RONALDO ZONTA

PREVENÇÃO
MÉDICO DE FAMÍLIA E
COMUNIDADE
DEPARTAMENTO DE GESTÃO
DA CLÍNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE
QUATERNÁRIA
SAÚDE DE FLORIANÓPOLIS/SC
É melhor prevenir do que remediar

?
Seguro morreu de velho

?
É melhor pecar pelo excesso do que pela
falta

?
Alguém tem dúvida que a
Medicina é boa

?
 1 2 3 4 5 6 7

Maria, 45 anos, foi O resultado do O ultrassom revelou A biópsia mostrou Maria passou por Após a cirurgia, Além disso, o
ao médico para um exame mostrou um a presença de resultados uma tireoidectomia Maria começou a estresse emocional
check-up de rotina. TSH ligeiramente nódulos na tireoide. inconclusivos, mas parcial. No entanto, experimentar levou-a a
O médico solicitou elevado, levando o Apesar de os devido à a análise patológica sintomas de desenvolver
TSH, embora ela médico a solicitar nódulos serem preocupação com a revelou que não hipotireoidismo e depressão e
não apresentasse um ultrassom da pequenos e de possibilidade de havia células teve que iniciar a ansiedade. Sendo
sintomas de tireoide. características câncer, o médico cancerígenas terapia de prescrito um
disfunção benignas, o médico recomendou a presentes. reposição antidepressivo e um
tireoidiana. decidiu realizar uma remoção parcial da hormonal. benzodiazepínico.
biópsia. tireoide de Maria.
 1 2 3 4 5 6 7

João, 60 anos, foi ao O resultado do A biópsia revelou A análise patológica Após a cirurgia, Além disso, o João começou a
médico para um exame mostrou um células cancerígenas confirmou que o João começou a estresse emocional experimentar efeitos
check-up de rotina. PSA ligeiramente na próstata. Apesar câncer era de baixo experimentar levou-o a adversos do
O médico solicitou elevado, levando o de o câncer ser de risco e de efeitos colaterais desenvolver benzodiazepínico,
PSA, embora João médico a solicitar baixo risco e de crescimento lento, significativos, sintomas de incluindo tonturas e
não apresentasse uma biópsia da crescimento lento, o que significa que incluindo ansiedade. Sendo sonolência. Um dia,
sintomas de próstata. o médico decidiu provavelmente não incontinência prescrito um enquanto estava em
disfunção realizar uma teria causado urinária e disfunção benzodiazepínico. casa, João sentiu
prostática. prostatectomia problemas a João erétil. tontura, caiu e
radical. durante sua vida. fraturou o quadril.
CONCEITOS
RASTREAMENTO?
“EXAME DE ROTINA”
“CHECK-UP”
 RASTREAMENTO

Exames em pessoas sem sintomas, com o objetivo

de diagnóstico precoce, reduzir morbi-mortalidade.
DIAGNÓSTICO
PRECOCE?
 DIAGNÓSTICO PRECOCE

Exames diagnósticos em pessoas COM sinais

e/ou sintomas da doença.
IATROGENIA

Dano originado por

intervenções médicas ou de
qualquer profissional de
saúde.
IATROGENIA
CONCEITOS

Cuidado de baixo valor em saúde (low-value care)

Cuidados que oferecem ganhos ilusórios ou a partir de

benefícios marginais (clinicamente não relevantes).
Até produzem eventuais benefícios clínicos, mas esses
não superam danos ou custos de várias naturezas, não
apenas monetários.

• Custo é o preço, o quanto você paga por alguma coisa

• Valor é a percepção do benefício final

20% a 25% dos cuidados médicos são desnecessários e

até fazem mal
Estados Unidos: estima-se que pelo menos 20% dos
recursos gastos em saúde sejam puro desperdício
CONCEITOS

Sobrediagnóstico
“...ocorre quando alguém é diagnosticado com uma
doença que não causaria nenhum dano, muitas
vezes como resultado da realização de programas de
rastreamento, o que pode levar a tratamentos
desnecessários e desperdício de recursos da saúde.
(WELCH, 2011)
 • detecção
incidental
• melanomas
localizados ou
in situ

