Técnicas Não Invasivas para Detecção e Diagnóstico de LOPM

O câncer de células escamosas é a malignidade mais comum da região oral e

maxilofacial, e a sobrevida de 5 anos é de cerca de 50-63%. Sendo assim, se faz
importante a detecção e diagnóstico precoces das LOPM, aumentando os níveis de
sobrevivência e reduzindo a morbidade, desfiguração, perda de função, duração do
tratamento e custos hospitalares para pacientes vítimas de CCE.
As LOPM são caracterizadas como um grupo heterogêneo de condições, com forte
relação com o tabaco, caracterizadas pelo risco aumentado de transformação maligna
em Carcinoma de Células Escamosas; sendo elas a leucoplasia, eritroplasia, líquen
plano, queilite actínica, lúpus discóide eritematoso, lesões orais liquenóides, lesões
palatinas em fumantes reversos e fibrose submocosa oral (tabela 1)
Examinações orais convencionais, como inspeção visual e palpação são os métodos
de rotina para a detecção de lesões orais. Porém, lesões mais sutis podem passar
desapercebidas, e as vezes se faz difícil a distinção entre lesões benignas e malignas.
Atualmente, a biópsia oral com visualização histológica permanece como o padrão
ouro para o diagnóstico de LOPM. Porém, como é invasiva, alguns pacientes podem
não querer aderir, principalmente quando a lesão tem aparência normal. Além disso, a
variação na subjetividade e de observadores é comum no diagnóstico histológico. Os
resultados podem ser afetados pelo tamanho e profundidade da biópsia, pela
qualidade do espécime, pela fixação e técnica de congelamento, e pela experiência do
patologista.
Portanto, técnicas não invasivas se fazem necessárias. Porém, é difícil ainda para o
profissional decidir qual método de diagnóstico é o mais adequado para a detecção de
LOPM.

Tabela 1: LOPM
LESÃO CLINICAMENTE
Leucoplasia Placa branca não destacável, quando já foram
excluídas todas as outras possíveis doenças e
desordens
Eritroplasia Manchas/placas vermelhas, macia a palpação,
quando já foram excluídas todas as outras possíveis
doenças e desordens
Líquen Plano Estriações brancas; placas, pápulas brancas ou
vermelhas; eritema; erosão ou bolhas afetando
principalmente mucosa jugal, lingual e gengiva
Queilite Actínica Exposição solar relacionada; atrofia; placa branca;
mucosa pálida-acinzentada; perda da linha do lábio;
erosão
Lúpus Discóide Eritematoso Pápulas brancas; eritema central; crostas com
hiperpigmentação; mucosa eritematosa; úlcera;
estrias; exantema em asa de borboleta
Lesões Orais liquenóides Fator causal associado; lesões brancas e vermelhas
unilaterais e erosivas; estrias reticulares
Lesões Palatinas em Fumantes Reversos Brancas, vermelhas ou mistas; palato com áreas
esbranquiçadas; úlceras; fumantes reversos;
Fibrose Submucosa Oral Perda de elasticidade da mucosa; palidez; limitação
da abertura de boca; bandas fibrosas em diversos
locais

1. Coloração Vital
 Técnica geralmente simples, barata, sensível e eficiente. Consiste em
salientar características da lesão, identificar sítios de lesões não aparentes e
ajudar na escolha do sitio e do momento da biopsia.

1.1. Coloração em Azul Toluidina

É um corante azul de composição básica com alta afinidade por
componentes ácidos dos tecidos, assim, corando tecidos ricos em ácidos
nucleicos. Células displásicas e neoplásicas possuem mais ácidos
nucleicos que as normais. Além disso, epitélios de origem maligna podem
conter canais intracelulares mais largos que os epitélios normais, facilitando
a penetração do corante. A coloração de azul royal escuro é considerada
positiva, a de azul royal pálido é incerta e quando não há coração é
considerado negativo
Esta técnica de coloração tem sido usada a muito tempo para a detecção
e tratamento pós-cirúrgico de LOPM e CCE. Porém, este corante pode ter
uma percentagem alta de resultados falso positivos, já que algumas
hiperplasias benignas, lesões inflamatórias e lesões traumáticas podem ser
coradas, já que possuem alta taca de ácidos nucleicos.

1.2. Coloração em Azul de Metileno

Tem como mecanismo também a coração de tecidos com altos índices de
ácidos nucleicos. É muito útil para a detecção de câncer bucal em
indivíduos de alto risco, e mostra alta sensibilidade em detectar LOPM.

