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562111 NNRXXX10.1177/1545968314562111Neuroreabilitação e Reparo NeuralLiao et al

artigo-pesquisa2014

Artigo de Pesquisa Clínica

Neurorreabilitação e
Reparo Neural
Treinamento Baseado em Realidade Virtual para 2015, v. 29(7) 658–667
© O(s) Autor(es) 2014

Melhore o desempenho na travessia de Reimpressões e permissões:

sagepub.com/journalsPermissions.nav
DOI: 10.1177/1545968314562111
obstáculos e o equilíbrio dinâmico em pacientes com nnr.sagepub.com

Mal de Parkinson

Ying-Yi Liao, PhD1,2, Yea-Ru Yang, PhD2, Shih-Jung Cheng, MD3

,
Yih-Ru Wu, MD4,5, Jong-Ling Fuh, MD2,6, e Ray-Yau Wang, PhD2

Abstrato

Fundo. A travessia de obstáculos é uma tarefa que desafia o equilíbrio e pode causar quedas em pessoas com doença de Parkinson (DP).
No entanto, não foram estabelecidos programas para pessoas com DP que visem efetivamente a travessia de obstáculos e o equilíbrio dinâmico. Objetivo. Examinar
os efeitos do exercício baseado em realidade virtual no desempenho de travessia de obstáculos e equilíbrio dinâmico em participantes com DP. Métodos. Trinta e
seis participantes com diagnóstico de DP (escore de Hoehn e Yahr variando de 1 a 3) foram aleatoriamente designados para um dos três grupos. Nos grupos de
exercícios, os participantes receberam exercício Wii Fit baseado em realidade virtual (grupo VRWii) ou exercício tradicional (grupo TE) por 45 minutos, seguido de 15
minutos de treinamento em esteira em cada sessão, totalizando 12 sessões ao longo de 6 semanas. Os participantes do grupo controle não receberam nenhum
programa de exercícios estruturados. Os resultados primários incluíram desempenho de travessia de obstáculos (velocidade de travessia, comprimento da passada
e remoção vertical de obstáculos na ponta do pé) e equilíbrio dinâmico (excursão máxima, velocidade de movimento e controle direcional medido pelo teste de limites
de estabilidade). Os desfechos secundários incluíram teste de organização sensorial (SOT), Questionário de Doença de Parkinson (PDQ39), escala de eficácia de
queda (FES-I) e teste de tempo de execução (TUG). Todos os resultados foram avaliados no início, após o treinamento e em 1 mês de acompanhamento. Resultados.
O grupo VRWii apresentou maior melhora na velocidade de travessia de obstáculos, comprimento da passada de travessia, equilíbrio dinâmico, SOT, TUG, FES-I e
PDQ39 do que o grupo controle. O treinamento VRWii também resultou em maior melhora na velocidade de movimento do teste de limites de estabilidade do que o
treinamento TE. Conclusões.

O treinamento VRWii melhorou significativamente o desempenho de travessia de obstáculos e o equilíbrio dinâmico, apoiando a implementação do treinamento VRWii
em participantes com DP.

Palavras-chave
travessia de obstáculos, equilíbrio, realidade virtual, treinamento físico, doença de Parkinson

Introdução a tarefa de travessia de obstáculos em comparação com idosos normais.8

Portanto, estratégias para melhorar o equilíbrio e
A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa progressiva.
Com a progressão da doença, os pacientes podem demonstrar instabilidade
postural, disfunção da marcha, dificuldade em gerenciar tarefas funcionais, 1