Taxas de novos diagnósticos e mortes para os cinco tipos de câncer de 1975 a 2005
- Aumento 4,5% ao ano
- Sem aumento de mortalidade
- Essa “epidemia” devida ao excesso de diagnóstico por exames de imagem em
programas de rastreamento (check-ups)
- Esse aumento do diagnóstico não resultou em redução de mortalidade.
- O rastreamento de câncer de tiroide não traz benefício: Coreia do Sul, iniciou um
programa de rastreamento em 1990, como resultado, de 1993 a 2011, houve um
aumento da taxa de câncer de tiroide em 15 vezes, mas a mortalidade permaneceu a
mesma.
 NEM TUDO É PRETO NO BRANCO...

• Anormalidades limítrofes
• Hipotireoidismo subclínico, glicemia de jejum alterada, displasia
mamária, ovário policístico

• Verdadeiros-positivos X “Verdadeiros-positivos”
• Sobrediagnóstico
• Sobretratamento
Medical overuse and quaternary prevention in primary care – A qualitative
study with general practitioners
Kathrin Alber , Thomas Kuehlein, Angela Schedlbauer and Susann Schaffer
*
CONCEITOS

• Fenômenos observados na dinâmica do mercado de

saúde
• Lucro obtido pode ser maior se for abarcado o grupo
das pessoas não doentes
• Estreitam os limites do normal e alargam o que passa
a ser considerado patológico, incentivando a
medicalização

‘Disease mongering’ – ‘comercializar a doença’

Promove preocupação generalizada, indiscriminada e

inadequada entre as pessoas não doentes, sobre uma
doença que coloque em risco suas vidas ou sua
qualidade de vida, elevando a necessidade de atitudes
(lucrativas para terceiros) para reduzir esse risco.

Convence indivíduos saudáveis ou com algum fator de

risco, de que estão doentes, persuadindo-os para
realizar um exame complementar ou adquirir um
medicamento, para a detecção precoce e tratamento
da suposta doença.
CONCEITOS

‘Selling sickness’ – venda da doença e do

adoecimento

Problema disseminado, movido por um jogo de

interesses econômicos de empresas que fazem uso
da saúde com fins lucrativos.

Transformar pessoas saudáveis em “doentes”:

consumidores crônicos de intervenções preventivas.

Isso ocorre por meio do rebaixamento dos pontos de

corte para alto risco e flexibilização dos critérios
diagnósticos de doenças/transtornos, além da
propaganda de tecnologias preventivas.
“A ciência médica fez um progresso tão tremendo que
dificilmente sobrou um ser humano saudável.”
Aldous Huxley
“Distúrbio de ansiedade por déficit de consumo e atenção social
disfórica”: quem sofre dessa doença relata frustração e
incapacidade de obter o máximo de si mesmo.
YUDKIN, John S.; MONTORI, Victor M. The epidemic of pre-
diabetes: the medicine and the politics. BMJ, v. 349, 2014.
CONCEITOS

‘Doctor shopping’
Circuito de procura de múltiplas consultas
médicas, de múltiplas “segundas opiniões”, de
múltiplas prescrições farmacológicas e de
realização de incontáveis exames
complementares.

•Pacientes que procuram prescrições extra

(opiáceos), omitindo aos seus médicos as
consultas e os percursos anteriores.
•Pessoas são induzidas a pensar que possuem
problemas de saúde ou que seus problemas são
mais sérios e que elas são mais vulneráveis do
que de fato são.
•Busca de uma tranquilização com procedimentos
clínicos sem benefícios comprovados (falsos
positivos, inespecíficos).
A PROMOÇÃO
FARMACÊUTICA
A PROMOÇÃO FARMACÊUTICA

Métodos publicitários e tecnológicos

criativos.

Médicos, farmacêuticos e demais

prescritores expostos desde a graduação:
sob risco de sofrer influência das estruturas
com interesses econômicos na promoção e
venda da doença.

Pouca ênfase na análise de promoção

durante o período de formação (agenda
oculta, “assunto normal”).

