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Tutorial

Princípios da Aprendizagem Motora no Tratamento

de Distúrbios Motores da Fala

Edwin Maas
Universidade do Arizona, Tucson

Donald A.Robin
Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Texas em San Antonio, e
Honors College, Universidade do Texas San Antonio
Shannon N. Austermann Hula Skott
E. Freedman San
Diego State University e University of California, San Diego
Gabriele Wulf
Universidade de Nevada, Las Vegas
Kirrie J. Ballard
University of Iowa, Iowa City, e University of Sydney, Lidcombe,
Austrália

Richard A. Schmidt
Emérito, Universidade da Califórnia, Los Angeles

Objetivo: Tem havido interesse renovado por parte dos
fonoaudiólogos em entender como o sistema motor
aprende e determinar se os princípios da
aprendizagem motora, derivados de estudos de
habilidades motoras não falantes, se aplicam ao
tratamento de distúrbios motores da fala.
O objetivo deste tutorial é apresentar princípios
que aprimoram o aprendizado motor para habilidades
motoras não relacionadas à fala e examinar até que
ponto esses princípios se aplicam ao tratamento de
distúrbios motores da fala.
Método: Este tutorial revisa criticamente vários
princípios no contexto da aprendizagem motora sem
fala, revisando a literatura selecionada das principais
revistas em aprendizagem motora. A aplicação
potencial desses princípios para a aprendizagem
motora da fala é então discutida revisando a literatura
relevante sobre o tratamento de distúrbios da fala.
Atenção específica é dada a como esses princípios
podem ser incorporados ao tratamento de distúrbios
motores da fala.
Conclusões: As evidências da aprendizagem motora
não falada sugerem que vários princípios podem
interagir uns com os outros e afetar de forma diferente
diversos aspectos dos movimentos. Embora poucos
estudos tenham examinado diretamente esses princípios
na (re)aprendizagem motora da fala, as evidências
disponíveis sugerem que esses princípios são
promissores para o tratamento de distúrbios motores
da fala. Mais pesquisas são necessárias para determinar
quais princípios se aplicam à (re)aprendizagem
motora da fala em populações deficientes.
Palavras-chave: aprendizagem motora, distúrbios
motores da fala, condições de prática, condições
de feedback

sabe-se que os tratamentos comportamentais promovem a

é claro a partir de pesquisas com animais (por exemplo, reorganização e a plasticidade do cérebro (por exemplo, Johansen-
A plasticidade do cérebro
Nudo, Wise, SiFuenteshumano, mesmo
e Milliken, 1996), em
bemadultos,
como dados Berg et al., 2002; Liotti et al., 2003; Nudo et al., 1996). Compreender
humanos (por exemplo, Liotti et al., 2003; para revisões, consulte como o sistema motor se reorganiza com base na intervenção
Doyon & Benali, 2005; Rijntjes & Weiller, 2002) . Criticamente para os médicos, comportamental pode fornecer informações importantes sobre o tratamento de

