250 páginas

semioeasy:
Apostila de semiologia médica com resumos de todos os sistemas
do corpo. Material completo, referenciado e ilustrado com imagens
e esquemas.
AUTORIA

Anne Caroline Marques,

estudante de Medicina, influencer
digital e empreendedora. No
Instagram, seu perfil é equilibrado
em quatro pilares: exercício físico,
alimentação saudável, saúde
mental e estudos. Lá ela
compartilha os seus
aprendizados de vida diários,
dicas sobre a faculdade, rotina e,
principalmente, mostra que a sua
a vida vai muito além do seu
curso de Medicina.
APOSTILA DE SEMIOLOGIA MÉDICA

CONSIDERAÇÕES

Essa apostila foi feita com muito esforço e

dedicação ao longo de 4 semestres da minha
formação em Medicina. Peço que, ao adquirir, por
favor, não compartilhe com ninguém.

Anne Marques
APOSTILA DE SEMIOLOGIA MÉDICA

I. ANAMNESE 1

II. EXAME FÍSICO GERAL 5

III. EXAME DE CABEÇA E PESCOÇO

Exame ocular 17
Exame auditivo 24
Exame nasal 29
Exame bucal 31

IV. EXAME CARDÍACO 33

Insuficiência cardíaca 43

V. EXAME PULMONAR 52

Asma x DPOC 60
Síndromes pleuropulmonares 66

VI. EXAME ENDÓCRINO 72

SUMÁRIO

Exame da hipófise 77
Exame da tireoide 84
Exame das adrenais 94
Diabetes mellitus 100

VII. EXAME DO ABDOME 106

Exame do estômago 113

Exame do esôfago 119
Síndromes diarreicas 127
APOSTILA DE SEMIOLOGIA MÉDICA

VIII. EXAME DERMATOLÓGICO 133

Dermatites 141
Micoses superficiais 147
Tumores cutâneos 153

IX. EXAME NEUROLÓGICO 155

Sinais e sintomas neurológicos 168

Cefaleias 173
Epilepsia 178
Acidente vascular cerebral 182

X. EXAME DO APARELHO LOCOMOTOR 189

Sinais e sintomas reumatológicos 203
Doenças do colágeno 206

XI. EXAME DO APARELHO REPRODUTOR

SUMÁRIO

Exame ginecológico 213

Exame da genitália masculina 220

XII. EXAME DO APARELHO URINÁRIO 226

Infecção do trato urinário 230
Litíase renal 233
Síndromes nefrótica e nefrítica 237
Insuficiência renal aguda e crônica 244
Capítulo 1
Anamnese significa trazer de volta à mente todos
os fatos relacionados com a doença e o paciente;
Tem como objetivo conhecer o paciente e a causa
de sua doença através de uma entrevista médica;
Se bem feita, culmina em decisões diagnósticas e
terapêuticas corretas. Se mal feita,
contrapartida, desencadeia várias consequências
negativas;
• Estabelecer condições para uma adequada
relação médico-paciente;
• Conhecer, por meio da identificação, os
determinantes epidemiológicos
influenciam o processo saúde-doença de cada
paciente;
• Fazer a história clínica, registrando, detalhada
e cronologicamente, os problemas de saúde do
paciente;
• Registrar e desenvolver práticas de promoção
da saúde;
• Avaliar o estado de saúde passado e presente
do paciente, conhecendo os fatores pessoais,
familiares e ambientais que influenciam seu
processo saúde-doença;
• Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem
como suas condições socioeconômicas e
culturais;
• Avaliar de maneira clara os sintomas de cada
sistema corporal.
• A anamnese pode ser conduzida de três
maneiras:
1
• Deixar o pacientar falar, livre e
espontaneamente e, assim, o médico se limita
a ouvi-lo, sem que sua presença não exerça
influência inibidora ou coercitiva;
• Outra maneira, é quando o médico tem um
esquema básico e conduz a entrevista. Essa
em
técnica exige rigor técnico do médico e ele
deve ter cuidado para que não se deixe levar
por ideias preconcebidas;
• Outra maneira é o médico deixar que o
paciente relate suas queixas para depois
conduzir a entrevista.
Paciente informado ou expert
que
Com a capacidade do paciente obter informações
sobre sintomas, doenças e tratamentos, surge
um novo tipo de entrevista chamado de
“anamnese dialogada”. Assim, a anamnese é feita
através de um diálogo amparado nas informações
trazidas pelos pacientes e nos conhecimentos
científicos do médico.
Espírito preconcebido: É um erro técnico que deve
ser evitado, pois pode ser uma tendência natural
do examinador.
• É no primeiro contato que se encontra a
melhor oportunidade para criar uma boa
relação médico-paciente;
• Cumprimente o paciente, pergunte o nome
dele e se apresente;
• Não utilize termos como “vovô”, “vozinha” para
os seus pacientes idosos;
Capítulo 1
• Ouça com atenção o que o paciente tem a
dizer e nesse momento procure identificar
alguma condição especial como dor, sonolência,
ansiedade, hostilidade, tristeza e confusão
mental para que assim você conduza a
anamnese da maneira adequada;
• Cuidado para não sugestionar o paciente com
perguntas que surgem de ideias
preconcebidas;
• Sintomas bem investigados abrem caminho
para um exame físico objetivo.
Apoio: afirmações de apoio dão segurança ao
paciente e o encoraja a prosseguir no relato de
sua queixa;
Esclarecimento: O médico procura definir de
maneira mais clara o que o paciente está
relatando;
Confrontação: mostrar ao paciente algo acerca
das suas próprias palavras e comportamento;
um exemplo é quando o paciente diz que está
bem, mas seu comportamento, sua expressão
dizem o contrário;
Resposta empática: é a compreensão e aceitação
do médico sobre algo relato pelo paciente através
de palavras, gestos ou atitudes, como colocar a
mão sobre o braço do paciente, oferecer um lenço
ou apenas dizer que compreende seu sofrimento.
Mas é necessário ter cuidado, pois tal gesto pode
desencadear reações inesperadas ou até
contrários por parte do paciente;
Silêncio: Há momentos na anamnese, em que o
médico deve permanecer calado, O silêncio pode
ser o mais adequado quando o paciente se
emociona ou chora.
2
Identificação
• Data e hora da anamnese;
• Nome do paciente: designar o paciente pelo
número do leito ou pelo diagnóstico são
expressões que jamais devem ser usadas;
• Idade: Cada grupo etário tem sua própria
doença e, no contexto da anamnese, a relação
médico-paciente apresenta peculiaridades de
acordo com as diferentes faixas etárias;
• Sexo/Gênero: Há enfermidades que só
ocorrem em determinado sexo. A questão de
gêneros aponta para um processo de
adoecimento diferenciado no homem e na
mulher;
• Cor/etnia: A influência da etnia conta com
muitos exemplos como a anemia falciforme
em negros, hipertensão arterial que são mais
graves em negros e o câncer de pele que é
mais comum em brancos;
• Estado civil;
• Profissão;
• Local de trabalho;
• Naturalidade, residência e procedência;
• Religião;
• Escolaridade;
• Plano de saúde;
• Nome da mãe: Importante para diferenciar
os pacientes homônimos;
Fonte e confiabilidade: fonte das informações que
você está coletando, se é o próprio paciente ou
um acompanhante, assim como registrar o grau
de confiabilidade do informante;
Queixa principal
• É o motivo que leva o paciente a procurar o
serviço médico;
Capítulo 1 3

• É importante ter cuidado com os “rótulos • Localização, duração, intensidade, frequência,

diagnósticos” e procurar pelos sintomas; tipo da dor;
• Para se obter a queixa principal, você pode • Desencadeantes, fatores de melhora e piora;
usar as seguintes expressões: • Relação com outras queixas;
- O que te trouxe até aqui? • Evolução;
- O que está sentindo? • Tratamentos;
- Como posso te ajudar? • Situação atual;

Fatores de risco: História patológica pregressa:

• Alcoolismo; • Doenças na infância;
• Áreas endêmicas;
• Alergias;
• Asma; • Trauma;
• Cardiopatia; • Internamentos;
• Cintura Quadril;
• Transfusão sanguínea;
• DPOC; • Cirurgias;
• DST;
• Vacinas;
• Diabetes Mellitus;
• Medicamentos em uso;
• Dislipidemia;
História pessoal e social:
• Doença Autoimune;
• Drogas; • Gestação;

• Internamento Recente; • Desenvolvimento;

• Hepatopatia; • Vacinas;

• Hipertensão Arterial; • Condições socioeconômicas (trabalho, renda

• Hipotireoidismo; habitação);

• Insuficiência Renal; • Qualidade do sono;

• Neoplasia; • Evacuações/micções;

• Nulípara / Multípara; • Psicológico, relacionamentos;

• Obesidade; • Atividade física (tipo, frequência e duração);

• Sedentarismo; • Hábitos (tabagismo, alcoolismo, drogas ilícitas);

• Sepse; • Atividade sexual (primeira relação, mora

sozinho ou com companheiro (a), sexo seguro);
• Tabagismo.
• Orientação sexual:
História da doença atual - Siglas em que H significa homem, M
• Sintoma guia; significa mulher e S significa faz sexo com;
• Início, cronologia; - HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSHM.
- Confirme com o paciente se você
Anamnese alimentar
entendeu;
• Quantidade, frequência, alimentos preferidos:
• Características:
Capítulo 1 4

- “Alimentação quantitativa e
qualitativamente adequada”
- “Reduzida ingesta de fibras”
• “Insuficiente consumo de proteínas, com
alimentação à base de carboidratos”
- “Consumo de calorias acima das
necessidades”
- “Alimentação com alto teor de gorduras”
- “Reduzida ingesta de verduras e frutas”
- “Insuficiente consumo de proteínas sem
aumento compensador da ingestão de
carboidratos”
- “Baixa ingestão de líquidos”
- “Reduzida ingesta de carboidratos”
- “Reduzido consumo de gorduras”
- “Alimentação puramente vegetariana”
- “Alimentação láctea exclusiva”

História familiar:

• Estado de saúde dos parentes próximos;

• Doenças genéticas, cardíacas, neurológicas;
• Mortes.

Interrogatório sistemático:

• É comum o paciente não relatar um ou outro

sintoma durante a elaboração da história da
doença atual;
• Explique ao paciente, comece com perguntas
gerais e depois específicas;
• Faça uma revisão de sistemas de acordo com
a queixa apresenta, utilizando o seu raciocínio
diagnóstico;
• Não induza o paciente;

Referência: Semiologia Médica, Porto.

Capítulo 2
Também chamado de somatoscopia
ectoscopia, é a obtenção de dados gerais através
da observação dos segmentos corporais do
paciente;
Roteiro sugerido do exame físico geral:
1. Estado geral;
2. Nível de consciência e orientação no tempo
e espaço;
3. Fala e linguagem;
4. Estado mental;
5. Estado nutricional / Antropometria;
6. Condições de higiene;
7. Postura e Atitude ou decúbito
preferencial;
8. Idade aparente x idade cronológica;
9. Biotipo ou tipo morfológico;
10. Fácies;
11. Avaliação de pele e mucosas (hidratação,
palidez, icterícia e cianose);
12. Enchimento capilar (perfusão periférica);
13. Anexos: Cabelos, pelos e unhas (fâneros);
14. Edema/Circulação colateral;
15. Sistema Osteoarticular.
O paciente deve ser examinado nas posições de
decúbito, sentada, de pé e caminhando;
É uma avaliação usada para compreender até que
ponto a doença atingiu o organismo, visto como um
todo. Serve de alerta para o médico nos casos
com escassos sinais ou sintomas indicativos de
uma determinada enfermidade;
5
í
ou A manutenção de bom estado geral pode estar
associada a uma doença grave, isso vai indicar uma
boa capacidade de reação do organismo, o que
tem, inclusive, valor prognóstico;
O estado é classificado em três nomenclaturas:
- Bom estado geral (BEG);
- Regular estado geral (REG);
- Mau estado geral (MEG).
Um paciente que está em coma, não significa
necessariamente que ele está num mau estado
geral.
Entre o estado de inteiramente consciente e o
estado comatoso é possível distinguir diversas
fases intermediárias em uma graduação:
Vigília; estado completamente normal de
consciência;
Obnubilação: quando o nível de consciência é pouco
comprometido, permanecendo o paciente em
estado de alerta ainda que algo diminuído;
Sonolência: o paciente é facilmente despertado,
responde mais ou menos apropriadamente, mas
logo volta a dormir;
Confusão mental: perda de atenção, pensamento
não claro, respostas lentas e não há uma
percepção temporoespacial normal;
Torpor ou estupor: quando a alteração de
consciência é mais pronunciada, mas o paciente
ainda é capaz de ser despertado por estímulos
mais fortes e dolorosos;
Capítulo 2 6
Coma: quando o paciente não é despertado por
estímulos fortes e não apresenta movimentos
espontâneos. Habitualmente é prolongado, do qual
o paciente pode ou não emergir.

A perceptividade pode ser analisada da seguinte

maneira:
Resposta a uma ordem simples: “feche os olhos
e mostre a língua”;
Orientação de tempo:
- Que dia é hoje?
- Que anos estamos?
- Que horas são?

Orientação de espaço:
- Onde você está agora?
- Que cidade/bairro estamos?

A reatividade pode ser analisada por:

Reação de orientação e de alerta: o examinador

provoca um ruído e observa se o paciente o As alterações da fala classificam-se em:
localiza com os olhos, com abertura e
Disfonia ou afonia: alteração do timbre da voz
movimentação;
causada por alguma alteração no órgão fonador.
Reação de piscamento à ameaça de atingir os A voz pode tornar-se rouca, fanhosa ou bitonal;
olhos;
Dislalia: alterações menores da fala, comuns em
Reação à dor – aplicação de estímulos dolorosos
crianças, como a troca de letra;
leves.
- Uma forma especial é a disritmolalia, que
Escala de coma de Glasglow: compreende distúrbios no ritmo da fala,

• É o instrumento mais utilizado para incluindo a gagueira e a taquilalia;

determinar alterações de nível de consciência; Disartria: alterações nos músculos da fonação,

• Os extremos da escala (15 ou 3 pontos), incoordenação cerebral (voz arrastada,
caracterizam a normalidade (15 pontos) ou o escandida), hipertonia no parkinsonismo (voz
estado de coma grave (3 pontos); baixa, monótona e lenta) ou perda do
Entre os dois extremos, encontram-se vários controle piramidal (paralisia pseudobulbar);
graus de comprometimento de nível de
Disfasia: aparece com total normalidade do órgão
consciência, sendo que abaixo de 8 pontos,
fonador e dos músculos da fonação e depende de
corresponde ao estado de coma;
um distúrbio na elaboração cortical da fala. Há
Capítulo 2
diversos graus de disfasia, desde
mínimas alterações até perda total da fala;
- A disfasia pode ser de recepção ou sensorial
(o paciente não entende o que se diz a ele) ou
da expressão ou motora (o paciente entende,
mas não consegue se expressar), ou ainda do
tipo misto, o que é mais frequente. A disfasia
traduz lesão do hemisfério dominante.
7
O paciente deve ser pesado descalço, com a
menor quantidade de roupa possível, posicionado
no centro da balança, enquanto o avaliador deve
ficar à frente da balança e à esquerda do paciente
para realizar a leitura;
Em pacientes acamados, o peso pode ser aferido
em cama-balança ou balança de pesagem para
leito.

Peso ideal: é calculado a partir de parâmetros

O estado mental é analisado através de 4 como idade, biotipo, sexo e altura, podendo variar
aspectos, são eles: até 10% a menos ou 10% a mais;

Atenção: pergunte qual o nome do paciente, a sua
idade e como é o nome do seu acompanhante;
Memória: peça que ele grave três palavras e
analise se sua memória está curta ou longa;
Conteúdo do pensamento: observe se o seu
pensamento é pobre (repetitivo), paranoico,
persecutório, hipocondríaco ou se contém alguma
O índice de massa corporal (IMC) é o indicador de
estado nutricional mais utilizado, no entanto, ele
não distingue massa gordurosa de massa magra;
Deve-se ainda estar atento ao
biotipo do paciente, pois, este parâmetro tem
influência na distribuição do tecido adiposo;
O IMC considerado ideal para homens é 22 kg/m2

ideia obsessiva, para mulheres, 21 kg/m2.

Humor: 0bserve se o seu humor é eutímico

IMC = Peso (kg) / Altura² (m)
(tranquilo), disfórico, deprimido e ansioso.

As medidas antropométricas incluem peso,

altura, envergadura (distância pubovértice e
puboplantar), índice de massa corporal (IMC),
circunferências da cintura e do abdome,
circunferência da panturrilha e perímetro
cefálico;

O estado nutricional tem a ver com nutrientes

presentes no organismo do indivíduo e não
necessariamente com o peso. Uma pessoa pode
ter um peso adequado ou ser obesa e mesmo
assim ser desnutrida;

Peso:
Capítulo 2 8

Cumpre fazer uma ressalva em relação ao peso Circunferência da cintura (CC):

ideal, pois sua utilização é criticável quando se A CC reflete o conteúdo de gordura visceral, ou
trata de indivíduos dentro da faixa normal (IMC seja, aquela aderida aos órgãos internos, como
entre 18,5 e 24,9 kg/m2). Isto porque deve-se intestinos e fígado. Essa gordura apresenta
respeitar o biotipo e as características individuais associação com a gordura corporal total,
do paciente, sem estabelecer metas que podem sendo o tipo de obesidade mais comumente
levar a exageros e transtornos alimentares como associada à síndrome metabólica e às doenças
bulimia e anorexia. cardiovasculares;
Em pacientes com IMC > 35 kg/m², justifica-se a
utilização da circunferência abdominal (CA), pela
Peso ajustado: É o peso estimado a partir do dificuldade em medir a CC.
peso atual (PA) e do peso ideal (PI). É utilizado
para fazer prescrições de dietas em pacientes
- Cheiro característico;
ambulatoriais ou para suporte nutricional em
- Roupas;
pacientes hospitalizados;
- Unhas;
- As seguintes fórmulas podem ser utilizadas a
- Pelos;
fim de se estimar o peso ajustado para
- Espaços interdigitais.
obesos (IMC > 30 kg/m²) e desnutridos (IMC
< 18,5 kg/m²):
• Brevilíneo:
Obesos: (PA – PI) × 0,25 + PI
- Pescoço curto e grosso;
Desnutridos: (PI – PA) × 0,25 + PA - Tórax alargado e volumoso;
Peso estimado: É o peso obtido a partir de - Membros curtos em relação ao tronco;
fórmulas ou tabelas. É utilizado quando não há - Angulo de Charpy (costal) maior que 90°;
possibilidade de se obter o peso usual ou quando - Musculatura desenvolvida e panículo
não se pode pesar o indivíduo. espesso;
- Tendência para baixa estatura.
Peso seco: É o peso descontado de edema e
• Mediolíneo:
ascite. O valor a ser descontado depende da
- Equilíbrio entre os membros e o tronco;
localização e da intensidade do edema;
- Desenvolvimento harmônico da
Peso corrigido: Deve ser utilizado em pacientes musculatura e do panículo adiposo;
amputados. - Angulo de Charpy (costal) em torno de 90°.
- Fórmula utilizada para se estimar o peso • Longilíneo:
corrigido: - Pescoço longo e delgado;
- - Tórax afilado e chato;
- Membros alongados;
Peso corrigido = (Peso antes da amputação
- Angulo de Charpy (costal) menor que 90°;
x 100) / (100% - % da amputação);
- Musculatura delgada e panículo adiposo
pouco desenvolvido;
Capítulo 2 9
- Tendência para estatura elevada. Algumas posições são voluntárias, enquanto
outras independem da vontade do paciente ou são
resultantes de estímulos cerebrais.

A atitude ou posição do paciente deve ser

observada não apenas no leito, mas também
quando ele se põe de pé, pois uma postura
defeituosa pode ser consequência de hábitos
posicionais (má postura) ou de afecção da coluna
vertebral;

Atitudes voluntárias:

Boa postura (A), postura sofrível (B), má postura (C).

Atitude genupeitoral: também chamada de “prece

maometana”, é comum em cardiopatias
restritivas como derrame pericárdico, pois
A postura é classificada da seguinte maneira: melhora o retorno venoso (enchimento do
coração);
- Boa postura: cabeça ereta ou ligeiramente
inclinada para diante, peito erguido, abdome
inferior achato ou levemente retraídos e
curvas posteriores nos limites normais;
- Postura sofrível: cabeça levemente inclinada
para diante, peito achatado, abdome passa a Atitude ortopneica: o
ser a parte mais saliente do corpo, curvas paciente apoia as mãos no
posteriores exageradas; colchão para facilitar a
- Má postura: cabeça acentuadamente inclinada respiração e aliviar a falta de
para diante, peito deprimido, abdome saliente ar decorrente da insuficiência
e relaxado, curvas posteriores exageradas. cardíaca, asma brônquica ou

Atitude e decúbito preferido no leito: são posições ascite volumosa;

adotadas pelo paciente no leito ou fora dele, por

comodidade, hábito ou com objetivo de conseguir
Posição de cócoras: é
alívio para dores e desconfortos;
observada em crianças com cardiopatia congênita
Capítulo 2 10
cianótica (Tetralogia de Fallot, por exemplo). Os - Decúbitos com variados graus de flexão da
pacientes descobrem instintivamente que essa coluna são observados nas lombalgias (posição
posição alivia a hipóxia generalizada em antálgica).
decorrência da diminuição do retorno venoso.
Atitudes involuntárias:
Atitude Parkinsoniana: o paciente com doença de Atitude passiva: O paciente fica na posição em que
Parkinson apresenta semiflexão da cabeça, é colocado no leito, sem contratura muscular. É
tronco membros inferiores e, ao caminhar, observada nos pacientes inconscientes ou
parece estar correndo atrás do seu próprio eixo comatosos;
de gravidade.
Opistótono: decorrente de contratura da
musculatura lombar, sendo observada nos casos
de tétano e meningite. O corpo passa a se
apoiar na cabeça e nos calcanhares, emborcando-
se como um arco;

Decúbitos: significa “posição de quem está deitado”

e decúbito preferido indica como o paciente Pleurostótono: observado no tétano, na meningite
prefere ficar no leito, desde que o faça e na raiva. O corpo se curva lateralmente.
conscientemente por hábito ou para obter alívio
Posição em gatilho: encontrada na irritação
de algum padecimento.
meníngea, é mais comum em crianças e
- Decúbito lateral: posição que costuma ser caracteriza-se pela hiperextensão da cabeça,
adotada quando há uma dor de origem flexão das pernas sobre as coxas e
pleurítica. Por meio dela, o paciente reduz a encurvamento do tronco com concavidade para
movimentação dos folhetos pleurais do lado diante.
sobre o qual repousa. Ele se deita sobre o lado
Mão pêndula da paralisia radial: ocorre devido a
da dor;
- Decúbito dorsal: com pernas fletidas sobre as lesão do nervo radial.

coxas e estas sobre a bacia, é observado nos

processos inflamatórios pelviperitoneais;
- Decúbito ventral: comum nos portadores de
cólica intestinal. O paciente deita-se de bruços
e, às vezes, coloca um travesseiro debaixo do
ventre;
Capítulo 2 11
Fácies leonina: caracterizada por pele espessa,
nódulos de tamanhos
É o conjunto de dados exibidos na face do
variados e confluentes,
paciente., resultando de elementos anatômicos
supercílios caídos, nariz
associados à expressão fisionômica;
espessado e alargado,
Os principais tipos de fácies são: lábios grossos e
Fácies normal ou atípica: é a expressão individual proeminentes,
de cada paciente sem caracterizar algum bochechas e mento
distúrbio ou alteração patológica. Portanto, não há deformados pelo
necessidade de descrevê-la; aparecimento de nódulos, barba escasseia ou
- No entanto, é importante identificar, no rosto desaparece. Essas alterações são observadas em
do paciente, sinais indicativos de tristeza, pacientes com hanseníase.
ansiedade, medo, indiferença e apreensão;
Fácies adenoidiana: caracterizada por nariz
Fácies hipocrática: caracterizada por olhos pequeno e afilado e boca
fundos, parados e inexpressivos, nariz afilado, sempre entreaberta.
lábios entreabertos, Aparece nos indivíduos
delgados e com uma com hipertrofia das
discreta cianose, adenoides, as quais
palidez cutânea, rosto dificultam a respiração
quase sempre coberto pelo nariz ao obstruírem
de suor e “batimentos os orifícios posteriores
das asas do nariz” das fossas nasais.
(movimentação de
Fácies parkinsoniana: cabeça inclinada para frente
dilatação da aba nasal durante a inspiração);
e imóvel nesta posição, olhar fixo, supercílios
- Esse tipo de fácies indica doença grave ou
elevados e a fronte
estado avançado de várias doenças.
enrugada conferem ao
Fácies renal: caracterizada por edema paciente uma expressão
predominante ao redor de espanto. Costuma-se
dos olhos que se dizer que esses
intensifica pela manhã e pacientes se parecem
palidez cutânea. Ocorre com uma figura de
devido a uma redução máscara. falta de
acentuada de albumina e expressividade facial. Essa fácies é observada na
é observada nas doenças síndrome na Doença de Parkinson;
renais, particularmente
Fácies basedowiana: caracterizada por olhos
na síndrome nefrótica e na glomerulonefrite
salientes (exoftalmia) e brilhantes, destacando-
difusa aguda (GNDA);
se no rosto magro, expressão fisionômica de
Capítulo 2 12
vivacidade, espanto e suprarrenal. Pode ocorrer
ansiedade e bócio. também nos pacientes
Indica hipertireoidismo que fazem uso
(Doença de Graves); prolongado de
corticosteroides.

Fácies mixedematosa: caracterizada por um Fácies downiana: caracterizada por uma prega
rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos,
seca, espessada e com bem distantes um do
acentuação de seus outro, rosto redondo,
sulcos, pálpebras boca quase sempre
infiltradas e enrugadas, entreaberta e uma
supercílios escassos, expressão fisionômica
cabelos secos e sem de pouca inteligência. É
brilho, expressão observada na Síndrome
fisionômica indicativa de Down;
de desânimo e apatia.
Esse tipo de fácies aparece no hipotireoidismo ou Fácies do deficiente mental: caracterizada por
mixedema; traços faciais apagados e grosseiros, boca
entreaberta, às vezes com salivação,
Fácies acromegálica: caracterizada pela saliência hipertelorismo (má formação congênita
das arcadas supraorbitárias, proeminência das caracterizada pelo afastamento excessivo dos
maçãs do rosto e maior desenvolvimento do olhos), estrabismo, olhar desprovido de objetivo,
maxilar inferior, além do aumento do olhos não se fixam em algo, meio sorriso sem
tamanho do nariz, lábios, movimentação;
língua e orelhas. Nesse
conjunto de estruturas Fácies de depressão: caracterizada pela
hipertrofiadas, os olhos expressividade do rosto, cabisbaixo, olhos pouco

parecem pequenos. brilhantes e fixos em um

Indica hiperfunção ponto distante ou
hipofisária; voltados para o chão.
acentuação do sulco
Fácies cushingoide: caracterizada por rosto nasolabial e cantos da
arredondado (congesto) e levemente cianótico boca rebaixados. O
com atenuação dos traços faciais, acompanhado conjunto fisionômico
de obesidade do tronco, pescoço e abdome e acne. denota indiferença,
Este tipo de fácies é observado nos casos de tristeza e sofrimento emocional. É observada nos
síndrome de Cushing por hiperfunção do córtex transtornos depressivos;
Capítulo 2 13
Fácies de paralisia fácil periférica (Bell): Fácies lupóide: caracterizada por eritema na
caracterizada pela assimetria da face, região malar e dorso
impossibilidade de fechar do nariz, erupções
as pálpebras ipsilateral a cutâneas, alopecia e
lesão, desvio da lesão fotorreativa. É
comissura labial/desvio indicativa de lúpus
da comissura para o lado eritematoso sistêmico
são, fissura palpebral (LES);
alargada, apagamento do
Fácies tetânica: caracterizada por sorriso
sulco nasolabial e queda do ângulo da boca
sardônico, trismo
ipsilateral. Indica atrofia muscular progressiva;
(contratura dolorosa da
Fácies miastênica ou fácies de Hutchinson: musculatura da
caracterizada por ptose palpebral bilateral que mandíbula/masseteres),
obriga o paciente a deformidades
franzir a testa e fisionômicas e rigidez
levantar a cabeça, muscular.
estrabismo e
Fácies de sífilis congênita: apresenta fronte
expressão amímica.
desenvolvida, nariz em forma de sela, dentes de
Ocorre na miastenia
Hutchinson. Na neurosífilis, os pacientes podem
gravis;
apresentar o sinal de Argyll Robertson composto
Fácies etílica: caracterizada por olhos por miose + abolição do reflexo fotomotor +
avermelhados e caídos e certa ruborização da conservação do reflexo de acomodação.
face, hálito etílico, voz pastosa e um sorriso meio
indefinido;

Fácies esclerodérmica: denominada também

fácies de múmia e caracterizada pela imobilidade
facial devido a alterações da pele, que se
torna apergaminhada,
endurecida e aderente aos
planos profundos, com
repuxamento dos lábios,
afinamento do nariz e
Na ectoscopia devem ser avaliadas a coloração e
imobilização das pálpebras.
a hidratação da pele, incluindo a análise de
A fisionomia é
presença de icterícia e cianose.
inexpressiva, parada e
• Cabelos: deve se analisar a implantação,
imutável.
distribuição, quantidade e coloração.
• Cílios e supercílios;
Capítulo 2 14

• Unhas: deve se analisar a forma ou - Diminuição abrupta do peso;

configuração, tipos de implantação, espessura, - Pele seca, com elasticidade e turgor
superfície, consistência, brilho e coloração; diminuídos;
- A ocorrência de manchas brancas é - Mucosas secas;
comum em pessoas sadias e são - Olhos afundados (enoftalmia) e hipotônicos;
chamadas leuconíquias. Intoxicação por - Fontanelas deprimidas no caso de crianças;
arsênio, déficit de albumina ou déficit - Estado geral comprometido;
vitaminas, traumas e uso de antibióticos - Excitação psíquica ou abatimento;
podem alterar a cor das unhas. - Oligúria (produção de urina abaixo do normal).

O estado de hidratação do paciente é avaliado de

acordo com os seguintes parâmetros;

- Alteração abrupta do peso;

- Alterações da pele quanto à umidade,
elasticidade e turgor;
- Alteração das mucosas quanto à umidade;
- Tensão ocular;
- Fontanelas em crianças;
- Estado geral;

Um paciente estará hidratado quando a oferta de

líquidos e eletrólitos estiver de acordo com as
necessidades do organismo e quando não houver
perdas extras (diarreia, vômitos, febre,
taquipneia, sudorese excessiva). No estado de
hidratação normal, em pessoas de cor branca, a
pele é rósea com boa elasticidade e com leve grau
de umidade, as mucosas são úmidas, não há
alterações oculares nem perda abrupta de peso.
No caso de crianças, as fontanelas são planas e - Normal se for menor que 2 segundos em
normotensas, e o peso mantém curva adultos e entre 5 a 7 segundos em recém-
ascendente. O estado geral é bom, e a criança se nascidos;
apresenta alegre e comunicativa, bem como sorri - No entanto, possui baixa sensibilidade e
facilmente. especificidade.

Já a desidratação é a diminuição de água e

eletrólitos totais do organismo, caracterizando- A investigação semiológica do edema tem início na

se por: anamnese, quando se deve obter três

informações: tempo de duração, localização,
- Sede;
evolução;
Capítulo 2 15
No exame físico • Sensibilidade da pele circunjacente;
completa-se a análise, • Outras alterações da pele adjacente.
investigando-se os
As causas de um edema podem ser: inflamatória,
seguintes parâmetros:
alérgica, medicamentosa, hormonal, postural,
nefrótica, gravidez, hepatopatia, insuficiência
cardíaca congestiva ou por desnutrição.
• Localização e distribuição:
- O edema generalizado é também chamado
de anasarca e pode estar presente na Presença de circuito venoso anormal visível ao
síndrome nefrótica; exame da pele;
- Um exemplo de edema localizado é o sinal
Indica dificuldade ou impedimento do fluxo
de Romaña na Doença de Chagas;
venoso através dos troncos venosos principais
• Intensidade em cruzes (Sinal de Cacifo);
(cava inferior, cava superior, tronco venoso
Edema + corresponde a uma depressão leve braquicefálico, ilíacas primitivas, veia cava). Por
(2mm), contorno normal, associado com volume causa desse obstáculo, o sangue se desvia para as
do líquido intersticial; colaterais previamente existentes, tornando-se
um caminho substituto capaz de contornar o local
Edema ++ corresponde a uma depressão mais
ocluído, parcial ou totalmente.
profunda (4mm), contorno quase normal,
prolonga mais que edema +1;

Edema +++ corresponde a uma depressão

profunda (6mm), permanece vários segundos
após a pressão, edema de pele óbvio pela inspeção
geral;

Edema +++ corresponde a uma depressão

profunda (8mm), permanece por tempo A circulação colateral deve ser analisada sob os
prolongado após a pressão e inchaço evidente. seguintes aspectos:

Localização: Tórax, abdome, raiz dos membros

superiores e segmento cefálico são as regiões em
que se pode encontrar a circulação colateral, cuja
avaliação contribui para o raciocínio diagnóstico.
Porém, para ser identificada, é necessário
reconhecer a direção do fluxo sanguíneo;

Direção do fluxo sanguíneo: É determinada com a

seguinte técnica: comprime-se com as polpas
• Consistência digitais dos dois indicadores, colocados rentes um
• Elasticidade ao outro, um segmento da veia a ser analisada;
• Temperatura da pele circunjacente; em seguida, os dedos vão se afastando
Capítulo 2 16
lentamente, mantida constante a pressão, de - Atitude;
modo a deslocar a coluna sanguínea daquele - Marcha;
segmento venoso; - Desalinho articular;
- Atrofia muscular;
- Volume articular;
- Nódulos;
- Flogose (inflamação);
- Número de articulações;
- Crepitação ou limitação do movimento;
- Simetria;
- Predomínio em esqueleto periférico/axial.
Existência de frêmito e/ou sopro.

Tipos e fluxos:
A) Circulação colateral tipo cava superior,
restrita ao tórax;
B) Circulação colateral tipo cava superior,
incluindo as veias do tórax e da parede
abdominal;
C) Circulação colateral tipo porta;
D) Circulação colateral tipo cava inferior.

A) B)

C) D)

No exame físico geral também deve ser avaliado:

Capítulo 3
17

ç ç
Olhos jamais devem ser examinados como órgãos • Lacrimejamento;
isolados... Problemas oculares podem • Xeroftalmia (sensação de olho seco);
manifestar-se me outros locais, bem como • Xantopsia (visão amarelada);
doenças sistêmicas podem apresentar
• Hemeralopia e nictalopia (cegueira diurna e
complicações oftalmológicas. noturna. respectivamente): A hemeralopia
resulta de disfunção dos cones, enquanto a
nictalopia resulta de uma disfunção dos
Algumas afecções oculares ocorrem com mais
bastonetes;
frequência em determinadas idades e sexos, por
• Alucinações visuais;
isso a identificação é sempre importante no
• Amaurose (diminuição ou perda da visão);
raciocínio diagnóstico;
• Diplopia (visão dupla): é importante observar
A profissão deve ser sempre valorizada, pois
se a diplopia é constante ou intermitente, se
alguns tipos de trabalho favorecem o
ocorre em certas posições do olhar ou a
aparecimento de certas afecções, por exemplo,
determinadas distâncias ou se é monocular ou
pessoas que trabalham em ambientes fechados
binocular;
e empoeirados têm maior tendência para
• Fotofobia (sensibilidade ou intolerância à luz);
apresentar blefarite e
• Nistagmo (movimento involuntário dos olhos);
conjuntivite;
• Escotoma (área de cegueira parcial ou total):
Os hábitos alimentares têm importante papel nas Os escotomas podem ser unilaterais ou
afecções carenciais, como a avitaminose A, que bilaterais e devem ser investigados quanto a
causa olho seco; posição, forma, tamanho,

O uso abusivo de bebidas alcoólicas e o tabagismo intensidade, uniformidade, início e evolução.

podem conduzir à diminuição da acuidade visual
por lesão desmielinizante do nervo óptico.
• Sensação de corpo estranho;
• Queimação ou ardência;
• Dor ocular;
• Cefaleia: geralmente é localizada na região
frontal e se manifesta no fim do dia
• Prurido (coceira);
Apesar do stress emocional ser uma causa
frequente de transtornos psicossomáticos, e
sendo as alterações visuais uma de suas
manifestações... Lembre-se!
Este sempre será um diagnóstico de exclusão!
Globo ocular: na inspeção deve-se observar a
separação entre as duas cavidades orbitárias. Um
grande afastamento está presente em diversas
Capítulo 3
18

anomalias genéticas e é denominado compressão do saco lacrimal. Quando o

hipertelorismo.; refluxo ocorre, significa que o conduto
nasolacrimal está obstruído.
• O lacrimejamento em excesso, denominado
epífora, pode ser causado por excessiva
formação de lágrimas ou por
obstrução das vias de excreção.
• Em relação ao tamanho do globo ocular, pode-
Pálpebras: Estruturas de proteção do globo
se observar microftalmia presente na
ocular. Pela inspeção, investigam-se a cor,
rubéola congênita;
textura, posição, movimentos das pálpebras,
• Na palpação da órbita, investiga-se a reborda
possível presença de edema, defeitos no
óssea, procurando fraturas, espessamento
desenvolvimento embrionário como os colobomas
ou presença de crepitação.
palpebrais e alterações pigmentares como
Exoftalmia: é a protusão do globo ocular xantelasma, vitiligo e melanose;
decorrente do aumento do - Triquíase: cílios virados para dentro;
volume orbitário, secundário - Madarose: queda de cílios;
a hipertireoidismo, - Poliose: cílios se tornam brancos.
neoplasia, anormalidade
A paralisia do músculo orbicular aparece na
vascular ou inflamação;
paralisia facial periférica e resulta na
Aparelho lacrimal: a inspeção serve para detectar impossibilidade de oclusão
aumento do volume da glândula lacrimal, cujas palpebral (impossibilidade de fechar os olhos),
causas principais são as afecções inflamatórias e surgindo, então, lagoftalmia e suas possíveis
as neoplasias, assim como tumefação e complicações corneanas;
vermelhidão

• Para reconhecer pequenos aumentos de

volume, é necessário levantar a pálpebra do
paciente pedir a ele que olhe para baixo e para A paralisia do músculo elevador da pálpebra
dentro; superior leva à blefaroptose, que pode ser
congênita ou adquirida.

A paralisia do músculo de Müller, que é

• Pela palpação, avaliam-se a consistência, a
acompanhada de blefaroptose parcial, faz parte
profundidade e a sensibilidade das glândulas
da síndrome de paralisia do simpático cervical
lacrimais. Deve-se verificar se há refluxo de
(síndrome de Claude Bernard Horner);
secreção mucopurulenta, através da
Capítulo 3
A blefaroptose pode fazer parte da miastenia
gravis; nestes casos, caracteristicamente, a
blefaroptose vai piorando no
transcurso do dia, mas melhora com injeção de
prostigmina.
Síndrome de Claude-Bernard-Horner
• A síndrome de Horner é causada pela lesão
dos nervos oculomotor e facial no seu
componente participante do sistema nervoso
autônomo simpático. Tem como causas
principais tumores cerebrais, más formações
vasculares, infecções, iatrogenia e causas
congênitas.
• A síndrome é caracterizada pelos sinais
clássicos:
- Ptose unilateral: devido à perda da
inervação simpática dos nervos tarso
superior que inerva o músculo de Muller e
tarso inferior;
- Miose (pupila em estado de contração):
devido à paralisia do nervo dilatador da íris;
- Anidrose (ausência de sudorese na face);
- Enoftalmia (afundamento do globo ocular);
- Dilatação pupilar retardada após retirada
do estímulo luminoso.
Síndrome de Pancoast:
• Consiste em sinais e sintomas decorrentes de
um tumor localizado no ápice pulmonar e que
compromete o plexo braquial, primeiros
corpos vertebrais e costelas;
19
• Os sinais e sintomas
incluem miose,
anidrose, ptose e,
em casos severos, a
síndrome de Horner
completa. Nos casos
progressivos, o plexo
braquial também é
afetado, causando
dor e fraqueza no
membro superior, além do nervo frênico
também ser afetado, causando a paralisação
do diafragma.
Conjuntiva e esclera: A conjuntiva é uma
membrana mucosa, transparente e fina que
reveste a esclera. A esclera normalmente tem
cor branco-porcelana, no entanto, essa cor pode
se modificar pelo depósito de pigmentos como a
bilirrubina e melanina, causando icterícia e
melanose ocular, respectivamente.
• Edema da conjuntiva (quemose), enfisema
com crepitação e hemorragia subconjuntival
devem ser pesquisados, podendo fazer parte
de lesões perioculares
• O exame da conjuntiva palpebral inferior
fornece valiosa informação nas anemias, nas
quais a cor normal, rosa vivo, transforma-se
em rosa pálido ou fica quase branca.
Córnea: Com boa iluminação e ajuda de uma lupa,
pode-se constatar a presença de opacificação
corneana (leucoma), irregularidades epiteliais
provocadas por corpo estranho e
neovascularização (pannus corneano).;
• É importante determinar a sensibilidade
corneana, o que é feito mantendo-se a
pálpebra aberta e encostando a ponta de um
algodão na parte apical da córnea, sempre
Capítulo 3
20

comparativamente, tendo-se o cuidado para Cristalino: o exame é feito com a lâmpada de

não tocar nos cílios. Lesões do nervo trigêmeo fenda, estando a pupila em midríase. Porém, na
frequentemente diminuem a sensibilidade falta desta, uma boa iluminação permite
corneana perceber as alterações mais grosseiras. Em
relação à posição do cristalino, pode-se encontrá-
Pupila: As pupilas normais são redondas,
lo deslocado (luxado), o que ocorre, às vezes, na
localizadas centralmente e, na maioria das
síndrome de Marfan e nos traumatismos
pessoas, de igual tamanho. No entanto, pupilas de
oculares;
tamanhos diferentes (anisocoria) são observadas
em cerca de 25% da população normal. • Com o oftalmoscópio, pode-se caracterizar a
perda de transparência do cristalino
Reflexo fotomotor: O reflexo pupilar à luz é
(catarata) pelo desaparecimento do clarão
testado com uma iluminação uniforme sobre a
pupilar.
face do paciente, incidindo um feixe luminoso
sobre um dos olhos. A pupila normal contrai-se
vigorosa e rapidamente, mantendo esta
A observação do campo visual nos permite
contração (reflexo fotomotor direto). A pupila do
localizar o nível da lesão da via óptica.
outro olho deve contrair-se simultaneamente e
A) Cegueira monocular direita: lesão do nervo
com mesma intensidade (reflexo fotomotor
óptico;
indireto ou consensual).
B) Hemianopsia bitemporal:
lesão do quiasma;
C) Hemianopsia lateral
homônima direita: lesão
do trato óptico;
D) Hemianopsia lateral
homônima direita: lesão
das radiações ópticas;
E) Quadronopsia inferior
direita: lesão das
radiações parietais;
F) Quadronopsia superior
direita: tesão das
radiações temporais;
G) Hemianopsia lateral homônima direita: lesão
calcarina. O
Reflexo para perto: aproxima-se do olho um a
objeto até uma distância de aproximadamente 10 A acuidade visual é testada em cada um dos olhos r
cm. Neste momento, ocorre então miose bilateral, separadamente. Ao se ocluir o olho que não está b
bem como convergência dos olhos e acomodação. sendo examinado, deve-se evitar pressioná-lo,
c
Capítulo 3
21

pois isto pode provocar distorção na imagem com ou amarelo-pálida e de tamanho variável. Os
diminuição da acuidade visual. Se o paciente usar vasos retinianos projetam-se radialmente a
óculos, a acuidade visual deve ser avaliada com a partir do disco óptico, com a veia acompanhando
correção óptica; a artéria na maioria das vezes. A visualização
direta permite diferenciá-los entre artérias e
O método mais usado é a Tabela de Snellen,
veias. Lateralmente, no mesmo plano horizontal
ficando o paciente sentado a 20 pés (6m) de
do disco óptico, identifica-se a mácula de
distância dela. A
coloração rosa-pálida e com pequena
acuidade visual normal
área vermelho-escura central (fóvea).
por convenção 20/20.
Se um paciente
consegue ler 20/20
significa que a 20 pés o
paciente tem
capacidade de enxergar
o que um paciente
normal deveria
enxergar a 20 pés e,
desta maneira, 20/60
significaria dizer que o
paciente enxerga a 20 pés o que um paciente
Cristalino: Opacidades lenticulares (catarata)
normal estaria enxergando a 60 pés, portanto, o
formam manchas negras no reflexo vermelho. A
registro de uma visão pior;
ausência do reflexo vermelho pode ocorrer por
A avaliação da acuidade visual indica a função da posicionamento inadequado do oftalmoscópio,
fóvea, área da retina responsável pela melhor catarata e hemorragia vítrea. Descolamento de
acuidade visual. retina, retinoblastoma e coriorretinite podem
apresentar reflexo branco.

Também chamado de fundoscopia, tem por Retina:

finalidade inspecionar a câmera anterior, pupila, • Exsudatos algodonosos: resultado de edema e

cristalino, retina, nervo óptico, mácula, artérias e espessamento das terminações nervosas por
veias; infarto isquêmico. Possuem cor branca à
acinzentada, com bordas pouco definidas.
O fundo de olho normal: a retina apresenta
• Exsudatos duros: pequenos focos branco-
cor vermelho-alaranjada, homogênea., o disco
amarelados com bordas bem-definidas.
óptico possui coloração rósea, com bordas bem-
Formam-se a partir do acúmulo de lipídeos
definidas, podendo haver leve borramento da
após exsudação vascular.
borda nasal, a escavação fisiológica corresponde à
• Manchas pigmentadas: secundárias a
área de penetração do nervo óptico e localiza-
hemorragias antigas.
se na porção central do disco, sendo de cor branca
Capítulo 3
22

• Manchas brancas/amareladas: depósitos de tamanho variável) podem estar presentes. Entre

talco observados em usuários de drogas cruzamentos patológicos (entre artérias e veias)
intravenosas (metilfenidato). também são característicos. As lesões
• Estrias angioides: linhas pigmentares radiais extravasculares correspondem às hemorragias
ao disco óptico. Indicam provavelmente em chama de vela, ao edema da retina e aos
degeneração de tecido elástico da retina. depósitos lipídicos (exsudatos duros).

• Hemorragias:
• Derrames sub-retinianos: apresentam-
se sob a forma de áreas escuras, elevadas,
simulando tumor melanótico.
• Hemorragias mais superficiais: são lesões
focais, de margens borradas e cor vermelha.
• Microaneurismas: cor vermelha, bordas bem-
definidas, não são reabsorvidos, podendo Retinopatia diabética
ocorrer em grupos. O grau de descontrole metabólico e o tempo de
• Hemorragias em chama de vela: ocorrem na evolução da doença são fatores importantes no
camada nervosa da retina; cor vermelha, desenvolvimento das complicações oculares do
presença de estrias. diabete melito (DM). A retinopatia diabética é
• Hemorragia pré-retiniana: apresentam dividida em retinopatia diabética não
formato de meia-lua, com nível líquido na proliferativa (RDNP) e retinopatia diabética
porção superior. proliferativa (RDP), sendo a última a de pior
• Manchas de Roth: pequenos focos prognóstico com maior risco de dano ocular
hemorrágicos com área clara central. São irreversível;
encontrados na endocardite bacteriana e na
• Não proliferativa: presença de
leucemia.
microaneurismas, hemorragias retinianas
Retinopatia hipertensiva puntiformes, hemorragias em chama de vela,
exsudatos duros, exsudatos algodonosos,
Os vasos retinianos, diferentemente do restante
edema retiniano e veias em rosário. É o
do organismo, não possuem inervação
primeiro estágio da retinopatia diabética.
autonômica, estando mais suscetíveis ao dano
Quanto mais graves as alterações, maior a
causado pela sobrecarga pressórica. Entre as
chance de evolução para RDP.
alterações arteriolares, o estreitamento vascular
é um achado precoce. Na fase crônica, a presença
de tortuosidade aumentada, estreitamentos
focais ou generalizados e aumento do reflexo
dorsal são indicativos de arterioloesclerose.
Exsudatos algodonosos e transudatos
periarteriolares (áreas esbranquiçadas de
Capítulo 3
23

• Proliferativa: estágio avançado da retinopatia • Calázio: inflamação granulomatosa crônica,

diabética, caracteriza-se por proliferação de caracterizado por edema sem sinais
neovasos retinianos. É um quadro de alto risco inflamatórios;
para o desenvolvimento de complicações
como hemorragia vítrea e descolamento de
retina, que podem comprometer
irreversivelmente a acuidade visual.

Retinopatia nas colagenases

• Lúpus Eritematoso Sistêmico:
- Ceratite – ceratoconjuntivite seca;
- Úlceras – Neovascularização da córnea;
- Primária: Fase aguda e sem tratamento;
- Secundária: HAS e nefropatia lúpica;
- Iatrogênica: Antimaláricos;
• Dermatofibromiosite: Eliotropo;
• Esclerose sistêmica;
• Poliarterite nodosa;
• Arterite de células gigantes;
• Arterite de Takayasu.

Blefarites, hordéolo e calázio

• As blefarites podem ser:

- Infecciosas (ulcerativas): causada
geralmente por estafilococos, observam-
se pálpebras vermelhas, áreas ulceradas
e queda de cílios;
- Seborreicas (não ulcerativas): encontra-
se associada à dermatite seborreica do
couro cabeludo e apresenta hiperemia,
prurido, fotofobia, escamas e crostas
amareladas;
• Hordéolo: infecção estafilocócica das glândulas
palpebrais, caracterizada por dor, hiperemia e
edema. Pode ser interno ou externo. Quando
externo é conhecido por terçol;
Capítulo 3
24

Tontura e vertigem: são sintomas bastantes

• A idade, em recém-nascidos, destaca-se
infecções perinatais, uso de medicamentos
otóxicos e mutações genéticas. Em crianças
há maior prevalência de otite média e em
idosos, há relevância a presbiacusia
(diminuição auditiva);
• Considerando o sexo do paciente,
presbiacusia é mais prevalente em homens,
enquanto a otosclerose é mais comum em
mulheres;
• Considerando a cor a otosclerose é mais
frequente em pessoas de cor branca;
• Quanto à profissão, deve-se analisar em
perda auditiva por exposição a ambientes
ruidosos ou agentes tóxicos inaláveis;
• Antecedentes pessoais: em crianças deve-se
perguntar sobre antecedentes pré-natais
como uso de substâncias tóxicas e infecções
como toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus,
HIV/aids. Já em adultos e idosos é necessário
avaliar hábitos de vida, antecedentes
cirúrgicos, doenças sistêmicas, uso
medicamentos e traumatismos;
• Antecedentes familiares: deve-se questionar
a existência de familiares que já tiveram
perda auditiva.
confundidas, no entanto, tontura significa
sensação de flutuação, cabeça vazia, sensação de
escurecimento visual ou pré-sincope, enquanto
vertigem caracteriza uma sensação rotatória da
cabeça;
Zumbido: também chamado de acúfeno deve-se
a avaliar a localização, características, tempo de
evolução, fatores de melhora ou piora, grau de
incomodo e sintomas associados;
Otalgia: dor na orelha;
Otorreia: secreção mucosa ou purulenta;
Otorragia: sangramento no ouvido que pode estar
associado a algum trauma;
Prurido;
Para avaliar o aparelho auditivo do paciente,
utilizam-se inspeção, palpação, ausculta (testes
de Weber e Rinne) e testes de função vestibular;
Inspeção das orelhas externa e média: deve-se
de
avaliar tamanho e cor do pavilhão auricular,
pesquisar no meato acústico externo a presença
de edema, secreções, descamações, sangue,
cerume, corpo estranho, escoriações ou
deformidades;

À otoscopia ou à otomiscrocopia, a membrana

Hipoacusia e anacusia: perda parcial ou total da timpânica normal tem formato arredondado,
audição, respectivamente. Deve ser sempre coloração aperolada e saliência do cabo do martelo
avaliada quanto a: terminando no umbigo;

Lateralidade (uni ou bilateral);

Início (insidioso, progressivo ou abrupto):

Intensidade, duração, constância e sintomas

associados;
Capítulo 3
25

Membrana timpânica íntegra, transparente, com C) Ilustração de perda neurossensorial em

saliência do cabo do martelo terminando no umbigo. orelha esquerda, ou seja, queixa de hipoacusia
em orelha esquerda e teste de Weber
lateralizando para orelha direita.

Teste de Rinne
Permite comparar a audição por via óssea e via
aérea. O diapasão é colocado na apófise da
mastoide do paciente até o desaparecimento da
Membrana timpânica com perfuração central.
percepção sonora, em seguida é colocado na
região anterior ao trago sem tocá-lo;
Palpação: é útil para avaliar a presença de
tumorações, linfonodos, cistos, abscessos,
hematomas, fístulas ou malformações dos arcos
branquiais;

Ausculta: importante ser feita nas regiões

retroauricular, periauricular e cervical em
pacientes com zumbido pulsátil;

Teste de Weber
Esse teste permite a comparação das vias
ósseas. O diapasão vibrando é colocado na linha
média do crânio do paciente;

O paciente deve informar se escutou o som na

linha média, na orelha direita ou na orelha
esquerda;
A) Rinne positivo, ou seja, condução aérea melhor
que a condução óssea;
B) Rinne positivo na perda neurossensorial, a
condução óssea e a condução aérea são
igualmente diminuídas;
C) Rinne negativo na perda condutiva, condução
óssea melhor que a aérea.

Teste de Romberg
A) Ilustração de perda condutiva em orelha
Teste de função vestibular, serve para avaliar p
esquerda, ou seja, paciente com queixa de
reflexo vestibuloespinal, as conexões do tronco
hipoacusia em orelha esquerda e Weber
encefálico e o cerebelo;
lateralizando para a esquerda.
B) Teste sem lateralização;
Capítulo 3
Para sua execução, coloque o paciente em pé com
os calcanhares juntos e as pontas dos pés
separadas a 30º, braços ao longo do corpo ou
estendidos na altura do ombro e olhos fechados
durante cerca de 1 minuto;
• Interpretação do teste:
- Teste normal: paciente permanece na
posição, sem oscilações que causem queda
ou deslocamento do pé;
- Queda para frente ou para
comprometimento do SNC;
- Oscilações ou queda para as laterais:
alterações no sistema vestibular.
Outros testes vestibulares
Marcha: uma marcha insegura sugere lesões
unilaterais do sistema vestibular periférico, de
forma que de olhos fechados observa-se piora
da qualidade da marcha, ocorrendo melhora com
o auxílio da função visual;
Teste de Fukuda: solicita que o paciente dê 60
passos, elevando o joelho como se estivesse
marchando sem sair do lugar com os olhos
fechados e os braços estendidos na altura do
ombro. O teste é positivo quando se observa
desvio lateral progressivo para o lado do déficit
vestibular;
Nistagmo: pode ser espontâneo ou de posição. O
espontâneo observa movimento ocular
paciente sentado com o olhar frontal e no de
posição o paciente deve ser inclinado até
ultrapassar a borda da maca.
26
Compreende o cerume, corpo estranho, otite
externa, otomicose, pericondrite, condrite
auricular e herpes zoster;
Cerume: cerume é uma substância normalmente
presente no meato acústico externo, cuja função
é limpá-lo, lubrificá-lo e protegê-lo. No entanto,
quando em excesso ou impactado, pode provocar
hipoacusia e desconforto;
trás:
Corpo estranho: a introdução de corpos estranhos
é comum principalmente em crianças e pode
provocar hipoacusia e zumbidos. No caso de
insetos podem causar desconforto, ruídos e
infecção.
Otite externa
Pode ser de dois tipos:
Otite externa difusa: inflamação do meato
acústico externo, podendo atingir o pavilhão
auricular e a membrana timpânica;
- Inicia-se com prurido, causado por trauma
local (cotonetes ou unhas) ou maceração da
pele pela remoção da camada lipídica de
proteção, permitindo assim a entrada de
bactérias;
- Outras causas são: sudorese excessiva,
ausência de cerume, meato acústico externo
longo ou estreito, pH alcalino, doenças
no
cutâneas (psoríase, seborreia e eczema),
cerume impactado, corpos estranhos, uso de
prótese auditiva e otorreia;
- Caracteriza-se por dor que irradia para região
temporal e mandibular, sensibilidade
aumentada da dor à palpação, prurido, perda
auditiva do tipo condutiva;
- Ao exame físico, o meato se apresenta
eritematoso e edemaciado, podendo ser
Capítulo 3
observadas bolhas, otorreia purulenta, falsas
membranas e lesões crostosas. Em infecções
mais avançadas, podem estar presentes
febre e linfonodomegalia;
Otite externa necrosante: a infecção se inicia no
meato acústico externo e se estende à base do
crânio. A maioria dos casos é observada em
pacientes imunossuprimidos, principalmente em
diabéticos, insulinodependentes e mal controlados
e idosos;
- Pode ocorrer também em pacientes com
leucemia, hipogamaglobulinemia ou fazendo
uso de corticosteroides ou quimioterápicos;
- A Pseudomonas aeruginosa, assim como na
otite externa difusa, é o agente infeccioso
mais comum;
- O quadro clínico tem início semelhante ao de
otite externa difusa, com otalgia que se irradia
para as regiões frontotemporais e parietais
com piora à noite, otorreia fétida e purulenta;
- Pode ocorrer paralisia facial periférica devido
ao comprometimento do forame
estilomastoideo ou necrose do VII par.
Otomicose
- Também chamada de otite externa fúngica,
pode ser aguda ou crônica;
- Os fatores predisponentes são: infecção
bacteriana da orelha, condições climáticas,
utilização de gotas otológicas, estenose do
meato acústico externo e perda da proteção
do cerume;
- Os achados clínicos são: prurido intenso,
zumbido, otorreia espessa que pode ocluir o
meato;
- Ao exame físico, meato hiperemiado com
discreto edema.
Pericondrite e condricte auricular
27
Processos inflamatórios do pericôndrio e da
cartilagem da orelha externa, causados pela
extensão de processos infecciosos, trauma
acidental ou cirúrgico (piercings);
A orelha afetada mostra-se hiperemiada e
dolorosa, podendo ocasionar oclusão do meato,
podendo apresentar secreção purulenta;
Otite média
Pode ser dos seguintes tipos:
Otite média aguda: geralmente sempre tem
antecedente de alergia ou infecção que resulta
em congestão com edema de mucosa do trato
respiratório;
- Os fatores de risco são: frequentar creches e
berçários, história familiar de otite média
aguda de repetição, pais tabagistas, curta
duração de aleitamento materno e atopia
(hipersensibilidade tipo 1);
- A doença se inicia com infecção das vias
aéreas superiores e aparecimento súbito de
otalgia. Crianças podem ter febre,
irritabilidade e dificuldade para se alimentar;
- À otoscopia é visualizado abaulamento de
membrana timpânica, sinal patognomônico da
doença;
Capítulo 3
28

- Ao exame físico, membrana com perda de relativamente simétrica, não sendo evolutiva,
transparência ou presença de líquido em após cessação definitiva da exposição ao ruído
orelha média.
Presbiacusia: diminuição auditiva por alterações
Otite média crônica: inflamação da orelha média degenerativas associadas ao envelhecimento.
com duração superior a 3 meses, caracterizada Costuma iniciar-se a partir dos 55 anos, evoluindo
histopatologicamente como processo de forma lenta e progressiva;
inflamatório com alterações teciduais
Otosclerose: Hipoacusia causada por crescimento
irreversíveis;
anormal no osso que imobiliza progressivamente
Pode ser classificada em: o estribo (ossículo mais interno do ouvido médio);

- Não colesteatomatosa simples: perfurações

timpânicas com otorreia intermitente, em
geral associada a infecções de vias aéreas
superiores ou história de entrada de água,
com dor e diminuição da acuidade auditiva;
- Não colesteatomatosa supurativa:
perfurações timpânicas de grandes
dimensões ou totais e presença de otorreia
mucoide ou mucopurulenta de longa duração. Síndrome de Ménière: vertigem de origem
- Colesteatomatosa: presença de pele na periférica caracterizada pelos sintomas:
cavidade timpânica, sendo classificada em vertigem episódica, perda auditiva progressiva,
congênita e adquirida. A adquirida pode ser zumbido e plenitude aural (sensação de som
consequência de defeitos da membrana abafado);
timpânica ou devido a uma otite média crônica
Mastoidite coalescente: evolução de processo inflamatório
não tratada. Dentre os sintomas, vertigem e
que envolve a mastoide. Caracterizada por hiperemia, rubor
dor são excepcionais. Quando presentes
indicam extensão da doença para a orelha e calor na região retroauricular, podendo apresentar
interna. Podem ocorrer também zumbidos abscesso purulento.
(tons graves), plenitude auricular e Otorragia.
Zumbidos agudos, crise de vertigens, dor,
surdez súbita, paralisia facial periférica e
meningite indicam complicações graves.

Outras doenças
Trauma sonoro: Doença ocupacional caracterizada
por alteração coclear irreversível devido à
exposição a níveis sonoros elevados. Uma vez
instalada é irreversível, bilateral, simétrica ou
Capítulo 3
29

• Idade: é relevante pois, em recém-nascidos

com alterações respiratórias deve-se
suspeitar de malformações congênitas e
infecções perinatais e deve ser encarada
como urgência, já que o RN é respirador nasal
obrigatório; • Nariz em sela.
• Sexo: malformações congênitas, como atrésia • Epistaxe: sangramento oriundo da mucosa das
de coana, são duas vezes mais prevalentes no fossas nasais.
sexo feminino; • Esternutação (espirro);
• Profissão: locais de trabalho em que poluentes • Alterações do olfato:
são abundantes, podem ser a causa de rinites - Anosmia e hiposmia: perda do olfato e
ocupacionais; diminuição do olfato, respectivamente;
• Antecedentes pessoais: é necessário - Hiperosmia: aumento da olfação. Pode
investigar uso de medicamentos como estar presente na gravidez
descongestionante nasal, AAS, estatina, hipertireoidismo, psicoses etc.;
exposição a ambientes com irritantes - Cacosmia: sensação constante ou
inalatórios, história de trauma frequente de odor desagradável, podendo
cranioencefálico; ser subjetiva quando apenas o paciente
• Antecedentes familiares: história familiar de sente ou objetiva quando o paciente e
alergia se associa ao aparecimento de rinite. outras pessoas sentem. Na rinite ozenosa
somente as outras pessoas sentem, pois
há lesão de terminações nervosas do
• Obstrução nasal: deve ser investigada quanto paciente e/ou fadiga do nervo em
a lateralidade; consequência da percepção contínua dos
• Rinorreia: deve ser investigada quanto à odores fétidos.
lateralidade e a sua viscosidade (hialina, - Parosmia: interpretação errônea de uma
espessa, purulenta). Em crianças com sensação olfatória;
rinorreia fétida, deve-se sempre pesquisar
presença de corpo estranho;
• Rinorragia: sangramento que pode ser oriundo Compreende a inspeção e a rinoscopia anterior e

das fossas nasais independente da origem posterior;

(seios paranasais, rinofaringe, tuba auditiva); Inspeção: Analisa-se a pirâmide nasal, para
• Rinofima: afecção do nariz que se caracteriza detectar dismorfias, distúrbios de
por um aspecto inchado, bulboso e grosseiro, desenvolvimento e desvios; sinais
causado por uma infiltração granulomatosa sugestivos de processos infecciosos: hiperemia,
Capítulo 3
30

edema e abaulamento. Além de observar a fáceis

característica do respirador bucal.

