Identificação inequívoca de doentes – Revisão de literatura

Luís Filipe Mendes, Matthieu Santos, Norberto Ribeiro, Peter Barros, Sofia Martins

Resumo

Estudos de profissionais e directivas de organismos oficiais de saúde têm

desenvolvido esforços no sentido de estabelecer uma cultura de segurança do doente,
implementando procedimentos e medidas a adoptar pelos profissionais e instituições, para
redução de ocorrência de eventos adversos. Constitui parte integrante, básica, dessas
medidas a identificação inequívoca do doente.
Erros resultantes da falha na identificação de doentes durante os cuidados continuam
a levar a eventos adversos, sendo que a frequência desses erros são, muitas vezes,
desvalorizados, colocando em risco o doente.
O presente artigo expõe uma revisão sistemática da literatura realizada por forma a
refletir sobre a relação entre o processo de identificação correta/inequívoca do doente e a
ocorrência de erros clínicos devido à ausência deste mesmo processo.

Descritores: Identificação do doente; Segurança do doente; Erros clínicos.

Abstract

Professionals studies and directives from official health organizations have made
efforts to establish a culture of patient safety, implementing procedures and measures to be
adopted by professionals and institutions, to reduce the occurrence of adverse events. The
unambiguous identification of the patient is an integral and basic part of these measures.
Errors resulting from failure to identify patients during care continue to lead to
adverse events, and the frequency of these errors are often undervalued, putting the patient
at risk.
This article exposes a systematic review of the literature carried out in order to reflect
on the relationship between the process of correct/unequivocal identification of the patient
and the occurrence of clinical errors due to the absence of this same process.
 Identificação inequívoca de doentes – Revisão sistemática da literatura

Keywords: patient identification; patient safety; medical errors.

Introdução A identificação inequívoca de

doentes é hoje em dia uma parte
A identificação de doentes é uma fundamental para a segurança dos
parte fundamental do cuidado seguro. No cuidados e para tal insere-se nas políticas
entanto, erros de identidade resultantes da de segurança e qualidade definidas pela
falha na identificação de pacientes Direcção Geral de Saúde (DGS). Neste
durante o atendimento continuam a levar sentido surge a elaboração do Plano
a eventos adversos graves. A frequência Nacional para a Segurança dos Doentes
desses erros é difícil de avaliar e mal 2015-2020 de uma orientação de medidas
compreendida. No entanto, a literatura a implementar pelos prestadores de
científica mostra que esses erros são cuidados (DGS, 2011).
comuns. O Plano Nacional para a Segurança
Nos Estados Unidos, problemas na dos Doentes constitui um instrumento de
identificação de doentes foram apoio a gestores e clínicos na aplicação
observados em mais de 100 análises de boas práticas de segurança, visando
aprofundadas de eventos adversos melhorar a prestação de cuidados de
realizadas de Janeiro de 2000 a Março de saúde em todos os níveis, de forma
2003 pelo Departamento de Assuntos dos integrada e num processo de melhoria
Veteranos (Mannos, 2003). contínua da qualidade do Sistema
No Reino Unido, 236 incidentes ou Nacional de Saúde (SNS). A segurança é
quase acidentes relacionados a considerada um dos elementos
informações erróneas sobre pulseiras de fundamentais da qualidade em saúde,
identificação foram notificados de permitindo aferir a confiança dos
novembro de 2003 a julho de 2005 cidadãos no sistema de saúde e, em
(National Patient Safety Agency, 2005). particular, no SNS.
Já entre 2008 e 2009, na Austrália, É reconhecido de que os contextos
foram referenciados onze eventos clínicos podem representar um risco
relacionados com a troca de doente ou de acrescido sendo que a identificação do
parte do corpo, que resultou em morte ou doente poderá ser colocada em causa, daí
em danos permanentes (Australian a implementação desta norma. A DGS, já
Commission on Safety and Quality in em 2017, no seu Manual de Standards,
Health Care, 2011) reconhece o cidadão como centro do

