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Jornal da Associação Médica Formosa (2016) 115, 734e743

Disponível online em www.sciencedirect.com

ScienceDirect

página inicial do jornal: www.jfma-online.com

ARTIGO ORIGINAL

Treinamento de equilíbrio de realidade virtual baseado em

casa e treinamento de equilíbrio convencional em
Doença de Parkinson: um estudo controlado
randomizado
b
Wen-Chieh Yang , Hsing-Kuo Wang , Ruey-Meei Wu ,
uma uma

Chien-Shun Lo c , Kwan-Hwa Lin a,d, *

School and Graduate Institute of Physical Therapy, College of Medicine, National Taiwan University,
uma

Taipei, Taiwan
b
Departamento de Neurologia, Hospital Universitário Nacional de Taiwan, Faculdade de Medicina, National Taiwan
Universidade, Taipei, Taiwan
c
Departamento de Design Multimídia, Universidade Nacional Formosa, Huwei Township, Yunlin, Taiwan
d
Departamento de Fisioterapia, Universidade Tzu Chi, Hualien, Taiwan

Recebido em 26 de agosto de 2014; recebido em forma revisada em 7 de julho de 2015; aceito em 8 de julho de 2015

PALAVRAS-CHAVE Antecedentes/Propósito: A realidade virtual tem a vantagem de fornecer feedbacks sensoriais ricos para o treinamento da função

treino de equilíbrio; de equilíbrio. Este estudo testou se o treinamento de equilíbrio em realidade virtual em casa é mais eficaz do que o treinamento

Mal de Parkinson; convencional de equilíbrio em casa na melhora do equilíbrio, caminhada e qualidade de vida em pacientes com doença de

realidade virtual Parkinson (DP).

Métodos: Vinte e três pacientes com DP idiopática foram recrutados e submetidos a doze sessões de treinamento de 50 minutos
durante o período de treinamento de 6 semanas. O grupo experimental (n Z 11) foi treinado com um sistema de treinamento de
equilíbrio de realidade virtual customizado, e o grupo controle (n Z 12) foi treinado por um fisioterapeuta licenciado. Os resultados
foram medidos na Semana 0 (pré-teste), Semana 6 (pós-teste) e Semana 8 (acompanhamento). O desfecho primário foi a Escala
de Equilíbrio de Berg. Os resultados secundários incluíram o Índice de Marcha Dinâmica, o teste Up-and-Go cronometrado, o
Questionário da Doença de Parkinson e a pontuação motora da Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson.

Resultados: Os grupos experimental e controle foram comparáveis no pré-teste. Após o treinamento, ambos os grupos tiveram
melhor desempenho na Escala de Equilíbrio de Berg, Índice de Marcha Dinâmica, teste de Up-and-Go cronometrado e
Questionário de Doença de Parkinson no pós-teste e no acompanhamento do que no pré-teste. No entanto, não foram
encontradas diferenças significativas entre esses dois grupos no pós-teste e no acompanhamento.

Conflitos de interesse: Os autores não possuem conflitos de interesse relevantes para este artigo.
* Autor correspondente. Departamento de Fisioterapia, Universidade Tzu Chi, Número 701, Seção 3, Jhongyang Road, Hualien City 97004, Taiwan.

