Florianópolis/SC, junho de 2022.

ResenhaDor
Estudo em pauta: Neuropathic pain: an updated grading system for research and
clinical practice.
Revista de publicação: PAIN
Ano de publicação: 2016.

Resenha livre realizada de acordo com o entendimento do PhD Leonardo Avila,

com base no estudo científico acima referenciado.

DOR neuROpática: sistema De classificaçãO paRa

pesquisa e pRática clínica

A conceituação de dor neuropática como “dor que surge como

consequência direta de uma lesão ou doença que afeta o sistema
somatossensorial”, sugerida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor
(IASP) e o Grupo de Interesse Especial em Dor Neuropática (NeuPSIG) em 2008
tem sido amplamente aceita.
Em contraste, o sistema de classificação de dor neuropática possível,
provável e definitiva também proposto em 2008 tem sido usado em menor grau.
Nessa resenha, consta uma análise de citações do artigo de
classificação do NeuPSIG original de 2008, seguido pela verificação de seu uso,
por um painel de especialistas e recomendações para um sistema de
classificação aprimorado.
Em fevereiro de 2015, 608 (seiscentos e oito) artigos elegíveis na
Scopus citaram o referido estudo, desses 414 (quatrocentos e quatorze) citaram
a definição de dor neuropática. Dos 220 (duzentos e vinte) estudos clínicos que
citaram o referido artigo, 56 (cinquenta e seis) usaram o sistema de classificação.
Dessa forma, tem-se que a porcentagem da utilização do sistema de
classificação aumentou de 5% em 2009 para 30% em 2014. Foram identificados
obstáculos ao uso mais amplo do sistema de classificação, incluindo (1)
perguntas sobre a importância relativa dos testes confirmatórios, (2) o papel das
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ferramentas de triagem e (3) incertezas sobre o que é considerado uma
distribuição de dor neuroanatomicamente plausível.
Nessa resenha, sinalizo o que os autores do artigo original
apresentam como um sistema de classificação revisado e cauteloso. Além disso,
há uma tabela que ilustra a área de dor e anormalidades sensoriais em
condições comuns de dor neuropática.

Introdução
Em 1994, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP)
definiu a dor neuropática como “dor iniciada ou causada por uma lesão primária
ou disfunção no sistema nervoso”.
Em 2008, uma força-tarefa iniciada pelo Grupo de Interesse Especial
da IASP em Dor Neuropática (NeuPSIG) observou a necessidade de distinguir a
dor neuropática da dor nociceptiva que surge indiretamente de distúrbios
neurológicos e condições de dor com alterações neuroplásticas secundárias
ocorrendo no sistema nociceptivo e, assim, propôs uma nova definição que
omitiu o termo “disfunção”: “dor que surge como consequência direta de uma
lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial”.
A versão ligeiramente modificada dessa definição foi proposta pelo
Comitê de Taxonomia da IASP e aceita pela IASP: “dor causada por lesão ou
doença do sistema nervoso somatossensorial”, alterações definidas no sistema
nervoso e condições sem lesão conhecida do sistema nervoso somatossensorial
de serem classificadas como dor neuropática.
A restrição ao sistema nervoso somatossensorial é importante porque
condições como dor musculoesquelética (por exemplo, devido à espasticidade)
decorrentes indiretamente de distúrbios do sistema motor não devem ser
confundidas com dor neuropática.
O termo “primário” foi omitido devido à dificuldade em distinguir entre
causas primárias e secundárias de dor neuropática. No entanto, a omissão
significa que as condições de dor nociceptiva que – ao longo do tempo – podem
causar lesões secundárias no sistema nervoso somatossensorial podem ser
consideradas como sendo parcialmente dor neuropática.
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 Reconhecendo os desafios de determinar a presença de dor
neuropática de acordo com essa nova definição, o NeuPSIG também propôs um
sistema de classificação para orientar as decisões sobre o nível de certeza com
que a dor neuropática pode ser determinada em um paciente individual.
Três níveis de certeza são reconhecidos:
a) dor neuropática possível;
b) provável; e
c) definitiva.
Diante disso, como uma atividade no Ano Global Contra a Dor
Neuropática, o NeuPSIG estabeleceu um comitê para (1) avaliar criticamente o
uso do sistema de classificação nos sete anos após sua publicação; (2) avaliar
a utilidade e limitações do sistema de classificação; e (3) atualizar o sistema de
classificação, se necessário, para melhor aplicação em ambientes clínicos e de
pesquisa.
O comitê consistiu em um painel de especialistas de neurologistas,
neurofisiologistas clínicos, neurocientistas, anestesiologistas, especialistas em
dor, médicos de cuidados primários e cientistas de saúde da população.

