Exercício Comunitário para Paresia de Membros Superiores: Um

Estudo Controlado com Telerebilitação.

Resumo

Antecedentes - A paresia do braço permanece um grande comprometimento após o AVC,

apesar da melhor reabilitação convencional. Ensaios clínicos randomizados e controlados de
programas de exercícios intensivos demonstraram melhorias na função do braço em pacientes
com AVC crônico. No entanto, os ganhos alcançados foram relativamente modestos para os
grandes investimentos em tempo de pacientes e terapeutas.
Objetivo - Avaliar a segurança, aceitação, adesão e eficácia de um programa de exercícios com
base na comunidade para paresia de membros superiores em pacientes com AVC crônico e os
efeitos do monitoramento da telereabilitação em quiosques distribuídos pela comunidade.
Métodos - Coorte longitudinal com grupo de controle geográfico. O grupo experimental
recebeu os dispositivos necessários para um programa de exercícios em casa com base no
"Programa de Aprendizado Motor" de Carr and Shepherd e foi instruído a praticar os exercícios
pelo menos duas vezes por semana no quiosque e pelo menos mais três dias por semana em
casa. O grupo controle recebeu os cuidados habituais.
Resultados - Comparados com o grupo controle, os pacientes do grupo experimental
demonstraram ganhos significativos na função do braço, medidos pelo Teste de Função
Motora de Wolf, Teste de Peg de 9 Furos, Índice de Motricidade e Atividades Estendidas do
Nottingham do Questionário de Vida Diária. A intervenção recebeu altos índices de satisfação e
não produziu eventos adversos. Apenas 30% dos participantes freqüentavam quiosques
regularmente. Os resultados para este grupo não diferiram significativamente daqueles que
praticaram apenas em casa.
Conclusões - O exercício em casa e na comunidade para paresia do braço é seguro e eficaz. As
intervenções de telereabilitação precisarão de aprimoramentos adicionais para melhorar a
eficácia. O pós-derrame de prescrição ideal para exercícios de extremidade superior ainda
precisa ser estabelecido.

Introdução

Menos de um terço dos pacientes com AVC hemiparético recuperam a função completa de
suas extremidades superiores paréticas, e uma proporção substancial permanece
significativamente prejudicada. ' Esse resultado clínico não parece ter mudado
substancialmente na última década. No entanto, vários estudos já demonstraram que a função
da extremidade superior pode ser melhorada em pacientes com AVC crônico que têm algum
controle motor residual nas extremidades paréticas. A lógica e o conteúdo preciso dos
programas de reabilitação diferiram, desde movimentos induzidos por restrições a exercícios
bilaterais de braço, "intervenções robóticas, realidade virtual" ", entre outros. Os ganhos
demonstrados são modestos, mas persistentes, são comparáveis em diferentes programas e
pode ocorrer mais de um ano após o derrame ". Os recursos necessários para implementar
esses programas são substanciais e a ampla adoção na prática clínica de rotina não ocorreu. A
telereabilitação pode, em princípio, oferecer intervenções terapêuticas em ambientes
domésticos e comunitários com segurança, por duração mais longa e com melhor relação
custo-benefício do que podem ser fornecidas no ambiente de reabilitação de pacientes
internados. O telemonitoramento diminuiu as hospitalizações recorrentes em pacientes com
insuficiência cardíaca "e foi eficaz na promoção da adesão ao exercício em programas de
exercícios aeróbicos domésticos para reabilitação cardíaca. Piron et al" demonstraram ganhos
modestos equivalentes à terapia tradicional em um estudo controlado randomizado de
telereabilitação em pequena escala para paresia crônica leve a moderada da extremidade
superior devido a acidente vascular cerebral. Um pequeno estudo controlado randomizado de
uma intervenção abrangente de telereabilitação para paresia crônica dos membros inferiores
"também sugere que tais intervenções possam produzir melhorias sustentadas em função.
Nesse contexto, o sistema Habilis foi desenvolvido sob uma concessão da União Europeia
(Programa ICT-PSP224985, coordenado por Signo Motus srl) para o projeto CLEAR "Ambiente
clínico principal para avaliação e validação de protocolos de reabilitação para atendimento
domiciliar", para implantar serviços de telerreabilitação fornecidos em ambientes domésticos
e comunitários por meio de um objetivo geral, de baixa plataforma baseada na Web. " O
Habilis foi testado em 4 paises europeus com intervenções e procedimentos clínicos
relacionados protocolos para pacientes com problemas neurológicos, ortopédicos ou
pulmonares ou dor crônica . Como uma intervenção no projeto CLEAR, testamos a segurança e
a eficácia de um programa de exercícios em casa para paresia crônica da extremidade superior
secundária ao AVC, complementada pelo sistema de telereabilitação Habilis em Empoli e em
Siena, Toscana. Este estudo com um controle geográfico sem tratamento foi iniciado após um
programa piloto com 15 indivíduos demonstrar aceitação do paciente, sem eventos adversos e
sugeriu uma possível eficácia. Nossa hipótese primária foi de que essa intervenção em
exercício domiciliar seria segura e eficaz, demonstrando resultados clínicos e de qualidade de
vida superiores para o grupo de intervenção quando comparado ao grupo controle.
Hipotetizamos ainda que o uso do sistema de telereabilitação Habilis reforçaria a adesão ao
programa de exercícios e que indivíduos altamente aderentes teriam maiores melhorias nos
resultados clínicos do que outros.

