia, em pacientes com cncer e nos casos atpicos, de incio precoce ou de rpida evoluo. O eletrencefalograma tem valor limitado na doena de Alzheimer, mas pode ser til no diagnstico diferencial com o delirium.
Tratamento O tratamento da doena de Alzheimer envolve estratgias farmacolgicas e intervenes psicossociais para o paciente e seus familiares. Inmeras substncias psicoativas tm sido propostas para restabelecer ou preservar a cognio do paciente demenciado. Contudo, os efeitos limitam-se a um retardo na evoluo natural da doena, permitindo apenas uma melhora temporria do estado funcional do paciente. Os inibidores da acetilcolinesterase so as drogas hoje licenciadas para o tratamento especfico da doena de Alzheimer. Tm efeito sintomtico discreto sobre a cognio, algumas vezes beneficiando tambm as alteraes no-cognitivas da demncia. Contudo, apresentam efeitos colaterais importantes, resultantes da hiperativao colinrgica perifrica: (1) gastrintestinais: nuseas, vmitos, diarria, anorexia, dispepsia, dor abdominal, aumento da secreo cida; (2) cardiovasculares: oscilao da presso arterial, sncope, arritmia, bradicardia; (3) outros sintomas como tonturas, cefalia, agitao, insnia, cibras, sudorese, aumento da secreo brnquica. Os esquemas posolgicos e os cuidados na prescrio dos inibidores da acetilcolinesterase encontram-se relacionados abaixo: Quadro 3: Principais medicamentos utilizados na Doena de Alzheimer.
Droga
Janela teraputica 40-160mg/dia
Posologia diria 4 tomadas
Precaues hepatotoxicidade em 3050% monitorizao das transaminases interaes medicamentosas: varfarina, quinidina, digitlicos, cetoconazol, itraconazol, corticides, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, fenitona, carbamazepina inibio da butirilcolinesterase efeitos colaterais perifricos; interao com fluoxetina, haloperidol e tioridazina interaes medicamentosas com cetoconazol, itraconazol, eritromicina, quinidina, cimetidina, fluoxetina, paroxetina, fenitona, carbamazepina, barbitricos
tacrina
donepezil
5-10mg/dia
dose nica
rivastigmina 3-12mg/dia
2 tomadas
galantamina 12-24mg/dia
2 tomadas
Os antioxidantes, em particular a vitamina E (2000 U.I./dia), a terapia de reposio estrognica e os antiinflamatrios no-hormonais podem exercer efeito protetor, embora os ltimos no devam ser prescritos sem que haja uma justificativa pertinente (por exemplo, nas doenas reumticas), pelo risco de induzir complicaes gastrintestinais e renais. Agentes botnicos (ginkgo-biloba), melatonina, vasodilatadores, bloqueadores de canais de clcio e nootrpicos, embora largamente prescritos na prtica clnica, no tm sua eficcia demonstrada por mtodos cientficos. Devem, portanto, ser evitados, para evitar a polifarmcia e os gastos desnecessrios com o tratamento. O tratamento das perturbaes comportamentais e psquicas essencial no manejo clnico da doena. As manifestaes psicticas (delrios, alucinaes) devem ser abordadas com neurolpticos tpicos ou atpicos, sempre com baixas dosagens e reavaliaes peridicas. Recomenda-se o uso da risperidona (1-2mg/dia) ou olanzapina (5-10mg/dia), podendo-se recorrer aos neurolpticos tpicos na impossibilidade da obteno dos primeiros (haloperidol 1-2mg/dia, trifluperazina 2-5mg/dia). As fenotiazinas com ao anticolinrgica pronunciada devem ser evitadas. Os inibidores seletivos de recaptao da serotonina (citalopram 2030mg/dia ou sertralina 50-100mg/dia) so as drogas de escolha para o tratamento da depresso. Na presena de agitao ou distrbios de sono graves, antidepressivos sedativos
como a trazodona (50-100mg/dia) ou a mirtazapina (15-45mg/dia) podem ser utilizados. Os hipnticos zolpidem e zopiclone so mais seguros que os benzodiazepnicos convencionais. Estes devem ser usados com extrema cautela e por perodos reduzidos, pelos efeitos deletrios sobre a cognio e pela dificuldade de descontinuao aps o uso prolongado.
Encaminhamento Pacientes com demncia necessitaro de cuidados da equipe de sade da famlia e de ambulatrios de sade mental. O mdico clnico geral dever sempre suspeitar de casos de demncia, encaminhando-os para consulta especializada. No entanto, o cuidado maior sempre caber ao clnico geral.
Bibliografia Almeida A.F.C., Laks J., Rozenthal M., Caldas G.A., Marinho V.M., Engelhardt E. Agitao no idoso. Aspectos neuropsiquitricos. Rev Bras Neurol, 1997, 33(6):277-284. Forlenza O.V., Almeida O.P. Depresso e Demncia no Idoso: Tratamento Psicolgico e Farmacolgico. So Paulo: Lemos Editorial e Grficos Ltda, 1997. Forlenza O.V., Caramelli P. Farmacologia dos inibidores da acetilcolinesterase e interaes medicamentosas com drogas psiquitricas. Rev Bras Neurol, 1999, 35(6):173-181. Forlenza O.V. e Caramelli P. Neuropsiquiatria Geritrica. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000. Herrera Jr. E., Caramelli P., Nitrini R. Estudo epidemiolgico populacional de demncia na cidade de Catanduva, Estado de So Paulo, Brasil. Rev Psiquiatr Cln, 1998, 25: 70-73.
Diagnstico Na maioria dos casos, a queixa no espontnea, mas seguida ao questionamento do mdico. necessrio conhecer o grau de incontinncia fecal, se parcial ou total, bem como o grau de comprometimento da qualidade de vida do indivduo (perguntar sobre a necessidade de utilizar fralda ou tampo ou se o paciente se priva da realizao de viagens ou mesmo sair de casa para passeios ou refeies). Deve-se perguntar sobre operaes anais e abdominais, passado obsttrico de mulheres, a qualidade de assistncia ao parto e histria pessoal de constipao deve ser investigada. Deve-se perguntar tambm sobre consistncia das fezes, freqncia diria de evacuao, percepo da vontade de evacuao, sintomas como dor e sangramento, bem como sensao de evacuao incompleta; estes so conhecimentos que auxiliam sobremaneira no diagnstico da causa da incontinncia fecal. A inspeo anal esttica valiosa avaliao da incontinncia fecal, pois, alm de identificar a presena de fezes ou vestes sujas, pode identificar cicatriz perineal ou anorretal ou ainda um defeito anal visvel que possam ser indicativos da ocorrncia de leso esfinctrica prvia de natureza cirrgica, traumtica ou obsttrica. Afeces anorretais associadas, tais como fstulas ou hemorridas, podem produzir sintomas similares aos da incontinncia fecal, tais como a eliminao fecal de muco. A procidncia do reto diagnosticada inspeo do nus, que deve ser realizada pelo examinador com o paciente agachado com flexo do quadril e dos joelhos. Prolapso genital, cistocele e retocele, cujo diagnstico fornece idia sobre o grau de fraqueza/denervao do assoalho plvico, tambm so identificados inspeo do perneo.
A inspeo dinmica (realizada durante a solicitao de manobra de esforo evacuatrio ao paciente) com a retrao manual das ndegas pelas mos do examinador tambm pode ajudar na inferncia sobre a funo esfinctrica. Durante essa manobra, a identificao de nus entreaberto geralmente indicativa de significativo dano esfinctrico ou neuropatia grave. O toque digital em repouso e durante a realizao de esforo de segurar fezes pelo paciente permite valiosa avaliao da funo esfinctrica. O toque digital associado a retossigmoidoscopia, esta ltima de realizao obrigatria pelo especialista, permite afastar a presena de afeces que se manifestam por aumento do nmero de evacuaes, imitando tenesmo e urgncia evacuatria, tais como o cncer do reto, fecaloma e doena inflamatria intestinal. A avaliao fisiolgica especializada necessria comprovao das hipteses sobre a etiologia da incontinncia fecal, delineao da adequada conduta teraputica e tambm objetivando conhecer o prognstico. Trata-se de arsenal diagnstico ainda restrito aos ambulatrios de especialidade dos centros mdicos tercirios. Sua realizao ajuda sobremaneira no adequado manejo de pacientes com incontinncia fecal. No entanto, a impossibilidade de realiz-los no deve constituir empecilho assistncia dos pacientes com incontinncia fecal.
Tratamento Feito o diagnstico da causa principal da incontinncia fecal, vrias opes teraputicas esto disponveis, a saber: o tratamento clnico, o tratamento no-cirrgico por biofeedback (espcie de fisioterapia anal que objetiva aumentar a sensibilidade do reto ao contedo fecal e melhorar a fora de contrao dos esfncteres anais) e o tratamento cirrgico propriamente dito. Na medida em que o tratamento cirrgico da incontinncia fecal est reservado aos pacientes com evidente rotura esfinctrica e incontinncia fecal grave, significativa parcela dos pacientes com incontinncia fecal experimenta melhora sintomtica com modificao diettica, agentes constipantes e exerccios plvicos. O tratamento clnico no traz a cura da incontinncia fecal, leva a alvio sintomtico. Em adio orientao diettica (evitar refeies volumosas, ricas em gordura ou excessivamente ricas em fibras), o tratamento farmacolgico deve incluir o uso de antiperistlticos como a loperamida (1 a 2 mg trs a quatro vezes ao dia). Deve-se sempre afastar a ocorrncia de impactao fecal e diarria paradoxal como causa de incontinncia fecal. Nesses casos, a eliminao do contedo fecal impactado por enemas evacuatrios e a correo do hbito intestinal pela adoo de dieta rica em fibras deve prevenir a ocorrncia de novos episdios. A realizao de exerccios de contrao voluntria da musculatura anal em uma ou mais sesses objetiva a hipertrofia do esfncter externo do nus e da musculatura do assoalho
plvico. Esses exerccios devem ser encorajados e a melhora dos episdios de perda fecal freqentemente verificada. O emprego de enemas evacuatrios ou lavagens intestinais paliativo, porm pode ser orientado pacientes que possam utiliz-los em situaes onde o risco de perda fecal est aumentado, como, por exemplo, em viagens ou eventos sociais. O tratamento por biofeedback objetiva incrementar a percepo da distenso retal e otimizar a capacidade de contrao dos esfncteres anais em resposta a essa distenso, bem como em reposta vontade do indivduo. Trata-se de uma espcie de "fisioterapia anal" onde o mdico, com o emprego de equipamento de eletromanometria e com o doente monitorizado (cateter do equipamento posicionado no interior do reto e dos esfncteres anais), mostra, na curva de um grfico desenhado em fita de polgrafo ou projetado na tela de computador, o incremento na funo esfinctrica produzido pela contrao anal. Da mesma forma, proporciona coordenao entre a distenso de um balo no reto (que simula a presena de contedo fecal) e a resposta consciente de contrao anal confirmada pela impresso visual. So geralmente empregadas algumas sesses semanais e a principal desvantagem do mtodo a necessidade de o paciente contar com algum grau de cooperao e cognio. Bons resultados, na ordem de at 80% de resposta, podem ser observados e o mtodo pode ser empregado isoladamente, antes do tratamento cirrgico ou na eventualidade de insucesso deste. Existem vrias tcnicas cirrgicas empregadas na correo da incontinncia fecal. Ainda que a minoria dos pacientes com incontinncia fecal tenha indicao de tratamento cirrgico, as cirurgias, quando bem indicadas, resultam em significativa melhora da continncia anal. Os melhores resultados esto associados correo de defeitos esfinctricos especficos de etiologia traumtica obsttrica ou ps-cirrgica e bem delineados investigao clnica e fisiolgica.
Encaminhamento Em nosso meio, os instrumentos necessrios e os centros destinados adequada investigao da incontinncia ainda so escassos, ocasionando a excluso de parcela da populao aos benefcios de exames e tratamentos especficos. Porm, o dedicado acompanhamento clnico e psicolgico em alguns casos, intervenes farmacolgicas e uso racional dos enemas evacuatrios podem melhorar a qualidade de vida desses pacientes de forma significativa.
Bibliografia Teixeira MG, Habr-Gama A. Incontinncia Fecal. In: PInotti HW. Tratado de Clnica Cirrgica do Aparelho Digestivo, So Paulo, Atheneu, 1994; p. 1135. Oliveira L, Wexner S, Gonzlez A. Tratamento cirrgico da incontinncia fecal. Reviso das principais tcnicas. Rev bras Colo-Proct, 1996; 16: 8.
Diagnstico Importantes aspectos a serem definidos na histria so: a durao e as caractersticas da incontinncia urinria (esforo, urgncia, gotejamento); o sintoma mais intenso e o uso de forros, fraldas ou absorventes, inclusive procurando quantificar as perdas, bem como o padro de ingesta hdrica; o padro miccional (jato urinrio, hesitao); antecedentes de cirurgias genitais, histria de diabetes, uso de diurticos, alteraes cognitivas, alteraes de funo sexual e intestinal, radioterapia plvica e traumatismo externo. O exame fsico deve incluir: (1) exame geral para identificar condies como edema, distrbios neurolgicos evidentes e alteraes da cognio; (2) exame abdominal, avaliando a presena de massas, distenso vesical, dor e cicatrizes de cirurgias ou traumas prvios; (3) exame retal, avaliando-se sensibilidade perineal, tnus esfincteriano, tumor retal ou impactao fecal (no homem deve ser includa avaliao prosttica); (4) exame genital, no homem dando-se importncia a afeces dermatolgicas e de meato uretral e na mulher condies cutneas, atrofia mucosa, prolapsos e massas plvicas; (5) avaliao da regio sacral, procurando-se identificar anormalidades sugestivas de disrafismos (assimetria de prega gltea, tufos capilares e, hemangiomas) principalmente em crianas. Em todos os pacientes deve-se procurar reproduzir a queixa de incontinncia com manobras provocativas como tosse, riso ou esforo abdominal. Alm disso, avalia-se as condies das
roupas ntimas e o uso de forros. O exame de urina I deve ser realizado em todos os pacientes, dando-se importncia hematria (infeco, cncer ou litase), glicosria (diabetes), piria/bacteriria (infeco) e proteinria (nefropatia). Exames de sangue como uria, creatinina e glicemia podem ser teis na avaliao bsica de pacientes com diagnstico ou suspeita de diabetes, obstruo urinria ou insuficincia renal. Aps a avaliao bsica e estabelecimento de um diagnstico presuntivo para a IU, pode-se introduzir medidas teraputicas iniciais, a no ser que existam indicaes para investigao adicional. Estas incluem: (1) diagnstico incerto e/ou incapacidade de estabelecer um plano teraputico baseado na investigao inicial; (2) falta de correlao entre sintomas e achados clnicos; (3) falha teraputica; (4) indicaes cirrgicas, particularmente se j submetidos a outros procedimentos sem sucesso; (5) hematria sem infeco; (6) outras condies como incontinncia urinria associada a infeco urinria de repetio, dificuldade persistente de esvaziamento vesical, cirurgia antiincontinncia prvia ou cirurgia plvica radical, prolapso genital grave, ndulo ou assimetria prosttica, esclerose mltipla, trauma raquimedular. A avaliao adicional objetiva a(s) causa(s) especfica(s) da incontinncia urinria, permitindo diferenciar alteraes que cursam com sintomas similares, como hipermobilidade uretral e deficincia esfincteriana. Alm disso, pode detectar leses funcionais, neurolgicas ou anatmicas que afetem o trato urinrio. Permite ainda identificar fatores de risco para a evoluo do paciente, bem como definir tratamento adequado. Entre os testes que podem ser realizados, destacam-se o exame urodinmico, uretrocistoscopia e radiografias do trato urinrio. Esses exames so geralmente realizados e interpretados por mdicos especializados na avaliao e tratamento de pacientes com disfuno miccional.
Tratamento Pacientes que no necessitem investigao adicional podem ser tratados com medidas noinvasivas ao nvel primrio de atendimento como nas incontinncias com bom esvaziamento vesical e sem comorbidades; e na urge-incontinncia ou incontinncia mista com bom eszaviamento vesical e tambm sem comorbidades. As opes iniciais para este tratamento esto descritas na tabela 2. Tabela 2. opes iniciais de tratamento de IU Tipo de IU Urge-incontinncia
q
Opes teraputicas Tcnicas comportamentais: Treinamento vesical q Reabilitao plvica q Restrio hdrica Tratamento farmacolgico: q Anticolinrgicos q Antidepressivos tricclicos
IUE
Tcnicas comportamentais: Treinamento vesical q Reabilitao plvica q Restrio hdrica

