26/03/2020 Erros de medicação não ocorrem apenas à beira do leito - Coren-SP

06 out 2011

Erros de medicação não ocorrem apenas à beira do

leito

Comunicação / Coren-SP

Erros de medicação não acontecem apenas à beira do leito, no momento da administração. Eles
podem iniciar bem antes, ainda no processo de armazenamento na farmácia central, ou logo após
realizada a medicação, quando se deixa de fazer um acompanhamento pós-administração. O alerta
foi apresentado pela enfermeira Carla Paixão, do Hospital Albert Einstein, durante sua palestra sobre
boas práticas no processo de medicação, dentro da programação do 2º Fórum de Enfermagem do
COREN-SP e 1º Fórum de Medicina da Associação Médica Brasileira.

Carla Paixão explica que, apesar de os erros na assistência à saúde sempre terem acontecido, eles
passarão a fazer parte de um amplo debate público após a publicação do levantamento norte-
americano intitulado To Err is Human (Errar é humano), em que informavam que cerca de 7 mil
pacientes morriam nos Estados Unidos em decorrência de erros cometidos durante a assistência à
saúde.

Os resultados do relatório provocaram reação imediata do governo daquele país, que recomendou,
entre outros pontos, a criação de um sistema de noti cação de danos, a criação de uma agência
certi cadora de instituições seguras e o desenvolvimento de programas de segurança nas instituições
de saúde.

Barreiras para minimizar riscos

Dentre os erros detectados pelo relatório, chamou a atenção o número de ocorrências nas fases de
prescrição e administração de medicamentos – ambas as etapas concentravam a maior parte dos
erros. Assim, cresceu a preocupação em tornar o processo de administração de medicamentos
menos suscetível a erros, garantindo-se a segurança de cada um dos passos desse processo.

A palestrante apresentou, então, algumas recomendações oriundas de estudos diversos de práticas

seguras na administração de medicamentos. Dentre elas, a preferência pela prescrição de
medicamentos por meio eletrônico, que evitam, além do inconveniente das letras ilegíveis, erros na
dosagem, que são detectados pelo próprio sistema, programado para recusar valores incompatíveis
com o que deve ser prescrito. A identi cação dos medicamentos por código de barras também é uma
das formas de garantir a segurança no processo. “Mas é fundamental que a instituição tenha também
o leitor de código de barras. Sem ele, o sistema ca incompleto”, alertou Carla Paixão.

Uma outra forma de garantir a segurança na administração de medicamentos é evitando que o

pro ssional seja interrompido no momento do preparo. Fator que, por vezes, pode ser ignorado
como contribuinte para a ocorrência de erros, a interrupção – ou interrupções – a que o pro ssional
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responsável é submetido compromete seu foco naquela ação. “A cada interrupção aumenta a
possibilidade de ocorrência de erros. As chances de erro dobram a partir da quarta interrupção”.

Ainda sobre este problema, a palestrante citou um hospital que visitou, onde o ambiente facilitava a
ocorrência de interrupções. No momento da preparação do medicamento, o pro ssional vestia um
avental diferente, onde, às costas, estava escrito que ele não podia ser interrompido, pois estava em
processo de preparação de medicação. Após a adoção do avental de alerta, a instituição constatou
que o número de erros foi reduzido.

Tecnologias auxiliares

Outra recomendação é que o preparo da medicação seja feito de forma individualizada. A palestrante
contou que já existem máquinas para dispensação automática e individualizada de medicamentos.
Neste sistema, o médico realiza a prescrição eletrônica, que é alocada no sistema, juntamente com o
prontuário eletrônico do paciente. O pro ssional responsável pela medicação acessa, por meio de
senha, a prescrição e o prontuário. A máquina, então, dispensa a dose do medicamento indicado, na
dose correta.

Mas, independente de qualquer tecnologia, a última barreira para a garantia da segurança do

processo é aquela que ocorre com o pro ssional já à beira do leito. É neste momento que deve ser
realizada – “sempre”, enfatizou Carla – a leitura global do prontuário e da prescrição, veri cando-se e
conferindo o nome do paciente, o nome da medicação, a dose, o horário e a via de administração.

Ao nal das recomendações, um último conselho. “É fundamental que o pro ssional que vai
administrar conheça profundamente o medicamento que está administrando – os efeitos esperados,
possíveis efeitos adversos ou outras reações associadas à condição do paciente”.

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