Métodos

Este é um estudo de eficácia com um grupo de controle geográfico. Os indivíduos com paresia
de braço causada por acidente vascular cerebral foram recrutados pela equipe de serviços de
reabilitação da Saúde Local Autoridades de Empoli e Siena, Toscana. Os sujeitos receberam
informações detalhadas dos médicos e fisioterapeutas que coordenavam o estudo como parte
do processo de obtenção do consentimento informado. O estudo foi alimentado no dados
preliminares coletados no estudo piloto para o Motricity Índice e o Teste da Função Motora do
Lobo (WMFT). Usando esses dados, determinamos que, para atingir 90% de potência no
Motricity Index e 80% de potência no WMFT, eram necessários 40 indivíduos no grupo
controle e 140 indivíduos no grupo experimental. Por razões logísticas e políticas, esse
desenho experimental foi preferível a grupos de tamanhos iguais.

Critérios de inclusão

Os participantes foram incluídos no estudo se o início do AVC ocorrido pelo menos três meses
antes, pelo menos 40 anos de idade, mantinham, pelo menos, a função residual mínima do
membro parético, isto é, ≥ 3 conforme medido usando a Escala de Enjalbert, e tinham
permissão do seu médico. Os indivíduos foram excluídos se apresentassem condições que
impedissem a compreensão e / ou execução da terapia de reabilitação, tivessem infarto ou
hospitalização do miocárdio recente, tarefas, sofressem de insuficiência cardíaca congestiva
sintomática, angina instável, doença pulmonar que necessitasse de oxigênio, com dor que
interferisse no exercício, ou tinha pressão arterial pouco controlada.

Intervenção por Exercício

Os sujeitos do grupo de intervenção receberam um programa de reabilitação intensivo,

