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Estatística Geral e
Aplicada
Este livro é uma introdução aos procedimentos estatísticos Giuseppe Milone
baseada em conceitos que preparam os estudantes para conduzir
e avaliar pesquisas. Os autores enfatizam conceitos, e não O Método
somente fórmulas ou memorizações mecânicas, e usam exemplos Fenomenológico
na Pesquisa
práticos e interessantes com dados reais para tornar o material
Daniel Augusto Moreira
ainda mais atrativo.

Com capítulos didáticos, Princípios de Bioestatística utiliza Método nas Ciências

Naturais Sociais
também dados extraídos de estudos publicados para exemplificar Alda Judith Alves-Mazzotti e
conceitos bioestatísticos, discussões revisadas e expandidas de Fernando Gewandsznajder
muitos tópicos e questões adicionais para auxiliar a clarear
conceitos. Esta obra procura mostrar a bioestatística de uma
Pesquisa Médica: A Ética
maneira fácil de entender, sem minimizar, no entanto, a e a Metodologia
importância do assunto. Sonia Vieira e
William Saad Hossne

Aplicações
Livro-texto para a disciplina estatística aplicada às ciências
biológicas e leitura complementar para a disciplina introdução à
estatística nos cursos de Medicina, Saúde Pública e Biologia.

ISBN 13 978-85-221-0920-3
ISBN 10 85-221-0920-6

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Princípios de Bioestatística
Tradução da 2a edição norte-americana
PRE-TEXTUAIS:PRE-TEXTUAIS 04.05.12 08:58 Página II

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Pagano, Marcello, 1945–

Princípios de bioestatística / Marcello Pagano, Kim-
berlee Gauvreau ; tradução Luiz Sérgio de Castro Paiva ;
revisão técnica Lúcia Pereira Barroso. — São Paulo :
Cengage Learning, 2004.

Título original : Principles of bioestatistics.

Bibliografia.
ISBN: 978-85-221-0-

1. Bioestatística 2. Biometria I. Gauvreau, Kimberlee,

1963—. II. Título.

03-5627 CDD-574.015195

Índice para catálogo sistemático:

1. Bioestatística 574.015195
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Princípios de Bioestatística
Tradução da 2a edição norte-americana

Marcello Pagano
Kimberlee Gauvreau

Tradução
Luiz Sérgio de Castro Paiva

Revisão Técnica
Lúcia Pereira Barroso
Bacharel, mestre e doutora em Estatística pelo
Instituto de Matemática e Estatística da USP

Austrália • Brasil • Japão • Coréia • México • Cingapura • Espanha • Reino Unido • Estados Unidos
Princípios de Bioestatística
Marcello Pagano & Kimberlee Gauvreau
Gerente Editorial: Adilson Pereira
Editora de Desenvolvimento: Eugênia Pessotti
Produtora Editorial: Tatiana Pavanelli Valsi
Produtora Gráfica: Patricia La Rosa
Título Original em Inglês: Principles
of Bioestatistics – Second edition
ISBN: 0-534-22902-6
Tradução: Luiz Sérgio de Castro Paiva
Revisão Técnica: Lúcia Pereira Barroso
Copidesque: Iná Lúcia Carvalho dos Santos
Revisão: Peterso Rissatti e Regina Elisabete
Barbosa
Diagramação: Macquete Produções Gráficas
Capa: Ana Lima
Impresso no Brasil.
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Este livro é dedicado com amor a

Phyllis, John-Paul, Marisa,
Loris, Alice e Lilian.
Neil e Eliza
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Sumário

Prefácio ................................................................................................................ XIII

1 Introdução ........................................................................................................ 1
1.1 Resumo do Texto............................................................................................... 2
1.2 Exercícios de Revisão ....................................................................................... 5
Bibliografia............................................................................................................... 5

2 Apresentação de Dados ......................................................................... 6

2.1 Tipos de Dados Numéricos ............................................................................... 6
2.1.1 Dados Nominais...................................................................................... 6
2.1.2 Dados Ordinais ....................................................................................... 8
2.1.3 Dados Substituídos por Postos................................................................ 8
2.1.4 Dados Discretos ...................................................................................... 9
2.1.5 Dados Contínuos..................................................................................... 10
2.2 Tabelas ............................................................................................................... 10
2.2.1 Distribuições de Freqüências .................................................................. 10
2.2.2 Freqüência Relativa................................................................................. 12
2.3 Gráficos ............................................................................................................. 14
2.3.1 Gráficos de Barras................................................................................... 14
2.3.2 Histogramas ............................................................................................ 15
2.3.3 Polígonos de Freqüência ......................................................................... 16
2.3.4 Gráficos de Dispersão Unidimensionais................................................. 19
2.3.5 Box Plots................................................................................................. 19
2.3.6 Gráficos de Dispersão Bidimensionais ................................................... 20
2.3.7 Gráficos de Linha.................................................................................... 21
2.4 Aplicações Adicionais....................................................................................... 22
2.5 Exercícios de Revisão ....................................................................................... 28
Bibliografia............................................................................................................... 33

3 Medidas-Resumo Numéricas .............................................................. 35

3.1 Medidas de Tendência Central .......................................................................... 35
3.1.1 Média ...................................................................................................... 35
3.1.2 Mediana .................................................................................................. 37
3.1.3 Moda ....................................................................................................... 38
PRE-TEXTUAIS:PRE-TEXTUAIS 04.05.12 08:58 Página VIII

VIII Princípios de Bioestatística

3.2 Medidas de Dispersão ....................................................................................... 39

3.2.1 Amplitude ............................................................................................... 39
3.2.2 Intervalo Interquartil ............................................................................... 40
3.2.3 Variância e Desvio-Padrão...................................................................... 42
3.2.4 Coeficiente de Variação........................................................................... 44
3.3 Dados Agrupados .............................................................................................. 44
3.3.1 Média de Dados Agrupados .................................................................... 45
3.3.2 Variância de Dados Agrupados ............................................................... 47
3.4 Desigualdade de Chebychev ............................................................................. 47
3.5 Aplicações Adicionais....................................................................................... 49
3.6 Exercícios de Revisão ....................................................................................... 54
Bibliografia............................................................................................................... 59