Rinoscopia anterior: Com um espéculo nasal
apropriado e de tamanho adequado para cada
paciente, promove-se a lateralização da asa do
nasal para permitir melhor visão do interior da
cavidade nasal.
- Observar o assoalho da cavidade nasal e se há
secreções ou lesões; a concha inferior
(coloração da mucosa, hipertrofia,
degenerações polipoides), concha média e
meato médio (local em que ocorre drenagem
das secreções provenientes dos seios frontal,
maxilar e etmoidal anterior) ; medialmente,
septo nasal (deformidades, perfurações,
ulcerações e abaulamentos).
Rinoscopia posterior: com a língua apoiada no
assoalho da boca e assim mantida com auxílio de
abaixador
língua, introduz-se o espelho de laringe pequeno,
em direção à parede posterior da orofaringe até
ultrapassar os limites do palato mole.
Rinites
Inflamação da mucosa de revestimento do nariz,
caracterizada por obstrução nasal, rinorreia,
espirros, prurido e hiposmia;
Pode ser classificada em infecciosas (viral,
bacteriana, fúngica), alérgicas, não alérgicas
(induzidas por medicamentos, hormonais,
idiopática, neurogênica, eosinofílica não alérgica,
atrófica, induzida por refluxo gastresofágico) e
outras (ocupacional, mista, alérgica local).
Hiperplasia adenoideana
Aumento das tonsilas faríngeas que causa
obstrução nasal;
Em sua forma crônica promove a mudança do
padrão respiratório, apresentando uma fácies
adenoideana e causando desvios craniofacial e
dentário, além de maior frequência de infecções
das vias respiratórias e distúrbios de sono;
de

Avaliar as paredes da rinofaringe, as coanas, a

cauda da concha inferior, a porção posterior do
septo nasal, o tamanho das tonsilas faríngeas e
as tubas auditivas.
Capítulo 3
31

Idade: as faringotonsilites virais correspondem a Inspeção: avaliar higiene bucal, condição dos
75% dos casos de infecção das vias aéreas em dentes (conservação e ausência), presença de
crianças menores de 2 anos. Já a mononucleose lesões (úlceras, aftas e monilíase (“sapinho”),
infecciosa ocorre, em geral, na segunda ou além de avaliar a presença de tártaro;
terceira década de vida;
Solicita-se ao paciente manter a língua dentro da
Profissão: profissionais que têm contato com boca, de forma relaxada. Deve-se analisar a
crianças em idade pré-escolar, escolar e pré- orofaringe, as tonsilas palatinas, os arcos
adolescente, a incidência de faringotonsilites é palatoglossos e os palatofaríngeos.
maior; Observa-se primeiramente o tamanho da língua e
sua relação com o palato mole.
Hábitos de vida: podem tornar os quadros de
faringotonsilites mais frequentes, destacando-se As tonsilas devem ser avaliadas quanto ao
ambientes confinados ou tamanho, simetria, presença de exsudato ou
não ventilados, convívio com tabagistas, caseum, tamanho das criptas, ulcerações,
frequentar escolas e/ou berçários cada vez mais tumores ou abaulamentos.
cedo.

Dor de garganta: encontrada em quase todas as

enfermidades da faringe;

Dispneia;

Disfagia (dificuldade de deglutir);

Tosse;

Halitose: pode ser causada pela deposição de

detritos alimentares nas tonsilas (massas
caseosas), má higienização bucal, aparelhos
ortodônticos, periodontite, doenças respiratórias
(bronquite, rinite, adenoide, pólipos), doenças
gastrointestinais, doenças metabólicas (diabetes
mellitus) e doenças psicogênicas;

Dor: causada por cáries com exposição da dentina,

pulpite (inflamação da polpa dentária), abscessos
agudos e osteomielite. Geralmente a dor é forte
e irradiada para vários pontos da cabeça.
Capítulo 3
32

Avaliação de linfonodos: realizar palpação e

inspeção, avaliando tamanho, aderência a planos
Aftas: ulcerações superficiais, dolorosas,
profundos e superficiais, localização, simetria,
localizadas na mucosa não queratinizada;
consistência, coalescência, sensibilidade e
Faringotonsilite: infecções que se desenvolvem na alterações da pele;
mucosa faríngea. Podem ser divididas em
Com o paciente sentado e examinador posicionado
eritematosas, eritematopultáceas,
atrás do paciente, palpa-se os linfonodos com a
pseudomembranosas e ulcerosas;
polpa digital e a face ventral dos dedos médio,
indicador e anelar;

CUIDADO: ao palpar os linfonodos

submandibulares, não confundir com as glândulas
salivares!

Mononucleose infecciosa: causada pelo vírus

Epstein-Barr, também conhecida como doença
do beijo, devido à transmissão ocorrer
principalmente pela saliva;
Avaliação da tireoide: deve ser analisado o
formato, nódulos, dor e a mobilidade da traqueia.
O paciente deve estar sentado, com a cabeça
estendida e o médico deve solicitar que ele
degluta. Ao tentar deglutir, o esperado é que a
glândula se desloque para cima.

Neoplasias de faringe: as mais frequentes são

câncer de amigdala, fibroma da nasofaringe.

Compreende sua avaliação geral (musculatura,

postura, movimentação, simetria, tumores, Referências: PORTO, Celmo Celeno. Semiologia
avaliação da coluna cervical, avaliação da cadeia médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
linfonodal, avaliação da tireoide e vasos cervicais; 2009. 1308 p.
Capítulo 4
33

Idade: nas crianças e jovens predominam as
anomalias congênitas. Já a doença de Chagas e a
hipertensão arterial são mais frequentes dos 20
aos 50 anos de idade;
Sexo: lesões mitrais, como estenose e prolapso da
valva mitral ocorrem mais em mulheres jovens,
enquanto aterosclerose coronária predomina nos
homens até os 45 anos de idade;
Cor: a hipertensão arterial é mais frequente nos
negros e costuma apresentar uma evolução
clínica mais grave;
Profissão: existem profissões que exigem grande
esforço físico e podem contribuir
insuficiência cardíaca;
Naturalidade e procedência: se relacionam com
regiões endêmicas de Doença de Chagas;
Antecedentes pessoais: infecções
estreptocócicas, lesões orovalvares de etiologia
reumática, alimentação rica em lipídios e o risco
de aterosclerose, lesões renais e o risco de
hipertensão arterial, perturbações emocionais e
manifestações cardiovasculares de ansiedade
e/ou depressão.
Hábitos de vida: tabagismo, o alcoolismo e o
sedentarismo, relacionados com o aparecimento
de aterosclerose e hipertensão arterial.
Sinais e sintomas
Na anamnese, é necessário avaliar sintomas
comuns que causam preocupação, fazendo
perguntas, como:
í
Dor torácica: O senhor sente alguma dor ou
desconforto no peito? – Caracterizar quanto à
localização, duração, intensidade, irradiação,
sintomas associados, fatores de melhora ou
piora, medicamentos, evolução, situação atual;
Edemas: Caracterizar quanto à localização,
temperatura, dor;
Palpitações: Sente o coração batendo, pulando ou
acelerando? As palpitações devem ser analisadas
quanto a frequência, ritmo, horário de
aparecimento, modo de instalação e
desaparecimento, isto é, se têm início e término
súbitos. Deve-se indagar, também, quanto ao uso
de chá, café, refrigerantes à base de cola, tabaco
para
e drogas, principalmente cocaína e anfetaminas.
As palpitações podem ser de três tipos:
• Palpitações de esforço;
• Alterações do ritmo cardíaco;
• Transtornos emocionais.
Dispneia: Sente falta de ar, fôlego curto,
respiração difícil? Geralmente, a dispneia em
paciente com uma cardiopatia indica congestão
pulmonar e deve ser caracterizada quanto ao
esforço e postura e se o paciente chegou a usar
inalação;
• Dispneia de esforço: pode ser aos grandes,
médios e pequenos esforços;
• Ortopneia: surge quando o paciente se deita e
ocorre devido ao aumento da congestão
pulmonar pelo maior afluxo de sangue
proveniente dos membros inferiores.
Geralmente esse paciente dorme com vários
travesseiros, podendo chegar a adotar até a
posição semissentada para dormir;
Capítulo 4
34
• Dispneia paroxística noturna: consiste no fato para que o ventrículo possa fazer uma boa
de o paciente acordar com intensa dispneia, ejeção do sangue para os tecidos periféricos e
sufocação, tosse seca e opressão avaliar a complacência e a pressão diastólica
torácica, sendo obrigado a sentar-se na beira na aorta;
do leito ou levantar-se da cama. Durante a
Frequência cardíaca: informa como que está o
crise dispneica, pode haver broncoespasmo,
coração, tanto do ponto de vista patológico, como
responsável pelo aparecimento de sibilos, cuja
do ponto de vista fisiológico;
causa provável é a congestão da mucosa
brônquica. Nessas condições, costuma ser Inspeção geral
chamada de asma cardíaca.
Tipos de tórax:
• Dispneia de Cheyne-Stokes: períodos de
• Normal;
apneia, seguidos de movimentos respiratórios,
• Em tonel ou globoso: aumento exagerado do
superficiais a princípio, mas que se tornam
diâmetro anteroposterior, horizontalização
cada vez mais profundos, até chegar a um
dos arcos costais e abaulamento da coluna
máximo. Quando isso acontece, o paciente
dorsal, o que torna o tórax mais curto. Comum
apresenta-se em estado de torpor, sonolento
em enfisematosos do tipo PP (soprador
ou inconsciente, as pupilas se contraem
rosado);
(miose), podendo aparecer cianose ao término
• Infundibuliforme (pectus excavatum):
da fase de apneia.
depressão na parte inferior do esterno e
• Tosse: sintoma frequente na insuficiência
região epigástrica de natureza congênita;
ventricular esquerda, costuma ser seca e
• Cariniforme (pectus carinatum): o esterno é
está associada à congestão pulmonar, por isso
proeminente e as costelas horizontalizadas,
sempre é acompanhada de dispneia. Já no
resultando em um tórax que se assemelha ao
edema pulmonar agudo, a tosse acompanha-
das aves (tórax de pombo). Pode ser de
se de expectoração espumosa de cor rósea.
origem congênita ou adquirida devido a
raquitismo na infância;

Pressão arterial: É a força exercida pelo sangue • Cifótico: curvatura da coluna dorsal, formando

sobre as paredes dos vasos que pode sofrer uma gibosidade. Pode ser de origem congênita

variações de acordo com a posição do indivíduo, ou resultar de postura defeituosa, assim

das atividades e das situações em que ele se como de tuberculose óssea, osteomielite ou

encontra; neoplasias;

• Tem como finalidade promover a perfusão • Cifoescoliótico: apresenta além da cifose, um

dos tecidos e está relacionada com o trabalho desvio da coluna vertebral para o lado

do coração e traduz o sistema de pressão (escolioses);

vigente na árvore vascular arterial; Utilização da musculatura acessória: É necessário

• A pressão arterial tem sua importância no avaliar se há batimento de asa de nariz, tiragem
exame físico, pois através dela podemos intercostal ou respiração subdiafragmática;
avaliar a pressão sistólica máxima necessária
Capítulo 4
35
Baqueteamento digital: alteração do ângulo de No sistema venoso, existem sinais que devem ser
implantação da unha; investigados, como:

Turgência jugular: para investigar esse sinal, o

paciente deve ser colocado em um ângulo de 45º
e, dentro da normalidade, a jugular só deve
aparecer até 5cm acima do esterno.

Cianose periférica: resulta da perda exagerada de

oxigênio ao nível da rede capilar por estase venosa
ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos
Quando se verifica uma estase de jugular, isso
vasos da microcirculação. Sempre é acompanhada
quer dizer que a pressão do átrio direito está
de pele fria, podendo aparecer na insuficiência
cardíaca congestiva (a estase venosa periférica muito grande e há uma dificuldade de retorno

retarda a circulação nos capilares que se venoso;

encontram dilatados), no colapso periférico com Edema de MMII: Numa patologia do coração
diminuição do volume minuto, ou pode depender (central), geralmente, o edema é bilateral. No
de obstáculo na circulação de retorno, como entanto, quando é uma patologia circulatória
ocorre na flebite ou na flebotrombose; periférica, o edema pode ser unilateral;

Palpação dos pulsos: No sistema arterial, é • A causa básica do edema cardíaco é a

importante conhecer tais pulsos: insuficiência ventricular direita por aumento
• Carotídeo: utilizado em suspeita de estenose da pressão hidrostática associado à retenção
carotídea; de sódio;
• Braquial: utilizado para aferir a pressão • Primeiramente, localiza-se nos membros
arterial; inferiores, pela ação da gravidade, iniciando-se
• Radial; em torno dos maléolos. Além disso, o edema
• Ulnar; cardíaco intensifica-se com o decorrer do dia,
• Femoral: utilizado em casos de suspeita de chegando à máxima intensidade no período da
pseudoaneurisma relacionado a cateterismo tarde; Diminui ou desaparece com o repouso
cardíaco; noturno. Com o agravamento da função
• Poplíteo; cardíaca, o edema acomete o corpo todo,
• Pedioso; inclusive o rosto (anasarca).

• Tibial posterior;

É importante comparar os pulsos nos dois lados.

Capítulo 4
36
de mama esquerda volumosa, deve-se afastá-la
com sutileza com a mão esquerda.

Abaulamento
Para facilitar o reconhecimento de abaulamento,
a observação deve ser feita em incidência
tangencial, (examinador de pé do lado direito do
paciente) e incidência frontal (examinador fica
junto aos pés do paciente, que permanece
deitado). Abaulamento desta região pode indicar a
Dermatite ocre: ocorre devido à hipertensão ocorrência de aneurisma da aorta, cardiomegalia,
venosa causada pela Insuficiência Venosa. Devido derrame pericárdico e alterações da própria caixa
ao mau funcionamento das veias o sangue fica torácica
represado na parte inferior da perna
Ictus cordis
aumentando a pressão local. Isso pode levar a um
extravasamento de sangue e acúmulo de um Também chamado de impulso cardíaco apical ou

pigmento chamado hemossiderina na pele. choque de ponta, é analisado pela inspeção e

palpação, investigando-se localização, extensão,
mobilidade, intensidade e tipo da impulsão, ritmo e
frequência. A localização do ictus varia com o
biotipo, mas geralmente se encontra no 5º espaço
intercostal esquerdo, na linha médio-clavicular;

Inspeção e palpação
Inspeção: O exame se inicia com inspeção da
região, estando o paciente em decúbito dorsal,
com cabeceira elevada a cerca de 30 graus. O
Técnica: o paciente deve estar em decúbito dorsal
examinador deve ficar à direita do paciente e
com o tórax descoberto. O examinador deve ficar
deve observar o tórax do paciente, investigando
à direita do paciente e estender a mão direita
abaulamentos, análise de ictus cordis, análise de
para palpar a região anteroinferior esquerda do
batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e
tórax com a palma dos dedos, procurando a região
pesquisa de frêmito cardiovascular;
do choque de ponta. Ao encontrar, o examinador
Palpação: inicialmente, toda a face palmar da mão deve colocar a palma de uma ou duas polpas
é utilizada sobre o precórdio, procurando por digitais sobre o ictus, a fim de determinar suas
movimentos, choques valvares, frêmitos e já características;
analisando as suas características, tais como
intensidade e situação no ciclo cardíaco. Nos casos
Capítulo 4
37
• Situação no ciclo cardíaco (se diastólico ou
sistólico);
• Intensidade (avaliada em cruzes de + a
++++);

Achados na inspeção e palpação

Hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo:
como ocorre em estenose aórtica, insuficiência
aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial,
miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas
Em condições normais corresponde a 1 ou duas
cardiopatias congênitas;
polpas digitais. Nos casos de hipertrofia
ventricular, são necessárias três polpas ou mais. • De maneira simplificada, pode-se dizer que as
Quando há grande dilatação e hipertrofia, o ictus hipertrofias ventriculares impulsionam as
cordis pode chegar a abarcar toda a palma da polpas digitais com maior vigor que as
mão. dilatações;
• O ictus cordis será difuso quando sua área
Dificuldade na técnica: caso haja alguma
corresponder a três ou mais polpas digitais
dificuldade em encontrar o impulso, solicite ao
(cardiopatia dilatante) e ictus cordis
paciente que realize apneia pós expiração. No
propulsivo, quando a mão que o palpa é
entanto, com essa manobra, o ictus pode não ser
levantada a cada contração (cardiopatia
palpado, sobretudo em pacientes obeso e com
hipertrófica);
DPOC. Nessas situações, solicite que o paciente se
sente, o que faz com que o seu coração se • Cumpre assinalar que a hipertrofia do

aproxime da parede torácica; ventrículo direito pouco ou nada repercute

Outra posição que pode facilitar a palpação, é pedir
ao paciente que fique em decúbito semilateral
esquerdo com inclinação do tronco, no entanto,
sobre o ictus cordis, pois esta cavidade não
participa da ponta do coração.
Retração sistólica apical: ocorre nos casos de

pode apresentar alterações características do hipertrofia ventricular direita (HVD). O sinal

ictus, simulando uma hipertrofia do ventrículo observado é o movimento em báscula: em vez de

esquerdo; ocorrer impulso durante a sístole, ocorre

retração do ictus cordis, com abaulamento das
Frêmito cardiovascular regiões esternal e paraesternal esquerda;
Sensação tátil determinada pelas vibrações
Levantamento em massa do precórdio: quando
produzidas no coração ou nos vasos.
durante a sístole, grande parte do precórdio é
Correspondem aos sopros, mais bem avaliados
movimentada, denota HVD, pois essa câmara está
pela ausculta;
em contato maior com a parede torácica;
As características que devem ser investigadas
são: Choque valvar palpável: quando as bulhas

• Localização (pontos de referência: focos cardíacas se tornam hiperfonéticas, podendo ser

tradicionais de ausculta cardíaca); até palpáveis;

Capítulo 4
Pulsações epigástricas: podem ser palpadas como
visualizadas. São as pulsações da aorta, são mais
facilmente percebidas em pacientes magros e
apenas raramente são sugestivas de HVD. O pulso
hepático também pode ser percebido na região
epigástrica, podendo ser decorrente de uma
estenoso tricúspide (pulsação pré-sistólica) ou de
insuficiência tricúspide (pulsação sistólica);
Pulsações na fúrcula esternal: decorrem das
pulsações da crossa da aorta e podem ser
notadas em pessoas saudáveis. Se forem muito
intensas, pode sugerir HAS, aneurisma aórtico ou
alguma síndrome hipercinética.
Ausculta
Focos ou áreas de ausculta
A demarcação de focos ou áreas de ausculta não
significa que o examinador colocará o receptor do
estetoscópio apenas nesses locais. Em uma
ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as
regiões circunvizinhas, incluindo a região axilar
esquerda, o dorso e o pescoço precisam ser
auscultados;
Os focos servem como pontos de referência pois
nessas regiões encontram-se as informações
mais pertinentes às respectivas valvas;
38
Foco mitral: situa-se no 5º
espaço intercostal esquerdo
na linha hemiclavicular e
corresponde ao ictus cordis.
Em situações de
cardiomegalia acentuada, o
foco do ictus tende a se
desviar para a linha axilar;
Foco pulmonar: localiza-se no 2º espaço
intercostal esquerdo, junto ao esterno. É nesse
foco onde é possível auscultar desdobramentos
fisiológicos ou patológicos da 2ª bulha;
Foco aórtico: situa-se no 2º espaço intercostal
direito ao lado do foco pulmonar.
• Foco aórtico acessório: situa-se entre o 3º e
4º espaço intercostal esquerdo e é muitas
vezes o melhor local para auscultar
fenômenos de origem aórtica.
Foco tricúspide: corresponde a base do apêndice
xifoide, ligeiramente para esquerda. No entanto, o
sopro sistólico indicativo de insuficiência da valva
tricúspide costuma ser mais percebido perto da
área mitral.
Fazem parte da ausculta do coração outras áreas
no precórdio e nas adjacências, dentre as quais se
destacam as seguintes:
• Borda esternal esquerda: região situada entre
a área pulmonar e a tricúspide;
• Borda esternal direita: vai do foco aórtico ao
5o espaço intercostal direito, justaesternal;
• Endoápex ou mesocárdio: área situada entre o
foco tricúspide, o foco mitral e o aórtico
acessório;
• Regiões infra e supraclaviculares, direita e
esquerda;
Capítulo 4
39
• Regiões laterais do pescoço: importantes para
caracterizar o sopro de estenose aórtica;

Semiotécnica:
Estetoscópio: O receptor de campânula é mais
sensível aos sons de menor frequência. O
receptor de diafragma dispõe de uma membrana
semirrígida e é mais adequado para a ausculta em
geral.

Ambiente: deve ser calmo, silencioso e que

preserve a privacidade
do paciente, pois o tórax
deve estar descoberto;
Posicionamento: O com que o retorno venoso pelas veias cava
médico fica do lado
direito, de pé ou
sentado e,
habitualmente, o circulação direita ao mesmo tempo que o volume
paciente é auscultado em decúbito dorsal com a
cabeça apoiada em um pequeno travesseiro, no
entanto, existem outras posições que favorecem
certas estruturas, como:
• Ruídos dos vasos basais do coração: paciente
sentado com o tórax levemente inclinado para
frente;
• Área mitral: paciente em decúbito lateral
esquerdo com a mão esquerda sobre a cabeça
para não cobrir a região que será avaliada. É
nessa posição que a área mitral se aproxima
ainda mais do tórax, tanto que é justamente
nessa posição que melhor se percebem os
fenômenos auscultatórios do famoso ruflar
diastólico da estenose mitral;
• Hipofonese das bulhas: solicita-se ao paciente
que fique de pé e debruce sobre a mesa de
exame, para que o coração se aproxime da
Manobras para exacerbar sons na ausculta:
Inspiração forçada: nessa manobra a pressão
intratorácica fica muito mais negativa, fazendo
inferior e superior aumente no átrio direito e que
o ventrículo direito ejete mais sangue venoso para
o pulmão. Dessa forma, há aumento do fluxo da
no ventrículo esquerdo diminui, devido ao menor
retorno venoso pulmonar,
Expiração forçada: por outro lado, nessa manobra
a pressão intratorácica fica muito mais positiva,
fazendo com que o retorno venoso para o átrio
esquerdo aumente e que o ventrículo esquerdo
ejete com mais sangue arterial para o corpo.
Dessa forma, há aumento do fluxo da circulação
direita ao mesmo tempo que o volume no
ventrículo direito diminui.
As 5 perguntas da ausculta:
Numa ausculta do tórax qualificada devem ser
respondidas 5 perguntas:
• O ritmo e a frequência cardíaca são regulares?
• Quantas são as bulhas?
• Como estão as bulhas?
• Existem outros ruídos? Sopros, atritos, cliques

parede torácica e torne as bulhas e outros ou estalidos;

sons mais audíveis. • Qual é a relação entre as bulhas e os ruídos

com o ciclo cardíaco?
Capítulo 4
Bulhas:
Primeira bulha - B1 (TUM):
• Corresponde aos fechamentos das valvas
mitral e tricúspide. O seu primeiro
corresponde ao fechamento da válvula mitral
(M1) e seu segundo componente corresponde
ao fechamento da válvula tricúspide (T1);
• Coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo,
sendo mais intenso em foco mitral;
• A duração é pouco maior do que a B2 e o
timbre é grave (TUM). Indica o início da sístole
ventricular;
Segunda bulha - B2 (TÁ):
• Coincide com o início da diástole, sendo
composta inicialmente pelo fechamento da
válvula aórtica (A2) e depois da pulmonar (P2);
• É mais intenso em foco aórtico e pulmonar,
sendo o timbre mais agudo e seco (TÁ). O
componente aórtico é auscultado em toda a
região precordial, enquanto o ruído originado na
pulmonar é auscultado somente no foco
pulmonar. A duração é menor do que B1;
• Nas crianças, a 2ª bulha tem maior intensidade
no foco pulmonar, já em adultos e pessoas
idosas a 2ª bulha é mais intensa no foco
aórtico.
• Desdobramento fisiológico: pode ocorrer
através da inspiração forçada (TUM-TRÁ).
Durante a expiração, ambas as valvas se
fecham sincronicamente, dando origem a um
ruído único. Na inspiração, principalmente
porque a sístole do ventrículo direito se
prolonga ligeiramente em função do maior
afluxo sanguíneo a este lado do coração, o
componente pulmonar sofre um retardo que
é suficiente para perceber, nitidamente, os
dois componentes.
Terceira bulha – B3 (TUM-TA-TÁ):
40
• Som que ocorre entre a proto e mesodiástole,
sendo gerado pelas vibrações da parede
ventricular subitamente distendida pelo
sangue durante o enchimento rápido;
• É mais auscultada em crianças e adultos
jovens, sendo mais audível na área mitral em
decúbito lateral esquerdo pela campânula do
estetoscópio. Ocorre na insuficiência cardíaca
dilatante, sendo um indicador da sua
gravidade. Pode ser fisiológico em crianças e
adolescentes.
B4 (TU-TUM-TÁ):
• Ocorre na telediástole (final da diástole) e é
gerado pela desaceleração do fluxo de sangue
mobilizado pelos átrios na fase de contração
atrial contra a massa sanguínea existente no
interior do ventrículo esquerdo, no final da
diástole;
• Representa uma contração atrial contra um
ventrículo pouco complacente acarretando
rápida desaceleração do sangue ejetado. É um
achado comum na doença isquêmica do
coração na miocardiopatia hipertrófica. Pode
ser fisiológica em crianças.
Sopros cardiovasculares
São achados semiológicos frequentes, definidos
como vibrações auscultatórias produzidas por
alterações estruturais e/ou hemodinâmicas na
corrente sanguínea;
É quando ocorre a mudança de um fluxo que era
laminar no seu estado normal e se transformou
em turbilhonar;
Mecanismos básicos:
• Aumento da velocidade do fluxo ou redução da
viscosidade do sangue em estruturas
normais;
Capítulo 4
41
• Fluxo em câmeras dilatadas; alguma insuficiência que a impeça de se
• Fluxo atravessando região estenótica; fechar totalmente, ocorrerá regurgitação

• Fluxo que passa por irregularidade valvar ou de sangue para o átrio quando o ventrículo

intravascular, sem obstrução; fizer a contração, causando um sopro;

• Fluxo que sai de câmara de maior pressão por • Sopros diastólicos:

uma via anormal; - Ruflar: ocorre principalmente na estenose

mitral, sendo muito rara a estenose da
• Fluxo regurgitante através de válvula
tricúspide. Aparentemente demonstra
insuficiente;
ter várias bulhas;
Ao se constatar um sopro, o mesmo deve ser - Aspirativo: ocorre na insuficiência aórtica
descrito baseando-se nos seguintes parâmetros: ou na insuficiência pulmonar quando o
• Localização no ciclo cardíaco: ventrículo aspira novamente o sangue que
- Sopro na sístole indica insuficiência mitral, deveria estar na aorta;
insuficiência tricúspide, estenose aórtica • Outros timbres:
ou estenose pulmonar; - Diamante;
- Sopro na diástole indica estenose mitral, - Piado de gaivota;
estenose tricúspide, insuficiência aórtica - Rude (áspero).
ou insuficiência pulmonar.
Classificação dos sopros quanto à intensidade:
• Formato;
• Grau I: difícil de auscultar mesmo para
• Localização;
examinadores mais experientes em ambiente
• Irradiação;
adequado;
• Timbre e frequência;
• Grau II: audível com facilidade, sem
• Intensidade;
frêmitos;
• Efeitos de manobras sobre o sopro.
• Grau III: audível com facilidade, com
Classificação dos sopros quanto ao timbre: frêmitos;
• Sistólicos: • Grau IV: audível sem ou com o uso de uma
- Ejetivos: ocorre na 1ª bulha. Na sístole a fração do estetoscópio;
valva mitral e tricúspide devem estar
Atrito pericárdico
fechadas e a válvula aórtica e pulmonar
Ruído provocado pelo roçar de folhetos
devem estar abertas para fazer a ejeção
pericárdicos que perderam suas características
do sangue. Caso haja estenose da válvula
normais. Estes folhetos são, normalmente, lisos,
aórtica ou da válvula pulmonar que a
ligeiramente umedecidos, capazes de deslizar um
impeça de abrir totalmente, isso causará
sobre o outro sem provocar qualquer vibração;
um sopro de intensidade variável;
- Regurgitativos: ocorre na 1ª bulha e, da A causa mais frequente do atrito pericárdico é a
mesma forma, se a válvula aórtica ou pericardite fibrinosa, quando os folhetos desta
pulmonar estiver aberta na sístole e a serosa se tornam espessos e rugosos.
valva mitral ou tricúspide estiver com
Capítulo 4
42
O atrito pericárdico não coincide exatamente com
nenhuma das fases do ciclo cardíaco, podendo ser
ouvido tanto na sístole quanto na diástole; não
mantém relação fixa com as bulhas e, às vezes,
dá a sensação de ser independente dos ruídos
produzidos no coração; habitualmente, é contínuo,
com reforço sistólico; em algumas condições,
restringe-se à sístole.

Descrição do exame normal

• Bulhas rítmicas, normofonéticas em dois
tempos, sem sopros;
• B1 e B2 normais, sem bulhas extras e sem
sopros. Ritmo cardíaco regular.

Referência: PORTO, Celmo Celeno. Semiologia

médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, c2009. 1308
Capítulo 4
43

ê í
Quando o coração tem uma dificuldade de
ajustar o seu débito cardíaco para as demandas
Determinantes do débito cardíaco:
periféricas de oxigênio e nutrientes isso significa
• Pré-carga: representa o volume de trabalho
que ele tem uma insuficiência cardíaca;
imposto ao coração antes da contração
(pressão diastólica final);
Conceito de insuficiência
- O aumento da força de contração que
Síndrome clínica complexa de caráter sistêmico,
acompanha o aumento no volume
definida como disfunção cardíaca que ocasiona
diastólico final do ventrículo é chamado
inadequado suprimento sanguíneo para atender
de Mecanismo de Frank Starling;
as necessidades metabólicas tissulares, na
• Contratilidade: capacidade do coração para
presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo
alterar sua força de contração sem alterar
somente com elevadas pressões de
o comprimento diastólico;
enchimento.
• Frequência cardíaca: regularidade com que o
sangue é ejetado do coração. À medida que
a frequência cardíaca aumenta, o débito
Insuficiência cardíaca esquerda: a falência na
cardíaco tende a aumentar e à medida que
bomba resulta em baixo débito periférico do
a FC aumenta, o tempo gasto na diástole é
ventrículo esquerdo e o comprometimento da
reduzido e há menos tempo para o
circulação sistêmica. Com uma fração de ejeção
enchimento dos ventrículos.
baixa (volume sistólico baixo), ao contrair o

DC = VS x FC coração, uma parte do sangue que deveria ser

• Pós-carga: pressão na qual o músculo
exerce sua força contráctil de modo a mover
o sangue para a aorta. Representa o trabalho
do coração após a contração.
FEVE: A fração ejetiva do ventrículo esquerdo é
uma medida que reflete a contratilidade do
ventrículo, mas não indica necessariamente um
débito cardíaco efetivo;
FEVE: (VDF – VSF/VDF) x 100
ejetado fica no ventrículo esquerdo, interferindo
na próxima diástole, pois não vai caber o tanto
de sangue que fisiologicamente caberia. Dessa
forma, esse sangue que deveria ocupar o
ventrículo para a próxima sístole, fica no átrio
esquerdo. Com o tempo, à medida que isso se
repete, vai ocorrendo um aumento do volume
residual no ventrículo esquerdo, no átrio
esquerdo, nas veias pulmonares e no próprio
pulmão, resultando em aumento da pressão
das veias pulmonares, provocando congestão

VDF – VSF = Volume sistólico (ejetado) pulmonar e edema. Assim como, derrame
Capítulo 4
44
pleural pelo aumento da pressão hidrostática aumentar o débito cardíaco para superar a
nas vênulas da pleura. pós-carga. Com esse aumento compensatório
da pré-carga, o coração vai dilatando;
Insuficiência cardíaca direita: com a falência do
ventrículo direito, ocorre um baixo débito para o
pulmão, ou seja, o pulmão irá receber menos
sangue, fazer menos hematose, resultando em
menor retorno venoso para o ventrículo
esquerdo, menor pré-carga do ventrículo
esquerdo e congestão dos tecidos periféricos
(congestão periférica);

• A estase jugular é um achado clínico comum

em casos de insuficiência cardíaca que
ocorre devido a congestão causada pela
insuficiência do ventrículo direito que se
encontra com muito volume residual e uma
ejeção baixa;
Hipertrófica: geralmente está presente em
É importante lembrar que o ventrículo esquerdo casos de disfunções genéticas do músculo
possui uma massa muscular maior e mais cardíaco.
propenso à hipertrofia. No entanto, o ventrículo
• Hipertrofia concêntrica: se dá por um déficit
direito não tem essas características, e isso
diastólico, no qual o coração não consegue
implica que, num aumento de pós carga e
encher, pois a cavidade do ventrículo
trabalho do ventrículo direito, é mais comum ele
esquerdo diminui e menos sangue ocupa o
ir à falência do que sofrer hipertrofia, pois ele
coração, fazendo com que a fração de
não tem costume de lidar com pós-cargas
ejeção seja muito boa, apesar do volume de
maiores. A causa mais comum de falência do
ejeção ser baixo e não atender às demandas
ventrículo direito é falência do ventrículo
periféricas;
esquerdo.
Restritiva: ocorre geralmente em doenças
como amiloidose e em doenças pericárdicas, no
Dilatada: se dá por um déficit sistólico, seguindo qual há um déficit diastólico.
o mesmo caminho do remodelamento dilatante
A cardiopatia isquêmica do infarto agudo do
e estando presente em casos de Doença de
miocárdio é de remodelamento dilatante. Por
Chagas, na qual o músculo cardíaco vai perdendo
outro lado, na hipertensão arterial ocorre o
sua massa muscular gradativamente, e,
aumento da pós carga, hipertrofia do ventrículo
através do mecanismo de controle do débito
e consiste numa cardiopatia diastólica, ou seja, o
cardíaco pelo retorno venoso de Frank Starling,
coração perde a capacidade do relaxamento. Ao
a pré-carga é aumentada na tentativa de
Capítulo 4
45
longo do tempo, essa cardiopatia hipertrófica Também chamada de disfunção ventricular
pode evoluir para uma cardiopatia dilatada. sistólica, é um distúrbio de contratilidade do
ventrículo, que leva à redução da fração de
ejeção (FE) e do débito cardíaco;
• Hipertensiva;
• Isquêmica; • O aumento do volume por dilatação,
• Cardiomiopatia; juntamente com o retorno venoso normal,

• Pericardiopatias; resulta no aumento da pré-carga no

ventrículo, a qual pode conduzir ao acúmulo
• Valvulopatias;
de sangue nos átrios e no sistema venoso
• Arritmias;
(que desemboca nos átrios, causando
• Defeitos congênitos;
edema pulmonar ou edema periférico;
• Doenças nutricionais;
• Doenças pulmonares (cor pulmonale); Características:

• Doenças extracardíacas. • Déficit sistólico;

Insuficiência cardíaca com FEVE preservada
Também chamada de disfunção ventricular
diastólica, nela o coração é capaz de contrair
normalmente, no entanto, o relaxamento é
anormal e há uma redução do preenchimento
• Aumento da pré-carga;
• Tendência à dilatação;
• Sopro regurgitativo da mitral;
• Presença de 3ª bulha;
• Ictus desviado à esquerda;
• FEVE < 40%;

do ventrículo. Sendo assim, há uma diminuição IC crônica x IC aguda

na pré-carga, no volume sistólico e no débito
A insuficiência cardíaca aguda é definida como
cardíaco;
início rápido ou mudança clínica dos sinais e
Características: sintomas de IC, resultando na necessidade

• FEVE ≥ 50%; urgente de terapia. A IC aguda pode ainda ser

• Déficit diastólico; nova ou devido à piora de uma IC pré-existente

estável (IC crônica descompensada);
• Baixo débito;
• Tendência à hipertrofia;
• Ictus impulsivo forte;
• VE não dilatado (volume telediastólico < 97
Ml/m2);
• Presença da 4ª bulha;
• Evidência de pressão de enchimento do VE
elevada.
Fatores de agudização: São fatores que levam a
Insuficiência cardíaca com FEVE reduzida uma sobrecarga aguda ou transitória do
Capítulo 4
sistema circulatório e descompensam
insuficiência cardíaca crônica;
• Inadequação terapêutica;
• Tromboembolismo pulmonar;
• Hipertensão arterial sistêmica;
• Isquemia;
• Arritmias;
• Evolução natural da doença;
• Infecções (pneumonia principalmente);
• Drogas lícitas e ilícitas (álcool, cocaína,
medicamentos);
• Gravidez;
• Sobrecarga física, emocional, ambiental ou
social;
• Outras doenças como anemia, fístula
arteriovenosa, doenças endócrinas e renais.
Outras classificações
• IC direita x IC esquerda x IC global
(biventricular): Falência do ventrículo direito,
falência do ventrículo esquerdo ou falência
global;
• Baixo débito x alto débito: a IC de baixo
débito é a ICC tradicional, na qual o débito
cardíaco está normal ou reduzido e não
atende à demanda tecidual. Já a IC de alto
débito ocorre em situações de maior
metabolismo, no qual nem mesmo o
aumento do DC dá conta das necessidades.
É o caso do beriberi, hipertireoidismo,
fístulas arteriovenosas e gravidez.
Na HMA, sinais e sintomas como:
• Dor torácica;
• Palpitações: podem sinalizar arritmias ou
aumento da frequência cardíaca que o
46
a coração está fazendo para compensar a
sua falência e melhorar o débito;
• Astenia e fadiga: geralmente é causada pelo
baixo débito e baixa perfusão periférica;
• Tonturas: podem ocorrer no quadro de
distúrbio da perfusão, mas são mais
comumente iatrogênicas, relacionadas com
uso de medicamentos para a insuficiência
cardíaca;
• Lipotímia e síncope: a lipotimia é uma
alteração súbita da consciência podendo
evoluir até a perda total da consciência
(síncope). Geralmente, na doença cardíaca
ocorre por alteração na circulação cerebral,
causada pelos transtornos do ritmo
cardíaco e da condução do estímulo,
diminuição do débito, perturbação dos
mecanismos vasomotores, diminuição do
retorno venoso e redução do volume
sanguíneo circulante.
ICC do ventrículo esquerdo
• Dispneia: geralmente o paciente refere
cansaço causado pela falta de ar devido à
congestão pulmonar, pois o pulmão está
cheio de líquido e não consegue fazer a
hematose adequadamente;
- Dispneia de esforço: é o tipo mais
comum na insuficiência ventricular
esquerda. Geralmente, esse paciente
passa a ter dificuldade respiratória ao
executar uma atividade que
anteriormente realizava sem qualquer
desconforto;
- Dispneia de decúbito (ortopneia);
- Dispneia paroxística noturna e ritmo
respiratório de Cheyne-Stokes: indicam
Capítulo 4
47
aumento da descompensação da À medida que a pressão pulmonar aumenta
insuficiência. A dispneia paroxística como resultado da congestão, pode evoluir para
noturna é uma forma drástica de falta produzir insuficiência cardíaca do lado direito.
de ar, na qual os pacientes acordam com
ICC do ventrículo direito
dispneia intensa que chega às raias do
• Ascite: A combinação de congestão hepática
sufocamento.
(com ou sem redução da síntese de
• Tosse: resultado da transdução de líquido
albumina) com hipertensão portal dá origem
para o interior dos espaços aéreos. Costuma
a transudatos peritoneais;
ser seca e mais intensa à noite por
• Edema: O edema de membros inferiores é
consequência da congestão pulmonar e
uma característica inconfundível da
brônquica ao se deitar;
insuficiência cardíaca direita. Em casos
• Cardiomegalia, taquicardia, presença de
particularmente graves, pode ocorrer
terceira bulha cardíaca (B3) e estertores
edema maciço generalizado (anasarca);
finos na base dos pulmões causados pela
• Hepatomegalia congestiva: padrão conhecido
abertura dos alvéolos pulmonares
como “fígado em noz-moscada”, no qual o
edematosos;
fígado tem um aumento doloroso na cápsula
• À medida que a dilatação ventricular
de Glisson;
progride, os músculos papilares são
• Cirrose cardíaca: ocorre quando as áreas
deslocados para fora, o que causa
centrais podem se tornar fibróticas, mas
regurgitação mitral e sopro sistólico. A
está associada a uma IC direita grave e de
subsequente dilatação crônica do átrio
longa duração;
esquerdo pode causar fibrilação atrial, que
se manifesta como um batimento cardíaco • Hipertensão portal e esplenomegalia: A

“irregularmente irregular”; insuficiência cardíaca direita também

produz elevação da pressão na veia porta e
• Trombos: O sangue estagnado tende a
em suas tributárias e a congestão vascular
formar trombos (particularmente no
faz com que o baço aumente de tamanho e
apêndice atrial) que podem liberar êmbolos
fique tenso;
que, por sua vez, causam acidentes
vasculares cerebrais e manifestações de • A insuficiência cardíaca direita pura

infarto em outros órgãos; normalmente produz poucos sintomas

respiratórios.
• A diminuição do débito cardíaco causa
redução da perfusão renal que, por sua vez,
ativa o sistema renina-angiotensina-
aldosterona, que eleva o volume e as
pressões intravasculares;
Capítulo 4
48

O acúmulo de líquido ou de volume é a marca

Exame físico geral registrada da insuficiência cardíaca,

Pressão arterial: a hipertensão pode aumentar apresentando os seguintes sinais:

a pós-carga do ventrículo esquerdo e resultar • Estertores pulmonares: decorrentes do

na insuficiência cardíaca. Já a hipotensão pode
ser gerada, principalmente, pela redução da
pressão sistólica e resulta numa pressão
convergente na maioria das vezes;
Frequência cardíaca: uma FC baixa nos dá a
informação que o débito cardíaco está diminuído.
Já uma FC elevada nos mostra a necessidade
do coração em elevar a FC para manter um
débito;
Peso: pode nos mostrar uma desnutrição ou
uma retenção de líquido aguda;
acúmulo de líquido no interstício e nos
alvéolos pulmonares devido às altas
pressões atriais esquerdas, são descritos
como edema pulmonar cardiogênico agudo
(EPCA);
• Macicez nas bases dos pulmões: compatível
com derrame pleural;
• Distensão venosa jugular (DVJ: pode ser
observada com uma inclinação de 25°,
embora, quando muito elevada, possa ser
aparente com o paciente sentado;
Capítulo 4
49
• Edema, ascite e hepatomegalia: o peso • Estágio 1 - Distensão e recrutamento de
corporal costuma ser útil no monitoramento pequenos vasos pulmonares: Aumentam as
destes pacientes trocas gasosas e difusão de CO2. Ocorre
apenas dispneia aos esforços. O exame
Exame físico cardíaco
físico revela discretos estertores
Palpação: no caso de uma cardiopatia dilatada, o
inspiratórios por abertura das vias aéreas
ictus cordis pode desviar à esquerda (6º espaço
colabadas e o raio-x mostra uma
intercostal na linha axilar). Já no caso de uma
redistribuição da circulação.
cardiopatia hipertrófica, o ictus pode se
• Estágio 2 - Edema intersticial: Ocorre
apresentar impulsivo, forte, ocupando duas
compressão das vias aéreas menores. Pode
polpas digitais;
haver broncoespasmo reflexo. Alteração da
Ausculta cardíaca: Na cardiopatia dilatada, é ventilação/perfusão leva a hipoxemia
comum a ausculta de sopro regurgitativo e B3. proporcional à pressão capilar. Taquipneia
Já na cardiopatia hipertrófica, é comum a por estimulação dos receptores J e de
ausculta de sopro ejetivo e presença de B4; estiramento do interstício e o raio-x mostra
borramento para-hilar;
Ausculta pulmonar:
• Estágio 3 - Inundação alveolar: Hipoxemia
• Estertores crepitantes: são causados pelos severa e hipocapnia (dióxido de carbo
capilares do pulmão que se encontram reduzido no sangue). Em casos severos pode
túrgidos, cheios de sangue, congestos e haver hipercapnia. Secreção rósea
transudam líquidos para os alvéolos; espumosa. Estertores crepitantes em
• Sibilos (asma cardíaca): causados pela “maré montante” e o raio-x mostra edema
congestão brônquica (broncoespasmos); alveolar em “asa de borboleta”;
• Ao detectar níveis elevados de volume no Edema agudo de pulmão
pulmão, ocorre uma vasoconstrição Características:
arteriolar para aumentar a pré-carga do
• Síndrome clínica de instalação catastrófica;
coração. Esse aumento de pré-carga leva a
• Dispneia intensa e progressiva com agitação;
hipertensão pulmonar;
• Insuficiência ventilatória pela inundação dos
alvéolos, com expectoração rósea;

Acúmulo de líquido extravascular no parênquima • Auscultam-se crepitantes profusamente;

pulmonar que ocorre quando o movimento de • Dor precordial sugere infarto do miocárdio;
líquido do sangue ao interstício e alvéolos excede • Hipertensão atrial ou choque cardiogênico.
o seu retorno e drenagem pelos linfáticos. A
Nas crises mais graves de dispneia paroxística
membrana alvéolo-capilar separa o espaço
noturna, além da intensa dispneia, há também
alveolar do interstício e é pouco permeável à
tosse com expectoração espumosa – branca ou
passagem de fluidos. O edema pulmonar é
rosada –, cianose, respiração ruidosa pela
dividido em estágios:
ocorrência de sibilos e estertores. Este conjunto
Capítulo 4
50
de sintomas e sinais caracteriza o edema
agudo do pulmão;

Os pacientes que apresentam falência

ventricular esquerda aguda, como a causada por
um infarto agudo do miocárdio ou estenose
mitral são os mais propensos a desenvolver um
quadro de edema agudo do pulmão. Isso se dá
devido ao aumento da pressão no átrio
esquerdo, que ocorre nessas duas afecções,
que se transmite às veias pulmonares, tal como
em um sistema de vasos comunicantes. O
aumento da pressão nos capilares pulmonares
ocasiona transudação de líquido para o
interstício, que, se ocorrer rapidamente,
configura o quadro de edema agudo do pulmão.

Critérios de Framingham para ICC

Classificação funcional - NYHA

Classe I – pacientes com doença cardíaca,
porém sem limitação de atividades. A atividade
física ordinária não provoca sintomas;

Classe II – Estes pacientes sentem-se bem

em repouso, mas as atividades físicas comuns
provocam sintomas;

Classe III – Acentuada limitação nas atividades

físicas. Sentem-se bem em repouso, porém
pequenos esforços provocam sintomas;
O diagnóstico se dá por 2 critérios maiores ou 1
critério maior e 2 menores. Classe IV – Incapacidade de exercer qualquer
atividade. Os sintomas existem mesmo em
Critérios de Boston para ICC
repouso e se acentuam com qualquer atividade.
O diagnóstico se dá por:
Classificação da SBC
• Definitivo: 8 a 12 pontos;
• Possível: 5 a 7 pontos; Classe A – pacientes sob risco aumentado de
ICC. Geralmente apresentam obesidade,
• Improvável: < 4 pontos.
Capítulo 4
51
hipertensão arterial, doença aterosclerótica,
síndrome metabólica ou diabetes;

Classe B – doença cardíaca estrutural, mas sem

sintomas de ICC. Geralmente apresentam
hipertrofia ou remodelamento dilatante, mas
são assintomáticos;

Classe C – doença cardíaca estrutural, com

sintomas prévios ou atuais de ICC. Geralmente
apresentam falta de ar, fadiga e tolerância
reduzida a exercícios físicos.

Classe D – ICC refratária, requerendo

internação hospitalar. Paciente apresenta
sintomas acentuados em repouso, apesar de
terapia médica máxima.

Classe A: uso de IECA ou BRA e

betabloqueadores;

Classe B: uso de IECA ou BRA,

betabloqueadores e espironolactona;

Classe C: uso de IECA ou BRA,

betabloqueadores, diuréticos, digitálicos e
espironolactona;

Classe D: hospitalização, uso de IECA ou BRA,

betabloqueadores, diuréticos, digitálicos e
espironolactona, inotrópicos IV, vasodilatador
IV, ressincronização cardíaca e transplante
cardíaco.
Capítulo 5
52

É necessário fazer um levantamento da ocupação

Idade atual e das anteriores do paciente, tendo
Existem malformações congênitas ligadas ao importância saber com qual material ele lida e se

aparelho respiratório ou com influência sobre ele, ele exerce atividade em ambiente fechado ou ao
como atrésia do esôfago, fístulas que condicionam ar livre;

o aparecimento de pneumonias, cistos Cabeleireiros podem ser acometidos por doenças

pulmonares, pneumotórax, agenesia lobar; broncopulmonares devido ao uso frequente de

Na criança, o sarampo, coqueluche e tuberculose spray.

não devem ser esquecidos. A bronquiolite surge Antecedentes pessoais e familiares

nos primeiros meses de vida (6 e 12 meses), os
Infecções pulmonares graves e extensas na
sintomas respiratórios da fibrose cística surgem
infância ou juventude podem, no futuro, reduzir
normalmente depois da fase de lactente;
as reservas respiratórias em razão da fibrose
A pneumonia por estafilococos tem certa pulmonar;
predileção por crianças;
Antecedentes traumáticos podem causar
A bronquite crônica, o enfisema e o carcinoma pneumotórax, hemotórax ou hérnias
brônquico incidem mais entre os 40 e os 60 anos. diafragmáticas;

Sexo Episódios de perda de consciência, sonoterapia,

Doenças como lúpus eritematoso sistêmico, anestesia, extração dentária e epistaxe

artrite reumatoide e sarcoidose são mais comuns condicionam o aparecimento de pneumonias

em mulheres. Já em homens, devido à maior aspirativas;

exposição ocupacional, eles possuem maior risco a Indivíduos com passado alérgico podem vir a
desenvolver pneumoconioses (doenças com apresentar rinite alérgica, bronquite e asma;
padrão restritivo associadas à inalação de poeira
Os diabéticos, assim como aqueles que fazem uso
de metalúrgicas, construtoras, mecânicas ou
de imunossupressores, corticosteroides e
minas);
antibióticos são muito vulneráveis às infecções
Cor
Doenças preexistentes e medicamentos
A tuberculose e sarcoidose predominam entre os
Se o indivíduo apresentar quadro de infecção e
negros, estaticamente. Já as colagenoses
apresentar AIDS, leucemia, linfoma ou for um
predominam entre os brancos.
transplantado deve-se pensar em agentes
Procedência, profissão e ocupação oportunistas;
Em países industrializados, as pneumoconioses
são mais frequentes;
Capítulo 5
Os medicamentos em uso devem ser anotados
pela possibilidade de a doença atual do indivíduo
ser consequência de efeitos colaterais.
Dor torácica: padrão ventilatório dependente (dor
que piora ao respirar) ou não, que devem ser
feitas as seguintes perguntas:
• Quando se iniciou e como se iniciou (aguda ou
insidiosa)?
• Qual o tempo de instalação (súbito ou não)?
• Qual a duração da dor? (segundos, minutos,
horas, dias);
• Qual a intensidade? Indique de 1 a 10;
• Qual a localização? Há irradiação?
• Qual a característica dor? (em aperto, pulsátil,
lancinante);
• Quais são os fatores de melhora ou piora?
• Como evolui a dor? Há períodos
assintomáticos?
• A dor é associada a outros sintomas? (febre,
vômito, diarreia, náuseas).
Rinorreia: coriza que deve ser caracterizada
quanto ao aspecto (hialina ou purulenta), cor da
secreção (verde, amarela, rósea), tempo de
duração, sintomas associados;
Soluços: podem fazer parte de síndromes
respiratórias, mas vai depender dos sintomas
associados;
Tosse: pode ser causada por estímulos
inflamatórios (hiperemia, edema, secreções e
ulcerações), mecânicos (poeira, corpo estranho,
mudança da pressão pleural), químicos (gases
irritantes) e térmicos (frio ou calor excessivo);
• Deve ser caracterizada quanto à frequência,
intensidade, tonalidade, presença ou não de
53
expectoração, relação com decúbito e o
período do dia de maior intensidade;
• Quando acompanhada de secreção, ela pode
ser produtiva ou úmida e não deve ser sedada.
Pode ser seca também, sendo inútil e
causando apenas irritação das vias
respiratórias;
• Tosse aguda há 7 dias associada à febre, pode
estar relacionada à infecção;
• Tosse seca que não cede à medicação comum
pode ser indicativo de asma;
• Nos enfisematosos, a tosse é mais seca. Já
nos bronquíticos a tosse é produtiva;
• Tosse seca associada a beber/comer está
relacionado à doença do esôfago superior.
Expectoração: deve ser caracterizado quanto ao
volume, cor, odor, transparência e consistência;
- O escarro pode ser seroso (rico em água,
eletrólitos e proteínas e pobre em células),
mucoide (rico em água, mucoproteínas e
pobre em células), purulento (rico em piócitos
e células) e hemoptoico (composto por “rajas
de sangue);
Hemoptise: eliminação de sangue pela boca,
passando através da glote devido ao sangramento
de vias aéreas inferiores, logo após tosse. Pode
estar relacionada a hemorragias brônquicas ou
alveolares. Deve ser definido o volume (rajas de
sangue, moderado volume, grande volume),
tempo de duração, sintomas associados;
Epistaxe: sangramento nasal que pode estar
associado a rinite, sinusite, fragilidade capilar;
Vômica: eliminação pela glote de uma quantidade
abundante de pus ou líquido de outra natureza,
proveniente do abdome ou do tórax. Na maioria
das vezes origina-se de abscessos ou cistos;
Capítulo 5
54
Dispneia: será subjetiva quando percebida apenas manifesta por um ruído (estridor) e tiragem (uso
pelo paciente e objetiva quando evidenciar dos músculos intercostais para auxiliar a
manifestações ao exame físico. Pode ser respiração).
classificada em dispneia aos grandes, médios e
• O paciente, para facilitar a entrada de ar,
pequenos esforços e dispneia de repouso;
desloca a cabeça para trás em extensão
• Ortopneia: dispneia que impede o paciente de forçada;
ficar deitado e o obriga a sentar-se ou a ficar
de pé para obter alívio;
• Dispneia paroxística noturna: dispneia que
Para realizar o exame físico do aparelho
ocorre enquanto o paciente está dormindo e
acorda bruscamente com falta de ar; respiratório, é necessário um ambiente adequado,
calmo, com boa iluminação e silencioso;
• Platipneia: dispneia em ortostase que melhora
com decúbito. Está relacionada a shunts, ou O paciente deve estar com o tórax despido, na
seja, mais sangue é desviado quando o posição sentada, preferencialmente. Caso o
paciente está em pé. Sendo assim, a melhora paciente esteja impossibilitado, o exame pode ser
da oxigenação ocorre quando o paciente se feito em decúbito dorsal.
deita.
Inspeção estática
• Trepopneia: dispneia que aparece em
Compreende o exame físico geral (nível de
determinado decúbito lateral, como acontece
consciência, biotipo, hidratação, coloração da pele,
nos pacientes com derrame pleural que se
avaliação da forma do tórax, circulação colateral,
deitam sobre o lado são.
hipocratismo digital e alterações da parede
Sibilância: também chamado de chiado ou chieira, torácica (retrações ou abaulamentos);
é o ruído predominante na fase expiratória da
Forma do tórax: é observado com o paciente
respiração. Resulta da redução do calibre da
deitado e sentado;
árvore brônquica (broncoespasmo) e pode ser o
prenúncio de uma crise asmática; • Normal;

• Quando persistente pode indicar neoplasia ou • Em tonel ou globoso: aumento exagerado do

corpo estranho; diâmetro anteroposterior, horizontalização

dos arcos costais e abaulamento da coluna
• As principais causas são: asma, bronquite
dorsal, o que torna o tórax mais curto. Comum
aguda e crônica, infiltrados eosinofílicos,
em enfisematosos do tipo PP (soprador
tuberculose brônquica, neoplasias malignas e
rosado);
benignas, embolias pulmonares, fármacos
colinérgicos, bloqueadores betas adrenérgicos, • Infundibuliforme (pectus excavatum):

inalantes químicos, vegetais e animais. depressão na parte inferior do esterno e

região epigástrica de natureza congênita;
Disfonia (rouquidão);
• Cariniforme (pectus carinatum): o esterno é
Cornagem: dificuldade inspiratória por redução do proeminente e as costelas horizontalizadas,
calibre das vias respiratórias superiores que se resultando em um tórax que se assemelha ao
Capítulo 5
55

A) Normal B) Em tonel C) Infundibuliforme D) Cariniforme E) Escoliose F) Cifose G) Gibosidade.

das aves (tórax de pombo). Pode ser de fica com os lábios entreabertos soprando para
origem congênita ou adquirida devido a tentar vencer a resistência das vias aéreas;
raquitismo na infância;
Já os “tossidores azuis” são pacientes
• Cifótico: curvatura da coluna dorsal, formando
enfisematosos com sobrepeso que recebem
uma gibosidade. Pode ser de origem congênita
esse nome pelo quadro de hipoventilação, a qual
ou resultar de postura defeituosa, assim
leva pouco oxigênio para hemoglobina, levando o
como de tuberculose óssea, osteomielite ou
paciente a uma leve cianose;
neoplasias;
• Cifoescoliótico: apresenta além da cifose, um
desvio da coluna vertebral para o lado
(escolioses);

Os “sopradores rosados” são pacientes

enfisematosos emagrecidos que tem uma
tendência a serem rosados por causa do aumento
de produção de células sanguíneas. Além disso, ele
adotará uma atitude de respiração em que ele
Capítulo 5
Outros sinais que devem ser investigados, são:
• Circulação colateral no tórax;
• Cianose periférica ou central: A cianose
central está associada a uma falta de oxigênio
do sangue que sai do pulmão e vai para o
restante do corpo, pode acontecer em altas
altitudes, traumatismo torácico, DPOC e
doenças cardíacas. Já a cianose periférica
ocorre quando o coração não tem capacidade
para mandar sangue suficiente para todo o
corpo ou quando a circulação está muito lenta.
• Baqueteamento digital: pode ser um sinal de
hipóxia crônica;
Inspeção dinâmica
É necessário observar como se apresenta o
paciente;
Se ele estiver em ortopneia, preferindo, portanto,
ser examinado sentado e recusando se deitar,
pode ser um sinal de insuficiência cardíaca;
Observar a expansibilidade torácica;
Utilização de musculatura acessória: tiragem
intercostal, retração diafragmática, retração de
fúrcula, batimento de asa de nariz. Indica que o
paciente está se esforçando para respirar;
Há ruído audível sem estetoscópio?
56
• Estridor: pode significar obstrução grave por
corpo estranho, laringoespasmo pós-
extubação, laringotraqueíte (risco eminente de
vida)
Pacientes com DPOC grave, a expiração, além de
prolongada, é difícil, obrigando-os a manter os
lábios semicerrados durante a expiração;
Tipos respiratórios
Dispneia suspirosa: caracterizada por uma série
de movimentos inspiratórios de amplitude
crescente seguidos de expiração breve e rápida.
Pode se apresentar também por respiração
normal interrompida por suspiros isolados ou
agrupados. Geralmente está associado à tensão
emocional, como ansiedade e depressão;
Biot: geralmente ocorre em lesão neurológica e é
caracterizada por duas fases, a primeira de
apneia, seguida de movimentos inspiratórios e
expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à
amplitude.
Cheyne-Stokes: ritmo caracterizado por uma
fase de apneia seguida de incursões inspiratórias
cada vez mais profundas até atingir o máximo e
em seguida decrescer até uma nova apneia e
assim, sucessivamente. Também pode estar
associada a uma lesão neurológica (hipertensão
Capítulo 5
craniana, AVC e traumatismos cranioencefálicos)
ou por uma ICC muito grave, em que os níveis de
H+ e CO2 no sangue variam muito.
57
• Avaliação adicional da expansão torácica: com
a palpação é possível identificar pequenas
variações da expansibilidade, sendo este um
sinal precoce de anormalidade na caixa
torácica, pleura e pulmão adjacente;
• Avaliação do frêmito toracovocal.

Expansibilidade dos ápices e bases pulmonares

Com o paciente sentado, de frente e de costas
Cantani: caracterizada por incursões muito para o examinador, com os braços pendentes.
profundas e muito rápidas na tentativa de colocar Colocam-se as mãos na base do pescoço do
mais CO2 para fora do corpo (alcalose), para paciente de modo que os polegares estejam em
amenizar uma acidose metabólica grave. Pode posição simétrica. Solicitam-se inspirações e
estar presente em casos graves de diabetes expirações profundas que provocam
descompensada (cetoacidose diabética); deslocamento das mãos, o qual deve ser idêntico
em ambos os hemitórax;

Kussmaul: caracterizada por 4 fases, inspirações

ruidosas, gradativamente mais amplas,
alternadas com inspirações rápidas de pequena
amplitude, apneia na inspiração, expirações
ruidosas gradativamente mais profundas
alternadas com inspirações rápidas e de pequena
amplitude e apneia na expiração. Está associado a
Frêmito toracovocal
casos graves de acidose metabólica e sugere um
Corresponde as vibrações das cordas vocais
quadro mais grave que Cantani.
transmitidas à parede torácica;

A palpação é feita com a mão espalmada (região

hipotênar) sobre a superfície do tórax e solicitar
ao paciente que diga em voz alta “trinta e três”.
Deve-se comparar a intensidade das vibrações
em regiões homólogas;

Palpação • De um modo geral, as afecções pleurais são

• Identificação de regiões de hipersensibilidade; “antipáticas” ao FTV. Isto porque os derrames
• Avaliação das anormalidades observadas; pleurais líquidos ou gasosos afastam o pulmão
Capítulo 5
da parede e dificultam a transmissão das
vibrações até a superfície.
58
deve apoiar-se suavemente sobre a parede, e o
dedo médio, sobre o qual se percute, exerce
apenas uma leve pressão sobre o tórax;

• Nas condensações pulmonares, desde que os

brônquios estejam permeáveis, o FTV torna-
Achados:
se mais nítido, uma vez que a consolidação do
• Som claro pulmonar: presente nas áreas de
parênquima facilita a transmissão da voz. Por
projeção dos pulmões;
isso se diz que as afecções do parênquima são
• Som timpânico: presente no espaço de Traube
“simpáticas” ao frêmito;
e, quando ausente, é uma das primeiras
• Nos brônquios obstruídos (atelectasias),
manifestações das esplenomegalias, as quais
embora haja condição de ressonância, o som
manifestam som maciço;
não se propaga. Nesses casos, apesar de a
afecção ser parenquimatosa, o FTV está
diminuído.

