Tratamento de Úlceras de Pé Diabético

14/10/2023, 08:24 Tratamento de úlceras de pé diabético - UpToDate
Tratamento de úlceras de pé diabético

Autores: David G Armstrong, DPM, MD, PhD, Richard J de Asla, MD
Editores de seção: John F. Eidt, MD, Joseph L Mills, Sr, MD, David M Nathan, MD
Editor Adjunto: Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS
Divulgações do Colaborador
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de
revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até: dezembro de 2022. | Este tópico foi atualizado pela última vez: 25
de abril de 2022.
INTRODUÇÃO
O risco ao longo da vida de úlcera no pé em pacientes com diabetes (tipo 1 ou 2) pode

chegar a 34 por cento [ 1-3 ]. As úlceras do pé diabético são uma das principais causas de
morbidade [ 4 ], representando pelo menos dois terços de todas as amputações não
traumáticas realizadas nos Estados Unidos [ 5,6 ]. Úlceras de pé diabético infectadas ou
isquêmicas são responsáveis por aproximadamente 25% de todas as internações
hospitalares de pacientes com diabetes [ 7 ]. Com base em dados da Organização Mundial
da Saúde, as complicações do diabetes nos membros inferiores constituem uma das dez
principais condições em termos de anos vividos com incapacidade [ 8,9 ]. Além disso,
pacientes com diabetes com ou sem úlcera no pé diabético apresentam taxas aumentadas
de depressão, e expressar sinais de depressão está associado a um risco aumentado de
úlceras no pé diabético [10,11 ] . Estas observações ilustram a importância do tratamento
imediato e apropriado de úlceras nos pés em pacientes com diabetes.
O manejo das úlceras do pé diabético, incluindo o cuidado local da ferida, o uso de

descarga mecânica, o tratamento da infecção e as indicações para revascularização, são
revisados aqui. A avaliação do pé diabético e o manejo específico do membro ameaçado
são revisados separadamente. (Consulte "Avaliação do pé diabético" e "Tratamento da
isquemia crônica com risco de membro" .)
ETIOLOGIA
Os fatores de risco que podem causar feridas nos pés de pacientes com diabetes incluem
perda da sensação protetora devido à neuropatia, úlceras ou amputações anteriores,
deformidade do pé que leva ao excesso de pressão, trauma externo, infecção e os efeitos
https://med.alimed.app/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers?search=wound dressing&source=search_result&selectedTitle=4~150&usa… 1/31

da isquemia crônica, geralmente devido à artéria periférica. doença [ 1 ]. Pacientes com

diabetes também apresentam risco aumentado de não cicatrização relacionado a fatores
mecânicos e citogênicos, bem como alta prevalência de doença arterial periférica. (Ver
“Avaliação do pé diabético”, secção “Fatores de risco” .)
CLASSIFICAÇÃO DE ÚLCERAS
O primeiro passo no tratamento das úlceras do pé diabético é avaliar, classificar e

classificar a úlcera. A classificação é baseada na avaliação clínica da extensão e
profundidade da úlcera e na presença de infecção ou isquemia, que determinam a
natureza e intensidade do tratamento. Para avaliar a isquemia, todos os pacientes com
úlceras no pé diabético devem realizar medições do índice tornozelo-braquial e da pressão
dos dedos dos pés.
Sistema da Universidade do Texas — A Universidade do Texas (UT, San Antonio), nos