2. Procedimento
Para gerar material de base e pontos de discussão, os autores do
estudo original realizaram uma busca sistemática da literatura usando o banco
de dados Scopus, no qual constam resumos e citações de literatura revisada por
pares (incluindo revistas científicas, livros e anais de conferências).
Essa base de dados foi pesquisada em 6 de fevereiro de 2015, por
publicações que citaram o artigo de classificação do NeuPSIG original de 2008.
Assim, três revisores (S.H., P.K. e N.B.F.) extraíram os seguintes
dados:
a) uso da citação;
b) classificação das publicações como artigo de revisão, artigo
experimental em animais ou humanos, estudo clínico ou outros;
c) critérios usados para incluir ou classificar pacientes com dor
neuropática em estudos clínicos;
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 d) comparação da classificação com outros critérios para identificar a
dor neuropática quando disponível; e
e) quaisquer questões levantadas com o sistema de classificação.
Além disso, foi solicitado à todos os membros do comitê que
examinassem o sistema de classificação quanto a possíveis deficiências que
poderiam exigir modificação ou emenda em uma iteração subsequente do
sistema de classificação.
Os participantes se reuniram sob os auspícios do NeuPSIG em Nice,
França, em 14 de maio de 2015.
Antes da reunião, todos os participantes receberam uma pasta de
documentação que incluía resultados da revisão da literatura e questões
identificadas pelos membros do comitê e, na reunião, os dados sobre o uso da
avaliação foram apresentados, e os participantes individuais forneceram uma
breve visão geral dos problemas com o sistema de avaliação que haviam sido
identificados até o momento.
As discussões relativas às questões preliminarmente identificadas e
as novas questões levantadas pelos participantes na reunião foram usadas para
informar as modificações no sistema de classificação existente. Antes e depois
da reunião, o processo e a atualização foram discutidos por e-mail, e após a
circulação dos rascunhos dos manuscritos também dessa forma , uma
atualização final foi acordada por consenso..

Materiais investigados
Um total de 731 (setecentas e trinta e uma) publicações foram
identificadas na Scopus com a citação do artigo de classificação original, no
momento da busca. Isso representou cerca de 5% de todas as publicações na
Scopus com o termo “dor neuropática” no título, resumo ou palavras-chave no
mesmo período.
Das 731 (setecentas e trinta e uma) publicações, 123 (cento e vinte e
três) não estavam disponíveis como texto completo em nenhuma das três
instituições nas quais os revisores estavam sediados ou estavam em um idioma
não compreendido pelos revisores.
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 Assim, o texto completo de 608 (seiscentas e oito) publicações foi
baixado e usado para avaliar o uso do artigo de classificação original desde sua
publicação em 2008.
Dessas 608 (seiscentas e oito) publicações, 269 (duzentas e sessenta
e nove) foram classificadas pelos revisores como revisões ou capítulos de livros,
220 (duzentas e vinta) como estudos clínicos, 73 (setenta e três) como estudos
experimentais e 46 (quarenta e seis) como “outros”.
Das 608 (seiscentas e oito) publicações, 414 (quatrocentos e
quatorze) citaram a nota de classificação em relação à definição de dor
neuropática. Desses, 266 (duzentos e sessenta e seis) utilizaram a definição tal
como foi apresentada (ou muito semelhante) no documento de classificação
original, enquanto 48 (quarenta e oito) aplicaram a definição da IASP de 2011
adaptada e 8 (oito) aplicaram a definição da IASP de 1991, apesar de usarem o
papel de classificação como referência.
Outras definições de dor neuropática foram apresentas por 92
(noventa e dois) estudos, sendo que a maioria tinha uma redação condizente
com a definição da nota de avaliação, enquanto outras apresentavam uma
definição significativamente diferente, apesar de usar a nota de avaliação como
referência.
O artigo de classificação foi citado em relação a outras afirmações,
não relacionadas à definição ou sistema de classificação, em 190 (cento e
noventa) publicações.
Das 220 (duzentas e vinte) publicações clínicas que incluíram
pacientes, apenas 56 (cinquenta e seis) – 25% dos estudos clínicos, 9% de todos
os estudos que citam o artigo de classificação – usaram o sistema de
classificação para incluir ou classificar pacientes como tendo dor neuropática
possível, provável ou definida.
Outros 16 (dezesseis) – 7% - usaram outros critérios para a
classificação da dor, mas observaram retrospectivamente se os pacientes
tinham dor neuropática possível, provável ou definitiva de acordo com o sistema
de classificação.