E-mail: khlin@ntu.edu.tw (K.-H. Lin).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jfma.2015.07.012 0929-6646/
Copyright ª 2015, Formosan Medical Association. Publicado pela Elsevier Taiwan LLC. Este é um artigo de acesso aberto sob a licença CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Realidade virtual em casa para Parkinson
Conclusão: Este estudo não encontrou diferença entre os efeitos do treinamento de equilíbrio em
realidade virtual em casa e o treinamento de equilíbrio em casa convencional. As duas opções de
treinamento foram igualmente eficazes na melhora do equilíbrio, caminhada e qualidade de vida entre os
pacientes com DP residentes na comunidade.
Copyright ª 2015, Formosan Medical Association. Publicado pela Elsevier Taiwan LLC. Este é um artigo
de acesso aberto sob a licença CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).
Introdução
Pacientes com doença de Parkinson (DP) demonstram deficiências
progressivas no equilíbrio e na função de andar.1 Em pé, os pacientes
apresentam resposta postural retardada e reduzida para recuperar a
estabilidade de distúrbios do equilíbrio. Ao caminhar, os pacientes dão
passos pequenos e arrastados com maior variabilidade de passo a
passo.2 O equilíbrio e a função de marcha prejudicados aumentam o
risco de queda dos pacientes e têm um impacto substancial em sua
qualidade de vida.3 Na última década, a realidade virtual (VR) tornou-
se geralmente aceito como uma ferramenta terapêutica para
pacientes neurológicos interagirem com simulação do ambiente
através de múltiplos canais sensoriais . desenvolvido por
pesquisadores,6 como Esculier e cols.7 usando Wii Fit com prancha
de equilíbrio por 6 semanas de treinamento de equilíbrio domiciliar em
pacientes com DP. Seus resultados indicaram que o Wii Fit com
programas de RV pode melhorar o equilíbrio estático (ou seja, postura
de uma perna), equilíbrio dinâmico (ou seja, deslocamento do peso do
centro de pressão), mobilidade (ou seja, teste Up-and-Go cronometrado,
TUG), e habilidades funcionais (ie, Escala de Equilíbrio e Mobilidade
da Comunidade) de pacientes com DP. No entanto, eles recrutaram
apenas 11 pacientes com DP e nove controles saudáveis sem
randomização. Pompeu e cols.8 investigaram o efeito de 7 semanas
de treinamento cognitivo motor baseado no Nintendo Wii versus
terapia de exercícios de equilíbrio em pacientes com DP por meio de
um estudo controlado randomizado, com o treinamento ocorrendo na
Associação Brasileira de Parkinson. Os resultados indicaram que
ambos os grupos apresentaram melhora significativa na Escala de
Equilíbrio de Berg (BBS), Teste de Postura Unipodal (com olhos
abertos e fechados) e Avaliação Cognitiva de Montreal após o
treinamento, e os efeitos foram mantidos no seguimento (ou seja, 60
dias ).8 No entanto, nenhum efeito de grupo (Wii vs. exercício) foi
encontrado. Até agora, ainda não está claro o quão eficaz o treinamento
de equilíbrio em RV em casa é comparado ao treinamento de equilíbrio
convencional.
Hsieh e cols.9 relataram que pacientes com DP estavam
prejudicados em tarefas com dicas internas, mas desempenhavam
normalmente em tarefas com dicas externas. Além disso, uma dica
visual externa era comumente usada para compensar o feedback
cinestésico prejudicado e o processamento atencional para contornar
o déficit de dicas internas.10 Foi sugerido que a RV poderia fornecer
as dicas visuais e/ou cognitivas para facilitar o aprendizado motor,
retenção e transferência em pacientes com DP.11 Assim, o objetivo
do presente estudo foi examinar o efeito do nosso protótipo de
treinamento de equilíbrio de RV desenvolvido para pacientes com DP
que vivem em casa. As hipóteses de pesquisa deste estudo são: (1) o
treinamento de equilíbrio em RV pode melhorar o equilíbrio e outras
tarefas relacionadas e (2) o treinamento de equilíbrio em RV pode ser
superior ao treinamento de equilíbrio convencional em pacientes com DP que vivem para
735
Métodos
Participantes
Pacientes da comunidade com DP idiopática com base nos critérios
do Banco de Cérebros da Sociedade de Doença de Parkinson do
Reino Unido12 foram recrutados do departamento neurológico de um
centro médico universitário. Os critérios de inclusão foram (1) idade
55 a 85 anos; (2) função cognitiva intacta (escore do Mini-Exame do
Estado Mental > 24)13; (3)
Estágios IIeIII de HoehneYahr; (4) não realizou treino de equilíbrio ou
marcha nos últimos 6 meses; (5) sem condições médicas não tratadas
(por exemplo, artrite no joelho) que possam afetar o equilíbrio e a
função de andar. Os critérios de exclusão foram aqueles com
depressão não tratada ou deficiências visuais/auditivas significativas
subjacentes. O termo de consentimento informado aprovado pelo
comitê de ética em pesquisa do centro foi assinado por todos os
participantes antes da triagem física.
Procedimento
O estudo foi registrado no ClinicalTrials.gov (identificador:
NCT01301651) e o diagrama de fluxo do tipo CONSORT (Consolidated
Standards of Reporting Trials) é mostrado na Figura 1.
Os participantes elegíveis foram designados para o grupo experimental
ou controle usando um algoritmo de randomização dinâmica escrito
em MATLAB (versão 7.10.0; The Mathworks Inc., Natick, MA, EUA).14
Todos os participantes receberam doze sessões de 50 minutos de
treinamento de equilíbrio, duas vezes por semana durante 6 semanas.
O treinamento dos grupos experimental e controle foi realizado
separadamente por dois fisioterapeutas. As avaliações pré-teste
(Semana 0), pós-teste (Semana 6) e de acompanhamento (Semana
8) foram conduzidas por um avaliador independente que desconhecia
a alocação do grupo. Os participantes foram submetidos às três
avaliações durante o período ON da medicação (1 hora após a
ingestão do medicamento) e levaram 40 a 60 minutos para completar
todas as medidas.
Sistema de treinamento de equilíbrio VR
Conforme mostrado na Figura 2, o sistema de treinamento de equilíbrio
VR incluiu um computador com tela sensível ao toque de 22 polegadas
(Micro-Star International Co., Ltd., New Taipei City, Taiwan) e uma
placa de equilíbrio sem fio. O sistema de treinamento de equilíbrio VR
foi desenvolvido pelo Centro de Ciclismo e Saúde de Taichung,
Taichung, Taiwan. A placa de equilíbrio mediu o centro de pressão por
células de carga incorporadas e transmitiu os sinais sem fio para o
computador via Bluetooth. O centro de pressão foi usado para controlar
os objetos virtuais (por exemplo, um carro virtual ou avatar humano)
no software de RV. A sensibilidade da placa de equilíbrio pode ser
definida em casa.
diferentes
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736 BANHEIRO. Yang et ai.

