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Principais questões a discutir
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Eventos adversos: frequência e
tipologia
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Eventos Adversos (EA): frequência
e tipologia
Nos últimos 25 anos foram realizados muitos estudos de
incidência e prevalência, na sua maioria baseados em
informação contida nos processos clínicos hospitalares
As taxas de incidência de EAs em hospitais atingem valores que
variam entre os 3,7% e os 16,6%, sendo que desses a maior
fatia (40% a 70%) são considerados evitáveis.
MILLS, 1978, LEAPE, 1991, THOMAS, 2000, BAKER, 2004, SCHIOLER, 2001, MICHEL, 2004, WILSON, 1995, DAVIS, 2001, VINCENT, 2001,
ARANAZ, 2008 MENDES, 2009, SOOP, 2009, ZEGERS, 2009, SOUSA, 2011, LETAIF, 2011; MENDES ET al 2013
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National PatientSafety Agency Report 2009
Métodos de deteção de eventos
adversos
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Métodos de deteção de eventos
adversos
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Métodos de deteção de eventos
adversos – sua utilidade
Adaptado de: THOMAS, E. J.; PETERSEN, L. A. - Measuring Errors and Adverse Events in Healthcare. Journal of General Internal Medicine. 18 (2003) 61–7.
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Métodos de deteção de eventos
adversos
Observação dos Cuidados (direta ou por vídeo)
Utilidade
Procedimentos cirúrgicos (ex: distrações, interrupções, comunicação)
Unidades de Cuidados Intensivos – procedimentos
complexos
Simulação e aprendizagem
Limitações
Confidencialidade
Experiência requerida para a análise
Efeito de Hawthorne 11
Métodos de deteção de eventos
adversos
Análise de Reclamações
Utilidade
Informação disponível em maior quantidade
(relatórios, depoimentos, entrevistas)
Múltiplas perspectivas, incluindo a do paciente
Avaliação de custos
Limitações
Pequena parte dos EA
Informação pouco padronizada
Enviesamento (procura de compensação, perspectiva legal)
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Métodos de deteção de eventos
adversos
Conferências / reuniões de mortalidade e morbilidade
Utilidade
Reavaliação de diagnósticos e decisões terapêuticas com
recursos a resultados de autópsias*
Contribuição multidisciplinar para a discussão de casos
Dão origem a medidas de melhoria concretas
Limitações
Abrangem poucos casos (ex: em pediatria)
Avaliam melhor problemas latentes
*Alguns estudos sugerem que devido à análise dos resultados das autópsias, foi possível
confirmar que os diagnósticos incorretos potencialmente fatais ocorrem em 20% a 40% dos
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casos (HIGGINSON; WALTERS; FULOP, 2013).
Métodos de deteção de eventos
adversos
Informação do tipo administrativo
Utilidade
Informação recolhida sistemáticamente e de forma
generalizada
Informação padronizada, menos susceptível a
enviesamento
Limitações
Pouco informativa em relação ao contexto
Influenciados por políticas de reembolso ou incentivo
Dependentes de um sistema de codificação
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Métodos de deteção de eventos
adversos
Revisão de prontuários / processos clínicos
Utilidade
Método mais utilizado e reproduzido internacionalmente
Revisão sistemática com recurso a “triggers” *
reconhecidos
Resultados consistentes nos vários estudos realizados
Limitações
Depende da qualidade da informação registada
Sub estima os eventos ocorridos
Não considera a perspectiva do paciente
Utilidade
Informação fornecida a partir de experiência ou observação
direta de um incidente (janela para o sistema)
Potenciador de uma cultura de segurança e melhoria contínua
Informação sobre falhas do sistema potencialmente causadoras
de EA (possibilidade de prevenção)
Limitações
Informação subjectiva e voluntária
Podem não ser relatados incidentes graves (exposição do profissional
que relata)
Informação pouco padronizada 16
Métodos de deteção de eventos
adversos - particularidades
Os EA em Pediatria
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Fatores que contribuem para a
ocorrência de eventos adversos
Um Evento Adverso no
Serviço de Urgência Pediátrico
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Fatores que contribuem para a
ocorrência de eventos adversos
Um dos aspetos mais importantes na análise de um
incidente é uma boa descrição dos factores que
contribuiram para a sua ocorrência e a sua classificação
de acordo com as várias categorias
os relacionados com o paciente (idade, diagnóstico, tratamento,
factores pessoais);
com o profissional (competência, experiência, stress);
com a equipa (comunicação, supervisão, ajuda mútua);
com a tarefa (concepção, protocolos e normas disponíveis);
com o ambiente de trabalho (horários, sobrecarga, treino,
equipamento)
com a organização (liderança, cultura de segurança, recursos,
políticas).