Jen-Teh Junior College of Medicine, Nursing and Management, Miaoli,

como travessia de obstáculos e quedas frequentes.1-4 Mais de dois terços dos Taiwan
indivíduos com DP que vivem na comunidade caem uma vez por ano, e tropeçar 2
Universidade Nacional Yang-Ming, Taipei, Taiwan
3
em obstáculos é a principal causa dessas quedas.5 Departamento de Neurologia, Mackay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan
4
Departamento de Neurologia, Chang-Gung Memorial Hospital, Linkou,
Taiwan
Durante a travessia de obstáculos, os participantes com DP geralmente 5
Faculdade de Medicina da Universidade Chang-Gung, Linkou, Taiwan
aproximam o pé da frente do obstáculo do que os controles pareados por idade 6
Departamento de Neurologia, Instituto Neurológico, Veteranos de Taipei
por causa de seus passos menores, o que pode resultar em bater no obstáculo Hospital Geral, Taipei, Taiwan
e subsequentes quedas.6 Esses indivíduos também adotam uma estratégia
Autor correspondente:
conservadora durante a travessia de obstáculos e mantêm o centro de massa
Ray-Yau Wang, Departamento de Fisioterapia e Tecnologia Assistiva,
(COM) mais medialmente à perna de apoio.7 Essa alteração reduz a distância Universidade Nacional Yang-Ming, 155, Sec 2, Rua Li-Nong, Shih-Pai, Taipei,
entre o centro de pressão (COP) e o COM ao longo Taiwan.
E-mail: rywang@ym.edu.tw
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Liao e outros
a capacidade de atravessar obstáculos pode ajudar a melhorar a
capacidade funcional e reduzir a incidência de quedas.
Alguns pacientes com DP podem não ter esquemas terapêuticos
satisfatórios ou opções cirúrgicas, e ainda apresentam sintomas
consideráveis durante o uso de medicamentos. A falta de opções de
tratamento satisfatórias fornece motivação para investigar os efeitos do
exercício na melhora funcional.
Alongamento, fortalecimento, exercícios de equilíbrio e treino de marcha
melhoram a função motora, o equilíbrio e o desempenho da marcha em
participantes com DP.9-13 O treinamento em esteira também tem sido
amplamente utilizado em participantes com DP para melhorar o
desempenho da marcha e a economia da marcha.14- 16 No entanto, os
efeitos desse treinamento sobre o desempenho na travessia de obstáculos
ainda não foram investigados. A combinação de treinamento de
resistência, aeróbico, equilíbrio, alongamento e esteira provavelmente
será ideal para melhorar a velocidade da marcha em participantes com
DP.17 Se a combinação de treinamento pode ser transferida para o
desempenho de travessia de obstáculos precisa de mais investigação.
Os sistemas de realidade virtual (RV) são tecnologias novas e
potencialmente úteis que permitem que os usuários interajam com um
cenário gerado por computador.18 O feedback visual, sensorial e auditivo
aumentado é fornecido quando os sujeitos realizam tarefas em ambiente
virtual.19 O treinamento em RV foi usado em adultos mais velhos e
pacientes com acidente vascular cerebral para melhorar o controle
postural, aumentar a mobilidade e reduzir o risco de queda.20-24 Em
participantes com DP, o treinamento de RV demonstrou melhorar a
organização sensorial.25 A RV combinando o treinamento em esteira
também foi relatada para melhorar o desempenho da marcha durante
condição desafiadora usual e complexa (dupla tarefa e travessia de
obstáculos) em participantes com DP.26 No entanto, a RV combinando
diferentes tipos de exercícios de travessia de obstáculos e desempenho
de equilíbrio ainda não foi explorada. Recentemente, a indústria de jogos
desenvolveu uma variedade de sistemas de RV acessíveis e acessíveis,
como Wii Fit, que foram relatados para melhorar a capacidade funcional
em participantes de DP, como timed up and go (TUG), sentar para ficar
em pé, postura unipodal , equilíbrio, velocidade de caminhada e qualidade
de vida geral.27-30
Esses efeitos, no entanto, ainda precisam ser validados em um estudo
controlado randomizado. Além disso, se este exercício Wii Fit baseado
em VR é mais eficaz do que o exercício tradicional, especialmente em
relação aos seus efeitos na função avançada da marcha, como cruzar
obstáculos, merece investigação.
Portanto, o objetivo deste estudo foi elucidar os efeitos do exercício
Wii Fit baseado em RV na capacidade de cruzamento de obstáculos e
equilíbrio dinâmico em participantes com DP, comparando os resultados
do treinamento Wii Fit, exercício tradicional e controle sem exercício.
Métodos
Participantes
Os participantes foram recrutados em um centro médico em Taiwan e
foram diagnosticados com DP idiopática por um neurologista.
659
Os critérios diagnósticos foram pelo menos 2 das 4 características
(tremor de repouso, bradicinesia, rigidez e início assimétrico) em que o
tremor de repouso ou bradicinesia deve estar presente.31
Todos os participantes atenderam aos seguintes critérios de inclusão: (a)
Hoehn e Yahr estágios I a III, (b) capacidade de andar independentemente
sem qualquer auxílio para caminhar, (c) uso estável de medicação, (d)
com ou sem estimulação cerebral profunda e (e) pontuação ÿ24 no Mini
-Exame do Estado Mental (MEEM). Os critérios de exclusão foram os
seguintes: (a) condição médica instável; (b) história de outras doenças
neurológicas, cardiopulmonares ou ortopédicas conhecidas por interferir
na participação no estudo; (c) história pregressa de convulsão; (d) uso
de marcapasso cardíaco; e (e) déficits de visão. No total, 43 indivíduos
foram identificados como potenciais participantes para este estudo.
Destes, 36 participantes forneceram consentimento informado, que foi
aprovado pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos da Fundação Médica Chang Gung (Figura 1).
Design experimental
Este estudo foi um estudo controlado randomizado, estratificado e cego
simples. A estratificação foi realizada com base no estágio de Hoehn e
Yahr da seguinte forma: estágio 1 a 1,5, estágio 2 a 2,5 e estágio 3. Um
indivíduo que não estava envolvido com o estudo selecionou envelopes
lacrados para alocar os participantes em 1 dos 3 grupos. Os participantes
receberam exercício Wii Fit baseado em RV (grupo VRWii) ou exercício
tradicional (grupo TE) por 45 minutos com treinamento adicional em
esteira por 15 minutos. O exercício foi administrado por um total de 12
sessões (2 sessões por semana) durante um período de 6 semanas pelo
mesmo fisioterapeuta. Os indivíduos do grupo controle receberam apenas
educação sobre prevenção de quedas, como atenção aos fatores
ambientais (superfície escorregadia, obstáculos, escadas, terreno
irregular) após a avaliação inicial e foram incentivados a realizar seus
exercícios regulares. Todos os resultados foram medidos no dia anterior
à intervenção (pré), no dia após a conclusão da intervenção (pós) e no
30º dia após a conclusão da intervenção (acompanhamento) pelo mesmo
avaliador cego para a atribuição do grupo. A mensuração e intervenção
foram realizadas com pacientes no estado “ligado”.
Intervenções
Exercício Tradicional (TE). Este programa incluiu 10 minutos de exercícios
de alongamento, 15 minutos de exercícios de fortalecimento e 20 minutos
de exercícios de equilíbrio em cada sessão, conforme descrito abaixo.
1. Exercícios de alongamento: Os exercícios de alongamento focaram
na parte superior do corpo e extremidades superiores e
inferiores com extensão e flexão articular suave e rotação do
tronco em pé. A respiração profunda foi enfatizada durante o
exercício.
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660
Figura 1. Fluxograma dos participantes recrutados neste estudo.
2. Exercício de fortalecimento: Os exercícios de fortalecimento se
concentram nos músculos das extremidades inferiores que são
importantes para a postura, equilíbrio e marcha. Os participantes
realizaram os seguintes exercícios em pé: (a) balanço de uma
perna para a frente/lateral, (b) subir e descer, (c) elevação
multidirecional da perna, (d) elevação do calcanhar e dedos do
pé e (e) agachamento. Os participantes realizaram 3 séries de 10
