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A biomecânica da dor nas costas

ArtigoemAcupuntura em Medicina · Janeiro de 2005

DOI: 10.1016/S0021-9290(02)00302-0 · Fonte: PubMed

CITAÇÕES LÊ
354 12.483

1 autor:

Michael A Adams
Universidade de Bristol

204PUBLICAÇÕES18.112CITAÇÕES

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Educação e prática

Biomecânica da dor nas costas

Michael A Adams

Michael A Adams Abstrato

pesquisador sênior Este artigo oferece um relato mecanicista da dor nas costas que tenta incorporar todos os avanços recentes mais importantes
Departamento de Anatomia
na pesquisa da coluna vertebral. Estudos anatômicos e que provocam dor mostram que a dor nas costas intensa e crônica
Universidade de Bristol,
Reino Unido geralmente se origina nos discos intervertebrais lombares, nas articulações apofisárias e nas articulações sacroilíacas. Os

factores psicossociais influenciam muitos aspectos do comportamento da dor nas costas, mas não são determinantes
MAAdams@
bristol.ac.uk importantes de quem irá sentir dor nas costas em primeiro lugar. A dor nas costas está intimamente (mas não invariavelmente)

associada a patologias estruturais, como prolapso de disco intervertebral e fraturas de placas terminais, embora alterações

bioquímicas relacionadas à idade, como aquelas reveladas por um “disco escuro” na ressonância magnética, tenham pouca

relevância clínica. Todas as características da patologia estrutural (incluindo prolapso de disco) podem ser recriadas em

espécimes cadavéricos por meio de carga mecânica severa ou repetitiva, sendo uma combinação de flexão e compressão

particularmente prejudicial à coluna vertebral. A ruptura estrutural altera o ambiente mecânico das células do disco de uma

maneira que leva a alterações degenerativas mediadas por células, e experimentos em animais confirmam que a ruptura

cirúrgica de um disco é seguida por degeneração discal generalizada. Algumas pessoas são mais vulneráveis à degeneração

espinhal do que outras, em grande parte devido à sua herança genética. Alterações bioquímicas relacionadas à idade e

histórico de carga também podem afetar a vulnerabilidade dos tecidos. Finalmente, é introduzido o conceito de 'patologia

funcional', segundo o qual a dor nas costas pode surgir porque os hábitos posturais geram concentrações de estresse doloroso

nos tecidos inervados, mesmo que o estresse não seja alto o suficiente para causar perturbações físicas.

Palavras-chave

Dor lombar, anatomia, disco intervertebral, articulação apofisária, articulação sacroilíaca.

Introdução influências mecânicas, mas um desejo de construir

A dor lombar é uma das causas médicas mais frequentes
de absentismo ao trabalho, e a incapacidade decorrente
da dor crónica nas costas é hoje um grande problema
económico e de bem-estar. É claro que a dor nas costas
pode ser citada como uma desculpa conveniente para
fingir, mas não há dúvida de que muitas pessoas têm
problemas reais e graves. As influências mecânicas
devem ser importantes porque tipos específicos de carga
mecânica constituem os maiores fatores de risco
conhecidos para o prolapso discal agudo,1e para dores
lombares em geral.2No entanto, há evidências crescentes
de que a dor nas costas é um fenômeno que afeta tanto
a mente quanto o corpo.
A motivação para escrever este artigo de
revisão e, na verdade, um livro com um nome
semelhante,3é tentar contextualizar todas as
influências que contribuem para a história natural
da dor nas costas. A palavra “biomecânica” no
título não pretende sugerir uma preocupação com
uma explicação mecanicista das várias cadeias de
eventos, incluindo biológicos e psicológicos, que
resultam em dores nas costas. Como pedimos
anteriormente:3'A dor nas costas deve ser explicada,
não explicada!'
A seguir, as Seções 1 e 2 abordam o problema
da origem da dor nas costas, considerando a
anatomia funcional relevante, juntamente com
evidências de estudos de provocação e bloqueio
da dor. A Seção 3 tenta distinguir a degeneração
espinhal (e em particular a degeneração discal)
das consequências mais ou menos inevitáveis do
envelhecimento. A ruptura estrutural é vista como
um componente-chave da “degeneração”, e a
Seção 4 considera como a carga mecânica pode
mais facilmente romper os tecidos e estruturas da
coluna lombar. A Secção 5 salienta que os tecidos
vivos não se comportam como materiais de
engenharia inertes: eles respondem

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Educação e prática

biologicamente ao seu ambiente mecânico e aos danos

mecânicos, e estas respostas podem mascarar a origem
essencialmente mecânica das alterações “degenerativas”
dentro deles. A Seção 6 explica por que certos indivíduos
desenvolvem distúrbios lombares, enquanto outros, que
podem submeter suas costas a cargas mecânicas mais
severas, não o fazem. O conceito de costas “vulneráveis”
é de grande importância médico-legal. A Seção 7 sugere
que a maneira como nos sentamos, nos levantamos e
nos movemos pode criar concentrações dolorosas de
estresse nos tecidos inervados, mesmo que os tecidos
permaneçam intactos. Essa “patologia funcional” pode
explicar grande parte das dores transitórias nas costas.
Finalmente, o resumo tenta reunir todas as evidências
disponíveis para formar um relato simples e plausível da
biomecânica da dor nas costas.

