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V.

2 - N0 4
Out/Nov/Dez 2008
ISSN 1981-2922

Como problemas cardíacos podem ter


relação com as doenças periodontais

PERIONEWS • V. 2, No 4 - Out/Nov/Dez 2008

Nesta Edição
• Caderno Científico - Periodontia

• Caderno Científico - Cariologia


VM CULTURAL

• Caderno Especial - Higiene Bucal

Capa-PerioNews-V.2-N.3.indd 1 17/11/2008 22:40:15


Vol. 2 • N0 4 • Out/Nov/Dez 2008

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PerioNews - Vol. 2, n.4 (outubro/novembro/dezembro/2008) - São Paulo: VM Comunicações - Divisão Cultural, 2007

Periodicidade Trimestral

ISSN - 1981-2922

1. Odontologia (Periódicos) 2. Periodontia 3. Cariologia


I. VM Comunicações - Divisão Cultural II. Título

CDD 617.6005
Black D65
D631

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[ Editorial ]

Uma grande conquista

Ao chegar no final do seu segundo ano, a PerioNews, publicação criada para


promover a atualização contínua dos profissionais da Periodontia e da Cariolo-
gia, deu um importante passo para se tornar referência na produção científico-
acadêmica: no segundo semestre deste ano, a revista foi admitida nas bases da
BBO – Bibliografia Brasileira de Odontologia – e da Lilacs – Literatura Latino-Ame-
ricana e do Caribe em Ciências da Saúde.

A conquista em territórios nacional e latino-americano muito nos honra e será o


alicerce para uma futura indexação internacional (Scielo) e na avaliação da Coor-
denação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Capes, do Ministério
da Educação, para a obtenção do Qualis.

Vemos, assim, com muita satisfação, o resultado de um trabalho que teve início
em 2007 com o intuito de valorizar e incentivar a produção científica dos pro-
fissionais das duas especialidades. Somado a isso, promovemos duas edições
do Encontro Internacional de Atualização Clínica em Periodontia e Cariologia -
PerioNews, evento fundamental no debate dos temas mais relevantes para o
aperfeiçoamento da prática profissional.

Para 2009, daremos prosseguimento à nossa caminhada, vencendo desafios e


superando obstáculos para cada vez mais surpreender você, leitor, por meio da
qualidade que elevará a publicação ao patamar da excelência.

Leitor, a edição 4 está pronta. Leia a revista, participe dos nossos eventos e faça
parte do crescimento da Periodontia e da Cariologia.

Prof. Dr. Antonio Wilson Sallum


Editor científico

Revista PerioNews 2008;2(4):257 257

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[ Ponto de vista ]

Saúde bucal e as
doenças coronarianas
A associação entre doença periodontal e doença cardiovascular vem
sendo pesquisada desde o final da década de 1960. Em 1963, Mackenzie e
Millard associaram doença periodontal com a doença cardiovascular, quan-
do investigaram a relação entre diabetes e ateroesclerose com a presença
de cálculo e perda óssea alveolar. No entanto, foi a partir do final da década
de 1980 que estudos se tornaram cada vez mais freqüentes, avaliando essa
associação entre saúde bucal e doenças coronarianas.
Ricardo Guimarães
Doenças cardiovasculares englobam uma variedade de condições vascu-
Fischer
lares e cardíacas, incluindo isquemia cardíaca e cerebral, infarto agudo do
miocárdio, ateroesclerose e doença arterial periférica. A partir da observa-
ção que ateroesclerose e doença periodontal são processos inflamatórios, outras doenças passaram
também a serem estudadas, incluindo doenças renais crônicas e hipertensão arterial.
O interessante é que os fatores de risco tradicionais explicam apenas 50% de todos os casos de doenças
cardiovasculares, o que abre espaço para a existência e a pesquisa de outros fatores de risco, como a
periodontite. O grande desafio para a classe médica e odontológica é avaliar se essa associação é causal
ou apenas casual.
Slots, em 1998, definiu seis tipos de estudos para estabelecer relação de causa e efeito entre duas doen-
ças: 1. Plausibilidade biológica; 2. Estudos epidemiológicos transversais e/ou retrospectivos; 3. Estudos
epidemiológicos prospectivos; 4. O tratamento da doença periodontal deve diminuir a incidência da
cardiovascular (efeito do tratamento); 5. O microorganismo deve ser o mesmo nas duas doenças (agen-
te etiológico específico); e 6. Modelos experimentais em animais com periodontite devem desenvolver
mais doença cardiovascular.
Um estudo de metanálise recente mostrou uma associação consistente entre doença periodontal e
eventos cardiovasculares, com fator de risco variando entre 1.14 em estudos prospectivos, e 2.2 em
estudos caso-controle. Outros estudos mostraram também que a periodontite aumenta o nível de mar-
cadores inflamatórios, principalmente proteína C-reativa, interleucina 6 e fator de necrose tumoral alfa,
indicando um impacto negativo sobre doenças cardiovasculares.
No momento, a maior lacuna nos estudos sobre a associação entre doenças periodontais e cardiovascu-
lares se refere a estudos de intervenção periodontal. A falta de estudos randomizados, bem planejados
sobre os efeitos diretos do tratamento periodontal na diminuição de novos eventos cardiovasculares,
prejudica a comprovação da relação entre as doenças e a indicação do cuidado com o periodonto na
prevenção de eventos cardiovasculares.

Ricardo Guimarães Fischer é professor titular da Uerj e da PUC/RJ.

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257] EDITORIAL
Uma grande conquista

EDITOR CIENTÍFICO
Prof. Dr. Antonio Wilson Sallum (FOP-Unicamp/SP)
(awsallum@terra.com.br)
259] PONTO DE VISTA
Saúde bucal e as doenças
CONSELHO CIENTÍFICO
Profs. Drs. Álvaro Francisco Bosco (Unesp-Araçatuba/SP), Arthur Be-
coronarianas
lém Novaes Júnior (Forp - USP/SP), Benedicto Egbert Corrêa de Toledo
(Unifeb/SP), Cassiano Kuchenbecker Rösing (UFRGS/RS), Carlos Alberto
Ricardo Fischer
Dotto (Unicid/SP), Daiane Cristina Peruzzo (FOP-Unicamp/SP), Eduardo
Gomes Seabra (UFRN/RN), Eduardo Muniz Barretto Tinoco (Uerj-Uni-
granrio/RJ), Eduardo Saba Chujfi (SLMandic/SP), Elcio Marcantonio
Jr. (Unesp-Araraquara/SP), Enilson Antonio Sallum (FOP-Unicamp/

262]
SP), Euloir Passanezi (FOB-USP/SP), Fernanda Vieira Ribeiro (FOP-
Unicamp/SP), Francisco Pustiglioni (Fousp/SP), Francisco Humberto MEDICINA PERIODONTAL
Nociti Jr. (FOP-Unicamp/SP), Getúlio da Rocha Nogueira Filho (EBMSP/
BA), Henrique Cruz Pereira (Unig/RJ), José Eduardo Cezar Sampaio A saúde do coração
(Unesp/SP), José Eustáquio da Costa (UFMG/MG), José Roberto Cor-
telli (Unitau/SP), Luis Antonio P. Alves de Lima (USP/SP), Magda Feres começa pela boca
(UnG/SP), Márcio Fernando de Moraes Grisi (Forp-USP/SP), Marcio
Zaffalon Casati (FOP-Unicamp/SP), Renato de Vasconcelos Alves (FOP-
UPE/PE), Ricardo Guimarães Fischer (Uerj-RJ), Rui Vicente Oppermann
(UFRGS/RS), Sérgio Luís da Silva Pereira (Unifor/CE), Sônia Groisman
(UFRJ/RJ), Urbino da Rocha Tunes (EBMSP/BA), Valdir Gouveia Garcia
(Unesp-Araçatuba/SP), Vinicius Augusto Tramontina (PUC/Paraná),
Wilson Roberto Sendyk (Unisa/SP), Wilson Trevisan Jr. (Aonp/PR) 269] CADERNO CIENTÍFICO
Perionews Trabalhos originais e inéditos
www.perionews.com.br
em Periodontia e Cariologia
Editor executivo: Haroldo J. Vieira (haroldo@vmcom.com.br)
Editora e jornalista responsável: Cecilia Felippe Nery - MTb 15.685
(cecilia_nery@vmcom.com.br)
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Assistente de redação: Vivian Arais
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Costa “Kabello”
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Responsabilidade editorial
da Saúde
Todos os artigos assinados são de inteira responsabilidade
ISSN 1981-2922
dos respectivos autores.

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CAdErno CiEntífiCo

269] Avaliação clínica do uso de pontas ultra-


sônicas diamantadas na terapia
289] Relação entre síndrome metabólica
e doença periodontal
periodontal não-cirúrgica Relationship between metabolic syndrome
Clinical evaluate of the use of diamond-coated and periodontal disease
ultrasonic scaler in non-surgical periodontal Ana Luiza Vanzato Carrareto,
therapy Elizangela Partata Zuza, Juliana Rico Pires,
Wagner Leal Serra e Silva Filho, Liana Linhares Benedicto Egbert Corrêa Toledo
Lima, Enilson Antônio Sallum, Antônio Wilson
Sallum, Francisco Humberto Nociti Junior,
Márcio Zaffalon Casati
295] Relação entre doença periodontal e doença
cardiovascular
Relationship between periodontal disease and
277] A conduta em pacientes transplantados
renais: proposta de protocolo clínico-
cardiovascular disease: a literature review
Alexandre Pinto Maia, Bruna Rafaela Martins,
periodontal Bruna Aguiar do Amaral, Pollianna Muniz Alves,
The management at kidney transplanted Hébel Cavalcanti Galvão, Eduardo Gomes Seabra
patients: purpose of clinic periodontal protocol
Irineu Gregnanin Pedron, Anna Torrezani,
Arlindo Aburad, Estevam Rubens Utumi, Leopoldo
Penteado Nucci da Silva, Carlos Alberto Adde
301] Deslize coronal do tecido conjuntivo -
Proposta de técnica
Coronary repositions the connective tissue-
technical proposal
283] Terapia periodontal de desinfecção de toda
boca em um curto período de tempo
Geraldo Muzzi Guimarães

Non-surgical conventional periodontal therapy


and full-mouth disinfection in a short period
of time
307] Halitose
Halitosis
Fernando Oliveira Costa, Vania Silva, Bruna Sales, Sonia Groisman,
Rafael Paschoal Esteves Lima Eliane Toledo Carvalho

311] Teleodontologia - um novo horizonte


New horizons in dentistry: teledentistry
Antonio Ricardo Borges de Olival, Marcos Curvino,
Marcelo Faria, Sonia Groisman

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Revista PerioNews 2008;2(4):260-1 261

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A saúde do coração
começa pela boca
Na edição passada a série de matérias sobre
Medicina Periodontal tratou da relação entre
a diabetes e as doenças periodontais.
Dando seqüência ao assunto, abordamos,
neste número, a influência das doenças
cardiovasculares na saúde periodontal
e vice-versa.

Por Cecilia Felippe Nery

Comparada a uma máquina perfeita, o corpo mente focos que apresentam características crônicas”,
humano vem se transformando no decorrer do tempo afirma Eduardo Saba-Chujfi, coordenador dos cursos
para adaptar-se ao ambiente e ao seu próprio desenvol- de Especialização e Mestrado em Periodontia e profes-
vimento. Contudo, a interdependência de seus órgãos sor do Programa de Doutorado do Centro de Pesquisas
permanece a mesma, de forma a garantir o funciona- Odontológicas São Leopoldo Mandic.
mento integrado para uma vida plena e feliz. E é nesse Na verdade, essa correlação recebe atenção na
sentido que a Medicina Periodontal aponta, tornando Odontologia há mais de cem anos, por meio de William
evidente que para se ter uma vida saudável é necessário Hunter, que em 1900 publicou um artigo a respeito da
que a saúde da boca também esteja a contento. infecção bucal como causa de doenças do organismo.
“Está muito claro que a saúde bucal não pode e “Seus relatos, entretanto, eram apenas especulações,
nem deveria estar separada da saúde sistêmica dos in- sem evidências científicas suficientes”, pondera Vinicius
divíduos. Ter focos infecciosos na cavidade bucal ou em Tramontina, mestre e doutor em Periodontia e profes-
outra parte do organismo pode representar um prejuí- sor titular de Periodontia da PUC-PR.
zo enorme para a saúde geral do ser humano, especial- No entanto, as primeiras referências sobre os be-

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[ Medicina Periodontal ]

nefícios provenientes da eliminação de focos infeccio- hipertensos ou obesos e hipertensos), em que foi ava-
sos foram encontradas nas escritas cuneiformes acha- liada histopatologicamente a estrutura periodontal que
das nas ruínas de Ninive e Ashur (650 a.C.), referindo-se mostrou alterações das paredes dos vasos sangüíneos
à cura do rei Arad-Nana pelo seu médico Anaper, que periodontais mais expressivas nos ratos obesos e hiper-
lhe salvou a vida com a extração de “dentes enfermos”. tensos”, informa Trevisan.
Porém, a partir dos anos 1990, principalmente, Segundo Benedicto Egbert Corrêa de Toledo,
fortes evidências científicas têm demonstrado que “do- professor titular de Periodontia do curso de Odon-
enças periodontais moderadas a avançadas podem afe- tologia do Centro Universitário da Fundação Educa-
tar um indivíduo sistemicamente e podem contribuir cional de Barretos, as doenças periodontais podem
para doenças cardiovasculares, diabetes, baixo peso ao afetar o coração e vice-versa, pois os pacientes com
nascimento e prematuridades” (Williams, Offenbacher, doenças cardiovasculares e com doenças periodon-
2000). “Obviamente, novas estratégias de diagnóstico e tais compartilham de características semelhantes. “As
tratamento que reconheçam essa correlação devem ser duas condições ocorrem, com maior freqüência, em
idealizadas”, completa Tramontina. populações adultas, do sexo masculino e baixo ní-
Dessa forma, pesquisas ao longo do tempo ava- vel educacional”, declara. “Além disso, se relacionam
liaram uma possível relação entre as doenças periodon- com os mesmos fatores de risco, como uso intenso de
tais e as doenças sistêmicas, sobretudo as cardiovascu- fumo, presença de diabetes, obesidade e nível de es-
lares. Alguns relatos na literatura científica indicam que tresse; mesmo a presença de altos níveis de coleste-
pessoas com doenças periodontais são duas vezes mais rol, da hipertensão e artrite reumatóide, mais ligados
suscetíveis a doenças cardíacas do que aquelas com às doenças cardiovasculares, têm sido relacionados à
gengivas saudáveis. doença periodontal”, completa.
De acordo com Wilson Trevisan Junior, professor Assim como outras morbidades sistêmicas, as
associado de Periodontia da Universidade Estadual de doenças cardiovasculares podem sofrer a influência
Londrina e professor coordenador dos cursos de Espe- e/ou influenciar a condição e o tratamento periodon-
cialização, Aperfeiçoamento e Máster em Periodontia e tal de um paciente. “Apesar da endocardite infecciosa
Implante da Associação Odontológica do Norte do Pa- ainda representar o comprometimento sistêmico mais
raná, a doença periodontal deve ser interpretada como lembrado nessas ocasiões, é importante frisar que a ate-
um foco infeccioso no organismo e, assim sendo, um rosclerose é a morbidade mais cogitada como uma en-
fator de risco em potencial para doenças sistêmicas, de tidade relacionada com as periodontites”, esclarece Ro-
forma geral. “Como se pode ver, existe uma correlação drigo Guerreiro Bueno de Moraes, especialista e mestre
íntima nos dois sentidos entre problemas médicos ge- em Periodontia e professor do curso de Especialização
rais e periodontais, que podem colocar em risco o pró- em Periodontia da Abeno.
prio tratamento do paciente”, destaca Trevisan. Segundo ele, cogita-se, por exemplo, que a do-
ença periodontal represente um risco ao estabeleci-
Coração x boca mento e/ou desenvolvimento de manifestações cardio-
vasculares, como angina instável, infarto do miocárdio e
Levantamento realizado pelo National Health acidentes vasculares. Mesmo assim, uma série de outras
and Nutricion Examination Survay dos Estados Unidos, evidências, como as de Hujoel et al (2002), demonstram
em 1993, mostrou que os indivíduos que apresentavam o contrário.
periodontite tinham 25% mais chance de terem doen- “Apesar de contraditório, esse impasse que impe-
ças coronarianas, quando comparados com os que não de a afirmação de causalidade da doença periodontal
mostravam inflamações periodontais significativas. Esta para a cardiovascular, oriunda da aterosclerose, é positi-
influência da presença da doença periodontal sobre as vo. Afinal de contas, muitos pesquisadores das áreas bá-
condições cardíacas dos indivíduos tem sido constan- sicas, da Medicina e da Odontologia estão à procura de
temente relatada, mas faltam observações sobre se a ferramentas melhores e mais adequadas para a aferição
recíproca seja verdadeira. do real nível de interatividade entre essas doenças de
“Na literatura encontramos um estudo realiza- natureza inflamatória (tanto a periodontal quanto a car-
do por Perstein, Bissada (1977) com 44 ratos (obesos, diovascular aterosclerótica). Por outro lado, a condição

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e o tratamento periodontal de um paciente as morbidades cogitadas, as aferições
com histórico cardiovascular pode receber a do(s) modelo(s) biológico(s) viável(is) à
influência de uma série de condições típi- justificativa dessa relação, os estudos em
cas da situação sistêmica em questão”, res- modelos animais e o que chamamos de
salta Guerreiro. estudos de intervenção que, no futuro, po-
Como forma de ilustrar parte dessa derão mostrar com maior clareza os reais
relação, cabe relembrar que os pacientes efeitos do tratamento ou controle perio-
que utilizam a nifedipina, como agente para dontal na recidiva e estabelecimento das
o controle da pressão arterial, podem pade- doenças ateroscleróticas.
cer de uma situação clínica de hiperplasia Eduardo Saba-Chujfi “Baseado nesses princípios, estipu-
gengival, o que sugere a adoção de uma la-se que a força da evidência dessa relação
medida interativa com o médico responsá- de causalidade da doença periodontal para
vel na busca por minimizar esse efeito e, se a cardiovascular aterosclerótica seja, até
possível, substituir a medicação. Guerreiro aqui, moderada e com maior significância
lembra ainda outro exemplo de relevância para os problemas circulatórios do que
clínica que diz respeito aos pacientes que para os coronarianos”, informa Guerreiro.
utilizam modelos específicos de marcapas- Imrey et al (1991), avaliaram em cães
so e que não deveriam se submeter ao uso nos quais a doença periodontal foi induzida
de instrumentos para o tratamento odonto- pela ligadura no sulco gengival, a resposta
lógico, como o eletrocautério e o ultra-som. inflamatória pela análise dos mediadores
De acordo com Tramontina, existem da inflamação presente no fluido gengival,
dúvidas sobre uma relação direta de causa Benedicto Egbert observando a presença de aminotransfera-
Corrêa de Toledo
e efeito a respeito desse questionamento. se aspartate (AST) neste fluido. “A AST é um
“Porém, há fortes evidências científicas de uma corre- provável marcador usado como meio auxiliar no diag-
lação positiva entre doenças periodontais e doenças nóstico de tecido necrótico hepático e cardíaco huma-
cardíacas. Muitos fatores estão envolvidos na etiopa- no”, indica Trevisan.
togenia familiar, níveis de colesterol, índice de massa Conforme ele, ainda, a aterosclerose foi defini-
corporal, atividade física, consumo de cigarro e álco- da como uma doença progressiva que envolve artérias
ol. A grande dificuldade, portanto, reside em apontar elásticas de maior calibre e artérias musculares de ca-
qual é o papel real das doenças periodontais dentro libre médio e grande. A lesão avançada é o ateroma,
desse complexo processo etiológico das doenças car- que consiste em uma placa elevada e focal na camada
díacas. Estudos têm demonstrado, por meio de análi- íntima com núcleo central necrótico, contendo células
ses epidemiológicas e estatísticas, que o risco de do- lisadas, cristais de colesterol, células espumosas e pro-
enças cardíacas coronarianas pode ser até 25% maior teínas superficiais, incluindo fibrina e fibrinogênio. Este
em indivíduos com doença periodontal severa do que núcleo central está associado com infiltrado celular de
em pacientes com doença periodontal leve, quando células musculares hipertróficas, macrófagos e linfóci-
ajustados para os outros fatores de risco (DeStefano tos T esparsos. “Vários estudos ligam a doença da artéria
et al., 1993). Portanto, vale inferir que as doenças pe- coronária com a doença periodontal, elo este estabele-
riodontais podem de alguma maneira afetar o cora- cido por uma das hipóteses como sendo o trombo bac-
ção”, justifica. teriano”, ratifica.
Para entender melhor, a reação aos agentes irri-
fundAmEntAção CiEntífiCA tantes do periodonto é o aparecimento de uma resposta
inflamatória crônica, “descrita como um processo infla-
Sob o ponto de vista do aumento no risco car- matório que permanece por um período prolongado de
diovascular, a partir das periodontites, muitas “fer- tempo (semanas, meses ou mesmo anos) e é o resultado
ramentas científicas” tentam confirmar esse relacio- de estímulos persistentes dos agentes causais”, aponta
namento. Guerreiro destaca, entre estas, os estudos Egbert. Essa persistência do processo inflamatório, colo-
epidemiológicos, as interatividades patológicas entre ca os tecidos do hospedeiro em contínuo esforço para

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[ Medicina Periodontal ]

destruir os agentes irritantes, com a liberação de produ- pode-se considerar que a periodontite pode contribuir
tos químicos, cuja produção contínua afeta, não só os com alguma fração na etiologia dessa doença. Existem
tecidos locais, mas também tecidos e órgãos distantes, evidências científicas bastante fortes apontando para
com a ativação do sistema imune. Assim, além da res- essa direção”, reforça Tramontina.
posta local, a cronicidade da inflamação, com o aumen-
to dos níveis de células e moléstias inflamatórias, que Estatísticas da relação
podem ter um acesso transitório à circulação sistêmica
durante as fases ativas da destruição periodontal, leva a Um grande número de trabalhos científicos (es-
uma resposta inflamatória sistêmica que pode, inclusi- tudos longitudinais) encontrados na literatura referem
ve, “estimular a expressão de adesão de moléculas infla- correlações estatísticas. Beck et al (1996), desenvolve-
matória nas células endoteliais”. ram estudo no Departamento de Saúde dos Estados
Também segundo Egbert, estudo recente sugere Unidos, avaliando 1.147 homens quanto à perda óssea
que o tratamento periodontal pode resultar em diminui- média e os piores escores de profundidade de sonda-
ção dos níveis de proteína C-reativa, que tem aumentos gem por dente de 1961 a 1971. Destes, 207 homens
associados à inflamação periodontal, IL-6 e função en- desenvolveram doença cardíaca coronariana (DCC), 59
dotelial, o que vem suportar a hipótese da relação entre foram a óbito em decorrência da mesma e 40 tiveram
a DP e as modificações sistêmicas. ataques cardíacos. “A proporção individual (odds rates)
Por outro lado, algumas bactérias associadas entre perda óssea como fator de risco cardiovascular e
à doença periodontal tem a capacidade de liberar en- DCC, DCC fatal e ataque cardíaco foram 15, 19 e 28, res-
dotoxinas (LPS) após a morte da bactéria que, quando pectivamente. Os níveis de perda óssea e a incidência
introduzidas no hospedeiro durante as bacteremias, acumulativa de DCC local e fatal indicaram um gradien-
podem levar a um grande número de manifestações te biológico entre severidade de exposição e ocorrência
patológicas. “Estudos têm demonstrado que os LPS são da doença”, especifica Trevisan.
continuamente difundidos por microorganismos gram- Dunne, Clark (1985), relataram que dentre 130
negativos periodontopatogênicos, sendo a cronicidade pacientes periodontais observados, a condição sistê-
do processo um fator ponderável. Assim, ainda que não mica com maior proporção de freqüência (16,2%) era a
esteja bem claro se e como a inflamação periodontal doença cardiovascular. Infecções, até mesmo de origem
contribui para a elevação da concentração das substân- bucal, podem contribuir para a aterogênese, concluin-
cias da inflamação sistêmica no sangue periférico, existe do que a prevalência difusa da doença periodontal, que
plausabilidade da hipótese da influência da presença da aumenta com idade pode representar um inapreciado e
doença periodontal no aparecimento das cardiopatias”, potencialmente significante fator de risco para doença
reitera Egbert. cardiovascular.
De fato, as infecções têm sido reconhecidas como Em 1998, Genco comentou sobre trabalho des-
fatores de risco para a aterogênese e o aparecimento de crito em 1987 por Nery et al, quando avaliaram 581
eventos tromboembólicos, em que as bactérias gram- pacientes com problemas periodontais. A análise dos
negativas ou suas endotoxinas (lipopolisacarídeos) po- dados demonstrou que, dos pacientes pertencentes
dem induzir a formação de infiltrado inflamatório em a clínicas privadas, 27,6% apresentavam problemas
vasos sangüíneos, proliferação vascular em músculos médicos. Dentre aqueles que faziam parte do centro
lisos, degeneração gordurosa vascular e coagulação acadêmico-odontológico, 46,3% tinham problemas
intravascular. “Em alguns indivíduos, uma característica médicos enquanto que 74,1% daqueles que freqüen-
hiperinflamatória em resposta a um estímulo se mani- tavam a clínica odontológica/hospital tinham altera-
festa por uma produção excessiva de citocinas pró-in- ções sistêmicas. “As doenças cardiovasculares foram as
flamatórias e mediadores lipídeos por monócitos e ou- alterações sistêmicas mais prevalentes em todas as clí-
tras células. A resultante parece acrescentar uma carga nicas, seguidas de problemas ou injúrias ortopédicas”,
maior dessa resposta hiperinflamatória, predispondo relata Trevisan.
a uma maior prevalência e severidade de doenças car- Guerreiro, por outro lado, afirma que existe mui-
diovasculares. Dessa maneira, uma vez que a doença ta opinião divergente nesse sentido, e que decorre da
cardiovascular é um processo de doença multifatorial, experiência de cada pesquisador, além do maior e me-