orientado para tarefas, de 3 meses, que integrou a reabilitação ambulatorial hospitalar com a
prática doméstica e de "quiosque". O programa de tratamento foi baseado no "Programa de
Aprendizado Motor" de Carr and Shepherd, por causa de sua ênfase na prática do paciente em
casa com os "treinadores" do terapeuta. Antes de iniciar o programa em casa e na
comunidade, os fisioterapeutas do hospital instruíram os sujeitos sobre como praticar a
terapia exercícios de reabilitação e uso da plataforma Habilis. O que geralmente requer três
sessões de duas horas. Quando é possível executar as tarefas domésticas e usar a plataforma
Habilis adequadamente, os subordinados foram instruídos a repetir as tarefas aprendidas pelo
menos duas vezes por semana no quiosque e mais 3 dias em casa, no mínimo 5 vezes por
semana. Os exercícios usavam dispositivos de reabilitação muito simples, de baixo custo e
facilmente disponíveis na comunidade (objetos de formas e tamanhos diferentes para
manipular, quebra-cabeças, caminhos impressos a serem seguidos com canetas de formas e
tamanhos diferentes, etc.) O material de treinamento apropriado para a prática em casa foi
dado a cada sujeito em uma “Mala de treinamento” pelo fisioterapeuta do hospital. Um
cuidador também foi instruído, se necessário, para ajudar o sujeito nas sessões de exercícios
em casa. Para cada sujeito, os fisioterapeutas do hospital individualizaram a prescrição do
exercício para tipo de exercício, intensidade (número de repetições) e frequência (número de
sessões por semana) com base nas características das deficiências observadas nas avaliações
de linha de base e de acompanhamento. Em casa, esperava-se que os indivíduos pratiquem
seu programa de exercícios usando os dispositivos fornecidos no processo de reabilitação em
conjunto com uma Folha de Programas Domésticos que especificava a prescrição
individualizada de exercícios. Cada sessão de prática foi registrada pelo sujeito / cuidador em
um diário de bordo. Durante o curso do estudo, os sujeitos foram progredidos através de
exercícios que abrangeram os componentes essenciais para alcançar, agarrar, segurar e
manipular com crescente nível de dificuldade. O nível de dificuldade foi escolhido de modo a
tornar as tarefas "desafiadoras, mas não impossíveis". Isso foi feito em uma visita clínica
mensal se os participantes não comparecerem ao quiosque. As chamadas telefônicas foram
usadas para lidar com reclamações e perguntas, mas não para revisar e ajustar a prescrição do
exercício.

Telerreabilitação

Como a disponibilidade de conexões de banda larga acessíveis era bastante baixa, os

quiosques destinavam-se a proporcionar aos pacientes um ambiente localizado perto de casa,
de fácil acesso, onde os indivíduos pudessem realizar práticas intensivas contínuas e receber a
supervisão e avaliação necessárias. Oito quiosques foram localizados em centros sociais ou
associações voluntárias em municípios locais. Cada quiosque foi equipado com pelo menos 2
estações clientes, incluindo computadores com telas sensíveis ao toque e webcams. As
estações tinham o mesmo material de treinamento usado em casa, além de outras
oportunidades para exercícios baseados em computador implementados na plataforma
Habilis. Cada participante teve que fazer login usando seu nome de usuário e senha pessoais
para executar seu programa de exercícios individualizado. Nos quiosques, os exercícios foram
atribuídos pelo fisioterapeuta a partir da estação localizada no hospital via plataforma Habilis e
enviados pela web. Para facilitar o entendimento do programa de treinamento designado pelo
paciente, todos os exercícios foram gravados em vídeo pelo fisioterapeuta. No posto
hospitalar, o fisioterapeuta pode observar o desempenho do paciente por videoconferência,
dar conselhos para melhorar a prática em intervalos regulares (uma vez por semana) e
reavaliar os pacientes. Como alternativa, os pacientes podem registrar sua prática para ser
analisada posteriormente pelo fisioterapeuta. Finalmente, os pacientes podem solicitar
aconselhamento imediato ao fisioterapeuta através da plataforma Habilis. Se o plano de
tratamento precisasse ser revisto ou se houvesse eventos clínicos adversos, o fisioterapeuta
pedia aos pacientes que retornassem ao hospital para revisar o programa de tratamento e / ou
visitar um médico. Os quiosques foram supervisionados por voluntários que garantiram a
abertura / fechamento do quiosque, a limpeza do ambiente e a manutenção do equipamento
em ordem adequada. Um cuidador pode ajudar o paciente nas atividades do quiosque, se
necessário.