1 Anatomia funcional da coluna lombar As vértebras

lombares consistem em um corpo vertebral curto que

suporta peso e um arco neural que circunda a medula

espinhal em um anel ósseo (Figura 1). Os corpos vertebrais

resistem à maior parte da força compressiva que atua no
longo eixo da coluna, enquanto o arco neural protege a
medula espinhal e fornece pontos de fixação para músculos
e ligamentos. Os corpos vertebrais adjacentes são separados
por discos intervertebrais, que compreendem um núcleo
pulposo macio e deformável cercado pelas resistentes
camadas concêntricas (lamelas) do anel fibroso. Os discos
intervertebrais permitem pequenos movimentos entre as
vértebras e distribuem a carga compressiva uniformemente
figura 1 A imagem superior mostra um movimento lombar
segmento 'que consiste em duas vértebras e o
disco e ligamentos intermediários. (vb – corpo
vertebral; af – anel fibroso; np – núcleo pulposo; aj
– articulações apofisárias; pll – ligamento
longitudinal posterior.) A imagem do meio mostra
a direção das 'tensões de arco' (T) no anel fibroso
do disco intervertebral . A imagem inferior mostra
parte do anel 'explodido' para mostrar sua
estrutura lamelar.

nos corpos vertebrais. O núcleo se comporta como um fluido

pressurizado e gera tensões de tração no anel, de modo que os ligamentos abrangem as vértebras adjacentes e servem

a carga compressiva excessiva da coluna vertebral pode levar principalmente para limitar os movimentos de flexão da coluna.3

à falha de tração no anel. A estabilidade da coluna vertebral As fibras dos ligamentos interespinhosos e capsulares variam em

é auxiliada pelas articulações apofisárias que unem os arcos comprimento e orientação e parecem ser implantadas
4 3
neurais adjacentes e que possuem superfícies articulares especificamente para resistir aos movimentos de flexão.

cobertas de cartilagem orientadas mais verticalmente do que

horizontalmente. Essas articulações resistem às forças
horizontais que atuam na coluna e protegem os discos
lombares contra cisalhamento e torção excessivos.3Nas
posturas lordóticas, os arcos neurais podem resistir a mais
da metade da força compressiva que atua na coluna,
especialmente após carga sustentada com força constante
ou degeneração do disco, ambas estreitando os discos e
aproximando os arcos neurais.5Vários intervertebrais
2 De onde vem a dor nas costas?
Esta questão fundamental é difícil de responder, porque
a coluna vertebral é uma estrutura tão profunda que não
é passível de observação atenta ou palpação. É
amplamente suspeito que muitos episódios transitórios
de dor nas costas surgem dos músculos das costas,
talvez na região das suas junções músculo-tendinosas,
mas não há nenhuma prova fiável disso. Pesquisas
recentes, no entanto, fizeram progressos na
identificação das fontes de dores nas costas graves e
crônicas.