Em crianças pequenas deve-se avaliar o frêmito

pelo choro ou gemido;

Existem outros tipos de frêmito, como o frêmito

brônquico, equivalente tátil dos estertores e • Som maciço: presente na região inferior do
sensação palpatória de secreções acumuladas esterno (macicez hepática) e na região
nos brônquios e o frêmito pleural, que resulta da inframamária direita;
sensação tátil do ruído de atrito provocado pelas
• Som submaciço: presente na região precordial.
duas superfícies rugosas dos folhetos pleurais e
que pode preceder o derrame.
Para sua realização exige-se, além de máximo
silêncio, posição cômoda do paciente e do médico.
Se inicia pela face posterior do tórax, de cima para
No início, o examinador coloca-se atrás do
baixo, ficando o médico atrás e à esquerda do
paciente, o qual deve estar com o tórax despido e
paciente. Percute-se separadamente cada
respirar pausada e profundamente, com a boca
hemitórax;
aberta, sem fazer ruído;
Em uma segunda etapa, percutir comparativa e
• A ausculta deve ser feita por, no mínimo, um
simetricamente as várias regiões. A mão
ciclo respiratório;
esquerda, com os dedos ligeiramente separados,
Capítulo 5
59
Os sons pleuropulmonares podem ser assim Indicam secreção ou líquido nos alvéolos, como na
classificados: pneumonia e na congestão pulmonar e estão
presentes no final da inspiração;
Ausculta de sons normais
Estertores grossos bolhosos: são menos agudos
Som traqueal: áreas de projeção da traqueia; e duram mais tempo que os finos e sofrem
Som brônquico: áreas de projeção dos brônquios alteração com a tosse. Indicam líquido viscoso e
principais; espesso em grande quantidade, como na
bronquite crônica e bronquiectasias e estão
Murmúrio vesicular: periferia dos pulmões. Pode
presentes na inspiração e expiração;
ser diminuído pela presença de ar (pneumotórax),
líquido (hidrotórax) ou tecido sólido Atrito pleural: ocorre nos casos de pleurite, em

(espessamento pleural) na cavidade pleural; que os folhetos da pleura estão recobertos de

enfisema pulmonar, dor torácica de qualquer exsudato, passando a emitir um “rangido” mais

etiologia que impeça ou diminua a movimentação comum na lateral do tórax, geralmente

do tórax, obstrução das vias respiratórias acompanhado de dor. O derrame pleural

superiores, oclusão parcial ou total de brônquios determina o desaparecimento desse som;

ou bronquíolos. Estridor: som produzido pela semiobstrução da

Som broncovesicular: regiões esternal superior e laringe ou da traqueia, podendo ser causado por

interescápulo-vertebral superior; difteria, laringites agudas, câncer da laringe e

estenose da traqueia

Ausculta de sons patológicos

Descrição do exame normal
Roncos: sons graves, indicam secreção nos
brônquios; • Inspeção: Tórax sem alterações de
conformação, expansibilidade preservada,
Sibilos: sons agudos, indicam obstrução parcial dos
ausência de tiragem ou cornagem;
brônquios;
• Palpação: sem pontos dolorosos, com
• Os roncos e os sibilos se originam do
expansibilidade preservada, FTV simétrico,
estreitamento das paredes brônquicas
sem alterações;
(broncoespasmo), como ocorre na asma
• Percussão: som claro pulmonar. Percussão da
brônquica, bronquites, bronquiectasias e nas
obstruções localizadas. Podem ser achados na clavícula e coluna sem alteração;

inspiração ou na expiração, predominando • Ausculta: Murmúrio vesicular presente e bem

nessa última. São fugazes e mutáveis,
desaparecendo em curto período.
Estertores finos ou crepitantes: são agudos, têm
curta duração e não se modificam com a tosse.
Podem ser comparados ao ruído produzido pelo
atrito de um punhado de cabelos junto à orelha.
distribuído, ausência de ruídos adventícios.
Referência:
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 8. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2009. 1308
p
Capítulo 5
60

Existem algumas patologias respiratórias que
são mais comuns e devem ser destacadas,
como asma, DPOC e neoplasia de pulmão. Todas
essas patologias causam dispneia que pode ser
definida como qualquer falta de ar referida,
podendo ser causada por disfunções no SNC, de
origem psicogênica, de
musculoesquelética, doenças cardiovasculares e
doenças pulmonares;
musculatura lisa das vias aéreas inferiores
(broncoespasmo) e, consequentemente, a falta
de ar. Com isso, o paciente tem dificuldade de
pôr o ar para fora do pulmão e precisa fazer
força para expirar, produzindo o sibilo;
origem

É a inflamação das vias respiratórias,

caracterizada pela obstrução e limitação do
A fisiopatologia da asma se divide em três
fluxo expiratório de forma reversível. É uma
fases:
doença recorrente que pode ocorrer por
• Inflamação aguda: broncoespasmo, edema,
contato com alérgenos, infecções virais,
secreção, dispneia e tosse;
variações climáticas, exercícios e estresse.
• Inflamação crônica: através de várias
Assim, através de crises de repetição, a
crises de repetição, com o tempo há
inflamação aguda pode progredir e gerar
recrutamento celular, dano epitelial e
inflamação crônica e remodelamento;
modificações estruturais precoces, assim
• Epidemiologia: Tem uma prevalência maior como deformidades da árvore respiratória;
que 300 milhões no mundo e está presente • Remodelamento das vias aéreas:
em 10% dos países desenvolvidos. A asma é proliferação celular, aumento da matriz
mais comum em idades menores que 25 extracelular, espessamento endotelial e
anos ou em idades maiores que 40 anos; tosse crônica;

Ocorre por uma reação a alérgenos de forma É causada por:

exacerbada (atopia) com alta produção de
• Inflamatórios:
anticorpos IgE, células inflamatórias (linfócitos,
- Alérgenos ambientais: ácaros, epitélios
eosinófilos, mastócitos e basófilos) e
de animais como cão e gato, mofo;
mediadores inflamatórios (citocina, histamina e
- Infecções respiratórias: gripes e
leucotrienos) que, quando caem na circulação e
resfriados;
na região do brônquio, fazem a constrição da
Capítulo 5
61
- Fatores ocupacionais: fumaças, roncos (se houver hipersecreção/infecção) ou
poluentes químicos, odores intensos; tórax silencioso;
• Irritativos
A ausência de sibilos não exclui o diagnóstico de
- Exercícios;
asma e, na vigência de uma crise, o tórax
- Mudanças súbitas de temperatura/ ar
silencioso pode indicar um caso de gravidade
frio;
extrema, quando a passagem do ar nas vias
- Odores;
respiratórias está quase 100% impedida pelo
- Estresse;
broncoespasmo.
• Miscelânia:
Exames complementares
- Tabaco;
- Medicamentos: AAS, AINE’s e Laboratoriais: elevação de IgE e eosinófilos;
betabloqueadores; Teste de alérgenos cutâneos: barata, ácaro,
pólen, poeira;
Anamnese Imagem: o raio-x de tórax geralmente se
Geralmente, o paciente vem com as seguintes apresenta normal, no entanto, na asma grave,
queixas: pode haver hiperinsuflação com depressão
• Dispneia em episódios recorrentes; diafragmática e campos pulmonares
• Sensação de opressão torácica; hipertransparentes);
• Chiado, força respiratória;
Espirometria/prova de função pulmonar (PFP):
• Tosse seca irritativa continuada ou registra o volume máximo de ar (VEF) que um
produtiva com expectoração mucoide; indivíduo pode movimentar desde a inspiração
• Piora dos sintomas à noite com o sereno, ao forcada até a expiração forçada. Tem como
acordar ou aos exercícios; objetivo identificar a obstrução de vias aéreas e

Nos antecedentes familiares e pessoais sua reversibilidade com o uso de

apresenta histórico de atopia, dermatites, broncodilatador. Os indicadores de asma na

rinite, sibilância na infância. espirometria, são:

Exame físico • VEF1 (volume expiratório forçado no 1º

segundo) < 80%;
Exame físico geral e inspeção: Ansiedade,
taquicardia, taquipneia, prolongamento do • VEF1/CVF (capacidade vital forçada) < 75%

tempo expiratório, uso de musculatura em adultos ou 85% em crianças

acessória e cianose; • Melhora do fluxo após uso de

broncodilatador;
Percussão: hipertimpânco na crise, se grave;
• Melhora do VEF1 após tempo ou uso de
Ausculta: chiados ou sibilos (principalmente na corticoide > 20%/250ml.
fase expiratória da respiração e pela manhã),
Capítulo 5
62
Uma espirometria normal não exclui o
diagnóstico de asma, visto que, devido à
natureza intermitente e variável da obstrução,
pode ser necessária a repetição do
exame, em outro momento, para a
caracterização da obstrução.

Enfisema
A agressão crônica atua sobre os neutrófilos,
É uma doença inflamatória crônica dos estimulando a ação de uma enzima protease
brônquios, bronquíolos e da parede alveolar com chamada elastase, a qual vai destruir a parede
declínio do fluxo aéreo expiratório e perda da alveolar e reduzir a retração elástica, impedindo
capacidade funcional pulmonar de forma que o alvéolo se encha da forma adequada e se
irreversível, sistêmica e persistente. Pode ser esvazie de forma adequada, perdendo, então, a
de dois tipos: complacência alveolar. Com isso, ocorre uma
• Enfisema: destruição das paredes alveolares; redução do fluxo expiratório e obstrução das
• Bronquite crônica: inflamação; vias aéreas por alteração da arquitetura
Fatores de risco: pulmonar.

• Tabagismo (principal causa);

• Fumaça de lenha e biocombustíveis
(exposição ocupacional);
• Infecções respiratórias graves na infância;
• Predisposição genética;
• Irritantes químicas.

A obstrução ao fluxo expiratório impede a saída

Bronquite crônica do ar, e o VEF1 fica reduzido. O ar, então, é
A agressão crônica às vias respiratórias vai aprisionado e hiperinsufla os pulmões,
estimular a produção de macrófagos e provocando o aumento do volume residual e a
neutrófilos e a inflamação crônica, estimulando redução da capacidade vital forçada (CVF).
a hipertrofia e hiperplasia de glândulas Portanto, quanto menor o tempo expiratório,
produtoras de muco e a produção excessiva de pior é a hiperinsuflação, e a frequência
muco, consequentemente. Também ocorre respiratória aumentada nos esforços diminui o
destruição parcial da cartilagem brônquica e tempo expiratório e provoca a piora aguda da
fibrose, resultando em obstrução das vias hiperinsuflação pulmonar. Esse processo
aéreas por inflamação. denomina-se hiperinsuflação dinâmica e explica
a piora da dispneia aos esforços nos pacientes
com DPOC.
Capítulo 5
63

• Utilização do “ponto de ancoragem” – posição

Manifestações clínicas e anamnese ortopneica;
Bronquite: • Sem sinais de cor pulmonale ou hipóxia
• Tosse produtiva crônica por mais de 3 significativa;
meses ou por pelo menos 1 ano ou mais de • Hipoxemia sem hipercapnia;
2 anos consecutivos; • À ausculta, murmúrios vesiculares
• Dispneia após redução de 50% da função diminuídos porque os alvéolos não enchem e
pulmonar; nem se esvaziam com facilidade e
estertores finos;
Enfisema:
• Dispneia lenta e progressiva;
• Limitação progressiva da atividade física;

Na anamnese, o simples questionamento sobre

o tabagismo ou a exposição a outras fumaças
tóxicas pode ser chave para a busca ativa de
casos de DPOC. Além disso, é necessário avaliar
a existência de comorbidades, como HAS,
dislipidemias, síndrome metabólica, depressão,
catarata, osteoporose e câncer de pulmão.

Exame físico Já o paciente com bronquite crônica se

Inspeção e exame físico geral: Taquipneia, uso apresenta:
de musculatura acessória, cianose e aumento • Brevilíneo, obeso, fácies pletórica (sufusão
da pressão venosa à inspiração (turgência cianótica ou rósea no pescoço e/ou face
jugular); devido à estase venosa);

Os pacientes com DPOC são classificados em • Dispneia discreta;

dois tipos: enfisematoso (pink puffer ou
soprador rosado) e bronquítico crônico (blue
bloater ou soprador azul). A maioria dos
pacientes apresenta uma combinação desses
dois tipos:
O paciente com enfisema se apresenta:
• Longilíneo, fácies angustiada, magro;
• Tórax em tonel;
• Dispneia expiratória intensa;
• Pouca expectoração;
• Respiração ruidosa com presença de muita
secreção;
• Hipoxemia com hipercapnia;
• Cor pulmonale: é uma forma de insuficiência
cardíaca, onde há diminuição da capacidade
de funcionamento das câmaras direitas do
coração, por doença pulmonar;
• À ausculta, roncos e sibilos, hiperfonese de
B2 no foco pulmonar devido ao aumento da
pressão arterial do pulmão (hipertensão
pulmonar);
Capítulo 5
64
Exames complementares
Espirometria;
• A obstrução ao fluxo respiratório é
caracterizada pela relação VEF1/CVF abaixo
de 0,70 ou do valor normal para idade e
altura, após administração de
broncodilatador;
• A espirometria, além do diagnóstico
também indica a gravidade da obstrução ao
fluxo respiratório de acordo com valores de
VEF1.

Oximetria de pulso e gasometria:

• A oximetria avalia a saturação de O2 e deve
ser realizada em todos os pacientes com
DPOC;
• Caso a saturação seja inferior a 92% ou o Na tomografia do enfisematoso, é possível
paciente tiver VEF1 inferior a 35% ao notar as bolhas no pulmão:
previsto, é solicitada a gasometria;
• Tendência a reter CO2 (aumento de PC02):
mais no DPOC com predomínio de bronquite
crônica;
• Quando a relação ventilação/perfusão
diminui muito, temos uma insuficiência
respiratória;
- PO2 < 60; •

- PCO2 > 50.

Radiografia de tórax: sinais crônicos bem A asma está associada a agentes

definidos, como aumento do espaço sensibilizantes (alérgenos), os quais provocam
retroesternal, aumento do espaço inflamação das vias aéreas com linfócitos
retrocardíaco, arcos costais mais retificados, TCD4+ e eosinófilos, provocando uma lesão
coração em formato de gota (coração mais “em completamente reversível;
pé”) e, algumas vezes, transparência pulmonar
Já a DPOC está associada a agentes nocivos
difusa;
(fumaças, produtos químicos), os quais
provocam inflamação das vias aéreas com
Capítulo 5
linfócitos TCD8, macrófagos e neutrófilos,
provocando uma lesão totalmente irreversível.
A semelhança entre essas duas patologias é a
limitação do fluxo aéreo por obstrução, dispneia
com sibilos e tosse;
65
rouquidão (compressão do nervo vago ou
laríngeo recorrente), síndrome da veia cava
superior (compressão da veia cava), síndrome
de Horner e síndrome de Pancoast;
• Síndrome de Pancoast: ocorre por uma
compressão do tumor, envolvendo o plexo
braquial e nervos cervicais e simpáticos,

Epidemiologia: causando a síndrome de Horner (miose,

anidrose, ptose palpebral) e dores severas,
• 3ª causa de câncer, depois de mama e
atrofia de mãos e músculos do braço.
próstata;
• 2ª causa de câncer em homens e 4ª causa Metástases: ossos, fígados, gânglios cervicais e
em mulheres; supraclavicular;
• 1º lugar em mortalidade por câncer; Síndromes paraneoplásicas: baqueteamento
• É extremamente associado ao tabagismo – digital, leucemia, trombose venosa;
relação dose-dependente – estando
Sintomas sistêmicos: perda de peso, fraqueza,
associado a 90% dos casos de cânceres de
anorexia e febre;
pulmão;
Achados radiológicos em pacientes
99% são tumores de epitélio respiratório
assintomáticos: imagens ovaladas, “raio-x em
(pneumócitos), levando ao carcinoma
bala de canhão”.
broncogênico. Eles podem ser de dois tipos:
Tratamento
• Pequenas células: CPCP;
O tratamento inicial do câncer vai depender do
• Não pequenas células: CPCNP, os quais se
estadiamento do tumor e das metástases.
subdividem em adenocarcinoma, carcinoma
Quando descoberto precocemente, é indicada a
de células escamosas e carcinoma de células
ressecção cirúrgica, complementando com
grandes;
quimioterapia e radioterapia;
Manifestações clínicas
Referência:
Sintomas locais: Tosse de início recente ou
Semiologia Médica – Porto.
mudança do padrão da tosse, hemoptise, sibilos
localizados, pneumonia de repetição, abscesso
pulmonar;

Sintomas de invasão local: dor torácica, dispneia

por derrame pleural, derrame pericárdico,
Capítulo 5
66

í
As principais síndromes pleuropulmonares, são:
• Síndrome de consolidação ou condensação;
• Síndrome de atelectasia;
• Síndrome de hiperinsuflação pulmonar;
• Síndrome de derrame pleural;
• Síndrome de pneumotórax;
• Síndrome de cavitação.
Causas
Geralmente, essas síndromes se sobrepõem
nas doenças pleuropulmonares devido à • Pneumonia: mais prevalente;

variação de sinais e sintomas. • Infarto pulmonar;

• Tuberculose;
O exame do tórax é realizado em etapas que
• Câncer;
permitem checar e confirmar os achados
observados. Ao finalizar o exame do tórax, o • Congestão.

médico deve ser capaz de classificar o conjunto Manifestações clínicas

de alterações observadas dentro de um
• Taquipneia e dispneia: devido ao
diagnostico sindrômico;
preenchimento espaço aéreo e
Entretanto, não é incomum o encontro de sinais comprometimento da superfície designada
isolados que não permitem a caracterização de à hematose;
uma síndrome pleuropulmonar. • Tosse seca ou produtiva: quando produtiva,
deve ser perguntado o aspecto, quantidade
e a cor dessa secreção;

É a mais importante por ser mais prevalente, • Expectoração hemoptoica: ocorre

podendo ser caracterizada por principalmente na tuberculose, associada à
comprometimento predominante do espaço hemoptise;
aéreo distal (alvéolos, ductos e sacos • Desconforto retroesternal;
alveolares) que estão preenchidos por líquido, • Dor pleurítica: se houver comprometimento
tecido ou combinação de ambos; da pleura associado.

A consolidação representa a substituição de ar

dos alvéolos por líquido, proteína, células ou São infecções respiratórias inferiores, gerando
outras substâncias; um processo inflamatório agudo que
compromete os espaços alveolares com
Capítulo 5
67
exsudato (microrganismos, fluidos e células • No caso da pediatria, como baixo peso ao
inflamatórias); nascer ou desmame precoce;
- Hipoxemia.
Os pacientes tipicamente apresentam febre,
mal-estar, dores no corpo, tosse (achado mais Fatores ambientais:
importante) e frequentemente dor de cabeça; • Áreas urbanas poluídas;
As pneumonias são classificadas em: • Hábitos de fumo por familiares.

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): Fatores socioeconômicos:

doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou
de unidades especiais de atenção à saúde, ou
ainda que se manifesta em até 48 horas da
admissão à unidade assistencial;
Pneumonia nosocomial: se instala após 48 horas
de internação ou que ocorre até 48 horas após
a alta hospitalar; logo, os agentes etiológicos não
estavam previamente incubados no momento
da admissão.
Fisiopatologia:
• Más condições de habitação e as sanitárias;
• Dificuldade de acesso aos serviços de saúde;
• Insuficiência da cobertura vacinal.
Sinais e sintomas:
• Tosse: na fase inicial pode ser seca, mas
evolui para produtiva do tipo purulenta;
- A secreção pode ser hemoptoica;
• Dor torácica do tipo pleurítica: localizada, em
pontada que piora com a tosse e a inspiração
profunda (ventilatória dependente)

• Inoculação direta; • Dispneia: ocorre em quadros mais graves;

• Inalação de partículas infecciosas; • Febre;

• Aspiração de conteúdo da orofaringe; Exame físico:

• Aspiração de conteúdo gástrico;
Inspeção:
• Via hematogênica;
• A forma do tórax geralmente não se
• Invasão da infecção de estruturas
modifica;
contíguas;
• FR aumentada, com ou sem uso de
• Defesa do hospedeiro/virulência do agente;
musculatura acessória;
• Reativação. - A presença de taquipneia > 30 irpm

Fatores predisponentes: indica quadro grave e risco de óbito;

Relacionados ao hospedeiro: • Ritmo respiratório normal;

• Expansibilidade diminuída do lado acometido.
• Condições pré-existentes, como fibrose
cística, DPOC, uso de corticoides Palpação:
(imunossupressão), SIDA; • Confirmar a expansibilidade notada na
• Hábitos como tabagismo, etilismo ou uso de inspeção;
outras drogas; • Frêmito toraco-vocal aumentado, pode
• Desnutrição; haver frêmito brônquico ou pleural;
Capítulo 5
68
Percussão: • Nódulos acinares.
• Macicez ou submacicez das regiões
Pneumonia aspirativa: um achado típico de
afetadas;
broncoaspiração, é consolidação do terço
Ausculta: inferior do hemitórax direito, devido ao ângulo

• Murmúrio vesicular (MV) diminuído; do brônquio fonte direito que é mais paralelo e

• Estertores finos;
• Pode ser observado atrito pleural.
• Pode ser observada respiração brônquica
substituindo o MV;
• Sopro tubário: transmissão
do sopro normal para o parênquima
pulmonar condensado;
• Broncofonia ou egofonia, pectorilóquia. Pneumonia lobar: quando acomete um lobo todo.
Exames complementares: No caso abaixo, o comprometimento se localiza
no lobo superior direito;
Raio-x de tórax: deve ser solicitado sempre;

A indicação dos demais exames depende de

critérios clínicos de gravidade, como
hemograma, glicemia, U/Cr eletrólitos, proteínas
totais e frações, coagulograma, gasometria
arterial;

Broncopneumonia: quando ocorre

comprometimento tanto do saco alveolar, como
do brônquio;

Em uma doença predominantemente alveolar,

o raio-x do tórax apresenta:
• Consolidação parenquimatosa;
• Opacidades alveolares;
• Homogênea;
• Obscurece vasos pulmonares; Sintomas
• Pequena ou nenhuma perda de volume; • Tosse pode ser seca no início, torna-se
• Contornos mal definidos; produtiva e ocorre por mais de 3 semanas;
• Aerobroncogramas;
Capítulo 5
69
• Escarro hemoptoico; Tumor que nasce na árvore brônquica e impede
• Dor torácica ventilatória dependente; a passagem de ar;

• Dispneia; Sintomas
• Febre vespertina;
• Dispneia, tosse seca, perda ponderal;
• Perda ponderal muito importante;
• Hemoptise: devido à neovascularização
Exame físico e de imagem frequente em neoplasias;

• Inspeção: paciente desnutrido; • História de tabagismo ativo ou passivo;

• Ausculta: • Pneumonia de repetição no mesmo

- Crepitação em ápice; segmento pulmonar.

- Sopro tubário e/ou cavitário; Exame físico

• Raio-x de tórax: lesão em ápice com
Inspeção: retração do hemitórax e tiragem. O
cavidade, pois, geralmente, a Mycobacterium
bloqueio da entrada de ar, faz com que os
tem tropismo por áreas mais oxigenadas
alvéolos colabem (fechem), causando
como o ápice pulmonar.
atelectasia. Além disso, há desvio da traqueia e
uma assimetria na expansão torácica;

Palpação: expansibilidade diminuída;

- Quando avançado, apresenta gânglio
supraclavicular.

Percussão: submacicez ou macicez;

Ausculta: Murmúrio vesicular diminuído ou

ausente.
O infarto pulmonar ocorre por um trombo
ejetado do ventrículo direito para algum ponto
do pulmão, obstruindo e comprometendo a
circulação pulmonar para determinado ponto;

Sinais e sintomas

• Escarro hemoptoico;
• Tosse improdutiva ou produtiva;
• Hemoptise;
• Dor torácica pleurítica;
TC de um paciente de 63 anos, grande fumante, mostrando
lesão espiculada no lobo superior direito, a qual se trata de
um adenocarcinoma, tumor com células neoplásicas
formando glândulas.

• Taquipneia e dispneia.

Ocorre por uma parada de passagem do ar e

desaparecimento de ar dos alvéolos,
Capítulo 5
70
principalmente por processo neoplásico, corpo • Transudato: líquido sem conteúdo
estranho ou pneumonia com grande inflamatório (pouca proteína) que está
consolidação; associado ao aumento da pressão
hidrostática ou diminuição da pressão
Os sintomas mais comuns são: dispneia e tosse
oncótica. Presente em casos de ICC, cirrose
seca;
hepática e IR;
No exame de imagem: retração da traqueia e do
• Exsudato: líquido com conteúdo inflamatório
mediastino para o lado da imagem;
associado à hiperprodução de proteínas e
Exame físico e exame de imagem células como linfomonos na tuberculose,

Inspeção: expansibilidade reduzida se for polimorfonucleares na pneumonia e

intensa; neoplásicas nas malignidades. Essa

hiperprodução celular altera a pressão
Percussão: Submaciço, pois há aumento na
oncótica do líquido pleural, puxando mais água
distância entre a caixa torácica e o pulmão, no
aumento de permeabilidade);
entanto, não tem a presença de ar, apenas
paredes colabadas umas nas outras;

Palpação: Frêmito toracovocal reduzido ou

abolido, devido ao aumento da distância do
parênquima ao local de ausculta e por não ter
passagem de ar; A presença de qualquer um dos três critérios
Ausculta: MV diminuído ou abolido; de exsudato é suficiente para sua
caracterização e a presença dos três critérios
do transudato é necessário para sua
caracterização.

Sinais e sintomas

• Dor torácica ventilatório-dependente devido

à estimulação da pleura;
• Dispneia;
• Febre, astenia, inapetência e perda
ponderal;
Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural
Exame físico e exame de imagem
por um desequilíbrio entre seus mecanismos de
formação e reabsorção do líquido pleural. Essa Inspeção: expansibilidade reduzida e taquipneia;

síndrome é encontrada nas pleurites, Percussão: Submaciço ou maciço;

pneumonias, neoplasias, colagenoses, síndrome
Palpação: Frêmito toracovocal reduzido ou
nefrótica e na insuficiência cardíaca. O líquido
abolido;
acumulado pode ser de dois tipos:
Capítulo 5
Ausculta: Distanciamento da ausculta com
murmúrios vesiculares reduzidos ou abolidos
devido ao afastamento do pulmão da caixa
torácica pelo líquido pleural.
Derrame pleural extenso com desvio de traqueia
e mediastino
Resulta do aumento anormal dos espaços
aéreos distais ao bronquíolo
acompanhadas de modificações das paredes
alveolares. Pacientes com doenças crônicas que
apresentam dificuldade na expiração com sacos
alveolares cheios e hiperextendidos,
aumentando o volume da caixa torácica;
Causas: DPOC, asma e bronquiolite;
Manifestações clínicas: a mais importante é a
dispneia, que se agrava lentamente. No início
ocorre apenas aos grandes esforços, mas, nas
fases avançadas, aparece até em repouso.
71
Analogamente ao derrame pleural, a síndrome
de pneumotórax é composta por ar ao invés de
líquido, aumentando também, a distância entre
a caixa torácica e o pulmão;
Causas: pode ser espontâneo, por trauma,
ruptura de bolha subpleural ou por doenças
subjacentes;
terminal, Sintomas
• Dor torácica aguda: o pneumotórax
espontâneo leva a uma dor pleurítica;
• Dispneia: o aumento da pressão leva a
compressão do parênquima acionante,
fazendo com que muitas vezes os sacos
alveolares não ventilem da forma adequada,
pois a pressão do ar impossibilita;
• Tosse seca: agressão ao parênquima pelo
aumento da pressão pleural;
Exame físico
Inspeção: sem alterações;
Palpação: expansibilidade reduzida, FTV reduzido
ou abolido pelo aumento da distância entre o
local da ausculta e o local onde o som é
produzido;
Percussão: Hipertimpanismo, pois a cavidade
pleural estará cheia de ar;
Ausculta: MV reduzido ou abolido.
Capítulo 6
72

ó
• O sistema endócrino é um conjunto de • Cefaleias;
glândulas; • Letargia;
• De modo geral, os distúrbios das glândulas • Ansiedade;
endócrinas se manifestem sob a forma de • Depressão;
diminuição/ausência ou aumento da produção • Disfunção erétil.
glandular;
Sinais e sintomas patognomônicos de distúrbios
• As glândulas que fazem parte do sistema endócrinos:
endócrino são:
• Históricos de hiperpigmentação em pacientes
- Tireoide;
com perda de peso e anorexia apontam para
- Paratireoides;
um diagnóstico de insuficiência adrenal
- Suprarrenais;
primária;
- Hipófise;
• Históricos de expansão acral com aumento
- Pâncreas;
progressivo no tamanho dos anéis e dos
- Ovário e testículo.
sapatos em pacientes hipertensos/diabéticos
• A distribuição dos hormônios em todo o corpo
é uma forte sugestão para o diagnóstico de
humano resulta em apresentações de
acromegalia;
doenças endócrinas difusas e variáveis. Muitos
• Históricos de fraqueza muscular proximal
pacientes não apresentam queixas
adquirida e de adiposidade centrípeta, em
específicas, como fadiga ou alterações no
combinação com o início recente de
peso. A maioria dos pacientes experimenta
hipertensão e diabetes mellitus, sugerem um
um número limitado de componentes da
diagnóstico de hipercortisolismo;
síndrome e possivelmente não observe os
• Históricos de oligomenorreia e hirsutismo
sintomas que não sejam tipicamente
progressivo na ocasião do primeiro ciclo
sindrômicos.
menstrual apontam para um diagnóstico da
síndrome de ovário policístico. Por outro lado,

Sinais e sintomas inespecíficos: o início abrupto e progressivo de excesso de

hormônio androgênico em mulheres (durante
• Alterações de peso;
um período de semanas ou meses) é uma
• Alterações na altura;
indicação importante para o diagnóstico de
• Alterações de apetite;
neoplasia secretora de esteroides.
• Hábitos intestinais ou urinários;
• Distribuição de pelos;
• Alteração na menstruação; Naturalidade: em algumas regiões que possuem
• Sudorese; déficit de iodo, o paciente pode apresentar bócio
endêmico, sugestivo de hipotireoidismo;
Capítulo 6
73
Etnia: os índios pima têm uma prevalência muito • Antecedentes familiares de distúrbios
maior de diabetes mellitus; endócrinos;

Idade: é necessário verificar se o paciente • Hábitos de vida;

apresenta aparentemente uma idade compatível • Interrogatório sistemático.

com a referida, pois em doenças como a
síndrome de Hutchinson-Gilford, também Geral
conhecida como progéria ou doença de Benjamin
• Peso, altura/estatura e IMC;
Button, na qual crianças envelhecem
• Estatura-alvo:
rapidamente.

Queixas clínicas comuns:

• Polidipsia, poliúria e polifagia (sinais sugestivos
de diabetes);
• Perda ou ganho de peso;
• Inapetência (falta de apetite);
• Alteração do ritmo intestinal (algumas • Circunferência abdominal: deve ser medida
entre a parte inferior das costelas e ponto
doenças podem diminuir ou aumentar o
mais alto do osso do quadril (crista ilíaca
trânsito intestinal, como hipertireoidismo e
ântero superior), exatamente na direção da
hipotireoidismo, respectivamente;
cicatriz umbilical. Deve ser calculada, pois é
• Redução da libido (alterações dos hormônios
importante para avaliar o fator de risco
sexuais);
cardiovascular;
Antecedentes médicos: • RCQ: cintura/quadril: Uma relação com o valor
• Desenvolvimento puberal e cognitivo; maior que 0,95 nos homens e maior que 0,85
• Menarca, menopausa e paridade (pacientes nas mulheres também sugerem um risco
que nunca amamentaram tem maior risco de cardiovascular;
ter câncer de mama do que as que já
amamentaram);
• Crescimento (hormônio gH);
• Traumas craniofaciais;
• Cirurgias e intercorrências cirúrgicas: a
Síndrome de Sheeran está associada a um • Envergadura: caso o

choque hipovolêmico que pode resultar na paciente tenha uma

envergadura que
necrose hipofisária. Essa doença é mais
comum após os partos; exceda a sua altura
em mais de 5cm, ele
• Históricos anteriores de doenças endócrinas;
possui um hábito
• Uso de medicações e suplementos: prescritas
eunucoide, que pode
por profissionais de saúde ou autoprescritas;
estar associado a algumas patologias;
• Comorbidades associadas;
Capítulo 6
• Pressão arterial;
• Frequência cardíaca;
• Glicemia capilar;
• Distribuição de gordura corporal: o mais
comum é que homens acumulem gordura no
abdome (distribuição de gordura androide) e
as mulheres acumulem gordura nos quadris
(distribuição de gordura ginecoide);
• Aparência, voz, atitude e comportamento;
74
Fácies:
• Acromegalia x Gigantismo: Caso o paciente
possua o corpo todo grande, provavelmente
será gigantismo, pois essa alteração hormonal
se deu antes do fechamento das epífises. Se
ele tiver somente as extremidades grandes,
provavelmente ele terá acromegalia;
• Nanismo: existem dois tipos de nanismo, o
hipofisário ou por acondroplasia;

• Distribuição de pelos: • Síndrome de Cushing: fáscia de lua cheia por

- Hirsutismo: presença de pelos terminais excesso de cortisol. Geralmente é causada por
nas mulheres, com padrão de distribuição tratamentos prolongados com
de corporal masculino, que inclui áreas corticosteroides;
anatômicas sensíveis aos androgênios • Doença de Addison: insuficiência adrenal,
como face, tórax, linha alba, lombar e caracterizada por pele hiperpigmentada
glúteos; associada a lesões hiperpigmentadas;
- Hipertricose: crescimento de pelos em • Hipertireoidismo: paciente emagrecido com
qualquer área do corpo, em padrão não exoftalmia;
sexual; • Hipotireoidismo: paciente com aspecto
- Virilizacão: associada a outras sonolento. A fácies de hipotireoidismo no bebê
manifestações de masculinização, como geralmente é caracterizada por macroglossia
clitoromegalia, atrofia mamária, (língua aumentada);
agravamento da voz. Pode estar associada • Hipogonadismo: deficiência de hormônios
ao uso de anabolizantes; sexuais caracterizada por uma fácies
envelhecida;
Escala de Ferriman e Gallwey
• Síndrome de Down: é necessário investigar a
presença do hipotireoidismo em pacientes que
possuem essa síndrome;
• Síndrome de diGeorge: é necessário investigar
se há alguma alteração das paratireoides e
hipocalcemia nesses pacientes;
• Exoftalmia de Graves: é necessário observar
se o olho está passando da margem orbital e
se essa exoftalmia é associada ao
hipertireoidismo ou não.
Um resultado acima de 8 nessa escala já pode
considerar hirsutismo.
Capítulo 6
75
Exame de cabeça e pescoço Exame físico do abdômen
Campo visual: pacientes diabéticos costumam ter Inspeção do abdome;
alterações visuais (retinopatias);
Avaliar sopros;
Dentes: verificar a presença de mobilidade Buscar presença de massas;
dentária, pois pacientes diabéticos geralmente
Estrias violáceas: sugestivas de Síndrome de
apresentam esse sinal, além de lesões na gengiva;
Cushing.
Halitose: em pacientes diabéticos é comum o
Exame físico da genitália
hálito cetônico, devido à falta de insulina, o nível de
Orquidômetro de Prader: utilizado pelos pediatras
açúcar aumenta no sangue e as células sofrem
para verificar se o tamanho dos testículos está
com a falta de energia. Uma alternativa para isso
normal;
é utilizar os estoques de gordura para gerar
energia, no entanto, quando as gorduras são Exame físico da pele
degradadas, formam-se as cetonas;
Xantelasmas: podem ser sugestivos de
Implantação de orelhas: na síndrome de Down é hipercolesterolemia, alteração metabólica;
comum essa alteração;
Xantomas eruptivos: erupções de gordura;
Pescoço alado: é uma característica sugestiva da
Tofos: depósitos de ácido úrico que possuem
Síndrome de Turner;
aspecto de nódulos duros;
Cicatrizes de cirurgia de bócio: caso o paciente
Hiperpigmentação: presente nas mucosas de
tenha tirado a tireoide e não faça a reposição dos
pacientes com Doença de Addison;
hormônios secretados por essa glândula o
resultado será um quadro de hipotireoidismo Acantose nigricans: hiperqueratose e

importante; hiperpigmentação em áreas de dobras que podem

estar associadas a estados de resistência à
Exame físico do tórax insulina;
Tórax de desnutrição;
Exame físico das extremidades
Obesidade de tronco com bolsas de gordura
É importante avaliar as extremidades,
cervicais e braços finos são sugestivos de
principalmente devido aos casos de diabéticos que
Síndrome de Cushing;
possuem neuropatias, lesões de pé, rachaduras e
Galactorreia: secreção de leite pelo mamilo fora fissuras, úlceras, necrose;
da gravidez que pode estar associada a um tumor
Pé de Charcot: outra alteração frequente em
benigno glandular da hipófise chamado
diabéticos caracterizada por remodelamentos
prolactinoma, o qual produz prolactina;
ósseos por destruição e deslocamento ósseo;
Ginecomastia: crescimento das mamas em
Edema: pode ser sugestivo de Síndrome de
pessoas do sexo masculino que podem estar
Cushing e hipotireoidismo;
associadas a algum tumor produtor de estrógeno
ou à obesidade;
Capítulo 6
76
Onicólise: levantamento da unha no leito ungueal braquial) por meio de esfigmomanômetro
que pode ser sugestivo de hipertireoidismo, mas insuflado por três minutos. Ocorre também,
pode estar associado à anemia também; devido ao estado de excitação aumentada
presente na hipocalcemia;
Geno varo: pés para dentro que pode estar
associado ao raquitismo. O raquitismo pode ser
causado pela deficiência de vitamina D ou pela
deficiência de fosfato (hipofosfatêmico);

- Osteogênese imperfeita: diagnóstico

diferencial de raquitismo com presença de
deformidades ósseas com fraturas e Sinal de Pemberton: consiste em vermelhidão do
esclera azul; rosto do paciente ao levantar os membros

Sinais clássicos superiores acima da cabeça. É um indicador

importante do aumento da pressão de entrada no
Sinal da prece: é um sinal sugestivo de diabetes
tórax (porção superior e avalia bócios que
que ocorre pela limitação da mobilidade articular
mergulham no espaço retroesternal e causam
das mãos;
obstrução da veia cava superior.

Sinal Chvostek: indicativo de hipoparatireoidismo.

Consiste na presença de espasmos espontâneos
É importante conhecer a fisiologia de cada
dos músculos faciais
glândula e cada hormônio envolvido para chegar ao
em resposta à
diagnóstico sindrômico;
percussão do nervo
facial na região Os exames diagnósticos dependem da dosagem
zigomática. É um dos hormônios em excesso ou em falta ou dos
dos sinais de tetania seus metabólitos;
devido ao nervo que
Exames de imagem complementares podem ser
está hiperexcitado
solicitados em casos específicos.
por causa da hipocalcemia.

Sinal de Trousseau: indicativo de

hipoparatireoidismo. Consiste na contração dos
músculos do antebraço dorsiflexão do punho em
resposta à compressão do braço (artéria
Capítulo 6
77

ó
hormônio, criando-se um mecanismo de
feedback;
• Se localiza na sela túrcica, cavidade óssea
- Neurohipófise: região posterior da hipófise
localizada no osso esfenoide na base do crânio;
que libera dois hormônios;
• Possui relações com o quiasma óptico, nervo
oculomotor, nervo abducente e nervo No lobo anterior (adenohipófise), temos:
troclear; • Prolactina: hormônio produzido pelos
• Recebe o comando do hipotálamo, o qual se lactotrofos, responsável pelo
conecta com ela através da haste hipofisária; desenvolvimento da mama e produção de
leite;
• ACTH: hormônio produzido pelos corticotrofos,
responsável por estimular a suprarrenal a
produzir cortisol, aldosterona e andrógenos
para o equilíbrio de H20 e Na, inflamação e
metabolismo;
• TSH: hormônio produzido pelos tireotrofos,
responsável pelo crescimento, diferenciação e
equilíbrio energético;
• GH: hormônio produzido pelos somatotrofos,
responsável pelo crescimento dos ossos;
• LH e FSH: hormônios produzidos pelos
• A irrigação arterial da hipófise provém de gonadotrofos, responsáveis por estimular as
ramos da artéria hipofisária superior, gônadas femininas e masculinas a produzirem
originada da carótida interna; outros hormônios responsáveis pelas
• O sistema porta-hipofisário é responsável características sexuais;
por levar os hormônios produzidos no
No lobo posterior (neurohipófise), temos:
hipotálamo até a hipófise, estimulando a
produção de hormônios; • Ocitocina: responsável pela contração do útero
gravido no final da gestação e auxílio na ejeção
• A hipófise se divide em:
do leite pelos seios;
- Adenohipófise: região anterior da hipófise
que sintetiza e libera seis hormônios • AVP/ADH: também chamado de vasopressina,

através da regulação do hipotálamo. Os o hormônio antidiurético é responsável pelo

hormônios secretados pelo hipotálamo controle da pressão osmótica total dos líquidos

alcançam pela via sanguínea os órgãos- do organismo.

alvo, onde promovem a liberação de outro Eixo hipotálamo-hipófise

Capítulo 6
O eixo hipotálamo-hipófise compreende
hormônios do hipotálamo que estimulam ou
inibem os hormônios produzidos na hipófise
anterior. Dentre esses hormônios produzidos pela
adenohipófise, o único que não é estimulado, ou
seja, o único que é inibido é a prolactina. Portanto,
caso aconteça algum bloqueio no eixo hipotálamo-
hipófise, todos os hormônios irão diminuir, exceto
a prolactina que vai aumentar;
78
• Déficit de ACTH: Insuficiência suprarrenal;
• Déficit de LH e FSH: Hipogonadismo ou retardo
puberal;
• Déficit de ADH: Diabetes insipidus;
• Déficit de TSH/TRH: Hipotireoidismo central.
Acromegalia
Quadro clínico resultante de adenoma hipofisário
das células somatotrofos, resultando em excesso
de produção de GH;

A fácies desse paciente é caracterizada por:

• Alargamento do nariz;
• Aumento dos lábios;
• Crescimento exagerado da mandíbula;
A neurohipófise não é estimulada através de • Prognatismo;
hormônios, como a adenohipófise. Sendo assim, a • Proeminência frontal;
ocitocina é produzida através de estímulos • Macroglossia (aumento da língua);
nervosos por meio do reflexo da sucção da mama
• Aumento dos arcos zigomáticos.
pelo bebê, enquanto o hormônio antidiurético é
produzido através da detecção de estados de Sintomas:

hipovolemia no corpo; • Crescimento das extremidades e partes

moles. Os pacientes devem ser questionados
quanto ao aumento da numeração dos
Podem estar relacionados a hiperprodução sapatos e perda de anéis, dado que confirma
hormonal, déficit hormonal ou efeitos de massa o crescimento das extremidades;
(grandes tumorações); • Hiperidrose (muito suor): devido ao aumento

A hiperfunção hipofisária compreende: das glândulas sudoríparas;

• Letargia;
• Hiperprodução de GH: gigantismo ou
acromegalia; • Artralgia (dores articulares);

• Hiperprodução de ACTH: Síndrome de Cushing; • Hipertensão: esses pacientes desenvolvem

hipertrofia do ventrículo esquerdo, a qual pode
• Hiperprodução de prolactina: Síndromes
gerar uma cardiomegalia e resultar numa
hiperprolactinemicas;
insuficiência cardíaca congestiva;
• Hiperprodução de LH/FSH: Puberdade precoce;
• Complicações cardiovasculares, incluindo
• Hiperprodução de ADH;
cardiopatia hipertrófica, isquemia miocárdica,
A hipofunção hipofisária compreende: arritmias e insuficiência cardíaca são as
• Déficit de GH; principais causas de mortalidade. Diabetes
Capítulo 6
79
melito, dislipidemia, hipertensão arterial são • Doença de Cushing, causada por tumor
resultantes do efeito lipolítico, hipofisário produtor de ACTH (cerca de 80%
hiperglicemiante e retentor de sódio do GH. dos casos de ACTH-dependentes) ;
• Diabetes: o paciente com acromegalia terá • Síndrome do ACTH ectópico, resultante da
uma resistência insulínica, levando ao aumento produção excessiva de ACTH por
da produção hepática de glicose e menor tumores não hipofisários (carcinoides
oxidação e captação de glicose pelos tecidos brônquicos, carcinoma pulmonar de pequenas
periféricos. Assim, ocorrem hiperinsulinismo, células) ;
intolerância a glicose e diabetes mellitus; • Síndrome do hormônio liberador de
• Apneia do sono: ocorre devido ao processo de corticotrofina (CRH) ectópico, resultante da
hipertrofia das partes moles; produção excessiva de CRH por tumores não
• Visceromegalias (aumento de tireoide, hipofisários, sendo o carcinoide o mais
coração, glândulas salivares, fígado, baço, rins frequente;
e próstata podem ocorrer). Neoplasias
benignas e malignas do cólon e da tireoide são
comuns na acromegalia, devendo ser
pesquisadas ativamente nesses pacientes, ao
se fazer a investigação diagnóstica.

Diagnóstico:
• O diagnóstico é comprovado pelos níveis
aumentados de IGF1 em relação à idade, além
de níveis de GH acima de 1 mcg/ℓ, não
supressíveis com 75 g de glicose oral.
Após confirmação laboratorial, deve-se
realizar a ressonância magnética (RM) ou
tomografia computadorizada (TC) da sela
túrcica;

Síndrome de Cushing Diagnóstico:

• No diagnóstico diferencial das causas de
• Quadro clínico resultante de adenoma
Síndrome de Cushing ACTH-dependente
hipofisário das células corticotrofos ou pela
deve-se, primeiramente, confirmar ou
ação de glicocorticoides exógenos (uso
descartar a doença de Cushing, pela sua maior
prolongado de corticoides) resultando em
frequência. Cumpre salientar, contudo, que
excesso de cortisol;
tumores hipofisários menores que 3 cm
• A SC ACTH dependente compreende três
podem ser sintomáticos, e cerca de 50% dos
condições clínicas:
pacientes com doença de Cushing apresentam
sela túrcica normal na RM;
Capítulo 6
• A SC ACTH-independente é causada por
hiperprodução de cortisol pelas suprarrenais,
com supressão concomitante de ACTH por
feedback negativo.
80
• Compressão da haste hipofisária: através
dessa compressão, pode ocorrer uma perda
do bloqueio trófico da dopamina (hormônio
responsável pela inibição da prolactina).

Hiperprolactinemia Apresentação clínica:

• Quadro clínico resultante do estímulo das • A hiperprolactinemia pode determinar

células lactotrofos, resultando em excesso de galactorreia, com sintomas de
prolactina; hipogonadismo e infertilidade em ambos os
• O hipotálamo exerce influência inibitória sobre sexos; na mulher, amenorreia ou
a secreção da prolactina por meio de fatores oligomenorreia, diminuição da libido,
inibitórios (PIF), que alcançam a hipófise via dispareunia, osteoporose e infertilidade
sistema porta-hipotálamo-hipofisário. O PIF estão entre os sintomas. Já no homem, o
mais importante é a dopamina. Desta forma, quadro clínico caracteriza-se por fraqueza e
o controle inibitório da prolactina é contínuo, e redução de massa muscular, redução de
em caso de interrupção da comunicação libido, hipotrofia testicular, ginecomastia,
hipotálamo-hipófise ou redução do aporte de redução do líquido ejaculado, azoospermia e
dopamina pode haver hiperprolactinemia osteoporose. Galactorreia no sexo masculino
• A principal função da PRL é estimular a é altamente sugestiva de prolactinoma.
lactação, com ação direta nas mamas. O
aumento da prolactina também leva à inibição Déficit de GH
da produção de hormônio liberador de
A deficiência de GH está invariavelmente
gonadotrofina (GnRH) hipotalâmico, com
presente quando há duas ou mais deficiências
supressão de hormônios foliculoestimulantes
concomitantes (pan-hipopituitarismo);
(FSH) e luteinizante (LH), contribuindo para
amenorreia e anovulação fisiológicas, As causas adquiridas mais comuns são tumores
observadas durante a lactação. hipofisários e as consequências do seu
tratamento (76%), tumores extra hipofisários
Pode ser causada por:
(13%), causas idiopáticas (8%), doenças
• Gestação; inflamatórias e infiltrativas (1%) e síndrome de
• Estimulação constante da mama na relação Sheehan (0,5%).
sexual;
O quadro clínico do hipopituitarismo é variável e
• Excesso de atividade física e poucas horas de
depende de quais déficits hormonais estejam
sono;
presentes;
• Medicações (principal causa não fisiológica);
• Adenoma hipofisário: acomete os lactotrofos Na infância, os sintomas são: baixa estatura,
e é o tipo de adenoma mais comum (principal atraso na velocidade de crescimento, hipoglicemia,
causa patológica não medicamentosa); implantação anômala dos dentes e fáscie de
boneca;
Capítulo 6
81
Na vida adulta, os sintomas são: aumento da - A causa mais comum é o paciente que estava
adiposidade visceral, redução da massa magra e fazendo uso crônico de corticoides e
desempenho muscular, baixa massa óssea, risco suspendeu abruptamente. A crise ocorre
cardiovascular e alterações psicológicas; devido ao feedback negativo, pois ao usar
medicamentos corticosteroides, a hipófise
Síndrome de Sheehan
entende que o corpo está com muito cortisol
Também chamada de necrose hipofisária pós-
e que a suprarrenal não precisa produzir mais
parto, é decorrente de hipotensão ou choque, por
cortisol. Com a interrupção abrupta do uso do
hemorragia maciça no período periparto;
medicamento, o corpo não terá nem cortisol
A SSh pode levar a graus variados de exógeno e nem endógeno.
hipopituitarismo. Comumente, as pacientes
Forma crônica: perda mais lenta do cortisol,
referem parto traumático, transfusões no
resultando em fadiga, astenia, perda ponderal,
puerpério imediato ou precoce, hipotensão
irritabilidade, fraqueza muscular e sem
arterial ou choque;
hiperpigmentação;
Evolui com agalactia após o parto (incapacidade
Hipogonadismo
para amamentar), enquanto os outros sintomas
Déficit de LH e FSH;
aparecem lentamente, anos depois, com atraso
diagnóstico de até 30 anos. Gradualmente instala- Retardo puberal: Se essa alteração ocorrer antes
se um quadro, com anorexia, adinamia, oligo ou da puberdade, a criança para em algum estágio da
amenorreia, sonolência, pele seca, queda de diferenciação sexual e não desenvolve as
cabelos e pelos corporais (principalmente características sexuais adultas;
pubianos e axilares), diminuição da memória,
Caracteriza-se pela ausência de desenvolvimento
intolerância ao frio, edema, rouquidão, lentidão da
mamário após os 12 anos ou telarca após 13 anos
fala, fraturas por fragilidade óssea.
na menina e de aumento testicular após 14 anos
Insuficiência suprarrenal secundária no menino. Os pelos pubianos não são

A insuficiência suprarrenal primária está considerados nesta avaliação, pois podem surgir

associada a uma disfunção da própria suprarrenal por ação de androgênios suprarrenais.

e não está atrelada ao funcionamento de Se essa alteração ocorrer no adulto não vai
hormônios da hipófise. alterar o desenvolvimento dos órgãos sexuais,

A insuficiência suprarrenal secundária está pois os caracteres sexuais já estão desenvolvidos.

associada ao déficit de ACTH, o qual resulta na Sendo assim, as alterações na mulher adulta são:

atrofia das glândulas suprarrenais e pode se perda de libido, infertilidade, atraso menstrual,

apresentar de duas formas: hipotrofia mamaria, dispareunia osteoporose e

amenorreia. Já no homem ocorre fraqueza e
Forma aguda (Crise suprarrenal): uma perda
redução da massa muscular, hipotrofia testicular,
aguda do cortisol resulta em hipotensão e choque
ginecomastia, disfunção erétil, infertilidade e
hipovolêmico, dor abdominal, vômito e febre.
perda de libido.
Capítulo 6
82
HMA: Refere que está sem menstruar há 1 ano e
notou galactorreia bilateral à expressão e redução
O efeito compressivo se dá pela existência de um
de libido;
tumor na região hipofisária, o qual pode
desenvolver o hipopituitarismo (redução da ISDA: Refere ganho de peso e surgimento de
atividade de algumas células secretoras de acne. Nega cefaleia ou alteração visual.
hormônio) ou panpituitarismo (secreção reduzida
Antecedentes: G1P1A0 (parto há 7 anos). Nega
de todos os hormônios da hipófise anterior);
comorbidades. Nega uso de anticoncepcional ou
Pacientes com neoplasias hipofisárias podem ter outros medicamentos;
seu diagnóstico suspeitado pelas síndromes de
Antecedentes familiares: Nega comorbidades;
hipersecreção, hipossecreção de hormônios
hipofisários ou pelos efeitos de massa em Hábitos de vida: Nega etilismo ou tabagismo.
estruturas anatômicas vizinhas. Exame físico:
Etiologia: - Peso: 65kg;
• Macroadenomas hipofisários; - Altura: 159
• Outros tumores selares: craniofaringioma, - IMC: 25,71
hamartoma hipotalâmico e metástases; - PA: 124x78mmHg;
- FC: 88 bpm;
Sinais e sintomas:
- Fácies atípica;
• Alterações visuais: caso ocorra compressão - Sem macroglossia ou aumento de
do quiasma óptico, o paciente irá apresentar extremidades;
alteração do campo visual (hemianopsias - Galactorreia bilateral à expressão;
bitemporais); - Campimetria visual grosseira (teste de
• A perda de campos visuais não é percebida confrontação): sem alterações;
pelo paciente como “visão escura”, mas sim, - Tireoide normopalpável;
“visão em túnel”; - AR: MVBD sem RA;
• Caso ocorra comprometimento dos nervos - ACV: BRNF em 2T sem sopro;
cranianos oculomotor, troclear, trigêmeo e - EXT: bem perfundidas e sem edema.
abducente, o paciente irá apresentar
Quais os sinais e sintomas apresentados no caso?
alteração do reflexo pupilar e alteração na
motilidade ocular; • Galactorreia;
• Amenorreia;
• Redução de libido;
• Ganho de peso;
Identificação: ASF, 31 anos, sexo feminino,
• Acne (estímulo de andrógenos).
natural e procedente de Salvador, casada.
Quais exames pedir?
QP: amenorreia há 1 ano;
Capítulo 6
83
• Exames de imagem: Ressonância magnética
(identificar algum prolactinoma);
• Exames laboratoriais: Beta HCG, prolactina,
cortisol e todos os outros exames de níveis
hormonais para verificar o funcionamento da
hipófise;

Qual suspeita diagnóstica?

• Hiperprolactinemia por adenoma hipofisário.

Presença de microadenoma hipofisário. Suspeita

confirmada.

Referências

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 8. ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2009. 1308
p

VILLAR, Lucio. Endocrinologia clínica. 5. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 1089 p.
Capítulo 6
É a maior glândula do corpo e se localiza na altura
da quinta à sétima vértebra cervical, na região
anterior do pescoço entre dois marcos
anatômicos: o pomo de adão e a fúrcula esternal;
Se divide em lobos direito e esquerdo, unidos pelo
istmo e costuma ser móvel. Possui em cada lobo
2 paratireoides, totalizando 4 paratireoides;
É ricamente vascularizada, suprida pelas artérias
tireóideas superior (ramo da carótida externa),
tireóidea inferior (ramo da artéria subclávia) e
média;
A drenagem venosa é realizada pelas veias
tireoidianas superiores, médias e inferiores;
Possui uma íntima relação com a traqueia, com o
esôfago e com o nervo laríngeo recorrente, o qual,
se lesionado no ato operatório ou infiltrado
por neoplasias pode levar à disfonia por paresia
ou paralisia da prega vocal homolateral;
Histologicamente, é composta de múltiplos
folículos. As células foliculares tireoidianas são as
unidades funcionas da glândula e são compostas
84
de coloide na porção central, o qual armazena
todas as substâncias tireoidianas como
tireoglobulinas e iodo. Além disso, existem as
células parafoliculares que são responsáveis pela
regulação do cálcio.
Função tireoidiana
A função da tireoide é regulada pelo eixo
hipotálamo-hipófise-tireoide e por outros
fatores como o nível de iodo;
A principal regulação ocorre pela tireotrofina
(TRH) ou pelo hormônio estimulador da tireoide
(TSH). Com o aumento da liberação de hormônios
tireoidianos (T3/T4), ocorre diminuição da
liberação de TSH e TRH por feedback negativo;
Os fatores capazes de regular a função e a
proliferação dos tireócitos são o iodo intracelular
e o TSH pela ação de seu receptor específico;
Os hormônios da tireoide atuam nos processos de
diferenciação, crescimento e metabolismo, bem
como no funcionamento de quase todos os
tecidos. Promovem aumento da utilização celular
de glicose nos tecidos extra-hepáticos;
estimulam a neoglicogênese hepática, bem como
a síntese, mobilização e a degradação lipídica,
aumentam a contratilidade cardíaca, e estimulam
a produção de calcitonina na tireoide.
Alterações da função tireoidiana
Podem estar relacionadas a hiperprodução
hormonal (hipertireoidismo), déficit hormonal
(hipotireoidismo) e efeitos compressivos por
bócio ou doença nodular;
Capítulo 6
85
Existem enzimas/proteínas importantes na Sendo assim, essa falta de iodo na dieta é um
tireoide que estão associadas a produção fator de risco importante para desenvolvimento
hormonal, como: dessa doença;

• TPO (peroxidase tireoidiana): essa enzima é Queixa principal: O paciente costuma procurar o
responsável por colocar o iodo na médico, queixando-se de “problema da tireoide”,
tireoglobulina; “cansaço”, “nervosismo” ou apresentando dispneia
• Tireoglobulina: aminoácido de cadeia longa que e palpitações. Outras vezes, é por
é composto de tirosina que vai se ligar ao iodo. notar o aumento de volume da tireoide, relatando,
Essa tireoglobulina irá formar uma parte dos então, “caroço no pescoço” ou aparecimento de
hormônios (MIT e DIT); “papo”;

O hormônio T3 é formado pela junção do MIT e Outros fatores de risco

DIT, enquanto o hormônio T4 é formado pela • Bócio: pode ocorrer por outras causas sem
junção de dois DIT’s; produzir hormônio tireoidiano;

A maioria das doenças da tireoide são de origem • Doença nodular tireoidiana;

autoimune. O mecanismo de autoimunidade se dá
por meio de autoanticorpos que são contra a
enzima TPO, contra a tireoglobulina e um anticorpo
chamado Trab que atua contra o receptor do
hormônio TSH, estimulando a função tireoidiana.
Idade: geralmente, os bócios multinodulares
ocorrem após os 40 anos;
Sexo: doenças tireoidianas são mais frequentes
nas mulheres;
Profissão: é necessário verificar se esse paciente
trabalha com manipulação de material que
contenha iodo, antissépticos iodados ou hormônios
tireoidianos. Podem surgir nessas pessoas o
chamado hipertireoidismo factício
hipertireoidismo com captação baixa
contaminação com iodetos;
Naturalidade e procedência: a ingestão de iodo é
importante para o funcionamento da tireoide e
composição dos hormônios tireoidianos.
entanto, existem algumas regiões muito pobres
que o iodo não é disponibilizado na água e no sal.
• História familiar de doença tireoidiana;
• História previa de radioterapia para cabeça e
pescoço;
• Doença autoimune tireoidiana e
extratireoidiana;
• Fármacos que interferem no funcionamento
do iodo como amiodarona, lítio e interferon;
• Doenças genéticas: Síndrome de Down e
Síndrome de Turner.
As alterações locais da tireoide são importantes
tanto em casos de hipofunção como em casos de
hiperfunção tireoidiana:
Dor: causada pela tireoidite aguda ou subaguda ou
e o pela hemorragia ou necrose de um nódulo
por tireoidiano. Geralmente, essa dor piora com a
deglutição ou com a palpação; irradia para os arcos
mandibulares ou ouvidos e é acompanhada do
aumento do volume da glândula, sintomas de
hipertireoidismo, febre baixa e mal-estar geral;
No
Dispneia: manifestação incomum, causada pela
Capítulo 6
86
compressão da traqueia, principalmente quando o flexão do pescoço, ou a rotação discreta do
paciente flete a cabeça; pescoço para um lado ou para o outro, provoca
relaxamento do músculo
Disfonia: provocada pela compressão ou
esternocleidomastóideo, facilitando a palpação
infiltração do nervo laríngeo recorrente;
da tireoide;
Disfagia: decorre da compressão ou invasão
Ao inspecionar e palpar a tireoide, solicita-se ao
neoplásica do esôfago;
paciente que realize deglutições “em seco”, o que
Os outros sintomas se dividem em dois grandes permite caracterizar melhor o contorno e os
grupos: sintomas e sinais de hiperfunção limites da tireoide, a qual se eleva durante o ato
(hipertireoidismo), e os de hipofunção da glândula de deglutir. Movimente os dedos em vários
(hipotireoidismo). sentidos, procurando definir a forma e os limites
da tireoide;

Inspeção e palpação Por meio da palpação, determinam-se o volume

Por meio da inspeção e palpação é possível definir ou as dimensões da glândula, seus limites, a
a forma e o tamanho da glândula. Se houver consistência e as características da sua superfície
aumento, deve-se esclarecer se é global ou (temperatura da pele, presença de frêmito e
localizado; sopro). Além disso, é importante dar atenção
especial à hipersensibilidade, à consistência e à
Manobras:
presença de nódulos.
• Abordagem posterior: paciente sentado e o
examinador de pé atrás dele (abordagem
posterior). As mãos e os dedos rodeiam o
pescoço, com os polegares fixos na nuca e as
pontas dos indicadores e médios quase a se
tocarem na linha mediana. O lobo direito é
palpado pelos dedos da mão esquerda,
enquanto os dedos da outra mão afastam o
esternocleidomatóideo. Para o lobo esquerdo,
as coisas se invertem;
• Abordagem anterior: paciente sentado ou de
pé e o examinador sentado ou de pé, postado
à sua frente (abordagem anterior). São os
polegares que palpam a glândula, enquanto os
outros dedos apoiam-se nas regiões
supraclaviculares;
• Paciente e examinador nas mesmas posições
da abordagem anterior, fazendo-se a
palpação com uma das mãos, que percorre
toda a área correspondente à tireoide. A
Capítulo 6
87
• Tireoidite de Riel: fibrose da glândula
tireoidiana que impede que a célula exerça sua
função normal;
• Doença de Graves e tratamento de
hipertireoidismo: a longo prazo, o paciente com
essa doença pode desenvolver o
hipotireoidismo;
• Doenças infiltrativas: amiloidose,
hemocromatose, cistinose, esclerose
sistêmica progressiva e sarcoidose;
• Agenesia e ectopia tireoidianas: pacientes que
nascem sem a tireoide ou nascem com a
tireoide fora do lugar, não terão um
funcionamento tireoidiano adequado;

Síndrome clínica decorrente da síntese/secreção • Radioterapia externa de cabeça e pescoço ou

insuficiente ou ação inadequada dos hormônios
tireoidianos (T3/T4) que resulta na lentificação
generalizada do organismo;
Sabemos que os hormônios tireoidianos estão
diretamente ligados ao metabolismo do corpo. Se
há um déficit na síntese ou secreção desses
hormônios, o metabolismo do corpo é prejudicado;
do corpo inteiro.
Defeitos funcionais na biossíntese e na liberação
dos hormônios tireoidianos:
• Disormonôgenese congênita;
• Deficiência de iodo grave;
• Fármacos que possuem excesso de iodo na
sua composição.

Classificação: Espectros clínicos

• Hipotireoidismo primário: acometimento da Clinicamente, o hipotireoidismo pode se
tireoide; apresentar de três formas:
• Hipotireoidismo central que pode ser de dois
• Hipotireoidismo subclínico: ocorre quando há
tipos:
alteração da glândula tireoide e ela não
- Secundário: acometimento da hipófise;
consegue produzir a quantidade adequada dos
- Terciário: acometimento do hipotálamo.
hormônios. Com isso, a hipófise detecta esse
Etiologia nível hormonal baixo e, através do TSH,
Diminuição do tecido tireoidiano funcionante; aumenta o estímulo da tireoide para

• Tireoidite de Hashimoto; aumentar a produção do hormônio. Com isso,

a ação do TSH pode compensar essa falta do
• Tireoidites subagudas (granulomatosa e
hormônio tireoidiano. Geralmente, esse
linfocítica);
paciente apresenta exames com TSH elevado
• Tireoidite pós-parto;
e com T3/T4 normais;
Capítulo 6
88
• Hipotireoidismo propriamente dito; • Espasticidade e debilidade muscular: paciente
• Coma mixedematoso: hipotireoidismo em se queixa de fadiga aos pequenos esforços;
fase já avançada com alterações do sistema • Metrorragias ou amenorreias: o aumento de
nervoso. TSH pode induzir a alteração de hormônios
LH/FSH, ocorrendo distúrbios no
Manifestações clínicas
funcionamento gonadotrófico da mulher;
Se dão por lentificação dos processos metabólicos
• Pele seca e áspera: depósito de queratina
ou por acúmulo de glicosaminoglicanos no
aumentado;
interstício;
• Aumento de peso;
• Alopecia;
• Esses pacientes apresentam-se calmos e
• Macroglossia;
desinteressados, participam pouco da
• Bradipsiquia e perda de memória: aquele
consulta e demonstram dificuldade para se
paciente que demora de responder;
lembrar de fatos e datas. A voz é rouca e
• Edema palpebral; arrastada. Seus movimentos são lentos,
• Intolerância ao frio; preguiçosos, levando os a demorar na
• Cardiomegalia e derrame pericárdico: execução das manobras do
normalmente apresenta bradicardia; exame físico, tais como trocar de roupa,
• Síndrome do Túnel do Carpo: ocorre pela sentar-se e levantar-se.;
compressão do nervo mediano da mão pelo • Reflexo de aquileu reduzido: sistema nervoso
depósito de glicosaminoglicanos; lentificado.
• Constipação: as fezes tornam-se secas e
endurecidas, podendo evoluir para fecaloma;
Avaliação laboratorial do hipotireoidismo
Capítulo 6
89
• Neoplasia produtora de TSH;

• Também chamada de tireotoxicose, é uma • Secreção inadequada de TSH;

síndrome clínica decorrente da • Secreção ectópica de TSH (mola hidatiforme);

síntese/secreção aumentada dos hormônios • Metástase de câncer de tireoide funcionante.
que resulta na aceleração generalizada do
Patogênese da Doença de Graves
organismo;
• Doença autoimune que ocorre por
• Entre os pacientes com hipertireoidismo, a
autoanticorpos e de anticorpos (Trab) que se
maioria apresenta o quadro clínico da doença
ligam aos receptores de TSH;
de Basedow-Graves. Além do aumento difuso
da tireoide, seus outros componentes são a
oftalmopatia, o mixedema pré-tibial e
a acropatia.