q
Tratamento farmacolgico: q Alfa adrenrgicos q Antidepressivos tricclicos q Estrgenos Mista Combinao das alternativas acima
Encaminhamento Casos que requerem tratamento cirrgico ou investigao mais detalhada adicional devem preferencialmente ser encaminhados para centros especializados.
Bibliografia I Encontro Nacional sobre Hiperplasia Prosttica Benigna. Sociedade Brasileira de Urologia. 1996. Campos do Jordo, SP, BG Cultural. Fantl, J. A., Newman, D. K., Colling J., DeLancey, J. O., and et al. Urinary incontinence in adults: Acute and chronic management. Clinical Practice Guideline 2. 1996. Rockville,MD: U. S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. Hampel, C., Wienhold, D., Benken, N., Eggersmann, C., and Throff, J.W.: Prevalence and natural history of female incontinence. Eur. Urol., 32 Suppl 2: 3, 1997. Payne, C.K. Epidemiology, pathophysiology, and evaluation of urinary incontinence and overactive bladder. [Review] [38 refs]. Urology, 51: 3, 1998. Wein, A.J. and Rovner, E.S.: The overactive bladder: an overview for primary care health providers. Int. J. Fertil. Womens. Med., 44: 56, 1999.
Diagnstico Doena de Parkinson O diagnstico das sndromes parkinsonianas clnico clssico e, no oferece dificuldades. Porm, em fases iniciais ou em fases mais avanadas, o quadro pode se apresentar de forma fragmentada, dificultando o reconhecimento. A mesma dificuldade associa-se ao quadros clnicos causados por acometimentos como o uso de drogas neurolpticas, como o haloperidol e a clorpromazina, pelas benzamidas, como a metoclopramida e bloqueadores de canal de clcio, como a flunarizina. Doenas como encefalites, tumores e doena cerebrovascular e o traumatismo craniano tambm podem conduzir a quadro clnico da doena de Parkinson. O diagnstico diferencial pode ser feito com doenas que cursam com alterao da marcha, como a hidrocefalia de presso normal e os quadros neurolgicos resultantes de acidentes vasculares cerebrais mltiplos. Deve ser lembrado ainda que, em situaes em que o quadro rgido-acintico unilateral, deve-se fazer o diferencial com o acidente vascular cerebral com comprometimento piramidal. A ausncia de outras anormalidades, presentes na sndrome piramidal, tais como hipertonia elstica, hiper-reflexia, sinal de Babinski e abolio do reflexo abdominal, permitem a diferenciao. Na sndrome parkinsoniana que se expressa apenas por tremor, o diagnstico diferencial deve ser feito em relao ao tremor fisiolgico exarcebado, tremor essencial, e tremor cerebelar. O tremor parkinsoniano a primeira manifestao da doena de Parkinson em 80% dos casos.
Na maior parte dos casos, a etiologia de uma sndrome parkinsoniana pode ser identificada por dados de anamnese e exame neurolgico, mas, eventualmente, podem ser necessrios exames complementares, como tomografia de crnio e exame do lquido cefalorraquidiano. Entretanto, na maior parte dos centros, nem a tomografia de crnio nem a ressonncia magntica estaro disponveis. Portanto, em caso de no-melhora com o tratamento indicado, esses pacientes podero ser encaminhados a um especialista.
Tratamento Tremores A resposta farmacolgica, por vezes, pode ser o elemento decisivo na diferenciao entre os diferentes tipos de tremor.O tremor essencial responde muito bem ao do lcool, dado freqentemente relatado pelos pacientes, e aos beta bloqueadores adrenrgicos (assim como o tremor fisiolgico exacerbado), principalmente o propranolol. A dose recomendada varia de 40 a 240 mg por dia. O tremor parkinsoniano responde ao uso de levodopa e, principalmente de anticolinrgicos. O tremor cerebelar o menos sensvel ao de agentes farmacolgicos e, at o presente, nenhuma das drogas utilizadas no seu tratamento revelou resultados consistentes. Doena de Parkinson O tratamento da doena de Parkinson pode ser dividido em duas categorias: sintomtico e neuroprotetor. As principais drogas utilizadas na teraputica da doena de Parkinson so a levodopa, a selegilina, tolcapone, entacapone, os agonistas dopaminrgicos, os anticolinrgicos e a amantadina. A introduo da levodopa foi um avano do parkinsonismo, provocando sensvel melhora na qualidade de vida aos doentes. No entanto, a dissipao perifrica da levodopa provoca naseas, vmitos, diminuio do apetite, hipotenso postural e arritmia cardaca
decorrentes da formao de dopamina e aumenta a dose teraputica necessria para 3-4g por dia. O emprego de inibidores perifricos da dopa-descarboxilase (carbidopa e benzerazida) permite o controle da maioria desses efeitos colaterais e a reduo da dose para aproximadamente 1g por dia. O uso isolado da levodopa est abandonado e as preparaes empregadas so as que contm a associao de levodopa benzerazida ou carbidopa. As doses utilizadas variam de acordo com a gravidade do quadro clnico, oscilando entre 250 a 1.500mg, em doses fracionadas, administradas em intervalos de quatro horas, aps as refeies, com a finalidade de melhorar a tolerncia. Embora a levodopa ainda permanea como recurso de primeira linha, a longo prazo surgem limitaes ao seu emprego, representadas por perda da eficcia, flutuaes do desempenho motor e alteraes mentais. A levodopaterapia a longo prazo acentua essas oscilaes e determina o aparecimento de outras, mais graves e que limitam o uso da droga. Estima-se que dois a cinco anos aps o incio do tratamento com levodopa, 50% dos pacientes desenvolvem flutuaes do desempenho motor, relacionadas droga. Os agonistas dopaminrgicos so medicamentos que estimulam os receptores dopaminrgicos, como os derivados do ergot (bromocriptina, lisuride e pergolide), o pramipexol, o ropinirol e a cabergolina. A apomorfina, embora seja o mais antigo dos agonistas dopaminrgicos, tem utilizao restrita ao uso por via subcutnea. A cabergolina um derivado ergolneo com afinidade para receptor tipo D2. A peculiaridade de seu efeito farmacolgico est na meia-vida longa (65 h) permitindo que seja administrada em dose nica diria. A dose recomendada de 5 a 10 mg por dia. Os seus efeitos colaterais so semelhantes aos dos demais derivados do ergot. Os anticolinrgicos tm ao antiparkinsoniana conhecida h mais de um sculo. A variedade grande. Os mais utilizados so o biperideno e o trihexifenidil. As doses empregadas variam de 2 a 20mg dirios, divididas em duas a quatro vezes. Os efeitos colaterais perifricos conseqentes ao uso de anticolinrgicos so bastantes conhecidos, sendo os mais comuns sialosquiese, constipao intestinal, dificuldade visual devido midrase e ao dficit de acomodao visual, e reteno urinria. De maior gravidade, porm, so quadro confusional e alucinaes, mais frequentemente observados em pacientes idosos e demenciados, nos quais a droga deve ser utilizada com cautela. A atividade antiparkinsoniana da amantadina (um agente antiviral) menor do que a da levodopa. As doses utilizadas variam entre 100 a 300mg por dia, fracionadas em duas a trs tomadas. Os efeitos colaterais mais comuns so os decorrentes da ao anticolinrgica e, portanto, semelhantes aos dos anticolinrgicos, alm de livedo reticularis e edema dos membros inferiores. A amantadina perde sua atividade antiparkinsoniana aps seis meses a um ano de uso, porm um bom coadjuvante no tratamento do parkinsonismo. A selegilina tem sido largamente empregada como a nica opo teraputica disponvel potencialmente capaz de retardar o progresso da do parkinsonismo. O esquema teraputico deve ser individualizado de acordo com as condies peculiares de cada paciente. Os principais fatores que determinaro a escolha das drogas a serem utilizadas so: idade, grau de parkinsonismo, condies mentais e tipo de atividade do paciente. A postergao da introduo da levodopa vlida para pacientes mais jovens, com
quadro de parkinsonismo mais leve. Para pacientes acima de 70 anos, a perspectiva de durao da molstia e os frequentes efeitos colaterais dos medicamentos de ao anticolinrgica e a baixa tolerncia aos agonistas dopaminrgicos colocam a levodopa como primeira opo de tratamento.
Encaminhamento Pacientes com tremores podem ser acompanhados em unidade bsica de sade. Os portadores de parkinsonismo podero ser acompanhados nessas unidades desde que haja com freqncia interconsulta com ambulatrio especializado.
Bibliografia Barbosa ER. Agonistas Dopaminrgicos. In Andrade LAF et al. Doena de Parkinson: Estratgias Atuais de Tratamento. So Paulo, Lemos, 1999, pp 57-66. Barbosa ER, Limongi, JCP, Cummings JL. Parkinson's Disease. Psychiatr Clin North Am 20:769-790, 1997.
Tratamento Exerccios: projetos de exerccios com durao de 10 semanas a 9 meses mostraram que (1) h um reduo em 10% da probabilidade de queda entres os que se exercitam em comparao com sedentrios; (2) o treinamento especfico para equilbrio motivou uma reduo de 25% de quedas; (3) aulas de Tai Chi Chuan (um exerccio de equilbrio), reduzem o risco de cair em 37%. Avaliao domiciliar e vigilncia ambiental: a visita aos idosos em sua prpria casa e a avaliao da segurana do ambiente domstico, seguidas por uma srie de intervenes, tais como modificaes necessrias no ambiente, reviso peridica da segurana, recomendaes de exerccios e referncia a cuidados especializados tm mostrado uma reduo de um tero nas quedas, desde que seja um processo de vigilncia. Intervenes para reduzir leses: algumas intervenes podem reduzir o risco de uma leso grave ps-queda, prevenindo a osteoporose. Suplementos orais de vitamina D e clcio para mulheres saudveis na ps-menopausa, podem reduzir o risco de fraturas naquelas que caem. Outras medidas de reduo ou preveno de osteoporose precisam ser analisadas para estabelecer-se a eficcia de prevenir fraturas: terapia de reposio hormonal, bifosfonatos, luz solar, caminhadas e consumo aumentado de produtos lcteos. Intervenes que atenuam a fora do impacto, como o uso de almofadas externas protetoras de quadril (acolchoamentos autocolantes na pele ou em roupas de baixo) ou de colchonetes no cho, podem diminuir o risco de fratura de quadril, caso caiam. Um dos
problemas das almofadas autocolantes o de aceitabilidade. Um estudo feito na Dinamarca, para investigar o efeito dos protetores externos de quadril sobre a preveno de fraturas de idosos residentes em casas de repouso, mostrou que o risco de fratura de quadril no grupo que usou a almofada foi reduzido em 53%, comparativamente com os controles. As pessoas do grupo de interveno que sofreram uma fratura, no estavam usando o protetor no momento da queda. Estratgia de reduo de mltiplos fatores de risco Sabe-se que o risco de cair aumenta linearmente com o nmero de fatores de risco. Caso se consiga eliminar um fator de risco, a probabilidade de cair tambm se reduz. Isto muito importante para os idosos que, em geral, possuem mltiplos fatores de risco para quedas, alguns no-modificveis. Estratgias podem ser elaboradas, para modificar ou eliminar aqueles fatores passveis de atuao, conseguindo-se, com isso, diminuio significativa nas quedas. Ao mesmo tempo, pode-se adotar intervenes que atuem sobre mltiplos fatores, como reviso de medicaes, recomendaes de comportamentos seguros, programas de exerccios vrios, melhoria da segurana ambiental. Cair, portanto, tem de ser reconhecido como um problema extremamente srio para os servios de sade, para a sociedade e, principalmente, para o bem-estar das pessoas que caem. Para que as estratgias preventivas de quedas em idosos tenham sucesso, necessrio identificar populaes com risco aumentado, instituir intervenes padronizadas para mltiplos fatores de risco e moldar tais intervenes a cada indivduo ou situao particular. As intervenes devero ajudar os usurios idosos dos servios de sade e seus cuidadores a compreender a forma de reduzir a probabilidade de queda, como por exemplo: (1) melhorando sua habilidade de enfrentar desafios ao equilbrio; (2) melhorando a segurana de seu meio ambiente e (3) melhorando a autoconfiana e a confiana de seus familiares, para que ele possa continuar ativo e independente em seu prprio meio, para realizar o que deseja. H evidncias para sugerir que exerccios, tais como treinamento de equilbrio (Tai Chi), so efetivos em reduzir o risco de quedas em idosos. Melhorar a aptido fsica e impedir a inatividade e a imobilidade, tambm contribuem. Vigilncia domiciliar peridica e sistemtica para avaliar e, caso apropriado, modificar os riscos ambientais, pode ser efetiva em reduzir quedas. Identificar quaisquer conseqncias psicolgicas de uma queda, como o medo de cair, que possam levar a uma auto-restrio de atividades e, secundariamente, a desuso, imobilidade, atrofia muscular e novas quedas. Modificar os comportamentos de risco, de forma a garantir movimentos e transferncias seguros, sem restringir a possibilidade de uma vida ativa. Instituir estratgias, enfim, que previnam uma leso sria, de maneira que, mesmo ocorrendo uma queda, esta no resulte em graves conseqncias
Bibliografia Carvalhaes N, Rossi E, Paschoal SMP, Perracini N, Perracini M, Rodrigues R. Quedas. Consensos de Gerontologia. 1 Congresso Paulista de Geriatria e Gerontologia - GERP'98, So Paulo, 24 a 27/06/1998, p.5-18.
Diagnstico Hemorragia uterina Perguntar sobre o incio do sangramento genital, durao, intensidade, o nmero de absorventes que usa por dia, caractersticas do sangue (se claro ou escuro, ftido ou no), uso de algum medicamento hormonal ou no, antecedentes clnicos e familiares de hemopatias. Observar sinais de anemia, medida da presso arterial e pulso, presena de sangue na regio genital. Caso a paciente seja virgem, o exame especular no deve ser realizado. Nas demais pacientes, o exame especular indicado para avaliar a origem do sangramento, aspecto da vagina e do colo uterino, quantidade de sangue que se exterioriza atravs do orifcio uterino e o odor do sangue. O exame de toque vaginal importante para avaliar o tamanho do tero, a consistncia e permeabilidade do orifcio uterino, regies anexiais e fundo de saco posterior e anterior. Em casos de suspeita de cncer uterino, deve-se realizar o toque retal para avaliar se os paramtrios esto livres ou infiltrados. A ultra-sonografia plvica e transvaginal obrigatria para diferenciar a hemorragia disfuncional das hemorragias causadas por tumores ou estados gravdicos). Histeroscopia e bipsia de endomtrio devem ser utilizados em pacientes nas quais houver suspeita de
carcinoma ou plipo endometrial. Amenorria Deve-se analisar a idade atual, idade da menarca, antecedentes menstruais, antecedentes obsttricos e sexuais (para afastar uma gravidez em curso), mtodos anticoncepcionais em uso, data da ltima menstruao, sintomas associados parada da menstruao, uso de outras drogas que possam interferir com as gonadotrofinas, doenas atuais ou pregressas, principalmente endocrinopatias, cirurgias anteriores, casos semelhantes na famlia, idade da menarca e menopausa materna, quimioterapia ou radioterapia pregressas. - Exame fsico: iniciar com a medida do peso e da altura, presso arterial e pulso, avaliao do panculo adiposo, palpao da tireide, mama e do abdmen. No exame da mama deve ser observado o grau de desenvolvimento mamrio, segundo a classificao de Tanner. A seguir, observa-se a presena de pelos axilares, pbicos e finalmente o exame da genitlia externa, dando especial ateno ao hmen, orifcio himenal e ao estrognica sobre a vulva. Caso a paciente no seja virgem, pode-se praticar o toque vaginal e exame especular. Nas virgens, o toque vaginal nunca deve ser realizado e o toque retal somente aps o exame de ultra-sonografia plvica, caso necessrio para maiores esclarecimentos. Alm de ser um exame doloroso, ele interfere de forma negativa no relacionamento mdico-paciente.