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Figura 2 Vista posterior de segmento móvel
com arco neural removido nos pedículos (p). O
nervo sinuvertebral misto (svn) contém fibras
dos ramos comunicantes cinzentos (gr) e do
ramo ventral (vr) da raiz nervosa somática.
Forma um plexo denso dentro do ligamento
longitudinal posterior (pll), e algumas fibras
penetram no anel fibroso periférico (af).
(Adaptado de Bogduk N. A inervação dos discos
intervertebrais. Em Grieve's Modern Manual
Therapy, Edimburgo: Churchill Livingstone;
1994, com permissão da Elsevier).
Evidência anatômica
A inervação da maioria das estruturas espinhais é
incontroversa e foi resumida recentemente por
Bogduk e Twomey.6Os ramos dorsais de cada nervo
espinhal dividem-se em três ramos: o lateral, o
intermediário e o medial. Os ramos laterais irrigam o
músculo iliocostal lombar e a pele; ramos
intermediários irrigam o músculo longuíssimo e as
articulações apofisárias; e os ramos mediais suprem
as articulações apofisárias, os músculos
interespinhosos e multífidos e o ligamento
interespinhoso. Cada ramo medial supre as
articulações apofisárias em seu próprio nível e no
inferior. As placas terminais do corpo vertebral têm
inervação sensorial e, portanto, também podem ser
dolorosas.7O ligamento longitudinal posterior contém
um extenso plexo de fibras nervosas com
8
terminações livres e encapsuladas.
A inervação dos discos intervertebrais tem sido controversa
há muito tempo, com resultados negativos sendo considerados
pelo valor nominal ou atribuídos a dados técnicos.
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180
C
D
Figura 3 Seções médio-sagitais através de quatro
discos intervertebrais (anteriores à esquerda) são
mostrados. R: disco jovem de 'grau um'. B: disco
maduro de 'grau dois'. C: disco jovem degenerado de
“grau três”. Observe as lamelas salientes para dentro
e a placa terminal rompida. D: disco jovem de “grau
quatro” gravemente degenerado. (Reproduzido de
uma impressão colorida original em Adams MA,
Bogduk N, Burton K, Dolan T. The Biomechanics of
Back Pain. Edimburgo: Churchill Livingstone; 2002,
com permissão da Elsevier).
falha. No entanto, é agora amplamente aceito que os
ramos comunicantes cinzentos, que surgem dos
troncos simpáticos lombares, unem-se aos ramos
ventrais dos nervos espinhais lombares para formar
um nervo misto, o nervo sinuvertebral, que então
supre o anel fibroso posterior e posterolateral, e o
como
ligamento longitudinal posterior, mostrado na Figura
6;8
2. Nos discos saudáveis, terminações nervosas livres
de vários tipos foram identificadas nos poucos
milímetros mais externos do anel fibroso, coincidindo
com a região de tração rica em colágeno do anel
externo que exibe pouco ou sem tensão compressiva
(Figura 3). As fibras nervosas, ou os capilares dos
quais dependem, podem ser incapazes de suportar a
alta pressão hidrostática no anel interno e no núcleo.
As terminações nervosas e os capilares podem
crescer em direção ao centro da
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discos degenerados e dolorosos, 9que geralmente fazem
não apresentam altas pressões hidrostáticas (Figura 3).
Estudos de provocação de dor
Um grande estudo em pacientes conscientes submetidos
a cirurgia para hérnia de disco ou estenose espinhal
mostrou que a dor nas pernas só poderia ser
reproduzida a partir de uma raiz nervosa inflamada ou
mecanicamente comprometida, e que o anel posterior
estava “extremamente sensível” em um terço dos
pacientes, “moderadamente sensível” ' em outro terço, e
insensível no resto.10A dor nas costas produzida pelo anel
foi semelhante à sofrida no pré-operatório. A cápsula
articular facetária produziu alguma dor aguda e
localizada em aproximadamente 30% dos pacientes, mas
os ligamentos, fáscia e músculos eram relativamente
insensíveis. A importância das articulações apofisárias na
produção de dor lombar foi investigada posteriormente
por Schwarzer et al,11que injetaram anestésico local em
diversas articulações de cada paciente e descobriram
que 15% deles obtiveram alívio considerável da dor na
mesma articulação em mais de uma ocasião. Os autores
concluíram que as articulações apofisárias são
frequentemente causa de dor, mas questionaram a
existência de uma “síndrome facetária” específica.
Técnicas semelhantes demonstraram que as articulações
sacroilíacas são a principal fonte de sintomas em
aproximadamente 30% dos pacientes com dor lombar
crônica abaixo do nível de L5-S1.
12
Fatores psicossociais
Os questionários podem ser usados para quantificar uma
variedade de características pessoais, como tendências
depressivas, atitudes em relação à saúde e aos profissionais
de saúde e interações com colegas de trabalho. Estas
pontuações do questionário, por sua vez, são preditores
importantes de todos os aspectos do comportamento da dor
nas costas, incluindo o reconhecimento do desconforto como
“dor”, a decisão de relatá-lo, de se ausentar do trabalho, de
ficar incapacitado, de desenvolver dor crónica e de
responder. ou não) ao tratamento. O reconhecimento da
importância destes fatores foi denominado “Revolução da
Dor nas Costas” pelo autor de um livro com esse nome,13
porque representa um afastamento radical de um simples
“modelo de lesão” de dor nas costas. No entanto, continua a
ser verdade que os factores psicossociais não são preditores
importantes de quem irá desenvolver dores nas costas, em
primeiro lugar,
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e a dor nas costas que eles prevêem tende a ser
relativamente trivial.
14;15
3 Envelhecimento, degeneração e dor nos discos
intervertebrais lombares
É importante distinguir entre envelhecimento e degeneração
da coluna vertebral, porque apenas esta última é susceptível
3
de ser dolorosa. Tal como discutido anteriormente, o
“envelhecimento” deve incluir apenas as alterações que
ocorrem inevitavelmente e que são predominantemente de
natureza bioquímica, conforme descrito na secção 7. A
degeneração, por outro lado, implica uma degradação da
estrutura e/ou função que se sobrepõe ao topo. do processo
normal de envelhecimento.
Adams et al tentaram distinguir entre
envelhecimento e degeneração em discos lombares de
cadáveres (Figura 4), usando estrutura macroscópica e
(dis)função mecânica como critério principal. A função do4
disco foi avaliada puxando um transdutor de pressão em
miniatura através do disco carregado. A saída do
transdutor é aproximadamente igual à tensão
compressiva média agindo perpendicularmente à sua
membrana,16e os 'perfis de estresse' resultantes
mostram que os discos jovens e saudáveis ('grau um')
exibem uma pressão hidrostática constante em todo o
núcleo e no anel interno (Figura 4A). O disco se comporta
como um leito d’água. Discos mais antigos que não
mostram sinais de ruptura estrutural ('grau dois') exibem
um núcleo hidrostático menor e um anel mais espesso
que pode sustentar pequenas concentrações de tensão
no anel, geralmente posterior ao núcleo (Figura 4B).
Discos moderadamente degenerados ('grau três')
mostram evidências de ruptura estrutural no anel ou
placa terminal, e essas alterações são acompanhadas
por altas concentrações de tensão no anel e um núcleo
descomprimido (Figura 4C). Discos gravemente
degenerados ('grau quatro') estão tão rompidos que
muitas vezes é difícil passar um transdutor através deles,
mas quando as medições podem ser feitas, eles
mostram distribuições de tensão muito irregulares e
evidências de que a carga compressiva está sendo
transferida para o sistema neural. arco.5Evidentemente,
o estreitamento grave do disco aproxima os arcos
neurais e eles podem resistir até 90% da força
compressiva que atua na coluna.
5
Certas conclusões gerais podem ser tiradas destas
experiências. Em primeiro lugar, a função mecânica do
disco é mais afetada pela ruptura estrutural
181
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A
B transferida para o arco neural.
C A carga “compressiva” atua ao longo do longo eixo da
Figura 4 'Perfis de tensão' mostrando a
distribuição da tensão compressiva ao longo do
diâmetro sagital médio dos discos intervertebrais
lombares. R: disco de 'grau um'. B: disco de 'grau
dois'. C: disco de 'grau três'. Compare com a
Figura 3. (Adaptado de Adams MA, Bogduk N,
Burton K, Dolan T. The Biomechanics of Back Pain.
Edimburgo: Churchill Livingstone; 2002, com
permissão da Elsevier).
do que pelas alterações bioquímicas do envelhecimento.
Em segundo lugar, a ruptura estrutural impede que um
disco equalize a carga nas vértebras, e regiões de tensão
muito alta e muito baixa são criadas dentro do tecido.
Estas concentrações de tensão ocorrem em (ou perto de)
regiões do anel que são
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inervados, e há algumas evidências de estudos clínicos de
17
que podem realmente ser dolorosos. Estudos
epidemiológicos também mostram que a dor nas costas está
associada a evidências de ruptura do disco, como fissuras
radiais, prolapso do disco, fratura da placa terminal ou
colapso na altura do disco, mas não às alterações
bioquímicas relacionadas à idade que se manifestam nas
Então,
imagens de ressonância magnética como um ' disco 18;19
escuro'.
há evidências crescentes de que a dor surge de discos
degenerados rompidos, mas não de discos velhos e
desidratados. No entanto, mesmo as alterações
degenerativas mais graves podem por vezes ser