Figura 1 Desenho e fluxo dos participantes ao longo do estudo.

níveis para modificar a dificuldade de treinamento. Por exemplo, mover um objeto

virtual seria fácil quando a sensibilidade fosse definida como alta e vice-versa. O
software de RV tinha três programas: aprendizado básico, tarefas diárias internas
e tarefas diárias externas (Tabela 1, Figura 3). O programa de aprendizado básico
ajudou os usuários a se familiarizarem com o sistema de treinamento de RV por
meio de tarefas de jogo, como um labirinto de bolas. Os programas indoor e
outdoor simularam tarefas diárias em ambientes indoor e outdoor respectivamente.

Protocolo de treinamento

Visão geral
Os programas de treinamento em ambos os grupos experimental e controle
visavam melhorar o controle da mudança de peso. Todas as 12 sessões de
treinamento (50 minutos por sessão, durante 6 semanas) foram realizadas
durante o período ON da medicação no domicílio dos participantes. Cada sessão
incluiu um alongamento de 10 minutos de aquecimento, três blocos de 10 minutos
de treinamento de equilíbrio e dois intervalos de 5 minutos entre os blocos.

Figura 2 O sistema de treinamento de equilíbrio de realidade virtual (VR) Treinamento de equilíbrio

inclui (A) um computador com tela de toque tudo-em-um e (B) uma placa de VR No grupo experimental, o treinamento foi realizado com o sistema de
equilíbrio com uma caixa receptora (C) para acionar a placa de equilíbrio. treinamento de equilíbrio VR. Em cada sessão, os participantes praticaram a
(D) Uma espuma esponjosa pode ser colocada em cima da prancha de manutenção da postura estática (10 minutos) e a transferência dinâmica de peso
equilíbrio para aumentar a dificuldade de treinamento. (2 blocos de 10 minutos; Anexo
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Realidade virtual em casa para Parkinson 737

Tabela 1 Tarefas do sistema de treinamento de equilíbrio em realidade virtual.

Programa Nome da tarefa Tipo de tarefa Descrição da tarefa

Aprendizado básico Excursão em estrela Mantendo a postura estática Fique em pé na prancha de equilíbrio. Controle a bola virtual para rolar
a área alvo inclinando o corpo até a extensão especificada, e
manter essa postura por 5 s.
Labirinto de Bolas Deslocamento dinâmico de peso Fique na prancha de equilíbrio. Controle a bola virtual para escapar
do labirinto, deslocando o peso do corpo.
Inclinação da mesa Deslocamento dinâmico de peso Fique na prancha de equilíbrio. Controle a inclinação de uma placa virtual
deslocando o peso corporal. A tarefa é fazer todas as bolas no
placa inclinada para cair no buraco na placa, não cair
o quadro.
Interior Yoga em casa Postura estática mantendo Fique em pé na prancha de equilíbrio. Controle o personagem virtual para fazer
Exercício de ioga inclinando o corpo até a extensão especificada, e
manter essa postura por 5 s.
Cozinhando Deslocamento dinâmico de peso De pé na prancha de equilíbrio. Controle o personagem virtual para
adicionar aromatizante mudando o peso corporal.
Lavagem de roupa Mudança dinâmica de peso De pé na prancha de equilíbrio. Controle o personagem virtual para
coletar lavanderias mudando o peso corporal.
Ar livre Corridas de carros Deslocamento dinâmico de peso Fique na prancha de equilíbrio. Controle o carro virtual para cruzeiro
pelas ruas mudando o peso do corpo.
Caminhada no parque Deslocamento dinâmico de peso A prancha de equilíbrio é colocada na frente do usuário. Controlar o
personagem virtual para passear pelo parque alternativamente
pisando na prancha de equilíbrio.
Apple pegando a mudança dinâmica de peso De pé na prancha de equilíbrio. Controle a cesta virtual para
pegar as maçãs caindo mudando o peso do corpo.

1). As tarefas internas e externas foram projetadas para simular dificuldade de treinamento e redefinir para o valor padrão a cada três
atividades diárias. A sensibilidade da prancha de equilíbrio foi sessões como uma tarefa de espuma/manipulação foi adicionada. o
ajustada (tarefas de manutenção da postura estática: baixa a alta; terapeuta no aquecimento guiado do grupo experimental
tarefas dinâmicas de mudança de peso: alto para baixo) para aumentar alongamento e supervisionado para segurança.