Tratamento de controle

Pacientes com acidente vascular cerebral e comprometimento residual dos membros

superiores residentes em municípios não atendidos por quiosques foram recrutados para o
grupo controle. Os sujeitos foram incluídos no grupo controle se os critérios de inclusão /
exclusão foram atendidos e deram consentimento informado. O atendimento habitual
consistia em visitas a seus clínicos gerais, conforme necessário, e sessões de fisioterapia
ambulatorial realizadas sob demanda. Dois sujeitos de controle receberam 10 sessões cada
uma de reabilitação ambulatorial durante o período do estudo. Os outros sujeitos de controle
não receberam terapias durante o período do estudo.

Medida

A segurança foi medida por eventos adversos. Todos os eventos adversos relatados
espontaneamente pelo sujeito ou observados pelo investigador ou equipe, foram relatados ao
comitê de ética local. Para fins de relato, eventos adversos foram definidos como qualquer
experiência indesejável que ocorra a um sujeito durante o ensaio clínico, considerado ou não
relacionado ao protocolo de intervenção. No entanto, na avaliação da segurança da
intervenção, apenas cuidadores adversos relacionados ao estudo. Para cada dimensão, os
sujeitos foram questionados / satisfeitos (escores 6-7). Assuntos também foram convidados
eventos foram considerados. Todos os testes foram realizados pelos mesmos fisioterapeutas
treinados. Para avaliar a comparabilidade da linha de base, foram mensuradas várias
características conhecidas por influenciar os resultados clínicos (ver Tabela 1). As medidas de
resultado foram obtidas imediatamente antes e após o período de tratamento de três meses.
As medidas primárias de resultados foram as de comprometimento parético do membro
superior (Índice de Motricidade, "WMFT" e 9-Hole Peg Test "). Essas medidas têm boa
confiabilidade e respondem a alterações em pacientes com AVC". Os resultados secundários
incluíram medidas de incapacidade amplamente usadas (o Índice de Barthel, "Questionário de
Atividades Estendidas de Vida Diária de Nottingham (NEADL)," Bateria de Desempenho Físico
Curto [SPPB] ", e qualidade de vida conforme medido pela Stroke Impact Scale (SIS)) O SIS foi
pontuado de acordo com o manual do SIS. A escala de Ashworth "foi usada para medir a
espasticidade e cada sujeito foi avaliado por um fisioterapeuta treinado. A percepção do
paciente sobre o tratamento foi avaliada usando o questionário de avaliação Habilis,
aumentado por vários dimensões da Teoria Unificada de Aceitação do Usuário e Uso da
Tecnologia (UTAUT). "Entrevistas estruturadas usando escalas do tipo Likert foram
administradas aos sujeitos e pontuaram de 4 a 6 itens em uma escala do tipo Likert de 7
pontos. Os dados foram categorizados como : expectativas baixas / não satisfeitas (escore 1-2),
escores médios (escore 3-5) e alta expectativa - se eles usaram um computador antes do
derrame - medimos a adesão no final do estudo, examinando os livros de registro do assunto
para exercícios em casa e os logs gerados por computador nos quiosques para determinar a
frequência real do exercício em cada local. Para avaliar a relação entre adesão ao protocolo do
estudo e melhora, subdividimos os sujeitos em 3 categorias: baixa adesão, média adesão e alta
adesão. Os indivíduos com alta adesão praticavam em casa pelo menos duas vezes por semana
e nos quiosques pelo menos duas vezes por semana. Os indivíduos com adesão média
praticavam pelo menos duas vezes por semana em casa ou no quiosque. Os indivíduos com
baixa adesão praticavam menos de duas vezes por semana em qualquer local.