observadas em pessoas que não têm dores nas costas,
sugerindo que a percepção da dor depende de
mecanismos bioquímicos de sensibilização à dor que
ainda não são totalmente compreendidos,20bem como
nas concentrações de estresse. Também é possível que
alguns indivíduos com discos degenerados e estreitados
escapem da dor porque grande parte da carga foi
4 Mecanismos de lesão da coluna lombar
Experimentos em colunas de cadáveres mostraram
como tipos específicos de carga mecânica podem causar
lesões características nos tecidos da coluna vertebral.
Esses mecanismos foram extensivamente revisados
pelo autor,3;21e a aplicabilidade de tais experiências a
pessoas vivas foi longamente considerada.22Apenas um
breve resumo é fornecido aqui.
Compressão
coluna, perpendicularmente aos discos, e surge
principalmente da tensão nos músculos longitudinais
das costas e do abdômen.23O corpo vertebral é o “elo
fraco” da coluna vertebral na compressão e sempre falha
antes dos discos intervertebrais, mesmo que estes sejam
24
lesionados antes do início da carga. O dano está
localizado principalmente na placa terminal ou nas
trabéculas logo atrás dela e é presumivelmente causado
pelo núcleo pulposo do disco adjacente que se projeta
para dentro da vértebra. O dano compressivo decorrente
de carga repetitiva é provavelmente um evento comum
na vida, porque microfraturas e trabéculas em
cicatrização são encontradas na maioria dos corpos
vertebrais de cadáveres. Danos no corpo vertebral
25
descomprimem o disco adjacente e, subsequentemente,
levam à ruptura interna do disco e a outras alterações25;26
27
degenerativas.
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Muitos idosos sofrem uma fratura em cunha anterior
característica de uma ou mais vértebras toracolombares,
o que pode deixá-los com uma deformidade cifótica, às
vezes chamada de “corcunda de viúva”. Esta é uma
manifestação típica da osteoporose, ou enfraquecimento
ósseo generalizado secundário a alterações hormonais,
mas factores mecânicos locais também são importantes.
A degeneração e o estreitamento graves do disco podem
fazer com que o arco neural 'proteja contra estresse' a
região anterior do corpo vertebral a tal ponto que perde
mineral ósseo. Essa região enfraquecida do osso fica
fortemente sobrecarregada quando a pessoa se inclina
para a frente, talvez para pegar algo, e pode ocorrer
28
fratura.
Dobrando
A flexão anterior (flexão) da coluna lombar é resistida pelos
ligamentos do arco neural, sendo os ligamentos
supraespinhosos e interespinhosos os primeiros a falhar
quando os limites fisiológicos são excedidos. A flexão
adicional romperá os ligamentos capsulares da articulação
apofisária, e a hiperflexão extrema pode romper o anel
posterior ou fazer com que ele arranque um pedaço de osso
do corpo vertebral. Nas pessoas vivas, a flexão é limitada Em
29
pelos músculos das costas, mas a proteção muscular pode
ser perdida após movimentos de flexão sustentados ou
repetidos, provavelmente porque a deformação por fluência
nos receptores espinhais elimina efetivamente o reflexo
muscular protetor.30A flexão para trás (extensão) da coluna
lombar é resistida pela compactação dos arcos neurais
adjacentes, e as primeiras estruturas a serem danificadas
são provavelmente as articulações apofisárias ou as cápsulas
31
articulares.32Movimentos alternados completos de flexão e
extensão fazem com que os arcos neurais das vértebras
lombares se dobrem para baixo e para cima,
respectivamente, e as tensões alternadas de compressão e
tração que atuam na pars interarticularis provavelmente
contribuem para o defeito característico conhecido como
espondilólise.33Não é de surpreender que jovens ginastas e
jogadores rápidos de críquete sejam os mais afetados. A
flexão da coluna no plano frontal tem recebido pouca
atenção, mas se levada a extremos provavelmente causaria
lesão em uma articulação apofisária.
Rotação axial
Na coluna lombar, a orientação das articulações
apofisárias leva à compactação óssea após apenas
1-3° de rotação axial antes do inter-
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Educação e prática
3
os ligamentos vertebrais são substancialmente
alongados. Conseqüentemente, atividades como o
lançamento excessivo do disco podem lesar essas
articulações e, possivelmente, também as regiões
anteriores do disco intervertebral, que ficam mais
distantes do centro de rotação axial no anel
posterior. Na coluna torácica, a orientação mais
ântero-posterior das articulações apofisárias permite
uma rotação axial muito maior, e é possível que o
disco seja danificado antes do arco neural.
Flexão e compressão
Se a flexão e a compressão forem aplicadas
simultaneamente à coluna lombar (como
aconteceriam na vida quando alguém levantasse
pesos do chão), às vezes a falha pode ocorrer por um
25;34Para
prolapso posterior do disco intervertebral. Para que o
prolapso ocorra em um único ciclo de carga, a
compressão ou a flexão devem exceder os limites
normais, e isso explica por que nem todos sofremos
essa lesão. No laboratório, o prolapso ocorre mais
facilmente em discos de “grau dois” da parte inferior
da coluna lombar de cadáveres com idade entre 40 e
50 anos (Figura 5). O mecanismo é ilustrado na Figura
6. A aplicação repetitiva de flexão e compressão pode
fazer com que fissuras radiais cresçam no canto
póstero-lateral de um disco, resultando na expulsão
35
gradual do núcleo pulposo.
5 Respostas biológicas à lesão
Por mais de 50 anos, a sabedoria convencional ditou
que os discos intervertebrais poderiam prolapsar
Figura 5 Corte sagital médio através de um disco
intervertebral de “grau dois” que foi induzido ao
prolapso em laboratório. Algum núcleo pulposo
herniado através de uma fissura radial no anel
posterior (direita) e fica sob o ligamento
longitudinal posterior. (Reproduzido de uma
impressão colorida original em Adams MA,
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Figura 6 O mecanismo do prolapso do disco. Esquerda:
a carga compressiva (C) sempre fratura a placa
terminal do corpo vertebral antes de danificar o
disco. À direita: a adição de flexão (M) serve para
esticar e enfraquecer o anel posterior, de modo
que a falha pode ocorrer pela extrusão do núcleo
pulposo ou pelo colapso externo (protrusão) do
anel. (Reproduzido de Adams MA, Bogduk N,
Burton K, Dolan T. The Biomechanics of Back Pain.
Edimburgo: Churchill Livingstone; 2002, com
permissão da Elsevier).
Figura 7 'Perfis de tensão' (ver Figura 4) mostrando
como a fratura de uma placa terminal do corpo
vertebral reduz as tensões compressivas nas regiões
anterior e central do disco adjacente e gera uma
concentração de tensão no anel posterior (esquerda).
apenas quando estavam degenerados, mas a única evidência
que apoiava este dogma era que o tecido do disco removido
na cirurgia raramente era “normal”. Sabemos agora que as
alterações degenerativas também podem
ACUPUNTURA EM MEDICINA 2004;22(4):178-188.
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seguem-se à lesão, à medida que as células dos tecidos
se adaptam ao seu ambiente mecânico (e às vezes
nutricional) alterado. Assim, uma lesão com bisturi
artificial no anel ou na placa terminal causará
degeneração do disco em vários animais, com um
intervalo de semanas ou meses, dependendo do
tamanho do animal.27;36;37Além disso, um pequeno estudo
em adolescentes humanos descobriu que uma
degeneração discal significativa ocorre vários anos após
38
uma lesão na placa terminal vertebral.
O mecanismo responsável pela degeneração
induzida por lesão parece ser que o dano estrutural a um
disco ou placa terminal cria regiões de alta e baixa
tensão dentro do disco,25conforme mostrado na Figura 7.
Experimentos de cultura de tecidos mostram que o
metabolismo das células do disco é inibido por pressões
excepcionalmente baixas e altas,39e que altas pressões
também estimulam a produção de enzimas que
degradam a matriz.40Consequentemente, a lesão leva ao
comprometimento do metabolismo das células do disco,
precisamente no momento em que é necessário um
aumento da atividade metabólica para reparar o tecido
danificado. A degeneração é o resultado. Outros tecidos
podem ser igualmente afectados pela ruptura física,
sendo o problema essencial que as células tendem a
responder ao seu ambiente mecânico local, em vez de às
exigências de todo o tecido ou estrutura.
A lesão tecidual poderia instigar alterações
degenerativas por outros meios. Por exemplo, a lesão
pode matar células diretamente, ou romper os vasos
sanguíneos e, assim, prejudicar o transporte de
metabólitos, ou quebrar barreiras e permitir que ocorra
6
uma reação inflamatória ou autoimune dentro do tecido.
6 Predisposição a lesões: tecidos “vulneráveis” É
experiência comum que algumas pessoas têm costas
mais fortes do que outras e podem realizar tarefas que
os seus colegas não ousariam realizar. A experimentação
cadavérica confirma que existem grandes diferenças
interindividuais na resistência dos tecidos esqueléticos, e
que estas diferenças são parcialmente atribuíveis ao
tamanho e parcialmente à qualidade, ou resistência por
unidade de tamanho. Vários factores explicam porque é
que algumas costas são particularmente fortes,
enquanto outras são mais vulneráveis a lesões.
Herança genética
Estudos recentes em gêmeos idênticos mostraram que
70% da degeneração do disco intervertebral pode ser
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Educação e prática