4 Taxas e Padronização ............................................................................. 60

4.1 Taxas ................................................................................................................ 60
4.2 Padronização de Taxas ...................................................................................... 64
4.2.1 Método Direto de Padronização.............................................................. 66
4.2.2 Método Indireto de Padronização ........................................................... 67
4.2.3 Uso de Taxas Padronizadas..................................................................... 68
4.3 Aplicações Adicionais....................................................................................... 77
4.3.1 Método Direto de Padronização.............................................................. 78
4.3.2 Método Indireto de Padronização ........................................................... 80
4.4 Exercícios de Revisão ....................................................................................... 81
Bibliografia............................................................................................................... 87

5 Tábuas de Vida............................................................................................. 88
5.1 Cálculo da Tábua de Vida ................................................................................. 88
5.1.1 Coluna 1 .................................................................................................. 88
5.1.2 Coluna 2 .................................................................................................. 90
5.1.3 Colunas 3 e 4........................................................................................... 91
5.1.4 Coluna 5 .................................................................................................. 93
5.1.5 Coluna 6 .................................................................................................. 93
5.1.6 Coluna 7 .................................................................................................. 93
5.2 Aplicações da Tábua de Vida ............................................................................ 94
5.3 Anos Potenciais de Vida Perdidos..................................................................... 96
5.4 Aplicações Adicionais....................................................................................... 100
5.5 Exercícios de Revisão ....................................................................................... 104
Bibliografia............................................................................................................... 112

6 Probabilidade ................................................................................................ 113

6.1 Operações sobre Eventos e Probabilidade ........................................................ 113
6.2 Probabilidade Condicional................................................................................ 117
6.3 Teorema de Bayes ............................................................................................. 118
6.4 Testes de Diagnósticos ...................................................................................... 123
6.4.1 Sensibilidade e Especificidade................................................................ 123
6.4.2 Aplicações do Teorema de Bayes ........................................................... 124
PRE-TEXTUAIS:PRE-TEXTUAIS 04.05.12 08:58 Página IX

Sumário IX

6.4.3 Curvas ROC ............................................................................................ 127

6.4.4 Cálculos de Prevalência .......................................................................... 129
6.5 O Risco Relativo e a Razão de Chances ........................................................... 131
6.6 Aplicações Adicionais....................................................................................... 136
6.7 Exercícios de Revisão ....................................................................................... 141
Bibliografia............................................................................................................... 145

7 Distribuições Teóricas de Probabilidade..................................... 147

7.1 Distribuições de Probabilidade ......................................................................... 147
7.2 A Distribuição Binomial ................................................................................... 149
7.3 A Distribuição de Poisson................................................................................. 155
7.4 A Distribuição Normal...................................................................................... 159
7.5 Aplicações Adicionais....................................................................................... 167
7.6 Exercícios de Revisão ....................................................................................... 172
Bibliografia............................................................................................................... 175

8 Distribuição Amostral da Média ...................................................... 177

8.1 Distribuições Amostrais .................................................................................... 177
8.2 O Teorema Central do Limite ........................................................................... 178
8.3 Aplicações do Teorema Central do Limite........................................................ 179
8.4 Aplicações Adicionais....................................................................................... 184
8.5 Exercícios de Revisão ....................................................................................... 190
Bibliografia............................................................................................................... 192

9 Intervalos de Confiança ......................................................................... 193

9.1 Intervalos de Confiança Bilaterais .................................................................... 193
9.2 Intervalos de Confiança Unilaterais .................................................................. 198
9.3 Distribuição t de Student................................................................................... 199
9.4 Aplicações Adicionais....................................................................................... 202
9.5 Exercícios de Revisão ....................................................................................... 205
Bibliografia............................................................................................................... 207

10 Testes de Hipóteses .................................................................................... 209

10.1 Conceitos Gerais ............................................................................................. 209
10.2 Testes de Hipóteses Bilaterais......................................................................... 211
10.3 Testes de Hipóteses Unilaterais ...................................................................... 214
10.4 Tipos de Erro................................................................................................... 215
10.5 Poder ............................................................................................................... 218
10.6 Estimação do Tamanho da Amostra................................................................ 221
10.7 Aplicações Adicionais..................................................................................... 223
10.8 Exercícios de Revisão ..................................................................................... 228
Bibliografia............................................................................................................... 230
PRE-TEXTUAIS:PRE-TEXTUAIS 04.05.12 08:58 Página X

X Princípios de Bioestatística

11 Comparação de Duas Médias ............................................................ 232

11.1 Amostras Pareadas .......................................................................................... 233
11.2 Amostras Independentes ................................................................................. 237
11.2.1 Variâncias Iguais ................................................................................. 238
11.2.2 Variâncias Desiguais ........................................................................... 242
11.3 Aplicações Adicionais..................................................................................... 244
11.4 Exercícios de Revisão ..................................................................................... 248
Bibliografia............................................................................................................... 252

12 Análise de Variância ................................................................................. 254

12.1 Análise de Variância com um Fator ................................................................ 254
12.1.1 O Problema ......................................................................................... 254
12.1.2 Fontes de Variação ............................................................................... 257
12.2 Procedimentos de Comparações Múltiplas..................................................... 260
12.3 Aplicações Adicionais..................................................................................... 262
12.4 Exercícios de Revisão ..................................................................................... 266
Bibliografia............................................................................................................... 268