Etiologia
Causas mais comuns:
• Bócio difuso tóxico (doença de Basedow-
Graves) que produz hormônio tireoidiano;
• Bócio multinodular tóxico;
• Bócio nodular tóxico (doença de Plummer); O receptor de TSH é estimulado pelos anticorpos
• Tireotoxicose transitória das tireoidites Trab, resultando na secreção de T3/T4 livre.
(subaguda ou de Hashimoto): o processo
Como não ocorre feedback negativo na hipófise
inflamatório lesiona os folículos tireoidianos,
por causa do anticorpo Trab que está ligado ao
causando a liberação de hormônios estocados
receptor de TSH, ela não entende que deve parar
para a periferia;
quando os níveis de hormônios tiroidianos
• Tireotoxicose iatrogênica (hormônio estiverem altos, portanto, é um estímulo
tireoidiano): ocorre por reposição excessiva de constante;
hormônios;
Ao mesmo tempo, a secreção de TSH é suprimida
• Hipertireoidismo induzido por iodo (Jod-
pois já tem muito hormônio tireoidiano secretado
Basedow): causado pelo iodo contido em
e o TSH entende que deve parar de ser produzido;
medicamentos ou pela exposição ao iodo não
radioativo em pacientes que já apresentam O resultado é aumento dos níveis de T3/T4,
doença nodular da tireoide; diminuição dos níveis de TSH e bócio difuso
• Hipertireoidismo factício: o paciente apresenta causado pelo aumento da vascularização
todos os sintomas do hipertireoidismo devido tireoidiana devido ao estímulo excessivo a longo
à ingestão de medicamentos para emagrecer prazo;
que contêm os hormônios tireoidianos;
Manifestações clínicas

• Alopecia mais acentuada;

Causas centrais (menos comuns);
• Nervosismo e agitação;
Capítulo 6
90
• Intolerância ao calor; O mecanismo fisiopatológico da exoftalmia se dá
• Taquicardia, pulso vivo, arritmias através de outros autoanticorpos da doença de
supraventriculares e dispneia de esforço; Graves que irão atingir outras partes do corpo,

• Hipertensão sistólica; como o olho e liberar glicosaminoglicanos. Assim,

esses autoanticorpos acabam gerando uma
• Vasodilatação das extremidades e tremor;
inflamação e edema dos músculos extraoculares
• Aumento da sudorese;
e, por fim, prolapso do olho;
• Diarreia (aumento da motilidade intestinal);
• Miopatia (fraqueza muscular); Apesar de ser um sintoma clássico da Doença de
• Onicólise (unhas de Plummer): unhas Graves, a exoftalmia não dá o diagnóstico do
descoladas do leito; hipertireoidismo de Graves, pois ela pode ocorrer

• Reabsorção óssea (osteoporose); antes do hipertireoidismo se desenvolver, sem

nem o hipertireoidismo se desenvolver ou depois
• Reflexos exaltados;
que o hipertireoidismo é controlado. No entanto,
• Metrorragias intensas, oligomenorreia,
na maioria das vezes, o paciente com
amenorreia, polimenorreia, impotência e
hipertireoidismo de Graves apresenta exoftalmia
infertilidade;
associada;
• Diminuição de peso;
• Exoftalmia de Graves: prolapso dos olhos • Mixedema pré-tibial: edema infiltrado pelo
associado a vermelhidão, lacrimejamento e acúmulo de autoanticorpos, inflamação e
retração palpebral, possibilitando ver a esclera depósito de glicosaminoglicanos na pele.
acima e abaixo da íris. Pacientes com essa
apresentação clínica geralmente não
conseguem ocluir o olho por causa da retração
da pálpebra e do prolapso da córnea. Por esse
motivo, pode ocorrer ceratite (inflamação da
córnea), podendo comprometer a visão;
Capítulo 6
91
Avaliação laboratorial do hipertireoidismo

Tóxico: produz muito hormônio, como na Doença

de Graves e se caracteriza pelo aumento global
Pode ser classificado em vários tipos, como:
da tireoide, acompanhado de sintomatologia de
Difuso hipertireoidismo.
Glândula tireoide aumentada como um todo; Ao exame físico, a tireoide apresenta consistência
firme, elástica e superfície lisa. Em geral,
Atóxico: aumento global da tireoide, sem
percebem-se frêmito e sopro sistólico sobre a
sintomatologia de disfunção e que não produz
glândula, o que evidencia a hipervascularização e a
nenhuma substância.
hipercinesia cardiovascular.
• Ao exame físico, tireoide indolor com Nodular
superfície lisa;
Uninodular atóxico: presença de nódulo único, sem
• É causado por deficiência de iodo (bócio sinais e sintomas de disfunção. É importante
endêmico), gravidez, puberdade e ingestão caracterizar o tamanho do nódulo, estimando seu
exagerada de substâncias bociogênicas, como: volume em centímetros, no sentido de se ter um
nabo, repolho, couve e soja. padrão para o acompanhamento evolutivo de
bócio;
Capítulo 6
92
A ultrassonografia da tireoide é o principal exame Nenhuma causa específica para o quadro clínico foi
de imagem a ser solicitado na investigação inicial identificada. A paciente foi internada em unidade de
de um nódulo de tireoide. terapia intensiva para reposição intravenosa de
hormônio tireoidiano. Ao longo dos dias subsequentes
Uninodular tóxico: funcionante como na Doença de
seus sinais vitais retornaram à normalidade, e a
Plummer, também é um nódulo único,
paciente foi liberada para reabilitação. O coma
acompanhado de sintomas e sinais de mixedematoso, ao contrário do que o nome sugere,
hipertireoidismo; não necessita de estado comatoso para diagnóstico.

Multinodular tóxico e atóxico: bócios de longa A condição é diagnosticada através da combinação

evolução, com consistência variável. Os limites dos
nódulos podem ser imprecisos e, não raramente,
mergulham atrás da fúrcula esternal, em direção
ao mediastino (bócio mergulhante).
• Sinais e sintomas de hipertireoidismo
caracterizam o bócio multinodular tóxico. A
base fisiopatológica é a mesma do bócio difuso
tóxico.
Nódulos quentes são nódulos que produzem
hormônios e nódulos frios são nódulos que não
produzem hormônios;
de exames de função tireoidiana alterados, exame
físico compatível com hipotireoidismo e alteração do
estado mental. Bradicardia, hipotermia e
hiponatremia estão frequentemente presentes. O
tratamento frequentemente requer administração
de medicações via intravenosa, uma vez que há
edema das paredes do trato digestivo, o que limita
a absorção de medicações. Um ano após a reposição
de hormônio tireoidiano e normalização da função da
glândula a paciente apresentava regressão das
alterações de pele (imagens C e D).

Mulher de 56 anos, sem assistência médica há 30

anos, deu entrada na emergência com quadro
progressivo de fadiga e confusão mental. Ao exame
físico encontrava-se desorientada, porém
conversando. Nos sinais vitais eram notáveis a
hipotermia (temperatura de 34º C, frequência
cardíaca de 50 batimentos por minuto e frequência
respiratória de 12 incursões por minutos.
Apresentava edema em face (imagem A), pele
seca, cabelos finos, unhas frágeis e edema de
extremidades sem cacifo (imagem B). Avaliação
bioquímica demonstrava TSH de 258mUi/L (VR: 0,4-
4,2), T4L livre de 0,1ng/dL e sódio sérico de
130mmol/L (VR: 13-146). Estes achados
confirmaram a suspeita diagnóstica de mixedema.
Capítulo 6
93
Capítulo 6
94

No córtex ocorre a esteroidogênese (formação de

hormônios esteroides) adrenal, sendo que:
As glândulas adrenais ou suprarrenais se
localizam nos polos superiores dos rins; Na zona glomerulosa (porção mais externa),
haverá formação de mineralocorticoides
A glândula suprarrenal direita tem relação com a
(aldosterona);
veia cava inferior, enquanto a suprarrenal
esquerda tem relação com a aorta, artéria Na zona fasciculada (porção central) haverá a
esplênica e a cauda do pâncreas; formação de glicocorticoides (cortisol):

Na zona reticulada haverá a formação dos

androgênios (hormônios sexuais);

• O ACTH (hormônio da hipófise) irá estimular

principalmente a zona fasciculada e reticulada;
• Já a zona glomerulosa produtora de
aldosterona será estimulada pela angiotensina
II e K+.

O suprimento sanguíneo deriva de diversas

pequenas artérias, ramos terminais das artérias
frênica e suprarrenal. A veia suprarrenal direita é
curta e drena diretamente para a veia cava
inferior, enquanto a veia suprarrenal esquerda
drena para a veia renal do mesmo lado.
Dois circuitos endócrinos regem a
As glândulas suprarrenais são divididas em duas
esteroidogênese: o sistema de feedback ou
unidades funcionais:
retroalimentação composto pelo sistema
• Córtex: maior parte da glândula;
hipotálamo-hipófise-suprarrenal responsável
• Medula. pela produção de glicocorticoides e esteroides
A função dessas glândulas é a produção de sexuais, e o sistema renina-angiotensina-
catecolaminas e a produção hormonal de aldosterona (SRA), responsável pela produção de
esteroides de dois tipos: aldosterona.
• Glicocorticoides e mineralocorticoides;
• Androgênios; Eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal
Capítulo 6
95
Córtex: • No entanto, a maior parte liberada no sangue
• No repouso, o corpo produz uma quantidade é de adrenalina, pois existe uma enzima que
de cortisol basal através do feedback negativo faz a conversão de noradrenalina em
do hipotálamo; adrenalina na medula.
• O ciclo circadiano do cortisol corresponde ao
Alterações da função da adrenal
pico do cortisol que ocorre todos os dias perto
Como em outras disfunções endócrinas, os sinais
do despertar e os níveis mínimos que ocorre
e sintomas das doenças da suprarrenal estão, na
na hora de dormir;
maioria das vezes, relacionados a hiperprodução
• Em situações de estresse, como em
hormonal ou déficit hormonal;
inflamações, ocorre o estímulo do hipotálamo
para produzir CRH e da hipófise para produzir Para sofrer efeitos compressivos, como em

mais ACTH para estimular a zona reticulada e outras glândulas, seria necessário o

fasciculada a produzir mais cortisol; desenvolvimento de tumores muito grandes

nessa área, o que no caso é muito raro.

Pode ser de dois tipos:

• Hiperprodução hormonal cortical:
- Síndrome de Cushing: aumento de cortisol;
- Hiperaldosteronismo: aumento de
aldosterona;
- Síndrome virilizante: aumento de
andrógenos
• Hiperprodução hormonal medular:
- Feocromocitoma: tumor produtor de
catecolaminas.

Síndrome de Cushing
Ocorre pelo aumento dos níveis de glicocorticoides;

Existe diferença entre:

Zona medular:
• Síndrome de Cushing: definida como sinais e
• Já a zona medular das suprarrenais não é
sintomas decorrentes do excesso de
estimulada por hormônios, mas pelo estímulo
glicocorticoides. Apesar desse termo ser
nervoso simpático, ou seja, em alguma
usado para todos os casos de
situação que o corpo precise da produção de
hipercortisolismo, a principal causa dessa
catecolaminas, o estímulo será feito através
síndrome é iatrogênica (exógena), por excesso
dos neurônios pós-sinápticos;
de glicocorticoides. Já a causa endógena
• As catecolaminas são: principal é a Doença de Cushing;
- Noradrenalina;
• Doença de Cushing: hiperplasia suprarrenal
- Adrenalina;
bilateral, causada por um tumor na hipófise,
Capítulo 6
96
produtor de ACTH, o qual ficará estimulando a • Sistema cardiovascular: age aumentando os
suprarrenal a produzir cortisol. níveis da pressão arterial, podendo causar

Dessa forma, a síndrome de Cushing pode ser: hipertensão arterial sistêmica secundária;

• Independente de ACTH: • Sistema Nervoso Central: age mudando o

- Uso exógeno de glicocorticoides: ocasiona a humor bruscamente do indivíduo acometido.

supressão do ACTH e atrofia Além de causar irritabilidade e alterações

adrenocortical bilateral; comportamentais;

- Tumor independente de ACTH (carcinoma • Sistema imune: age com efeito anti-
de adrenal): produz o cortisol sem inflamatório através da imunossupressão;
depender do ACTH (autônomo), ou seja, o Manifestações clínicas
ACTH diminui a sua produção porque As manifestações são variáveis e dependem da
percebe o aumento de cortisol, no entanto, gravide, no entanto, a apresentação clássica inclui:
o tumor é capaz de produzir o cortisol obesidade centrípeta (face e tronco), membros
constantemente, desenvolvendo a doença; finos, giba dorsal, fácies pletórica e em “lua cheia”,
• Dependente de ACTH: estrias violáceas largas no abdome, nas mamas,
- Doença de Cushing: tumor hipofisário nádegas, na raiz das coxas e nos quadris,
produtor de ACTH, o qual irá estimular hirsutismo, acne, hipertensão, hematomas e
muito a adrenal, causando hiperplasia equimoses com pequenos traumas, oligo ou
bilateral; amenorreia, infertilidade, disfunção erétil,
O cortisol é conhecido por ser o hormônio do hipotrofia muscular e fraqueza muscular
estresse, pois possui a função de controlar esse proximal.
estado de nervosismo. Além disso, ele atua
tentando reduzir inflamações ao suprimir o
sistema imune e manter os níveis de açúcar
constantes no sangue. No entanto, o excesso do
cortisol causa efeitos multissistêmicos, como:

• Metabolismo intermediário: age quebrando as

proteínas (proteólise) e induzindo a
gliconeogênese no fígado com o intuito de
aumentar os níveis de açúcar no sangue. Além
disso, ele inibe a síntese de proteínas
musculares, causando a fraqueza muscular;
• Ossos: age diminuindo a massa óssea e inibindo
osteoblastos e colágeno, podendo causar
osteoporose; O hirsutismo acentuado e virilizacão sugerem
• Tecido conjuntivo: por conta da diminuição do fortemente carcinoma suprarrenal;
colágeno, a pele se torna fina e com estrias
Já em crianças, ganho de peso e interrupção do
violáceas;
crescimento linear são comuns. A diminuição da
Capítulo 6
97
velocidade de crescimento deve-se à supressão • Hipertensão arterial de difícil controle
do GH. (refratária): geralmente tem um início
precoce e pode até desenvolver alguma
Exames clínicos
doença cerebrovascular em casos graves;
A investigação diagnostica deve ser feita após se
• Astenia e fraqueza muscular devido à queda
afastar pela anamnese o uso de glicocorticoides
do potássio.
exógenos;
Exames clínicos
Os resultados dos exames laboratoriais podem
ter diferença quanto aos níveis de ACTH; O resultado dos exames laboratoriais de um
paciente com hiperaldosteronismo apresenta
• Na Síndrome de Cushing independente de
níveis elevados de aldosterona, níveis reduzidos de
ACTH, os exames mostrarão níveis de ACTH
potássio e níveis reduzidos de renina;
reduzidos e níveis de cortisol elevados.
Portanto, é necessário investigar se o paciente Como a renina estimula a aldosterona

está fazendo uso de corticoides ou investigar fisiologicamente, então num paciente com

a presença de um tumor de adrenal através aldosterona em excesso, a renina entende que não

de uma tomografia de abdome; precisará mais estimulá-la e assim, os seus níveis

• Já na Síndrome de Cushing dependente de
ACTH, os exames mostrarão níveis elevados
de ACTH e de cortisol. Nesse caso deve ser
investigada a presença de algum tumor
hipofisário por meio de uma ressonância de
hipófise.
Hiperaldosteronismo primário
Pode ser desenvolvido por um tumor produtor de
aldosterona (autônomo), por hiperplasia bilateral
da camada glomerulosa da glândula e, raramente,
por uma condição genética conhecida como
hiperaldosteronismo supressível
dexametasona;
são reduzidos;
Se há suspeita dessa doença, é necessário pedir
uma tomografia de abdome, pois a principal causa
de excesso de aldosterona é o tumor produtor de
aldosterona;
Em casos de estenose arterial, é possível que o
resultado do exame apresente elevados níveis de
aldosterona e renina, pois como o sangue não está
sendo perfundido para o rim da forma adequada
por causa da estenose, o rim entende que o corpo
está hipovolêmico e estimula o sistema renina-
angiotensina-aldosterona para poder puxar mais
por
água para regular essa volemia.

Fisiologicamente, a aldosterona age no túbulo Síndrome virilizante

coletor renal, reabsorvendo sódio e eliminando Causada por excesso de androgênios por meio de
potássio ou hidrogênio com o intuito de reabsorver um tumor produtor de androgênios (hormônios
água e regular a pressão arterial; masculinos) ou hiperplasia adrenal;

Sendo assim, a produção inapropriada de Caso ela se desenvolva na infância, causará uma
aldosterona causa supressão da renina, puberdade precoce:
retenção de sódio e excreção aumentada de - Isossexual: ocorre em meninos e não
potássio. Portanto, o paciente apresentará o apresenta alterações de características
seguinte quadro clínico:
Capítulo 6
98
sexuais, pois os hormônios são masculinos. No com sintomas abruptos e de curta
caso, só irá adiantar a puberdade; duração, conhecidos como paroxismos, embora
- Heterossexual: ocorre em meninas e seja assintomática em muitas ocasiões.
apresenta a alterações de características
Paroxismos com a tríade clássica de sintomas
sexuais nas mulheres (virilizacão). No caso,
(cefaleia, sudorese e palpitações), acompanhados
além de adiantar a puberdade, a doença causa
ou não de picos hipertensivos, levam a alto grau
virilizacão das meninas;
de suspeição de hipersecreção de catecolaminas.
Adultos: só vão apresentar alterações nas Podem ser espontâneos ou desencadeados por
mulheres, causando acnes, hirsutismo, mudança postural, medicamentos, ansiedade,
clitoromegalia, voz grossa. exercícios e aumento da pressão intra-abdominal.

Feocromocitoma Exames clínicos

Tumor de células que compõem a medula adrenal Os resultados dos exames apresentarão elevados
(células cromafins) e que causam excesso de níveis de catecolaminas e metanefrinas (produto
catecolaminas; da catecolamina na urina);
Fisiologicamente, as catecolaminas estão Para confirmar a suspeita do tumor, é solicitado
totalmente ligadas ao estresse, pois em situações um TC de abdome para ver como está a adrenal.
de “luta ou fuga”, ocorre uma descarga
adrenérgica no corpo;
É causado pela destruição do córtex adrenal e
Um tumor que causa excesso de catecolaminas,
gera um misto de disfunções devido ao
resultará em descargas adrenérgicas constantes,
acometimento da produção de glicocorticoides,
como se o paciente tive sempre respondendo a
mineralocorticoides e hormônios androgênios.
“luta ou fuga”.
Esse conjunto de disfunções recebe o nome de
• Estado de alerta; Insuficiência adrenal primária;
• Piloereção, sudorese, dilatação brônquica;
Insuficiência suprarrenal
• Taquicardia;
Se divide em:
• Glicogenólise e lipólise;
• Hiperglicemia; Insuficiência suprarrenal primária (Doença de
• Resistência vascular periférica: HAS. Addison): ocorre quando há destruição do córtex
suprarrenal. Uma condição extremamente rara e
O quadro clínico de um paciente com
mais frequente em mulheres e entre os 30 a 50
feocromocitoma apresenta:
anos de idade;
• Hipertensão arterial;
Atualmente, nos países desenvolvidos a principal
• Cefaleia;
causa dessa doença é a adrenalite autoimune, já
• Sudorese; em países em desenvolvimento, a principal causa
• Taquicardia. é a adrenalite infecciosa como tuberculose;
As manifestações da hipersecreção de
catecolaminas, geralmente, surgem em crises,
Capítulo 6
99
explicada pois o ACTH tem como pró-hormônio a
pró-opiomelanocortina, o qual estimula a
produção de melanócitos. Na insuficiência adrenal
primária, o ACTH está elevado para tentar
estimular a adrenal a produzir cortisol. Com esse
nível alto de ACTH, é possível que a pró-
opiomelanocortina produza os melanócitos e
cause a hiperpigmentação;
Causas de insuficiência adrenal primária
Exames clínicos
Insuficiência suprarrenal secundária: ocorre por
Os exames laboratoriais irão apresentar níveis
alteração na produção/secreção de ACTH e/ou
reduzidos de cortisol, aldosterona e androgênios e
CRH.
níveis elevados de ACTH (para tentar estimular a
O quadro clínico vai depender de como essa produção de cortisol) e níveis elevados de renina
disfunção se instalou; (para tentar estimular a produção de
Forma aguda (crise suprarrenal): hipotensão, aldosterona);
taquicardia, choque hipovolêmico, hipoglicemia, dor Na avaliação bioquímica, podem ser
abdominal, vômito, febre; encontrados: hiponatremia/hiperpotassemia,
A causa mais prevalente de ISP é a adrenalite acidose metabólica, hipoglicemia, anemia
autoimune. Já na ISS, um caso bem comum que normocítica leve, linfocitose e eosinofilia.
apresenta esse quadro, é quando o paciente faz Se houver suspeita de insuficiência adrenal
uso elevado de corticoides há muito tempo e primária, é necessário solicitar uma TC de abdome
suspende de forma abrupta. Isso acontece para investigar se causa da insuficiência adrenal
porque os níveis de cortisol estavam altos e os de foi por infecção, hemorragia, doença autoimune
ACTH estavam baixos durante o uso dos infiltrativa ou neoplasia;
corticoides. Portanto, quando o uso dessas
medicações é interrompido abruptamente, os
níveis de cortisol se reduzem de vez, sem dar
tempo para que o ACTH seja estimulado;

Forma crônica: fadiga, astenia, perda ponderal,

irritabilidade, fraqueza muscular e
hiperpigmentação. Distúrbios gastrintestinais,
como náuseas e vômitos, determinam depleção
de líquidos e sais, com desidratação e
hipotensão postural, sendo evidentes na ISP e
menos frequentes na ISS;

A hiperpigmentação da pele e mucosas é um sinal

importante da Doença de Addison, sendo mais
evidente em áreas de atrito e cicatrizes. Ela é
Capítulo 6
100

Grupo de doenças metabólicas, caracterizado • Resistência periférica à ação insulínica nos

por hiperglicemia que resulta de uma secreção adipócitos e, principalmente, no músculo
deficiente de insulina pelas células beta do esquelético;
pâncreas ou pela resistência periférica à ação • Secreção deficiente de insulina pelo
da insulina que resultam em hiperglicemia no pâncreas;
sangue e ausência de glicose nas células; • Aumento da produção hepática de glicose,
resultante da resistência insulínica no fígado;

Diabetes Mellitus tipo II

Características da DM II:
• Surge habitualmente após os 40 anos;
• Pode estar associado a um aumento em
adultos mais jovens, adolescente e até em
crianças devido ao aumento na taxa de
obesidade nessa faixa etária;
• São assintomáticos em sua maioria, sendo
diagnosticados em exames de rotina;
• A maioria desses pacientes apresentam a
síndrome metabólica caracterizada por
fatores que implicam risco cardiovascular
elevado (dislipidemia, obesidade abdominal, Entretanto, outros componentes
resistência insulínica, tolerância alterada à desempenham importante papel na
glicose ou diabetes e hipertensão). patogênese do DM2: o adipócito (lipólise

• História familiar de diabetes; acelerada), o trato gastrintestinal deficiência

• A complicação aguda mais frequente é a ou resistência incretínica), as células alfa

síndrome hiperosmolar hiperglicêmica, a pancreáticas (hiperglucagonemia), o rim

qual implica elevada mortalidade. Já a (reabsorção aumentada de glicose pelos túbulos

cetoacidose diabética (CAD) raramente renais) e o cérebro (resistência à insulina).

ocorre espontaneamente no DM2.

Patogênese da DM2:
Os principais mecanismos fisiopatológicos que
levam à hiperglicemia no DM2 são:
Capítulo 6
101
Como não é uma doença autoimune, os desenvolvendo pré-diabetes até o início
anticorpos estarão ausentes. Já o peptídeo C clínico da diabetes que é quando as células
estará normal ou elevado, pois quando a insulina betas não conseguem mais produzir
é formada o peptídeo C também é. Dessa nenhuma insulina;
forma, a presença de peptídeo C indica a
Como é uma doença autoimune, os anticorpos
produção de insulina;
estarão presentes. Já o peptídeo C estará
Diabetes Mellitus tipo I baixo, pois, quando a insulina é formada o

Características da DM I: peptídeo C também é. Dessa forma, como não

há produção de insulina, não há produção de
• Predomina em crianças e adolescentes
peptídeo C;
(idade < 25 anos), mas pode ocorrer em
qualquer idade; Principais diferenças entre DMI e DMII:
• Geralmente magros e sem história familiar;
• Geralmente, já apresenta um quadro grave
de cetoacidose diabética (CAD);
• Complicação aguda mais frequente: CAD;

Patogênese da DM1:
• Deficiência absoluta na produção de insulina,
decorrente, na grande maioria dos casos, de
uma destruição autoimune das ilhotas
Diabetes 3C
pancreáticas que deve ser controlada com
insulinoterapia pelo resto da vida; Diabetes pancreatogênico;

Destruição do pâncreas endócrino e exócrino;

Causas: câncer de pâncreas, pancreatite crônica

(álcool), pancreatite aguda, pancreatectomia e
fibrose cística, sendo a causa mais comum a
pancreatite crônica etílica.

Diabetes autoimune latente em adultos

(LADA)
Forma latente autoimune da diabetes tipo I;

Em geral, manifesta-se entre os 30 e 50 anos;

• Há uma predisposição genética, sem que
haja, necessariamente, caráter hereditário; Os critérios diagnósticos do LADA incluem:
• A insulite (lesão da célula beta) se inicia • Idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos;
devido a algum desencadeante ambiental
inespecífico e ao longo do tempo vai
Capítulo 6
102

• Ausência de cetoacidose diabética (CAD) ou • Acromegalia: aumento de GH (hormônio

hiperglicemia acentuada sintomática no catabólico) que contrabalanceia a insulina;
diagnóstico ou imediatamente após; • Síndrome de Cushing: aumento de cortisol
• A velocidade de destruição das células beta que aumenta a glicemia;
é mais lenta do que na DMI; • Tumores neuroendócrinos (Glucagonoma):
• Latente: sem necessidade de insulina por causa hiperglicemia;
pelo menos 6 a 12 meses (diferenciando-
Outras causas de diabetes
se do DM1 do adulto), pois durante esse
• DM mitocondrial;
tempo que ficou sem insulina, estava
compensado do diabetes; • DM lipoatrófico;

• Existência de autoanticorpos, especialmente • Mutação no receptor da insulina;

anti-GAD65 (diferenciando-se do DM2). • DM após transplante por causa das drogas

imunossupressoras;
Diabetes tipo MODY
• Síndromes genéticas;
Diabetes familiar de início no jovem que ocorre
• DM tipo 3: resistência à insulina no cérebro
por um modo de transmissão autossômico
causada pela doença de Alzheimer;
dominante (diabetes monogênico), por
• DM gestacional;
mutações em um único gene e que está
• DM secundário ao uso de medicações.
associado a defeitos na secreção de insulina;

Autoanticorpos ausentes;
Clínico
Peptídeo C presente;
Os sintomas clássicos do DM (poliúria, polidipsia
Esse tipo de DM se manifesta na infância ou em
e polifagia, associadas à perda ponderal) são
adultos jovens e é diagnosticado em indivíduos
bem mais característicos do DM1,
com idade < 25 anos.
no qual são quase sempre encontrados. No
Características clínicas: entanto, a obesidade não descarta esse
A maioria dos pacientes com MODY tem peso diagnóstico;
normal, ao contrário das crianças e dos
No DM2, cerca de 50% dos pacientes
adolescentes com DM2, nos quais
desconhecem ter a doença por serem
predomina a obesidade. Além disso, são comuns
assintomáticos, apresentando mais
nefropatia e retinopatia diabéticas.
comumente sintomas inespecíficos, como
Diabetes em endocrinopatias tonturas, dificuldade visual, astenia e/ou

Vários hormônios antagonizam a ação da cãibras.;

insulina nos tecidos periféricos e no Vulvovaginite de repetição e disfunção erétil

fígado. Por isso, doenças que cursem com podem ser, também, os sintomas iniciais.
produção excessiva desses hormônios podem
cursar com diabetes em 20 a 50% dos casos.
Capítulo 6
103
Laboratorial Nos estágios iniciais da RD, os pacientes são

Diabetes: assintomáticos, mas, à medida que a doença

progride, o paciente percebe manchas no
• Glicemia de jejum ≥ 126mg/dL ou
campo visual, distorção da imagem e redução da
• Glicemia de 2h após TOTG ≥ 200 mg/dL ou
acuidade visual. Os microaneurismas são o sinal
• Hemoglobina glicada ≥ 6,5% ou
mais precoce de RD.
• Glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL em
pacientes com sintomas clássicos de Neuropatia diabética: grupo de distúrbios

hiperglicemia + glicemia de jejum ≥ 126 heterogêneos definidos como “presença de

mg/dL. sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos

periféricos em indivíduos com diabetes melito
Como o TOTG tem baixa reprodutibilidade, sua
(DM);
indicação está limitada a algumas situações
específicas, sobretudo para o diagnóstico do
diabetes gestacional e em pacientes com
glicemia de jejum alterada.

Pré diabetes:
• Glicemia de jejum 100 a 125mg/dL;
• Glicemia de 2h após TOTG: 140 a 199mg/dL;
• Hemoglobina glicada 5,7 a 6,4%;
Macrovasculares
Doença arterial coronariana: IAM;
A exposição crônica à hiperglicemia constitui um
fator fisiopatológico comum, correlacionado a
aumentado estresse oxidativo, inflamação,
glicosilação não enzimática tardia, alterações em
fluxo vascular perineural, além de mecanismos
autoimunes.

Doença arterial oclusiva periférica: causa Sintomas comuns neuropáticos periféricos:

importantíssima de amputação; • Parestesias: formigamentos, agulhada,

Doença cerebrovascular: AVC. dormência;

• Disestesias: dor em queimação, pontada,
Microvasculares
facada, choque, lancinante;
Retinopatia diabética: principal causa de cegueira • Alodinia: dor a estímulo não doloroso;
no mundo, afeta até 40% dos diabéticos, sendo
• Hiperalgesia: resposta intensa a um estímulo
mais frequente na DM tipo 1. É causada pela
doloroso leve;
hiperglicemia, que causará microangiopatia
• Câimbras e fraqueza muscular:
(lesão endotelial dos vasos retinianos) e oclusão
comprometimento motor;
capilar, resultando em hipóxia retiniana e
• Disautonomia periférica: sensação de
cegueira a longo prazo;
esfriamento e congelamento;
Capítulo 6
104
A apresentação clínica se dá através do - Tremores;
surgimento em repouso, exacerbação noturna, - Suor aumentado;
melhora com atividades diárias e ao caminhar, - Ansiedade;
direção distal-proximal. - Tontura;
- Aumento da FC;
Nefropatia diabética: alterações renais
- Visão embaçada;
secundárias ao diabetes.
- Fraqueza;
Existem alguns fatores de risco para o - Irritabilidade e dor de cabeça.
surgimento (*), fatores de risco para a
Limiares glicêmicos para a liberação dos
progressão (**) ou fatores de risco para o
hormônios contrarreguladores e o surgimento
surgimento e progressão (***) da doença
de sintomas hipoglicêmicos:
renal do diabetes, como:
• Duração do diabetes*
• Microalbuminúria*
• Fatores genéticos*
• Mau controle glicêmico***
• Hipertensão arterial***
• Tabagismo ***
• Obesidade***
• Obstrução urinária **
• Infecção urinaria crônica de repetição ** Classificação da hipoglicemia

• Uso de fármacos nefrotóxicos** • Hipoglicemia sintomática documentada:

Hipoglicemia
Ocorre quando há excesso na dose de insulina,
quando o controle glicêmico é rígido, ingestão
excessiva de álcool, omissão ou atraso da
refeição, entre outros fatores de risco;
Os sintomas se dão a partir de uma glicose <
70mg/dL;
evento com sintomas e glicemia < 70 mg/dl;
• Hipoglicemia sintomática provável: evento
com sintomas sem ter medido a glicemia;
• Hipoglicemia assintomática (sem alarme):
evento sem sintomas e glicemia < 70 mg/dl;
• Hipoglicemia grave: convulsão, alteração de
comportamento ou coma e que requer
assistência de outra pessoa;
• Hipoglicemia relativa: o paciente diabético

Sintomas adrenérgicos ou neuroglicopênicos: apresenta sintomas de hipoglicemia, no

quando a glicose abaixa muito, os hormônios entanto a glicemia está > 70 mg/dl. Isso é

contrarreguladores da insulina como a observado quando o controle glicêmico é

epinefrina, cortisol, GH e glucagon são liberados inadequado e ocorre uma queda acentuada e

para compensar a falta da glicose. Os sintomas brusca da glicemia.

são:
Capítulo 6
105
As chamadas “crises hiperglicêmicas” englobam • Respiração de Kussmaul: inspirações
a cetoacidose diabética (CAD) e o estado profundas seguidas de pausas e expirações
hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), os quais curtas também seguidas de pausas para
representam as duas complicações agudas tentar eliminar os corpos cetônicos do
mais graves do diabetes melito (DM). sangue;

Cetoacidose diabética • Hálito cetônico;

• Náuseas, vômito e dores abdominais.
• Ocorre principalmente no Diabetes tipo I,
mas pode ocorrer também no Diabetes tipo Estado hiperosmolar hiperglicêmico
II. • Mais comum no diabetes tipo II.;
• A deficiência de insulina faz com que o • Normalmente > 40 anos;
organismo metabolize triglicerídeos e
Sintomas:
aminoácidos em vez de glicose para produzir
energia. Com isso, as cetonas são • Diferentemente da CAD, apesar dos

substâncias químicas produzidas através da pacientes com EHH terem deficiência de

lipólise, que são liberadas no sangue e na insulina, eles ainda apresentam

urina. O quadro se dá através de uma tríade: concentrações de insulina (demonstrado

- Hiperglicemia: > 250 mg/dL: ocorre pelos níveis basais e estimulados do

devido ao aumento da gliconeogênese, peptídeo C). Portanto, o EHH tem

glicogenólise aumentada e menor desenvolvimento insidioso e se manifesta

utilização da glicose pelo fígado, músculos em dias a semanas pois ainda há um

e adipócitos; “estoque” de insulina para compensar o

- Acidose metabólica: pH < 7,3 e diabetes;

bicarbonato < 18; • Poliúria, polidipsia e perda de peso;

- Cetonemia: presença de corpos • Glicemias mais elevadas;
cetônicos no sangue. • Rebaixamento do nível de consciência;
• Profunda desidratação;
Sintomas:
• Dificuldade de acesso à água.
• Evolui rapidamente dentro de poucas horas,
pois o diabetes descompensa rapidamente
por não ter nenhum estoque de insulina;
• Sintomas catabólicos: poliúria, polidipsia e
perda de peso;
Referência:
• Sinais de desidratação: mucosa bucal seca,
VILLAR, Lucio. Endocrinologia clínica. 5. ed. Rio de
olhos fundos, turgor de pele diminuído,
Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
taquicardia, hipotensão e choque;
Capítulo 7
106

• Os principais sintomas das doenças do 5. Omento, mesentérico, parte inferior do

estômago são: dor, dispepsia (indigestão, duodeno, jejuno e íleo;
náuseas, vômitos e pirose (azia, queimação); 6. Cólon ascendente e porções do jejuno e íleo;
• Geralmente, o paciente fica em decúbito 7. Ceco, apêndice e extremidade inferior do íleo;
dorsal e o examinador do pé, à direita do 8. Íleo;
paciente. 9. Cólon sigmoide.

Atentar para:
Inspeção: contorno, simetria pele, pulsação ou
• Posicionar-se à direita do paciente;
movimento;
• Paciente em decúbito dorsal, com os braços
Ausculta: ruídos hidroaéreos e vasculares;
estendidos ao longo do corpo, com exposição
Percussão: percutir todos os quadrantes, margem
do abdome desde a região acima do processo
do fígado e do baço;
xifoide até a sínfise púbica. Leito a 0º;
Palpação: atentar para as massas, regiões
dolorosas, deformidades; • O exame semiológico do abdome é dividido em

Herniações: Descrever presença de dispositivos. 5 etapas:

1. Inspeção estática e dinâmica;
Aspectos anatômicos
2. Ausculta;
3. Percussão;
4. Palpação (superficial e profunda);
5. Exames do fígado e do baço.

Inspeção estática

• Observar:
o Forma (normal, globoso, escavado);
o Abaulamentos e retrações;
o Simetria em relação à cicatriz umbilical;
o Distribuição de pelos;
Em cada região está localizado: o Lesões de pele;
1. Lobo hepático direito e vesícula biliar; o Cicatrizes cirúrgicas;
2. Extremidade pilórica do estômago, duodeno, o Circulação colateral;
pâncreas e porção do fígado; o Movimentos e pulsações;
3. Estômago, cauda do pâncreas e flexura o Movimentação da parede abdominal ao
esplênica do cólon; respirar.
4. Cólon ascendente e porções do duodeno e
jejuno;
Capítulo 7
107
A localização, extensão e forma de uma cicatriz o sinal for positivo, pode indicar diástase, lipoma,
na parede abdominal podem fornecer hérnias ou tumorações na parede abdominal.
informações úteis sobre cirurgias anteriores:
- Flanco direito: Colecistectomia;
- Flanco esquerdo: colectomia;
- Fossa ilíaca direita: apendicectomia e
herniorrafia;
- Hipogástrio: histerectomia;
- Linha média: laparotomia; Hérnias abdominais:
- Região lombar: nefrectomia;
- Linha vertebral: laminectomia.

Ausculta
Auscultar os quatro quadrantes durante um
minuto e verificar:

• Normal: 5 a 34 ruídos por minuto;

Inspeção dinâmica
Avaliar abaulamentos e retrações aos esforços;
Solicite que o paciente force a saída de ar contra
a boca e nariz, que devem estar tampados.
Caso ocorra a insinuação herniária, sinal de valsalva
positivo, indicando hérnia.
• Hiperperistalse: > 34 ruídos por minuto –
Indica peristalse de luta, diarreia.
• Aperistalse/Hipoperistalse: < 5 ruídos por
minuto – Indica obstrução intestinal, íleo
paralítico.
Para confirmar ausência de ruídos, ausculte
por mais 5 minutos cada quadrante.
• Pesquisa de sopros abdominais:
o Aorta abdominal: dois dedos acima da
cicatriz umbilical;
o Artérias renais: dois dedos acima e dois
dedos para os lados da cicatriz umbilical;

Solicite que o paciente realize uma contratura

abdominal, através de uma “flexão” abdominal. Se
Capítulo 7
108
o Artérias ilíacas: dois dedos abaixo e dois • Superficial: Avalia a parede abdominal com a
dedos para os lados da cicatriz umbilical. mão dominante espalmada em movimentos
circulares. Analise se há continuidade da
Percussão
parede abdominal, dor à palpação, espessura
• Apoiar apenas o dedo médio da mão não
da parede, tensões na parede e herniações.
dominante no local a ser
• Profunda: Avalia os planos profundos com a
percutido;
mão não dominante sobreposta a mão
• Com o dedo médio da mão
dominante, fazendo uma pressão maior que a
dominante, percutir a
palpação superficial. Analise os órgãos, massa
falange média da mão
localizadas mais profundamente e
apoiada;
visceromegalias.
• Percutir as 9 regiões do
abdome.

Tipos de sons 1. Realizar percussão a partir do terceiro espaço

intercostal na linha hemiclavicular direita no
Timpanismo: indica presença de ar dentro das
sentido craniocaudal;
vísceras ocas; é percebido em quase todo o
2. Efetuar uma marcação no local da transição
abdome, porém é mais nítido no espaço de
do som claro-atimpânico para
Traube;
submaciço/maciço. Interromper a percussão;
Hipertimpanismo: indica aumento de ar, como 3. Reiniciar a percussão no sentido cefálico a
acontece na gastrectasia, no meteorismo, na partir da fossa ilíaca na linha hemiclavicular
obstrução intestinal, no vólvulo e no direita para localizar a borda inferior do lobo
pneumoperitônio; hepático direito.
Macicez: indica ausência de ar nas vísceras como
fígado, baço e útero gravídico. Pode aparecer
também em casos de ascite, visceromegalias,
tumores e cistos;

Submacicez: indica diminuição do ar ou

superposição de uma víscera maciça sobre uma
alça intestinal;

Palpação
4. No local de transição do som timpânico para
• Antes de iniciar o exame, é necessário
maciço realizar uma segunda marcação;
perguntar ao paciente se ele está sentindo
5. Com auxílio de uma fita métrica medir a
dor em alguma região do abdome. Caso ele
distância entre os dois pontos;
esteja, deixe a palpação desta área por último;
6. Para o lobo esquerdo deve se realizar a técnica
• Palpe as nove regiões do abdome em uma
na linha mediana abaixo do processo xifoide;
divisão de superficial e profunda.
Capítulo 7
109
Também nesta manobra, procura-se determinar
as características da borda hepática citadas
anteriormente.
Sinal de Jobert:
Timpanismo à percussão do limite superior do
fígado que corresponde a acúmulo de gás abaixo
do diafragma que ocorre na perfuração de
víscera oca em peritônio livre.

Sinal de Courvoisier-Terrier:
Vesícula biliar palpável em paciente ictérico é
sugestiva de neoplasia pancreática maligna, que,
Palpação (Manobra de Lemos-Torres): na maioria das vezes, localiza-se na cabeça do

O examinador coloca sua mão esquerda na região pâncreas.

dorsal direita do paciente e faz uma tração

anterior desta, a mão direita é colocada sobre o
abdome, iniciando-se a palpação com movimentos
ondulantes, desde a crista ilíaca direita até a borda
inferior hepática direita. Aprofundar a mão direita
na expiração e realizar palpação da borda inferior
durante a fase inspiratória.
Palpação bimanual:
O examinador localizado a direita do paciente,
posiciona sua mão esquerda na região lombar
esquerda do paciente, de modo a promover um
rechaço do baço para frente, em direção à parede
abdominal e, com a sua mão direita palpa-se da
crista ilíaca esquerda até o rebordo costal
esquerdo em busca do baço. Sendo este,
fisiologicamente impalpável.

Palpação (Manobra de Mathiew):

Com as mãos em garra faz-se a busca da borda
hepática desde a crista ilíaca direita em direção ao
rebordo costal direito, os dedos tentam entrar
por baixo do rebordo costal (Imagem 27).
Capítulo 7
Percussão do espaço de Traube:
1. Delimite a região: 6° espaço intercostal
esquerdo, linha axilar anterior e rebordo costal
esquerdo;
2. Percuta entre os espaços intercostais e avalie
a qualidade do som produzido.
Palpação:
1. Com a mão esquerda tracionar o rebordo
costal esquerdo anteriormente;
2. Aprofundar a mão direita a partir da cicatriz
umbilical, durante a expiração e realizar a
palpação do órgão durante a inspiração.
Sinal de Cullen:
Equimose periumbilical, resultante de hemorragia
retroperitoneal. Pode surgir na pancreatite aguda
e na ruptura de gravidez ectópica.
Sinal de Gray-Turner:
Equimose dos flancos que pode ocorrer na
pancreatite necro-hemorrágica e indica
grave comprometimento da víscera.
110
Sinal de Murphy:
Parada da inspiração ao comprimir o ponto cístico.
Pede-se ao paciente que faça uma inspiração
profunda comprimindo-se o ponto (abaixo do
rebordo costal direito), na qual a vesícula descerá
impelida pelo diafragma. Se estiver inflamada, a
pressão exercida provocará dor aguda, levando o
paciente a interromper a inspiração ou relatar dor
intensa, sendo indicativo de colecistite aguda.
Sinal de Blumberg
Dor que ocorre à descompressão brusca do ponto
de McBurney. Ao descomprimir, o apêndice é
projetado bruscamente de encontro à parede.
Caso o apêndice esteja inflamado, provoca dor
intensa e indica apendicite aguda.
Observação: Para verificar peritonite em todo
abdome a manobra é chamada de Manobra de
Descompressão Brusca. Quando aplicada
especificamente no ponto de McBurney
(extremidade dos dois terços da linha que
une a espinha ilíaca anterossuperior direita ao
umbigo), é utilizada para verificar apendicite aguda
e é chamada de Manobra de Blumberg.
Capítulo 7
Sinal de Rovsing
Consiste em forçar movimento antiperistáltico de
camada gasosa dos cólons, desde o sigmóide até
a região ileocecal, com a finalidade do ar, sob
pressão, distender o ceco, acarretando a dor no
apêndice inflamado e sugerindo apendicite aguda.
Sinal do psoas
Posiciona-se o paciente em decúbito lateral
esquerdo, e o examinador deve realizar a
hiperextensão passiva de membro inferior direito
(ou flexão ativa contra resistência). Em caso de
dor a hiperextensão passiva ou a flexão ativa, o
sinal é positivo e indica apendicite aguda.
Sinal do obturador
Com o paciente em decúbito dorsal, faz-se a
flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa
sobre a pelve, então procede-se com uma
rotação interna da coxa. O sinal é positivo quando
o paciente refere dor no hipogástrio e indica
apendicite aguda.
111
Sinal de Giordano
Com o paciente sentado e inclinado para a frente,
o examinador realiza uma súbita punho-
percussão, com a borda ulnar da mão, na
região da fossa lombar do paciente, na altura da
loja renal (flancos). Em caso de dor aguda em
pontada, o sinal é positivo e indica pielonefrite.
Manobra da macicez móvel
1. Posicione o paciente em decúbito dorsal;
2. Percuta o abdome a partir da linha média
(mesogástrio) em direção aos flancos
(direito ou esquerdo);
3. Marque com o dedo o ponto de transição do
som (de timpânico para maciço);
4. Peça para o paciente posicionar-se em
decúbito contralateral à direção da percussão,
sem retirar o dedo do local de transição;
5. Percuta novamente o local marcado;
6. Se houver líquido na cavidade, ele escoará por
ação da gravidade e será possível observar a
mudança do som de maciço para timpânico na
mesma topografia.
Capítulo 7
112
Sinal de Piparote
1. Posicione o paciente em decúbito dorsal;
2. Peça para o paciente posicionar a mão na linha
xifopubiana: isto dificulta a transmissão das
ondas pelo adiposo/subcutâneo tornando a
percepção das ondas produzidas pelo líquido
mais fácil para o examinador;
3. Posicione a mão esquerda no flanco direito do
paciente e percuta o flanco esquerdo com a
mão direita;
4. Na presença de ascite haverá a propagação
das ondas do movimento do líquido na mão
esquerda. O movimento pode ser realizado no
sentido contrário.
Capítulo 7
113

ô
saciedade precoce, epigastralgia e queimação
epigástrica;
Se localiza abaixo do diafragma e possui dois
orifícios, a cárdia, que corresponde à Pode ser de dois tipos:
desembocadura do esôfago e o piloro, que
• Dispepsia funcional: associada a sintomas
corresponde à comunicação com o duodeno;
emocionais ou até mesmo quando um
alimento não cai muito bem no estômago. Esse
tipo não apresenta lesão orgânica;
• Dispepsia orgânica: associada a doença
digestiva específica com lesão orgânica, como
úlcera.

Dispepsia funcional
Caracterizada por estômago normal ou com
alterações inespecíficas à endoscopia e nenhuma
evidência objetiva de doença orgânica;

É dividido em três partes: fundo, corpo e antro; Critérios diagnósticos: Consenso Roma IV (2016):

Ocupa o epigástrio e o hipocôndrio esquerdo, se 1. Queixas dispépticas durante os últimos 3

relacionando com o diafragma, o 4º espaço meses que se iniciaram, no mínimo, 6 meses
intercostal esquerdo e o lobo esquerdo do fígado; antes do diagnóstico;
2. É fundamental a presença de um ou mais dos
A parede do estômago é composta de quatro
camadas de tecido: serosa, muscular, submucosa sintomas:
- Empachamento pós prandial;
e mucosa. Já a muscular é composta de outras
três camadas: longitudinal externa, circular média - Saciedade precoce;
- Queimação em epigástrio;
e a oblíqua;
3. Ausência de alteração estrutural que
justifique os sintomas.

Palavra grega que significa dificuldade de digestão; Subtipos

Grupo de sintomas persistentes ou recorrentes, • Síndrome do desconforto pós-prandial:
localizados no andar superior do abdome, - Empachamento pós-prandial e saciedade
geralmente na região epigástrica; precoce;
- Pode ocorrer distensão abdominal,
Pode ser definida pela presença de um ou mais
náuseas pós-prandiais, eructações
dos seguintes sintomas: plenitude pós-prandial,
frequentes;
Capítulo 7
114
• Síndrome da dor epigástrica: Diagnóstico clínico
- Dor epigástrica ou queimação em Anamnese detalhada baseada nos critérios de
epigástrio, a qual pode ser induzida por Roma IV;
refeições, aliviada com refeições ou em
Investigar sinais e sintomas de alarme para
jejum. Não tem padrão de ritmicidade,
afastar doença orgânica, como:
periodicidade ou dor noturna.
• Perda de peso;
Os sintomas ocorrem mais frequentemente em • Vômitos recorrentes;
adultos jovens, são recorrentes e não são • Disfagia progressiva;
acompanhados de sinais de alarme, como anemia, • Presença de sangramento;
sangramento, perda de peso, icterícia
• Icterícia;
Pacientes podem apresentar os subtipos
A presença de sinais e sintomas de alarme
isoladamente ou podem ter todos os sintomas
indicam necessidade de continuar a investigação
relatados acima;
com exames específicos;
Pacientes podem apresentar associado ao quadro
No caso de dispepsia funcional, o exame físico
sintomas de DRGE (pirose e regurgitação) ou
detalhado deverá ser normal, caso haja o
Síndrome do Intestino irritável (diarreia e
encontro de visceromegalias ou massas
constipação);
abdominais exclui a possibilidade de dispepsia
Fisiopatologia funcional.

Ainda é desconhecida, mas há suspeitas de que os Dispepsia orgânica

sintomas resultem de anormalidades funcionais • Existe lesão na mucosa;
do estômago, como hipersecreção ácida, • Sinais e sintomas característicos de cada
dismotilidade gastroduodenal, hipersensibilidade patologia;
visceral, alteração da acomodação gástrica, H.
• Exemplos: câncer gástrico, úlcera gástrica,
pylori;
úlcera duodenal.

• Bactéria gram negativa que coloniza muco

gástrico e é adquirida na infância por
transmissão fecal oral;
• A maioria das pessoas são portadores
assintomáticos;
• Caso a bactéria se instaure na mucosa e só
provoque dispepsia sem a presença de úlcera,
classificamos essa dispepsia em funcional.
Mas, caso a bactéria lesione a mucosa,
causando úlcera, neoplasia gástrica e
Capítulo 7
115
dispepsia, classificamos essa dispepsia em • Ingestão de alimentos com conservantes,
orgânica; salgados, defumados;
• Chama-se dispepsia associada ao H. pylori • Fatores genéticos;
quando os sintomas desaparecem após • Gastrectomias prévias;
tratamento específico para a bactéria; • Anemia perniciosa;
• A H. pylori invade e destrói a camada • Obesidade;
protetora de muco, sendo assim, os ácidos • Pólipos gástricos hiperplásicos.
gástricos rompem a camada protetora de
muco e provocam uma úlcera; Manifestações clínicas e anamnese:

• Em relação às úlceras pépticas, a H. pylori • As manifestações precoces são inespecíficas

representa: e assintomáticas, contribuindo para um
- 90% das causas de úlceras duodenais; diagnóstico tardio, em estágio avançado;

- 60-70% das causas de úlceras gástricas; • Tumores da cárdia geralmente, causam

- Apenas 10 a 20% dos indivíduos disfagia;
portadores de infecção por H. pylori • Tumores distais do antro podem obstruir o
desenvolvem úlcera péptica. piloro e cursam com vômitos com alimentos
não digeridos;
• Podem cursar com sangramento
gastrintestinal: hematêmese e melena;
• Sinais clínicos se desenvolvem na fase tardia
da doença: sensação de plenitude gástrica,
saciedade precoce, perda de peso, astenia,
anemia, dor epigástrica.

Exame físico: as alterações observadas na doença

avançada, são:
• Massa palpável em epigástrio
Epidemiologia:
• Hepatomegalia endurecida: metástases
• 3ª neoplasia mais frequente em homens e a
• Linfonodos palpáveis:
quinta entre as mulheres no Brasil
- em fossa supraclavicular esquerda: nódulo
• 95% são adenocarcinomas;
de Virchow-Troisier;
• 3% são linfomas;
• Outros: leiomiossarcomas;
• 65% dos pacientes possuem mais de 50 anos;
• Maior incidência no sexo masculino 2:1.

Fatores de risco:
• Etilismo e tabagismo;
- na região supra-umbilical: nódulo irmã
• Infecção pelo H. pylori;
Maria José.
Capítulo 7
116
• Causas:
- Infecção pela Helicobacter pylori (Hp),
responsável por mais de 95% das úlceras
duodenais e 80% das úlceras gástricas;
- Anti-inflamatórios não hormonais.
• A associação da H. pylori e úlcera duodenal se
dá pelo aumento de secreção ácida do
estômago em resposta à infecção crônica do
Diagnóstico:
antro, aumento da secreção cloridropéptica,
• Baseado na história clínica e exame físico;
podendo levar a metaplasia gástrica do
• Endoscopia digestiva alta com biópsia da lesão
duodeno e a infecção deste pelo HP e úlcera;
(padrão-ouro);
• Já na lesão pelos AINEs, pode haver tanto
lesão direta pela medicação quanto redução
dos mecanismos de defesa pela inibição da
COX-1, enzima importante na proteção da
mucosa gástrica;

• O encontro de lesão ulcerada gástrica tem que

ser biopsiada;
• Aparência inicial semelhante a úlcera benigna;
Diagnóstico:
• Acompanhar cicatrização da lesão após
• Dor epigástrica tipo em queimação, descrita
tratamento;
como sensação de fome ou desconforto no
• TC de abdome e TC de tórax para
estômago;
estadiamento do tumor.
• A dor costuma ocorrer duas a três horas
após a refeição (ritmicidade);

É definida como uma lesão da mucosa com maior • Dor noturna (clocking), decorrente do ritmo

profundidade á endoscopia e/ou com evidência de circadiano da secreção gástrica;

acometimento da submucosa, em áreas • Alívio com alimentos ou antiácidos (alcalinos);

banhadas pela secreção cloridropéptica; • Crises de epigastralgia intercaladas por
períodos sem dor (periodicidade);
A úlcera péptica resulta da ruptura do balanço
entre a agressão a mucosa gastroduodenal pelo Complicações (30% dos casos não tratados):
HCl e enzimas digestivas gástricas e os • Hemorragia digestiva alta (HDA) em 20% dos
mecanismos de defesa desta mucosa; casos;
Capítulo 7
117
• Perfuração em 6%; • Melena: fezes pretas, odor fétido, pastosas.
• Obstrução piloro-duodenal em 4%; Em 90% das vezes indica HDA. Pode ocorrer
em lesões do colón proximal.
Investigar sinais e sintomas de alarme para
afastar doença orgânica, através da: Etiologias:
• Endoscopia digestiva alta (EDA); • HDA não varicosa:
• Pesquisa de HP; - Úlcera péptica;
• Investigar se o paciente fez uso de AINEs - Síndrome de Mallory Weiss: quando ocorre
recentemente. uma laceração na transição esôfago-
gástrica devido ao esforço de vômitos
frequentes;
- Tumor de estômago.
• HDA varicosa:
- Varizes de esôfago;
- Varizes gástricas;

A ruptura de varizes esofágicas é a etiologia mais

Tratamento: Associação de um antissecretório e
frequente e pode ser causada por:
mais 2 antibióticos para erradicar o HP.
- Hipertensão portal secundária;
Tratamento durante 14 dias com:
- Hepatopatia crônica por álcool, vírus, (70% dos
• Omeprazol 20 mg (inibidor de bomba de
casos);
prótons) + Claritomicina 500 mg e Amoxacilina
- Hepatoesplenomegalia esquistossomótica.
1 g duas vezes ao dia por 14 dias;
• Três meses após o tratamento: repetir EDA Estimativa de perda volêmica:

e pesquisa de HP (avaliar erradicação).

São hemorragias originadas do esôfago ao ângulo

de Treitz, causadas por lesões do estômago e
duodeno;

Caso 1: Paciente feminina, 32 anos, com queixa de

azia e dor epigástrica há 3 meses, intermitentes.
Por vezes, a azia acorda a paciente à noite e, às
vezes, só aparece depois que ela ingere algo. Nega
dor epigástrica noturna. Faz uso de antiácidos e,
de vez em quando, de buscopan, com melhora do
Quadro clínico:
quadro. Tem eructações frequentes e, às vezes,
• Hematêmese: vômito sanguinolento, vermelho
sensação de plenitude epigástrica. Relaciona seu
vivo ou escuro (sangue digerido) indica HDA;
sintoma com momentos de ansiedade.
Capítulo 7
Qual a alternativa correta?
a. A dor epigástrica apresentada
paciente é típica de úlcera péptica.
b. Dor epigástrica noturna indica dispepsia
não ulcerosa.
c. Dor epigástrica sem relação
alimentação é mais comum na úlcera
duodenal.
d. A ausência de ritmicidade reforça a
possibilidade de dispepsia.
Caso 2: Paciente feminina, 65 anos, com queixa de
desconforto abdominal associado à sensação de
saciedade precoce há 6 meses. Há 3 meses, vem
observando perda progressiva de peso (cerca de
6Kg) e astenia. Ao exame físico, apresenta
mucosas descoradas ++/4+. Demais segmentos
sem alterações.
Qual a alternativa correta?
a. A história é compatível com dispepsia
funcional devido à ansiedade.
b. A saciedade precoce é típica de úlcera
duodenal.
c. A perda de peso e anemia sugerem
processo neoplásico.
d. O exame físico normal afasta
possibilidade de neoplasia.
Caso 3: Paciente masculino, 42 anos, com história
de que há 3 meses vem com episódios de dor em
queimação em epigástrio (azia), piorando no final
da manhã e no final da tarde, com o jejum, e
melhorando após ingesta alimentar.
semanas, teve dois episódios de dor noturna.
Acordou 1h da manhã com azia, tomou 1 copo de
leite e melhorou. Os sintomas são diários, até 7
dias/semana, passando períodos assintomáticos
de até 10 dias quando, então, retornam os
sintomas com as mesmas características.
Relaciona a queixa com a alimentação no trabalho,
118
que é muito gordurosa (sic). Não perdeu peso. O
pela exame físico não apresenta alterações.
Qual a alternativa correta?
a. O acordar à noite (clocking) é devido ao
ritmo circadiano da secreção ácida
com
gástrica.
b. A alimentação irregular causa úlcera
péptica.
c. A periodicidade é caracterizada pela dor
que piora no final da manhã e no final da
tarde.
d. A ritmicidade indica que a dor ocorre
intermitente e desaparece
espontaneamente.
Caso 4: Paciente masculino, 38 anos, comparece
ao ambulatório com história de que há 1 ano teve
diagnóstico de úlcera gástrica, tratada com
omeprazol e, desde então, vem evoluindo sem
sintomas. Na época, teve um episódio de
hematêmese e melena. Retorna com as mesmas
queixas. Ao exame: mucosas coradas, anictéricas.
Demais segmentos sem alterações
Qual a alternativa correta?
a. Deverá ser realizada nova endoscopia com
a
pesquisa de H. pylori
b. A hematêmese é indicativa de processo
neoplásico
c. A úlcera gástrica é considerada lesão pré-
maligna
d. A melena indica hemorragia digestiva baixa
Há 2
Capítulo 7
119

ô
Pode ter constrições, em sua parte torácica.
São elas:
Conduto músculo membranoso de
aproximadamente 27 cm, destinado a conduzir • Constrição cervical (esfíncter superior do

os alimentos da faringe ao estômago (principal esôfago): em seu início na junção

função motora); faringoesofágica; causada pela parte

cricofaríngea do músculo constritor inferior
Possui uma função de transporte de trânsito
da faringe;
entre 5 a 9 segundos para passagem do bolo
• Constrição broncoaórtica (torácica): uma
alimentar. Esse tempo pode serExame
aumentado
do em
constrição combinada, no local onde ocorre
alguma patologia esofágica;
primeiro o cruzamento do arco da aorta;
• Constrição diafragmática: no local onde
atravessa o hiato esofágico do diafragma;

A anatomia microscópica é formada pelas

camadas mucosa, submucosa, muscular,
adventícia e serosa;

Corpo do esôfago e esfíncteres

Esfíncter superior: Mede de 3-4 cm de
extensão, possui uma musculatura estriada, se
mantém contraído em repouso, impede que o
ar na respiração vá para o trato digestório e
relaxa na deglutição.

Possui 3 regiões anatômicas:

• Superior ou cervical: parte inicial localizada no
pescoço que está em contato íntimo com a
traqueia;
• Média ou torácica: porção mais importante,
passa por trás do brônquio esquerdo;
• Diafragmática ou abdominal (o hiato): região
de transição do esôfago para o estômago,
repousa sobre o diafragma e pressiona o
fígado, formando nele a impressão
esofágica;
Corpo esofágico: o segmento proximal é
formado de músculo estriado e o segmento
distal é formado de músculo liso. Sua
constituição muscular serve para contração em
resposta à deglutição. Essa contração constitui
as ondas peristálticas, que se dividem em:
Capítulo 7
120

• Primárias: iniciam na laringe com a Odinofagia: dor que surge com a ingestão de
deglutição; alimentos e está comumente associada à
• Secundárias: não tem relação com a fase disfagia;
orofaríngea da deglutição, mas possuem Afagia: obstrução esofágica completa que,
função de limpeza da luz do esôfago geralmente, ocorre por impactação do bolo
(clareamento esofágico); alimentar e representa uma emergência
• Terciárias: ocorre em pessoas idosas, médica;
irregularmente (patológico).
Globus: é a sensação de corpo estranho na
Esfíncter inferior: É o anel de músculos que fúrcula esternal que desaparece
mantém a parte inferior do esôfago fechada completamente durante a alimentação,
para evitar o refluxo de alimentos e ácido reaparecendo em seguida;
gástrico para dentro do esôfago. Quando a
Pirose: referida por paciente como azia,
pessoa engole, esse esfíncter geralmente
queimação, é o principal sintoma do refluxo
relaxa para permitir que os alimentos passem;
gastroesofágico.
Controle neural do peristaltismo
Dor esofágica: diferencia-se da odinofagia por
Composto por dois plexos:
não depender do ato de ingerir alimento. Pode
• Plexo de Auerbach (mioentérico): Controla ser causada por mudanças do pH intraluminal,
quase todos os movimentos atividade motora anormal ou inflamações na
gastrointestinais. parede esofágica;
• Plexo de Meissner (submucoso): Controla
Regurgitação: volta do alimento ou de secreções
basicamente a secreção gastrointestinal e o
contidas no esôfago ou estômago à cavidade
fluxo sanguíneo local;
bucal;
O peristaltismo é apenas fraco ou não ocorre
Eructação: conhecido popularmente como
nas regiões do trato gastrointestinal em que
“arroto”, geralmente não é patológico e ocorre
exista ausência congênita do plexo mioentérico.
por causa da ingestão de maior quantidade de
Portanto, o peristaltismo efetivo requer o plexo
ar durante as refeições;
mioentérico ativo.
Sialose: produção excessiva de saliva;

Disfagia: dificuldade à deglutição. De modo geral, Hematêmese: vômito com sangue;

a disfagia que se manifesta somente para
sólidos é sugestiva de obstáculo mecânico e a
disfagia que se manifesta para sólidos e líquidos Ao colher a história clínica, é importante fazer

indica alteração da motilidade esofágica. alguns questionamentos ao paciente, como:

• Sente dificuldade para o alimento descer?

• Onde sente que o alimento para?
Capítulo 7
121
- Mostre com seu dedo onde o alimento aspiração brônquica, tosse ou regurgitação
para; nasal;
• Tem tosse?
Causas mecânicas:
• O alimento retorna para a boca?
• Processos inflamatórios de boca e faringe;
• A dificuldade começou só para alimentos
• Compressões extrínsecas (bócio,
sólidos ou só para líquidos? E atualmente é
adenomegalias);
para sólidos e líquidos?
• Divertículo de Zenker;
Disfagia • Anel esofagiano superior;
Tempo de evolução:
Causas miopáticas:
• Início abrupto? Corpo estranho;
• Distrofia muscular;
• Início agudo? Neoplasia;
• Dermatomiosite/poliomiosite;
• Início insidioso? Megaesôfago, estenose
• Miastenia Gravis;
péptica;
Causas neurológicas:
Características:
• AVE;
• Intermitente? Distúrbios de motilidade;
• Parkinson;
• Lentamente progressiva? Megaesôfago;
• Esclerose múltipla;
• Rapidamente progressiva? Neoplasia;
• Esclerose lateral amiotrófica.
• Para sólidos? Lesão estrutural;
• Para sólidos e líquidos? Distúrbios de
Disfagia esofágica

motilidade (ex: acalasia – megaesôfago); Também chamada de disfagia baixa ou de

transporte, ocorre na terceira fase da
Sinais de alarme:
deglutição quando o paciente tem a sensação de
• Perda peso? Neoplasia; parada do bolo alimentar no esôfago, embora
• Sangramento? Neoplasia, DRGE complicada; não consiga localizar o nível de obstrução.