Figura 3 Tarefas do software de realidade virtual (VR): (A) Excursão estelar, (B) Inclinação da mesa, (C) Ioga em casa, (D) Cozinhar, (E) Pano
lavar, (F) corrida de carros, (G) caminhada no parque e (H) pegar maçã.
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738
Treinamento convencional de
equilíbrio No grupo controle, o treinamento foi realizado sob a
orientação de um terapeuta. Em cada sessão, os participantes
praticaram a manutenção da postura estática (bloco de 10
minutos) e transferência dinâmica de peso (2minutos;
blocos deAnexo
10 2).
O terapeuta do grupo controle orientou o treinamento e forneceu
instruções verbais para corrigir os movimentos dos participantes.
Medidas de resultado
O desfecho primário neste estudo foi o BBS. A BBS é uma
medida de equilíbrio baseada no desempenho de 14 itens, com
pontuações que variam de 0 a 56. A pontuação da BBS está
moderadamente associada a déficits motores e capacidade de
atividade da vida diária, com uma pontuação mais alta indicando
melhor função de equilíbrio . os resultados incluíram o Índice de
Marcha Dinâmica (DGI), o teste TUG, o Questionário de
Doença de Parkinson de 39 itens (PDQ-39) e a pontuação motora
da Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson
(UPDRS-III). O DGI é uma ferramenta de 8 itens usada para
avaliar a estabilidade de um paciente durante tarefas de
caminhada adaptativa. Os escores do DGI variam de 0 a 24, com
um escore mais alto indicando melhor função de marcha.16 O
TUG mede a mobilidade funcional do paciente com movimentos
consecutivos de sentar e levantar, andar, girar e levantar e
sentar, onde um menor tempo de preenchimento indica melhor
mobilidade funcional.17 O PDQ-39 é um questionário de
autorrelato que usa uma escala Likert de 5 pontos para classificar
a qualidade de vida, incluindo gravidade dos sintomas na
mobilidade, atividades da vida diária, bem-estar emocional ,
estigma, apoio social, cognições, comunicação e desconforto
corporal.18 O índice resumido do PDQ-39 foi redimensionado
para 0e100, com uma pontuação mais alta indicando uma pior
qualidade de vida. Finalmente, medimos a gravidade dos déficits
motores usando o escore motor da UPDRS.19 O escore motor
mede os déficits na fala, expressão facial, tremor, rigidez,
coordenação dos membros, mobilidade, marcha e estabilidade
postural. Os escores motores variam de 0 a 108, com escores
mais altos indicando déficits mais graves.
Análise de dados
O cálculo do tamanho da amostra foi baseado na EEB.
Buscamos uma diferença entre os dois grupos de cinco na BBS
(escore de 0 a 56), e a variância foi definida em 25,20 A análise
de poder mostrou que 13 pacientes em cada grupo eram
necessários com poder estatístico em 0,7 e nível de significância
em 0,05. O método de análise de intenção de tratar com a última
observação realizada foi utilizado para tratar os dados dos
participantes desistentes.21 Ou seja, os valores de pós-teste e
acompanhamento dos participantes desistentes foram substituídos
pelos valores do pré-teste.
Para levar em conta a dependência das observações no
tempo, equações de estimativa generalizada com uma técnica
de regressão linear longitudinal foram usadas para analisar os
efeitos do tratamento no pós-teste e acompanhamento. Equações
de estimativa generalizada foram usadas devido à dependência
das observações ao longo do tempo dentro dos participantes e
porque os intervalos de tempo entre pré-teste e pós-teste e entre
pós-teste e acompanhamento não eram iguais. Os níveis do
BANHEIRO. Yang et ai.
fator de grupo e fator de tempo foram dois (experimental e
controle) e três (pré-teste, pós-teste e acompanhamento),
respectivamente. As comparações pareadas com ajuste de
diferença menos significativa foram realizadas se o efeito principal
do tempo ou a interação significância
do tempo do(p <
grupo
0,05).
atingiram
Todos os
nível
cálculos
de
estatísticos foram realizados no SPSS (versão 17; SPSS Inc.,
Chicago, IL, EUA).
Resultados
Participantes
Quarenta e quatro pacientes foram contatados e 27 deles foram
triados fisicamente entre março de 2011 e julho de 2011.
Vinte e três pacientes foram inscritos e randomizados no grupo
experimental (n Z 11) ou controle (n Z 12). Um participante
experimental e dois participantes controle desistiram durante o