a 15 repetições para cada atividade.
Os participantes usaram pesos de tornozelo que começaram em
1 kg e foram gradualmente aumentados para 2 kg para cada
perna. A respiração natural foi enfatizada durante o exercício.
3. Exercícios de equilíbrio: Os exercícios de equilíbrio foram
combinações de treino de equilíbrio dinâmico e treino de
integração sensorial. Os exercícios de treinamento de equilíbrio
dinâmico foram deslocamento de peso simétrico com velocidade
lenta e rápida, pegar e arremessar bolas e pisar multidirecional
em pé. Os exercícios de treinamento de integração sensorial
incluíram postura unipodal com os olhos abertos e fechados e
em pé na espuma com os olhos abertos e fechados.
As progressões no grupo TE e VRWii incluíram a adição de mais pesos
durante o exercício de fortalecimento,
Neurorreabilitação e Reparo Neural 29(7)
aumentar o número de repetições e aumentar a dificuldade do exercício,
como aumentar a altura dos blocos durante o exercício de intensificação,
aumentar a distância do passo para frente/lateral durante o exercício de
degrau, manter a posição de agachamento por mais tempo durante o
exercício de agachamento . Os critérios de progressão foram determinados
pela habilidade do participante em realizar as atividades sem dificuldade e
pela percepção de esforço (taxa de percepção de esforço de Borg <13, um
pouco difícil).
Exercício Wii Fit baseado em realidade virtual. O sistema de jogo Wii Fit
Plus e a prancha de equilíbrio Wii Fit (Nintendo Phuten Co, Ltd, Taiwan)
foram usados para o exercício VRWii. A prancha de equilíbrio Wii Fit é um
novo sistema que acompanha as mudanças no COP durante o exercício.
Um ambiente virtual foi exibido em uma tela com 230 cm de largura e altura
na frente do participante. Por meio da tecnologia de avatar, as imagens
eram projetadas na tela por meio de um projetor. O caractere virtual fornece
feedback visual e auditivo instantâneo.
Os participantes podem imitar o personagem virtual e ajustar seus próprios
movimentos de acordo com o feedback (conhecimento da performance)
em tempo real (<20 ms de atraso entre o movimento do jogador e do
avatar). No final do jogo, o sistema Wii Fit
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Liao e outros
também fornece a pontuação total na tela (conhecimento dos resultados).
Em cada sessão de exercícios do Wii Fit, os participantes foram
submetidos a 10 minutos de exercícios de ioga, 15 minutos de exercícios
de fortalecimento e 20 minutos de jogos de equilíbrio, conforme descrito
abaixo.
1. Exercícios de ioga: Os exercícios de ioga foram enfatizados mais
no alongamento muscular. Este programa incluiu lunges
modificados com saudação ao sol, pose de cadeira, pose de
árvore com os braços retos acima da cabeça e as palmas das
mãos juntas e o tampo da mesa em pé.
2. Exercícios de fortalecimento: O programa de exercícios, intensidade
e princípio de adição de pesos no tornozelo foram semelhantes
ao programa de exercícios de fortalecimento enfatizado no
grupo TE, mas neste caso, os exercícios de fortalecimento
foram realizados em ambiente baseado em RV.
3. Jogos de equilíbrio: Os jogos de equilíbrio incluíam cabeceio de
futebol, equilíbrio de bola de gude, slalom de esqui e bolha de
equilíbrio. Ao realizar esses jogos, os participantes precisavam
mudar seu COM o mais rápido e preciso possível para acertar o
futebol, colocar a bola de gude no buraco, esquiar sem bater
nos obstáculos e navegar pela bolha pelo labirinto sem estourá-
la.
Treinamento em esteira. Os participantes de ambos os grupos de
exercícios receberam treinamento em esteira (Biodex, Shirley, NY) após
as sessões de treinamento de exercícios acima para aumentar os efeitos
do treinamento de exercícios. Cada sessão de esteira durou 15 minutos.
A velocidade da esteira foi fixada em 80% da velocidade de caminhada
confortável do indivíduo sobre o solo e foi aumentada em um incremento
de 0,2 km/h por 5 minutos conforme tolerado. Um cinto de segurança
sem suporte de peso corporal foi fornecido durante o treinamento em
esteira para evitar quedas.
Resultados Primários
Desempenho de travessia de obstáculos. O sistema Liberty (Polhte mus,
Inc, Colchester, VT) foi usado para medir as variáveis temporais
espaciais durante a travessia de obstáculos. Este sistema é um dispositivo
de captura de movimento eletromagnético para rastreamento de
movimento tridimensional a uma velocidade de 240 atualizações por
segundo. Dois sensores foram fixados na parte superior do segundo dedo
de cada pé. Esses sensores registraram o posicionamento tridimensional
do pé. A validade e confiabilidade do sistema Liberty foram previamente
estabelecidas.32 A travessia de obstáculos exigia que os participantes
caminhassem em uma passarela de 10 metros com um obstáculo
posicionado no meio da passarela. O obstáculo era uma travessa plástica
(60 cm de comprimento e 1,5 cm de diâmetro) sustentada por 2 postes
verticais. A altura do obstáculo foi de 20% do comprimento da perna do
sujeito (14-20 cm) para emular a altura de um meio-fio ou escada. Durante
as tentativas de travessia de obstáculos, os participantes começaram a
caminhar,
661
passou por cima do obstáculo e continuou a caminhar até o final da
passarela a uma velocidade confortável, sem qualquer constrangimento.
Três variáveis de travessia de obstáculos foram analisadas da seguinte
forma:
1. Comprimento da passada de cruzamento: A distância entre o
toque do calcanhar da perna antes do obstáculo até o toque do
calcanhar da mesma perna depois de cruzar o obstáculo.
2. Velocidade do passo cruzado: A velocidade desde o toque do
calcanhar da perna antes do obstáculo até o toque do calcanhar
da mesma perna após cruzar o obstáculo.
3. Folga vertical do dedo do pé para o obstáculo: A distância vertical
entre o sensor do dedo do pé da perna e o obstáculo quando o
dedo do pé da perna estava diretamente acima do obstáculo.
Desempenho de equilíbrio dinâmico. O equilíbrio dinâmico foi avaliado
pelo sistema Balance Master (NeuroCom Inter national, Inc, Clackamas,
OR). O teste de limites de estabilidade (LOS) foi usado para documentar
o desempenho do equilíbrio dinâmico Para avaliar o LOS, o sujeito ficou
33,34 mance. na for ceplate e deslocou seu centro de gravidade (COG)
para atingir uma distância máxima na direção do alvo com rapidez e
precisão possível sem mover os pés. As direções avaliadas incluíram
frente, direita e esquerda.
Por causa da diferença insignificante entre a direção direita e esquerda,
os dados das direções direita e esquerda foram em média para indicar o
controle lateral. Velocidade de movimento (VM), excursão máxima (EM)
e controle direcional (DC) foram coletados durante o teste LOS neste
estudo. MV é definido como a velocidade média em graus/segundo em
uma direção específica. ME é definida como a maior distância percorrida
pelo COG durante o ensaio. DC é definida como a quantidade de
movimento na direção pretendida menos a quantidade de movimento
estranho. Um escore de DC de 100% indica que o participante não se
desvia de um caminho reto durante o teste.
Resultados Secundários
Capacidade de Integração Sensorial. O teste de organização sensorial
(SOT) foi avaliado usando o sistema Balance Master para avaliar a
capacidade de integração sensorial. A pontuação de equilíbrio foi obtida
em cada uma das 6 condições de superfície visual e de suporte (SOT1-
SOT6). Através da oscilação do ambiente visual e das superfícies de
apoio, informações imprecisas foram entregues aos sistemas
somatossensorial, visual e vestibular. As pontuações SOT usadas neste
estudo são as médias ponderadas de todas as pontuações de equilíbrio
para indicar a capacidade de integração sensorial.35
O Questionário de Doença de Parkinson de 39 perguntas. Este
questionário foi desenvolvido para avaliar a qualidade de vida de pacientes
com DP.36 Este questionário contém 8
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662 Neurorreabilitação e Reparo Neural 29(7)