atribuída, num sentido estatístico, à herança lavagem quente! Um efeito colateral da glicação não

genética e não ao ambiente (mecânico).41Alguns enzimática é que a cartilagem assume a aparência marrom-

dos genes responsáveis foram identificados, amarelada associada ao envelhecimento dos tecidos.

como aqueles que codificam os receptores de
vitamina D,42colágeno Tipo IX,43e proteoglicanos.44
No entanto, a maior parte da influência genética
continua por explicar, e é possível que genes para
factores estruturais, mecânicos, bioquímicos ou
No que diz respeito ao prolapso discal, parece que os
discos mais vulneráveis são os discos de “grau dois” de
pessoas de meia idade. Estes são velhos o suficiente para
terem um anel enfraquecido, mas jovens o suficiente
para terem um núcleo hidratado capaz de rompê-lo. 34

metabólicos possam estar todos envolvidos.

Talvez até influências neurológicas possam tornar Carregando histórico

algumas pessoas propensas a lesões? O que já Cargas repetitivas podem criar danos microscópicos em um

está claro é que a predisposição genética para a material ou tecido que se acumulam gradualmente até

degeneração discal envolve muitos genes e que ocorrer uma falha grave. Este fenómeno de “falha por fadiga”

não é possível distinguir entre uma minoria de explica porque as vibrações podem eventualmente causar a

pessoas com costas “vulneráveis” e uma maioria queda das asas dos aviões (a menos que os microdanos

com costas “normais”. A vulnerabilidade dos sejam monitorizados!) e porque o excesso de treino pode por

tecidos parece ser uma variável contínua. Isto é de vezes causar uma “fractura por stress” nos atletas. Nos

considerável importância médico-legal. tecidos vivos, o processo de acumulação de danos é

combatido pelo processo de remodelação adaptativa, no

Envelhecimento qual as células do tecido tentam fortalecer a matriz

Mudanças bioquímicas típicas ocorrem no extracelular para que possa atender às demandas mecânicas

envelhecimento da cartilagem articular e dos discos que lhe são impostas (Figura 8). A situação é

intervertebrais. As grandes moléculas de proteoglicanos apropriadamente resumida

que ligam a água ao tecido tornam-se cada vez mais

fragmentadas e alguns fragmentos são perdidos, de
modo que o tecido fica cada vez mais desidratado.45Este
processo é particularmente marcado no núcleo, que se
torna cada vez mais fibroso à medida que os
proteoglicanos são substituídos por proteínas fibrosas,
incluindo o colágeno. A perda de água de um disco reduz
sua capacidade de equalizar a carga nas vértebras, de
modo que a principal consequência funcional da perda
de água relacionada à idade é um núcleo descomprimido
46
e concentrações de estresse no anel.
O envelhecimento também afeta as fibras de colágeno