Estados Unidos, introduziu um sistema de classificação clínica para feridas em pés
diabéticos que avalia a profundidade da ferida, a presença de infecção e doença arterial
obstrutiva periférica para cada categoria de avaliação da ferida. [ 12 ]. O sistema UT foi a
primeira classificação de úlcera de pé diabético a ser validada [ 13 ]. Este sistema atualizou
a classificação de Wagner [ 14 ]. (Veja 'Wagner, PEDIS e outros' abaixo.)
Nota:
● Grau 0: Pré ou pós-ulcerativo (Estágios A a D) ( foto 1 )
● Grau 1: Úlcera de espessura total que não envolve tendão, cápsula ou osso (Estágios
A a D) ( figura 2 )
● Grau 2: Envolvimento tendinoso ou capsular sem osso palpável (Estágios A a D) (

figura 3 e figura 4 )
● Grau 3: Sondas ao osso (Estágios A a D) ( figura 5 )
Estágio:
● R: Não infectado
● B: Infectado
● C: Isquêmico
● D: Infectado e isquêmico ( foto 6 )
Classificação de membros ameaçados: WIfI — Para fornecer uma avaliação mais

quantitativa da doença arterial periférica (DAP) como um preditor e contribuinte para a
patologia das extremidades inferiores, a Sociedade de Cirurgia Vascular propôs a estrutura

do sistema Ferida/Isquemia/Infecção no Pé (WIfI) . As pontuações são atribuídas em uma

base "nenhuma/leve/moderada/grave (0/1/2/3)", usando vários critérios especificados nas
mesmas categorias fundamentais do sistema da Universidade do Texas [15 ] . Este sistema
de “membros ameaçados” inclui, em particular, medidas e critérios mais detalhados para a
classificação do estado vascular. Foi validado em quatro estudos separados e mostra-se
promissor como meio pragmático de avaliar a probabilidade de morbidade em membros
em risco. A classificação pode ser visualizada como três anéis de risco que se cruzam (
figura 1 ) [ 16 ]. As pontuações quantitativas para estas categorias individuais podem
ajudar a identificar a importância relativa dos vários factores subjacentes ao risco para um
membro num determinado momento. Ao aplicar o sistema WIfI, recomenda-se que
pacientes diabéticos e não diabéticos sejam considerados em categorias separadas e que a
presença ou ausência de neuropatia seja anotada adicionalmente em pacientes com
diabetes [15 ] . Embora as especificidades do que constitui "nenhum, leve, moderado e
grave" possam mudar ao longo do tempo, os princípios básicos provavelmente serão
duráveis [ 16,17 ]. (Consulte "Classificação de isquemia aguda e crônica de membros
inferiores", seção 'WIfI (ferida, isquemia, infecção no pé)' .)
Wagner, PEDIS e outros - Um sistema de classificação antigo e frequentemente ainda

usado em centros de cicatrização de feridas com base hiperbárica foi originalmente
proposto por Wagner [ 18 ]. Esta classificação foi baseada apenas na avaliação clínica
(profundidade da úlcera e presença de necrose) e não levou em consideração a
variabilidade no estado vascular do pé. A classificação da úlcera é a seguinte:
● Grau 1: Úlcera superficial – Apenas pele e tecido subcutâneo

● Grau 2: Úlcera profunda em tendão, músculo, cápsula articular ou osso
● Grau 3: Úlcera profunda com abscesso, osteomielite ou tendinite
● Grau 4: gangrena parcial do pé
● Grau 5: Gangrena total do pé
O sistema Wagner é preditivo de resultados ruins, mas apenas até o grau 3 [ 14 ]. Caiu em
desuso devido à falta de especificidade para descrever profundidade, infecção e isquemia
coexistentes.
O Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético propôs classificar todas as úlceras

de acordo com as seguintes categorias: perfusão, extensão, profundidade, infecção e
sensação (PEDIS) [ 19 ]. O sistema PEDIS é usado principalmente para fins de pesquisa.
Outros sistemas de classificação de úlceras também foram descritos [ 20–22 ].
VISÃO GERAL DA GESTÃO