Jornal Americano de Fonoaudiologia • Vol. 17 • 277–298 • Agosto de 2008 • Associação Americana de Fala, Linguagem e Audição 277
1058-0360/08/1703-0277
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Distúrbios motores da fala (MSDs). Este tutorial foi desenvolvido para
preencher um vazio na literatura, revisando criticamente os princípios
do aprendizado motor e sua potencial aplicação no tratamento de
distúrbios da fala. O foco está nos aspectos comportamentais, e não
nos aspectos neurais dos princípios da aprendizagem motora, pois é a
implementação comportamental que é mais diretamente relevante para
os médicos que trabalham com clientes com MSDs.
Os MSDs resultam de um déficit na produção da fala decorrente
do comprometimento do sistema motor (Darley, Aronson e Brown,
1975; Duffy, 2005). Os MSDs podem ser causados pela interrupção
de comandos motores de alto nível, processos neuromusculares ou
ambos. MSDs incluem formas de desenvolvimento e adquiridas de
disartria e apraxia da fala (AOS).
A disartria refere-se a “um grupo de distúrbios da fala resultantes de
distúrbios no controle muscular” (Darley et al., 1975, p. 2), enquanto a
AOS é considerada um comprometimento do planejamento ou
programação motora da fala (por exemplo, Ballard, Granier, & Robin ,
2000; Darley et al., 1975; McNeil, Doyle e Wambaugh, 2000).
Muitos tratamentos para MSDs visam estabelecer um novo motor
rotinas ou restabelecer as antigas, envolvendo assim a aprendizagem
motora. Como a produção da fala é uma habilidade motora, a literatura
de aprendizagem motora pode fornecer informações importantes
sobre como melhorar a (re)aprendizagem/organização do sistema motor
da fala e, em última análise, a qualidade de vida de indivíduos com
MSDs. O aprendizado de habilidades motoras é facilitado por vários
fatores pertencentes à estrutura da prática, seleção de estímulos e
natureza do feedback, fatores que são componentes de todos os
programas de tratamento e, portanto, pertinentes às decisões
clínicas relativas ao tratamento de qualquer cliente individual com uma
MSD. Este tutorial visa (a) detalhar esses fatores, referidos como
princípios da aprendizagem motora, e (b) revisar até que ponto esses
princípios foram ou podem ser aplicados à aprendizagem motora da fala,
com ênfase no tratamento dos DME. Ao longo do tutorial, serão
identificadas lacunas na compreensão atual e direções para pesquisas
futuras.
Antes de nos voltarmos para os princípios da aprendizagem motora,
a seção de fundamentos a seguir primeiro discute várias advertências e
conceitos importantes relacionados à aprendizagem motora, delineia
uma estrutura teórica que gerou grande parte da pesquisa de
aprendizagem motora e relaciona essa estrutura com a linguagem
motora. controle e MSDs. Na seção final do artigo, várias implicações
clínicas importantes são destacadas e ilustradas com um exemplo
de caso.
Antecedentes Os
princípios da aprendizagem motora discutidos neste tutorial
surgiram de estudos envolvendo tarefas motoras não verbais realizadas
em grande parte por indivíduos com sistemas motores intactos. Assim,
a extensão desses princípios para tratamento de MSDs enfrenta duas
limitações potenciais de generalidade. Primeiro, não se sabe se o controle
motor da fala é sensível aos mesmos princípios de aprendizagem do
controle motor não falado. Uma hipótese razoável é que a produção
da fala, como uma habilidade motora, é regida por princípios semelhantes
de aprendizagem motora. De fato, outros defenderam essa abordagem
em artigos e livros sobre tratamento de MSDs (por exemplo, Duffy,
278 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008
2005; McNeil, Robin, & Schmidt, 1997; Robin, Maas, Sandberg, &
Schmidt, 2007; Yorkston, Beukelman, Strand & Bell, 1999). É consistente
com uma filosofia prática baseada em evidências (por exemplo,
American Speech-Language Hearing Association, 2005) que o
tratamento de MSDs seja guiado pelo melhor conhecimento
disponível sobre o aprendizado de habilidades motoras e que essa
base de conhecimento inclua evidências de aprendizado motor não
falado pesquisar. Embora seja possível que os princípios da
aprendizagem motora afetem a aprendizagem motora da fala e da não
fala de maneira diferente, essa é uma questão empírica que merece
mais pesquisas.
Em segundo lugar, não se sabe se os sistemas motores prejudicados
são sensíveis aos mesmos princípios de aprendizagem que os
sistemas motores intactos. Os sistemas motores danificados e intactos
podem responder de forma diferente aos princípios da aprendizagem
motora. Novamente, esta é uma questão empírica e, na ausência de
evidências em contrário, os princípios do aprendizado motor em
sistemas motores intactos podem fornecer uma estrutura para nossos esforços de trata
Evidências de apoio da literatura de fisioterapia sugerem que os
princípios da aprendizagem motora melhoram o tratamento de sistemas
motores neurologicamente comprometidos (por exemplo, Hanlon,
1996; Landers, Wulf, Wallmann e Guadagnoli, 2005; Van Vliet e
Wulf, 2006; ver Krakauer, 2006, para revisão).
Aprendizagem versus desempenho No
estudo da aprendizagem motora, é importante considerar a distinção
entre desempenho durante a aquisição e desempenho durante a retenção/
transferência. Segundo Schmidt e Lee (2005), a aprendizagem motora
refere-se a “um conjunto de processos associados à prática ou experiência
que leva a mudanças relativamente permanentes na capacidade de
movimento” (p. 302).
Esta definição implica que a aprendizagem deve ser distinguida da
melhoria temporária do desempenho, e que a aprendizagem não pode
ser observada diretamente, mas deve ser inferida a partir de mudanças
no desempenho ao longo do tempo (cf. Schmidt, 1972).
A distinção entre o desempenho durante a aquisição (prática) e a
retenção/transferência implica que a aprendizagem, uma mudança
permanente na capacidade de movimento habilidoso, deve ser medida
por testes de retenção e/ou transferência. A retenção refere-se aos
níveis de desempenho após a conclusão da prática.
Uma capacidade aprimorada para movimentos habilidosos não deve
ser observada apenas durante a prática, mas deve ser mantida ao
longo do tempo. Transferência (generalização) refere-se a se a prática
de um movimento afeta movimentos relacionados, mas não treinados.
Uma mudança na capacidade também pode ser evidente como
transferência para movimentos semelhantes, mas não treinados. As
medidas de retenção e/ou transferência são críticas na pesquisa e na
prática clínica porque o desempenho durante a prática pode ser
afetado por fatores que não refletem necessariamente o aprendizado (por
exemplo, aquecimento, fadiga, desvio de atenção). A falha em
distinguir entre desempenho durante a prática e retenção/
transferência resultou em uma história de equívocos sobre os princípios
da aprendizagem motora e seus efeitos na aprendizagem de habilidades
(Schmidt & Bjork, 1992). No entanto, agora está bem estabelecido na
literatura de aprendizagem motora que o desempenho durante a prática
é um mau preditor de retenção e transferência. Essa distinção entre
desempenho na prática e retenção/transferência não implica que os
processos de aprendizagem não ocorram durante
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prática. Na verdade, os efeitos diferenciais de várias práticas e
condições de feedback aplicadas durante a fase de aquisição fornecem
informações sobre como ocorre o aprendizado. A mensagem crítica
para levar para casa é que as mudanças de desempenho durante a
prática não preveem retenção ou transferência, e que o teste após a
interrupção da prática é necessário para documentar a eficácia de
uma determinada abordagem prática.
A literatura de tratamento fonoaudiológico reconhece as distinções
de desempenho observadas acima em diferentes termos, explorando
aquisição (desempenho durante a prática), manutenção (retenção) e
generalização (transferência) em estudos de tratamento. Dado que o
objetivo principal do tratamento não é melhorar o desempenho durante
a sessão de terapia per se, mas maximizar o aprendizado (ou seja,
retenção e/ou transferência além da sessão de terapia), este tutorial
enfatizará as medidas de manutenção e generalização sobre os
dados de aquisição .
Para facilitar a compreensão dos princípios da aprendizagem
motora, um breve esboço de uma proeminente teoria de controle motor
e aprendizagem, chamada Teoria do Esquema (Schmidt, 1975,
2003; Schmidt & Lee, 2005), é apresentado abaixo. Existem outras
teorias de controle motor e aprendizado (por exemplo, teoria dos sistemas
dinâmicos; Kelso, 1995; Kelso, Saltzman e Tuller, 1986); no entanto,
está além do escopo deste tutorial revisar e comparar as várias
teorias. A Teoria do Esquema é usada como uma estrutura
organizacional porque tem sido instrumental na condução de
pesquisas sobre aprendizagem motora no domínio não falado.
Uma teoria de controle motor e aprendizado:
Teoria do Esquema
A Teoria do Esquema (Schmidt, 1975, 2003; Schmidt & Lee, 2005)
assume que a produção de movimentos discretos rápidos envolve
unidades de ação (programas motores) que são recuperados da memória
e então adaptados a uma situação particular.
Um programa motor é um conjunto organizado de comandos motores
que podem ser especificados antes do início do movimento (Keele,
1968). Para explicar o fato de que os movimentos nunca são
produzidos exatamente da mesma forma, mas ainda assim mantêm
suas características essenciais, a Teoria do Esquema assume que
os programas motores são generalizados, na medida em que
capturam os aspectos invariantes do movimento. Um programa
motor generalizado (GMP) é um padrão de movimento abstrato que
especifica o tempo relativo e a força relativa das contrações
musculares, enquanto o tempo e a força absolutos (e talvez os
efetores ou músculos específicos a serem usados no movimento)1
são especificados por parâmetros ( Schmidt, 1975; Schmidt & Lee,
2005). Uma classe geral de movimentos pode ser governada por
um único GMP, que pode ser dimensionado para atender às demandas
atuais da tarefa. Por exemplo, uma tacada de golfe envolve um padrão
básico de movimento para trás e para frente (governado pelo GMP),
mas a duração e a amplitude geral desse movimento, bem como os
músculos específicos a serem usados (parâmetros), podem depender
na distância que a bola de golfe deve percorrer.
1 entre várias fontes de informação permite várias previsões. Primeiro,
Um efetor é uma parte ou estrutura do corpo que pode ser usada para executar (efetuar) um
movimento.
Para selecionar as instruções ideais para a musculatura e
controlar o corpo em uma ampla gama de situações, o sistema motor
deve conhecer as relações entre as condições iniciais (por exemplo,
posição atual das mãos, distância entre a bola de golfe e o buraco), o
motor gerado comandos (p. bola acabou no buraco). Na Teoria dos
Esquemas, esse conhecimento é captado em termos de esquemas,
que são representações de memória que codificam as relações entre
esses tipos de informação, com base na experiência passada com a
produção de ações semelhantes (aquelas que envolvem o mesmo
GMP). Após cada movimento com um determinado GMP, esses tipos
de informações ficam temporariamente disponíveis na memória de
curto prazo e são usados para atualizar ou criar dois esquemas
diferentes, a saber, o esquema de recordação e o esquema de
reconhecimento. O esquema de recordação codifica as relações entre as
condições iniciais, os parâmetros que foram usados para executar o
movimento e o resultado do movimento. Para produzir um
movimento, o sistema fornece ao esquema de rechamada o objetivo
do movimento (resultado pretendido) e informações sobre as
condições atuais, a partir das quais o esquema de rechamada calcula
os parâmetros apropriados.
O esquema de reconhecimento codifica as relações entre
as condições iniciais, as consequências sensoriais do movimento
e o resultado do movimento. Dado um objetivo de movimento e as
condições iniciais, o esquema de reconhecimento prevê as
consequências sensoriais que ocorrerão se o objetivo do movimento for
alcançado. O esquema de reconhecimento permite, assim, que o
sistema avalie os movimentos comparando as consequências sensoriais
reais com as consequências sensoriais esperadas de um movimento
correto; uma incompatibilidade entre as consequências reais e
esperadas representa um sinal de erro que é usado para atualizar o
esquema de rechamada. Antes que o esquema de reconhecimento
possa ser usado para julgar a precisão do movimento, o sistema deve
primeiro aprender quais consequências sensoriais devem ser
consideradas “corretas”. Muitas vezes há uma referência clara de
correção (por exemplo, uma bola de golfe deve terminar no buraco), mas
há casos em que a referência de correção não está diretamente
disponível ou interpretável para o aluno, mas depende do feedback de
um instrutor, como ao aprender a dar uma cambalhota no mergulho.
Nesses casos, o aprendiz deve calibrar as consequências sensoriais
esperadas com uma referência externa de correção, de modo que o sinal
de erro interno possa servir para corrigir erros em tentativas futuras
sem feedback externo.
Finalmente, a Teoria do Esquema assume que uma série de GMPs
que ocorrem necessariamente em uma ordem serial específica (como
fala ou digitação) podem se tornar integrados ou “fragmentados” em
um único GMP maior com grandes quantidades de prática (Schmidt
& Lee, 2005). A noção de chunking não é específica da Teoria do
Esquema e também é incorporada a outros modelos de programação
motora (por exemplo, Klapp, 1995; Sakai, Hikosaka, & Nakamura,
2004; veja Rhodes, Bullock, Verwey, Averbeck, & Page, 2004, para
revisão).
A noção de que a aprendizagem motora estabelece relações
se qualquer um dos quatro tipos de informação é
Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 279
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indisponível após um movimento, nenhuma atualização de esquema
(aprendizagem) pode ocorrer. Por exemplo, se um aluno não sabe se a
ação produzida foi correta (sem informações sobre o resultado do
movimento), os esquemas não podem ser atualizados. Em segundo
lugar, a transferência de aprendizado pode ocorrer para outros
movimentos baseados no mesmo GMP, porque o aprendizado
envolve o estabelecimento de regras de esquema (específicas do GMP)
que podem gerar parametrizações mesmo para situações novas (por
exemplo, um taco de golfe diferente, uma distância diferente do buraco) .
Em terceiro lugar, a experiência com uma ampla gama de
especificações de parâmetros e resultados de movimento aumentará a
estabilidade de uma regra de esquema. Finalmente, movimentos
incorretos também podem fornecer oportunidades de aprendizado e
permitir o desenvolvimento de mecanismos mais precisos de detecção e correção de erros.em que os princípios de aprendizagem motora se aplicam a
Um movimento incorreto produz os mesmos tipos de informação que
os movimentos corretos e, portanto, pode ser usado para atualizar o
esquema.
Controle Motor da Fala e Aprendizagem Dentro de
uma perspectiva da Teoria do Esquema, a produção da fala
envolve GMP e o desenvolvimento de parâmetros que englobam a
coordenação de todos os subsistemas de produção da fala.
No entanto, resta especificar quais aspectos dos movimentos da fala
devem ser considerados GMPs e quais aspectos podem ser
considerados parâmetros (Ballard et al., 2000). Um GMP pode
corresponder aos comandos motores associados a um fonema, uma
sílaba, uma palavra ou mesmo uma frase produzida com frequência
(Varley, Whiteside, Windsor e Fisher, 2006; cf. a noção de fragmentação
acima). Fatores como velocidade de fala e grau de clareza podem
ser considerados parâmetros relativos ao tempo e amplitude absolutos.
O grupo muscular específico que executará o movimento também pode
ser um parâmetro. Por exemplo, as sílabas “torta” e “empate” podem ser
regidas pelo mesmo GMP, diferindo apenas no parâmetro efetor (labial
vs. alveolar). Em contraste, as sílabas “tie” e “suspiro”, embora
compartilhem o mesmo articulador, podem envolver GMPs diferentes
porque diferem na amplitude relativa do movimento (fechamento total
versus constrição estreita).
Essas sugestões prevêem a transferência entre o local de articulação
(mesmo GMP), mas não entre os modos de articulação (diferentes
GMPs), uma previsão que encontra algum suporte na literatura de
tratamento AOS (por exemplo, Austermann Hula, Robin, Maas,
Ballard e Schmidt , no prelo; Ballard, Maas, & Robin, 2007; Wambaugh,
Martinez, McNeil, & Rogers, 1999).
A Teoria do Esquema parece fornecer uma estrutura viável para a
programação motora da fala. Com base no objetivo do movimento (por
exemplo, a palavra falada “comprar” que é audível para um ouvinte) e as
condições atuais (por exemplo, nível de ruído ambiente, distância do
ouvinte, posição da mandíbula), o GMP associado à sílaba /baI/ é
fornecidos com parâmetros apropriados (por exemplo, força muscular
expiratória para regular o volume) com base no esquema de recordação
estabelecido. As consequências sensoriais do movimento (por
exemplo, informações táteis, proprioceptivas, auditivas) são avaliadas
com o esquema de reconhecimento e comparadas com o sucesso
do movimento (por exemplo, a identificação da palavra pelo ouvinte,
o próprio julgamento do falante de um sinal adequado) . Se o ouvinte não
entendeu o locutor, um determinado valor de parâmetro deve ser
modificado na próxima tentativa.
280 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008
Deve-se notar que vários conceitos-chave da Teoria do Esquema
(programas motores, relações do tipo esquema) também são
incorporados no modelo DIVA recente de produção de fala (por exemplo,
Guenther, 2006; Guenther, Ghosh, & Tourville, 2006; Guenther,
Hampson , & Johnson, 1998). As limitações de espaço impedem uma
exposição detalhada do modelo DIVA; os leitores interessados devem
consultar Guenther (2006) e Guenther et al. (1998, 2006) para mais
detalhes.
MSDs e aprendizagem motora da fala
Até agora, fornecemos uma estrutura para controle motor e
aprendizado em referência a sistemas motores intactos. No entanto, a
extensão
sistemas comprometidos também deve ser considerada. A Teoria do
Esquema enfatiza a programação motora e, como tal, parece
particularmente aplicável a distúrbios da programação motora (por
exemplo, AOS), embora os princípios da aprendizagem motora se
apliquem a qualquer situação em que a aprendizagem motora deva
ocorrer. AOS pode envolver um déficit na ativação e/ou parametrização de GMPs.
Ou seja, ou o GMP está danificado (por exemplo, Aichert & Ziegler, 2004;
Clark & Robin, 1998), o esquema que fornece as configurações dos
parâmetros está prejudicado (por exemplo, Clark & Robin, 1998; Kent
& Rosenbek, 1983), ou ambos. Alternativamente, distúrbios no
processamento do feedback somatossensorial podem interromper a
programação motora porque as informações sobre as condições
iniciais estão indisponíveis ou incorretas (Ballard & Robin, 2007;
Kent & Rosenbek, 1983). Danos ao esquema de reconhecimento podem
levar a uma detecção de erro ruim (Kent & Rosenbek, 1983), sugerindo
que o feedback aumentado (fornecido pelo médico) sobre a precisão
pode ser especialmente crítico.
Os princípios da aprendizagem motora discutidos neste artigo
também são relevantes para outros MSDs. Primeiro, há evidências
de que a programação motora é interrompida na doença de Parkinson e
na ataxia (Spencer & Rogers, 2005). Em segundo lugar, danos aos
processos de controle motor subsequentes – ou seja, processos
subseqüentes à recuperação e parametrização do programa motor (por
exemplo, como na paralisia flácida) – alterarão as relações
estabelecidas entre os comandos motores, as consequências
sensoriais e os resultados do movimento. Assim, as especificações
motoras pré-mórbidas não produzirão os resultados pretendidos do
movimento, nem as consequências sensoriais reais corresponderão às
consequências sensoriais previstas a partir do objetivo do movimento.
Como resultado, o sistema deve modificar os esquemas de
recordação e reconhecimento para refletir as novas relações para atingir
o objetivo do movimento. A literatura fisioterapêutica fornece algumas
evidências para a aplicabilidade potencial de vários princípios de
aprendizagem motora a deficiências motoras de nível inferior (não
corticais), como no tratamento de hemiparesia após acidente vascular
cerebral (por exemplo, Hanlon, 1996) e distúrbios do equilíbrio na
doença de Parkinson (Landers et al., 2005).
Como um exemplo de como a teoria pode ser aplicada aos MSDs
além da AOS, foi sugerido que a disartria hipocinética envolve uma
incompatibilidade entre o esforço vocal percebido e o volume
percebido, de modo que esses falantes falham em reconhecer que sua
fala é hipofônica (por exemplo, Dromey & Adams, 2000; Fox, Morrison,
Ramig, & Sapir, 2002). As consequências sensoriais esperadas previstas
pelo esquema de reconhecimento seriam mal calibradas em relação a
alguma referência externa de correção (por exemplo, um certo mínimo
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nível de volume para ser compreendido). Observe que as consequências
sensoriais reais e esperadas podem, no entanto, corresponder (esses
clientes podem alcançar suas consequências sensoriais esperadas,
mas essas consequências esperadas são inadequadas), de modo que
não haverá sinal de erro que possa ser usado para atualizar o esquema
de recordação para futuras tentativas. Nesse caso, o feedback fornecido
pelo clínico seria fundamental para recalibrar as consequências
sensoriais esperadas, sugerindo que a consideração das condições
de feedback é importante para essa população. Além disso, o esquema
de recordação precisará ser atualizado (por exemplo, para aumentar o
volume e reduzir a hipoarticulação), o que pode se beneficiar das
condições de prática que melhoram o aprendizado do esquema.
Em suma, levantamos a hipótese de que os princípios da aprendizagem motora
estendem-se aos sistemas motores da fala prejudicados. As condições
ótimas de prática e feedback provavelmente dependem em parte da
natureza e gravidade da deficiência subjacente e da presença de
deficiências concomitantes. Uma estrutura recente para otimizar o
aprendizado postula que a extensão do aprendizado depende da
quantidade de informação disponível e interpretável para o aluno, que
depende de fatores como dificuldade funcional da tarefa (quão difícil é
uma tarefa para um determinado aluno), dificuldade nominal da tarefa
(quão difícil é a tarefa, independentemente do aluno) e o nível de
habilidade do aluno (Guadagnoli & Lee, 2004). Esse trabalho de
estrutura de ponto de desafio capta a ideia de que o aprendizado
só pode ocorrer quando o aluno é desafiado e que o aprendizado pode
ser prejudicado se o desafio for grande demais ou insuficiente. A estrutura
sugere que cada aluno tem um ponto de desafio no qual a disponibilidade
e a interpretabilidade da informação são ótimas (o ponto de desafio
ideal) e que esse ponto de desafio ideal depende da dificuldade da
tarefa e do nível de habilidade do aluno. Os princípios do aprendizado
motor podem afetar a dificuldade nominal e funcional da tarefa, enquanto
o nível de habilidade pode estar relacionado à gravidade do
comprometimento, o que pode influenciar as condições ideais de prática
e feedback.
Com esse pano de fundo, o restante deste tutorial discute vários
princípios do aprendizado motor. Como esses princípios dizem respeito
a efeitos relativos (diferenças entre condições) e não ao efeito
absoluto de cada condição, o foco principal está nos estudos que
compararam explicitamente diferentes condições. O tutorial termina
com uma discussão das implicações clínicas das evidências e sugestões
para pesquisas futuras.
Princípios da Aprendizagem Motora
De início, notamos que esta revisão não pretende ser
exaustivo; em vez disso, as evidências representativas serão resumidas.
Além disso, as limitações de espaço impedem a discussão de vários
fatores descritos mais recentemente que podem ser relevantes para o
tratamento de MSDs, como os efeitos de um modelo auditivo antes do
movimento (ver Lai, Shea, Bruechert e Little, 2002; CH Shea, Wulf ,
Park, & Gaunt, 2001) ou o uso de feedback autocontrolado (ver
Chiviacowsky & Wulf, 2005; Janelle, Barba, Frehlich, Tennant, &
Cauraugh, 1997).
Os princípios abaixo são divididos naqueles relativos ao
estrutura da prática e aqueles relacionados à natureza do feedback
aumentado. Os resumos são fornecidos na Tabela 1
(estrutura da prática) e Tabela 2 (natureza do feedback). Além disso,
como a literatura de aprendizagem de habilidades motoras normalmente
distingue entre pré-prática e prática, discutimos brevemente a pré-
prática antes de discutir as condições de prática com mais detalhes.
Pré-prática
As considerações pré-práticas são em grande parte independentes do
programa de treinamento específico que é empregado. A pré-prática
destina-se a preparar o aluno para a sessão prática (Schmidt & Lee,
2005). Objetivos importantes são garantir (a) motivação adequada para
aprender, (b) uma compreensão adequada da tarefa (incluindo quais
respostas são consideradas “corretas”) e (c) estimulabilidade para
respostas aceitáveis (para evitar frustração devido à conclusão
incapacidade de produzir o alvo).
A motivação pode ser aprimorada pela compreensão da
relevância da tarefa prática para o objetivo geral, melhorar a fala. Se os
clientes entenderem que (e como) as atividades de tratamento são
projetadas para aumentar o sucesso da comunicação (por exemplo,
melhorando a inteligibilidade da fala) e reduzir o risco de falha na
comunicação, eles podem ficar mais motivados a se envolver totalmente
nas tarefas de tratamento. Pode-se esperar que selecionar alvos de
tratamento funcionalmente relevantes e incluir o cliente no processo de
seleção de alvos aumente a motivação (por exemplo, Strand & Debertine,
2000). A motivação também pode ser melhorada estabelecendo
metas específicas em vez de pedir aos alunos que “façam o melhor que
podem” (McNeil et al., 1997). Por exemplo, se o objetivo é reduzir a
velocidade da fala para melhorar a inteligibilidade, pode-se definir uma
meta específica em termos de número de palavras por minuto.
Compreender a tarefa é importante para a aprendizagem. As
instruções da tarefa não devem ser muito longas ou complexas
(especialmente no caso de distúrbios de linguagem concomitantes); a
superinstrução deve ser evitada (Schmidt, 1991). A modelagem pelo
clínico pode ser útil neste estágio, para que o cliente possa ver e ouvir
como os comportamentos-alvo parecem e soam. Para garantir que o
aluno entenda a tarefa, ele deve receber uma referência de correção
(informações sobre quais produções são aceitáveis e quais não são,
e por quê). Esta informação presumivelmente permite que o aluno ajuste
os mecanismos internos de detecção de erros. No que diz respeito à
fala em particular, é importante garantir habilidades de percepção
auditiva adequadas; caso contrário, a avaliação da resposta pelo cliente
será prejudicada.
Estrutura da prática
Quantidade de Prática: Grande Versus Pequeno
Quantidades de prática
O valor da prática refere-se à quantidade de tempo gasto na prática
movimentos de tique. Um grande número de tentativas de prática
fornece mais oportunidades para estabelecer relações entre os vários
tipos de informações associadas a cada movimento e, portanto,
acredita-se que melhore a estabilidade dos esquemas de recordação
e reconhecimento. Além disso, um grande número de tentativas requer
muitas instâncias de recuperação dos programas motores, o que pode
automatizar a ativação de GMPs em tentativas futuras.
Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 281
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TABELA 1. Condições de prática.