Sintomas associados: Geralmente, a disfagia Causas obstrutivas:

vem acompanhada de pirose na esofagite • Neoplasias;
péptica, dor torácica em distúrbios motores e
• Estenoses: ex péptica (DRGE); cáustica;
rouquidão pode sugerir acometimento do nervo
• Compressões;
laríngeo recorrente.
• Anel esofagiano inferior (Schatzki);
Disfagia orofaríngea
Causas motoras (motilidade):
Também chamada de bucofaríngea, alta ou de
• Megaesôfago chagásico/acalasia idiopática;
transferência, ocorre nas duas primeiras fases
• Espasmo difuso de esôfago;
da deglutição, quando o alimento permanece no
• Esclerodermia/Lúpus;
todo ou em parte na cavidade bucal após a
tentativa de deglutição, podendo haver • Distrofia muscular;
Capítulo 7
122

• Diabetes; Regurgitação
• Doença de Parkinson; Retorno ou sensação do retorno de alimento
• Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA). e/ou secreções à cavidade bucal;
• Decúbito, ortostase ou ambos;
Diagnóstico diferencial: disfagia x odinofagia
x globus • Não é percebida por náuseas;
Odinofagia: dor que ocorre no ato da deglutição; • Risco de broncoaspiração;
• Intensidade variável;
• Pode estar associado a sialose: eliminação da
saliva em forma de baba (dificuldade de
deglutir);
• Causas: infecções (herpes, citomegalovírus,
candidíase e HIV), medicamentosa (ex
AINEs), cáustica, radiação

Globus hystericus: sensação de bolo na

garganta; Na anamnese, deve-se fazer os seguintes
• Não tem relação com alimentos; questionamentos:
• Ocorre no intervalo das refeições; • Sente o alimento voltar?
• Funcional? DRGE como sintoma atípico? • Deitado, em pé ou em ambas as posições?

Pirose • Que tipo de alimento causa o sintoma?

Geralmente, se localiza na região retroesternal, • Ocorre no logo no final das refeições ou

sendo percebida no nível do apêndice xifoide; demora mais?

Ocorre quase sempre após as refeições, Pode estar relacionada a:

podendo ser desencadeada por frituras, • DRGE;

bebidas alcoólicas, café, frutas cítricas ou pela • Megaesôfago;
posição em decúbito; • Neoplasia de esôfago;
• Impactação alimentar;
Às vezes é acompanhada de regurgitação de
líquido de sabor azedo ou amargo e, geralmente, • Fisiológico no RN (presbiesôfago).

é uma manifestação da doença do refluxo Dor torácica retroesternal

gastroesofágico;
• Retroesternal, constritiva, com irradiação
Apesar de ser muito confundida com azia pelos para regiões laterais do tórax e da garganta;
pacientes, deve-se tomar cuidado, pois a azia • Semelhante à angina;
se localiza na região epigástrica e não na região • Geralmente acomete pacientes sem
retroesternal; fatores de risco para doença coronariana;
Capítulo 7
123

• Resulta da distensão e/ou contração das • Mucosas descoradas (anemia);

paredes do esôfago;
• Pode estar associada à disfagia;
• Estima-se que 50% sejam decorrentes de
DRGE;
• Ocorre no espasmo esofagiano difuso e nas
fases iniciais do megaesôfago por acalasia
idiopática;
• Diferencia da dor torácica cardíaca pela
• Alterações da pele (ex: escleroderma);
• Hipertrofia bilateral de parótidas;
• Alteração da voz – refluxo/neoplasias;
• Ausculta respiratória: crepitações em
situações de broncoaspiração.
• Raio-x do tórax PA/perfil:

ausência dos sinais de alteração - Megaesôfago: duplo contorno cardíaco;

hemodinâmica: sudorese, extremidades

frias, hipotensão, tonturas e por se
manifestar sem precisar de esforços
físicos do paciente;

Hematêmese
Característico de hemorragia digestiva alta;
Na maioria das vezes é causada pela ruptura • Estudo radiológico do esôfago ou
das varizes esofágicas. Mas pode ser causado esofagograma;
também por esofagite erosiva (DRGE) e
Na imagem da direita, nota-se um
neoplasia;
megaesôfago dilatado com retenção de
Diagnóstico diferencial: Síndrome de Mallory- contraste, EIE afilado. Já na segunda imagem
Weiss, a qual consiste na laceração do esôfago nota-se uma neoplasia esofágica.
após vômitos repetidos.

• Convencional;
Varizes esofágicas rompidas Síndrome Mallory-Weiss
• Alta Resolução (MAR)
• pHmetria 24h
Não há dado específico para o esôfago; • Impedância pHmetria

Buscar sinais indiretos de repercussão da • Cápsula Bravo

patologia em questão, como: • Cintilografia esofágica com Tc 99
• Videodeglutograma
• Perda peso;
Capítulo 7
124
Esôfago normal Espasmo esofagiano difuso cárdia (em casos de megaesôfago),
introdução de próteses esofágicas (em
disfagia relacionada a neoplasias)
- Pode fazer inferências sobre o calibre
esofágico, mas não é o método adequado
para tal (em casos de megaesôfago grau
IV, estenoses)

Megaesôfago

• Radiografia contrastada: Na imagem sem

setas mostra um esôfago normal, na
imagem com setas laranjas mostra uma
estenose esofágica e nas imagens com
setas azuis mostra um divertículo esofágico.

• Endoscopia Digestiva Alta:

- Avalia se existem lesões na mucosa,
como câncer na fase inicial, esofagite de A. Esôfago normal. B. Esofagite erosiva. C. Varizes
esofágicas. D. Corpo estranho do esôfago E.
refluxo, monilíase e varizes esofágicas
Candidíase do esôfago. F. Mucosa de Barrett. G.
de pequeno calibre;
Câncer de esôfago. H. Megaesôfago chagásico.
- Propicia a realização de biópsias
- Pode ser usada como terapêutica -
erradicação de varizes, dilatações da
Capítulo 7
125
Manometria esofágica: é um teste que analisa o
funcionamento do esôfago através das Doença do refluxo gastroesofágico
contrações musculares rítmicas Refluxo ou DRGE?
(peristaltismo). Além disso, ele mede a
• Refluxo: pode ser fisiológico - cerca de 50
coordenação e força exercida pelos músculos
episódios/dia, mas normalmente são
de seu esôfago. Através de uma sonda com oito
assintomáticos e o paciente não sente tanto
receptores que é introduzida para medir a
desconforto;
pressão. Nela, há sensores responsáveis pela
• DRGE: sintomas de pirose e regurgitação - 2
captação das pressões intraesofágicas e o
a 3x/semana
paciente terá que ingerir pequenas quantidades
- Forma erosiva (com lesão no esôfago);
de água.
- Forma não erosiva (sem lesão em 70%
dos casos);
• Sintomas típicos:
- Pirose
- Regurgitação
• Sintomas atípicos:
- ORL: pigarro, odinofagia, rouquidão, dor de
garganta
- Respiratórios: tosse crônica, piora da
asma;
Avalia a motilidade do esôfago: - Alteração no sono;
- Pressão do esfíncter esofágico superior; • Complicações da DRGE: Esofagite erosiva
- Pressão do esfíncter esofágico inferior grau C + Hérnia de hiato, úlceras e
e relaxamento; estenoses;
- Motilidade do corpo do esôfago. - Sintomas: pirose, regurgitação;
- Pode cursar com disfagia;
Indicações:
- Pode cursar com sintomas atípicos.
- Distúrbios de motilidade- acalasia, EDE,
esclerodermia
- Avaliação pré-operatória do refluxo
- Localização do EEI para posicionamento
da sonda da pHmetria
• pHmetria de 24h:
- Mede o refluxo (pH abaixo de 4,0);
- Informa sobre refluxo ortostático e em
decúbito;
- Correlaciona sintomas com refluxo.
Capítulo 7
126
corpo estranho, anorexia, dor epigástrica,
Esôfago de Barrett
regurgitação.
• Transformação do epitélio estratificado em
Fatores de risco
epitélio cilíndrico, com células caliciformes
Alcoolismo, tabagismo, lesões prévias no
(metaplasia intestinal)
esôfago (megaesôfago, esofagite cáustica,
• Secundário à exposição persistente às
esofagite péptica (?), Barrett)
secreções gastroduodenais
• O risco de câncer Diagnóstico: endoscopia + biópsia.
esofágico é 30x
maior em pacientes
com DRGE;

Câncer de esôfago
Há 2 subtipos principais:
• Carcinoma de células escamosas: também
chamado de carcinoma espinocelular,
corresponde a 90% dos casos, sendo mais
frequente em homens a partir dos 50 anos,
acometendo mais os terços médios e Câncer vegetante e ulcerado no terço médio do esôfago
inferior do estômago;
• Adenocarcinoma: surge na parte distal do
esôfago (segmento distal/cárdia) na
presença de refluxo gástrico e esôfago de
Barrett.

Epidemiologia:
• Mais frequente no sexo masculino;
• Aumenta da incidência com a idade.

Sintomas:
• Mais frequente: disfagia para sólidos que só
se manifesta quando há acentuada redução
do lúmen esofágico;
• Outros sintomas: leve odinofagia,
desconforto retroesternal, sensação de
Capítulo 7
í
A frequência normal das evacuações varia de três
vezes por dia até três vezes por semana;
Como um sintoma, a diarreia consiste no aumento
do número habitual de evacuações ou diminuição
da consistência das fezes. Como um sinal, é
definida pelo aumento do volume da massa fecal
(> 200g/dia);
• É necessário considerar o ritmo intestinal
prévio desse paciente para comparar a
quantidade de evacuações habitualmente e a
quantidade de evacuações com a diarreia;
A diarreia ocorre por um desbalanço entre a
absorção e secreção de nutrientes;
Escala de Bristol - Aspecto das fezes:
Pode ou não vir acompanhada de outros sintomas,
como:
• Febre
• Tenesmo/Urgência fecal
• Inapetência/anorexia
• Dor abdominal
127
• Flatulência
• Náuseas/vômitos
• Perda de peso
A diarreia pode ser classificada quanto a (ao):
• Cronologia: aguda ou crônica;
• Local de origem: é classificada em alta, quando
ocorre alguma disfunção no intestinal delgado
e baixa, quando ocorre alguma disfunção no
intestino grossos
• Fisiopatologia: osmótica, secretória,
inflamatória, motora ou disabsortiva.
A diarreia é um processo complexo que
raramente envolve apenas um mecanismo
fisiopatológico, portanto, na maioria das vezes os
tipos de fisiopatologias se sobrepõem;
É decorrente, principalmente, de alterações de
líquido intestinal e transporte de eletrólitos e
menos de alteração muscular.
• Ex.: Cólera - grande estímulo à secreção,
altera a motilidade e possuem toxinas que
alteram a permeabilidade da membrana
• Ex.: Doenças inflamatórias intestinais – lesão
da mucosa intestinal, produção de
secretagogos pelo sistema imunológico e down
regulation de canais e bombas.
Diarreia osmótica
Aumento da pressão osmótica do conteúdo
intraluminal;
Presença de substâncias osmoticamente ativa e
pouco absorvíveis que levam a retenção de água
na luz intestinal para manter a osmolaridade
Capítulo 7
128
intraluminal. Sendo assim, acaba retendo muita casos da secreção de gastrina (gastrinoma),
água das células, causando a diarreia; síndrome carcinoide (serotonina,
prostaglandinas, calcitonina), vipomas;
A presença dessas substâncias causa retardo da
absorção de água e eletrólitos ou passagem de Características: Diarreia alta, não disentérica,
líquidos do meio interno para o lúmen intestinal; geralmente indolor, com febre, c/s desidratação,

Geralmente, está associada a um defeito a que persiste com o jejum, aquosa e com grande

digestão ou na absorção de nutrientes, como se volume.

observa má síndrome da má absorção, na Diarreia Motora
deficiência das enzimas lactase, frutase ou Aumento da motilidade do intestino delgado;
sacarase e na ingesta de nutrientes mal
Ocorre quando há uma alteração capaz de
absorvidos como o uso de álcool e medicamentos
modificar o padrão normal do trânsito no intestino
(sorbitol, manitol).
delgado;
Características: Causas:
• Melhora com o jejum, pois não vai ter a • Doenças funcionais como a Síndrome do
substância osmoticamente ativa passando intestino irritável (SII);
pela luz intestinal; • Doenças metabólicas;
• Flatulências e associação/piora dos episódios • Doenças endócrinas, como o hipertireoidismo
com a ingesta do alimento suspeito, como por e a diabetes mellitus;
exemplo a lactose;
• Uso de alguns fármacos.
• Ao exame físico, distensão abdominal,
hipertimpanismo, hiperemia perianal devido à Diarreia inflamatória ou exsudativa

irritação do canal anal; Aumento da permeabilidade da mucosa intestinal;

Diarreia secretora Secundária a processos inflamatórios, neoplásicos

ou isquêmicos com consequente lesão de mucosa,
Aumento da secreção de água e eletrólitos pela
morte de enterócitos, atrofia das vilosidades,
mucosa intestinal;
hiperplasia das criptas e aumento da
Decorre da anormalidade do mecanismo de permeabilidade intestinal;
secreção intestinal, induzida por toxinas
Se a lesão for grave, a lesão vascular
bacterianas, hormônios, medicamentos;
imunomediada ou a ulceração permite a perda de
Está associada a dano ao nível do epitélio dos sangue e exsudato;
enterócitos por ação de vírus

Causas:
• Infecções produtoras de enterotoxinas,
como a infecção por E. coli enterotoxigênica; é
a causa mais comum;
• Produção excessiva de hormônios e
secretagogos, como no hipertireoidismo ou em
Capítulo 7
129
Causas:
• Doença inflamatória intestinal: apresenta
Diarreia aguda:
manifestações extraintestinais;
• Duração: geralmente dura < 7 dias, podendo se
• Neoplasias, shiguelose, colite
estender até 4 semanas;
pseudomembranosa.
• Causas: a maioria é infecciosa (viral ou
Características: bacteriana). Quando dura mais que 7 dias,
• Disenteria: presença de sangue misturado às tem a possibilidade de ter sido causada por
fezes e muco; protozoários. Pode ser causada também pelo

• Aumento do ritmo intestinal > 5x/dia (até uso de medicações como laxantes;

20x/dia), com fezes de pequeno volume, que • Na maioria das vezes é autolimitante e o
persistem com o jejum; tratamento é baseado em hidratação;

• Tenesmo, urgência e até incontinências fecais. • Manifestações associadas: náuseas, vômitos,

febre, hipoatividade, outros contactantes com
Diarreia Disabsortiva quadro similar
Deficiências digestivas e lesões parietais que
Diarreia crônica:
impedem a correta digestão ou absorção;
• Duração: > 4 semanas;
Causas: pancreatite crônica com insuficiência • Causas: parasitoses, doenças funcionais,
pancreática, bariátrica e outras deficiências na intolerâncias alimentares, DII, infecções
absorção intestinal; crônicas em imunodeprimidos, neoplasias,
medicamentos.

Outras causas de diarreia crônica:

• Diarreia funcional (Síndrome do intestino

irritável);
• Doença inflamatória intestinal: Retocolite
ulcerativa e D. de Crohn;
• Enteropatia perdedor de proteína

Características: • Síndromes disabsortivas;

• Presença de restos alimentares; • Alergia alimentar;

• Esteatorreia: aumento na quantidade de • Doença celíaca: relacionada ao glúten.

gordura excretada nas fezes. As dejeções

passam a ser volumosas, brilhantes,
Diarreia alta:
amareladas, grudam no vaso sanitário ou
• Grande volume;
boiam e com mau odor;
• Poucas evacuações (6);
• Grande volume fecal e ritmo intestinal <
5x/dia; • Ausência de muco, pus ou sangue nas fezes;

• Perda de peso. • Dor em mesogástrio;

• Ausência de tenesmo;
Capítulo 7
130
• Presença de restos alimentares; • Avaliar o grau de desidratação: crianças e
idosos são os que mais podem sofrer com
Diarreia baixa:
diarreia;
• Pequeno volume;
• Níveis pressóricos;
• Muitas evacuações (>10);
• Temperatura;
• Pode cursar com muco, pus ou sangue nas
• Nível de consciência;
fezes;
• Estado nutricional;
• Dor em hipogástrio/Fossa ilíaca;
• Palidez;
• Com tenesmo;
• Icterícia;
• Ausência de restos alimentares.
• Presença de linfonodos ou massas
abdominais;
• Avaliar duração do episódio; • Toque retal: diarreias inflamatórias,
• Avaliar o possível agente etiológico; neoplasias, avaliar fístulas e abscessos.

• Classificar a diarreia em inflamatória ou não Exame do abdome

inflamatória;
• Diarreia funcional x Diarreia orgânica;
• Avaliar gravidade do quadro;
• Diarreia no paciente com AIDS.
É uma apresentação clínica bastante semelhante,
independente do agente causador.
História clínica:
• Início dos sintomas, ingestão de alimentos
suspeitos;
• Número de dejeções, aspecto das fezes,
presença de muco ou sangue;
• Sintomas associados: febre, dor abdominal,
náuseas e vômitos, anemia;
• Sinais de desidratação.
A diarreia inflamatória é causada principalmente
por bactérias, é um quadro mais grave, podendo
apresentar muco, sangue, dor abdominal, febre e
tenesmo;
Inspeção: o abdome pode apresentar-se:
• Escavado: quando houver acentuada
desnutrição, como na doença celíaca, linfomas
e doença de Crohn;
• Globoso: quando houver maior conteúdo líquido
e gasoso das alças intestinais, como ocorre na
má absorção, ascite e neoplasias;
Percussão:
• Hipertimpanismo: quando há aumento do
volume abdominal por distensão gasosa das
alças intestinais;
• Macicez ou submacicez: ocorre quando ao
acúmulo de gases se junta o aumento do
conteúdo líquido, como se vê nos estados de
má absorção acentuada ou em segmentos
proximais à obstrução, a distensão abdominal.
Como diagnóstico diferencial, temos ascite.
Palpação:
• A palpação superficial permite a constatação
de hipotrofia da parede nos casos de
desnutrição ou o aumento da tensão nas
Capítulo 7
131
distensões hidroaéreas das alças intestinais e
nas ascites de grande volume;
• Descrição macroscópica das fezes: fezes
• A palpação superficial bimanual pode detectar
aquosas, sem muco e sangue, sem febre
regiões de maior resistência (defesa
sugere diarreia secretória por intoxicações
abdominal), o que contribui para a identificação
alimentares;
do local mais comprometido;
• Pesquisa de leucócitos nas fezes: utilizada
• O encontro concomitante de hiperestesia
para investigar uma diarreia inflamatória
cutânea e de dor à descompressão brusca
(infecciosa, autoimune);
(sinal de Blumberg) compõe o quadro da
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes: utilizada
irritação peritoneal
como forma de rastreio para doença
Ausculta: neoplásica;

• O aumento da frequência e da intensidade dos • Parasitológico de fezes: pesquisa de

borborigmos, que chegam a ser audíveis a verminoses;
distância, indica movimentação anormal do • Coprocultura: investigação de Salmonella;
conteúdo hidroaéreo intraluminal, como ocorre • Hemograma, VHS, PCR: avaliar o grau de
nas doenças de má absorção, nos transtornos anemia, leucocitose e para afastar doença
da motilidade e, em particular, se houver inflamatória;
oclusão intestinal; • Glicemia: afastar diabetes mellitus;
• Os ruídos hidroaéreos podem estar • Pesquisa de Clostridium difficille: colite
diminuídos, ou mesmo abolidos, quando a pseudomembranosa, relacionado a uso de
motilidade gastrintestinal cessa, em resposta antibióticos;
reflexa à inflamação peritoneal ou à isquemia • Retossigmoidoscopia e colonoscopia: analisar
da parede intestinal. como está a mucosa intestinal se há a
presença de doenças inflamatórias e
neoplásicas;
Indicada nas seguintes situações
• Enteroressonância e Enterotomografia:
• Diarreia inflamatória;
avaliar o intestino delgado nas doenças
• Sanguinolenta; inflamatórias e se existem áreas de estenose
• Severa depleção de volume; e dilatação;
• Pacientes imunocomprometidos, como no • Capsula endoscópica: usada para avaliar o
caso de pacientes com HIV; intestino delgado e totalmente contraindicada
• Dor abdominal importante e persistente; em suspeita de estenose;
• Sinais de irritação peritoneal;
• Surto na comunidade;
• Sinais de doença sistêmica: perda de peso • Incontinência Fecal: ocorre principalmente em

importante, comprometimento do estado idosos, os quais estão sujeitos a uma

geral do paciente. diminuição do tônus muscular retal.

Geralmente, é solicitado um exame de
Capítulo 7
manometria retal, o qual avalia a contração do
tônus retal e a presença de incontinência;
• Síndrome de Munchausen por procuração:
doença factícia psiquiátrica em que um dos
pais provoca ou simula sintomas de doenças
na criança para chamar atenção para si. No
caso, é mais comum que laxantes sejam dados
a criança.
• Bulimia: paciente que toma remédios que
causam diarreia com o objetivo de
emagrecimento;
Caso 1: Estando de plantão numa UPA, você é
chamado para atender um paciente de 15 anos,
masculino, que refere náuseas e diarreia aguda. O
quadro teve início há 2 horas. O paciente refere 6
dejeções amolecidas, cólicas e 4 episódios de
vômitos, sem resíduos alimentares. Queixa-se
que há 2 dias vinha sentindo o corpo amolecido
sensação de febre. Nega presença de sangue ou
muco nas fezes. Ao exame físico, nota-se apenas
dor abdominal difusa à palpação profunda. Qual o
diagnóstico mais provável para este paciente?
a. Gastroenterite viral
b. Amebíase gastrointestinal
c. Doença inflamatória intestinal
d. Intoxicação por Staphylococcus aureus
132
a. Doença inflamatória intestinal
b. Neoplasia de cólon
c. Síndrome do intestino irritável
d. Síndrome da imunodeficiência adquirida
Caso 3: Paciente de 49 anos, masculino, iniciou,
abruptamente, diarreia líquida, profusa, sem dor
abdominal ou outros sintomas associados. Tem
relato de ter participado de uma festa onde
comeu muito churrasco e ingeriu bebida alcoólica
há 12h do início dos sintomas. Ao exame,
encontra-se hidratado, PA normal, com discreta
dor abdominal difusa à palpação e aumento dos
ruídos hidroaéreos. Numa diarreia aguda como a
descrita acima, é CORRETO supor que o principal
mecanismo fisiopatológico é:
a. Secretor, devido à ativação de AMP cíclico
por toxinas e consequentemente secreção
de água e cloretos pelo intestino delgado.
b. Inflamatório, pois a clínica é compatível
com diarreia aguda causada por bactérias
invasoras.
c. Osmótico, devido à ingestão de produtos
hiperosmolares.
d. Motor, devido à liberação de serotonina e
óxido nítrico, estimulados por ação
bacteriana ou viral.

Caso 2: Na enfermaria de clínica médica do

Hospital Geral Roberto Santos, você é chamado
para atender uma paciente feminina, 25 anos, que
está apresentando cólica intensa e diarreia,
caracterizada por mais de 10 dejeções ao dia, com
muco e sangue nas fezes. A paciente informa que
há vários meses vem apresentando este
sintoma. Há 1 semana vem cursando com dor e
edema em joelho direito e hiperemia em olhos.
Qual o diagnóstico mais provável para este
paciente?
Capítulo 8
133

ó
Aplicação clínica:

A pele é o maior órgão do corpo, sendo composta • Queimaduras de 1º grau: atinge a

por tecidos diferentes. epiderme;
• Queimadura de 2º grau: atinge a epiderme
Funções:
e a derme superficial. Nesse caso há o
• Proteção;
surgimento de bolhas devido ao
• Termorregulação; rompimento de ligações que existem entre
• Percepção; a epiderme e a derme, produzindo líquido
• Excreção de ureia, amônia e ácido úrico; que ocupa esse espaço que foi queimado;
• Metabólica: vitamina D > calcificação óssea; • Queimadura de 3º grau: atinge derme
• Imunológica: células de Langerhans que superficial e profunda;
captam e processam antígenos.

Geral:

• Idade, sexo e etnia;

• Procedência geográfica;
• Estação do ano: a depender da estação,
diferentes doenças de pele podem surgir;
• Ocupação;
• Nível socioeconômico;
• Antecedentes patológicos.

Três camadas: Anamnese dermatológica:

• Epiderme: camada mais externa, epitélio
• Morfologia da lesão: características da lesão
estratificado, queratinizado e
(monomórfica, polimórfica, pápulas, bolhosas,
impermeável;
ulcerosas);
• Derme: camada intermediária composta
• Tempo de evolução;
de tecido conjuntivo e rica em
• Início dos sinais e sintomas;
polissacarídeos, fibras elásticas e colágeno.
• Época do aparecimento;
Ricamente irrigada pelo sistema venoso,
• Distribuição: restrita a uma região ou presente
arterial e linfático. Abriga as glândulas
em várias regiões (difusa ou universal);
sudoríparas e sebáceas;
• Organização;
• Hipoderme: camada mais interna
• Fatores de piora e melhora;
composta de tecido adiposo, exercendo a
proteção a traumas mecânicos. • Desencadeantes;
• Sintomas associados.
Capítulo 8
134
Padrões de morfologia:
• Anelar: borda bem delineada, lembra a um
anel;

• Serpiginosa: aspecto irregular como acontece

com o bicho geográfico.

• Numular: aspecto mais elevado e arredondado

e lembra a uma moeda;

Distribuição:
• Regional ou difusa;
• Alvo: centro bem definido circundado por um
alo;

Organização:
• Placa: não tem formato específico, mas tem • Aspecto linear, como estrias e cicatrizes de
alto relevo; cortes;

• Circinada: aspecto mais arredondado, sem alto

relevo, ovalar e aspecto de manchas;
• Zosteriforme: aspecto em faixa, presente no
Herpes zoster;

• Gutata: aspecto puntiforme característico da

psoríase;

• Herpetiforme: presente em qualquer tipo de

Herpes, aspecto de vesículas;
Capítulo 8
135
Palidez: perda da cor rósea da pele que pode ser
causada por vasoconstricção como em situações
de susto ou crises dolorosas intensas, perda de
sangue e anemia. Em negros e pardos, só se
consegue avaliar a palidez nas regiões
palmoplantares;
• Reticular/reticulada: aspecto de raios. Avaliação clínica do fluxo sanguíneo
Pressione a polpa do polegar de encontro ao
esterno durantes alguns segundos;

Retirar o dedo rapidamente e observar o local que

esteve comprimido;

Em condições normais, o tempo necessário para

o retorno sanguíneo é inferior a 1s. Já em caso

O exame deve ser feito com o paciente despido de choque, o retorno sanguíneo é lento,

na área do corpo que será examinado naquele demorando alguns segundos.

momento para não expor o paciente. O local deve Hiperemia: também chamada de eritrose, é o
estar bem iluminado. aspecto avermelhado que está associado ao

O exame deve ser feito em três etapas: aumento da quantidade de sangue na rede
vascular cutânea, devido à vasodilatação.
• Inspeção da pele e mucosas;
Geralmente é causada por algum processo
• Palpação;
inflamatório. Presente na rosácea;
• Exame físico geral.
Cianose: aspecto azulado ou arroxeado que é
E devem ser investigados os elementos:
manifestado quando a hemoglobina está baixa
• Coloração; (hipóxia). Sugere problemas vasculares,
• Continuidade ou integridade; hipoventilação pulmonar, cardiopatias congênitas
• Umidade; como a tetralogia de Fallot;
• Textura;
Icterícia: aspecto amarelado da pele, mucosas e
• Espessura; da esclera, resultante do acúmulo de bilirrubina no
• Temperatura; sangue. Não deve ser confundida com outras
• Elasticidade e mobilidade; condições em que a pele, mas não as mucosas,
• Turgor; adquire cor amarelada, como ingestão excessiva
• Sensibilidade; de carotenos (carotenose). É causada
• Lesões elementares. principalmente pela hepatite infecciosa e alcóolica,
doenças infecciosas como malária e leptospirose
Inspeção:
e lesões das vias biliares;
Coloração:
Capítulo 8
Palpação:
• Umidade: por meio das polpas digitais e da
palma da mão é possível avaliar a umidade.
- Pele seca: é observada em idosos em
136
- Tátil: anestesia ou hipoestesia refere-se a
perda ou diminuição dessa sensibilidade;
- Térmica.
• Elasticidade e mobilidade: para avaliar a

casos de esclerodermia e ictiose, no elasticidade, pinça-se a prega cutânea com o

mixedema, na avitaminose A e na polegar e o indicador, tracionando-a, até que

desidratação. ela se solte. Para avaliar a mobilidade,

- Pele sudorenta: é observada em casos de pressiona-se a palma da mão sobre a

febre, ansiedade, hipertireoidismo, superfície que se quer examinar e

menopausa e neoplasias. movimenta-se a mão para todos os lados,

• Textura: é avaliada deslizando-se as polpas
digitais sobre a superfície cutânea.
- Normal;
fazendo-a deslizar sobre as estruturas
adjacentes;
• Turgor: sugere o estado de hidratação da pele

- Fina: observada em pessoas idosas, e é avaliado, pinçando uma prega de pele que

hipertireoidismo e em áreas bastante abranja o tecido subcutâneo;

edemaciadas; - Normal;

- Áspera: observada em indivíduos que - Diminuído: sensação de pele murcha e

trabalham em atividades rudes e em observação de lento desfazimento da

doenças como mixedemas e prega. Indica desidratação.

dermatopatias crônicas; • Temperatura;

- Enrugada: observada em idosos, após
emagrecimento rápido ou quando se
São modificações do tegumento cutâneo
elimina o edema.
causadas por processos inflamatórios,
• Espessura: é avaliada através do pinçamento
degenerativos, circulatórios, neoplásicos,
de uma dobra cutânea, usando o polegar e o
transtornos do metabolismo ou por defeito de
indicador.
formação;
- Normal;
- Atrófica: quando as camadas da pele se Para avaliar essas lesões, utilizam-se a inspeção
atrofiam e ficam menos espessas como e a palpação e devem ser analisados: forma,
em idosos, crianças prematuras e em bordas, cor, localização e superfície;
algumas dermatoses;
As lesões elementares se dividem em:
- Espessada: observada em indivíduos que
• Primárias: não é precedida de outra alteração
trabalham expostos ao sol e em casos de
cutânea, surge de uma pele sadia;
esclerodermia.
• Secundárias: evolução das lesões primárias de
• Sensibilidade: geralmente é avaliada no exame
uma pele já lesionada.
neurológico;
- Dolorosa: a perda dessa sensibilidade é Lesões elementares primárias
chamada de analgesia e o aumento é Alterações de cor:
hiperestesia.
Capítulo 8
137
Manchas: são maiores que 1 cm e são alterações extravasado. São subdividas de acordo com o
planas e impalpáveis, resultado de alteração da tamanho em:
coloração da pele: - Petéquias: quando puntiformes e com até
1cm de diâmetro;
• Pigmentares: alterações do pigmento
- Vibices: quando formam uma linha;
melânico e se subdividem em:
- Equimoses: quando são em placas e
- Acrômica/hipocrômica: diminuição ou
maiores que 1cm de diâmetro.
ausência de melanina, como no vitiligo,
pitiríase alba, hanseníase;
- Hipercrômicas: aumento da melanina,
como no melasma, pelagra, manchas dos
processos de cicatrização;

• Deposição pigmentar: deposição de bilirrubina,

hemossiderina, pigmento carotênico, corpo
estranho e pigmento metálico;

Formações sólidas
• Pápulas: elevações sólidas de até 1cm,
• Vasculares: decorrem de distúrbios da
superficiais, delimitadas e com bordas
microcirculação da pele e se diferenciam das
definidas. Podem ser puntiformes, planas,
manchas hemorrágicas por desaparecerem a
acuminadas, isoladas ou coalescentes. Podem
digitopressão. São subdivididas em:
ser provocadas por picadas de inseto,
- Eritema: comum em doenças
leishmaniose, verruga, acne, hanseníase;
exantemáticas como sarampo, varicela e
rubéola, na sífilis, doenças reumáticas e
alergias cutâneas;
- Telangiectasia (aranha vascular):
dilatações dos arteríolas, vênulas e
capilares comuns e são denominados de
microvarizes. • Placas: > 1 cm por coalescência de pápulas;

• Hemorrágicas: são chamadas de “sufusões

hemorrágicas” e não desaparecem a
• Nódulo: formações sólidas localizadas na
digitopressão por se tratarem de sangue
hipoderme. Maior que 1 cm, mais profunda e
Capítulo 8
138
mais firme que uma • Pústula: vesícula de conteúdo purulento.
pápula. Podem estar Observada na varicela, herpes-zóster,
presente em casos de queimaduras e na acne pustulosa;
furúnculos, sífilis e
cisticercose;

• Urtica: lesão eritematoedematosa,

hiperemiada, edematosa e com aspecto de
alergia;
Elevação dermo-hipodérmica:
• Abscesso: lesão mais profunda a nível da
hipoderme com coleção purulenta;

• Vegetação: lesão sólida, saliente, lobular,

elevada, pediculada, aspecto verrucoso e de
consistência mole. São exemplos: verrugas,
condiloma acuminado, neoplasias, tuberculose;
Lesões elementares secundárias

Perda de superfície cutânea:

• Erosão: perda de epiderme superficial
secundária à ruptura de vesículas, bolhas e
pústulas. Não sangrante e ao se regenerar,
não deixam cicatrizes;

Coleções líquidas ou purulentas

• Vesícula: diâmetro de até 1cm e se diferencia
da pápula, por ter conteúdo líquido ao invés de
sólido. É observada em casos de varicela,
herpes-zóster, • Úlcera: perda delimitada que atinge até a
queimaduras, derme. Diferente da erosão, resulta em
eczema; cicatriz e é uma lesão sangrante; Observada
• Bolha: se diferencia em úlceras crônicas como em diabéticos,
da vesícula por ter lesões malignas da pele e leishmaniose.
diâmetro > 1 cm. É observada em casos de
queimadura, pênfigo foliáceo, alergias
medicamentosas e em algumas piodermites;
Capítulo 8
139

• Fissura: fenda linear na pele que pode ser

Fístula: pertuito da pele pelo qual ocorre
superficial ou profunda
drenagem de material
não causada por
proveniente de foco
instrumento cortante.
supurativo ou necrótico
Compromete a
profundo;
epiderme a derme e se
situa frequentemente
no fundo de dobras
Alterações de espessura
cutâneas ou em orifícios naturais; Liquenificação: espessamento da pele com
acentuação das estrias.
Material sobre a superfície cutânea: Observada em eczemas
• Crosta: resíduo proveniente do ressecamento liquenificados ou em
de alguma secreção serosa, sanguínea ou qualquer área sujeita a
purulenta. É encontrada muitas vezes em coçaduras constantes;
processos de cicatrização, impetigo, pênfigo
foliáceo e nos eczemas;
Atrofia: adelgaçamento da pele que se torna fina,
Ex: Crosta com escamas lisa, translúcida e
presente na dermatite pregueada;
atópica (forma de
manifestação alérgica);

• Escama: lâmina epidérmica seca e

desprendida da superfície cutânea; Cicatriz: reposição de tecido destruído por tecido
fibroso. Pode ser:
Ex: Placa com escamas
presente em casos de • Atrófica: deprimida;
psoríase; • Hipertrófica: não ultrapassa os limites da
ferida;
• Queloidiana: ultrapassa os limites da ferida.

• Escara: tecido necrótico resultante de

pressão isolada ou combinada com fricção
e/ou cisalhamento. Observada em doenças
vasculares e pé diabético.
Capítulo 8
140
Sinais dermatológicos:
Auspitz (sinal do orvalho sangrante): surgimento
de pontos com sangramento ao curetar
(remover) as escamas. Sugere psoríase.

Nikolsky: pele se desprende da lesão com

fricção/atrito, removendo a superfície epitelial,
produzindo uma vesícula ou úlcera. Sugere pênfigo
vulgar.

Referência:

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 8. ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2009. 1308
p
Capítulo 8
141

Grupo de dermatoses inflamatórias, pruriginosas É uma doença de caráter ocupacional (pedreiros,

com características clínicas e histopatológicas químicos, pintores, donas de casa),
bem definidas; frequentemente;

As lesões elementares que definem os eczemas A ação da substância lesiona os queratinócitos,

são eritema, edema, vesículas, crostas e surgindo, posteriormente, reação inflamatória na
descamação; derme papilar e o aparecimento imediato da
lesão;
Podem ser de três tipos:
• Dermatite de contato – mais comum; Os irritantes podem ser de dois tipos:

• Dermatite atópica; • Irritantes absolutos: ácidos ou bases fortes;

• Dermatite seborreica.
• Inflamação causada pelo contato entre a pele
e um agente exógeno, que pode ser:
- Um alérgeno ou um irritante;
• Locais mais frequentes das inflamações:
mãos, pés, face e pescoço;
• Evolui por surtos, a cada exposição ao
contactante;
• Pode ser classificada em 4 tipos:
- Dermatite de contato por
- Ação cáustica pode levar ao aparecimento
imediato da lesão;
- Eritema a necrose e ulcerações;
• Irritantes relativos: ácidos ou bases fracas;
- Exposição repetitiva ao agente leva a lesão
em dias, meses ou até anos de exposição;
- Eritema, xerose, liquenificação e
hiperceratose;
- Ex: solventes, sabões, detergentes -
eczema do lar;
- Urina e fezes - dermatite das fraldas.
irritação Características das lesões: eritema, descamação

primária; e, por vezes, vesículas e bolhas que surgem horas

- Dermatite alérgica de contato; depois do contato com agentes irritantes mais

- Dermatite de contato fototóxica; fortes ou depois de semanas de contato com a

- Dermatite de contato fotoalérgica. agentes mais fracos;

• Diagnóstico diferencial: dermatite seborreica,

atópica e micoses superficiais;

Também identificada pela sigla DCIP, decorre dos

efeitos tóxicos e pró-inflamatórios de
substâncias capazes de ativar a imunidade da Mecanismo imunológico: não há necessidade de
pele; sensibilização prévia e não ocorre formação de
Capítulo 8
142
células de memória, portanto qualquer indivíduo • Esse tipo de dermatite pode favorecer
pode desenvolver; infecções secundárias por Cândida albicans,
Pseudomonas, entre outros fungos. Nesse
Diagnóstico: os testes de contato ou epicutâneos
caso, as manifestações clínicas são:
(Patch tests) são negativos, porque não há
- Eritema;
formação de anticorpo, apenas liberação de
- Dobras são acometidas;
mediadores inflamatórios;
- Pele brilhante com descamação fina;
• Pesquisar na anamnese o uso de detergente,
- Induto esbranquiçado;
uso de luvas, calor, lesão previa na pele, baixa
- Acomete as dobras;
umidade (xerose).
- Lesões satélites papulosas ou
• Para excluir uma nova suspeita, é necessário
vesículopustulosas;
poupar-se da exposição àquela substância
para observar se há melhora, com isso uma Tratamento:
nova reexposição deve ser feita para • Emolientes espessos: barreira contra urina e
observar se a lesão é recidiva; fezes;
• Óxido de zinco: ação anti-inflamatória;
Dermatite das fraldas
• Nistatina ou cetoconazol: quando houver
• Reação inflamatória aguda que acomete as
candidíase associada;
regiões cobertas pelas fraldas em crianças <
• Antibióticos: quando houver infecção
2 anos, geralmente;
bacteriana;
• A patogenia envolve a oclusão constante da
pele pela fralda que deixa a epiderme úmida e
mais suscetível à fricção pela fralda e aos Também identificada pela sigla DCA, decorre do
irritantes presentes na urina, fezes resíduos contato com alérgeno e pode apresentar-se de
de sabonetes e outros produtos; três formas, sempre com muito prurido:
• Manifestações clínicas:
• Aguda: eritema, vesículas, exsudação e
- Eritema;
crostas;
- Lesões mais intensas nas superfícies
convexas e dobras são poupadas; • Subaguda: eritema, pápulas, escamas e

- Em caso de agravamento do quadro, crostas;

podem surgir edema, pápulas, vesículas, • Crônica: liquenificação.

erosões e ulcerações. Mecanismo imunológico: envolve sensibilização e
reação de hipersensibilidade tipo IV (imunidade
celular) com formação de linfócito T específico
contra a substância contactante (antígeno). O
processo se dá através das seguintes fases:

• Fase de indução ou sensibilização (via

aferente): dura cerca de 15 dias para
alérgenos com alto poder sensibilizante ou até
Capítulo 8
143
anos para outros antígenos. É a fase que
ocorre a apresentação do antígeno ao sistema
imunológico com a formação das células de
memória;

Na anamnese o paciente pode questionar o Diagnostico: os testes de contato são úteis na

diagnóstico, visto que sempre usou determinado
produto sem nunca ter apresentado aquela
manifestação. Em geral, a hipersensibilidade
adquirida persiste por toda a vida, embora,
eventualmente, ocorra o desenvolvimento de
tolerância com a exposição continuada, havendo
então a cura.
identificação de substâncias às quais o indivíduo é
alérgico. No entanto, deve ser interpretado com
critério, pois substâncias testadas, ainda que
positivas, podem não estar relacionadas com o
problema atual, e a substância envolvida pode não
ter sido testada;

• Fase de elicitação (via eferente): inicia em 24

a 48h, onde ocorre a migração do linfócito
previamente sensibilizado para o local onde
está acontecendo o contato repetitivo com a
substância.

Alérgenos comuns:
Mesmo mecanismo da DCIP, porém a substância
para se tornar irritante precisa ter sua estrutura
modificada pela luz solar;

Apresentação clínica: eritema, edema, bolhas,

hiperpigmentação nas
áreas expostas à
radiação solar;

Ex: fitodermatose por

limão, anti-histamínico
de uso tópico e
perfumes;

Mecanismo imunológico: a reação imunológica tipo

IV depende do fotoalérgeno e radiação solar;

ó
É a principal manifestação cutânea da atopia,
sendo descrita como uma doença inflamatória
crônica da pele de causa multifatorial e de origem
genética com evidentes alterações imunológicas,
Capítulo 8
144
fortemente influenciada por fatores ambientais • Possui três estágios de acordo com a faixa
e, eventualmente, emocionais; etária:
- Infantil: até 12 anos;
Caráter hereditário: histórico familiar de atopia
- Pré-puberal: 2 – 12 anos;
frequente;
- Adolescência e adultos: >12 anos.
• Evolui em surtos e possui uma tendência a
Dermatite atópica infantil
melhorar com o passar dos anos;
• Se inicia a partir do 3º mês de vida;
Tem forte associação com a asma e rinite que
• Erupção vesico-crostosa e exsudativa;
também são manifestações de atopia;
• Atinge face
Marcador da doença: xerose cutânea associado ao (região malar –
prurido; poupa o centro),
Barreira cutânea disfuncional; couro cabeludo,
pescoço, punhos,
Epidemiologia: Acomete 5-20% das crianças em
região extensora
todo mundo 1-3% dos adultos;
dos membros e
• Maior incidência em áreas urbanas e países área das fraldas;
desenvolvidos; • Causa irritabilidade e agitação na criança,
• Maior frequência nas últimas décadas; principalmente devido ao prurido intenso;
• Pode ocorrer em qualquer idade após o 3º • A dentição, infecções, distúrbios emocionais e
mês de vida; imunizações podem agravá-la ou
- 85% antes dos 5 anos; desencadeá-la, assim como antígenos
- Somente 25% dos casos persistem na alimentares como ovo, castanha, leite, peixe e
idade adulta. soja podem ter papel importante até o final
dessa fase;
Mecanismo imunológico:
• Complicação mais frequente: infecção
• Predomínio da resposta Th2 (humoral) na
secundária;
fase aguda e com a evolução se torna Th1;
• Ao término do 2º ano de vida, observa-se
• Elevação de IgE principalmente quando
resolução espontânea em menos da metade
presente manifestações respiratórias;
dos casos; na maioria, as lesões tornam-se
• Depressão da imunidade celular, favorecendo
menos exsudativas, mais papulosas e com
complicações como infecções bacterianas,
tendencia a liquenificação;
virais e fúngicas de repetição.
- 75 a 90% de colonização por S. aureus; Dermatite atópica pré-puberal

Manifestações clínicas: • Pode ser continuação do eczema infantil ou

não;
• Tríade comum: xerose, prurido intenso e
• Caracterizada por surtos de agudização;
eczema;
• Piora com a sudorese;
Capítulo 8
145
• Lesões pápulodescamativas com placas Diagnóstico diferencial:
liquenificadas com • Dermatite seborreica;
escoriações e • Dermatite de contato;
crostas; • Micoses superficiais;
• As regiões de • Psoríase;
dobras são as
• Escabiose.
mais acometidas, como fossas poplíteas,
cubitais, punhos, tornozelos, dorso das mãos e Tratamento: Evitar coçadura, xerodermia e

pés; afastar os agravantes (sabões, lã, extremos de

temperatura, roupas sintéticas e etiquetas,
• Nesse estágio a infecção secundária é
sudorese, banhos quentes e demorados, cortar
incomum.
as unhas e orientar os pais sobre o caráter
Dermatite atópica do adulto crônico e recorrente;
• Placas liquenificadas e descamativas com
• Medicações:
prurido intenso principalmente em áreas de
- Hidratação cutânea;
flexão como
- Tratar infecção bacteriana secundária, se
cervical, antecubital,
houver com antibióticos;
poplítea além dos
- Corticoides tópicos;
punhos, mãos,
- Imunomoduladores tópicos;
mamilos, perioral e
- Anti-histamínicos orais;
periorbital;
- Imunossupressores para casos de difícil
• Nesse estágio a
controle.
infecção também é
infrequente.

Diagnóstico da dermatite atópica: é basicamente Doença inflamatória crônica, associando

clínico, corroborado por uma história pessoal ou elementos fisiopatológicos de hiperproliferação
familiar de atopia - eosinofilia e IgE circulante epidérmica a participação de fungos do gênero
podem reforçá-lo; Malassezia spp;

A confirmação diagnóstica deve ser estabelecida Alteração qualitativa do sebo de forma crônica e
através dos critérios de Hanifin e Hajka: recorrente;

Predileção por áreas ricas em glândulas sebáceas,

como o centro da face, couro cabeludo, regiões
intermamárias, pavilhão auricular externo e áreas
intertriginosas (entre os dedos);

Epidemiologia: Mais frequente em homens do que

em mulheres;

• Incidência bimodal: lactentes e adultos;

Capítulo 8
146
• Lactentes: ocorre nos primeiros três meses, Diagnóstico: é clínico e deve se considerar a
produzida pelo estímulo de andrógenos possibilidade de HIV nos casos mais intensos ou
maternos; não responsivos ao tratamento. Deve ser
- Pode haver infecção secundária por solicitado sorologia para HTLV-1;
bactérias ou leveduras;
Diagnóstico diferencial: se faz no couro cabeludo,
- Área das fraldas pode ser acometida.
com psoríase, pediculose e tinea capitis; nas
• Adultos: ocorre na 4ª e 6ª década de vida e flexuras com candidíase, dermatofitose,
em casos de portadores de HIV, as lesões eritrasma e dermatite de contato.
são bem extensas.
Tratamento: controle da doença;
Manifestações clínicas:
• Lactentes: limpeza e aplicação de emolientes.
• Lesões maculopapulosas, eritematosas, Cetoconazol 2% e corticoide tópicos para casos
descamativas com escamas branco- mais graves;
amareladas, graxentas (aspecto gorduroso) e
• Adulto: shampoos e cremes antifúngicos,
aderidas;
corticoide tópico e emolientes.
• “Coroa seborreica”: transgressão da orla do
couro cabeludo, com comprometimento da
pele adjacente; Referência:

• “Crosta láctea”: escamas aderentes, AZULAY, R.D.; AZULAY, D.R. Dermatologia. 6. ed. Rio

principalmente no vértice do couro cabeludo de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.

em bebês;
• Prurido discreto.

Fatores agravantes:
• Calor e umidade;
• Estresse físico e emocional;
• Drogas: arsênio, ouro, metildopa, cimetidina,
neurolépticos e álcool;
• HIV, Doença de Parkinson, diabetes e
obesidade;
• Alimentos condimentados.
Capítulo 8
147

As micoses superficiais são infecções provocada • Ceratofitoses;

por fungos ou cogumelos que acometem a • Dermatofitoses;
epiderme e seus os anexos (pelo e unha), podendo • Dermatomicoses;
invadir a derme, e em raríssimos casos, até • Candidíases.
mesmo órgãos internos;

Estão associadas aos fungos do gênero Malassezia

que acometem a queratina da epiderme e dos
pelos, normalmente sem provocar muitos

Podem ser de três tipos: sintomas, como ocorre na ptiríase versicolor;

• Superficial propriamente dita: acomete a Ptiríase versicolor

camada mais externa da pele (camada Popularmente conhecida como “pano branco”,
córnea); acomete preferencialmente adultos e essa
• Cutânea: acomete outras camadas da pele; preferência está relacionada à maior atividade
• Cutâneo-mucosa: acomete pele e mucosas. hormonal e a maior oleosidade da pele;

Possuem uma alta prevalência, principalmente, Mais prevalente em climas quentes e úmidos;
em épocas mais úmidas e acomete todas as
Apresentação clínica:
faixas etárias;
• São máculas/manchas eritematosas,
Fatores de risco: hipocrômicas ou hipercrômicas com
• Individuais: descamação fina;
- Condições socioeconômicas;
- Contato com animais;
- Sudorese;
- Promiscuidade;
- Condições de higiene;
- Imunidade;
• São assintomáticas com prurido leve após
- Atividade ocupacional.
exposição solar;
• Geográficos:
• As localizações preferenciais são nas áreas de
- Intensidade solar;
maior concentração de glândulas sebáceas,
- Índice pluviométrico;
como no pescoço, metade superior do tórax e
- Umidade do ar;
braços;
- Características do solo e vegetação.
Existem sinais para identificar as escamas
As micoses são classificadas em quatro
agrupamentos: furfuráceas que são comuns na ptiríase. São eles:
Capítulo 8
148
• Sinal de Zireli: estiramento do local da pele
Tratamento:
lesionado;
• Evitar fatores predisponentes;
• Sinal da unha: atrito da lesão com a unha;
• Tópico em creme, loções ou spray: casos mais
Diagnóstico: é basicamente clínico, no entanto, leves:
existem exames que podem ser feitos para - Derivados imidazólicos ou morfofílicos, 2x
identificar melhor, como: ao dia por 4 semanas;

• Exame direto (raspagem): pseudo-hifas - Sulfeto de selênio ou agentes

curtas, curvas e elementos leveduriformes queratolíticos também são opções;

arredondados com aspecto de espaguete de • Sistêmico: casos extensos;

almondegas; - Casos resistentes ou muitos extensos;

- Derivados azólicos – itraconazol ou
fluconazol;
• Após tratamento, é necessário se expor ao
sol para repigmentar as lesões.

• Lâmpada de Wood: lesões de cor amarelada

ou prateada; São doenças causadas por fungos da classe da
tineas, os quais são queratinofílicos (destroem a
Diagnóstico diferencial:
camada de queratina da pele);
• Ptiríase alba: diferencia-se da ptiríase
Estão associadas à transmissão pelo contato
versicolor, através do
indireto de compartilhamento de roupas e objetos
exame de raspagem, o
(fômites) e pelo contato direto interpessoal;
qual não vai apresentar
descamação; São mais prevalentes em regiões de clima quente
e úmido;

A mesma espécie pode produzir quadro clínicos

• Vitiligo: se diferencia
bem diferentes;
por ser uma lesão
acrômica (bem mais Os fungos podem ter tropismo pela fonte
branca); humana (antropofílico), pelo solo (geofílico) e pelos
animais (zoofílico). São representados,
principalmente, pela classe Tinea, e podem ser
dos seguintes gêneros:

• Hipocromia pós- - Trichophyton;

inflamatória: lesão que - Microsporum;
ocorre depois de uma - Epidermophyton.
inflamação como acne, Possuem um crescimento centrífugo da lesão (de
e, com o processo de dentro para fora) e um aspecto circular;
cicatrização, o local não
consegue ser repigmentado;
Capítulo 8
149
Tinea capitis dolorosa, com pústulas e microabscessos.

Também conhecida como tinha do couro cabeludo, Deixa cicatriz.

é quase exclusiva das crianças, regredindo Tinea corporis

espontaneamente na puberdade. Comprometem
É a tinha do corpo e é conhecida popularmente
os cabelos que são invadidos e lesados;
como impinge;
Etiologia: espécies de Tricophyton ou
Etiologia: espécies do gênero Trichophyton,
Microsporum;
Microsporum e Epidermophyton;
Transmissão: animais contaminados, contato
Transmissão: contato com animais, contato
direto interpessoal, contato indireto através de
interpessoal ou fômites;
máquinas de cortar cabelo, pentes, escovas
Manifestação clínica: acometem usualmente os
(fômites);
braços, face e o pescoço;
Diagnóstico diferencial: Dermatite seborreica, • Forma clássica:
alopecia areata, impetigo e foliculite; - Lesões circulares com forma anular,
Apresentações clínicas: eritematodescamativas, pruriginosas,
bordas circinadas, isoladas ou confluentes
• Tinha tonsurante:
e que crescem centrifugamente;
- Placas eritematodescamativas com fios
tonsurados, bem demarcadas;
- Única (microspórica) ou múltiplas
(tricofítica);
- Com o tratamento ou com a involução
espontânea, os cabelos voltam ao normal;

• Formas variantes:
- Forma vesicular: vesículas que confluem,
se rompem, formando lesões
exulceradas, crostas e até mesmo
pústulas. Crescem centrifugamente;
• Kerion Celsi: - Em placas: eritematoescamosas, de
- Forma aguda e inflamatória da tinea evolução lenta, com prurido quase sempre
capitis provocada por um fungo não presente e sem tendência à cura do
antropofílico; centro da lesão;

- Placa
elevada,
Diagnóstico diferencial
Capítulo 8
150
• Granuloma anular: lesões hiperemiadas Fatores de risco: obesidade, DM e
anulares, mas são menores; imunossupressão por corticoides ou
• Ptiríase Rósea de Gilbert; quimioterápicos;

• Hanseníase indeterminada; Diagnóstico diferencial: Candidíase intertriginosa,

• Psoríase. psoríase invertida, eritrasma e dermatite
seborreica;

• O não acometimento da pele da bolsa escrotal

demonstra a especificidade da ceratinofilia
dos dermatófitos e ajuda no diagnóstico
diferencial com a candidíase.

Tinea pedis
Também conhecida como tinha do pé;

Etiologia: Trichophyton e Epidermython;

Transmissão: pessoa a pessoa ou fômites;

É comum a associação com a onicomicose;

Também chamada de Tinha inguinocrural ou
marginada. Envolve a prega inguinal (virilha), Formas de apresentação clínica:

avançando sobre a coxa, períneo e propaga-se • Vesiculosa: também chamada de forma

para as nádegas, região pubiana e parede aguda, é causada por fungos não

abdominal. É mais comum em homens; antropofílicos. Se apresenta com vesículas

eritematosas bastante pruriginosas;
Etiologia: Trichophyton e Epidermython;
• Escamosas: também chamada de forma
Transmissão: autotransmissão (tinha pedis do crônica, é a mais comum. Se apresenta com
próprio paciente pode infectar a área da virilha) descamação difusa pouco pruriginosa e que,
ou fômites (toalhas, máquinas de exercício pode acometer a mão também. A
contaminadas); apresentação em “mocassim” é peculiar e
Manifestação clínica: Lesão eritemodescamativa a rara.
partir da prega inguinal, circinada, muito • Em placas: anulares com crescimento
pruriginosa e com liquenificação frequente; centrífugo e cura central;

• Pode acometer períneo, região glútea e parede

abdominal;
Capítulo 8
151
• Interdigitais: também chamada de forma Etiologia: dermatófitos do gênero Trichophyton,
intertriginosa. Se apresenta com fissuras e Epidermython e raramente Microsporum;
maceração interdigital, sendo porta de Apresentação clínica: coloração amarelada,
entrada para bactérias; esbranquiçada ou acastanhada. Hiperceratose
subungueal (hipertrofia do leito ungueal) e
onicólise (descolamento da unha). Pode ser
dividida em 3 grupos:

• Subungueal distal: forma mais comum,

caraterizada por uma unha cada vez mais
amarelada, espessada e distrófica;
• Dermatofítides: erupções secundárias em
• Ungueal proximal;
locais distantes (erupção vesicular estéril);
• Superficial distal branca: invasão direta da
- Ex: lesões vesiculosas nas laterais dos
superfície dorsal da unha;
dedos da mão, consequentes a tinha do pé
vesiculosa;

Diagnóstico: é clínico, mas existem exames que

podem ser feitos para confirmar a suspeita;
• Exame micológico direto do pelo ou da borda
da lesão;
• Cultura (Ágar-Sabouroud): isolam o fungo e
confirmam o diagnóstico;

Tratamento da dermatofitoses (tineas) em

geral:

• Antifúngico tópico: tinhas com lesões isoladas Onicomicose por Candida albicans: frequente
2x ao dia por 4 semanas ou até melhora da associação com exposição ocupacional à umidade;
lesão; Nos indivíduos imunocomprometidos pode
• Terapêutica sistêmica: lesões extensas e aumentar o risco de erisipela e celulite;
refratárias ao tratamento tópico;
Diagnóstico diferencial:
• Indicação absoluta de tratamento sistêmico:
• Psoríase;
imunossuprimidos e tinha do couro cabeludo;
• Líquen plano;
- Couro cabeludo: antifúngicos a base de
• Trauma.
griseofulvina ou terbinatina;
Diagnóstico: exame micológico direto e cultura;
Tinea unguium
Também chamada de onicomicose, é uma Tratamento: taxas de falha e recorrência altas;

infecção típica de idosos causada por fungos que • Tópico: utilizado numa unha com < 50% do leito
se alimentam da queratina - proteína que forma acometido e matriz sem lesão ou superficial
a maior parte das unhas; branca;
Capítulo 8
152
- Uso de esmaltes ciclopirox e amorolfina - Queilite angular: lesões fissuradas no
até a melhorar; ângulo da boca (prótese dentária e
• Sistêmico: utilizado numa matriz ungueal chupetas);
acometida, > 50% da unha acometida ou em
mais de uma unha;
- Terbinafina 250mg/d até melhora:
dermatófitos;
- Itraconazol 200 mg/d: dermatófitos e
• Intertriginosa: acomete dobras cutâneas
leveduras;
naturais e são desencadeadas pela umidade,
- Fluconazol: 150mg/sem (menos efetivo).
má higiene, obesidade, gestação e DM;
- Lesões eritematosas, erosivas, úmidas,
Infecções cutânea, mucosa, ou sistêmica com delicada descamação periférica e
causada por leveduras do gênero Candida; papulo-pústulas satélites com eventual
exulceração e fissura;
Mais prevalente em certas profissões como
empregados domésticos, lavadores de pratos,
cozinheiros e enfermeiros;

Saprófita: fungo oportunista que está sempre

presente no corpo, mas só se expressa em
algumas situações, como:
• Aumento da colonização (uso de antibiótico Diagnóstico: exame micológico direto e/ou cultura
prolongado); em ágar Sabouraud;
• Modificações fisiológicas (gravidez e em
Diagnóstico diferencial: dermatite seborreica e de
diabéticos);
contato, psoríase inversa e tinea;
• Quebra da barreira;
Tratamento:
• Estados de umidade prolongada (lavadeiras,
fraldas dos bebês); • Afastar os fatores que favorecem a
patogenicidade da levedura;
• Imunossupressão e endocrinopatias;
• Tratamento da lesão cutânea: antifúngicos
Tipos:
tópicos 2x ao dia até desaparecerem os
• Cutâneo-mucosa: acometem em pacientes
sintomas;
imunocompetentes;
• Tratamento da lesão oral: nistatina suspensão
• Oral: frequente em recém-nascidos (contágio
de 6/6 horas por 14 dias, bochechar e engolir;
pelo canal de parto, berçários, amamentação),
• Tratamento de lesões extensas ou
indivíduos com DM, idosos e imunossuprimidos;
resistentes: antifúngico sistêmico;
- Placas cremosas, esbranquiçadas com
eritema difuso sobre a língua e orofaringe;
Capítulo 8
153

â
• Terebrante: forma ulcerada com invasão

Tumor maligno cutâneo mais frequente. É rápida que provoca grande destruição da face

constituído de células de formas semelhantes às e infiltração até mesmo na calota craniana;

células da epiderme;

Patogênese: está relacionada a exposição às

radiações ionizantes de todos os tipos, mas
principalmente a radiação ultravioleta B e o
consequente dano ao DNA;

• Áreas expostas, fototipos mais baixos;

Possui risco baixo de metástase, porém é

localmente invasivo e destrutivo;

Apresentações clínicas: possui várias, mas há dois

aspectos em comum: Diagnóstico: realizado através da avaliação da
morfologia da lesão, que é de crescimento lento,
• Telangiectasias;
em geral na face e com aspecto perolado;
• Papulonodular translúcida, com aspecto
perláceo (perolado); • A suspeita deve acontecer quando o paciente
se queixar de uma lesão que passa a sangrar
espontaneamente ou por mínimos traumas;

Tratamento cirúrgico: deve ser adotado sempre

que possível para retirada do tumor e de parte da
pele para impedir que a neoplasia volte a infiltrar
(margem cirúrgica);
Pode também ter as seguintes apresentações:

• Lesão ulcerada ou não;

2º tumor maligno cutâneo mais frequente. É
• Papulonodular (mais comum);
originário das células epiteliais do tegumento (pele
• Plano cicatricial;
e mucosa), com certo grau de diferenciação no
• Eritematosa; sentido da ceratinização;
• Pigmentada: lesão papulosa, globosa ou
Patogênese: A lesão prévia mais frequente é a
ulcerada com grande quantidade de melanina,
queratose actínica por exposição solar e múltiplas
caracterizando a lesão com partes
queimaduras de pele. É o mais frequente dos
escurecidas;
tumores relacionados com a imunossupressão;
Capítulo 8
154
• Proliferação de queratinócitos epidérmicos Tumor maligno originário dos melanócitos, em
citologicamente aberrantes em resposta a geral de localização cutânea primaria, podendo
exposição prolongada a radiação UVB; surgir em outras áreas como olhos e mucosas. É
• Ao contrário dos carcinomas basocelulares, os o câncer cutâneo de maior morbimortalidade;
espinocelulares localizam-se com frequência Patogênese: transformação maligna a partir de
nas mucosas e semimucosas (boca, lábio um nevo, fatores genéticos, exposição solar ou
inferior, glande e vulva) e podem fototipo;
metastatizar;
Possui alto risco de metástase;
Correlações do carcinoma espinocelular:
Fatores de risco:
• Oral: tabagismo e etilismo;
• Exposição solar;
• Genital: HPV;
• Múltiplos nevos melanocíticos;
• Úlcera crônica ou cicatriz: úlcera de Marjolin
• Nevos atípicos (melanócitos atípicos na
(degeneração maligna de úlceras crônicas,
patologia, porém não melanoma);
cicatrizadas ou não), Lúpus eritematoso;
• História pessoal e familiar prévia de
Imunossupressão por medicamentos é um melanoma;
importante fator de risco;
Subtipo mais comum: extensivo superficial;
Apresentações clínicas:
• Mas pode ser de outros tipos: nodular, acral,
• Pápula queratósica com crescimento
lentigo maligno, amelanocítico;
progressivo, sangramento discreto,
nódulo, lesões ulcerovegetantes,
vegetações verrucosas (secas) ou
condilomatosas (úmidas), infiltrações e,
menos frequentemente, nódulos;

• Diagnóstico: ABCDE do melanoma:

- A: assimetria;
- B: bordas irregulares;
- C: cor variável;
- D: diâmetro > 6mm;
• Tratamento: também deve ser cirúrgico
- E: evolução (tamanho, forma, cor);
sempre que possível para não ter possibilidade
• Tratamento: também deve ser cirúrgico se
de uma recidiva da doença naquele local.
possível e, em alguns casos, deve ser feita
também a quimioterapia;
Capítulo 9
155

ó
Estrutura básica do exame: Conteúdo da consciência
• Avaliação do estado mental; Orientação: pode ser de dois tipos (autopsíquica -
• Equilíbrio; se orienta quanto a si ou alopsíquica- se orienta
• Tônus e trofismo; quanto ao tempo e espaço) e pode ser avaliada
• Motricidade; fazendo perguntas simples, como:
• Coordenação; • Que dial é hoje?
• Sensibilidade;
• Qual a sua idade?
• Nervos cranianos; • Onde o senhor mora?
• Sinais meningorradiculares;
• Onde o senhor está agora?
• Marcha.
Atenção:
• Atenção simultânea: é a capacidade de
Nível de consciência detectar diversos estímulos ao mesmo
Capacidade de ter consciência sobre si e sobre tempo;
tudo que está em torno. Mede o quão estamos • Tenacidade: se mantém concentrado em um
acordados; único estímulo apesar de outros estímulos
estarem acontecendo;
• Alerta/vígil: estado de maior nível de
• Hiperatenção: se mantém atento a todos os
consciência;
estímulos simultaneamente e não consegue
• Obnubilado: nível de consciência pouco
se concentrar em um só estímulo;
comprometido, permanecendo o paciente em
- Ex: pode ocorrer nos estados de TDAH;
estado de alerta ainda que algo diminuído;
• Sonolento: estado inconsciente no padrão Cálculo:
fisiológico. Desperta facilmente quando • Discalculia: deficiência de aprendizagem
estimulado, mas em qualquer oportunidade específica em matemática. Dificuldade em
volta a dormir; entender conceitos relacionados a números e
• Letárgico: dificuldade maior para acordar e a usar símbolos;
mesmo quando estimulado ele volta a dormir;
Linguagem e fala;
• Torporoso: estado inconsciente mais
Memória:
pronunciado, mas o paciente ainda desperta
• Imediata: também chamada de memória de
com estímulos mais fortes e dolorosos;
trabalho. É aquela que a gente utiliza em um
• Comatoso: é o extremo do ponto patológico, o
rápido momento para realizar uma função
qual não apresenta movimentos espontâneos pontual. Ela armazena aquele dado por um
e não responde a estímulos e a comandos; tempo pequeno e depois a perde;
Capítulo 9
• Recente: pode ser utilizada para lembrar o que
você comeu há horas ou dias;
• Remota: memória de longo prazo, como
lembrar qual roupa você vestiu no réveillon;
Praxia: capacidade em executar movimentos e
gestos precisos que conduziriam a um objetivo,
como por exemplo, se vestir.
• Portanto, a apraxia é uma desordem que se
caracteriza por provocar uma perda da
capacidade em exercer esses movimentos e
gestos, como ocorre no AVC;
156
Abstração: capacidade de compreensão de
provérbios populares ou provas de semelhanças
e diferenças. Por exemplo, pergunta-se ao
paciente qual é a semelhança entre uma laranja e
uma maçã.
Miniexame do estado mental (MEEM):
• É um exame de rastreio para avaliar o estado
mental do paciente, mas não é utilizado para
diagnóstico;
• A pontuação máxima é de 30 pontos, e
pontuações inferiores a 24 pontos sugerem

Gnosia: Reconhecimento dos objetos por comprometimento cognitivo em populações

intermédio de um dos sentidos: gnosia visual, com escolaridade média de 7 anos.

auditiva. • Não substitui uma avaliação cognitiva

• Portanto, a agnosia é uma desordem que se completa, que poderá ser necessária em

caracteriza pela perda de capacidade nesse situações particulares. Quando persistirem

reconhecimento. dúvidas, pode haver necessidade de testes

específicos, que são realizados por
Prosopagnosia: incapacidade de reconhecer rostos
especialistas.
(também conhecida como cegueira para feições);
Capítulo 9
157
decorrência de lesões do cerebelo;

Prova de Romberg: solicite ao paciente que fique Tesoura/espástica: os dois membros

de pé, olhando para frente com os pés juntos
(estreitamento da base) por alguns segundos.
Depois solicite que ele feche os olhos. O teste é
feito para comparar o equilíbrio do paciente com
o olho aberto e com o olho fechado;
• Prova negativa: ocorre em casos normais com
ligeiras oscilações do corpo ou nas lesões
cerebelares, nas quais paciente não consegue
permanecer de pé, alargando, então, sua base
de sustentação pelo afastamento dos pés.
Tais manifestações não se modificam quando
se interrompe o controle visual;
• Prova positiva:
- Queda para qualquer lado e imediatamente
após interromper a visão, indicando lesão
das vias de sensibilidade proprioceptiva;
- Queda sempre para o mesmo lado, após
transcorrer pequeno período de latência,
indica lesão do aparelho vestibular
inferiores enrijecidos e espásticos
permanecem semifletidos, os pés se
arrastam e as pernas se cruzam
uma na frente da outra quando o
paciente tenta caminhar. Sugere
manifestações espásticas da
paralisia cerebral, como na esclerose
múltipla;
Ceifante/hemiespástica/hemiparética/helicópode:
o paciente mantém o membro
superior fletido em 90º no cotovelo e
em adução e a mão fechada em leve
pronação. O membro inferior do
mesmo lado está enrijecido e o joelho
não flexiona. Com isso o paciente joga
o quadril para andar formando um
semicírculo. Sugere hemiplegia
espástica, cuja causa mais comum é
AVC;

Prova de Romberg sensibilizada: para dificultar Escarvante: o paciente toca com

ainda mais o estreitamento da base, é solicitado a ponta do pé o solo e tropeça.
ao paciente que coloque um pé na frente do outro; Para evitar isso, levanta
acentuadamente o membro
inferior. Indica paralisia do
Marcha: movimento de flexão dorsal do
Ao observar como paciente se locomove é pé;
possível, suspeitar ou fazer o diagnóstico
sindrômico de alguma lesão neurológica;
Parkinsoniana: o paciente anda como
Atáxica/cerebelar/ébrio: é
um bloco, enrijecido, sem o
conhecida como “marcha
movimento automático dos braços,
do bêbado”, na qual o
com a cabeça inclinada para a frente
paciente anda em
e os passos são curtos e rápidos,
ziguezague. Sugere
dando a impressão que vai cair para
incoordenação de
a frente. Indica doença de
movimentos em
Parkinson.
Capítulo 9
Claudicante: o paciente manca
em um dos lados. Pode indicar
insuficiência arterial periférica,
lesões do aparelho locomotor ou
estenose do canal vertebral
lombar.
158
Inspeção: verifica-se a existência ou não de
achatamento das massas musculares. É mais
evidente nas coxas e só tem valor significativo na
acentuada diminuição do tônus;
Palpação: averígua-se o grau de consistência
muscular, a qual se mostra aumentada nas lesões
motoras centrais e diminuída nas periféricas;

Avaliação passiva: imprimem-se movimentos

Miopática/anserina: o paciente acentua a lordose naturais de flexão e extensão nos membros e
lombar e vai inclinando o tronco para a direita e observam-se:
para a esquerda, alternadamente, lembrando o
• Hipotonia: achatamento das massas muscula-
andar de um pato. É encontrada em doenças
res no plano do leito, consistência muscular
musculares e traduz diminuição da força dos
diminuída, passividade aumentada,
músculos pélvicos e das coxas.
extensibilidade aumentada. É encontrada nas
Tabética: o paciente mantém o olhar fixo no chão lesões do cerebelo, no coma profundo, no
e os membros inferiores são estado de choque do sistema nervoso central,
levantados de forma abrupta nas lesões das vias da sensibilidade
e explosiva e são recolocados proprioceptiva consciente, das pontas
no chão os de modo bem anteriores da medula, dos nervos, na coreia
pesado. Com os olhos aguda e em algumas encefalopatias;
fechados a marcha tem • Hipertonia: consistência muscular aumentada,
acentuada piora. Indica perda passividade diminuída e extensibilidade
de sensibilidade proprioceptiva por lesão da aumentada. Está presente nas lesões das vias
medula. motoras piramidal e extrapiramidal;

Vestibular/estrela: paciente anda pendendo para Hipertonia elástica: também

o lado, como se estivesse sendo empurrado. Se o conhecida como hipertonia piramidal,
paciente for colocado em um ambiente amplo e está relacionada à espasticidade e é
lhe for solicitado ir de frente e voltar de costas, observada na hemiplegia, na ELA e
com os olhos fechados, ele descreverá uma na mielopatia compressiva.
figura semelhante a uma estrela. Indica lesão Caracteriza-se por rigidez no início
vestibular; do movimento e depois ele cede. É
representada pelo AVC e tais
alterações determinam a clássica
Consiste na avaliação do músculo em repouso. É postura de Wernicke Mann (figura ao
avaliado o estado de tensão constante a que estão lado).
submetidos os músculos;
• Sinal do canivete: resistência inicial no
O exame é realizado com o paciente deitado e em movimento de estender o antebraço sobre o
completo relaxamento muscular;
Capítulo 9
159
braço, seguida por uma diminuição dessa Nas síndromes piramidais, existe diminuição da
resistência conforme o ângulo-arco do velocidade dos movimentos e nas extrapiramidais,
movimento aumenta - tal qual como a parkinsoniana, há também diminuição da
um canivete se abrindo. velocidade dos movimentos, porém, com
progressiva diminuição da amplitude dos
Hipertonia plástica: também conhecida como
movimentos com a realização deles.
hipertonia extrapiramidal, está relacionada à
rigidez em todo o movimento. Possui resistência Avaliação da força muscular: O paciente procura
constante à movimentação passiva e é fazer os mesmos movimentos mencionados no
representada pelo Parkinsonismo, o qual pode exame da motricidade espontânea, só que, desta
apresentar dois tipos de rigidez: vez, com oposição aplicada pelo examinador;

• Sinal do cano de chumbo: a resistência suave

em todo arco do movimento;
• Sinal da roda denteada: resistência
intermitente em todo arco do movimento;

Os atos motores são de três tipos:

• Voluntário;
• Involuntário;
• Reflexo.