Tratamento Hemorragia uterina O tratamento depender do estado clnico da paciente e se a hemorragia de causa orgnica ou disfuncional. Casos agudos, com hipovolemia, devem ser encaminhados unidade de emergncia, bem como as hemorragias agudas sem hipotenso ou relacionadas gravidez, que devem ser avaliadas por ginecologistas. O tratamento de manuteno depender da causa da hemorragia. Nos casos em que houver diminuio ou ausncia de progesterona, administra-se 10 mg de acetato de noretisterona do 15 ao 25 dia do ciclo. O acetato de medroxiprogesterona, na dosagem de 5 ou 10 mg, somente deve ser administrado naquelas pacientes que apresentarem ciclos irregulares, mas de intensidade normal, pois ele no atrofia o endomtrio e no consegue, portanto, reduzir o fluxo menstrual de modo representativo. Nos casos em que h deficincia de estrognio, deve-se administrar o estrognio (valerianato de estradiol ou estrognios conjugados) isoladamente nos primeiros 15 dias e, a seguir, o estrognio associado com um progestognio (acetato de medroxiprogesterona ou acetato de noretisterona ou ciproterona). Alteraes hormonais onde no h ciclicidade Desde que afastada a possibilidade de cncer do endomtrio, pode ser administrado o
anticoncepcional oral, de preferncia aqueles que contm maiores quantidades de etinilestradiol, associado ao progestognio ou anticoncepcional oral contnuo (contendo doses iguais ou superiores a 0,035mg de etinilestradiol). Nas pacientes com distrbios de coagulao ou doenas crnicas, necessria a interrupo da menstruao para evitar futuros sangramentos. Pode ser utilizado o acetato de noretisterona (10mg) diariamente, por vrios meses ou at anos, ou injees trimestrais de acetato de medroxiprogesterona na dosagem de 150mg. Em casos mais leves pode-se administrar o acetato de noretisterona (10mg via oral) durante 15 dias, a partir do 10 ou 15 dia do ciclo menstrual. Antiinflamatrios no-hormonais no devem ser utilizados em pacientes com distrbios de coagulao. Tratamento das hemorragias uterinas orgnicas (como mioma ou miohiperplasia endometrial) O tratamento ideal a histerectomia, mas naquelas pacientes que desejam preservar o tero pode-se fazer o tratamento de manuteno com acetato de noretisterona por 10 a 15 dias, todos os meses, associado ao antiinflamatrio no-hormonal. Amenorria Nos casos associados a malformaes genital e urinria, tumores do Sistema Nervoso Central, hiperplasia de supra-renal ou outras doenas clnicas, o tratamento dever ser decidido com uma equipe multidisciplinar. A terapia de reposio hormonal dever ser introduzida sempre que possvel para evitar as complicaes da ausncia de estrognio. A amenorria central geralmente est associada a doenas sistmicas, neurolgicas, sndromes ou, mais freqentemente, desnutrio. Caracteriza-se pelos baixos nveis de FSH e LH, estrognios e progestognios. Nestes casos, deve-se proceder terapia de reposio hormonal utilizando o valerianato de estradiol ou estrognios conjugados por 25 dias; e nos ltimos dias, administrar o acetato de medroxiprogesterona na dosagem de 5 mg dirios. Aps 6 meses pode-se interromper o tratamento e repetir as dosagens hormonais. A amenorria de causa ovariana caracteriza-se pelos altos nveis de FSH e LH e baixos nveis de estrognios e progestognios. Nestes casos, a utilizao dos hormnios dever ser feita de forma cclica por tempo indeterminado. Segundo alguns autores, pode-se interromper o tratamento entre 40 e 45 anos. Para outros, no h necessidade de interromper o tratamento caso a paciente esteja sentindo-se bem com a terapia de reposio hormonal e no apresente qualquer contra-indicao para a manuteno da terapia hormonal. Em pacientes com alteraes cromossmicas, com caritipo contendo Y, est indicada a ooforectomia, pois pode haver malignizao da gnada. Na amenorria canalicular, o tratamento institudo de acordo com o tipo de malformao em vigncia. Os casos de hmen imperfurado podem ser facilmente resolvidos bastando uma inciso em forma de "X" no hmen, enquanto outros casos, tais como ausncia de vagina, necessitam de cirurgias reconstrutivas. Em casos de agenesia vaginal associada agenesia
cervical, a retirada do tero torna-se obrigatria. Em todos os casos de amenorria canalicular, deve-se proceder, antes da cirurgia, a um estudo minucioso dos demais rgos, pois freqente a associao de malformaes dos rgos genitais com malformaes urinrias e esquelticas, particularmente as da pelve. Como propedutica obrigatria prvia s cirurgias, deve-se proceder a urografias excretoras para a devida avaliao do aparelho urinrio. As amenorrias iatrognicas podem ser decorrentes de cirurgias nos ovrios ou no tero, radioterapia ou quimioterapia ou da administrao de medicamentos que interfiram com os hormnios sexuais. Nestes casos, deve-se avaliar cada caso isoladamente para verificar se a teraputica hormonal trar benefcios ou agravar o quadro preexistente. Nos casos de amenorria medicamentosa, a menstruao dever retornar to logo a droga seja suspensa, no sendo necessria a terapia de reposio hormonal.
Encaminhamento As causas mais freqentes de alteraes menstruais podem e devem ser acompanhados em unidades bsicas de sade. Hemorragia uterina e amenorria podem ser diagnosticadas pela anamnese e exame fsico. Como descritos acima, h vrios momentos em que necessrio o atendimento de emergncia; porm, recomenda-se que nos casos mais complexos, as pacientes sejam encaminhadas ao servio de ginecologia para interconsulta, com acompanhamento em unidade bsica de sade.
Bibliografia Bastos A.C. Hemorragia uterina disfuncional in Bastos: Noes de Ginecologia, ed. Atheneu , So Paulo, 1982; 78-84. Emans S.J.; Laufer M.R.; Goldstein D.P. Delayed puberty and menstrual irregularities in Emans, Laufer, Goldstein: Pediatric and Adolescent Gynecology publishers Lippincott-Raven, Philadelphia-New York, 1996, 163-262.
Diagnstico O diagnstico da sndrome do climatrio baseia-se inicialmente nas manifestaes clnicas para as quais recomendvel a utilizao de ndices como o de Kupperman, que permite avaliar numericamente a intensidade dos sintomas (Quadro 1). Quadro 1. ndice menopausal de Kupperman ndice de Kupperman total: _________ vasomotores parestesia insnia nervosismo melancolia vertigem Fraqueza artralgia e mialgia cefalia palpitao 04 02 02 02 01 01 01 01 01 01 08 04 04 04 02 02 02 02 02 02 12 06 06 06 03 03 03 03 03 03
formigamento
01
02
03
Deve-se considerar ainda os antecedentes familiares e pessoais que auxiliam na avaliao dos grupos de risco para menopausa precoce, doenas cardiovasculares, osteoporose e neoplasias. O exame fsico geral e ginecolgico fundamental, permitindo avaliar as condies gerais da mulher, as influncias do hipoestrogenismo nos diferentes setores do organismo, bem como detectar eventuais processos orgnicos. importante a realizao de exames para o diagnstico e seguimento destas mulheres, como hemograma, glicemia, uria, creatinina e anlise de urina, perfil lipdico e, algumas vezes, densitometria ssea. As mulheres pertencentes a esta faixa etria costumam apresentar maior incidncia de neoplasias. Os exames indicados com esta finalidade so colposcopia e colpocitologia onctica (exames obrigatrios em todas as mulheres durante a menacma e o climatrio); Ultra-som transvaginal - importante realiz-lo antes do incio da reposio hormonal, assim como durante o tratamento, pois permite avaliar o endomtrio normal ou que apresenta processos hiperplsicos). As mulheres em menopausa sem reposio hormonal ou com reposio hormonal combinada contnua so consideradas como normais com endomtrio de 5mm ou menos, embora esses valores variem na literatura. Em mulheres ainda menstruando ou em terapia de reposio hormonal cclica, deve-se realizar o exame logo aps o perodo menstrual e nesta fase ser mais importante a regularidade da camada endometrial. Este exame ainda permite avaliar o miomtrio e as caractersticas dos ovrios. A mamografia deve ser realizada antes do incio da reposio hormonal para afastar o carcinoma de mama bem como para o diagnstico de leses suspeitas. Durante a reposio hormonal deve ser repetido periodicamente (uma vez ao ano).
Tratamento A mulher no climatrio merece cuidados especiais que vo alm da simples prescrio de medicamentos. Assim algumas medidas gerais so recomendveis neste perodo etrio. Recomenda-se evitar ganho de peso, a prtica rotineira de exerccios e o uso judicioso da reposio hormonal para minorar sintomas. Existem vrios esquemas de reposio hormonal que deveemo ser individualizados. Os mais utilizados so: Progestgenos: os mais empregados no climatrio so os derivados do acetato de medroxiprogesterona, acetato de ciproterona, acetato de nomegestrol, acetato de noretindrona e a noretisterona. O uso isolado do progestgeno est indicado em mulheres com irregularidade menstrual no climatrio na dose de 5 a 10mg/dia, 10dias/ms, at a instalao da menopausa. Mulheres com contra-indicao aos estrognios podem ser tratadas apenas com progestgenos (acetato de medroxiprogesterona 50mg IM/ms). Estrognios: os mais empregados so os naturais e as vias de administrao mais comuns so: a oral, transdrmica, vaginal e intramuscular. Aqueles administrados por via oral so metabolizados no fgado. Para se atingir concentraes teraputicas eficazes de estradiol, a dose de estrognio empregada por via oral deve ser maior que a dose administrada por via transdrmica. A via transdrmica ou vaginal evita o ciclo enteroeptico e alguns efeitos colaterais como nuseas e vmitos, reduz a dose de hormnio necessria e no interfere no
angiotensinognio. Por estas razes, a via preferencial para mulheres hipertensas ou com problemas gstricos. O uso isolado dos estrognios tem sido indicado para mulheres histerectomizadas, pois a literatura unnime de que o grande benefcio dos progestgenos est na preveno de fenmenos hiperplsicos do endomtrio. Na maioria das vezes a reposio hormonal feita com estrognios e progestgenos, nos esquemas cclico e combinado. Os produtos com estas caractersticas so: estrognios conjugados + acetato de medroxiprogesterona; valerato de estradiol + acetato de ciproterona; estradiol + acetato de noretisterona, entre outros. Esquema cclico: estrognio contnuo e progestgeno 10 a 12 dias/ms. Administra-se o estrognio continuamente, sem pausa, e o progestgeno 10 a 12 dias/ms a fim de evitar fenmenos proliferativos endometriais. Esquema contnuo: nas mulheres na menopausa e no desejosas de menstruar, prescrevese a administrao contnua e diria de estrognio e progestgeno, de forma ininterrupta. Os efeitos colaterais so mnimos e transitrios, dependendo do tipo e da dosagem do medicamento. Os principais so: depresso, cefalia, fadiga, irritabilidade, clicas abdominais e pele oleosa. Outros hormnios: a tibolona um progestgeno de caractersticas especiais, apresentando aes estrognicas, progestognicas e andrognicas. Est indicada para uso na ps-menopausa, uma vez que a maioria das mulheres ps-menopausadas permanece em amenorria durante seu emprego. O decanoato de nandrolona esteride anablico com efeitos metablicos inerentes aos andrognios (ganho de massa muscular e alguma ao masculinizante). Est indicado quando h debilidade do estado geral e como complemento no tratamento da osteoporose. Nos dias atuais, a teraputica de reposio hormonal praticamente no tem contraindicaes a no ser nos casos de fenmenos tromboemblicos ou doenas hepticas em atividade. O aprimoramento dos hormnios e os diferentes esquemas permitem a utilizao destes mesmo em mulheres que apresentam alguma patologia, desde que individualizadas e monitoradas. Teraputica no-hormonal: est indicada para mulheres que no desejam tomar hormnios, quando houver contra-indicao ou intolerncia aos mesmos. Este grupo de drogas til apenas para o alvio de sintomas, pois no corrige o hipoestrogenismo. Os medicamentos mais utilizados para o alvio dos sintomas so: ondas de calor: pode-se utilizar a clonidina na dose de 200 a 400mg/dia, via oral; a veraliprida 100mg/dia, via oral; a cinarizina 50 a 75mg/dia, via oral; e o ciclofenil 200mg/ dia. osteopenia e osteoporose: os medicamentos mais utilizados so clcio, na dose de 500mg por dia; bisfosfonatos, como os alendronatos nem dose de 10mg ao dia em jejum ou
na dose de 70mg na dose nica semanal; calcitonina, na dose usualmente empregada de 200UI intranasal, em dias alternados. Todos esses produtos devem ser utilizados por perodo indeterminado at obter os resultados desejados. Se houver recidiva da perda ssea, os esquemas devem ser reiniciados.
Encaminhamento O atendimento da mulher nesta fase da vida deve ser um dos objetivos centrais do programa de sade da famlia. O mdico deve estar apto ao atendimento das principais queixas relacionadas ao climatrio. Casos que apresentem suspeita de cncer de mama, de colo ou corpo uterino devem ser encaminhados para avaliao cuidadosa.
Bibliografia Bagnoli, Vr; Fonseca, Am; Sauerbronn, Avd; Ari, Wmy & Halbe, Hw - Como diagnosticar e tratar: sangramento no climatrio. RBM - Ginecologia e Obstetrcia, 9: 97, 1998. Bagnoli, Vr; Fonseca, Am; Halbe, Hw; Sauerbronn, Avd & Pinotti, Ja. Como diagnosticar e tratar a sndrome do climatrio. Rev. Bras. Med., 55(edio especial): 79-86, 1998. Fonseca, Am; Bagnoli, Vr; Halbe, Hw & Pinotti, Ja - Menopausa. RBM . Ginecologia e Obstetrcia, 3: 3, 1992. Fonseca, Am; Bagnoli, Vr; Halbe, Hw & Pinotti, Ja - Esterides anablicos. Gynaecia, 1: 193, 1995. Fonseca, Am; Sauerbronn, Avd & Bagnoli, Vr - Terapia de reposio hormonal. In: Tratado de Ginecologia. Ed.Piato,S. Editora Artes Mdicas, 1997. Captulo 60, pg. 509. Fonseca, Am; Bagnoli, Vr; Junqueira, Paa; Sauerbronn, Avd & Arie, Wmy - Climatrio tratamento alternativo: frmacos, orientao diettica e exerccios. In: Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. Eds. Oliveira,HC & Lemgruber,IC. Revinter, 2000, pgs.720-725.
Diagnstico|Bibliografia
Bibliografia Neme B, Obstetrcia Bsica, Sarvier, 2 edio, 2000. Melo NR de, Filho ASP. Manual de Anticoncepo. Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia, 1997. Zugaib M, Sankovski, M. O Pr-Natal, Atheneu, 2 edio, 1994. Cacciatore B, Stenman UH, Ylstalo P. Diagnostic of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 IU/l (IRP). Br. J Obstet Gynaecol 97:904-908, 1990.
Bibliografia Sucupira, A. C. S. L.; et al. Pediatria em Consultrio. 4a ed., So Paulo, Sarvier, 2000.
Diagnstico O diagnstico das "alteraes funcionais benignas das mamas" realizado pela histria e pelo exame fsico, que evidenciam a mastalgia cclica e a tendncia nodularidade na palpao. O diagnstico diferencial deve ser realizado tambm com outras condies que podem promover dor na regio mamria, quase sempre no-cclica, sem reforo prmenstrual, e de etiologia msculo-esqueltica, como as nevralgias intercostais, a inflamao das cartilagens da juno costocondral, caracterizada por dor compresso ao nvel da segunda e terceira articulaes. Traumas de parede torcica e neuromas decorrentes de cirurgias torcicas. No respondem manipulao hormonal e, por isso, devem ser tratados com antiinflamatrios no-hormonais e infiltrao local de substncias anestsicas. Alm destas condies, distrbios psicossomticos e mamas em pndulo, extremamente volumosas, podem levar dor por distenso nervosa e ligamentar. Para mulheres com "alteraes funcionais benignas das mamas" recomenda-se a utilizao de mamografia nos mesmos critrios sugeridos para a populao em geral.
Tratamento Em primeiro lugar, h necessidade de excluir, por exame fsico e pelo emprego judicioso dos mtodos de imagem, a presena de tumor. Em seguida, uma orientao cuidadosa deve explicar que os sintomas no esto associados ao cncer e que no h risco maior de desenvolver a doena no futuro em comparao a mulheres sem dor. Todas estas informaes devem ser transmitidas com cordialidade, aps anamnese e exame fsico detalhados. Ouvir atentamente a queixa da paciente, incrementando os laos da relao mdico-paciente, facilita a relao de confiana no mdico, significando maior ateno e crdito s explicaes fornecidas. Em nosso meio, trs em quatro mulheres tm alvio dos sintomas depois das explicaes do mdico. Ao conseguirmos a tranqilidade da paciente e afastado o temor do cncer, ela passa a conviver melhor com o incmodo mamrio. Havendo refratariedade ao tratamento no-medicamentoso, nas formas em que h prejuzo na qualidade de vida da mulher pela forte intensidade do quadro, justifica-se a farmacoterapia. Existem vrias opes vlidas, porm, todas costumam ser eficientes durante o tempo de uso e um certo intervalo de tempo a seguir, ressurgindo o quadro mais tarde, de forma a indicar a repetio de novo ciclo teraputico. Nestes casos, no existe concluso sobre qual a droga de primeira linha. A escolha ideal deve recair sobre aquela que for mais eficiente, apresentar melhor tolerabilidade e menor custo. Ao nosso ver, em caso de falha orientao verbal, a primeira medida medicamentosa a ser prescrita o cido gama-livolnico. A prescrio deste cido graxo essencial, geralmente obtido do leo de uma flor chamada prmula, visa a promover, atravs do aumento de seus