que proporcionam a rigidez à tração e a resistência da

cartilagem. As ligações cruzadas entre as moléculas de

colágeno “amadurecem” lentamente, criando fibras de

colágeno mais espessas e fortes que não podem ser

facilmente degradadas ou remodeladas quando são

Figura 8 Na remodelação adaptativa, as células do tecido
danificadas. Esta maior estabilidade do colágeno permite a
conjuntivo respondem à baixa tensão (deformação)
formação de ligações cruzadas adicionais, algumas das quais
reabsorvendo a matriz, de modo que a matriz é menos
envolvem glicose. O processo gradual e descontrolado de
rígida e, portanto, deforma-se mais (esquerda). Da
“glicação não enzimática” aumenta constantemente a ligação
mesma forma, as células respondem à alta tensão,
cruzada entre as fibras, com o resultado de que estas se
endurecendo a matriz e reduzindo a tensão para níveis
tornam excessivamente rígidas, incapazes de absorver
normais. (Reproduzido de Adams MA, Bogduk N, Burton
energia quando carregadas rapidamente e mais vulneráveis K, Dolan T. The Biomechanics of Back Pain. Edimburgo:
a lesões. Com efeito, o tecido comporta-se como um suéter Churchill Livingstone; 2002, com permissão da Elsevier).
de lã que ficou “emaranhado” durante uma