Avaliação da motricidade voluntária

É avaliada por meio de duas técnicas, uma para a
análise da motricidade espontânea e outra para a
avaliação da força muscular;
Nos casos de duvidosa deficiência motora dos
Motricidade espontânea: solicita-se ao paciente
membros, realizam-se as denominadas provas
executar uma série de movimentos,
deficitárias, representadas pelas provas de
especialmente dos membros, tais como: Barré, Mingazzini e dos braços estendidos
• Abrir e fechar a mão;
• Estender e fletir o antebraço;
• Abduzir e elevar o braço;
• Fletir a coxa;
• Fletir e estender a perna e o pé. Durante a
execução desses movimentos, é importante
observar se eles são realizados em toda a sua
amplitude;
Capítulo 9
160
Movimentos involuntários:
• Tiques: movimentos breves, repetitivos,
estereotipados e coordenados que ocorrem
em intervalos irregulares. Os exemplos
incluem piscar de olhos repetitivo, fazer
careta e encolher os ombros. As causas
incluem síndrome de Tourette e efeitos

A força muscular é graduada da forma abaixo: tardios de fármacos, como fenotiazinas.

• Atetose: são mais lentos e mais
serpentiformes do que os movimentos
coreiformes, além de terem maior amplitude.
Envolvem mais comumente a face e as
partes distais dos membros. A atetose está
frequentemente associada a espasticidade e
é causada por paralisia cerebral.

Avaliação da motricidade involuntária:

Tremores: são movimentos oscilatórios rítmicos,
que podem ser basicamente subdivididos em três
grupos: • Coreia: breves, rápidos, bruscos, irregulares e
imprevisíveis. Ocorrem no repouso ou
• Tremores de repouso: são mais
interrompem os movimentos coordenados
proeminentes no repouso e desaparecem
normais. Ao contrário dos tiques, raramente
com o movimento voluntário, como ocorre no
repetem-se. A face, a cabeça, os braços e as
Parkinsonismo;
mãos são comprometidos com frequência. As
• Tremores posturais: aparecem quando a
causas incluem coreia de Sydenham (com
parte afetada está mantendo ativamente
febre reumática) e doença de Huntington.
uma postura. Ocorre no tremor fino rápido do
hipertireoidismo, tremores de ansiedade e
fadiga e tremor benigno essencial;
• Tremores intencionais: ausentes no repouso e
presentes com o movimento e pioram quando
Nistagmo:
o alvo se aproxima. Ocorre nos distúrbios
oscilação rítmica dos olhos. Tem várias causas,
cerebelares, como esclerose múltipla;
incluindo comprometimento da visão no início da
vida, distúrbios do labirinto e do sistema cerebelar
e toxicidade medicamentosa. Ocorre
normalmente quando uma pessoa assiste a um
objeto em movimento rápido.
Capítulo 9
161
Avaliação dos reflexos:
Reflexos superficiais: estímulos sensitivos feitos
na pele ou na mucosa externa que geram uma
resposta motora, como o reflexo de Babinski;

• Cutâneo-plantar: com o paciente em decúbito

dorsal, o examinador estimula a região plantar
na parte lateral e desliza no sentido
posteroanterior, fazendo um semicírculo. A
resposta é normal com a flexão dos dedos e
anormal com a extensão do hálux, constituindo
o Sinal de Babinski;
F G

Os reflexos miotáticos fásicos podem estar:

normais, abolidos, diminuídos, vivos ou exaltados.
Suas alterações podem ser simétricas ou não e
eles podem ser graduados em:
Sinal de Babinski: indica
lesão da via piramidal
ou corticospinal;

Reflexos profundos clônicos: estímulos tendíneos

através da percussão com o martelo de reflexos.

A) Flexor dos dedos;

B) Pronador;
C) Supinador;
D) Tricipital;
E) Bicipital;
F) Patelar;
G) Aquileu.

Avaliação da coordenação:
É a capacidade de realizar um movimento de
forma coordenada. Coordenação adequada traduz
Capítulo 9
162
o bom funcionamento do cerebelo e da incapacidade de realizá-los recebe o nome de
sensibilidade proprioceptiva; adiadococinesia.

Prova índex-nariz: com o membro superior

estendido lateralmente, o paciente é solicitado a
tocar a ponta do nariz com o indicador. Repete a
prova várias vezes com os olhos abertos e,
depois, fechados;

Sensibilidade superficial:
• Tátil: algodão seco, gaze ou pincel, os quais são
roçados de leve em várias partes do corpo;
Prova índex-índex: o paciente deve tocar o dedo
• Dolorosa: alfinete ou agulha de costura
do examinador, que muda de posição quando o
(romba), capaz de provocar dor sem ferir o
indivíduo está levando seu dedo ao nariz;
paciente.
• Térmica: tubos de ensaio com água quente e
Prova calcanhar-joelho: o paciente deve tocar o
fria com que se tocam pontos diversos do
joelho oposto com o calcanhar do membro a ser
corpo, alternando-se os tubos;
examinado e isso deve ser repetido várias vezes,
de início com os olhos abertos e, depois, fechados.
A prova é sensibilizada mediante o deslizamento
do calcanhar pela crista tibial. A prova é positiva
quando o paciente não consegue alcançar com
precisão o alvo. Diz-se que há dismetria (distúrbio
na medida do movimento); A diminuição da sensibilidade tátil recebe o nome
de hipoestesia; sua abolição, anestesia; e seu
aumento, hiperestesia.

Sensibilidade profunda:
• Palestesia: sensação vibratória com diapasão
nas eminências ósseas;
• Barestesia: compressão digital ou manual em
qualquer parte do corpo, especialmente de
Diadococinesia: capacidade de realizar
massas musculares.
movimentos rápidos e alternados, tais como: abrir
• Artrestesia: propriocepção ou sensibilidade
e fechar a mão, movimento de supinação e
cinético-postural. É explorada deslocando-se
pronação, extensão e flexão dos pés. A capacidade
suavemente qualquer segmento do corpo em
de realizá-los é chamada eudiadococinesia, sua
várias direções (flexão, extensão). Em dado
dificuldade é designada disdiadococinesia e a
Capítulo 9
momento, fixa-se o segmento em uma
determinada posição, que deverá ser
reconhecida pelo paciente.
• Sensibilidade dolorosa profunda: compressão
moderada de massas musculares e tendões.
Se o paciente acusar dor, é sinal de que há
neurites e miosites.
Estereognosia: capacidade de reconhecer um
objeto com a mão sem o auxílio da visão. É função
tátil discriminativa ou epicrítica com componente
proprioceptivo. Coloca-se um pequeno
objeto comum na mão do paciente, o qual, com os
olhos fechados, deve reconhecer o objeto apenas
pela palpação. A perda dessa função é chamada
astereognosia ou agnosia tátil, indicativa de lesão
do lobo parietal contralateral.
1º par – Nervo olfatório:
• O teste é feito através da percepção olfatória
com cheiros conhecidos como café, canela,
cravo;
• É necessário fazer o exame em cada narina
de cada vez, ocluindo a outra e o paciente deve
ficar de olhos fechados;
• Pergunta-se ao paciente se ele sente algum
cheiro, e, caso sinta, pede-se que identifique
cada odor.
2º par – Nervo óptico:
A avaliação deve ser feita através das seguintes
formas:
163
• Avaliação da acuidade visual: pede-se ao
paciente que diga o que vê na sala de exame
ou que leia alguma coisa. Examina-se cada olho
separado;
• Avaliação do campo visual: o paciente deve
estar sentado e deve fixar um ponto na face
do examinador que deve estar a sua frente. O
examinador desloca o seu dedo nos sentidos
horizontal e vertical e o paciente dirá até que
ponto está observando o seu dedo. Cada olho
deve ser avaliado separadamente e depois
devem ser avaliados em conjunto. Chamamos
esse teste de teste de confrontação;
• Fundoscopia: o fundo de olho é testado
através de um oftalmoscópio para ver
possíveis alterações no nervo óptico, vasos e
retina, além de sinais de hipertensão
intracraniana;
Nervo oculomotor (3º par), troclear (4º par)
e abducente (6º par):
Esses três nervos exclusivamente motores são
avaliados em conjunto, pois inervam os vários
músculos que são responsáveis pela motricidade
dos globos oculares;
1. Nervo troclear – olhar para baixo (m. oblíquo
superior);
2. Nervo abducente – olhar para fora (m. reto
lateral);
3. Nervo oculomotor: olhar para cima e para
dentro (m. oblíquo inferior, reto superior,
inferior e medial);
Capítulo 9
Avaliação do olhar nas seis direções: o paciente
deve ficar com a cabeça imóvel e o examinador
deve movimentar os dedos para cima, para baixo,
para os lados e para as diagonais. O paciente deve
acompanhar esses movimentos apenas com os
olhos, sem movimentar a cabeça. O exame é
realizado primeiro em cada olho separadamente
e depois nos dois olhos simultaneamente.
Reflexo pupilar: a pupila deve ser examinada por
meio de um feixe luminoso, observando a sua
forma, localização, tamanho e convergência
ocular, comparando as pupilas dos 2 lados.
• Reflexo fotomotor direto: contração da pupila
na qual se fez o estímulo;
• Reflexo fotomotor consensual: contração da
pupila oposta;
• Reflexo de acomodação: contração da pupila
quando se aproxima dos olhos um objeto;
Sinal de Argyll Robertson: consiste em miose
bilateral, abolição do reflexo fotomotor direto e
164
consensual e presença do reflexo de acomodação.
Pode ser causado principalmente pela sífilis;
Síndrome de Horner: miose, anisocoria, enoftalmia
e diminuição da fenda palpebral. Decorre de lesão
do simpático cervical (traumatismo, neoplasia do
ápice pulmonar, pós-cirurgia cervical);
5º par – Nervo trigêmeo:
• Nervo misto (sensitivo e motor) que se divide
em três ramos: oftálmico, maxilar e
mandibular;
• Mastigação: a raiz motora é responsável pela
mastigação, a qual engloba os músculos
temporal, masseter e pterigoideos. Portanto,
o examinador deve palpar esses músculos e
pedir ao paciente que cerre com firmeza a
mandíbula e tente lateralizá-la;
- A dificuldade para cerrar a mandíbula ou
para movê-la para o lado oposto sugere
fraqueza
dos músculos masseter e pterigoideo
lateral, respectivamente;
• Sensibilidade facial: a raiz sensitiva é
responsável pela sensibilidade da face, nas
regiões da testa, malares e na mandíbula. Para
avaliar, basta utilizar as mesmas técnicas
Capítulo 9
165
utilizadas para avaliar a sensibilidade - Fechar os olhos com força de modo que o
superficial nas seguintes regiões: examinador não consiga abri-los;
- Verifique a força muscular ao tentar
abri-los,
- Mostrar os dentes superiores e inferiores;
- Sorrir;
- Encher de ar as bochechas.
• A lesão periférica no NC VII, como pode ser
observado na paralisia de Bell, afeta tanto a
• Reflexo corneano: solicite ao paciente
face superior como inferior de um lado da
que olhe para cima e para o lado oposto ao seu
face (B); já uma lesão central afeta
e se aproxime pelo lado oposto, fora da linha
principalmente a face inferior de um lado da
de visão do paciente. Evitando o contato com
face (A).
os cílios, toque levemente a córnea com um
chumaço de algodão. Ao receber esse
estímulo, o normal é piscar ambos os olhos.

• Perda do paladar, hiperacusia e aumento ou

redução do fluxo de lágrimas também
ocorrem na paralisia de Bell. Na paralisia facial
unilateral a boca “cai” do lado paralisado quando

- O ramo sensorial desse reflexo é carreado o indivíduo sorri ou faz caretas. O paciente

pelo NC V, e a resposta motora, pelo NC com AVC tem uma paralisia na porção inferior

VII em ambos os lados. do lado contralateral afetado.

7º par - Nervo facial: 8º par - Nervo vestibulococlear

Nervo misto (sensitivo e motor) responsável Nervo sensitivo constituído de duas raízes:

pelas ações dos músculos da expressão facial coclear, responsável pela audição e a vestibular,

(mímica facial) e 2/3 anteriores da língua (paladar responsável pelo equilíbrio;

e sensibilidade); • Acuidade auditiva: a raiz coclear é avaliada

• Examine a face, tanto em repouso como pelas seguintes manobras:

durante a conversa com o paciente e observe - Diminuição gradativa da intensidade da voz

se existe assimetria nas pregas nasolabiais, natural;

tiques ou outros movimentos anormais. Peça - Voz cochichada;

ao paciente para: - Atrito suave das polpas digitais próximo à

- Elevar as duas sobrancelhas; orelha;

- Franzir a testa; - Provas de Rinne e Weber.

Capítulo 9
Prova de Rinne: coloque um diapasão
vibrando em frente ao meato auditivo externo e
pergunte se o paciente pode escutá-lo. Coloque-o
a seguir sobre a mastoide e peça que diga quando
o som cessar. Quando isto acontecer, coloque o
diapasão novamente em frente ao meato.
Normalmente o som ainda será audível. Na surdez
de condução, isto não ocorre. Na surdez
neurossensorial, tanto a condução óssea quanto a
aérea estão reduzidas, mas a aérea permanece
melhor que é o que normalmente ocorre no teste.
166
- Sinal de Romberg;
Se o paciente estiver de pé com os olhos
fechados e os membros superiores estendidos,
os braços irão desviar-se para o lado
do labirinto lesado, e o corpo tenderá a cair para
este mesmo lado. Sinal de Romberg positivo, com
desequilíbrio do corpo para o lado lesado
9º e 10º pares - Nervo glossofaríngeo e
vago:
O nervo glossofaríngeo é responsável pela
sensibilidade geral e especial (paladar) do terço
posterior da língua, inervação da faringe e da
glândula parótida. Já o nervo vago é responsável
pela inervação parassimpática das vísceras
torácicas e abdominais e dos músculos da laringe
(nervo laríngeo recorrente – ramo do vago) e
faringe;

• É importante escutar com atenção a voz do

Prova de Weber: o diapasão é colocado no centro
da testa e pergunta-se ao paciente se ele escuta
o som por toda a cabeça, em ambos os ouvidos
ou se predominantemente de um lado. Na surdez
neurossensorial, o som será ouvido pelo lado
normal, mas na surdez de condução, ele será
conduzido para o ouvido afetado.
• Equilíbrio: a raiz vestibular é reconhecida pela
anamnese, quando as queixas do paciente
incluem vertigem, náuseas, vômitos
desequilíbrio. Compreende:
- Pesquisa de nistagmo;
- Desvio lateral durante a marcha;
- Desvio postural;
paciente, se voz dele é rouca (paralisia das
cordas vocais) ou anasalada (paralisia do
palato), se existe disfagia (fraqueza muscular
do palato ou faringe);
• Peça ao paciente que diga “A” para avaliar os
movimentos do palato mole e da faringe que,
normalmente, o palato sobe de modo
simétrico, a úvula permanece na linha média e
cada lado da parte posterior da faringe se
move como se fosse uma cortina.
• Reflexo faríngeo: com o auxílio de um
abaixador de língua, estimula a parede
posterior da faringe e a observa. Se normal,
haverá contração gerando o reflexo (reflexo
do vômito). O reflexo normal terá elevação do
e palato mole a fim de fechar a nasofaringe,
fechamento da glote e constrição da faringe.
A ausência do reflexo pode indicar lesão dos
nervos IX e/ou X.
Capítulo 9
167
11º par - Nervo acessório:

Nervo motor responsável pela inervação dos Manobra de Brudzinski:

músculos trapézio e esternocleidomastoideo;
• Avaliação do trapézio: verifique se há atrofia
ou fasciculações nos músculos trapézios, e
compare os dois lados. Solicite que o paciente
encolha os ombros (movimento para cima)
contra a resistência imposta pelas suas mãos;
Com o paciente em decúbito dorsal e membros
estendidos, o examinador coloca uma das mãos na
região occipital do paciente e executa uma flexão
forçada da cabeça. Se o movimento for difícil e o
paciente fletir os membros inferiores ou
apresentar expressão de dor, o sinal é positivo e
demonstra rigidez nucal. Está presente em casos
de meningite ou hemorragia subaracnóidea.

Avaliação do esternocleidomastóideo: Peça ao

paciente que gire a cabeça para um lado e para o
outro contra a resistência imposta pelas suas
mãos. Observe a contração do músculo Manobra de Kerning:
esternocleidomastóideo oposto e a força do Consiste na extensão, estando a coxa fletida em
movimento contra a mão do examinador. ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa.
O sinal é positivo quando o paciente sente dor ao
longo do trajeto do nervo ciático e tenta impedir o
movimento;

12º par - Nervo hipoglosso:

Nervo exclusivamente motor responsável pela

motricidade da língua; Essas provas são utilizadas para o diagnóstico de

Inspeção da língua: solicite que o paciente meningite, hemorragia subaracnóidea e

movimente a língua para todos os lados, radiculopatia ciática

forçando-a de modo que vá de encontro à

bochecha. O examinador deve palpá-la para
• Referências:
avaliar sua consistência.
- Bates;
- Porto.
Capítulo 9
168

ó
Sintomatologia neurológica: Diparesia: perda de força em dois membros

• Perda de força muscular; Paraparesia: fraqueza dos membros inferiores;

• Sensibilidade; - Comum em mielopatias (lesões da
• Alterações na visão e audição; medula), traumatismo raquimedular
• Tontura; torácico, neuropatia esquissomótica,
• Distúrbios do movimento; HTLV-1 ou HTLV-2 (paraparesia tropical);
• Cefaleia;
Tetraparesia: fraqueza dos membros inferiores
• Convulsões. e superiores;

- Comum na Síndrome de Guillain Barret,

Paresia: perda parcial da força polineuropatias, Esclerose lateral
muscular/fraqueza; amiotrófica, traumatismo raquimedular
cervical, Miastenia gravis e miopatias.
• É importante diferenciar fadiga, apatia e
tontura da perda de força muscular; Proximal: músculos próximos da cintura escapular
ou próximos da cintura pélvica (próximos da
Plegia ou paralisia: perda completa da força
medula);
muscular;
- Comum em miopatias e miastenia gravis;
Devem ser investigados:
Distal: lesão de nervos periféricos longos (mãos e
• Localização;
pés);
• Curso (progressão);
- Comum em neuropatias;
• Sintomas associados.
Proximal e distal:
Localização:
• Flácida: quadro de lesão do SNP e fase de
Monoparesia: perda da força muscular em um
choque SNC;
membro único;
• Epástica: SNC;
- Ex: Radiculopatia (disfunção na raiz
nervosa como acontece na hérnia de disco Predomínio bráquio-facial;
– doença que pode comprimir a raiz e Crural: membros inferiores.
lesioná-la), neuropatia ou plexopatia (lesão
Curso:
do plexos nervoso);
Flutuante: caráter oscilatório;
Hemiparesia: perda da força muscular em
- Ex: Miastenia Gravis;
metade do corpo;
- Doença cerebrovascular, neoplasias, Súbito:
Paralisia de Todd (paralisia que pode - Ex: Acidente vascular encefálico e Ataque
acontecer após uma crise epiléptica); isquêmico transitório;
Capítulo 9
169
Subagudo/progressivo: Disartria: distúrbio da articulação da palavra. Está
- Guillain Barret; associada a lesões neurológicas centrais, como
paralisia pseudobulbar (anasalada e explosiva),
Insidioso/gradual: quadros crônicos;
parkinsonismo (voz arrastada e lenta), síndrome
- Ex: Neoplasias da medula espinal,
cerebelar e a lesões neurológicas periféricas,
Esclerose lateral amiotrófica;
como lesão dos nervos cranianos VII, IX, X e XII
Sintomas associados: (voz fanhosa);

Abalos musculares: Disfonia: distúrbio da fonação e do timbre da voz,

- Ex: Paralisia de Todd (paralisia pós- a qual pode se tornar anasalada ou rouca. Está
convulsão); associada a lesões do nervo acessório ou lesões
das cordas vocais;
Distúrbio esfincteriano:
- Ex: mielopatias; Dislalia: distúrbio da articulação da palavra falada
sem que as causas estejam localizadas no
Febre:
sistema nervoso.
- Doenças infecciosas;
• Pode ser fisiológica, como na criança até 4
Alterações cognitivas: anos de idade que consiste na troca de silabas
- Lesões encefálicas (SNC); ou letras;

Distúrbios da linguagem • Pode ser causada por retardo psicomotor e

prolonga-se até os 10 anos de idade;
- Afasias.
• Pode ser secundária a lesões do palato, língua,
dentes, lábios e mandíbula;
A linguagem abrange outros elementos da
Disritmolalia: distúrbio do ritmo da fala que pode
comunicação (capacidade cognitiva), enquanto a
ser de várias formas;
voz engloba somente a parte mecânica da fala.
• Taquilalia: fala muito rápida e imprecisa;
Disfasia: distúrbio da linguagem de origem
• Gagueira: interrupção do ritmo da fala;
cerebral. A análise clínica compreende:
Dislexia: dificuldade de capacitar-se para a leitura
• Distúrbios na expressão verbal: se observa
convencionalmente ensina. É de natureza genética
desintegração dos mecanismos que propiciam
a palavra falada e/ou escrita; Disgrafia: distúrbio da escrita, que a torna

• Distúrbios na recepção verbal (áudio e/ou irregular, fragmentada, a ponto de tonar-se

visual): dificuldade de compreensão das ilegível;

ideias-símbolos;
• Distúrbios na atividade gestual: também
Algia: “dor”;
denominada linguagem corporal, excluindo-se,
todavia, os distúrbios mentais patentes. Parestesias: sensações espontâneas
desagradáveis de agulhadas – “formigamento”;
Capítulo 9
170
Alodínia: sensação de dor ao estímulo não
nociceptivo;

Hiper/hipoalgesia: aumento/diminuição da
sensação da dor;

Analgesia: ausência total de sensibilidade;

Hiper/hipoestesia: aumento/diminuição da Ambliopia: redução da acuidade visual decorrente

em muitas das vezes de estrabismo de um dos
sensibilidade;
olhos;
Disestesia: sensação desagradável
(formigamento) provocada por estímulo que
normalmente não o faz;

Hipopalestesia: diminuição da sensibilidade

vibratória;

Amaurose: perda total da visão;

Dor nociceptiva: dor relacionada à liberação de
substâncias numa lesão tecidual;
Dor neuropática: dor relacionada à lesão num
nervo;
Dor psicogênica: dor que surge sem nenhuma
causa orgânica (perda de alguém – dor do
emocional);
Tanto a ambliopia como a amaurose podem ser
uni ou bilaterais, definitivas ou transitórias,
súbitas ou graduais;
Hemianopsias: perda de metade do campo da
visão;
• Homônima: perda de visão do mesmo lado nos
dois olhos devido a uma lesão do quiasma
óptico (neoplasias, aracnoidite);

Náuseas e vômitos;
• Vômito em jato (vômito não precedido por
náuseas);

Disfagia:
• Neurológica (principalmente líquidos);
• Gastrointestinal (sólida);

Heterônima: perda de visão em lados diferentes

Escotoma: falha do campo visual que produz
causada por uma lesão na via óptica
manchas pontuais circundadas por visão normal;
retroquiasmática por neoplasias, distúrbios
vasculares, infecções ou doenças
desmielinizantes;
Capítulo 9
171
• Monocular: quando fecha um olho melhora;
- Causas oftalmológicas, como luxação do
cristalino, catarata e colaboma da íris;
• Binocular (horizontal ou vertical);
- Alteração da motricidade ocular
extrínseca (estrutural, músculos e NC);

Nistagmo: movimento involuntário dos olhos que

pode fazer o olho mover-se rapidamente de um
Quadrantanopsia: perda de uma parte do campo lado para outro, para cima e para baixo ou em um
visual: círculo, podendo borrar ligeiramente a visão.
Geralmente está associado a lesões do labirinto.

Hipoacusia: redução da audição (surdez);

Anacusia ou acusia: ausência de audição (surdez

total);
Diplopia (visão dupla): sintoma bastante incomodo, Paracusia: alteração da qualidade da audição;
no qual a pessoa vê o dobro das imagens. Ocorre
Hiperacusia: aumento da audição;
nos casos de estrabismo convergente e
divergente, uni ou bilateral, refletindo paresia ou Autofonia: ouvir a própria voz;
paralisia de um mais ou músculos ligados aos
Algiacusia: sensação de dor ao ouvir determinados
nervos que movimentam os olhos.
tipos de ruído de alta intensidade;
• Diplopia vertical: imagens formadas uma em
Zumbido (tinido): uni ou bilateral, constante ou não,
cima da outra;
deve ser encarado como um processo de
estimulação anormal do ramo colear do nervo
vestibulococlear;

Característica:
Vertigem (rotatória): sensação de girar em torno
• Diplopia horizontal: imagens formadas uma do do ambiente. Geralmente, se instala de forma
lado da outra; aguda, acompanhada de náuseas, vômitos,
desequilíbrio, palidez e sudorese;

• Está associada a alterações vestibulares,

como VPPB, Doença de Meniére (labirintite);
• Independe da posição que o paciente está,
inclusive, quando está com os olhos fechados;
Capítulo 9
172
Desequilíbrio: está associada a alterações Referências:
cerebelares causadas comumente pelo consumo
BATES. Propedêutica Médica. 12ª ed. Guanabara
de álcool e medicamentos;
Koogan, 2018.
Escurecimento visual (lipotimia ou pré-sincope): o
PORTO, C.C. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de
paciente se torna pálido e transpiração
Janeiro. Guanabara, 2019.
profusaneurocardiogênica;

Sensação de cabeça vazia (inespecífica): condição

de difícil caracterização pelo paciente que pode
estar associada à glicemia baixa, ansiedade ou
depressão;

Modo de instalação:
Súbita:
• Espontânea: a primeira suspeita deve ser
AVC;
• Posição da cabeça: vertigem posicional
paroxística benigna (lesão no labirinto);

Progressiva: comum em neoplasias.

Sintomas associados:
Vômitos/náuseas: associados a lesões
vestibulares ou cerebelares;

Sudorese/palpitação: associado a problemas

cardiogênicos;

Tremor: movimento oscilatório rítmico de uma

parte do corpo que resulta da contração de
grupos musculares opostos. Deve ser investigado
quanto a à ocorrência desse movimento, se ele
ocorre no repouso, se piora com o movimento
intencional voluntário ou com posturas
persistentes.

- Tremores unilaterais: típicos de Parkinson;

Capítulo 9
173

Sensação dolorosa em uma região que vai dos

supercílios até a base de implantação dos cabelos
na nuca, constituindo uma das mais frequentes
queixas da prática médica.

Instalação e progressão:
• Súbita;
• Persistente;
• Intermitente (paroxismo de dor – picos de
dor); Sintomas associados:
• Progressiva. • Pródomos (sintomas que precedem o sintoma
principal);
Caracterização do tipo:
- Precedem a enxaqueca em horas ou dias;
• Em peso;
- Irritabilidade, raciocínio lento e sono
• Pressão ou aperto;
prejudicado, bocejos (ocorre em 60% das
• Facadas;
crises);
• Pulsátil;
• Aura: sintomas neurológicos atribuídos a
• Queimação;
córtex ou tronco que, geralmente, precedem
• Pontadas; a cefaleia um pouco antes dela se manifestar.
Localização e irradiação: Se desenvolvem de 5 a 20 minutos, durando

• Hemicraniana; até 60 minutos;

- Distúrbios visuais (escotomas cintilantes):
• Holocraniana;
✓ Pontos luminosos;
• Seios da face
✓ Ziguezagues brilhantes;
(sinusite);
✓ Perda ou distorção de uma parte da
• Salvas;
visão;
• Tensional;
- Parestesia ou plegia da face ou mão.
• Enxaqueca.

Intensidade:
• Fraca;
• Moderada;
• Forte;
• Excruciante ou muito forte.
Capítulo 9
174
• Náuseas e/ou vômitos; recorrentes de dor de cabeça de características
- Ex: enxaqueca (com náuseas) ou meningite singulares, associada ou não a aura;
(sem náuseas);
• É mais comum em jovens do sexo feminino e
• Fonofobia/fotofobia:
pacientes em uso de terapia hormonal;
- Ex: enxaqueca;
• Sonolência/confusão mental; Migrânea sem aura:
- Ex: hipertensão intracraniana; Critérios de diagnóstico: Pelo menos 5 episódios
• Febre: com os seguintes critérios:
- Ex: causas infecciosas: meningite, • Duração de 4-72 horas (sem tratamento ou
encefalite e abscesso; com tratamento ineficaz);
- A febre e a cefaleia associadas é mais • Tem pelo menos duas das seguintes
preocupante do que febre, cefaleia e características:
tosse associadas, já que a tosse sugere - Localização unilateral;
problema respiratório. - Qualidade pulsátil;
- Intensidade da dor moderada ou severa;
Fatores desencadeantes:
- Exacerbada por atividade física rotineira.
• Cheiros;
• Tem pelo menos um dos seguintes sintomas
• Comidas (queijo, vinho, chocolate, café);
associados:
• Atividade física.
- Náusea e/ou vômitos;
Fatores de melhora ou piora; - Fotofobia e fonofobia.
• Analgésicos; • Não está atribuída a outra desordem.
• Sono;
Migrânea com aura:
• Luz;
Critérios de diagnóstico:
Classificação das cefaleias: • Pelo menos 2 ataques de cefaleia com
Primária: etiologia demonstrável por exames características de enxaqueca associada à aura,
clínicos quando não há nenhuma outra doença de duração de 5 a 60 minutos, caracterizados
subjacente e nenhuma alteração anatômica nos por:
exames de imagem (ex: migrânea, enxaqueca, - Sintomas visuais positivos (moscas
tensional e salvas); volantes, manchas ou linhas);
- Sintomas visuais negativos (perda de visão
Secundária: sintoma provocado por doenças (ex:
homônima);
cefaleia atribuída a infecção como sinusite,
- Sintomas sensitivos;
cefaleia por tumor cerebral, traumas,
- Disfasia.
transtornos psiquiátricos, retirada ou entrada de
alguma substância);

É a mais comum das cefaleias primárias. É uma

dor de cabeça holocraniana leve ou moderada sem
Também chamada de migrânea, é uma desordem
náuseas ou vômitos.
idiopática que se apresenta como crises
Capítulo 9
São mais comuns em mulheres e estão
associadas ao estresse mental e físico, falta de
sono ou emocional;
As dores podem ser episódicas, ocorrendo < 15
dias por mês ou crônicas, ocorrendo > 15 dias por
mês;
Critérios de diagnóstico:
175
Dor intensa, estritamente unilateral, com duração
de 15-180 minutos;
Epidemiologia:
• É um tipo de cefaleia incomum com incidência
de 0,7 em 100.000 indivíduos;
• Mais comum em homens (9:1);
• Ocorre entre a 3ª e 4ª décadas de vida;

• Pelo menos 10 crises de cefaleia; • Comumente associada ao etilismo e

• Duração de 30 minutos a 7 dias; tabagismo. O principal fator desencadeante é

a ingestão alcoólica (ocorre em até 70% dos
• Pelo menos duas das seguintes
indivíduos);
características:
- Localização bilateral, podendo ser frontal, Características:
occipital ou holocraniana; • Os episódios acontecem comumente a noite,
- Caráter em pressão/aperto (não pulsátil); acordando o paciente;
- Intensidade leve ou moderada;
• A localização da dor normalmente é atrás ou
- Não é agravada por atividade física
acima do olho ou na têmpora, mas outras
rotineira;
áreas podem incluir dor na testa, bochecha,
• Ausência de náusea ou vomito; dentes ou maxilar;
• Com fotofobia ou fonofobia, mas não os dois • A dor é descrita como excruciante ou “em
ao mesmo tempo. punhaladas” que persiste por 15 minutos a 3
horas;
• Diferentemente dos pacientes de enxaqueca
que tentam repouso, pacientes com cefaleia
em salvas andam e são incapazes de sentar-
se ou deitar-se.

Critérios de diagnóstico: Pelo menos cinco crises

preenchendo os critérios seguintes:
• Dor severa ou muito severa unilateral,
orbitaria, supraorbitária e/ou temporal
durando de 15 a 180 minutos, se não tratada;
• A cefaleia acompanha-se de, pelo menos, um
dos seguintes aspectos:
- Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo,
ipsilaterais;
Cefaleias trigêmino-autonômicas mais frequente,
- Congestão nasal e/ou rinorreia ipsilaterais;
caracterizada por crises intensas de cefaleia
- Edema palpebral ipsilateral;
associadas a sinais autonômicos ipsilaterais;
- Sudorese frontal e facial ipsilateral;
Capítulo 9
- Miose e/ou ptose palpebral ipsilateral;
- Sensação de inquietude ou agitação;
• As crises têm uma frequência de uma a cada
dois dias a oito por dia;
• Não atribuída outra alteração neurológica.
176
embora possam ocorrer períodos de menor
frequência;
• As crises são completamente evitadas por
doses terapêuticas de indometacina;
• Não atribuída a outra alteração neurológica;

Crises com características de dor, sintomas e Como saber se estou diante de uma cefaleia
sinais associados semelhantes à cefaleia em primária ou secundária? Através de sinais de
salvas; porém, mais frequentes e de duração alertas, os quais vão sugerir uma suspeita de
mais curta, que ocorrem mais frequentemente cefaleia secundária que deve ser investigada com
em mulheres e respondem de maneira absoluta exames de imagem;
à indometacina;
São sinais de alerta para cefaleias secundárias:
A dor dura, geralmente de 2 a 30 minutos e
• Características da dor:
ocorre unilateralmente ao redor dos olhos,
- Pior dor da vida;
têmpora ou região maxilar, algumas vezes
- Iniciada de forma abrupta;
precipitada por movimentos da cabeça;
- Mudança de padrão da cefaleia
Embora a dor seja insuportável, o ataque é breve, preexistente;
durando geralmente segundos, e a maioria dos - Início após 50 anos;
pacientes está livre de dor entre os ataques, - Caráter progressivo;
embora uma dor surda possa estar presente - Piora ao sentar-se, ao deitar-se ou à
manobra de Valsalva;
Critérios de diagnóstico: Pelo menos 20 crises
- Cefaleia que acorda o paciente;
preenchendo os critérios seguintes:
- Ao esforço físico e sexual: ruptura de
• Crises de dor severa, unilateral, orbitária, aneurisma cerebral;
supraorbitária e/ou temporal durando de 2 a • Presença de estigmas psiquiátricos:
30 minutos; - Discurso incoerente;
• A cefaleia acompanha-se de pelos menos um - Usuário de drogas;
dos seguintes: - Portador de doenças psiquiátricas prévias;
- Hiperemia conjuntival e e/ou lacrimejo, • História de abuso ou abstinência de
ipsilaterais; substâncias.
- Congestão nasal e/ou rinorreia ipsilaterais;
• Sintomas, doenças e condições associadas:
- Edema palpebral ipsilateral;
- Febre
- Sudorese frontal e facial ipsilateral;
- Estado confusional;
- Miose e/ou ptose palpebral ipsilateral;
- Rebaixamento do nível de consciência;
• As crises têm uma frequência superior a - Papiledema;
cinco por dia em mais da metade do tempo, - Convulsões;
- Sinais neurológicos focais;
Capítulo 9
177
- Mialgia;
- Sinais de irritação meníngea;
- Diplopia;
- Sintomas gripais;
- Dor retro orbital;
- Hipertensão;
- Sinusite;
- Perda de peso;
- Neoplasia;
- Gravidez;
- Imunocomprometidos;
• História de trauma recente;
• Uso de anticoncepcionais, reposição hormonal
ou anticoagulantes.

Referências:
• Tratado de Medicina Interna – Cecil;
• Como fazer todos os diagnósticos.
Capítulo 9
178

neuronais como na maioria das epilepsias

geneticamente determinadas, nas alterações
Crise epiléptica/crise convulsiva: ocorrência
induzidas do metabolismo ou nos processos
transitória de sinais e/ou sintomas devido a uma
inflamatórios e nas encefalopatias, ou ser
atividade neuronal síncrona e excessiva no
decorrente de processos patogênicos adquiridos
cérebro, ou seja, um disparo de sinapse neuronal
ao longo da vida.
anormal. Pode ser provocada, quando ocorre um
insulto agudo como um AVC ou não provocada
(espontânea);
As crises epilépticas são traduzidas por
Epilepsia: distúrbio associado a eventos manifestações neurológicas variadas e
recorrentes, súbitos, determinado pelo dependentes do local em que estas ocorrem. São
desequilíbrio das funções excitatórias e inibitórias classificadas quanto à (ao):
no córtex cerebral. Ou seja, predisposição a crises
Instalação:
convulsivas;
• Focais: acometem uma área restrita em um
• Duas crises não provocadas no intervalo > 24h; único hemisfério;
• Crises com novas recorrências em mais de • Focais que evoluem para bilaterais;
60% das vezes; • Generalizadas: acometem área ampla em
• Síndrome epiléptica: conjunto de alterações ambos os hemisférios desde o início;
clínicas e achados eletroencefalográficos. • Indeterminadas: de início desconhecido

Sendo assim, a crise epiléptica é definida como Etiologia:

sintoma e a epilepsia é definida como a doença.
• Genética: defeito genético conhecido ou
Existem indivíduos que apresentam apenas um
presumido. Nesses casos, as crises são os
episódio de crise epiléptica em toda a vida sem
sintomas fundamentais do distúrbio;
necessariamente ter a epilepsia.
• Estrutural/metabólica: infecciosas (abscessos
cerebrais, meningite, neurocisticercose),
tóxicos-metabólicos (uso de drogas,
Pode ser:
hipoglicemia, hiponatremia), vasculares (AVC),
• Adquirida: por lesão axonal através de um TCE
tumorais e traumáticas;
ou por alteração dos canais de sódio;
• Causa desconhecida
• Genéticas: canalopatias;
Acometimento:
Essas alterações podem instalar-se
Crises de início focal (crises
precocemente, desde o desenvolvimento das
parciais): acometem um lugar só
camadas corticais, na formação do cérebro, na
e podem ser simples quando não
determinação das propriedades das membranas
há comprometimento da
Capítulo 9
179
consciência (perceptiva) e complexas quando há  Espasmos epilépticos;
comprometimento da consciência (disperceptiva);  Parada comportamental;

• Motoras: Crises generalizadas tônico-clônicas

 Espasmo epiléptico (espasmos infantis); O paciente pode apresentar pródromos como
 Crise atônica: perda do tônus muscular; cefaleia, irritabilidade, apatia, ansiedade, tonturas
 Crise clônica: abalos; ou sensação de cabeça leve. A fase inicial (tônica),
 Crise mioclônica: abalos breves e rápidos; perdura alguns segundos, com contração intensa
 Automatismos: movimentos e contínua da musculatura, predominantemente
estereotipados como mastigação; axial, além de midríase. A contração da
 Crise hipercinética: movimentos rápidos; musculatura toracoabdominal impede
 Crise tônica: hipertonia muscular; movimentos de expansão torácica e resulta em
• Não motoras: apneia. Extensão tônica do corpo ocorre por alguns
 Autonômica: palidez, sudorese; segundos. Seguem-se movimentos clônicos
 Sensorial: parestesias, hipoestesias; (contração-relaxamento repetitivo) de toda a
 Emocional: medo extremo, ansiedade; musculatura. A crise termina por uma curta fase
 Cognitiva: alteração de linguagem, tônica, ou pelo progressivo desaparecimento da
sensações de “dejavu”; fase clônica, gerando atonia global. A consciência
 Parada comportamental. está comprometida desde o início, culminando em
uma fase de coma de duração variável, seguida de
Crises de início generalizado:
sonolência intensa, confusão mental, letargia,
acometem o corpo todo e, na
mialgia e cefaleia.
maioria das vezes, o indivíduo
perde a consciência;
Anamnese:
• Motoras:
 Atônica; • Tempo do surgimento;
 Tônica; • Número de crises/frequência;
 Clônica; • Caracterização:
 Espasmos epilépticos;  Início;
 Mioclônicas;  Evolução;
 Mioclônico-atônicas;  Final;
 Mioclônico-tônico-clônicas; • Fatores de risco;
 Tônico-clônicas: é o tipo mais comum. • Uso de medicamentos;
• Não motoras: • Comorbidades;
 Ausências: podem ser típicas ou atípicas; • Antecedentes pessoais (gestações,

Crises de início desconhecido: idiopáticas; desenvolvimento neuropsicomotor);

 Motoras; • Antecedentes familiares.

 Não-motoras; Exame físico: geralmente os pacientes epilépticos

 Tônico-clônicas; apresentam exame físico neurológico normal;
Capítulo 9
180
Exames complementares: infecção do SNC (meningite, meningoencefalite,
• Neuroimagem (RNM); neurocisticercose, neurotoxoplasmose),

• Eletroencefalograma (EEG): caracteriza o neoplasias, hipertensão intracraniana, lesões

foco epiléptico; inflamatórias ou estruturais;

• Laboratório: Subtipos:
 Glicemia; • Convulsivo:
 Rastreio infeccioso amplo;
Tônico-clônica generalizada:
 Rastreio metabólico (alterações
 Duram pelo menos 30 minutos ou um conjunto
hidroeletrolíticas);
de crises sem retorno ao basal;
 Perfil toxicológico quando necessário.
 Crise motora generalizada única ou conjunto de
Caso o paciente apresente suspeita de infecção crises com duração suficiente para causar
do SNC, como febre e rigidez de nuca, é lesão cerebral, lesão em outros órgãos ou
necessário fazer uma coleta do líquor através de insuficiência cerebral;
uma punção lombar.
Parcial:
Diagnósticos diferenciais:  Abalos envolvendo pequenas áreas dos
• Síncope; membros, tronco ou face, nistagmo, tremor
• Ataque isquêmico transitório. palatal, asterix;

• Enxaqueca com aura;  Status parcial complexo: alteração da cognição,

• Transtorno conversivo (crise histérica de automatismo, hiperoralidade, estalidos orais e

ansiedade profunda); movimentos anormais dos olhos.

• Arritmias cardíacas; • Não convulsivo:

• Distúrbios metabólicos;
• Simulação;
• Outros.
A grande maioria das crises epilépticas duram
entre segundos a minutos. No entanto, há casos
que duram mais que trinta minutos,
determinando assim o status epilepticus.
Dessa forma, o status epilepticus é o termo
utilizado quando um paciente apresenta crises
epilépticas subentrantes, uma após a outra e
sem a recuperação da consciência entre as crises.
Taxa de mortalidade: 10 a 33%;
 Condição em que a atividade epiléptica
eletrográfica é prolongada e resulta em
sintomas clínicos não convulsivos, que
dependem no nível de desenvolvimento e
integridade cerebral, encefalopatia, tipo de
crise e localização anatômica da atividade;
 Proteger a cabeça;
 Lateralizar o corpo em bloco;
 Folgar roupas apertadas;
 Não tentar imobilizar o paciente;
 Não introduzir nada em sua boca;
 Posicionar-se ao lado do paciente até retorno
da consciência;

Causas mais frequentes: AVC, interrupção da

medicação, trauma, hemorragia intracraniana,
Capítulo 9
181
 Acionar o serviço de atendimento médico pré-  Locked In: chamada de síndrome de
hospitalar se houver crise entre 5 e 10 encarceramento/cativeiro. O paciente tem
minutos; abertura ocular, tem consciência, mas não
tem nenhuma resposta motora a estímulos.
Tetraplegia, anartria, paralisia ocular
O nível de consciência, ou seja, o estado de alerta horizontal e olhar vertical e piscamento
comportamental que nos mantém despertos, preservados. Pode ser visto em lesões do
depende do Sistema Ativador Reticular bulbo, na qual o paciente não consegue respirar
Ascendente (SARA), que é localizado na região e depende 100% de ventilação mecânica;
ponto mesencefálica do tronco encefálico e  Catatonia: forma de esquizofrenia que
depende de aferências das vias sensoriais; apresenta uma alternância entre períodos de
Alerta/vígil: abertura ocular e nível de consciência passividade e de negativismo e períodos de
sem alteração; súbita excitação.
 Reações conversivas: reação histérica que
Obnubilação/sonolência: alterada capacidade de
pode ser causada por situações
pensar claramente e perceber os estímulos. Cai
demasiadamente estressantes, problemas
no sono se não for estimulado;
emocionais ou distúrbios mentais, como
Confusão: embotamento do sensório, dificuldade ansiedade generalizada ou depressão
de compreensão, desorientação, dificuldade em  Mutismo acinético: transtorno da consciência
articular ideias, lentidão de resposta e estímulos causado por lesões nos giros cingulados
mais intensos para gerar resposta; anteriores, compartilha características
clínicas com o estado minimamente
Estupor: ausência ou profunda diminuição de
consciente.
movimentos espontâneos, mutismo, resposta a
 Botulismo:
estímulos dolorosos;
Coma: abolição completa da consciência. O paciente
Estado vegetativo persistente: tem abertura
não responde mesmo aos estímulos externos
ocular, mas não responde e nem interage com
(dolorosos) ou internos (fome, frio, necessidades
nenhum estímulo (sem linguagem ou
fisiológicas); O nível de consciência, ou seja, o
movimentação voluntária). Pode ter um ciclo
estado de alerta comportamental que nos
sono-vigília e incontinência fecal e urinária;
mantém despertos, depende do Sistema
Estado minimamente consciente: a ativação do Ativador Reticular Ascendente (SARA), que é
SARA está recuperada, porém há um grave localizado na região ponto mesencefálica do
distúrbio do conteúdo. É como se fosse um coma tronco encefálico e depende de aferências das
leve. Nesse estado, existe algum grau de vias sensoriais;
percepção do ambiente, havendo certa interação
Escala de coma de Glasglow: parte obrigatória do
pela audição, por movimentos e vocalização
exame neurológico de pacientes com alteração do
primária, mas os pacientes são incapazes de
nível de consciência.
comunicarem-se efetivamente.
Referência: Semiologia Médica, Porto.
Estados pseudo-comatosos:
Capítulo 9
182

Síndrome neurológica súbita decorrente de uma quantidade de sangue que chega para cada 100g
série de processos patológicos que culminam em de tecido cerebral por minuto;
uma perfusão tecidual insuficiente;

É necessário na anamnese investigar o modo

como os sintomas sugestivos de AVC se
instalaram (súbito, insidioso, crônico).

• É a 2ª principal causa de óbito no Brasil e no

mundo;
• Principal causa de incapacidade permanente
em adultos;
• Sequelas motoras, sensitivas e cognitivas;
• Alta morbidade e mortalidade;
- 8 a 20% no primeiro mês;
- 3 a 5 vezes maior.
• O AVC isquêmico é o mais comum (85%),
enquanto o hemorrágico é menos comum
(15%);
• Estima-se que a cada 4 minutos uma pessoa
tem AVC no mundo.
• Isquêmico (AVCI): as causas mais comuns
são a aterosclerose em grandes artérias,
cardioembolismo e a oclusão de pequenas
artérias;
• Hemorrágico (AVCH);
- Intraparenquimatoso (dentro
parênquima cerebral);
- Subaracnóide (espaço subaracnoide);
Quando esse fluxo começa a diminuir (< 20 ml por
100g/min), inicia-se o processo de isquemia
(alterações da função celular e tecidual
decorrente de um baixo fluxo) e os sintomas
como paralisia, alteração da fala e da linguagem
aparecem;
Dessa forma, a isquemia pode ter dois desfechos:
• O fluxo retorna ao seu nível normal e, assim
não ocorrerá morte celular;
• O fluxo continua interrompido muito tempo,
causando morte celular (infarto);
Portanto, a isquemia deve ser revertida
rapidamente, pois, caso não seja revertida,
ocorrerá a morte de neurônios;
O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é definido pela
razão entre a pressão da perfusão cerebral
(depende diretamente da pressão arterial) e a
resistência cerebrovascular;
do

Sendo assim, o fluxo sanguíneo é diretamente

Hemodinâmica cerebrovascular: a variável mais proporcional à pressão de perfusão cerebral e

importante, principalmente no AVC isquêmico, é o inversamente proporcional à resistência

fluxo sanguíneo cerebral (FSC) que diz respeito a cerebrovascular;

Capítulo 9
183
A pressão arterial no paciente com AVC é
consequência do AVC. Age como uma regulação
Do ponto de vista anatômico, a circulação
para manter o fluxo sanguíneo nos padrões
encefálica é dividida em dois sistemas:
normais. Portanto, na conduta do AVC isquêmico
não se deve abaixar tanto a pressão arterial do • Circulação anterior: sistema carotídeo;
paciente, pois ele pode piorar; • Circulação posterior: sistema vertebro-
basilar;

Esses dois sistemas chegam ao encéfalo

Do ponto de vista celular, os neurônios por serem
separados e na sua base vão se anastomosar
células altamente especializadas permitem
através do Polígono de Willis, o qual vai fazer
funções únicas, no entanto, não possuem a
pontes de conexão entre a circulação anterior e a
capacidade se adaptar a situações mais adversas;
circulação posterior;
Com a diminuição do fluxo sanguíneo, o vaso não
Isquemia e penumbra: quando o vaso é obstruído,
vai receber oxigênio, glicose e não vai conseguir
existem regiões que dependem tão diretamente
produzir ATP, sendo que o tecido nervoso possui
do fluxo vindo dele, que não terão jeito e vão
um alto gasto energético. Com isso, a célula
morrer, existem regiões que ficam mais
começa a parar e, dessa forma, ocorre o influxo
distantes, são afetadas, mas que ainda podem
de sódio e efluxo de potássio por meio da ATPase.
ser salvas e existem regiões que não serão
Com a entrada de sódio, a água também começa
afetadas. São elas:
a entrar na célula, causando um edema celular e,
consequentemente, o aumento da pressão • Centro isquêmico: área do cérebro que ocorre
intracraniana; o AVC e que não tem
como de ser salvo;
Caso o trombo seja dissolvido e o fluxo
reestabelecido, a célula que estava parada volta a • Penumbra isquêmica:

funcionar. Esse evento será chamado de Ataque região mais distante

Isquêmico Transitório. do local do AVC, a qual

é afetada, mas que
• Ataque Isquêmico Transitório: é quando o ainda não morreu e
paciente melhora do déficit neurológico em pode ser salva se
menos de 24h e apresenta exames normais, tratada rapidamente;
com ausência de morte celular, ou seja, sem
• Oligoemia benigna:
perda de tecido nervoso; zona de sofrimento
• Esse evento pode preceder um AVC, transitório, ou seja, que não é tão afetada pela
portanto, esse paciente deve ser isquemia, pois é vascularizada por outras
acompanhado. artérias e sempre sobrevive.
Caso o trombo persista e o fluxo continue baixo,
ocorre a morte de neurônios, caracterizando o
O sangue que está dentro do vaso será
AVC;
extravasado para fora e isso acontece por
Capítulo 9
184
alguma fragilidade vascular que pode ser inferior direito (contralateral) devido à
congênita ou adquirida. Sendo assim, esse vaso distribuição somatotópica;
frágil vai sofrer uma pressão ao longo de meses
A distribuição somatotópica é bem dividida na
e anos, podendo se romper e causar a
periferia dos lobos cerebrais, no entanto, à
hemorragia;
medida que chega no interior dos lobos ela vai se
Etiologias: unindo até o ponto da cápsula interna. Dessa
• Hipertensão arterial sistêmica: crises de forma, quanto mais perto da cápsula interna o
pressão alta por anos que vão lesar a parede AVC ocorre, mais possibilidade de ser
vascular; proporcionado os danos, ou seja, danos da mesma

• Doença amiloide; proporção em membros inferiores, membros

• Malformação arteriovenosa; superiores e na fala;

• Trombose venosa cerebral;

• Doenças genéticas/hereditárias. Paresia ou plegia:
Hemiparesia/plegia: Trato corticoespinhal
(piramidal) – contralateral;
Artéria cerebral média: parte mais externa dos
lobos frontal e parietal; Ex:
• Acomete face (completa): AVC do núcleo do
• O território mais afetado pelo AVC é o da
n. facial (ponte) para cima;
artéria cerebral média porque ela também
• Não acomete face (incompleta): AVC do
irriga o maior espaço do cérebro;
núcleo do n. facial (ponte) para baixo.
• Uma lesão em toda a região da artéria
cerebral média no lobo esquerdo vai afetar a Proporcionada x Desproporcionada:
área de Broca e Wernick, causando afasia;
• Predomínio braquio-facial: artéria cerebral
Artéria cerebral anterior: parte mais medial dos média;
lobos frontal e parietal; • Predomínio crural: artéria cerebral anterior

Artéria cerebral posterior: lobo occipital.

Síndrome do neurônio motor superior:

Fraqueza e mais um dos sinais abaixo são
Distribuição somatotópica:
necessários para definir uma síndrome do
Um AVC no território da artéria cerebral anterior
neurônio motor superior. Eventualmente, o
do lado esquerdo, causará paresia do membro
paciente não tem fraqueza e, quando isso ocorre,
Capítulo 9
185
são considerados dois dos sinais abaixo para todos os sentidos preservados (tato, audição,
definir a síndrome; visão, paladar e olfação). Pode ser de dois tipos:

• Negligência espacial;
• Negligência pessoal.

Heminegligência: ocorre principalmente em casos

de lesão do lobo parietal direito

Alteração da coordenação:
Ataxia: sintoma muito comum do AVC que
comumente está associado a outros sintomas, a
depender da origem dessa ataxia;

• Cerebelar:
- Dismetria;
- Disdiadococinesia;
- Marcha ebriosa.
• Vestibular: Principais achados:
- Lesão central: pode estar relacionada a - Olhar preferencial para um dos lados;
lesão do nervo vestibulococlear ou lesão - Extinção tátil e visual;
dos núcleos vestibulares; - Anosognosia (não reconhece o déficit);
- Lesão periférica: Não é AVC. O paciente - Autotopognosia (não reconhece o membro
não chega a apresentar ataxia, mas uma como dele);
vertigem com náuseas e vômitos, - Heminegligência (não reconhece todo um lado);
sintomas característicos de uma
labirintopatia.
• Cardioembólico: comum em casos de fibrilação
Funções superiores:
atrial;
Funções corticais:
• Aterosclerose de grandes vasos;
• Linguagem;
• Aterosclerose de pequenos vasos (AVC
- Afasia:
lacunar): lesiona uma pequena parte do
✓ Motora (expressão);
cérebro. É o mais comum;
✓ Sensitiva (compreensão);
• Praxia; Outras causas determinadas:

• Memória; • Vasculites;

• Gnosia; • Paraneoplásicas;

• Cognição. • Reumatohematológicas: LES;

• SAAF;
Síndrome de negligência: quando o paciente passa
a desconsiderar um campo visual mesmo com
Capítulo 9
186
• Hiperhomocisteinemia: ocorre como através de exames de imagem, pois só com a
consequência de uma alimentação rica em história não é possível.
proteínas, principalmente da carne vermelha,
A primeira conduta do AVC é estabilizar o
alterações genéticas, alterações da tireoide,
paciente, intubar, monitorizar e regular para um
baixa ingesta de alimentos ricos em vitamina
serviço que possa fazer uma tomografia;
b6, b12 ou ácido fólico, doença renal ou
medicamentos, provocando assim lesões nas Tomografia de crânio sem contraste:
paredes dos vasos sanguíneos; • Objetivo: afastar hemorragia. É muito utilizada
• Anemia falciforme; para diferenciar o AVC isquêmico do
• Criptogênicos: quando a causa é desconhecida. hemorrágico;
• Vantagens: mais acessível e mais rápido;
• Desvantagens: 31% de sensibilidade nos sinais
É feito através da anamnese, exame físico e
precoces. Geralmente, só é possível
neuroimagem;
identificar lesão isquêmica após 24h.
NIHSS (Nationol Institute of Health Stroke
Tomografia de crânio:
Scale):
A artéria cerebral média no seu padrão fisiológico
• Escala validada: não é tão clara como está nessa tomografia.
• Recomendada pela American Heart Portanto, quando ela
Association; está assim, ela está

• Pontos para achados encontrados no exame hiperdensa e denota

neurológico: um trombo que está

impedindo a passagem
A escala vai de 0 a 42
do sangue;
pontos, sendo que 0 é
igual a nenhum sintoma
e quanto mais
aumentada a pontuação, Essa parte escura é uma área hipodensa, na qual

mais sintomas aquele sugere grande isquemia estabelecida e infarto. É

paciente possui; necessário analisar a assimetria que existe nessa

TC, a qual sugere
grande edema que
Suspeita diagnóstica: está comprimindo as
estruturas do cérebro
Déficit neurológico súbito:
e aumentando a
• Isquêmico?
pressão encefálica,
• Hemorrágico?
traduzindo uma grande
Às vezes alguns detalhes da anamnese e do chance de óbito;
exame físico podem sugerir o subtipo do AVC. No
entanto, o diagnóstico só deve ser estabelecido
Capítulo 9
187
Ao comparar a simetria, (setas vermelhas na imagem direita)
vemos que o núcleo sugerem lesões novas, se fossem velhas elas
lentiforme está apagado nem apareceriam. A mancha mais apagada
no lado direito. Isso (seta amarela) indica uma lesão mais
denota um sinal precoce subaguda;
de isquemia;
Angiotomografia

• A angio TC é utilizada para análise das veias e

artérias do crânio;

Ressonância nuclear magnética Na imagem ao lado é

possível identificar
• Objetivos: afastar AVC hemorrágicos;
uma obstrução da
• Vantagens: exame de melhor qualidade, sendo
artéria cerebral média
possível enxergar com clareza algumas
esquerda onde foi
regiões como a fossa posterior (região
aplicado um contraste,
coberta por osso) e hemorragias crônicas,
o qual foi interrompido
além de ter uma sensibilidade melhor ao
no ponto identificado pela seta e círculo vermelho;
diagnóstico de AVC isquêmico se comparada à
tomografia;
• Desvantagens: dificuldade ao acesso do exame Sala de emergência:
e tempo de realização longo, dificultando a sua História rápida:
realização num contexto de emergência;
• Ictus - última vez visto bem: momento de
aparecimento dos sintomas;

Flair Difusão
Na ressonância observam-se hiperintensidades
confluentes na sequência FLAIR da substância
branca e a difusão auxilia na identificação das
MOVE:
• Monitorizar o paciente: ECG, PA, FC e oximetria;
• Oxigênio: somente se a saturação de O2 < 92 –
94%;
• Veia: acesso venoso;
• Exames: exame físico, laboratorial, exame de
imagem;
Estabilização: controle de glicemia, temperatura,
cabeceira a 30º, controle pressórico;
Encaminhar para a neuroimagem.