precursores, a sntese de prostaglandina E1, que modula a ao estrognica e prolactnica na mama. Como praticamente desprovida de efeitos colaterais, ainda que no parea ser comparativamente a droga mais efetiva, tem sido recomendada por alguns como a primeira medida quando a orientao verbal falha. usada na dose de 180 a 360 mg/dia por pelo menos quatro meses. bem aceita pelas pacientes e, a exemplo de outras substncias, mais ativa na mastalgia cclica. Na ausncia de resposta a este medicamento, existe inmeras outras possibilidades que devem ser lembradas. O tamoxifeno um frmaco com propriedades antiestrognicas na mama, que atua interagindo com receptores estrognicos. recomendado na dose de 10 mg/dia de trs a seis meses, proporcionando resposta funcional na maioria dos casos. mais efetivo na mastalgia cclica do que na no-cclica. Como efeitos colaterais podem aparecer alteraes menstruais, fogachos, nuseas e irritabilidade. Substncias dopaminrgicas como a bromoergocriptina (5 mg/dia) e a lisurida (0,4 mg/dia) so recomendadas de trs a seis meses, com introduo progressiva da dose em vrios dias para minimizar as reaes. O danazol uma droga antigonadotrpica que reduz a estimulao hormonal no tecido. Tambm atua melhor nas formas cclicas da mastalgia. empregada nas doses de 100 a 400 mg/dia, procurando-se sempre a menor dose possvel para cada caso para evitar efeitos colaterais. Entre os efeitos colaterais indesejveis podem ser observadas manifestaes de atividade andrognica como ganho de peso, acne, hirsutismo e alterao da voz. Os diurticos so bastante empregados com a finalidade de reduzir a reteno perimenstrual de sal e gua. Estudos controlados mostraram resultados conflitantes sobre sua eficcia na mastalgia. Na prtica, so mais recomendados nos casos em que fica evidente uma relao direta entre a congesto mamria e a intensidade dos sintomas, sendo prescritos nos dias que antecedem a menstruao. Analgsicos comuns e antiinflamatrios no-hormonais tambm podem ser prescritos e so mais recomendados para mulheres que tm mastalgia ocasionalmente e para as formas nocclicas. Diversos tipos de analgsicos e antiinflamatrios j foram utilizados, no havendo definio sobre qual a melhor escolha. Os progestagnios tambm foram muito empregados at h bem pouco tempo, por vrias vias de administrao. Mas, como a insuficincia ltea no mais considerada causa de mastalgia e evidncias experimentais sugerem que os progestagnios exercem atividade proliferativa sobre o epitlio mamrio, sua administrao no mais recomendada.
Encaminhamento O mdico em unidade bsica de sade deve conseguir diferenciar as "alteraes funcionais benignas das mamas" de um ndulo mamrio. Poder, ento, encaminhar para interconsulta com ginecologista. Porm, a orientao e o tratamento inicial das "alteraes funcionais benignas das mamas" podem e devem ser feitos pelo mdico geral devido a melhor qualidade da relao mdico-paciente.
Bibliografia Barros ACSD, Mottola Jr J, Ruiz CA, Borges MN, Pinotti JA. Reassurance in the treatment of mastalgia. Breast J 5: 162, 1999. Barros ACSD, Von Adamek E, Muller AP, et al. Perfil epidemiolgico da mastalgia em uma populao universitria brasileira. Rev Bras Mastol, 5: 24-30, 1995. Pinotti JA, Barros ACSD. Alteraes fibrocsticas mamrias. Rev Gin Obst, 2: 185-191, 1991.
Bibliografia Aguiar, L. M. Conduta nas leses da vulva. Revista Brasileira de Colposcopia 1999, v.1, p. 23-25. Belda Jr., W. Doenas sexualmente transmissveis. In: Belda Jr., W., ed. So Paulo, Atheneu, 2000. 225 p. Pereyra, E.A.G.; Dias, M.L.; Parellada, C.I. Cervicite. In: Halbe, H.W., ed. Tratado de Ginecologia. So Paulo, Roca, 2000. p.1069-1078. Pereyra, E.A.G.; Parellada, C.I.; Fonseca, A.M. Papilomavrus humano: etiopatogenia , diagnstico e tratamento. In: Halbe, H.W., ed. Tratado de Ginecologia. So Paulo, Roca, 2000. p.999-1010.
CANCRO MOLE uma infeco sexualmente transmitida (doena sexualmente transmissvel - DST), de evoluo aguda, causada por um bacilo Gram-negativo denominado Haemophilus ducreyi. Conhecida tambm como "cavalo". A ocorrncia maior no sexo masculino (relao 20:10). Como o H. ducreyi no penetra na pele ntegra, necessria soluo de continuidade. Assim, na grande maioria dos casos, as leses de se encontram em reas de atrito como a frcula e frnice. Raramente afeta reas extragenitais. Apresenta perodo de incubao curto (dois a cinco dias, em mdia). Surge pequena ppula eritematosa ou leso vesicopustulosa, que evolui para ulceraes rasas, irregulares, dolorosas e de base mole, acompanhadas ou no de linfadenopatia dolorosa. Em 50% dos casos, ocorre infartamento ganglionar regional, sendo que dois teros destes evoluem com flutuao e fistulizao com drenagem de material purulento, caracteristicamente atravs de uma nica fstula. Diagnstico: coleta do material purulento que recobre as leses; identificao do agente em esfregao de Gram e cultura em meio de Nairbi, Johannesburg e gar chocolate enriquecido. Tratamento: alm da antibioticoterapia, deve se orientar lavagem freqente. Tratamento do cancro mole Frmaco Tianfenicol (medicamento de escolha) Dose 5 g ou 500 mg 3 vezes ao dia Durao dose nica 5 dias
Doxiciclina Eritromicina
100 mg 2 vezes ao dia 500 mg 4 vezes ao dia
10 dias 15 dias
CANDIDASE Esta infeco a segunda causa mais comum de infeces vulvovaginais e estima-se que 75% das mulheres a apresentem em algum perodo de suas vidas reprodutivas. Entre 80 e 90% dos casos de cndida provm da espcie albicans e o restante, de espcies noalbicans, como Candida glabrata, Candida tropicalis e Saccharomyces cerevisiae. A Candida albicans pode ser isolada da flora vaginal normal em 20% das mulheres. Pode estar associada a algum fenmeno que compromete as defesas locais da vagina, como uso de antibiticos de amplo espectro, aumento da glicogenao do epitlio vaginal devido a gravidez ou diabetes mellitus descompensado, calor local excessivo, aumento da umidade devido ao uso de roupas ntimas de material sinttico e infeco por vrus da imunodeficincia humana (HIV). Quadro clnico: a sintomatologia freqente corrimento espesso, esbranquiado, semelhante a "leite coalhado", sem odor ftido, acompanhada de inflamao e prurido vulvar intensos, havendo piora do quadro no perodo pr-menstrual. Diagnstico: o diagnstico de candidase facilmente estabelecido quando se verifica pH vaginal normal (4 a 4,5) e identificao microscpica de pseudohifas e esporos com o auxlio de soluo salina ou KOH 10%. A baixa sensibilidade desses testes e a falta de especificidade dos sinais clnicos pode gerar resultado falso-negativo; nesses casos, associase cultura no meio de Sabouraud. Diagnstico diferencial: hipersensibilidade local, reao alrgica ou qumica e dermatite de contato, as quais mimetizam os mesmos sintomas.
Tratamento: os medicamentos antimicticos em uso apenas tpico atingem taxas acima de 80% de cura; quando associados a medicao oral, apresentam em torno 90% de cura. Deve-se evitar agentes locais irritantes, como perfumes, e no usar roupas ntimas de material sinttico. No existem evidncias que suportem o tratamento do parceiro. Tratamento tpico da crvico-vaginite por Candida Frmaco Ciclopiroxolamina Clotrimazol Nistatina Nitrato de isoconazol Nitrato de miconazol Terconazol Tioconazol Dose creme 1% 5 g creme 1% 5g ou comprimido 0,5 g creme 5 g creme 1% 5 g ou vulo 600 mg creme 2% 5 g creme 0,8% 5 g creme 6,5% 5 g ou vulo 300 mg Durao 6 dias 6 dias dose nica 14 dias 7 dias dose nica 14 dias 5 dias dose nica dose nica
*5 g de creme vaginal eqivale a 1 aplicador
Tratamento oral da crvico-vaginite por Candida Frmaco Cetoconazol Itraconazol Fluconazol Dose 400 mg 2 vezes ao dia 200 mg 2 vezes ao dia 150 mg Durao por 5 dias por 1 dia dose nica
Obs: o uso de azol oral contra-indicado na gestao.
Gravidez: tratamento com azoles tpicos recomendado. Perodos longos de tratamento podem ser necessrios. Candidase recorrente: quatro ou mais episdios de candidase sintomtica ao ano. Aconselha-se regime de manuteno por seis meses. A cessao das terapias pode resultar em recorrncia em 50% das mulheres. Tratamento da Candidase recorrente Frmaco Fluconazol Clotrimazol Itraconazol Cetoconazol Dose 100 mg 1 X por semana creme 1% 5 g 1 X por semana 400 mg 1 X ao ms 100 mg 1 X ao dia Durao 6 meses 6 meses 6 meses 6 meses
*Monitorar funo heptica mensalmente; terapia prolongada com azoles est associada a maior falha dos contraceptivos orais.
DONOVANOSE Tambm denominada de granuloma venreo. uma enfermidade de evoluo progressiva e crnica, de localizao genital, causada pela bactria Gram negativa intracelular Calymmatobacterium granulomatis. A transmisso sexual da doena assunto controverso. Quadro clnico: o perodo de incubao de trs a seis meses. A doena inicia-se por leso nodular nica ou mltipla indolor e no acompanhada de linfadenopatia regional que evolui para lcera bem definida que cresce lentamente e sangra com facilidade. Diagnstico: achado dos corpsculos de Donovan no esfregao ou material da bipsia corados pelo Giemsa. Tratamento: alm da antibioticoterapia, pode ser necessria correo das leses cicatriciais e estenose. Utilizam-se solues de nitrato de prata e cidos, em baixa concentrao, para leses vegetantes ou com tecido de granulao abundante. Tratamento da Donovanose Frmaco Tianfenicol (medicamento de escolha) Gentamicina Azitromicina Dose 2,5 g (dose inicial) + 500 mg 2 vezes ao dia 80 mg (IM) 2 vezes ao dia 500 mg 1 vez ao dia Durao 15 dias 15 dias 7 dias
Amoxacilina
500 mg 3 vezes ao dia
20-30 dias
ESCABIOSE PUBIANA Doena contagiosa causada pelo Sarcoptes scabiei. Quadro clnico: o perodo de incubao pode variar de poucos dias at um ms ou mais. Prurido intenso noturno. O incio insidioso, surgindo inicialmente leses ppuloeritematosas. A leso caracterstica conhecida como "tnel" e representa o local onde a fmea adulta permanece na pele. uma leso linear de 0,5 a 1 cm de comprimento, eritematosa e descamativa. O prurido , preferencialmente, noturno e intenso. Diagnstico: raspagem com lmina de bisturi da leso e identificao, ao microscpio, da fmea adulta, ovos e restos fecais. Tratamento: deve ser feito tambm nos familiares e parceiros sexuais. As roupas devem ser lavadas aps o tratamento do doente. Tratamento da escabiose Frmaco Monossulfiram 25% Benzoato de benzila 25% Lindano 1% Dose 3 aplicaes noturnas consecutivas 3 aplicaes noturnas consecutivas 2 aplicaes noturnas consecutivas Recomendao repetir em 1 semana repetir em 1 semana repetir em 1 semana
FISSURAS Fissura pode ocorrer na rea genital por infeces, lquen crnico simples e doena de Crohn. Fissuras por ao estrognica inadequada podem ser tratadas com estrogenioterapia local ou sistmica (ver tratamento da vaginite atrfica). Doena de Crohn extraintestinal raramente diagnosticada. Foram descritas leses com envolvimento da mucosa oral, incluindo ulcerao, fissura e eritema. A associao com fissuras vulvares est bem estabelecida. Trata-se de doena crnica, caracterizada por perodos de exacerbao e remisso dos sintomas; no h tratamento especfico, apenas sintomtico, sendo este direcionado para cada paciente conforme locais acometidos pela doena.
HERPES O agente causal do herpes genital o herpesvrus humano (HSV), sendo o tipo 2 responsvel por 95% dos casos. A infeco primria do HSV2 adquirida sexualmente por meio de contato com leso ativa secretora. O HSV1, em 5% dos casos, infecta o trato genital inferior, sendo a via de transmisso a auto-inoculao. Quadro clnico: a infeco primria cursa com sinais e sintomas mais exuberantes e de maior durao do que as infeces recidivantes. As manifestaes acometem predominantemente a genitlia externa, acompanhadas de linfadenopatia regional, com comprometimento do estado geral. As leses so vesiculares e surgem, em mdia, aps seis dias do contato inicial. Em alguns dias, rompem-se espontaneamente, confluindo-se em lceras. Freqentemente ocorre infeco local secundria por agentes oportunistas, podendo evoluir, em alguns casos, para cervicite necrotizante aguda. A reepitelizao geralmente acontece em duas semanas, sem deixar seqelas. Recorrncias so menos importantes, mostrando vesculas seguidas por micro-eroses e pronta resoluo. A mdia de recorrncia clnica de trs a quatro vezes por ano, apesar de algumas mulheres terem episdios mensais. Na gravidez, a presena de infeco herptica ativa no trato genital inferior antes do incio do trabalho de parto contra-indica o parto vaginal devido as possveis e graves complicaes fetais. Diagnstico: o diagnstico feito pelo raspado da base da leso e visualizao de clulas gigantes multinucleadas e corpos de incluso (citologia de Tzanck), cultura, histologia e testes sorolgicos para herpes. Tratamento: mulheres com infeco por HSV 1 e 2 so tratadas para suprimir novos
episdios e tambm para reduzir replicao assintomtica. Assim, para maximizar os benefcios, o medicamento antiviral oral deve ser ministrado em base contnua para indivduos com recorrncias freqentes. Episdios de replicao subclnica so reduzidos em 90% com terapia supressiva, mas o tratamento no elimina toda replicao assintomtica. Assim, a deciso para profilaxia deve ser individualizada de acordo com freqncia e severidade da recorrncia. As leses herpticas requerem alguns cuidados locais, como limpeza com gua e sabo; compressas locais com camomila e gua boricada 2% e anestsicos locais. O uso tpico do aciclovir til apenas na reduo dos sintomas locais da primo-infeco genital. Tratamento do herpes genital Frmaco aciclovir Infeco Episdio inicial Episdios recorrentes Supresso viral Episdio inicial valaciclovir Episdios recorrentes Supresso viral Episdio inicial fanciclovir Episdios recorrentes Supresso viral Dose 200 mg 5 vezes ao dia 200 mg 5 vezes ao dia 200 mg 2 vezes ao dia 1.000 mg 2 vezes ao dia 500 mg 2 vezes ao dia 500 mg 1 vez ao dia 250 mg 2 vezes ao dia 125 mg 2 vezes ao dia 125 mg 1 vez ao dia Durao 10 dias 5 dias contnuo 10 dias 5 dias contnuo 7 dias 5 dias contnuo
HIPERPLASIA DE CLULAS ESCAMOSAS Doena de etiologia no-especfica da vulva, representada pelo estgio final de estmulos crnicos (eczema, vulvite reativa e desodorantes). Existe ciclo vicioso, em que o prurido leva a coadura, produzindo maior dano pele, hiperqueratose reativa e piora da hiperplasia epitelial, que, a seu turno, provoca maior prurido. Quadro clnico: leses esbranquiadas que acometem principalmente clitris e grandes lbios, que cursam com prurido intenso. Diagnstico: confirmao diagnstica por bipsia. Tratamento: Propionato de clobetasol 0,05 %, aplicar na regio afetada, duas vezes ao dia na primeira e na segunda semanas; uma vez ao dia na terceira semana; em dias alternados na quarta semana e, depois, manuteno duas a trs vezes por semana. Pode-se associar anti-histaminicos e tranqilizantes para interromper o ciclo vicioso pruridocoadura-hiperplasia-prurido: otofranil (imipramina) 25 mg, trs vezes ao dia e maleato de dexclorfeniramina, 25 mg quando necessrio.
INTERTRIGO Intertrigo o termo que designa as alteraes da pele nas reas intertrigirosas (pregas interglteas, sulcos interlabiais e genitocrurais) por causa do atrito e inflamaes crnicas. No intertrigo, o raspado da leso fornecer o diagnstico do agente etiolgico. Em caso de leso negativa para dermatfitos e bactrias, pode ser necessrio corticide tpico (hidrocortisona 1%, pomada, duas vezes ao dia). Positivo para dermatfitos ou cndida Frmaco Cetoconazol Itraconazol Fluconazol Cremes imidazlicos Dose 400 mg 2 vezes ao dia 200 mg 1 vez ao dia 150 mg 2 vezes ao dia Durao por 5 dias por 5 dias dose nica 30 dias ou at 1 semana aps desaparecer leso
Positivo para Corynebacterium minutissimun (eritrasma) Frmaco Clindamicina soluo a 2% Dose 2 vezes ao dia Durao 10 dias
Cloranfenicol pomada Eritromicina* Tetraciclina*