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Luís Filipe Mendes; Matthieu Santos; Norberto Ribeiro; Peter Barros; Sofia Martins

sistema e nesse âmbito, a importância da
identificação inequívoca de
(DGS, 2017).
São inúmeras as falhas associadas à
má identificação de doentes constituindo
um grande desafio nas unidades de saúde
devido ao número de procedimentos
complexos realizados para cada doente.
Estas situações poderão ser causa de
erros com medicação, transfusões,
realização de meios complementares de
diagnóstico e terapêutica, realização de
actos a pessoas erradas
incidentes de gravidade para os doentes.
No âmbito da aliança mundial para
a segurança dos doentes, a Organização
Mundial de Saúde (OMS), apresentou um
conjunto de recomendações
orientaram vários países na estruturação
de normas de identificação inequívoca
dos doentes das organizações de saúde,
recomendando que sejam
estratégias nacionais que promovam a
normalização de boas práticas na área da
identificação do doente, nomeadamente a
utilização de sistemas com códigos de
barras ou utilização de pulseiras de
identificação de doentes e, ainda, que seja
providenciada informação e formação
específica tanto aos profissionais de
saúde, como ao cidadão em geral (OMS,
2004).
Para perspectivar a dimensão do
problema levantado, esta
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Identificação inequívoca de doentes – Revisão sistemática da literatura
organização definiu como segurança do
pessoas doente “a inexistência de dano
desnecessário ou dano potencial
associado aos cuidados de saúde”.
De acordo com a mesma fonte, a
segurança do doente, sujeita a riscos
decorrentes dos cuidados de saúde, não
podendo ser absoluta, procura minimizar
esses riscos, e reduzir ou eliminar os
eventos adversos, os incidentes que
resultem em dano para o doente. Assim, a
OMS, a favor da cultura de segurança,
e outros criou a Aliança Mundial para a
Segurança do Doente, com o objectivo de
transmitir conhecimentos e soluções
práticas para os problemas de segurança,
apresentando a “identificação do doente”
que como dimensão chave das “soluções para
a segurança do doente” (OMS, 2004).
De acordo com Porto (2014), a
ausência de identificação do doente pode
adoptadas comprometer não só a sua segurança,
mas, também a do profissional e da
própria instituição que poderão responder
civil e criminalmente caso se verifiquem
erros relacionados com a ausência de
confirmação da identificação do doente
antes da realização dos procedimentos.
Neste sentido, o ciclo de melhoria
contínua da qualidade, aplicado à
segurança dos doentes, deve identificar
os riscos, avaliá-los e hierarquizá-los,
adoptando as acções de melhoria a
mesma implementar. Trata-se de uma correta
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 Identificação inequívoca de doentes – Revisão sistemática da literatura

gestão dos riscos. A gestão dos riscos doente pela equipa de saúde e uma
associado à essa mesma prestação de cultura organizacional nos serviços de
cuidados é um processo colectivo, saúde.
envolvente da organização e dos diversos
agentes, que tem como objectivo garantir Método
a segurança eficaz dos doentes, evitando
incidentes, que podem ser frequentes, por Revisão sistemática rápida
vezes graves e, às vezes evitáveis, elaborada em contexto académico,
susceptíveis sempre, de comprometerem através da cadeira de Prática na
a qualidade dos serviços de saúde Evidência do Curso de Pós-Graduação de
(Ministério da Saúde, 2015). Gestão de Serviços de Saúde lecionado
No entanto, a inexistência de uma na Escola Superior de Enfermagem São
cultura de notificação de eventos José de Cluny.
adversos, por sua vez, faz com que não se Foi delineada uma questão de
tenha conhecimento real das dimensões investigação: Identificação inequívoca
deste problema e das reais consequências dos doentes e o erro clinico; procedeu-se
do mesmo (Neves & Melgaço, 2011). à selecção dos critérios de elegibilidade:
A identificação do doente, artigos/estudos cujos títulos remetem
acompanhada de outros procedimentos, para a identificação de doentes ou para a
torna-se medida de valor indispensável segurança de cuidados; publicados entre
para a prevenção de erros como 2014 e 2020; Escritos em idioma
correspondência entre procedimentos a Português, Inglês, Espanhol ou Francês;
realizar e o doente a quem se destinam, é Estudos qualitativos ou quantitativos
este o sentido do nosso trabalho. publicados em bases de dados científicas;
É fundamental que as instituições realização de pesquisa em base de dados:
possam implementar e auditar com EBSCO; mineração dos artigos/estudos
regularidade as boas práticas e os considerando os critérios de
protocolos internos que assegurem a elegibilidade; realização da mineração
identificação inequívoca do doente e a dos artigos/estudos encontrados através
verificação entre a identificação do da aplicação de teste de relevância: 1º
doente e o procedimento a realizar. teste de relevância ao resumo e 2º teste de
Com este estudo pretendemos relevância feito ao texto integral.
reflectir sobre a relação entre o processo Elaborada tabela síntese de resultados de
de identificação correta/inequívoca do pesquisa e tabela síntese das