1.3. Coloração em Rosa Bengala

Geralmente utilizado para detectar lesões oculares, este corante cora
células epiteliais oculares descamadas, mortas ou degeneradas, porém não
células epiteliais saudáveis.
Esta técnica tem se mostrado promissora na detecção de displasia
epiteliais na leucoplasia oral, liquen plano e leucoceratose.

1.4. Coloração em Iodo de Lugol

O mecanismo de funcionamento do Iodo de lugol é de que o iodo reage
com o glicogênio no citoplasma, reação conhecida como iodo-amido,
visualizada pela mudança de cor. A perda da diferenciação celular e a
glicólise em células cancerígenas não promove a reação do iodo-amido,
não corando estas células, já a mucosa normal cora marrom ou mogno, por
sua alta concentração de glicogênio.
A coração do Iodo de Lugol em cirurgias pode ajudar a determinar a
margem de segurança para ressecções, reduzindo a recorrência e
aumentando a taxa de sobrevivência em pacientes com displasia epitelial
ou lesões malignas.

2. Sistemas de Detecção à Base de Luz

Tecidos de mucosa que estão sob mudanças metabólicas ou estruturais
anormais possuem um perfil de absorção e reflexão diferentes quando
expostos a várias fontes de luz, permitindo a identificação de anormalidades na
mucosa.
2.1. Quimioluminescência
As técnicas de quimioluminescencia disponíveis são: ViziLite, ViziLite
Plus, Microlux/DL e Orascoptic DK. A principal diferença entre elas é que a
ViziLite e a Plus possuem um bastão quimioluminescente de uso único,
enquanto a Microlux/DL e a Orascoptic Dk fornecem uma luz de fibra ótica
por meio de um diodo emissor de luz azul-branca.
O kit ViziLite contém um frasco de solução de ácido acético 1%, uma
cápsula, um afastador e as instruções do fabricante. A cápsula tem uma
concha de plástico exterior e um frasco de vidro frágil interno. Para ativá-lo,
a cápsula é dobrada para quebrar o frasco de vidro, de modo que os
produtos químicos reajam entre si e produzam uma luz branco-azulada com
comprimento de onda de 430-580 nm, que dura cerca de 10 min. O
comprimento de onda especifico é absorvido pelas células normais e
refletido pelas anormais. A presença de uma lesão esbranquiçada após
uma lavagem de um minuto com solução de ácido acético 1% é
considerada positiva, já a falta desses achados é considerada negativa.
O ViziLite mostra grande sensibilidade em detectar LOPM e câncer bucal.
Porém, alguns estudos mostram que este sistema não consegue diferenciar
entre lesões ceratóticas, LOPM inflamatórias e o câncer bucal.
O viziLite Plus é uma atualização do produto anterior, se diferenciando
deste por possuir uma solução de corante azul de toluidina, que consegue
delinear as lesões positivas achadas pelo ViziLite, melhorando a
especificidade.
O Microlux/DL possui os mesmos princípios do ViziLite, examinando a
cavidade bucal com uma fonte fibro-ótica de LED que emite luz azul-
branca, sendo também ruim em discriminar lesões inflamatórias e
traumáticas das malignas.
O Orascoptic Dk possui poucas evidencias no uso para detecção de
LOPM, mas funciona também com enxagues de ácido acético e com uma
luz LED.

2.2. VELscope
É um dispositivo portátil que pode melhorar a visibilidade de
anormalidades na mucosa oral, por meio da ativação da autofluorescência
dos tecidos. A autofluorescência é devida a presença de fluoróforos
endógenos nas células, que produzem uma emissão fluorescente quando
expostos a luz de um comprimento de onda especifico.
Anormalidades na mucosa podem alterar a absorção e dispersão de
propriedades da luz, como resultado das mudanças na arquitetura dos
tecidos e concentração de fluoróforos. Nestes comprimentos de onda de
excitação, as células normais mostram uma fluorescência verde pálida
quando observadas através de filtro, enquanto as células anormais
mostram uma perda de autofluorescência e aparecem escuras.
Porém, possui falsos positivos, já que várias condições comuns, como
pigmentações de mucosa, ulceras, irritações e gengivite mostram uma
perda de fluorescência no VELscope.