*Se a leso for extensa, usar terapia sistmica
2 vezes ao dia 250 mg 4 vezes ao dia 500 mg 4 vezes
10 dias 8 dias 7 dias
LINFOGRANULOMA VENREO Tambm denominada de doena de Nicolas-Favre. uma DST, tendo como agente causal a Chlamydia trachomatis (bactria coco Gram-negativo). Doena eminentemente do tecido linftico, ocasionando linfangite. Quadro clnico: o perodo de incubao vai de 3 a 30 dias, em mdia sete dias. Esta doena possui trs estgios. No primeiro estgio, a leso primria indolor e transitria e localiza-se na parede posterior da vagina ou crvice. O acometimento dos linfonodos caracteriza o estgio secundrio, sendo o acometimento inguinal muito mais freqente no homem. Os gnglios tornam-se firmes, dolorosos e mveis e logo se aderem pele, formando o bulbo inguinal. A pele que o recobre torna-se eritematosa e edemaciada, sofrendo ruptura em um tero dos casos atravs de vrios pontos de drenagem. Tambm ocorrem manifestaes sistmicas inespecficas, como febre, mal-estar e anorexia. O estgio tercirio ocorre principalmente na mulher, em virtude de seu padro de drenagem linftica, que preferencialmente dirigida para o retroperitnio. pode haver aparecimento de proctite leve acompanhada de fezes com muco, pus e sangue e sensao de tenesmo, alm de febre e emagrecimento. Aps meses ou anos, surgem complicaes decorrentes do processo de fibrose que so estenose retal, fstulas reto e ano-vaginais, compresso vesical, abscessos perianais e elefantase da genitlia externa. Diagnstico: o diagnstico feito por deteco do agente em exame direto de esfregao, em meios de cultura ou em microimunofluorescncia. Tratamento: o bulbo inguinal deve ser aspirado com agulha grossa, sendo o local de penetrao em pele no afetada. A abordagem cirrgica pode ocasionar formao de
fstulas. Pode ser necessria correo das leses cicatriciais e estenose nas fases tardias da doena. Tratamento do linfogranuloma venreo Frmaco Tetraciclina (medicamento de escolha) Tianfenicol Doxiciclina Eritromicina*
* terapia de escolha em gestantes
Dose 500 mg 5 g (dose inicial) + 500 mg 3 vezes ao dia 100 mg 2 vezes ao dia 500 mg 4 vezes ao dia
Durao 4 vezes ao dia 21 dias 5 dias 21 dias 21 dias
LQUEN ESCLEROSO uma doena de pele inflamatria crnica que causa substancial desconforto e morbidade. Quadro clnico: prurido intenso, leso branca ou hiperemiada acometendo vulva e nus, disria, dispareunia, mudana de arquitetura vulvar com atrofia do capuz de clitris e pequenos lbios e estenose do intrito vulvovaginal. Algumas mulheres so assintomticas. Diagnstico: confirmao diagnstica por bipsia; afastar doenas que causam hiperplasia de clulas escamosas (por exemplo cndida, psorase). Tratamento: realizar controle semestral com vulvoscopia. Tratamento do lquen escleroso Propionato de clobetasol 0,05% Creme(remdio de escolha) 1a sem. 2 vezes ao dia 2a sem. 2 vezes ao dia 3a sem. 1 vez ao dia 4a sem. at 3 meses 1 vez em dias alternados manuteno 1 vez por semana
Propionato de testosterona 2% 2 vezes ao dia por 9 meses em gel petrolato*