Nossa abordagem de manejo é consistente com as diretrizes multidisciplinares para o

manejo do pé diabético [ 23,24 ]. (Consulte 'Links de diretrizes da sociedade' abaixo.)
Abordagem geral — O tratamento das úlceras do pé diabético começa com uma

avaliação abrangente da úlcera e da condição médica geral do paciente ( algoritmo 1 ). A
maioria dos pacientes com diabetes com mais de 40 anos devem receber medidas para
reduzir o risco de desenvolver complicações cardiovasculares. (Consulte "Visão geral dos
cuidados médicos gerais em adultos não grávidas com diabetes mellitus", seção 'Redução
do risco de doença macrovascular' e "Visão geral da doença arterial periférica em
pacientes com diabetes mellitus", seção 'Modificação dos fatores de risco' .)
Evidências de infecção, neuropatia subjacente, doença arterial periférica, edema,

desnutrição e quaisquer deformidades ósseas devem ser ativamente procuradas e
tratadas sistematicamente [ 25,26 ]. A incidência de artropatia neuropática (Charcot) pode
chegar a 13 por cento em pacientes com diabetes [ 27 ]. (Consulte "Neuroartropatia
diabética" e "Tratamento cirúrgico da artropatia neuropática (pé de Charcot)" .)
Para pacientes com evidência de insuficiência arterial, sugerimos encaminhamento a um

especialista vascular. (Consulte "Visão geral da doença arterial periférica em pacientes com
diabetes mellitus" .)
Embora seja lógico que o controle eficaz da glicose e a nutrição adequada sejam
importantes na cura de feridas nos pés diabéticos, há poucos dados que apoiem qualquer
uma das suposições. Não há dados de ensaios randomizados que apoiem que o controle
da glicose afeta a cura [ 28 ]. Um estudo que avaliou a eficácia da suplementação protéica
oral líquida não conseguiu mostrar uma diferença na cura entre os grupos principais, mas
relatou uma probabilidade significativamente maior de cura em um subconjunto de
pacientes com baixa albumina ou isquemia [29,30 ] . Além disso, a análise do Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) sugeriu que o controle intensivo da glicose pode
reduzir a incidência de novas ulcerações em mais de 23 por cento [ 31 ].
O cuidado local da úlcera inclui desbridamento brusco e cobertura adequada da ferida.

Quando o desbridamento é necessário, sugerimos o desbridamento cirúrgico (aguçado).
Os curativos são selecionados com base na aparência da úlcera e outras características da
ferida ( tabela 1 e tabela 2 ). Para feridas abertas extensas após desbridamento para
infecção e necrose, ou após amputação parcial do pé, sugerimos terapia de pressão
negativa, desde que não haja tecido necrótico residual ou osso infectado (osteomielite) [32
] . (Consulte 'Cuidados locais' abaixo e 'Curativos' abaixo e 'Terapia de feridas com pressão
negativa' abaixo.)
Qualquer úlcera submetida a pressão e estresse sustentados ou frequentes (isto é, úlceras

de calcanhar relacionadas à pressão ou úlceras mediais/laterais do pé) ou pressão

moderada repetitiva (úlceras plantares do pé) se beneficiará da redução da pressão, que é

obtida com a descarga mecânica. Vários métodos estão disponíveis para obter a descarga
mecânica, incluindo modelos de contato total, andadores fundidos, sapatas de cunha e
repouso na cama. Após a cirurgia, gesso de contato total e andadores engessados são
melhores alternativas ao repouso prolongado no leito para o alívio da pressão, pois
permitem os benefícios e a conveniência da deambulação contínua. (Veja
'Descarregamento mecânico' abaixo.)
Para alguns pacientes, o alívio bem-sucedido de uma úlcera diabética não pode ser
alcançado de forma adequada apenas com dispositivos mecânicos. Nesses casos, pode ser
necessária a correção cirúrgica da deformidade. As intervenções incluem correções de
dedos em martelo, correções de joanetes, alongamento do tendão de Aquiles ou
gastrocnêmio e reconstruções do pé de Charcot. (Consulte "Neuroartropatia diabética" e
"Tratamento cirúrgico da artropatia neuropática (pé de Charcot)" .)
Depois de abordar adequadamente o desbridamento, a redução da pressão, a infecção e a

isquemia, há uma série de terapias adjuvantes que podem ser úteis para aumentar a
cicatrização de feridas. (Veja 'Terapias locais adjuvantes' abaixo.)
Se tal manejo pode ser realizado em ambiente ambulatorial e quando a internação