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 Identificação inequívoca de doentes – Revisão sistemática da literatura

características dos estudos aceites para a A pesquisa foi realizada no motor

revisão sistemática.
Procedeu-se à pesquisa na base
de dados EBSCOhost - Research
Databases com os seguintes descritores:
“patient identification”; “patient safety”;
“medical error”. Utilizando os booleanos
AND foi elaborada a equação de
pesquisa: [patient identification AND
patient safety AND medical error], do
qual resultou na identificação de 25
artigos/estudos. Estes foram sujeitos à 1ª
mineração anteriormente referida
resultando assim na rejeição de 14
artigos/estudos e aceitação de 11 dos
artigos/estudos encontrados; através do 2º
teste de relevância foram excluídos 7
artigos/estudos e aceites
artigos/estudos. Os artigos/estudos
aceites foram analisados na íntegra de
forma a se constituírem parte da revisão.
Resultados
de busca, EBSCOhost - Research
Databases, de acordo com as palavras-
chave e critérios de inclusão supracitados
resultou num total de 25 artigos, tendo-se
realizado uma selecção dos artigos em
duas etapas. Na primeira etapa, realizada
a leitura dos títulos e dos resumos,
eliminaram-se 14 artigos por pertencerem
a periódicos de revistas que não eram
considerados de cariz científico, que não
respeitarem os níveis de evidência, ou
que não se adequavam para a questão em
estudo. Permaneceram 11 artigos que se
dirigiam ao objectivo da revisão; no
entanto, após a leitura integral, foram
reduzidos a quatro artigos.
4 Os quatro artigos seleccionados
foram analisados na íntegra de forma a
constituírem parte da revisão, sendo
apresentado uma breve descrição dos
objectivos e conclusões dos estudos na
Tabela 1.

Título do Autores Ano Objetivo Conclusões do estudo

artigo
“Avaliação do Tase, 2017 Determinar a • Relativamente
risco de erro Terezinha frequência de ao risco, houve, em
na Hideco; nomes e registos pelo menos um dia da
identificação Quadrado, hospitalares semana, mulheres com
de mulheres Ellen Regina similares das o primeiro nome e
numa Sevilla; mulheres em uma sobrenome idênticos.
maternidade Trochin, maternidade • O risco para
pública” Daisy Maria pública de ensino e ocorrência de
Rizatto. o risco para erro na equívocos na
identificação identificação dos

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 Identificação inequívoca de doentes – Revisão sistemática da literatura

decorrente da pacientes é uma

similaridade na realidade, ratificando a
grafia e pronúncia importância da
do nome e no conferência e
registo. pronúncia correta do
nome completo
Blood Stout, Lynn; 2016 O artigo explora a • As evidencias
transfusion: Joseph, contribuição e o defendem que a
patient Sundari. envolvimento do identificação positiva
identification utente para a sua dos pacientes é vital
and segurança, para minimizar os
empowerment relacionada a riscos para os
identificação pacientes.
positiva do doente • Além disso
numa transfusão. qualquer iniciativa que
melhore a
identificação positiva
do paciente deve ser
abraçada.
• O
envolvimento do
paciente deve ser visto
como uma medida de
segurança adicional,
complementar à
processos e sistemas já
existentes.

Reduction in Hsiao-Chen 2016 Identificar e • Os erros de

Hospital-Wide Ning, Chia-Ni reduzir os erros na identificação de
Clinical Lin, Daniel identificação de amostras de pacientes
Laboratory Tsun-Yee amostras são comuns, mas
Specimen Chiu, Yung- laboratoriais evitáveis.
Identification Ta Chang, • A
Errors Chiao- Ni comunicação, o treino
following Wen, Shu-Yu e a educação
Process Peng, Tsung- apropriados e
Interventions: Lan Chu, contínuos sobre os
A 10-Year Hsin-Ming procedimentos
Retrospective Yu, Tsu-Lan intervencionistas neste
Observational Wu estudo são essenciais.
Study • Embora haja
muito a realizar antes
que os erros de
identificação das
amostras dos pacientes
possam ser
completamente
eliminados, um
esforço dedicado por
parte dos profissionais