Doença Opções Descrição Notas Evidências na fala

Prática Pequeno x grande Pequeno: baixo número de tentativas ou Interação potencial com a variabilidade da Nenhuma evidência sistemática
quantia sessões de prática prática (alto número de tentativas
Grande: alto número de tentativas ou de prática constante pode ser
sessões de prática prejudicial ao aprendizado)

Prática de Concentrado Massed: pratica um determinado número de Nenhuma evidência sistemática

distribuição vs. distribuído ensaios ou sessões em pequeno
período de tempo
Distribuído: pratica um determinado número de
tentativas ou sessões durante um período
de tempo mais longo

Constante vs. Constante: prática no mesmo alvo, no Interações potenciais com cronograma de Evidência limitada para o benefício
Variabilidade prática variável mesmo contexto (por exemplo, prática, quantidade, complexidade e da prática variável na
inicial da sílaba /f/ ) variáveis de feedback Efeitos aprendizagem motora da fala
Variável: praticar em diferentes opostos em GMP versus aprendizado intacta; nenhuma evidência
alvos, em diferentes contextos (por exemplo, de parâmetros de MSD
sílaba inicial e final /f/, /z/, /b/ )

Horário Bloqueado x Bloqueado: alvos diferentes praticados em Interações potenciais com quantidade e Evidência limitada para o benefício
de prática aleatório blocos separados e sucessivos ou fases complexidade da prática da prática aleatória, na
de tratamento (por exemplo, tratamento em /f/ aprendizagem motora da fala
antes de iniciar o tratamento em /z/ ) intacta e tratamento para AOS
Aleatório: alvos diferentes praticados misturados Efeitos opostos em GMP versus
(por exemplo, prática em /f/ e /z/ em aprendizado de parâmetros
cada sessão)

foco de Interno x Interno: foco nos movimentos corporais (por O foco deve estar relacionado à tarefa Nenhuma evidência sistemática
atenção externo exemplo, posicionamento articulatório)
Externo: foco nos efeitos dos movimentos Difícil de definir externo para fala
(por exemplo, sinal acústico)

Simples x Simples: sons e sequências sonoras adquiridos Interações potenciais com cronograma de Evidência limitada para benefício
Complexidade alvo complexo anteriormente e fáceis (por exemplo, prática, variáveis de feedback e nível de direcionar itens complexos no
plosivas, sílabas CV) de habilidade do aluno tratamento para AOS
Complexo: sons e sequências sonoras
difíceis, adquiridos posteriormente (por
exemplo, africadas, sílabas CCV)

Observação. As opções que podem melhorar o aprendizado são indicadas em negrito. GMP = programa motor generalizado; DME = distúrbio motor da fala; AOS = apraxia de fala.

TABELA 2. Condições de feedback.

Doença Opções Descrição Notas Evidências na fala

Tipo de KP vs. KR KP: conhecimento da performance, como Interações potenciais com as habilidades de Nenhuma evidência sistemática
feedback um som foi produzido (por exemplo, detecção de erros do aluno
biofeedback)
KR: conhecimento dos resultados,
se um som estava correto
ou incorreto

Frequência Alto vs. Alta: feedback após cada tentativa Interações potenciais com variabilidade Algumas evidências para o benefício de
de feedback baixo/resumo-KR de produção (independente prática, foco de atenção, complexidade frequência de feedback reduzida no
da precisão) e nível de habilidade do aluno e tratamento para AOS e
habilidades de detecção de erros aprendizagem motora da fala na
Baixo: feedback somente após algumas Efeitos opostos no GMP e no disartria hipocinética
tentativas de produção aprendizado de parâmetros
(independente da precisão)

Tempo de Imediato vs. Retorno imediato Interações potenciais com foco Algumas evidências de feedback
feedback atrasado imediatamente após a atencional tardio no tratamento para
tentativa de produção AOS e disartria hipocinética
atrasada: feedback fornecido com
um atraso (por exemplo, 5 s)

Observação. As opções que podem melhorar o aprendizado são indicadas em negrito.