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nor controle do viés a que estão submetidas as análises deve ser desprezada”, declara Tramontina.
desse tema. “É fundamental fugir dessa subjetividade
quando praticamos, abordamos ou lemos pesquisas Prevenção e cuidados
desse tema”, diz. “Em 2006, Demmer, Desvarieux publi-
caram uma ótima resenha no Jada, deixando claro que O número de evidências mostrando que indiví-
apesar da verificação de uma associação entre a perio- duos com periodontite crônica, principalmente aqueles
dontite e a doença cardiovascular aterosclerótica, não portadores de formas moderadas e avançadas, pos-
se pode afirmar (até o presente momento), tratar-se de suem carga bacteriana maior na corrente sangüínea é
uma relação de causa-efeito”, pondera. notório. Vale ressaltar que mesmo que essas bactérias
No entanto, mais recentemente, estudos de não estejam viáveis na corrente sangüínea, a própria ca-
metanálise realizados em 2003 e 2004 evidenciaram a racterística molecular das paredes celulares são lesivas
existência até de forte associação entre as periodon- para os tecidos e órgãos do corpo humano.
tites e as doenças cardiovasculares, e um estudo tipo “Estas considerações importantes destacam
caso-controle concluiu pela existência de associação que o caminho a seguir é o da prevenção”, alerta
significativa entre os parâmetros perda de inserção, Saba. “Cabe ao cirurgião-dentista ensinar e motivar
profundidade de sondagem e altura da crista óssea e os indivíduos para o adequado controle mecânico
o advento do enfarto do miocárdio. “É evidente que dos biofilmes dentários ou da placa bacteriana den-
mesmo uma forte associação não significa uma rela- tária, visando prevenir as doenças gengivais e, con-
ção de causalidade, havendo a necessidade de estu- seqüentemente, as formas mais agressivas e crônicas
dos longitudinais ou experimentais que a comprovem, de periodontites”, ensina.
mas os dados são muito consistentes para que possa- Convém lembrar que o processo imuno-inflama-
mos ignorá-los”, assegura Egbert. tório de doença ativa pode se iniciar durante a infância
Dados percentuais específicos sobre ocorrências e/ou adolescência, portanto é nessa faixa etária que se
de problemas cardíacos gerados ou “causados” pela deve exercer uma conscientização motivacional com
doença periodontal não são disponíveis, mas como foi alicerce sólido, explicando-se o alcance do provável ris-
apontado, há trabalhos na literatura mostrando uma co exercido pela placa bacteriana e estes ensinamentos
forte correlação estatística entre a doença periodontal, preventivos em prol de uma motivação consciente de-
principalmente com quadros mais severos, e as doen- vem ser reforçados por toda a vida adulta.
ças cardiovasculares. Tramontina lembra que na ter- Saba destaca que o emprego de escovas e fitas
ceira Avaliação Nacional de Saúde e Nutrição (Nhanes ou fios dentários apropriados para cada indivíduo e
III) dos Estados Unidos, “indivíduos que apresentavam de boa qualidade, associados aos cremes dentários
mais de 10% de sítios com profundidade de sondagem e colutórios com substâncias anti-sépticas, represen-
≥ 4 mm representavam a maior porcentagem de indi- tam a maneira mais eficiente para reduzir os níveis
víduos (12,5%) do grupo da população com níveis de de placa bacteriana, ou como são atualmente mais
proteína C-reativa (um importante marcador de infla- corretamente denominados biofilmes dentários, for-
mação) acima de 1 mg/dl, sendo considerado esse nú- mados sobre as superfícies dos dentes. “Quanto me-
mero como indicativo de infecção clínica”. lhor for o desempenho em relação à higiene bucal,
Segundo Ridker et al (1998), num trabalho en- menor será a chance para o desenvolvimento da ati-
volvendo 14.000 homens, que se apresentavam saudá- vidade de doença periodontal ou periimplantar e que
veis no início do estudo, a presença de concentrações as possibilidades são muito remotas de um indivíduo
plasmáticas moderadamente altas de proteína C-reati- que têm uma escovação adequada vir a ter essas do-
va estava associada com maior risco futuro de infarto enças”, atesta Saba.
do miocárdio, doenças arteriais periféricas e acidente Por outro lado, o conhecimento atual mostra
cerebral vascular. “Portanto, é importante ressaltar que os aspectos que norteiam o tratamento periodon-
que, apesar da falta de dados concretos da doença pe- tal são mais amplos do que se imagina. O tratamento
riodontal ser uma das causas das doenças cardíacas, periodontal tem como essência a motivação dos profis-
a sua contribuição como enfermidade infecciosa ca- sionais e dos pacientes, tanto para o controle adequado
racterizada por uma quadro inflamatório crônico não de placa bacteriana quanto na identificação meticulosa

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[ Medicina Periodontal ]

de fatores de risco relacionados com a saúde meio de pacientes bem tratados e orienta-
bucal e sistêmica. dos quanto as suas responsabilidades”.
Informações e condutas sobre os O caminho, sem dúvida, é o da
efeitos do fumo, do consumo excessivo de prevenção. Dentro desse contexto, o ci-
álcool, da alimentação não saudável, o es- rurgião-dentista deve se firmar como um
tresse, da baixa estima, da vida sedentária, profissional da área da saúde voltado para
das cáries dentárias, das doenças periodon- prevenir doenças e preservar a qualidade
tais, das doenças periimplantares, estão as- de vida dos indivíduos. “A Medicina Perio-
sociadas às informações a serem dadas so- dontal invoca a todos para repensar nosso
bre as doenças encéfalo e cardiovasculares, comportamento dentro dos consultórios
Wilson Trevisan
respiratórias, endocrinometabólicas, entre odontológicos. Devemos nos preparar
outras e suas repercussões para a saúde bu- cada vez mais para abordar esses pacien-
cal e saúde sistêmica dos indivíduos e estes tes com problemas sistêmicos de maneira
achados devem fazer parte do cabedal dos individualizada. Devemos nos posicionar
periodontistas e demais profissionais de como participantes diretos na melhoria da
saúde, pois as exigências do atual paradig- condição sistêmica do paciente, provendo
ma clínico clama por uma visão mais ampla aos mesmos as informações pertinentes à
de saúde geral. correlação entre as doenças periodontais
Além disso, determinar o perfil sis- e as doenças cardíacas e motivar o pacien-
têmico dos pacientes, por meio da uma te a se comprometer também com o trata-
anamnese mais ampla, que contemple sua mento periodontal, e não só com o trata-
condição de saúde/doença, é essencial. “Se Rodrigo Guerreiro mento médico, no sentido de realizar um
o paciente já é cardiopata ou sujeito de ris- controle de placa eficiente e ser rigoroso
co, deve-se esclarecer o papel das doenças com a concordância para com as visitas
periodontais, pela sua ampla ocorrência nas para terapia periodontal de suporte. De-
populações e aspectos infecciosos, como vemos focar a nossa atenção para realizar
um dos mais importantes fatores bucais de um tratamento periodontal inserido num
risco”, aconselha Egbert. contexto maior, envolvendo médicos, ci-
Guerreiro ressalta que não há nada rurgiões-dentistas e pacientes na busca
de errado em comunicar esse risco poten- incessante para eliminar ou controlar os
cial aos pacientes, alertando que o bom fatores etiológicos envolvidos nessa com-
cuidado com a saúde bucal pode colabo- plexa patologia que é a doença cardiovas-
rar para a saúde geral, incluindo a cardio- cular, acredita Tramontina.
vascular. “O que preocupa não é o alerta Vinícius Tramontina
aos pacientes sobre o nível dessa evidên- AComPAnHAmEnto CLíniCo
cia, quando cercado pelo bom senso de um profis-
sional preparado e embasado sobre o real estágio do A terapia de suporte é de suma importância e
relacionamento entre doença periodontal e a cardio- deve ser representada pela manutenção da saúde bucal
vascular. O mais assustador é o dolo provocado por e geral de cada indivíduo, conquistada pelos periodon-
aqueles que fazem desses apontamentos um canal tistas e pelos demais profissionais de especialidades
para justificar a prática de extrações indiscriminadas médicas, devendo ser realizada com uma freqüência
seguidas da farta colocação de implantes”, adverte. estabelecida dentro das carências de cada caso, e ainda,
Para ele, “se existe uma diferença clara entre o es- devem também ser inseridas no contexto médico mul-
tado da ciência periodontal na época do velho conceito tidisciplinar. “É extremamente importante a realização
sobre a infecção focal (no início do século 20) e o que pro- de um planejamento personalizado, direcionado para
põe a Medicina Periodontal da atualidade, esta diferença a saúde bucal e sistêmica. Apesar de não termos ainda
reside na maior e melhor capacidade de preservar e/ou forma de demonstrar uma relação causa/efeito direta,
recuperar dentes periodontalmente comprometidos por temos tranqüilidade para afirmar que a saúde bucal é

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determinante para a manutenção da saúde geral de riodontal de suporte (manutenção) acontecem em in-
cada indivíduo”, afirma Saba. tervalos de três meses, e para pacientes periodontais
Nesse sentido, os exames laboratoriais devem ser demonstra ser suficiente. “Porém, como aqui se tratam
dirigidos visando a complementação do diagnóstico, de pacientes cardíacos que buscam aconselhamento,
tanto do ponto de vista periodontal quanto sistêmico. cuidados e acompanhamento periodontal, esse inter-
Apesar de a maioria dos exames não serem específicos valo de tempo pode ser revisto inclusive para menos,
para as doenças periodontais, eles orientam o perio- conforme a demanda da condição médica do paciente
dontista nas condutas, tanto para o encaminhamento ou mesmo da dificuldade desses pacientes em mante-
quanto na avaliação dos riscos. rem-se controlados”, frisa.
Por exemplo, o exame de hemoglobina glicada Parece haver ainda um longo caminho de pes-
(HbA1C ou A1C) avalia se a doença diabetes esteve quisas e achados que confirme, ou não, algumas das
controlada nos últimos 90 dias; o exame de proteína- teorias até então postuladas sobre a correlação entre
C-reativa ultra-sensível mensura os níveis de prote- as doenças periodontais e as doenças sistêmicas, mas
ínas plasmáticas da fase aguda, avalia, entre outros o fato é que a postura profissional deve ser reavaliada
aspectos, a presença de processos infecciosos de ori- continuamente frente a essas descobertas. “Nosso re-
gens viral e bacteriana, e pode ser complementado lacionamento com o paciente e com outros profissio-
com o exame que mensura a velocidade de hemos- nais da área da saúde deve ser cada vez mais afinado
sedimentação (VHS); o exame de colesterol e frações e individualizado, buscando maximizar o horizonte
avalia os níveis de colesterol como prevenção de de conhecimentos e melhorar cada vez mais nossos
doenças cardiovasculares. Estes entre outros exames resultados clínicos na prevenção e tratamento de en-
devem fazer parte da rotina de exames solicitados fermidades. Dentro desse contexto, acredito que uma
pelos periodontistas. mudança importante deve acontecer nas escolas de
“Para muitos profissionais, esta conduta poderia Odontologia, no sentido de melhor preparar nossos
representar um exagero, mas nós devemos entender a alunos, com uma visão mais crítica da profissão e até
importância da associação entre as infecções, como a do resgate da nossa real vocação como profissionais
periodontite crônica, que poderá mostrar a proteína- da saúde. Devemos lembrar que a população está en-
C-reativa ultra-sensível aumentada e os níveis de LDL velhecendo no Brasil com uma expectativa de vida
colesterol aumentados; têm como conseqüência um cada vez maior, com um elevado número de enfermi-
risco aumentado para infarto do miocárdio, de angina dades a serem tratadas e isso deverá ter um impacto
pectoris e mesmo de acidentes vasculares encefálicos significativo nessas conexões da Medicina Periodon-
isquêmicos. Caso esse mesmo paciente venha a ter tal”, ressalta Tramontina.
somados os efeitos do consumo de tabaco, estresse, O relacionamento das alterações cardiovascula-
condições genéticas, obesidade, alterações hormonais res e bucais é uma matéria vasta, que envolve um ne-
e diabetes, entre outras alterações, poderiam ter seu cessário aprofundamento no relacionamento entre os
risco sistêmico e de doença periodontal potencializa- médicos e os cirurgiões-dentistas. Foi por essa razão
do”, explica Saba. que, em 2007, a Sobrape – Sociedade Brasileira de Pe-
Com relação à periodicidade das consultas, de riodontologia – e a Socesp – Sociedade de Cardiolo-
acordo com Egbert, não existe um intervalo pré-deter- gia do Estado de São Paulo reuniram cardiologistas,
minado para todos os pacientes, quer sejam só pacien- cirurgiões vasculares, médicos psicólogos, advogados
tes periodontais ou com doença sistêmica concomi- e cirurgiões-dentistas para redação de um manual de
tante. “As consultas para reavaliação periódica devem consulta multidisciplinar e que atenda as demandas de
ser individualizadas e estabelecidas pelo profissional, todos os profissionais desses segmentos.
conforme a severidade das condições patológicas ou o O livro “Cardiologia e Odontologia – Uma vi-
perfil de colaboração do paciente com as medidas pre- sãoo integrada” é uma literatura recomendável aos
ventivas preconizadas”, alega. que se ocupam do atendimento odontológico desses
Tramontina informa que tradicionalmente, as pacientes com histórico para problemas cardíacos e
visitas periódicas ao periodontista para a terapia pe- circulatórios.

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estudo clínico [ Periodontia ]

Avaliação clínica do uso de pontas


ultra-sônicas diamantadas na
terapia periodontal não-cirúrgica
Clinical evaluate of the use of diamond-coated ultrasonic
scaler in non-surgical periodontal therapy

Wagner Leal Serra e Silva Filho*, Liana Linhares Lima*, Enilson Antônio Sallum**,
Antônio Wilson Sallum**, Francisco Humberto Nociti Junior**, Márcio Zaffalon Casati***

Resumo
A avaliação da resposta clínica dos tecidos periodon- tidos à descontaminação da superfície radicular com
tais à terapia periodontal não-cirúrgica utilizando pon- as pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS (lado
tas ultra-sônicas diamantadas (CVDentUS), em dentes teste) e com curetas Gracey 5/6 (lado controle). Os
unirradiculares, sob os parâmetros clínicos (Índice de parâmetros clínicos foram avaliados no tempo inicial,
Placa - IP, Sangramento à Sondagem - SS, Profundida- 30, 60 e 90 dias após os tratamentos. Os resultados
de de Sondagem - PS, Nível de Inserção Clínica Rela- não mostraram diferença significante entre os trata-
tivo - NICR e Recessão Gengival - RG), comparados à mentos. Dentro dos limites deste estudo, podemos
instrumentação com curetas Gracey. Trata-se de um concluir que, clinicamente, as pontas ultra-sônicas
estudo clínico controlado e randomizado, com um diamantadas CVDentUS foram tão eficientes quanto
desenho em boca dividida, envolvendo 15 pacientes às curetas na terapia periodontal não-cirúrgica.
com periodontite crônica (profundidade de sonda- Unitermos - Doença periodontal-tratamento; Perio-
gem > 3 mm e ≤ 5 mm). Os pacientes foram subme- dontia; Raspagem radicular; Pontas ultra-sônicas.

Abstract
The aim of this study was to evaluate the coated ultrasonic scaler insert CVDentUS in test
effectiveness of diamond-coated ultrasonic scaler site and Gracey 5/6 curettes in control site. Clinical
insert (CVDentUS), in the root surface debridement parameters were evaluated at baseline (0), 30, 60,
of single-rooted teeth on clinical parameters (plaque and 90 days after treatments. In the end of the study,
index, bleeding on probing, probing depth, relative the results showed no significant differences between
clinical attachment level and gingival recession), the treatments. Within the limits of this study, it can
compared to hand instruments. The investigation be concluded that the diamond-coated ultrasonic
was a randomized and controlled clinical trial scaler insert (CVDentUS) was such efficient as them
with a splith-mouth design involving 15 patients curettes for non-surgical periodontal therapy in
with moderate to advanced chronic periodontitis patients with chronic periodontal disease.
and sites with pocket depth > 3 mm e ≤ 5 mm. The Key Words - Periodontal disease-treatment; Periodontics;
tooth surface was instrumented with diamond- Root debridement; Ultrasonic scaler.

* Mestre e Doutorando em Periodontia da FOP-Unicamp.


** Professor Titular da Disciplina de Periodontia da FOP-Unicamp.
*** Professor Livre Docente da Disciplina de Periodontia da FOP-Unicamp.

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Silva Filho WLS • Lima LL • Sallum EA • Sallum AW • Nociti Jr. FH • Casati MZ

Introdução ça periodontal, novos estudos continuam sendo realiza-


dos no intuito de testar novos instrumentos.
A doença periodontal é uma infecção de origem Diante do apresentado, o objetivo foi avaliar, por
bacteriana causada pelos patógenos periodontais pre- meio de parâmetros clínicos, a efetividade das pontas
sentes no biofilme dental (placa bacteriana), associados ultra-sônicas diamantadas CVDentUS, no tratamento
aos mecanismos de resposta do hospedeiro1-3. Estes periodontal não-cirúrgico, de dentes unirradiculares
mecanismos de defesa envolvem eventos imunológi- acometidos por doença periodontal crônica.
cos e inflamatórios que podem sofrer interferência de
fatores modificadores de origens sistêmica, ambiental e Material e Métodos
genética. É caracterizada por um processo inflamatório
destrutivo e sua progressão pode levar a perda dental4. • Seleção da amostra
Com o intuito de remover ou simplesmente de- Após a avaliação de 120 pacientes, na clínica de
sorganizar os depósitos bacterianos, buscou-se proce- Especialização da Faculdade de Odontologia de Pira-
dimentos que pudessem conter a progressão da doença cicaba - Unicamp/SP, foram selecionados 15 pacientes
e proporcionar melhoria dos parâmetros clínicos, como portadores de doença periodontal crônica, com no mí-
redução da profundidade de sondagem e ganho de nimo dois dentes apresentando profundidades de son-
inserção clínica. Por esse motivo, a eficácia da descon- dagem > 3 mm e ≤ 5 mm, bilateralmente, na mesma
taminação radicular por meio de instrumentação tem arcada.
sido sujeito de muitos trabalhos5-8. Foram utilizados dentes anteriores (superiores e/
Nos anos 1950, os instrumentos de raspagem ou inferiores). Para inclusão dos pacientes neste estudo
ultra-sônicos foram introduzidos no mercado. Porém, os critérios foram:
só a partir da década de 1980, alguns trabalhos clínicos • Diagnóstico de periodontite crônica.
mostraram sua eficácia na terapia periodontal para des- • Ausência de acometimentos sistêmicos que pudesse
contaminação das superfícies radiculares, encontrando interferir no tratamento e no processo cicatricial iden-
achados semelhantes ao uso das curetas, consideradas tificados na anamnese.
como padrão ouro na terapia periodontal7-9. Os auto- • Sem acometimento de cáries nos dentes envolvidos.
res10 apontam ainda superioridade no uso do ultra-som • Pacientes que não tenham recebido tratamento pe-
quando associado às pontas diamantadas, comparado riodontal nos últimos 12 meses.
ao uso de curetas manuais e ultra-som padrão em bol- • Pacientes que não tenham utilizado antibióticos nos
sas de moderadas a profundas. últimos três meses.
Estes aparelhos surgiram com o intuito de ofere- • Pacientes que não estejam grávidas ou em período de
cer respostas cada vez mais favoráveis à recuperação da amamentação.
saúde dos tecidos periodontais, proporcionar maiores • Pacientes não fumantes.
facilidades de manuseio e menor fadiga do operador, A amostra final contou com dez pacientes do
como também alcançar sítios bacterianos menos aces- sexo feminino e cinco do sexo masculino com idade
síveis. Os mesmos estão sendo aperfeiçoados de tal média de 40 anos.
modo que foram considerados similares aos raspadores
sônicos e manuais, no que diz respeito à remoção dos • Delineamento do estudo
biofilmes dental, cálculo e endotoxinas 11. Trata-se de um estudo clínico controlado e ran-
A vasta evidência literária revela consistência no domizado, com delineamento em parcela subdividida,
tratamento periodontal, por meio de procedimentos de onde o lado controle foi instrumentado com curetas
raspagem e alisamento radicular (RAR), utilizando ins- Gracey 5/6 (Millenium, Brasil) e o lado teste com pontas
trumentação manual, sônica e ultra-sônica, cirúrgica ou ultra-sônicas diamantadas (CVDentUS). Os parâmetros
não-cirúrgica5,12-14. clínicos foram obtidos por meio da sonda periodontal
Mesmo com os trabalhos que mostram resulta- manual milimetrada Carolina do Norte (Millenium, Bra-
dos clínicos semelhantes entre o uso de instrumentos sil), em cada hemiarcada (Figura 1).
manuais (curetas) e instrumentos oscilatórios mecani- Após seleção da amostra, os pacientes, foram sub-
zados (ultra-sônicos e sônicos), no tratamento da doen- metidos à terapia inicial, sendo informados sobre a impor-

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[ Periodontia ]

tância da higiene bucal e sua interferência no acúmulo do Após a obtenção dos parâmetros clínicos Índi-
biofilme dental e no início e progressão da doença perio- ce de Placa (IP – Ainamo & Bay, 1975), Índice de San-
dontal. Foram apresentadas às técnicas de escovação, in- gramento Sucular (SS – Mühlemann & Son, 1971), Pro-
cluindo técnica de Bass modificada e medidas de higiene fundidade de Sondagem (PS), Nível de Inserção clínica
interdental, o que continuou ocorrendo, quando necessá- relativo (NICR ) e Retração Gengival (RG), foi realizada
rio, a cada retorno. Nos sítios selecionados para a pesquisa a instrumentação das superfícies radiculares com as
foi realizado controle do biofilme dental e raspagem su- curetas Gracey 5/6 (Millenium) e com as pontas ultra-
pragengival e, nas demais regiões bucais, raspagem supra sônicas diamantadas CVDentUS (acopladas ao aparelho
e subgengival convencional utilizando ponta ultra-sônica ultra-sônico Profi I da marca Dabi Atlante, piezoelétrico,
padrão (aparelho Dabi Atlante, Brasil). Além disso, foram por meio de um adaptador UA-3, de forma suave, na
realizados todos os procedimentos necessários para a tentativa de remover a menor quantidade de estrutura
adequação do meio bucal, como remoção dos fatores de radicular, até que se obtivesse uma superfície livre de
retenção do biofilme dental, adequação das cavidades de cálculo (Figuras 3 a 9).
cárie, entre outros. Em seguida, foram moldados com al-
ginato (hidrocolóide irreversível) por meio de moldeiras,
para obtenção de modelos em gesso para confecção de
guias de sondagem (stents) a partir de placas de PVC, com
o auxílio de uma plastificadora a vácuo (Eco-Vac). Estes
stents foram utilizados para mensuração do nível clínico
de inserção relativo, padronizando, desta forma, a localiza-
ção exata da inserção da sonda. Os pacientes foram acom-
Figura 3
panhados rigorosamente, durante o período do estudo, Montagem da ponta CVDentUS no aparelho Dabi Atlante.
avaliando os cuidados com a higiene bucal após a terapia
inicial e a terapia básica não-cirúrgica (Figura 2).

Figura 4
Figura 1
Parâmetro clínico profundidade de sondagem.
Sonda Milimetrada Carolina do Norte com stop endodôntico (Millenium).

Figura 2 Figura 5
Mensuração do NICr utilizando stent e stop endodôntico. Parâmetro clínico sangramento à sondagem.

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Silva Filho WLS • Lima LL • Sallum EA • Sallum AW • Nociti Jr. FH • Casati MZ

Análise Estatística

Os resultados foram expressos em médias e des-


vio padrão para todos os parâmetros clínicos avaliados
(PS, NICR, RG, IP, SS).
Após a análise exploratória dos dados, por meio de
uma análise de variância, em um modelo apropriado para
um experimento casualizado em blocos, com medidas re-
petidas no tempo, observou-se que os mesmos não aten-
diam às pressuposições de uma análise paramétrica.
Foram aplicados os testes não-paramétricos
Figura 6 Wilcoxon, comparando os tratamentos (curetas e pon-
Parâmetro clínico retração gengival.
tas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS) e Friedman,
comparando os tempos (baseline, 30, 60 e 90 dias). Foi
adotado um nível de significância de 5% (α = 0,05).

Resultados

• Índice de placa - Houve redução significativa (p<


0,05), em relação ao tempo inicial, a partir de 60 dias
de avaliação para ambos os tratamentos controle
(cureta) e teste (pontas CVDentUS). O fator tratamen-
to não foi estatisticamente significante na redução
do IP intragrupo, p>0,05 (Tabela 1).
Figura 7
• Sangramento à sondagem - Houve diferença sig-
Pontas ultra-sônicas diamantadas (no 6.1107,
6.2234, 8.2237, chave e adaptador UA-3). nificante quando comparado o período de 90 dias
ao tempo inicial, resultado este semelhante nos
dois tratamentos. Especificamente em 30 dias de
avaliação, o tratamento-teste apresentou melhor
resultado, p< 0,05, como observado na Tabela 2.
• Profundidade de sondagem - Os resultados obti-
dos para o parâmetro clínico PS, mostraram que hou-
ve diferença significativa quando comparado 60 e 90
dias de avaliação, sem diferença entre si, com o tem-
po inicial. Por outro lado, para os sítios tratados com
as pontas ultra-sônicas CVDentUS, os períodos de
avaliação apresentaram diferença estatística em rela-
Figura 8 ção ao tempo inicial, a partir de 30 dias. Comparando
Instrumentação periodontal com curetas Gracey 5/6 (Millenium).
os dados entre os tratamentos foi possível observar
resultados semelhantes sem diferença estatística.
• Nível de inserção clínica relativo - Analisando os dados
da Tabela 4, houve uma redução significativa a partir de
30 dias de avaliação, em relação ao tempo inicial, para os
sítios tratados com cureta. Para os sítios tratados com as
pontas CVDentUS, os resultados só mostraram diferença
estatística a partir de 60 dias de avaliação, porém, quan-
Figura 9 do comparados os tratamentos, apenas em 90 dias os
Cureta Gracey 5/6 (Millenium). resultados foram melhores para o uso das curetas.

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[ Periodontia ]

Tabela 1 - Índice de Placa IP (%) em função do grupo, Tabela 2 - Sangramento à Sondagem SS (%) em função
tratamento e tempo do grupo, tratamento e tempo
Grupo Tratamento Tempo (dias) Grupo Tratamento Tempo (dias)
Tempo Tempo
30 60 90 30 60 90
inicial inicial
84,81 45,05 40,92 23,69 38,75 25,74 25,97 11,78
Não-cirúrgico Curetas Não-cirúrgico Curetas
(11,25)Aa (22,58)ABa (19,24)Ba (17,96)Ba (24,59)Aa (28,30)ABa (25,33)ABa (12,26)Ba
Pontas 78,20 42,02 36,34 25,05 Pontas 37,40 19,75 16,64 11,91
CVDentUS (16,93)Aa (20,79)ABa (9,96)Ba (16,65)Ba CVDentUS (28,34)Aa (29,57)ABb (14,82)ABa (12,98)Ba
Médias seguidas de letras distintas. Maiúsculas na horizontal e minúsculas na verti- Médias seguidas de letras distintas. Maiúsculas na horizontal e minúsculas na verti-
cal, dentro de cada grupo, diferem entre si (p< 0,05). cal, dentro de cada grupo, diferem entre si (p< 0,05).

Tabela 3 - Profundidade de Sondagem PS (mm) em função Tabela 4 - Nível de Inserção Clínica relativo NICr (mm) em
do grupo, tratamento e tempo função do grupo, tratamento e tempo

Grupo Tratamento Tempo (dias) Grupo Tratamento Tempo (dias)


Tempo Tempo
30 60 90 30 60 90
inicial incial
4,43 3,34 3,13 2,98 8,27 6,94 6,90 6,74
Não-cirúrgico Curetas Não-cirúrgico Curetas
(0,20)Aa* (0,35)ABa (0,37)Ba (0,33)Ba (1,09)Aa (1,23)Ba (1,36)Ba (1,28)Bb
Pontas 4,45 3,30 3,11 3,11 Pontas 8,62 7,24 7,17 7,11
CVDentUS (0,26)Aa* (0,54)Ba (0,37)Ba (0,61)Ba CVDentUS (1,50)Aa (1,39)ABa (1,37)Ba (1,34)Ba
Médias seguidas de letras distintas. Maiúsculas na horizontal e minúsculas na verti- Médias seguidas de letras distintas. Maiúsculas na horizontal e minúsculas na verti-
cal, dentro de cada grupo, diferem entre si (p< 0,05). cal, dentro de cada grupo, diferem entre si (p< 0,05).