13 Métodos Não-paramétricos................................................................. 269

13.1 O Teste do Sinal .............................................................................................. 269
13.2 O Teste de Postos Sinalizados de Wilcoxon ................................................... 271
13.3 O Teste da Soma de Postos de Wilcoxon........................................................ 274
13.4 Vantagens e Desvantagens dos Métodos Não-paramétricos ........................... 277
13.5 Aplicações Adicionais..................................................................................... 278
13.6 Exercícios de Revisão ..................................................................................... 282
Bibliografia............................................................................................................... 286

14 Inferência sobre Proporções ............................................................... 287

14.1 Aproximação Normal para a Distribuição Binomial ...................................... 287
14.2 Distribuição Amostral de uma Proporção ....................................................... 289
14.3 Intervalos de Confiança .................................................................................. 290
14.4 Testes de Hipóteses ......................................................................................... 292
14.5 Estimação do Tamanho da Amostra................................................................ 293
14.6 Comparação de Duas Proporções ................................................................... 294
14.7 Aplicações Adicionais..................................................................................... 297
14.8 Exercícios de Revisão ..................................................................................... 299
Bibliografia............................................................................................................... 302

15 Tabelas de Contingência ........................................................................ 304

15.1 O Teste Qui-Quadrado .................................................................................... 304
15.1.1 Tabelas 2 3 2 ....................................................................................... 304
15.1.2 Tabelas r 3 c ........................................................................................ 309
15.2 Teste de McNemar .......................................................................................... 310
15.3 A Razão de Chances ....................................................................................... 312
15.4 Falácia de Berkson.......................................................................................... 317
15.5 Aplicações Adicionais..................................................................................... 319
15.6 Exercícios de Revisão ..................................................................................... 324
Bibliografia............................................................................................................... 330
PRE-TEXTUAIS:PRE-TEXTUAIS 04.05.12 08:58 Página XI

Sumário XI

16 Tabelas de Contingência 2 X 2 Múltiplas................................... 332

16.1 Paradoxo de Simpson...................................................................................... 332
16.2 O Método de Mantel-Haenszel ....................................................................... 333
16.2.1 Teste de Homogeneidade .................................................................... 335
16.2.2 Razão de Chances Resumo ................................................................. 338
16.2.3 Teste de Associação ............................................................................ 341
16.3 Aplicações Adicionais..................................................................................... 343
16.4 Exercícios de Revisão ..................................................................................... 348
Bibliografia............................................................................................................... 351

17 Correlação ........................................................................................................ 352

17.1 O Gráfico de Dispersão Bidimensional .......................................................... 352
17.2 Coeficiente de Correlação de Pearson ............................................................ 354
17.3 Coeficiente de Correlação de Postos de Spearman......................................... 357
17.4 Aplicações Adicionais..................................................................................... 360
17.5 Exercícios de Revisão ..................................................................................... 364
Bibliografia............................................................................................................... 366

18 Regressão Linear Simples ..................................................................... 367

18.1 Conceitos da Regressão .................................................................................. 367
18.2 O Modelo ........................................................................................................ 371
18.2.1 A Linha de Regressão da População................................................... 371
18.2.2 O Método dos Mínimos Quadrados.................................................... 373
18.2.3 Inferência para os Coeficientes da Regressão..................................... 376
18.2.4 Inferência para Valores Previstos ........................................................ 379
18.3 Avaliação do Modelo ...................................................................................... 381
18.3.1 O Coeficiente de Determinação .......................................................... 381
18.3.2 Gráficos de Resíduos ......................................................................... 382
18.3.3 Transformações................................................................................... 384
18.4 Aplicações Adicionais..................................................................................... 386
18.5 Exercícios de Revisão ..................................................................................... 391
Bibliografia............................................................................................................... 395

19 Regressão Múltipla .................................................................................... 396

19.1 O Modelo ........................................................................................................ 396
19.1.1 A Equação da Regressão de Mínimos Quadrados .............................. 397
19.1.2 Inferência para os Coeficientes da Regressão..................................... 398
19.1.3 Avaliação do Modelo .......................................................................... 400
19.1.4 Variáveis Indicadoras .......................................................................... 401
19.1.5 Termos de Interação ............................................................................ 403
19.2 Seleção do Modelo.......................................................................................... 404
19.3 Aplicações Adicionais..................................................................................... 406
19.4 Exercícios de Revisão ..................................................................................... 410
Bibliografia............................................................................................................... 414
PRE-TEXTUAIS:PRE-TEXTUAIS 04.05.12 08:58 Página XII

XII Princípios de Bioestatística

20 Regressão Logística ................................................................................... 415

20.1 O Modelo ........................................................................................................ 415
20.1.1 A Função Logística ............................................................................. 416
20.1.2 A Equação Ajustada ............................................................................ 418
20.2 Regressão Logística Múltipla ......................................................................... 419
20.3 Variáveis Indicadoras ...................................................................................... 422
20.4 Aplicações Adicionais..................................................................................... 424
20.5 Exercícios de Revisão ..................................................................................... 427
Bibliografia............................................................................................................... 430

21 Análise de Sobrevivência ...................................................................... 431

21.1 O Método da Tábua de Vida ........................................................................... 432
21.2 O Método do Produto-Limite ......................................................................... 437
21.3 O Teste Log-Rank ........................................................................................... 440
21.4 Aplicações Adicionais..................................................................................... 444
21.5 Exercícios de Revisão ..................................................................................... 451
Bibliografia............................................................................................................... 453

22 Teoria da Amostragem ........................................................................... 454

22.1 Esquemas de Amostragem .............................................................................. 454
22.1.1 Amostragem Aleatória Simples .......................................................... 455
22.1.2 Amostragem Sistemática..................................................................... 455
22.1.3 Amostragem Estratificada................................................................... 456
22.1.4 Amostragem por Conglomerados ....................................................... 457
22.1.5 Amostragem Não-Probabilística ......................................................... 457
22.2 Fontes de Tendência........................................................................................ 457
22.3 Aplicações Adicionais..................................................................................... 459
22.4 Exercícios de Revisão ..................................................................................... 463
Bibliografia............................................................................................................... 464