282 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008

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Não-fala. Existem poucos estudos que comparam especificamente
os efeitos diferenciais da quantidade de prática; no entanto, a literatura
existente geralmente mostra que aumentar a quantidade de prática
resulta em maior retenção (por exemplo, Park & Shea, 2003, 2005;
CH Shea & Kohl, 1991). No entanto, este princípio pode interagir com
outras condições de prática, potencialmente obscurecendo seu
benefício. Em particular, há evidências de que, para a prática constante
(na qual exatamente o mesmo movimento é praticado; consulte a
subseção Variabilidade da prática: prática variável versus prática
constante abaixo), uma grande quantidade de prática resulta em
retenção e/ou transferência mais pobres do que uma pequena quantidade
de prática, enquanto para a prática variável, uma grande quantidade
de prática produz maior aprendizado do que uma pequena quantidade de
prática (por exemplo, Giuffrida, Shea e Fairbrother, 2002; CH Shea e
Kohl, 1991). Durante a prática constante, as operações de recuperação
do programa motor podem não estar totalmente engajadas em cada
tentativa, porque o programa motor e sua parametrização podem ser
mantidos em um buffer de memória de trabalho de tentativa para
tentativa, resultando em aprendizagem prejudicada (Lee & Magill,
1983, 1985). Um número maior de tentativas em uma condição de
prática constante pode levar ao aprendizado de aspectos altamente
específicos de uma tarefa (produzindo alta precisão durante a
prática), mas transferência muito limitada (generalização).
Com pouca prática, o padrão de movimento aprendido e sua escala
são relativamente independentes do efetor (p. ) às custas da
transferência para outro efetor (por exemplo, sem benefícios adicionais
para o braço direito; Park & Shea, 2003, 2005). Uma interpretação é que,
com o aumento do número de tentativas de prática, as propriedades
biomecânicas específicas do efetor usado durante a prática podem se
tornar integradas na representação do movimento (Park & Shea, 2003).
Keetch, Schmidt, Lee e Young (2005) sugeriram a possibilidade de que
um novo GMP se desenvolva para a instância específica altamente
praticada que otimiza todos os aspectos da tarefa, mas não se transfere
para outros movimentos semelhantes.
Discurso. Embora muitos programas de tratamento da fala
recomendem um grande número de tentativas (por exemplo, Chumpelik,
1984; Fox et al., 2002; Rosenbek, Lemme, Ahern, Harris, & Wertz, 1973;
Van Riper & Irwin, 1958; Wambaugh, Kalinyak Fliszar, West, &
Doyle, 1998), não encontramos dados empíricos relacionados a essa
questão. Por exemplo, o Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) inclui
grandes quantidades de prática como um componente integral para
este tratamento de fala eficaz para disartria hipocinética (por exemplo,
Fox et al., 2002; Ramig, Countryman, Thompson e Horii, 1995), mas
não há estudos LSVT que tenham comparado diferentes quantidades
de prática de forma sistemática. Schulz, Dingwall e Ludlow (1999)
examinaram a aprendizagem motora da fala em indivíduos com
disartria atáxica e não conseguiram encontrar uma diferença no
desempenho da prática com 30 versus 50 tentativas de prática (uma
pequena quantidade de prática na literatura de aprendizagem motora).
No entanto, a diferença no número de tentativas foi relativamente
pequena e este estudo não incluiu um teste de retenção que seria crítico
para abordar os efeitos no aprendizado.
Em resumo, embora existam algumas restrições ao poder de
grandes quantidades de prática (por exemplo, sob condições de
prática constante), em geral um grande número de práticas
testes é benéfico para o aprendizado de habilidades motoras não verbais.
Nenhuma evidência empírica sobre a quantidade de prática está
disponível em relação à aprendizagem motora da fala. (Observe que estão
sendo feitas tentativas para estudar essa variável em outros distúrbios
da comunicação; por exemplo, consulte as revisões do tratamento da
afasia por Basso, 2005 e Robey, 1998.)
Distribuição Prática: Massa versus
Prática Distribuída
A distribuição prática refere-se a como um determinado valor (fixo)
de prática é distribuído ao longo do tempo (independentemente de a
prática envolver uma programação bloqueada ou aleatória; consulte
a subseção Programação de Prática: Prática Aleatória versus Prática
Bloqueada abaixo). Embora a Teoria do Esquema não faça previsões
sobre a distribuição da prática, esse princípio é incluído porque as
evidências sugerem que a prática distribuída (mais tempo entre as
tentativas ou sessões de prática) resulta em maior aprendizado do
que a prática em massa (menos tempo entre as tentativas ou sessões),
com implicações importantes para prática clínica. A distribuição ao longo
de vários dias é encontrada com frequência em ambientes clínicos, e
a intensidade do tratamento é frequentemente debatida em reuniões de
planos educacionais individualizados.
Não-fala. A distribuição da prática pode ser definida em termos do
tempo entre tentativas ou entre sessões para o mesmo número de
tentativas práticas. A evidência não verbal sugere fortemente que
distribuir a prática por um período mais longo facilita tanto o desempenho
imediato quanto a retenção para diferentes tarefas motoras (por
exemplo, Baddeley & Longman, 1978; CH Shea, Lai, Black & Park,
2000; ver Lee & Genovese, 1989 , para uma metanálise). Baddeley e
Longman (1978) distribuíram a mesma quantidade de prática em uma
tarefa de entrada de teclado em 15 dias (concentrados) ou 60 dias
(distribuídos) e descobriram que os benefícios da prática distribuída
persistiram 9 meses após o treinamento, enquanto os ganhos da prática
em massa se dissiparam logo após o término do treino. Uma possível
explicação é que os benefícios da prática distribuída se devem ao
aumento da oportunidade para processos de consolidação de memória
(Robertson, Pascual-Leone, & Miall, 2004).
Discurso. Existem poucos dados empíricos sobre os efeitos da
distribuição da prática na aprendizagem motora da fala. Com LSVT,
que envolve prática relativamente massiva (quatro sessões de
tratamento por semana durante 4 semanas; Fox et al., 2002), foram
observados benefícios a longo prazo (por exemplo, Ramig, Sapir,
Countryman, et al., 2001; Ramig , Sapir, Fox, & Countryman, 2001).
Tais descobertas são positivas, mas a prática distribuída pode ter
melhorado ainda mais os resultados. Um estudo recente de Spielman,
Ramig, Mahler, Halpern e Gavin (2007) examinou os efeitos de um
programa prolongado de LSVT (8 semanas) em 12 indivíduos com
disartria secundária à doença de Parkinson. O número e a duração das
sessões de tratamento foram os mesmos do programa típico de 4
semanas de LSVT, embora o programa estendido envolvesse mais
tarefas de casa.
Spielman e colegas observaram melhorias, inclusive em um teste de
retenção de 6 meses, comparáveis às obtidas em um estudo anterior
usando o programa LSVT mais tradicional de 4 semanas (Ramig, Sapir,
Fox e Countryman, 2001).
Em outras palavras, a prática mais distribuída não parece melhorar o
aprendizado em relação à prática mais massificada. Ao contrário dos
achados não verbais, não foram observadas diferenças no
Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 283
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quantidade de aprendizado entre versões LSVT tradicionais e
estendidas. Spielman et ai. (2007) observaram que o programa
estendido de LSVT aumenta o comprometimento de tempo tanto
para o cliente quanto para o clínico, em particular para o tempo de
preparação não faturável; isso pode apoiar o uso do programa LSVT
de 4 semanas mais concentrado, uma vez que nenhum ganho
adicional foi demonstrado para o programa estendido. Embora este
estudo represente um primeiro passo importante na avaliação dos
efeitos da distribuição prática no tratamento de MSDs, mais estudos
são necessários para determinar a faixa ideal de distribuição prática
para vários MSDs.
Dados os modelos atuais de tratamento e as demandas de
reembolso no clima atual de assistência à saúde, essa questão requer
um estudo futuro cuidadoso. De fato, os tratamentos ambulatoriais
são normalmente fornecidos duas vezes por semana em sessões com
duração de 30 a 60 minutos. No ambiente escolar, o tamanho dos
casos muitas vezes impede modelos de tratamento mais intensivos.
Portanto, se for necessária uma distribuição maior ou menor do que a
prática atual permite, será necessária uma mudança sistemática. O
grau ideal de distribuição pode depender do MSD específico.
Em suma, a prática distribuída facilita tanto a curto prazo
desempenho e aprendizagem de longo prazo no domínio não
falado, mas esta questão requer um estudo mais aprofundado no
domínio da fala.
Variabilidade prática: variável versus
prática constante
A prática constante refere-se à prática em apenas uma variante
(parametrização) de um movimento (GMP), enquanto a prática
variável visa mais de uma variante de um determinado movimento (por
exemplo, praticar uma tacada de golfe em distâncias variáveis do
buraco). A experiência com uma ampla gama de resultados de
movimento, estados iniciais e consequências sensoriais para um
determinado GMP deve resultar em um esquema mais confiável,
porque a variabilidade prática destaca as relações entre esses tipos de
informações para variações de uma determinada tarefa (Schmidt &
Bjork, 1992). Por sua vez, um esquema mais confiável deve facilitar a
transferência para outros movimentos da mesma classe geral, mas não
para movimentos que requerem um GMP diferente.
Não-fala. O benefício da prática variável sobre a constante foi
confirmado para uma variedade de tarefas (por exemplo, Lee, Magill e
Weeks, 1985; Wulf e Schmidt, 1997; ver Van Rossum, 1990, para
uma revisão). No entanto, algumas pesquisas sugerem que os
benefícios da prática variável diferem entre populações e tarefas e
podem interagir com outros princípios de aprendizagem motora (Lee
et al., 1985; Shapiro & Schmidt, 1982).
Por exemplo, os efeitos da prática variável podem ser mais robustos
para crianças, que são menos experientes ou habilidosas
motoramente do que os adultos (Chamberlin & Lee, 1993; Shapiro &
Schmidt, 1982; mas veja Van Rossum, 1990).
Além disso, a prática constante e variável pode afetar o tempo
relativo (GMPs) e o tempo absoluto (parâmetros) de forma diferente
(por exemplo, Giuffrida et al., 2002; Lai & Shea, 1998; Lai, Shea,
Wulf, & Wright, 2000; CH Shea, Lai, Wright, Immink e Black, 2001).
Por exemplo, Lai et al. (2000) descobriram que a prática constante
melhorou o tempo relativo, enquanto a prática variável melhorou o
desempenho do tempo absoluto na transferência (consistente com a
previsão de que a prática variável
284 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008
aprimora a regra do esquema). Além disso, fornecer prática constante
e variável em duas fases de prática sucessivas, com prática constante
seguida de prática variável (variável constante), resultou em
aprendizado ideal de tempo relativo e absoluto, em comparação
com constante-constante, variável variável e variável- condições de
prática constante (Lai et al., 2000). Lai et ai. sugeriram que a prática
constante facilita o aprendizado do padrão de tempo relativo porque
o aluno pode se concentrar nesse aspecto do movimento sem ter que
extrair o padrão de diferentes parametrizações. Uma vez que o GMP é
estabelecido, a prática variável irá aprimorar a regra do esquema (Lai
et al., 2000).
Finalmente, há evidências de que a variabilidade da prática interage
com outros princípios de aprendizagem motora, como quantidade
de prática (veja acima), frequência de feedback e cronograma
de prática (por exemplo, Giuffrida et al., 2002; CH Shea & Kohl,
1991; Wulf & Shea, 2004). Ao usar a prática constante, muitas
tentativas podem afetar negativamente o aprendizado a longo prazo.
Além disso, a prática variável parece ser mais eficaz quando as
variantes da tarefa são praticadas em ordem aleatória ou serial, em
vez de em ordem bloqueada (por exemplo, Lee et al., 1985; Sekiya,
Magill, Sidaway e Anderson, 1994; CH Shea, Lai , et al., 2001; mas
veja Pigott & Shapiro, 1984, para evidências de que apresentar
pequenos blocos em ordem aleatória beneficia o aprendizado em
crianças).
Discurso. Embora tenha havido alguma discussão sobre a
benefícios da prática variável sobre a prática constante em
livros didáticos sobre MSDs (por exemplo, Duffy, 2005), apenas um
estudo publicado abordou esse princípio na aprendizagem motora da
fala normal (Adams & Page, 2000). Adams e Page pediram aos
falantes que praticassem o enunciado “Buy Bobby a poppy” com
um tempo de movimento geral específico (duração do enunciado) sob
condições de prática constantes ou variáveis. Um grupo de prática
constante realizou 50 tentativas de prática de uma única duração
de enunciado (2.400 ms, aproximadamente duas vezes mais lenta que
a velocidade normal de fala), enquanto o grupo de prática variável
realizou 25 tentativas de prática com a duração alvo de 2.400 ms e 25
tentativas com um enunciado alvo duração de 3.600 ms (usando
um cronograma de prática bloqueado). O teste de retenção 2 dias
depois envolveu apenas o alvo de 2.400 ms.
O grupo de prática variável teve erro absoluto maior do que o grupo
constante durante a aquisição, mas os grupos não diferiram no final
da fase de aquisição. Criticamente, o grupo de prática constante
teve erro absoluto maior do que o grupo variável no teste de retenção,
apesar do fato de que o grupo constante recebeu duas vezes mais
tentativas de prática do alvo de 2.400 ms do que o grupo de prática
variável. Esses resultados sugerem que a prática variável beneficia a
aprendizagem motora da fala em falantes normais, com relação à
parametrização do tempo absoluto, consistente com a evidência da
aprendizagem motora sem fala.
Rosenbek et ai. (1973) especularam com base em três estudos
de caso não controlados que, para AOS, a prática constante pode
ser benéfica nos estágios iniciais do tratamento ou quando a
deficiência é grave, enquanto a prática variável pode ser benéfica
em estágios posteriores para facilitar a transferência de habilidades .
Essa sugestão é consistente com os achados de Lai et al. (2000) que
indicam que uma ordem de prática constante-variável é ideal para
aprender todos os aspectos de um movimento. Embora um punhado
de estudos de tratamento para AOS usando métodos bem controlados
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projetos experimentais de sujeito único demonstraram aquisição
de sons direcionados e transferência para sons não treinados
usando prática variável (por exemplo, treinamento de sons em
diferentes contextos fonéticos; Austermann Hula et al., no prelo; Ballard
et al., 2007; Wambaugh et al. , 1998, 1999), nenhum desses estudos
comparou condições de prática variável e constante. Assim, mais
estudos são necessários para determinar os benefícios relativos da
prática variável e constante.
Em suma, com relação ao aprendizado motor não verbal, a prática
variável parece beneficiar o aprendizado de aspectos absolutos dos
movimentos (regras do esquema), enquanto a prática constante no
início da prática beneficia o aprendizado dos aspectos relativos dos
movimentos (GMPs). Algumas evidências de falantes sem
deficiência sugerem efeitos semelhantes para o aprendizado motor
da fala, mas mais pesquisas são necessárias para determinar como a
variabilidade da prática se aplica a falantes com deficiência.
Cronograma de Prática: Prática Aleatória Versus Bloqueada
A prática aleatória refere-se a um esquema de prática em que
diferentes movimentos (ou seja, GMPs) são produzidos em tentativas
sucessivas e onde o alvo para a próxima tentativa não é previsível
para o aluno (por exemplo, para os alvos A, B e C, um sequência de
tentativa aleatória potencial pode ser ACAB, BCAC, BCAB). A prática
bloqueada refere-se a um cronograma de prática em que o aluno
pratica um grupo dos mesmos movimentos de alvo antes de iniciar a
prática no próximo alvo (por exemplo, AAAA, BBBB, CCCC). A
programação da prática difere da variabilidade da prática de duas
maneiras. Primeiro, a variabilidade da prática refere-se ao número de
diferentes movimentos praticados (um para constante, múltiplo
para variável), enquanto o cronograma de prática requer múltiplos
alvos de movimento que podem ser praticados em ordem aleatória
ou bloqueada. Em segundo lugar, a variabilidade da prática envolve
diferentes parametrizações de um GMP, enquanto o cronograma da
prática envolve diferentes GMPs (por exemplo, Sekiya et al., 1994;
Wright, Black, Immink, Brueckner e Magnuson, 2004). Observe também
que o cronograma da prática é diferente da distribuição da prática
(veja acima): tanto a prática bloqueada quanto a aleatória podem ser
espaçadas mais próximas ou mais distantes no tempo.
Não-fala. Numerosos estudos mostraram os benefícios de esquemas
de prática aleatórios sobre bloqueados (para retenção) em uma ampla
gama de tarefas (por exemplo, Lee & Magill, 1983; Lee et al., 1985; CH
Shea, Kohl, & Indermill, 1990; JB Shea & Morgan, 1979; Wright et al.,
2004; Wulf & Lee, 1993).
JB Shea e Morgan (1979) foram os primeiros a mostrar que os esquemas
de prática bloqueados melhoraram claramente o desempenho
durante a prática em relação aos esquemas de prática aleatórios, mas
que a prática aleatória teve uma clara vantagem durante o teste de
retenção (independentemente do cronograma do teste de retenção).
Wright e outros. (2004) mostraram que a prática aleatória, mas não
a prática bloqueada, facilita o “chunking” (uma integração relativamente
permanente de uma sequência de movimentos em uma única unidade).
Lee e outros. (1985) demonstraram maior transferência seguindo
esquemas de prática aleatórios do que bloqueados. Em um estudo
anterior, Lee e Magill (1983) mostraram que tanto um cronograma
aleatório quanto um cronograma serial (por exemplo, ABC, ABC)
resultaram em maior retenção do que um cronograma bloqueado, sem
diferenças entre os cronogramas aleatório e serial. Esses achados
sugerem que é a mudança de alvo de tentativa para tentativa, e não a
imprevisibilidade do próximo teste que leva ao benefício sobre a prática
bloqueada, embora haja algumas evidências recentes de que a
prática aleatória fornece benefícios de aprendizagem sobre a prática
serial em alguns casos (Osu, Hirai, Yoshioka e Kawato, 2004). CH
Shea et al. (1990) observaram ainda que os benefícios da prática
aleatória se tornaram mais fortes com mais tentativas de prática,
sugerindo uma interação com a quantidade de prática. Finalmente, a
prática aleatória parece facilitar o aprendizado de sequências de
movimentos funcionais na hemiparesia após AVC unilateral (Hanlon,
1996), em comparação com a prática bloqueada.
CH Shea e Wulf (2005) observaram que os efeitos do cronograma da
prática não são previstos pela Teoria do Esquema e discutiram duas
explicações alternativas: a hipótese da reconstrução e a hipótese da