Tabela 5 - Retração Gengival RG (mm) em função do grupo,


tratamento e tempo seis semanas, e nos trabalhos16-17 que mostram que re-
Grupo Tratamento Tempo (dias) tornos de, no mínimo, três meses é suficiente para man-
Tempo ter saúde periodontal. Os autores18-19 mostraram que a
30 60 90
incial epitelização de uma ferida criada cirurgicamente e/ou
0,55 1,51 1,72 1,82
Não-cirúrgico Curetas por trauma, normalmente estará completada no prazo
(1,33)Ba (1,40)ABa (132)Aa (1,40)Aa
Pontas 0,39 1,35 1,54 1,52 de sete a 14 dias. A completa cicatrização pode levar de
CVDentUS (0,86)Aa (1,48)Aa (1,52)Aa (1,48)Aa quatro a cinco semanas, embora o aspecto clínico nor-
Médias seguidas de letras distintas. Maiúsculas na horizontal e minúsculas mal possa ser alcançado em cerca de 14 dias20.
na vertical, dentro de cada grupo, diferem entre si (p< 0,05).
Os autores21 mostraram que a redução e a ma-
nutenção do índice de placa e da profundidade de son-
• Retração gengival - Os dados expressos na Tabela 5 dagem estão relacionadas diretamente a qualidade da
mostram que para o tratamento com curetas houve higiene bucal após a terapia periodontal. Um estudo lon-
um aumento significante da retração gengival, quan- gitudinal16 revelou que os pacientes com uma alta quali-
do comparamos ao tempo inicial, a partir de 60 dias. dade no controle de biofilme dental mantiveram o nível
Por outro lado, não houve diferença estatística quan- clínico de inserção e a diminuição da profundidade de
do comparadas as medidas de retração nos períodos sondagem, pós-tratamento, enquanto os pacientes com
de reavaliação com o tempo inicial no tratamento higiene bucal deficiente não obtiveram os mesmos resul-
com as pontas CVDentUS. A comparação entre os tados. Não existem evidências que apresentem diferen-
tratamentos em função do período de avaliação não ças significantes entre os tratamentos cirúrgicos e não-
mostrou diferença significante. cirúrgicos com relação ao acúmulo de biofilme dental.
Baseado nos trabalhos22-24, que mostram fraca
Discussão adesão das endotoxinas às superfícies radiculares, desta
forma não justificando a remoção intencional de cemen-
A determinação do período de avaliação até 90 to, no presente estudo a instrumentação foi realizada de
dias, proposta neste estudo, foi baseada no trabalho15 forma cautelosa, evitando força e pressão excessiva, pre-
que mostrou que a maior parte das mudanças clínicas, servando a maior quantidade de estrutura dental.
após o tratamento periodontal, acontece de quatro a A retração gengival é uma conseqüência inevitá-

Revista PerioNews 2008;2(4):269-74 273

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 273 17/11/2008 23:23:27


Silva Filho WLS • Lima LL • Sallum EA • Sallum AW • Nociti Jr. FH • Casati MZ

vel da terapia periodontal (cirúrgica e não-cirúrgica), uma instrumento, uma nova marca com diferentes desenhos e
vez que ocorre principalmente em decorrência da resolu- superfície, uma vez que não existe na literatura nenhum
ção de uma inflamação dos tecidos periodontais8,25-26. estudo clínico controlado em Periodontia, utilizando as
Pôde-se observar também que não existiram di- novas pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS.
ferenças estatisticamente significantes, quando compa-
rados os resultados clínicos aos tratamentos com cureta Conclusão
e pontas ultra-sônicas diamantadas CVDentUS. Segundo
autores27, os instrumentos manuais e instrumentos me- Dentro dos limites deste estudo pode-se concluir
canizados apresentam similar efetividade na redução da que, clinicamente, as pontas ultra-sônicas diamantadas
profundidade de sondagem, no ganho de inserção clí- CVDentUS foram tão eficientes quanto às curetas na te-
nica e na redução da inflamação periodontal, através da rapia periodontal não-cirúrgica.
remoção do biofilme dental, cálculos e endotoxinas. Recebido em: nov/2007
É bastante ampla a literatura que afirma que os apa- Aprovado em: jun/2008
relhos sônicos e ultra-sônicos alcançam resultados clínicos Endereço para correspondência:
satisfatórios na descontaminação radicular, com redução Wagner Leal Serra e Silva Filho
Rua Visconde do Rio Branco, 492 - Apto. 34
dos parâmetros clínicos PS, SS, IP e ganho de NICR7-10,28-30. Tel.: (19) 3435-5729
Entretanto, o objetivo deste estudo foi testar um novo wagnerlealfilho@yahoo.com.br

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estudo clínico [ Periodontia ]

A conduta em pacientes
transplantados renais: proposta
de protocolo clínico-periodontal
The management at kidney transplanted patients:
purpose of clinic periodontal protocol

Irineu Gregnanin Pedron*, Anna Torrezani**, Arlindo Aburad***, Estevam Rubens Utumi****,
Leopoldo Penteado Nucci da Silva*****, Carlos Alberto Adde******

Resumo
O paciente transplantado renal, que durante a rentes ao atendimento odontológico no paciente
terapia imunossupressora apresenta-se mais sus- transplantado renal, os protocolos de conduta
cetível às infecções oportunistas, é considerado odontológica e os aspectos quanto à condição sis-
um paciente que requer cuidados odontológicos têmica do paciente, às quais o cirurgião-dentista
especiais. Algumas alterações bucais e sistêmicas deverá estar familiarizado. Foram descritos ainda
podem estar presentes em decorrência da terapia os aspectos clínicos, etiopatogenia e tratamentos
imunossupressora empregada. A ciclosporina A empregados da hiperplasia gengival medicamen-
tem sido a droga imunossupressora mais utilizada tosa, já que esta lesão propicia o acúmulo de bio-
e diversas alterações bucais e sistêmicas são de- filme dentário, favorecendo a instalação de doen-
correntes da sua administração. Dentre os efeitos ças periodontais.
colaterais bucais da ciclosporina A, a hiperplasia Unitermos - Transplante renal; Ciclosporina; Hiper-
gengival medicamentosa é a mais comum. O obje- plasia gengival medicamentosa; Tratamento odon-
tivo deste trabalho foi apresentar as condutas ine- tológico.

Abstract
The kidney transplanted patient, who during the the management inherent to the dentistry care in the
immunosuppressant therapy, is more susceptible to kidney transplanted patient, presenting management
the opportunist infections, is considered a patient dentistry protocols and dentistry care, and broaching
who requires special care in dentistry. Several oral and aspects regarding to the systemic patient conditions
systemic alterations may be present, because of the and which the dentist must be familiarized. The
immunosuppressant therapy used. The cyclosporine A clinical aspects, etiopathogenesis and treatments
has been the immunosuppressant drug most used, and of the gingival overgrowth were described, since this
several oral and systemic alterations may result from lesion propitiates the dental plaque accumulation,
its administration. Among the oral collateral effects promoting the installation of periodontal diseases.
of the cyclosporine A, the gingival overgrowth is the Key Words - Kidney transplant; Cyclosporine; Medica-
commonest. The purpose of this article was to discuss mentous gingival hyperplasia; Dentistry treatment.

* Especialista em Periodontia; Mestrando em Ciências Odontológicas - Área: Clínica Integrada - Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
** Cirurgiã-dentista Estagiária da Disciplina de Estomatologia Clínica - Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
*** Doutor em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
**** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial; Mestrando em Ciências Odontológicas - Área: Clínica Integrada - Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
***** Mestre em Ciências Fisiológicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Campus Ribeirão Preto; Doutorando em Ciências Odontológicas - Área: Clínica Integrada
- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
****** Professor Doutor da Disciplina de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

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Pedron IG • Torrezani A • Aburad A • Utumi ER • Silva LPN • Adde CA

Introdução algumas drogas são administradas, como anti-hiperten-


sivos (nifedipina), diuréticos (clortalidona), anti-agrega-
A possibilidade da infecção pós-transplante dor plaquetário (ácido acetil salicílico), antiulceroso (ra-
(maior nos primeiros seis meses após a cirurgia), é uma nitidina), diversos antibióticos, antifúngicos (nistatina) e
das complicações mais prevalentes nos pacientes trans- anti-herpético (aciclovir)2,4,8,11,14.
plantados renais, sendo porém, minimizada pela admi- A proposta deste trabalho foi discutir as condu-
nistração profilática de antibióticos. A rejeição do órgão tas inerentes ao atendimento odontológico no pacien-
transplantado é a principal complicação, mas a institui- te transplantado renal, apresentando um protocolo de
ção de drogas imunossupressoras vem reduzindo esta conduta odontológica referente à condição sistêmica
taxa, aumentando e melhorando a qualidade e a expec- do paciente.
tativa de vida destes pacientes1,2-12.
Várias drogas vêm sendo administradas, embora Discussão
a ciclosporina A seja a mais utilizada, isolada ou em as-
sociações com outras drogas imunossupressoras, como • Atendimento odontológico ao paciente trans-
a prednisolona e a azatioprina1,5-6,8-9,11,13. Trabalhos mais plantado renal
atuais vêm pesquisando outras drogas imunossupres- O paciente transplantado renal é considerado
soras utilizadas em novos protocolos, como o tacroli- suscetível às infecções oportunistas, em decorrência da
mus (FK506) e o micofenolato mofetil4,8,10. resistência reduzida do hospedeiro pela terapia imu-
A ciclosporina exerce uma ação seletiva no sis- nossupressora1,6,9,12. Desta forma, o tratamento odonto-
tema imune, bloqueando a síntese e liberação de al- lógico deve primar pela eliminação de focos infecciosos
gumas interleucinas (IL-2 e IL-1β) e estimulando outras da cavidade bucal, realizando um condicionamento
(IL-6), prevenindo a amplificação das respostas das cé- prévio1,6,9,12-13. A microbiota indígena com pequeno ou
lulas T contra o antígeno estranho. Alterações na fun- sem significado patológico no indivíduo normal, torna-
ção das células T associadas com o número aumentado se oportunista e pode causar infecções fatais nos indiví-
de macrófagos e o acúmulo de matriz extracelular no duos imunossuprimidos6,12-13. Estas infecções oportunis-
tecido conjuntivo têm uma relação inicial às respostas tas geram o risco tanto ao transplante, quanto durante a
hiperplásicas da gengiva, causando a hiperplasia gen- fase de hemodiálise13. Assim, é imperativa a eliminação
gival6,10,14. Dentre seus efeitos colaterais sistêmicos es- de focos infecciosos antes mesmo da cirurgia do trans-
tão a nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, hipertensão, plante, durante a fase de tratamento da insuficiência
hipertricose, alterações gastrintestinais (náusea, vômito renal, na qual normalmente é realizada a hemodiálise. A
e ulcerações pépticas), aumento da suscetibilidade às eliminação destes fatores de risco minimizará a possibi-
infecções oportunistas e infecções no trato urinário1,4-11. lidade de infecção após o transplante renal1,6-7,13.
Ainda foram citadas cistite, encefalite, pneumonia, in- Durante o atendimento, os protocolos de bios-
fecção por citomegalovírus, anemia, problemas de san- segurança devem ser rigorosamente aplicados, pois foi
gramento, ginecomastia, linfoma e fibrose pulmonar1,5-6. citada a freqüência de hepatites B e C e infecção pelo
Na cavidade bucal, podem ser encontradas leucoplasias HIV, causadas pela transfusão durante a cirurgia do
pilosas, infecções virais (herpes simples) e fúngicas transplante renal6.
(candidose), e o aumento da incidência de neoplasias Na fase imediata pós-transplante, os procedi-
malignas (linfoma, carcinoma epidermóide, sarcoma mentos odontológicos eletivos não estão indicados e
de Kaposi)5-6,8. Indubitavelmente, o efeito colateral bucal devem ser protelados. Após esta fase, que é determina-
mais freqüente é a hiperplasia gengival medicamentosa da pelo médico, sem que haja risco de rejeição do trans-
(Figura 1) e, conseqüentemente, o agravo de doenças plante, iniciam-se os procedimentos odontológicos1,6.
periodontais1,3,4,6-10,15-16. Considerado um paciente sus- Antes da intervenção odontológica, o contato
cetível pela condição de imunossupressão, algumas com o médico nefrologista é condição sine qua non, pois
destas doenças podem desenvolver riscos ao paciente o paciente transplantado renal apresenta várias altera-
transplantado. ções sistêmicas6,13. O cirurgião-dentista deve solicitar
Em decorrência de outras alterações que acome- uma avaliação do paciente constando o estado geral de
tem o paciente transplantado, particularmente o renal, saúde; a necessidade de antibioticoterapia profilática,

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[ Periodontia ]

para prevenir infecções a distância; e a seleção das dro- como penicilina, amoxicilina e clindamicina são segu-
gas que podem ser utilizadas e respectivas dosagens, ros, efetivos e bem tolerados, embora a azitromicina e
já que a maior parte delas é metabolizada e excretada a claritromicina sejam os melhores. Geralmente, doses
por via renal6. moderadas de acetaminofen, codeína, pentazocina e
Os pacientes transplantados renais com histó- propoxifeno são seguros. Referente ao anestésico local,
ria de hemodiálise apresentam maior predisposição às cinco a seis tubetes de lidocaína são bem tolerados pelo
infecções, endarterite e endocardite bacteriana, pela organismo. Pode haver a necessidade de supressão de
criação do shunt ou fístula arteriovenosa (Figura 2), esteróides, se o paciente já faz uso de prednisolona15.
considerada o portal de entrada à bacteremia, e pelo Alguns cuidados devem ser tomados com a he-
esvaziamento cardíaco ser maior6. A bacteremia transi- mostasia, pois, usualmente, são administrados anticoa-
tória, via hematogênica ou linfogênica, pode também gulantes ao paciente6,13,17. Quando da realização de pro-
ser causada pela disseminação de microorganismos ou cedimentos cirúrgicos mais invasivos, pode tornar-se
de suas toxinas de um foco local de infecção, em decor- necessária a redução da dosagem dos anticoagulantes
rência de procedimentos odontológicos que produzam e aguardar três a quatro dias para redução do efeito.
sangramento. Lesões periapicais (granulomas, cistos O tempo de protrombina deve ser mensurado um dia
ou abscessos), dentes com canais radiculares infecta- antes do procedimento odontológico e a utilização de
dos, doenças periodontais ou mesmo o sulco gengival, drogas ou manobras hemostáticas pode também se
cirurgias, entubação orotraqueal, laringoscopia, masti- tornar necessária6.
gação e escovação, podem produzir bacteremia assin-
tomática6,12-13. A antibioticoterapia profilática deve ser • Hiperplasia gengival decorrente do uso da
empregada em procedimentos invasivos que envolvam ciclosporina A
sangramento. A possibilidade de alterações na micro- Atenção especial deve ser dada à hiperplasia
biota causada pelos agentes imunossupressores sugere gengival, já que é uma das principais características
a solicitação de cultura e antibiograma, para uso coe- bucais em decorrência da utilização da ciclosporina A,
rente dos antibióticos. Normalmente é empregado o droga imunossupressora mais utilizada. A hiperplasia
protocolo da American Heart Association6. gengival medicamentosa caracteriza-se clinicamente
A estandardização de protocolos constituídos por crescimentos teciduais edemaciados; lobulares,
por exames radiográficos, testes pulpares, métodos granulares ou nodulares; firmes; fibrosos; às vezes com
preventivos (orientação da higiene bucal, aplicação aspecto hemorrágico, quando há inflamação; com au-
tópica de flúor), tratamentos periodontais, endo- mentos da gengiva marginal e papila; mais comum na
dônticos, reabilitadores e procedimentos cirúrgicos região vestibular dos dentes anteriores; podendo inter-
devem ser realizados quando necessários1,6,9,12-13. Den- ferir com a mastigação, oclusão e fonação2,5,14. A hiper-
tes com prognóstico questionável devem ser extraídos plasia ao atingir grande dimensão, pode causar a perda
antes mesmo do transplante renal, bem como o reco- de vedamento labial e favorecer a respiração bucal, incre-
nhecimento e tratamento de infecções odontogênicas mentando, conseqüentemente, a severidade das doen-
devem ser procedidos6,12. A adesão do paciente aos cui- ças periodontais, além de originar alterações psicológi-
dados bucais é imperativa, com o propósito de eliminar cas4,11. Dificulta a higiene bucal e favorece o acúmulo de
e, conseqüentemente, prevenir a possibilidade da bac- biofilme dentário14. Histologicamente caracteriza-se por
teremia fatal de origem bucal13. A prevenção de altera- projeções digitiformes longas e finas do tecido epitelial
ções gengivais evita a bacteremia nestes pacientes14. em direção ao tecido conjuntivo; epitélio acantótico; e
Qualquer ajuste na dosagem das drogas deve- infiltrado inflamatório crônico17 (Figura 3).
rá ser realizado pelo médico6. Deve ser condicionada A hiperplasia gengival causada pela ciclosporina
a redução ou quando possível a eliminação de drogas apresenta uma freqüência variável, de 8% a 85%4,10-11,14,17.
nefrotóxicas, como o ácido acetil salicílico (AAS), dro- Normalmente desenvolve-se após três meses do início
gas com compostos ulcerogênicos e anticoagulação da terapia imunossupressora. É mais comum em indiví-
(como o próprio AAS e a fenadetina), narcóticos, al- duos jovens e crianças são mais suscetíveis5,11,14,17. Não
guns antibióticos (gentamicina, estreptomicina, eritro- apresenta predileção por gênero, e a raça negra foi con-
micina e tetraciclina) e barbitúricos6,9,13,15. Antibióticos siderada como pouco acometida5.

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Pedron IG • Torrezani A • Aburad A • Utumi ER • Silva LPN • Adde CA

A etiopatogenia é incerta, embora existam vários melhorando os índices de placa e gengival, diminuindo
fatores envolvidos, como a predisposição genética; a pre- a reação inflamatória. A instituição do tratamento perio-
sença de dentes e especificamente do epitélio sulcular; dontal básico associado à substituição da ciclosporina
alterações gengivais inflamatórias pré-existentes induzi- pelo tacrolimus apresentaram resultados significantes
das por biofilme dentário; alterações hormonais; fatores no tratamento da hiperplasia gengival15. A terapia pe-
iatrogênicos; redução das concentrações de ácido fólico riodontal básica apresentou maior efetividade quando
local e sistêmico; e variáveis das drogas10-11,16. As drogas a medicação foi o tacrolimus2.
estimulam o crescimento de certos microorganismos que
liberam mitógenos e podem causar o desenvolvimento
da hiperplasia gengival10. O biofilme pode ser reservató-
rio de ciclosporina. As alterações celulares no fluxo dinâ-
mico de cálcio e sódio resultam na deficiência de folato
(particularmente em fibroblastos gengivais), causando
decréscimo da atividade da colagenase. Esta resulta na
redução dos níveis de degradação tecidual que são ex-
pressos pelo crescimento gengival17.
Dentre os fatores relacionados com a recorrên-
cia e severidade da hiperplasia gengival, o sangramen-
to gengival; nível sangüíneo e salivar da ciclosporina;
falha na higiene bucal; presença de biofilme dentário,
doenças periodontais e fatores irritativos locais; respi- Figura 1
Hiperplasia gengival medicamentosa em paciente transplantado renal,
ração bucal; tempo de utilização da droga; e a associa- causada pela utilização da ciclosporina, associada à má higiene bucal.
ção da ciclosporina com a nifedipina ou fenitoína foram
reportados2,5,11,14-16. A recorrência da hiperplasia após a
remoção cirúrgica (após 18 meses), durante a terapia
periodontal de suporte foi estimada em 34%2.
Quando o paciente apresenta a hiperplasia gen-
gival severa, como pode ser observado na Figura 1, a
condição favorece o acúmulo de biofilme e cálculos
dentários e a presença de doença periodontal avança-
da. Esta condição pode ser classificada como graus 3 e
4 e necessita de intervenção cirúrgica para melhoria do
contorno gengival, reduzindo desta forma o acúmulo
de biofilme e cálculos dentários3. Previamente à remo-
ção cirúrgica da hiperplasia gengival, deve ser realizado Figura 2
Shunt ou fistulas arteriovenosas no paciente da Figura 1,
o tratamento periodontal básico, com sessões de ras- que no passado foi submetido à hemodiálise.
pagem, alisamento e polimento corono-radiculares e
orientação da higiene bucal, para posterior exérese da
hiperplasia, promovendo um procedimento cirúrgico
com sangramento reduzido, trazendo ao paciente um
pós-operatório mais brando2,15-16. Foram reportados
ainda o controle do biofilme dentário, com bochechos
com clorexidina 0,12%; a terapia com ácido fólico e fo- Figura 3
Histopatologia da hiperplasia
latos tópicos; e a remoção de fatores irritativos locais, a
gengival medicamentosa. Frag-
propósito de minimizar o efeito sobre a hiperplasia gen- mento de mucosa apresentando
gival2,6,15-16. O controle de biofilme dentário ajuda a mi- projeções digitiformes do tecido
epitelial em direção ao tecido
nimizar o processo inflamatório, mas não reduz a hiper- conjuntivo (coloração original HE;
plasia. A clorexidina apresenta efeito antimicrobiano, aumento de 25 vezes).

280 Revista PerioNews 2008;2(4):277-82

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[ Periodontia ]

Dentre as técnicas cirúrgicas empregadas na re- promove a supressão da medula óssea, resultando
moção da hiperplasia gengival, foram citadas a gengi- em leucopenia, trombocitopenia e anemia, tornando
vectomia convencional; cirurgia a retalho periodontal; e o paciente mais suscetível ao sangramento excessivo
remoção cirúrgica com os lasers diodo ou CO22,6,15-19. Em e ao maior risco de infecções. A prednisolona pode
tecidos muito fibrosados, a cirurgia a laser é lenta, sendo causar hipertensão, diabetes, osteoporose, cicatriza-
indicada a terapia convencional. O laser pode ser usado ção prejudicada, depressão mental, psicose e maior
após a cirurgia convencional para recontorno e remover risco de infecção, além da supressão da adrenocor-
excessos de tecidos17. Foram observadas algumas van- tical1. A terapia com prednisolona ou azatioprina as-
tagens com a utilização do laser, como a esterilização do sociadas à ciclosporina podem reduzir a severidade
campo cirúrgico, reduzida hemorragia durante a excisão da hiperplasia gengival11,14. Pacientes que utilizaram
e reparação com mínimo desconforto pós-operatório18-19, prednisolona ou azatioprina apresentaram menor
além da redução significante na taxa de recorrência da reação inflamatória à presença de biofilme em com-
HGM, que pode ser atribuída à redução da produção de paração com os pacientes submetidos a imunossu-
colágeno pelos fibroblastos gengivais e/ou ao atraso no pressão com ciclosporina11. A nifedipina (anti-hiper-
processo de reparação19. tensivo) associada a ciclosporina pode incrementar a
Quando houver a necessidade da realização severidade da hiperplasia gengival1-2,5,14,16. Atua como
do tratamento cirúrgico à exérese da hiperplasia gen- vasodilatador que causa aumento do reflexo no co-
gival, o cirurgião-dentista deve solicitar ao médico ração, reduzindo a resistência vascular periférica e
nefrologista a possibilidade da substituição da ciclos- conseqüentemente a pressão arterial5,17. A fenitoína
porina pelo tacrolimus, a propósito de evitar a recor- (anticonvulsivante) que também pode ser utilizada
rência da hiperplasia após o tratamento, havendo a em pacientes transplantados renais, apresenta a hi-
possibilidade da involução da hiperplasia pela subs- perplasia gengival como efeito colateral. Pode existir o
tituição4,15. O tacrolimus é utilizado como imunos- sinergismo entre a ciclosporina e a fenitoína e, ambas
supressor primário em vários tipos de transplantes, apresentam mecanismos semelhantes no desenvolvi-
como o renal, o hepático, de pâncreas, na terapia de mento da regulação do fenótipo de macrófagos e ex-
indução do anticorpo e no tratamento de resgate em pressão de fatores de crescimento derivados de plaque-
casos de rejeição refratária aguda. Ele reduz a neces- tas e IL-1, e a inibição da IL-2, que poderiam aumentar a
sidade de corticosteróides em adultos e crianças15. O atividade ou proliferação fibroblástica15.
tacrolimus também causou a hiperplasia gengival, A utilização de drogas imunossupressoras pode
sendo, entretanto, menos4,15. tornar-se vantajosa ao paciente transplantado renal
Após a instituição do tratamento na hiperplasia em relação à proteção ao periodonto. Os agentes imu-
gengival medicamentosa, foi recomendada e enaltecida nossupressores reduzem ou modulam a resposta in-
a importância da terapia periodontal de suporte (manu- flamatória dos tecidos periodontais frente ao biofilme
tenção periodontal), que pode prevenir a inflamação e a dentário, protegendo-o dos efeitos deletérios da infla-
recorrência da hiperplasia gengival2,6,15-17. mação, contribuindo ainda à redução do crescimento e
O desenvolvimento do granuloma piogênico proliferação dos microorganismos Bana positivos (Por-
concomitante a hiperplasia gengival no paciente trans- phyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tannerella
plantado renal foi reportado. Os granulomas piogêni- forsythensis)10. Entretanto, o agente imunossupressor
cos podem ser removidos pela cirurgia a laser CO217,20. pode mascarar os sinais de infecções bucais, dificultan-
O granuloma piogênico é considerado o processo proli- do o diagnóstico1.
ferativo mais comum dos crescimentos teciduais20. Pela Algumas doenças, como as infecções do her-
amplitude do diagnóstico diferencial, recomenda-se a pes simples e zoster, candidíase, ulcerações aftosas
necessidade do exame histopatológico para verificação recorrentes (são mais comuns) e linfoma, sarcoma de
e elucidação do diagnóstico final. Kaposi e leucoplasia pilosa (mais raros), são sinais da
sobreimunossupressão. Assim que constatadas estas al-
• Outras drogas imunossupressoras terações, o cirurgião-dentista deve informar ao médico
Algumas considerações a respeito de outras do aparecimento, para posterior redução da dosagem
drogas utilizadas devem ser tecidas. A azatioprina das drogas1,6.

Revista PerioNews 2008;2(4):277-82 281

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 281 17/11/2008 23:23:36


Pedron IG • Torrezani A • Aburad A • Utumi ER • Silva LPN • Adde CA

ConCLusão é suscetível às infecções oportunistas. Nesta perspec-


tiva preventiva, a terapia periodontal de suporte é de
Baseado nas informações colhidas é lícito con- fundamental importância, bem como na prevenção da
cluir que o paciente transplantado renal apresenta-se hiperplasia gengival medicamentosa.
em condição especial, necessitando de cuidados pré, Recebido em: abr/2008
trans e pós-atendimento odontológico. Devemos parti- Aprovado em: set/2008
cularizar cada caso referente às condutas odontológicas. Endereço para correspondência:
Nos procedimentos cruentos, a utilização de antibioti- Irineu Gregnanin Pedron
coterapia profilática deve ser instituída rigorosamente, Rua Flores do Piauí, 347
08210-200 - São Paulo - SP
já que o paciente apresenta-se sob imunossupressão e igpedron@usp.br

rEfErênCiAs
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et al. Contribution of individual drugs to gingival overgrowth in transplant patient: case report. Spec Care Dent 2001:21:187-90.