Análise estatística

Foi utilizado o pacote estatístico SPSS (versão 11.5 para Windows). Foram utilizados meios e
erros padrão para variáveis ordinais e distribuição de frequência para variáveis nominais para
análises descritivas. Para comparar os resultados entre os grupos, calculamos as pontuações
de alteração na variável de cache para o assunto do cache (medida em 3 meses de linha de
base). Os escores de mudança para os grupos de tratamento e controle foram comparados
com as estatísticas paramétricas (teste t) e não paramétricas (teste U de Mann-Whitney).
Apresentamos os resultados não paramétricos mais conservadores, embora os resultados para
ambas as análises foram semelhantes. O Índice de Motricidade e o WMFT foram os principais
desfechos para o estudo. Para ajustar para comparações múltiplas, definimos a taxa de
descoberta falsa "como 0,05. Este procedimento" é mais apropriado que a correção de
Bonferroni para ajustar medidas de resultados altamente correlacionadas e, para os dados na
Tabela 2, o valor de P necessário para significância é 037.
As mudanças também foram avaliadas no nível individual (dentro do grupo). Para o Índice de
Motricidade, os indivíduos foram identificados como clinicamente melhorados se sua
pontuação de três meses melhorasse em pelo menos 10% do seu potencial de reabilitação
(potencial de reabilitação = 100 - pontuação na linha de base) em comparação com a linha de
base; clinicamente inalterado se a melhora estava entre 0% e 9% do potencial; e piorou se a
pontuação de três meses fosse pior que a linha de base. Para o 9-Hole Peg Test, os indivíduos
foram identificados como clinicamente melhorados quando o tempo de três meses melhorou
em pelo menos 10% em comparação com a linha de base; clinicamente inalterado se a
melhoria estava entre 0% e 9% da linha de base; e piorou se a pontuação de três meses fosse
pior que a linha de base.

Regressões logísticas

As regressões logísticas foram usadas para estimar quais fatores foram mais preditivos de
melhoria da função do braço (conforme definido acima no Índice de Motricidade). Para cada
sujeito, uma série de variáveis independentes foi examinada. Como primeira etapa na
identificação de fatores preditivos de melhora significativa do braço, realizamos análises
univariadas para todas as variáveis preditivas em potencial, ou seja, para o conjunto completo
de dados, foram utilizados testes t de amostra independente para estabelecer diferenças de
grupo para distribuições normalmente distribuídas e x 'testes para variáveis categóricas. Em
seguida, realizamos análises de regressão logística multivariada capazes de modelos de
regressão. Nos modelos finais de regressão logística multivariada para melhorar a função do
braço, as variáveis contínuas a nível, Mann-Whitney U testa aqueles que não determinam os
efeitos combinados das variáveis preditoras apropriadas em nossos resultados primários.
Variáveis preditivas potenciais com uma associação univariada significativa com o desfecho (P
<05) foram mantidas quando a variável preditora potencial foi estabelecida em 0,05. Em
seguida, realizamos regressões logísticas da mesma maneira para determinar os fatores
associados à adesão ao protocolo do estudo, incluindo nível de incapacidade, acessibilidade do
quiosque, comorbidade e outras barreiras potenciais ao exercício doméstico ou acesso ao
quiosque.