dimensões com 39 itens e avalia mobilidade, atividades de vida Tabela 1. Características Demográficas dos Participantes Incluídos.
diária, emoções, estigmas, questões sociais, cognição, comunicação
Ao controle TE VRWii
e dor no corpo. Os sujeitos preencheram o questionário de acordo
(n = 12) (n = 12) (n = 12)
com a presença de problemas no mês anterior. A validade do
Questionário de Doença de Parkinson de 39 perguntas (PDQ39) foi Anos de idade) 64,6 ± 8,6 65,1 ± 6,7 67,3 ± 7,1

Género masculino/ 07/05 6/6 6/6

relatada anteriormente.37
Uma pontuação mais alta representa uma má qualidade de vida. A fêmea)
Duração da doença 6,4 ± 3,0 6,9 ± 2,8 7,9 ± 2,7
versão chinesa do PDQ39 foi usada neste estudo.38
(anos)
Hoehr e Yahr 1,9 ± 0,8 2,0 ± 0,8 2,0 ± 0,7
Escala de Eficácia em Quedas – Internacional. A Escala de Eficácia de Quedas-
palco
Internacional (FES-I) é amplamente utilizado em idosos para indicar 1-1,5 5 6 5
preocupações com quedas. São 16 itens que avaliam tarefas 2-2,5 4 5 4
funcionais e atividades sociais, e a pontuação varia de 1 a 4. Os 3 3 3 3
sujeitos classificaram os itens de acordo com suas preocupações MMSE 29,7±0,6 29,8±0,3 29,5±0,7
com a queda. Uma pontuação mais alta indica uma maior
Abreviaturas: MEEM, Mini-Exame do Estado Mental; TE, exercício
preocupação com a queda. A validade da FES-I foi relatada para
tradicional; VRWii, exercício Wii Fit baseado em realidade virtual.
idosos.39,40