período de intervenção (Figura 1). Uma participante do grupo
experimental parou (na 4ª sessão) porque preferia o treino
convencional de equilíbrio. Um participante do grupo controle
parou (na 8ª sessão) por motivos pessoais. As características
basais dos participantes são apresentadas na Tabela 2. 31,32
Nenhum participante relatou mudança na prescrição de
medicamentos durante o período de 8 semanas do estudo.
Efeito da intervenção
A Tabela 3 mostra todas as medidas de resultado no pré-teste,
pós-teste e acompanhamento (média e desvio padrão), bem
como as diferenças dentro do grupo (diferença média e desvio
padrão) e entre os grupos (diferença média e 95% intervalo de
confiança). No desfecho primário, a BBS, foi encontrado um
efeito principal de tempo significativo (p < 0,001), apesar do efeito
principal de grupo (p Z 0,893) e de interação de tempo de grupo
(p Z 0,786) não serem significativos. Nos desfechos secundários
da função de marcha, o DGI e o TUG, um efeito principal de
tempo significativo (DGI, p < 0,001; TUG, p < 0,001) foi encontrado
apesar do efeito principal do grupo (DGI, p Z 0,970; TUG, p Z
0,684 ) e tempo de interação do grupo (DGI, p Z 0,614; TUG, p Z
0,955) não sendo significativo. Na qualidade de vida, o PDQ-39,
foi encontrado um efeito principal de tempo significativo (p Z
0,007), apesar do efeito principal de grupo (p Z 0,762) e de
interação de tempo de grupo (p Z 0,806) não serem significativos.
Nos
déficits motores, a UPDRS-III, nenhum efeito principal do tempo
(p Z 0,345), efeito principal do grupo (p Z 0,345) e interação do
tempo do grupo (p Z 0,121) foram significativos.
Comparações pareadas entre pré-teste, pós-teste e
acompanhamento mostraram que BBS e DGI no pós-teste e
acompanhamento foram significativamente maiores do que no
pré-teste nos grupos VR e controle (BBSpós-teste > BBSpré-
teste, p Z 0,001; BBSfollowup > BBSpré-teste, p Z 0,003; DGIpós
-teste > DGIpré-teste, p < 0,001; e DGIfollowup > DGIpré-teste, p
< 0,001). Além disso, TUG e PDQ-39 no pós-teste e
acompanhamento foram significativamente menores do que no
pré-teste nos grupos VR e controle (TUGpós-teste < TUGpré-
teste, p Z 0,001; TUGfollowup < TUGpré-teste, p Z 0,001;
PDQ-39pós-teste < PDQ 39pré-teste, p Z 0,047 e acompanhamento
de PDQ-39 < PDQ-39 pré-teste, p Z 0,022). Em resumo, tanto o
grupo VR quanto o controle mostraram melhora no equilíbrio, na caminhada e
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Realidade virtual em casa para Parkinson
Tabela 2 Características basais dos participantes (n Z 23).
Característica Randomizado (n Z 23)
Experimental (n Z 11)
Participantes
Idade (y) 72,5 8,4
Sexo (feminino/masculino) 4/7 5/7 1/1
Duração da doença (y) 9,4 3,6 8,3 4,1 10,6 3,2
Escala Hoehne Yahr 3 (3, 3) 3 (3, 3) 3 (3, 3)
MMSE 27,5 4,0 27,2 2,5 27,0 2,7
Pontuação de equilíbrio de Berg < 40a 2 20 1
Índice de Marcha Dinâmica < 19b 4 40 1
As estatísticas são apresentadas como DP médio ou mediana (intervalo interquartil).
Miniexame do Estado Mental MMSE Z; Desvio padrão SD Z.
uma
Número de participantes com Escala de Equilíbrio de Berg < 40 no pré-teste, critério para caminhada assistida.31
b
Número de participantes com Índice de Marcha Dinâmica < 19 no pré-teste, critério para instabilidade da marcha e queda.32
treinamento, e os efeitos foram mantidos no acompanhamento
Estágio. No entanto, não foram encontradas diferenças significativas entre
os dois grupos em qualquer medida de resultado em qualquer
ponto de avaliação.
Discussão
A maioria dos estudos relacionados à aplicação de RV em pacientes com DP
indicou que a RV afetou positivamente a velocidade de movimento
e tempo, equilíbrio, marcha, controle postural e funções do membro superior,
em comparação com controles saudáveis.8,22 Isso
foi o primeiro estudo a comparar o equilíbrio de RV em casa
treinamento e treinamento convencional de equilíbrio em casa em
pacientes da comunidade com DP. Os resultados do
presente estudo apoiou nossa hipótese de pesquisa de que a RV
o treino de equilíbrio pode melhorar o equilíbrio e outras
tarefas com efeitos de retenção e transferência, exceto as
UPDRS-III. Resultados semelhantes foram relatados em estudos anteriores,
onde UPDRS-III demonstrou alterações menores do que o
medidas de mobilidade.23,24 Foi possível que a UPDRS-III