Amplo campo para os conflitos de interesse

entre os profissionais da saúde.
VISITA DE PROPAGANDISTAS
FARMACÊUTICOS, AMOSTRAS GRÁTIS,
PATROCÍNIO DE VIAGENS, JANTARES,
EQUIPAMENTOS, PAGAMENTO DE
INSCRIÇÃO EM CONGRESSOS
VULNERABILIDADE DOS PROFISSIONAIS À PROMOÇÃO FARMACÊUTICA

How much influence do sales representatives

have on your prescribing?
A lot
1%

A little
38%

None
61%

Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff
toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. 2001 May;110(7):551-7.
VULNERABILIDADE DOS PROFISSIONAIS À PROMOÇÃO FARMACÊUTICA

How much influence do sales representatives have on

other physicians' prescribing?

None
16%

A lot
51%
A little
33%

Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff
toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. 2001 May;110(7):551-7.
 INOVAÇÃO
• Quase 70% dos medicamentos lançados em um ano não são qualquer tipo
de inovação

• Relançamentos com características discretamente diferentes

• São os mesmos já existentes mas com novos usos, novos nomes comerciais
• São derivações moleculares que apresentam pouca diferença com relação ao
anterior, surgem como grandes promessas
• Além disso, muitos destes medicamentos são lançados sem que os devidos
testes de segurança sejam realizados (quando não ocorre omissão de
resultados desfavoráveis).

Apenas 2% dos medicamentos lançados costumam ser, de

fato, produtos inovadores
 CASO VIOXX
(ROFECOXIB)
• 550 milhões US$ em promoção
(entre 1999 e 2004)

• >80 milhões de consumidores

(mundial)

• 140.000 americanos sofreram IAM

ou AVC relacionados com o uso do
VIOXX

• 55.000 mortes (Graham,2005)

Anny Fischer tem 5 anos e uma doença chamada CDKL5,
desordem genética rara que atinge apenas centenas de
crianças no mundo e cuja principal característica é o
aparecimento de convulsões desde os primeiros meses de
vida — Anny tinha de 30 a 80 por semana.

Síndrome de Lennox-Gastaut
Síndrome de Dravet
24/02/2010 – Folha de SP
Abuso de remédios cresce no mundo e supera uso de drogas, diz ONU
O uso abusivo de remédios prescritos cresce rapidamente no mundo
todo, e o número de viciados em medicamentos já supera o de
usuários de cocaína, heroína e ecstasy combinados.
• Grupo de trabalho DSM-IV:
• 68% tinham laços com a indústria farmacêutica;
• Destes 56% eram consultores e acionistas da indústria farmacêutica.
Developing unbiased diagnostic and treatment guidelines in psychiatricy. NEJM. 2009.

Março de 2012
Cresce influência da indústria sobre manual de psiquiatria
O processo de reformulação do manual mais importante da psiquiatria está sofrendo cada
vez mais influência da indústria farmacêutica, afirma um novo estudo.
Dentro da força-tarefa responsável pela quinta edição do livro, o número de pesquisadores
que declararam ter conflito de interesses subiu de 57% para 69%, em relação à quarta
edição.
 MEDICALIZAÇÃO DE UM
PROBLEMA
Juan Gervás (“Un antropólogo marciano”)

Como é possível que estejamos transformando

qualquer problema cotidiano em um problema de
saúde, em um “transtorno mental”?

• Timidez infantil = depressão

• Inquietude de uma criança inteligente e espera =
TDAH
• Medo da professora rígida e incompetente = neurose
obsessiva
• Vômitos e dor abdominal ao ir à escola = intolerãncia
lactose, sdr do intestino irritável
 Juan Gervás

• (…) a saúde do recém-nascido e do bebê, e em geral da

criança, já não depende da opinião e experiência da mãe nem
da avó, nem de outras mulheres da cominidade. Agora somente
o médico determina se uma crinaça está saudável (ou doente)
após uma “consulta de revisão / puericultura”(…)

