Esse ebook serve para

a sua organização da
avaliação do paciente com
dor lombar com as seguintes
características: adultos (acima de
18 anos) com dores de origem músculo
esquelética da região da última costela
até a região glútea que pode ou não
irradiar para membros inferiores.

Esse material foi elaborado utilizando como

referência Guidelines, Estudos Longitudinais,
Ensaios Clínicos e Revisões Sistemáticas
para a sua melhor orientação clínica na sua
tomada de decisão baseada evidências.
DEFINIÇÕES IMPORTANTES:

Dor lombar inespecífica

Dor sem causa específica estrutural identificada na per cepção da dor

do paciente.

Dor lombar específica

Dor que pode ser relacionada a uma desordem, doença, infecção,

trauma ou deformidade estrutural. Uma potencial relação causal encontrada
entre o diagnóstico e a dor.

Radiculopatia

Uma disfunção de um nervo ou uma raiz nervosa

associada à um compartimento sensorial, fraqueza ou
diminuição de reflexos em uma distribuição nervosa
específica.

Dor lombar recorrente

Sintomas que ocorrem em pelo menos metade dos

dias de um ano em múltiplos episódios.

Ciática

Dor irradiada para o membro inferior abaixo do joelho

na distribuição do trajeto do nervo ciático, sugerindo um
comprometimento neural devido à compressão mecânica ou
inflamação. É a mais comum das radiculopatias lombares.
De acordo com o tempo de aparecimento dos sintomas,
podemos classificar a dor lombar em:

Aguda – até 6 semanas

Subaguda – 6 a 12 semanas
Crônica – mais de 12 semanas
10 RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES
PARA O DIAGNÓSTICO:

01. SACROILÍACA

Não temos evidências a favor ou contra

a utilização da mobilidade específica da
articulação sacroiliaca na avaliação da
dor ou seja, não são recomendados
testes de mobilidade específicos
dessa região para a identificação da
causa da dor.

Ou seja, para avaliação da dor lombar de origem sacroilíaca deve-se

utilizar preferencialmente testes provocativos de dor como os descritos por
Laslett que iremos demonstrar aqui.

02. LOCALIZAÇÃO DA DOR

Não temos evidências suficientes para recomendação a favor ou contra

a utilização da localização da dor como preditivo para uma resposta positiva
ao tratamento com infiltrações ou seja, não devemos levar em consideração
somente o local da dor para determinar o tecido responsável.

03. CENTRALIZAÇÃO

Não temos evidências suficientes para recomendação a favor ou contra

a avaliação da centralização como preditivo para dor discogênica, mas a
centralização é um fator que determina um bom prognóstico do paciente
com radiculopatia lombar.
 04. IMC (ÍNDICE DE MASSA CORPORAL)

Não temos evidências suficientes para determinar que o índice de

massa corporal é um importante preditivo para dor lombar, mesmo esse
sendo um fator preditivo para dor músculo esquelética.

05. HISTÓRICO DE DOR LOMBAR

O histórico de dor lombar é um importante preditivo de dor lombar

recorrente ou seja, o nosso paciente com episódios anteriores de dor lombar
tem uma chance maior de novos episódios.

06. FATORES PSICOLÓGICOS

Fatores psicológicos e ambiente de trabalho devem ser avaliados com

atenção pois, são importantes bandeiras amarelas para a dor lombar tanto
aguda quanto crônica.

07. RETORNO AO TRABALHO

Fatores psicológicos devem ser verificados e levados em consideração

como fatores de prognóstico para o retorno ao trabalho após episódios de
dor lombar aguda.

08. SEVERIDADE DA DOR E INCAPACIDADE

São recomendadas medidas objetivas de dor e incapacidade para a

estratificação do grau de risco de uma dor lombar aguda tornar-se crônica
ou seja, um paciente com dor lombar aguda pode cronificar seu quadro de
acordo com a intensidade da sdua dor e seu grau de incapacidade.

09. EPISÓDIOS ANTERIORES DE DOR LOMBAR

Episódios anteriores de dor lombar são considerados fatores de

prognóstico na conversão de uma dor lombar aguda em uma crônica ou
seja, pacientes com episódios anteriores de dor tendem a cronificar com
mais facilidade.
 10. RADIOLOGIA

Exames radiológicos como raioX, ressonância magnética ou tomografia

compitadorizada não devem ser solicitados caso o paciente não tenha
histórico de trauma ou suspeita de fratura, comprometimento sensitivo ou
motor severo.