hospitalar é necessária depende do conjunto de habilidades da equipe local de tratamento
de feridas, dos recursos disponíveis e da personalidade e das circunstâncias de vida do
paciente.
Período de tempo permitido para a cura primária — Na prática clínica, as medições do

tamanho da úlcera de um paciente devem ser feitas em cada consulta para que possam
ser feitas comparações e o progresso documentado. A área superficial de uma úlcera no pé
diabético deve diminuir de tamanho a uma taxa de aproximadamente 1 a 2 por cento ao
dia. Assim, o cuidado local adequado da ferida deve atingir uma redução superior a 40 a 50
por cento da área de superfície ou redução da profundidade da úlcera em quatro semanas
[ 33 ]. Se essa taxa de progresso não for observada, em nosso sistema, o atendimento ao
paciente é transferido da equipe local para um consultor de feridas que trabalha com o
médico de atenção primária do paciente para tratar de questões como controle glicêmico,
edema e outros aspectos da saúde geral. e nutrição. As úlceras que ainda não melhoram
devem ser reavaliadas quanto a infecção contínua de tecidos moles ou osteomielite,
comprometimento do fluxo vascular das extremidades e, mais comumente, necessidade
de descarga mais eficaz ou desbridamento cirúrgico.
Coordenação dos cuidados — A coordenação entre os prestadores de cuidados é

importante. As meta-análises forneceram evidências de que equipes interdisciplinares têm
um impacto profundo na redução da taxa de amputação [ 34,35 ]. Em um estudo de 10
centros médicos do Departamento de Assuntos de Veteranos (VA), taxas reduzidas de
amputação foram observadas em programas com as pontuações mais altas para

disponibilidade de protocolos clínicos, seminários educacionais, planejamento de alta e
reuniões de qualidade de atendimento [36 ] . As equipes clínicas podem incluir cirurgiões
podólogos, vasculares, plásticos e ortopédicos. Esses cirurgiões, que se concentram em
feridas, isquemia e condições dominantes de infecção nos pés, podem ser assistidos por
especialistas em calçados/protesistas, fisioterapia, enfermeiros especialistas e
nutricionistas/nutricionistas. Além disso, médicos de cuidados primários, médicos de
doenças infecciosas, nefrologistas e diabetologistas desempenham papéis significativos
nas unidades de preservação de membros [ 37 ].
Cuidados de acompanhamento e prevenção de úlceras — Depois que um paciente

cura uma úlcera, ele ou ela corre um risco muito alto de reulceração. Uma vez curada, a
recorrência da úlcera é de 40% em um ano, 66% em três anos e até 75% em cinco anos [ 4
]. Portanto, as pessoas com úlceras curadas devem ser consideradas "em remissão", um
termo que comunica melhor o tempo de visitas (geralmente bimestrais) necessárias para
reduzir o risco de recorrência grave, se não todas as recorrências de úlcera [1,38,39 ] . Os
objetivos da vigilância e dos cuidados de longo prazo são maximizar dias sem úlceras, sem
hospitalização e ricos em atividades.
Aconselhamento contínuo sobre cuidados preventivos com os pés deve ser dado a
qualquer paciente cujos pés estejam em risco de desenvolvimento de úlceras,
particularmente pacientes com neuropatia existente ( tabela 3 ). Várias medidas podem
diminuir significativamente a formação de úlceras, como evitar sapatos mal ajustados, não
andar descalço e parar de fumar. (Veja "Avaliação do pé diabético", seção sobre 'Fatores de
risco' e "Avaliação do pé diabético", seção sobre 'Cuidados preventivos com os pés' e
'Descarregamento mecânico' abaixo.)
Certos agentes orais para diabetes (ou seja, inibidores de SGLT2) podem estar associados a
um risco aumentado de amputação em comparação com outros tratamentos orais para
diabetes tipo 2 [ 40 ]. Se o paciente estiver tomando esses agentes, ele deverá ser
descontinuado. Esta questão é discutida em detalhes separadamente. (Consulte
"Inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 para o tratamento da hiperglicemia no
diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Amputações' .)
Abordagem por estágio e profundidade da úlcera — O tratamento é baseado na

classificação da úlcera. (Veja 'Classificação de úlcera' acima.)
Não infectado — Úlceras superficiais do pé diabético (classificação da Universidade do

