Prevenoquaternria Maismdicos 160830141049

1
Prevenção Quaternária
Sobrediagnóstico
Rodrigo Diaz Olmos

“Primun non nocere”
História Natural da Doença
Pré-Patogênese Patogênese ou
ou Pré-Doença Doença
Fatores Instalação Sintomas e detecção Complicações

de riscos da doença clínica da doença da doença
Período assintomático
Determinantes
da doença
Evento Clínico
Leavell e Clark, 1965.

Determinantes Sociais da Saúde
Dahlgren e Whitehead, 1991.

Tipos de Prevenção
Estágio da Doença Nível de Prevenção Tipo de Resposta
Pré-doença Prevenção primária Promoção da saúde e

Proteção específica
Doença latente Prevenção secundária Diagnóstico pré-sintomático

(rastreamento) e tratamento
Doença Sintomática Prevenção terciária Tratamento e Reabilitação
Sem doença Prevenção quaternária ?????

O que vem a ser a prevenção quaternária?
Um novo nível de prevenção
Não causar danos !!!
Colonoscopia Tomografia Coleta de sangue
Medicações preventivas
Primum non nocere

Jamoulle, 1999
}
Relação médico-paciente
Sabedoria prática
Contextualização existencial
{
Adoecimento iatrogênico Dr. Marc Jamoulle
Intervencionismo diagnóstico
Medicalização desnecessária
Primum non nocere

Primum non nocere

o Detecção de indivíduos em risco de

intervenções/tratamento excessivo para protegê-los
de novas intervenções médicas inapropriadas e
sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis
o Não expor as pessoas a intervenções médicas

desnecessárias e, possivelmente, deletérias.
Wonca Dictionary of General/Family Practice, 2003
Cad. Saúde Pública 2009; 25(9):2012-20.

Conjunto de ações que visam evitar a iatrogenia

associada às intervenções médicas como a
sobremedicalização ou os "excessos preventivos".
(Jamoulle, 2008)
Quaternary prevention: a task of the general practitioner.

Preventive Medicine 2000; 31:153-8.
Informação em
saúde ① ②
Rastreamento
Educação em
Visão do paciente
saúde
Intervention before disease Avoiding false
Imunização negative
Diagnóstico
precoce
④ ③
Terapia
Avoiding false positive Cure & preventing complications
O médico conduz o
paciente no campo 4 + Incidentaloma
O paciente vulnerável
Time line
à desinformação
Diagnósticos
perdidos Ω
Aplicando P4
o Na prática, fazer prevenção quaternária é utilizar

serviços e tecnologias apenas quando for provável
que os benefícios superem os riscos.
o Não é necessariamente sempre uma intervenção

negativa.

Situações comuns em que o conceito é aplicável
• Excesso de rastreamentos
Sobrediagnóstico
ou “overdiagnosis”
• Excesso de solicitação de exames
• Abusos na medicalização de fatores de risco
• Criação de doenças (“Disease mongering”)

Rev Port Clin Geral 2007; 23:289-93

Excesso de solicitação de exames

• Muitas vezes decorrente dos rastreamentos
• Exames desnecessários  cascata de exames
• Exames com baixo valor diagnóstico
– Exames de rotina
– Pré-operatórios Cad. Saúde Pública 2009; 25(9):2012-20.
Rev Port Clin Geral 2007; 23:289-93

Cuidados de Saúde de Alto Valor
Valor vs Custo
• Intervenção de alto custo  pode produzir alto
valor (benefícios líquidos suficientemente
grandes para justificar os custos - p.ex. TARV,
desfibrilador implantável)
Ann Intern Med 2012; 156:147-149

Cuidados de Saúde de Alto Valor
• Intervenção de baixo custo  pode produzir

baixo valor se os benefícios forem pequenos ou
ausentes (p.ex. papanicolau anual, radiografia
de tórax pré-operatória em assintomáticos)
Ann Intern Med 2012; 156:147-149

o Obriga a resistir
 aos modismos (consensos, protocolos e guias sem
fundamento científico),
 à corporação profissional-técnológico-farmacêutica
 e, inclusive, à opinião pública.