Resultados

Entramos 256 indivíduos no estudo de eficácia. Destes, 203 indivíduos entraram no grupo de
tratamento. Quinze dos sujeitos foram excluídos por não atenderem à critério de inclusão; 43
indivíduos desistiram e 2 indivíduos morreram durante o estudo, deixando 143 indivíduos no
grupo de tratamento com medidas de resultados para análise (Figura 1). Entramos 53 sujeitos
no grupo de atendimento habitual. Cinco desses sujeitos foram encontrados por não
atenderem aos critérios de inclusão e 3 desistiram, deixando 45 sujeitos para análise. Após a
conclusão do estudo de eficácia, todos os sujeitos de controle receberam a opção de
tratamento e 22 foram aceitos. Após a conclusão da intervenção, os resultados desse grupo
foram combinados com o grupo de intervenção inicial para a análise da satisfação e adesão do
paciente (Figura 1). No início do estudo, a única diferença significativa entre os cuidados usuais
e os grupos experimentais foi que o grupo de cuidados usuais tinha uma idade média de 72,2
anos, enquanto o grupo experimental tinha uma idade média de 69,1 anos (P <, 03). Para
todas as outras variáveis de interesse, incluindo gravidade do AVC, tempo desde o início do
AVC, desempenho no Teste de Peg de 9 Buracos, Índice de Motricidade, Índice de Barthel, SIS,
NEADL, Mini Exame do Estado Mental, "Escala de Depressão Geriátrica (GDS)", Cumulativa
Ilness Rating Scale (CIRS), "e visual analogue scale (EVA) para dor", não houve diferenças
significativas entre os grupos (Tabela 1). Os resultados confirmaram nossa hipótese principal,
de que a intervenção seria segura e eficaz. A intervenção foi considerada segura, pois não
foram relatados eventos adversos relacionados ao estudo. Após 3 meses de intervenção,
houve diferenças significativas entre os grupos experimental e controle sobre
comprometimento, conforme documentado na Tabela 2. Os escores médios de alteração
(escore aos 3 meses na linha de base) foram significativamente diferentes entre os grupos de
tratamento e controle para as medidas de resultados primários, Índice de Motricidade, Teste
de Peg de 9 Buracos e WMFT com P <0,0001, 0,009 e 0,0001, respectivamente. Os limites de
confiança de 95% para as diferenças medianas entre os grupos foram 4,0 (0,0 a 7,0) para
Motricity Scores, -2,1 (-0,1 a -3,8) para o 9-Hole Peg Test e 7,0 (5,0 a 10,0) para o WMFT. A
alteração no WMFT excede a alteração clinicamente significativa mínima relatada
anteriormente para a recuperação do AVC. As medidas de incapacidade demonstraram um
padrão semelhante de mudança entre os grupos de tratamento e controle (tabela 2). Os
escores de alteração do NEADL e do Índice de Barthel foram significativamente maiores para o
grupo de tratamento (P <002 e P <0,0001, respectivamente). Os limites de confiança de 95%
para as diferenças medianas nessas variáveis foram de 0 a 1,7 e 1,0 a 4,0, respectivamente.
Embora a mudança no SPPB tenha sido significativa usando testes paramétricos e não
paramétricos, a magnitude dessa alteração foi bastante pequena (provavelmente refletindo o
grande componente da função da extremidade inferior medido no SPPB). As medidas de
qualidade de vida (Tabela 2) também demonstraram diferença significativa entre as médias
mudança nos grupos de tratamento e controle, com as variáveis SIS levantadas para a
intervenção exibindo alterações significativas: paresia, AVDs, mobilidade, destreza manual, as
quais demonstraram diferenças significativas em P <0,0001. A percepção de recuperação
também foi significativamente melhor no grupo de tratamento (P <0,001). Os resultados da
avaliação da mudança no nível individual (dentro do grupo) estão ilustrados na Figura 2. Após
3 meses, apenas 13% do grupo controle foram classificados como clinicamente melhorado no
Motricity Index, enquanto 80% foram inalterado e 7% piorou. Por outro lado, 49% do grupo de