Apêndice A Tabelas....................................................................................... 465

Apêndice B..................................................................................................... 491

Índice .......................................................................................................... 503

PRE-TEXTUAIS:PRE-TEXTUAIS 04.05.12 08:58 Página XIII

Prefácio

Este livro foi escrito para estudantes das ciências da saúde e serve como introdução ao estu-
do da bioestatística e ao uso das técnicas numéricas para se obter informações de dados e fa-
tos. Por serem mais precisos do que as palavras, os números são particularmente mais ade-
quados para transmitir as conclusões científicas.
No entanto, tal como se pode mentir com palavras, pode-se fazer o mesmo com núme-
ros. De fato, números e mentiras têm estado juntos há bastante tempo; existe até um livro inti-
tulado Como mentir com a Estatística. A origem dessa associação, ou pelo menos sua afirma-
ção, é atribuída ao primeiro-ministro britânico Benjamin Dissaeli. Mark Twain atribuiu a
Dissaeli a seguinte frase: “Existem três tipos de mentiras: mentiras, mentiras condenáveis e es-
tatísticas”. Basta observar qualquer campanha política moderna para ficarmos convencidos do
abuso da estatística. Entretanto, chega de mentiras; este livro adota a posição do professor Fre-
derick Mosteller, que disse: “É fácil mentir com a estatística, mas é mais fácil mentir sem ela”.

Antecedentes
Princípios de Bioestatística é dirigido aos estudantes das ciências biológicas e de saúde que
queiram aprender métodos modernos de pesquisa. É fundamentado em um curso obrigató-
rio, oferecido pela Harvard School of Public Health. Além dos estudantes de pós-graduação,
um grande número de profissionais da saúde da área médica de Harvard assiste ao curso, que
é tão antigo quanto a própria escola, e isso atesta sua importância. Estende-se por 16 sema-
nas e divide-se em aulas e sessões de laboratório. Cada semana inclui duas aulas de 50 mi-
nutos e uma sessão de laboratório de duas horas. Os alunos são reunidos para as aulas, mas
divididos em grupos menores supervisionados por assistentes de ensino para as sessões de
laboratório, cuja função é reforçar a matéria ministrada nas aulas teóricas, revisar as lições
de casa e introduzir o computador no curso. Incluímos os materiais de laboratório — exce-
to os que tratam das lições de casa e comandos específicos de computador — nas seções de-
nominadas Aplicações Adicionais, que apresentam exemplos adicionais ou diferentes pers-
pectivas da matéria dada em um determinado capítulo. Essas seções são concebidas para
suscitar discussões, embora sejam suficientemente completas para que o leitor que não o es-
teja usando como livro-texto de um curso possa ter o mesmo benefício ao lê-las.
Este livro foi ampliado para incluir tópicos que acreditamos poderem ser explicitados com
certa profundidade em um semestre norte-americano. Obviamente, algumas escolhas tiveram de
ser feitas e esperamos que as tenhamos feito bem. Em nosso curso, temos tempo suficiente pa-
ra esclarecer a maioria dos tópicos nos primeiros 20 capítulos. No entanto, o material apresen-
PRE-TEXTUAIS:PRE-TEXTUAIS 04.05.12 08:58 Página XIV

XIV Princípios de Bioestatística

tado é suficiente para permitir certa flexibilidade ao instrutor. Por exemplo, alguns instrutores
podem escolher omitir seções que explicam os dados agrupados (Seção 3.3), a desigualdade de
Chebychev (Seção 3.4) e a distribuição de Poisson (Seção 7.3) ou o capítulo sobre a análise de
variância (Capítulo 12), se considerarem esses conceitos menos importantes que outros.

Estrutura
Dizem alguns que a estatística é o estudo da variabilidade e da incerteza. Acreditamos que
exista verdade nesse adágio e o usamos como guia ao dividirmos o livro em três partes. Os
primeiros cinco capítulos tratam das coleções de números e dos modos de resumi-los, ana-
lisá-los e explicá-los. Os dois capítulos seguintes focalizam a probabilidade e servem como
introdução às ferramentas necessárias para a subseqüente investigação da incerteza. Somen-
te no oitavo capítulo e nos posteriores fazemos distinção entre populações e amostras e co-
meçamos a investigar a variabilidade inerente introduzida pela amostragem, caminhando pa-
ra a inferência. Essa introdução modular à quantificação da incerteza é justificada pelo
sucesso obtido por nossos estudantes. Protelar os conceitos um pouco mais difíceis até que
um sólido fundamento tenha sido estabelecido facilita sua compreensão pelo leitor.