OS FATORES BPS
Biopsicossociais e a sua importância
 A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde como um
estado completo de bem estar físico, mental e social do ser humano, ao
contrário do senso comum, que infere ao termo a idéia de ausência de
doenças. À esta abordagem, que cuida das instâncias biológicas, mentais
e sociais, chamamos de modelo biopsicossocial, que atende diretamente
ao conceito de saúde estabelecido pela OMS, em 1948, pois “os conceitos
de saúde e de doença são analisados em sua evolução histórica e em
seu relacionamento com o contexto cultural, social, político e econômico,
evidenciando a evolução das idéias nessa área da experiência humana”
(SCLIAR, 2007).

A proposta de serviços multidisciplinares em saúde, juntamente com a

perspectiva biopsicossocial mencionada, tem sido considerada desde 1948,
uma meta da medicina neste ultimo século.

A atenção integral considera o ser humano e seus componentes

envolvendo um cuidado geral, e aspectos tanto do indivíduo quanto da
patologia, desde a prevenção até a reabilitação, o que implica no processo
de tratamento da doença, requerer uma equipe de saúde que pontue
aspectos biológicos, psicológicos e sociais que influenciam um paciente.

ASPECTO BIOLÓGICO: procura compreender como a causa da doença

decorre no funcionamento do corpo do indivíduo.

ASPECTO PSICOLÓGICO: procura potenciais, causas psicológicas

para um problema de saúde, como a falta de auto-controle, perturbações
emocionais e pensamento negativo. O modelo biopsicossocial afirma que o
funcionamento do corpo pode afetar a mente e o funcionamento da mente
pode afetar o corpo.

ASPECTO SOCIAL: investiga como os diferentes fatores sociais, como

o status socioeconômico, cultura e as relações sociais podem influenciar a
saúde.

A integração desses 3 fatores implica em ações que envolvam as

equipes multiprofissionais e a utilização otimizada de todos os recursos
disponíveis, garantindo o melhor aproveitamento dos recursos e uma
continuidade dos cuidados.
 A partir desse conceito, a saúde passou a ser mais uma questão coletiva
(da comunidade) do que somente do próprio indivíduo, além de
um direito humano fundamental, que deve ser assegurado
sem distinção de raça, de religião, ideologia
política ou condição sócio-econômica, usufruído
individualmente, e por todos. Entretanto, tal
definição reflete uma meta, um objetivo a ser
alcançado, uma vez que todo bem estar físico,
mental e social, sofre oscilações cotidianamente,
fazendo com que ‘saúde’ não configure ausência
de doença mas que seja o bem estar de todas as
áreas, apesar de tais oscilações e enfermidades.

Na década de 60, a saúde era a perfeição

morfológica, acompanhada da harmonia
funcional, da integridade dos órgãos e
aparelhos, do bom desempenho das
funções vitais; era o vigor físico e o
equilíbrio mental, apenas considerados
em termos do indivíduo e ao nível da
pessoa humana. Hoje, ela passou a ser
considerada sob outro plano ou dimensão;
saiu do indivíduo para ser vista, também,
em relação do indivíduo com o trabalho e
com a comunidade.

Atualmente, é notória a tentativa de

melhoria em diversas áreas da vida do
indivíduo. Instituições psiquiátricas que
desenvolvem a prática de atividades
físicas, arteterapia, sessões de terapia em
grupo e família, e outros tratamentos que
transcendem os limites do consultório
e que dialogam simultaneamente
com especialidades médicas, como
é desenvolvido na Clínica Jorge Jaber,
especializada em dependência química e nos
serviços multidisciplinares de saúde mental no
território brasilerio: “É necessário criar ações que ajudem o enfermo mental
a se inserir na sociedade, através desses valores que são universalmente
aceitos como elevados.
Trata-se de uma visão ampla, que visa estudar a causa ou o progresso
de doenças utilizando-se de fatores biológicos (genéticos, bioquímicos, etc),
fatores psicológicos (estado de humor, de personalidade, de comportamento,
etc) e fatores sociais (culturais, familiares, socioeconômicos, médicos, etc).
A visão biopsicossocial ao contrário do modelo biomédico, o qual atribui
a doença apenas a fatores biológicos como vírus, genes ou anormalidades
somáticas, abrange disciplinas que vão desde a medicina à psicologia e
à sociologia. Por ser um conceito recente, sua prevalência varia entre as
disciplinas. Entretanto, “a Política Nacional de Humanização tem como
objetivo provocar inovações na produção de saúde, gestão e no cuidado,
com ênfase na educação permanente dos trabalhadores do Sistema Único
de Saúde e na formação dos acadêmicos da área de saúde” .