Timed Up and Go Test. Para o teste Timed Up and Go (TUG), os
participantes foram solicitados a levantar de uma cadeira, caminhar
3 m, virar, retornar à cadeira e sentar. O tempo gasto para completar
esta tarefa foi medido com um cronômetro.
Este teste demonstrou ter alta confiabilidade em pessoas com DP.41
Análise estatística
Estatísticas descritivas foram geradas para todas as variáveis e as
distribuições das variáveis foram expressas como média ± desvio
padrão. As diferenças intergrupos entre as características basais
foram avaliadas usando a análise de variância de 1 via (ANOVA) ou
análise ÿ2 com nível significativo em P < 0,05. Os valores de
mudança foram calculados subtraindo os dados da linha de base
dos dados pós-treinamento ou subtraindo os dados da linha de base
dos dados de acompanhamento. Para analisar a melhora intergrupos,
os valores das mudanças foram analisados usando uma ANOVA de
1 via com grupo como fator, seguido pelo teste post hoc de Tukey.
Como os valores de mudança (entre pós e pré, e entre
acompanhamento e pré) na ANOVA de 1 via foram examinados
duas vezes, o nível de significância foi corrigido com uma correção
de Bonferroni (P = 0,025) para reduzir a possibilidade de erro
estatístico.
Desempenho de travessia de obstáculos
Os resultados da avaliação do desempenho da travessia de
obstáculos são mostrados na Tabela 2 e na Figura 2. O grupo
VRWii apresentou melhorias significativas no comprimento e
velocidade da passada de travessia em comparação com o grupo
controle após o treinamento e no acompanhamento de 1 mês
(comprimento da passada, VRWii vs controle, P = 0,003 no pós-
treinamento, P = 0,001 no acompanhamento, velocidade da
passada, VRWii vs controle, P = 0,011 no pós-treinamento, P =
0,001 no acompanhamento); no entanto, não foi encontrada
diferença significativa entre os grupos VRWii e TE. Os participantes
entraram em contato com o obstáculo em 2% das tentativas (15
tentativas de falha de um total de 642 tentativas com 6 dedo do pé à frente e 9 de pé à
Equilíbrio Dinâmico e Organização Sensorial
Teste
Os resultados da avaliação do equilíbrio dinâmico são mostrados
na Tabela 3. Ambos os grupos VRWii e TE exibiram melhorias
significativas na VM e SOT em comparação com o grupo controle
após o treinamento e no acompanhamento de 1 mês (VM direta,
VRWii vs controle , P < 0,001 no pós-treinamento, P < 0,001 no
acompanhamento, TE vs controle, P = 0,015 no pós-treinamento, P
= 0,012 no acompanhamento; MV lateral, VRWii vs controle, P <

Resultados
Trinta e seis participantes foram aleatoriamente designados para
os grupos de controle, TE ou VRWii (n = 12 para cada grupo).
Nenhum dos participantes relatou quaisquer eventos adversos. Um
participante do grupo controle desistiu no momento do seguimento
por baixa motivação (Figura 1). Não foram encontradas diferenças
significativas entre os grupos nas características demográficas
basais (Tabela 1). Da mesma forma, não foram observadas
diferenças significativas entre os grupos nas medidas de resultado
na avaliação pré-intervenção (Tabelas 2-4).
0,001 no pós-treinamento, P < 0,001 no acompanhamento, TE vs
controle, P = 0,004 no pós-treinamento; SOT, VRWii vs controle, P
< 0,001 no pós-treinamento, P < 0,001 no acompanhamento, TE vs
controle, P = 0,015 no pós-treinamento, P = 0,001 no
acompanhamento). Além disso, o grupo VRWii apresentou maior
melhora do que o grupo TE em VM (VM para frente, VRWii vs TE,
P < 0,001 no pós-treinamento, P < 0,001 no acompanhamento; VM
lateral, VRWii vs TE, P < 0,001 no pós-treinamento, P < 0,001 no
acompanhamento). O grupo VRWii também apresentou melhorias
significativas em ME e DC em comparação com o grupo controle
após o treinamento e no acompanhamento (ME para frente, VRWii vs controle, P = 0,0
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Liao e outros 663

Tabela 2. Comparações de Desempenho em Travessia de Obstáculos.

Controle (n = 12) TE (n = 12) VRWii (n = 12)

Pré Publicar Acompanhamento Pré Publicar Acompanhamento Pré Publicar Acompanhamento

Velocidade (cm/s) 80,4 ± 16,1 78,5 ± 17,0 78,2 ± 17,3 77,5 ± 21,8 85,8 ± 18,0 84,7 ± 21,4 75,2 ± 11,4 87,0 ± 16,5 91,1 ± 20,0

Alterar valoresb -1,9 ± 3,9 -0,9 ± 3,9 8,3 ± 9,0 7,4 ± 7,0 11,9 ± 16,2* 16,0 ± 15,5**

Comprimento da passada (cm) 109,8 ± 17,5 108,3 ± 19,0 107,0 ± 19,3 110,3 ± 19,12 118,6 ± 18,7 115,7 ± 18,6 108,9 ± 8,4 123,0 ± 14,2 5,4 ± 9,4 125,2 ± 13,7

Alterar valoresb –1,5 ± 11,9 –1,9 ± 9,2 7,3 ± 7,3 14,4 ± 12,3** 16,9 ± 12,3**
Obstáculo do dedo do pé 14,1 ± 4,0 14,0 ± 3,7 14,9 ± 3,6 14,9 ± 4,2 14,7 ± 3,5 15,7 ± 1,6 12,9 ± 4,0 12,5 ± 3,4 13,2 ± 3,7
folga (cm)
Alterar valoresb 0,3 ± 2,7 0,8 ± 2,6 0,1 ± 2,7 -0,9 ± 1,1 -0,5 ± 2,9 -0,5 ± 2,5

Abreviaturas: TE, exercício tradicional; VRWii, exercício Wii Fit baseado em realidade virtual.
n = 11.
uma

b
Os valores de mudança foram calculados subtraindo os dados da linha de base dos dados pós-treinamento (pós) ou subtraindo os dados da linha de base dos dados de acompanhamento (acompanhamento).
*Nível de significância <.025 para comparações intergrupos (TE vs Controle; VRWii vs Controle).
**Nível de significância <.01 para comparações intergrupos (TE vs Controle; VRWii vs Controle).

Tabela 3. Comparações do Equilíbrio Dinâmico e do SOT Score.