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pela máxima de Nietzsche: “Aquilo que não me mata me
fortalece”. Efetivamente, há uma corrida entre processos
de fortalecimento e enfraquecimento que podem deixar
o tecido hipertrofiado ou lesionado. Os danos
microscópicos acumular-se-iam mais rapidamente em
tecidos como discos ou tendões que estão severamente
carregados e, no entanto, têm um fornecimento
sanguíneo deficiente e uma taxa metabólica baixa. Um
raciocínio semelhante sugeriria que o histórico de carga
pode levar a lesões quando um indivíduo aumenta
subitamente o seu nível de actividade física, de modo
que os tecidos pouco vascularizados estariam a lutar
para se fortalecerem tão rapidamente como os ossos e
47
músculos adjacentes.
Nutrição prejudicada
Os discos intervertebrais são os maiores tecidos
avasculares do corpo e sua pequena população de
células recebe um suprimento insuficiente de nutrientes.
Qualquer fator que prejudique esse já precário
suprimento de nutrientes pode levar à morte celular e
alterações degenerativas. Estudos de cultura celular
confirmaram que as células do disco privadas de
oxigênio têm uma taxa metabólica bastante reduzida e
que uma escassez prolongada de glicose pode matá-las.
Isto pode explicar porque a degeneração do disco está
48
associada ao tabagismo.49No entanto, um modelo animal
recente sugere que as ligações entre o transporte
deficiente de metabólitos e a degeneração do disco não
50
são simples.
7 'Patologia funcional': dor sem lesão
tecidual
É concebível que as concentrações de tensão nos tecidos
inervados possam dar origem à dor, mesmo que as
tensões não sejam suficientemente graves para causar
danos. (Uma pequena pedra no seu sapato demonstraria
muito bem o mecanismo.) Experimentos em pessoas
vivas mostraram que a carga na coluna depende muito
da maneira precisa como a pessoa se move.23e
experimentos em colunas de cadáveres mostraram que
a distribuição de forças dentro e entre os tecidos da
coluna vertebral é sensível à orientação relativa das
vértebras (isto é, postura),28;51e à velocidade e duração do
carregamento.46;52;53Conclui-se que a maneira como uma
pessoa usa as costas pode muito bem ser responsável
pela presença ou ausência de dor nas costas, mesmo
quando os estudos de imagem não revelam nenhuma
patologia da coluna vertebral.
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atribuir sintomas a. Este conceito de “patologia
funcional” enquadra-se nos conselhos convencionais
sobre postura “boa” e “má” e parece ser pouco mais
do que bom senso, mas é muito difícil de provar. Se a
dor nas costas realmente surgisse dessa forma,
provavelmente seria tão transitória e reversível
quanto as posturas e hábitos que a causaram.
Resumo
Os tecidos espinhais podem envelhecer bioquimicamente
sem se tornarem degenerados ou doloridos. No entanto,
uma combinação de herança genética, envelhecimento e
histórico de carga pode tornar alguns tecidos mais
vulneráveis a lesões ou cargas repetitivas, de modo que
sejam rompidos. Seguem-se alterações degenerativas à
medida que as células respondem a um ambiente mecânico
e nutricional desfavorável, podendo desenvolver-se um
círculo vicioso de enfraquecimento dos tecidos e lesões
adicionais, particularmente nos discos intervertebrais. Os
tecidos rompidos dão origem a concentrações de estresse
localizadas que podem ser dolorosas, mas as ligações entre
as alterações degenerativas e a dor são complicadas por
fatores como a proteção contra o estresse e a sensibilização
à dor. Fatores psicossociais determinam em grande parte o
comportamento subsequente da dor.
Reconhecimentos
Muitas das ideias deste artigo foram
desenvolvidas durante a preparação de um
livro 'A Biomecânica da Dor nas Costas'3e
gostaria de agradecer as contribuições dos
meus coautores: Nik Bogduk, Kim Burton e
Trish Dolan. A pesquisa atual do autor é
financiada pelo BBSRC, pela Action Medical
Research e pela Arthritis Research Campaign.
Lista de referência
1. Kelsey JL, Githens PB, White AA 3º, Holford TR, Walter SD,
O'Connor T, et al. Um estudo epidemiológico de
levantamento e torção no trabalho e risco de prolapso agudo
do disco intervertebral lombar.J Ortop Res1984;2(1):61-6.
2. Marras WS, Lavender SA, Leurgans SE, Rajulu SL, Allread WG,
Fathallah FA, et al. O papel do movimento dinâmico tridimensional
do tronco nas doenças lombares relacionadas ao trabalho. Os
efeitos de fatores do local de trabalho, posição do tronco e
características de movimento do tronco sobre o risco de lesões.
Coluna1993;18(5):617-28.
3. Adams MA, Bogduk N, Burton K, Dolan P.A
biomecânica da dor nas costas: Churchill Livingstone;
Edimburgo; 2002.
4. Adams MA, McNally DS, Dolan P. Distribuições de 'estresse'
www.medical-acupuncture.co.uk/aimintro.htm
 Baixado dehttp://aim.bmj.com/em 14 de setembro de 2015 - Publicado porgroup.bmj.com
dentro dos discos intervertebrais. Os efeitos da idade e da
degeneração.J Bone Joint Surg Br1996;78(6):965-72.
5. Pollintine P, Przybyla AS, Dolan P, Adams MA. Suporte de
arco neural em espinhas antigas e degeneradas.J
Biomecânica2004;37(2):197-204.
6. Bogduk N.Anatomia clínica da coluna lombar e sacro.
3ª edição. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1997.
7. Brown MF, Hukkanen MV, McCarthy ID, Redfern DR, Batten
JJ, Crock HV, et al. Inervação sensorial e simpática da
placa terminal vertebral em pacientes com doença
degenerativa do disco.J Bone Joint Surg Br1997;
79(1):147-53.
8. Groen GJ, Baljet B, Drukker J. Nervos e plexos nervosos
da coluna vertebral humana.Sou J Anat1990;
188(3):282-96.
9. Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P, Hoyland JA, O'Brien J,
Jayson MI. Crescimento do nervo no disco intervertebral
doente na dor crônica nas costas.Lanceta1997;
350(9072):178-81.
10. Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. A origem tecidual da
dor lombar e ciática: um relato da resposta da dor à
estimulação tecidual durante operações na coluna
lombar com anestesia local.Ortop Clínica Norte Am1991;
22(2):181-7.
11. Schwarzer AC, Wang SC, Bogduk N, McNaught PJ, Laurent R.
Prevalência e características clínicas da dor nas articulações
zigapofisárias lombares: um estudo em uma população
australiana com dor lombar crônica.Ann Rheum Dis
1995;54(2):100-6.
12. Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N. A articulação sacroilíaca na
dor lombar crônica.Coluna1995;20(1):31-7.
13. Waddell G.A revolução da dor nas costas. Edimburgo:
Churchill Livingstone; 1998.
14. Adams MA, Mannion AF, Dolan P. Fatores de risco pessoais para dor
lombar pela primeira vez.Coluna1999;24(23):2497-505.
15. Mannion AF, Dolan P, Adams MA. Questionários psicológicos:
as pontuações “anormais” precedem ou seguem a primeira
dor lombar?Coluna1996;21(22):2603-11.
16. McMillan DW, McNally DS, Garbutt G, Adams MA. Distribuições
de tensão dentro dos discos intervertebrais: a validade da
'profilometria de tensão' experimental.Proc Inst Mech Eng.
[H] 1996;210(2):81-7.
17. McNally DS, Shackleford IM, Goodship AE, Mulholland RC.