Texas [UT]: grau 1; estágio A) normalmente podem ser desbridadas na clínica ou à beira do
leito (algoritmo 1 ). Quando um médico com experiência em desbridamento agudo não
estiver disponível, hidrogéis autolíticos podem ser usados. Para úlceras não infectadas que
se estendem a tecidos mais profundos (grau/estágio: 2A, 3A), sugerimos desbridamento
cirúrgico inicial em sala de cirurgia. Para úlceras relacionadas com pressão, a descarga
mecânica deve ser implementada. (Veja 'Desbridamento' abaixo e 'Descarregamento
mecânico' abaixo.)
Infectadas — O tratamento de úlceras de pé diabético infectadas (classificação UT:

graus 1 a 3; estágio B) inclui terapia antimicrobiana e desbridamento cirúrgico (
algoritmo 1 ). Os antibióticos escolhidos e a duração da terapia dependem da
profundidade e gravidade da infecção [ 23 ]. A consulta com um cirurgião é importante
para qualquer infecção que se estenda além da derme. (Consulte 'Gerenciamento de
infecções' abaixo e "Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento de infecções
diabéticas nas extremidades inferiores" .)
Isquêmico – Aproximadamente metade dos pacientes com diabetes que apresentam

úlceras no pé diabético apresentam algum elemento de isquemia (classificação UT: graus 1
a 3; estágio C) [41 ] . Além dos cuidados locais adequados (desbridamento, cobertura da
ferida, alívio de pressão), pacientes com isquemia significativa dos membros devem ser
encaminhados a um especialista vascular para possível revascularização ( algoritmo 1 ).
A revascularização (aberta, endovascular) deve ser considerada em pacientes com
qualquer grau de isquemia de membro e úlcera no pé que não melhora ao longo de um
período de tempo apropriado. (Consulte 'Curso de tempo permitido para cura primária'
acima e "Tratamento de isquemia crônica com risco de membro" .)
Infecção combinada e isquemia – Úlceras infectadas e isquêmicas (classificação UT:

graus 1 a 3; estágio D) constituem o maior risco de não cicatrização e amputação [ 13,41 ].
Esses pacientes geralmente necessitam de gerenciamento de equipe por médicos e
cirurgiões com experiência em controle médico e cirúrgico de infecção e revascularização (
algoritmo 1 ). (Veja 'Infectado' acima e 'Isquêmico' acima.)
CUIDADOS LOCAIS
Desbridamento – O desbridamento do tecido necrótico é importante para a cicatrização

da úlcera [ 42 ]. A frequência da avaliação e os cuidados adequados podem contribuir mais
para a cicatrização da ferida do que o tipo de desbridamento. Em uma revisão que
examinou o tratamento de feridas crônicas entre veteranos, a chance de cicatrização da
úlcera diabética aumentou 2,5 vezes quando o desbridamento foi realizado em 80 por
cento das visitas e dobrou quando a isquemia foi avaliada na primeira visita [43 ] .
Existem poucos dados para orientar a escolha do desbridamento (aguçado, enzimático,

autolítico, mecânico e biológico) para úlcera do pé diabético [ 44 ]. Os tipos de
desbridamento são revisados separadamente. (Consulte "Princípios básicos de tratamento
de feridas", seção 'Desbridamento de feridas' .)