Controle (n = 12) TE (n = 12) VRWii (n = 12)

Pré Publicar Acompanhamento Pré Publicar Acompanhamento Pré Publicar Acompanhamento

Encaminhar ME (%) 58,9 ± 14,0 59,5 ± 15,0 58,8 ± 15,4 57,8 ± 12,2 65,3 ± 12,8 64,9 ± 16,4 55,8 ± 16,7 68,9 ± 16,8 68,5 ± 17,8

Alterar valoresb 0,6 ± 13,6 -0,0 ± 10,1 7,5 ± 8,3 7,1 ± 10,7 13,1 ± 11,5* 12,6 ± 10,4*
Lateral ME 77,2 ± 14,5 74,0 ± 15,0 75,3 ± 14,3 75,8 ± 12,9 79,9 ± 10,8 79,0 ± 9,6 74,5 ± 11,7 81,0 ± 11,0 82,5 ± 13,8

Alterar valoresb –3,0 ± 10,1 –1,9 ± 10,6 4,1 ± 8,9 3,2 ± 5,7 6,6 ± 8,3 8,0 ± 6,2*

Frente MV (%) 2,4 ± 0,7 2,4 ± 0,8 2,3 ± 1,1 2,2 ± 0,9 3,0 ± 1,1 3,0 ± 1,3 2,0 ± 0,6 3,6 ± 0,8 3,6 ± 1,3

Alterar valoresb 0,1 ± 0,1 -0,1 ± 0,7 0,8 ± 0,9* 0,8 ± 0,7* 1,6 ± 0,4**† 1,6 ± 0,9**†
MV lateral 2,9 ± 0,9 2,7 ± 1,0 2,9 ± 1,2 2,9 ± 1,2 3,8 ± 1,6 3,7 ± 1,3 2,7 ± 0,6 4,3 ± 0,9 4,3 ± 1,1

Alterar valoresb DC –0,2 ± 0,5 –0,0 ± 0,5 0,8 ± 0,8* 0,8 ± 0,7 1,7 ± 0,9**† 1,7 ± 1,1**†

de encaminhamento (%) 76,6 ± 10,4 76,1 ± 11,0 76,5 ± 11,0 74,5 ± 9,7 81,3 ± 6,4 80,5 ± 3,8 73,5 ± 14,8 84,0 ± 10,0 83,2 ± 10,7

Alterar valoresb -0,5 ± 2,6 -0,1 ± 1,9 6,1 ± 7,6 5,6 ± 6,8 10,4 ± 6,6** 9,7 ± 7,0**

DC lateral (%) 76,7 ± 6,6 74,2 ± 9,2 73,6 ± 11,0 77,3 ± 5,8 Alterar valoresb -2,5 ± 5,7 80,1 ± 5,8 78,2 ± 6,9 74,9 ± 9,3 79,7 ± 6,3 81,6 ± 4,2

pontuação SOT (%) -3,1 ± 7,1 2,8 ± 4,7 0,8 ± 9,2 4,8 ± 5,6** 6,7 ± 6,9*
68,2 ± 8,1 67,2 ± 11,0 65,7 ± 9,3 67,9 ± 10,5 74,3 ± 8,2 74,7 ± 6,7 65,4 ± 8,5 75,9 ± 5,0 75,8 ± 6,2

Alterar valoresb -1,0 ± 5,2 -2,5 ± 4,0 5,0 ± 4,6* 5,3 ± 5,4** 10,5 ± 5,9** 10,4 ± 4,9**

Abreviaturas: DC, controle direcional; EM, excursão máxima; VM, velocidade de movimento (os escores variam de 0% a 100%, e maiores porcentagens indicam melhor controle do equilíbrio); SOT, teste de
organização sensorial (os escores variam de 0% a 100%, e maiores porcentagens indicam melhor capacidade de integração sensorial); TE, exercício tradicional; VRWii, exercício Wii Fit baseado em realidade
virtual.
n = 11.
uma

b
Os valores de mudança foram calculados subtraindo os dados da linha de base dos dados pós-treinamento (pós) ou subtraindo os dados da linha de base dos dados de acompanhamento (acompanhamento).
*Nível de significância <.025 para comparações intergrupos (TE vs Controle; VRWii vs Controle).
**Nível de significância <.01 para comparações intergrupos (TE vs Controle; VRWii vs Controle).
† Nível de significância <.025 para comparações intergrupos (VRWii vs TE).

pós-treinamento, P = 0,014 no acompanhamento; ME lateral, VRWii vs controle, P =
0,011 no seguimento; DC para frente, P = 0,001 no pós-treinamento, P = 0,002 no
acompanhamento; DC lateral, P = 0,006 no pós-treinamento, P = 0,012 no
acompanhamento).
Temporizado para cima e ir
Os resultados da análise do TUG são mostrados na Tabela 4. Ambos os grupos VRWii
e TE apresentaram melhora significativa nos resultados do TUG em comparação com o
grupo controle após o treinamento e no seguimento (VRWii vs controle, P < 0,001 em
pós-treinamento, P < 0,001 no acompanhamento; TE vs controle, P = 0,025 no pós-
treinamento, P = 0,008 no acompanhamento).
PDQ39 e FES-I
Ambos os grupos VRWii e TE mostraram melhorias significativas nos escores PDQ39
e FES-I em comparação com o grupo controle no acompanhamento (PDQ39, VRWii
vs controle, P = 0,004 no pós-treinamento, P = 0,001 no acompanhamento, TE vs
controle, P = 0,022 no acompanhamento; FES-I, VRWii vs controle, P < 0,001 no pós-
treinamento, P = 0,001 no acompanhamento, TE vs controle, P = 0,019 no
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664 Neurorreabilitação e Reparo Neural 29(7)

Tabela 4. Comparações do TUG, PDQ39 e FES-I.