elaboração. De acordo com a hipótese de reconstrução (Lee &
Magill, 1983; Lee et al., 1985), o benefício da prática aleatória sobre
bloqueio surge da recuperação repetida e construção da resposta. A
hipótese de elaboração (JB Shea & Morgan, 1979) afirma que a
prática de várias respostas dentro de um bloco (ou seja, prática aleatória)
permite uma maior elaboração das semelhanças e diferenças entre as
várias respostas, resultando em uma representação mais detalhada e
precisa de cada resposta.
Os benefícios da prática aleatória podem ser reduzidos por
fatores que aumentam a dificuldade da tarefa (por exemplo,
inexperiência do aluno, maior complexidade da tarefa), talvez devido a
uma sobrecarga cognitiva (Wulf & Shea, 2002). A imagem é ainda mais
complicada por descobertas que indicam efeitos diferenciais do
cronograma de prática para GMPs e parâmetros (por exemplo, CH Shea,
Lai, et al., 2001; Wright & Shea, 2001). A aprendizagem do tempo
absoluto parece ser aprimorada pela prática aleatória (CH
Shea, Lai, et al., 2001; Wright & Shea, 2001), enquanto os efeitos do
cronograma de prática no tempo relativo dependem de outros fatores,
como a natureza do feedback de erro, com maior retenção para
prática bloqueada em alguns casos (CH
Shea, Lai, et al., 2001; mas veja Wright et al., 2004, para evidências
de que a prática aleatória facilita a formação de GMP).
CH Shea, Lai, et al. (2001; ver também Lai & Shea, 1998; Lai et al.,
2000) propuseram a hipótese de estabilidade para explicar os efeitos
diferenciais da prática aleatória e bloqueada na aprendizagem de
tempo relativo e absoluto. A hipótese da estabilidade afirma que
os fatores que promovem a estabilidade do desempenho tentativa a
tentativa durante a aquisição (por exemplo, prática bloqueada,
feedback reduzido, prática constante) promovem o aprendizado de
padrões de tempo relativo, porque o aluno pode se concentrar nas
propriedades invariantes do movimento sem ter que levar em conta
variações adicionais devido a diferentes parametrizações do
padrão. Uma vez adquirido o GMP, diferentes parametrizações do GMP
podem ser praticadas para melhorar os esquemas. Essa visão sugere
que o aprendizado pode ser otimizado praticando primeiro em ordem
bloqueada e depois em ordem aleatória (semelhante ao estudo de
Lai et al. sobre prática constante versus variável, discutido na seção
anterior).
Discurso. Apenas dois estudos compararam diretamente bloqueios
e prática aleatória na fala (Adams & Page, 2000; Knock, Ballard,
Robin & Schmidt, 2000). Adams e Page examinaram esquemas de
prática aleatórios e bloqueados em falantes sem deficiência (usando
a mesma tarefa de duração de elocução).
Embora o grupo de prática aleatória tenha mostrado maior
Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 285
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erro de tempo durante a prática (exceto no último bloco de aquisição),
o achado crítico foi que o grupo de prática aleatória foi mais preciso
do que o grupo de prática bloqueada em testes de retenção.
Até o momento, apenas um estudo comparou diretamente os
efeitos da apresentação aleatória e bloqueada na aprendizagem
motora da fala em falantes com deficiência (Knock et al., 2000). A
prática aleatória versus bloqueada foi estudada em 2 indivíduos com
AOS grave e afasia, usando um desenho de tratamentos alternados
onde diferentes alvos foram pareados com a prática aleatória e
bloqueada, e a retenção foi examinada 1 semana e 4 semanas após
o tratamento. Eles não encontraram diferenças entre as condições
durante a aquisição, mas na retenção, ambos os indivíduos mostraram
uma manutenção pior dos alvos de prática bloqueados do que os
alvos de prática aleatórios, que em um caso continuaram a melhorar.
Essas diferenças foram particularmente evidentes em uma sonda de
retenção de 4 semanas.
Embora essas descobertas sejam encorajadoras, elas exigem
replicação entre indivíduos, transtornos, comportamentos-alvo e
contextos. Observe que muitos estudos recentes de tratamento para
AOS incorporam alguma forma de prática aleatória,2 com alguns
autores reconhecendo explicitamente a importância potencial da prática
aleatória (Rose & Douglas, 2006; Strand & Debertine, 2000;
Tjaden, 2000; Wambaugh et al., 1999 ; Wambaugh & Nessler,
2004). Wambaugh et ai. (1999) e Wambaugh e Nessler (2004)
sugeriram que a prática aleatória pode reduzir a ocorrência de
supergeneralização (substituição de sons praticados por outros sons)
e facilitar a manutenção, talvez por facilitar habilidades
discriminatórias (cf. a hipótese de elaboração descrita anteriormente).
A prática aleatória assemelha-se mais às situações encontradas na
vida diária (por exemplo, discurso conversacional) do que a
prática bloqueada e, portanto, pode facilitar uma maior transferência
para outros contextos (Ballard, 2001; Wambaugh, Nessler, Bennett e
Mauszycki, 2004). O cronograma de prática foi abordado apenas
de forma especulativa em outros MSDs (por exemplo, Schulz, Sulc,
Leon e Gilligan, 2000).
Para resumir, há evidências substanciais de que a prática aleatória
melhora o aprendizado motor, conforme indexado por testes de
retenção e transferência no domínio motor não falado. Essa
conclusão é complicada pela constatação de que a prática aleatória
beneficia principalmente o aprendizado de aspectos absolutos dos
movimentos (parâmetros), enquanto a prática bloqueada pode
beneficiar aspectos relativos dos movimentos no início da prática
(GMPs; mas consulte Wright et al., 2004) e por a constatação de que
o cronograma de prática pode interagir com outros fatores. No
domínio da fala, há suporte preliminar para o uso de prática aleatória
em vez de prática bloqueada para sistemas motores de fala intactos
e prejudicados.
Foco atencional: foco interno versus foco externo
Efeitos do foco de atenção na aprendizagem motora têm sido
considerado por pelo menos um século (Cattell, 1893/1947), mas
apenas recentemente estudos empíricos foram relatados (por exemplo,
2
A qualificação “alguma forma de” refere-se ao fato de que o bloqueio pode ser
aplicado em diferentes níveis, dependendo de como os alvos são definidos. Por
exemplo, Wambaugh et al. (1998, 1999) inseriram diferentes sons no
tratamento sequencialmente (ou seja, bloqueio por som), mas dentro de cada
som, 10 palavras de tratamento contendo o som foram apresentadas em ordem aleatória. MSDs. Os falantes com MSDs podem se beneficiar de
286 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008
Wulf, Höb, & Prinz, 1998; Wulf, McNevin e Shea, 2001).
Um foco interno envolve a concentração em aspectos do
movimento, como informações cinéticas, cinemáticas e
somatossensoriais (por exemplo, movimentos do braço em uma
tacada de golfe). Um foco externo envolve a concentração em aspectos
externos, mas relevantes para a tarefa, do movimento, como os
efeitos do movimento (por exemplo, movimento do taco de golfe)
para atingir um objetivo (por exemplo, colocar a bola no buraco). O
objetivo do movimento é diferenciado do efeito do movimento. O
objetivo é o mesmo nas condições de foco interno e externo; a
diferença entre as condições está em se o aluno se concentra nos
aspectos internos (por exemplo, cinéticos, cinemáticos,
somatossensoriais) do movimento ou nos aspectos externos, mas
relevantes para a tarefa, do movimento (por exemplo, movimento do
taco de golfe). O feedback em ambas as condições também é o mesmo
(por exemplo, ambos os grupos podem ver onde a bola de golfe cai).
Não-fala. Um foco de atenção externo facilita um desempenho
mais preciso e menos variável em relação a um foco de atenção
interno, tanto durante a prática quanto em testes de retenção e
transferência (por exemplo, Hodges & Franks, 2001; Vance, Wulf,
McNevin, Töllner, & Mercer, 2004 ; Wulf, Lauterbach e Toole, 1999;
Wulf et al., 2001; ver Wulf, 2007; Wulf e Prinz, 2001, para revisões).
Usando uma tarefa de tacada de golfe, Wulf et al. (1999) descobriram
que um grupo de foco externo pontuou melhor do que um grupo de
foco interno durante a prática e teste de retenção (para o qual
nenhuma instrução de foco foi fornecida). Wulf e McNevin (2003)
mostraram ainda que apenas distrair os alunos novatos (exigindo que
eles sombreassem uma narrativa enquanto executavam a tarefa-
alvo) não melhorava o aprendizado em relação a um foco interno
(ver também Beilock, Bertenthal, McCoy e Carr, 2004). . Assim, o foco
externo deve estar relacionado à tarefa a ser executada.
Wulf et ai. (2001) propuseram a hipótese de ação restrita
para explicar os efeitos do foco atencional. Sob esse ponto de vista, os
indivíduos que adotam um foco interno de atenção restringem ou
“congelam” seu sistema motor na tentativa de controlar
conscientemente processos motores de outra forma automáticos.
Um efeito semelhante foi observado quando os participantes não
receberam instruções de foco atencional (por exemplo, Wulf et al.,
1998), sugerindo que os alunos podem adotar naturalmente um
foco interno de atenção. Um foco externo de atenção longe do efetor
alvo do sistema motor permitiria rotinas motoras mais executadas
automaticamente, melhorando assim tanto a aquisição quanto o
aprendizado. Wulf et ai. (2001) forneceu evidências de processamento
mais automático com foco externo do que com foco interno,
mostrando que os tempos de reação dos participantes a uma
tarefa secundária eram mais rápidos ao realizar uma tarefa primária
(equilíbrio) com foco externo do que com foco interno. Os benefícios
de um foco externo em uma tarefa de equilíbrio também foram
observados em indivíduos com doença de Parkinson (Landers et
al., 2005).
Finalmente, trabalhos recentes indicam que um foco atencional
externo melhora o desempenho de uma tarefa motora oral não falada
(Freedman, Maas, Caligiuri, Wulf, & Robin, 2007).
Discurso. Embora os efeitos do foco atencional se estendam ao
sistema motor-oral (Freedman et al., 2007), nenhum estudo até o
momento examinou os efeitos do foco atencional na aprendizagem
motora da fala. Se tais efeitos de foco atencional se aplicam à
produção de fala, haveria implicações importantes para o tratamento de
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adotando uma estratégia de foco externo não apenas durante a prática,
mas também em situações de comunicação cotidiana. O alvo ideal
para o foco externo na produção da fala ainda precisa ser
determinado. A maioria dos estudos sobre os efeitos do foco atencional
na aprendizagem motora não verbal empregou tarefas que envolvem
um instrumento (por exemplo, taco de golfe), de modo que a atenção
possa ser direcionada para o movimento do corpo ou para o instrumento.
Embora nenhum desses objetos fisicamente externos esteja
normalmente envolvido na produção da fala, um foco na produção
acústica em vez de articuladores de fala na terapia pode ser paralelo
às técnicas não falantes. Dado que a fala parece ser planejada no
espaço auditivo (Guenther et al., 1998), um foco na acústica pode
estar mais próximo do efeito do movimento do que um foco nos próprios
movimentos da fala.
Em resumo, um foco externo relevante para a tarefa tem um forte
demonstrou vantagem de aprendizagem sobre um foco interno no
domínio motor não falado, em que um foco externo promove a
automaticidade do movimento e produz maior retenção/transferência
do que um foco interno. Os efeitos do foco atencional no controle
motor da fala e na aprendizagem ainda precisam ser explorados.
Complexidade de Movimento: Simples (Parte) Versus
Complexo (Todo)
As habilidades motoras geralmente envolvem vários componentes. É
intuitivamente atraente dividir um movimento complexo em suas partes
componentes durante a prática, para que o aluno possa se
concentrar em um único aspecto da habilidade. Essa abordagem é
pensada para minimizar a carga cognitiva e evitar a prática
desnecessária em aspectos da tarefa já dominada. Essa abordagem
de parte inteira é comum em muitos protocolos de correção de fala e
foi examinada na literatura de aprendizagem motora.
Não-fala. Para tarefas que exigem coordenação espaço-temporal
rápida de diferentes efetores, a aquisição da parte pode não ser
transferida para a tarefa como um todo, porque a execução da tarefa
geral pode alterar a natureza do controle motor necessário,
especialmente se todo o movimento for governado por um único GMP
(Schmidt e Lee, 2005). Por exemplo, Lersten (1968) relatou que a
prática de componentes de um movimento rápido de dois componentes
não se transferia para o desempenho de todo o movimento. Mais
recentemente, Hansen, Tremblay e Elliott (2005) compararam a
prática parcial e a prática total para movimentos relativamente curtos.
Embora eles não tenham encontrado nenhuma diferença entre as
condições, o número de tentativas práticas foi pequeno e os
movimentos consistiam em componentes seriais separados com
relativa facilidade, sugerindo que o movimento pode não ter sido
governado por um único GMP, mas sim por uma sequência de GMPs. .
Há alguma evidência de que movimentos envolvendo componentes
discretos e separáveis podem se beneficiar da prática parcial (por
exemplo, Mané, Adams e Donchin, 1989; Newell, Carlton, Fisher e
Rutter, 1989; Park, Wilde e Shea, 2004). Park e cols. (2004) examinou
os efeitos da prática parcial versus prática total usando uma tarefa
de temporização serial envolvendo 16 segmentos de movimento. Um
grupo parte-todo praticou os primeiros 8 elementos no primeiro dia de
prática e todos os 16 elementos no segundo dia, enquanto um grupo
todo-todo praticou toda a sequência de 16 elementos em ambos os
dias. Resultados revelados
sem diferenças de grupo para retenção de toda a sequência nem para
transferência para os primeiros 8 elementos separadamente. No entanto,
o grupo parte-todo superou o grupo de prática todo-todo em um teste
de transferência envolvendo os últimos 8 elementos da sequência,
indicando que o grupo todo-todo foi menos flexível do que o grupo
parte-todo em quebrar a sequência de movimento em subsequências .
No entanto, um estudo recente que examinou a aplicação da prática
parte versus todo para aprender uma habilidade motora cirúrgica
complexa, consistindo em vários componentes relativamente separáveis,
mostrou que a prática da tarefa como um todo resultou em maior
aprendizado do que a prática parcial (Brydges, Carnahan, Backstein e
Dubrowski , 2007). Este estudo sugere, portanto, que até mesmo
habilidades complexas que consistem em múltiplos componentes
podem se beneficiar de toda a prática.
Discurso. Evidências começaram a surgir sugerindo que o
direcionamento de comportamentos complexos promove o aprendizado
em relação ao direcionamento de comportamentos simples (Ballard
& Thompson, 1999; Gierut, 2001, 2007; Kiran, 2007; Kiran & Thompson,
2003; Maas, Barlow, Robin e Shapiro, 2002 ; Schneider & Frens, 2005;
Thompson, 2007; Thompson, Ballard & Shapiro, 1998; Thompson &
Shapiro, 2007). Essa evidência se refere principalmente ao
processamento linguístico, como fonologia (Gierut, 2001, 2007;
Morrisette & Gierut, 2003; Rvachew & Nowak, 2001, 2003), sintaxe
(Thompson et al., 1998; Thompson & Shapiro, 2007) e semântica
(Kiran, 2007; Kiran & Thompson, 2003), em vez do controle motor
da fala.
Esses estudos demonstram que direcionar comportamentos complexos
(definidos em termos de estrutura fonológica, sintática ou semântica)
facilita a transferência para comportamentos mais simples teoricamente
relacionados (por exemplo, Morrisette & Gierut, 2003; Thompson,
Shapiro, Kiran, & Sobecks, 2003; mas ver Rvachew & Nowak,
2001, 2003), sugerindo que a progressão de tratamento frequentemente
usada de comportamentos simples para mais complexos pode ser
menos eficiente do que direcionar itens mais complexos no início do
tratamento. Essa sugestão é consistente com a ideia fundamental por
trás da estrutura do ponto de desafio (Guadagnoli & Lee, 2004) de que
os aprendizes devem ser desafiados para que a aprendizagem ocorra.
A questão dos efeitos da complexidade na aprendizagem motora
da fala tem recebido pouca atenção, mas é especialmente relevante para
o debate atual sobre o uso de exercícios motores orais não verbais
para melhorar a produção da fala (Clark, 2003) e a abordagem de
tratamento comum de progressão de tarefas simples a complexas. Os
exercícios motores orais não verbais podem incluir elevações repetidas
da língua, arredondamento dos lábios e exercícios de fortalecimento da
língua (Clark, 2003), sendo que esses movimentos são compartilhados
e, portanto, generalizáveis para a produção da fala. No entanto, tais
movimentos requerem uma coordenação muito mais extensa entre os
sistemas e efetores na produção da fala do que isoladamente.
Assim, é improvável que melhorias no controle de tais movimentos orais
isoladamente sejam transferidas para a produção da fala (Clark,
2003). Na ausência de evidências em contrário, parece que, se o
objetivo é melhorar a produção da fala, os comportamentos
selecionados para tratamento devem envolver fala real ou produções
semelhantes a fala. Pode-se esperar que essa abordagem maximize
a motivação do aluno e o aprendizado da intrincada e afinada
coordenação multissistêmica necessária para a fala.
Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 287
Machine Translated by Google
Em relação ao tratamento de MSDs, argumentos foram feitos para
começar com sons relativamente fáceis e progredir para sons mais difíceis no
tratamento de MSDs (por exemplo, Rosenbek et al., 1973). No entanto, até o
momento, apenas dois estudos examinaram diretamente os efeitos da
complexidade do movimento da fala na aprendizagem motora da fala em
indivíduos com MSDs (Maas et al., 2002; Schneider & Frens, 2005). Uma questão
difícil é como definir a complexidade dos movimentos em geral (Guadagnoli &
Lee, 2004; Wulf & Shea, 2002) e movimentos de fala em particular (Maas et
al., 2002).
Maas et al. (2002) abordou especificamente os efeitos da
complexidade na aprendizagem motora da fala, fornecendo tratamento em
pseudopalavras monossilábicas complexas ou simples para 2 participantes
com AOS moderado-grave e afasia. Complexidade foi definida em termos da
distinção parte-todo (estrutura silábica), com grupos de s de três elementos
compondo a condição complexa (por exemplo, spleem) e singletons
formando a condição simples (por exemplo, leem). Cada participante recebeu
tratamento em ambas as condições, em diferentes fases de tratamento.
Para um participante, a prática em itens complexos generalizou-se para singletons
e clusters de dois elementos, enquanto o tratamento singleton resultou apenas
em ganhos em singletons. O outro participante não demonstrou diferença entre
as duas condições em termos de generalização (generalização para singletons
apenas em ambas as condições).
Schneider e Frens (2005) também compararam os efeitos do tratamento
de itens complexos e simples para 3 indivíduos com AOS moderado e afasia.
Esses autores não definiram a complexidade em termos de distinção parte-
todo, mas em termos do número de gestos diferentes em sequências de quatro
sílabas (por exemplo, do simples ao complexo: /popopopo/, /popapipÃ/, /