Quando cirurgiões com experiência em desbridamento cortante estão disponíveis,

preferimos este método. O desbridamento afiado, o método mais amplamente utilizado,
envolve o uso de um bisturi ou tesoura para remover tecido necrótico [ 45 ]. Como
alternativa, sugerimos a aplicação de hidrogel, mas os dados são limitados para apoiar a
sua eficácia na promoção da cicatrização de úlceras. O desbridamento enzimático
(aplicação tópica de enzimas proteolíticas como a colagenase ) pode ser mais apropriado
em certos cenários (por exemplo, doença vascular extensa não sob gestão de equipe) [
46,47 ]. O desbridamento autolítico pode ser uma boa opção em pacientes com úlceras
dolorosas, utilizando curativo semioclusivo ou oclusivo para cobrir a úlcera, de modo que o
tecido necrótico seja digerido por enzimas normalmente presentes no tecido da ferida.
A terapia larval tem sido utilizada em algumas clínicas especializadas em pacientes de alto
risco como complemento ao desbridamento cirúrgico seriado. Parece haver benefício de
vários dias de terapia direcionada [ 48 ]. Por exemplo, em pacientes muito frágeis para os
quais os objetivos são cuidados de conforto e redução do risco de infecção, "hospício para
feridas" ou "hospício podiátrico" usando terapia larval pode aumentar a duração dos dias
sem antibióticos [49 ] . (Consulte "Princípios básicos de tratamento de feridas", seção
'Biológico' .)
Curativos — Após o desbridamento, as úlceras devem ser mantidas limpas e úmidas, mas
livres de excesso de líquidos ( tabela 1 ). Os curativos devem ser selecionados com base
nas características da úlcera, como extensão do exsudato, dessecação ou tecido necrótico (
tabela 2 ). Alguns curativos simplesmente proporcionam proteção, enquanto outros
promovem a hidratação da ferida ou previnem a umidade excessiva. Curativos salinos
úmidos a secos são frequentemente usados, mas podem remover tecidos inviáveis e
viáveis e podem resultar em feridas secas. Outros curativos são impregnados com agentes
antimicrobianos para prevenir infecções e melhorar a cicatrização de úlceras. Para o
tratamento de úlceras nos pés em pacientes com diabetes, não há evidências de alta
qualidade que sugiram quaisquer diferenças significativas nos resultados de cicatrização
de feridas quando se comparam os vários tipos de curativos [ 50,51 ]. (Consulte "Princípios
básicos de tratamento de feridas", seção 'Curativos para feridas' .)
Terapias locais adjuvantes – As terapias adjuvantes podem ajudar a melhorar a

cicatrização de úlceras no pé diabético [ 52–55 ].
Terapia de feridas com pressão negativa - Com base em ensaios randomizados que
mostram melhora na cicatrização de feridas [ 56-65 ], sugerimos NPWT para feridas
abertas extensas após desbridamento para infecção e necrose, ou após amputação parcial
do pé, desde que não haja tecido necrótico residual ou osso infectado ( osteomielite) [ 32 ].
A NPWT, também chamada de fechamento assistido por vácuo (VAC), envolve a aplicação
de pressão subatmosférica controlada na superfície da úlcera. A NPWT melhora a
cicatrização aumentando a perfusão da ferida, reduzindo o edema, reduzindo a carga

bacteriana local e aumentando a formação de tecido de granulação. As indicações, contra-
indicações e usos de sistemas de terapia de feridas com pressão negativa são discutidos
em detalhes separadamente. (Consulte "Terapia de feridas com pressão negativa" .)
A NPWT parece melhorar a cicatrização de úlceras no pé diabético, bem como de feridas

após cirurgia no pé diabético [ 57-65 ]. A NPWT também diminui o tempo de hospitalização,
as taxas de complicações e os custos [ 66-68 ]. Entre cinco ensaios em uma revisão
sistemática, a NPWT aumentou significativamente a chance de cicatrização de úlceras nos
pés em comparação com curativos (taxa de risco [RR] 1,40, IC 95% 1,14-1,72) [65 ] . Entre
três ensaios, a NPWT reduziu o risco de amputação (RR 0,33, IC 95% 0,15-0,70). Não houve
efeito na recorrência da úlcera.
Para o manejo de feridas pós-operatórias, um estudo multicêntrico acompanhou 162