Controle (n = 12) TE (n = 12) VRWii (n = 12)

Pré Publicar Acompanhamento Pré Publicar Acompanhamento Pré Publicar Acompanhamento

TUG (segundos) 11,9 ± 2,7 12,6 ± 3,6 12,9 ± 3,8 12,1 ± 2,1 11,0 ± 1,8 10,7 ± 1,5 12,6 ± 4,1 9,7 ± 2,1 9,7 ± 2,3
Alterar valoresb 0,7 ± 1,7 1,0 ± 1,9 -1,1 ± 0,1* -1,3 ± 0,9** –2,9 ± 2,2** –2,9 ± 2,2**
PDQ39 78,2 ± 23,3 79,0 ± 24,3 80,2 ± 24,5 82,2 ± 27,3 70,8 ± 27,1 70,0 ± 26,5 84,5 ± 26,0 68,8 ± 20,0 65,8 ± 18,3
Alterar valoresb 0,7 ± 3,5 2,0 ± 3,6 –11,4 ± 8,2 –12,2 ± 8,5* –15,7 ± 18,2** –18,7 ± 19,4**
FES-I 34,4 ± 11,0 34,9 ± 12,0 35,2 ± 13,0 38,7 ± 12,4 31,5 ± 9,0 31,5 ± 10,8 39,0 ± 14,0 27,8 ± 9,4 28,0 ± 11,4
Alterar valoresb 0,5 ± 3,6 0,8 ± 6,6 -7,1 ± 8,0* -7,2 ± 7,5* –11,2 ± 7,0** –11,0 ± 6,7**

Abreviaturas: FES-I, Falls Efficacy Scale–International; PDQ39, Questionário de Doença de Parkinson de 39 questões; TUG, cronometrado e pronto; TE, exercício tradicional; VRWii, exercício Wii Fit baseado
em realidade virtual.
n = 11.
uma

b
Os valores de mudança foram calculados subtraindo os dados da linha de base dos dados pós-treinamento (pós) ou subtraindo os dados da linha de base dos dados de acompanhamento (acompanhamento).
*Nível de significância <.025 para comparações intergrupos (TE vs Controle; VRWii vs Controle).
**Nível de significância <.01 para comparações intergrupos (TE vs Controle; VRWii vs Controle).
†
Nível de significância <.025 para comparações intergrupos (VRWii vs TE).

Figura 2. Altere os valores da velocidade de cruzamento (A) e altere os valores do comprimento da passada de cruzamento (B) no pós e no acompanhamento. O grupo
VRWii apresentou melhorias significativas na velocidade de cruzamento (P = 0,011) e comprimento da passada (P = 0,003) em comparação com o grupo controle após o
treinamento. As melhorias no pós-treinamento foram mantidas no acompanhamento (velocidade de cruzamento, P = 0,001; comprimento da passada de cruzamento, P = 0,001).
* Indica diferença significativa entre os grupos.