áreas de isquemia aguda e subaguda; • Controle pressórico: no AVC isquêmico é

• Na flair lesões antigas e novas aparecem necessário tolerar a pressão mais alta
iguais, já na difusão é possível diferenciar. (hipertensão permissiva) de até PAS < 220
Dessa forma, na difusão, manchas brancas mmHg e PAD < 120 mmHg em até 24 horas.
Capítulo 9
Após as 24h é necessário a começar a abaixar
a PA do paciente. Já no AVC hemorrágico, a
hipertensão permissiva é de até PAS <
160/140. Mas cuidado, existem exceções! No
caso de trombólise e pós trombectomia é
necessário diminuir a pressão para não correr
o risco de sangrar;
Terapia de reperfusão no AVC isquêmico:
• Janela de trombólise: até 4,5 horas do ictus.
• Diretrizes para conduta DE AVC:
- Se o paciente chega ao hospital com
suspeita de AVC, em até 10 minutos ele
precisa ser visto por um médico;
- Em até 15 minutos o paciente deve ser
avaliado pela equipe de emergência
responsável;
- Em até 25 minutos da chegada do paciente
ao hospital, ele precisa fazer
tomografia;
- Em até 45 minutos deve haver um laudo
e uma interpretação da tomografia;
- Em até 60 minutos deve se iniciar a
trombólise (a hora de ouro);
• Terapia de reperfusão aguda:
- Trombólise intravenosa: alteplase
(medicamento trombolítico);
- Terapia intrarterial: trombectomia
mecânica (retirada de um trombo);
• Indicações de trombólise venosa:
- PA < 185 x 110 mmHg: para começar a
trombolisar;
188
- < 180 x 105 mmHg: durante a infusão e
nas próximas 24h pós trombólise.
• Contraindicações da trombólise:
- Tumor intracraniano;
- Acidente recente;
• Suspender a trombólise:
- Rebaixamento do nível de consciência;
- Sangramentos graves;
- Piora neurológica (crise convulsiva, piora do
déficit);
- Aumento persistente da PA (acima dos
níveis máximos).
Investigação etiológica
Depois de ter estabilizado e tratado o paciente o
próximo passo é investigar a causa do AVC;
• Estudo dos vasos intra e extracranianos;
- Doppler de carótidas e vertebrais;
a
- Angiografia (angiotomografia, angio-
ressonância);
• Avaliação cardíaca:
- ECG/Holter;
- Ecocardiograma;
• Outros (conforme suspeita);
• Profilaxia secundária:
Controle da pressão no AVC hemorrágico:
• Controle dos níveis pressóricos: PAS <
160/140 mmHg;
• Correção de coagulopatias – se indicado;
- Complexo protrombínico;
- Vitamina K;
- Plasma fresco;
- Inibidor de fator VII;
- Fator VIIa recombinante ativado.
Na tomografia o sangue é branco (hiperdenso).
Capítulo 10
189

O exame físico do aparelho locomotor é feito Alterações da pele nos locais das articulações,
através da inspeção, palpação e movimentação; aumento de volume;

• O aumento de volume de uma articulação pode

É necessário comparar articulações homólogas, ser devido a várias causas, como edema de

procurando reconhecer atrofia, desalinhamento partes moles, derrames intra-articulares,

articular, deformidades, nódulos e fístulas, ou: espessamento da membrana sinovial e da

cápsula articular, crescimento ósseo localizado
Alterações de pele e fâneros: (osteófitos, exostoses, periostite), depósitos
• LES: lesões eritematosas ou de uratos (tofos) ou calcificações;
eritemoescamosas atróficas, principalmente,
nas regiões malares;
• Dermatomiosite: eritema e edema
periorbitário (heliotropo);

Artrite séptica GOTA

Sinais inflamatórios: edema, calor, rubor e

impotência funcional indica a existência
de artrite;

Tufos pilosos (defeitos no Manchas “café com leite” Análise da postura: com o paciente em posição
fechamento do tubo neural) (presentes na neurofibromatose)
ortostática, é possível reconhecer geno varum,
Nódulos justarticulares: geno valgum, pé plano ou cavo, cifose, escoliose e
• Nódulos subcutâneos, indolores e localizados cifoescoliose;
na face posterior do cotovelo ocorrem na
artrite reumatoide, aparecendo também no
LES ou na doença reumática; A avaliação dos movimentos das articulações
torna possível a verificação de dor e do grau de
• Nódulos eritematosos, hipersensíveis,
impotência funcional. Para isso, é fundamental
localizados na face anterior das pernas, são
conhecer os movimentos normais de cada
típicos de eritema nodoso;
articulação para maior facilidade em detectar e
• Depósitos de uratos na GOTA crônica podem
avaliar a amplitude dos movimentos ou evidenciar
ser encontrados na face posterior dos
movimentos anormais;
cotovelos, tendões de aquiles e no pavilhão da
orelha; Marcha: a modificação da marcha pode sugerir
enfermidades vertebrais e osteoarticulares dos
Capítulo 10
membros inferiores (traumáticas, metabólicas,
congênitas, inflamatórias e degenerativas);
Deve ser profunda para palpar a parte óssea,
muscular e articular;
Pela palpação, é possível determinar a causa do
aumento do volume articular, a presença de
pontos hipersensíveis no nível da
interarticular e em outras áreas, a presença de
tumorações (nódulos, ossificações, neoplasias) e o
aumento da temperatura local;
190
• Distúrbios de ATM: pode observar assimetria
facial com dor orofacial, geralmente unilateral
ao mastigar, espasmo da mandíbula ou rangido
dos dentes. Frequentemente está associada
ao estresse e acompanhada de cefaleia;
Palpação:
Coloque a ponta dos dedos indicadores à frente do
trago de cada orelha e peça ao paciente para abrir
linha
a boca. Dessa forma, as pontas dos dedos devem
deslizar para os espaços articulares, quando a
boca do paciente abrir.

Crepitações:
• Quando são grosseiras e envolvem
articulações, denotam comprometimento da
cartilagem articular, significando degeneração
articular;
• Quando envolvem os ossos, denotam fratura.

É necessário pesquisar os movimentos ativo e

passivo, comparando articulações homólogas e Inspeção estática:
estar atento às reações do paciente, em especial
• Observe a posição das mãos em movimento
à demonstração de dor;
uniforme e natural;
Sempre que possível, a amplitude dos - Lesões no tendão flexor causa
movimentos precisa ser medida em graus, alinhamento anormal dos dedos das mãos;
partindo-se de uma posição neutra que seria o • Desvios ou deformidades nos dedos: é
ponto zero; necessário observar se existem

Não sendo possível medir em graus, pode-se deformidades simétricas nas articulações

falar em limitação total, quando a articulação está interfalangianas proximais, metacarpo

impossibilitada de fazer a mínima movimentação, falangianas e nas articulações do punho, pois,

ou em limitação parcial, que pode ser mínima, geralmente essas articulações são

moderada ou intensa (quase total). acometidas na artrite reumatoide. Além disso,

com a progressão dessa doença, ocorrem
subluxação da MCF e desvio ulnar;
Inspeção:
Observe a face quanto à simetria e observe a
ATM à procura de tumefação ou vermelhidão;
Capítulo 10
191
osteoporose e ocorre em jovens devido a
traumas de alta energia. Provoca uma
deformidade, conhecida como “dorso de
garfo”;

Artrite reumatoide

• Presença de nódulos:
- Nódulos de Heberden (articulações IFD) e
nódulos de Bouchard (articulações IFP)
indicam osteoartrite;

Palpação da tabaqueira anatômica: palpe o

processo estiloide do rádio e a tabaqueira
anatômica. Dor à palpação na “tabaqueira” com o
punho em desvio ulnar e dor no tubérculo
escafoide representam suspeitas de fratura
escafoide oculta;
• Edema articular ou sinais de traumatismo:
Palpação das articulações metacarpofalangianas
- O edema difuso é comum na artrite ou na
e interfalangianas:
infecção;
• Tumefação localizada sugere cisto sinovial;

Palpação:
Palpação do punho: Palpe no punho as partes
distais do rádio e da ulna, nas superfícies lateral e
medial e depois palpe o sulco de cada articulação
do punho. Verifique se há edema, empastamento
ou dor; • Nódulos Heberden/Bouchard: Nódulos de
consistência endurecida nas articulações IFD
são comuns na osteoartrite;
• Artrite psorisíaca: as articulações IFD
também são comprometidas nessa doença;

Inspeção dinâmica:
Punhos: pronação/supinação e flexão/extensão;

• Fratura de Colles: fratura extra-articular Dedos: adução/abdução, flexão/extensão e polegar

com dor à palpação na parte distal do rádio + indicar simulando uma pinça;
após uma queda. Comum em idosos, devido a
Capítulo 10
192
um teste positivo, pois o musculo abdutor
longo é inervado apenas pelo nervo mediano;
• Sinal de Tinel: é feita uma percussão leve
sobre o trajeto do
nervo mediano no
túnel do carpo. Dor
vaga e dormência
Síndrome do túnel do carpo:
constituem um teste
Compressão do nervo mediano, na qual o paciente positivo;
se queixa de dormência noturna nos braços ou nas
mãos (parestesias), relata deixar cair objetos, • Sinal de Phalen: solicite ao paciente que

incapacidade de abrir tampas de vidros, dor vaga mantenha os punhos

no punho o até mesmo no antebraço e dormência em flexão durante 60

nos três primeiros dedos; segundos, pressionando

as costas das mãos
Fatores de risco: Trabalho manual repetitivo
uma contra a outra.
vigoroso com flexão do punho, como uso de
Caso o paciente
teclados e de computadores, vibração, ambientes
descreva choque, o sinal é positivo;
frios, DM, gestação e hipotireoidismo;

Testes: • Teste de Filkenstein: o

paciente deve segurar o
• Preensão manual: solicite que o paciente
polegar contra a região
segure seu segundo e terceiro dedos da mão.
palmar e, em seguida,
Isso testa a função das articulações dos
mover o punho na direção
punhos, dos flexores dos
da linha média no desvio
dedos e dos músculos da
ulnar. A dor identifica a
mão. A diminuição da
tenossinovite de Quervain
força de preensão
por inflamação dos tendões e das bainhas
representa um teste
tendinosas dos músculos abdutor longo e do
positivo para a fraqueza
extensor curto do polegar.
dos músculos flexores
dos dedos e intrínsecos da mão; Dedo em gatilho:

• Abdução do polegar: solicite que o paciente Também conhecido como tenossinovite

levante o polegar estenosante, é uma inflamação do tendão

diretamente para responsável por dobrar o dedo,

cima, enquanto você que faz com que o dedo

aplica resistência para afetado fique sempre dobrado,

baixos. A fraqueza a mesmo quando se tenta abri-

abdução do polegar é lo, causando dor intensa na

mão;
Capítulo 10
193
A inflamação crônica do tendão também pode
provocar a formação de um nódulo na base do
dedo, que é responsável por um estalido, parecido
com um gatilho, durante o fechamento e
abertura do dedo;

Inspeção estática: • Sinal da tecla de piano: é típico da luxação

Observe o ombro e a cintura escapular, e, depois, acromioclavicular. Caracteriza-se pela
as escapulas e os músculos correlacionados na elevação da extremidade lateral da clavícula
parte posterior; sob a pele que reduz com a pressão digital
realizada pelo examinador, porém retornando
Assimetria: a escoliose pode causar elevação de
à posição original uma vez cessada a pressão;
um dos ombros e, assim, com o deslocamento
anterior do ombro, o aspecto arredondado lateral
do ombro parece achatado;

Palpação:

• Comece palpando os contornos dos marcos

ósseos e estruturas do ombro e depois palpe
• Teste de Adams: utilizado em suspeita de os pontos dolorosos;
escoliose;

Marcos ósseos do ombro

Tumefação, deformidades, atrofia, fasciculações
• Palpe a articulação esternoclavicular e a
musculares ou posicionamento anormal;
clavícula e depois acompanhe a espinha óssea
• Atrofia dos músculos supraespinal e da escápula até o acrômio (A);
infraespinal após ruptura do manguito • Depois encontre a articulação acromioclaviular
rotador; e palpe o processo coracoide da escápula (B);

Sinal da dragona: perda do contorno arredondado • Deslize os dedos sobre o processo coracoide
do ombro após um evento traumático. Este sinal até a face lateral do úmero, o tubérculo maior
sugere luxação anterior da articulação (C);
glenoumeral;
Capítulo 10
• Palpe o tendão do bíceps braquial no sulco
bicipital intertubercular;
Pontos de dor
palpação localizados indicam bursite subacromial
ou subdeltoide, alterações degenerativas ou
depósitos de cálcio no manguito rotador. A
tumefação sugere ruptura da bolsa que se
comunica com a cavidade articular;
Inspeção dinâmica:
Os seis movimentos da cintura escapular
são flexão, extensão, abdução, adução, rotação
interna (medial) e rotação externa (latera), os
quais devem ser avaliados;
Verifique se o movimento é suave e uniforme
postando-se de frente para o paciente, enquanto
ele executa os movimentos abaixo;
• A restrição da amplitude de movimento
ocorre em casos de bursite, capsulite,
rupturas ou distensões do manguito rotador e
tendinite.
Manobras:
194
As manobras são utilizadas, principalmente
para avaliar lesões do manguito rotador, as
quais são a causa mais comum de dor no ombro
no atendimento primário;
Lesões do manguito rotador:
O manguito é formado por 4 músculos
(supraespinhoso (onde ocorre as lesões mais
à
frequentes), infraespinhoso, subescapular e
redondo menor), os quais recebem o acrônimo
“SIRS”;
• A dor ocorre à palpação das inserções dos
músculos SIRS e incapacidade de levantar os
braços acima do nível do ombro;
• Ocorrem em entorses, distensões e rupturas
de tendões do manguito.
A presença de dor ao realizar as manobras indica
lesão;
Sinal de Neer: faça uma
compressão com uma das
mãos sobre a escápula para
impedir seu movimento e
erga o braço do paciente
com a outra mão. Isso
comprime a tuberosidade
maior do úmero contra o
acrômio;
Capítulo 10
195
Sinal de Hawkins: Flexione o ombro e o cotovelo do O nervo ulnar, muito sensível, pode ser palpado
paciente a 90°, com a palma de sua mão voltada posteriormente, entre o olécrano e o epicôndilo
para baixo. Com uma medial.
das mãos no antebraço
e a outra no braço,
efetue a rotação
interna do braço. Isso
comprime a
tuberosidade maior do
Inspeção dinâmica:
úmero contra o tendão do músculo supraespinal
e o ligamento coracoacromial. O cotovelo faz os movimentos de pronação e
supinação do antebraço e flexão e extensão;
Sinal de Yokum: solicite ao paciente que faça uma
flexão do braço até o cotovelo tocar a testa. O
terapeuta poderá auxiliar o paciente a elevar ainda
mais o cotovelo, isso irá exacerbar os sintomas de
uma tendinite do supra-espinhoso ou alguma
lesão na articulação acromioclavicular.

Epicondilopatia lateral: patologia inflamatória e/ou

degenerativa, que envolve lesões da origem dos
tendões dos músculos extensores do punho
(periósteo, entese e tendão). Chamada também
de cotovelo de tenista.

• Ocorre por um desequilíbrio entre a

capacidade corporal e a demanda imposto ao
Inspeção estática: corpo;

Inspecione os contornos do cotovelo, incluindo a • O fisioterapeuta deve considerar a demanda

superfície extensora da ulna e o olecrano para que chega sobre os músculos extensores do

investigar a presença de: punho, o raciocínio focado permite identificar

• Nódulos (tofos);
• Edema;
• Aumento do volume articular da bursa
olecraniana sugere bursite do olecrano.
os fatores que podem aumentar a demanda
no tecido alvo, como viciados em videogame,
digitadores, LER, uso excessivo do celular;

Palpação:
Palpe o olecrano e comprima os epicôndilos, a
procura de derrame ou pontos dolorosos;
Capítulo 10
196
• Teste de Cozen: é feito com o paciente com o • Teste: O paciente deve estar com o cotovelo
cotovelo em angulação de 90ª com o punho em fletido, antebraço em supinação e punho em
flexão e antebraço pronado. Orienta-se ao extensão. O examinador deve estender
paciente que estenda o punho contra a vagarosamente o cotovelo do paciente.
resistência imposta pelo examinador. Quando Havendo queixa de dor no epicôndilo medial do
o indivíduo apresentar dor na face lateral do úmero, o sinal é positivo;
epicôndilo, sítio da musculatura extensora de
punhos e dedos, o teste e será positivo para
epicondilite lateral;

Inspeção estática:
Avaliação da marcha: compreende duas fases;
• Teste de Mill: com o paciente sentado
• Postural: quando o pé se apoia no solo e
mantendo o cotovelo em 90º de flexão,
sustenta o peso. A maioria dos problemas de
antebraço em pronação e flexão total de
quadril aparecem durante essa fase;
punho e dedos. O examinador, então, estende
• Oscilação: quando o pé se move para diante e
o cotovelo mantendo a flexão de punho e
não sustenta peso;
dedos e o paciente é orientado a resistir ao
movimento. O teste será positivo se É importante avaliar a largura da base,
reproduzir sintomas de dor no epicôndilo deslocamento da pelve e a flexão do joelho;
lateral. • Base ampla sugere doença cerebelar ou
problemas no pé;
• Luxação do quadril, artrite, comprimentos
desiguais dos membros inferiores ou
fraqueza dos abdutores podem ocasionar a
queda da pelve para o lado oposto, provocando

Epicondilite medial: tendinite dos flexores do marcha anserina;

punho. Chamada de cotovelo de arremessador de • A falta de flexão do joelho, que torna o

beisebol ou do jogador de golfe; membro inferior funcionalmente mais

comprido, interrompe o padrão uniforme da
marcha, causando circundação;

Inspecione a parte lombar da coluna vertebral à

procura do grau de lordose e, com o paciente em
decúbito dorsal, avalie o comprimento dos
membros inferiores em termos de simetria;
Capítulo 10
197
Palpação: profundamente na articulação do quadril,

Como a articulação é muito profunda não dá para irradiando-se para o joelho;

ser palpada, nem para detectar tumefação ou - Causas: osteoartrite, osteonecrose da

edema; cabeça femoral, lacerações labrais do

acetábulo e fratura por estresse do colo
Marcos ósseos:
femoral;
• Dor na patologia extra articular: irradia para as
nádegas ou região trocanteriana posterior;
- Causas: bursite trocanteriana,
estiramento muscular, distúrbios
sacroilíacos e radiculopatia
lombar.

Bolsas:
Com o paciente em decúbito lateral e o quadril
Estruturas inguinais: flexionado e em rotação interna, palpe a bolsa
Com o paciente em decúbito dorsal, solicite a ele trocantérica, localizada acima do trocanter maior;
que coloque o calcanhar da perna que está sendo
examinada sobre o joelho oposto e palpe o
ligamento inguinal;

Normalmente, a bolsa isquioglútea, situada sobre

• Abaulamentos ao longo do ligamento sugerem a tuberosidade isquiática, não é palpável, exceto
a existência de hérnia inguinal; nos casos de inflamação;
• Linfonodos aumentados indicam infecção na
Bursite trocantérica: inflamação da bolsa
pelve ou no membro inferior;
trocantérica que causa uma dor que irradia para
• Dor à palpação da região inguinal são sinovite
face lateral da coxa até o joelho (nunca atinge os
da articulação do quadril, artrite; bursite; ou
pés) e é gravada ao levantar-se, subir escadas,
possível abscesso do músculo psoas;
correr e ao deita-se do lado acometido (dor
• Hipersensibilidade focal sobre o trocanter
noturna);
confirma o diagnóstico de bursite
trocanteriana. Inspeção dinâmica:
• Dor na patologia intra-articular: dor na região Flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna
inguinal ou anterior, normalmente e externa;
Capítulo 10
198
• Dor com flexão e adução máximas e rotação A presença de dor indica patologia da articulação
interna ou com abdução e rotação externa coxofemoral.
com extensão completa sinaliza laceração
labial do acetábulo;

Na deformidade de flexão do quadril, quando o

quadril oposto é flexionado (com a coxa
contra o tórax), o quadril comprometido não
permite a extensão completa da perna e a
coxa afetada parece flexionada; Fraturas do quadril: comum em idosos, causando
um impacto na morbimortalidade dessa faixa
etária;

• Nas imagens abaixo, identificamos o

encurtamento e a rotação externa do
membro;

Manobras:
Sinal de Trendeleburg: o examinador deve estar
com os polegares apoiados nas espinhas ilíacas
póstero superiores. O paciente em posição
ortostática deve elevar o membro contralateral
do lado do quadril a ser examinado. Se o glúteo • Fraturas em livro aberto da pelve: grande
médio examinado estiver normal ele se contrairá, emergência médica por estar associada à
mantendo a pelve nivelada. Caso contrário, se a lesão de outros órgãos e à hemorragia. Em
pelve contralateral cair, o sinal é positivo e indica idosos podem resultar de traumas leves,
insuficiência do glúteo médio; como uma queda em domicílio, mas são mais
comumente vistas em jovens devido a
acidentes de alta energia, como acidentes
automobilísticos ou quedas de altura.
• Sinal de Destot: hematoma na região da bolsa
escrotal ou dos grandes lábios,
frequentemente associado às fraturas
pélvicas;

Sinal de Patrick (Fabere): paciente em decúbito

dorsal, com o pé do membro inferior acometido
sobre o joelho oposto, induz a articulação
coxofemoral à flexão, abdução e rotação externa.
Capítulo 10
199
examinador deve dar preferência aos pontos
Inspeção estática: dolorosos e às superfícies articulares;

Marcha: tropeçar ou auxiliar a extensão do joelho • Palpação da pata de ganso: região de inserção

com a mão durante a batida do calcanhar no solo dos tendões dos músculos grácil, sartório e

sugere fraqueza do músculo quadríceps femoral semitendinoso;

ou deslizamento anormal da patela. • Hipersensibilidade sobre o tendão ou

Verifique o alinhamento e os contornos dos incapacidade de estender a perna sugerem
joelhos. Observe se existe atrofia dos músculos uma ruptura parcial ou completa do tendão
quadríceps femorais. patelar. Dor e crepitação surgem de desgaste
da superfície inferior da patela conforme se
Desvios:
articula com o fêmur;
• Joelho varo: arqueamento dos membros
inferiores; Inspeção dinâmica:

• Joelho valgo: aumenta as forças da • Movimentos de flexão e extensão;

lateralização da patela e promove • Pesquisa de crepitação;
desequilíbrios na área; - Crepitação com flexão e extensão sinaliza
• Joelho recurvado: ocorre devido a uma osteoartrite patelofemoral, um provável
frouxidão ligamentar. Geralmente, ginastas precursor de osteoartrite do joelho.
costumam apresentar esse desvio;
Manobras:
Testes para instabilidade ligamentar:
deslocamento da tíbia:

Sinal da gaveta anterior: paciente em decúbito

dorsal, quadris flexionados, joelhos flexionados a
90° e os pés apoiados na mesa, coloque suas mãos
envolvendo o joelho, com os polegares sobre a
Edema: Desaparecimento das concavidades
linha articular medial e lateral e os outros dedos
normais em torno da patela, um sinal de edema
nas inserções medial e lateral dos músculos
na articulação do joelho e da bolsa suprapatelar.
isquiotibiais. Puxe a tíbia para frente e observe se
verifique se existem outros sinais de edema no
joelho ou em torno dele;

• O edema da patela ocorre na bursite pré-

patelar (joelho de empregada doméstica).
Tumefação sobre o tubérculo tibial sugere
bursite infrapatelar ou, se for mais medial,
bursite anserina.

Palpação: ela desliza nesse sentido (como uma gaveta)

• O paciente deve se sentar na borda da mesa deixando sua posição debaixo do fêmur. Compare

de exame com os joelhos flexionados. O com o joelho oposto;

Capítulo 10
200
Sinal da gaveta posterior: Posicione o paciente e Palpação:
coloque suas mãos nas posições descritas para o Palpe com os polegares a face anterior de cada
teste da gaveta anterior. Empurre a tíbia articulação do tornozelo, pesquisando
posteriormente e observe o grau de empastamento, edema ou hipersensibilidade;
movimento para frente no fêmur;
• Dor à palpação localizada ocorre, com
frequência, na artrite, nas lesões
ligamentares ou na infecção;

Procure nódulos reumatoides e dor à palpação,

Teste de Lachman: o joelho do paciente deve
estar em flexão de 15° e rotação externa. O
examinador deve segurar a região distal do fêmur
com uma das mãos e a região superior da tíbia
com a outra, colocar o polegar da mão apoiada na
tíbia sobre a linha articular e, simultaneamente,
puxar a tíbia para frente e o fêmur para trás.
pois são comuns na tendinite, na bursite
ou na ruptura parcial do tendão de Aquiles por
traumatismo;
Esporão de calcâneo: palpe o calcanhar,
especialmente as partes posterior e inferior,
bem como a fáscia plantar, e verifique se isso
provoca dor;
• A dor focal no calcanhar no local de fixação da
fáscia plantar é típica de fascite plantar; os
fatores de risco são anatômicos (pronação
excessiva, pés planos), calçados inadequados,
utilização excessiva e treinamento excessivo
com exercícios prolongados de bater o
calcanhar no solo.

Inspeção estática:
Deformidades, nódulos, edema, cornos cutâneos
ou
calosidades;
• Fascite plantar: processo inflamatório ou
Arco do pé;
degenerativo que afeta a fáscia plantar, uma
membrana de tecido conjuntivo fibroso e
pouco elástico, que recobre a musculatura da
sola do pé, desde o osso calcâneo até a base
Desvios: dos dedos dos pés. A dor é localizada
particularmente no primeiro apoio pela manhã
e a causa mais frequente é o esporão de
calcâneo;
Capítulo 10
201
Inspeção dinâmica: Para avaliar a coluna, cubra o paciente com um

Avalie a flexão e a extensão na articulação lençol de modo a expor todo o dorso. Com o

tibiotalar (do tornozelo). No pé, avalie a inversão e paciente de pé, na posição natural, com os pés

eversão nas articulações talocalcânea e unidos e os braços ao lado do corpo;

transversa do tarso; Marcos ósseos:

• Processos espinhosos, em geral mais
proeminentes em C7 e T1 e mais evidentes à
flexão para diante;
• Músculos paravertebrais de cada lado da linha
média;
• Cristas ilíacas;
• Espinhas ilíacas posterossuperiores,
marcadas geralmente por depressões
(“covinhas”);

Palpação:
Com o paciente sentado ou de pé, palpe os
processos espinhosos de cada uma das vértebras
com o polegar;
Inspeção estática: • Dor à palpação vertebral levanta
Avalie a postura, posição do pescoço, da cabeça e preocupações quanto a fratura, luxação,
do tronco, curvaturas da coluna; infecção subjacente ou artrite.

• Hipercifose: frequente em idosos; Palpação do nervo isquiático: com o paciente

• Hiperlordose: frequente na gestação; mantendo o quadril flexionado e deitado sobre o
• Escoliose: a curvatura lateral e rotatória da lado oposto, palpe o maior nervo do corpo humano,
coluna vertebral mantém a cabeça na linha constituído pelas raízes nervosas de L4 a S3;
média. Essa disfunção manifesta-se, em
muitos casos, durante a adolescência, antes
do aparecimento de sintomas.

• A dor à palpação no nervo ciático é observada

com uma hérnia de disco ou compressão da
raiz nervosa por uma lesão expansiva.
Capítulo 10
202
Inspeção dinâmica: Manobras:
Movimentos: Teste de Laségue: com o paciente em decúbito
• Flexão e extensão; dorsal e os braços e pernas esticadas, o
profissional de saúde realiza a flexão da coxa.
Caso o paciente refira muita dor na face
posterior do membro, irradiando para o nervo
isquiático, o sinal é positivo.

• Flexão lateral e rotação;

Referência: Bates.

• Deformidade do tórax durante a inclinação

para frente, especialmente quando a altura
das escápulas é desigual, sugere escoliose;
• Persistência da lordose lombar sugere
espasmo muscular ou espondilite
anquilosante;
• Mobilidade espinal reduzida é comum na
osteoartrite e na espondilite anquilosante.

Se essas manobras provocarem dor espontânea

ou à palpação, especialmente com irradiação para
a perna, prossiga com um cuidadoso teste
neurológico dos membros inferiores.
Capítulo 10
203

ó
- Monoarticular: dor envolvendo uma
articulação;
• É o sintoma mais comum entre as doenças
- Oligoarticular: dor envolvendo de duas até
musculoesquelética;
quatro articulações;
• A dor musculoesquelética pode ter diferentes
- Poliarticular: dor envolvendo mais de
origens, como:
quatro articulações;
- Óssea (menos comum);
• Distribuição:
- Articular (artralgia);
- Simétrica;
- Extra articular: bulsas, tendões,
- Assimétrica;
ligamentos e músculos;
• Envolvimento:
Decálogo da dor: - Axial: coluna vertebral;
- Localização; - Apendicular: articulações periféricas;
- Duração; - Ambos.
- Irradiação; • Irradiação:
- Intensidade; - Radiculalgia: trajeto da raiz;
- Evolução; - Tendinite: trajeto do tendão.
- Qualidade/caráter; • Caráter da dor:
- Fatores desencadeantes;
- Inflamatório: piora com repouso;
- Fatores de melhora e fatores de piora;
- Mecânico: piora com movimento (dor da
- Relação funcional;
sobrecarga, como na artrose);
- Sinais e sintomas associados.
• Fatores desencadeantes:

Dor articular - Doenças agudas: trauma, alimentos (gota);

- Doenças crônicas: não são comuns.
Duração:
• Fatores de melhora e piora:
• Aguda: até 3 meses;
- Movimento/repouso;
- Comum nas crises de gota, bursite, artrite
- Medicações;
séptica);
- Posições antálgicas;
• Crônica: mais que 3 meses;
- Comum na artrose e artrite reumatoide; • Evolução:
- Modo de início: súbito, insidioso;
Intensidade:
- Contínua, intermitente;
- Artrite migratória: é quando “a dor sai de
um lugar e vai para outro”, como na febre
Localização: reumática e na artrite gonocócica;
• Número de articulações envolvidas em uma
doença:
Capítulo 10
204
- Artrite aditiva: é quando o paciente vai rotador), uso repetitivo (bursite, tendinite),
adicionando articulações ao longo do alterações degenerativas (osteoartrite) ou
tempo, como na artrite reumatóide. fibromialgia;

Crepitação articular:
Locais: • Sinal característico de comprometimento da
Edema: cartilagem articular que gera um atrito entre
• Calor: aumento de temperatura; duas superfícies articulares;

• Rubor: vermelhidão da pele; • Pode não ser oercebida pelo paciente, mas é

• Pode ser: observada no exame físico.

- Intrarticular: derrame articular;

Sistêmicas:
- Extra articular (tendinites/bursites);
São doenças sistêmicas de natureza inflamatória:
• O edema é mais caraterístico das artrites
artrite reumatoide, doença reumática, lúpus
agudas (infecciosas e GOTA);
eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica
• O edema periarticular pode originar-se de
progressiva, dermatopolimiosite e vasculites;
infiltração da membrana sinovial, excesso de
líquido no espaço articular ou de processo As doenças articulares degenerativas e
inflamatório de tecido mole, como bursas, metabólicas raramente se acompanham de
tendões e suas bainhas. manifestações sistêmicas, pois são doenças
localizadas nas próprias articulações sem
Rigidez pós repouso:
comprometer o organismo como um todo;
• Rigidez articular matinal: indica inflamação
• Sinais e sintomas gerais: febre, calafrios,
articular devido a presença de líquido no
erupção cutânea, fadiga, anorexia, perda de
repouso articular. É caracterizada ´por dor/”
peso, fraqueza e mialgia;
travamento” que melhora com a atividade;
• Pulmão: dispneia e hemoptise presente nas
• Rigidez mais prolongada: indica maior processo
vasculites;
inflamatório. Pode estar presente na
• Coração: cardite presente na febre
osteoartrite, durando alguns minutos ou na
reumática;
artrite reumatoide, durando algumas horas;
• Rim: hematúria causada na nefrite lúpica
Distúrbios articulares inflamatórios: podem ser (LES);
de causas infecciosas (Neisseria gonorrhoeae ou • SNC: convulsões, abalos musculares
Mycobacterium tuberculosis), induzidos por cristal presentes na vasculite do SNC e na Coreia de
(gota, pseudogota), relacionados à Sydenhan;
imunidade (AR, lúpus eritematoso sistêmico • Ocular: xeroftalmia (olho seco) comum na
[LES]), reativos (febre reumática, artrite Síndrome de Sjogren;
reativa) ou idiopáticos.
• Genital: leucorreia (corrimento vaginal espesso
Distúrbios não inflamatórios: podem ser causados e de cor branca ou amarelada) presente nas
por traumatismo (laceração do manguito artrites reativas;
Capítulo 10
205

• Pele: rash malar no Lúpus eritematoso

sistêmico e lesões eritemodescamativas na
artrite psoriásica;

Algumas patologias podem apresentar

envolvimento específico articular, como
osteoartrite e traumas. Já outras, possuem
pouco envolvimento extra articular, como na
Artrite reumatoide (AR) e outras com grande
envolvimento sistêmico como no Lúpus;

• Envolve ossos, músculos e tecidos em torno

da articulação, como tendões, bolsas ou
até mesmo a pele sobrejacente. São dores
vagas, imprecisas e generalizadas;
• Ocorre na inflamação das bolsas (bursite), dos
tendões (tendinite) ou das bainhas tendinosas
(tenossinovite); mas também ocorre nas
entorses por estiramento ou ruptura de
ligamentos.

Referências:

BATES. Propedêutica Médica. 12ª ed. Guanabara

Koogan, 2018.

PORTO, C.C. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de

janeiro. Guanabara, 2019.
Capítulo 10
206

ç á
Grupo de doenças autoimunes que afetam o originam do metabolismo celular e da dieta. Em
aparelho locomotor; certos casos, essas bases podem vir de
 Artrite gotosa; medicamentos e de doenças que aumentam o
 Osteoartrose; metabolismo celular;
 Artrite reumatoide;
A adenina e a guanina sofrem um grande
 Lúpus eritematoso sistêmico;
processo enzimático e se transformam no ácido
 Espondilite anquilosante;
úrico, o qual deve ser excretado no intestino e na
Como diferenciar as doenças autoimunes? urina. Medicamentos, doenças renais e o álcool
• Envolvimento articular: podem diminuir essa excreção do ácido úrico,
 Predomínio periférico: AR, LES; aumentando o nível sérico dessa substância no
 Predomínio axial: espondilite anquilosante organismo (hiperuricemia);
(comprometimento da coluna); Sendo assim, a gota pode ser:
 Simetria: AR, LES;
• Primária: quando os pacientes são
 Assimetria: artrite reativa, artrite
hiperprodutores ou hipoexcretores de ácido
psoriásica;
úrico, tendo como substrato uma anomalia
• Envolvimento sistêmico: LES, artrite reativa e
metabólica, de origem genética;
artrite psoriásica;
• Secundária: quando há superprodução de ácido
• Envolvimento sistêmico menos frequente: AR,
úrico como decorrência de uma enfermidade
espondilite anquilosante;
(leucemia, Policitemia, mieloma múltiplo,
insuficiência renal crônica) ou uso de
medicamentos que interferem no
• Uma das doenças metabólicas mais
metabolismo das purinas, entre os quais
frequentes;
destacam-se os diuréticos tiazídicos.
• Muito mais frequente em homens. Nas
mulheres surge após a menopausa; Quadro clínico:
• Ocorre pelo excesso de ácido úrico na corrente Hiperuricemia assintomática:
sanguínea (hiperuricemia), o qual é pouco • Elevação do ácido úrico não associada a
solúvel no plasma e acaba precipitando e manifestações de gota ou nefropatia;
formando cristais; • Mais de 2/3 dos pacientes são assintomáticos;
 Obs: Ter ácido úrico alto não significa ter a
Artrite gotosa aguda:
doença GOTA;
• Cristais nas articulações que inflamam, mas
Fisiopatologia da doença: ainda não destroem as articulações;
O ácido úrico é proveniente das bases • Fatores provocativos das crises:
nitrogenadas adenina e guanina, as quais se
Capítulo 10
207
 Trauma e intercorrências clínicas e  A intensidade dos sintomas é menor do
cirúrgicas; que na fase aguda;
 Álcool;  Envolvimento poliarticular, incluindo
 Medicamentos: diuréticos tiazídicos, pequenas articulações das mãos;
aspirina;  Formação de tofos: acúmulo de cristais
 Ingesta alimentar: carne vermelha, nos tecidos subcutâneos (geralmente
frutos do mar, miúdos e grãos indolores).
(principalmente o feijão).
• Quadro: Artrite súbita de forte intensidade
que ocorre, na maioria das vezes, de
madrugada preferencialmente na articulação
metatarsofalangiana (podagra), mas pode
localizar-se nos joelhos (gonagra) e, mais
raramente, nos punhos (quiragra). Tem uma
duração de 5 a 7 dias e envolvimento de
membros inferiores;
Diagnóstico:
É basicamente clínico, pois o quadro é muito
característico. Na maioria das vezes, o paciente
com crise aguda chega ao consultório relatando
que bebeu no final de semana, comeu muita carne
e subitamente surgiu uma dor muito forte,
 Após a primeira crise (monoartrite inflamação intensa e vermelhidão nos locais das
aguda), passam a surgir crises articulações. No entanto, existem exames de
poliarticulares com intervalos imagem e laboratoriais que podem auxiliar nesse
assintomáticos cada vez mais curtos. diagnóstico, como:

Gota tofácea crônica: • Líquido sinovial: pesquisa de cristais de

• Com o passar do tempo e sucessivas crises monourato de sódio e de neutrófilos
agudas de gota, ocorre a destruição de aumentados por causa da inflamação;
articulações. As crises começam a ficar com • Ácido úrico sérico elevado;
maior duração, menor espaço de tempo entre • Urina de 24 horas: uricosúria;
uma e outra e maior acometimento de  Normal a aumentada: hiperprodutores;
articulações;  Diminuída: hipoexcretores;
• Quadro: • Diagnóstico radiológico: Só
 Geralmente ocorre 10 anos após crises serve em casos de gota
agudas de gota; tofácea crônica, pois na
 As articulações tornam-se fase aguda as articulações
persistentemente inflamadas pela estão normais;
destruição causada pelo ácido úrico;
Capítulo 10
208
• Queixas renais: nefrite lúpica;
 Edema e hipertensão arterial;
• Doença difusa do tecido conjuntivo, de
 Urina espumosa;
natureza inflamatória crônica de etiologia
 Proteinúria e hematúria.
autoimune que acomete diversos órgãos e
sistemas; • Queixas cardíacas e pulmonares: serosite;
 Inflamação do pericárdio (pericardite) –
• Acomete principalmente mulheres dos 18 aos
40 anos; derrame pericárdico;
 Inflamação da pleura (pleurite) –
Fisiopatologia da doença: derrame pleural;
Ocorre devido a uma desregulação da resposta • Queixas hematológicas;
imune humoral, na qual irá formar autoanticorpos  Anemia: causada pela cronicidade da
e perder a autotolerância que temos no nosso doença e pela autoimunidade contra
sistema imune; hemácias (anemia hemolítica autoimune);
 Leucopenia: neutropenia e/ou linfopenia;
Quadro clínico:
 Plaquetopenia.
• Queixas gerais: Febre, fadiga, astenia, anorexia,
• Queixas na gravidez:
perda de peso, artralgias e mialgias;
 Lúpus neonatal: os autoanticorpos podem
• Queixas musculoesqueléticas: Artralgias,
atravessar a barreira placentária. Com
poliartrite simétrica e não erosiva (não destrói
isso, a manifestação mais grave é bloqueio
a articulação), Artropatia de Jaccoud
cardíaco congênito;
(frouxidão ligamentar), miosite (fraqueza
 Síndrome do anticorpo antifosfolípide: os
muscular);
indivíduos desenvolvem anticorpos contra
os fosfolipídios da membrana celular,
causando eventos trombóticos,
abortamento e complicações na gravidez,
como descolamento prematuro de
placenta e retardo de crescimento
• Queixas cutâneas: Rash malar (eritema em
intrauterino.
formato de “asa de borboleta” no dorso do
• Outras queixas:
nariz e nas regiões malares), lesões
 Vasculares;
purpúricas, alopecia, úlceras nas pernas,
 Neuropsiquiátricas;
fotossensibilidade, lesões eritematosas.
 Gastrointestinais: hepatoesplenomegalia;
 Oculares.

Diagnóstico:
Tem como base os achados clínicos, auxiliados por
dados laboratoriais que incluem anemia moderada,
leucopenia, trombocitopenia, aumento da
velocidade de hemossedimentação,
Capítulo 10
209
hipergamaglobulinemia, diminuição do manifestarem em pacientes que possuem
complemento, presença de células LE (que ocorre predisposição genética para determinada doença.
em 80% dos casos) e de fator antinuclear em Existem estudos que demonstram que a artrite
altos títulos (1.200), demonstrável em quase reumatoide parece estar ligada a exposição ao
100% dos casos. Parvo vírus e Epstein Bar;

• Busca de autoanticorpos: FAN (fator Um intenso processo inflamatório se dá na

antinúcleo); membrana sinovial, fazendo com que ela fique
• Anti Dna, anti Sm, anti SSA, anti SSB; com um tecido bem espesso (pannus) e

• Exames gerais para atividade da doença: VHS, agressivo. Esse pannus irá ativar diversas

PCR; enzimas que vão destruir várias estruturas

• Exames específicos conforme o órgão articulares (membrana sinovial, cartilagem

articular, cápsula e osso) e justarticulares,
envolvido: urina, proteinúria de 24h,
hemograma, TC, RM; representadas pelos nódulos subcutâneos, lesões
musculares, nervosas e tendinosas, bem como
em vários outros órgãos.
• Artrite inflamatória crônica e simétrica de
Quadro clínico:
etiologia desconhecida;
• Poliartrite difusa, evolutiva, simétrica, não
• Ocorrendo com mais frequência em adultos
migratória, de caráter crônico e deformante;
jovens (20 a 40 anos), com nítido predomínio
• Envolvimento predominante articular com
no sexo feminino (70% dos casos);
pouco envolvimento extra articular (5%);
• Localiza-se principalmente nas articulações,
• Principais articulações acometidas: mãos e
nas quais surgem fenômenos inflamatórios,
pés;
podendo comprometer, também, os pulmões,
o coração e os nervos periféricos; • Raramente acomete a coluna vertebral, mas
• É uma doença poliarticular com predomínio
periférico.

Fisiopatologia da doença:
É uma doença autoimune com resposta imune
celular mediada por linfócitos T. Possui uma quando isso acontece,
predisposição genética autoimune (HLA-DR4); afeta a C1 e a C2;
• Além do comprometimento articular, pode
surgir rigidez pós-repouso, atrofias
musculares, nódulos subcutâneos e sintomas
gerais, como febre, perda de peso,
anorexia e astenia;

Doenças autoimunes dependem de gatilhos

ambientais (gatilhos externos) para se
Capítulo 10
210
• Manifestações tardias: deformidades em • Acomete mais frequentemente homens na
consequência da anquilose e da fusão das segunda e terceira década de vida;
extremidades epifisárias, que pode provocar,
Fisiopatologia da doença:
inclusive, o desaparecimento da articulação.
O processo inflamatório é causado
provavelmente por um gatilho ambiental
relacionado a uma infecção intestinal. A
inflamação é seguida por uma ossificação dos
ligamentos da coluna e das articulações envolvidas
(intervertebrais e sacroilíacas). Assim, a coluna vai
se fundindo e perdendo a mobilidade;

Quadro clínico:

• Articulares:
 Predomínio axial (coluna e sacroilíacas);
 Dor lombar de caráter inflamatório;
Diagnóstico:
 Rigidez matinal após período de repouso;
• Exames radiológicos:  Pode envolver articulações periféricas:
 Raio-x articular: mostra a destruição da quadril (mais frequente), joelho e
articulação; tornozelo.
 USG e RM: mostra inflamações. Como a  Durante a evolução da doença, a coluna vai
clínica é muito sugestiva, quase não é tornando-se rígida, com diminuição da dor.
utilizada a ressonância; A incapacitação do paciente advém da
anquilose entre as vértebras.
• Extra-articulares:
 Uveíte;
 Entesite;
 Insuficiência aórtica;
• Exames laboratoriais:  Fibrose pulmonar.
 Anticorpo: fator reumatoide, anti CCP,
Diagnóstico:
atividade da doença (VHS, PCR);
• Exame físico:
 A presença do fator reumatoide como o
 Postura de esquiador;
FAN no Lúpus não indica a doença. É
preciso ver as manifestações clínicas;

• Doença autoimune inflamatória crônica;

• Acomete o esqueleto axial e articulações
sacroilíacas;
Capítulo 10
211
 Diminuição da amplitude de movimentos:  Raio X: utilizado em achados mais tardios
 Distância occipto-parede: avalia o (ossificação);
envolvimento da coluna cervical;

• É uma complicação tardia (2 a 3 semanas),

decorrente de um processo inflamatório
(imunológico) posterior a uma infecção da
orofaringe pelo
agente infeccioso

 Teste de Schober: avalia o estreptococo

comprometimento da coluna lombar e beta-hemolítico do

cervical; grupo A;
• Acomete crianças e adolescentes na faixa dos
7 aos 15 anos. A incidência vem caindo em todo
o mundo, mas nos países em desenvolvimento
ainda é a principal artrite cônica na infância;
• No Brasil, a cardiopatia reumática crônica
permanece sendo a maior causa de doença
 Teste de Patrick-Fabere: avalia a cardíaca entre crianças e adultos jovens;
inflamação da articulação sacroilíaca;
Fisiopatologia:
Processo inflamatório do tecido conjuntivo, com
exsudato e proliferação celular. No miocárdio,
encontram-se os nódulos de Aschoff, o achado
mais característico da doença. No endocárdio,
ocorrem lesões vegetantes sobre as cúspides
valvares, compostas de trombos plaquetários

• Exames laboratoriais: com fibrina superficial. As lesões valvares podem

 VHS normal ou aumentado; regredir, permanecendo íntegro o aparelho valvar.

 PCR ultrassensível elevado; Contudo, em determinado número de pacientes,

 HLA B 27: não é todo mundo que tem esse ocorrem fibrose, retração e fusão das cordoalhas

antígeno que tem espondilite anquilosante, e folhetos valvares, resultando em estenose ou

ou seja, só deve solicitar esse exame insuficiência valvar, com predomínio do

quando a clínica for sugestiva. comprometimento das valvas mitral e aórtica.

• Exames de imagem: Quadro clínico:

 Ressonância
• A faringite ocorre geralmente duas a quatro
magnética: utilizado
semanas antes do início dos sintomas de FR;
em achados mais
• A doença clínica é autolimitada, mas os danos
precoces
as válvulas cardíacas podem se tornar
(inflamação);
Capítulo 10
212
crônicos e progressivos, levando a alta • Eritema marginatum:
morbidade e mortalidade;  Borda vermelha e centro claro;
 Não doloroso ou pruriginoso.
Manifestações precoces:
 Mais frequente na face anterior
• Ocorre uma semana após o quadro de
do tórax e braços.
amigdalite/faringite;
 Febre;
 Anorexia;
 Palidez;
 Poliartrite migratória;
 Não deixa sequela;
• Ocorre 3 semanas após a infecção:
 Cardite: manifestação mais grave,
podendo ser chamada de pancardite pois Diagnóstico:
pode acometer a válvula, o músculo • Critério de Jones: Poliartrite, cardite, coreia,
cardíaco e o pericárdio. Os sintomas são eritema marginado e nódulos subcutâneos são
taquicardia, sopro de insuficiência mitral, considerados “sinais maiores”, enquanto febre,
aumento do volume cardíaco, bloqueio bloqueio atrioventricular (ECG),
atrioventricular, atrito pericárdico e, nos hemossedimentação acelerada e presença de
casos mais graves, insuficiência cardíaca estreptococos beta hemolíticos na rinofaringe
aguda. Deixa sequelas (endocardite com são “sinais menores”. A ocorrência de dois
lesão valvar); sinais maiores ou um sinal maior e dois
Manifestações tardias: ocorre depois de meses menores é sugestiva de doença reumática.
após a infecção, sendo menos frequentes; • ASLO (anticorpo anti estreptolina O): utilizado
para pesquisa da bactéria. O resultado positivo
• Coréia de Sydenhan: movimentos involuntários
nem sempre indica febre reumática;
amplos, desordenados, de ocorrência
• VHS, PCR: avaliação da atividade inflamatória;
inesperada, e arrítmicos, multiformes e sem
• ECG e ecocardiograma: avaliação da função
finalidade, localizados na face e nos membros,
cardíaca.
superiores e inferiores
 10-40% dos casos;
 Mais frequente no sexo feminino;
Referência:
 Início: meses após a infecção;
Semiologia Médica, Porto.
 Pode durar vários meses.
• Nódulo subcutâneo:
lesões cutâneas,
no nível do olécrano
(nódulos de Meynet);
 5 a 10% dos
casos;
Capítulo 11
213

ó
Genitália interna feminina

Útero:
• É um órgão oco situado na cavidade pélvica
posteriormente à bexiga e anteriormente
ao reto, com formato de pêra invertida;
• É formado por três camadas:
• Endométrio: camada mucosa;
• Miométrio: camada muscular;
• Perimétrio: camada serosa.
• Se divide em 4 porções: fundo, corpo, istmo
e cérvix (colo do útero)
Genitália externa feminina
Corresponde à vulva e é constituída por:

• Monte do púbis: tecido adiposo coberto por

pele e pelos;
• Grandes lábios e pequenos lábios;
• Vestíbulo:
- Meato uretral;
- Introito vaginal;
Tubas uterinas
- Hímen; • Podem também ser chamadas de ovidutos
- Glândulas de Skene e Bartholin; ou trompas de falópio;
• Clitóris. • Possuem 10 cm de comprimento que unem
o ovário ao útero;
• É revestida por células ciliadas, pois os
batimentos dos cílios microperistálticos
impelem o gameta feminino até o útero;
• Se divide também em 4 porções: parte
uterina, istmo, ampola,

Ovários:
• Estruturas em formato de amêndoas, nas
quais serão produzidos os gametas
femininos pelo processo de ovogênese;
Capítulo 11
214
• São responsáveis também por produzir os embrião na fase inicial da gestação até que o
hormônios sexuais femininos, estrógeno e beta-HCG seja formado para produzir a
progesterona. progesterona;

Fisiologia do aparelho reprodutor feminino
O eixo hipotálamo-hipófise-ovário funciona
através da produção de GnRH pelo hipotálamo,
o qual estimula a produção de gonadotrofinas na
hipófise, sendo elas o LH e o FSH. Esses dois
hormônios possuem funções distintas
importantes no ciclo menstrual.
• Caso o óvulo não seja fecundado, os níveis de
progesterona caem porque o beta-HCG não
foi formado e o útero se descama para um
novo ciclo.
Ciclo menstrual
e
O 1º dia do ciclo é o 1º dia da menstruação.
Normalmente, a duração da menstruação é de
2 a 6 dias com um volume médio de 20 a 60 ml;

Ovulação: ocorre sempre por volta do 14º dia

antes da próxima menstruação;

Período Fértil: geralmente ocorre entre 7 a 9

dias no mês e deve se contar:

• 3 a 4 dias antes da ovulação + ovulação + 3

a 4 dias após a ovulação;

Viabilidade dos gametas: é importante lembrar

que os espermatozoides podem ficar vivos na

Produção de estrógeno: o FSH é mais tuba uterina aguardando a ovulação.

estimulado na primeira porção do ciclo

menstrual, sendo que o ciclo menstrual se inicia
Menarca: idade de início dos períodos
no primeiro dia da menstruação quando há um
menstruais;
folículo primordial. Através do estímulo do FSH
no ovário, o folículo entrará em Data da última menstruação (DUM): data do

desenvolvimento, e, com isso, ocorrerá a primeiro da última menstruação;

produção acentuada de estrógeno. Esse Frequência dos ciclos menstruais: a data do 1º

estrógeno irá regular a hipófise, estimulando o dia de menstruação entre 2 ciclos;
pico de LH e a ovulação;
• Normal: 21 a 35 dias;
Produção de progesterona: o óvulo sairá do
Duração do fluxo menstrual: normal de 2 a 6
folículo e será captado pelas fímbrias para ser
dias.
fecundado. O que sobra do folículo é o corpo
Pubarca: idade do aparecimento dos pelos;
lúteo, o qual será estimulado pelo LH a produzir
progesterona. Esse hormônio irá proteger o Telarca: idade do aparecimento das mamas;
Capítulo 11
Início da atividade sexual;
Menopausa: data da última menstruação que só
pode ser nomeada de menopausa quando há
ausência de menstruação por 12 meses
consecutivos, representando falta de ovulação
e falência ovariana;
Climatério: fase de transição entre o período
reprodutivo e o período não reprodutivo
Amenorreia: ausência de menstruação por um
tempo maior do que três ciclos prévios;
Dispareunia: dor à relação sexual;
Gestação: G (número total de gestações); P
(número de partos); A (número de abortos).
Uso de anticoncepcionais;
Doenças sexualmente transmissíveis e doenças
ginecológicas anteriores;
Sangramento uterino anormal
• Polimenorreia: menos de 21 dias de intervalo
entre as menstruações;
• Oligomenorreia: mais de 35 dias de intervalo
entre as menstruações;
• Espaniomenorreia: mais de 45 dias de
intervalo entre as menstruações;
• Hipermenorreia: fluxo excessivo e duração
normal;
• Menorragia: fluxo excessivo e duração
prolongada (> 6 dias);
• Metrorragia: sangramento intermenstrual;
• Sangramento pós-coito: pós relação sexual.
A intensidade do fluxo é dada por:
✓ Números de absorventes ou tampões
usados no dia;
✓ Vermelho vivo e presença de coágulos:
fluxo excessivo;
215
• Dismenorreia: dor à menstruação na região
inferior do abdome ou pelve que pode ser:
- Primária: produção aumentada de
prostaglandinas na fase lútea;
- Secundária: doenças, como
endometriose, doença inflamatória
pélvica e pólipos endometriais.
Síndrome Pré-Menstrual (TPM)
Ocorre 5 dias antes da menstruação por 3 ciclos
consecutivos com cessação dos sintomas
dentro de 4 dias do início das menstruações. Na
maioria das vezes, provoca interferência nas
atividades diárias;
• Sintomas emocionais e comportamentais:
depressão, raiva, irritabilidade, ansiedade,
confusão mental, choro, distúrbios de sono,
dificuldade de concentração e retraimento
social;
• Alterações físicas: aumento de volume
abdominal, ganho de peso, edema de mãos e
pés;
Sintomas vulvovaginais
• Corrimento vaginal: quantidade, cor,
consistência e odor;
• Prurido vulvar;
• Feridas, nódulos ou caroços na área vulvar.
Para fazer esse exame, é preciso:
• Respeitar a privacidade do paciente;
• Evitar a exposição do corpo desnecessária;
• Evitar toques demorados ou em áreas
erógenas;
• Manter a postura gentil e profissional;
• Antes da inspeção, pedir a permissão do
paciente e respeitar sua decisão.
Capítulo 11
216
A paciente deve ser colocada em posição
ginecológica;

Prolapsos uterino e vaginal;

Inspeção da vulva
É necessário usar luvas de procedimento
durante todo o exame;

Inspeção da genitália externa: inspecionar o

púbis, descrever a distribuição de pelos,
observar a presença de lesões, pruridos ou
parasitas;

Grandes e pequenos lábios: observar a simetria, Manobra de Valsalva: teste realizado através da

coloração, integridade da pele, presença da pressão interna do abdome causada ao prender

secreção; a respiração e forçar a saída de ar. Pode ser

utilizada em várias situações, como hérnias,
Clitóris: observar tamanho e a forma;
detectar pontos de sangramento após
Períneo: íntegro ou com alguma alteração; cirurgias, prolapsos genitais e uterinos etc.

• É comum que vítimas de abusos e estupro Exame especular

possuam laceração perineal;
A paciente deve estar em posição de litotomia,
É importante observar a presença de: e, através da introdução de um espéculo na
• Lesões ulcerosas; vagina, é possível observar:

• Paredes vaginais: coloração, rugosidade e

elasticidade;
• Fundos de
sacos laterais,
anteriores e
posteriores;
• Abaulamentos;
• Lesões verrucosas; • Secreção ou
corrimento:
quantidade, cor, odor, fluidez, presença de
bolhas e sinais inflamatórios associados;
Capítulo 11
217
retrovertido e que para ser palpado
precisa de um exame retovaginal.
• Palpar anexos (ovários, tumores ou massas
em trompas);
• Analisar atrofias e prolapsos.

Para examinar a mama, é necessário dividi-la

Exame do colo do útero: ainda com o espéculo,
em quatro quadrantes:
deve se observar:
• Superior medial e lateral;
• Colo uterino: coloração, forma, volume e
• Inferior medial e lateral.
forma do orifício externo (puntiforme ou
em fenda tranversal);
• Presença de muco no orifício e suas
características;
• Coleta de material para exame
bacteriológico, citológico, cristalização e
filância do muco cervical;
- Swab endocervical;
- Raspado cervical;
- Escovado cervical.

Toque vaginal bimanual

Inspeção estática
É possível avaliar tumorações, assimetria das
mamas, abaulamentos, lesões, descarga
papilar;

Inspeção dinâmica
Com a paciente sentada, é possível analisar
retrações e abaulamentos quando solicitado que
ela;
É feito com objetivo de:
• Movimente os braços anteriormente para
• Avaliar o tamanho, posição, mobilidade e
cima e para baixo, lateralmente para cima e
forma do útero;
para baixo;
- Útero retrovertido: a posição normal do
• Pressione as palmas das mãos uma na
útero é de anteversoflexão, no entanto,
outra;
existem pacientes com o útero
Capítulo 11
Palpação da mama
Com a paciente em decúbito dorsal e com os
braços abaixo da cabeça inicia-se a palpação
espalmando, dedilhando, com movimentos
horários e anti-horários, do centro para fora da
mama, percorrendo toda a glândula mamaria e
axila (linfonodos axilares);
Descarga papilar: é importante a compressão
da papila para avaliar a presença de secreções;
Etiologias:
• Alteração anatômica do trato reprodutivo,
como hímen imperfurado;
• Insuficiência ovariana primária;
• Anovulação crônica com estrógeno presente
(uso de anticoncepcionais);
• Causas centrais: tumores que impedem a
produção de GnRH, LH, FSH.
Exames laboratoriais primários:
• Beta-HCG: gravidez;
• FSH;
• Estradiol;
• Prolactina: hiperprolactinemia;
• TSH: doença da tireoide (hipotireoidismo);
• Exames laboratoriais secundários:
• Testosterona: Síndrome do ovário policístico
e exclusão de tumor ovariano;
218
Exames de imagem:
• Ultrassonografia: SOP ou determinação de
presença de útero;
• HSG ou ultrassonografia com infusão salina:
anomalia mulleriana ou sinqueia uterina;
• Ressonância magnética: anomia mulleriana
ou doença hipotálamo-hipófise;
Síndrome de ovários policísticos
Distúrbio endócrino mais comum em mulheres
em idade reprodutiva;
Para ter a SOP, é necessário apresentar duas
das seguintes condições:
1- Oligo-ovulação ou anovulação;
2- Sinais clínicos e/ou bioquímicos de
hiperandrogenismo;
3- Ovários policísticos à ultrassonografia com
exclusão dos distúrbios relacionados;
Climatério x Menopausa: O climatério é o período
em que a mulher começa a sentir os sintomas
da parada permanente dos ciclos menstruais
que decorre da perda de função ovulatória. Já
a menopausa é a data da última menstruação
que só pode ser diagnosticada como menopausa
após 12 meses da amenorreia;
Causas: pode ser natural, induzida por cirurgia,
quimioterapia ou radiação;
Capítulo 11
219

Classificação:
• Menopausa natural: 45 a 55 anos;
• Menopausa precoce: < 40 anos;
• Menopausa tardia: > 55 anos.

Manifestações clínicas:
• Sintomas vasomotores: fogachos;
• Síndrome geniturinária: atrofia vaginal,
bexiga hiperativa, incontinência urinária,
infecção recorrente do trato urinário;
• Osteoporose pós-menopausa.
Capítulo 11
Genitália externa masculina
Composta por:
• Pênis: composto pela raíz do pênis (parte fixa)
situada no períneo e pelo corpo do pênis (parte
livre);
- Corpos cavernosos: envolvidos por uma
membrana fibrosa e separados entre si
por um septo;
- Corpo esponjoso: se localizada na parte
inferior dos corpos cavernosos e forma
um alargamento cônico que constitui a
glande peniana;
- A pele que recobre o pênis dobra sobre si
mesma, formando o prepúcio; entre a
coroa e o corpo do pênis, situa-se
220
á
o sulco balanoprepucial; na superfície
uretral, encontra-se o freio.
As artérias que levam o sangue para os espaços
cavernosos são ramos da artéria profunda e das
artérias dorsais do pênis. As veias convergem
para o dorso do pênis para formar a veia dorsal,
a qual drena o sangue para o plexo prostático.
• Bolsa escrotal: constituído de uma bolsa
cutânea que contém os testículos, os
epidídimos e a parte mais proximal dos
cordões espermáticos. A rafe mediana divide
o escroto em 2 sacos;
- O escroto serve de sustentação para os
testículos e tem importante papel na
regulação da temperatura com relação ao
ambiente.
• Testículos: secretam hormônios esteroides e
produzem espermatozoides;
• Epidídimo: órgão em formato de vírgula que
recobre o testículo;
• Cordões espermáticos: estruturas formadas
por veias, artérias, linfáticos, músculos, tecido
conjuntivo e pelo canal deferente, servindo de
suspensão para o testículo na bolsa escrotal e
possibilitando
movimentos involuntários protetores;
• A uretra mantém estreitas relações
anatômicas e funcionais com os órgãos
genitais internos e externos;
Genitália interna masculina
Composta por:
• Próstata: localiza-se bem próxima do reto, o
que torna possível palpá-la pelo toque retal;
Capítulo 11
- É uma glândula sexual acessória, cuja
principal função consiste em criar um
meio de transporte líquido adequado para
os espermatozoides.
221
• Após os 60 anos, são mais frequentes as
obstruções urinárias de origem prostática,
principalmente a hiperplasia nodular benigna.
Já nos 70 e 80 anos é alta a incidência do
carcinoma da próstata e bexiga.