• (…) os transtornos mentais menores merecem a mesma resposta

que os transtornos físicos menores – “espera permitida”, o simples
“esperar e ver”, o “dar segurança”, a escuta terapêutica e o
alívio pontual de sintomas.
´DISEASE MONGERING’: MAIS ALGUNS EXEMPLOS
CALVÍCE: procure
seu médico
Australia
- Principais jornais
informações sobre o
trauma emocional
associado a queda de
cabelo.
- Perder cabelo pode
levar a pânico e outras
dificuldades
emocionais, e até
mesmo um impacto
nas perspectivas de
emprego e bem-estar
mental.
- Estudo patrocinado
pela Merk.
“A medicina fez, desde há um século, progressos sem parar,
inventando aos milhares doenças novas.”
Louis Scutenaire (1905-1987), Bélgica
 • De um desordem funcional leve - para uma doença grave.
• Documento confidencial, In Vivo Communications, "programa de educação
SÍNDROME médica" de três anos
• criar uma nova percepção da síndrome do intestino irritável como uma
DO INTESTINO “doença credível, comum e concreta”.
• “deve ser estabelecido nas mentes dos médicos como um estado de
IRRITÁVEL doença discreto e significativo”.
• Pacientes também “Precisam ser convencido de que IBS é um comum e é
um distúrbio médico diagnosticado.
• Embora seja anunciado como um plano de educação médica, o documento é
claramente parte do marketing do Lotronex.
 OSTEOPOROSE: controvérsias
Como pressão alta ou níveis elevados de colesterol, a medicalização da massa óssea reduzida
– que ocorre conforme as pessoas envelhecem - é um exemplo de um fator de risco sendo
conceituado como uma doença.

• Desacelerar a perda óssea pode reduzir o risco de fratura – como baixar a pressão arterial
pode reduzir a chance de uma pessoa ter um derrame ou ataque cardíaco - mas
• para a maioria das pessoas, os riscos de fraturas graves são baixos ou distantes e, e
em termos absolutos, tratamento preventivo de longo prazo com drogas oferece
pequenas reduções de risco.
• O foco promocional em produtos químicos como soluções para o complexo problema de
prevenção de fraturas
• desvia a atenção de uma variedade de estratégias não farmacológicas eficazes,
como suplementação dietética com cálcio e vitamina D, cessação do tabagismo e
exercícios de levantamento de peso.
• Ao contrário de grande parte da promoção corporativa, a definição de osteoporose ainda
é controversa.
• Uma reunião chave do Grupo de estudo da OMS envolvido na definição do
diagnóstico da osteoporose foi financiado em parte por três companhias
farmacêuticas.
• A ligação entre a densidade óssea e o risco de fratura é também objeto de controvérsia
científica.
 • Anúncios de página dupla disseram aos australianos recentemente que 39% dos
homens têm problemas de ereção.
• O anúncio apresentava um casal infeliz, 30 ou 40 anos: “Problemas de ereção:
difícil falar sobre, fácil de tratar”.
DISFUNÇÃO
• contagem de todas as categorias de dificuldade de ereção, incluindo homens que
ERÉTIL relataram ter problemas apenas "ocasionalmente", e a idade média daqueles
relataram disfunção erétil completa foi de 71 anos.
• Outro estudo australiano recente, estimou que os problemas de ereção afetam
apenas 3% dos homens em seus 40 anos e 64% dos homens em seus70.
ANDROPAUSA
FOBIA SOCIAL: problemas
pessoas e sociais tratados
como problemas médicos
Roche estava promovendo seu antidepressivo
Aurorix (moclobemida) como um tratamento valioso
para fobia social em 1997, sua empresa de relações
públicas emitiu um comunicado de imprensa
anunciando que
mais de um milhão de australianos tinham um
transtorno psiquiátrico subdiagnosticado chamado
fobia social.

Em 1998, um artigo de jornal, “Muito tímido para

palavras” - desta vez não orquestrado pela Roche -
sugeriu que dois milhões de australianos foram
afetados pela condição.
´DISEASE MONGERING’: MAIS EXEMPLOS

“
• Menopausa
• Síndrome das pernas inquietas
• Disfunção sexual feminina
• Transtorno disfórico pré-mentrual
• Fibromialgia
• Síndrome da Fadiga Crônica
• Síndrome das Pernas Inquietas
• Casos de LER/DORT
• Precordialgia não-cardíaca...
 PREVENÇÃO
QUATERNÁRIA?
Primum non nocere
 PREVENÇÃO QUATERNÁRIA

Toda ação que atenua ou evita as consequências do

intervencionismo médico excessivo (Juan Gérvas).