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 Identificação inequívoca de doentes – Revisão sistemática da literatura

do hospital,
juntamente com a
interdisciplinaridade a
cooperação e o uso de
novas tecnologias de
identificação
electrónica podem
diminuir
significativamente
esses erros.
Aplicação de Oak SN, Dave 2014 Implementação de • Em 54 (1,8%)
lista de NM, Garasia uma lista de pacientes, as crianças
verificação MB Parelkar verificação tinham o mesmo nome
cirúrgica e o SV cirúrgica com vista e um idêntico
impacto sobre a desenvolver procedimento
a segurança do uma cultura de cirúrgico publicado na
paciente em segurança e mesma lista de
cirurgia mudança de operações no mesmo
pediátrica comportamento no dia constituindo uma
ensino situação potenciadora
universitário do de erro clínico.
hospital oeste da • Em 21 (0,7%)
Índia das crianças, tiveram
um procedimento
adicional de
herniotomia a ser
realizado cuja menção
na etiqueta de
identificação estava
perdida.
• Constatou-se
falta de cuidado de
mencionar o lado dos
procedimentos como
herniotomia,
orquidopexia em 108
(3,6%) casos.

Tabela 1. Distribuição dos artigos segundo título do artigo, autores, ano, objectivo e conclusões do
estudo

Discussão de saúde dos que mais precisam de

A OMS afirma que um serviço
de saúde de qualidade é aquele que
“organiza os recursos eficazmente de
forma a ir ao encontro das necessidades
cuidados preventivos e curativos, de
forma segura e sem desperdício” (2004,
p. 4).
A segurança do utente é, por
isso, um dos pilares da qualidade dos

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 Identificação inequívoca de doentes – Revisão sistemática da literatura

cuidados de saúde, suportados pelos oportunidades que visem à melhoria do

profissionais de saúde, que se revestem sistema com o objectivo de prevenir
de promotores de uma cultura de falhas. Segundo Agency for Health Care
segurança. Research and Quality a medida da taxa
O Comité de peritos em de erros é considerada um dos melhores
segurança e qualidade nos cuidados de indicadores de qualidade de um sistema
Saúde da União Europeia (SP-SQS), de distribuição de medicamentos em
citando Kohn (2000) e American hospitais e é utilizada para avaliar a
Hospital Association & Health Research segurança destes sistemas (Glance, Osler,
and Education Trust & Institute for Safe Mukamel & Dick, 2008).
Medication Practices (2002), define Entende-se por erro a falha na
segurança do doente como a liberdade de execução planeada de uma ação, uso
danos acidentais durante o curso dos errado, impróprio ou incorreto de um
cuidados; actividades que evitem, plano para atingir um objetivo. Pode,
previnam ou corrijam os resultados então, considerar-se como uma ação que
adversos que podem resultar da prestação se afasta do “standard” dos cuidados e
de cuidados de saúde; a identificação, origina danos, denominados de eventos
análise e gestão de incidentes e riscos adversos (dano causado no decurso da
para o utente, de modo a tornar os prestação de cuidados e não pela doença
cuidados mais seguros e minimizar os subjacente) e que pode ter como
danos aos utentes (Council of Europe, consequência de entre outras, o
2005). prolongamento do internamento e
A criação pela OMS da World diversas incapacidades (DGS, 2011).
Alliance for Patient Safety em 2004 é a Na Classificação Internacional
evidência da preocupação crescente face Segurança do Doente (CIDS), são
ao problema da segurança do doente, identificados 13 tipos de incidentes que
sendo a incidência de erros reconhecida podem ocorrer, dos quais se destacam
como uma injúria a esse equilíbrio e, em como problemas: documentação errada
consequência, à qualidade dos cuidados (documento errado ou para o doente
prestados. errado); medicação (doente errado);
O erro é um assunto de difícil sangue/hemoderivados (doente errado);
abordagem, e, geralmente as discussões dieta/alimentação (doente errado);
direccionam-se para a responsabilização oxigénio (doente errado). A identificação
de um culpado e não propiciam do doente, acompanhada de outros