• Priapismo: Ereção persistente, prolongada e

dolorosa, sem desejo sexual. As causas são
várias, como neurogênicas, infecciosas,
traumáticas, hematológicas (leucemia e
anemia falciforme), uso de injeções
intracavernosas de substâncias vasoativas;
• Hemospermia: presença de sangue no
• Vesículas seminais: são órgãos lobulados,
esperma, podendo resultar de diferentes
simétricos, situados atrás da bexiga e acima
causas, como a tuberculose, esquistossomose,
da próstata;
câncer de próstata, cirrose hepática, entre
- São glândulas secretoras de um líquido
outras;
albuminoso e alcalino, capaz de ativar os
• Disfunção erétil;
movimentos dos espermatozoides,
• Ejaculação precoce: incapacidade de controlar
• Uretra: constitui o conduto para a eliminação
o processo de ejaculação, durante a
da urina, estendendo-se do orifício interno da
permanência do pênis na vagina, sem que
bexiga ao meato uretral, mas, no homem, tem
tenha havido tempo suficiente para
importante participação na função sexual, pois
satisfazer a parceira. Em geral, é de causa
serve para eliminar as secreções prostáticas
psíquica;
e as glândulas de Cowper, além de ser
responsável pela ejaculação do esperma. • Ausência de ejaculação: falha na emissão do
esperma por processos inflamatórios ou
decorrente de lesões do colo da bexiga,
• Em recém-nascidos, são importantes os
neuropatia diabética;
problemas de ambiguidade sexual, a
• Anorgasmia: incapacidade chegar ao orgasmo
hidrocele, o edema escrotal (hérnias), as
de origem em geral psicogênica;
criptorquias e as dismorfias penianas;
• Dispareunia: dor durante ou após a relação
• Na infância comuns as afecções que
sexual, causada por fimose, frênulo curto,
interferem com o fluxo sanguíneo testicular
uretrites, prostatites, herpes genital,
(torção do cordão espermático);
balanites e traumas emocionais.
• Na puberdade e no adulto jovem, predominam
os processos infecciosos, de modo particular
Realizado por inspeção e palpação com o paciente
as doenças sexualmente transmissíveis e
em decúbito dorsal ou de pé. Os órgãos genitais
tumores testiculares;
são examinados pelo toque retal;
Capítulo 11
222
Exame do pênis Exame da bolsa escrotal

• A inspeção possibilita avaliar anomalias É necessário avaliar o formato, o tamanho, as

congênitas, como a fimose; características da pele e os aspectos vasculares;
• A pele escrotal é enrugada, mas apresenta-
se lisa na criança e no adulto com insuficiência
hormonal;
• As massas escrotais podem ser duras ou
moles, e são múltiplas as causas: epididimite,
orquite, torção testicular, hematocele,
neoplasias do cordão espermático e dos
testículos, hidrocele, espermatocele,
varicocele, hérnias inguinais indiretas;
• É indispensável retrair completamente o
• A filariose pode provocar o chamado
prepúcio para visualizar a glande e do sulco
linfoescroto, o qual apresenta uma pele
balanoprepucial, onde é possível avaliar a
espessada, edemaciada, com múltiplas
existência de lesões, como lesões ulceradas,
formações bolhosas, que fazem minar líquido
neoplasias, balanopostites, condilomas;
linfático quase continuamente;
• O tamanho também deve ser avaliado. Em
• A hidrocele pode aumentar de maneira
meninos obesos o órgão se esconde no
gigantesca o volume do escroto;
panículo adiposo, simulando desenvolvimento
insuficiente. Já um tamanho maior que o
habitual para a idade pode fazer parte da
síndrome de virilizacão precoce;
• A palpação permite avaliar áreas de
endurecimento ao longo do corpo esponjoso,
• Coloração avermelhada da pele escrotal é
reflexo de inflamações na uretra ou um
vista nos processos inflamatórios agudos e
cálculo impactado;
nos acidentes vasculares deste órgão.
• Comprima a glande suavemente entre o dedo
• Nos indivíduos com câncer da próstata,
indicador e o polegar. Essa manobra tende a
tratados com estrogênios, nota-se uma
expor o meato uretral e permite avaliar se há
pigmentação acentuada da rafe mediana com
secreção;
discromias penianas;
• Fístulas de aparecimento súbito são
sugestivas de processos epididimários
inespecíficos, enquanto as que surgem
lentamente indicam processo tuberculoso.
Exame dos testículos

• A palpação deve ser feita com extrema

delicadeza. Palpa-se um dos testículos,
Capítulo 11
223
comparando com o do lado oposto, avaliando a
consistência, o formato, os contornos e o
tamanho;
• Em seguida, palpam-se os epidídimos,
situados acima e posteriormente aos
testículos, procurando a cabeça, corpo e
cauda. Depois, palpam-se os cordões
espermáticos até o anel inguinal externo; por
fim, procura-se determinar a existência de Exame dos canais deferentes
hérnia inguinal através da Manobra de
• São palpados com facilidade em condições
Valsalva, a qual consiste em pedir ao paciente
normais, desde seu ponto de junção na cauda
que contraia a musculatura abdominal
epididimária até o orifício externo do anel
soprando contra o dorso da mão;
inguinal.
Exame dos cordões espermáticos

• Lesões dos cordões espermáticos são

percebidas por palpação. Na funiculite, o
cordão se encontra espessado e doloroso;

Sequência da palpação da genitália externa:

• Os testículos normais apresentam superfície
lisa e consistência elástica. Áreas endurecidas
ou nodulares devem ser consideradas
suspeitas de lesão maligna;
• Aumento da consistência, irregularidades na
superfície ou aumento do tamanho podem
ser encontrados nas paquivaginalites, nas
periorquites e nas hematoceles que
acarretam espessamento da túnica albugínea,
a qual adquire aspecto e consistência de
porcelana.

Exame dos epidídimos

Toque retal
• São facilmente perceptíveis entre os dedos
indicador e polegar, fazendo os deslizar de • Um exame físico do aparelho genital masculino

baixo para cima e de diante para trás, ao longo só pode ser considerado completo quando dele

de ambas as faces dos testículos - Manobra consta um toque retal;

de Chevassu; • O exame deve ser feito com posicionamento

correto do paciente, lubrificação abundante,
luvas descartáveis e introdução digital suave;
Capítulo 11
224
• As posições do paciente podem ser: indicador direito sobre a margem anal e faz-
- Posição de Sims: membro inferior em se uma compressão continuada e firme para
semiextensão e o superior flexionado; baixo, com o intuito de relaxar o esfíncter
externo. Em seguida, introduz-se o dedo, lenta
e suavemente, por meio de movimentos
rotatórios. A introdução digital tem que ser
feita com delicadeza e suavidade para que não
haja dor;
- Posição genupeitoral: mais adequada,
preferida pela maioria dos examinadores;

- Posição de decúbito supino: paciente fica

semissentado com as pernas flexionadas.
O examinador passa o antebraço por baixo
da coxa do paciente. Geralmente é indicada
• Observa-se o tônus esfincteriano anal. Um
especialmente nos enfermos em
esfíncter anal relaxado, principalmente
condições gerais precárias.
quando associado a redundância e
• Antes do exame, solicita-se ao paciente
relaxamento retal, é encontrado nas
urinar, esvaziando a bexiga o máximo que
enfermidades do sistema nervoso central
puder. Se possível, o médico observa o jato
com disfunção neurológica da bexiga;
urinário. Logo em seguida, palpa-se e
• As estruturas a serem examinadas durante o
percute-se a bexiga para verificar se existe
toque retal são:
urina residual aumentada;
- Parede anterior, pela qual se avaliam a
• Antes de realizar o toque retal, é necessário
próstata, as vesículas seminais e o fundo
inspecionar cuidadosamente a região
de saco vesicorretal;
anoperineal, examinando-se a pele em volta
- Parede lateral esquerda;
do ânus em busca de sinais inflamatórios,
- Parede lateral direita;
alterações provocadas pelo ato de coçar,
- Parede posterior (sacro e cóccix);
fissuras, pertuitos fistulosos, condilomas e
- Para cima (até onde alcançar o dedo).
abscessos;
Exame de próstata
• O paciente deve ser esclarecido sobre o
procedimento, devendo-se explicar a ele que • Devem ser avaliados o tamanho, a

durante o exame é normal sentir a sensação consistência, a superfície, os contornos, o

de evacuação; sulco mediano e a mobilidade da próstata;

• Expõe-se o ânus com o dedo indicador e • A próstata normal é palpável na parede

polegar da mão esquerda, coloca-se a polpa do anterior do reto como uma estrutura em
Capítulo 11
225
formato de coração (pirâmide invertida,
maçã, pera), com a base voltada para cima e
o vértice para baixo;
• Em condições normais, a próstata tem o
tamanho de uma noz grande, é regular,
simétrica, depressível, apresenta superfície
lisa, consistência elástica, lembrando borracha,
contornos precisos e é discretamente móvel.

• Ao final do exame, retire delicadamente o

dedo e limpe o ânus do paciente. Observe se
há material fecal na luva.

Referências: Porto e Bates.

Capítulo 12
226

á
• O jato urinário tem a mesma força de
sempre?
- Essa pergunta é importante
principalmente para homens, pois urina
com o jato reduzido pode ser um sinal de
doenças prostáticas;
• Qual o aspecto da urina?

Alterações de volume urinário

Fisiologicamente, uma pessoa adulta normal
elimina de 700 a 2.000 mℓ de urina por dia;

• Poliúria: aumento da quantidade de urina

(2500 ml/dia);
• Oligúria: diminuição da quantidade de urina (<
Em pacientes com lesão renal insidiosa as queixas
400ml/dia);
apresentadas não possuem relação direta
• Anúria: volume urinário inferior a 100 ml/dia;
com os rins ou com o trato urinário. Sendo assim,
as manifestações são astenia, náuseas, vômitos, Alterações miccionais
anorexia, anemia e irritabilidade neuromuscular. • Disúria: dor, ardor ou desconforto ao urinar;
No entanto, os pacientes costumam atribuir aos - Pode ser causada por infecção do trato
rins sintomas que não decorrem de lesões do urinário (ITU), reações alérgicas ou
sistema urinário, estando nesta situação a dor infecções sexualmente transmissíveis
lombar por alterações da coluna vertebral, a (IST’s);
poliúria por hiperglicemia e a hematúria por - Deve ter cuidado com esse sintoma pois o
distúrbio na coagulação do sangue. paciente pode associar o ardor ao contato

Na anamnese, o ideal é fazer os seguintes da urina com lesões na área genital.

questionamentos: • Polaciúria: aumento da frequência miccional;

• Tem alguma dificuldade para urinar? • Noctúria: levantar-se à noite para urinar;

• A dificuldade ocorre para iniciar o jato? • Enurese noturna: ausência do reflexo

• Com que frequência urina? miccional fazendo com que o paciente urine na
cama;
• Levanta-se à noite para urinar?
- Em crianças pode ser normal, mas em
• O volume das micções está alterado?
adultos e idosos deve ser investigado;
• Alguma dor ou queimação?
• Algum tipo de incontinência?
Capítulo 12
227
• Incontinência urinária: Cor da urina
- De esforço: incontinência associada a uma A urina normal é transparente e tem uma
fraqueza do assoalho pélvico quando a pessoa tonalidade que varia do amarelo claro ao amarelo
tosse ou se exercita. Pode estar mais escuro, conforme esteja diluída ou concentrada;
presente em mulheres multíparas;
• Hematúria: presença de sangue (hemácias)
- De urgência: vontade forte e inadiável de
na urina. Pode ser total, inicial ou terminal.
urinar. Refere-se à hiperatividade do músculo
- Hematúria total: urina uniformemente
detrusor da bexiga, que produz uma vontade
tingida de sangue que indica origem de
súbita para urinar, praticamente sem aviso,
sangramento renal ou ureteral, ou, então,
muitas vezes acompanhada de perda de urina;
das paredes da bexiga, acima do colo
- De transbordamento: ocorre quando a bexiga
vesical;
fica tão cheia que chega a transbordar. Pode
- Hematúria inicial: comumente associada a
ser causada pelo enfraquecimento do
lesões situadas entre a uretra distal e o
músculo da bexiga ou pela obstrução à saída
colo vesical. Se o local do sangramento for
de urina. O aumento da próstata pode resultar
anterior ao esfíncter vesical, pode
nesta obstrução.
manchar a roupa íntima,
- Funcional: A incontinência funcional ocorre
independentemente da micção;
quando uma pessoa reconhece a necessidade
- Hematúria terminal: associada mais
de urinar, mas está impossibilitada de ir ao
comumente a lesões do trígono vesical.
banheiro devido a alguma doença ou
complicação que a impede de chegar ao • “Urina cor de coca-cola”: pequena quantidade

banheiro por conta própria. de sangue tinge a urina de marrom escuro

quando o pH é ácido. Alguns medicamentos,
• Alterações no jato urinário:
tais como rifampicina e fenazopiridina
- Força, tamanho, esforço necessário;
(Pyridium®), imprimem cor vermelho
• Gotejamento terminal;
alaranjada na urina;
• Dor:
• Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre
- Renal X ureteral;
na urina devido a um processo de hemólise
- A dor renal é bem diferente da ureteral, por
(malária, leptospirose, transfusão
causa da localização do rim e do ureter
incompatível);
- O rim é retroperitoneal, ou seja, ele está
• Urina turva: precipitação de diversos tipos de
localizado muito mais para as costas. Essa dor
cristais (cristalúria), sendo mais
muitas vezes pode ser confundida com dores
frequentes os de ácido úrico, oxalato de cálcio
na coluna vertebral;
e uratos amorfos, quando a urina é ácida, e
- Já a dor ureteral pode irradiar dos flancos
carbonatos e fosfatos de cálcio
para as fossas ilíacas por causa do trajeto que
quando a urina for alcalina. Este tipo de urina
o ureter faz;
turva pode predispor a urolitíase;
• Piúria: presença de quantidade anormal de
leucócitos na urina. As infecções urinárias são
as causas mais comuns de piúria, mas
Capítulo 12
228
também pode ser encontrada em pacientes • É feita com o paciente em decúbito dorsal,
com glomerulonefrite aguda; enquanto uma das mãos procura
• Urina espumosa: Decorre da eliminação explorar os quadrantes superiores do
aumentada de proteínas na urina, presente abdome, a outra mão, espalmada, “empurra”
em glomerulopatias, nefropatia diabética, o flanco correspondente de baixo para
nefrites intersticiais. cima, na tentativa de trazer o rim para uma
posição mais anterior (palpação bimanual);
• Os rins normais são praticamente inacessíveis
Localização
à palpação. No entanto, durante a palpação
deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas
vezes a compressão com as pontas dos dedos
pode ser suficiente para despertar dor.
• Tem importância no exame físico pediátrico,
pois existe um tumor renal sólido que é mais
comum em crianças e que pode ser palpado;

Inspeção

• O exame físico dos rins deve começar pela

inspeção do abdome, dos flancos e das costas,
estando o paciente sentado.

Ausculta

• Na ausculta, é necessário investigar sopros na

aorta, nas artérias ilíacas e nas artérias renais
Sinal de Jordano - Pesquisa de
para investigar o fluxo sanguíneo para os rins
hipersensibilidade
está comprometido. Portanto, é importante
procurar alguma diminuição no calibre desses • O sinal de Giordano é utilizado na pesquisa de

vasos que pode ser causada por estenose ou pielonefrite ou litíase renal. Para ser

por deposição de placa de gordura. detectado, deve ser realizado uma percussão
com a mão em forma de punho no dorso do
Palpação
paciente no nível da 11° e 12° costela, com
uma mão realizando o amortecimento;
Capítulo 12
229
• O sinal positivo equivale a uma sensação
dolorosa aguda ou em pontada, desencadeada
pela punho percussão ou com a borda da mão
na região lombar. Sugere pielonefrite ou litíase
urinária, mas pode ser de origem
musculoesquelética.

Referência:
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 8. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2009. 1308
p.
Capítulo 12
çã
É uma condição muito prevalente, principalmente
em mulheres;
Nos EUA, corresponde a:
• 7 milhões de consultas/ano
• 15% de todas as prescrições de ATB
• 100.000 internações/ano
• 40% das infecções hospitalares (cateteres)
Pode se apresentar de 3 formas:
• Uretrite: infecção urinária na uretra;
• Cistite: infecção urinária na bexiga (cistite);
• Pielonefrite: infecção urinária no rim.
A causa mais comum é a migração de bactérias
da flora entérica para entrada da uretra para se
colonizar. Caso ela pare na uretra, ela desenvolve
a uretrite, no entanto, se ela continuar o trajeto
da uretra, a bactéria pode ascender e chegar à
bexiga, causando um quadro de cistite. Caso a
bactéria resolva ascender pelo ureter, ela pode
chegar aos rins e causar um quadro de
pielonefrite. A bactéria pode chegar aos rins
também pela via hematogênica e linfática, no
entanto a mais comum é a via ascendente.
Por que as mulheres são mais suscetíveis?
Por causa da proximidade anatômica entre o ânus
e da entrada da uretra;
230
á
Etiopatologia da cistite na mulher:
Fatores de risco pré-menopausa:
• Relação sexual;
• Uso de espermicida: pode acabar selecionando
as bactérias mais resistentes;
• Novo parceiro;
• História materna positiva;
• ITU na infância.
Fatores de risco pós-menopausa:
• ITU pré menopausa;
• Incontinência: a região úmida pode favorecer
o crescimento bacteriano;
• Atrofia genital: pode afetar a imunidade da
mucosa vaginal e favorecer o crescimento
bacteriano;
• Cistocele: é chamada de “bexiga baixa” e por
mudar a anatomia da uretra pode favorecer
o contato com os microrganismos;
• Performance status: corresponde ao
autocuidado comprometido do paciente, o qual
geralmente usa fraldas e precisa que outras
pessoas façam a higienização das suas partes
íntimas;
• Também chamada de infecção urinária baixa,
é um quadro restrito a bexiga, tendo início
Capítulo 12
231
rápido e apresentando os seguintes sintomas Pielonefrite aguda
em menos de 24 horas: Características:
- Polaciúria (aumento da frequência
• Infecção bacteriana do sistema urinário alto
miccional),
(rins e pelve renal) que costuma ser unilateral;
- Disúria (ardor ao urinar);
• O aparecimento da infecção pode estar
- Piúria ou hematúria: a urina pode se
associado à ocorrência de algum tipo de
apresentar turva e com odor
obstrução do sistema urinário, como
desagradável;
hipertrofia prostática em homens e
- Dor supra púbica: A irritação da parede
obstrução ureteral pelo útero gravídico em
vesical causa contração espasmódica da
mulheres. Cálculos, neoplasias e
bexiga, fazendo com que o paciente
malformações anatômicas também
apresente desejo de urinar acompanhado
predispõem a infecção;
de dor, mesmo quando o órgão está vazio
• No sexo feminino, a pielonefrite é comum na
ou imediatamente após a micção
primeira infância ou no início da fase de
(estrangúria).
atividade sexual, porque a uretra, sendo mais
• Geralmente não apresenta corrimento vaginal
curta e sujeita a traumas, torna-se mais
e nem corrimento uretral, sem febre e sem
vulnerável a infecções;
dor lombar;
• Dura de 3 a 5 dias e deve ser tratada com Sintomas:
antibiótico de imediato mesmo que se resolva • Aparecimento súbito de febre (39 a 40°C),
sozinha, pois caso a bactéria não seja calafrios, náuseas e vômito. Mal-estar,
eliminada, ela pode repetir o quadro de taquicardia e hipotensão arterial podem
infecção urinária novamente; ocorrer.
• Se o caso for uma mulher jovem, não grávida, Muitos pacientes apresentam dor em um ou
sem sinais de pielonefrite ou de outras em ambos os flancos, com irradiação para a
doenças, não é necessário fazer exames e fossa ilíaca e região suprapúbica;
nem colher cultura para identificar a bactéria. • Pode haver disúria, polaciúria, urgência e
O tratamento é feito empiricamente com eliminação de urina turva, denotando a
antibiótico, já que esse caso é clássico de presença de cistite associada;
escherichia coli; • Dor e contração muscular no ângulo
• No entanto, se o caso for um homem, mulher costovertebral e região lombar costumam
na pós-menopausa, mulher grávida, paciente ocorrer ao exame físico (sinal de Jordano
com pielonefrite ou um paciente com positivo);
comorbidades deve ser solicitado exames de
Evolução:
sangue e de urina, além da cultura bacteriana
• Na infância pode apresentar um quadro febril,
muitas vezes sem sinais de localização.
Pode ter os sintomas prévios de cistite ou não; • Em adultos pode evoluir com pouco ou
Se divide em pielonefrite aguda ou crônica; nenhum sintoma urinário. Isso acontece
especialmente na gravidez, situação em que a
Capítulo 12
232
bacteriúria assintomática ocorre com maior hipertensão arterial pode ser o achado
frequência, podendo evoluir para o quadro de dominante;
pielonefrite aguda; • A urina geralmente contém piócitos, bactérias
• Com tratamento adequado, as manifestações e pequena quantidade de proteínas.
clínicas desaparecem em 1 a 2 dias, e a urina A evolução da doença costuma ser longa, com
torna-se estéril em pouco tempo. exacerbações frequentes, mesmo nos
Recuperação completa é comum em pacientes em que se corrigiu alguma eventual
pacientes sem afecções subjacentes que obstrução ou depois da retirada de cálculo das
facilitem a manutenção ou o reaparecimento vias urinárias.
da infecção, principalmente litíase e
Síndrome uretral aguda: condição em que
obstrução urinária;
mulheres apresentam disúria, polaciúria e
• Em algumas condições, contudo, os sintomas
leucocitúria, embora com colonização não
desaparecem, mas a bacteriúria persiste,
significativa de bactérias na urocultura.
transformando-se em infecção crônica;
• Em pacientes diabéticos, a infecção aguda
pode ser suficientemente grave para causar • Ao exame de urina, a presença de piócitos,
necrose de papila renal. cilindros leucocitários e bactérias. A presença
de microrganismos em urina recém eliminada
Pielonefrite crônica
e não centrifugada tem grande valor como
Ataques recorrentes de infecção, geralmente
indício de infecção. Em geral, hematúria
associados à diminuição da função renal;
microscópica está presente. Leucocitose é
Surge geralmente após um episódio inicial de comum;
pielonefrite aguda ou cistite, principalmente • A cultura da urina geralmente permite a
associada a obstrução urinária, presença de identificação do microrganismo infectante.
cálculo, hipertrofia prostática, bexiga neurogênica
Referência:
e refluxo vesicouretral;
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed.
• As lesões fibróticas decorrentes da Guanabara Koogan, 2009.
infiltração inflamatória levam a uma redução
do tecido renal funcionante. Quando a infecção
é unilateral, o rim normal compensa a redução
da função do rim comprometido;
• Os sinais e sintomas (polaciúria, dor lombar)
podem sugerir que a origem da doença seja no
sistema urinário. No entanto, é comum o
paciente não apresentar queixa atribuível ao
aparelho urinário, dominando o quadro clínico
fraqueza geral, apatia, perda de peso ou
sintomas relacionados com a uremia. A
Capítulo 12
233

í
Massa cristalina que se forma nos rins e tem
tamanho suficiente para ser clinicamente
identificável, seja pelos sintomas que provoca ou
por poder ser visualizados através de técnicas
de diagnóstico por imagem. Caso seja muito
pequena e não identificável, será chamada de
cristalúria;
• Alterações anatômicas: alterações que
favorecem a formação das pedras;
• 3ª e 4ª década de vida;
• Fatores genéticos hereditários;
• Distúrbios metabólicos e endócrinos, como
Gota (excesso de ácido úrico) ou distúrbios
no metabolismo do cálcio;
• pH urinário: pode influenciar na formação
dos cristais ou não;

Fatores de risco extrínsecos

• Ingesta de líquidos;
• Dieta: dietas ricas em proteínas e oxalato
como tomate podem favorecer o
desenvolvimento desses cristais. Por outro
lado, dietas ricas em cálcio e potássio
Ocorre por um desequilíbrio na concentração de reduzem o risco;
certas substâncias na urina, causando a • Doenças sistêmicas como
supersaturação da urina e a formação de hiperparatireoidismo, acidose renal,
cristais, até que forme a pedra nos rins; obesidade, gota e diabetes mellitus;
• Ocupação;
Existem muitos tipos de cálculos renais. Sua
composição é determinante na avaliação clínica, • Sedentarismo

no tratamento e no prognóstico da doença. O • Clima quente;

componente mais comum desses cálculos é o • Uso de drogas litogênicas;

oxalato de cálcio, mas estruturas de fosfato de
cálcio, ácido úrico também são encontradas.
Prevalência:
Com menor frequência, os cálculos podem ser
• Varia de acordo com a população: 1 a 20%;
compostos pelo uso de medicamentos.
• 30% dos portadores da doença necessitam
de hospitalização;
Fatores de risco intrínsecos
• 15% são submetidos a algum procedimento;
• Sexo masculino;
• 20 a 40 anos de idade.
• Brancos;
Capítulo 12
234
Recorrência: movimento do cálculo pelo ureter, não esclarece
• 50% dos portadores terão novo episódio em exatamente quando ele foi formado;
algum momento da vida;
Cólica renal aguda
• 30% das vezes esse novo episódio acontece
Dor abrupta, muito intensa, lancinante e
em 3 anos;
insuportável que pode estar relacionada com a
obstrução, causando queda da taxa de filtração

Resultante de um complexo processo físico- glomerular (insuficiência renal pós-renal) ou

com uma infecção, causando pielonefrite;
químico que leva à cristalização. Embora
indivíduos normais possam apresentar A dor intensa no flanco é causada
cristalúria, mas não cálculos reais, a eliminação principalmente pela movimentação do cálculo da
urinária de cristais aumenta a probabilidade de pelve renal para o ureter. Geralmente, é
formação de cálculos; acompanhada por náusea e, ocasionalmente,

A formação de cristais na urina é por vômitos, pode se irradiar para

principalmente uma função de diferentes pontos do organismo (localização

sobressaturação, uma concentração acima da mal definida – dor visceral), dependendo da

solubilidade do material em água;
Cálculos iniciais de oxalato de cálcio se formam
no interstício medular e são compostos por
fosfato de cálcio. Os cristais de fosfato de
cálcio então erodem junto às papilas e agem
como nichos para a deposição do oxalato de
cálcio.
A maioria dos cálculos não é formada por
apenas um tipo de cristal, sendo
mistura, em que um ou dois tipos são
predominantes. Além disso, cálculos nos rins
também podem conter proteína em sua
matriz.
Assintomática: ocorre na maior parte do
tempo, pois um cálculo renal leva semanas,
meses e até anos para crescer até atingir um
tamanho clinicamente detectável. Assim, é
importante lembrar que o aparecimento dos
sintomas, classicamente atribuído
localização do cálculo;
• Se o cálculo estiver alojado na porção
superior do ureter, a dor se irradia
anteriormente;
• Se o cálculo se localizar na extremidade
inferior do ureter, a dor pode se irradiar
para o testículo
ipsilateral nos homens ou para o lábio vaginal
ipsilateral nas mulheres;
uma • Se o cálculo estiver alojado na junção
ureterovesical, os principais sintomas
observados são a frequência e a urgência
urinárias;
Além disso, a dor piora com a ingesta hídrica,
pode irradiar para a região inguinal ou genital
homolateral. Em alguns casos, o paciente
também pode apresentar hipotensão, síncope e
hipersudorese.
Sem posição de alívio (dança do cálculo): o
paciente procura de todas as formas uma
ao posição que melhore, mas não encontra.
Capítulo 12
235
O sinal de Jordano está mais presente na irá apresentar dor lombar e dor na fossa
pielonefrite do que na nefrolitíase; ilíaca;
• Junção ureterovesical: caso o cálculo se aloje
De forma mais específica, os sintomas irão
nessa área, o paciente irá apresentar dor
depender da localização:
em fossa ilíaca e sintomas de cistite;
Cálculos no rim
Cálculos na bexiga:
• Cólica renal: geralmente só ocorre quando o
• Dor ao urinar;
cálculo ultrapassa o tamanho de 10mm na
pelve renal; • Sintomas de obstrução;

• Hematúria; • Hematúria;

• Infecção urinária; • ITU.

Cálculos no ureter

• Cólica renal; • Lombalgia osteomuscular;

• Hematúria macro ou microscópica; • Hidronefrose de outras causas: dilatação

• Dor irradiada para região inguinal/testículos; das vias urinárias por obstrução;

• Cistite; • Pielonefrite aguda;

• Reflexo vasovagal. • Abdome agudo (colecistite, pancreatite,

apendicite);
• Doenças ginecológicas;
• Dor nevrálgica (herpes zoster,
lombociatalgia);
• Dor reflexa (orquiepididimite).

Exame físico

• Estado geral do paciente, dados vitais;

• Posição antálgica (inclinação para o lado
afetado);
Existem locais, nos quais os cálculos costumam
• Sinal de Giordano (pielonefrite);
se alojar, como pontos de estreitamento
fisiológico do ureter e pontos de curva do
ureter;
Exames laboratoriais
• Junção ureteropélvica; caso o cálculo se
aloje nessa área, o paciente irá apresentar • Sumário de urina/urocultura: para investigar

dor lombar e flanco direito; se existe infecção juntamente aos cálculos;

• Sobreposição do ureter às artérias ilíacas: • Função renal e eletrólitos;

caso o cálculo se aloje nessa área, o paciente • Hemograma;

Capítulo 12
236
• VHS/PCR: marcadores inflamatórios. “radiotransparentes” como os de ácido úrico
e a localização de cálculos em todo o trajeto
Exames de imagem
do ureter.
• Radiografia simples do abdome: nesse
exame é necessário incluir sempre todo o
cinturão pélvico. É o método mais simples,
podendo avaliar:
- A natureza química da litíase
(presumível);
- Corretamente a massa litiásica
radiopaca;
- A progressão dos cálculos;
- A eficácia das terapêuticas.
Referências:
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, D.A. (Ed.). Cecil
Medicina. 23 ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier
Saunders, c2009. 2v

• Ecografia: melhor método para identificar a

presença de litíase e a repercussão
mecânica aguda. Pode mostrar repercussão
crônica, existência de infecção do
parênquima ou peri-renal e presença de
fatores predisponentes.

• Tomografia computadorizada de abdome:

normalmente não é necessária a
administração de contraste. Permite a
visualização de cálculos
Capítulo 12
237

í ó í
• Arteríola aferente: por onde o sangue adentra

Correspondem a doenças que comprometem o cheio de impurezas no glomérulo;

glomérulo renal, o qual é a unidade básica da • Capilares glomerulares;

filtração renal; • Arteríola eferente: faz a irrigação do restante

do néfron;
Os rins são responsáveis por 20 a 25% do débito
cardíaco. Cerca de 120 a 180L/dia de plasma Sustentação glomerular: células mesangiais que
chega ao rim, passando por um processo de produzem a matriz mesangial (substância
ultrafiltração e originando a urina; colágena);
Polo urinário: espaço de Bowman (também
A maioria das proteínas não passam pela barreira
chamado de espaço urinário): é a área onde "cai” o
de membrana devido à carga elétrica negativa e
filtrado glomerular que será levado para os
ao tamanho dos poros de membrana basal
túbulos renais, para reabsorver ou eliminar
glomerular, de forma que não conseguem entrar
eletrólitos e água;
no glomérulo e poder participar da filtração;

Membrana basal glomerular: localizada entre as

células endoteliais dos capilares e os podócitos
(funcionam como captadores das substâncias que
devem ser filtradas), funciona como:

• Barreira física: serve para filtração

Estrutura glomerular glomerular (“peneira”) de substâncias grandes

A estrutura glomerular é um tufo de capilares como a albumina que o organismo não pode

anastomosados formados pelas ramificações da eliminar, pois precisa delas para o seu bom
funcionamento;
arteríola aferente. O glomérulo é revestido por
uma cápsula denominada Cápsula de Bowman; • Barreira eletroquímica: presença de
glicoproteínas aniônicas que repelem proteínas
Polo vascular: é por onde entram e saem as
de cargas negativas;
artérias, sendo composto por:
Capítulo 12
Fisiologia da filtração glomerular
Água, eletrólitos e substâncias saem do sangue
capilar, atravessam as células endoteliais e a
membrana basal glomerular, sendo que para
atravessar essas substâncias precisam ter
tamanho pequeno e carga não fortemente
negativa. Ao atravessar a membrana, caem no
espaço de Bowman (espaço urinário) e seguem
para os túbulos renais. Esse líquido filtrado que cai
nos túbulos renais é processado e vai constituir a
urina.
Mecanismos comuns tais como quebras na parede
capilar glomerular e a perda da barreira seletiva
a partículas baseadas no tamanho e na carga
constituem a base da proteinúria e hematúria que
são características de doenças glomerulares. No
entanto, a natureza dos mecanismos patológicos
se diferencia, podendo ser:
Mecanismo imunopatológicos:
• Citotoxicidade por anticorpos;
• Lesão mediada por imunocomplexos;
• Lesão mediada por células (hipersensibilidade
tardia);
• Lesão mediada por ativação do complemento
e por mediadores inflamatórios.
Outros mecanismos
• Lesão por toxinas;
• Lesão por depósitos de substâncias;
• Lesão por alterações metabólicas;
Lesão glomerular de natureza primária
(idiopática) ou secundária (várias doenças) que
altera a permeabilidade da membrana basal
glomerular;
Alterações na barreira da membrana:
238
• Barreira de carga elétrica – ALBUMINÚRIA –
seletiva;
• Barreira mecânica (poros) – PROTEINÚRIA –
não seletiva;
O resultado é um conjunto de sinais, sintomas e
achados laboratoriais que ocorre quando há
aumento patológico e exagerado da
permeabilidade dos glomérulos às proteínas,
levando a proteinúria maciça;
Definição/fisiopatologia: alteração na membrana
glomerular – proteinúria (> 3-3,5g/24h ou >
50mg/24 horas);
Síndrome nefrótica = Proteinúria maciça
• Hipoalbuminemia < 2,5g: a excreção urinária de
albumina ultrapassa a capacidade do fígado de
sintetizar essa proteína;
• Edema generalizado (anasarca);
• Hiperlipidemia (lipidúria + diminuição da
pressão oncótica);
Etiopatogenia do edema
Se dá por dois mecanismos:
Teoria do Underfilling: ocorre principalmente
quando há perda aguda ou concentrada de
albumina. Se há perda de proteína na urina, a
albumina também é diminuída. Sendo assim,
ocorre redução da pressão oncótica do plasma e
perda de líquido para o terceiro espaço (perda de
líquido para fora do vaso), resultando em edema.
Com essa perda de líquido, o organismo entende
um estado de hipovolemia e ativa o SRAA, retendo
sódio e água pelo rim e, resultando na persistência
do edema.
Teoria do Overfilling: com a lesão da membrana
basal ocorre uma retenção de sódio no rim e uma
retenção de água, a qual resulta num aumento da
pressão hidrostática. Com a diminuição da
Capítulo 12
239
albumina, a pressão oncótica não consegue Secundária:
ultrapassar a pressão hidrostática e, por esse • Diabetes Mellitus (causa principal da Síndrome
motivo, ocorre o extravasamento de líquido Nefrótica em geral);
transcapilar. • Lúpus Eritematoso Sistêmico;
Com o extravasamento transcapilar, o organismo • Amiloidose;
entende que há um estado de hipovolemia e ativa • Vasculite;
o SRAA e todos os mecanismos subsequentes que • Hepatite B;
acontecem no Underfilling. Dessa forma, as • HIV;
teorias se completam. • Linfoma;
• Tumores sólidos;
• Esquistossomose.

Quadro clínico

• Edema periorbital;
• Edema de face e periférico;
• Anasarca;
• Derrame pleural, ascite e dispneia;

Classificação da Síndrome Nefrótica • Urina espumosa (sinal de proteinúria);

Primária (idiopática): • HAS: é mais rara, mas acontece por causa do

paciente que fica hipovolêmico;
• Lesão mínima: ocorre em 80% das crianças e
• Diminuição do volume urinário: é menos
20% dos adultos, associação a medicamentos
comum e geralmente acontece em casos
(como anti-inflamatórios não esteroidais e
graves, quando há uma diminuição do débito
lítio) ou a tumores (Doença de Hodgkin);
renal muito importante e hiperativação do
• Membranoproliferativa: dano glomerular
SRAA, fazendo uma lesão pré-renal;
associado a hepatite C, LES, gamopatias
• Doenças arterioscleróticas: ocorre em
monoclonais e microangiopatias trombóticas
quadros mais crônicos. Pela perda de proteína
associadas a anticorpos antifosfolípides;
e lipídios na urina, ocorre um estímulo para a
• Glomeruloesclerose: pode ocorrer por causa
produção hepática de albumina e LDL;
desconhecida ou estar associada a obesidade
• Propensão a trombose (trombose de veia
mórbida, anemia falciforme, uso de
renal, TVP, TEP): ocorre devido à
medicamentos (AINES e pamidronato), de
hipercoagubilidade causada pela perda renal
heroína, refluxo vesicoureteral e AIDS.
de fatores importantes para anticoagulação
• Nefropatia membranosa: causa mais comum
como antitrombina III;
de síndrome nefrótica idiopática em pacientes
• Propensão a infecções: perda renal de
brancos. Também ocorre em associação a
imunoglobulinas que resulta numa imunidade
infecções (sífilis e hepatites B e C), ao lúpus
humoral diminuída.
eritematoso sistêmico, a medicações (sais de
ouro, AINES) e a determinados tumores; Exames complementares
Capítulo 12
240
• Albumina sérica < 2,5; As manifestações tendem a surgir em média 5-
• Proteinúria > 3,0 a 3,5g/24h; 10 anos após o diagnóstico;

• LDL – colesterol alto; Prevenção:

• Função renal (ureia e creatinina): geralmente • Controlar a glicemia;
normal ou padrão pré-renal (casos graves);
• Controlar a pressão arterial;
• Sumário de urina: proteínas +++;
• Interromper tabagismo;
• Cilindros inespecíficos: hialinos e granulosos.
• Tratar dislipidemia;
Não tem um padrão inflamatório com
• Atividade física.
leucócitos pois não teve lesão do glomérulo em
si, apenas da membrana basal; Tratamento:

• Biópsia renal: deve avaliar a necessidade. A • Controlar a glicemia;

biópsia é importante para definir a etiologia da • Controlar a pressão arterial;
síndrome nefrótica e fazer uma terapia alvo. • Interromper tabagismo;
• Tratar dislipidemia;
Tratamento
• Atividade física.
Varia conforme a causa específica. Níveis
• Restrição proteica dietética.
elevados de lipídios devem ser tratados. A
anticoagulação não é recomendada
rotineiramente, mas é necessária se ocorrer
Sinais e sintomas resultantes de agressão
qualquer complicação trombótica. O edema é
inflamatória aguda aos rins (glomérulo renal),
tratado com diuréticos, e a combinação de
como hematúria, proteinúria subnefrótica,
furosemida e albumina é mais eficaz do que a
oligúria, edema, hipertensão arterial, azotemia
furosemida sozinha para pacientes com edema
(níveis elevados de ureia e outros compostos
refratário.
nitrogenados no sangue) e alterações no
Nefropatia diabética sedimento urinário (cilindros hemáticos);

Complicação crônica do diabetes Caracteriza-se por disfunção renal de início

(microangiopatia), devido ao controle glicêmico abrupto
ruim e a presença de hipertensão arterial. Uma
Patogenia
vez instalada e se não tratada, a doença tende a
ter um curso progressivo, levando a piora Agentes infecciosos (cepas nefritogênicas)
progressiva da função renal, com necessidade estimulam anticorpos citotóxicos, levando ao

eventual de terapia renal substitutiva (TRS); depósito de imunocomplexos no glomérulo e

resultando em processo inflamatório glomerular;
É a principal causa de insuficiência renal crônica e
de diálise no Ocidente; Esse processo inflamatório leva a
glomerulonefrite, causando infiltração de células
Aumenta o risco de doença cardiovascular em 2 a
inflamatórias (leucócitos e macrófagos) e
3x e acomete 25-40% dos diabéticos devido a
proliferação de células glomerulares. Com isso,
hiperglicemia crônica;
ocorre mais liberação de mediadores
Capítulo 12
inflamatórios, resultando em lesão glomerular e,
basicamente, perda da função renal;
Sendo assim, a glomerulonefrite provoca a
redução da superfície de filtração glomerular,
com isso ocorre a redução da taxa de filtração
glomerular e por fim, a excreção de líquidos,
solutos e eletrólitos é reduzida.
Etiologia da Síndrome Nefrítica
• Doenças sistêmicas: Púrpura de Henoch-
Schonlein (vasculite de pequenos vasos),
crioglobulinemia, LES, poliarterite
Wegner;
• Síndromes pós-infecciosas:
estreptocócica, abscessos, endocardite,
sepse, vírus, malária, toxoplasmose;
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva:
proliferação de células epiteliais,
acompanhada da deposição de
polimorfonucleares e monócitos no espaço de
Bowman, assumindo forma de meia lua;
• Doenças primárias do glomérulo: nefropatia
por IgA, mesangicapilar, proliferativa
mesangial, anticorpo anti-membrana basal.
Quadro clínico
• Edema periorbital e facial;
• Anasarca;
• Oligúria: ocorre pela diminuição da taxa de
filtração glomerular;
• Alteração da coloração da urina (escura, turva
ou cor de coca-cola): causa pela presença de
eritrócitos, leucócitos e uma variedade de
cilindros, incluindo cilindros hemáticos;
• Uremia;
• Hipertensão arterial sistêmica (sobrecarga de
volume);
• Pode ocorrer congestão pulmonar, dispneia e
ascite (sobrecarga de volume);
241
Exames complementares
• Ureia e creatinina elevadas: devido a alteração
da função (IRA);
• Hiponatremia, hipercalemia e acidose
metabólica: o corpo não irá conseguir reter
sódio, eliminar potássio e nem produzir
bicarbonato;
• Alteração no sedimento urinário:
- Hematúria +++
- Cilindros hemáticos +++
- Dimorfismo eritrocitário +++
nodosa,
- Proteinúria +
- Piúria/leucocitúria ++
pós- - Outros cilindros leucocitários ++
Biópsia renal: no mesmo raciocínio da Síndrome
Nefrótica, deve avaliar a necessidade do exame, o
qual serve para definir a etiologia da síndrome
nefrótica e fazer uma terapia alvo.
fibrina,
Glomerulonefrite Pós-estreptocócica (GNPE)
Muito comum na infância, essa patologia ocorre 7
a 14 dias após episódios de faringite ou 6
semanas após infecção cutânea (impetigo);
Os sintomas são diminuição do volume urinário,
urina escura e edemas, os quais levam a
hipertensão arterial por sobrecarga de volume.
A lesão glomerular na GNPE se dá por uma reação
antígeno-anticorpo, a qual resulta na formação de
imunocomplexos com deposição renal;
O antígeno do estreptococo é um beta-hemolítico
do grupo A, o qual possui cepas nefritogênicas;
Ocorre em qualquer faixa etária, no entanto o pico
é de 6 a 10 anos, sendo que no adulto tem
manifestações mais graves;
Mais comum em países em desenvolvimento,
como na América do Sul, América Latina e Ásia
Capítulo 12
242
Manifestações clínicas:
• Hematúria 25 a 40%; Os destaques nos quadros clínicos das síndromes,
• Edema 85%; são:
• HAS 60-80%;
Nefrótica:
• ICC 20%;
• Hipoproteinemia;
• Alterações do SNC 10%;
• Edema;
• ASLO + 85 a 95%: identificador da lesão
• Proteinúria (urina espumosa).
estreptocócica;
Nefrítica:
ASLO (Anticorpo antiestreptolisina O): é um
• Hipervolemia (hipertensão arterial);
anticorpo que o nosso organismo produz para
combater o estreptococo durante ou após uma • Edema;

faringite. • Hematúria (lesão renal).

Tratamento: É importante lembrar que não

adianta administrar antibiótico para esse
paciente, pois sua infecção já foi resolvida. A
terapia tem por objetivo controlar a hipertensão
e a retenção de líquido por meio de agentes anti-
hipertensivos e diuréticos. Na maioria dos
pacientes, a glomerulonefrite pós-estreptocócica
é uma doença autolimitante com recuperação da
função renal e desaparecimento da hipertensão
em algumas semanas.
Biópsia renal
Procedimento guiado por ultrassom, no qual o
paciente deve ficar em decúbito lateral ou em
Caso 1: Paciente, 9 anos, sexo feminino, admitida
no hospital pediátrico com queixa de edema
periorbitário há 2 dias, associado a edema de
MMII, urina espumosa e muita escura. Refere
história de amigdalite tratada com chá de anis
estrelado há 2 semanas.
• Principal suspeita para o caso: Síndrome
Nefrítica, devido a hematúria por lesão renal
e a história de amigdalite, que pode estar
associada a estreptococos, ou seja, GNPE.
• Diagnósticos diferenciais: exame ASLO;

decúbito frontal. Serve para identificar etiologia,
avaliar o grau da lesão e definir o prognóstico e
tratamento. A agulha do procedimento deve
pegar todo o néfron (medula e córtex).
• Como espera a PA ao exame físico? Pressão
alta associada a oligúria e a hipervolemia
Caso 2: Paciente, 66 anos, diabético tipo 2 há 15
anos, comparece ao ambulatório com queixa de
que “está urinando menos” e com edema nos pés.
Conta que nunca quis ser diabético e, por isso,
sempre fingiu que não tinha a doença, apenas
tomando os remédios quando sentia que o açúcar
estava alto. Nunca fez dieta.

• Suspeita diagnóstica: Síndrome Nefrótica

causada por diabetes descompensada e por
hiperglicemia crônica (Nefropatia diabética);
Capítulo 12
243
• Exame físico esperado: circunferência
abdominal elevada, IMC elevado, edema em
membros inferiores, retinopatia,
aterosclerose, neuropatia;
• Justificar os sintomas: a oligúria é justificada
pela lesão renal causada pela Síndrome
Nefrótica crônica.

Caso 3: Paciente, 36 anos, sexo feminino, com

diagnóstico de LES há 5 anos, vem à emergência
queixando-se de oligúria, urina espumosa e “corpo
todo inchado”.

• Suspeita diagnóstica sindrômica: Síndrome

Nefrítica;
• Justificar os achados: a oligúria é explicada
pela disfunção renal, a qual sugere síndrome
nefrítica. A urina espumosa e o edema não são
específicos entre as síndromes.

Referências

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, D.A. (Ed.). Cecil Medicina.

23 ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier Saunders,
c2009. 2v

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed.

Guanabara Koogan, 2009.
Capítulo 12
244

ê
O conceito de clearance (Cl) apoia-se na
capacidade dos rins de depurar ou eliminar uma
Homeostasia: a principal função dos rins é manter
determinada substância existente no sangue que
o volume e a composição dos líquidos no organismo
atravessa o sistema vascular renal por minuto;
dentro de limites adequados ao funcionamento
das células, por meio dos seguintes processos:

• Excreção e filtração do sangue: eficiente

sistema que poupa água e sais minerais nas
quantidades adequadas e, ao mesmo tempo,
excreta resíduos tóxicos do metabolismo
normal, cuja acumulação é prejudicial à célula,
tais como ureia, ácido úrico, creatinina, que são A fórmula Cockcroft-Gault traduz a taxa de

eliminados com a urina; substâncias que o rim consegue filtrar em 1

minuto. No entanto, ela só funciona para
• Endócrina: secretam hormônios que
creatinina e para função renal estável, sendo essa
participam na regulação da hemodinâmica
função boa ou ruim. Essa fórmula não é utilizada
renal e sistêmica na produção de glóbulos
em episódios de agudização do paciente com
vermelhos (eritropoietina), na regulação de
função renal comprometida;
cálcio (calcitriol – vitamina D ativa), na
regulação do SRAA pela produção de renina, na Em pacientes com função renal totalmente
vasodilatação através da produção de comprometida (anúrico), o seu clearance será
prostaglandinas e no metabolismo ósseo. zerado;

Taxa de filtração glomerular (TGF) Lesão renal

Medida que traduz a função renal, ou seja, a Anormalidade patológica vista em biópsia, estudos
quantidade de líquido que um glomérulo consegue de imagem ou inferida através de marcadores
filtrar numa unidade de tempo; como sedimento urinário ou albuminúria;

Representa a capacidade de depuração renal de Numa função renal alterada, existem três sinais
uma substância e é inversamente proporcional à sugestivos:
gravidade da lesão renal. Ou seja, quanto maior a • Azotemia: achado laboratorial com elevação
lesão renal, menor a TFG; de escórias nitrogenadas (ureia e creatinina);

Clearance de creatinina: o índice de filtração • Uremia: sinais e sintomas de síndrome

glomerular pode ser medido diretamente pela urêmica;
depuração ou clearance de determinadas • Taxa de filtração glomerular estimada pela
substâncias filtradas pelos rins; Cockcroft-Gault:
- Valor normal: > 120 ml/min;
Capítulo 12
245
- Anúrico: 15-30ml/min. • Diabetes: o paciente diabético já tem uma
doença renal crônica, isso aumenta a chance
dessa doença evoluir para LRA;
Síndrome clínica funcional ou estrutural do rim
que se manifesta em 48 horas devido à perda Fisiopatologia e etiologia
súbita da função renal; Vão depender da localização da lesão:

Transitória e reversível dependendo da gravidade, • Pré-renaL (55-60%): antes do rim, é a mais

é definida pelo rápido declínio da taxa de filtração comum;
glomerular, resultando em acúmulo de sangue de • Renal (35-40%): está dentro do parênquima;
produtos do metabolismo nitrogenado como a • Pós renal (5-10%): está dentro do sistema
ureia e a creatinina e a incapacidade de manter o coletor.
equilíbrio hidroelétrico ácido básico, acompanhada
Lesão Pré-renal
ou não da redução da diurese;
• Mais comum e não envolve alteração nos rins;
Pode ser constatada por: • Secundária à redução do fluxo plasmático
• Aumento da creatinina sérica > ou = 0,3mg/dL renal (hipoperfusão renal) e do ritmo de
dentro de 48h OU filtração glomerular: se dá pela diminuição do
• Aumento de creatinina sérica > ou = 1,5x o fluxo de sangue para dentro do rim, sendo
valor de base, ocorrendo nos últimos 7 dias OU assim, uma vez que o influxo é diminuído, a
• Débito urinário < 0,5ml/Kg/h por mais de 6h. taxa de filtração glomerular é diminuída;
• Glomérulos, túbulos e interstício estão
Epidemiologia
intactos e a FG é rapidamente restabelecida
• A maioria dos episódios de LRA ocorre em
após correção da perfusão renal;
ambientes hospitalares, com uma taxa de
• Principais causas: hipotensão (menos chegada
incidência de 3-7% dos pacientes
de volume para o rim), hemorragia, diarreia e
hospitalizados por qualquer razão e > 20% dos
queimadura (hipovolemia);
pacientes internados na UTI;
• Oligúria não obrigatória;
• 70% dos pacientes com lesão renal são
• Não há lesão estrutural do rim;
secundários a acometimentos agudos e
• Reversível em 1 a 2 dias se tratada
reversíveis como hipovolemia, pós-cirurgia,
adequadamente;
uso de aminoglicosídeo e/ou choque séptico;
• Se persistir, evolui para necrose tubular aguda
• 30-80% dos pacientes com LRA tem evolução
por causa da perfusão inadequada.
para terapia substitutiva renal (TSR).
Fisiopatologia: A queda da pressão arterial media
Fatores de risco para progressão:
vai induzir a liberação de vasodilatadores
• Idade > 65 anos;
endógenos como prostaglandinas, os quais
• Doença hepática: paciente com essa doença, já
provocarão a vasodilatação das arteríolas
possui vasodilatação, podendo fazer
aferentes, diminuindo a resistência vascular renal.
congestão renal se for acometido pela LRA;
Com isso, o fluxo renal é mantido. Essa
• Doença renal crônica: acometimento do
homeostase é estabelecida enquanto a pressão
parênquima renal;
Capítulo 12
246
arterial sistêmica for maior que 80mmHg, caso 3- Presença de insuficiência cardíaca ou
ela caia, o organismo entende que houve uma insuficiência hepática, que pode
queda do volume efetivo. Dessa forma, a resultar em edema e outros sinais de
diminuição do volume efetivo por perda de líquidos disfunção orgânica específica;
(hipovolemia), vai resultar na ativação do SRAA 4- Exame clínico atento pode ajudar a direcionar
para que o sangue seja perfundido para os órgãos a causa subjacente da LRA, como hipotensão
nobres (coração, rins e cérebro). Sendo assim, (devido a sepse ou eventos intraoperatórios)
ocorre uma vasoconstricção periférica e a ou a partir da administração de
reabsorção de sódio e água. Com isso, ocorre medicamentos.
oligúria, urina hiperconcentrada e pobre em sódio.
Lesão Renal
Causas: Incluem-se todas as condições em que há lesões
• Hipovolemia: hemorragias, perdas do trato do parênquima renal (glomérulos, túbulos,
gastrointestinal, uso de diuréticos, interstício ou vasos). Tais lesões podem ser:
febre/queimaduras e perda para o terceiro • Necrose tubular aguda (isquêmica ou toxica):
espaço (ascite, derrame pleural, derrame responsável por 70% dos casos, ocorre por
pericárdico); fluxo renal reduzido;
• Diminuição do débito cardíaco: arritmias, • Nefrites túbulo-intersticiais causadas por
insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo drogas ou infecções: 20 a 25% dos casos;
do miocárdio, tamponamento pericárdico; • Outras causas como pielonefrites,
• Vasodilatação periférica: choque anafilático e glomerulonefrites e necrose cortical: 1-10%
choque séptico por liberação de mediadores dos casos;
inflamatórios;
Causas:
• Vasoconstricção renal: anestesias, cirurgias e
Síndrome Hepatorenal; • Alterações hemodinâmicas: hemorragias,

• Drogas: anti-inflamatórios não esteroidais, politrauma, pancreatites, gastroenterites e

ciclosporinas, contraste iodado e inibidores da sepse;

enzima conversora de angiotensina (IECA); • Nefrotoxicidade: drogas (ATB/AINE), metais

Exame clínico: História e exame físico cuidadosos
identificam processos patológicos como causa da
LRA pré-renal, sugerindo o diagnóstico de base:
1- História de vômito, diarreia, hemorragia, sepse
e/ou diminuição da ingestão oral, resultando
em hipovolemia,
associada à oligúria;
2- Dados do exame físico que incluem taquicardia,
mucosas secas, olhos encovados, diminuição
da pressão arterial ortostática e do turgor da
pele também sugerem hipovolemia;
pesados, contraste iodo, venenos e mioglobina
(pacientes com rabdomiólise evolui na maioria
das vezes com lesão renal aguda);
• Os dois tópicos de causas citados acima estão
associados a necrose tubular aguda (NTA);
• Nefrite intersticial aguda (NIA): drogas como
antibióticos e anti-inflamatórios não
esteroidais que causam tipo uma reação
alérgica ao rim;
• Doenças glomerulares e vasculares;
Capítulo 12
Sintomas: agravam-se à medida que a azotemia
progride, surgindo náuseas, vômito, apatia,
tremores, fasciculações musculares, confusão
mental, que pode evoluir para o estado de coma.
Lesão Pós-renal
Ocorre por obstrução das vias urinárias. Para que
essa obstrução resulte em LRA, é necessário que
seja bilateral, ou unilateral com rim único.
Fisiopatologia: inicialmente, uma obstrução aguda
produz vasodilatação arteriolar com aumento da
taxa de filtração glomerular. Em seguida, ocorre a
síntese de vasoconstrictores pois o organismo
entende que a produção de urina está aumentada.
Com a vasoconstrição renal, ocorre uma
diminuição da taxa de filtração glomerular e a
liberação de mediadores inflamatórios, resultando
247
Obstrução da bexiga: litíase, tumor e iatrogenia;
O diagnóstico precoce da LRA por obstrução do
sistema urinário é fundamental, pois somente a
remoção da causa possibilita o reestabelecimento
da função do órgão.
A IRA pós-renal costuma apresentar-se com
anúria, dor suprapúbica ou no flanco; nictúria,
polaciúria e hesitação urinária na obstrução
prostática.
Exame clínico
Anamnese: estabelecer fatores de risco,
provável causa e a gravidade, investigar alteração
do débito urinário (oligúria, anúria), sinais e
sintomas de síndrome urêmica;
Exame físico: é inespecífico no paciente agudo,

numa nefrite túbulo-intersticial crônica (fibrose pois como o rim é o grande filtro do corpo, a

tecidual), caso a obstrução permaneça por mais sintomatologia pode aparecer em qualquer lugar;

de 2 a 4 semanas. Sinais e sintomas:

Causas: • Cutâneo: prurido;

• Imunológicos: depressão imunológica por
Obstrução ureteral bilateral: pode ocorrer por
causa da perda de imunoglobulinas;
litíase, tumor ou iatrogenia (quando o médico corta
• Hematológicos: sangramentos, anemia (queda
o ureter sem querer). Em casos de obstrução
de eritropoetina), distúrbios plaquetários por
unilateral, o paciente pode ter uma função renal
causa da perda de fatores anticoagulantes e
normal apenas por um rim funcionante;
coagulantes;
Obstrução uretral: válvula congênita, estenose
• Nutricional: catabolismo aumentado, perda de
uretral (comum em casos de IST’s não tratadas),
massa muscular, principalmente em quadro
hiperplasia prostática benigna (causa super
de doença renal crônica;
comum), tumor por compressão extrínseca;
• Neurológico: sonolência, tremores, agitação,
torpor, convulsão, coma e neuropatia
periférica causados por uremia;
• Aparelho cardiovascular: arritmias,
pericardite, tamponamento cardíaco, pleurite,
insuficiência cardíaca, dispneia, edema e
hipertensão arterial;
• Digestivas: inapetência, náuseas/vômitos,
diarreia, sangramento digestivo e soluços;
Capítulo 12
• Trato geniturinário: distúrbios eletrolíticos,
distúrbios ácido-base, alterações urinárias
devido à diminuição ou elevação do volume
urinário.
Diagnóstico clínico-laboratorial
248
se manifestam de várias formas, dependendo da
gravidade da doença;
• Insuficiência Renal Crônica (IRC): Estágio final
da DRC com função muito reduzida e
necessidade de diálise ou transplante;

• Deve ser investigada a azotemia Epidemiologia

assintomática, ou seja, se o paciente está
• EUA: prevalência > 10%;
excretando muitos compostos nitrogenados e
• Brasil: 2-3% em estágio III e IV;
mesmo assim não apresenta sintomas de
síndrome urêmica; Fatores de risco para progressão:

• Solicitar exame de urina e analisar possíveis • Idade > 65 anos;

alterações; • Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial e
• Ultrassom de rins e vias urinárias: através • Proteinúria;
desse exame é possível verificar alterações • Anemia;
de parênquima, alteração de tamanho; • Obesidade;
• Tomografia sem contraste: utilizada para • Tabagismo.
identificar obstruções por litíase e tumores. É
Fisiopatologia
bom evitar o uso de contraste em pacientes
com LRA, pois é uma substância nefrotóxica; A diminuição da taxa de filtração glomerular causa

• ECG: necessário para investigar distúrbios o acúmulo de toxinas que deveriam estar sendo

eletrolíticos em casos de hipercalemia. depuradas pelos rins; através desse acúmulo de

Geralmente, é visto um apiculamento da onda toxinas urêmicas ocorre acidose metabólica e

T (simétrica em tenda), alargamento do QRS inflamação sistêmica;

e achatamento da onda P. Isso pode evoluir Já a retenção de líquido promove um estado de

para uma taquicardia ventricular, fibrilação hipervolemia, causando a hipertensão arterial;
ventricular e, por fim, parada
Além disso, a retenção de eletrólitos como sódio,
cardiorrespiratória.
cálcio e potássio, causa alterações importantes
em todo o corpo;

Lesão crônica do parênquima renal com ou sem Entre as funções renais, existe a função
redução da taxa de filtração glomerular endócrina que também é comprometida nessa
evidenciada por anormalidades histopatológicas ou patologia, através da:
por marcadores de lesão renal, incluindo
• Deficiência de eritropoietina: pode causar
anormalidades na composição da urina e
anemia;
alterações nos exames de imagem. Ou por
• Deficiência de calcitriol (vitamina D ativa): pode
diminuição da TFG por, pelo menos, 3 meses;
causar hiperparatireoidismo secundário, pois o
Grupo heterogêneo de condições caracterizadas corpo não consegue absorver cálcio da forma
por alterações na estrutura e função do rim, que adequada por causa da falta de vitamina D.
Capítulo 12
249
Com isso, o hiperparatireoidismo é • Nefroesclerose hipertensiva;
estabelecido para compensar a falta do cálcio; • Glomerulopatias primárias;

Sinais e sintomas da Síndrome Urêmica • Doença renal policística;

• Doenças urológicas.
• Musculoesquelético: Osteodistrofia renal e
fraqueza muscular. A Osteodistrofia é um Todas as doenças que causam a lesão renal aguda,
sinal de gravidade muito importante e está caso não forem tratadas adequadamente pode
associada à função endócrina do rim, como não evoluir para doença renal crônica;
ocorre produção de vitamina D, o metabolismo
Tratamento
do cálcio é prejudicado, assim como o
funcionamento do músculo; Como evitar a progressão?

• Endocrinológico: intolerância à glicose e • Diagnóstico precoce para que um paciente no

hipogonadismo; estágio II não evolua para o estágio V;

• Cutâneo: prurido associado aos níveis de ureia, • Encaminhamento para nefrologista;

xerose urêmica (ressecamento da pele) e • Tratamento e controle dos fatores de risco;

neve urêmica (cristalização da ureia após a - Pacientes com proteinúria pode ser
sua excreção no suor); administrados IECA’s ou BRA’s;

• Imunológicos: depressão imunológica por • Implementação de medidas para

causa da perda de imunoglobulinas; manutenção da função renal.

• Hematológicos: sangramentos, anemia, O que é o estágio V: Paciente muito grave que

distúrbios plaquetários; necessita de terapia renal substitutiva (TRS).
• Nutricional: catabolismo aumentado, perda de
Terapia renal substitutiva
massa muscular;
Pode ser de duas formas: diálise peritoneal e
• Neurológico: sonolência, tremores, agitação,
hemodiálise;
torpor, convulsão, coma e neuropatia
periférica causados por uremia; Diálise peritoneal (DP): Por meio da colocação de
um cateter flexível no abdômen do paciente, é
• Aparelho cardiovascular: arritmias,
pericardite, tamponamento cardíaco, pleurite, feita a infusão de um líquido semelhante ao soro

insuficiência cardíaca, dispneia, edema e fisiológico na cavidade abdominal. Esse líquido,

hipertensão arterial; chamado de banho de diálise, entra em contato

com o peritônio (membrana porosa e
• Digestivas: inapetência, náuseas/vômitos,
semipermeável que reveste os principais órgãos
diarreia, sangramento digestivo e soluços;
abdominais), permanece por algumas horas na
• Trato geniturinário: distúrbios eletrolíticos
cavidade peritoneal, para que haja a troca entre a
(hipercalemia, hiperfosfatemia e
solução e o sangue, e então é drenado, juntamente
hipermagnesemia), distúrbios ácido-base,
com as toxinas que estavam acumuladas no
alterações urinárias devido à diminuição ou
sangue. O aparelho que faz esse processo se
elevação do volume urinário.
chama cicladora e fica na casa do paciente, que
Causas pode realizar o procedimento enquanto dorme.
• Nefropatia diabética;
Capítulo 12
250

Anamnese e exame físico

É necessário diferenciar a lesão renal aguda da
doença renal crônica. Essa diferenciação acontece
principalmente na anamnese.

Portanto, os seguintes questionamentos devem

ser feitos:

Tem fator de risco? Tem comorbidades?

Tem exames anteriores?

Hemodiálise (HD): Bombeia o sangue através de Tem alteração musculoesquelética?

uma máquina e um dialisador, para remover as
Tem anemia normo/normo? Geralmente, é
toxinas do organismo. O sangue é limpo na máquina
característica de doença crônica;
e devolvido ao corpo. Todo processo dura cerca de
Muita azotemia e pouco sintoma? Azotemia
4 horas e deve ser feito em média três vezes
assintomática, pois aquele paciente já vinha com a
por semana
ureia e creatinina muito alta há um tempo;

Tem alteração na USG? O paciente crônico

geralmente tem perda da diferenciação cortico-
medular e rins pequenos.

Referências:

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, D.A. (Ed.). Cecil Medicina.

23 ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier Saunders,
c2009. 2v

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed.

Guanabara Koogan, 2009.
Transplante renal
Como os rins do paciente não são retirados, o
receptor fica, portanto, com três rins, mas só o
rim transplantado funciona normalmente
APOSTILA DE SEMIOLOGIA MÉDICA

AGRADECIMENTOS

Obrigada pela confiança em meu trabalho.

Espero que você tenha extraído ao máximo o
conhecimento depositado aqui nessa apostila. Para mim é
uma honra contribuir com o seu aprendizado acadêmico
nessa matéria tão importante que é a semiologia.

Anne Marques