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 Assim, concluiu-se que a porcentagem de estudos clínicos que citam
o sistema de classificação que também o utiliza para incluir ou classificar
pacientes com dor neuropática aumentou de 5% (1/20) em 2009 para 30%
(12/40) em 2014. Dos 148 (cento e quarenta e oito) estudos restantes que não
utilizaram o sistema de graduação para classificação de pacientes, 115 (cento e
quinta) utilizaram outros critérios para incluir ou classificar pacientes com dor
neuropática.
Desses, 50 (cinquenta) utilizaram um ou mais questionários, 30
(trinta) utilizaram Douleur Neuropathique em quatro questões, 11 (onze)
utilizaram painDETECT, 8 LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Sintomas
and Signs) ou S-LANSS (self-report LANSS), dois utilizaram o questionário de
dor McGill, um usou ID-Pain, um usou avaliação padronizada de dor e um usou
o questionário alemão de dor.
Outros 51 (cinquenta e um) usaram vários critérios, incluindo histórico
de dor, descritores de dor, exame clínico e investigações laboratoriais; dois
utilizaram o autorrelato do paciente e 12 (doze) não citaram os critérios
utilizados.
Dessa forma, o papel de classificação de 2008 foi mais citado para a
revisão da dor neuropática.
A revisão foi introduzida na terminologia da IASP com pequenas
modificações e, portanto, o objetivo dos autores foi “desenvolver uma definição
mais precisa de dor neuropática que será útil para fins clínicos e de pesquisa”.
A adoção do sistema de classificação ocorreu naturalmente com um
atraso e, desde 2011, uma proporção constante de cerca de 1/3 dos ensaios
clínicos no campo o utilizou.
Uma metanálise de estudos de câncer indicou que, dos quatro
critérios do sistema de classificação, o critério “dois” é “uma história sugestiva de
uma lesão ou doença relevante afetando o sistema somatossensorial periférico
ou central” e o critério “três” “demonstração das diferenças neuroanatômicas
distintas”. “distribuição plausível por pelo menos um teste confirmatório” estavam
disponíveis na maioria dos estudos, enquanto o critério “um” “dor com uma
distribuição neuroanatômica plausível distinta” estava disponível com menos
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frequência e a confirmação da causa subjacente da lesão e/ou doença raramente
foi feita.
Isso indicou dois problemas a serem abordados no artigo original, os
quais serão apresentados nesta resenha:
a) plausibilidade da distribuição da dor e sua avaliação; e
b) a necessidade de estabelecer o diagnóstico neurológico por testes
confirmatórios.
Além disso, as seguintes deficiências foram identificadas nas revisões
de artigos e discutidas durante a reunião do comitê:
a) várias ferramentas de triagem (questionários) foram desenvolvidas
antes da revisão da dor neuropática pelo NeuPSIG e IASP, mas não estão
posicionadas no sistema de classificação;
b) alguns clínicos e investigadores têm dificuldade em determinar a
localização topográfica de uma lesão e sua patologia, como a abordagem
utilizada na neurologia de “onde está a lesão?”, “Qual é a lesão?” não é intuitivo
para outras disciplinas médicas;
c) certos sinais sensoriais não são específicos da dor neuropática; e
d) a determinação do tipo e localização da lesão não prova
necessariamente que a dor é causada por essa lesão ou doença (incerteza da
relação causal).
Com base nessas limitações do sistema de classificação, os autores
propuseram mudanças na ordem dos critérios de classificação para melhor
refletir a prática clínica e, além disso, os termos usados para melhorar a clareza
(figura 2 do artigo original):
a) história, incluindo descritores de dor, presença de sintomas
sensoriais não dolorosos e fatores agravantes e atenuantes, sugestivos de dor
relacionada a uma lesão neurológica e não a outras causas, como inflamação
ou dano tecidual não neural. A lesão ou doença suspeita está associada a dor
neuropática, incluindo uma relação temporal e espacial representativa da
condição; incluindo dor paroxística na neuralgia do trigêmeo.
b) a distribuição da dor relatada pelo paciente é compatível com a
lesão ou doença suspeita (Tabela 1 do artigo original).
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 c) a área de alterações sensoriais pode se estender além, estar dentro
ou se sobrepor à área da dor. A perda sensorial geralmente é necessária, mas
a alodinia térmica ou evocada pelo toque pode ser o único achado no exame à
beira do leito. Fenômenos de agravo (gatilho) na neuralgia do trigêmeo podem
ser contados como sinais sensoriais. Em alguns casos, os sinais sensoriais
podem ser difíceis de demonstrar, embora a natureza da lesão ou doença seja
confirmada; para esses casos, o nível “provável” continua adequado, se um teste
diagnóstico confirmar a lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial.
d) o termo “definitiva” neste contexto significa “provável dor
neuropática com testes confirmatórios” porque a localização e a natureza da
lesão ou doença foram confirmadas para poder explicar a dor. A dor neuropática
“definitiva” é uma dor totalmente compatível com a dor neuropática, mas não
estabelece necessariamente causalidade.