pacientes diabéticos por 16 semanas após amputação parcial do pé [ 59 ]. Comparado com
o grupo controle, o grupo NPWT teve uma porcentagem significativamente maior de
pacientes com feridas cicatrizadas (56 versus 39 por cento) e menor tempo para o
fechamento completo (42 versus 84 dias).
Enxertos e substitutos de pele - Enxertos de pele humana e substitutos de pele

produzidos por bioengenharia (por exemplo, Dermagraft, Apligraf, TheraSkin, Graftskin,
EpiFix, Zelen, Graftjacket, Hyalograft 3D, Kaloderm, OrCel) foram estudados em indivíduos
com úlceras plantares diabéticas crônicas não infectadas e não isquêmicas. [ 54,69-78 ]. Os
princípios básicos do enxerto de pele e dos substitutos de pele são apresentados
separadamente. (Veja "Autoenxerto de pele" e "Substitutos de pele" .)
Uma revisão sistemática identificou 17 ensaios utilizando enxertos de pele ou substitutos

para o tratamento de úlceras de pé diabético [ 79 ]. A incidência de fechamento completo
de úlceras de pé diabético foi significativamente melhorada para os enxertos de pele ou
substitutos em comparação com o tratamento padrão (RR 1,55, IC 95% 1,30-1,85). Em dois
ensaios, não houve diferenças significativas na recorrência da úlcera. Com base em quatro
ensaios que compararam diretamente dois produtos, nenhum tipo específico de enxerto
de pele ou substituto de pele foi superior a outro. Entre dois estudos que relataram a
incidência de amputações de membros inferiores, enxertos de pele e substitutos também
foram associados a um risco significativamente menor de amputação, embora a redução
absoluta do risco de amputação tenha sido pequena (RR 0,43, IC 95% 0,23-0,81; diferença
de risco -0,06 , IC 95% -0,10 a -0,01).
Fatores de crescimento — Os fatores de crescimento tecidual promovem a proliferação

celular e a angiogênese e, assim, melhoram a cicatrização de úlceras. Uma revisão
sistemática avaliou os resultados de 28 estudos utilizando 11 fatores de crescimento
diferentes predominantemente usados como agentes tópicos, incluindo fórmula de
cicatrização de feridas derivada de plaquetas, fator de crescimento autólogo, fator de

crescimento alogênico derivado de plaquetas, fator de crescimento transformador beta 2,
arginina-glicina-ácido aspártico matriz peptídica, fator de crescimento derivado de
plaquetas humanas recombinantes ( becaplermina ), fator de crescimento epidérmico
humano recombinante, fator de crescimento de fibroblastos básico humano
recombinante, fator de crescimento endotelial vascular humano recombinante,
lactoferrina humana recombinante e fator de crescimento de fibroblastos ácido humano
recombinante [80 ] . No geral, a qualidade dos ensaios foi baixa, com alto risco de viés.
Numa meta-análise de 12 ensaios, a utilização de qualquer factor de crescimento em
comparação com o placebo ou nenhum factor de crescimento aumentou
significativamente o número de participantes com cicatrização completa da ferida (53
versus 35 por cento). Os resultados basearam-se principalmente na fórmula de cicatrização
de feridas derivada de plaquetas (64 versus 26 por cento, dois ensaios) e no factor de
crescimento derivado de plaquetas humanas recombinantes (becaplermina; 48 versus 33
por cento, cinco ensaios). Nenhuma diferença clara foi aparente em relação às taxas de
amputação, mas apenas dois estudos foram incluídos nesta análise.
O fator de crescimento derivado de plaquetas como uma preparação em gel (

becaplermina ) é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA como terapia
adjuvante para úlceras de pé diabético [ 81 ]. Embora eficaz, seu uso tem sido limitado pelo
alto custo e por relatos pós-comercialização de um aumento da taxa de mortalidade
secundária a malignidade em pacientes tratados com três ou mais tubos de becaplermina,
em comparação com controles (3,9 versus 0,9 por 1.000 pessoas-ano; taxa ajustada
proporção 5,2, IC 95% 1,6-17,6) [ 82,83 ].
Oxigenoterapia hiperbárica – A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) pode estar associada