pós-treinamento, P = 0,021 no acompanhamento); entretanto, não
houve diferença significativa entre os grupos VRWii e TE nos
resultados do PDQ39 e FES-I (Tabela 4).
Discussão
Neste estudo, demonstramos que 12 sessões de VRWii como parte
de uma intervenção de treinamento multifacetada são eficazes para
melhorar o desempenho de travessia de obstáculos em participantes
com DP em comparação com o grupo controle. Essa melhora é
acompanhada por aumentos concomitantes no controle dinâmico
do equilíbrio e na capacidade de integração sensorial, e essas
melhoras persistiram por pelo menos um mês. Demonstramos ainda
que o exercício Wii Fit baseado em RV é mais eficaz do que o
exercício tradicional na melhora da VM no teste LOS. O teste LOS
pode indicar o controle do equilíbrio em participantes com DP.42
Além disso, o LOS é útil na perspectiva
avaliação do risco de quedas em pacientes com DP.43,44 Portanto,
o VRWii como parte de uma intervenção de treinamento
multifacetada pode apresentar melhores resultados do que a
intervenção tradicional com significância estatística e clínica.
A relação entre o desempenho na travessia de obstáculos e o
equilíbrio dinâmico foi demonstrada em nosso estudo anterior, no
qual o comprimento e a velocidade da passada de cruzamento
correlacionaram-se com EM, MV, DC no teste LOS e SOT.45 No
presente estudo, desenhamos o programa de tratamento de acordo
com esses fatores influenciadores e observou que a melhora do
equilíbrio dinâmico e do TOS após 12 sessões de treinamento
VRWii coincide com um melhor desempenho de cruzamento. A
travessia de obstáculos é uma tarefa exigente de equilíbrio que
requer controle do apoio de uma perna e deslocamento para frente
de COM46 que são programas centrais do nosso exercício de equilíbrio.
Com o equilíbrio melhorado, os indivíduos podem mover seu COM
mais longe, mais rápido e mais corretamente.47 Enquanto isso, com
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Liao e outros
melhorada no TOS, os indivíduos podem processar informações
sensoriais (visão, vestibular e somatossensorial) com mais precisão para
controlar seu tronco e membros em resposta a desafios sensoriais .
durante a travessia de obstáculos. Estudos anteriores relataram que os
indivíduos com DP colocam o pé da frente mais perto do obstáculo e
atingem com mais frequência o obstáculo.6
Portanto, uma passada mais longa pode reduzir o risco de o pé da frente
bater no obstáculo.49 Além disso, uma velocidade de travessia mais
rápida pode representar uma estratégia eficaz de coordenação motora.
No entanto, essa estratégia de cruzamento segura e eficiente não foi
alcançada com o treinamento físico tradicional.
Estudos anteriores indicaram que os participantes com DP podem ajustar
a distância vertical do dedo do pé para o obstáculo em resposta a
diferentes alturas de obstáculo, embora o comprimento da passada curta
permaneça. Portanto, os participantes com DP têm maior dificuldade em
alongar o passo sobre o obstáculo do que aumentar a altura do pé
durante a travessia do obstáculo.6,50 Nossos resultados sugerem que o
treinamento VRWii é especialmente eficaz para aumentar o comprimento
e a velocidade de travessia horizontal, em vez de melhorar a ponta do pé
vertical liberação em participantes com DP.
Estudos prévios sobre intervenção com exercícios descobriram que
os participantes com DP melhoraram seu equilíbrio dinâmico após 20
sessões ao longo de 10 semanas de treinamento.13 No presente estudo,
os participantes de ambos os grupos de exercícios apresentaram
melhoras significativas na VM do teste LOS em comparação com o
controle. No entanto, o exercício VRWii resultou em melhorias adicionais
em ME e DC, que são fatores-chave do desempenho do cruzamento .
pacientes com DP para melhorar o equilíbrio e a capacidade de atravessar
obstáculos.
O exercício Wii Fit baseado em realidade virtual foi mais eficaz do
que o exercício tradicional na melhora do equilíbrio dinâmico, o que pode
ser devido aos seguintes fatores. Primeiro, a RV é uma forma de feedback
externo. Neste estudo, o conhecimento do desempenho e o conhecimento
dos resultados foram fornecidos durante o treinamento na forma de
feedback auditivo e visual.
Os participantes foram então capazes de fazer correções de acordo com
o feedback para melhorar seu desempenho motor. Estudos anteriores
relataram que os participantes com DP dependem mais de sugestões
externas ou feedback para executar o movimento como resultado de um
déficit de gatilho interno.36 Em segundo lugar, alguns de nossos
programas de jogos VRWii exigem atenção ou capacidade de resolução de problemas.
0,96; comprimento do passo cruzado, 0,94). Além disso, o terapeuta não
A participação ativa em programas que exigem cognição pode ativar
redes de vias cognitivas e consolidar o efeito de aprendizagem.18
Terceiro, a observação do desempenho virtual na tela também pode
facilitar a participação de neurônios-espelho. A ativação de neurônios-
espelho localizados nos córtices cerebrais pode ajudar a fazer conexões
na rede neural que melhoram o aprendizado e o desempenho motor.51
665
Em conjunto, essas possibilidades podem ajudar os participantes com
DP a melhorar sua mobilidade e controle de equilíbrio, conforme
demonstrado no teste LOS. De referir ainda que o treino em passadeira
fazia parte do nosso programa de treino. Sabe-se que o efeito do
treinamento em esteira melhora o desempenho e o equilíbrio da marcha,
por isso incluímos o treinamento em esteira após exercício Wii Fit
baseado em RV (grupo VRWii) e exercício tradicional (grupo TE) por 15
minutos para potencializar os efeitos do treinamento físico . Portanto, as
melhorias em ambos os grupos de exercícios também podem ser
parcialmente atribuídas ao treinamento em esteira.
Um estudo anterior indicou que um aumento na pesagem das
entradas sensoriais é necessário para se preparar para uma mudança de
direção . cabeça e tronco.
Essas mudanças nos ângulos articulares e posições da cabeça
estimularam os receptores somatossensoriais e vestibulares a aumentar
a capacidade de integração central, como demonstrado pelos resultados
do SOT.
A melhora no equilíbrio dinâmico (EM, VM e DC) e no TOS também
pode aumentar a capacidade funcional na vida diária, incluindo a
transição entre a posição sentada e em pé, o giro e a caminhada. Essas
tarefas funcionais são componentes-chave do TUG. Além disso, o efeito
do treinamento também se estendeu às preocupações dos pacientes em
cair, conforme indicado pela melhora na FES-I. As questões identificadas
na FES-I não se limitam apenas às atividades básicas diárias em casa,
mas também contêm atividades sociais fora de casa. Após o treinamento,
os pacientes podem se tornar mais confiantes em tarefas que exigem
equilíbrio, como caminhar em uma superfície escorregadia ou irregular,
subir ou descer uma ladeira e caminhar em um local com multidões. A
melhora significativa nas pontuações do PDQ39 para ambos os grupos
TE e VRWii apoiou ainda mais a noção de que o exercício não apenas
aumenta a função física, mas também aumenta o bem-estar emocional,
apoio social, cognição e comunicação, e diminui o desconforto corporal.
As melhorias significativas observadas no TUG, eficácia de queda e
qualidade de vida em pacientes com DP no presente estudo corroboram
os benefícios do treinamento tradicional e do VRWii.
O pequeno tamanho da amostra do nosso estudo é uma das
limitações. Um ensaio clínico controlado randomizado maior é necessário
para validar os benefícios relatados da intervenção de RV.
Apesar do pequeno tamanho da amostra, o poder estatístico é
relativamente forte para nossos resultados (velocidade de cruzamento,
estava cego para o grupo de exercícios e, embora inevitável, essa
limitação pode introduzir viés. Além disso, a FES-I não representa a real
incidência de quedas e, portanto, a redução da incidência de quedas
após o treinamento justifica um acompanhamento adicional, especialmente
para pacientes com DP com histórico de quedas.
Além disso, deve-se notar que ambas as intervenções incluíram
treinamento em esteira para aumentar os efeitos do exercício
Machine Translated by Google
666
Treinamento. No entanto, isso pode diluir a distinção entre os
grupos VR Wii e TE. Em resumo, o VRWii como parte de uma
intervenção de treinamento multifacetada é eficaz para melhorar
o desempenho na travessia de obstáculos, equilíbrio dinâmico,
capacidade funcional e qualidade de vida em pacientes com DP.
Essas melhorias podem persistir por pelo menos 1 mês. Esses
achados apoiam a inclusão do treinamento VRWii no programa
de exercícios para participantes com DP.
Declaração de interesses conflitantes
O(s) autor(es) não declarou(m) potenciais conflitos de interesse com relação à
pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.
Financiamento
O(s) autor(es) divulgaram o recebimento do seguinte apoio financeiro para a
pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo: O apoio foi fornecido pelo
National Science Council (NSC 100-2314-B-010-022-MY2) e Aim para o Top
University Plan (101AC-P508) do Ministério da Educação da República da
China.
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