Evite a Medicalização da Vida
O que a prevenção quaternária NÃO É
o Medicina complementar isolada
o Naturopatia
o Eliminar os medicamentos
o Stop screening
o Rigor científico dogmático

O que a prevenção quaternária NÃO É
o "Caça às bruxas“ à indústria farmacêutica
o Negligência/imprudência/imperícia
o Medicina pobre para pobres
o Cortar custos para aumentar o superávit primário
o Extrema esquerda da medicina alopática

Assumindo a postura da prevenção quaternária...
o Aceitar que há queixas não-explicáveis
o Adotar perspectiva biopsicossocial, encarando o

paciente globalmente e praticando a ACP
o Evitar pseudo-diagnósticos e rótulos
o Trabalhar no reforço da relação médico-paciente –

EMPATIA!!
o Envolver o paciente nas decisões

APLICAÇÃO - FERRAMENTAS
o Continuidade do cuidado/longitudinalidade
o Sintoma como diagnóstico – CIAP2
o Demora permitida - Watchful waiting
o Acesso
o Habilidades de comunicação – EMPATIA
(Gusso, 2012)
Sete Suposições que encorajam os
excessos de cuidados médicos
Baseado em “Less Medicine. More

Health”. H.G. Welch
As suposições
E as verdades perturbadoras sobre elas ...
1. Todos os riscos podem ser reduzidos

Os riscos não podem ser sempre reduzidos e tentar fazê-lo produz riscos por si só
2. É sempre melhor resolver um problema

Tentar eliminar um problema pode ser mais perigoso que administrá-lo ou controlá-lo.
3. Diagnóstico precoce é sempre melhor

Diagnóstico precoce pode desnecessariamente transformar pessoas em pacientes
4. Ter mais informações nunca é demais

Excesso de informações pode assustar o paciente e distrair o médico do que é, de fato,
importante.
As suposições
E as verdades perturbadoras sobre elas ...
5. Agir é sempre melhor que não agir

Ação não é, de forma confiável, sempre a escolha certa.
6. O mais novo é sempre melhor

Novas intervenções não são tipicamente bem testadas e muitas vezes acabam sendo
julgadas inefetivas (e até danosas).
7. A questão central é evitar a morte

Fixação em prevenir a morte diminui a vida
Sobrediagnóstico (overdiagnosis)
Motivadores
• Mudanças tecnológicas que detectam “anormalidades”
cada vez menores.
• Interesses comerciais e profissionais velados.
• Grupos com conflitos de interesse que produzem
definições expandidas de doenças e redigem diretrizes.
BMJ 2012;344:e3502
Motivadores
• Incentivos legais que punem o subdiagnóstico, mas não
o sobrediagnóstico.
• Incentivos dos sistemas de saúde que favorecem mais
exames e tratamentos.
• Crenças culturais de que mais é melhor; fé na detecção
precoce não modificada pelos seus riscos.
BMJ 2012;344:e3502
Motivadores
• Ensino médico fragmentado.
• Ênfase nos cuidados por especialistas em detrimento de
cuidados por generalistas.
• Pressão dos pacientes motivada por questões culturais e
marketing.
• Melhor das intenções.

Motivadores
• Medicina defensiva.
• Dificuldade de lidar com incertezas e com o tempo.
• Medos universais do sofrimento e da morte.
• Desconhecimento do processo diagnóstico e de
raciocínio clínico (teoria Bayesiana).
• Educação médica centrada na doença e não na pessoa.

Possíveis Soluções
• Relação com indústria.
• Financiamento das pesquisas
• Conflitos de interesses de jornais de alto impacto
• Confecção de diretrizes sem conflitos de interesse e com
participação de usuários
• Prática em serviços privados.
• Organização do sistema de saúde.

Possíveis Soluções
• Abordagem destes conceitos na formação médica.
• Abordagem centrada na pessoa.
• Medicina baseada em evidências com foco em
desfechos significativos.
• Centralização do cuidado na atenção primária.
• Participação da mídia com estratégias de informação ao
público e aos gestores e administradores de saúde.