incluíam outros itens além de equilíbrio e função de caminhada,
tornando assim a UPDRS-III menos responsiva ao efeito do treinamento de
equilíbrio.
Nós levantamos a hipótese de que o treinamento de equilíbrio em RV em casa
foi superior ao treinamento convencional de equilíbrio na melhora
equilíbrio e função de caminhada. No entanto, os resultados mostraram
que os grupos experimental e controle tiveram
melhorias no equilíbrio e função de caminhada após
Treinamento. Uma possível explicação para isso é que os dois
programas usaram a mesma lógica de design, levando assim a
efeitos de treinamento semelhantes. Esta noção foi apoiada por Bal taci et
al,25 que relataram que o treinamento com Wii Fit e o treinamento de
exercícios convencionais tiveram o mesmo efeito sobre o músculo
força, equilíbrio dinâmico e desempenho funcional para
pacientes após reconstrução do ligamento cruzado anterior. Isto
também foi possível que nossas medidas de resultado não fossem
sensível o suficiente para detectar a sutil diferença entre
RV e treino de equilíbrio convencional. Nós reconhecemos
a possibilidade de que uma plataforma de força (por exemplo, a balança
placa no sistema de treinamento de equilíbrio VR) pode fornecer
informação extra, mas não foi avaliada neste estudo.
Portanto, a diferença no efeito do treinamento entre RV
739
Perdido para pós-teste e acompanhamento (n Z 3)
Controle (n Z 12) Experimental (n Z 1) Controle (n Z 2)
75,4 6,3 83 70 9,9
1/0
12
3 (d)
29 (d)
e o treinamento de equilíbrio convencional, se existir, pode ser muito
menor para ser clinicamente importante.
Desenvolvemos nosso próprio sistema de treinamento de equilíbrio VR em vez de
do que usar produtos comerciais para atender às nossas necessidades específicas:
(1) tarefas de treinamento imitam tarefas diárias comuns; (2) cada tarefa
tem uma ampla faixa de dificuldade ajustável; e (3) evitar
conexões de fios desnecessárias. No entanto, nossa mudança de peso
método de controle era muito semelhante ao do Wii
dispositivo para produzir efeito de treinamento semelhante em pacientes com DP
em casa.7 Além disso, o efeito de retenção do equilíbrio do Wii
treinamento também foi observado no estudo de Pompeu e cols.8
com pacientes em DP treinados na associação comunitária.
Os efeitos de retenção do nosso treino de equilíbrio VR no equilíbrio
e o efeito de transferência na função de andar pode ser
atribuível a vários fatores. Primeiro, a RV forneceu ampla
feedback visual, no qual os pacientes confiavam muito durante
aprendizado de habilidades.26 Nosso sistema de treinamento de equilíbrio VR permitiu que o
participantes visualizarem a mudança de peso corporal,
facilitando o aprendizado do controle de deslocamento de peso. Em segundo lugar, o
O sistema de treinamento de equilíbrio VR proporcionou prática variada para
aumentar o foco da atenção na aprendizagem. Em nosso software de RV,
a localização de alvos e rotas de navegação variaria
de tentativa em tentativa, para que os participantes praticassem a tarefa
repetidamente. Por último, o outdoor de recompensas tipo videogame em
o software VR incentivou os usuários a ganhar pontos e
pontuações, aumentando assim a motivação para a prática.
As características do desenho do presente estudo foram como
segue: (1) os programas de RV para pacientes com DP em casa
foi supervisionado por um fisioterapeuta domiciliar para garantir a
execução adequada de programas de RV; (2) o controle
grupo recebeu treinamento convencional de equilíbrio por
gerenciamento manual de um fisioterapeuta domiciliar; e (3)
ambos os grupos receberam princípios semelhantes de progressão.
Assim, o grupo de RV concentrou-se no feedback visual/sonoro de
na tela, enquanto o grupo convencional se concentrou em
feedback hepático/verbal do terapeuta. Em termos de
mecanismos de aprendizagem, o conhecimento do desempenho (KP) é o
informações sobre o padrão e a qualidade de uma ação,
Considerando que o conhecimento dos resultados (KR) é a informação sobre
o resultado de uma ação em relação ao objetivo.27 Em VR
treinamento de equilíbrio, o feedback incluiu KP e KR.28
Por exemplo, na tarefa de corrida de carros, KP incluiu a trajetória do carro
virtual e KR incluiu o número de
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740