Revista PerioNews é indexada na BBO e na Lilacs


Criada em 2007 para promover a atuali- culação da produção científica em pesquisa,
zação contínua nas áreas da Periodontia e Ca- pesquisa clínica e textos informativos.
riologia, a revista PerioNews foi admitida, no Em quase 24 meses de existência, a re-
segundo semestre deste ano, nas bases da vista PerioNews fez circular, com esta edição,
BBO – Bibliografia Brasileira de Odontologia oito números com material científico de qua-
– e da Lilacs – Literatura Latino-Americana e lidade para o aperfeiçoamento dos profissio-
do Caribe em Ciências da Saúde, organismos nais da Periodontia e Cariologia.
de coordenação de ensino e pesquisa que Com a qualificação na BBO e na Li-
fazem a indexação de publicações técnicas lacs, a PerioNews prossegue na sua trajetória
dirigidas aos profissionais da saúde. rumo à excelência. Os próximos passos concentram-se
Para receber a qualificação, as revistas devem se- na indexação internacional (Scielo) e na avaliação da
guir normas e padrões estabelecidos por estas entidades. Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
O processo consiste em análise das publicações e, uma Superior – Capes, do Ministério da Educação, para a ob-
vez indexadas, tornam-se meios regulamentados de vei- tenção do Qualis.

282 Revista PerioNews 2008;2(4):277-82

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 282 17/11/2008 23:23:38


revisão da literatura [ Periodontia ]

Terapia periodontal de desinfecção


de toda boca em um curto
período de tempo
Non-surgical conventional periodontal therapy and
full-mouth disinfection in a short period of time
Fernando Oliveira Costa*, Rafael Paschoal Esteves Lima**

Resumo
A terapia periodontal não-cirúrgica (TPNC) deve com raspagem e alisamento radicular de todos os
promover a biocompatibilização e controle dos sítios em um curto período de tempo (RAR-BT).
fatores etiológicos da doença periodontal, sendo Neste sentido, esta revisão objetivou analisar e
esta etapa normalmente realizada com raspagem comparar os estudos de terapia periodontal não
e alisamento radicular por quadrante (RAR-Q) ou cirúrgico RAR-Q e RAR-BT em relação às vantagens,
sextante com um intervalo de uma a duas semanas desvantagens e benefícios de ambos os protocolos.
entre as sessões. A possibilidade de reinfecção dos Baseado nos estudos disponibilizados e revisados,
sítios periodontais tratados por patógenos presen- concluiu-se que ambos os protocolos podem ser
tes em sítios ainda não tratados e até mesmo por efetivos no tratamento das periodontites e que a
patógenos presentes em outros nichos intrabucais RAR-BT não é superior ao tratamento periodontal
têm sido motivo de discussão. Com base nesta convencional de RAR-Q.
possibilidade, um novo protocolo para a TPNC foi Unitermos - Periodontia; Raspagem dentária; De-
proposto, visando à desinfecção de toda a boca, sinfecção.

Abstract
The non-surgical periodontal therapy leads to mouth, including root scaling and planing in short
the elimination and control of etiologic factors of period of time. This review aimed to analyze and
periodontal disease, this is normally realized by root compare the studies of non-surgical conventional
scaling and planing of each dental quadrant or and full-mouth periodontal therapy in relation to the
sextant, considering intervals of one or two weeks advantages, disadvantages and benefices of both
between the sessions. The possibility of new infection protocols. Based in the studies available and revised,
in periodontal sites that had ever been treated by conclude that both of protocols can be effectives in
pathogens presents in sites that had never received the treatment of periodontitis Scientific and that the
treatment and in other intraoral sites has been therapy of disinfection full mouth in short time can not
considered reason for discussion. Focused in this be considered better than conventional periodontal
possibility, it was proposed a new protocol for non- therapy of root scaling and planing for quadrant.
surgical periodontal therapy in order to disinfect full Key Words - Periodontics; Dental scaling; Disinfection.

Introdução A TPNC é normalmente realizada com raspagem e alisa-


mento radicular por quadrante (RAR-Q) ou sextante com
A terapia periodontal não-cirúrgica (TPNC) ob- um intervalo de uma a duas semanas entre as sessões7.
jetiva eliminar e controlar os fatores etiológicos deter- A possibilidade de reinfecção dos sítios perio-
minantes para doença periodontal1-3. Esta terapia inclui dontais tratados por patógenos presentes em sítios ain-
remoção de cálculo e biofilme por meio de raspagem e da não tratados e até mesmo por patógenos presentes
alisamento radicular (RAR), remoção de fatores iatrogê- em outros nichos intrabucais, como a língua, saliva, mu-
nicos, remoção de fatores naturais retentores de biofil- cosa bucal e tonsilas têm sido motivo de discussão. Um
me, eliminação de interferências oclusais, instrução de novo protocolo para a TPNC foi proposto, visando à de-
higiene bucal, motivação e informação aos indivíduos e, sinfecção de toda boca, com RAR em um curto período
em alguns casos, o uso de agentes quimioterápicos1,4-6. de tempo (RAR-BT)8. Nesta técnica, toda a instrumenta-

* Doutor em Epidemiologia; Professor Adjunto em Periodontia da FO-UFMG.


** Especialista em Periodontia da FO-UFMG.

Revista PerioNews 2008;2(4):283-8 283

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 283 17/11/2008 23:23:38


Costa FO • Lima RPE

ção mecânica é realizada dentro de 24 horas associada à foi significativamente maior. Alteração na quantidade de
terapia antimicrobiana supra e subgengival com clore- bactérias patogênicas foi insignificante no grupo controle,
xidina, objetivando a erradicação ou ao menos supres- enquanto indivíduos do grupo teste mostraram impor-
são dos periodontopatógenos em um curto espaço de tante redução de P. gingivalis, P. intermédia, F. nucleatum, P.
tempo de todo habitat orofaríngeo. micros e C. rectus. A quantidade de microorganismos nas
Uma vez que os relatos na literatura periodontal amostras da língua, mucosa bucal e saliva permaneceu
sobre os diferentes protocolos utilizados na TPNC têm praticamente inalterada nos dois grupos. Ambas as mo-
reportado achados conflitantes, este estudo tem como dalidades de tratamento mostraram significante redução
objetivo revisar de forma crítica esta literatura no con- na PS após dois e quatro meses, sendo que o grupo teste
texto atual da terapêutica periodontal. Assim, a questão revelou uma redução superior em bolsas profundas e mé-
focal proposta nesta revisão busca contrapor os benefí- dias. O grupo teste mostrou melhores resultados quanto
cios, vantagens e desvantagens da TPNC em dois proto- ao ganho no nível de inserção clínica (NIC), principalmente
colos distintos: (1) RAR-Q e (2) RAR-BT. quando bolsas mais profundas foram consideradas. Os au-
tores concluíram que RAR-BT apresenta benefícios clínicos
Revisão da Literatura e microbiológicos adicionais em relação à RAR-Q9.
Metodologia semelhante foi utilizada para avaliar
Os resultados da terapia de RAR-Q com os da os efeitos clínicos de RAR-BT em 40 indivíduos com alte-
RAR-BT foram avaliados em dez indivíduos com perio- rações periodontais distribuídos entre os grupos teste e
dontite crônica (PC), distribuído em dois grupos. Os controle. Parâmetros clínicos foram registrados antes do
indivíduos do grupo teste foram submetidos à RAR de tratamento e um, dois, quatro e oito meses após. Am-
toda boca em 24 horas associada com aplicação de bas as terapias resultaram em significante melhora no
clorexidina. No grupo controle, a RAR foi realizada por IPL, no índice gengival e no sangramento à sondagem
quadrante com intervalo de 14 dias entre as consultas e (SS) durante os oito meses de avaliação, porém o grupo
sem o uso de anti-séptico. Exame periodontal foi realiza- teste apresentou melhores resultados. Quando os dois
do em todos os indivíduos previamente ao tratamento, grupos foram comparados, superior redução na PS e
após um e dois meses. Amostras de biofilme bacteriano ganho no NIC foi observado no grupo RAR-BT nos oito
subgengival foram coletadas em cada exame. Melhoras meses de avaliação. Os autores concluíram que RAR-BT
significantes de todos os parâmetros clínicos foram ob- apresenta resultados clínicos superiores à RAR-Q10.
servadas em ambas as modalidades de tratamento, po- Os benefícios microbiológicos de RAR-BT também
rém os resultados do grupo teste foram superiores. Uma foram avaliados. Quarenta indivíduos foram distribuídos
maior redução dos índices de biofilme (IPL) e gengival em grupos teste e controle. No grupo controle foi realizada
foi observada no grupo teste. Redução significativa da RAR-Q com intervalo de duas semanas entre as consultas.
profundidade de sondagem (PS) foi observada no gru- No grupo teste RAR foi realizada em duas sessões em 24
po teste em bolsas de 7 mm e 8 mm inicialmente. Os horas associada com administração de clorexidina. Amos-
autores concluíram que a técnica de RAR-BT mostrou tras microbiológicas foram coletadas no exame inicial e um,
significantes resultados em relação à de RAR-Q8. dois, quatro e oito meses após exame inicial da área sub-
Os efeitos de RAR-BT foram testados em diferentes gengival, dorso da língua, mucosa bucal e saliva. Ambas
nichos intrabucais utilizando 16 indivíduos alocados em as modalidades de tratamento resultaram em significante
dois grupos de tratamento. No grupo teste RAR de todos os redução na quantidade total de organismos móveis e es-
sítios foi realizada dentro de 24 horas associada à aplicação piroquetas em todos os exames, com melhores resultados
de anti-séptico. O grupo controle foi tratado com RAR-Q para o grupo RAR-BT. Maior redução de P. intermédia, C.
com intervalo de duas semanas entre as consultas. Análise rectus, P. micro, F. nucleatun e P. gingivalis foi observada no
de parâmetros clínicos e amostras de biofilme subgengival grupo teste. Segundo os autores, RAR-BT apresenta maio-
e do dorso da língua, mucosa bucal e saliva foram obtidas res benefícios microbiológicos do que RAR-Q11.
antes do tratamento e dois e quatro meses após. Ambas A diferença de tempo entre as consultas de RAR
as modalidades de tratamento resultaram em significan- e sua influência na efetividade deste procedimento tam-
te redução na quantidade total de microorganismos mó- bém têm sido analisada. Cem indivíduos com PC foram
veis e espiroquetas; entretanto, a redução no grupo teste alocados em dois grupos de tratamento. Parâmetros clí-

284 Revista PerioNews 2008;2(4):283-8

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 284 17/11/2008 23:23:39


[ Periodontia ]

nicos foram avaliados antes do tratamento e três meses foi estabelecido e instrumentos manuais foram utiliza-
após o exame inicial. No primeiro grupo RAR foi realizada dos. Nenhuma diferença estatisticamente significante
diariamente em quatro dias consecutivos. No segundo foi encontrada entre os grupos em qualquer intervalo
grupo RAR foi realizada semanalmente em quatro se- de avaliação. Quanto ao tempo, RAR-BT foi mais eficien-
manas consecutivas. Significante redução do IPL, índice te. Os autores concluíram que os resultados clínicos não
gengival, PS e SS foi observada nos três meses de pesqui- foram significativamente diferentes entre os grupos15.
sa nos dois grupos sem qualquer diferença entre eles. Os A Tabela 1 apresenta, de forma sumarizada, os
autores não observaram diferenças significantes entre os principais achados de estudos que pesquisaram o pro-
grupos em relação aos parâmetros periodontais12. tocolo de RAR-BT, enquanto as Tabelas 2 e 3 apresen-
Parâmetros clínicos periodontais e microbio- tam, respectivamente, os estudos de RAR-BT reportan-
lógicos são freqüentemente utilizados para comparar do redução na PS e ganhos no NIC.
RAR-BT e RAR-Q. Quarenta indivíduos com PC foram
selecionados e submetidos a exame periodontal inicial. Discussão
Posteriormente a RAR-Q ou RAR-BT foi realizada em cada
indivíduo. Reavaliações foram feitas seis semanas após Alguns autores observaram diferença entre os
terapia (R1) e seis meses após o exame periodontal inicial grupos em relação à redução do IPL e do SS, com re-
(R2). Amostras de biofilme subgengival foram coletadas sultados superiores no grupo RAR-BT8,10. Entretanto,
no sítio mais profundo de cada quadrante. Reação em ca- nenhuma diferença estatisticamente significante entre
deia de polimerase (PCR) foi utilizada para determinar a os protocolos foi observada em relação ao SS e IPL em
presença de cinco patógenos periodontais: P. gingivalis, outros estudos12-13,15. Deve ser ponderado que nos dois
A. actinomycetemcomitans, P. intermédia T. denticola e B. estudos que verificaram uma superioridade da técnica
forsythus. No grupo RAR-Q a instrumentação foi realiza- RAR-BT o uso de anti-séptico foi um importante diferen-
da em quatro consultas com intervalo de duas semanas cial metodológico. RAR-BT estava associada com intensa
entre elas. No grupo RAR-BT toda a instrumentação foi administração de clorexidina enquanto no grupo RAR-Q
realizada no mesmo dia. Terapia antimicrobiana não foi a terapia era realizada sem anti-séptico. O anti-séptico
realizada em nenhum dos grupos. Significante melho- apresenta efeitos benéficos adicionais no tratamento
ra foi observada em todos os índices clínicos tanto em periodontal e é extremamente importante para esta
R1 quanto R2, sem diferença entre os grupos. Marcante terapia16. Portanto, os resultados superiores atribuídos
redução de todas as bactérias analisadas foi observada à técnica RAR-BT8,10 podem estar relacionados ao efeito
após tratamento, com significância estatística para P. gin- benéfico adicional do uso da clorexidina.
givalis, T. denticola e B. forsythus no grupo RAR-Q e para a Outro estudo utilizou uma metodologia mais
maioria dos patógenos no grupo RAR-BT. Estes resultados uniforme e todos os indivíduos envolvidos na pesquisa
foram mantidos nos seis meses de observação. Nenhuma foram instruídos a realizar bochecho com clorexidina
diferença significante foi observada na detecção de qual- 0,2% duas vezes ao dia, independentemente do proto-
quer microorganismo nos seis meses de avaliação. Os colo no qual estavam alocados12. Outros pesquisadores
autores concluíram que RAR-BT não resultou em maior não utilizaram anti-séptico em nenhum dos grupos13,15,17.
redução na detecção dos patógenos periodontais avalia- A melhor padronização destes estudos permitiu eliminar
dos comparado com RAR-Q no período de seis meses da a influência dos efeitos benéficos dos anti-sépticos. Em
pesquisa e que não há diferença entre as terapias quanto outro trabalho15, dois grupos de RAR-BT foram avaliados
à efetividade no tratamento da doença periodontal13-14. além do grupo RAR-Q: RAR-BT associado com água sem o
A avaliação da eficácia clínica da RAR-BT foi obje- uso de anti-séptico e RAR-BT associado à povidine e com
to de outro estudo15. Quarenta e dois indivíduos com PC aplicação de clorexidina 0,05%. A maior redução do SS
foram divididos em dois grupos: RAR-BT e RAR-Q. Exa- para os grupos RAR-BT em relação ao grupo RAR-Q pode
me periodontal foi realizado antes do tratamento, três ter sido influenciada pela maior porcentagem de sítios
e seis meses após. Indivíduos do grupo RAR-BT recebe- apresentando SS nos grupos RAR-BT no exame inicial.
ram instrumentação subgengival de todos os sítios em A motivação individual também deve ser considerada e
única sessão com instrumentos ultra-sônicos. No grupo pode ter exercido grande influência nos resultados, as-
RAR-Q um intervalo de uma semana entre as consultas sim como considerações específicas sobre o IHO.

Revista PerioNews 2008;2(4):283-8 285

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 285 17/11/2008 23:23:39


Costa FO • Lima RPE

Tabela 1 - Principais estudos comparativos entre RAR-Q e RAR-FM

Estudo Amostra Duração Terapia Resultados


Melhoras significantes de todos os parâmetros clínicos foram observadas em ambas as modalidades
Quirynen et al. RAR-FM (n=5)
N=10 – PC 2 meses de tratamento, porém os resultados do grupo RAR-FM foram superiores. A sensibilidade relatada após
(1995) RAR-Q (n=5)
tratamento foi similar entre os grupos.
Bollen et al. RAR-FM (n=8) Grupo teste apresentou importante redução de P. gingivalis, P. intermédia, F. nucleatum, P. micros e C.
N=16 – PA 4 meses
(1998) RAR-Q (n=8) rectus e mostrou melhores resultados quanto ao ganho de inserção e redução da PS.
Mongardini N=24 – PC RAR-FM (n=20) RAR-FM apresenta resultados clínicos superiores à RAR-Q quanto à redução da PS, do índice de
8 meses
et al. (1999) N=16 – PIP RAR-Q (n=20) placa, do sangramento gengival e ganho de inserção.
Quirynen et al. N=24 – PC RAR-FM (n=20) Maior redução de P. intermédia, C. rectus, P. micro, F. nucleatun e P. gingivalis foi observada no grupo
8 meses
(1999) N=16 – PIP RAR-Q (n=20) RAR-FM. Nenhuma diferença entre os grupos foi verificada quanto às complicações pós-tratamento.
Não houve diferença significativa entre os dois grupos de estudo em relação aos parâmetros clínicos:
Eren et al. N=100 RAR-FM (n=50)
3 meses índice de placa, índice gengival, PS e SS. A incidência de reações após tratamento foi maior no grupo
(2002) – PC RAR-Q (n=50)
tratado com consultas diárias.
Apatzidou e RAR-FM (n=20) Resultados não demonstraram diferença entre os dois grupos nos seis meses de pesquisa quanto à
N=40 – PC 6 meses
Kinane (2004a) RAR-Q (n=20) efetividade no tratamento da doença periodontal. Relato de dor foi mais freqüente no grupo RAR-FM.
Apatzidou et al. RAR-FM (n=40) RAR-FM não resultou em maior redução na detecção dos patógenos periodontais avaliados comparado
N=40 – PC 6 meses
(2004) RAR-Q (n=40) com RAR-Q no período de seis meses da pesquisa.
Quanto ao tempo, RAR-FM foi mais eficiente. O grau de desconforto relatado pelos indivíduos foi
Wennström et RAR-FM (n=20)
N=41 – PC 6 meses semelhante entre os grupos. Os resultados clínicos não foram significativamente diferentes entre os
al. (2005) RAR-Q (n=21)
grupos.
PC = Periodontite Crônica RARA-Q = Raspagem e alisamento Radicular por Quadrante
PA = Periodontite Avançada RAR-FM = Raspagem e alisamento radicular “Full-mouth”
PIP = Periodontite de Início Precoce

A PS também foi um dos parâmetros clínicos fre- motivação do indivíduo, gravidade da doença, quanti-
qüentemente avaliados nos estudos que compararam dade de cálculo antes da terapia, bem como número e
RAR-BT e RAR-Q. Alguns pesquisadores observaram padronização dos pesquisadores envolvidos1,20-22.
maior redução da PS em indivíduos tratados com RAR- A maioria dos estudos controlados, avaliando
BT, sendo a diferença entre os protocolos maior em sí- cálculo residual após terapia, tem reportado que a com-
tios mais profundos8,10. Entretanto, nenhuma diferença pleta remoção de cálculo das superfícies dentais é extre-
significante foi reportada quanto à redução da PS por mamente difícil6,22. Além disso, a quantidade de cálculo
outros autores12-13,15,17. Como relatado para os parâme- residual tem sido associada à profundidade das bolsas
tros SS e IPL, foi verificada uma diferença na redução da periodontais. A quantidade de cálculo residual após ins-
PS entre os protocolos, com resultados mais favoráveis trumentação subgengival é maior em sítios inicialmen-
para RAR-BT, pela utilização da clorexidina nestes proto- te mais profundos, que conseqüentemente respondem
colos e sua não inclusão em RAR-Q. menos à instrumentação6. Portanto, diferenças entre os
Tem sido opinião de consenso na literatura perio- protocolos RAR-BT e RAR-Q quanto à PS no exame ini-
dontal que o controle de biofilme é de grande importân- cial podem influenciar o resultado à terapia.
cia para o sucesso da terapia periodontal. A instrumen- O tipo de instrumento utilizado na TPNC foi variá-
tação subgengival não associada a eficientes medidas vel entre as pesquisas e inclusive dentro de um mesmo
de higiene bucal apresenta resultados insatisfatórios. É estudo. Porém, a efetividade de instrumentos manuais e
esperado que indivíduos que tenham melhor controle ultra-sônicos é comparável. Similares resultados têm sido
de biofilme apresentem maior redução da OS, além de observados quanto a IPL, SS, PS, NIC e recessão gengi-
menor porcentagem de sítios com SS e maior ganho de val23-24. Desta forma, o tipo de instrumento utilizado não
inserção clínica periodontal18. Adicionalmente, o contro- influencia a comparação das técnicas RAR-BT e RAR-Q.
le químico do biofilme realizado pela clorexidina pode Quanto ao ganho de inserção, os resultados tam-
influenciar a cicatrização dos tecidos periodontais favo- bém foram discrepantes. Superior ganho de inserção é
recendo uma menor PS residual após terapia16,19. Além obtido após RAR-BT em relação à RAR-Q segundo alguns
das diferenças no uso de clorexidina, a redução da PS autores10. Todavia, similar ganho de inserção entre as
pode ser influenciada pela experiência do profissional, duas técnicas têm sido defendido por outros pesquisa-

286 Revista PerioNews 2008;2(4):283-8

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 286 17/11/2008 23:23:39


[ Periodontia ]

Tabela 2 - Estudos que apontaram redução da profundidade de sondagem


Redução da PS (mm)
Estudo Indivíduos Terapia Uniradiculares Multiradiculares Uni./Multi.
Mod. Prof. Mod. Prof. Mod. Prof.
RAR-FM (n=5) 2,5 4,0 2,1 3,2
Quirynen et al. (1995) N=10 – PC
RAR-Q (n=5) 2,2 3,4 1,8 2,5
RAR-FM (n=8) 2,0 3,3 1,6 2,4
Bollen et al. (1998) N=16 – PA
RAR-Q (n=8) 1,1 1,0 0,9 1,0
RAR-FM (n=12) 1,9 3,7 1,6 2,9
N=24 – PC
RAR-Q (n=12) 1,2 1,9 0,7 1,6
Mongardini et al. (1999)
RAR-FM (n=8) 1,7 2,8 1,5 2,1
N=16 - PIP
RAR-Q (n=8) 1,3 2,2 1,3 1,9
RAR-FM (n=50) 0,79
Eren et al. (2002) N=100 – PC
RAR-Q (n=50) 0,81
RAR-FM (n=20) 2,3 4,4 1,7
Apatzidou e Kinane (2004a) N=40 – PC
RAR-Q (n=20) 2,5 4,3 1,8
RAR-FM (n=20) 1,8 2,9
Wennström et al. (2005) N=41 – PC
RAR-Q (n=21) 1,8 2,9
PC = Periodontite Crônica RARA-Q = Raspagem e alisamento Radicular por Quadrante
PA = Periodontite Avançada RAR-FM = Raspagem e alisamento radicular “Full-mouth”
PIP = Periodontite de Início Precoce

Tabela 3 - Estudos que reportaram ganho de inserção


Redução da PS (mm)
Estudo Indivíduos Terapia Uniradiculares Multiradiculares Uni./Multi.
Mod. Prof. Mod. Prof. Mod. Prof.
RAR-FM (n=8) 0,9 1,7 0,6 1,3
Bollen et al. (1998) N=16 – PA
RAR-Q (n=8) 0 0,4 -0,1 0,1
RAR-FM (n=12) 1,1 2,3 0,6 2,0
N=24 – PC RAR-Q (n=12) 0,3 0,6 0 0,5
Mongardini et al. (1999)
N=16 – PIP RAR-FM (n=8) 1,3 1,3 1,1 1,0
RAR-Q (n=8) 0,3 0,8 0,4 0,8
RAR-FM (n=20) 1,1
Apatzidou e Kinane (2004a) N=40 – PC
RAR-Q (n=20) 1,1
RAR-FM (n=20) 1,3 2,1
Wennström et al. (2005) N=41 – PC
RAR-Q (n=21) 1,3 2,2
PC = Periodontite Crônica RARA-Q = Raspagem e alisamento Radicular por Quadrante
PA = Periodontite Avançada RAR-FM = Raspagem e alisamento radicular “Full-mouth”
PIP = Periodontite de Início Precoce

dores13,15,17. Novamente, no estudo que verificou maior quisadores confirmam os benefícios microbiológicos da
ganho de inserção no grupo RAR-BT10, o uso de anti- RAR-BT, enfatizando a importante redução de P. gingivalis,
séptico neste grupo parece representar um importante P. intermédia, F. nucleatum, P. micros e C. rectus9. Entretanto,
papel nos resultados à terapia periodontal, dificultando a estes mesmos autores observaram que a quantidade de
comparação com o protocolo RAR-Q sem anti-séptico. microorganismos em outros nichos bucais, como língua,
Quanto aos achados microbiológicos, alguns estu- mucosa bucal e saliva permaneceu inalterada em ambos
dos avaliaram mudanças no perfil microbiológico de indi- os protocolos, sugerindo ser pequeno o potencial destes
víduos após tratamento pelo protocolo RAR-BT e/ou RAR- nichos para contaminação de sítios tratados.
Q com o intuito de verificar a existência e a importância Outros estudos apresentaram benefícios micro-
da contaminação de sítios tratados por nichos intrabucais biológicos para RAR-BT11,25, enquanto outros não veri-
e sítios ainda contaminados. Novamente, a administração ficaram diferenças na análise microbiológica de ambos
de clorexidina pode ser responsável pela diminuição do IPL os grupos7,14,26-27. Recente pesquisa verificou que a de-
e conseqüente alteração da flora subgengival. Alguns pes- tecção e quantificação de A. actinomycetemcomitans, F.

Revista PerioNews 2008;2(4):283-8 287

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 287 17/11/2008 23:23:39


Costa FO • Lima RPE

nucleatum ssp., P. intermedia, P. gingivalis, T. denticola e T. esclarecimentos sobre possíveis efeitos benéficos do pro-
forsythia após RAR-BT e RAR-Q foi similar26. Desta forma, tocolo RAR-BT na estabilização da condição periodontal.
este autor confirma que não há risco de reinfecção bac-
teriana dos sítios tratados pelos sítios não-tratados. Conclusão
O tempo despendido para o tratamento foi
pouco avaliado nos estudos que compararam RAR-BT As pesquisas mostram que ambos os protocolos
e RAR-Q. Em um outro estudo, RAR-BT foi significativa- podem ser efetivos no tratamento das periodontites. O
mente mais eficiente que RAR-Q: 3,3 versus 8,8 minutos protocolo RAR-BT não tem provado ser mais benéfico e
por sítio15. Entretanto, nesta pesquisa os indivíduos do eficaz que a terapia não-cirúrgica convencional de RAR-Q.
grupo RAR-BT foram submetidos à instrumentação ul- A possibilidade de instrumentação subgengival de todos
tra-sônica, enquanto instrumentação manual foi reali- os sítios em curto período de tempo é uma vantagem da
zada nos indivíduos do grupo RAR-Q. Apesar de ambos RAR-BT, e pode ser uma boa indicação da técnica quando
os instrumentos serem efetivos23-24, os instrumentos o número de consultas e o prolongamento do tratamen-
ultra-sônicos provaram produzir uma instrumentação to constituírem um problema para o indivíduo.
de forma mais rápida que a instrumentação manual e, Recebido em: mai/2008
desta forma, esta diferença metodológica impossibilita Aprovado em: set/2008
uma comparação entre os grupos quanto à eficiência. Endereço para correspondência:
Estudos adicionais, particularmente prospectivos, Rafael Paschoal Esteves Lima
Rua Oito de Dezembro 232 - Centro
com longos períodos de monitoramento em diferentes 35720-000 - Matozinhos - MG
populações devem ser conduzidos, buscando maiores Tel.: (31) 9807-4111
rafaelpaschoalesteves@yahoo.com.br

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288 Revista PerioNews 2008;2(4):283-8

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revisão da literatura [ Periodontia ]

Relação entre síndrome metabólica


e doença periodontal
Relationship between metabolic syndrome and periodontal disease

Ana Luiza Vanzato Carrareto*, Elizangela Partata Zuza**,


Juliana Rico Pires**, Benedicto Egbert Corrêa Toledo***

Resumo
Estudos recentes mostram que está havendo um au- Considerando que a progressão das periodontites está
mento do número de doenças crônicas como obesida- associada a diversos fatores sistêmicos, alguns estudos
de, diabetes e doenças cardiovasculares. A associação sugerem haver maior comprometimento periodontal
concomitante entre a obesidade visceral e os distúrbios em pacientes portadores dessa síndrome. Assim sendo,
metabólicos como, elevação de triglicérides, redução propomo-nos a realizar uma revisão da literatura, no
do bom colesterol HDL, elevação da pressão sangüínea intuito de melhor elucidar uma possível relação entre a
e da glicose em jejum, denomina-se síndrome metabó- doença periodontal e a síndrome metabólica.
lica, sendo esta considerada a partir do momento em Unitermos - Síndrome metabólica; Doenças periodontais;
que há a interação de pelo menos três desses fatores. Diabetes mellitus; Obesidade; Doenças cardiovasculares.