tratamento melhorou, 48% permaneceram inalterados e 3% pioraram (χ2 P <0,0001). No 9-
Hole Peg Test (Figura 2), 24% do grupo controle melhorou, 36% permaneceram inalterados e
40% pioraram. No grupo de tratamento, 38% melhoraram, 41% permaneceram inalterados e
21% pioraram (χ2 P <0,02). Os achados foram confusos em relação à nossa segunda hipótese,
que o uso do sistema de telereabilitação Habilis reforçaria a adesão e que indivíduos
altamente aderentes teriam melhoras nos resultados do que outros. Apenas 50 dos 165 (143
grupos de tratamento + 22 do grupo controle que aceitam tratamento após o estudo de
eficácia concluído) foram altamente aderentes ao protocolo do estudo, 85 demonstraram
adesão média e 30 baixa adesão. Quase todos os sujeitos do grupo de adesão médio
realizavam apenas exercícios em casa e não frequentavam os quiosques com regularidade.
Assuntos altamente aderentes exercitavam-se em casa e em quiosques. A diferença no
resultado da função do braço (Índice de Motricidade) entre indivíduos com baixa e média
adesão é significativo em P <0,02 (teste do χ2), mas a diferença do resultado entre sujeitos
médios e altamente aderentes é não significativo (Figura 3). Revisamos as alterações em
outros medidas relacionadas ao comprometimento da extremidade superior, ou seja, WMFT,
9-Hole Peg Test e NEADL, e não encontraram diferenças significativas entre os indivíduos com
média e alta aderência. Examinamos mais de perto a relação entre essas medidas de melhoria
e a quantidade total de exercícios relatados pelos sujeitos. A média total de horas de exercício
em geral foi de 3,3 horas por semana; 16% dos indivíduos exercitavam 1 hora ou menos por
semana; 60% dos indivíduos exercitaram-se 3 ou mais horas e 28% exercitaram-se 5 ou mais
horas por semana. A regressão linear demonstrou uma relação significativa (P <0,05), mas
apenas 2% da variação total na melhora do IM foi explicada por subjeita o total de horas de
exercício e a melhora no 9-Hole Peg Test e no WMFT não foram linearmente relacionadas às
horas de exercício. Mesmo o grupo de baixa adesão relatou um alto nível de satisfação com o
programa de exercícios (5 em 7 na escala do tipo Likert) e houve uma diferença significativa na
satisfação geral do paciente com cada incremento de adesão (P <05, análise - sis de variância).
Não é de surpreender que indivíduos altamente aderentes tenham avaliado o componente do
quiosque do programa de treinamento mais do que outros indivíduos. Os resultados das
regressões logísticas finais para identificar quais fatores foram mais preditivos de melhora
motora são relatados na Tabela 3. Os 165 pacientes que concluíram a intervenção foram
incluídos nessas regressões. Uma razão de chances de I indica nenhum efeito, uma razão
menor que eu indica um efeito negativo e uma razão maior que eu indica um efeito positivo.
Pacientes do sexo feminino tiveram duas vezes mais chances de melhorar do que pacientes do
sexo masculino. A severidade da espasticidade influenciou negativamente o resultado. Houve
um efeito negativo muito pequeno associado a pontuações mais altas no Índice de
Motricidade da linha de base. A adesão ao protocolo foi o preditor mais forte, com indivíduos
médios e altamente aderentes com uma probabilidade 2 vezes maior de recuperação da
função do braço em comparação com indivíduos com baixa adesão. A Tabela 3 inclui os
resultados de regressões logísticas para examinar os fatores que predizem aderência ao
protocolo de tratamento. A distância de casa até o quiosque afetou negativamente a
probabilidade de adesão ao protocolo de tratamento, mas a capacidade dos indivíduos de
viajar independentemente para o quiosque foi um preditor muito mais forte. Nenhuma outra
variável foi preditora significativa de adesão ao protocolo de tratamento.

