Clampeamento tardio do cordão é associado com

melhora da dinâmica da autorregulação cerebral e

diminuiu a incidência de hemorragia
intraventricular nos recém-nascidos pré-termo
Delayed cord clamping is associated with improved dynamic cerebral autoregulation and decr
eased incidence of intraventricular hemorrhage in preterm infants.
Vesoulis ZA, Liao SM, Mathur AM.J Appl Physiol (1985). 2019 Jul 1;127(1):103-110. doi:
10.1152/japplphysiol.00049.2019. Epub 2019 May 2.
PMID: 31046516.Similar articles
Apresentação: Antonio Thiago de Souza Coelho
Orientadora: Dra. Nathália Bardal
Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF
Brasília, 28 de setembro de 2019
www.paulomargotto.com.br
 Introdução
• Ao nascimento, os recém nascidos são submetidos a uma
transição fisiológica dramático, devido a transição da função
respiratória da placenta para os pulmões.
• Durante o período fetal, há vasoconstricção pulmonar
significativa; o sangue oxigenado retornado da placenta pela
veia umbilical passa diretamente do átrio direito para o átrio
esquerdo pelo forame oval patente, com mínimo fluxo
sanguíneo pulmonar.
• O início da respiração introduz oxigênio no leito vascular
pulmonar, levando a vasodilatação pulmonar rápida e aumento
do fluxo sanguíneo do ventricular direito. O aumento repentino
da capacidade venosa leva a uma transfusão significativa de
sangue do circuito placentário de baixa resistência para o bebê
(17).
 Introdução
• O clampeamento precoce do cordão umbilical,
antes que a respiração seja totalmente estabelecida,
deixa uma quantidade substancial de sangue
circulante na placenta e pode levar a pré-carga
inadequada para o ventrículo esquerdo, pois o fluxo
sanguíneo pulmonar ainda é limitado (22).
Atrasar o clampeamento do cordão umbilical fornece
adicional tempo de queda da resistência vascular
pulmonar e resulta em aumento do volume
sanguíneo circulante.
 Introdução
• O clampeamento tardio do cordão umbilical após o nascimento
é uma prática há muito estabelecida por muitos obstetras e
parteiras (5). Caiu em desuso no século 20 com advento da
Neonatologia moderna, com foco na avaliação e início da
reanimação.
• No entanto, houve um recente ressurgimento do interesse
nessa prática após vários estudos randomizados demonstraram
potenciais benefícios para bebês prematuros, com pouca
desvantagem aparente (13, 23, 28), e é agora recomendado
para uso rotineiro em todos os partos prematuros (3b).
• Uma das descobertas foi a redução de taxas de hemorragia
intraventricular (HIV) em prematuros que receberam
clampeamento tardio de cordão (CTC).
 Introdução
• Enquanto esse efeito protetor foi demonstrado em várias
estudos (8, 19), o mecanismo permanece incerto, com
especulações de que possa conferir essa vantagem
estabilizando a pressão sanguínea arterial (9) ou fluxo
sanguíneo venoso (20), redução das necessidades de oxigênio
(13) ou estabilização do sistema cardiovascular (2, 30) ou ainda
tem algum efeito no aumento da transmissão de células-tronco
(33).
• Em um estudo anterior, foi demonstrado que o CTC não está
associado a uma diferença no início de medicamentos
inotrópicos ou pressão arterial média (PAM) (36).
A hipótese do presente estudo é de que o CTC possa exercer seu
efeito através da estabilização da hemodinâmica cerebral,
especificamente o sistema autorregulatório cerebrovascular.
 Introdução
• Flutuações na perfusão ocorrem por meio de duas escalas de tempo
diferentes (lenta, rápida) e, portanto, são regulado por diferentes sistemas.
• Autorregulação estática leva ao aumento do diâmetro dos vasos sanguíneos
cerebrais para manter o fluxo sanguíneo cerebral constante, mas responde
muito lentamente para filtrar flutuações rápidas.
• Por outro lado, a autorregulação cerebral dinâmica compensa rapidamente
mudanças bruscas na perfusão, retornando o fluxo sanguíneo cerebral aos
níveis basais. Falha ou função prejudicada da autorregulação cerebral
dinâmica está associado ao aumento do risco de HIV em prematuros (24, 31,
35).
• Neste estudo foi examinado a função autorreguladora cerebral dinâmica
em um grupo de bebês que receberam CTC em comparação com um grupo
controle de 2: 1 de crianças que não receberam CTC para avaliar a
magnitude do efeito do CTC na autorregulação cerebral.
 Métodos
• Seleção de pacientes: Lactentes admitidos em Terapia Intensiva
Neonatal na Unidade no Hospital Infantil de St. Louis, foram
selecionados assim que possível após o nascimento para um
estudo prospectivo de monitoramento longitudinal.
• Critérios de inclusão:
1. Idade gestacional (IG): até 28 semanas completas
2. Colocação de um cateter arterial umbilical ou periférico
(necessário para metodologia do estudo; nenhum cateter foi
colocada apenas com finalidade para a pesquisa).
• Critérios de exclusão:
1. Anomalias congênitas
2. Falta de acesso arterial
3. Status moribundo
 Métodos
• Os bebês não foram aleatoriamente designados para o grupo do
CTC ou grupo do clampeamento imediato do cordão umbilical
(CIC); foram colocados em grupos por ano de nascimento
(antes do início do protocolo CTC, ou após iniciado o protocolo
CTC).
• Foi obtido o consentimento informado por escrito dos pais
antes do início do estudo.
• O protocolo do estudo foi revisado e aprovado pela Washington
University School of Medicine Institutional Review Board.
 Métodos
• Protocolo CTC: O protocolo foi iniciado na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal em abril de 2014 para todos bebês nascidos antes
das 32 semanas completas de gestação.
• No parto, a equipe obstétrica e pediátrica discutiram o protocolo com
a paciente para garantir concordância com os critérios de inclusão
(excluindo gestação múltipla e descolamento de placenta).
• Depois que o bebê nasce, ele é colocado no nível do períneo (parto
vaginal) ou colocada nas pernas da mãe (parto cesáreo). O
clampeamento do cordão foi entre 45 e 60 s (prática clínica padrão).
Estudos anteriores indicaram que a maioria das transfusões
placentárias ocorre nos primeiros 120 s após o parto (22).
• O tempo do clampeamento foi escolhido como um equilíbrio entre o
benefício máximo do CTC e possíveis danos de um atraso no início da
reanimação.
 Métodos
• Protocolo CTC: Concluído o atraso no clampeamento, o cordão
umbilical é duplamente clampeado e depois cortado. A criança
é entregue ao pediatra e a reanimação continua.
• Durante o período do atraso no clampeamento, os bebês
recebem o primeiro passo padrão do Programa de Reanimação
Neonatal (esquentar, secar, estimular) para incentivar a
respiração.
• Os lactentes com clampeamento imediato do cordão receberam
o mesmo tratamento. As estratégias de gerenciamento de
temperatura incluíram elevar a temperatura ambiente para 26 °
C e colocação do bebê no abdome da mãe ou mantido no nível
do períneo, dependendo do tipo de entrega.
 Métodos
• Características clínicas maternas e infantis: Fatores perinatais foram
coletados incluindo administração pré-natal de esteroides e / ou
sulfato de magnésio, tipo de parto (vaginal ou cesariana) e Apgar aos
5 min.
• As características clínicas do bebê também foram coletadas do
prontuário médico da criança, incluindo os componentes do escore de
controle da gravidade da doença [índice de risco clínico para bebês
(CRIB-II)] (25), um valor composto pelo grau de prematuridade e
gravidade da doença (avaliação geral, sexo, peso ao nascer,
temperatura de admissão, excesso de base), raça, administração de
dopamina ou fentanil, ventilação mecânica nas 72 horas de vida e
ultra-sonografia cerebral.
• Uma abordagem padronizada para a triagem por ultrassom foi usada
para todos lactentes, com pelo menos um exame nos dias 1 a 3 e pelo
menos mais um exame nos dias 7 a 10. Durante a janela do estudo,
não houve grandes mudanças no tratamento de prematuros na
Instituição (incluindo controle respiratório, cardiovascular e de
fluidos).
 Métodos
• NIRS: A saturação de oxigênio no tecido cerebral (SctO2) foi
obtida usando um dispositivo NIRS (FORE-SIGHT ou FORE-SIGHT
Elite; CAS Medical Systems, Branford, CT) com um transdutor
contendo um Emissor de LED e um detector óptico localizado a
25 mm da luz fonte.
• O eletrodo não adesivo foi colocado em um local padronizado
no couro cabeludo frontoparietal direito (escolhido como local
devido à limitada quantidade de cabelo e facilidade de acesso
para monitorar a irritação da pele), e a gravação foi realizada
nas primeiras 72 horas após o nascimento.
• As gravações foram interrompidas brevemente a cada 12 horas
para reposicionar o sensor, evitar contusões ou lesões na pele.
 Métodos
• Pressão sanguínea: As aferições da pressão sanguínea umbilical
invasiva foram feitas usando um transdutor de pressão
(TruWave; Edwards Lifesciences, Irvine, CA), que interage com o
cateter arterial umbilical (cateter de 3,5 FR de lúmen único;
Medtronic, Minneapolis, MN) com o monitor do paciente
(IntelliVue MP70 ou MX800; Philips Medical, Andover, MA).
• Coleta de dados: Os fluxos de dados de NIRS e Pressão
sanguínea arterial foram capturados simultaneamente em um
laptop usando software personalizado (CAS Medical Systems)
de maneira sincronizada com uma taxa de amostragem de 0,5
Hz.
• Quaisquer interrupções na gravação, como “período de
descanso, retirada de sangue através do cateter para exames
laboratoriais, ou infusão através do cateter, foram anotados
pelo enfermeiro ou assistente de pesquisa. O arquivo de dados
resultante foi exportado para análise.
 Métodos
• Análise da autorregulação cerebrovascular: O sistema autorregulatório
cerebrovascular pode ser definido como uma “caixa preta”, que transforma
flutuações na pressão sanguínea em fluxo sanguíneo cerebral suave e
estável.
• O grau em que esse sistema amortece o fluxo sanguíneo sistêmico pode ser
modelado matematicamente se a entrada e saída são conhecidas. Embora
tenha havido muita investigação sobre autorregulação cerebral, houve uma
diversidade substancial nas abordagens usadas anteriormente, tornando
difícil comparar resultados.
• A análise da função de transferência surgiu como uma abordagem líder,
modelando matematicamente o grau em que a autorregulação cerebral
dinâmica amortece as oscilações no fluxo sanguíneo sistêmico usando dados
conhecidos (pressão arterial) e métricas de saída (fluxo sanguíneo cerebral).
• Esta nova abordagem foi validada e publicada em estudo anterior (35). Com
o uso dessa técnica, o coeficiente de ganho pode ser medido como um valor
logaritmo escalado, em que valores cada vez mais negativos representam
maiores graus de capacidade de amortecimento. Nesse estudo, a entrada é
a Pressão Sanguínea arterial e a saída é SctO2, representando o fluxo
sanguíneo cerebral.
 Métodos
• Em um esforço para padronizar a análise da função de
transferência de autorregulação cerebral, Claassen et al. (3a)
publicaram um documento em 2016, descrevendo as “melhores
práticas” para essa abordagem.
• Esses conceitos foram incorporados ao máximo possível nesse
estudo. Aplicação desta abordagem na quantificação dinâmica
cerebral da capacidade de amortecimento autorregulatório
pode ser resumida da seguinte forma:
 Os dados simultâneos da Pressão sanguínea arterial e da
saturação cerebral foram capturados digitalmente, com uma
taxa de amostragem de 0,5 Hz.
 Métodos
 A gravação foi iniciada o mais rápido possível após o
consentimento e continuou ininterrupto até 72 horas de vida.
 Todos os bebês foram colocados em isoletes, projetadas para
manter uma temperatura constante da pele em 36,5 ° C.
 Após a conclusão, toda a gravação foi divida em partes de 20
min e inspecionados quanto a erros [por exemplo, artefato de
movimento, gravação interrompida, sonda sem contato com a
pele, dessaturação (SpO2 85%; Ref. 37)].
 As partes contendo erros foram rejeitadas.
 As partes restantes foram colocadas na janela anti-vazamento
de Hanning antes da suavização espectral usando o método de
Welch com sobreposição de 50%.
 Métodos
 Os coeficientes de ganho médio (% de saturação / mmHg) e de fase
(graus), bem como a coerência, foram calculados na faixa de
frequência de 0,02 a 0,25 Hz para cada bebê.
• Com o objetivo de identificar o efeito específico da frequência de
autorregulação dinâmica, o coeficiente de ganho foi convertido em
decibéis para avaliação da resposta da frequência deste "filtro
autorregulatório".
• Com o uso dos valores de corte de coerência definidos por Claassen
et al. (3a), uma gravação era rejeitada se o limiar mínimo de
coerência não era atingido, a partir do número de janelas de dados
na gravação. Como as gravações eram mais longas que o máximo de
15 janelas da tabela, foi utilizado um limiar de coerência crítico de
0,12 para alcançar 95% de confiança.
• Todo o processamento do sinal foi realizado usando o software
MATLAB 9.4 (The MathWorks, Natick, MA).
 Métodos
• Abordagem estatística: Como o recrutamento do estudo durou
os períodos pré e pós-implementação do protocolo CTC, serviu
como um ponto de interrupção entre as coortes, fornecendo
grupos imparciais para comparação sem perda de equilíbrio
clínico.
• O grupo CTC compreendeu todos lactentes selecionados para o
estudo após a implementação do protocolo, enquanto o grupo
de controle do CIC foi derivado de bebês recrutados para o
estudo antes do início do CTC.
• Foi feita uma comparação entre grupos com CTC e sem CTC
com o uso do teste U de Mann-Whitney para variáveis ​
contínuas e um teste bilateral exato de Fisher para variáveis ​
categóricas.
 Métodos
• Embora os critérios de inclusão e exclusão não tenham sido
alterados entre grupos, existem muitos fatores que podem
influenciar a função autorreguladora.
• O efeito do CTC na autorregulação dinâmica foi avaliado usando uma
modelagem linear generalizada, controlando o escore CRIB-II [um
fator composto que engloba o grau de prematuridade e gravidade da
doença (25)], exposição a medicamentos (incluindo esteróides pré-
natais, fentanil pós-natal e dopamina), e status HIV.
• Um modelo de regressão logística binária semelhante foi então
construído para avaliar a associação entre capacidade
autorregulatória de amortecimento e risco de HIV usando um
conjunto semelhante de fatores de confusão (pontuação CRIB-II,
esteróides pré-natais e exposição ao fentanil ou à dopamina).
• A análise estatística foi realizada usando o R versão 3.5.1 (Projeto R
for Statistical Computing, Viena, Áustria).
 Resultados
• Características dos pacientes: Os grupos CIC e CTC foram
semelhantes em muitos fatores, incluindo idade gestacional
(25,2 vs. 25,5 semanas, P 0,48), peso ao nascer (816,6 vs. 852,3
g, P 0,73) e porcentagem de mulheres (40 vs. 40%, P 1,00).
• As diferenças incluíram incidência de HIV (50 vs. 20%, P 0,04) e
hemoglobina na admissão (12,9 vs. 14,3 g / l, P 0,04).
• Não houve diferença na Pressão Sanguínea Arterial entre os
dois grupos (35,1 vs. 35,9 mmHg, P 0,44; Tabela 1).
 Resultados
• Gravação e qualidade dos dados: A gravação foi iniciada em
uma média de 16,1;+-6,1 h de vida e rendeu uma média de
43,5;+-2,1 horas de erros por criança.
• A taxa média geral de rejeição de dados foi de 59% (composta
por dessaturação de 43%; perda de Sinal NIRS 44%; perda de
sinal Pressão Sanguínea Arterial 8%; artefato de movimento
4,5%; quebra na gravação 0,5%).
• Taxas de erro para cada classe de erro foram semelhantes
entre os grupos CIC e CTC. A produção analítica é mostrada por
um único exemplo de paciente na Fig. 1.
 Resultados
• Embora nenhuma das gravações tenha sido rejeitada por
coerência insuficiente, a coerência média em todo a coorte
(0,355) foi um pouco menor que os valores “ótimos” de
coerência (0,4 - 0,5) descrita no passado (4, 38).
• Este resultado pode acontecer devido um nível mais alto de
ruído no sinal NIRS ou uma relação não linear notável entre os
sinais.
• Nos estudos com adultos, esses problemas podem ser
superados pela indução intencional de oscilações da pressão
arterial de alta amplitude (por exemplo, manobra de Valsalva)
para aumentar temporariamente a a relação sinal-ruído. Esta
opção não está disponível na população neonatal.
 Resultados
• Função de amortecimento:
• Comparando com bebês com CTC, aqueles com CIC demonstraram
diminuição significativa na função autorreguladora dinâmica (menor
capacidade de amortecimento), como evidenciado por um menor
coeficiente de ganho da função de transferência média na faixa de
freqüência de interesse (12,96 vs. 15,06 dB, P 0,01; Figura 2).
• Este amortecimento diminuído foi consistente em toda a banda de
freqüência, como demonstrado na Fig. 3. Não houve diferenças
significativas na fase média (0,28 4,16 2,02 1,53 °, P 0,09) ou
coerência média (0,36 0,01 0,35 0,01, P 0,19).
• Bebês com HIV apresentaram menor coeficiente médio de
transferência em comparação com bebês sem HIV (10,81 vs. 15,22 dB,
P 0,01; Fig. 4).
• A completa produção dos modelos de regressão de amortecimento e
HIV são mostrados nas Tabelas 2 e 3.
 Resultados
• Para avaliar o impacto do CTC no amortecimento e também na
probabilidade de HIV, foram gerados dois modelos de regressão.
• Controlando a gravidade da doença (escore CRIB-II), exposição a esteróides
no pré-natal, sedação com opióides e uso de medicação inotrópica, o CTC foi
associado a um aumento de ~ 2 dB do amortecimento autorregulatório
dinâmico (1,92, P 0,04) comparado com aqueles com CIC.
• Confirmando estudos anteriores, o CTC foi, por sua vez, protetor de HIV
com uma razão de chances de 0,14. Variação do fator de inflação para todos
os fatores incluídos nos dois modelos foi de 5. A produção completa dos
modelos de regressão do amortecimento e da HIV são mostrados nas
Tabelas 2 e 3.
• A energia espectral era quase idêntica entre o grupo de CIC e CTC em toda a
banda de frequência de 0 a 0,25 Hz para Pressão Sanguínea Arterial.
Potência espectral para o sinal NIRS cerebral foi um pouco menor em todas
as frequências para o grupo CTC, como era de se esperar devido ao maior
amortecimento, observado por análise de ganho de função de transferência
(Fig. 5).
 Discussão
• Neste estudo de bebês prematuros com e sem CTC, foi demonstrado
que o CTC está associado a uma função autorregulatória cerebral
dinâmica mais robusta e uma taxa significativamente menor de HIV.
• Embora estudos anteriores mostrarem uma diminuição nas taxas de
HIV na população de CTC (27), o mecanismo neuroprotetor do CTC
permanece desconhecido, pois não exerce seu efeito através do meio
mais óbvio, redução das taxas de hipotensão que requerem suporte
inotrópico (36).
• Este estudo oferece a primeira evidência de um potencial mecanismo
pelo qual o CTC exerce um efeito neuroprotetor em recém-nascidos
prematuros, que é a estabilização do sistema cérebro-vascular e
melhoria da resistência a flutuações da pressão arterial sistêmica.
 Discussão
• A investigação inicial sobre o CTC incluiu especulações quanto
ao efeito subjacente no sistema cardiovascular, particularmente
que o CTC fornece estabilização cardiovascular.
• Sommers et al. (30) descreveram melhora notável na função
cardíaca direita, com maior fluxo na veia cava superior e maior
saída no ventrículo direito por meio de maiores volumes
sistêmicos.
• Bhatt et al. (2) descreveram efeitos cardiovasculares
semelhantes do CTC em cordeiro, observando melhor fluxo
sanguíneo pulmonar e débito cardíaco estável, proporcionando
uma transição cardiovascular mais suave em comparação a
aqueles com CIC.
• Embora houvesse uma metodologia mista nesses estudos, não
há um impacto facilmente identificável do CTC nessas possíveis
vias mediadoras para redução da HIV.
 Discussão
• Muito foi escrito sobre as inúmeras formas de controle vascular no corpo
humano, incluindo a inervação direta do sistema nervoso autônomo,
receptores de estiramento, demanda metabólica e sinalização célula a célula
por vias citosólicas, todos formam um sistema autorregulatório projetado
para fornecer fluxo sanguíneo adequado para os órgãos (6, 11, 15, 26).
O sistema autorregulatório cerebrovascular é talvez o mais bem estudado
desses mecanismos de controle vascular, devido ao impacto
potencialmente devastador da lesão cerebral quando o sistema falha.
• Neste estudo, foi modelado matematicamente o sistema autor-regulador
dinâmico utilizando duas medições, a pressão arterial de um cateter central
e saturação de oxigênio cerebral , que servem como medidas práticas da
entrada e saída do sistema autorregulador cerebral.
• Os dados sugerem que o CTC aprimora a função do sistema, permitindo um
maior amortecimento da carga da pressão arterial sistêmica em
comparação com aqueles sem CTC.
 Discussão
• O ganho na função de transferência de 15,06 dB no grupo CTC
corresponde a uma atenuação de 17,7% da amplitude do fluxo que
ocorreria em um sistema passivo por pressão.
• Considerando que o ganho médio de transferência de 12,96 dB no
grupo CIC corresponde a uma atenuação de 22,5%. Embora essa
comparação represente 27% menos amortecimento de amplitude e
62% menos amortecimento da energia transmitida no grupo de CIC, a
atenuação da amplitude de 77,5% no grupo CIC ainda indica um alto
grau de vasorreatividade presente em muitos neonatos com CIC.
• Mais pesquisas são necessárias para avaliar o impacto nos cuidados
neonatais na regulação da pressão arterial e / ou autorregulação
cerebrovascular (por exemplo, intubação endotraqueal, transfusão de
sangue, administração de medicamentos) para interpretar diferenças
e investigar possíveis intervenções para manipular a função autor-
reguladora para melhorar a neuroproteção.
 Discussão
• Neste estudo, foi comparado a média do conjunto de função
autorreguladora dinâmica em uma ampla faixa de freqüências
entre bebês com e sem CTC.
• Esta medida fornece uma estimativa da função autorreguladora
nas 72 horas do estudo e é apropriado para a medida do
resultado da HIV, mais freqüentemente obtidas na ultras-
sonografia em torno de 72 h da vida.
• Conforme mostrado na Fig. 1, a autorregulação é dinâmica a
mudanças prováveis ​como a clínica e o tempo.
• Futuro estudos devem incorporar imagens mais freqüentes para
identificação do momento da HIV, permitindo investigação da
função autorreguladora antes e após a hemorragia.
 Discussão
• Estimativas do volume de sangue transfundido durante o CTC varia
entre 5 e 20 ml / kg (1, 18). Especula-se que o o aumento do volume
pode estabilizar os barorreceptores arteriais.
• Barorreceptores são mecanorreceptores que são excitados quando se
aumenta o volume intravascular, distende o vaso e ativa o sistema
nervoso autônomo, reduzindo o débito cardíaco e alterando a
resistência vascular periférica (7).
• Essa resposta barorreflexa é responsável por manter a pressão
sanguínea arterial dentro de um intervalo e fornece correção de curto
prazo durante períodos de hiper e hipotensão (32).
• A "transição cardiovascular suave" associada ao CTC pode surgir do
aumento do volume intravascular causando uma diminuição
dependente do tempo no alongamento atrial e do disparo dos
receptores, levando a menos problemas de volatilidade
cardiovascular.
 Discussão
• Essa combinação de fatores pode reduzir o risco de HIV por dois
mecanismos. Primeiro, a autorregulação dinâmica pode ser
diretamente aprimorada, pois a sensibilidade do reflexo do
barorreceptor é reduzida. Está inversamente relacionado à
função da autorregulação cerebral (21, 34).
• Segundo, o CTC pode afetar separadamente o sistema
cardiovascular (diminuição da flutuação da perfusão, da
freqüência cardíaca e da pressão arterial) e sistema
cerebrovascular (amortecimento melhorado), cujos efeitos são
de reduzir a probabilidade de hemorragia.
 Discussão
• Existem várias limitações deste estudo, a principal é o tamanho da amostra.
Este não é estudo randomizado, mas sim, um estudo observacional
prospectivo da mudança na prática clínica (adoção do CTC).
• Embora não tenha acontecido outras grandes mudanças na prática clínica
durante o período deste estudo, outros pequenas mudanças na prática,
difíceis de quantificar (incluindo a rotatividade de profissionais) podem ter
ocorrido, confundindo potencialmente o estudo.
• Devido à metodologia do estudo, incluindo a necessidade de acesso arterial
por pelo menos 72 horas após o nascimento, investigação futura é
dificultada pela diminuição da colocação de cateteres arteriais.
• Provavelmente, este é o resultado de uma melhora pós-parto da
estabilidade cardiorrespiratória em uma época em que 70 a 90% de todos as
mulheres que dão à luz prematuramente recebem esteróides pré-natais (3),
e talvez até o efeito do próprio CTC, embora isso não possa ser comprovado.
 Discussão
• A transfusão placentária foi realizada exclusivamente por CTC
nesta coorte, devido a práticas institucionais.
Ainda não está claro se a ordenha do cordão tem um efeito
semelhante, embora seja razoável supor um resultado
semelhante, dado os resultados observados em estudos
randomizados (12, 16).
• Embora não seja uma limitação, é importante observar a
diferença de sedação com Fentanil entre os dois grupos de
crianças. Os autores especulam que essa diferença é motivada
em grande parte pela maior taxa de ventilação mecânica no
grupo CTC (86 vs. 79%).
 Discussão
• A pressão parcial de CO2 no sangue não foi medida nessa
análise, mas é um fator importante na função do sistema
autorregulatório.
• A Tecnologia atual para a captura contínua dos níveis de CO2
não funciona bem nos pré-termos. O pequeno tamanho dos
bebês 1.000 g está abaixo do limiar para uma medição confiável
para o detector de CO2 transcutâneo (14, 29).
• Os detectores de CO2 podem ser usados ​em populações muito
prematuras, mas apresentam problemas significativos com a
confiabilidade (10) e podem causar queimaduras na pele.
• Novas tecnologias precisam ser desenvolvidas para um
monitoramento confiável e seguro da pressão parcial de CO2 e
será essencial para incorporação em qualquer modelo de autor-
regulação.
 Conclusão

• O clampeamento tardio do cordão é um método simples e de

baixo custo para melhorar os resultados neurológicos em
prematuros.
• Os resultados deste estudo piloto sugerem que a melhora da
autorregulação cerebral dinâmica é um possível mecanismo para
um efeito neuroprotetor. Uma validação adicional deve ser
realizada em uma coorte maior.
ABSTRACT
 Referências Bibliográficas
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H241, 1998. doi:10.1152/ajpheart.1998. 274.1.H233.
 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto. Consultem também! Aqui e
Agora!

pmargotto@gmail.com
HEMORRAGIA
1982 PERIVENTRICULAR/HEMORRAGIA INTRAVENTRICU
LAR NO REC
ÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO
Paulo R Margotto
Boletim Informativo Pediátrico - No 27 - Ano 2, 1982

• Segundo Lou e cl (1979), o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) no RN prematuro

submetido à asfixia perinatal varia diretamente com a pressão arterial, indicando
uma deficiente autorregulação nesses RN.
• Assim, o fluxo sanguíneo à região periventricular seria sensível à mudança de
pressão arterial e sugerem que a DEFICIENTE AUTORREGULAÇÃO DO FSC no RN
estressado é a base para o desenvolvimento da hemorragia periventricular que
origina na rede capilar da camada germinativa no RN prematuro que teve hipoxia:
com esta deficiente autorregulação, as arteríolas podem estar maximamente
dilatadas e os capilares estariam mais diretamente expostos à pressão arterial;
como a pressão arterial eventualmente aumenta, os capilares podem ROMPER-SE,
ocorrendo então o sangramento. Esforços devem ser feitos para prevenir a
HIPERTENSÃO e o RÁPIDO AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL.
Fujimura e cl ( 1979)sugerem que flutuações da pressão arterial a partir de níveis
iniciais baixos podem ser de importância na patogênese da HIV
• As observações de Lou e cl adicionam importantes conhecimentos que
faz com que nossa atenção seja dirigida ao sítio arterial da rede vascular
periventricular para melhor entendermos a origem da HIV.
• O uso não judicioso de expansores de volume e, sobretudo o uso exuberante de
medidas para elevar a pressão arterial podem ter conseqüências deletérias,
devido a peculiaridade do FSC do RN prematuro asfixiado
• Confrontando o que escrevemos há 37 anos (época em que a
sobrevivência de recém-nascidos abaixo de 1500g era
insignificante no nosso meio), com a época atual, podemos
constatar que muito do que se propunha a fazer em termos
de fisiopatologia e conduta na hemorragia intraventricular do
recém-nascido pré-termo, continua atual no presente
momento. Entre as propostas estão a origem do
sangramento, os fatores implicados, as complicações e
prevenção. O objetivo que nos guiou nesta revisão de 1982
continua presente até hoje, que é a conscientização.
• Sempre acreditamos que sem o conhecimento, as estratégias
podem ser transformar em tragédias.
•
 Proteção cerebral

2019
Prevenção pós-natal da hemorragia
peri/intraventricular do recém-nascido pré-termo
Paulo R. Margotto
Prof. do Curso de Medicina (6ª Série) da Universidade Católica
de Brasília
Brasília, 9 de setembro de 2019

www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com
 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO

A NEUROPATOLOGIA
Sítio de Hemorragia: Matriz germinativa (MG) subependimária
(rede de vasos / abundante angiogênese;escassez de
pericitos;imaturidade da lâmina basal)
Placa cortical Cels gliais:verde
Vasos:vermelho

- 2,5 mm: 23-24 sem

- 1,4 mm: 32 sem
- Involução completa 36 sem.
MG

Volpe, 1989; Ballabh,2010; Ballabh, 2014

B

þ FATORES INTRAVASCULARES
–Distribuição do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) :
24 - 32 sem : proeminência do suprimento
vascular a MG
C Flutuação do FSC : deficiente autorregulação:
(RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV
21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV
Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave,
prostaglandinas

Kaiser JK, 2006Volpe,

1989
Perlmam e Volpe, 1983
Perlmam e Volpe, 1987
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO

Volpe, 1989
 Consequências da Hemorragia
Intraventricular DE BAIXO GRAU no
Pré-termo às luz da Ressonância
Magnética por Tratografia
 TRATOGRAFIA
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Prognóstico
2016
Desenvolvimento cerebelar em crianças prematuras na idade termo equivalente
é prejudicado por hemorragia intraventricular de baixo grau

Cerebellar Development
in Preterm Infants at Term-Equivalent Age Is Impaired after Low-Grade Intraventricular Hemorrhage.Jeong HJ,
Shim SY, Cho HJ, Cho SJ, Son DW, Park EA.J Pediatr. 2016 Aug;175:86-92.e2. doi:
10.1016/j.jpeds.2016.05.010. Epub 2016 Jun 6.PMID: 27283462.Free Article.Similar articles.
Artigo Integral!

• No presente estudo, os parâmetros de difusão alterados dos pedúnculos

cerebelares implica que a HIV grau 2 está associada com o
desenvolvimento interrompido das ligações de entrada e de saída
normais entre o cérebro e cerebelo e podem ser responsáveis pela a
redução do volume cerebelar.
• Além do volume cerebelar, o presente estudo mostrou claramente que a
HIV grau 2 está associada com microestrutura alterada dos pedúnculos
cerebelares.
O presente estudo sugere que mesmo um baixo grau de HIV
(HIV grau 2) tem efeitos potencialmente prejudiciais sobre o
desenvolvimento do cerebelo
TRATOGRAFIA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Prognóstico
2017

Os efeitos da hemorragia intraventricular leve na matriz germinativa no desenvolvimento

microestrutural da substância branca de neonatos prematuros: Um estudo DTI.
The effects of mild germinal matrix-intraventricular haemorrhage on the developmental white matt
er microstructure of preterm neonates: a DTI study.
Tortora D, Martinetti C, Severino M, Uccella S, Malova M, Parodi A, Brera F, Morana G,
Ramenghi LA, Rossi A.Eur Radiol. 2017 Sep 27. doi: 10.1007/s00330-017-5060-0. [Epub ahead
of print]PMID: 28956133
Os recém-nascidos extremamente prematuros com hemorragia peri/
intraventricular leve (IG <29 semanas) apresentaram mais
comprometimento microestrutural severo em regiões periventriculares.
• Já os Neonatos com IG ≥ 29 semanas tiveram alterações na substância branca
mais leves (FA menor), também na substância branca subcortical.
• As anormalidades de DTI foram associadas com uma deficiente coordenação
locomotora e mão-olho e resultados de desempenho em 24 meses

A DTI (imagem de tensor de difusão) permite a reconstrução tridimensional da conectividade da

substância branca no trato corticoespinhal e radiações ópticas que podem tornar uma importante
prova para predizer o déficit visual e motor
 • CLAMPEAMENTO TARDIO DO
CORDÃO UMBILICAL NO PRÉ-TERMO
• Efeito na oxigenação cerebral
• É seguro?
• O “minuto de ferro”
2007
A influência do tempo de clampeamento do cordão na
oxigenação pós-natal cerebral nos neonatos pré-termos: um
ensaio randomizado e controlado
The influence of the timing of cord clamping on postnatal cerebral oxygenation in preterm neonates: a rand
omized, controlled trial.
Baenziger O, Stolkin F, Keel M, von Siebenthal K, Fauchere JC, Das Kundu S, Dietz V, Bucher HU, Wolf
M.Pediatrics. 2007 Mar;119(3):455-9.PMID: 17332197.Similar articles
Apresentação:Saulo Ribeiro Cunha, Thiago Costa Viegas.
Orientação: Dr. Paulo Margotto.
Escola Superior de Ciências da Saúde

• Objetivo: Investigar o efeito da transfusão

feto-placentária na oxigenação cerebral de RN
entre 24-32 semanas.
• Com 4, 24 e 72h de vida foram avaliados a
oxihemoglobina, desoxihemoglobina, Hb total
e Sat. O2 tecidual pelo espectroscópio
infravermelho (NIRS);
 • O estudo demonstra um aumento na oxigenação
cerebral nas primeiras 24 horas de vida após
clampeamento do cordão umbilical entre 60 e 90s;
• O O2 cerebral inadequado é um importante fator
de risco para desenvolvimento de injúria cerebral e
no RNPT tem papel no desenvolvimento de
hemorragias intracranianas e leucomalácia
periventricular;
 É hora de implementar o clampeamento tardio do
2014 cordão
Time to implement delayed cord clamping.
McAdams RM.Obstet Gynecol. 2014 Mar;123(3):549-52. doi: 10.1097/AOG.0000000000000122.
PMID: 24499758.Similar articles

O clampeamento tardio do cordão:

• aumento do volume sanguíneo, menos hemotransfusão
• aumento mais gradualmente da pós-carga,
• queda significativa da pré-carga,
-protegendo contra a hemorragia peri/intraventricular (o aumento do
fluxo sanguíneo cerebral evitaria a lesão por reperfusão),
- esperando que o bebê respire antes do clampeamento do cordão
evitaria altos níveis de PaCO2 e assim, a atenuação da autorregulação
do fluxo sanguíneo cerebral, principalmente nos primeiros 3 dias de
vida
Para cada 15 RN 1 deixará de ter hemorragia intraventricular, logo,
clampeamento tardio para todos os recém-nascidos de muito baixo
peso poderia evitar 3795 casos anuais de hemorragia intraventricular
nos EUA
• Em analogia ao “minuto de ouro” (Helping Babies Breathe,
suporte à temperatura, estimulação a respiração, ventilação
assistida para a prevenção da lesão hipóxica após o
nascimento) temos “o minuto de ferro”, no qual sangue rico
em ferro é transfundido da placenta para o RN promovendo
estabilidade hemodinâmica.
• A transfusão sanguínea tem riscos para aumento do atraso do
neurodesenvolvimento, hemorragia intraventricular e
enterocolite necrosante 9.
• Assim, NÃO ADOTAR A PRÁTICA DO ATRASO DO
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO: PODE EXPOR AS CRIANÇAS A
UM RISCO DESNECESSÁRIO DE ATRASOS NO
NEURODESENVOLVIMENTO, PARALISIA CEREBRAL E
PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS, AFETANDO A QUALIDADE
DE VIDA DAS CRIANÇAS, COM PREJUIZO FAMILIAR, GASTOS
MÉDICOS EXCESSIVOS, além de uso de preciosos recursos
desnecessariamente, como transfusão de concentrado de
hemácias.
Manuseio dos recém-nascidos a termo e pré-termo na Sala
2015 de Parto
Ola Didrik Saugstad.
Department of Pediatric Research, Oslo University Hospital, University of Oslo, Oslo , Norway
30th International Workshop on Surfactant Replacement, Stockholm, June 4-6, 2015
Realizado por Paulo R. Margotto

• Muitos ensaios demonstraram que o clampeamento tardio no RN pré termo e

termo é seguro e benéfico. Em pré-termos o benefício se expressa de forma
mais evidente, uma vez que gera uma maior estabilidade hemodinâmica
diminuindo a necessidade de medicamentos inotrópicos, transfusões, menor
taxa de enterocolite necrosante, menor taxa de anemia (inclusive no primeiro
mês de vida) e hemorragia intraventricular (todos os graus).
• Não há diretrizes neste sentido para os recém-nascidos que necessitam de
reanimação. No entanto, são esses bebês que provavelmente mais precisam do
sangue placentário. Novos carrinhos de reanimação têm sido construídos de
modo a permitir iniciar a reanimação com um cordão umbilical intacto e tal
prática necessita ser avaliada em ensaios clínicos randomizados.
• Assim, o clampeamento tardio do cordão pode ter importante papel em uma
população enormemente afetada por deficiente neurodesenvolvimento.
• Como citou Ola Didrik Saugstad, em Palestra na Suécia: o sangue da placenta
pertence somente ao recém-nascido; ele contém valiosas células-tronco que
não devem ser investidas em bancos comerciais de células-tronco, como é
uma prática crescente em vários lugares do mundo.
A CIÊNCIA DO CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL- Clampeamento tardio do cordão e tr
ansfusão placentária: quais são as evidências científicas
2018
Stuart Hoope (Austrália).
7o Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 5-7 de abril de 2018, Foz do Iguaçu, PR.

Realizado por Paulo R. Margotto,

• O novo é o clampeamento precoce do cordão (CPC) e o velho, o
clampeamento tardio (CTC), pois já em 1796, o Dr. Erasmus Darwin, um
médico e o avô de Charles Darwin, publicou em seu livro: “outra coisa
muito prejudicial para a criança é clampear e cortar do cordão umbilical
cedo demais, o que não deve ser feito até que a criança tenha respirado
não só várias vezes, mas até que a pulsação do cordão cessa. Caso
contrário, a criança é muito mais fraca do que deveria ser, pois um parte
do sangue está sendo deixado na placenta, que deveria ter sido da criança
… ” Ao clampearmos precocemente o cordão umbilical ocorre diminuição
do retorno venoso ao coração esquerdo e o débito cardíaco (DC)cai cerca
de 50% em 60 segundos. Quando se fala em clampeamento tardio de
cordão, é muito mais que uma transfusão placentária. Há muito mais
benefícios e entre eles está a manutenção do DC ao nascer.
• O débito cardíaco (DC) é a principal defesa do feto, principalmente
para defender o cérebro de uma possível lesão hipóxica. Reduz a
hipertensão de rebote nos recém-nascidos asfíxicos e reduz o risco
de hipertensão pulmonar na hérnia diafragmática congênita. Outro
o cordão umbilical é clampeado precocemente ocorre diminuição
do retorno venoso ao coração esquerdo e o DC cardíaco cai cerca
de 50% em 60 segundos, explicando a bradicardia inicial o porquê
da bradicardia descrita nos gráficos de frequência cardíaca após o
nascimento. Quanto à transferência placentária: no final dos anos
6o um grupo sueco mostrou que a cada minuto após o nascimento
havia aumento do volume sanguíneo do bebê e se você esperar 3
minutos vai ter 25 ml/kg de sangue a mais. Foi a partir daí que veio
a idéia dos 3 minutos! No entanto ninguém refletiu sobre o que
ocorre antes do nascimento.
• Durante o trabalho de parto o bebê perde volume sanguíneo e no
final recupera o que perdeu (então, na verdade ele está recebendo
o que perdeu durante o trabalho de parto e não recebendo algo de
graça!) e isto explicaria o porquê que a transfusão placentária é
menor na cesariana, pois o bebê não perdeu volume sanguíneo.Ao
fazer a ordenha do cordão, ainda não aprovada pela Academia
Americana de Pediatria (faltam estudos comparando
clampeamento tardio versos ordenha do cordão), esta deve ser
feita com o repreenchimento placentário para evitar brusco
aumento de pressão arterial. Interessante é o que
experimentalmente se evidenciou na hérnia diafragmática: o
clampeamento mais tardio do cordão tornou a transição mais fácil,
com 2 horas após o clampeamento a pressão arterial pulmonar foi
20 mmHg menor do que os que foram clampeados imediatamente
(ao clampear imediatamente o cordão você tem que forçar o
sangue a passar por um leito vascular menor e isto aumenta muito
a pressão, causando vasoespasmo na circulação pulmonar que por
algum motivo persiste, podendo talvez evoluir; a teoria é que isto
também tem haver com a hipertensão pulmonar!)
 Fica a mensagem de Stuart Hoope
• Temos sempre que entender a ciência antes
de implementar o tratamento.
• Temos que entender o objetivo do
tratamento, que ele não vai ocasionar dano e
não devemos esperar que todos os bebes
tenham o mesmo benefício do procedimento
e o mais importante é otimizar o tratamento
para obter o melhor benefício.
 Atraso no clampeamento do cordão umbilical precoce em recém-
2018 nascidos prematuros: revisão sistemática e metanálise.
Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: a systematic review and meta
-analysis.
Fogarty M, Osborn DA, Askie L, Seidler AL, Hunter K, Lui K, Simes J, Tarnow-Mordi W.Am J
Obstet Gynecol. 2018 Jan;218(1):1-18. doi: 10.1016/j.ajog.2017.10.231. Epub 2017 Oct 30.
Review.PMID:29097178.Similar articles.
• A metanálise incluiu 18 estudos controlados e
randomizados, comparando o atraso do
clampeamento do cordão versos o
clampeamento precoce, englobando 2834
lactentes. A maioria dos lactentes alocados
para o clampeamento tardio recebeu um
atraso de ≥60 segundos.
• Houve significativa redução da mortalidade (RR de
0,69-IC a 95% de 0,52-0,91; P = 0,009; no subgrupo
de bebês ≤ 28 semanas de gestação: RR de 0,70, IC a
95% de 0,51 a 0,95; P = 0,02).
• Esta estratégia não afetou a hemorragia materna
pós-parto ou a necessidade de transfusão de sangue
materno, sendo esta estratégia segura para a mãe,
além de não aumentar a necessidade de
exsanguineotransfusão por hiperbilirrubinemia ou
por policitemia nestes prematuros).
• Por quais mecanismos o atraso do clampeamento do
cordão umbilical pode ter seus benefícios?
• O aumento da mortalidade nos recém-nascidos prematuros com
clampeamento precoce do cordão se deve ao baixo fluxo sanguíneo sistêmico,
o que não ocorre nos bebês com clampeamento tardio, além de, nestes de
clampeamento tardio, melhor pressão arterial, melhor saturação de oxigênio.
• Talvez o mais importante, o atraso no clampeamento pode evitar o uso
desnecessário de intervenção prejudicial. Quase todos os recém-nascidos
prematuros começam a respirar em 60 segundos particularmente se
gentilmente estimulado. Retardar o clampeamento por 60 segundos ou mais
pode, assim, aumentar o número de lactentes que respiram antes do
clampeamento do cordão, o que pode estabilizar a transição hemodinâmica e
reduzir a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica invasiva. Essas
intervenções podem ser perigosas e podem iniciar uma cascata de eventos
potencialmente adversos, incluindo liberação de marcadores inflamatórios,
tratamento com inotrópicos, acessos venosos, retardo da alimentação e
displasia broncopulmonar, predispondo ao aumento do risco de morte e
comprometimento do neurodesenvolvimento.
 • IMPLICAÇÕES DESTA METANÁLISE DO CLAMPEAMENTO DO
CORDÃO TARDIO VERSOS PRECOCE
• Esta revisão fornece evidências de alta qualidade de que, nas populações experimentais
representadas, o retardo do clampeamento reduz a mortalidade e as transfusões de
sangue infantil, tanto no pré-termo (<37 semanas de gestação) quanto no pré-termo
(≤28 semanas de gestação), sem aumentar a proporção com baixos índices de Apgar ou
que receberam suporte cardiorrespiratório ou reanimação neonatal no parto. Na
maioria das crianças nesta revisão, o atraso no clampeamento foi planejado por 60
segundos ou mais. Assumindo que um milhão de bebês nascem ≤28 semanas de
gestação globalmente (4), o uso de clampeamento retardado em vez de precoce pode
alcançar entre 11.000 e 100.000 sobreviventes adicionais a cada ano. O clampeamento
tardio do cordão também levou a reduções cada vez maiores na probabilidade de
receber transfusões de sangue subseqüentes.
• Conclusões: Esta revisão mostra, com evidências de alta qualidade, que, em estudos que
não relataram ordenhado cordão, o clampeamento tardio reduz a mortalidade em
prematuros e confirma achados anteriores de que o retardo no clampeamento reduz as
transfusões de sangue subsequentes. O retardo do clampeamento não teve impacto na
morbidade neonatal ou materna clinicamente significativa.
• São necessários ensaios de ordenha do cordão contra o clampeamento tardio, de
combinar a ordenha do cordão com o clampeamento tardio e a ressuscitação com ou sem
o cordão umbilical intacto, antes ou depois do início da respiração. O acompanhamento na
infância será essencial
 Efeito do Atraso do clampeamento do cordão nos níveis de
ferritina aos 4 meses, Conteúdo de Mielina cerebral e
Neurodesenvolvimento: um ensaio randomizado
controlado
2018 Effects of Delayed Cord Clamping on 4-Month Ferritin Levels, Brain Myelin Content, and Neurodevelopment: A
Randomized Controlled Trial.
Mercer JS, Erickson-Owens DA, Deoni SCL, et al.J Pediatr. 2018 Dec;203:266-272.e2. doi:
10.1016/j.jpeds.2018.06.006. Epub 2018 Jul 6.PMID: 30473033. Free PMC Article.Similar articles. Artigo Livre!
Apresentação:Alisson Leandro Camilo Pereira, Lucas Moreira Alves da Silva,Luciana Cardoso Reis e
Matheus Castilho Correa (Turma XXV).Coordenação:Paulo R. Margotto.

• O clampeamento tardio do cordão (DCC) permite um aumento de 30% no

volume de sangue e de 50% de volume da hemácia rica em ferro, com
aumento da ferritina (a maior proteína de estoque de ferro do corpo) até os
seis meses de idade, enquanto que o clampeamento imediato do cordão (ICC)
leva à diminuição precoce dos estoques de ferro e pode contribuir para a
deficiência de ferro na infância. A deficiência de ferro na infância pode
prejudicar o desenvolvimento motor, cognitivo, social e comportamental.As
hemácias provenientes do DCC promovem precocemente importante doação
de ferro aos oligodendrócitos, as células metabolicamente mais ativas do
cérebro e essas células produtoras de mielina são sensíveis á privação de
ferro e necessitam de ferro para a maturação e funcionamento adequado.
 • Há uma clara associação (estudos em animais) entre hipomielinização com a
deficiência de ferro e prejuízo ao neurodesenvolvimento.
• A mielinização não adequada está associada à dislexia e a espectros do autismo.
Através de uma técnica especial de ressonância magnética (mcDESPOT MR) que
permite a avaliação da fração de mielina, os autores verificaram, aos 4 meses de
idade, que os recém-nascidos (RN) proveniente do clampeamento tardio do
cordão (DCC) aumentaram a mielinização aos 4 meses de idade (apresentaram
maiores níveis de ferritina) em comparação com aqueles que receberam
clampeamento imediato do cordão (ICC). Isto é particularmente importante,
pois os axônios mielinizados facilitam a comunicação e mensagens eficientes
do cérebro. As regiões cerebrais em desenvolvimento precoce, ou seja, as
cápsulas internas, diferiram entre as crianças com DCC e ICC. Essas áreas do
cérebro são essenciais para uma ampla variedade de funções cognitivas,
incluindo o processamento motor e sensorial. Interessante saber esta fase da
infância marca o início do período mais rápido de desenvolvimento da mielina. O
ferro está envolvido na mielogênese e é um componente necessário para a
maturação e função dos oligodendrócitos. Não foram encontrados diferenças
entre os níveis de hematócrito e hemoglobina sugerindo que esses não refletem
adequadamente as reservas de ferro corporal do bebê. Assim, esses resultados
sugerem uma ligação neurofisiológica direta entre o DCC e o desenvolvimento
precoce da mielina. O clampeamento tardio é uma abordagem viável, de baixa
tecnologia, sem custo, ele tem o potencial de ter amplo impacto sobre o
desenvolvimento inicial da vida
 ORDENHA DE CORDÃO
• Clampeamento tardio x ordenha de cordão
• Ordenha de cordão e hemorragia intraventricular
A CIÊNCIA DO CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL- Clampeamento tardio do cordão e
transfusão placentária: quais são as evidências científicas
2018
Stuart Hoope (Austrália).
7o Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 5-7 de abril de 2018, Foz do Iguaçu, PR.

Realizado por Paulo R. Margotto,

• Ordenha do cordão com repreenchimento placentário
• É o mesmo que demorar o clampeamento do cordão e é o que os japoneses
fazem: cortam e fazem a ordenha do cordão. Acredito que a única coisa que
está salvando o bebê é a oclusão do final do cordão que interrompe o fluxo,
impedindo que ele entre de volta para o feto.
• Vocês se lembram da pressão venosa central que é em torno de 4
mmHg. A pressão desse cordão aqui nessa ordenha deve ser em torno de 200
mmHg. Então a última coisa que queremos é este enorme aumento de
pressão entre na circulação venosa. Isto é uma coisa boa? Fizemos isto 1 a 3
vezes no cordão do cordeiro e o que ocorre na fisiologia: vejam as oscilações
de pressão arterial (PA) em cada ordenha, atinge 20 mmHg! Estas oscilações
causam mudanças semelhantes no fluxo sanguíneo que vai ao cérebro,
causando uma oscilação do fluxo sanguíneo e isto não é muito bom no
prematuro, em minha opinião.
•
• O movimento de ordenhar e soltar, muito sangue vai preencher
o cordão vindo do bebê e também da placenta. Pensamos então
em uma forma de fazer a ordenha: ordenhar, soltar e deixar
que o cordão se preencha com o sangue lá da placenta antes
de soltar e então repetir esta ação. A primeira chamamos de
ordenha do cordão sem repreenchimento placentário e a
segunda, que vou mostrar é fazer com o
repreenchimento do sangue da placenta (ou
seja, o cordão se preenche com o sangue vindo da placenta antes
de soltarmos do lado do cordeiro).
• Gostaria de enfatizar mais uma vez que o clampeamento com
base na fisiologia é muito mais do que transfusão placentária e
com isto se mantém o débito cardíaco.
• A transfusão placentária ocorre sim, mas acredito que
ocorre devido a uma recuperação do sangue que o bebê perdeu
para a placenta ao nascer.
2019

Clampeamento tardio vs ordenha do cordão umbilical em prematuros: um

estudo controlado randomizado
Delayed clamping vs milking of umbilical cord in preterm infants: a randomized controlled trial.
Shirk SK, Manolis SA, Lambers DS, Smith KL.Am J Obstet Gynecol. 2019 May;220(5):482.e1-
482.e8. doi: 10.1016/j.ajog.2019.01.234. Epub 2019 Feb 17.PMID: 30786254.Similar articles
• Dos 204 pacientes randomizados, 104 foram designados para o subgrupo do
atraso do clampeamento do cordão e 110, para o subgrupo da ordenha
• Não houve diferenças significativas nas características maternas basais
observadas entre grupos.
• Embora não tenha havido diferença estatisticamente significante nos
resultados neonatais entre os grupos do clampeamento do cordão e a
ordenha , as ocorrências de transfusão (15,5% vs. 9,1%; P=0.24),
enterocolite necrosante (5,8% vs. 3,0%; P=0.49) e hemorragia
intraventricular (15,5% vs. 10,1%; P=0.35) foram menores no grupo de
ordenha.
• O grupo de ordenha apresentou maior concentração inicial de hematócrito
em comparação com o grupo de clampeamento tardio, embora isso não
tenha sido significativo (51,8 x [6,2%] vs 49,9 [7,7%]; P.07].
• Os níveis máximos de bilirrubina e a necessidade de fototerapia foram
semelhantes entre os grupos.
TABELA A SEGUIR
• O estudo demonstrou que a ordenha do
cordão umbilical pode ser uma alternativa
aceitável ao clampeamento tardio do cordão.
• Este estudo provê suporte para dados
publicados de que essa ordenha do cordão
umbilical pode ser equivalente ao atraso no
clampeamento para aumentar o sangue
neonatal circulante.
 Portanto...
• Existe um considerável corpo de evidências que apóiem
a prática de fornecer volume de sangue adicional a termo e
neonatos prematuros.
Dadas as conclusões desse estudo:
• Os autores propõem que a ordenha do cordão umbilical
antes do clampeamento é uma alternativa aceitável ao
clampeamento tardio do cordão umbilical, especialmente
naquelas situações em que o clampeamento tardio pode
atrasar a reanimação necessária pela Equipes neonatais ou
quando houver contraindicação do clampemaneto tardio
pela Equipe Obstétrica
2019 A ordenha do cordão umbilical reduz o risco de hemorragia
intraventricular em prematuros nascidos antes das 32 semanas de
gestação.
Umbilical cord milking reduces the risk of intraventricular hemorrhage in preterm infants born
before 32 weeks of gestation.Toledo JD, Rodilla S, Pérez-Iranzo A, Delgado A, Maazouzi Y,
Vento M.J Perinatol. 2019 Apr;39(4):547-553. doi: 10.1038/s41372-019-0329-6. Epub 2019 Feb
5.PMID: 30723276.Similar articles

Os autores compararam a incidência de hemorragia intravenricular

(HIV) em uma coorte prospectiva de prematuros nascidos
consecutivamente <32 semanas de gestação recebendo ordenha do
cordão-OC (n = 33) com uma coorte histórica que foi submetida ao
clampeamento imediato do cordão umbilical (CIC) (n = 36).
A equipe obstétrica realizou a ordenha do cordão. Após o nascimento,
o recém-nascido foi colocado abaixo do nível placentário. Um total de 20
cm de cordão foi ordenhado ativamente por três vezes. A duração de cada
manobra de ordenha foi de 3-4 segundos. Foram permitidos 2 segundos
entre cada procedimento de ordenha para permitir que o sangue placentário
encha o cordão umbilical. Depois disso, o cordão foi clampeado e o bebê
colocado para a reanimação
 • O ILCOR em 2015 desaconselhou o uso rotineiro de ordenha
do cordão umbilical para bebês prematuros nascidos com
≤28 semanas de gestação
• No entanto, afirmou que a ordenha do cordão poderia ser
usado individualmente ou em um estudo de pesquisa.
• Esta recomendação foi baseada na falta de evidências sobre
resultados a longo prazo e perfil de segurança no momento
em que as Diretrizes foram publicadas
• O Clampeamento imediato do cordão permite que os
Cuidadores na Sala de Parto estabilizem os prematuros
imediatamente após o nascimento sem demora.
• No entanto, a ordenha de cordão pode ser uma alternativa
válida, permitindo a transfusão placentária sem atrasar a
reanimação.
 A ordenha de cordão e Hemorragia
Intraventricular no Pré-termo*
• A taxa de infusão durante a ordenha do cordão (OC) levantou
preocupações sobre a possibilidade de desencadear HIV.
Em um estudo recente com animais, os tratados com OC exibiram
grandes flutuações na a pressão média da artéria carótida a cada
manobra de ordenha.
• No entanto...vários estudos clínicos demonstraram estabilização
da oxigenação e perfusão cerebral com a OC e uma redução
significativa no risco de HIV em comparação com o clampeamento
imediato do cordão (CIC)
• *Segundo Peter Davis (2018, no 11o Simpósio Internacional de Neonatologia no Rio de
Janeiro, a ordenha do cordão pode provocar aumento de pressão arterial e aumento de
fluxo que potencialmente poderia aumenta o risco de hemorragia intraventricular. Já
estão em curso ensaios que devem preencher esta lacuna até 2020.
 RESULTADOS

• Não houve diferenças significativas em relação às

características perinatais entre os dois grupos, exceto
corioamnionite e ruptura prematura de membranas, que
foram mais frequentes no grupo da OC.
• Houve uma redução significativa na incidência de HIV no
grupo da OC em comparação ao grupo CIC (12 vs. 33%, p =
0,037; OR = 0,276 (IC 95% 0,079-0,967; p = 0,033 ; NNT = 4,7)
• e redução no número de transfusões no grupo da OC versos
CIC (56 vs. 30%, p = 0,035; OR = 0,348 (0,129-0,938; p = 0,033;
NNT = 3,8).
• A OC foi segura para mães (diminuição semelhante na
hemoglobina materna e filhos).
• A HIV é um importante contribuinte para a mortalidade e graves deficiências
de longo prazo no desenvolvimento neurológico em prematuros.
• Um volume sanguíneo adequado é essencial para uma normal transição
circulatória fetal para neonatal.
• Estudos anteriores demonstraram que a incidência de HIV está relacionada a
uma oxigenação e perfusão cerebral reduzidas e instabilidade hemodinâmica
que ocorrem imediatamente após o nascimento.
• Se o cordão umbilical é clampeado antes de uma transfusão placentária
adequada, um volume sanguíneo significativo pode ser retido, causando
hipoperfusão.
• Kluckow et al, demonstraram que bebês prematuros que desenvolveram HIV,
anteriormente experimentaram um período de baixo fluxo sanguíneo na veia
cava superior refletindo uma perfusão diminuída da parte superior do corpo,
incluindo o fluxo sanguíneo cerebral nas primeiras 48 horas de vida.
• Atraso do clampeamento e ordenha do cordão e aumentam o volume
sanguíneo sistêmico, estabilizam a oxigenação e perfusão cerebral e,
consequentemente, diminuir a incidência de HIV.
• O clampeamento tardio d cordão foi associado com uma diminuição no risco
de HIV, enterocolite necrosante e mortalidade, e maior estabilidade
hemodinâmica nas primeiras 24 horas após o nascimento, e diminuição da
necessidade de transfusão.
• Assim, o clampeamento tardio é amplamente recomendado.
• O presente estudo mostrou uma redução significativa da HIV
consistente com estudos anteriores sem problemas de
segurança para o recém-nascido ou a mãe.
• Além disso, as células-tronco administradas com sangue do
cordão umbilical podem atuar de maneira neuroprotetora
através de diferentes mecanismos fisiológicos:
-efeitos anti-inflamatórios,
-imunomodulação, neurotrófica
-liberação do fator de crescimento para promover a
neurogênese endógena e
- efeitos anti-oxidantes [40], que podem ter
influenciado positivamente o resultado neurológico.
 Conclusões
• Presentes resultados sugerem um efeito protetor da
ordenha de cordão em relação à HIV nos prematuros
com menos de 32 semanas de gestação e
necessidade de transfusão sem efeitos colaterais
negativos no Recém-nascidos ou as mães.
• Contudo, torna-se necessário um estudo amplo e
com potência adequada, incluindo
acompanhamento a longo prazo, seria aconselhável
para definir os riscos e benefícios da ordenha de
cordão nessa população de alto risco
• OUTRO QUESTIONAMENTO:
O CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO E
HIPERBILIRRUBINEMIA
Benefícios do Clampeamento Tardio do Cordão na
aloimunização de células vermelhas

Benefits of Delayed Cord Clamping in Red Blood Cell

Alloimmunization.Garabedian C, Rakza T, Drumez E, Poleszczuk M, Ghesquiere L, Wibaut
B, Depoortere MH, Vaast P, Storme L, Houfflin-Debarge V.Pediatrics. 2016 Mar;137(3):1-6.
Artigo Integra!

Apresentação: Mariana Bomfim Teixeira (R2 EM Pediatria)

Coordenação: Paulo R Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 17 de maio de 2016
O atraso no clampeamento do cordão nunca foi estudado em caso
de aloimunzação
A hipótese dos presente estudo é que o CTC permite uma
maior taxa de Hb ao nascimento, diminuindo a
necessidade de transfusões, podendo diminuir
mortalidade ligada a estes procedimentos.
• Entretanto, com CTC, há o risco de sobrecarregar o RN
com células incompatíveis, conduzindo a um aumento
dos níveis de bilirrubina.
Em 2009, os autores iniciam o CTC em casos de aloimunização de células vermelhas, com
história de transfusões intraútero.

O objetivo foi avaliar os potenciais benefícios e riscos do CTC em um estudo comparativo

antes/após
• Foram comparados 2 grupos:
- Grupo 1 com clampeamento imediato de cordão, durante o
primeiro período do estudo (janeiro de 2001 a julho de
2009) e (36 RECÉM-NASCIDOS)
- Grupo 2 com clampeamento tardio de cordão (junho de
2009 a dezembro de 2014. O estudo primário foi a
necessidade de transfusão de sangue ou ET após
nascimento. Os estudos secundários foram níveis de Hb ao
nascimento, níveis máximos de bilirrubina pós-natal,
duração da fototerapia, taxa de transferência para unidade
neonatal, e duração da hospitalização (36 RECÉM-
NASCIDOS)
 RESULTADOS

• Hemoglobina ao nascer era mais elevada no grupo de

clampeamento tardio
• 7 (25%) dos neonatos no grupo de clampeamento imediato,
contra 24 (70%) no grupo de clampeamento tardio, não
tinham anemia ao nascimento (Hb > 12).
• Exsanguíneotranfusões pós-natal foram mais realizadas no grudo de
RN submetidos ao clampeamento imediato de cordão, em relação ao
grupo CTC (47,2 x 19,4%).
• O nível máximo de bilirrubina foi comparável entre os 2
grupos. 83,3% dos RN necessitaram de fototerapia no grupo
de CIC, versus 97.1% no CTC
• A taxa de fototerapia intensiva e a duração total de
fototerapia foram semelhantes nos 2 grupos
 Discussão
• Esta é a primeira descrição de clampeamento tardio de cordão
em moderada ou grave anemia auto-imune, já que aloimunização
de células vermelhas foram excluídas de todos os estudos
anteriores.
• Este estudo demonstrou um benefício significativo de
clampeamento tardio em anemia imune submetida a transfusão
intrauterina.
• Há um receio em relação ao clampeamento tardio do cordão em
casos de aloimunização, resultando em riscos de sobrecarga de
células vermelhas incompatíveis, levando a um aumento dos níveis
de bilirrubina e em alguns casos, icterícia grave e kernicterus. (29)
• Este estudo não encontrou diferença no nível máximo de
bilirrubina nos 2 grupos
 Conclusões
• O clampeamento tardio do cordão demonstrou benefícios em
parto prematuro, com uma diminuição na necessidade de
transfusões.
• Este estudo destaca o benefício significativo do CTC em anemias
moderadas a graves secundárias a aloimunização de células
vermelhas, com consequente diminuição nas necessidades de
transfusões pós-natais e uma melhora do nível de Hb ao
nascimento, sem hiperbilirrubinemia grave.
• Ficou recomendado um clampeamento com duração de 30
segundos em crianças em situação de risco para aloimunização
de células vermelhas.
• Será interessante avaliar os efeitos a longo prazo do CTC nesta
população
O que este estudo acrescenta: Este é o primeiro estudo que
avalia o atraso do clampeamento do cordão em
aloimunização pelos em glóbulos vermelhos. Ele permite
um aumento de hemoglobina ao nascer, maior atraso antes
da primeira transfusão neonatal e uma diminuição de
exsanguineotransfusão sem mais complicação neonatais
devido à hiperbilirubinemia.
 Portanto...
• Um dos importantes achados do clampeamento tardio do cordão umbilical (CTC) nos pré-termo
foi a redução de taxas de hemorragia intraventricular (HIV). No entanto, o mecanismo de efeito
protetor permanece incerto apesar de muitas especulações. Nesse estudo os autores levantam a
hipótese que o CTC (45 a 60 seundos) possa exercer seu efeito através da estabilização da
hemodinâmica cerebral, especificamente o sistema autorregulatório cerebrovascular. Os RN (28
semanas de idade gestacional) foram monitorados por 72 horas pelo NIRS (near-infrared
spectroscopy) a saturação de oxigênio tecidual cerebral e pessão arterial média iniciando dentro
das primeiras 24 horas. Os RN com CTC foram comparados com os RN com clampeamento
imediato do cordão umbilical (CIC), controlando a severidade da doença, , sedação
corioamnionite, inotrópicos, tipo de parto. O sistema autorregulatório cerebrovascular pode ser
definido como uma “caixa preta”, que transforma flutuações na pressão sanguínea em fluxo
sanguíneo cerebral suave e estável. A sua falha tem um impacto potencialmente devastador na
lesão cerebral! O grau em que esse sistema amortece o fluxo sanguíneo sistêmico pode ser
modelado matematicamente se a entrada e saída são conhecidas. Nesse estudo, a entrada é a
Pressão Sanguínea Arterial e a saída é a Saturação de oxigênio tecidual cerebral (SctO2),
representando o fluxo sanguíneo cerebral. Com essa tecnologia os autores demonstraram que os
bebês prematuros com CTC apresentaram função autorregulatória cerebral dinâmica mais
robusta e uma taxa significativamente menor de HIV, comprovando que o CTC exerce um efeito
neuroprotetor em recém-nascidos prematuros, que é a estabilização do sistema cérebro-vascular
e melhoria da resistência a flutuações da pressão arterial sistêmica. Os pré-termo com CIC
apresentam um alto grau de vasorreatividade na circulação cerebral. Quanto à ordenha do
cordão, esses autores citam que ainda não está claro se tem um efeito semelhante, embora seja
razoável supor um resultado semelhante, dado os resultados observados em estudos
randomizados mais recentes que demonstraram diminuição da HIV.
• Nos complementos o melhor entendimento do mecanismo da ocorrência da HIV,
no qual a deficiente autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral desempenha
primordial papel, assim como as repercussões da HIV, mesmo em baixos graus. O
CTC evita 1 HIV para 15 bebês e assim, nos EUA, 3795 casos anuais de HIV
poderiam ser evitados! Assim, NÃO ADOTAR A PRÁTICA DO ATRASO DO
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO: PODE EXPOR AS CRIANÇAS A UM RISCO
DESNECESSÁRIO DE ATRASOS NO NEURODESENVOLVIMENTO, PARALISIA
CEREBRAL E PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS, AFETANDO A QUALIDADE DE VIDA
DAS CRIANÇAS, COM PREJUIZO FAMILIAR, GASTOS MÉDICOS EXCESSIVOS, além de
uso de preciosos recursos desnecessariamente, como transfusão de concentrado
de hemácias. Embora não haja diretrizes para os que precisam de reanimação,
segundo Ola Saugstad (Noruega), são esses que mais precisam do sangue
placentário, razão pela qual já existem carrinhos de reanimação permitindo a sua
realização com o cordão umbilical intacto (são necessários mais estudos!) e a
ordenha de cordão-OC (com repreenchimento placentário!) pode ser uma
alternativa aceitável quando o CTC não for possível, não atrasando a reanimação
(os dados recentes que mostram que a OC é equivalente ao CTC no aumento do
sangue neonatal circulante). A OC no aumento a HIV como se supunha, pelo
contrário diminui significativamente em relação a CIC. Segundo Peter Davis
(Austrália), até 2020 essa lacuna deverá ser preenchida com vários ensaios em
curso. Além disso, as células-tronco administradas com sangue do cordão
umbilical podem atuar de maneira neuroprotetora através de diferentes
mecanismos fisiológicos. Enfim, o CTC não aumenta a necessidade de fototerapia
e exsanguineotransfusão, inclusive ocorreram menos exsanguineotransfusão nos
bebês com CTC isoimunizados!!!.
Paulo R.Margotto
 OBRIGADO!
Dr. Antônio

Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília

(HMIB/SES/DF) (25/9/2019)