Detecção de indivíduos em risco de intervenções,

diagnósticas e/ou terapêuticas, excessivas para protegê-los
de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes
alternativas eticamente aceitáveis (WONCA).

intervenções contínuas para controlar a ansiedade e a falta de

conhecimento dos pacientes e do próprio médico
(GUSSO, 2018)
 PREVENÇÃO QUATERNÁRIA

Prevenção de sobrediagnóstico ou excesso de medicina/remédio

Quando há poucos benefícios para o paciente de certo tratamento,

ou ainda quando o prejuízo da medicação supera as vantagens.

Idoso que toma um medicamento para uma pressão ligeiramente alta

e sofre de tonturas como efeito colateral, que fazem ele cair e quebrar
o quadril.
P4 E PROGRAMAS DE
RASTREAMENTO
 RASTREAMENTO DO
CÂNCER DE PRÓSTATA
 EPIDEMIOLOGIA DA SAÚDE DA MULHER
• Principais causas de morte:
• Doenças Cardiovasculares (IAM, AVC) aprox. 35%
• Neoplasias (mama, pulmão e colo de útero) aprox. 18%
• Doenças do aparelho respiratório (pneumonia) aprox. 14%
• Causas externas aprox. 7%

• Morbidades e Mortalidade no ciclo gravídeo-puerperal:

• Causas relacionadas ao parto (grande parte realizou pré-
natal)
• Sífilis congênita
• DHEG.
O QUE FAZER?
Potencialidades e desafios
MEDICINA BASEADA
EM EVIDÊNCIAS
O QUE FAZER?

Recomendações para “desmedicalizar”

condições normais

•Afastar-se da dependência do patrocínio da

indústria farmacêutica em materiais sobre a a
natureza ou prevalência da doença
•Usar revisões sistemáticas/fontes de informação
independentes (não financiados pela indústria)
sobre as melhores evidências (Cochrane, The
BMJ, DynaMed, ChoosingWisely, PACK)
O QUE FAZER?

•Conhecer os conflitos de interesse dos autores

dos estudos (tornar cada vez mais comum a
declaração)
•Produzir materiais abrangentes e acessíveis
baseados em evidências para a população
•Ampliar as noções de consentimento informado
para incluir informações sobre a controvérsia em
torno do definições de condições e doenças
O QUE FAZER?

•Treinamento em promoção farmacêuticas na

graduação e especialização (reconhecer técnicas
de persuasão e como responder a elas)
•Pesquisas sobre promoção farmacêutica
•Regulação da visita do propagandista e do uso
de amostras grátis
•Treinamento em boas práticas de prescrição,
Medicina Baseada em Evidências
https://www.aafp.org/pubs/afp/collections/choosing-
wisely.html
 10 exames que devemos considerar NÃO solicitar/realizar

• PSA para rastreamento de câncer de próstata

• Exames pré-operatórios em pacientes de baixo risco (perfil de
coagulação, bioquímica, hemograma e análise de urina são
desnecessários em pacientes saudáveis que serão submetidos a
uma cirurgia eletiva)
• Vitamina D em paciente assintomático e sem indicação clínica
precisa
• Raios-x de coluna na lombalgia sem sinais de alarme
• Ultrassom de tireoide sem anormalidades à palpação ou outra
indicação clínica precisa
• Testes cardíacos "de rotina“ (ECG, teste de esforço) em paciente
assintomático e sem indicação clínica precisa
• Consulta médica anual em pessoas saudáveis
• Densitometria óssea em mulheres com menos de 65 anos
• Raios-x de seios da face para avaliação de rinossinusopatias
• Qualquer exame em indivíduo assintomático e sem fatores de
risco (“pedir uns exames pra ver se está tudo bem”)
https://raciocinioclinico.com.br/os-10-exames-mais-inuteis-da-medicina/
O QUE FAZER?