Iniciativas contra os excessos da medicina
o Choosing Wisely” campaign

http://www.choosingwisely.org/about-us/
o “Less is More” initiative
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?article
id=415863
o “Too Much Medicine” campaign
http://www.bmj.com/too-much-medicine
o “Do No Harm” project
http://www.ucdenver.edu/academics/colleges/medi
calschool/departments/medicine/GIM/education/Do
NoHarmProject/Pages/Welcome.aspx
o “
Iniciativas contra os excessos da medicina
o Quaternary Prevention
http://www.camfic.cat/Docs/12_13/P4interviewnevejamo
ulle2012.pdf
o Avoiding Avoidable Care Conference
http://avoidablecare.org/
o Selling Sickness Conference
o http://sellingsickness.com/
o Preventing Overdiagnosis Conference
http://www.preventingoverdiagnosis.net/
• Uma condição (p.ex. câncer) detectada por
rastreamento pode seguir três caminhos:
Welch HG. Overdiagnosed. Beacon Press, 2011

1. mudar o prognóstico e salvar uma vida
 condição clinicamente significativa que é mais
“curável” porque foi diagnosticada precocemente.

2. antecipar o diagnóstico sem, no entanto, mudar
o prognóstico
 condição clinicamente significativa que NÃO é
mais “curável” porque foi diagnosticada
precocemente.

3. encontrar uma condição não progressiva, que
nunca se manifestaria se não tivesse sido
encontrada
 condição clinicamente insignificante
(sobrediagnóstico).

• Cerca de 90% dos “cânceres” encontrados em
rastreamentos são destes últimos dois tipos.

Condição que não se manifestaria se não tivesse
sido detectada:
o por rastreamento,
o ou por exames solicitados por outra indicação (incidentalomas),
o ou por outros exames desnecessários (pré-operatórios, exames de
“rotina”).
Arch Intern Med 2011; 171(14):1268-1269.

o pode regredir espontaneamente,
o permanecer subclínico,
o ou progredir tão lentamente que outra doença matará o
paciente primeiro.
o Importante porque leva a uma série de danos e
malefícios, sem oferecer nenhum benefício.
Arch Intern Med 2011; 171(14):1268-1269.

Heterogeneidade da progressão do câncer:
Tamanho
Tamanho em que o
câncer causa morte
Rápido
Lento
Tamanho em que o
câncer causa sintomas
Muito lento
Não progressivo
Regride
Anormalidade celular
Tempo Morte por
outras causas
J Natl Cancer Inst 2010; 102:605-613.

Novos diagnósticos Novos diagnósticos
Mortes
Número de Número de novos
novos cânceres
cânceres diagnosticados e
diagnosticados mortes
e mortes Mortes
Tempo Tempo
Sugere um aumento
verdadeiro na quantidade de Sugere sobrediagnóstico de
câncer câncer

Taxas de novos diagnósticos e morte em quatro cânceres nos dados da
Surveillance, Epidemiology, and End Results de 1975 a 2005.

Mudanças nas taxas de
incidência e mortalidade por
câncer de tireóide (A) e por
câncer de pulmão (B) em
mulheres americanas, 1975-
2010.
APMIS 2014; 122(8):683-689

Evidências da existência do sobrediagnóstico
O rastreamento deve antecipar o momento do
diagnóstico de cânceres que irão causar morte.
o Apenas encontrar mais cânceres em estágio inicial
(“early stage cancers”) não é suficiente.
o Também deve haver um declínio subsequente em
cânceres em estágio avançado (“late stage cancers”).
Welch HG. N Engl J Med 2012; 367:1998-2005

Evidências da existência do sobrediagnóstico
SITUAÇÃO APÓS A INTRODUÇÃO DO RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA NOS
Incidência total
EUA
250 Estágio inicial
200
Há alguma
150
outra razão
para isto ?
100
Estágio avançado
50
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Mamografia em mulheres com 40 anos ou mais nos EUA
Welch HG. N Engl J Med 2012; 367:1998-2005

Percepção das mulheres sobre o efeito da
mamografia
Com Sem
rastreamento rastreamento
160 mulheres
mortas por
876 mulheres vivas 80 mulheres câncer de
mortas por mamas
câncer de 796 mulheres vivas
mamas
44 mulheres 44 mulheres
mortas por mortas por
outras causas outras causas
Abolishing Mammography Screening Programs? A View

from the Swiss Medical Board. N Engl J Med 2014;
370:1965-1967
Efeito real da mamografia
Com Sem
rastreamento rastreamento
5 mulheres
951 ou 952 mulheres vivas 4 mulheres 951 mulheres vivas mortas por
mortas por câncer de
câncer de mamas
mamas
44 ou 45
mulheres 44 mulheres
mortas por mortas por
outras causas outras causas
Abolishing Mammography Screening Programs? A View

from the Swiss Medical Board. N Engl J Med 2014;
370:1965-1967
O Exemplo do Câncer de Mama