2.3. Diagnóstico fotodinâmico

Esta técnica tem o funcionamento baseado na administração de solução
de ácido delta-aminolevulínico 0,4% durante 20 minutos, estimulando a
produção de protoporfina nos tecidos malignos, gerando uma fluorescência.
 A aplicação de ALA estimula a produção e acúmulo intracelular de PPIX
altamente fluorescente em tecidos displásicos e cancerígenos, os quais são
excitados pela breve exposição a luz de 405nm de comprimento de onda,
sendo assim, tecidos fluorescentes são consideras suspeitos para
transformação maligna e a biópsia deve ser considerada.
Uma alta sensitividade foi visualizada nesta técnica para a detecção de
LOPM, porém a especificidade é limitada e a taxa de falso positivo é alta,
principalmente em pacientes de alto risco com histórico de radioterapia; e
sendo que várias cepas bacterianas na cavidade oral também podem
produzir PPIX pela incubação de ALA, medidas de higiene devem ser
implementadas antes do diagnóstico fotodinâmico, aumentando a
especificidade.
A necessidade de um intervalo de aproximadamente uma hora entre as
medidas de higiene e a aplicação do ALA, assim como três horas entre a
aplicação de ALA e a formação de níveis suficientes de PPIX para a
medição de fluorescência limita o uso deste método para prevenção de
câncer em pacientes fora do limite hospitalar e para cuidados futuros. Além
disso, até mesmo níveis baixos de glicose podem influenciar na produção
de PPIX, sendo assim, os pacientes devem ficar em jejum durante as
quatro horas necessárias do exame.

3. Tecnologias Óticas Diagnósticas

3.1. Espectroscopia Raman

É uma técnica de espectroscopia vibracional pela interação da radiação
eletromagnética (luz) com a matéria, e que se baseia no espalhamento
inelástico da luz, geralmente a partir de um laser na faixa de luz visível.
A radiação eletromagnética faz com que as moléculas vibrem quando
passa pelos polos positivos e negativos, causando atração e repulsão.
Cada material interage com a luz de uma maneira, podendo traçar padrões
relacionados a determinadas substâncias e estruturas.
As mudanças vibracionais no tecido são paralelas as variações na
caracterização química e na estrutura molecular da amostra.
Raman tem sido bem sucedida em diferenciar tecidos normais de tecidos
pré-malignos e malignos.

3.2. Espectroscopia de Espalhamento Elástico

Raramente usada para estudar malignidades e pré-malignidades. Utiliza
comprimentos de onda que refletem as mudanças estruturais e
morfológicas nos tecidos, sendo sensível a nível nuclear do conteúdo
cromático e da razão núcleo-citoplasma, características importantes para a
procura de malignidades pelo histopatologista.

3.3. Espectroscopia de Reflectância Difusa

Nesta técnica, a luz branca que entra nos tecidos sofre uma combinação
de múltiplas dispersões elásticas e absorções. A luz difusa refletida que
emana é altamente afetada pela morfologia dos tecidos, como tamanho
nuclear, distribuição, grossura epitelial, conteúdo colágeno, e quantidade de
 hemoglobina oxigenada e desoxigenada no tecido exposto; características
estas que podem variar durante uma carcinogênese no tecido epitelial.
As informações teciduais obtidas principalmente com base nos níveis de
hemoglobina são capazes de diferenciar a mucosa normal de hiperplasia,
displasias e CCE com alta sensibilidade e especificidade.

3.4. Imagem de Banda Estreita

Técnica baseada na profundidade de penetração da luz. Utiliza de uma luz
azul de banda estreita com um curto comprimento de onda penetra na
mucosa e ilumina os capilares superficiais com a cor marrom, enquanto
outro comprimento de onda identifica capilares proeminentes na
submucosa com a cor ciano.
A luz refletida é captada e a imagem processada e exibida em uma tela de
alta definição.
Lesões potencialmente malignas e malignas tem morfologias
microvasculares diferentes, e sob a banda estreita, estas lesões aparecem
como pontos dispersos, amarronzados, com bordas bem demarcadas e
com o arranjo normal do capilar perdido.
Este sistema evidencia anormalidades na superfície vascular da mucosa
lesionada, para que lesões cancerosas ou pré-cancerosas possam ser
identificadas mais facilmente.
Foi mostrado que este sistema é promissor no que diz a avaliação e
tratamento de Leucoplasia oral.
Porém, inflamações crônicas e pacientes que realizam radioterapia pós-
operatória podem levar a falsos positivos.