Tabela 3 Média (DP) dos grupos em três pontos de avaliação, diferença média (DP) dentro dos grupos e diferença média (IC 95%) entre os grupos para todos os desfechos, para todos os pacientes
(análise de intenção de tratar).

Resultado Grupos Diferença dentro dos grupos Diferença entre gruposb

Pré-teste (Semana 0) Pós-teste (Semana 6) Acompanhamento (Semana 8) Pós-teste menos pré-teste Acompanhamento menos Pré-teste Pós-teste menos Acompanhamento

Pré-teste menos Pré-teste

RV Ao controle RV Ao controle RV Ao controle RV Ao controle RV Ao controle RV menos RV menos

(n Z 11) (n Z 12) (n Z 11)a (n Z 12)a (n Z 11)a (n Z 12)a Ao controle Ao controle

Berg 46,9 (6,5) 46,9 (6,6) 50,3 (5,4) 51,1 (5,9) 49,6 (5,9) 49,8 (6,3) 3,36 (2,38) 4,17 (5,01) 2,73 (3,07) 2,83 (3,76) 0,80 0,11
Equilíbrio (4,26e2,65) (3.10e2.89)
Escala
Dinâmico 16,9 (4,2) 17,4 (4,3) 21,0 (2,6) 20,6 (4,5) 20,0 (4,4) 20,1 (4,8) 4,09 (2,98) 3,17 (2,86) 3,09 (3,39) 2,67 (2,61) 0,92 0,42
Maneira de andar
(1.61e3.46) (2.18e3.03)
Índice
Cronometrado 22,9 (12,1) 21,1 (12,2) 19,6 (8,9) 18,0 (9,8) 20,7 (11,4) 18,8 (10,7) 3,34 (3,67) 3,07 (3,15) 2,26 (1,96) 2,26 (2,91) 0,28 0,00
Vá em frente (3.24e2.68) (2.17e2.17)
teste
PDQ-39 29,2 (16,3) 31,7 (17,9) 23,8 (15,5) 26,4 (19,1) 24,6 (14,9) 25,2 (17,4) 5,34 (11,96) 5,27 (11,96) 4,60 (8,66) 6,49 (9,18) 0,07 1,90
(10,40e10,27) (5,86e9,65)
UPDRS-III 22,5 (12,1) 21,7 (14,4) 25,1 (12,8) 18,5 (11,0) 22,5 (14,7) 16,9 (9,0) 2,55 (5,96) 3,17 (8,73) 0,00 (6,72) 4,75 (9,98) 5,71 4,75
(0,83e12,25) (2,70e12,20)

intervalo de confiança CI Z; PDQ-39 Z Questionário de Doença de Parkinson de 39 itens; desvio padrão SD Z; UPDRS-III Z Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson; Realidade virtual VRZ.
uma

Intenção de tratar com o método da última observação realizada.

b
Um IC de 95% cruzando zero indica diferença insignificante entre os grupos.

BANHEIRO.
Yang
ai.
et
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Realidade virtual em casa para Parkinson 741

colisões e o tempo de execução. Em contraste, o feedback no
treinamento de equilíbrio convencional foi principalmente KP da
instrução do terapeuta. Além disso, o treinamento de mudança de
peso foi um processo de aprendizado que pode envolver aprendizado
explícito e/ou implícito. A degeneração dos circuitos dos gânglios
basais em pacientes com DP sugere um déficit na aprendizagem
implícita.29 De fato, uma revisão sistemática recente sobre tarefas de
tempo de reação em série apoia a noção de que a aquisição implícita
é afetada na DP.30 Felizmente, havia várias maneiras de mudar o
processo de aprendizagem em direção ao fim explícito do continuum
implícito e explícito. Estimulação auditiva, alvos visuais, feedback
visual e RC foram táticas clínicas úteis para facilitar o aprendizado
motor em pacientes com DP.26 Assim, tanto o RV quanto o
treinamento convencional seriam úteis.
Reconhecemos que o pequeno tamanho da amostra é uma
limitação fundamental deste estudo. A população-alvo neste estudo
foram pacientes com DP residentes na comunidade. Inesperadamente,
descobrimos que os pacientes e seus familiares frequentemente
achavam inconveniente receber visitas domiciliares regulares e,
portanto, recusaram-se a participar deste estudo. Em segundo lugar,
o acompanhamento de 2 semanas pode ser muito curto para justificar
a retenção dos efeitos do treinamento. No entanto, todos os
participantes deste estudo visitaram o ambulatório a cada 10 e 12
semanas, de modo que a duração total do estudo foi definida para 8
semanas para evitar a troca de medicamentos durante o período do
estudo. Futuras investigações com um período de acompanhamento
mais longo são sugeridas para justificar o atraso na retenção e
transferência do treinamento. Terceiro, este estudo não monitorou o
congelamento da marcha; portanto, o efeito da RV e do treinamento
convencional de equilíbrio no congelamento não foi claro. Finalmente,
os programas de RV poderiam ser mais simples e utilizáveis por pacientes ou
a necessidade de mão de obra do fisioterapeuta durante as visitas
domiciliares.
Este estudo comparou o efeito do treinamento de equilíbrio VR e
do treinamento convencional de equilíbrio no ambiente doméstico dos
participantes. O grupo controle neste estudo realizou treinamento
convencional de equilíbrio supervisionado por um fisioterapeuta. No
entanto, não incluímos um grupo de controle de exercícios gerais (ou
seja, fazer exercícios gerais de alongamento/fortalecimento em casa
sem supervisão), nem um grupo de controle sem tratamento. Portanto,
o efeito do treinamento de equilíbrio VR em relação ao exercício geral
ou nenhum exercício permanece sem resposta. Estudos futuros com
design rigoroso são necessários para comparar ainda mais a diferença
entre o treinamento de equilíbrio VR e o exercício geral.
Em conclusão, não encontramos diferenças entre o treinamento
de equilíbrio em RV em casa e o treinamento de equilíbrio em casa
convencional. Os resultados sugeriram que a RV domiciliar pode ser
uma opção viável para pacientes com DP, especialmente aqueles
que vivem em áreas com acesso limitado a serviços de reabilitação.
Também é plausível que o treinamento de equilíbrio em RV possa ser
uma alternativa interessante à prescrição de exercícios em casa.
Estudos futuros com tamanhos de amostra maiores são recomendados
para explorar mais aplicações de RV domiciliar.
Agradecimentos
Os autores agradecem a Jason Chen e Hank Chen, Cycling & Health
Tech Industry R&D Center, Taichung, Taiwan, por seu esforço na
produção do sistema de treinamento de equilíbrio VR sem fio. Os
autores também apreciaram a assistência de treinamento dos
fisioterapeutas, Yi Tai e Chun-Chin Tung.
Estefamiliares,
estudo foideapoiado
modo apelo
reduzir
Conselho Nacional de Ciência de Taiwan
(Conceder No.: NSC 97-2314-B-002-009-MY3).