Abstract
Recent studies show that there is an increase of the that the progression of the periodontitis is associated to
cases of chronic diseases such as obesity, diabetes and several systemic factors, some studies suggest to be larger the
cardiovascular diseases. The concomitant association periodontal compromising in patients with this syndrome.
between visceral obesity and metabolic disorders such as Thus, the purpose of this study was to carry out a literature
elevation of triglycerides, reducing the good HDL cholesterol, review to elucidate the possible relationship between the
high blood pressure and fasting glucose, it characterizes the periodontal disease and the metabolic syndrome.
metabolic syndrome that can be considered when there is Key Words - Metabolic syndrome; Periodontal diseases;
the interaction of at least three of those factors. Considering Diabetes mellitus; Obesity; Cardiovascular diseases.

* Especialista e mestranda em Periodontia pela Unifeb - Barretos.


** Doutora em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp; Professora Pesquisadora do Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas do Centro Univer-
sitário da Fundação Educacional de Barretos - Unifeb.
*** Professor Titular da Disciplina de Periodontia e Coordenador do Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos
- Unifeb.

Revista PerioNews 2008;2(4):289-94 289

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Carrareto ALV • Zuza EP • Pires JR • Toledo BEC

Introdução dos que investigaram a relação entre a síndrome meta-


bólica e a doença periodontal; no entanto, a maioria dos
No decorrer da última década, um grande nú- autores sugere haver maior prevalência de periodonti-
mero de evidências científicas tem sugerido haver uma tes quando da presença de alguns fatores associados a
associação entre as infecções orais e as doenças sistêmi- essa síndrome5,9-12. Assim sendo, o objetivo deste traba-
cas. Doenças crônicas como obesidade, diabetes, doen- lho foi realizar uma revisão dos estudos existentes, no
ças cardiovasculares e fatores de risco como tabagismo, intuito de melhor elucidar a relação entre a síndrome
estresse, sedentarismo e alimentação inadequada, têm metabólica e a doença periodontal.
contribuído significativamente para o crescimento da
morbidade na população adulta mundial1. Devido a pe- Revisão da Literatura
riodontite também ser uma infecção crônica que pro-
duz uma resposta inflamatória local e sistêmica, não é Síndrome Metabólica (SM)
surpreendente o grande número de estudos que ten- O conceito de síndrome pode ser definido como
tam verificar a relação entre as doenças periodontais e “conjunto de sinais ou sintomas que caracterizam uma
as manifestações sistêmicas2. doença” e metabolismo é o “conjunto dos processos
Alguns trabalhos têm demonstrado que a depo- químicos pelos quais se mantém a vida”13. Dessa forma,
sição de gordura na região abdominal (obesidade vis- a SM pode ser definida como uma associação concomi-
ceral) é um grave fator de risco cardiovascular, além de tante entre alguns distúrbios metabólicos14.
atuar na homeostase glicose-insulina, na hipertensão, O estudo da síndrome metabólica tem sido difi-
dislipidemias, dentre outros. A associação concomitan- cultado pela ausência de consenso na sua definição e nos
te entre obesidade centralizada e distúrbios metabóli- pontos de corte dos seus componentes, com repercus-
cos (elevação de triglicérides, redução do bom coleste- sões na prática clínica e nas políticas de saúde7. De acor-
rol HDL, elevação da pressão sangüínea e da glicose em do com a Organização Mundial de Saúde (OMS)14, Tabela
jejum) tem sido cada vez mais comum nos dias atuais3. 1, e com o National Cholesterol Education Program Adult
Se houver a associação de pelo menos três dos cinco Treatment Panel III (NCEP- ATP III)15, Tabela 2, a síndrome
distúrbios metabólicos supracitados, a síndrome meta- metabólica representa a combinação de pelo menos três
bólica já está caracterizada3-5. Essa síndrome também dos cinco distúrbios metabólicos, dentre eles, a obesida-
pode ser caracterizada pela presença de condições in- de centralizada, a elevação de triglicérides, a redução do
flamatórias, microalbuminúria e hipercoagulabilidade. bom colesterol – HDL, a elevação da pressão sangüínea
Há várias pesquisas na área médica sobre essa e da glicose em jejum. Pela simplicidade e praticidade, a
síndrome6-8, porém as pesquisas na área da medicina definição proposta pelo NCEP-ATP III15 é a recomendada
periodontal são muito recentes. Ainda há poucos estu- pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da

Tabela 1 - Componentes da síndrome metabólica segundo a OMS (1998)

Componentes Níveis

Hipertensão Arterial > 140/90 mmHg

Diagnóstico de síndrome metabólica na presença Triglicérides alto > 150 mg/dl


de intolerância à glicose diminuída, diabetes e/ou < 35 mg/dl (homens)
mellitus, e/ou resistência a insulina HDL- baixo < 39 mg/dl (mulheres)
+
dois ou mais outros componentes ao lado Obesidade central > 0,90 (homens)
e > 0,85 (mulheres)
IMC elevada > 30Kg m2
Excreção de albumina
Microalbuminúria
> 20 ug/min.

290 Revista PerioNews 2008;2(4):289-94

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[ Periodontia ]

Síndrome Metabólica(I-DBSM)16. Outro ponto a ser con- Síndrome Metabólica (SM)


siderado e que, futuramente, poderá influir no critério de e Doença Periodontal
diagnóstico da síndrome metabólica, é o ponto de corte Existem poucos estudos na literatura que abor-
proposto pela American Diabetes Association17, a qual dam uma possível associação entre as periodontites e a
recomenda que o diagnóstico da glicose de jejum seja SM. Dentre todos os componentes envolvidos, apenas
alterado de 110 mg/dl para 100 mg/dl. o diabetes mellitus é considerado um definitivo fator de
risco à doença periodontal, enquanto outros como a dis-
Tabela 2 - Componentes da Síndrome Metabólica segundo o
NCEP-ATP III (2001)* lipidemia e a obesidade têm sido descritos como tendo
uma possível correlação com a doença periodontal1.
Componentes Níveis Sabe-se que a periodontite é uma doença in-
Obesidade abdominal por meio > 102 cm (homens)
fecciosa crônica que afeta os tecidos de suporte dos
da circunferência da cintura > 88 cm (mulheres) dentes, ocasionando perda do osso alveolar, cemento
e ligamento periodontal; porém, esta só ocorre quan-
Triglicérides > 150 mg/dl
do a agressão microbiana e a resposta do hospedeiro
< 40 mg/dl (homens) são alteradas, para um ou outro lado, podendo mudar a
HDL colesterol
< 50 mg/dl (mulheres)
etiologia, extensão, o curso e a resposta ao tratamento
Pressão arterial > 130/85 mmHg periodontal21.
Glicemia de Jejum > 110 mg/dl Uma maior prevalência de periodontite foi verifi-
cada nos indivíduos com alta densidade de lipoproteí-
A presença de diabetes mellitus não exclui o diagnóstico de síndrome metabólica.
* Recomendado pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica na (concentração colesterol <60 µg/dl), sugerindo que a
( I- DBSM) (2005).
doença periodontal é agravada por algumas condições
associadas à obesidade, tais como dislipidemia e resis-
Diferenças nos antecedentes genéticos, na dieta, tência à insulina22. Sugere-se que essa relação possa ser
nos níveis de atividade física, na idade populacional e estabelecida, devido ao tecido adiposo secretar citoci-
no gênero, podem influenciar a prevalência dessa sín- nas pró-inflamatórias na corrente sangüínea, o que pro-
drome7. Estudos realizados mostram sua alta prevalên- moveria uma maior progressão das periodontites crô-
cia em adultos norte-americanos, variando entre 27% e nicas já estabelecidas20. Apesar da hipótese da relação
40%8, sendo que esta ocorrência aumenta em pessoas entre a obesidade e a doença periodontal, esta ainda
com idade ≥ 60 anos6. Na Grécia, há um elevado con- não é considerada um fator de risco comprovado, já que
sumo de lipídios e alta ingestão de proteínas (cerca de tanto a obesidade quanto as periodontites, são estados
40%), o que propicia o desenvolvimento da obesidade. inflamatórios crônicos que se associam a várias outras
Verificou-se altos índices de participantes obesos (72%), doenças sistêmicas23. Dessa forma, o agrupamento de
com hipertensão arterial (66%), elevado triglicérides diversas doenças sistêmicas pode contribuir ainda mais
(62%) e baixo nível de colesterol HDL (bom colesterol), para a destruição periodontal, acentuando o processo
o que poderá anteceder uma epidemia de doenças car- inflamatório e acelerando a perda de inserção2.
diovasculares nos anos vindouros18. Outros autores9,11 também relacionam a possi-
Dados representativos da prevalência da SM na bilidade de que as doenças periodontais sejam fatores
população brasileira, praticamente não existem. O que de risco para o desenvolvimento ou agravamento de
podem ser encontrados são estudos realizados em po- condições sistêmicas, como a resistência à insulina, dia-
pulações com características específicas, tais como a betes mellitus tipo 2, obesidade e dislipidemias. Apesar
população de imigrantes japoneses. A população nipo- de pesquisas apresentarem uma maior prevalência de
brasileira apresentou elevada prevalência da síndrome síndrome metabólica em indivíduos com periodonti-
(57%) e de seus componentes, isto é, intolerância à glico- tes, quando comparados aos indivíduos controle (sem
se (69,5%), dislipidemia (66% com hipertrigliceridemia e periodontites), essa associação não foi estatisticamen-
31,2% com HDL colesterol diminuído), obesidade centra- te significativa. No entanto, é plausível admitir que a
lizada (42,4%) e hipertensão arterial (56,8%)19. Contudo, agregação dos elementos da síndrome metabólica
dados epidemiológicos, enfatizam que a SM é um pro- possa estar associada a um aumento crônico do risco
blema cada vez mais freqüente em todo o mundo20. de complicações macro e microvasculares24. Pacientes

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Carrareto ALV • Zuza EP • Pires JR • Toledo BEC

com periodontite severa apresentam um infiltrado in- obesidade aumentou com o envelhecimento, porém
flamatório leucocitário, devido ao aumento no núme- mais dramaticamente em homens11; entretanto, algu-
ro de neutrófilos e linfócitos circulantes, refletindo um mas pesquisas demonstram uma maior prevalência no
possível processo inflamatório sistêmico crônico. Além gênero feminino8,27.
disso, estes indivíduos mostram um estado metabólico Alguns autores argumentam que o fator de
caracterizado por níveis diminuídos de HDL, níveis ele- risco mais comum de desenvolvimento da síndrome
vados de LDL (colesterol ruim) e moderada resistência metabólica é a obesidade associada à hipertensão ou
à insulina25. dislipidemia, o que é observado em 50% dos pacientes
Investigou-se a relação entre doença periodon- com diabetes mellitus do tipo 2 e em 10%-20% dos in-
tal e fatores relacionados, como pressão arterial e níveis divíduos com tolerância normal à glicose7,27. Por outro
de colesterol LDL em japoneses, porém não foi possível lado, outro autor21 mencionou que a associação com a
determinar se a síndrome metabólica desempenha um hipertensão é fraca e varia consideravelmente de uma
papel crucial na progressão da doença periodontal24. população para outra.
De acordo com pesquisas, pacientes com obesidade e No ramo da Periodontia, alguns estudos associam
diabetes tipo 2 (ambos componentes da síndrome me- uma maior prevalência e severidade da perda de inser-
tabólica) parecem ser muito sensíveis às periodontites2. ção periodontal com o avanço da idade11, no entanto, a
doença periodontal apresenta um caráter multifatorial,
Discussão podendo ser influenciada por uma grande variedade
de determinantes, incluindo-se características do in-
Um conjunto de fatores de risco, identificado divíduo, fatores sociais, comportamentais, sistêmicos,
como síndrome metabólica, é caracterizado por sinais genéticos, composição microbiana do biofilme dental,
clínicos como hipertensão arterial, sobrepeso, obesida- dentre outros fatores de risco19.
de abdominal, aumento de triglicérides, diminuição do Dentre todos os elementos que compõem o
HDL colesterol, tolerância reduzida à glicose e diabetes diagnóstico para a síndrome metabólica (hipertensão
mellitus tipo 2. Estes fatores são freqüentemente encon- arterial, dislipidemia, obesidade abdominal, redução
trados em indivíduos com essa síndrome21,26. O aumento da tolerância à glicose e diabetes), apenas o diabetes
da incidência da síndrome metabólica está relacionado mellitus apresenta-se como fator de risco comprovado
à atual epidemia de obesidade e diabetes27. para a doença periodontal1. Estes estudos sugerem que
Vários grupos tentaram desenvolver e unificar o diabetes está significativamente associado, com um
uma definição para essa síndrome. A mais amplamen- aumento na ocorrência e progressão das periodontites.
te aceita é a sugerida pela Organização Mundial da Outro aspecto importante, é que pacientes diabéticos
Saúde14, ou seja, síndrome metabólica. O grupo euro- insulino-dependentes apresentam gengivite com maior
peu para o estudo da resistência à insulina e o grupo freqüência em relação aos pacientes saudáveis. Embora
do programa de educação nacional do colesterol nos a gengivite raramente evolua para periodontite, a infla-
EUA15, também propuseram outras definições. Apesar mação gengival é evidente nestes pacientes29.
do conflito de denominações, todos os grupos concor- Por outro lado, estudos recentes vêm indican-
dam quanto aos principais componentes da síndrome; do haver relação entre a obesidade (um dos fatores da
no entanto, fornecem diferentes critérios clínicos para síndrome metabólica) e a doença periodontal. A inter-
identificar um tal agregado21. relação entre essas duas patologias está baseada no
Diversos estudos relatam haver uma tendência fato de haver uma alteração da resposta imunológica,
para o aumento da prevalência da síndrome metabóli- causada principalmente pelo aumento da produção de
ca na população. Observa-se que 24% dos adultos com citocinas pró-inflamatórias. A produção sistêmica des-
idades entre 20 e 70 anos apresentam componentes da sas substâncias promoveria um processo inflamatório
síndrome metabólica, e esta prevalência atinge mais de crônico nas estruturas periodontais9,11,19, no entanto, os
40% dos indivíduos com idade acima dos 60 anos22,28. estudos que tentam associar essas duas patologias ain-
Apesar da sua ocorrência se elevar com o aumento da da são controversos1. Do ponto de vista clínico, algumas
idade, nota-se que está cada vez mais comum entre os pesquisas demonstraram a perda de inserção, como
adultos jovens26. Em ambos os sexos, a prevalência de identificação de experiência anterior de doença perio-

292 Revista PerioNews 2008;2(4):289-94

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 292 17/11/2008 23:23:39


[ Periodontia ]

dontal em pacientes obesos, sendo o


parâmetro mais adequado para deter-
A maioria dos estudos sugere ser a obesidade um
minar a associação entre as doenças30.
Embora pesquisas mostrem evidên- fator de risco às doenças periodontais, porém esta
cias quanto à predisposição do obeso ainda não é considerada como um fator de risco
à doença periodontal, os mecanismos comprovado, já que tanto a obesidade como
envolvidos neste processo permane-
as periodontites são estados inflamatórios crônicos
cem ainda desconhecidos19.
A maioria dos estudos sugere que se associam a várias outras doenças sistêmicas.
ser a obesidade um fator de risco às
doenças periodontais, porém esta ain-
da não é considerada como um fator de risco compro- de HDL (bom colesterol), quando comparado ao grupo
vado, já que tanto a obesidade quanto as periodontites controle. Essas diferenças eram mais marcantes com a
são estados inflamatórios crônicos que se associam a presença da doença periodontal generalizada22. Pacien-
várias outras doenças sistêmicas. Além do mais, há es- tes com periodontite severa apresentam um infiltrado
cassez de estudos clínicos controlados e randomizados inflamatório leucocitário, devido ao aumento no núme-
que avaliem a resposta do indivíduo obeso ao trata- ro de neutrófilos e linfócitos circulantes, refletindo um
mento periodontal cirúrgico e não-cirúrgico. Também possível processo inflamatório sistêmico crônico. Além
há necessidade de estudos transversais e longitudinais disso, estes indivíduos mostram um estado metabólico
em vários países, inclusive no Brasil, a fim de constatar caracterizado por níveis diminuídos de HDL, níveis ele-
a real relação entre a obesidade e a doença periodontal vados de LDL (colesterol ruim) e moderada resistência
em diferentes populações . 23 à insulina25.
Há a possibilidade de que as doenças periodon- Em outro estudo24 investigou-se a relação entre
tais sejam fatores de risco para o desenvolvimento ou doença periodontal e fatores relacionados, como pressão
agravamento de condições sistêmicas, como a resis- arterial e níveis de colesterol LDL em japoneses, porém
tência à insulina, diabetes mellitus tipo 2, obesidade não foi possível determinar se a síndrome metabólica
e dislipidemias. Apesar de pesquisas apresentarem desempenha um papel crucial na progressão das perio-
uma maior prevalência de síndrome metabólica em in- dontites. Sugere-se estudos mais abrangentes a fim de
divíduos com periodontites, alguns estudos demons- verificar o papel da alimentação e do estilo de vida re-
traram que essa associação não foi estatisticamente lacionado aos fatores de progressão das doenças perio-
significativa9,11. dontais. Outro autor2 afirma que a doença periodontal é
Pacientes com obesidade e diabetes mellitus do um verdadeiro fator de risco para a doença sistêmica e
tipo 2 (ambos componentes da síndrome metabólica), a iniciação ou progressão destas condições médicas po-
parecem ser muito sensíveis à doença periodontal. A dem ser reduzidas pelo tratamento periodontal.
periodontite, por sua vez, parece fortemente influen- É bem documentado que muitas condições sis-
ciar a fisiopatologia do diabetes tipo 2 e aterosclerose têmicas podem afetar a cavidade oral. Em contraste, a
vascular. Baseado nos fatos acumulados até a presente teoria de que condições orais podem afetar negativa-
data e nas hipóteses derivadas, propõe-se que a doença mente a saúde sistêmica, permanece, em grande par-
periodontal seja considerada como parte integrante da te, especulativa. Não obstante, representam uma nova
síndrome metabólica . Em contrapartida, muitos estu-
9 área de pesquisas que tem um longo alcance clínico e
dos buscam a associação entre os diversos fatores sis- implicações de saúde pública2. Especialmente, na rela-
têmicos e as doenças periodontais, mas a definição da ção dos componentes da síndrome metabólica (obesi-
doença síndrome metabólica relacionada à periodontia, dade, pressão arterial, dislipidemias, resistência à insuli-
ainda não tem sido encontrada na literatura . 1 na e diabetes) com a doença periodontal, há um grande
Pesquisas também verificaram a associação en- campo científico ainda a ser descoberto. O importante
tre inflamação periodontal e o metabolismo de lipí- é que o delineamento das pesquisas clínicas seja bem
dios. Verificou-se que os indivíduos com periodontites, executado, a fim de gerar evidências científicas real-
apresentavam uma considerável diminuição no nível mente confiáveis. Sugere-se a realização de estudos

Revista PerioNews 2008;2(4):289-94 293

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Carrareto ALV • Zuza EP • Pires JR • Toledo BEC

clínicos transversais e longitudinais randomizados para surgido como um potencial fator de risco às doenças pe-
suportar tais evidências. riodontais. Apesar das evidências sugeridas, a definição
da síndrome metabólica como doença relacionada à Pe-
Conclusão riodontia, ainda não é comprovada cientificamente.

Recebido em: mai/2008


Há evidências de que os componentes da sín- Aprovado em: set/2008
drome metabólica têm relação com o aumento da pre-
Endereço para correspondência:
valência e progressão das doenças periodontais. Dentre Elizangela Partata Zuza
todos os componentes da síndrome, o diabetes mellitus Rua Buarque, 67 - Campos Elíseos
14080-530 - Ribeirão Preto - SP
é o único fator de risco comprovado que possui estreita elizangelazuza@yahoo.com.br
relação com as periodontites; porém, a obesidade tem Tel.: (16) 3961-1400

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revisão da literatura [ Periodontia ]

Relação entre doença periodontal


e doença cardiovascular
Relationship between periodontal disease and cardiovascular disease:
a literature review
Alexandre Pinto Maia*, Bruna Rafaela Martins*, Bruna Aguiar do Amaral*,
Pollianna Muniz Alves**, Hébel Cavalcanti Galvão***, Eduardo Gomes Seabra****

Resumo
A doença periodontal é uma infecção crônica que en- a importância do conhecimento da doença periodon-
volve um grande número de bactérias gram-negativas tal como um fator de risco putativo para o desenvolvi-
que liberam endotoxinas e citocinas pró-inflamatórias. mento da doença cardiovascular. Além disso, discutir as
Esses fatores poderiam predispor o paciente com doen- causas que estão relacionadas ao desenvolvimento de
ça periodontal ao desenvolvimento ou exacerbação de ambas as desordens.
desordens coronárias. Portanto, o objetivo deste traba- Unitermos - Doenças periodontais; Doenças cardiovas-
lho é, através de uma revisão da literatura, estabelecer culares; Fatores de risco.

Abstract
The periodontal disease is a chronic infection that involves establish the importance of the knowledge of the disease
a great number of gram-negative bacterias that liberate periodontal as a putative risk factor for the development of
endotoxins and pro-inflammatory cytokines. Those factors the cardiovascular disease. Besides, it will discuss the causes
could predispose the patient with periodontal disease to the that are related to the development of both disorders.
development or exacerbation of coronary disorders. Therefore, Key Words - Periodontal diseases; Cardiovascular diseases;
the objective of this paper is, through a literature review, to Risk factors.

Introdução fatores de risco relacionados são comuns para ambas e


o risco que é atribuído à DP pode estar superestimado.
A doença periodontal (DP) vem sendo alvo de vá- Fato de grande interesse que tem sido visto na
rias pesquisas tendo em vista sua possível relação com literatura recente é a possível associação entre a DCV e
outras patologias. Vem-se tentando provar uma relação DP que pode ocorrer de quatro formas diferentes. A pri-
entre essa enfermidade e desordens de caráter sistêmi- meira seria o efeito direto dos agentes infecciosos pre-
co, onde a DP se comportaria como um fator de risco sentes no biofilme dentário participando na formação
putativo para tais doenças1-5. Em alguns casos, como da placa de ateroma. Outra forma ocorreria através dos
nas doenças cardiovasculares (DCV), os indícios de que efeitos indiretos ou mediados pelo hospedeiro, aciona-
a relação realmente exista são aparentes6- 9. dos pela infecção periodontal. A terceira partiria de uma
Apesar disso, alguns autores ressaltam que a as- predisposição genética comum para ambas às doenças
sociação entre essas patologias pode resultar do acaso e, por fim, se daria devido aos fatores de risco serem co-
e que essas patologias podem ocorrer concomitante- muns para tais patologias9.
mente, porém sem que uma afete ou sirva de fator de Este artigo, portanto, tem por objetivo realizar
risco para a outra e vice-versa2,10. Além disso, existe a uma revisão não-sistemática da literatura, discutindo os
dificuldade de mensurar o quanto a DP está relacionada aspectos mais relevantes que relacionam ou associam a
a essas desordens de caráter sistêmico, pois muitos dos DP com a DCV.

* Mestres em Periodontia – UFRN; Doutorandos em Patologia Oral – UFRN.


** Doutoranda em Patologia Oral – UFRN.
** Professora Doutora do Programa de Pós-graduação em Patologia Oral – UFRN.
**** Professor Doutor do Programa de Pós-graduação em Odontologia – Área de concentração: Periodontia – UFRN.