pomodoko/, /pomadikà / ). Os resultados indicaram que o treinamento de
sequências mais complexas generalizou a produção de palavras reais, enquanto
o treinamento de sequências simples não.
O fato de que os efeitos da complexidade não são evidentes em todos os
clientes ou em todos os contextos podem refletir definições inadequadas
de complexidade motora e diferenças entre indivíduos (por exemplo, idade,
gravidade, tempo após o início). Os domínios em que os efeitos de complexidade
foram replicados, como a sintaxe (Thompson et al., 2003) e a fonologia
(Morrisette & Gierut, 2003), têm métricas relativamente claras e
teoricamente definidas das relações parte-todo, derivadas da teoria lingüística.
No domínio motor (da fala), tais métricas devem aguardar novos desenvolvimentos
teóricos e empíricos. Em relação às diferenças individuais, a estrutura de
pontos de desafio de Guadagnoli e Lee (2004) sugere que a dificuldade da
tarefa (nominal e funcional) e o nível de habilidade do aluno devem ser
considerados juntos para determinar o ponto de desafio ideal para cada
indivíduo. Uma possibilidade é definir o nível de habilidade individual usando
classificações de gravidade. No entanto, a estrutura do ponto de desafio não
aborda os sistemas de controle motor prejudicados e, portanto, resta
saber se o nível de gravidade está relacionado de maneira significativa ao
nível de habilidade.
Em resumo, as evidências disponíveis sugerem que os efeitos da prática
parcial ou total dependem da natureza da tarefa que está sendo aprendida,
com vantagens potenciais da prática parcial para movimentos sequenciais com
componentes facilmente separáveis, e vantagens potenciais da prática total
para movimentos regidos por um único GMP. Embora algumas evidências
preliminares sugiram benefícios do uso de
288 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008
alvos complexos no tratamento de AOS, mais pesquisas são necessárias para
determinar se e como a complexidade se aplica aos tratamentos de fala.
Estrutura de Feedback Aumentado
A pesquisa voltada para os efeitos do feedback aumentado (ou seja,
feedback que é dado além do feedback intrínseco do próprio indivíduo) tem
uma longa história (para revisões, ver Swinnen, 1996; Wulf & Shea, 2004).
Nós nos concentramos na eficácia de diferentes tipos de feedback (conhecimento
dos resultados versus conhecimento do desempenho), a influência da frequência
do feedback e o momento do feedback.
Tipo de feedback: conhecimento dos resultados versus conhecimento
do desempenho Existem dois tipos de
feedback aumentado: conhecimento dos resultados (KR) e
conhecimento do desempenho (KP; por exemplo, Schmidt & Lee, 2005). O KR
é a informação sobre o resultado do movimento, em relação ao objetivo, e é
fornecido após a conclusão de um movimento. Muitas vezes, refere-se ao desvio
de um objetivo espacial ou temporal, mas também inclui informações mais
gerais dadas, por exemplo, por um instrutor ou terapeuta (por exemplo,
“Você errou o alvo”). Em contraste, KP refere-se à natureza ou qualidade do
padrão de movimento. Isso inclui biofeedback, bem como informações
qualitativas fornecidas por um instrutor (por exemplo, “Seus lábios não estavam
fechados o suficiente para esse som”). Tanto o KR quanto o KP servem como
base para a correção de erros nas tentativas subsequentes e orientam o
executante para o movimento correto.
Não-fala. Estudos de coordenação bimanual indicam que o KP é vantajoso
quando o objetivo da tarefa é desconhecido (por exemplo, Newell, Carlton e
Antoniou, 1990). No entanto, não parece ser mais benéfico do que o simples
resultado na formação (KR) quando o objetivo da tarefa é claro (por exemplo,
Swinnen, Walter, Lee, & Serrien, 1993), e pode até ser prejudicial para a
aprendizagem quando fornecido durante a tarefa. desempenho (Hodges & Franks,
2001), possivelmente devido ao processamento adicional necessário para integrar
esta informação no movimento em curso.
Discurso. Embora muitas vezes não seja relatado, o tipo de feedback é um
componente importante de todos os protocolos de tratamento em MSDs.
As hierarquias de tratamento geralmente combinam esses tipos de
feedback; KR geral de “correção ou incorreção” é fornecido por feedback verbal
ou pela decisão do clínico de solicitar outra tentativa de produção ou passar
para a próxima elicitação de alvo. O KP é inerentemente fornecido em níveis
da hierarquia em que a indicação e/ou estimulação se torna mais específica
para a natureza do erro de desempenho observado, como em “Você precisa
juntar os lábios para emitir o som corretamente”.
Embora os efeitos de KR versus KP no tratamento da fala não tenham sido
investigados, os princípios gerais relativos à utilização de KR versus KP no
aprendizado motor dos membros podem se aplicar ao aprendizado motor da fala.
Dado que o KP pode ser mais benéfico quando o aluno não possui uma
representação interna confiável do objetivo do movimento (Newell et al., 1990),
o tipo de feedback deve ser uma consideração importante no tratamento de
MSDs. Enfatizando KP para
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maximizar a internalização do objetivo do movimento pode ser mais
benéfico no início do tratamento ou para clientes que não conseguem
distinguir com segurança as produções corretas das incorretas. O
feedback KR pode ser crítico mais tarde na terapia e para clientes que
podem avaliar melhor seus próprios erros.
Em suma, KR e KP parecem ser igualmente eficazes na maioria
casos; O feedback KP parece útil quando a tarefa é nova ou pouco
clara, mas pode ser prejudicial quando fornecido durante o desempenho.
Nenhum estudo comparou os efeitos de KR e KP na aprendizagem
motora da fala.
Frequência de feedback: alta versus baixa
Frequência de Feedback
A frequência de feedback refere-se à frequência com que o feedback
aumentado é fornecido durante a prática. Supõe-se que os esquemas
se desenvolvam em função da experiência anterior com uma tarefa e
as informações de resultado correspondentes (por exemplo, KR, uma
avaliação gerada internamente do movimento produzido) e, como tal,
nenhum aprendizado deve ser possível na ausência de informações sobre
o resultado do movimento.
Não-fala. Estudos sobre feedback mostraram uma vantagem para
esquemas de feedback de baixa frequência (por exemplo, Winstein &
Schmidt, 1990). Winstein e Schmidt, usando uma tarefa de
posicionamento de alavanca, forneceram feedback após 100% ou
50% das tentativas de prática e descobriram que, embora o desempenho
dos dois grupos não diferisse durante a prática, o grupo de feedback
de 50% foi mais preciso na retenção do que o grupo 100%. Esse
achado foi interpretado em termos da hipótese de orientação (por
exemplo, Salmoni, Schmidt e Walter, 1984; Schmidt, 1991). De acordo
com essa visão, o feedback orienta o indivíduo para o movimento
correto, mas o feedback frequente pode ter efeitos negativos. Os alunos
podem se tornar dependentes do feedback se não processarem
adequadamente o feedback intrínseco quando o feedback aumentado
estiver disponível.
Como consequência, eles podem não desenvolver mecanismos
adequados de detecção e correção de erros (esquema de reconhecimento)
que lhes permitiriam um desempenho eficaz quando o feedback
aumentado fosse retirado.
Embora essas descobertas tenham sido replicadas em outros
estudos (por exemplo, Nicholson & Schmidt, 1991), a frequência de
feedback parece interagir com outros fatores, como variabilidade
prática, complexidade da tarefa e foco atencional (por exemplo, Dunham
& Mueller, 1993; Lai & Shea, 1998; Wishart & Lee, 1997; Wulf, Lee &
Schmidt, 1994). Os efeitos benéficos da frequência de feedback
reduzida parecem ser mais fracos durante a prática constante do que
durante a prática variável (ver Wulf & Shea, 2004). Os efeitos da
frequência de feedback também dependem da complexidade da
habilidade (Wulf & Shea, 2002).
A aprendizagem de habilidades simples pode se beneficiar da
redução do feedback aumentado, mas um feedback mais frequente
pode ser necessário para o aprendizado de habilidades complexas (por
exemplo, Swinnen, Lee, Verschueren, Serrien e Bogaerds, 1997).
Curiosamente, o feedback de frequência reduzida parece
beneficiar o aprendizado de GMP, mas não o aprendizado de parâmetros
(por exemplo, Wulf et al., 1994; Wulf e Schmidt, 1989; Wulf, Schmidt
e Deubel, 1993). A Teoria do Esquema (Schmidt, 1975) prevê os
efeitos prejudiciais do feedback reduzido no aprendizado de parâmetros
porque o aprendizado de parâmetros ocorre apenas quando o resultado
do movimento pode ser associado aos parâmetros
selecionado para esse movimento. Os benefícios do feedback de
frequência reduzida no aprendizado de GMP não decorrem da Teoria do
Esquema, mas podem ser explicados pela hipótese de estabilidade (por
exemplo, Lai & Shea, 1998; CH Shea, Lai, et al., 2001). Lembre-se
de que a hipótese da estabilidade afirma que a estabilidade tentativa a
tentativa aumenta a capacidade do aluno de extrair padrões de movimento
invariantes. O feedback frequente induz mais correções tentativa a
tentativa e, portanto, menos estabilidade do que o feedback de frequência
reduzida (Lai & Shea, 1998).
A frequência de feedback também parece interagir com a estimativa
de erro. Usando uma tarefa de produção de força, Guadagnoli e Kohl
(2001) descobriram que o aprendizado foi aprimorado para uma
condição de baixa frequência (feedback após 20% das tentativas de
prática), em comparação com uma condição de alta frequência
(feedback após 100% das tentativas) quando os participantes não
estimaram seus erros antes de receber feedback. No entanto, quando
os participantes foram solicitados a estimar seus erros, o feedback de
100% resultou em um aprendizado mais eficaz do que o feedback
de 20%. De acordo com Guadagnoli e Kohl, exigir que os participantes
estimem seus erros os encoraja a se envolver em testes explícitos
de hipóteses sobre a precisão de suas respostas, e o feedback permite
testar tais hipóteses. Eles argumentam que o que o aluno faz antes
de receber KR influencia como tal KR será usado. Assim, essa
interação sugere que o ajuste explícito dos mecanismos internos de
detecção de erros em relação a uma referência externa de correção é
facilitado pelo feedback frequente. Em contraste, quando as estimativas
de erro não são especificamente necessárias, os alunos podem ser
mais indiretamente encorajados a se envolver em tal processamento
sob condições de feedback reduzido.
Finalmente, o foco atencional, que pode ser direcionado por feedback
aumentado, interage com a frequência de feedback (Wulf, McConnel,
Gärtner, & Schwarz, 2002). O feedback que direciona a atenção do artista
para os movimentos de seu corpo (feedback de foco interno) geralmente
é menos eficaz do que o feedback que direciona a atenção para os
efeitos do movimento do artista no ambiente (feedback de foco externo).3
No entanto, reduzir a frequência de feedback pode diminuir os efeitos
prejudiciais do feedback do foco interno. Em contraste, o feedback de
foco externo, mesmo que fornecido com frequência, pode beneficiar o
aprendizado (Wulf et al., 2002).
Discurso. Poucos estudos examinaram a frequência de feedback
e aprendizagem motora da fala. Diretrizes para entrega de feedback
são muitas vezes subespecificadas em protocolos de tratamento
para MSDs. Os médicos geralmente fornecem feedback imediato e de
alta frequência (Ballard et al., 2000). Trabalhos recentes fornecem suporte
preliminar para os benefícios da frequência de feedback reduzida em
alto-falantes intactos (Steinhauer & Grayhack, 2000) e alto-falantes com
AOS (Austermann Hula et al., no prelo).
Austermann Hula et ai. (Experiência 1) estudou a frequência de
feedback (100% vs. 60%) na reaprendizagem da fala
3 Observe que esta distinção entre feedback de foco interno e externo não
corresponde à distinção entre KP e KR. KP pode induzir tanto um foco interno
quanto um foco externo. Por exemplo, em relação a uma tacada de golfe,
KP pode ser “seu quadril não girou o suficiente” (interno) ou “o taco bateu
muito na bola à esquerda” (externo). KR em ambos os casos seria se a
bola acabou no buraco ou a que distância do buraco ela acabou (ou seja, em
relação ao objetivo do movimento). Além disso, o foco atencional pode ser
direcionado interna ou externamente mesmo na ausência de feedback
(através de instruções), ou apenas com KR em ambas as condições de foco.
Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 289
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habilidades em AOS usando um design de tratamentos alternados e
descobriu que o feedback de frequência reduzida melhorou a retenção e a
transferência em 2 dos 4 participantes. Questões relacionadas à
complexidade do estímulo podem ter afetado os resultados nos outros
2 participantes.
Em suma, o feedback de frequência reduzida traz benefícios para
o aprendizado motor, especialmente para o aprendizado de GMP,
embora o feedback frequente pareça melhorar o aprendizado de parâmetros.
Evidências preliminares sugerem que o feedback de frequência
reduzida também pode beneficiar o aprendizado motor da fala.
Momento do Feedback: Feedback Imediato Versus
Atrasado O tempo do
feedback refere-se a quando o feedback é fornecido em relação ao
desempenho da tarefa. O feedback é normalmente dado após a conclusão
de um movimento (às vezes chamado de feedback “terminal”), mas pode
ser fornecido simultaneamente (feedback “concorrente”).
Não-fala. Muitos profissionais assumem que o feedback simultâneo ou
o feedback terminal imediato (assim que possível após o movimento) é
o mais eficaz. Na verdade, o feedback simultâneo é prejudicial para a
aprendizagem, em comparação com o feedback terminal (por exemplo,
Schmidt & Wulf, 1997; Vander Linden, Cauraugh, & Greene, 1993). O
feedback simultâneo melhora muito o desempenho durante a prática, mas
resulta em claros decréscimos de desempenho em testes de retenção e
transferência (por exemplo, Park, Shea e Wright, 2000; Schmidt e Wulf,
1997; Vander Linden et al., 1993). Da mesma forma, dar feedback
imediatamente é menos eficaz para a aprendizagem do que atrasá-lo por
alguns segundos (por exemplo, Swinnen, Schmidt, Nicholson e Shapiro,
1990). A razão presumida é que o feedback simultâneo e imediato
bloqueia o processamento do feedback intrínseco durante a prática
(por exemplo, hipótese de orientação; Salmoni et al., 1984).
No entanto, há uma exceção a esta regra. Se simultaneamente
desde que o feedback induza um foco externo de atenção, ele pode
facilitar o aprendizado (Hodges & Franks, 2001). CH
Shea e Wulf (1999) fizeram com que os participantes praticassem a
manutenção do equilíbrio em uma plataforma móvel e forneceram
feedback visual sobre a posição da plataforma. Embora o feedback
simultâneo fosse redundante com o feedback visual e cinestésico dos
próprios participantes, ele facilitou o aprendizado, em comparação com
nenhum feedback. O feedback simultâneo presumivelmente beneficiou
o aprendizado porque induziu um foco externo de atenção e serviu como
um lembrete constante para manter esse foco.
Atrasar a apresentação do feedback terminal por alguns segundos após
o final do movimento pode beneficiar o aprendizado (por exemplo, Swinnen
et al., 1990). Este efeito foi atribuído aos alunos avaliando espontaneamente
o movimento, com base no feedback intrínseco, no intervalo antes do
feedback ser fornecido. Além disso, foi demonstrado que instruir
especificamente os participantes a estimar seus erros após a conclusão
de um movimento melhora ainda mais o aprendizado (por exemplo,
Guadagnoli & Kohl, 2001; Swinnen et al., 1990).
Discurso. O tempo de feedback atraiu pouca atenção em nossa
literatura. Austermann Hula et ai. (no prelo; Experimento 2) examinou os
efeitos do feedback imediato versus atrasado (5 s) em 2 indivíduos
com AOS. Os resultados oferecidos
290 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008
evidência preliminar de que o feedback atrasado pode melhorar a
reaprendizagem da fala para alguns indivíduos, já que 1 de 2 participantes
mostrou retenção aprimorada na condição atrasada.
O feedback resumido é outra manipulação de interesse. O
feedback resumido refere-se ao fornecimento de informações sobre o
desempenho após várias tentativas e, como tal, envolve feedback de
frequência atrasada e reduzida. Adams e colegas (Adams & Page, 2000;
Adams, Page, & Jog, 2002) compararam os efeitos de diferentes
esquemas de feedback resumido na aprendizagem de uma nova tarefa de
duração de fala.
Os participantes receberam uma exibição gráfica da duração de cada
enunciado, após cada tentativa (grupo Resumo-1) ou após cada 5 tentativas
(grupo Resumo-5). Falantes típicos e aqueles com disartria hipocinética
demonstraram o mesmo padrão de resultados: o grupo Resumo-1
apresentou redução mais rápida no erro absoluto durante a fase de
aquisição, mas o grupo Resumo-5 apresentou escores de retenção
significativamente melhores.
Em suma, o feedback atrasado parece melhorar o aprendizado de
habilidades motoras, facilitando a avaliação interna do movimento. A
limitada evidência disponível da aprendizagem motora da fala sugere
que o feedback atrasado também pode melhorar a aprendizagem motora
da fala.
Implicações clínicas e exemplo de caso
Este tutorial revisou as evidências do aprendizado motor
literatura, bem como da literatura de tratamento de fala sobre várias
condições de prática. Talvez a principal conclusão que se possa tirar seja
que, atualmente, existem muito poucas evidências sobre os efeitos
dessas condições de prática na aprendizagem motora da fala, tanto
em falantes neurologicamente intactos quanto em falantes com deficiência.
Como tal, nenhuma recomendação firme pode ser feita neste momento, e
mais pesquisas sistemáticas são necessárias para entender melhor os
princípios da aprendizagem motora na aprendizagem motora da fala em
geral e no tratamento de MSDs em particular. No entanto, esta revisão tem
várias implicações clínicas importantes, destacadas na seção a seguir.
Finalmente, um exemplo de caso fictício de um indivíduo com AOS é
usado para ilustrar como esses princípios de aprendizado motor podem ser
aplicados no ambiente clínico.
Implicações clínicas Um
primeiro ponto importante que emerge desta revisão é que a distinção
entre desempenho durante a prática versus retenção e transferência é
crítica porque o desempenho durante a prática não necessariamente prevê
retenção ou transferência.
De fato, fatores que promovem o desempenho durante a prática, como
prática constante ou feedback imediato, podem de fato ser prejudiciais ao
aprendizado. É importante que os médicos não se deixem enganar
pelas alterações observadas durante o tratamento. Incorporar testes de
retenção e transferência diários ou semanais em programas de tratamento
para MSDs ajudaria a fornecer evidências mais fortes dos efeitos do
tratamento. Embora a obtenção de medidas de acompanhamento de
longo prazo seja muitas vezes impossível ou impraticável no cenário