1
Figura 2 do artigo original. Fluxograma do sistema de graduação atualizado para dor
neuropática.

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 4. Sistema de classificação revisado
O sistema de classificação destina-se a determinar o nível de certeza
com que a dor em questão é neuropática.
Um achado de provável dor neuropática em um determinado paciente
deve levar à consideração do tratamento de acordo com as diretrizes de
tratamento da dor neuropática, mas o sistema de classificação não se destina a
fins médico-legais ou a classificar doenças.
Os refinamentos no presente sistema de classificação (figura 2 do
artigo original) seguem o método clínico clássico de diagnóstico em que a
história, o exame clínico e os testes diagnósticos aumentam o nível de certeza
de que a dor em questão é neuropática.

4.1. Possível dor neuropática

A avaliação do paciente de acordo com o sistema de classificação
deve ser realizada se a história do paciente sugerir que a dor pode estar
relacionada a uma lesão ou doença neurológica e não a outras causas, como
inflamação ou dano tecidual não neural.
Nesta fase, os descritores de dor, a presença de sintomas sensoriais
não dolorosos e quaisquer fatores agravantes e atenuantes podem ser levados
em consideração.
Descrições de dor como queimação ou calor, choques elétricos ou
tiros, picadas ou alfinetes e agulhas, dor evocada por toque leve ou frio e
sensações não dolorosas como dormência e formigamento são sugestivas, mas
não patognomônicas para dor neuropática, e outros descritores podem se
aplicar.
A combinação de vários descritores, no entanto, tem um valor
altamente discriminante e várias ferramentas de triagem (questionários) foram
desenvolvidas para identificar pacientes que podem ter dor neuropática para
alertar o clínico para realizar uma avaliação adicional (embora não possam ser
usados sozinho para identificar a dor neuropática). Estes incluem, mas não estão
limitados ao LANSS, DN4 e painDETECT.

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 Os dois critérios a seguir precisam ser preenchidos para alcançar o
primeiro nível de certeza – dor neuropática “possível”.