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Maia AP • Martins BR • Amaral BA • Alves PM • Galvão HC • Seabra EG

Revisão da Literatura subgengival e que os fatores secundários, como por


exemplo, as doenças cardiovasculares dependentes da
Doença periodontal formação de ateromas podem sofrer influência da pre-
A doença periodontal constitui uma condição sença da doença periodontal instalada.
inflamatória crônica de caráter infecciosa que acomete
os tecidos periodontais de proteção e/ou sustentação Doença cardiovascular
do elemento dentário onde, assim como em outras in- A doença cardiovascular não está totalmente
fecções, as interações entre as bactérias e hospedeiro compreendida, mas na atualidade é considerada como
determinam a natureza da doença resultante11-13. de origem inflamatória, caracterizada por altas concen-
A doença periodontal tem uma alta prevalência trações de colesterol, principalmente a lipoproteína de
em todo o mundo. Nos Estados Unidos 20% das pessoas baixa densidade (LDL) 20.
entre 20 e 39 anos são acometidas por periodontite, che- No início do século 20, as doenças cardiovascu-
gando a 50% quando essa faixa está entre 50 e 59 anos14. lares (DCVs) eram responsáveis por cerca de 10% das
No Brasil, segundo dados do SBBrasil15, o maior índice de mortes em todo o mundo. Já no início do século 21 re-
pessoas com bolsas periodontais acima de 4 mm foi de presentam a causa de cerca de metade das mortes nos
9,9% na faixa etária de 35 a 44 anos de idade, sendo a pior países desenvolvidos e 25% nos países em desenvolvi-
condição encontrada na região Sudeste. mento. No Brasil, a mortalidade por DCV apresenta uma
O mecanismo da patogênese da doença perio- tendência à queda e passou de 223/100 mil habitantes
dontal é bastante complexo12-13,16-17. A periodontite é em 1980 para 155/100 mil habitantes em 2003. Apesar
causada por bactérias gram-negativas presentes nos desses dados, a principal causa de morte entre os brasi-
biofilmes dentários. Lipopolissacarídeos e outras subs- leiros continua sendo as doenças do aparelho circulató-
tâncias têm acesso aos tecidos gengivais, iniciam e rio, tanto para homens quanto para as mulheres21- 22.
perpetuam eventos imuno-inflamatórios resultando As investigações dos primeiros eventos celulares
em produção de altos níveis de citocinas pró-inflama- que ocorrem durante a aterogênese têm demonstrado
tórias. Essas induzem a produção de metaloproteinases um tipo especializado de resposta inflamatória crônica
da matriz (MMP) que destroem o tecido conjuntivo da que precede a proliferação e a migração de células da
gengiva e do ligamento periodontal, bem como prosta- musculatura lisa arterial. A permeabilidade endotelial
glandinas que mediam a reabsorção do osso alveolar18. aumentada às lipoproteínas é a característica inicial no
Mais especificamente, sobre a microbiota que processo aterosclerótico, possivelmente devido à hiper-
compõe o biofilme dentário, um grupo de pesquisa- colesterolemia presente na corrente sangüínea3, 22.
dores examinaram mais de 13.000 amostras de biofil- O LDL se adere às glicosaminoglicanas na cama-
me dentário subgengival de 185 indivíduos adultos. da mais íntima da parede vascular e se oxida. Monóci-
Seis grupos de espécies bacterianas intimamente rela- tos e linfócitos T são atraídos para a parede endotelial.
cionadas foram reconhecidos. Dentre eles participam Os monócitos se transformam em macrófagos que são
o Actinomyces, o complexo amarelo constituído por capazes de reconhecer endotoxinas e partículas de LDL
Streptococcus, o complexo verde constituído pelo gê- oxidadas e, assim, absorvê-las, tornando-se uma célula
nero Capnocytophaga, complexo roxo constituído por gordurosa, que contém partes lipídicas. Esses macrófa-
Veillonella parvula e Actinomyces odontolyticus. O com- gos apresentam partículas de LDL oxidadas aos linfóci-
plexo laranja é constituído principalmente por espécies tos T, que medeiam uma resposta imune com produção
do gênero Campylobacter, Fusobacterium e Prevotella e de IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-12. Linhas gordurosas são
o complexo vermelho formado pela Tannerella forsythia, formadas na parede dos vasos, contendo células gor-
Porphyromonas gingivalis e Treponema denticola. Esses durosas formadas, linfócitos T e células musculares lisas
dois últimos complexos são considerados os patógenos e, com isso, a parede do vaso vai se tornando cada vez
periodontais mais relacionados com o desenvolvimen- mais espessa e perdendo sua elasticidade, diminuindo a
to das doenças periodontais19. luz do vaso e tornando-o cada vez mais oclusivo23.
Observa-se, por fim, que o acometimento dos A IL-1, IL-6, IL-8 e o FNT-α estimulam o fígado a
elementos dentários por essas condições patológicas produzir proteínas da fase aguda da inflamação, que
são dependentes do acúmulo de biofilme supra e/ou são a Proteína C-reativa (PCR), fibrinogênio e haptoglo-

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[ Periodontia ]

bulina. A PCR vem sendo considerada um importante para morte por doenças cardiovasculares, especialmen-
marcador de inflamação sistêmica, e níveis elevados te quando em combinação com um fator de risco já es-
dessa proteína vêm sendo relacionados com o risco au- tabelecido, como por exemplo, o fumo. A perda de osso
mentado do infarto agudo do miocárdio24- 25. alveolar foi encontrada como o único indicador odonto-
Um dos estudos mais importantes acerca do in- lógico de risco significativo para homens jovens6.
farto agudo do miocárdio realizados no Brasil, em 2003, Um estudo investigou a associação entre a
refere como principais fatores como de risco indepen- doença periodontal e doença coronária isquêmica
dente para esta desordem: tabagismo igual ou superior e foi possível observar a relação entre a presença de
a cinco cigarros por dia, glicemia maior que 226 mg/dL, profundidade de sondagem elevada com a presença
relação cintura-quadril maior que 0,94, história familiar de DCV, bem como a média do nível de inserção e a
de doença arterial coronária, colesterol LDL maior que DCV7. Corroborando esses achados, outros pesquisa-
120 mg/dl, hipertensão arterial e diabetes mellitus. Os dores encontraram uma significativa relação entre a
autores concluíram que no Brasil existe o modelo con- profundidade de sondagem, a presença de biofilme
vencional de fatores de risco para DCV com diferentes dentário visível e a perda óssea com a presença de in-
forças de associação e que a maioria delas pode ser pre- farto agudo do miocárdio. Os autores alertam que se a
venida através de implantação de políticas preventivas associação observada realmente acontece na natureza
adequadas26. de forma causal, é muito importante o conhecimento
por parte dos clínicos no intuito de uma redução da
Discussão infecção periodontal para que ocorra uma queda na
incidência e/ou mortalidade por DCV10.
Diversos estudos têm avaliado uma possível as- Outra pesquisa analisou o efeito da terapia perio-
sociação entre DCVs e DP, com o objetivo de demonstrar dontal nos níveis da Proteína-C reativa (PCR) e interleu-
uma relação entre a presença da doença periodontal cina-6 (IL-6) em indivíduos portadores de periodontite
como fator de risco para o desenvolvimento ou agrava- severa generalizada, no momento da primeira visita,
mento da doença cardiovascular3, 27-28. dois meses e seis meses depois do tratamento perio-
Alguns autores afirmam que infecções crônicas dontal não cirúrgico. Observaram que a PCR reduziu em
podem influenciar na severidade e no curso de doenças média 31% (p<0,05) e a IL-6 sofreu uma redução média
sistêmicas, sendo que, alguns mecanismos podem ser- de 12% (p<0,05) após seis meses de tratamento nos in-
vir para explicar a associação entre a DP e a DCV, como divíduos que estavam em alto ou médio risco de DCV4.
o efeito direto dos agentes infecciosos na formação do Acrescentando esses resultados, um estudo ava-
ateroma, efeitos indiretos ou mediados pelo hospe- liou a função endotelial em indivíduos, três meses após
deiro acionados pela infecção, predisposição genética o tratamento periodontal, incluindo terapia mecânica e
comum para doença periodontal e arteriosclerose e fa- farmacológica. Além disso foram medidas as concentra-
tores de risco comuns, tais como o estilo de vida. Obser- ções de colesterol, HDL, LDL, triglicérides, hemoglobina
varam in vitro que a Porphyromonas ginvivalis, presente A1c e PCR. O sucesso no tratamento periodontal resultou
nas placas de ateroma, poderia invadir e se proliferar em um significante acréscimo do fluxo, acompanhado
junto às células endoteliais da aorta e do coração, e que de um decréscimo na concentração da PCR. Portanto, o
o Streptococcus sanguis juntamente com a P. gingivalis tratamento da periodontite severa nesse estudo mostrou
induzem a agregação plaquetária, assim contribuindo capacidade de reverte a disfunção endotelial22.
para a formação de trombos9. Diante desses resultados, pode-se concluir que
Outros estudiosos investigaram a mortalidade de a periodontite pode adicionar a carga inflamatória do
uma população de 1.393 indivíduos entre 1970 e 1996, indivíduo e pode resultar no aumento do risco de DCVs
avaliando uma série de variáveis desses indivíduos baseadas na concentração sérica de PCR e IL-6.
como o fumo, idade, gênero, presença de infarto prévio, Um grupo de pesquisadores isolou e identificou
além de terem colhido dados referentes a saúde bucal bactérias em bolsas periodontais de diferentes pacien-
(cáries, restaurações, lesões periapicais, perda de osso tes e compararam com os microorganismos detectados
marginal, número de dentes ausentes e presença de nas placas de ateroma obtidas nos mesmos pacientes.
placa). A doença bucal foi considerada um fator de risco Os autores encontraram em nove amostras uma asso-

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Maia AP • Martins BR • Amaral BA • Alves PM • Galvão HC • Seabra EG

ciação entre três tipos de bactérias periodontopatogê- cidado ao longo de diversos estudos apesar de algumas
nicas, onde o P. gingivalis foi a mais comum. Em duas pesquisas não encontrarem relação entre tais patolo-
amostras de placas de ateroma foi detectado o Actino- gias. Porém, ainda são necessários novos trabalhos que
bacillus actinomycetemcomitans e os mesmos pacientes permitam aferir a força com que a doença periodontal
apresentaram nas amostras de bactérias periodontais se associa com a doença cardiovascular, tentando con-
essa mesma espécie. Observaram, então, que a pre- trolar diversos outros fatores de risco para tal doença,
sença de bactérias periodontopatogênicas, nas placas eliminando vieses importantes. É de extrema importân-
de ateroma e nas bolsas periodontais dos mesmos pa- cia que os profissionais da área de saúde se conscien-
cientes, indica um papel dessas bactérias no processo tizem da possível existência desta relação, tratando ou
da arteriosclerose29, onde participariam diretamente na encaminhando pacientes para tratamento periodontal,
formação do trombo. diminuindo, dessa forma, mais um possível fator de ris-
co para as doenças cardiovasculares.
Conclusão
Recebido em: abr/2008
Existem indícios que mostram que a relação
Aprovado em: set/2008
entre as doenças periodontal e cardiovascular possa
existir. O papel biológico da doença periodontal como Endereço para correspondência:
Alexandre Pinto Maia
um fator de risco putativo para desenvolvimento ou Rua Felipe Cortez, 1469 - Lagoa Nova
exacerbação da doença cardiovascular vem sendo elu- 59056-150 - Natal - RN
alexandrepintomaia@yahoo.com.br

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298 Revista PerioNews 2008;2(4):295-8

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 298 17/11/2008 23:23:40


estudo clínico [ Periodontia ]

Deslize coronal do tecido conjuntivo -


Proposta de técnica
Coronary repositions the connective tissue- technical proposal

Geraldo Muzzi Guimarães*

Resumo
O presente estudo demonstrou uma proposta de técni- deslocamento das papilas adjacentes às raízes desnudas.
ca, para recobrimento radicular localizado, em regiões de Após controle variando de oito a 13 meses, houve bom
vestíbulo raso e na presença de freios labiais de inserção recobrimento radicular, desaparecimento do freio de in-
papilar ou gengival. Utilizou um enxerto de tecido con- serção gengival e boa extensão vestibular, facilitando a
juntivo subepitelial de maior espessura, adaptado pre- higiene e devolvendo a estética aos pacientes, além de
viamente sob um retalho parcial, na região vestibular de permitir a homeostasia do periodonto.
dentes com recessões. Após 60 dias, estes enxertos foram Unitermos - Recessão gengival; Vestíbulo raso; Recobri-
divididos, reposicionados coronalmente e cobertos por mento radicular; Freios labiais.

Abstract
The present analysis reports a techinical proposal for After controls, ranging from eight to 13 months, there
localized radicular recover in localized, regions and or was a good root coverage, the absence of brakes of
when lip brakes of papilar or gingival insertion are present. gingival inserccion, and good vestibulary extension,
A thicker subepitelial conjunctive tissue graft was used, making it easier for hygiene and developing esthetics
previously adapted under a partial flap, im the vetibulary of pacients, besides the recovery the homeostasy of the
region of recessive teeths. After 60 days, these graft were periodontol.
divided and repositioned coronary, being covered by the Key Words - Gingival recession; Shallow vestibulary;
mobility of the papilla adjacents to uncovered roots. Radicular overlap; Labial frenun.

* Especialista e Mestrando em Periodontia

Revista PerioNews 2008;2(4):301-5 301

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 301 17/11/2008 23:23:44


Guimarães GM •

Introdução com a terceira técnica, agravada pelo tracionamento da


gengiva marginal, feita pelas fibras do vestíbulo, levan-
Recessões gengivais são patologias freqüente- do ao insucesso7. As cicatrizações de cirurgias periodon-
mente encontradas na clínica diária. Porém, sua associa- tais, são melhores com a ausência de freios de inserção
ção com vestíbulo raso (esta condição altera a fisiologia gengival ou papilar8 e com a profundidade adequada
normal do periodonto, podendo levar a destruição perio- de vestíbulo1-2. Também não se recomenda a correção
dontal1-2) e ou freios de inserção gengival ou papilar3 (que de freios e bridas no momento de cirurgias para recobri-
afeta a integridade da gengiva marginal, interfere nos mento radicular9. Foi preocupado com essas condições,
métodos de higiene oral e compromete os tratamentos que desenvolveu uma cirurgia em duas fases, trabalhan-
ortodônticos4), torna-se um quadro clínico, na maioria do com Ecse e sua posterior reposição coronal.
das vezes, com soluções cirúrgicas não satisfatórias.
As cirurgias normalmente indicadas são a frenec- Descrição da Técnica
tomia com enxerto gengival livre e após um período de
cicatrização, um posterior deslocamento coronal do Caso 1
mesmo4-5), frenectomia com ou sem enxerto de tecido Paciente sexo masculino, 30 anos, gozando de
mole queratinizado (uma nova denominação proposta boa saúde, apresentou recessão no elemento 41 de
pela AAP, para o enxerto gengival livre6) e posterior en- 5,0 mm, com freio de inserção gengival, cuja queixa era
xerto de tecido conjuntivo subepitelial (Ecse) ou ainda exclusivamente estética.
somente um Ecse. A etiologia estava ligada a má posição dentária,
Porém, existem inconvenientes para estas téc- não só do 41, mas de todos os dentes. Porém, o paciente
nicas descritas. A primeira nos leva a diferença de cor foi categórico em não querer usar aparelho ortodônti-
que a reposição do tecido queratinizado proporciona, co, mediante indicação do mesmo (Figura 1).
deixando uma estética desfavorável, a segunda, além Após controle de placa, raspagem e motivação,
de também deixar uma estética inadequada (casos em optou-se por realizar a técnica proposta neste estudo, a
que se coloca enxerto gengival), pode levar a uma dimi- fim de recobrir raiz, eliminar freio e criar gengiva inseri-
nuição do fundo de vestíbulo, o que acontece também da na região vestibular (V) do 41.

Caso 1

Figura 1 Figura 2
Pré-operatório. Incisão.

Figura 4
Aspecto
favorável
Figura 3 para
Adaptação segunda
do enxerto. fase.

302 Revista PerioNews 2008;2(4):301-5

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 302 17/11/2008 23:23:47


[ Periodontia ]

Figura 6
Incisão em
Figura 5 forma de “U”
Incisões (traçado ne-
preservando gro) do tecido
papilas. conjuntivo.

Figura 8
Figura 7 Aspecto após
Suturas. 13 meses.

Após assepsia da face e da cavidade oral, proce- condicionamento radicular com tetraciclina hidroclora-
deu-se à anestesia infiltrativa com adrenalina 1:100.000, da, em consistência de pasta, por cinco minutos e de-
pois esta traz uma vasoconstrição adequada, diminuin- pois lavada com soro fisiológico para remover a acidez
do o sangramento transcirúrgico. do meio. Com este procedimento, removemos raspas
Com uma lâmina de bisturi 15C, penetrou-se no de dentina e toxinas bacterianas, expondo as fibras de
sulco gengival e delicadamente, com movimentos de Sharpey do cemento e dentina, unindo células do en-
mesial para distal, dissecou-se todo o tecido em um xerto adaptado junto a raiz desnuda11-12.
retalho parcial, sem realizar qualquer incisão relaxante, Com uma lâmina de bisturi 15C, removeu-se o epi-
abrindo o retalho em forma de envelope10 (Figura 2). télio V, expondo todo o TC enxertado anteriormente. Com
Esta incisão deve-se limitar somente ao dente envolvi- duas incisões: mesial e distal do 41, contornou-se e preser-
do e, após este procedimento, deixa-se a área protegida vou-se toda a papila (Figura 5), deslocando-a através de um
com uma gase umedecida em soro fisiológico. retalho dividido, auxiliado por incisões verticais relaxantes,
Com anestesia de Adrenalina 1:50.000, a fim de deixando o periósteo e depois as suturando entre si13.
melhorar ainda mais a vasoconstrição, realizou-se o blo- Foram feitas duas incisões verticais (uma mesial,
queio no palato na região do segundo pré-molar e pri- outra distal) e uma incisão horizontal, ligando as duas
meiro molar e a remoção do tecido conjuntivo (TC) mais verticais na sua porção apical, agora somente no TC en-
espesso (em torno de 2,0 mm a 3,0 mm), pois o mesmo xertado, formando a letra “U” (traçado em linhas negras
será dividido em uma segunda fase cirúrgica. conforme a Figura 6). Este tecido é então dividido no
Este enxerto é então adaptado sob o retalho divi- sentido do terço médio para cervical e o reposiciona-
dido realizado na região V do 41 (Figura 3) e totalmente mos a coronal sobre a raiz desnuda. O enxerto foi su-
coberto por ele. Realizou-se então, a contenção do en- turado com fio 6.0 Vycril em torno do dente, a mesial e
xerto, com sutura suspensória, usando fio 5.0 de Nylon. distal; e as papilas adaptadas sobre o TC reposicionado
Após 60 dias, um aumento gengival em espes- e com suturas suspensórias de fio de Nylon, foram man-
sura é visualizado na área receptora, o que indica o mo- tidas em posição (Figura 7).
mento para início da segunda fase da cirurgia (Figura 4) Após 13 meses, foi conseguido uma cobertura
Após anestesia feita com Adrenalina de 1:100.000 radicular favorável, levando em consideração a má posi-
realizou-se a raspagem da raiz desnuda com cureta de ção dentária existente e o freio permaneceu em posição
Gracey 5/6. Logo após, foi aplicado sobre a recessão, um inalterada (Figura 8).

Revista PerioNews 2008;2(4):301-5 303

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 303 17/11/2008 23:23:49


Guimarães GM •

Caso 2 Caso 3
Paciente sexo feminino, 21 anos, com boa saúde, Paciente sexo feminino 31 anos, com saúde fa-
queixou-se de sensibilidade e envolvimento estético na vorável, queixou-se de sensibilidade no elemento 31
área V do 41. (Figura 12)
Ao exame clínico foi verificado agenesia do 31, Ao exame clínico foi verificada recessão gene-
encontrado freio labial com inserção gengival, fundo de ralizada. Devido a este quadro, a paciente foi reeduca-
vestíbulo raso, recessão de 5,0 mm e toque prematuro da, eliminando sua higiene traumatogênica. Seguiu-se
em movimento protusivo, que foi corrigido (Figura 9). Foi todo o protocolo para a técnica proposta neste estudo,
então realizada a cirurgia proposta neste estudo, com re- diferindo somente pelo tipo de sutura após reposição
posição de TC dividido, sob a raiz desnuda (Figura 10). coronal do TC, que foi em forma da letra “X” (Figura 13).
Após oito meses, o resultado conseguido foi fa- Após doze meses, obteve-se um bom resultado, devol-
vorável, com boa cobertura radicular, aprofundamento vendo a homeostasia do periodonto (Figura 14).
do vestíbulo e remoção do freio labial (Figura 11).
Caso 3
Caso 2

Figura 12
Pré-operatório.

Figura 9
Pré-Operatório.

Figura 13
Suturas em “X”.

Figura 10
Suturas.

Figura 14
Pós-operatório após 12 meses.

Discussão

Figura 11
A recessão gengival é uma patologia periodontal
Pós-operatório após oito meses. com alto índice de incidência, sendo um dos principais

304 Revista PerioNews 2008;2(4):301-5

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 304 17/11/2008 23:23:52


[ Periodontia ]

fatores de visitas aos consultórios, alcançando 25,6% esta conclusão. Possivelmente teremos a mesma condi-
dos motivos das queixas14. No Brasil, 51,6% da popu- ção para esta técnica cirúrgica.
lação examinada, possui recessão gengival15 e, possi- Por se tratar de uma proposta de técnica, sua
velmente, há uma prevalência alta de quadros clínicos realização em âmbito de consultório particular e sem
como os apresentados neste estudo. estudos longitudinais, seria indicado um controle minu-
Este quadro clínico (associado à presença de cioso, com métodos de avaliação adequados21.
freio labial ou gengival, com ou sem a presença de vestí-
bulo raso, que são agravantes para a solução deste tipo Conclusão
de problema1,4), possui maior freqüência em regiões de
incisivos inferiores e em raízes mesiovestibulares de pri- 1. É uma cirurgia específica, com indicações precisas.
meiros molares superiores16. 2. A divisão do TC na segunda fase da cirurgia requer
Desenvolveu então a técnica proposta para a so- uma maior habilidade.
lução desta periodontopatia, baseada nas técnicas de 3. Traz resultado clínico favorável, resolvendo em duas
retalho reposicionado coronalmente após enxerto gen- fases cirúrgicas o recobrimento radicular, aprofunda-
gival livre4-5, retalho reposicionado coronalmente17-18, no mento do vestíbulo e eliminação de freio labial de
Ecse19 e na técnica de envelope10. inserções gengival ou papilar.
Trata-se de uma técnica previsível, devido a com- 4. Por se tratar de uma nova técnica cirúrgica, requer es-
binação de procedimentos consagrados18,20, diferindo na tudos minuciosos, tanto clínicos quanto histológicos.
fase de embutimento do TC sob o retalho parcial, com sua
Recebido em: fev/2008
total submersão e sua posterior divisão sobre a raiz desnu- Aprovado em: out/2008
da. Porém, a quantificação de resultado da cobertura radi- Endereço para correspondência:
cular será igual ou inferior aos níveis dos dentes intactos20. Geraldo Muzzi Guimarães
Resultados histológicos em cirurgias para cober- Rua Paraíba, 225 - Salas 1.301 a 1.303
35500-016 - Divinópolis - MG
turas radiculares, relatam cicatrização de nova inser- Tels.: (37) 3221-0657 / 9986-3901
ção11. No entanto, isso não está regularmente ligado a muzziguimaraes@mastercabo.com.br

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Revista PerioNews 2008;2(4):301-5 305

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revisão da literatura [ Cariologia ]

Halitose
Halitosis

Vania Silva*, Bruna Sales*, Sonia Groisman*, Eliane Toledo Carvalho**

Resumo
Halitose é um sintoma que afeta grande parte da síveis formas de tratamento. O objetivo do presente
população causando constrangimento e isolamento estudo foi elucidar através da revisão da literatura os
social. Essa sintomatologia é discutida neste artigo, mitos e realidades acerca da etiologia, tratamento e
no que tange a sua etiologia, assim como a percep- percepção da halitose.
ção dos indivíduos sobre esses sintomas e suas pos- Unitermos - Halitose; Etiologia e percepção.

Abstract
Halitosis is a symptom which affects a great part of the The aim of this study was elucidate though literature
population, causing isolation and embarrassment, review the myths and realities about halitosis’s
besides a different behavior from those who surround etiology, treatment and perception, as well the
this patient. Aware of this fact, its relevant its perception of two differents population samples.
discussion, concerning the etiology, perception and Key Words - Halitosis; Etiology and perception.
possible treatments.

Introdução em uma revisão da literatura e avaliando o conhecimen-


to das causas, atitudes e o comportamento em uma si-
O termo halitose, derivado do halitus do latim tuação que envolve halitose, pela aplicação de um ques-
(respiração). É o odor anormal dos aspirados do ar que tionário em uma amostra previamente selecionada.
pode constituir um sinal ou um sintoma, dependendo
se é perceptível pelo paciente ou pelos outros, mas Revisão da Literatura
nunca definido como uma doença.
Acreditou-se, inicialmente, em respiração ruim A halitose deveria ser considerada importante
como resultado de sulfato de hidrogênio, encontrado por causa de três razões básicas: limitações sociais, o
em uma grande quantidade, no canal intestinal para o medo para ter este sintoma e a presença desta condição
tecido dos dentes com lesões de cariosas e inflamações como uma manifestação de qualquer doença sistêmica
gengivais. Depressão, medo, tensão, também poderiam para um diagnóstico precoce2.
produzir uma respiração de odor anormal1. Ao se estudar a redução da halitose por proce-
Desde então, a respiração ruim é uma razão para dimentos de higiene, relacionou-se o grau de intole-
discussão, em função do embaraço causado nas pesso- rância do odor do mercaptan-metil para sulfato de hi-
as que sofrem com a halitose e aos que os cercam. drogênio. Em conclusão, o autor achou a língua como
Este estudo vem elucidar mitos e realidades na o maior depósito das duas substâncias mencionadas
etiologia, tratamento na percepção da halitose, baseado acima, analisadas na amostra. Ele também considerou

* Faculdade de Odontologia - Departamento de Odontologia Social e Preventiva da UFRJ.


** Faculdade de Odontologia - Departamento de Clínica da Uerj.

Revista PerioNews 2008;2(4):307-10 307

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Silva V • Sales B • Groisman S • Carvalho ET

não só a presença de mercaptan-metil como o fator tratamento psicólogico associado ao odontológico9.


mais importante na halitose, por causa de seu grau de O cirurgião-dentista é o grande responsável para o
intolerância, mas também a dificuldade da redução tratamento, desde que a halitose mais comum é a bucal10.
para níveis aceitáveis3. Foi descrito que11 70% da amostra com halito-
A causa de halitose teve origem especialmente se fazia uso de gomas de mascar, o que acarretou em
na boca, através de degradação bacteriológica, combi- uma redução de compósito volátil, devido a alteração
nações voláteis, que têm sua origem em remoção bac- de ph salivar; entretanto, poucos buscaram tratamento
teriana inapta, especialmente no enterre dos espaços específico e correto junto ao cirurgião-dentista. O pre-
dentais, na presença de gengivite e doença periodon- sente estudo se propôs a investigar e elucidar mitos e
tal, e no dorso da língua. Os outros 10% incluem causas realidades na etiologia, tratamento na percepção da
de doenças gerais como renal, hepática, carcinomas e halitose, baseado em uma revisão da literatura e ava-
origens da diabetes4. liando o conhecimento das causas, atitudes e o com-
A língua constitui uma grande quantidade de cé- portamento em uma situação que envolve halitose,
lulas, leucócitos mortos, restos alimentares e bactérias. pela aplicação de um questionário em uma amostra
O autor também menciona a convicção popular sobre a previamente selecionada e se justifica, diante da neces-
responsabilidade de o estômago induzir a halitose1. sidade do conhecimento das reais condições de saúde
A halitose, está relacionada a alguns tipos de co- bucal das diferentes populações atendidas, a fim de se
mida e medicamentos. Álcool, café e fumo podem mo- poder conscientizar para a importância dos cuidados
dificar temporariamente a respiração, mas não o bas- com a saúde bucal, diferenciar e encaminhar aqueles
tante para provocar uma halitose definida. Porém, eles pacientes que necessitam de tratamento odontológico
fixaram a existência de halitose prévia causada por seu especializado.
odor peculiar e sua redução do fluxo de saliva5.
A associação de halitose com a doença perio- Metodologia
dontal revelou ser o condicionamento de retenção de
anaeróbias, especialmente gram-negativos vai junto O estudo foi dividido em duas partes: o primeiro
com o desenvolvimento de respiração ruim6. Um estu- baseado na revisão da literatura com a etiologia, mitos,
do sobre etiologia, diagnose e tratamento de halitose, realidades, percepção e tratamento sobre respiração e,
estados patológicos descritos como diabetes, uremias e um segundo, mais prático, se comparará ao primeiro.
desordens hepáticas que induzem produtos metabóli- Neste último, foi aplicado um questionário, 50 homens
cos que são detectados por odor oral7 . e 50 mulheres de uma agência de banco, selecionados
Baseado em entrevistas, na Universidade de To- de um modo aleatório, com idades entre 18 e 51 anos, e
ronto em 1992, autores1,5 concluíram que muitas pesso- grau de instrução de médio a graduação. O questioná-
as freqüentemente sentiam-se envergonhadas e inco- rio foi composto de 11 perguntas, sendo nove fechadas
modadas com o próprio odor desagradável, sendo mais e duas abertas. Esse questionário só foi aplicado após
propícias ao isolamento. Muitos deles tentavam escon- sua aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da Fa-
der isto com gomas, doces, escovavam compulsivamen- culdade de Odontologia da Universidade Estadual do
te devido a suas preocupações sobre as restrições que Rio de Janeiro, e os voluntários receberem informações
esta situação pode causar na atmosfera de trabalho e sobre hábitos de higiene e alimentação, assim como
em relações pessoais, uma vez que 60% dos entrevista- orientação a tratamentos odontológicos.
dos, por não serem portadores de halitose, acreditavam
ter mau odor proveniente da cavidade bucal. Resultados
A avaliação da contribuição da psicopatologia e
características da imagem em pacientes com percepção Na Tabela 1, observa-se que a maioria da amos-
de ego para halitose, indicou que percepção de ego de tra, 92% acreditam que a halitose é uma fatalidade que
indivíduos e dos seus sentimentos pode estar relaciona- acontece a todos os indivíduos, entretanto, 84% acham
da a atitudes com o próprio corpo e hostilidades8. A ha- que é possível ser portador de halitose e desconhecer
litose imaginativa é capaz de fazer restrições sociais aos tal fato. Setenta e sete por cento da amostra já tentaram
pacientes. Nestes casos, o profissional poderia sugerir um esconder o mau hálito fazendo uso de balas e/ou chicle-

308 Revista PerioNews 2008;2(4):307-10

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[ Cariologia ]

tes e, apesar de 97% acreditarem que existe tratamento, Gráfico 2 - Possíveis causas do mau hálito
as Tabelas 3 e 4 evidenciam desconhecimento a cerca
deste tratamento ou de qual profissional procurar.
Através destes dados, observou-se que a maio-
ria dos entrevistados acredita que o mau hálito é con-
seqüência de um problema odontológico, tal como a
cavidade cariosa e os problemas estomacais.
A Tabela 3 evidencia que a totalidade da amostra
(100%) acredita que a introdução de hábitos de higiene
pode ser um tratamento da halitose, seguido de alimen-
tação satisfatória (54%) e uso de antiácidos (12%).

