Vinícius Nogueira Bastos

E2TI
CEPETI
Background
• Tema de interesse nos últimos 10 anos, com publicações de
alto impacto.
• Disponibilidade de guidelines internacionais sugerindo
viabilidade e segurança na mobilização precoce.
• Os benefícios da mobilização precoce incluem redução da
fraqueza muscular adquirida em UTI, melhor recuperação
funcional dentro do hospital, melhor capacidade de
deambulação após alta hospitalar e menor tempo de
internação.
Background
• Ensaios em grande escala não demonstram o mesmo
desfecho pela dificuldade de aplicar um protocolo de
mobilização precoce conforme preconizado e taxas muito
baixas de mobilização durante a permanência na UTI.
Background

Considerações para abordagem segura do paciente durante a

mobilização precoce;
-Avaliação fisiológica do paciente
-Presença de dispositivos invasivos
-Manejo de sedação
-Estratégias de formação e treinamento da equipe
multidisciplinar
-Fatores ambientais
Análise dos efeitos da mobilização precoce a longo prazo e
direções futuras a respeito deste importante tema em terapia
intensiva.
Segurança do paciente e suas consequências
a curto prazo
• Em uma recente revisão sistemática e meta análise
relacionado ao tema, foram identificados 48 estudos que
relatam dados de segurança durante a mobilização precoce.
• Dessaturação de oxigênio e alterações hemodinâmicas
relatadas em 69% dos estudos
• Remoção ou alteração de funcionamento de cateteres
relatado em 65%
• Os estudos não apresentaram eventos adversos
estatisticamente significativos, tais como; extubação
acidental, quedas e parada cardíaca.
Segurança do paciente e suas consequências a
curto prazo
• Eventos com necessidade de cuidados adicionais ou
consequências importantes são muito raros
• Mobilização precoce do paciente em ventilação mecânica
possui recomendação pela European Respiratory Society e
European Society of Critical Care Medicine com nível de
evidência C e D
• Sugere a análise das características do paciente, para
prescrição individualizada
Segurança do paciente e suas consequências a
curto prazo
• Recomendações do consenso de Delphi para mobilização
precoce do paciente em ventilação mecânica;

• Definição dos planos na visita multidisciplinar, lembrando de

considerar mudanças no quadro clínico do paciente no
momento da execução da mobilização precoce

• Deve-se considerar a utilização do consenso, porém é

necessário a validação do método através da utilização em
centros com diferentes níveis de expertise.
Obstáculos na mobilização precoce do paciente
crítico
• Uma revisão sistemática recente identificou barreiras para
fornecer o pacote despertar diário, coordenação respiratória,
delirium e mobilidade precoce para minimizar os resultados
adversos e melhorar o atendimento ao paciente em UTI
• Identificação de 107 barreiras divididas em 4 categorias;
-Instabilidade do paciente
-Falta de conhecimento da equipe assistente
-Protocolos sem critério adequado
-Coordenação da equipe multidisciplinar
Obstáculos na mobilização precoce do paciente
crítico
• Estudo prospectivo observacional com 192 pacientes em 12
UTI´s da Austrália e NZ, com 1288 interações fisoterapeuta-
paciente, demonstrou que em 84% dessas interações, não foi
realizado mobilização precoce durante a ventilação mecânica
• Principal motivo relatado foi sedação, com aproximadamente
metade da amostra de pacientes apresentando sedação
profunda no dois primeiros dias de UTI.
• O estudo sugere que a principal barreira para realização de
mobilização precoce está relacionado a cultura da equipe
assistente, superando inclusive, os fatores relacionados ao
paciente
Obstáculos na mobilização precoce do paciente
crítico
• Estudo comparando a estratégia de mobilização precoce entre
UTI´s Australianas e Escocesas, demonstrou que 60.2% e
40.1% dos pacientes foram mobilizados conforme
programado, sendo que pacientes em VM corresponderam a
2.2% e 3.4% respectivamente.
• Não há consenso sobre dose segura de vasopressor durante a
mobilização precoce do paciente crítico
Obstáculos na mobilização precoce do paciente
crítico
• TEAM pilot study
• Mobilidade guiado por metas (30-60min por intervenção)
- O grupo intervenção caminhou o dobro do grupo controle.
-Novamente o relato da dificuldade de concluir a meta de
mobilização precoce em função da sedação profunda
-Reabilitação padrão versus mobilização precoce apresentam
desfechos semelhantes em seis meses. Esse resultado pode ter
relação com a sedação profunda nos dois primeiros dias de
internação.
Obstáculos na mobilização precoce do paciente
crítico
• Estudo multicêntrico randomizado realizado na Áustria,
Alemanha e EUA demonstrou a eficiência da visita
multidisciplinar pela manhã, melhorando a comunicação
entre os membros da equipe
-89% dos pacientes do grupo intervenção foram submetidos
a estratégia conforme programado e houve diminuição do
tempo de internação e mobilidade funcional (51% versus 28%)
-Relata VM como barreira para mobilização precoce
Obstáculos na mobilização precoce do paciente
crítico
• Barber e colegues referem 3 barreiras para mobilização
precoce;
-Cultura da equipe, incluindo o tema sedação e relutância em
mobilizar pacientes em VM
-Comunicação; registro médico sem execução dos planos
-Pesquisa; incluindo treinamento de equipe e equipamentos
para realização do procedimento com segurança
Facilitadores na mobilização precoce do
paciente crítico
• Barber e colegues;
-Equipe dedicada
-Líder para determinar os planos durante a visita
multidisciplinar
-Visita multidisciplinar diária e com estabelecimento de
metas
-Disponibilidade de treinamento e equipamentos para
execução dos planos com segurança
Mobilização precoce e consequências a longo
prazo
• A importância do seguimento dos pacientes após internação
em UTI já é bem reconhecida, sendo motivo de pesquisa
atualmente.
Mobilização precoce e consequências a longo
prazo
• Uma metanálise de estudos randomizados controlados
evidenciou que não há diferença significante no desfecho
mortalidade em seis meses se comparado reabilitação padrão
e mobilização precoce.
• Status psicológico e cognitivo avaliados pelo “Item short form
survey” e demonstra significância estatística favorecendo os
pacientes que foram submetidos a reabilitação precoce.
(p=0.02, 5 estudos, n 509)
Não há informações consistentes a respeito dos efeitos da
mobilização precoce dos pacientes a longo prazo.
Estudo AVERT

• Estudo específico para pacientes vítimas de AVC submetidos a

mobilização precoce, considerando retirada diária da maca,
apresentam desfecho favorável.
Conclusão

• Atualmente existe uma divisão entre os médicos intensivistas

que desejam implementar a mobilização precoce com base
nas evidências atuais e outros acreditam que a mobilização
precoce é uma intervenção que deve ser testada em larga
escala, para determinar os resultados a longo prazo
• Apesar das recomendações e existência de guidelines, a
implementação da mobilização precoce no paciente crítico é
um desafio
• Há evidência forte do uso inadequado de sedativos
• Informações limitadas com relação a dose segura de
vasopressores
Conclusão

• Baseado nas evidências atuais, mobilização precoce dos

pacientes em VM é considerada segura, porém a cultura das
equipes assistentes em geral leva o paciente a ficar restrito ao
leito por tempo prolongado
• Liderança adequada e treinamento das equipes são
facilitadores do processo.
OBRIGADO