clínico, pode-se usar os primeiros minutos de uma sessão de tratamento
para avaliar a retenção de prazo mais curto (produção de respostas
alvo sem sugestões ou feedback) e transferência (produção de itens não
treinados). Em última análise, medidas de acompanhamento de longo prazo
(por exemplo, 6 meses, 1 ano) são necessárias para
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avaliar a eficácia do tratamento, e futuros estudos de tratamento
devem incluir tais testes de acompanhamento de longo prazo
sempre que possível.
Em segundo lugar, uma das descobertas mais consistentes da
literatura de aprendizagem motora é que os aspectos relativos (GMP) e
absolutos (parâmetros) dos movimentos geralmente respondem de
maneira diferente à prática e às variáveis de feedback. Esses achados
representam sérios dilemas clínicos em relação ao controle motor da
fala e à seleção de alvos e variáveis de tratamento, pois, para
implementar condições ótimas de prática e feedback, deve-se
determinar se os alvos de tratamento selecionados envolvem GMPs ou
parâmetros. No entanto, determinar GMPs e parâmetros na produção
de fala não é uma questão simples. Conforme observado na seção de
antecedentes acima, a natureza dos programas motores da fala
continua sendo um assunto de debate, e é provável que os
programas motores variem dependendo da extensão da prática (por
exemplo, Levelt, Roelofs e Meyer, 1999; Varley et al. , 2006, relativo
à produção da fala; Klapp, 1995; Sakai et al., 2004; Wright et al., 2004,
relativo aos movimentos não falados).
Uma hipótese é que aspectos como nível de tom, velocidade da fala,
clareza e sonoridade são controlados por configurações de parâmetros
que dimensionam o padrão de movimento básico capturado nos
programas motores da fala (cf. Perkell et al., 2000). Essa visão é
consistente com o modelo Nijmegen de produção de fala (Levelt et al.,
1999), segundo o qual as sílabas frequentes são associadas a
programas motores pré-compilados e armazenados que são
parametrizados para taxa, tom, sonoridade e assim por diante (Cholin,
Levelt , & Schiller, 2006). Assim, apesar do debate contínuo sobre a
natureza dos programas motores da fala, algumas sugestões
experimentais podem ser oferecidas com base na distinção entre
aspectos absolutos e relativos dos movimentos.
Especificamente, tais objetivos de tratamento como a modificação
da velocidade ou intensidade da fala, se de fato controlados por um
parâmetro, podem se beneficiar da prática variável e aleatória (cf. Adams
& Page, 2000). Por exemplo, se for determinado que diminuir a
velocidade de fala melhora a inteligibilidade para um determinado
cliente, então pode-se selecionar várias taxas de fala alvo para um
determinado enunciado e obter diferentes taxas de fala alvo em ordem
aleatória. Evidências disponíveis limitadas da literatura de aprendizado
motor da fala (Adams & Page, 2000; Adams et al., 2002) sugerem que
fornecer feedback de frequência reduzida também melhoraria o
aprendizado do tempo absoluto (ou seja, velocidade da fala).
Em contraste, um exemplo de GMPs na produção de fala pode ser
padrões de acentuação lexical. Essa hipótese é razoável, dado que os
padrões de tonicidade são definidos em termos de proeminência
relativa (em termos de tom, sonoridade, duração) das sílabas em uma
palavra e são mantidos apesar das variações no nível geral do tom,
sonoridade ou duração. Assim, de acordo com esta hipótese, a
aprendizagem de padrões de estresse pode se beneficiar de frequência
reduzida, feedback atrasado e horários de prática bloqueados ou
constantes, pelo menos no início da prática. Uma vez alcançado um
determinado critério de desempenho preciso ou número de sessões,
a prática pode mudar para prática variável, para melhorar ainda mais
a transferência. A prática variável pode ser bloqueada ou aleatória,
embora o objetivo da terapia seja reduzir a segmentação da fala causada
pelo aumento das durações inter e intrassegmentares, então a prática
aleatória é necessária para facilitar a concatenação em uma unidade
maior (por exemplo, Wright et al. ., 2004).
Em terceiro lugar, a natureza de nossas medições afeta criticamente
nossas conclusões, em particular no que diz respeito à distinção entre
GMPs e parâmetros. As medidas clínicas de desempenho geralmente
são baseadas na precisão perceptiva, com julgamentos binários (por
exemplo, correto/incorreto) feitos com base na percepção auditiva.
Embora os julgamentos perceptivos tenham validade ecológica
importante, essas medidas podem ser fundamentalmente incapazes de
capturar diferenças refinadas (Kent, 1996), incluindo melhorias
graduais importantes que podem ocorrer ou distinções entre aspectos
relativos e absolutos da produção da fala. O uso de medidas mais
refinadas pode contribuir para uma melhor compreensão do controle
motor subjacente e dos processos de aprendizagem, bem como sua
relação com a percepção geral. Assim, os médicos podem precisar
considerar o uso de medidas instrumentais de desempenho para
complementar as medidas perceptivas (por exemplo, Ballard et al.,
2007; Schulz et al., 1999, 2000; Tjaden, 2000). Medidas acústicas em
particular podem ser úteis, por exemplo, para avaliar padrões de estresse
(ver Shriberg et al., 2003; Tjaden, 2000, para exemplos), duração
absoluta (cf. Adams & Page, 2000) e frequência fundamental. Com
relação à precisão fonêmica, as medidas acústicas potenciais
incluem tempo de início da voz para plosivas (cf. Ballard et al., 2007) e
frequência de energia espectral de pico (cf. Wambaugh, Doyle, West
e Kalinyak, 1995).
Um ponto final a ser observado é que, como clínicos, devemos
entender que as condições da prática e o feedback interagem entre si
de maneiras complexas. Assim, recomendações como “a prática
aleatória sempre melhora o aprendizado em relação à prática
bloqueada” ou “o feedback de frequência reduzida sempre melhora o
aprendizado em relação ao feedback de alta frequência” são
equivocados. Mesmo um princípio intuitivo como “um grande número de
tentativas de prática melhora o aprendizado” é limitado pela variabilidade
da prática, pois a prática intensa e constante diminui a retenção. Além
disso, devemos estar cientes de que dois princípios podem entrar
em conflito entre si. Por exemplo, a prática variável requer múltiplos
comportamentos-alvo, o que, dada uma quantidade fixa de tempo
de prática, necessariamente limita o número de tentativas práticas que
podem ser realizadas para cada um desses comportamentos (Wambaugh
& Nessler, 2004). Até agora, simplesmente não conhecemos as
prioridades, combinações e ordens ótimas de variáveis práticas que
seriam mais eficazes na clínica. Certamente, os clínicos podem não
querer incluir condições práticas que possam reduzir a aprendizagem
(como observado acima; por exemplo, Strand & Debertine, 2000) até que
dados empíricos na (re)aprendizagem motora da fala sejam obtidos.
Um Exemplo de Caso
Nesta seção final, ilustramos como os princípios do aprendizado
motor discutidos neste tutorial podem ser aplicados em um exemplo de
caso fictício de AOS, tendo em mente a ressalva de que a maioria
dessas sugestões é baseada em evidências de aprendizado motor não
verbal e, portanto, requer testes empíricos no contexto do tratamento de
MSDs. Além disso, deve-se notar que este exemplo não pretende ser
rígido ou prescritivo. Em vez disso, a intenção é estimular o pensamento
adicional sobre essas condições de prática e feedback, fornecendo
uma das várias maneiras possíveis de incorporar esses princípios ao
tratamento de MSDs. Um breve histórico de caso e objetivos de longo
prazo para o exemplo de caso são fornecidos
Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 291
Machine Translated by Google
no Apêndice A; um resumo da implementação de uma abordagem de
aprendizagem motora sugerida para este caso é apresentado no Apêndice
B. Exemplos de objetivos de tratamento específicos são apresentados após
a discussão da abordagem de aprendizagem motora.
Como pode ser visto no Apêndice A, os objetivos de longo prazo de Jim
incluem a produção de obstruintes no início da palavra, agrupamentos e
produção de padrões de tonicidade adequados em palavras dissílabas.
Para cada um desses objetivos, as medidas acústicas podem ser usadas para
complementar as medidas perceptivas, para acompanhar o progresso e/ou
fornecer feedback mais confiável durante o tratamento (para exemplos
dessa última abordagem, consulte Ballard et al., 2007 e Tjaden, 2000 ). Por
exemplo, o tempo de início da voz e a proporção de vozeamento podem ser
usados para avaliar a distinção de vozeamento para plosivas e fricativas,
respectivamente (Ballard et al., 2007); a presença de schwa intrusivo pode ser
determinada para clusters; medidas de duração silábica proporcional podem
ser usadas para avaliar a produção de padrões de tonicidade (por exemplo,
Tjaden, 2000).
Um primeiro passo é selecionar um número de itens de destino. Alvo
a seleção envolve uma série de considerações, incluindo a relevância
funcional para facilitar a motivação e o potencial para maximizar o aprendizado.
Por exemplo, há evidências de que o direcionamento de itens mais complexos
produz transferência para itens mais simples; neste caso, segmentar palavras
com agrupamentos (por exemplo, Brad, caminhão, jogo) pode ser mais
eficiente do que segmentar palavras únicas (por exemplo, Jim, jogo, carro).
É claro que a relevância funcional também pode ditar a inclusão de itens mais
simples (por exemplo, jogo). No exemplo, supõe-se que os alvos do tratamento
incluam clusters e palavras dissílabas, mas não palavras monossilábicas. Outra
consideração é que a supergeneralização indesejada pode ocorrer se apenas
itens de uma classe forem incluídos como alvos (cf. Ballard et al., 2007;
Wambaugh & Nessler, 2004; veja a discussão sobre o cronograma de prática
acima). Assim, mesmo que o cliente no exemplo desvozeie principalmente sons
sonoros, a inclusão de sons surdos no tratamento (por exemplo, caminhão)
seria recomendada para evitar a substituição de consoantes sonoras por
consoantes surdas (cf. Ballard et al., 2007).
Além de selecionar alvos de tratamento, também é importante selecionar
itens que não serão tratados diretamente, mas que podem ser usados para
avaliar a transferência. Tal conjunto de transferência pode incluir itens com
sons ou estruturas semelhantes aos visados no tratamento (por exemplo,
grupos iniciais de palavras como dirigir, trazer, viajar), itens relevantes para os
objetivos de longo prazo, mas que não foram praticados diretamente (por
exemplo, palavras CVC como jogo, carro, aposta) e itens não relacionados aos
alvos do tratamento (por exemplo, agrupamentos finais de palavras como difícil,
velho, leste), para que os efeitos específicos do tratamento possam ser
determinados. Os efeitos do tratamento seriam demonstrados pela melhora nos
itens direcionados e relacionados, mas não nos itens não relacionados.
Conforme observado na seção anterior, um breve teste de retenção e
transferência pode ser administrado no início de cada sessão de tratamento
para acompanhar o aprendizado. Esses testes de retenção e transferência
seriam idealmente administrados sem dicas ou feedback, pois o objetivo de
longo prazo seria que o cliente fosse capaz de produzir os alvos
independentemente.
Uma vez selecionados os itens de tratamento e transferência, o
tratamento pode começar. Seguindo a literatura de aprendizagem motora, cada
sessão pode começar com um componente pré-prático no qual as respostas-
alvo são explicadas, uma referência de correção é estabelecida e várias
produções corretas
292 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008
são obtidos usando modelagem, dicas e feedback KP detalhado, para garantir
que o cliente seja capaz de produzir os alvos em circunstâncias ideais. Ao
explicar as respostas-alvo, direcionar o foco de atenção do cliente para o som
resultante, em vez de para as posições e movimentos articulatórios envolvidos,
pode ser mais eficaz. O feedback KP pode ser usado para direcionar a
atenção do cliente para o som (ver nota de rodapé 3); tal foco “externo” pode ser
facilitado em alguns casos através do uso de exibições acústicas visuais (por
exemplo, Ballard et al., 2007). Durante a pré-prática, o cliente também pode ser
informado sobre as condições da prática e feedback durante a prática real ou
componente de “exercício” da sessão.
A prática real pode começar uma vez que cada tipo de alvo (por exemplo,
um agrupamento inicial de palavras, uma palavra dissílaba) tenha sido
produzido corretamente na pré-prática pelo menos uma vez. Durante a fase
de prática, é provável que maximizar o número de tentativas para cada alvo
melhore o aprendizado. Conforme observado acima, o número de itens alvo
é inversamente proporcional ao número de tentativas de prática em cada alvo.
Dada a importância de uma grande quantidade de prática, pode ser melhor
selecionar menos alvos e praticá-los várias vezes do que selecionar um grande
número de alvos e praticá-los algumas vezes. Por esta razão, apenas um
pequeno conjunto de alvos, três ou quatro para cada um dos dois objetivos de
tratamento, é proposto no exemplo; esses sete itens podem então ser
praticados muitas vezes em cada sessão. A produção de outros itens pode
ser avaliada regularmente para determinar o grau de transferência. Claro,
dependendo do nível de sucesso e tédio experimentado pelo cliente, o
conjunto pode ser ampliado durante o tratamento para garantir desafio e
motivação apropriados.
Durante a prática, os itens-alvo devem ser eliciados em ordem aleatória, em
vez de em ordem bloqueada, se possível, de modo que cada tentativa exija a
programação completa do alvo. Uma maneira de implementar uma
programação aleatória seria criar um número de cartões de estímulo para cada
item (por exemplo, cinco por item), embaralhar os cartões e trabalhar na pilha o
máximo de vezes possível durante a sessão. Dessa forma, cada alvo é
imprevisível e o número total de tentativas de prática por item é controlado.
Se os padrões de acentuação são de fato regidos por GMPs, então um esquema
de prática em que os padrões de acentuação monossilábica e bissilábica
(iâmbica e trocaica) são apresentados em blocos separados pode produzir
maior aprendizado, pelo menos no início da prática. Por exemplo, os
primeiros 10 minutos de prática podem envolver apenas dissílabos iâmbicos, e
os 10 minutos seguintes podem envolver alvos monossilábicos, com os
últimos 10 minutos dedicados a dissílabos trocaicos; dentro de cada um desses
blocos, os itens-alvo específicos seriam randomizados. Eventualmente, pode-
se esperar que a randomização total de todos os alvos, que presumivelmente se
aproxima da comunicação do mundo real, promova a transferência.
Da mesma forma, é provável que a prática variável melhore a transferência.
A prática variável pode ser alcançada em diferentes níveis, como alterando a
sugestão de elicitação (por exemplo, estímulos ortográficos versus de
imagem), alterando a taxa de fala ou volume ou nível de tom dos alvos,
alterando as frases portadoras ou alterando a configuração (por exemplo, sala
de clínica vs. refeitório). Essas variações também podem reduzir o tédio
associado à prática de exercícios e, assim, aumentar a motivação.
Com relação ao feedback durante a prática, pode-se esperar que reduzir
a frequência do feedback melhore o aprendizado.
Machine Translated by Google
A fim de fornecer feedback de frequência reduzida de forma confiável
(por exemplo, 60% de todas as tentativas), pode-se criar um
cronograma com todas as tentativas e marcar 60% dessas tentativas
para feedback, distribuído aleatoriamente ou de forma atenuada (por
exemplo, 100% para os primeiros 10 itens, 90% dos próximos 10 itens, e
assim por diante; cf. Ballard et al., 2007). Para evitar a antecipação por
parte do cliente sobre quais tentativas receberão feedback, vários
cronogramas de feedback podem ser criados e usados em
diferentes sessões de tratamento. Fornecer apenas feedback KR
(correto/incorreto) nesta fase ajudaria a maximizar o número de tentativas de perfuração.
Feedback KP mais detalhado pode ser fornecido durante a pré-
prática. Finalmente, fornecer feedback com um atraso de alguns
segundos, em vez de imediatamente após a resposta,
presumivelmente permite a autoavaliação da resposta pelo cliente.
Após o feedback do clínico, o cliente pode ter alguns segundos para
processar esse feedback e compará-lo com sua própria avaliação antes
de apresentar o próximo objetivo.
Para colocar as sugestões acima juntas de forma mais concreta,
os objetivos de tratamento de amostra podem ser os seguintes:
“Em cada sessão, Jim produzirá as três palavras-alvo CCVC
corretamente 80% do tempo no contexto de uma tarefa de nomeação de
imagens, com ordem de apresentação aleatória, feedback em 60% de
todas as produções, atraso feedback e sem modelagem (feito durante
a pré-prática)” e “Em cada sessão, Jim produzirá as quatro palavras-
alvo CVCVC corretamente 80% do tempo no contexto de uma tarefa de
nomeação de figuras, com prática bloqueada no início da prática e
movendo-se para aleatório pratique assim que o critério for alcançado,
usando feedback atrasado, frequência de feedback reduzida e sem
modelagem (feito durante a pré-prática).” Pode-se acrescentar que
“no início da prática, pode ser aconselhável apresentar as palavras
monossilábicas, iâmbicas dissilábicas e trocaicas dissilábicas em
blocos separados (dentro dos quais os alvos são randomizados); à
medida que ocorre a melhoria, todos os alvos podem ser randomizados
e as respostas podem ser obtidas em diferentes tarefas e
configurações.
Em suma, revisamos as variáveis que afetam a aprendizagem motora
da não-fala e sugerimos que, embora essas variáveis tenham recebido
poucos testes sistemáticos em nosso campo, elas representam variáveis
potencialmente críticas com relação à (re)aprendizagem motora da
fala. Muitas dessas variáveis são relativamente fáceis de
implementar no tratamento, independentemente do programa de
tratamento específico utilizado, conforme ilustrado no exemplo de caso.
Claramente, muito mais pesquisas são necessárias para entender a
aplicação dos princípios do aprendizado motor aos MSDs, e esperamos
que este tutorial ajude a identificar importantes questões de pesquisa
clínica, gerar hipóteses e projetar futuros estudos de tratamento que
contribuirão para melhorar a produção de fala em indivíduos com
MSDs.
Agradecimentos
Agradecemos a Gayle DeDe por seus comentários úteis sobre uma
versão deste artigo.
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Recebido em 31 de agosto de
2006 Revisão recebida em 9 de abril
de 2007 Aceito em 15 de outubro
de 2007 DOI: 10.1044/1058-0360(2008/025)
Autor de contato: Edwin Maas, Departamento de Fala, Linguagem e Ciências
da Audição, Universidade do Arizona, PO Box 210071, Tucson, AZ
85721-0071. E-mail: emaas@email.arizona.edu.
Maas et al.: Princípios da Aprendizagem Motora 297
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Apêndice A