*O proprionato de testosterona a 2% foi terapia amplamente utilizada no perodo anterior introduo dos corticides potentes; atualmente questiona-se sua eficcia pois, em estudos controlados, no se observou melhora em comparao ao placebo. Destacam-se, ainda, os efeitos adversos em relao aos sinais de hiperandrogenismo (hipertrofia do clitris, alterao da voz e hirsutismo).
MELANOSE VULVAR Melanose vulvar idioptica: no maligna nem objeto de transformao maligna. Consiste de pontos pigmentados, planos, que podem ser largos, difusos ou mltiplos. So observadas em mais de 1% da populao geral e ocorrem tanto em poro cutnea como mucosa da vulva. Apesar de as bordas serem irregulares, estas leses usualmente exibem certo grau de simetria. Leses similares tm sido observadas no pnis e lbios bem como na cavidade bucal (melanose Laugier). A causa desconhecida e sem nenhuma relao com trauma, irritao ou contato com remdios. Lentigos: so caracterizados clinicamente por manchas planas bem delimitadas, menores que 4 mm, que podem ser coalescentes ou espalhadas. So observados em 7% das mulheres. Nevus melanoctico: uma variedade de formas clnicas observada: nevus planos, pedunculados, azuis, verrucosos, lisos, em relevo, com ampla base. Nevus vulvares somam apenas 0,1% de todos os nevus e so observados em 2,3% das mulheres. So assintomticos e, geralmente, detectados durante exame clnico de rotina. Muitas destas leses so provavelmente precursoras do melanoma, mas a incidncia exata de transformao maligna, provavelmente baixa, permanece obscura. Similarmente, no existe evidncia de que gravidez leve a transformao maligna ou aumente o potencial maligno do nevus vulvar. Diagnstico diferencial: melanoma. O melanoma vulvar ocorre geralmente na sexta dcada de vida. A mucosa a localizao mais freqente com 80% das leses envolvendo os pequenos lbios e 7%, o clitris. Apesar de poder se desenvolver de nevus preeexistente,
usualmente cresce de rea previamente normal da pele ou membrana mucosa (80% a 90% dos casos). O reconhecimento geralmente tardio, devido sua localizao. Exame clnico pode revelar uma mancha escura, plana com bordos irregulares e coloridos. Tratamento: como regra geral, exciso no mandatria para leses estveis. Entretanto, vigilncia pela paciente difcil devido localizao. Exciso e exame histolgico mandatrio para leses que exibam mudanas nos bordos, cor e tamanho, que se tornem inflamadas ou dolorosas, ou que comecem a sangrar.
PAPILOMAVRUS HUMANO A infeco clnica pelo papilomavrus (conhecido pela sigla do termo em ingls human papillomavirus, HPV) caracteriza-se por leses aparentes, vegetativas, vascularizadas, ssseis e com mltiplas projees papilares, denominadas condiloma acuminado. Os condilomas acuminados so vulgarmente chamados de crista de galo. A maioria destas leses relaciona-se com o HPV 6 (65%) e o 11 (20%), o restante com tipos menos comuns. Ocorrem, mais comumente, em pacientes jovens entre 16 e 25 anos e esto localizadas em regies midas, como o vestbulo e pele vulvar. Leses vaginais por HPV podem coexistir com verrugas vulvares em 30% das pacientes e mais de 85% delas tero infeco cervical. A histria natural usual que ocorra regresso espontnea relacionada a resposta imunolgica. A gestao freqentemente associada com o crescimento de verrugas genitais, as quais podem regredir espontaneamente aps o parto. Diagnstico diferencial: inclui fibroma vulvar, plipos fibroepiteliais, molusco contagioso, papilomatose vulvar, carcinoma in situ ou carcinoma invasor. Tratamento: mtodos destrutivos a) cido bicloroactico e tricloroactico: so cidos dessecantes, neutralizados pelo contedo aquoso dos tecidos tratados. So especialmente efetivos em leses midas de membranas mucosas, porque o contedo aquoso destes tecidos alto. Estes cidos devem ser aplicados diretamente sobre as verrugas, preferencialmente com magnificao da pele, para permitir localizao precisa de pequenas leses. A profundidade da destruio pode ser limitada pela observao da intensidade do branqueamento da rea tratada. Sensao de queimao ocorre de 5 a 15 minutos aps a aplicao e pode ser evitada com o uso de
anestsicos tpicos. Os cidos dessecantes no so txicos e podem ser utilizados com segurana durante a gravidez e dentro da vagina. b) Podofilina: seu efeito biolgico deve-se ao efeito antimittico. O efeito mximo aparece alguns dias aps a aplicao. A podofilina tem efeitos txicos sistmicos: toxicidade neurolgica ou hepatorrenal e supresso da medula ssea, contra-indicados na gravidez. A aplicao deve ser restrita rea de pele queratinizada. O contato com membranas mucosas provoca intensa reao inflamatria e tambm pode acarretar alto risco de absoro sistmica. A taxa de sucesso em seis meses , em mdia, de 20 - 40%. c) Destruio fsica focal: pode ser empregado o eletrocautrio, criocirurgia ou ablao a laser. Indicada nos casos de leses cutneas renitentes em que a queratina espessa impede a penetrao da medicao tpica. A terapia tpica poder inicialmente tratar a condilomatose; entretanto, a taxa de falha na terapia primria com recorrncia secundria de aproximadamente 50%. Os tratamentos subseqentes dependem da aparncia da leso. As verrugas grosseiras, recidivantes e queratinizadas so melhores tratadas com mtodos de destruio fsica. O quadro de verrugas extensas e difusas que crescem entre cada sesso de tratamento respondem melhor ao tratamento com interferon e uso de terapia tpica contnua. Medicamentos antivirais coadjuvantes 5-fluorouracil (5-FU): indicado no tratamento de condilomatose vaginal. antimetablito que inibe a produo de cido ribonuclico e DNA. Reao de hipersensibilidade varivel ocorre aps o tratamento que leva a descamao severa de pele em algumas pacientes, enquanto, em outras, o efeito mnimo. Devido resposta varivel, o tratamento deve ser individualizado para evitar ulceraes vaginais crnicas. Recomendam-se aplicaes semanais, usando 2 mg de creme a 5%, seguidas de controle semanal pelo ginecologista para observar efeitos indesejados. Tampo vaginal pode ser usado para se evitar irritao vulvar. Leses vaginais queratinizadas e planas no respondem ao tratamento, assim como os condilomas clssicos, e requerem outro modalidade de tratamento. O uso de creme de 5FU na vulva no tem bom resultado devido ao fato de as leses serem mais queratinizadas e tambm pela vulvite associada, que faz com que a paciente interrompa o tratamento. Seu uso tem sido descontinuado pela alta taxa de complicaes, incluindo ulceraes crnicas, vaginite qumica, adenose, vestibulite vulvar. 5-FU contra-indicado em pacientes que desejam engravidar.
Interferon: Os interferons (derivado de leuccito), (derivado de fibroblasto) e (derivado de linfcito) podem ser produzidos por tecnologia de DNA recombinante. So utilizados no tratamento de leses virais induzindo efeitos antivirais, antiproliferativos e imunoestimulantes. A administrao pode ser tpica, intralesional e parenteral, os resultados so variados com respostas geralmente dose-dependentes. As maiores limitaes so o alto custo e efeitos colaterais.
Imiquimode: o primeiro creme de nova classe de medicamentos que atuam como modificador da resposta imune. Induz mltiplos subtipos de -interferon, causando induo de algumas citoquinas, entre elas o fator de necrose tumoral e interleucinas. Esta cadeia estimula clulas natural killer, clulas T, polimorfonucleares e macrfagos, aumentando atividade antitumor. indicado no tratamento de condilomas acuminados da genitlia externa e perianais, podendo ser utilizado na gravidez (classe B). Sua utilizao em membrana mucosa ocluda, como vagina e crvix, proscrita devido maior absoro destas mucosas. Recomenda-se aplicao de fina camada do creme na rea afetada (no estritamente nas leses), trs vezes por semana por 16 semanas, no ocluindo as leses. Lava-se a rea aps seis a oito horas. Efeitos colaterais comuns locais so eritema, prurido, descamao e edema. Raramente - em menos de 5% das pacientes - pode ocorrer cefalia, sintomas simulando gripe e mialgias. A taxa de cura atinge de 50-56%. Tratamento da condilomatose genital Mtodos tpicos cido bicloroactico e tricloroactico 50 a 90% Podofilina em soluo oleosa Mtodos fsicos eletrocautrio criocautrio ablao a laser
PEDICULOSE PUBIANA Zoodermatose causada pelo parasita Phtirius pubis. Vive exclusivamente em humanos, no sobrevivendo muito tempo fora de seu hospedeiro natural. Sua transmisso ocorre por contato fsico ntimo. Quadro clnico: prurido intenso, formao de escoriaes e crosta. Diagnstico: identificao do "piolho" com auxlio de uma lente de aumento, que tem a forma de um escudo, medindo de 1,5 a 2 mm. As patas traseiras acabam em garras, com as quais se adere base do plo. Os ovos medem de 0,3 a 0,8 mm. O ciclo vital do ovo at a forma adulta de 20 a 30 dias. Tratamento: o medicamento deve ser sempre aplicada noite na regio afetada e removido na manh seguinte. Tratamento da pediculose genital Frmaco Lindano 1% Monossulfiram 25%* Dose 2 aplicaes noturnas consecutivas 3 aplicaes noturnas consecutivas Durao repetir em 1 semana repetir em 1 semana
* Diluir em 2 ou 3 partes de gua.
SFILIS O agente etiolgico pertence famlia das espiroquetas, o Treponema pallidum. Quadro clnico: pelo fato de a transmisso ser sexual, o sifiloma localiza-se nos rgos genitais, sendo as principais zonas acometidas a vulva e o colo uterino. Esta leso primria tem como caractersticas: lcera nica, indolor, com fundo liso e limpo, com base dura e bordas no-proeminentes; na crvice, esse aspecto inespecfico, podendo ocorrer leses vegetantes atpicas. A adenopatia indolor e bilateral e ocorre em quase 100% dos casos. O complexo primrio resolve-se espontaneamente em 3 a 10 semanas. Diagnstico: na infeco inicial, deve-se realizar pesquisa de treponema em campo escuro e, se for negativa, pedir exames sorolgicos em trs semanas. Tratamento da sfilis primria Frmaco Penicilina G benzatina* Eritromicina* Doxiciclina
*pode ser utilizado em gestantes
Dose 2.400.000 U intramuscular 500mg 4 vezes ao dia 100mg 2 vezes ao dia
Durao dose nica 15 dias 15 dias
SNDROME DE BEHET Doena multisistmica, descrita inicialmente como trade constituda de lceras aftosas orais e genitais e irete de etiologia desconhecida, evoluindo cronicamente com episdios de agudizao. As manifestaes clnicas so decorrentes de vasculites de vasos de pequeno, mdio e grande calibre, arteriais ou venosos. O incio da doena ocorre principalmente na terceira dcada de vida, acometendo mais homens do que mulheres. A sua etiologia desconhecida, mas provavelmente envolve fatores ambientais, imunolgicos e genticos. As lceras aftosas orais so usualmente as primeiras manifestaes da doena, tendo como caractersticas a multiplicidade, simultaneidade, pequeno tamanho, no-distino de simples ulceraes orais recorrentes, sendo que 97% dos pacientes iro apresentar tais leses em algum perodo da doena. Quadro clnico: as lceras genitais ocorrem, nos homens, na regio escrotal, deixando cicatriz local; nas mulheres, os grandes lbios so os mais acometidos, podendo tambm ocorrer lceras na parede vaginal e crvix uterina. Diagnstico: os achados laboratoriais so inespecficos, sendo o diagnstico da doena realizado pelos seguintes critrios: leses aftosas recorrentes em mucosa oral e acometimento de mais dois rgos. Tratamento: o tratamento est relacionado com o rgo acometido: nas leses genitais, utilizam-se preparaes locais de corticides ou associados a antibiticos tpicos, nos casos mais graves, pode-se utilizar corticide sistmico (prednisona 20 - 50 mg/d), associado ou no com colchicina, a qual pode ser usada isoladamente como remdio de manuteno.