Conjunto de Dados e Exemplos

Por todo o texto usamos dados extraídos de estudos publicados para exemplificar os concei-
tos bioestatísticos. Os dados reais não são apenas mais significativos, como também são em
geral mais interessantes. Naturalmente, não queremos usar exemplos nos quais os assuntos
sejam muito herméticos ou muito complexos. Para esse fim, fomos guiados pelos anteceden-
tes e interesses de nossos estudantes — fundamentalmente tópicos de saúde pública e da pes-
quisa clínica — para escolher exemplos que ilustram melhor os conceitos abordados.
Existe algum risco em se usar dados publicados. Não podemos garantir que todos os
exemplos sejam honestos e que os dados foram apropriadamente coletados; por isso preci-
samos confiar na reputação de nossas fontes. Não depreciamos a importância dessa conside-
ração. O valor de nossa inferência depende essencialmente do valor dos dados e recomenda-
mos enfaticamente que um esforço expressivo seja despendido na avaliação da qualidade da
informação. Assumimos que esse aspecto seja entendido pelo leitor.
Mais de uma vez usamos exemplos em que a população dos Estados Unidos foi divi-
dida em suas linhas raciais. Ao registrarmos essas estatísticas oficiais seguimos a diretriz das
agências governamentais que as liberaram. Não queremos ratificar essa categorização racial,
pois de fato as diferenças observadas podem ser devidas aos fatores socioeconômicos, em
vez dos fatores raciais envolvidos. Uma opção seria ignorar essas estatísticas; no entanto, es-
sa atitude esconderia as injustiças que existem em nosso sistema de saúde — que necessitam
ser eliminadas. Focalizamos a atenção no problema, na esperança de estimularmos o interes-
se de promover soluções.
Minimizamos o uso de notação matemática por causa de sua bem-merecida reputação
de ser o jargão supremo. Se usada excessivamente, pode intimidar mesmo o mais ardente es-
tudante. No entanto, não queremos eliminá-la inteiramente; ela tem sido desenvolvida no de-
correr do tempo para ser útil na transmissão de resultados. Esperamos que a esse respeito te-
nhamos escrito um texto sucinto e claro.
Além da sua precisão, existe algo mais nos números — talvez um pouco de magia —
que os tornam divertidos de serem estudados. A diversão está mais na conceituação do que
nos cálculos e somos afortunados em termos o computador para fazer o trabalho pesado, o
que permite ao estudante se concentrar nas idéias. Em outras palavras, o computador possi-
bilita ao instrutor ensinar a poesia da estatística e não seu trabalho pesado.
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Prefácio XV

Computação
Para aproveitarmos o computador, necessitamos de um bom pacote estatístico. Usamos o
Stata, disponível no Stata Corporation no College Station, Texas. Consideramos esse paco-
te estatístico um dos melhores no mercado atualmente; ele é descomplicado para o usuário,
preciso, potente, tem um preço razoável e trabalha em várias e diferentes plataformas, in-
clusive Windows, Unix e Macintosh. Além disso, a saída desse pacote é aceita pela Federal
Drug Administration nas apreciações de Aprovação de Novos Medicamentos. Outros paco-
tes estão disponíveis e este livro pode ser suplementado por qualquer um deles. Nesta edi-
ção, apresentamos também a saída a partir do SAS e do Minitab, na seção Aplicações Adi-
cionais de cada capítulo. Recomendamos enfaticamente que seja utilizado algum pacote
estatístico.
Alguns exercícios de revisão do texto exigem o uso do computador. Para ajudar o lei-
tor, incluímos o conjunto de dados usado nesses exercícios, no Apêndice B. Existem tam-
bém muitos exercícios que não exigem o uso do computador. Como sempre, o aprendizado
ativo produz melhor resultado do que uma observação passiva. Para esse fim, realçamos en-
faticamente a importância dos exercícios de revisão e encorajamos o leitor a fazê-los tantas
vezes quantas o seu tempo permitir.

O Que Há de Novo Nesta Edição

Esta edição é toda permeada de discussões revisadas e expandidas de muitos tópicos e ques-
tões adicionais para auxiliar a esclarecer os conceitos. Sempre que possível, os conjuntos de
dados usados na edição anterior, especialmente as estatísticas oficiais registradas pelas agên-
cias governamentais, foram atualizados. Tabelas que contêm probabilidades exatas para as
distribuições binomial e de Poisson (geradas pelo Stata) foram adicionadas no Apêndice A.
Como foi anteriormente mencionado, incorporamos a saída de computador do SAS, do Mi-
nitab e também do Stata, nas seções Aplicações Adicionais. Incorporamos também vários
novos exercícios, incluindo questões que revêem os conceitos básicos expostos em cada ca-
pítulo.

Agradecimentos
Agradecemos a várias pessoas: ao presidente da Harvard University, Derek Bok, por forne-
cer o suporte que impulsionou este livro, ao Dr. Michael K. Martin, por calcular as Tabelas
de A.3 até A.8 no Apêndice A, e John-Paul Pagano, por ajudar na realização da primeira edi-
ção. Agradecemos às seguintes pessoas que revisaram os manuscritos: Rick Chappell, Uni-
versity of Wisconsin; Dr. Todd G. Nick, University of Mississipi Medical Center; Al Barto-
lucci, University of Alabama em Birmingham; Bruce E. Trumbo, California State University,
Hayward; James Godbold, The Mount Sinai School of Medicine of New York University e
Maureen Lahiff, University of California, Berkeley. Nossos agradecimentos aos assistentes
de ensino que nos auxiliaram a ministrar o curso e que fizeram muitas sugestões valiosas.
Provavelmente o mais merecido dos agradecimentos seja aos estudantes que fizeram o cur-
so no decorrer dos anos e que nos toleraram enquanto aprendíamos a ensiná-los. Ainda es-
tamos aprendendo.

Marcello Pagano
Kimberlee Gauvreau
Boston, Massachusetts
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CAP01:CAP01 26.04.12 09:58 Página 1