Anexo 1. Protocolos do treino de equilíbrio em realidade virtual.

1e3 sessões 4e6 sessões 7e9 sessões 10e12 sessões

Superfície de apoio Piso sólido Piso sólido Espuma compatível Espuma compatível
Tarefa manipuladora Não Segurando uma bola de vôlei com Não Segurando uma bola de
os braços estendidos vôlei com os braços estendidos

Mantendo a postura Sensibilidade: baixa a alta Sensibilidade: baixa a alta Sensibilidade: baixa a alta Sensibilidade: baixa a alta
estática (10 min) Excursão estrela Excursão estrela (aprendizagem) Excursão estrela Excursão estrela

(Aprendendo) Yoga em casa (interior) (aprendizagem) (aprendizagem)

Yoga em casa (interior) Yoga em casa Yoga em casa

(interior) (interior)
Deslocamento dinâmico de peso Sensibilidade: alta a baixa (10 Sensibilidade: alta a baixa Sensibilidade: alta a baixa Sensibilidade: alta a baixa
min þ 10 min) Labirinto de bolas OU Inclinação da mesa Labirinto de bolas OU Inclinação da mesa Labirinto de bolas OU Labirinto de bolas OU Mesa

(aprendizagem) (aprendizagem) Inclinação da mesa (aprendizagem) Inclinação (aprendizagem)

Cozinhar OU lavar roupa Cozinhar OU lavar roupa Cozinhar OU Pano Cozinhar OU Lavar
(interior) (interior) roupa (interior) Lavar (interior)
Corrida de carros OU Corrida de carros OU Corrida de carros OU Parque Corrida de carro OU
caminhada no parque OU caminhada no parque OU Caminhada no parque OU Caminhada de maçã
de maçã OUlivre)
(ao ar Pegada
captura de maçãs (ao ar livre) captura de maçãs (ao ar livre) Pegando (ao ar livre)

Os parênteses especificam o tipo de programa, incluindo aprendizagem básica (aprendizagem), tarefas diárias internas (interior) e tarefas diárias externas
(exterior).
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742 BANHEIRO. Yang et ai.

Apêndice 2. Protocolos do treinamento convencional de equilíbrio.

1e3 sessões 4e6 sessões 7e9 sessões 10e12 sessões

Superfície de apoio Piso sólido Piso sólido Espuma compatível Espuma compatível
Tarefa manipuladora Não Segurando uma bola de Não Segurando uma bola de
vôlei com os braços estendidos vôlei com os braços estendidos

Mantendo a postura Largura da posição de largura Largura da postura de Largura da posição de largura Largura da postura de

estática (10 min) estreitar, incluindo: largo a estreito, incluindo: estreitar, incluindo: largo a estreito,
Largura do ombro Largura do ombro Largura do ombro incluindo:
Largura estreita Largura estreita Largura estreita Largura do ombro
Parcial em tandem Parcial em tandem Parcial em tandem Largura estreita
Tandem Tandem Tandem Parcial em tandem

1 perna 1 perna Tandem

Deslocamento Velocidade: Baixa a alta Velocidade: Baixa a alta Velocidade: Baixa a alta Velocidade: Baixa a alta
dinâmico de peso Tamanho do passo: Pequeno a grande Tamanho do passo: Pequeno a grande Tamanho do passo: Pequeno a grande Tamanho do passo: Pequeno a grande

(10 min þ 10 min) Degrau de escolha Degrau de escolha Degrau de escolha Degrau de escolha
Cruzamento de Cruzamento de Cruzamento de Cruzamento de
corda (para frente/para trás) corda (para frente/para trás) corda (para frente/para trás) corda (para frente/para trás)
Cruzamento de Cruzamento de Cruzamento de Cruzamento de
cordas (direita/esquerda) cordas (direita/esquerda) cordas (direita/esquerda) cordas (direita/esquerda)

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