Gráfico 3 - Profissional necessário para o tratamento da


Tabela 1 - Avaliação do conhecimento da amostra sobre halitose
halitose

Sim Não
A halitose afeta todo mundo? 92 08
E possível ter halitose e não saber? 23 77
É contagioso? 05 95
Tem tratamento? 97 03
Já tentou esconder o mau hálito com chicletes e/ou
77 33
balas?

Tabela 2 - Fatores que Tabela 3 - Possíveis


podem causar halitose tratamentos da halitose

Fumo 75 Número de ANEXO I: QUESTIONÁRIO


Tratamento
Indivíduos
Alimentação 71
Hábitos de higiene oral 100 1) Todo o mundo tem respiração ruim? ( ) Sim ( ) Não
Câncer de boca 52
Alimentação adequada 54 2) Você sofre de mau hálito? ( ) Sim ( ) Não
Sangramento gengival 50
Uso de antiácidos 12
Faringite 50 3) É possível ter respiração ruim independente da condição de mau hálito?
( ) Sim ( ) Não
Doenças do intestino 31
4) O que pode causar respiração ruim?
Gráfico 1 - Já tentou esconder o mau hálito com chicletes ( ) Fumo ( ) Cáries ( ) Alguns tipos de comida
e/ou balas? ( ) Doenças de estômago ( ) Doenças de intestino
( ) Sangramento gengival ( ) Faringite ( ) Câncer de boca

5) Em sua opinião como a halitose é tratada ?


( ) Bons hábitos de higiene bucal
( ) Alimentação saudável ( ) Antiácidos

6) Respiração ruim é contagiosa? ( ) Sim ( ) Não

7) Tem tratamento? ( ) Sim ( ) Não

8) Você já tentou esconder isto com doces ou gomas? ( ) Sim ( ) Não

9) Quem você procuraria para receber tratamento?


( ) O médico ( ) O dentista ( ) Farmacêutico

10) A halitose pode causar restrições em sua vida social e familiar?


( ) Sim ( ) Não

Revista PerioNews 2008;2(4):307-10 309

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Silva V • Sales B • Groisman S • Carvalho ET

Apesar da maioria da amostra procurar o cirur- Em relação às restrições familiares e sociais cau-
gião-dentista para o tratamento da halitose, a diferença sadas pela halitose, 100% da amostra relatou problemas
entre os que procuram esses profissionais e aqueles que de relacionamento1-2,9,15-16.
procuram outros profissionais é muito pequena. Cem
por cento da amostra relatou preocupação em que a Conclusão
halitose interferisse nas suas relações sociais.
Considerando a halitose um problema local, a
Discussão procura por tratamentos com profissionais que não o
cirurgião-dentista evidencia o desconhecimento sobre
A maioria dos autores concorda que a causa mais a doença. A realidade sobre as causas, percepção e tra-
freqüente da halitose é local1,4,6-7, o que é corroborado tamento da halitose ainda são um mito.
pelo presente estudo, assim como o percentual entre A anamnese detalhada e exames clínicos odon-
71% a 75%, que relacionam, respectivamente, fumo e tológicos, objetivando o diagnóstico e o tratamento
alimentação como agentes temporários nas mudanças da halitose, é um hábito que deve ser estimulado a ser
do hálito5,12 realizado pelo cirurgião-dentista rotineiramente, uma
No presente trabalho observou-se, como um dos vez que, perceptível ou não, a halitose é uma causa de
grandes mitos, a relação entre halitose e problemas es- exclusão social, necessita ser diagnosticada e tratada
tomacais, também descritos por outros autores13-14 pelo profissional, o mais breve possível, para evitar e ex-
Apesar da maioria do estudo, assim como os clusão social dos indivíduos.
trabalhos da literatura, descreverem que o tratamento
Recebido em: set/2008
da halitose deve ser baseado em hábitos de higiene, a
Aprovado em: out/2008
maioria dos indivíduos tenta mascarar a halitose ( 77%)
com o uso de gomas de mascar para mascarar o mau Endereço para correspondência:
Sonia Groisman
hálito, tal qual no estudo de outro pesquisador11. Tal Rua Viúva Lacerda, 246/102 - Humaitá
fato se justifica pelos indivíduos se sentirem freqüente- 22261-050 - Rio de Janeiro - RJ
sonia@dentistas.com.br
mente envergonhados e incomodados com o próprio
odor desagradável12-13,15.

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310 Revista PerioNews 2008;2(4):307-10

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 310 17/11/2008 23:23:55


revisão da literatura [ Cariologia ]

Teleodontologia - um novo horizonte


New horizons in dentistry: teledentistry

Antonio Ricardo Borges de Olival*, Marcos Curvino**,


Marcelo Faria***, Sonia Groisman****

Resumo
O presente trabalho constitui-se de uma revi- tância de evolução do diagnóstico radiológico
são da literatura, apresentando uma mudança por imagem como precursora da teleodontolo-
de paradigma da prática odontológica, pautada gia; explicita os usos da Biotecnologia aplicada
no binômio pessoa-pessoa e emerge, através da à Odontologia, através da teleodontologia na
engenharia de computação, para uma atuação, prática e as implicações da difusão da telessaúde
orientada a distância. Para tal o texto parte da nessa práxis.
gênese do diagnóstico, perpassa pela impor- Unitermos - Diagnóstico; Raios-x; Teleodontologia.

Abstract
The present article aim to present a literature review, diagnosis as the basis of the teledentistry as well the
a new paradigm of dentistry of dentistry care, that implications of the diffusion of the telemedicine/
before was only based in dentistry and patients, now teledentistry in the health practice, with emphasis in
through, can be oriented by distance. The article dentistry.
summarized the role of the evolution of the radiology Key Words - Diagnosis; X- rays; Teledentistry.

* Mestrando de Odontologia da Universidade Federal Fluminense - UFF.


** Professor do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Federal Fluminense - UFF.
*** Professor da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - FO-UFRJ.
**** Professora Adjunta do Departamento de Odontologia Social e Preventiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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Olival ARB • Curvino M • Faria M • Groisman S

Introdução dos diagnósticos. Poucos anos após a descoberta dos


raios-x, a maioria das técnicas radiográficas odontológi-
Hipócrates foi o primeiro a usar a palavra diag- cas intrabucais e extrabucais já estavam estabelecidas.
nóstico, que significa discernimento, formado pelo prefi- Nos anos 1950, com o desenvolvimento da radiografia
xo dia, através de, em meio de + gnosis, conhecimento. panorâmica, surgiram novas aplicações dos raios-x na
Diagnóstico, portanto, é discernir pelo conhecimento. Odontologia. Mesmo sem a conquista de nitidez adicio-
No século 19 a semiótica foi enriquecida pela descrição nal, a panorâmica foi um grande avanço para o diagnós-
de sintomas e sinais característicos de muitas doenças tico, devido a sua abrangência.
e pela idealização de manobras e técnicas especiais de Após a invenção da tomografia computadori-
exame. Centenas de sinais identificadores de doenças zada, nos anos 1970, vários métodos de produção de
foram descritos, os quais passaram a ser conhecidos pe- imagens foram desenvolvidos e a aquisição e análise
los nomes de seus descobridores. Os médicos do século de imagens digitais de raios-x passaram a formar a base
19 primavam pelo apuro da observação clínica. A instru- do campo chamado radiologia digital. Atualmente, a
mentalização do médico teve início no século 19 com a radiologia, associada aos avanços na área da informá-
invenção do estetoscópio por Laennec em 1816. A tec- tica, levou a uma tendência para a geração de imagens
nologia médica propriamente dita só se desenvolveu no digitais, com a tão almejada conquista da terceira di-
decorrer do século 20, com o diagnóstico por imagens. mensão com nitidez. A tomografia computadorizada
Com a descoberta dos raios-x um grande impac- Cone-beam (CBCT, feixe cônico) introduziu a terceira
to ocorreu, tanto nos meios científicos quanto entre os dimensão na Odontologia. A CBCT permite a visuali-
leigos. Sentia-se que algo de extraordinário fora desco- zação de uma imagem tridimensional, onde um novo
berto e previa-se uma nova fase para a medicina, o que plano é adicionado: a profundidade, proporcionando
efetivamente ocorreu. Nos últimos anos assistimos no- imagens de alta nitidez, nas três dimensões, com baixa
vas conquistas da tecnologia médica, com a introdução dose de radiação e por ter aplicação clínica com eleva-
dos raios laser, dos computadores, da robótica, da ma- da exatidão pode ser utilizada em quase todas as áreas
nipulação genética, da clonagem de seres vivos. Todo da Odontologia: Cirurgia, Implantodontia, Ortodontia,
este avanço tecnológico mudou a face da área da saúde, Endodontia, Patologia, Dentística, Prótese, Periodontia,
seduzindo profissionais de saúde e pacientes pela exati- Distúrbio Temporomandibular1-3 .
dão e segurança, obviamente não afastando o compo-
nente subjetivo, o histórico clínico (a anamnese), que se Radiografias convencionais
obtém nas relações. Com elevada exatidão e aplicabili- versus Radiografias digitais
dade em quase todas as especialidades odontológicas, A radiologia digital é um recurso tecnológico
a biotecnologia revolucionou o pensamento atual e é poderoso, na melhoria dos diagnósticos, pelo uso de
considerada por muitos profissionais e pesquisadores ferramentas dos softwares, apresentando como uma
como um marco na Odontologia contemporânea. das vantagens, a redução no tempo de exposição aos
O presente trabalho se justifica, diante da ne- raios-x e, conseqüentemente, na dose de radiação rece-
cessidade do conhecimento das reais limitações dos bida pelo paciente. O arquivamento digital, transmissão
cirurgiões-dentistas em fazer uso de uma tecnologia de de imagens a distância, discussão virtual dos casos e tro-
ponta, segura e facilitadora em termos de diagnósticos ca de experiências não tem o limite físico neste tipo de
e precisão técnica. aquisição. A diferença básica da radiologia digital para
a radiografia convencional está no uso de sensores no
Evolução da radiologia como lugar dos filmes radiográficos, reduzindo-se o tempo de
precursora da teleodontologia exposição, tempo de atendimento e dose de radiação.
Desde 1895, quando o físico alemão Wilhelm O diagnóstico é favorecido pelo uso de softwares de
Conrad Röntgen descobriu os raios-x, sua aplicação nos manipulação que contam com ferramentas de contras-
distintos setores da saúde, como a Medicina e a Odon- te e densidade dos tons de cinza, de pseudocolorização,
tologia, promoveram um importante salto de qualida- no qual estruturas têm cores variadas em função da sua
de na clínica diária, no direcionamento da terapêutica, maior ou menor densidade, de relevo, de negativo e
uma vez que propiciou expressivo auxílio na obtenção outros recursos que favorecem o aumento do detalhe

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[ Cariologia ]

da imagem. Esse conjunto de recursos possibilita maior clínicas e consultórios médicos. Essa forma de atuação
resolução espacial do que os filmes convencionais e jus- está atraindo uma grande escala populacional, o que
tifica a melhoria no diagnóstico de lesões incipientes vem acarretando aumento da demanda dessa facilida-
feitas digitalmente1 . de de tratamento5-6. Revisões sistemáticas da literatura
apontam que de 55 estudos selecionados, a partir de
A revolução da Biotecnologia 612 encontrados na literatura, avaliaram o custo/be-
aplicada à Odontologia neficio da intervenção da telemedicina como positiva.
A radiologia digital foi um avanço grandioso, mas Desses 55 estudos, 44%, justificaram a inclusão da te-
a tomografia Cone-beam representa um marco para lemedicina baseada na sua qualidade, 83% obtiveram
uma prática odontológica diferenciada. Através desse somente a uma comparação de custos e 295 avaliaram
exame, o cirurgião-dentista recebe o laudo juntamente o nível de utilização dessa política, em comparação a or-
com as imagens que podem estar impressas em papel ganização do atendimento médico-odontológico con-
ou filme, com os cortes mais vencional, levando alguns
representativos e reconstru- autores a acreditarem que
ções tridimensionais e um CD Telemedicina é a combinação da ainda não existe suficiente
com todos os cortes obtidos tecnologia de comunicação e a evidência de que a política
a partir do volume original. criação de inovadores software da telemedicina apresenta
Softwares para a visualização melhor custo/benefício do
dos exames tridimensionais
de computação, para armazenar, que o sistema convencional,
podem ser instalados no monitorar e interpretar sinais vitais que além de tudo é mais hu-
computador do cirurgião- dos pacientes e permite via tela de manizado7-8.
dentista ou serem executá- A teleodontologia é
computador, diagnosticar e orientar
veis a partir do CD, enviado um campo relativamente
pelo centro de radiologia, no tratamento do mesmo seja na novo, que combina a tec-
para ser manipulado pelo sua residência ou fora das áreas nologia de comunicação
próprio cirurgião-dentista convencionais de tratamento, tais e os cuidados dentários. A
com as imagens do pacien- teleodontologia, ao mesmo
te. Assim, o profissional tem
como hospitais, centros de saúde, tempo que é uma prática de
acesso à navegação dos três clínicas e consultórios médicos. atuação, é uma política go-
planos do espaço, na forma vernamental, para dar aces-
de fatias, possibilitando ao so aos menos favorecidos
profissional navegar pelo volume e em todos os planos economicamente e residentes em áreas mais remotas.
do espaço ou ainda com reconstrução do volume; per- Ela emerge da fusão da prática odontológica com a
mitindo também aplicar zoom, além de fazer suas pró- tecnologia e pode se apresentar de duas formas. A pri-
prias mensurações, explicar o plano de tratamento ao meira como uma consulta em tempo real ou em arma-
paciente, realizar cirurgias virtuais e consultar colegas zenamento para discussão, elaboração de diagnóstico
via internet. A partir desta premissa a radiologia digital e plano de tratamento entre dois cirurgiões-dentistas
pode ser considerada uma realidade, gerando modifica- em pontos distantes. A consulta em tempo real, na te-
ções na forma de atuação do cirurgião-dentista1-4. leodontologia foi primeiramente praticada por Army
em 1994, que foi objeto de consulta por dois outros
Telemedicina/Teleodontologia cirurgiões-dentistas ao mesmo tempo, cada um deles
Telemedicina é a combinação da tecnologia de localizados em cidades distantes. Desde então, várias
comunicação e a criação de inovadores softwares de instituições, organizações e universidades, começaram
computação, para armazenar, monitorar e interpretar a praticar a teleodontologia com diferentes graus de
sinais vitais dos pacientes e permite via tela de compu- sucesso. O projeto de teleodontologia do “Children’s
tador, diagnosticar e orientar no tratamento do mesmo Hospital Los Angeles” associado a Clínica Odontológica
seja na sua residência ou fora das áreas convencionais Móvel da University of Southern California’s, são uma
de tratamento, tais como hospitais, centros de saúde, referência nessa forma de atuação, levando acesso as

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Olival ARB • Curvino M • Faria M • Groisman S

crianças de áreas rurais remotas na Califórnia. O projeto xas rendas per capita, isolamento social e falta de profis-
é composto de três fases: Fase I - Envolve o estabeleci- sionais da área de saúde e especialistas para assistência,
mento e organização de uma rede de teleodontologia; a telemedicina e a teleodontologia possibilitam minimi-
Fase II - Possibilita consultas e tratamento ortodônti- zar esse quadro, criando para o próximo milênio, novas
cos; e Fase III - Expande a rede, abrindo espaço para a oportunidades para atendimento médico-odontológi-
entrada de outras especialidades, ofertando cuidados co nas áreas rurais14.
odontológicos especializados a crianças com grandes Os estudos sobre a prática odontológica na era
necessidades em áreas remotas9. da teleodontologia examinam seus aspectos legais e di-
A teleodontologia vem sendo aprimorada desde recionam para um potencial expoente de crescimento
1994 como um método que permitiria aos profissionais de acesso de tratamento odontológico versus o decrés-
da Odontologia e áreas afins a se comunicar com os ou- cimo dos custos com os mesmos. Como tanto a teleme-
tros apesar da longa distância, permitindo um olhar múl- dicina, quanto a teleodontologia são campos relativa-
tiplo, que viria a colaborar em decisões de tratamento, mente novos, a tecnologia ainda não progrediu para
beneficiando o paciente. A teleodontologia pode ser uti- todos de forma uniforme, além de não se poder garantir
lizada em larga escala em comunidades das áreas rurais, em áreas remotas que haja alguma falha técnica que in-
aumentando o acesso dos pacientes a especialistas, dimi- terrompa a consulta dentária. Apesar desses problemas,
nuindo o custo relacionado a deslocamento e pagamen- os potenciais da telemedicina e da teleodontologia são
to de honorários de consultas especializadas, via vídeo infinitos. O aumento do acesso a consulta odontológica
conferência em tempo real. Com o aumento crescente e a diminuição dos custos são as duas maiores vanta-
da mídia digital nos consultórios dentários, a teleodonto- gens que irão pressionar para que a telemedicina e a
logia tende a se alastrar como política de acesso e consul- teleodontologia, venham a se integrar definitivamente
tas para orientação aos clínicos a cerca de procedimentos na Medicina e na Odontologia15.
especializados. No Brasil, tal possibilidade, passa a ser vis- Apesar da telemedicina/teleodontologia serem
lumbrada a partir da política Nacional do homem virtual, consideradas resolutivas sua difusão permanece baixa,
lançada pelo Ministério da Ciência e Tecnologia, abrindo devido à resistência dos profissionais das áreas da saú-
novos horizontes ao tratamento odontológico10. de, o que pode ser uma barreira à sua implementação.
A maioria dos cirurgiões-dentistas e educadores Devendo-se iniciar pela compreensão dos fatores que
nesta área ainda estão na sua maioria despercebidos de podem influenciar sua aceitação pela classe médica-
que a teleodontologia pode ser utilizada não somente odontológica. A utilização da tecnologia de telemedi-
para aumentar o acesso ao cuidado odontológico, mas cina/teleodontologia evidenciou sua importância, bem
também para educação odontológica. A teleodontolo- como a necessidade da integração dessa tecnologia nos
gia na educação pode ser dividida em duas caracterís- serviços. Entretanto, existe a necessidade da interação
ticas majoritárias: auto-instrução e videoconferência in- entre os profissionais e essa nova forma de atuar. Uma
terativa; entretanto, a última permite um feed back mais vez que a telemedicina, não vem substituir a figura pre-
rápido. Ambos os métodos são largamente utilizados sencial do médico-dentista de forma integral, elas são
com sucesso. Além disso, o tipo de rede de conectivi- consideradas estratégias adicionais. A telemedicina/te-
dade, acelera o acesso a informação, e como todo pro- leodontologia devem ser ministradas como disciplinas
fissional necessita de educação continuada, ele pode na graduação para familiarizar os futuros profissionais
escolher o método que menos o distancia geografica- de saúde com mais esta ferramenta16.
mente do seu consultório, Estado ou país, diminuindo
os custos de se estar presencialmente em um evento Implicações da difusão da telessaúde
fora de sua cidade11-12. A diversidade de serviços que podem ser oferta-
Como implicações clínicas, a teleodontologia dos através da telessaúde é crescente, tanto em termos
permite estender o cuidado com o paciente em áreas da indústria de tecnologia, quanto ao que tange sua
remotas, como as áreas rurais a um custo razoável e credibilidade científica17. O crescente uso da teleme-
oportuniza educação continuada, tanto para estudan- dicina em Cardiologia pediátrica, em Oncologia e em
tes de Odontologia quanto para cirurgiões-dentistas13. Odontologia, vem direcionando novas pesquisas, assim
Áreas rurais onde residem populações com bai- como o surgimento de diversos softwares para atuar

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6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 314 17/11/2008 23:23:55


[ Cariologia ]

nesta área, captando medidas, imagens e enviando, em 2. Permite colaboração entre múltiplos profissionais,
tempo real, em rede. diagnosticando e elaborando plano de tratamento
Os programas de telessaúde não são isolados, em conjunto, mesmo estando em locais distantes,
mas localizados em grandes centros geográficos, eco- podendo ser utilizado em comunidade rurais dimi-
nômicos, políticos e de grande relevância na área de nuindo, assim, o tempo de consultas e locomoções
saúde, interligados em rede a áreas rurais ou de difícil de especialistas.
acesso7. Além disso, a teleodontologia, via a teleradio- 3. As vídeoconferências e armazenamento de dados, as-
grafia, possibilita o envio de imagens em tempo real sim como protocolos de procedimentos clínicos, são
dos centros de radiologia para o cirurgião-dentista os usos mais freqüentes da teleodontologia. A teleo-
(CD), que através dos softwares de diagnóstico, realiza o dontologia será amplamente utilizada pelo aumento
diagnóstico em conjunto com o radiologista e/ou outro da mídia digital e pressão convergente do mercado,
CD, obtendo um planejamento rápido e preciso para o ou seja, dos pacientes e da indústria.
tratamento. Entrevistas com médicos têm demonstrado 4. A teleodontologia é um campo relativamente novo,
que a telessaúde também pode modificar os papéis e que necessita, como as demais tecnologias, de apoio
responsabilidades dos profissionais de saúde. Apesar a profissão e mais estudos científicos. Entretanto, é
do, ainda, baixo impacto de utilização da telessaúde, uma área com potencial infinito e o cirurgião-dentis-
essa ferramenta vem expressando um grande impacto ta precisa estar atento às mudanças que acarretaram
na prática clínica. Para aumentar a utilização da teles- na sua prática do dia-a-dia.
saúde é necessário dar poder de conhecimento aos pro-
Recebido em: set/2008
fissionais de saúde do funcionamento dos softwares e
Aprovado em: out/2008
vencer as barreiras pertinentes a fobia ao novo4-6,10,15.
Endereço para correspondência:
Sonia Groisman
Conclusão Rua Viúva Lacerda 246/102 - Humaitá
22261-050 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (21) 2535-0455
1. A teleodontologia emergiu da combinação da práti-
sonia@dentistas.com.br
ca dental e da tecnologia de telecomunicações asso-
ciadas à internet.

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Revista PerioNews 2008;2(4):311-5 315

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 315 17/11/2008 23:23:55


Higiene Bucal

Revista PerioNews 2008;2(4):317-31 317

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 317 17/11/2008 23:24:00


oral B

Escovas dentais para adultos


CrossACtion PoWEr Pro-sAÚdE®
As escovas CrossAction Power pos- • Oral-B Pro-Saúde é um novo con-
suem cabeça com duplo movimen- ceito em escovas dentais, que re-
to elétrico. Suas cerdas circulares move significativamente mais placa
com movimento oscilatório soltam bacteriana que as escovas mais ven-
didas no mercado.
e removem as placas mais difí-
• Estimuladores emborrachados
ceis de serem alcançadas, como
que massageiam e melhoram
as dos dentes posteriores e da
a saúde das gengivas.
linha da gengiva. As cerdas • Suas cerdas cruzadas Criss-
CrossAction Multianguladas Cross posicionadas em dire-
com movimento “vai-e-vem” ções opostas, penetram entre os dentes durante os mo-
removem as placas bacteria- vimentos de ida e volta na escovação.
nas entre os dentes. Possui CrossAction • Cerdas Power Tip: mais longas na extremidade da ca-
também cabo emborracha- CrossAction Power Whitening beça para facilitar o acesso dos dentes posteriores para
Power
do com design anatômico uma remoção de placa mais eficaz.
que aumenta o controle e facilita a escovação. • Cabo ergonômico que se encaixa confortavelmente na
A versão CrossAction Power Whitening possui cabeça mão e proporciona uma pegada mais firme.
com cerdas em formato côncavo que retém o creme • Apoio emborrachado frontal e traseiro para maior con-
dental, ajudando na remoção de manchas e no clarea- forto e controle durante a escovação.
• Cerdas Indicator que sinalizam o momento ideal para
mento dos dentes. Seu refil também é de fácil substitui-
troca da escova.
ção, com duplo movimento elétrico. Possui cerdas azuis
• Limpador lingual que ajuda a remover os germes da
Indicator que perdem a cor conforme o uso, indicando
língua que causam mau hálito.
o momento certo da troca. • Cabeça ergonômica disponível nos tamanhos 35 (mé-
dia) e 40 (grande).
PuLsAr® • Cerdas macias com pontas polidas e arredondadas que
Desenvolvida com alta tecnologia, ajudam a remover as manchas superficiais dos dentes e
a escova Pulsar apresenta cabeça protegem o esmalte e a gengiva.
bipartida que minimiza a pressão
aplicada nos dentes e gengivas, AdvAntAgE® - HáLito Puro
alcançando as áreas de difícil Com exclusivo cabo emborrachado que
acesso. O produto tem cer- permite máximo controle e conforto
das micropulse emborracha- durante a escovação, a Advantage
das que penetram entre os conta com limpador de língua que
dentes removendo a placa reduz o mau hálito em até seis ve-
e cerdas power tip, mais lon- zes mais que uma escova comum.
gas na extremidade da cabeça, Possui cerdas power tip, caracte-
que facilitam o acesso dos dentes pos- rizadas por apresentar a extre-
teriores para uma remoção de placa ainda mais eficaz. midade da cabeça mais longa.
Apresenta também cabo emborrachado para maior As cerdas são macias, com pontas
controle, cabeça ergonômica disponível nos tamanhos polidas e arredondadas para proteger o
35 (média) e 40 (grande) e cerdas macias com pontas esmalte dos dentes e a gengiva. O produto apresenta
polidas e arredondadas para proteger o esmalte dos cabeça ergonômica disponível nos tamanhos: 35 (mé-
dentes e a gengiva. dia) e 40 (grande).