Para cada 1000 mulheres de 50 anos realizando mamografia anual por 10 anos
Benefícios Riscos
Evita-se uma morte por câncer de Entre 2 e 10 mulheres serão sobrediagnosticadas e
mama tratadas sem necessidade
Entre 5 e 15 mulheres serão diagnosticadas com
cânceres mais precoces do que seriam sem o
rastreamento, entretanto esta fato não terá efeito no
prognóstico
Entre 200 e 500 mulheres terão pelo menos um
alarme falso (falso-positivo) e entre 50 e 200 serão
biopsiadas
Balanço do rastreamento com mamografia em mulheres com 50 anos
Radiology 2011; 260(3):616-620.

53

Prevenoquaternria Maismdicos 160830141049

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Prevenoquaternria Maismdicos 160830141049

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

1

Rodrigo Diaz Olmos

Fatores Instalação Sintomas e detecção Complicações

Leavell e Clark, 1965.

Dahlgren e Whitehead, 1991.

Estágio da Doença Nível de Prevenção Tipo de Resposta

Pré-doença Prevenção primária Promoção da saúde e

Doença latente Prevenção secundária Diagnóstico pré-sintomático

Doença Sintomática Prevenção terciária Tratamento e Reabilitação

Sem doença Prevenção quaternária ?????

Colonoscopia Tomografia Coleta de sangue

Primum non nocere

Primum non nocere

Primum non nocere

o Detecção de indivíduos em risco de

o Não expor as pessoas a intervenções médicas

Wonca Dictionary of General/Family Practice, 2003

Cad. Saúde Pública 2009; 25(9):2012-20.

Conjunto de ações que visam evitar a iatrogenia

Quaternary prevention: a task of the general practitioner.

o Na prática, fazer prevenção quaternária é utilizar

o Não é necessariamente sempre uma intervenção

Cad. Saúde Pública 2009; 25(9):2012-20.

Situações comuns em que o conceito é aplicável

• Abusos na medicalização de fatores de risco

• Criação de doenças (“Disease mongering”)

Rev Port Clin Geral 2007; 23:289-93

Excesso de solicitação de exames

• Exames desnecessários  cascata de exames

• Exames com baixo valor diagnóstico

– Pré-operatórios Cad. Saúde Pública 2009; 25(9):2012-20.

Rev Port Clin Geral 2007; 23:289-93

Ann Intern Med 2012; 156:147-149

• Intervenção de baixo custo  pode produzir

Ann Intern Med 2012; 156:147-149

 e, inclusive, à opinião pública.

Cad. Saúde Pública 2009; 25(9):2012-20.

o Medicina complementar isolada

o Rigor científico dogmático

o "Caça às bruxas“ à indústria farmacêutica

o Medicina pobre para pobres

o Cortar custos para aumentar o superávit primário

o Extrema esquerda da medicina alopática

o Aceitar que há queixas não-explicáveis

o Adotar perspectiva biopsicossocial, encarando o

o Evitar pseudo-diagnósticos e rótulos

o Trabalhar no reforço da relação médico-paciente –

o Envolver o paciente nas decisões

o Sintoma como diagnóstico – CIAP2

o Demora permitida - Watchful waiting

o Habilidades de comunicação – EMPATIA

Baseado em “Less Medicine. More

E as verdades perturbadoras sobre elas ...

1. Todos os riscos podem ser reduzidos

2. É sempre melhor resolver um problema

3. Diagnóstico precoce é sempre melhor

4. Ter mais informações nunca é demais

E as verdades perturbadoras sobre elas ...

5. Agir é sempre melhor que não agir

6. O mais novo é sempre melhor

7. A questão central é evitar a morte

• Mudanças tecnológicas que detectam “anormalidades”

cada vez menores.