Discussão

Os resultados confirmam nossa hipótese principal de que a intervenção seria segura e eficaz.
Não houve eventos adversos graves relacionados ao estudo e comparados com o controle
grupo e sua própria linha de base, o grupo que recebeu a intervenção do exercício em casa
melhorou significativamente nas medidas da função do braço. Comparação com os resultados
de grandes estudos randomizados recentes, apresentando maior intensidade nas populações e
no design dos estudos, mas os resultados deste estudo parecem ser da mesma ordem de
magnitude. Talvez mais importante, a intervenção pareceu ter um impacto mensurável no
desempenho dos sujeitos nas atividades cotidianas, conforme medido pela mudança na
NEADL, e qualidade de vida, medida pelo SIS. Esses achados são paralelos aos resultados
observados em uma comparação entre países da reabilitação da extremidade superior no AVC
agudo ", que constatou que os pacientes que receberam reabilitação ambulatorial obtiveram
ganhos de função comparáveis àqueles que recebem reabilitação hospitalar. Os achados deste
estudo são significativamente mais positivos do que os encontrados em uma recente
metanálise sobre programas de terapia em casa para recuperação funcional dos membros
superiores após acidente vascular cerebral; no entanto, a maioria dos 166 indivíduos incluídos
na metanálise estava no período subagudo pós-AVC, enquanto os sujeitos do nosso estudo
não se limitaram a subagudos. Não surpreendentemente, os indivíduos que tiveram média ou
alta adesão tiveram uma maior probabilidade de melhora e maior satisfação com a
intervenção do exercício do que aqueles com baixa adesão. Indivíduos do sexo feminino
tiveram resultados muito melhores do que os do sexo masculino neste estudo. Não temos
explicação para esse achado e, de fato, estudos anteriores sugerem que pacientes com AVC do
sexo feminino apresentam piores recuperações funcionais. "A adesão ao exercício não diferiu
significativamente por sexo no presente estudo. A influência negativa da espasticidade na
melhora não é surpreendente, enquanto o efeito muito leve da função inicial do braço
provavelmente representa um efeito de teto do Índice de Motricidade em nossa população.
Esperávamos que indivíduos altamente aderentes tivessem melhorias significativamente
maiores nos resultados clínicos do que aqueles com adesão média. No entanto, esse não foi o
caso. Parece que a combinação de praticar esses exercícios relativamente simples e de baixo
custo pelo menos duas vezes por semana, com monitoramento e avaliação pelo menos
mensalmente, melhora efetivamente a função motora e a qualidade de vida,
independentemente de os sujeitos usarem os quiosques ou praticarem exclusivamente em
casa. As pessoas que usavam os quiosques se exercitavam mais do que as que não usavam,
sugerindo que a motivação pode fornecer uma estratégia motivacional útil. Questões-chave
para pesquisas futuras incluem a avaliação da telereabilitação domiciliar, a relação entre a
intensidade do exercício e os resultados e os efeitos a longo prazo do exercício. As
intervenções de telereabilitação terão que ser mais acessíveis para alcançar altos níveis de
adesão do paciente. Maior envolvimento pode ser possível por meio de adaptação dinâmica,
feedback em tempo real, e realidade virtual: "Um estudo controlado randomizado em
andamento, em vários locais, da reabilitação de AVC em casa" deve melhorar nossa
compreensão nesta importante área. Nosso estudo tem limitações significativas. Os indivíduos
foram designados para os braços de tratamento com base em suas localizações, e não por
atribuição aleatória. Embora a atribuição aleatória seja preferível, as variáveis demográficas e
clínicas que descrevem os sujeitos de tratamento e controle foram notavelmente semelhantes.
Os avaliadores dos pacientes não estavam cegos para a atribuição do tratamento. A falta de
cegamento sugere cautela quanto à significância das alterações no NEADIL, que podem ser
mais suscetíveis ao viés em comparação com o WMFT, 9-Hole Peg Test e Motricity Index ", que
fornecem medidas mais objetivas. Os achados relacionados à adesão devem ser interpretados
com cautela, tendo em vista a observação bem conhecida de que pacientes que aderem a
qualquer tratamento têm maior probabilidade de obter resultados positivos do que indivíduos
não aderentes. Além disso, a frequência do exercício em casa é baseada no auto-relato e os
detalhes sobre a progressão não foram coletados.