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 Identificação inequívoca de doentes – Revisão sistemática da literatura
procedimentos, torna-se medida de valor
indispensável para a prevenção de erros
como correspondência
procedimentos a realizar e o doente a
quem se destinam (DGS, 2011).
Tase, Quadrado e Tronchin
(2017), no seu estudo, identificaram uma
ocorrência semanal de mulheres com o
mesmo nome e sobrenome na mesma
enfermaria, reforçando a ideia
necessidade de confirmar a identificação
dos intervenientes. De igual modo Oak,
Garasia e Parelkar (2014) identificaram
uma potencialidade de erro aumentada no
seu estudo em que 1,8% das crianças
propostas numa mesma lista cirúrgica,
tinham o mesmo nome e um idêntico
procedimento cirúrgico programados e
que algumas dessas crianças perdiam as
suas etiquetas de identificação
percurso da enfermaria até o bloco
operatório. Por outro lado, cerca de 0,4%
das crianças operadas viram a sua
identificação danificada após
procedimento cirúrgico.
A gestão dos riscos associados à
prestação de cuidados de saúde é um
processo colectivo, envolvente
organização e dos diversos agentes, que
tem como objectivo garantir a segurança
eficaz dos doentes, evitando incidentes,
que podem ser frequentes, por vezes
graves e, às vezes evitáveis, susceptíveis
sempre, de comprometerem a qualidade
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dos serviços de saúde (Ministério da
Saúde, 2015).
entre Duteau (2014), referindo-se ao
estudo elaborado por Dzik et al. (2003),
em que se observou uma taxa média de
identificação incorrecta de uma 1 a cada
165 amostras, identificou alguns estudos
que visam encontrar soluções sobre o
problema da identificação incorrecta de
da amostras de sangue, com o intuito de
reduzir o volume de erros, destacando
neste contexto a utilização de ferramentas
digitais, nomeadamente o código de
barras por estes evitarem os erros
relacionados com erros de transcrição,
letra ilegível, pulseira de identificação do
utente com letra ilegível ou com dados
insuficientes, requisições e identificações
incompletas.
no Outro aspecto focado por
Duteau, (2014) é a possibilidade da
colocação de código de barras ao lado da
cama, essencial ao processo de
o identificação pois esta tecnologia pode
digitalizar a identificação de
funcionários, pulseiras de identificação
de pacientes e de produtos, com a
da finalidade de garantir o tratamento certo
ao doente certo, posição igualmente
defendida por Ning et al. (2016) cujo
estudo longitudinal veio claramente
demonstrar inequivocamente que a
maioria, se não todos, os erros de
identificação do paciente podem ser
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 Identificação inequívoca de doentes – Revisão sistemática da literatura

evitados através da implementação de de garantia de identificação como por

intervenções preventivas em série tais exemplo a confirmação verbal do nome
como, um sistema de identificação de completo do paciente, data de
pacientes com código de barras e nascimento, se as informações
rotulagem automatizada de amostras demográficas são idênticas à pulseira de
combinada com a identificação através de identificação do paciente, verificar se a
sistemas electrónicos. pulseira de identificação e o formulário
Stout e Joseph (2016) apontam, de prescrição correspondem, rotular o
para a evidência científica, que o tubo directamente a partir dos dados
empoderamento do individuo na sua existentes na pulseira de identificação do
identificação é positivo do ponto de vista doente.
da segurança e que a identificação Neves & Melgaço (2011)
positiva dos pacientes é vital para apontaram para a inexistência de uma
minimizar os riscos, advogando que toda cultura de notificação de eventos
e qualquer medida de melhoria de adversos, como um entrave à correta
identificação devem ser implementadas. apreciação do problema da identificação
Na literatura encontrada os inequívoca. Já Ning, H.-C. et al. (2016)
riscos associados à incorrecta referem que no seu estudo puderam
identificação dos indivíduos são constatar uma diminuição do número de
maioritariamente relacionados com a adventos adversos associados à
administração de sangue e derivados, não identificação de 511 por milhão para 15
invalidando que os riscos sejam os por milhão, apontando os doentes
mesmos em outras situações clínicas, internados como população de risco mais
sendo o efeito adverso possível. Varey, elevado em relação ao ambulatório.
Tinegate, Robertson, Watson, e Iqbal
(2013) concluíram que a identificação do Considerações finais
tubo com a amostra de sangue longe da
cabeceira do paciente e falha em obter Resulta com evidência da nossa
uma identificação positiva e eficaz do revisão a prioridade dada à qualidade e
paciente foram dois dos principais segurança dos doentes através da
factores que mais contribuíram para os identificação inequívoca dos doentes. A
eventos de “Wrong Blood In Tube” no influência da cultura organizacional das
serviço de saúde britânico, sendo instituições nesse processo é um aspecto
necessário e pertinente adotar estratégias elementar a ser discutido na prática