O nosso paciente com dor lombar pode ser de várias formas como
mostra a imagem abaixo:

Paciente 1: com predominância de fatores biológicos interferindo no quadro de dor;

Paciente 2: com predominância de fatores sociais interferindo no quadro de dor;
Paciente 3: com predominância de fatores psicológicos interferindo no quadro de dor.
NOTA IMPORTANTE: as contribuições relativas a cada domínio do Modelo BPS não são
predeterminadas ou estáticas e sua relevância e contribuição varia entre os pacientes.
AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE PERCEBIDA DE
DOR COM ESCALAS

Abaixo temos exemplos de várias formas de avaliar a intensidade

percebida de dor dos nossos pacientes com dores lombares:

Escala Visual Analógica, com números e/ou imagens que ajudem o paciente
a classificar a intensidade da dor no momento da avaliação e após as sessões.
BANDEIRAS VERMELHAS PARA DOR LOMBAR

Bandeiras vermelhas são contra-indicações absolutas ao tratamento

músculo-esquelético e devemos encaminhar os pacientes para um
tratamento adequado quando encontradas.

As principais bandeiras vermelhas para dor lombar são:

• Malignidade ou suspeita: pacientes com histórico de câncer com

emagrecimento rápido e sem causa aparente e/ou dor noturna.

• Sinais de infecção: o principal indicativo de infecção é a presença

de febre

• Fraturas: histórico de trauma, osteoporose avançada, mulheres,

idade acima de 50 anos e uso prolongado de corticóides.

• Síndrome da Cauda Equina: seus sinais e sintomas são bem

característicos como por exemplo anestesia em sela, incontinência
fecal e/ou urinária, fraqueza progressiva em membros inferiores e
dor em ambas as pernas.
OS 6 PASSOS DO EXAME FÍSICO DO PACIENTE
COM DOR LOMBAR:

01. ANAMNESE

Identificar se temos uma dor lombar aguda ou crônica

02. BANDEIRAS VERMELHAS

Descartas as contraindicações ao tratamento e possíveis patologias

mais sérias.

03. BANDEIRAS AMARELAS

identificar fatores psicossociais.

04. AVALIAÇÃO DINÂMICA

Verificar a mobilidade do paciente e os possíveis movimentos que

agravam os sintomas ou melhoram o quadro de dor e uma possível
centralização.

Fig. 5: Flexão anterior

Fig. 6: Extensão
Fig. 7: Inclinações para a Direita e Esquerda
Fig. 8: Rotações para a Direita e Esquerda
 05. EXAME NEUROLÓGICO

5.1 O exame sentitivo:

Consiste em testar a sensibilidade nas regiões respectivas à inervação

de cada nível lombar:

L1: Metade do caminho entre os principais pontos sensoriais de T12 e L2.

L2: Região ânteromedial da coxa, no ponto médio traçado em uma
linha imaginária conectando o ponto médio do ligamento inguinal e o
côndilo femoral medial.
L3: Côndilo femoral medial, acima do joelho.
L4: Maléolo medial.
L5: Dorso do pé, na articulação da falange do terceiro metatarso.
S1: Ângulo lateral do calcâneo.
S2: Ponto médio da fossa poplítea.
S3: Tuberosidade isquiática.
 5.2 O exame motor:

Consiste em testar a força nas regiões respectivas à inervação de cada

nível lombar:

L2: Iliopsoas, flexores do quadril:

• Com o paciente em decúbito dorsal, levante a coxa em direção à

barriga;
• Peça ao paciente para reproduzir o movimento e sentir como o faz.
Levante a coxa da maca para evitar arrastar o pé. Em posição neutra,
peça ao paciente que levante a coxa até 90º e mantenha a posição;
• Se possível, prenda a outra coxa e pressione a coxa que está sendo
testada, para avaliar a força contra a resistência.
L3: Quadríceps, extensores do joelho:

• Levante a perna da maca para evitar resistência e peça ao paciente

que estique o joelho e mantenha a posição.
• Empurre o pé do paciente para baixo e avalie a força da contra-
resistência.