1
Introdução

Em 1903, H. G. Wells conjeturou que, um dia, o pensamento estatístico seria tão necessário
para os bons cidadãos quanto o ler e o escrever. A estatística desempenha o papel importan-
te em muitos processos de tomada de decisão. Antes que um novo remédio possa ser colo-
cado no mercado, por exemplo, a Food and Drug Administration dos Estados Unidos exige
que seja submetido a um ensaio clínico — estudo experimental envolvendo indivíduos hu-
manos. Os dados desse estudo precisam ser compilados e analisados para que seja determi-
nado se o remédio é efetivo e seguro. Além disso, as decisões do governo norte-americano
com relação aos programas de Previdência Social e da Saúde Pública fiam-se, em parte, em
previsões sobre a longevidade da população da nação. Conseqüentemente, deveríamos ser
capazes de prever o número de anos que cada indivíduo viverá. Muitas outras questões tam-
bém necessitam ser abordadas. Onde o governo deve investir seus recursos, se deseja redu-
zir a mortalidade infantil? O uso do cinto de segurança ou de um air bag diminui a chance
de morte em um acidente de veículo a motor? A mastectomia sempre deve ser recomendada
para uma paciente com câncer de mama? Que fatores aumentam o risco de um indivíduo de-
senvolver uma doença cardíaca coronariana? Para responder a essas e outras questões, con-
tamos com os métodos de bioestatística.
O estudo da estatística explora a coleta, a organização, a análise e a interpretação dos
dados numéricos. Seus conceitos podem ser aplicados aos diversos campos que incluem ne-
gócios, psicologia e agricultura. Quando o foco está nas ciências biológicas e da saúde, usa-
mos o termo bioestatística.
Através dos tempos, a estatística tem sido usada para contar a história com números,
posto que, freqüentemente, transmitem idéias mais sucintamente do que as palavras. Por
exemplo, a mensagem transmitida pelos seguintes dados é bastante clara: “Em 1979, 48 pes-
soas no Japão, 34 na Suíça, 52 no Canadá, 58 em Israel, 21 na Suécia, 42 na Alemanha, 8 na
Inglaterra e 10.728 nos Estados Unidos foram mortas por armas de fogo” [1]. O poder des-
ses números é óbvio; a questão poderia ser formulada mesmo se corrigíssemos para diferen-
ças no tamanho da população.
Como um segundo exemplo, considere a seguinte citação, tomada de um editorial no
The Boston Globe [2]:
A falta de anticoncepcionais está ligada a uma taxa de abortos excepcionalmente al-
ta na União Soviética — 120 abortos para cada 100 nascimentos, comparados com
20 abortos por 100 nascimentos na Grã-Bretanha, onde o acesso aos anticoncepcio-
nais está garantido. O suporte inadequado para o planejamento familiar nos Esta-
CAP01:CAP01 26.04.12 09:58 Página 2

2 Princípios de Bioestatística

dos Unidos resultou em 40 abortos para cada 100 nascimentos — taxa menor do que
a da União Soviética, mas duas vezes mais alta que a da maioria das nações indus-
trializadas.
Nesse caso, muita informação está contida em somente três números: 120, 20 e 40. A
estatística fornece o entendimento das conseqüências de diferentes atitudes com relação ao
planejamento familiar.
Nesses dois exemplos, os números fornecem um resumo conciso de certos aspectos da
situação que está sendo estudada. Certamente a explanação numérica dos dados de armas de
fogo é mais clara do que se tivéssemos falado: algumas pessoas foram mortas no Japão, pou-
cas na Suíça, mais pessoas no Canadá e ainda mais em Israel, mas muito poucas na Suécia
e assim por diante. Ambos os exemplos tratam de situações muito complexas, ainda que os
números transmitam a informação essencial. Por mais potente que seja, é natural que nenhu-
ma estatística vai convencer alguém de que uma determinada conclusão seja verdadeira. Os
dados relativos a armas de fogo freqüentemente são varridos para longe, com o aforismo de
que “as armas não matam as pessoas, são as pessoas que o fazem”. O objetivo de um estudo
bioestatístico é fornecer números que contenham informações sobre certa situação e apre-
sentá-los de tal modo que sejam possíveis interpretações válidas.

1.1 Resumo do Texto

Se desejarmos estudar os efeitos de uma nova dieta, poderemos inicialmente medir as varia-
ções na massa corporal de todos os indivíduos que foram a ela submetidos, no decorrer do
tempo. Analogamente, se quisermos investigar o sucesso de uma terapia para tratar o câncer
de próstata, poderemos registrar as durações de tempo que os homens por ela tratados sobre-
vivem depois de diagnosticada a doença. Essas coleções de números, no entanto, podem exi-
bir uma grande variabilidade e geralmente não são muito informativas, até que comecemos
a combiná-las de algum modo. As estatísticas descritivas são métodos para organizar e resu-
mir um conjunto de dados que nos auxilie a descrever os atributos de um grupo ou de uma
população. No Capítulo 2, examinamos as técnicas descritivas tabulares e gráficas. As capa-
cidades gráficas dos computadores tornam esse tipo de resumo mais viável do que era no
passado e um novo modo de apresentação global está disponível, mesmo para a mais modes-
ta análise.
O Capítulo 3 vai adiante das técnicas gráficas apresentadas no Capítulo 2 e introduz as
medidas-resumo numéricas. Por definição, um resumo captura somente um aspecto particu-
lar dos dados que estão sendo estudados; conseqüentemente, é importante ter-se uma idéia
de como o conjunto de medidas é bem representado pelo resumo. Poderíamos, por exemplo,
desejar conhecer quanto tempo os pacientes de Aids sobrevivem depois do diagnóstico de
uma das infecções oportunistas que caracterizam a doença. Se calcularmos um tempo médio
de sobrevivência, ele será representativo de todos os pacientes? Quanto essa medida seria
útil no planejamento das necessidades futuras dos serviços de saúde? O Capítulo 3 investi-
ga as técnicas descritivas que ajudam a responder a questões como essas.
Dados que assumem somente dois valores distintos exigem atenção especial. Nas ciên-
cias da saúde, um dos exemplos mais comuns desse tipo de dado é a categorização de estar
vivo ou morto. Se designarmos o primeiro estado 0 e o último 1, seremos capazes de classi-
ficar um grupo de indivíduos ao usarmos esses números e tirar a média do resultado. Desse
modo, podemos resumir a mortalidade associada com o grupo. O Capítulo 4 trata exclusiva-
mente sobre medidas que assumem somente dois valores. A noção de se dividir um grupo
em subgrupos ou em classes menores com base em uma característica como a idade ou o gê-
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Cap. 1 — Introdução 3

nero é também introduzida. Poderíamos querer estudar a mortalidade das mulheres separa-
damente da dos homens, por exemplo. Finalmente, esse capítulo investiga as técnicas que
permitem fazer comparações válidas entre grupos que podem diferir substancialmente em
sua composição.
O Capítulo 5 introduz a tábua de vida, uma das mais importantes técnicas disponíveis
para o estudo das ciências da saúde usadas pelos profissionais da saúde pública para carac-
terizar o bem-estar de uma população e também pelas companhias de seguro para prever a
duração de vida de um indivíduo em particular. Neste capítulo, foi estendido o estudo da mor-
talidade iniciado no Capítulo 4, para incorporar a duração real até a morte para cada indiví-
duo, o que requer uma análise mais refinada. Conhecer suas durações até a morte fornece
subsídios para calcular a curva de sobrevivência de uma população. Essa medida de longe-
vidade é usada freqüentemente em ensaios clínicos planejados para estudar os efeitos dos vá-
rios remédios e tratamentos cirúrgicos durante o tempo de sobrevivência.
Em suma, os primeiros cinco capítulos do texto demonstram que a obtenção de infor-
mações importantes de uma coleção de números não é obstruída por sua variabilidade, pois
os dados freqüentemente exibem certa regularidade. Se olharmos, por exemplo, as taxas
anuais de mortalidade de adolescentes dos Estados Unidos em cada um dos últimos dez
anos, não veremos muita variação nos números. Seria coincidência ou um indicativo de uma
estabilidade natural, subjacente na taxa de mortalidade? Para responder a questões como
essa, é necessário estudar os princípios da probabilidade.
A teoria da probabilidade está dentro do que é conhecido como um sistema axiomáti-
co: começamos com algumas verdades básicas e construímos um sistema lógico ao seu re-
dor. Em sua forma mais pura, o sistema não tem valor prático. Sua praticidade vem do co-
nhecimento de como usar a teoria para produzir aproximações práticas. Uma analogia pode
ser extraída da geometria, assunto frente ao qual a maioria dos estudantes é exposta relativa-
mente cedo, em sua vida escolar. A impossibilidade de uma linha reta ideal existir fora de
nossa imaginação não tem impedido a construção de prédios maravilhosos baseada nos cál-
culos geométricos. O mesmo se dá para a teoria da probabilidade: embora não seja prática
em sua forma pura, seus princípios básicos — que investigaremos no Capítulo 6 — podem
ser aplicados para fornecer um meio de se quantificar a incerteza.
Uma aplicação importante da teoria da probabilidade é feita nos testes de diagnósticos.
A incerteza está presente porque, apesar das alegações dos fabricantes, nenhum teste dispo-
nível é perfeito. Conseqüentemente, há um número considerável de questões importantes que
precisam ser respondidas. Podemos, por exemplo, concluir que cada amostra de sangue cu-
jo resultado seja positivo para o HIV abrigue realmente o vírus? Todas as unidades de for-
necimento de sangue da Cruz Vermelha apresentam resultados negativos para o HIV; isso
significa que não existem amostras contaminadas? Se existirem, quantas poderiam haver?
Para responder questões como essas, precisamos confiar no comportamento de médio e lon-
go prazo dos testes de diagnósticos. A teoria da probabilidade nos permite quantificar esse
comportamento.
O Capítulo 7 estende a noção de probabilidade e introduz algumas distribuições co-
muns a ela. Esses modelos matemáticos são uma base útil para os métodos estudados no res-
tante do texto.
Os primeiros capítulos deste livro focalizam a variabilidade existente em uma coleção
de números. Os capítulos subseqüentes movem-se para uma outra forma de variabilidade —
a que surge quando extraímos uma amostra de observações de uma população muito maior.
Suponha que gostaríamos de saber se um novo remédio é eficaz para tratar altas pressões
sangüíneas. Como a população de todos os pacientes que têm hipertensão sangüínea no mun-
do é muito grande, é extremamente implausível que tenhamos tempo ou recursos necessá-
rios para examinar cada pessoa. Em outras situações, a população pode incluir futuros pa-
CAP01:CAP01 26.04.12 09:58 Página 4

4 Princípios de Bioestatística

cientes; poderíamos querer saber como os indivíduos que desenvolverão derradeiramente

certa doença, assim como os que atualmente a têm, reagirão a um novo tratamento. Para res-
ponder a esse tipo de questão, é comum selecionar uma amostra da população de interesse
e, tendo-a por base, inferir o que aconteceria a todo o grupo.
Se escolhermos duas amostras diferentes, é improvável que terminemos precisamente
com os mesmos conjuntos de números. Analogamente, se estudássemos um grupo de crian-
ças com doença congênita do coração, em Boston, obteríamos resultados diferentes dos es-
tudos sobre um grupo de crianças em Roma. Apesar dessa diversidade, gostaríamos de po-
der usar uma ou ambas as amostras para extrair conclusões sobre a população inteira dessas
crianças. O restante do texto preocupa-se com o tópico da inferência estatística.
O Capítulo 8 investiga as propriedades da média amostral quando amostras repetidas
são extraídas da população, introduzindo, assim, um importante conceito conhecido como o
teorema central do limite, que fornece uma base para se quantificar a incerteza associada às
inferências que estão sendo usadas.
Para que um estudo tenha algum valor prático, precisamos ser capazes de extrapolar as
descobertas para um grupo ou população maior. Para esse fim, os intervalos de confiança e
os testes de hipóteses são introduzidos nos Capítulos 9 e 10. São métodos essenciais para se
obter uma conclusão relativa à população que amostramos, enquanto se tem algum conheci-
mento sobre a probabilidade de que a conclusão esteja incorreta. Primeiramente, essas idéias
são aplicadas à média de uma população simples. Poderíamos, por exemplo, querer estimar
a concentração média de certo poluente em um reservatório de água que abastece as áreas
circundantes e determinar se o nível da média verdadeira é maior do que a concentração má-
xima permitida pela Environmental Protection Agency. No Capítulo 11, a teoria é estendida
para a comparação das médias de duas populações; depois, ela é generalizada para a compa-
ração de três ou mais médias, no Capítulo 12. O Capítulo 13 continua a desenvolver concei-
tos de testes de hipóteses, mas apresenta técnicas que permitem a redução de algumas supo-
sições necessárias para realizar os testes. Os Capítulos 14, 15 e 16 desenvolvem métodos
inferenciais que podem ser aplicados aos dados enumerados ou contagens — tais como os
números de casos de síndrome de morte súbita de bebês dentre os colocados para dormir em
várias posições — em vez de medidas contínuas.
A inferência pode também ser usada para explorar a relação entre diversos atributos di-
ferentes. Se um bebê completamente desenvolvido, cuja idade gestacional é de 39 semanas,
nasceu pesando 4 quilos, ou 8,8 libras, ninguém ficará surpreso. Entretanto, se sua idade ges-
tacional for somente de 22 semanas, então o peso será causa de alarme. Por quê? Sabemos
que o peso ao nascer tende a crescer com a idade gestacional e, embora seja extremamente ra-
ro encontrar um bebê pesando 4 quilos na 22a semana, não é incomum na 39a semana. O es-
tudo da extensão no qual dois fatores estão relacionados é conhecido como análise de corre-
lação; esse é o tópico do Capítulo 17. Se desejarmos prever o resultado de um fator com base
no valor de outro, a regressão é a técnica apropriada. A regressão linear simples é investiga-
da no Capítulo 18 e é estendida para o cenário de regressão múltipla — na qual dois ou mais
fatores são usados para predizer um resultado simples — no Capítulo 19. Se o resultado de
interesse pode assumir somente dois valores possíveis, tal como vivo ou morto, uma técnica
alternativa precisa ser aplicada; a regressão logística é explorada no Capítulo 20.
No Capítulo 21, são introduzidos os métodos inferenciais apropriados para as tábuas
de vida. Essas técnicas nos possibilitam extrair conclusões relativas à mortalidade de uma
população com base em uma amostra de indivíduos extraídos do grupo.
Finalmente, o Capítulo 22 examina uma questão que é fundamental na inferência — o
conceito da representatividade de uma amostra. Em qualquer estudo, precisamos estar con-
fiantes de que a amostra escolhida nos fornece um quadro preciso da população da qual é ex-
traída. Diversos métodos estão descritos para selecionar amostras representativas. A noção
CAP01:CAP01 26.04.12 09:58 Página 5

Cap. 1 — Introdução 5

de viés e os vários problemas que podem surgir quando se escolhe uma amostra também são
discutidos. O senso comum desempenha importante papel na amostragem, como é feito por
todo o livro.

1.2 Exercícios de Revisão

1. Planeje um estudo visando investigar uma questão que você acredita influenciar a saúde
do mundo. Descreva brevemente os dados de que precisará, como irá obtê-los, como pre-
tende analisá-los e o método que usará para apresentar os resultados. Guarde esse estudo
de planejamento e releia-o depois que completar a leitura deste livro-texto.
2. Considere a seguinte citação com relação ao rápido crescimento da população [3]:
512 milhões de pessoas foram malnutridas em 1986-1987, mais de 460 milhões em
1979-1981.
(a) Suponha que você concorde com a afirmação feita. Justifique o uso desses números.
(b) Você está certo de que os números estão corretos? Pensa ser possível que 513 milhões
de pessoas foram malnutridas em 1986-987, em vez de 512 milhões?
3. Em adição à afirmação de que “os chineses têm comido macarrão desde 1100 a.C.”, o ró-
tulo em uma caixa de macarrão alega que “os americanos comem 11 libras de macarrão
por ano”, enquanto “os italianos comem 60 libras por ano”. Você acredita que essas esta-
tísticas são precisas? Usaria esses números como base para um estudo nutricional?

Bibliografia
[1] MCGERVEY, J. D., Probabilities in everyday life. Chicago: Nelson-Hall, 1986.
[2] “The Pill’s Easterm Europe Debut”. The Boston Globe, 19 de jan. de 1990, 10.
[3] United Nations Population Fund, “Family Planning: Sawing Children, Improving Lives”. Nova
York: Jones & Janello.
 Outras obras

Estatística Geral e
Aplicada
Este livro é uma introdução aos procedimentos estatísticos Giuseppe Milone
baseada em conceitos que preparam os estudantes para conduzir
e avaliar pesquisas. Os autores enfatizam conceitos, e não O Método
somente fórmulas ou memorizações mecânicas, e usam exemplos Fenomenológico
na Pesquisa
práticos e interessantes com dados reais para tornar o material
Daniel Augusto Moreira
ainda mais atrativo.

Com capítulos didáticos, Princípios de Bioestatística utiliza Método nas Ciências

Naturais Sociais
também dados extraídos de estudos publicados para exemplificar Alda Judith Alves-Mazzotti e
conceitos bioestatísticos, discussões revisadas e expandidas de Fernando Gewandsznajder
muitos tópicos e questões adicionais para auxiliar a clarear
conceitos. Esta obra procura mostrar a bioestatística de uma
Pesquisa Médica: A Ética
maneira fácil de entender, sem minimizar, no entanto, a e a Metodologia
importância do assunto. Sonia Vieira e
William Saad Hossne

Aplicações
Livro-texto para a disciplina estatística aplicada às ciências
biológicas e leitura complementar para a disciplina introdução à
estatística nos cursos de Medicina, Saúde Pública e Biologia.

ISBN 13 978-85-221-0920-3
ISBN 10 85-221-0920-6

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