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 Identificação inequívoca de doentes – Revisão sistemática da literatura

assistencial cotidiana. Estudos de sempre são utilizados como medida de

profissionais e directivas de organismos segurança, aumentando assim a
oficiais de saúde têm desenvolvido necessidade de empenho dos
esforços no sentido de estabelecer a profissionais de saúde e das instituições,
cultura de segurança do doente, na sua efectivação. Da organização
implementando procedimentos e medidas espera-se a criação de condições e de
a adoptar pelos profissionais e instrumentos para que a confirmação da
instituições, tendentes a evitar erros e identificação do doente seja facilitada e
reduzir ao mínimo a ocorrência de cumprida; dos profissionais espera-se que
eventos adversos. Constitui parte assegurem, por todas as formas possíveis,
integrante, básica, dessas medidas a a correta identificação do doente
identificação inequívoca do doente. (consulta da pulseira, questionando o
A administração da medicação é doente em relação ao nome completo e
uma das intervenções interdependentes data de nascimento).
da enfermagem; a prescrição é da A discussão sobre a segurança do
competência do médico assistente, mas a doente, como um componente essencial
conferência e administração é da da qualidade do cuidado em saúde, deve
responsabilidade do enfermeiro ultrapassar as barreiras teóricas e ser
responsável pelo doente. A confirmação implementada nos Núcleos de Segurança
da identificação de cada um deles, antes do Doente, mediante a participação e
de qualquer procedimento, exposição dos pontos fortes e fracos que
nomeadamente da administração da demandam acções de melhoria, com a
medicação, é uma medida de segurança colaboração de profissionais
que não deve ser descurada. A existência assistenciais, gestores e doentes, que
de casos, em que os doentes têm o fazem parte da cultura organizacional dos
mesmo nome e/ou apelido, em que o serviços de saúde. A consciência da
doente se senta ao lado de uma cama que importância da adopção de medidas que
não é a sua e tantos outros factores que norteiem o cuidado e aumentem a
podem facilitar a ocorrência de erros de confiabilidade da assistência,
identificação devem ser minimizados ao principalmente na identificação correta
máximo. do doente, é crescente entre os
Decorre, assim, deste trabalho profissionais que prestam os cuidados
que, e apesar da existência de elementos directos.
de identificação, como a pulseira, nem

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 Identificação inequívoca de doentes – Revisão sistemática da literatura

Com isto, a implementação de educação/formação dos intervenientes e

uma rotina de segurança passa pela comprometimento dos mesmos com a
identificação inequívoca do doente e cultura de segurança.
requer um maior investimento em

Referências Direcção Geral de Saúde (2011).

Mecanismos e procedimentos de
Australian Commission on Safety and identificação inequívoca dos doentes
Quality in Health Care (2011). em instituições de saúde. Retrieved
Recommendations for Terminology, from
Abbreviations and Symbols used in the https://www.dgs.pt/departamento-da-
Prescribing and Administration of qualidade-na-saude/ficheiros-
Medicines. Retrieved from anexos/identificacao-doentes-
http://www.safetyandquality.gov.au/w orientacao-identificacao-inequivoca-
p- de-doentes.aspx
content/uploads/2012/01/32060v2.pdf. Direcção Geral de Saúde (2017). Manual
Concil of Europe (2005). Comitee of de Standards. Unidades de Gestão
experts on management of Safety and Clínica. Retrieved from
Quality in health care (SP-SQS). https://www.dgs.pt/departamento-da-
Expert Group on Safe Medication qualidade-na-saude/ficheiros-
Practices. Glossary of terms related to anexos/manual_de_acreditacao_de_un
patient and medication safety. idades_de-
Retrieved from saudegestao_clinica_ms_1_02_print_v
https://www.who.int/patientsafety/hig 31.aspx
hlights/COE_patient_and_medication_ Duteau J. (2014). Blood specimen
safety_gl.pdf labelling errors: Implications for
Direção Geral da Saúde (2011). Estrutura nephrology nursing practice. CANNT
Conceptual da Classificação J., 24(4), 25–28.
Internacional sobre Segurança do Glance, L., Osler, T., Mukamel, D. &
Doente (142). Retrieved from Dick, A. (2008). Impact of the
http://www.dgs.pt/documentos-e- Present-on-Admission Indicator on
publicacoes/classificacaointernacional Hospital Quality Measurement:
-sobre-seguranca-do-doente.aspx Experience with the Agency for
Healthcare Research and Quality