4.1.1. Uma história de lesão ou doença neurológica relevante

Deve haver suspeita clínica de uma lesão ou doença relevante do
sistema nervoso somatossensorial (por exemplo, um episódio de herpes zoster
agudo ou uma lesão traumática do nervo).
A relação temporal entre a lesão ou doença e a dor pode variar, mas
uma relação temporal próxima ajuda a fortalecer a suspeita clínica.
O início da dor geralmente é imediato ou dentro de algumas semanas
após a lesão ou doença, mas pode ser retardado por até vários meses após a
lesão. Por exemplo, em alguns casos, a história de dor ou distúrbios sensoriais
por si só sugere uma doença, por exemplo, na polineuropatia (neuropatia
periférica), onde o início insidioso de dor distal ou dormência pode ser a única
história que indica a doença.
Dor paroxística característica de curta duração (geralmente alguns
segundos) na face, que pode recorrer várias vezes e pode ser separada por um
período refratário (geralmente alguns minutos), sugere neuralgia do trigêmeo,
onde a dor é o único sintoma que indica uma doença neurológica.

4.1.2. Distribuição da dor neuroanatomicamente plausível

A distribuição da dor deve ser neuroanatomicamente consistente com
a localização suspeita da lesão ou doença no sistema nervoso somatossensorial
periférico ou central (conforme derivado da história do paciente).
Isso pode ser difícil de decifrar em um único paciente, pois a
distribuição da dor pode ocupar uma área menor ou estender-se um pouco fora
do território de inervação de um nervo ou raiz periférica ou da representação
somatotópica do corpo dentro do sistema nervoso central, mas deve estar em
uma distribuição típica para o transtorno subjacente (conferir exemplos da tabela
1 do artigo original).
Nas canalopatias dolorosas, a distribuição da dor pode ser incomum,
mas deve ser consistente com o distúrbio, por exemplo, síndrome da dor
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episódica familiar, na qual a dor é localizada principalmente no tórax e na parte
superior dos braços, ou eritromelalgia hereditária, na qual a dor é localizada nas
extremidades (pés e mãos e em alguns casos orelhas).
Quando ambos os requisitos 1 e 2 da história de dor são atendidos, a
queixa de dor pode ser denominada possível dor neuropática.

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 4.2. Provável dor neuropática
O próximo nível de certeza requer evidências de apoio obtidas por um
exame clínico.
O exame deve confirmar de forma ideal a presença de sinais
sensoriais negativos, ou seja, perda parcial ou completa de uma ou várias
modalidades sensoriais concordantes com a lesão ou doença do sistema
nervoso somatossensorial (por exemplo, toque leve, temperatura fria, conferir
tabelas 1 e 2).
Demonstrar perda sensorial para uma ou mais dessas modalidades e
delinear a área afetada pelos fenômenos sensoriais negativos são centrais para
determinar se uma lesão do sistema nervoso é a causa do distúrbio sensorial (ou
seja, se é compatível com neuropatia).

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 Sinais sensoriais negativos também podem ser observados na dor
nociceptiva, mas, nesses casos, eles não apresentam bordas neuroanatômicas
distintas e não são reprodutíveis.
Os sinais sensoriais podem ou não ser acompanhados por sinais
motores ou autonômicos.
Sinais sensoriais positivos sozinhos (por exemplo, hiperalgesia
evocada por pressão) têm menos peso para a probabilidade de dor neuropática,
em particular, se sua distribuição não seguir delineamento neuroanatômico
relevante. Sinais e sintomas sensoriais positivos podem ser observados em
pacientes com outras condições, como dor inflamatória, dor de origem
desconhecida, ansiedade e privação do sono, e podem ser afetados por estresse
e emoções negativas.
É importante enfatizar a perda sensorial não é um pré-requisito para
uma condição ser neuropática.
Em certas condições de dor neuropática, como canalopatias
hereditárias e em subgrupos de pacientes com, por exemplo, lesão de nervo
periférico, alodinia evocada pelo toque ou hiperalgesia térmica podem estar
presentes sem perda sensorial detectável. A presença de tais sinais positivos
podem mascarar a perda sensorial em alguns desses pacientes.
A neuralgia trigeminal idiopática ou clássica é um caso especial. Na
neuralgia do trigêmeo, déficits sensoriais podem não ser encontrados no exame
clínico, embora testes sensoriais quantitativos possam mostrar anormalidade
sensorial. Nesses casos, uma história de manobras desencadeantes
características pode ser contada como sinais sensoriais positivos, às vezes, eles
podem ser repetidos pelo examinador, que pode evocar e ver a resposta
característica.
Outro caso especial são as canalopatias dolorosas, pois muitas vezes
são paroxísticas e o exame sensorial pode ser normal entre os episódios.
Uma história de sintomas característicos pode ser considerada um
substituto para sinais sensoriais positivos. Na dor fantasma, um exame sensorial
não é possível na área da dor, nesses casos, a perda da parte do corpo onde a