TRICOMONASE O Trichomonas vaginalis um protozorio flagelado unicelular e a terceira causa mais comum de infeco vaginal. Apesar de ser reconhecida como doena sexualmente transmissvel, a transmisso no-venrea possvel, pois o organismo j foi isolado em assentos sanitrios e piscinas. Quadro clnico: varivel, podendo ser assintomtico ou no, com leucorria bolhosa caracterstica de odor ftido, associada a disria e dispareunia. Pode-se observar, em alguns casos, o aspecto clssico de crvico-vaginite "em morango", que consiste em leses multifocais avermelhadas. Diagnstico: observao microscpica direta em esfregao a fresco em 40 a 80%. O esfregao de Papanicolaou tem sensibilidade de 60-70% e resultados falsos positivos no so incomuns. Tcnicas de cultura tm alta sensibilidade (95%). Tambm esto disponveis kits usando sondas de DNA e anticorpos monoclonais para rpido diagnstico, com sensibilidade de 90% e especificidade de 99,8%. Tratamento: os frmacos do grupo 5-nitroimidazole, metronidazol e tinidazol, constituem a base da terapia. A terapia oral preferida devido ao fato de a uretra e as glndulas periuretrais serem reservatrios para a recorrncia. As vantagens da terapia em dose nica incluem melhor aderncia, menor dose total ingerida, diminuio do perodo da abstinncia sexual e menor possibilidade de superinfeco por cndida. As taxas de cura so similares, com dose nica de 2,0 g de metronidazol (82-88%) e dose de 500 mg, duas vezes ao dia por sete dias (85-90%). Quando os parceiros sexuais so tratados simultaneamente, a taxa de cura superior a 90%. O parceiro sexual deve ser tratado e manter abstinncia sexual
at completar o tratamento. No devem ser ingeridas bebidas com lcool durante o tratamento e at 48 h aps o final, devido possibilidade do "efeito antabuse". Tratamento da tricomonase Frmaco Metronidazol Metronidazol Dose 2g 400 mg 2 X ao dia Durao dose nica 5 - 7 dias
Gravidez: a tricomonase parece estar associada a parto prematuro e baixo peso ao nascimento. O metronidazol pode ser usado em todos os estgios da gravidez e amamentao. Este medicamento passa para o leite materno, alterando seu gosto (sabor metlico). Portanto, altas doses devem ser evitadas nestas circunstncias. Para alvio dos sintomas, pode ser utilizada terapia local, mas tratamento sistmico ser necessrio mais tarde para erradicar a infeco.
TUMORES BENIGNOS DA VULVA Verrugas seborricas: tm, freqentemente, cor acizentada e parecem sair da pele sem infiltrao. Podem estar recobertas por crosta escamosa espessa. As verrugas seborricas no se tornam malignas. A remoo pode ser feita por curetagem com eletrocoagulao superficial. Acrocordon ou molusco fibroso pigmentado: so leses pigmentares delicadas, que, geralmente, desenvolvem-se aps a quarta dcada de vida. Elas ocorrem na parte cutnea da vulva, prximo a reas de frico. A remoo pode ser realizada com eletrocoagulao. Angiomas e angioqueratomas: so leses de origem vascular, de cor vermelho escarlate, mltiplas e ocorrem predominantemente nos grandes lbios. O tratamento no necessrio mas eletrocoagulao superficial pode ser realizada.
LCERAS GENITAIS Na pesquisa de lceras genitais, deve-se realizar a seguinte investigao: 1- exame em campo escuro ou imunofluorescncia direta para Treponema pallidum; 2- bacterioscopia pelo Gram; 3- exame a fresco; 4- citologia (Papanicolaou ou Tzanck); 5- cultura para HSV (meio de Sabouraud); 6- cultura para bactrias; 7- sorologia para sfilis (se a leso tiver mais de 10 dias) e HIV; 8- bipsia da leso para exame anatomopatolgico, que nem sempre dar o diagnstico etiolgico, e cultura de tecido. Os diagnsticos mais freqentes so: (1) (2) (3) (4) (5) (6) Cancro mole Donovanose Linfogranuloma venreo Herpes Sfilis Sndrome de Behet
VAGINOSE ATRFICA Causada por deficincia estrognica, vista com maior freqncia nas mulheres menopausadas. O adelgaamento pronunciado das camadas epiteliais predispe a infeco e a lacerao. Ao exame clnico, pode-se observar eritema e hemorragias petequiais. Os sintomas incluem secura vaginal, corrimento com estrias de sangue e dispareunia. O tratamento deve ser individualizado, consistindo na reposio estrognica local ou sistmica, a qual atingir efeitos satisfatrios conforme a via de reposio hormonal e o remdio de escolha. A via tpica regride os sintomas agudos em duas semanas, depois, aconselhvel realizar manuteno com aplicao duas vezes por semana ou avaliar os benefcios da via sistmica. Tratamento tpico da vaginite atrfica Frmaco Estrognios conjugados Estriol Promestriene Dose creme 1 g creme 1g creme 1 g Durao 2 a 4 semanas 2 a 4 semanas 2 a 4 semanas
VAGINOSE BACTERIANA a causa mais comum de vaginite, perfazendo aproximadamente 50% dos casos. A vaginose bacteriana no uma infeco monoetiolgica, mas um desequilbrio polimicrobiano sinrgico do ecossistema vaginal, caracterizado por: (1) aumento da concentrao de organismos aerbios especficos, como Pretovella, Mobiluncus, Peptostreptococcus; (2) aumento da concentrao de Gardnerella vaginalis e Mycoplasma hominis; (3) reduo da concentrao de espcies de Lactobacillus; aumento da concentrao de aminas orgnicas e aromticas especficas (putrescina, cadaverina e trimetilamina). A produo aumentada destas aminas responsvel pelo "cheiro de peixe" que caracterstico desta infeco. Na gestao, existe maior risco de corioamnionite, ruptura prematura das membranas, trabalho de parto prematuro, parto prematuro e endometrite ps-parto. Similarmente, grande numero de complicaes genitais est associado presena de vaginose bacteriana, incluindo doena inflamatria plvica, infeces do cpula vaginal ps-histerectomia e infeces ps-aborto. Quadro clnico: descarga branca, espessa, homognea com cheiro caracterstico de "peixe" e aderente s paredes vaginais e vestbulo. No est associada a irritao ou ardncia, mais de 50% das mulheres so assintomticas. Diagnstico: "clue cells" no esfregao a fresco; pH vaginal > 4,5; liberao de odor de peixe aps adio de hidrxido de potssio a 10%. Tratamento: o tratamento est indicado em mulheres sintomticas; que se submetero a
procedimentos cirrgicos e gestantes. O tratamento do parceiro s est indicado em casos recidivantes. Tratamento da vaginose bacteriana Frmaco Metronidazol (via tpica) Metronidazol (via oral) Metronidazol (via oral) Clindamicina (via tpica) Clindamicina (via oral) Dose gel 0,75% 1 X ao dia 400 - 500 mg 2 X ao dia 2g Creme 2% 1 X ao dia 300 mg Durao 7 dias 5-7 dias dose nica 7 dias 7 dias
VAGINOSE CITOLTICA uma infeco pouco reconhecida, mas causa comum de queixas cclicas vulvovaginais em mulheres na idade reprodutiva. Muitas vezes, erroneamente diagnosticada como candidase devido ao fato de a histria e o exame fsico serem muito semelhantes. Entretanto, esta infeco tem o padro de recorrncia dos sintomas na fase luteal do ciclo. Quadro clnico: prurido, dispareunia, disria vulvar e sintomas cclicos mais pronunciados durante a fase luteal. Diagnstico: os critrios diagnsticos incluem alto grau de suspeita; ausncia de Trichomonas, Gardnerella ou Candida no esfregao a fresco, nmero aumentado de lactobacilos, evidncia de citlise; presena de leucorria e pH entre 3,5 e 4,5. Tratamento: descontinuar todos os agentes antifngicos, no utilizar tampes vaginais e realizar, na fase luteal, banhos de assento com bicarbonato de sdio.
VULVODNIA Sensao de desconforto ou queimao vulvar contnua e crnica, que responde a terapia com antidepressivos sistmicos. Tratamento: Antidepressivos tricclicos: amitriptilina; iniciar com baixas doses, 10 - 20 mg dia, aumentar para 25 mg duas ou trs vezes ao dia. Em casos com eritema, usar corticide tpico (hidrocortisona 1%).
Bibliografia Galletta, M.A.; Lippi, A.T.A.; Giribola, A.; Miguelez, J.; Zugaib, M. - Resultados obsttricos e perinatais em gestantes adolescentes atendidas em pr-natal especializado. Rev. Ginec. Obst. 8 (1): 10-19, 1997. Kahale, S.; Odierna, I.C.; Galetta, M.A.; Neder, M.; Zugaib, M. - Assistncia multiprofissional adolescente grvida: dificuldades somato-psico-sociais. Rev Ginec Obst 8 (1): 4-9, 1997. Galletta, MA - Pr-eclmpsia. In: Zugaib, MA; Bittar, R.E. - Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica FMUSP. So Paulo, Atheneu, 1997.
Diagnstico O interrogatrio deve ser dirigido de forma a permitir que a gestante e seu acompanhante se manifestem. Na primeira gestao, tudo novidade e essas sensaes so vividas com apreenso, preocupao e surpresa. freqente a gestante vir consulta com uma lista de dvidas. A ansiedade pode ser reduzida por orientaes antecipadas sobre o excesso de sono, a polaciria, nuseas e vmitos, e uma lista de medicaes a serem utilizadas nas queixas mais comuns (cefalia, enjos, resfriados e obstipao intestinal). Enfatizar que todas essas queixas so habituais na gravidez, embora provoquem desconforto. Deve-se checar a presena de fatores de risco para possveis complicaes como origem da gestante, idade, estabilidade conjugal, escolaridade, profisso, uso de lcool, tabaco ou drogas ilcitas, doenas clnicas e cirurgias prvias. Deve-se checar a presena de malformaes congnitas e doenas clnicas frequentes na famlia. fundamental caracterizar a data da ltima menstruao, durao do ciclo menstrual e sua regularidade. Antecedentes obsttricos devem ser anotados caracterizando paridade, tipos de parto, hemorragias, intercorrncias clnicas ou obsttricas, pesos dos recm-nascidos, histria de parto prematuro ou de restrio do crescimento fetal, natimortalidade ou neomortalidade. A anamnese deve ser realizada em detalhes na primeira consulta, quando se procura diagnosticar fatores de risco e doenas previamente existentes. Deve ser repetida nas consultas subsequentes.
A nutrio da grvida assunto complexo. Tanto o excesso quanto a falta de certos nutrientes pode ser prejudicial e as recomendaes variam muito, j que h diferenas entre as populaes estudadas. O nvel ideal de ingesto de protenas, vitaminas e minerais difcil de ser precisado. Recomenda-se a ingesto balanceada de nutrientes adequada ao peso e altura. Sabe-se que o peso pr-gestacional em relao altura materna e o ganho de peso na gravidez so determinantes do crescimento fetal. A gestante deve ganhar entre 10.000 e 12.000g. Se a mulher est abaixo do peso ideal, deve ganhar em torno de 500g/ semana; se o peso estiver adequado deve ganhar 400g/semana e se houver sobrepeso, 300g/semana. Pode no ocorrer ganho de peso materno no 1o trimestre, quando a gestante apresenta anorexia ou vmitos freqentes. O ganho de peso materno avaliado pelo nomograma de Rosso, que se baseia na porcentagem do peso ideal em relao altura. Assim, o valor obtido da porcentagem levado ao grfico, correlacionando-se com a idade gestacional. Considera-se com peso normal as mulheres com porcentagem de peso na faixa B, sobrepeso quando o valor obtido est na faixa C e baixo peso na faixa A (Fig.1). Na presena de ganho excessivo de peso deve-se afastar a hiptese de pr-eclmpsia e diabetes mellitus. Outros itens merecem destaque na realizao do exame fsico geral: presena de anemia, varizes em membros inferiores (quando presentes indica-se uso de meias elsticas e repouso), edema (mais freqente no ltimo trimestre e, quando generalizado, deve-se pensar em pr-eclmpsia), ausculta pulmonar e cardaca para a deteco de doenas que podem se manifestar na gravidez (estenose mitral).
A presso arterial deve ser medida em todas as consultas do pr-natal. A hipertenso arterial na gravidez responsvel por elevada morbidade e mortalidade materna e perinatal. A medida correta da presso exige manguito adequado ao dimetro do brao, colocado altura do corao, estando a paciente em repouso. Adota-se o 4 rudo de Korotkoff para indicar a presso arterial diastlica. O exame das mamas deve ser realizado rotineiramente, aproveitando-se a ocasio para explicar a importncia do aleitamento materno. O obstetra deve iniciar a gestante na arte da amamentao. A palpao das mamas mais difcil na gestao, mas deve ser realizada para identificar a presena de ndulos. Deve-se verificar se a papila normal ou retrada e, neste caso, orientar exerccios apropriados na gravidez que facilitem o aleitamento. Deve-se mostrar o colostro, explicando suas caractersticas e importncia. Deve-se informar a gestante sobre eventuais dificuldades no aleitamento (nas mamoplastias redutoras e no uso de prteses) e as maneiras de tentar super-las.