12
Luís Filipe Mendes; Matthieu Santos; Norberto Ribeiro; Peter Barros; Sofia Martins
 Identificação inequívoca de doentes – Revisão sistemática da literatura

(AHRQ) Inpatient Quality Indicators. L. (2016). Reduction in Hospital-Wide

Medical Care, 46(2), 112-119. Clinical Laboratory Specimen
Retrieved from Identification Errors following Process
www.jstor.org/stable/40221632 Interventions: A 10-Year
Mannos, D. (2003). NCPS patient Retrospective Observational Study.
misidentification study: a summary of PloS One, 11(8). Doi:
root cause analyses. VA NCPS Topics 10.1371/journal.pone.0160821
in Patient Safety, 3(1). Retrieved from Oak, S.N., Dave, N. M., Garasia, M. B.,
http://www.va.gov/ncps/TIPS/Docs/TI Parelkar. S. V. (2015). Surgical
PS_Jul03.doc checklist application and its impact on
Ministério da Saúde (2015). Plano patient safety in pediatric surgery. J
Nacional para a Segurança dos Postgrad Med, 61(2), 92-94. Doi:
Doentes 2015-2020. Retrieved from 10.4103/0022-3859.150450
https://www.dgs.pt/departamento-da- Organização Mundial de Saúde (2004).
qualidade-na-saude/ficheiros- World Alliance for Patient Safety :
anexos/plano-nacional-para-a- forward programme 2005. Retrieved
seguranca-dos-doentes-2015-2020- from
pdf.aspx https://apps.who.int/iris/handle/10665/
National Patient Safety Agency (2005). 43072
Wristbands for hospital inpatients Porto, K. L. (2014). A segurança do
improves safety. Retrieved from paciente na utilização do checklist
http://brenmoor.com/wp- Patient safety in the use of the
content/uploads/2015/08/wristbands- checklist. Enfermagem Revista, 17(2),
for-hospital-inpatients-improves- 103–115. Retrieved from
safety.pdf http://periodicos.pucminas.br/index.ph
Neves, L. A. D. C., & Melgaço, R. M. T. p/enfermagemrevista/article/view/833
(2011). A identificação do paciente 6/719
como indicador de qualidade. Revista Stout, L., & Joseph, S. (2016). Blood
Acreditação, 88–100. Retrieved from transfusion: patient identification and
http://proqualis.net/sites/proqualis.net/ empowerment. British Journal of
files/17-736-1-PB.pdf Nursing (Mark Allen Publishing),
Ning, H.-C., Lin, C.-N., Chiu, D. T.-Y., 25(3), 138–143. Doi:
Chang, Y.-T., Wen, C.-N., Peng, S.- 10.12968/bjon.2016.25.3.138
Y., Chu, T.-L., Yu, H.-M., & Wu, T.-

13
Luís Filipe Mendes; Matthieu Santos; Norberto Ribeiro; Peter Barros; Sofia Martins
 Identificação inequívoca de doentes – Revisão sistemática da literatura

Tase, T., Quadrado, E. R., & Tronchin,

D. M. (2018). Avaliação do risco de
erro na identificação de mulheres
numa maternidade pública. Revista
Brasileira de Enfermagem, 71(1),
131–137. Doi: 10.1590/0034-7167-
2017-0134
Varey. A., Tinegate, H., Robertson, J.,
Watson, D., & Iqbal, A. (2013).
Factors predisposing to wrong blood
in tube incidents: A year's experience
in the North East of England. Transfus
Med 23, (5), 321-325. Doi:
10.1111/tme.12050

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Luís Filipe Mendes; Matthieu Santos; Norberto Ribeiro; Peter Barros; Sofia Martins