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dor é percebida é contada como um substituto para os sinais sensoriais dentro
da distribuição da dor.
Muitas vezes, alterações sensoriais ao toque leve, vibração, picada
de agulha, frio ou calor podem ser confirmadas por um exame clínico (tabela 2
do artigo original), mas uma análise mais detalhada usando testes sensoriais
quantitativos pode ser necessária.
A dor prolongada após herpes zoster está associada a anormalidades
sensoriais em uma distribuição neuroanatomicamente plausível na maioria, mas
não em todos os casos.
Em casos raros em que as anormalidades sensoriais são duvidosas
ou ausentes, a documentação de uma erupção cutânea de herpes zoster na
forma de uma fotografia ou registro clínico aumentará a evidência da via
somatossensorial envolvida, permitindo uma posterior designação do quadro
como provável dor neuropática.
A função sensorial é difícil de avaliar em tecidos profundos e vísceras.
Por essa razão, um nível de certeza além de uma possível dor neuropática
raramente pode ser obtido para lesões viscerais ou tipos somáticos profundos
de dor.
Exames sensoriais (tabela 2)
Modalidade Utensílios
Toque Cotonete, algodão, pincel
Vibração Diapasão
Picada Agulha, palito
Frio Metal ou tubo com água fria
Calor Metal ou tubo com água quente

Os territórios de inervação de nervos e raízes variam entre os

indivíduos, nem sempre são claramente demarcados, e muitas vezes há
sobreposição entre eles. Por causa dos fenômenos de sensibilização central, as
áreas de alodinia e hiperalgesia podem se estender além do território de
inervação.

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 4.3. Dor neuropática definitiva
O nível final de certeza requer que um teste diagnóstico objetivo
confirme a lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial. Isso pode
nem sempre ser possível no ambiente não especializado. Exemplos de tais
testes diagnósticos incluem tomografia computadorizada, ressonância
magnética ou outras técnicas de imagem para confirmar a presença de acidente
vascular cerebral, esclerose múltipla, lesão da medula espinhal ou lesão
nervosa; biópsia de pele mostrando redução da densidade de fibras nervosas
intraepidérmicas, testes neurofisiológicos como velocidade de condução
nervosa, calor e potenciais evocados por laser, testes de excitabilidade nervosa,
reflexo de piscar R1 demonstrando comprometimento da função neural,
microneurografia com evidência de atividade nociceptora aberrante; e testes
genéticos confirmando um distúrbio de dor neuropática hereditária, como a
eritromelalgia hereditária.
Em casos de amputação ou verificação clara pelo cirurgião de uma
lesão nervosa intraoperatória, não são necessários testes diagnósticos
adicionais para chegar à classificação de dor neuropática “definitiva”, porque
evidências anatômicas ou cirúrgicas contam como teste confirmatório.
Este nível final é alcançado usando apenas critérios positivos para a
localização e natureza da lesão ou doença neurológica, sem excluir outras
causas potenciais da dor.
Os pacientes podem ter dor nociceptiva em uma área dentro do
território afetada por uma lesão ou doença envolvendo o sistema nervoso.
Exemplos incluem dor relacionada à espasticidade abaixo do nível da lesão em
um paciente com lesão medular incompleta, dor no ombro devido a uma lesão
dos tendões do manguito rotador na área com anormalidades sensoriais após
um acidente vascular cerebral, dor inflamatória no território de inervação do
lesionado nervo após toracotomia ou herniotomia e fascite plantar em paciente
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com polineuropatia. Nesses casos, apesar de preencher todos os quatro critérios
do sistema de graduação, a dor ainda pode não ser neuropática.
Assim, é importante notar que o nível final não descarta
completamente a possibilidade de que outras condições, como inflamação
tecidual, possam explicar total ou parcialmente a dor.
Essa incerteza remanescente sobre a causalidade entre a lesão ou
doença identificada e a apresentação clínica do paciente é uma situação comum
no diagnóstico neurológico.
Nesse contexto, o termo dor neuropática definitiva significa que o
clínico, por meio da história, exame clínico e testes auxiliares, é capaz de chegar
ao nível de confirmar clinicamente que um paciente tem uma lesão neurológica
que pode explicar a dor.
Como o sistema de classificação determina apenas o nível de certeza
com que a presença ou ausência de uma lesão ou doença do sistema nervoso
somatossensorial pode explicar a dor, é sempre importante considerar se outras
causas para as condições de dor do paciente podem estar presentes.