318 Revista PerioNews 2008;2(4):317-31

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[ Caderno Especial ]

ADVANTAGE® ARTICA INDICATOR® INTERDENTAL


• Cerdas Polishing Cups que re- A Indicator Interdental da Oral-B
tém o creme dental e ajudam a apresenta cabo emborrachado
clarear os dentes. e formato de cabeça que ofe-
• Cerdas Power Tip®: mais rece maior área de limpeza e
longas na extremidade da melhor penetração de suas
cabeça parra facilitar o cerdas no momento da es-
acesso dos dentes pos- covação.
teriores para uma re- Com cabo ergonômi-
moção de placa mais co, que permite maior
eficaz. conforto e controle no
• Cabo anatômico em- manuseio da escova, o
borrachado: permite má- produto dispõe de cerdas
ximo controle e conforto du- power tip.
rante a escovação, proporcionando Tem cerdas macias com pontas poli-
excepcional manuseio. das e arredondadas para proteger o esmalte dos den-
• Cerdas Indicator® que sinalizam o momento ideal para tes e a gengiva; cerdas interdentais amarelas e alon-
troca da escova. gadas, que penetram 65% mais profundo entre os
• Cabeça ergonômica disponível nos tamanhos: 35 dentes; e cerdas indicator.
(média) e 40 (grande). A cabeça oval está disponível nos tamanhos: 35 (mé-
• Cerdas macias com pontas polidas e arredondadas dia) e 40 (grande).
para proteger o esmalte dos dentes e a gengiva.

ADVANTAGE® - PLUS INDICATOR® PLUS


• Cerdas verdes inclinadas e • Novo cabo emborrachado.
mais alongadas para massa- • Formato de cabeça que ofe-
gear suavemente a gengiva rece maior área total de lim-
durante a escovação. peza e melhor penetração de
• Cerdas Power Tip®: mais lon- suas cerdas no momento da
gas na extremidade da cabe- escovação.
ça parra facilitar o acesso dos • Cabo ergonômico que
dentes posteriores para permite maior conforto
uma remoção de placa e controle no manuseio
mais eficaz. da escova.
• Cabo anatômico em- • Cerdas Indicator® que
borrachado: permite sinalizam o momento
máximo controle e con- ideal para troca da escova.
forto durante a escovação, • Cabeça oval disponível nos tamanhos: 30 (pequena),
proporcionando excepcional manuseio. 35 (média) e 40 (grande).
• Cerdas Indicator® que sinalizam o momento ideal para • Cerdas macias com pontas polidas e arredondadas
a troca da escova. para proteger o esmalte dos dentes e a gengiva.
• Cabeça ergonômica disponível nos tamanhos: 35
(média) e 40 (grande).
• Cerdas macias com pontas polidas e arredondadas
para proteger o esmalte dos dentes e a gengiva.

Revista PerioNews 2008;2(4):317-31 319

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oral-B

Os melhores produtos para


complementar a escovação
fio EssEntiALfLoss™ CrEmE dEntAL - dEntEs sEnsívEis
CErA/mEntA 25m E 50m

Produzido com exclusiva tecnologia e materiais


especialmente desenvolvidos para assegurar maior re-
sistência ao rompimento e desfiamen-
to, facilidade de inserção e deslizamen-
to entre os dentes e suavidade para as
gengivas e dedos.
Disponíveis nas Feito a base de Nitrato de Potássio, o creme
versões encerado dental dentes sensíveis alivia a dor causada pela ação
25m e 50m e en- do calor, frio e ácidos ou doces em dentinas sensíveis
cerado com men- ou expostas. Menos abrasivo e mais suave, trata com
ta 25m e 50m. delicadeza dentes e gengivas. Contém flúor para au-
xiliar na prevenção às cáries e possui delicioso sabor
menta. Ideal para uso diário, enquanto persistirem os
sintomas. Embalagem de 90 g. Produto para uso exclu-
sivo em adultos.
fio sAtinfLoss™ E fitA sAtintAPE™

Anti-séPtiCo buCAL
Possuem inovador filamento composto de “ilhas
de nylon” unidas por Pebax (componente que lubrifica
Com os agentes ativos Fluoreto de Sódio e Clo-
o filamento), que garante suavidade no contato com a
reto de Cetilpiridínio, complementa a higiene bucal e
gengiva e com os dedos, melhor deslizamento entre os
ajuda a reduzir a placa bacteriana em até 50% a mais
dentes e maior resistência à quebra e ao desfiamento.
que a escovação isolada. Disponível no sabor menta e
Exclusiva tecnologia de aplicação do sabor: através do
hortelã. Não contém álcool nem açúcar, podendo ser
sistema patenteado de encapsulamento da essência, o
utilizado por crianças e gestantes. Uso diário, com em-
sabor entra em ação durante o uso, garantindo sensa-
balagem de 250 ml.
ção de frescor por mais tempo.

320 Revista PerioNews 2008;2(4):317-31

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[ Caderno Especial ]
Colgate

Revista PerioNews 2008;2(4):317-31 321

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Colgate

322 Revista PerioNews 2008;2(4):317-31

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 322 17/11/2008 23:24:41


[ Caderno Especial ]
Colgate

Revista PerioNews 2008;2(4):317-31 323

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 323 17/11/2008 23:24:43


Colgate

324 Revista PerioNews 2008;2(4):317-31

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 324 17/11/2008 23:24:46


[ Caderno Especial ]
Bitufo

Revista PerioNews 2008;2(4):317-31 325

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 325 17/11/2008 23:25:02


Pharmakin

Cuidado diário para gengivas delicadas


A Pharmakin lançou no mercado brasilei- Um aliado no tratamento
ro, em julho deste ano, o Gingikin B5. Trata-se periodontal: Periokin
de uma linha ideal para aqueles pacientes com enxaguatório bucal
predisposição ao aparecimento da gengivite
e que requerem proteção diária das gengi- Neste mesmo período, também
vas. É o caso do paciente que não tem um foi lançado o Periokin enxaguatório.
bom controle da placa bacteriana, pacien- Este produto vem para aumentar a li-
tes sujeitos a alterações hormonais (adoles- nha já representada por Periokin gel,
centes, gestantes, menopausa), pacientes recomendado para o tratamento pe-
submetidos a determinadas medicações riodontal localizado. Periokin enxa-
(anti-hipertensivos e antidepressivos), guatório é indicado para o tratamento
pacientes que apresentam determina- da doença periodontal avançada, sen-
dos hábitos (fumantes), pacientes que do que a sua formulação com clorexi-
sofrem de enfermidades como diabetes ou dina 0,2% permite a máxima eficiência
simplesmente pacientes com idade avançada. em toda a cavidade oral. Por não conter
Gingikin B5 é composto do enxágüe bucal álcool, não produz irritação na mucosa, que
e pasta dentifrícia, oferecendo o trata- no paciente com periodontite grave já
mento completo. Sua formu- está muito danificada. Esta característi-
lação oferece tripla proteção ca, juntamente com o seu sabor agra-
para a gengiva: dável, reforça o cumprimento do
tratamento por parte do pacien-
• Triclosan: como agente anti- te e, assim, consegue melhorar
séptico, que permite ao pacien- significativamente o estado geral
te uma proteção diária frente à pla- da boca. Periokin enxaguatório também
ca bacteriana. pode ser recomendado em pré e pós-cirurgias,
• Pró-vitamina B5: atua como revitaliza- garantindo uma assepsia da cavidade oral antes e
dor do epitélio, fortalecendo a gengiva. depois das intervenções.
• Sal de zinco: agente adstringente que, potenciali-
zado pela Pró-vitamina B5, ajuda a combater o sangra-
mento gengival.

A pasta dentifrícia, além da Pró-vitamina B5 do


triclosan e do zinco, contém flúor que oferece uma pro-
teção diária contra as cáries.
Graças a todos esses princípios ativos, Gingikin
B5 é o tratamento ideal de uso diário não somente para
pessoas com gengivas delicadas, mas também para pa-
cientes que já tenham feito tratamento com clorexidina
e necessitam de uma manutenção diária para evitar a
recorrência. Pacientes portadores de implantes e próte-
ses, que devem ter extrema proteção das suas gengivas,
também podem ser beneficiados com o uso diário do
Gingikin B5.

326 Revista PerioNews 2008;2(4):317-31

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 326 17/11/2008 23:25:04


[ Caderno Especial ]
laBoratÓrio DauDt

Noplak Max: uma eficaz associação entre


clorexidina, cetilpiridínio e fluoreto de sódio

Desenvolvido pelo Laboratório Daudt para ofe- fício: maior quantidade de superfícies livres de man-
recer mais benefícios aos usuários de soluções de clore- chamento extrínseco nos dentes e na língua, sendo
xidina, Noplak Max é uma linha de produtos cuidadosa- cerca de cinco vezes menor que o produzido por uma
mente formulada, utilizando a associação de clorexidina solução comum de clorexidina a 0,12%1.
ao fluoreto de sódio e cetilpiridínio. Esta exclusiva asso- Como o conforto e a satisfação dos clientes são
ciação possui ampla ação anti-séptica e anticárie, ideal de grande importância para o Laboratório Daudt, No-
para ser utilizada como auxiliar no controle das princi- plak Max tem sabor agradável, permitindo maior ade-
pais doenças bucais. rência ao tratamento.
Composta de dois produtos – solução bucal e Noplak Max pode ser encontrada em farmácias
creme dental em gel – a linha Noplak Max atua tam- em todo o Brasil, uma garantia de tratamento comple-
bém como coadjuvante no tratamento de gengivites, to e eficaz no controle da placa bacteriana, gengivite e
periodontites e implantites. Sua fórmula, com exclusiva problemas periodontais.
associação de substâncias (clorexidina, cetilpiridínio e
fluoreto de sódio), promove a redução da placa bacte-
riana e do sangramento gengival, como comprovado Referências
em estudos clínicos1,2. 1. Silva WC, Silva DG, Teixeira HG, Falabella MEV, Weyne SC, Tinoco EMB.
Unigranrio, Uerj; UFF. “Efeitos de uma solução para cochecho conten-
Esses estudos atestam ainda que Noplak Max
do 0,12% de clorexidina, 0,05% de cetilpiridínio e 0,05 de fluoreto de
Solução apresenta a mesma ação anti-séptica de am- sódio na atividade inibitória de placa e na formação da pigmentação
plo espectro das soluções de clorexidina a 0,12%, sem extrínseca dental e da língua”. Perionews 2007 Julho.
2. Weyne SC, Salles F, Tinoco EMB, UFF; Unigranrio Uerj. “Avaliação clí-
associações. nica do efeito de Noplak Max sobre a gengivite e placa bacteriana”.
Por meio de sua fórmula diferenciada e sem ál- RBO Julho 2005.
cool, Noplak Max Solução apresenta um grande bene-

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6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 327 17/11/2008 23:25:06


SIN

Atco Pharma lança linha de


Oral Care para pós-implantados
tar os componentes da prótese sobreimplante, garan-
tindo-lhes uma longevidade maior. Além disso, ensaios
mecânicos em laboratório demonstraram que o produ-
to preserva e dá um polimento mais eficiente às próte-
ses durante o processo de escovação.
A pasta profilática, usada em consultórios para
limpeza e polimento profissional, também contém me-
nos agentes abrasivos do que as convencionais para
preservar os componentes em titânio da prótese so-
breimplante. A Atco Pharma revelou que os testes com-
provaram que a pasta profilática teve o mesmo sucesso
do que o creme dental no poli-
mento das próteses.
A companhia esclare-
ceu ainda que os pacientes
implantados encontrarão no
novo enxaguatório um produto
desenhado para suas necessidades. Sua
fórmula também contém substâncias de
ação cicatrizante para as gengivas. Adicio-
nalmente, suas propriedades anti-sépticas
promovem a redução da halitose com a dis-
solução das moléculas provenientes de resíduos
A Atco Pharma, Divisão de Oral Care do AMG – An- de alimentos.
glo Medical Group, trará uma novidade para o mercado A estratégia para levar ao mercado a linha Climm
odontológico. Durante o Encontro Internacional de Lei- passa por 120 consultores que fazem parte de um tra-
tores ImplantNews - IN 2008, a companhia apresentará balho de co-marketing entre a Atco Pharma e a SIN
a marca Climm, uma linha de produtos desenvolvida – Sistema de Implante – Divisão de Implantes do Grupo
especialmente para pacientes pós-implantados. AMG. A estratégia inicial é apresentar os produtos ao
A linha é composta por uma pasta profilática, que cirurgião-dentista para que ele faça a indicação do uso
deve ser utilizada pelo cirurgião-dentista no consultó- aos seus pacientes.
rio, e de produtos direcionados para os pacientes: um O IN 2008, que será realizado paralelamente
gel dental e um enxaguatório bucal para aqueles que ao PerioNews 2008, foi escolhido como palco do lan-
possuem dentes naturais ou próteses sobreimplantes. çamento da Atco Pharma justamente por reunir um
Cada um dos três produtos tem propriedades grande número de implantodontistas e periodontis-
que os diferenciam dos convencionais. Os componen- tas. Uma outra ação promocional está sendo plane-
tes do creme dental, por exemplo, têm ação cicatriza- jada para o Congresso Internacional de Odontologia
dora sobre os tecidos moles e ajuda na prevenção da de São Paulo (Ciosp 2009), em janeiro do próximo ano.
gengivite e periodontite. A partir de fevereiro, o creme dental e o enxaguatório
O creme dental também tem como característica começam a ser comercializados em supermercados e
a redução de agentes abrasivos que poderiam desgas- redes de farmácias.

328 Revista PerioNews 2008;2(4):317-31

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[ Caderno Especial ]
Sanifill

Revista PerioNews 2008;2(4):317-31 329

Cópia_PerioNews-V.2-N.4.indd 329 18/11/2008 15:23:41


JohnSon & JohnSon

Linha Higiene Oral Johnson & Johnson: inovação


e tecnologia para você e seus pacientes
LinHA dE fio dEntAL rEACH: CLEAn PAstE

Com exclusiva tecnologia Expansion Plus, a


linha Reach Clean Paste remove 40% mais da placa
bacteriana interdental. No processo de produção, o
fio recebe a fórmula freshmint, que mais parece cre-
me dental e proporciona inigualável explosão de sa-
bor. Além de mais refrescante, passar o fio dental se
torna ainda mais gostoso. A linha é composta por três
versões: Whitening, com sílica, que ajuda a clarear os es-
paços interdentais; Tartar Control,, com pirofosfato tetra-
sódico, que auxilia no combate à formação do tártaro; e
Original, com sabor de menta ainda mais acentuado.

ListErinE vAniLLA mint EsCovA dEntAL rEACH


ProfEssionAL ExtrEmE
Criado há mais de um século – em
1879 –, o anti-séptico bucal Listerine Com cabeça pequena, ligeiramen-
tem mais de 130 estudos científi- te afunilada na extremidade e o cabo an-
cos independentes que compro- gulado e emborrachado, a escova den-
vam sua eficácia e segurança. O tal Reach Professional Extreme facilita
produto ajuda a prevenir a for- o manuseio durante a escovação. Um
mação de biofilme em até 52% tufo frontal de cerdas ajuda na lim-
e a gengivite em até 21%, quando peza dos dentes do fundo, e quatro
usado como complemento à es- tufos laterais, com cerdas afuniladas
covação e ao uso de fio dental, em em diferentes níveis, penetram me-
bochechos de 30 segundos com 20 lhor entre as gengivas e os dentes.
ml do produto, duas vezes ao dia. Para completar a limpeza, a Reach
O princípio ativo responsável por Professional Extreme conta com
essa ação são os óleos essenciais ranhuras emborrachadas locali-
presentes em Listerine: Timol, Eu- zadas no dorso da escova, que
caliptol, Mentol e Salicilato de Metila, limpam suavemente a língua,
que têm comprovadas ações bactericidas e bacteriostá- ajudando a evitar a halitose.
ticas. O Listerine Vanilla Mint, lançado em setembro de
2007, foi desenvolvido a partir de pesquisas que apon-
tam que o sabor é o segundo atributo mais valorizado
pelo consumidor em um enxaguatório bucal, depois da
Referências
refrescância do hálito e da limpeza da boca. Essa versão 1. Sharma N et al. J Am Denta Assoc 2004.
é mais suave, porém igualmente eficaz. 2. Panzeri H et al. Revista ABO Nacional;9(5).

Central de Relacionamento Johnson & Johnson 0800 7036363

330 Revista PerioNews 2008;2(4):317-31

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[ Caderno Especial ]
Close up

Revista PerioNews 2008;2(4):317-31 331

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 331 17/11/2008 23:25:17


[ Normas de Publicação ]

Como Enviar Seus Trabalhos


Os trabalhos enviados que não seguirem rigorosamente as Normas de Publicação
serão devolvidos automaticamente. A revista PerioNews adota em suas normas de publicação
o estilo de Vancouver (Sistema Numérico de Citação), visando à padronização universal
de expressões científicas nos trabalhos publicados.

Importante: caso de dúvida, entre em contato com a redação pelo imagens/figuras. Antes de postar, confira se o trabalho
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texto compatíveis), e as imagens (se houver) nos forma- 2 – Os trabalhos devem conter, imprescindivelmente, PerioNews
tos JPG ou TIF, em alta resolução (300 dpi). Atenção: todos os dados para contato com o autor principal (en- Att. Ana Lúcia Zanini Luz
apenas o texto do trabalho deve estar no formato DOC dereço, telefones e e-mails). Editora-Assistente – Caderno Científico
(Word ). Em hipótese nenhuma, as imagens devem estar 3 – Todos os trabalhos enviados devem respeitar os li- Rua Gandavo, 70 - Vila Mariana
contidas em um arquivo DOC ou PPT (PowerPoint). Em mites máximos de tamanho de texto e quantidade de CEP 04023-000 - São Paulo - SP

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1. OBJETIVO autores do trabalho analisado. 3. APRESENTAÇÃO
A revista PerioNews, de periodicidade trimestral, 2.7. O trabalho deverá ser entregue juntamente com o 3.1. Estrutura
destina-se à publicação de trabalhos inéditos de Termo de Cessão de Direitos Autorais, assinado pelo(s) 3.1.1. Trabalhos científicos (pesquisas, artigos e te-
pesquisa aplicada, eminentemente clínicos, bem autor(es) ou pelo autor responsável. ses) – Deverão conter título em português, nome(s)
como artigos de atualização, relatos de casos clíni- 2.7.1. Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo,
cos e revisão de literatura nas áreas de Periodontia e [Local e data] unitermos, introdução e/ou revisão da literatura,
Cariologia e de especialidades multidisciplinares que Eu (nós), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) proposição, material(ais) e método(s), resultados,
compreendam ambas. do trabalho intitulado [título do trabalho], o qual discussão, conclusão, título em inglês, resumo em
submeto(emos) à apreciação da revista PerioNews inglês (abstract), unitermos em inglês (key words)
2. NORMAS para nela ser publicado, declaro(amos) concordar, e referências bibliográficas.
2.1. Os trabalhos enviados para publicação devem ser por meio deste suficiente instrumento, que os direi- Limites máximos: texto com, no máximo, 35.000 carac-
inéditos, não sendo permitida a sua apresentação si- tos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se teres (com espaço), 4 tabelas ou quadros, 4 gráficos e
multânea em outro periódico. propriedade exclusiva da revista PerioNews a partir 16 figuras/imagens.
2.2. Os trabalhos deverão ser enviados exclusivamente da data de sua submissão, sendo vedada qualquer re- 3.1.2. Revisão da literatura – Deverão conter título em
via correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF produção, total ou parcial, em qualquer outra parte ou português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s)
(Word for Windows), acompanhados de uma cópia em meio de divulgação de qualquer natureza, sem que a autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou propo-
papel, com informações para contato (endereço, tele- prévia e necessária autorização seja solicitada e obtida sição, revisão da literatura, discussão, conclusão, título
fone e e-mail do autor responsável). junto à revista PerioNews. No caso de não-aceitação em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em
2.2.1. O CD deve estar com a identificação do autor para publicação, essa cessão de direitos autorais será inglês (key words) e referências bibliográficas.
responsável, em sua face não gravável, com etiqueta automaticamente revogada após a devolução definitiva Limites máximos: texto com, no máximo, 25.000 carac-
ou caneta retroprojetor (própria para escrever na su- do citado trabalho, mediante o recebimento, por parte teres (com espaço), 4 tabelas ou quadros, 4 gráficos
perfície do CD). do autor, de ofício específico para esse fim. e 16 figuras.
2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, [Data/assinatura(s)] 3.1.3. Relato de caso(s) clínico(s) – Deverão conter título
não será devolvido. 2.8. As informações contidas nos trabalhos enviados são em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s)
2.4. A revista PerioNews reserva todos os direitos au- de responsabilidade única e exclusiva de seus autores. autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposi-
torais do trabalho publicado. 2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituições oficiais ção, relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclu-
2.5. A revista PerioNews receberá para publicação de ensino e/ou pesquisa deverão conter no texto refe- são, título em inglês, resumo em inglês (abstract), uniter-
trabalhos redigidos em português. rências à aprovação pelo Comitê de Ética. mos em inglês (key words) e referências bibliográficas.
2.6. A revista PerioNews submeterá os originais à 2.10. Os trabalhos que se referirem a relato de caso clíni- Limites máximos: texto com, no máximo, 18.000 carac-
apreciação do Conselho Científico, que decidirá sobre co com identificação do paciente deverão conter o Termo teres (com espaço), 2 tabelas ou quadros, 2 gráficos

Revista PerioNews 2008;2(4):333-4 333

6878-PerioNews-V.2-N.4.indd 333 17/11/2008 23:25:31


e 32 figuras. “1. Lorato DC. Influence of a composite resin restora- of desinfection of dentinal tubules infected whith ente-
3.2. Formatação de página: tion on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4. rococcus faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [On-
a. Margens superior e inferior: 2,5 cm 2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. line] Available from Internet <http://www.forp.usp.br/
b. Margens esquerda e direita: 3 cm J Periodontal 1994;65:545-50. bdj/t0182.html>. [cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440.
c. Tamanho do papel: carta 3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from
d. Alinhamento do texto: justificado dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 5. TABELAS OU QUADROS
e. Recuo especial da primeira linha dos parágrafos: 1998:88-95.” 5.1. Devem constar sob as denominações “Tabela” ou
1,25 cm 4.5.1. Nas publicações com até seis autores, citam-se “Quadro” no arquivo eletrônico e ser numerados em
f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas todos. algarismos arábicos.
g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado 4.5.2. Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se 5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro
h. As páginas devem ser numeradas os seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al. e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma
3.3. Formatação de texto: 4.6. Deve-se evitar a citação de comunicações pesso- clara e objetiva no texto ou em documento anexo.
a. Tipo de fonte: times new roman ais, trabalhos em andamento e os não publicados; caso 5.3. Devem ser auto-explicativos e, obrigatoriamente, ci-
b. Tamanho da fonte: 12 seja estritamente necessária sua citação, as informa- tados no corpo do texto na ordem de sua numeração.
c. Título em português: máximo de 90 caracteres ções não devem ser incluídas na lista de referências, 5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzi-
d. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principais mas citadas em notas de rodapé. dos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/qua-
e. Resumos em português e inglês: máximo de 250 4.7. Exemplos dro ou em sua legenda.
palavras cada 4.7.1. Livro:
f. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Linds- 6. FIGURAS/IMAGENS
Descritores em Ciências da Saúde – Bireme (www. trom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the 6.1. Devem constar sob a denominação “Figura” e ser
bireme.br/decs/) treatment of the edentulous jaw. Experience form a 10- numeradas com algarismos arábicos.
3.4 Citações de referências bibliográficas year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13. 6.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em ar-
a. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, 4.7.2. Capítulo de livro: quivo ou folha impressa à parte.
no qual somente os números índices das referências, Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné 6.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do
na forma sobrescrita, são indicados no texto. resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of texto na ordem de sua numeração.
b. Números seqüenciais devem ser separados por hífen tooth movement. Florida: CRC, 1989. p 269-73. 6.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua
(exemplo: 4-6); números aleatórios devem ser separa- 4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): legenda.
dos por vírgula (exemplo: 7,12,21). Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial pros- 6.5. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evi-
c. Não citar os nomes dos autores e o ano de theses: anaplastology and osseointegration. Illinois: tar o uso de iniciais, nome e número de registro de pa-
publicação. Exemplos: Quintessence;1997. cientes. O paciente não poderá ser identificado ou estar
Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994)...” 4.7.4. Organização ou sociedade como autor: reconhecível em fotografias, a menos que expresse por
Correto: “Vários autores1-3 avaliaram que a saúde geral Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: sta- escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar
e local do paciente é necessária para o sucesso do te of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2. o trabalho enviado.
tratamento”; “Outros autores4,7,15 concordam...” 4.7.5. Artigo de periódico: 6.6. Devem possuir boa qualidade técnica e artística,
Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev utilizando o recurso de resolução máxima do equipa-
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9. mento/câmera fotográfica.
4.1. Quantidade máxima de 30 referências bibliográfi- 4.7.6. Artigo sem indicação de autor: 6.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com reso-
cas por trabalho. Fracture strenght of human teeth with cavity prepara- lução mínima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e
4.2. A exatidão das referências bibliográficas é de res- tions. J Prosth Dent 1980;43(4):419-22. largura mínima de 10 cm.
ponsabilidade única e exclusiva dos autores. 4.7.7. Resumo: 6.8. Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas in-
4.3. A apresentação das referências bibliográficas deve Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration corporadas a arquivos de programas de apresentação
seguir a normatização do estilo Vancouver, conforme with and without flowable liner [resumo] J Dent Res (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou
orientações fornecidas pelo International Committee of 2000;79:1002. planilhas eletrônicas (Excel).
Medical Journal Editors (www.icmje.org) no “Uniform 4.7.8. Artigo citado por outros autores apud:
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Sognnaes RF. A behavioral courses in dental scho- 7. GRÁFICOS
Journals”. ol. J Dent Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 7.1. Devem constar sob a denominação “Gráfico”, nu-
4.4. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de 1978;23(8):408-9. merados com algarismos arábicos e fornecidos, prefe-
acordo com o “List of Journals Indexed in Index Me- 4.7.9. Dissertação e tese: rencialmente, em arquivo à parte, com largura mínima
dicus” (www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impres- Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de de 10 cm.
sos sem negrito, itálico ou grifo/sublinhado. pré-escolares de Piracicaba, SP. [Tese de Doutorado]. 7.2. A legenda deve acompanhar o gráfico e ser posi-
4.5. As referências devem ser numeradas em ordem Campinas: Universidade Estadual de Campinas;1997. cionada abaixo deste.
de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, 4.7.10. Trabalho apresentado em evento: 7.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do
que devem ser seguidos pelos seus prenomes abrevia- Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista texto, na ordem de sua numeração.
dos, sem ponto ou vírgula. A vírgula só deve ser usada cirúrgico. In: 3º Congresso Internacional de Osseoin- 7.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzi-
entre os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, vo- tegração: 2002; APCD - São Paulo. Anais. São Paulo: dos em sua legenda.
lume, número (fascículo) e páginas do artigo logo após EVM; 2002. p 18. 7.5. As grandezas demonstradas na forma de barra,
o título do periódico. 4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet: setor, curva ou outra forma gráfica devem vir acompa-
Exemplo: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation nhadas dos respectivos valores numéricos para permi-
tir sua reprodução com precisão.
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