Histórico de caso e metas de tratamento para o exemplo de caso (fictício)

História do caso

Jim é um homem de 55 anos que sofreu um derrame há 6 meses. Como resultado, ele tem uma afasia não fluente leve e uma apraxia de fala moderada a grave, de
acordo com os critérios de consenso para AOS (Wambaugh, Duffy, McNeil, Robin e Rogers, 2006). Os erros de fala de Jim são mais proeminentes em consoantes de
pressão (plosivas, fricativas, africadas) e em grupos, especialmente na posição inicial da palavra. Jim freqüentemente desvozeia consoantes sonoras. Jim mora com
sua parceira, Shirley, e juntos eles têm dois filhos, Brad e Violet. Jim concluiu a faculdade comunitária e é gerente de uma pequena oficina mecânica há 20 anos. Ele
gostaria de voltar ao trabalho. Em seu tempo livre, ele gosta de jogar pôquer com seus amigos, ir a jogos de futebol e acampar.

Objetivos de longo prazo (consulte o texto para obter exemplos de objetivos de tratamento)

1. Aumente a produção correta de consoantes de pressão no início da palavra. Ao final do tratamento, Jim produzirá cada africada, fricativa e plosiva correta na posição
inicial da palavra pelo menos 80% do tempo, conforme determinado por meio de julgamentos perceptivos no contexto da leitura de uma lista de 15 palavras CVC em
ordem aleatória sem sugestão ou feedback.
2. Aumentar a produção correta de padrões de acentuação em palavras dissílabas. Ao final do tratamento, Jim produzirá pelo menos 80% das palavras CV(C)CVC
dissílabas (iâmbicas e trocaicas) com tonicidade perceptualmente apropriada, no contexto da leitura de uma lista de 10 palavras dissílabas em ordem aleatória sem
dicas ou feedback.
3. Aumente a produção correta de agrupamentos iniciais de palavras. Ao final do tratamento, Jim produzirá clusters de palavras iniciais corretamente (determinado por
ceptualmente) pelo menos 80% do tempo em palavras CCV(C) monossilábicas, no contexto da leitura de uma lista de 15 palavras CCV(C) em ordem aleatória sem
dicas ou feedback.

Apêndice B

Resumo da Implementação de uma Abordagem de Aprendizagem Motora para o Exemplo de Caso

Pré-prática

Comece cada sessão com a pré-prática, na qual abordará e revisará o seguinte:

— Motivação: Para facilitar a motivação, selecione vários alvos funcionais potenciais junto com o cliente, por exemplo, aqueles relacionados aos nomes de sua família,
seus interesses e seu trabalho. Os exemplos potenciais podem incluir Jim, Shirley, Violet, Brad, jogo, jogo, cartão, chip, futebol, acampamento, carro, sedan, caminhão,
hotel. Desse conjunto, selecione os alvos mais complexos para tratamento, por exemplo, aqueles com clusters (por exemplo, Brad, caminhão, jogo) e duas sílabas (por
exemplo, Shirley, Violet, sedan, hotel). Pode-se esperar que itens mais complexos produzam transferência para palavras mais simples.
—Explicando as respostas-alvo: Quaisquer explicações sobre como os sons são produzidos devem ser fornecidas antes da prática e não durante a prática, onde o
feedback deve estar relacionado apenas à correção de uma resposta. Muitos detalhes durante a prática podem ser uma distração.
—Foco de atenção: Em vez de direcionar a atenção para os movimentos articulatórios envolvidos na produção de um som de fala, direcione o foco para como o alvo deve
soar.
—Estabeleça uma referência de correção: explique os critérios para uma resposta correta, por exemplo, que todos os sons devem ser produzidos, a resposta deve ser
fluente e assim por diante.
—Garantir estimulabilidade: Obtenha pelo menos uma resposta aceitável para cada alvo antes de passar para a fase de prática, para garantir que o alvo esteja dentro do
alcance da capacidade.

Prática

—Grande quantidade de prática: Para (re)estabelecer padrões motores, é necessário produzir um grande número de repetições por alvo. Pode ser melhor selecionar
menos alvos e praticá-los várias vezes do que selecionar um grande número de alvos e praticá-los algumas vezes. Por exemplo, dos alvos potenciais acima, foi
sugerido selecionar três alvos para o segundo objetivo e quatro alvos para o terceiro objetivo e praticar esses sete itens várias vezes em cada sessão. A transferência
para outras palavras de relevância funcional pode ser avaliada de forma intermitente ao longo do tratamento (usando as listas de leitura de final de tratamento indicadas
nos objetivos de longo prazo; Apêndice A).
—Distribuição prática: evidências de aprendizagem motora não falada sugerem que o espaçamento de um determinado número de tentativas e sessões mais
distantes melhora a aprendizagem. No entanto, o único estudo até o momento no domínio da fala sugere que não há diferença entre quatro sessões por semana versus
duas sessões por semana. Atualmente, não se sabe qual é a distribuição prática ideal para o aprendizado motor da fala.
—Prática aleatória: Durante as sessões práticas, os estímulos práticos devem ser apresentados em ordem aleatória e não em ordem bloqueada. Por exemplo, em vez de
obter 10 tentativas de Brad, depois 10 tentativas no caminhão etc., apresente os itens aleatoriamente.
—Variabilidade da prática: variar os alvos e o ambiente da terapia pode facilitar a transferência. Por exemplo, os alvos podem variar alterando o volume ou o tom. O
ambiente da terapia pode ser variado mudando-se para um local diferente na clínica.
—Feedback de baixa frequência: O feedback sobre se os alvos foram produzidos corretamente deve ocorrer apenas em aproximadamente 60% das tentativas práticas,
para evitar a interrupção do processo de aprendizado e o excesso de confiança nos julgamentos do clínico em vez de aprender a se automonitorar.
—Feedback atrasado: o feedback não deve ser dado imediatamente após uma tentativa; o cliente deve ter tempo para auto-avaliar o movimento.
Além disso, um intervalo de tempo também deve ser dado (uma vez que o feedback é fornecido) antes de passar para a próxima produção, para permitir tempo para
comparar a autoavaliação da produção com o julgamento do clínico.

298 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008