Treinamento em habilidades de comunicação clínica

Estou aqui outra vez por causa Vejamos, eu posso atendê-la,

da dor de cabeça, mas já vou mas não vou pedir uma
avisando: não saio daqui sem ressonância como quem vai no
que o senhor peça uma shopping fazer compras,
ressonância. entende?
 Nem tudo que reluz é ouro

Não se mexe em time que está ganhando

Não jogar fora o bebê junto com a água do banho

Mais vale um pássaro na mão do que dois voando

PAPEL DO MFC

•‘Advogado de defesa do seu paciente’: proteger

contra intervenções tão excessivas quanto
inúteis que iriam comprometer o seu bem-estar
biopsicossocial

•É a pessoa em quem o paciente confia para

expor a sua sensação de mal-estar e talvez a
única com possibilidade de lhe transmitir que
essa sensação não tem nada de anormal, nem é
tão pouco uma doença, sem que o indivíduo o
descredibilize.

•Evitar a realização de intermináveis testes e

exames e de evitar o consumo de incalculáveis
recursos financeiros.

•É o médico de família, com a proximidade que

tem com o doente e a sua família, a melhor
figura para explicar qual a probabilidade de tal
tratamento ter benefício naquela condição.
Lidar com a incerteza
O sintoma como diagnóstico

“Um diagnóstico limita a visão; diminui a capacidade de se relacionar com o

outro como uma pessoa. Uma vez que definimos um diagnóstico, temos a
tendência de deixar de nos ocupar com os aspectos do paciente que não se
encaixam naquele diagnóstico em especial e, reciprocamente, a dar uma
atenção exagerada às características sutis que parecem confirmar um
diagnóstico inicial. Mais importante, um diagnóstico pode agir como uma
profecia que realiza a si própria.”
Classificação Internacional da Atenção Primária (CIAP-2)

P01 - Sensação de Ansiedade/Nervosismo - transição gradual de

sentimentos indesejáveis – porém mais ou menos normais - para
sentimos pertubadores;

P03 - Tristeza / Sensação de Depressão-sentir-se pouco a vontade, só,

infeliz, preocupado;

P74 - Distúrbio Ansioso / Estado de Ansiedade - ansiedade clinicamente

significativa que não se restringe a nenhum ambiente ou situação
específica;

P76 - Distúrbio importante no sentido da depressão.A energia e atividade

diminuem,assim como diminui a alegria , o interesse e a concentração.
O sono e o apetite são normalmente alerados e a autoestima e a
confiança diminuem
http://www.nogracias.eu/
 P4 E MÍDIA
Discussão adequada de custos
Pagamos por isso, nem todos podem pagar
(70% das reportagens não discutem custos)

Quantificar os benefícios
Tratar do tamanho real dos potenciais benefícios do novo tratamento. Devem explicar os benefícios em
termos absolutos e não relativos.
Ex: ter um cupom de 50% de desconto em uma loja, mas você não sabe para quais itens vai poder usá-
lo. Um colar de diamantes ou um pacote de chicletes? Sem dizer o valor do cupom (números absolutos),
essa informação (50%) não significa nada
 Explicar adequadamente e quantificar os potenciais riscos
As histórias devem dar um retrato completo dos potenciais riscos e quantificá-los em
termos absolutos

Comparar a nova ideia/tratamento/droga com as alternativas

existentes
É preciso deixar claro o que já existe, o motivo pelo qual o novo é melhor e se já
existem dados consolidados de que realmente funciona
Procure por fontes independentes e deixe claro potenciais conflitos de
interesse (disclosure)
Jornalismo de saúde envolve múltiplos interesses. É recomendável ouvir fontes isentas

Evite a promoção da medicalização de pessoas normais

Muitas "doenças" são criadas e propagadas objetivos comerciais
Revisar a metodologia do estudo ou a qualidade da evidência.
Limitação dos estudos epidemiológicos/observacionais

Não podem estabelecer causa e efeito

Qualquer relação é pura especulação

 Estabelecer verdadeira "novidade" do produto ou procedimento
Muitos "novos" produtos ou procedimentos não são realmente novas. Pode ser apenas
uma variação de uma droga ou de um equipamento já existente que é "repaginado”

Estabelecer a disponibilidade
Muitos produtos ou procedimentos ainda estão na fase de estudos clínicos. É preciso
deixar claro se existe aprovação da agência regulatória ou se os planos de saúde ou o
governo pretende incorporá-los. Histórias que fazem predições são insatisfatórias
OBRIGADO