A medição do estresse in vivo pode prever a dor na
discografia.Coluna1996;21(22):2580-7.
18. Videman T, Battie MC, Gibbons LE, Maravilla K, Manninen H, Kaprio
J. Associações entre histórico de dor nas costas e achados de
ressonância magnética lombar.Coluna2003;28(6):582-8.
19. Moneta GB, Videman T, Kaivanto K, Aprill C, Spivey M,
Vanharanta H, et al. Dor relatada durante a discografia
lombar em função de rupturas anulares e degeneração
discal. Uma reanálise de 833 discogramas.Coluna
1994;19(17):1968-74.
20. Olmarker K, Nutu M, Storkson R. Mudanças no
comportamento espontâneo em ratos expostos à hérnia de
disco experimental são bloqueadas pela inibição seletiva do
TNF-alfa. Coluna2003;28(15):1635-41; discussão 1642.
21. Adams MA, Dolan P. Avanços recentes na mecânica da
coluna lombar e seu significado clínico.Clin Biomecânica
1995;10(1):3-19.
22. Adams MA. Teste mecânico da coluna vertebral. Uma
avaliação da metodologia, resultados e conclusões.Coluna
1995; 20(19):2151-6.
ACUPUNTURA EM MEDICINA 2004;22(4):178-188.
www.medical-acupuncture.co.uk/aimintro.htm
Educação e prática
23. Dolan P, Earley M, Adams MA. Tensões de flexão e compressão
atuando na coluna lombar durante atividades de elevação.
J Biomecânica1994;27(10):1237-48.
24. Brinckmann P. Lesão do anel fibroso e saliências discais.
Uma investigação in vitro em discos lombares humanos.
Coluna1986;11(2):149-53.
25. Adams MA, Freeman BJ, Morrison HP, Nelson IW, Dolan
P. Iniciação mecânica da degeneração do disco
intervertebral.Coluna2000;25(13):1625-36.
26. Crock HV. Ruptura do disco interno. Um desafio para discar o
prolapso cinquenta anos depois.Coluna1986;11(6):650-3.
27. Holm S, Holm AK, Ekstrom L, Karladani A, Hansson T. Degeneração
experimental do disco devido a lesão da placa terminal.J
Tecnologia de Distúrbio Espinhal2004;17(1):64-71.
28. Pollintine P, Dolan P, Tobias JH, Adams MA. A degeneração do
disco intervertebral pode levar à “proteção contra estresse”
do corpo vertebral anterior: uma causa de fratura vertebral
osteoporótica?Coluna2004;29(7):774-82.
29. Adams MA, Green TP, Dolan P. A força na flexão anterior
dos discos intervertebrais lombares.Coluna1994;
19(19):2197-203.
30. Solomonow M, Zhou BH, Baratta RV, Lu Y, Harris M.
Biomecânica do aumento da exposição à lesão lombar
causada por carga cíclica: Parte 1. Perda de estabilização
muscular reflexiva.Coluna1999;24(23):2426-34.
31. Adams MA, Dolan P, Hutton WC. A coluna lombar em
flexão para trás.Coluna1988;13(9):1019-26.
32. Yang KH, Rei AI. Mecanismo de transmissão de carga facetária
como hipótese para dor lombar.Coluna1984;9(6):557-65.
33. Verde TP, Allvey JC, Adams MA. Espondilólise. Flexão dos
processos articulares inferiores das vértebras lombares
durante movimentos simulados da coluna vertebral.Coluna
1994; 19(23):2683-91.
34. Adams MA, Hutton WC. Prolapso de disco intervertebral. Uma lesão
por hiperflexão Prêmio Volvo de 1981 em Ciências Básicas. Coluna
1982;7(3):184-91.
35. Adams MA, Hutton WC. Prolapso gradual do disco.Coluna
1985;10(6):524-31.
36. Osti OL, Vernon-Roberts B, Fraser RD. 1990 Prêmio Volvo em
estudos experimentais. Rupturas do anel e degeneração do disco
intervertebral. Um estudo experimental utilizando um modelo
animal.Coluna1990;15(8):762-7.
37. Lipson SJ, Muir H. Prêmio Volvo de 1980 em ciências básicas.
Proteoglicanos na degeneração experimental do disco
intervertebral.Coluna1981;6(3):194-210.
38. Kerttula LI, Serlo WS, Tervonen OA, Paakko EL, Vanharanta HV.
Achados pós-traumáticos da coluna vertebral após fratura
vertebral precoce em pacientes jovens: estudo clínico e de
ressonância magnética.Coluna2000;25(9):1104-8.
39. Ishihara H, McNally DS, Urbano JP, Hall AC. Efeitos da
pressão hidrostática na síntese de matrizes em
diferentes regiões do disco intervertebral.J Appl Fisiol
1996;80(3):839-46.
40. Handa T, Ishihara H, Ohshima H, Osada R, Tsuji H, Obata
K. Efeitos da pressão hidrostática na síntese de matriz e
produção de metaloproteinase de matriz no disco
intervertebral lombar humano.Coluna1997;22(10):1085-91.
41. Sambrook PN, MacGregor AJ, Spector TD. Influências
genéticas na degeneração do disco cervical e lombar:
estudo de ressonância magnética em gêmeos.Artrite
Reum1999;42(2):366-72.
42. Videman T, Gibbons LE, Battie MC, Maravilla K,
Vanninen E, Leppavuori J, et al. Os papéis relativos de
187
 Baixado dehttp://aim.bmj.com/em 14 de setembro de 2015 - Publicado porgroup.bmj.com
Educação e prática
polimorfismos intragênicos do gene do receptor da vitamina d na
degeneração da coluna lombar e densidade óssea.Coluna
2001;26(3):E7-E12.
43. Paassilta P, Lohiniva J, Goring HH, Perala M, Raina SS,
Karppinen J, et al. Identificação de um novo fator de
risco genético comum para doença do disco lombar.
Jama 2001;285(14):1843-9.
44. Kawaguchi Y, Osada R, Kanamori M, Ishihara H, Ohmori
K, Matsui H, et al. Associação entre um polimorfismo do
gene agrecan e degeneração do disco lombar.Coluna
1999;24(23):2456-60.
45. Antoniou J, Steffen T, Nelson F, Winterbottom N,
Hollander AP, Poole RA, et al. O disco intervertebral
lombar humano: evidências de mudanças na biossíntese
e desnaturação da matriz extracelular com crescimento,
maturação, envelhecimento e degeneração.J Clin Invest
1996;98(4):996-1003.
46. Adams MA, McMillan DW, Green TP, Dolan P. A carga
sustentada gera concentrações de estresse nos discos
intervertebrais lombares.Coluna1996;21(4):434-8.
47. Adams MA, Dolan P. Poderiam aumentos repentinos na atividade
física causar degeneração dos discos intervertebrais?Lanceta
ACUPUNTURA EM MEDICINA 2004;22(4):178-188.
188
1997;350(9079):734-5.
48. Horner HA, Urbano JP. Vencedor do Prêmio Volvo 2001 em Estudos
de Ciências Básicas: Efeito do fornecimento de nutrientes na
viabilidade das células do núcleo pulposo do disco intervertebral.
Coluna2001;26(23):2543-9.
49. Battie MC, Videman T, Gill K, Moneta GB, Nyman R, Kaprio J, et al. Prêmio
Volvo de 1991 em ciências clínicas. Tabagismo e degeneração do disco
intervertebral lombar: um estudo de ressonância magnética de gêmeos
idênticos.Coluna1991;16(9):1015-21.
50. Hutton WC, Murakami H, Li J, Elmer WA, Yoon ST, Minamide A,
et al. O efeito do bloqueio de uma via nutricional para o disco
intervertebral no modelo canino.J Tecnologia de Distúrbio
Espinhal2004;17(1):53-63.
51. Adams MA, May S, Freeman BJ, Morrison HP, Dolan P. Efeitos
da flexão para trás nos discos intervertebrais lombares.
Relevância para tratamentos fisioterapêuticos para dor
lombar.Coluna2000;25(4):431-7; discussão 438.
52. Adams MA, Dolan P. Mudanças dependentes do tempo na
resistência da coluna lombar à flexão.Clin Biomecânica
1996;11(4):194-200.
53. Adams MA, Dolan P, Hutton WC. Variações diurnas nas
tensões na coluna lombar.Coluna1987;12(2):130-7.
www.medical-acupuncture.co.uk/aimintro.htm
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Biomecânica da dor nas costas

Michael A Adams

Acupuntura Médica2004 22: 178-188

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