4.4. Resumo
Em comparação com o sistema de classificação publicado em 2008:
a) mudou a ordem dos critérios de classificação para refletir melhor a
prática clínica;
b) termos usados com melhor clareza;
c) reconheceu o papel das ferramentas de triagem (questionários) na
avaliação da dor neuropática;
d) enfatizou que atingir o nível final de certeza (dor neuropática
definitiva) confirma clinicamente que uma lesão ou doença do sistema nervoso
somatossensorial pode explicar a dor, mas, como muitas vezes na neurologia,
não estabelece causalidade (ou seja, ainda pode haver outras causas da dor,
como uma úlcera diabética).
O principal objetivo do sistema de classificação é ajudar na
classificação da dor como neuropática.

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 Outros tipos de dor incluem dor nociceptiva, que é a dor que surge de
dano real ou ameaçado ao tecido não neural e é devido à ativação de
nociceptores e dor que não preenche os critérios para dor nociceptiva ou
neuropática, como dor crônica generalizada, fibromialgia e síndrome do intestino
irritável que são dores nociplásticas.
Além disso, os pacientes podem ter dois ou mais tipos de dor, e a
classificação da dor pode ser particularmente difícil se houver mais de um tipo
de dor na mesma área.
O sistema de classificação destina-se ao uso em pacientes individuais
na clínica e para pesquisa, mas não para a classificação de doenças. Alguns
pacientes diagnosticados com fibromialgia podem ter patologia de fibras
pequenas e podem preencher os critérios para dor neuropática, enquanto outros
não.
Além disso, pacientes com síndrome da dor regional complexa
(SDRC) tipo II preenchem os critérios para dor neuropática, enquanto pacientes
com tipo I não.
A síndrome da dor regional complexa tipo I é, por definição, uma
condição na qual nenhuma lesão nervosa pode ser verificada, limitada e
inconsistente e, portanto, não justifica a designação padrão da SDRC tipo I como
dor neuropática, mas sim nociplástica.
Da mesma forma, pacientes individuais com doença de Parkinson
podem ter dor neuropática se houver lesão documentada do sistema
somatossensorial e preencherem a classificação critérios, mas a dor
musculoesquelética é um importante diagnóstico diferencial.
A demonstração de pequenas fibras nervosas reduzidas obtidas de
biópsias de pele em pacientes com fibromialgia e doença de Parkinson não é,
no momento, evidência suficiente por si só para rotular a dor nesses pacientes
como neuropática.
Atualmente, não há evidências que indiquem que pacientes com
cefaleia em salvas ou enxaqueca tenham lesões do sistema somatossensorial.