L4: Dorsiflexores do tornozelo, tibial anterior:

• Peça ao paciente para puxar os pés em direção ao joelho.

• Depois, peça para ele repetir o movimento e manter a posição.
• Finalmente, empurre o tornozelo para baixo para avaliar a força da
contra-resistência.

L5: Extensores longos do hálux e dos dedos:

• Peça ao paciente para levantar o hálux em direção ao joelho.

• Então peça para ele segurar a posição.
• Em seguida, empurre o dedão do pé para baixo, apoiando o
tornozelo e testando a contra-resistência.
S1: Flexores do tornozelo, gastrocnêmio e sóleo:

• Peça ao paciente que pressione o pé em direção ao chão, como se

estivesse acelerando um carro.
• A seguir, ele deverá levantar a coxa em direção ao abdômen,
dobrando o joelho e apoiando o pé na maca.
• Peça ao paciente para levantar o calcanhar da maca.
• Por fim, segure o pé do paciente e peça a ele que empurre sua
mão, como se estivesse acelerando um carro.
06. TESTES PROVOCATIVOS

6.1. Teste de lasegue

A) O paciente deve ficar sobre uma superfície firme, mas confortável,

com o pescoço e a cabeça em posição neutra.

B) O examinador então apoia a perna do paciente no calcanhar,

mantendo a extensão do joelho e o tornozelo em posição neutra. O
examinador eleva a perna do paciente até o ponto de reprodução do
sintoma.

C) O tronco e os quadris do paciente devem permanecer em posição

neutra, evitando a rotação medial ou lateral da perna ou a adução ou
abdução do quadril.

D) O teste positivo consiste na reprodução dos sintomas concordantes,

sensibilização e achados assimétricos.
 6.2. Teste de Sorensen

A) O paciente posiciona-se em decúbito ventral sobre uma maca, com

a borda superior das cristas ilíacas alinhadas com a borda da maca.

B) Os membros inferiores são presos à maca usando uma cinta. Coloca-

se uma cadeira na extremidade da maca para possibilitar que o paciente
estabilize a parte superior do seu corpo até o início do teste.

C) O paciente cruza os braços sobre o tórax e é orientado a manter

a posição da parte superior do corpo sem apoio no plano horizontal pelo
tempo que conseguir.

D) O evento é cronometrado.
 6.3. Teste de Fabere

A) O paciente é posicionado em decúbito dorsal. Os sintomas em

repouso são avaliados.

B) A perna do lado doloroso é posicionada de modo a formar a figura

de um número “quatro”. O tornozelo é colocado logo acima do joelho da
perna contralateral.

C) O examinador aplica uma pressão descendente suave no joelho do

lado doloroso e na EIAS do lado não doloroso.

D) A dor concordante é avaliada, especificamente a sua localização e

tipo.
 6.4. Cluster de Laslett

Teste de distração:
Uma pressão vertical é aplicada à espinha ilíaca anterossuperior,
direcionada posteriormente, distracionando a articulação sacroilíaca.

Teste de thrust da coxa (testando a ASI direita):

O sacro é fixado contra a maca com a mão esquerda, e uma
força é aplicada verticalmente através da linha do fêmur, direcionada
posteriormente, produzindo uma força de cisalhamento posterior na ASI.
 Teste de Gaenslen (testando a ASI direita em rotação posterior e
ASI direita em rotação anterior):
A pelve é tensionada com uma força de torção por uma força superior/
posterior aplicada ao joelho direito e uma força direcionada posteriormente
aplicada ao joelho esquerdo.

Teste de compressão (testando ASI direita e esquerda):

Uma força vertical é aplicada à crista ilíaca direcionada ao chão, ou
seja, transversalmente à pelve, comprimindo as ASIs.
 Thrust sacral:
Com o paciente deitado em decúbito ventral, uma força vertical é
aplicada rapidamente contra o chão, sobre a ASI a ser testada.

RESUMINDO: