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ESC FALHA CARDÍACA

REVEJA
ESC Insuficiência Cardíaca 2020; 7: 2012–2020
Publicado online em 25 de julho de 2020 na Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/ehf2.12848

Terapia de compressão para edema de perna em pacientes com

insuficiência cardíaca

Tomasz Urbanek, Maciej Juÿko * e Wacÿaw B. Kuczmik

Departamento de Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular, Angiologia e Flebologia, Universidade Médica da Silésia, Katowice, Polônia

Abstrato

A presença de insuficiência cardíaca crônica (ICC) resulta em um risco significativo de edema nas pernas. O tratamento de compressão médica (MC) é
um dos métodos básicos de eliminação de edema de perna em pacientes com doença venosa crônica e linfedema, mas não é
considerado rotineiramente em indivíduos com edema relacionado à ICC. No estudo, uma visão geral do conhecimento atual relacionado à
são apresentados os benefícios e riscos do uso de MC no tratamento de suporte do edema de perna em pacientes com ICC. Os estudos disponíveis
dedicaram o gerenciamento abrangente do inchaço das pernas usando MC em pacientes com ICC publicados na literatura em inglês até dezembro de
2019 foram avaliados em termos de eficácia e segurança do tratamento. Em estudos realizados em populações de ICC,
drenagem linfática manual, meia MC, enfaixamento multicamadas, bem como compressão pneumática intermitente ou panturrilha elétrica
estímulos foram usados. A evidência atual é baseada em estudos não randomizados, pequenas coortes de estudo, bem como populações muito
heterogêneas. O uso da compressão pneumática intermitente em pacientes com ICC aumenta significativamente a pressão auricular direita e as pressões
médias da artéria pulmonar, bem como diminui a resistência vascular sistêmica na maioria dos pacientes
sem piora clínica. O aumento transitório e rápido do peptídeo natriurético atrial humano, após uma aplicação
da meia MC em pacientes classe II da New York Heart Association (NYHA) foi observada sem exacerbação clínica. A aplicação de bandagens
multicamadas em pacientes classes III e IV da NYHA levou a um aumento significativo da pressão arterial direita
e levar à deterioração transitória das funções ventriculares direita e esquerda. No estudo da drenagem linfática manual, além
da redução esperada da circunferência da perna, não foi observada piora clínica. Em um estudo piloto realizado em uma pequena coorte de
Pacientes com ICC, o uso da estimulação elétrica da panturrilha resultou em redução da massa magra das pernas sem piora da função cardíaca. O uso
de compressão local da perna pode ser considerado pacientes com ICC estável sem função cardíaca descompensada para ambos
tratamento de edema relacionado à ICC e para o tratamento de doenças concomitantes que levam à ocorrência de inchaço nas pernas. O uso de
MC nas classes mais graves de ICC (NYHA III e IV) deve ser objeto de futuros estudos clínicos para selecionar os mais seguros e
método de compressão eficiente, bem como selecionar os pacientes que mais se beneficiam desse tipo de tratamento.

Palavras-chave Insuficiência cardíaca; Inchaço nas pernas; Compressão médica; Linfedema

Recebido: maio
8 abril 2020 ; Revisado:
*Correspondência para:16
Maciej 2020 ; Aceitaram: 2 Junho 2020
454740635
/ , -
Jusko MD, Departamento de Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular, Angiologia e Flebologia, Universidade Médica da Silésia, Zioÿowa Katowice, Polônia. Telefone: +
-
48 323598198- -
; + 48 793777193 - . E-mail: juskomaciej@gmail.com

Introdução são focados na profilaxia do tromboembolismo venoso e

Tratamento de compressão, incluindo compressão médica
meia (MCS), é um dos meios de tratamento comumente
métodos em pacientes com vários tipos de edema de perna,
incluindo doença venosa crônica primária e secundária e
linfedema1–3 Também entre as indicações atuais do MCS estão
prevenção do inchaço das pernas em ambas as doenças venosas crônicas
pacientes e indivíduos saudáveis em risco de inchaço nas pernas (por exemplo,
inchaço das pernas ocupacional).1 Os outros grupos de indicações
tratamento e terapia de úlcera venosa de perna.1
Edema de perna é uma ocorrência relativamente comum no adulto
população; além das situações clínicas mencionadas
anteriormente, uma variedade de outras condições pode resultar em
edema de extremidades, incluindo hipoproteinemia, obesidade,
insuficiência cardíaca crônica (ICC). Na maioria destes
condições clínicas, a presença de edema nas pernas é geralmente
secundária à doença primária [por exemplo, insuficiência cardíaca
(HF)], o que sugere focar o tratamento na

© 2020 Os autores. ESC Heart Failure publicado por John Wiley & Sons Ltd em nome da Sociedade Europeia de Cardiologia
Este é um artigo de acesso aberto sob os termos da Licença Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs , que permite o uso e distribuição em qualquer meio,
desde que o trabalho original seja devidamente citado, o uso não seja comercial e não sejam feitas modificações ou adaptações.
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Terapia de compressão para edema de perna em pacientes com insuficiência cardíaca
patologia primária e usando, se possível, as outras medidas
(incluindo compressão) apenas como tratamento de suporte.
Um dos problemas atuais cada vez mais comuns na
comunidade é a presença de ICC; esses pacientes muitas vezes
experimentar inchaço nas pernas muito avançado e inchaço relacionado
queixas.4,5 O número crescente de pacientes com ICC,
que é o resultado do aumento das doenças cardiovasculares
prevalência e a crescente idade da população, sugere
considerando a presença de IC no diagnóstico diferencial
para todos os casos de edema bilateral da perna. De acordo com o 2016
Diretrizes de tratamento de IC da ESC, tratamento baseado em evidências de
edema periférico em pacientes com ICC é, na maioria
casos, limitado à farmacoterapia, incluindo diuréticos.4
Além disso, apesar do amplo espectro de terapias que
foi recomendado neste documento de orientação, não
informações sobre a possibilidade de uso de compressão médica no
tratamento multidisciplinar de ICC
edema de perna pode ser encontrado.4 No MCS mais recente
documento de orientação proposto por um especialista internacional
grupo e publicado na revista Phlebology em 2018,
o papel da compressão no tratamento do edema relacionado à IC
também não foi especificado.1
Nesta revisão, a importância e o significado clínico da perna
inchaço em pacientes com ICC, bem como as possibilidades de seu
tratamento com base na implementação de métodos físicos são
discutido.
Edema de perna na insuficiência cardíaca crônica
pacientes
O edema periférico em pacientes com ICC pode estar relacionado a
insuficiência cardíaca esquerda e/ou direita, aos mecanismos de
autorregulação do sistema cardiovascular, bem como
como retenção de líquidos concomitante e/ou à medicação
usado para tratá- lo.6–8 Considerando a idade da população afetada, bem
como suas potenciais comorbidades, a coexistência de edema de perna
relacionado à doença venosa crônica
e patologia do sistema linfático também pode ser esperada em
muitos pacientes com ICC. Fatores adicionais relacionados a possíveis
ocorrência e progressão de edema periférico neste grupo
do paciente são mobilidade limitada, possível desnutrição e
hipoalbuminemia levando a uma diminuição da oncótica
pressão.9 Em pacientes com IC do lado direito, estase sanguínea e
hipertensão venosa e linfática resultam em edema e
coleção de líquido abaixo do nível do coração (incluindo na parte inferior
membros e região sacral ou cavidade pleural). Na HF do lado esquerdo, um
diminuição do débito cardíaco, além da possível influência posterior no
comprometimento da função cardíaca direita,
também ativa mecanismos compensatórios (nervosos e hormonais) que
resultam em edema periférico relacionado à ativação do sistema renina-
angiotensina, antidiurético
liberação de hormônios e retenção de sódio e água.6,7
2013
A classificação da New York Heart Association (classificação NYHA)
comumente usada consiste em quatro classes de IC,
mas em sua descrição funcional, nenhuma referência à parte inferior da perna
edema ou sua importância.10,11
A classificação de HF comumente usada (classificação NYHA)
apresenta 4 classes de IC, mas nesta classificação funcional
descrição, não há referências ao edema de membros inferiores ou sua
importância.10,11 Apesar do uso comum do
classificação NYHA, o estadiamento proposto discrimina a IC
pacientes em todo o amplo espectro de sinais e sintomas clínicos
relacionados ao inchaço dos tecidos moles nesta população. No
Documento de orientação da ESC de 2016, o edema do tornozelo é mencionado
entre os sintomas típicos e específicos da IC, como
falta de ar, ortopnéia, redução da tolerância ao exercício,
e fadiga.4 A presença de edema mais avançado, incluindo edema periférico
avançado, bem como edema sacral ou escrotal, está incluída na discussão
de sinais menos específicos
relacionado à ocorrência de IC.4
O crescente número de pacientes com potencial
doenças cardíacas, incluindo hipertensão arterial, diabetes e doenças
isquêmicas do coração, bem como o envelhecimento
da população, tem resultado em um número crescente de pacientes
com estágios avançados de ICC. Em relação a esta comunidade
situação relacionada com a saúde, a prevenção e o reconhecimento
os estágios iniciais da IC parecem ser justificados e necessários. De
acordo com a literatura e observações da prática clínica diária,
queixas na parte inferior da perna relacionadas a problemas vasculares
dizem respeito a quase metade da população adulta.12 No Bonn Vein Study,
queixas relacionadas à doença venosa crônica foram relatadas em
56% da população examinada e no estudo polonês,
a prevalência de doença venosa crônica de membros inferiores foi
45% na população feminina e 37% na masculina
população.13,14 Ao contrário dos grandes estudos epidemiológicos
realizada em pacientes com doença venosa crônica, a prevalência de
edema relacionado à ICC na comunidade é desconhecida.
Além da doença venosa crônica, inchaço bilateral das pernas
também pode ocorrer em outras condições patológicas, incluindo edema
ocupacional da perna, linfedema, obesidade ou hipoalbuminemia. A
prevalência relativamente alta de pelo menos alguns dos
os estados clínicos acima mencionados podem mascarar a presença de
Edema relacionado à IC. Nesse aspecto, o uso de perna bilateral
inchaço como o único parâmetro diagnóstico relacionado à IC parece
ser de sensibilidade e especificidade muito baixas. No outro
lado, a implementação de avaliações de inchaço das pernas no
algoritmo de diagnóstico de triagem baseado no paciente geral
avaliação também pode ser uma abordagem válida e importante para
reconhecimento dos estágios iniciais da ICC. Kedler et al., em um estudo
com base em exames físicos testes complementares no diagnóstico de IC
na atenção primária à saúde, relatou um
alta prevalência de edema bilateral de tornozelo em recém-diagnosticados
pacientes com IC em comparação com a população sem
insuficiência cardíaca (40,6% vs. 22%).15 Todd et al., em um estudo
dedicado ao rastreamento de disfunção cardíaca não detectada em uma
coorte de 102 pacientes não selecionados com edema bilateral
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2014
classificado preliminarmente como linfedema, avaliou os níveis de peptídeo
na triurético tipo B (BNP), bem como potenciais anomalias cardíacas em
pacientes cardíacos assintomáticos.16 BNP elevado
concentrações foram observadas em 7% dos indivíduos com linfedema e, em
todos esses pacientes, a patologia cardíaca foi confirmada por
ecocardiografia.16 Kataoka et al. estudou o
prevalência de edema de perna em pacientes assintomáticos em risco
de desenvolvimento sintomático de IC.17 Os autores usaram o
critérios das Diretrizes de Insuficiência Cardíaca Crônica de 2001, que
IC estágio A especificado como pacientes com alto risco de
desenvolvimento de IC, mas sem cardiopatia estrutural ou
sintomas relacionados ao coração.18 Edema de perna foi observado em
12,0% de 274 indivíduos em risco de IC; na maioria dos casos
(88%), o edema foi localizado como edema de tornozelo ou pé.
Em comparação com os pacientes sem edema nas pernas, a menor
pacientes com edema de membros eram mais velhos, mais propensos a ter
crepitações pulmonares (52% vs. 31%), e mais frequentemente tinham varizes
veias (55% vs. 15%).17 Ammar et al. estimou a prevalência
de IC estágio A na comunidade como 22%.19 Essa alta prevalência de
indivíduos em risco de desenvolvimento de IC apoia ainda mais
pesquisa dedicada ao reconhecimento precoce do desenvolvimento de HF
em pacientes inicialmente assintomáticos. Infelizmente, como mencionado
anteriormente, a ocorrência de inchaço nas pernas como a única
sinal do paciente tem sensibilidade limitada no reconhecimento da IC e, em
maioria dos casos, tem que ser suportado com a ocorrência
de outros sintomas ou sinais ou exames de imagem ou laboratoriais adicionais.
Mueller et al., em seu estudo realizado no
pronto-socorro, observou a prevalência de
edema de membros inferiores mais frequentemente em pacientes com causas
cardiovasculares de dispneia do que em pacientes com
casos de dispneia não cardiovascular (47% vs. 23%).20 Considerando o
conhecimento atual, bem como a prevalência de
inchaço das pernas na comunidade, a avaliação de rotina
O BNP ou outros marcadores de IC em todos os pacientes com oe dema da
perna parece ainda não ser justificado. Mais pesquisas são
necessários para definir o algoritmo clínico adequado e simples
permitindo o diagnóstico dos estágios iniciais da ICC. No entanto,
a presença de edema bilateral da perna deve justificar esforços adicionais
para excluir IC pelo exame físico e, se necessário,
por mais exames especializados.
Consequências do inchaço local da perna em
pacientes com insuficiência cardíaca
Várias gravidades e níveis de avanço do membro inferior
inchaço pode ser observado em pacientes com ICC. Na maioria
casos avançados, edema periférico maciço de
membros e/ou região sacral. Exceto por
os sintomas típicos da ICC, como falta de ar
e limitações da capacidade física, os sintomas locais da
membros inferiores podem influenciar significativamente o estado geral do paciente
condição e qualidade de vida.21 A presença de peso nas pernas,
T. Urbanek et ai.
dor, edema avançado nas pernas e limitações de mobilidade podem ser
acompanhada de lesão cutânea local e migração transcutânea de fluidos. Em
casos de edema mais avançado e permanente,
o processo de transudação do líquido da pele, maceração epitelial,
e edema de tecidos moles pode levar ao desenvolvimento de grandes
defeitos da pele e do tecido subcutâneo e úlcera crônica da perna
ocorrência. No seguimento a longo prazo, a persistência do edema permanente
dos membros inferiores resulta em alterações tróficas
com descoloração da pele, inflamação e endurecimento. Augley
et ai. analisou prospectivamente um grupo de 100 pacientes com
úlceras de estase de membros inferiores. O diagnóstico de úlcera de estase foi
com base em critérios clínicos (insuficiência venosa,
sinais e/ou edema grave nas pernas), e os resultados foram comparados com
um grupo de 200 indivíduos controle. A análise multivariada mostrou que as
úlceras de estase estavam fortemente associadas com
a presença de insuficiência venosa e IC.22 A IC também foi
significativamente associado com a localização bilateral da perna
úlceras.22 Por outro lado, no estudo transversal de
Kelly e Gethrin realizados em uma população de pacientes com úlcera venosa
da perna, a prevalência de ICC sintomática foi de 18%.23
Nos casos em que já existem defeitos nos tecidos moles (p.
uma ferida crônica do pé ou no segmento da perna abaixo do
joelho), a presença de IC com acúmulo significativo de líquido
nas partes mais baixas do corpo pode afetar significativamente o
processo de cicatrização, levando ao retardo da cicatrização ou piora da
a condição local. De acordo com um estudo realizado em 107
pacientes consecutivos com úlceras nos pés e diabetes, o único
fator preditivo independente responsável pela falha de
cicatrização, cicatrização retardada em 12 semanas ou uma cicatrização reduzida
foi a presença de IC congestiva.24 No estudo realizado por Xu et al. em um
grupo de 330 pacientes consecutivos
com úlceras do pé diabético, a IC esteve presente em 64,3%. Simultaneamente,
a prevalência de IC aumentou com o aumento do grau de classificação de
Wagner de 1 para 5 (nota 1-42% do
pacientes tinham IC e grau 5-87% dos pacientes tinham IC).
A presença de IC também se correlacionou com maior risco de
pior prognóstico.25
O agravamento do edema local da perna também deve ser considerado
um parâmetro importante ao documentar um declínio
na função cardíaca. No entanto, seu uso como única variável em
o monitoramento do estado cardíaco é questionado. Kataoka, em um estudo
com base em 83 pacientes ambulatoriais com IC com quadro leve estabelecido
a IC moderada, avaliou edema bilateral da perna e fluido
ganho de peso para determinar o valor da monitorização deste parâmetro
monitorização no seguimento de IC já diagnosticada
pacientes.26 No estudo, foram avaliados os seguintes parâmetros potenciais
relacionados à IC: ganho de peso, edema nas pernas, derrame pleural ultra-
sonográfico e crepitações pulmonares. Comparado
apenas com a presença de edema de perna, os pacientes com
eventos de edema de perna e sinais adicionais de IC tiveram mais
agravamento sintomático da sua IC (7% vs. 55%) com uma incidência
simultaneamente mais elevada de BNP sérico elevado. Deveria
mencionar também que os pacientes do estudo que apresentavam edema
em ambas as pernas acompanhadas de ganho de peso com mais frequência
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Terapia de compressão para edema de perna em pacientes com insuficiência cardíaca
apresentou piora da IC. Entre os pacientes com eventos de dema de perna e
anormalidades adicionais relacionadas à IC, o peso
ganho foi observado em 84% dos casos.26 Semelhante à IC primária
diagnóstico, apesar da baixa sensibilidade da presença de inchaço bilateral, o
uso deste parâmetro em combinação
com a avaliação de outras variáveis não deve ser limitado
para a avaliação clínica do prognóstico sintomático da IC e
progressão.
Compressão do membro inferior no coração
tratamento de edema relacionado à falha:
dados baseados em evidências sobre segurança e
eficácia
Apesar do uso comum da terapia de compressão no tratamento do inchaço das
pernas, especialmente para o inchaço das pernas de veias e
origem linfática, orientações sobre seu potencial uso em
A terapia do edema relacionado à IC não foi especificada.
Além disso, como sugerido em pelo menos algumas diretrizes dedicadas
para tratamento de úlcera de perna, tratamento de compressão médica em
contraindicado em pacientes com quadros graves e descompensados
HF.27
Entre os maiores problemas relacionados às evidências disponíveis neste
campo está a falta de estudos devidamente realizados
assim como uma população muito heterogênea de pacientes com IC com
vários graus de gravidade clínica e patologia cardíaca variada. Movimento
súbito de uma grande quantidade de sangue de
veias das extremidades inferiores, como acontece quando se usa compressão,
pode, pelo menos teoricamente, levar ao agravamento da doença cardiovascular
e edema pulmonar.28 Poucos relatos de casos
confirmando essa possibilidade são encontrados na literatura disponível; no
entanto, esta situação não deve ser extrapolada para
toda a gama de pacientes com IC.29 O documento de diretrizes de IC da ESC
especifica os fatores de risco que podem desencadear descompensação aguda
de insuficiência cardíaca crônica, como cirurgia ou
estresse, mas nem terapia de compressão médica nem manual
drenagem são mencionados entre os desencadeantes sugeridos
fatores.4 Conforme documentado nos estudos disponíveis, o tratamento por
compressão pode ser usado em casos de IC selecionados
pacientes. 30-35
Um dos primeiros estudos sobre o uso e efeito de
terapia compressiva em pacientes com IC foi relatada por Dereppe
30 et ai. Neste estudo, um grupo bastante heterogêneo de 11 pacientes (seis
pacientes na fase aguda do infarto do miocárdio
e apenas corrigir com CHF) foi incluído. Uma avaliação baseada em cateter
Swan-Ganz das consequências da
compressão foi usada. Após a aplicação da compressão, houve aumentos
estatisticamente significativos na pressão auricular direita, média
pressão da artéria pulmonar e pressão de oclusão pulmonar
foram observados; todos retornaram aos seus valores iniciais 30 min após
parando os ciclos de compressão intermitentes. Infelizmente,
2015
devido ao número muito pequeno de pacientes com ICC neste estudo,
a avaliação da significância clínica da artéria pulmonar
aumento de pressão nesta subpopulação não foi possível.30
Galm et al., em estudo realizado em pacientes com IC classe II da NYHA,
comparou três grupos de pacientes tratados com comprimento do joelho
meias de compressão.30 Neste estudo, a pressão arterial média, frequência
cardíaca e nível plasmático de natriurética atrial humana
peptídeo (hANP) foram medidos dentro de um período de 3 h em
voluntários saudáveis, pacientes com insuficiência venosa crônica,
e pacientes com insuficiência venosa crônica com
IC classe II de acordo com a classificação da NYHA. Um significativo
mas o aumento transitório da hANP após compressão foi observado apenas no
grupo com insuficiência venosa e IC concomitante. O aumento da hANP foi
notado após uma média
tempo de 10 min após a aplicação da compressão com rápida normalização
aos valores basais. Nenhum dos pacientes apresentou piora clínica do quadro
cardiovascular. Dentro
pacientes com insuficiência venosa crônica sem IC, sem hANP
mudanças de concentração foram notadas, mas após a compressão
de uso, observou-se elevação transitória da pressão arterial média. De acordo
com os resultados do estudo, os autores sugeriram
que em pacientes com IC não terminal, o estresse cardíaco relacionado à
o uso de compressão abaixo do joelho foi apenas transitório,
e houve rápida adaptação às alterações hemodinâmicas.31
Em pacientes com IC classe II da NYHA (que foram avaliados neste
experimental) com insuficiência venosa crônica, movimento súbito
de uma grande quantidade de sangue dos membros inferiores (do
sistema venoso profundo, bem como varizes aumentadas) levou a
um aumento temporário nos níveis de hANP, o que não foi observado
em pacientes crônicos com apenas insuficiência venosa.31
Em outro estudo focado em pacientes cirúrgicos com varizes,
o efeito a longo prazo da remoção cirúrgica de varizes sobre
níveis de peptídeo natriurético cerebral foram observados. Surpreendentemente,
no grupo de 150 pacientes habilitados para cirurgia de varizes
remoção da veia, a presença de um aumento pré-operatório
peptídeo natriurético cerebral acima de > 100 pg/mL foi observado em
7,3%. Após a retirada das varizes, observou-se diminuição do peptídeo
natriurético cerebral em todos os pacientes, inclusive no grupo
de pacientes com BNP basal elevado; neste estudo, a avaliação do BNP foi
realizada no pré-operatório, bem como 1 e
3 meses após o procedimento.32
A influência do movimento do sangue dos membros inferiores na
a função cardíaca também foi estudada em outros estudos com pacientes com
IC. No estudo realizado por Bain et al., 15 pacientes com
IC congestiva crônica moderadamente grave e grave foram
estudado para avaliar as alterações hemodinâmicas centrais após
aumentos de curto prazo na pressão positiva da parte inferior do corpo.33 Em
a avaliação hemodinâmica de todos os pacientes, Swan Ganz
cateterismo e canulação arterial foram utilizados. Os pacientes foram tratados
em decúbito dorsal por meio de calça médica antichoque com pressões de 25
e 55 mmHg.
A aplicação de compressão pneumática causou um aumento
tanto na pressão média do átrio direito quanto na pressão média da artéria
pulmonar, mas não houve alterações
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2016
resistência vascular pulmonar, o índice cardíaco, o índice de trabalho de acidente
vascular cerebral esquerdo, o trabalho de acidente vascular cerebral do ventrículo direito aplicar, bem como pode ser ajustado para a circunferência da perna
índice ou débito de potência cardíaca. De acordo com os resultados do
estudo, um aumento do retorno cardíaco em curto prazo, apesar da
aumento da pressão cardíaca do lado direito, não
alterar a função cardíaca do lado esquerdo.33
Em relação ao potencial efeito nocivo da transferência de fluidos
dos vasos dos membros inferiores até a circulação central, a pesquisa com
foco no estágio mais grave da IC é especialmente importante.
Wilputte et ai. testaram o uso de curativos multicamadas em membros
inferiores de NYHA classes III e IV HF
pacientes.34 Um cateter de Swan-Ganz foi usado para a avaliação das
variáveis cardiovasculares, e o efeito da compressão da bandagem e da
contração muscular foi investigado.
Conforme documentado neste estudo, a compressão simultânea da bandagem
multicamada e a contração muscular induziram um aumento significativo na
pressão arterial direita e levaram a
deterioração transitória das funções ventriculares direita e esquerda com
aumento da pré-carga e pós-carga. Apesar do
retorno dos parâmetros investigados à linha de base sem
comprometimento clínico cardíaco de longo prazo, os autores do estudo
sugeriram que o uso contínuo de bandagens multicamadas em
pacientes com IC grave devem ser limitados.34
Parece que, além da classe e gravidade da IC, o tipo
das questões dos procedimentos de compressão/drenagem e seu papel
em potencial comprometimento da função cardíaca deve ser levado em consideração
consideração. Entre as compressões mais usadas
vestimenta no tratamento das doenças venosas e linfáticas, o MCS deve ser
mencionado.1,2 O MCS geralmente está disponível em quatro classes de
compressão, desde a mais fraca classe 1,
que corresponde à pressão de compressão de 18–
21 mmHg no nível do tornozelo até a classe 4 representando muito
compressão forte, correspondente a 50 mm Hg ou mais.1
O comprimento necessário da malha de compressão depende
sobre as indicações, anatomia da perna e tolerância do paciente para
a compressão.1–3 Em pacientes com pés, tornozelos e
inchaço distal da panturrilha, uma compressão na altura do joelho pode ser usada.
Nos casos de inchaço também na parte superior da panturrilha, joelho
nível, ou nível apertado, o uso de compressão de comprimento apertado é
razoável. Nos pacientes sem edema significativo nas pernas ou em
indicações profiláticas, geralmente são usadas meias de compressão
graduada classe 1 ou meias de compressão graduada profiláticas. Dentro
doenças venosas ou linfáticas crônicas mais avançadas, incluindo edema
avançado da perna, a classe mais alta de compressão
(por exemplo, classe II) podem ser aplicadas; no entanto, a tolerância do paciente como
bem como possíveis efeitos adversos devem ser levados em
consideração.1,2 O risco de efeitos adversos aumenta com
a classe de compressão - MCS nas classes III e IV é geralmente
usado em linfedema avançado, síndrome pós-trombótica,
ou membros com úlcera venosa da perna.
Recentemente, foi proposta uma alternativa interessante à tradicional
compressão elástica MCS. Não é elástico,
compressão orientada ao paciente com base no joelho especial
comprimento ou peça justa ajustada à perna pelo
T. Urbanek et ai.
paciente, com os envoltórios especiais que são potencialmente mais fáceis de
e mudanças de tamanho durante a aplicação e o curso diurno. Outro
alternativa à compressão disponível comercialmente é a
uso de bandagens elásticas ou não elásticas. Em pacientes andando,
para atingir o alto nível de compressão, bem como um suporte ideal para a
bomba muscular da panturrilha, o uso de bandagens pouco expansíveis e
curtas parece ser razoável.35
Entre outros métodos físicos usados para edema da perna
tratamento, uma diminuição no uso de drenagem linfática manual
também deve ser mencionado. A compressão ativa da perna também pode ser
alcançado pelos dispositivos pneumáticos de compressão sequencial
incluindo compressão da bomba de pé, comprimento do joelho ou
compressão pneumática intermitente de comprimento apertado.2
A influência dos dispositivos de compressão sequencial no estado do
paciente com IC foi avaliada em alguns estudos. Nariz et ai.
usou compressão pneumática intermitente em
estudo de tromboprofilaxia que incluiu 19 pacientes com IC agravada (todos
os pacientes ÿ estágio III de acordo com NYHA).36 Em
todos os pacientes, um aumento da velocidade do fluxo nas veias dos membros inferiores
foi relatado ao usar os dispositivos de compressão pneumática intermitente
(IPC). Nenhum dos pacientes apresentou piora do quadro cardiovascular,
mas neste estudo,
os pacientes foram tratados apenas com mangas de compressão intermitentes
no pé ou no pé e na panturrilha. Em outro estudo realizado em pacientes com
ICC para investigar
profilaxia de tromboembolismo, o efeito de
foi estudada a compressão pneumática do manguito nos parâmetros
hemodinâmicos centrais.36 Este estudo também utilizou apenas dispositivos
de compressão do pé. Vinte pacientes com IC e pelo menos dois
três critérios foram incluídos: cunha de artéria pulmonar
pressão maior ou igual a 15 mmHg, congestão ou edema de artéria pulmonar
na radiografia de tórax realizada
últimas 24 h, e/ou documentação de cardiopatia orgânica
nos prontuários médicos. As alterações hemodinâmicas foram avaliadas por
cateterismo de artéria pulmonar. Exacerbação clínica da IC não foi observada
em nenhum dos pacientes, e
apesar do risco teórico de aumento do retorno venoso
o coração, a aplicação de pé pneumático intermitente
a compressão não alterou significativamente os parâmetros hemodinâmicos
centrais nos pacientes com ICC neste grupo de estudo.36
Conforme documentado em outro estudo sobre pacientes com ICC,
um dispositivo de compressão intermitente com um manguito pneumático até
a coxa também pode ser aplicado em
indivíduos.37 A influência da compressão sequencial na altura da coxa foi
testada no estudo realizado por Moady et al.
que incluiu 19 pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e
classes funcionais NYHA II e III ICC (média
a fração de ejeção ventricular foi de 29%, variando de 10 a 40%).37 Os
parâmetros modinâmicos e ecocardiográficos do Hae foram medidos antes,
durante e após a compressão intermitente
ativação (foram utilizados dois ciclos de compressão por minuto).
O uso de mangas pneumáticas causou aumento do retorno venoso pulmonar,
levando à diminuição do fluxo vascular sistêmico.
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Terapia de compressão para edema de perna em pacientes com insuficiência cardíaca
resistência e aumento do débito cardíaco e do volume sistólico.
Neste estudo, não foram observados aumentos significativos da
frequência cardíaca ou sintomas de piora clínica.37 Discutindo e
explicando os resultados do estudo e os benefícios do PCI nessas
situações clínicas, os autores sugerem pelo menos dois mecanismos
adaptativos do sistema cardiovascular em resposta a pré-carga e
pós-carga cardíacas aumentadas causadas por compressão
pneumática intermitente; ambos estão relacionados com a
subsequente diminuição da resistência vascular sistémica. O primeiro
mecanismo proposto é o aumento da secreção de óxido nítrico pelo
endotélio vascular, causando vasodilatação e, posteriormente,
diminuição da resistência vascular sistêmica.38–40 O segundo
mecanismo poderia ser a diminuição da autorregulação simpática
que ocorre com o uso do IPC; essas observações foram feitas de
acordo com os resultados de um estudo de cirurgia laparoscópica
com implementação de IPC.37 Considerando as características do
grupo de pacientes investigados no estudo e o efeito positivo do IPC
observado nos parâmetros funcionais do ventrículo esquerdo em
pacientes com disfunção ventricular direita, os autores sugeriram o
uso muito cuidadoso desta técnica em indivíduos com pressão atrial
direita elevada ou disfunção sistólica ventricular direita grave . e
débito cardíaco (apesar da diminuição da resistência vascular
sistêmica).37 Dentre outras opções possíveis para influenciar
potencialmente o edema local da perna em pacientes com IC, a
drenagem linfática manual e a estimulação elétrica devem ser
mencionadas. A eficácia e segurança dos procedimentos de
drenagem por compressão manual foram investigadas por Leduc
et al. em um grupo de pacientes classes III e IV da NYHA.41 No
grupo de estudo de nove pacientes com IC, a drenagem linfática
manual foi aplicada por um total de 15 minutos usando a 'técnica de
Leduc', e os parâmetros hemodinâmicos foram medidos com ultra-
som duplex da esquerda e lado direito do coração. Além da redução
esperada da circunferência da perna, não foi observada piora clínica
da função cardíaca. Além disso, na população estudada, a frequência
cardíaca média diminuiu e não foram observadas alterações
significativas nos parâmetros estudados, incluindo pressões
diastólicas esquerda e direita ou pressão da artéria pulmonar. De
acordo com os resultados deste estudo, os autores sugeriram a
possibilidade de utilização da drenagem linfática manual em
pacientes com IC e edema de membros inferiores.41 Levando em
consideração o pequeno número de pacientes, os resultados deste
estudo em particular devem ser confirmados no grupo maior,
especialmente em indivíduos com IC grave.
Outra opção interessante que influencia o fluxo sanguíneo dos
membros inferiores é o uso da estimulação elétrica da panturrilha
dispositivos.42 Não há necessidade de compressão direta com este
procedimento; o uso de forças de contração muscular do próprio
paciente e a baixa invasividade do procedimento sugerem a
possibilidade de seu uso em pacientes com ICC. Em um estudo
piloto realizado em uma pequena coorte de pacientes com ICC, panturrilha elétrica
2017
estimulação foi usada (média de 1 h por dia) e resultou em redução
da massa magra das pernas sem piora da função cardíaca . bem
como uma diminuição no inchaço da perna e acúmulo de líquido
pode ser esperado em pernas submetidas à estimulação elétrica da
panturrilha.44,45 Além das indicações tradicionais relacionadas ao
inchaço da perna, o uso de terapia de compressão em pacientes
com IC também foi objeto de estudo com foco na hipotensão postural
relacionada à IC. Em condições fisiológicas normais, a redução
postural do retorno venoso reduz o débito cardíaco, mas a pressão
arterial média é mantida por vasoconstrição e aumento da frequência
cardíaca. Em pacientes com IC, o débito cardíaco diminuído e a
perfusão tecidual periférica reduzida levam à ativação do sistema
simpático, bem como a uma resposta postural anormal.46 Essa
resposta anormal é baseada na manutenção ou mesmo aumento do
débito cardíaco e da pressão arterial, bem como na falta de um
aumento reflexo da frequência cardíaca e da resistência periférica
total. Em alguns pacientes, mesmo esses mecanismos podem ser
insuficientes, levando à hipotensão ortostática postural (HO).47
Broznwear et al. investigaram a influência das poliquimioterapias
atualmente utilizadas na resposta autonômica cardiovascular ao
estresse postural em pacientes com IC.48 A HO postural foi
reconhecida em 16 dos 33 pacientes com IC, independente da
classe funcional NYHA. Os autores concluíram que, em pacientes
com IC, a resposta vasomotora autonômica ao estresse postural é
anormal e mais pronunciada com o aumento da gravidade da
doença. Uma proposta interessante sobre o uso da compressão em
pacientes com HO relacionada à IC foi sugerida por Gorelik et al.
49 Em seu
estudo com 108 indivíduos com mais de 60 anos internados por IC
descompensada, a hipotensão postural induzida pelo sentar foi
reconhecida em 49% dos casos . dia após a admissão em pacientes
que manifestam hipotensão postural. Em 21 dos 49 pacientes, as
bandagens de compressão preveniram a hipotensão postural e
diminuíram o grau de queda da pressão arterial postural. Não foi
observada piora clínica ou piora da IC nesse grupo.49 Em uma
visão geral sobre IC e HO, Gorelik et al. sugerem que a prevalência
de HO em pacientes com IC varia de 8% entre os moradores da
comunidade a 83% em pacientes idosos hospitalizados.50 Devido à
ocorrência relativamente frequente de efeitos adversos, relacionados
à possível farmacoterapia de HO proposta com fludrocortisona e
midodrina em pacientes com IC, esses autores também enfatizaram
o papel das intervenções não farmacológicas nessa coorte específica
de pacientes.50 Também o grupo de Papismadov et al.
documentaram menor taxa estatisticamente significativa de
hipotensão postural em pacientes idosos hospitalizados que foram
submetidos a bandagem e mobilização de compressão nas pernas.51
Insuficiência Cardíaca ESC (2020); 7: 2012–
2020 DOI: 10.1002/ehf2.12848
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2018
Gestão integral da perna
inchaço usando compressão médica em
pacientes com insuficiência cardíaca
De acordo com as evidências atualmente disponíveis, não há recomendações
de nível A sobre o uso de terapia compressiva em
Os pacientes com ICC podem ser especificados. Considerando a população
heterogênea de pacientes em termos de perna local
queixas relacionadas ao inchaço, bem como gravidade da doença cardíaca
e patogênese, uma abordagem individual deve ser considerada
em todos os casos de edema de membros inferiores relacionados à ICC. Claro, isso
deve ser enfatizado que o uso de tratamento de compressão
não deve substituir o tratamento farmacológico com diuréticos
e outros medicamentos; em vez disso, deve ser parte de um
abordagem multiespecializada para a doença e tratamento de seus
complicações em casos selecionados.
O número de pacientes com IC e outras doenças concomitantes
doenças, incluindo patologia venosa e linfática crônica,
resulta em um número de visitas a outros centros de especialidades por HF
pacientes com inchaço nas pernas. A abordagem padrão para a perna
inchaço em pacientes com IC confirmada ou concomitante geralmente
requer modificação da farmacoterapia com base no paciente
desidratação e redução da retenção de líquidos. Na maioria dos
pacientes com ICC com IC classes I e II da NYHA, o uso de
compressão como tratamento de suporte para dema de membro inferior
parece ser razoável e seguro se for bem tolerado
localmente pelos pacientes. É claro que, nesta situação, de acordo com
pesquisas anteriores e prática clínica do mundo real, conformidade
com terapia de compressão difere entre os grupos de pacientes
e indicações.
Outro problema que afeta a tolerância à compressão é
a possibilidade de ocorrência de efeitos adversos locais e sistêmicos
após a implementação da compressão. Compressão muito forte,
especialmente nos locais de angulações ou irregularidades da pele,
pode levar à lesão da pele e necrose dos tecidos moles, bem como
pode causar queixas de dor significativas. A aplicação do
compressão de alto grau nos pacientes com doença isquêmica arterial
periférica pode potencialmente resultar no fluxo sanguíneo
comprometimento e piora da isquemia.1 Em alguns pacientes, o baixo nível
de tolerância à compressão pode se manifestar
por dispneia. Esta reclamação em particular deve ser especialmente
monitorado nos pacientes com IC como a apresentação potencial
da piora relacionada à IC. Informações e regras precisas
sobre a aplicação supervisionada de terapia de compressão
para eficácia e segurança, bem como para informar os pacientes
sobre os possíveis efeitos colaterais e advertências, também deve ser
parte do processo de prescrição de compressão se usado em pacientes com
edema de perna relacionado à ICC. Como mencionado anteriormente,
várias opções de compressão podem ser propostas, começando com
MCSs na forma de peças de vestuário comercialmente disponíveis na altura
do joelho e da coxa. Como em outras indicações, a forma
da perna e a extensão do inchaço devem sempre ser tomadas
em consideração. Uma diferença importante em relação ao
T. Urbanek et ai.
uso de compressão neste grupo (especialmente quando usado em conjunto
com tratamento farmacológico orientado para desidratação) é a alta
probabilidade de circunferência da perna rápida
mudanças no decorrer da terapia. Em pacientes com súbito
e redução significativa do inchaço da perna, uma malha de compressão de
tamanho reduzido deve ser considerada após a diminuição da circunferência
da perna para manter a eficácia da compressão (que
pode exigir medições repetidas das pernas, bem como
troca de meias de compressão). Ao usar meias médicas, devido ao inchaço
dos pés observado na maioria dos casos de IC ou
doenças influenciadas pela gravidade, roupas de compressão com
segmento do pé deve ser sugerido. Outras opções na inicial
fase de uso de compressão são a implementação de
ligaduras elásticas ou compressão orientada para o paciente com base
a aplicação de um sistema de envoltório não elástico. Em ambos estes
opções, o tamanho da roupa de compressão pode ser modificado
e ajustado de acordo com o tamanho atual da perna. Outra opção interessante,
o uso da estimulação elétrica da panturrilha também pode ser
propostos, especialmente em pacientes com contra-indicações para
compressão padrão (ou seja, pacientes com DAOP). De uma prática
Do ponto de vista, a aplicação de um dispositivo pneumático de compressão
sequencial é geralmente considerada como uma solução temporária, pois
tem eficácia limitada como contínua.
tratamento após um curso de compressão intermitente, se usado
sem outras roupas de compressão. Além disso, este tratamento deve ser
supervisionado de perto em termos de segurança e
eficácia.
Como mencionado anteriormente, relativamente pouco se sabe sobre a
segurança do uso de compressão médica a longo prazo em pacientes
com IC em estágios mais avançados, incluindo o grupo de pacientes com
insuficiência cardíaca descompensada ou em estágio final.
Na maioria desses casos, a abordagem de terapia de compressão padrão
parece ser contraindicada, e pesquisas adicionais
deve ser fornecido para selecionar pacientes que se beneficiam principalmente
deste tipo de terapia de suporte. Os estudos projetados
com foco em pacientes com IC classes III e IV da NYHA deve incluir
avaliações de eficácia e segurança e várias condições e patologias cardíacas
(ou seja, disfunção ventricular direita e/ou esquerda), bem como vários
protocolos de compressão, devem ser
abordado. De acordo com o conhecimento atual, o uso de
compressão como único tratamento inicial neste grupo de pacientes
deve ser omitido. Apesar de alguns trabalhos publicados com pesquisas
realizadas em um grupo de classes III e IV da NYHA informações sobre qual
tipo de compressão pode ser realizado com sucesso e
usado com segurança nesses pacientes está faltando.
Conclusões
Em pacientes com edema de perna, a presença de ICC como fator causador
ou agravante do edema local da perna deve sempre ser
considerado. Em todos os pacientes com edema bilateral da perna, a presença
de possível IC sempre deve ser avaliada. O uso de
Insuficiência Cardíaca ESC (2020); 7: 2012–2020
DOI: 10.1002/ehf2.12848
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Terapia de compressão para edema de perna em pacientes com insuficiência cardíaca 2019

a compressão local da perna pode ser considerada em pacientes método de compressão, bem como selecionar os pacientes que
com ICC estável sem função cardíaca descompensada (NYHA I e mais se beneficiam desse tipo de tratamento. O conhecimento atual
II) tanto para o tratamento do edema relacionado à ICC quanto edge não suporta o uso rotineiro de compressão de membros
para o tratamento de doenças concomitantes que levam à inferiores em edema relacionado a doença cardíaca terminal e IC
ocorrência de edema da perna. O uso da compressão médica nas descompensada; mais estudos devem ser realizados para
classes mais graves de ICC (NYHA III e IV) deve ser objeto de estabelecer o papel da compressão médica como parte do cuidado
futuros estudos clínicos para selecionar os métodos mais seguros e eficientes
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