3.5. Tomografia de Coerência Óptica

Comparada a ultrassonografia, produz imagens dos tecidos com alta
resolução espacial, permitindo uma biopsia optica. Seu mecanismo
impregna sinais refletidos de diferentes camadas dos tecidos para
reconstruir a imagem espacial. A composição da imagem é obtida através
da diferença ente a luz emitida e a luz captada, permitindo desta forma
efetuar uma espécie de “cortes” que nos permitem visualizar as estruturas.
Esta técnica obtém imagens de tecidos profundos, sendo indicada para
lesões orais, porém ainda existem limitações, já que um histopatologista
deve estar presente para fazer a interpretação, que pode ser subjetiva.
Além disso, somente pequenas áreas podem ser examinadas de cada vez,
já que a sonda é pequena.

3.6. Endomicroscopia Confocal a Laser

É uma técnica adaptada da microscopia de luz branca, na qual as
estruturas celulares são visualizadas pela estimulação da emissão de luz,
usando um laser azul de baixa intensidade após a aplicação de agentes
fluorescentes.
A imagem da região escaneada pode ser construída e digitalizada
medindo a luz que retorna pelo detector, sendo uma ferramenta de biópsia
óptica na clínica.
Este método tem prometido ser útil em cirurgias por imagem, adicionando
margem as lesões durante o procedimento.

3.7. Microscopia Confocal Reflectante

 Providencia imagem em tempo real da estrutura e morfologia celular dos
tecidos baseando-se no mecanismo de retroespalhamento da luz,
determinado pela diferença natural nos índices retrativos das organelas e
outras estruturas submucosas dos tecidos.
O kit da MCR consiste em uma fonte de luz, um condensador, lentes
objetivas e um detector. Um feixe de luz mega focado é focado em um
ponto pequeno, em uma profundidade escolhida da amostra. Somente a luz
do ponto escolhido, na profundidade escolhida fica em foco, e é permitida
passar sem impedimentos pelo filtro.
Estudos mostram o potencial desta técnica para a avaliação de lesões
orais, diagnostico de LOPM e câncer bucal, identificação em tempo real de
margens tumorais e monitoramento da resposta ao tratamento terapêutico.

Os aparelhos utilizam o laser como fonte monocromática de luz coerente, nos

quais o comprimento de onda e força do laser são de fundamental importância. A
luz e lentes focais são focadas em pequenos pontos a serem examinados. A luz
refletida a partir do ponto focal se propaga em direção as lentes objetivas que
focalizam um pequeno filtro que funciona como uma barreira física e cujo
diâmetro da abertura coincide com o ponto iluminado, determinando assim a
espessura do corte óptico. Como resultado, a luz que retorna do plano de foco é
mascarada pelo filtro que recebe apenas luz emitida do plano de corte focado
(corte óptico). Sendo assim, o nome confocal se origina deste mecanismo que
proporciona planos focais conjugados a partir da iluminação e um ponto
A mudança de profundidade com a qual a lente objetiva foca no plano z (vertical)
na área examinada proporciona a possibilidade de imagem das diversas camadas
do tecido a ser examinado por meio da varredura horizontal em dois eixos
ortogonais (eixos y e x), paralelos ao plano de foco. Esses sinais são então
encaminhados a um software que reconstrói a imagem microscópica e recria uma
série de imagens em mosaico.
O contraste e diferenciação das estruturas do tecido são determinados por meio
de índices de refração de organelas e outras estruturas subcelulares dos tecidos.
Imagens em escalas de cinza são então disponibilizadas em tempo real em um
monitor de vídeo, em forma de mosaico representando cortes horizontais do
tecido examinado. Ou seja, as imagens são obtidas em cortes paralelos ao epitélio
e não transversos, como na avaliação histopatológica
A principal limitação da MCR é em relação à profundidade de penetração do laser
inclusive em lesões com uma camada de hiperqueratose superficial espessa (Clark
et al., 2003). Além disso, o design da ponteira do aparelho também dificulta o
acesso a locais como palato duro e mole, vertente lingual do rebordo alveolar
inferior e algumas áreas de gengiva inserida

4. Biomarcadores Salivares
Se configura como um teste não invasivo adjuvante para detectar
transformações malignas em LOPM, já que a saliva contém em sua
composição inúmeros marcadores que podem ser referentes a condições
específicas do estado atual, como por exemplo o miRNA-184 que poderia
distinguir o CCE de LOPM de displasias, e a interleucina-6 salivar que foi
avaliada como marcador de transformação maligna da leucoplasia. Os níveis
de interleucina-6 aumentaram conforme a gravidade da displasia, porém a
periodontite e o tabaco também contribuem para níveis elevados de
interleucina-6, podendo levar a falsos positivos.