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Fatores que contribuem para a
ocorrência de eventos adversos
Exemplo de propostas de melhoria, tendo em conta os
fatores contribuintes detetados no incidente descrito:
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Sistemas de notificação de
eventos adversos
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Sistemas de notificação de eventos
adversos
Segundo a OMS (2005), o principal objetivo dos
sistemas de notificação de incidentes é:
investigar e analisar os dados obtidos (notificação+análise)
disseminar e implementar recomendações que promovam
mudanças nas organizações de saúde, com vista à redução ou
eliminação de ocorrências semelhantes no futuro.
Os sistemas de notificação devem ser considerados
como uma forma de aprendizagem e de melhoria
continua da segurança e da qualidade dos cuidados
prestados.
A sua implementação a nível local e nacional é
recomendada (World Alliance for Patient Safety, 2004)
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Sistemas de notificação de eventos
adversos
Em alguns países europeus, como a Inglaterra e o País
de Gales, a Dinamarca e a Escócia, foi implementado
um sistema centralizado a nível nacional, associado
necessariamente a uma vasta estrutura para a análise,
divulgação, informação de retorno (feed-back) e
intervenção, face aos problemas detetados.
Estes sistemas nacionais foram rapidamente
confrontados com um volume considerável de relatos:
De outubro de 2003 a dezembro de 2012 foram
recebidos pela NPSA no Reino Unido 8.166.871 relatos.
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Sistemas de notificação de eventos
adversos
Dados recolhidos pelo Sistema Nacional de Notificação de
Incidentes nos Cuidados de Saúde na Dinamarca entre 2004 e
2011 (122 hospitais e 6000 práticas privadas, acessível ao público
desde 2011)
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Sistemas de notificação de eventos
adversos
A implementação de um sistema deste tipo obriga à
criação de um sistema eficaz de análise, informação de
retorno e aprendizagem (melhoria)
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Os cuidados de saúde são seguros
para o doente?
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Os cuidados de saúde são seguros
para o doente?
O que precisaria de saber:
Os doentes são lesados pelos cuidados?
Existe alguma medida para a lesão?
Os profissionais realizam intervenções baseadas na
evidência?
Existem procedimentos padronizados e indicadores?
A instituição aprende com os erros?
Os planos de ação são monitorizados?
Como é mantida uma cultura de segurança?
Acreditação / Gestão de Risco?
Qual é o custo dos eventos adversos e das medidas de
melhoria implementadas?
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Conclusão
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Ideias principais a reter
Os Eventos Adversos (EA) são frequentes e acontecem
em qualquer local ou sistema prestador de cuidados de
saúde
O conhecimento da magnitude (frequência) dos EAs e
sua natureza é crucial para a implementação de
estratégias com vista à melhoria da segurança do
paciente (nomeadamente em países onde esse
conhecimento não existe, ou é escasso).
Só com base nesse conhecimento local se podem
definir as mais adequadas estratégias de intervenção
(só se gere o que se conhece) e estabelecer prioridades
de atuação.
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Para saber mais
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Para saber mais
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