O exame especular obrigatrio na primeira consulta e, nas seguintes, se houver queixa de mudanas de aspecto do contedo vaginal. Deve-se tratar o corrimento vaginal quando presente. O toque vaginal deve ser realizado na primeira consulta e, a partir da, na presena de contraes uterinas freqentes (avaliar o colo uterino). O abdome pode mostrar estrias antigas (nacaradas) ou recentes (violceas), produzidas pela distenso das fibras elsticas. Deve-se orientar a gestante a manter a pele bem hidratada, evitar o ganho de peso excessivo e praticar alguma atividade fsica, embora tais medidas nem sempre evitem o aparecimento das estrias. A medida da altura uterina em centmetros atravs da fita mtrica parte fundamental da consulta de pr-natal. Trata-se do nico mtodo clnico que avalia o crescimento fetal. A preocupao com o tamanho do abdome um dos aspectos que geram mais ansiedade na gestante, devendo ser informada em toda a consulta se o crescimento medido foi o esperado. Entre 18 e 32 semanas de gestao h boa correlao entre a idade gestacional (semanas) e a altura uterina (centmetros), avaliada da borda superior da snfise pbica ao fundo uterino. Recomenda-se o uso das curvas de crescimento uterino em relao idade gestacional em semanas, como as propostas por Belizn e cols. (Fig. 2), pelo mdico que faz o pr-natal.
A partir da 11 ou 12 semana de gestao os batimentos cardacos fetais j podem ser detectados pelo sonar Doppler. Ouvir o corao do feto traz grande alegria gestante que ainda no sente os movimentos do beb nem observa grandes alteraes no prprio corpo. O estetoscpio de Pinard permite a ausculta dos batimentos a partir do 5 ms de gestao. Em fases mais avanadas da gestao, eventuais suspeitas de alteraes dos batimentos cardacos fetais devem ser avaliadas pela cardiotocografia fetal. Os exames fundamentais so hemograma, tipagem sangnea e determinao do fator Rh, sorologia para a sfilis e HIV (a ser repetido na 30 semana), rastreamento para o diabete melito, colpocitologia onctica, urina I e parasitolgico de fezes. Outros exames podem ser indicados na dependncia de dados epidemiolgicos, antecedentes pessoais, familiares, obsttricos e diante do aparecimento de intercorrncias clnicas. Nas gestantes com histria de partos prematuros ou roturas prematuras de membranas em gestaes anteriores ou naquelas com leucorrias resistentes aos tratamentos habituais deve-se indicar o exame bacterioscpico e a cultura do contedo vaginal. Considera-se a ultra-sonografia como um exame de rotina no pr-natal. As pocas recomendadas para a sua realizao so: - entre a 11 e 13 semana: com o objetivo de datar a gestao e medir a translucncia nucal para identificar fetos com risco de aneuploidias.
- entre a 20 e 24 semana: para avaliar o crescimento fetal e fazer a anlise morfolgica do feto. - entre a 34 e 37 semana: para avaliar o crescimento fetal e tambm a morfologia fetal, pois algumas malformaes se manifestam em fases posteriores da gestao (microcefalia, rins policsticos, acondroplasia e atresias intestinais baixas). Se apenas for possvel realizar um nico ultra-som, recomenda-se que seja entre a 20 e 24 semana, por permitir avaliar a idade gestacional e analisar a morfologia fetal.
Tratamento As vitaminas e sais minerais so encontrados em quantidades suficientes nas dietas balanceadas. Os sais de ferro passam a ser insuficientes aps a 20 semana de gestao na maior parte das gestantes, sendo recomendada sua suplementao a partir da 16 semana. Deve-se utilizar o sulfato ferroso (300mg/dia), mantido durante o puerprio. A suplementao do cido flico (2mg/dia) est indicada na preveno de malformaes do tubo neural (anencefalia, espinha bfida), iniciando-se trs meses antes da gravidez e mantendo-se at a 8 semana de gestao. A gestante que faz atividade fsica pode mant-la durante a gestao. As caminhadas e os exerccios realizados dentro da gua tm se mostrado os mais apropriados para as gestantes. As vacinas inativadas, que contm vrus ou bactrias mortas, e as formuladas com toxides (ttano) devem ser administradas na gestao sem medo de reaes adversas. A imunizao com vacinas contendo organismos vivos atenuados no deve ser realizada durante a gravidez. Entretanto, h excees regra: se a gestante viaja para rea de febre amarela, recomenda-se que seja vacinada, se possvel aps o primeiro trimestre. Deve-se lembrar que viagens de turismo para regies endmicas devem ser evitadas durante a gravidez. Vacinas contra tuberculose, clera, sarampo, caxumba, rubola e varicela no podem ser administradas durante a gestao. No caso da rubola, se a gestante for inadvertidamente vacinada, no deve ser recomendado o aborto j que no foram relatados
casos de malformaes pelo vrus vacinal em gestantes vacinadas antes do conhecimento da gravidez. Entretanto, a mulher no imune rubola s deve ser vacinada pelo menos trs meses antes de engravidar.
Encaminhamento Os critrios de encaminhamento do pr-natal sem risco e com risco dependem das condies locais de referncia e contra-referncia.
Bibliografia Ministrio da Sade. Assistncia Pr-Natal. Normas e Manuais Tcnicos. 2 Ed., no. 36, 1988. Tedesco JJ. Pr-Natal. IN Benzecry R. Tratado de Obstetrcia FEBRASGO. Rio de Janeiro, Revinter, 2000. p.143-158. Zugaib M; Sancovski M. O Pr-Natal. So Paulo, Atheneu, 1991. Zugaib M; Bittar RE. Protocolos Assistenciais da Clnica Obsttrica da FMUSP. So Paulo, Atheneu, 1997.
Bibliografia Instituto Nacional do Cncer, Rio de Janeiro. URL: http://www.inca.org.br
Bibliografia Ministrio da Sade. Assistncia Pr-Natal. Normas e Manuais Tcnicos. 2 Ed., no. 36, 1988. Tedesco JJ. Pr-Natal. In Benzecry R. Tratado de Obstetrcia FEBRASGO. Rio de Janeiro, Revinter, 2000. p.143-158. Zugaib M; Bittar RE. Protocolos Assistenciais da Clnica Obsttrica da FMUSP. So Paulo, Atheneu, 1997.
Diagnstico As alteraes crticas do puerprio descritas anteriormente devem ser consideradas por toda a equipe de sade da famlia, principalmente do mdico que atendeu no parto e no prnatal.
Tratamento No h tratamento do ponto de vista clssico, por se tratar de processo fisiolgico, mas, sim, de cuidados ps-parto e estmulo ao aleitamento. Os cuidados ps-parto devem ser os seguintes: (1) na primeira hora, ateno redobrada hemorragia genital, como consequncia da atonia uterina. Se for detectada qualquer diminuio da contratilidade uterina, deve-se realizar massagem do tero, esvaziamento vesical e administrao de oxitocina intravenosa diluda em soro; (2) estimular a deambulao precoce, evitando tromboembolismos, paresias intestinais e vesicais. Isso evita o uso sistemtico de sondagens vesicais de alvio, bem como o emprego de laxativos; (3) cuidar da episiorrafia e ou da cicatriz de cesrea apenas mantendo o local limpo e seco (lavar com gua e sabo suficiente). Se houver edema vulvar precoce, utilizar bolsa de gelo no local por 20 a 30 minutos; (4) ateno depresso: a maioria das purperas apresentam uma ligeira depresso (depresso puerperal) como consequncia de alteraes emocionais decorrentes da gravidez e da experincia do parto, desconfortos ps-parto, fadiga causada pelo sono irregular, ansiedade sobre sua capacidade de cuidar da criana e diminuio da auto-estima por achar-
se menos atraente. Se os sintomas forem muito intensos ou duradouros, h necessidade de tratamento especfico; (5) no h restries para a dieta. Dependendo do estado nutricional da purpera a suplementao com complexos vitamnicos ou com ferro fica a critrio mdico. A vitamina A pode ser ministrada na dose de 200.000UI, via oral, em dose nica. (6) nas pacientes diabticas insulino-dependentes h menor necessidade de insulina durante a primeira semana; (7) ministrar a vacina anti-Rh se a purpera for Rh negativa, sua criana Rh+ e os testes de Coombs indireto e direto forem negativos. Deve-se dar 300g de imunoglobulina anti-D nas primeiras 72 horas; (8) orientar quanto anticoncepo. A orientao e o estmulo ao aleitamento materno so fundamentais nesse perodo, com algumas regras como: (1) ensinar como se inicia a produo do leite: com a sada da placenta e a liberao dos receptores mamrios para a prolactina, hormnio que se encontra em nveis elevados, ocorre o estmulo inicial para o desencadear da lactao. Se a criana suga precocemente, o estmulo para a produo aumenta. O esvaziamento mamrio adequado, uma boa pega (indolor) e a nutrio adequada da criana so fatores positivos para o transcorrer tranqilo do aleitamento. (2) examinar as mamas desde o incio do pr-natal, para detectar possveis inverses dos mamilos, que necessitam de exerccios especficos durante toda gravidez na tentativa de torn-las o mais saliente possvel (exerccios de Hoffman). Deve ser orientado para que as arolas e mamilos no sejam lavados com sabonete, principalmente no 3 trimestre; se no houver contra-indicao (prematuridade anterior e excesso de contraes uterinas na gestao), os mamilos precisam ser friccionados com toalha ou bucha vegetal, cuidados que visam diminuir a sensibilidade do local e estimular a oleosidade prpria. Expor as mamas luz solar antes das 10 horas ou aps as 16 horas, tambm recomendado como um cuidado para aumentar a resistncia da pele local. Suti com orifcio central pode ser usado durante toda a gravidez. Aps o parto, necessrio ensinar e enfatizar a maneira correta da pega e do esvaziamento mamrio, promovendo uma drenagem adequada da glndula. Quanto mais se remove o leite das mamas, maior o estmulo para uma nova produo; assim, se a criana no esvazia totalmente as mamas, a me deve remover o excesso de leite pela ordenha manual, at que no exista resduo. Antes da ordenha recomendado deixar cair gua morna sobre as mamas, para auxiliar na drenagem. No usar compressas quentes, pois grande a possibilidade de queimaduras. (3) manter o local sempre limpo evita a maioria das infeces locais; basta lavar apenas com gua fervida aps todas as mamadas, retirando-se os resduos de saliva e leite. (4) Orientar a purpera a retirar a criana da mama, evitando a trao exagerada dos mamilos e as possveis rachaduras decorrentes deste procedimento: introduzir o dedo
indicador entre a bochecha e o maxilar da criana, desfazendo o vcuo produzido pela pega correta. (5) Cuidar das fissuras com exposio ao ar e luz entre as mamadas, infuses com ch de camomila em compressas frias, e substncias cicatrizantes naturais, como casca de banana e semente de mamo. Utilizar produtos industrializados com princpios ativos para acelerar a cicatrizao local, sob a forma de pomadas ou cremes, como pantenol, blsamo do Peru, e outros. (6) Evitar que o recm-nascido no receba qualquer outro alimento ou lquidos em mamadeiras, para que no ocorra a chamada confuso de bicos. Pode ser usada colher, seringa ou copinho para ministr-los, quando necessrio.
Encaminhamento A quase totalidade das purperas deve ser acompanhada no programa de sade da famlia. Somente quando alguma anormalidade que envolva risco for detectada, recomenda-se o encaminhamento ao servio de obstetrcia de referncia, de preferncia onde o parto foi realizado.
Bibliografia Puerprio: fisiologia e assistncia. In Obstetrcia Bsica. Neme, B (ed). Editora Sarvier, 1994, So Paulo, p 158-165. Puerprio e suas complicaes. In Tratado de Obstetrcia da FEBRASGO. Editora Revinter, 2000, So Paulo, p 355-363. Infeco puerperal. In Protocolos Assistenciais da Clnica Obsttrica da FMUSP. Zugaib, M & Bittar, RE (ed). Editora Atheneu, Segunda edio, 1997, p 301-305. Medidas pr-natais de incentivo ao aleitamento materno. In Manual de Orientao de Assistncia Pr-Natal. FEBRASGO, 2000. The puerperium. In Williams Obstetrics. Cunningham, FG; MacDonald, PC; Gant, NF; Leveno, KJ & Gilstrap III, LC (ed). Prentice-Hall International Inc.19 th edition, 1993, USA, p459473.

Manual de Condutas - Saúde Da Família

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Poliomielite Sarampo Trplice viral Situaes Especficas

2. dose 2. dose 2. dose

3. dose 3. dose 3. dose

Vacina contra hepatite B

Vacina contra sarampo Vacina contra febre amarela

Formas graves de tuberculose Difteria e ttano Febre amarela

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a cada 10 anos e por toda a vida

uma dose de reforo

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Toshio Chiba1 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:15:04 AM Autores:

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Isabela M. Benseor1 ltima Atualizao: 12/4/2001 11:19:10 AM Autores:

Quando a queixa de tontura ou vertigem se relaciona com a movimentao da cabea ou

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