5. Limitações e direções futuras

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 Com base na revisão narrativa da literatura e discussões no comitê,
identificou-se várias deficiências em nosso conhecimento atual sobre dor
neuropática e questões que precisam ser abordadas no futuro.
a) a falta de critérios positivos para identificar a dor não neuropática e
a falta de características patognomônicas da dor neuropática dificultam o
alcance de um nível de dor neuropática “definitiva”. Tentativas anteriores de
definir um padrão-ouro para a dor neuropática foram prejudicadas pelo viés
circular inerente imposto pelo fato de que os critérios para definir a dor
neuropática clínica também são usados como medidas em ferramentas recém-
introduzidas. Uma importante área de pesquisa será usar o sistema de
classificação atual como um padrão de referência contra o qual outras
abordagens de dor neuropática devem ser sistematicamente validadas. Neste
objetivo, será importante realizar testes de campo deste sistema, em particular,
para avaliar sua confiabilidade teste-reteste e confiabilidade entre avaliadores.
b) a falta de ferramentas de diagnóstico de dor para ambientes de
poucos recursos e a necessidade de mais esforços educacionais. As
ferramentas de triagem podem ser úteis, mas em um único paciente, elas podem
classificar incorretamente alguns pacientes (falso-positivo) para identificar outros
pacientes (falso-negativo).
b) em pesquisas baseadas apenas na história clínica, como
questionários e entrevistas com pacientes, apenas o nível de dor neuropática
“possível” pode ser alcançado, e mesmo assim apenas algumas vezes. Embora
existam questionários validados, esses questionários foram desenvolvidos
principalmente com base na antiga e menos precisa definição da IASP, e não há
uma abordagem validada para definir a distribuição e a história da dor relevantes.
c) a variabilidade dos territórios de inervação de raízes, nervos e
fascículos, bem como a dificuldade em quantificar a função sensorial em tecidos
profundos, como articulações e músculos e tecidos viscerais, podem dificultar a
identificação da dor neuropática em certos casos, e as figuras atuais dos livros
didáticos são baseados em interpretações muitas vezes imprecisas de dados
muito antigos de séries de casos relativamente pequenas. No futuro, é
importante gerar mapas probabilísticos de territórios de inervação e desenvolver
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métodos para avaliação da função sensorial em articulações e músculos e
tecidos viscerais. A identificação de áreas de controle apropriadas para
condições específicas, o estabelecimento de confiabilidade inter e
intraexaminadores e a avaliação do uso do autoexame do paciente também são
necessários.
e) a possível presença de dor neuropática em condições em que
ocorrem lesões ou doenças do sistema nervoso somatossensorial secundárias
a uma condição inflamatória não é clara. Exemplos são a osteoartrite, na qual
pode haver diminuição das inervações na camada de revestimento sinovial e
aumento das inervações da cartilagem com concomitantes anormalidades
sensoriais na pele, e pancreatite crônica, na qual a histopatologia mostra
evidências de envolvimento nervoso local.

6. conclusões
Dor neuropática é um termo usado para um grupo de condições com
uma ampla gama de causas e diferentes distribuições de dor.
No entanto, todas essas condições são caracterizadas por uma lesão
ou doença que afeta o sistema nervoso somatossensorial periférica ou
centralmente.
O sistema de graduação representa uma ferramenta para determinar
o nível de certeza de que a dor em um indivíduo é de natureza neuropática. Essa
classificação é naturalmente baseada no julgamento clínico, portanto, depende
muito da experiência, habilidades e recursos disponíveis para avaliação.
Os autores preveem que a reformulação e a reordenação dos quatro
critérios do sistema de classificação facilitarão seu uso por neurologistas e não
neurologistas.
O nível “provável” geralmente deve ser suficiente para iniciar o
tratamento de acordo com as diretrizes de dor neuropática. O nível “definitivo” é
útil em contextos especializados e quando um tratamento causal da lesão ou
doença subjacente é uma opção.
Em alguns casos, os sinais sensoriais na área dolorosa podem ser
difíceis de demonstrar, embora a natureza da lesão ou doença seja confirmada
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(por exemplo, neuralgia do trigêmeo, canalopatias, neuralgia pós-herpética).
Para esses casos, o nível “provável” continua apropriado se um teste diagnóstico
confirmar a lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial.
O artigo em apreço inclui uma atualização do sistema de classificação
publicado em 2008. O objetivo desta atualização é fornecer um sistema de
classificação revisado que seja clinicamente útil, internamente consistente e
permita decisões de tratamento adequadas em face da incerteza.
É possível prever que o sistema de classificação revisado será
incorporado ao “modelo de conteúdo” da dor neuropática na próxima 11ª versão
da Classificação Internacional de Doenças.
Também se identificou uma série de tópicos de pesquisa importantes
que melhorarão ainda mais a classificação e a classificação de dor neuropática
no futuro.

Essa foi a resenha do estudo Neuropathic pain: an updated grading

system for research and clinical practice aos olhos do PhD Leonardo Avila.
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neste documento? Confira o Dicionário da Dor no link
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