a uma melhor cicatrização como um componente do tratamento da úlcera diabética, mas
as indicações para OHB no tratamento de úlceras do pé diabético que não cicatrizam
permanecem incertas. A maioria, mas não todas [ 84 ], das meta-análises de ensaios
randomizados sugerem que a oxigenoterapia hiperbárica pode oferecer um benefício no
tratamento de úlceras do pé diabético; no entanto, cada metanálise observou variabilidade
na qualidade metodológica dos estudos incluídos [ 84–89 ]. Os ensaios disponíveis são
limitados pelo pequeno tamanho da amostra e pela heterogeneidade das feridas tratadas
(por exemplo, tamanho da úlcera, profundidade da úlcera, ambiente microbiano, presença
de isquemia) [ 90-101 ]. Não foi possível tirar conclusões relativamente às indicações
específicas ou ao momento da terapêutica.
Uma análise conjunta encontrou melhora significativa na cicatrização de feridas (OR 9,99,
IC 95% 3,97-25,1) e diminuição do risco de amputação (odds ratio [OR] 0,24, IC 95% 0,14-
0,43) para OHB [86 ] . Uma meta-análise posterior encontrou resultados semelhantes [ 89 ].
Como exemplo desses efeitos, em um dos estudos maiores que incluiu 70 pacientes com
https://med.alimed.app/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers?search=wound dressing&source=search_result&selectedTitle=4~150&us… 10/31

úlceras nos pés gravemente isquêmicas, a taxa de amputação foi de 9% no grupo de

tratamento e 33% no controle [92 ] . Em outro estudo que incluiu 94 pacientes,
significativamente mais feridas cicatrizaram completamente no grupo OHB em
comparação com um grupo placebo (52 versus 29 por cento) [ 99 ]. No entanto, em uma
coorte longitudinal posterior de 6.259 pacientes com úlceras no pé diabético, o uso de
OHB não resultou em melhor cicatrização de feridas e as taxas de amputação foram
semelhantes às daqueles que não receberam a terapia [90 ] .
Oxigenoterapia tópica – A oxigenoterapia tópica/difusão contínua de oxigênio parece

estar associada à melhora na cicatrização de úlceras do pé diabético [ 102,103 ]. Esta
terapia envolve a administração local de oxigênio e parece melhorar a epitelização,
regulando positivamente a expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e
a síntese de colágeno, melhorando a deposição geral da matriz e alterando a ecologia do
microbioma [104,105 ] . Vários ensaios randomizados duplo-cegos, controlados por
simulação, apoiam o uso desta terapia, incluindo um estudo multinacional que incluiu 220
indivíduos, que relatou uma taxa de cura 4,5 vezes maior naqueles que receberam
oxigenoterapia tópica ativa em casa em comparação com placebo [ 106 ] . Outros estudos
desenhados de forma semelhante relataram resultados semelhantes [ 107-110 ].
Terapia por ondas de choque – A terapia por ondas de choque, que consiste no
tratamento usando uma sonda portátil para fornecer pulsos de alta energia localmente à
ferida, supostamente aumenta a perfusão local e a angiogênese, interrompe o biofilme e
pode regular positivamente os fatores de crescimento. Ensaios observacionais e pequenos
randomizados sugerem que a terapia por ondas de choque pode melhorar a cicatrização
de úlceras crônicas do pé diabético [ 111-115 ]. Em dois ensaios proprietários, 336
pacientes foram aleatoriamente designados para terapia por ondas de choque
(DermaPACE) ou cuidados habituais que consistem em curativos úmidos e secos ou
desbridamento. No acompanhamento de 24 semanas, significativamente mais pacientes
no grupo da onda de choque alcançaram o fechamento completo da ferida em
comparação com os cuidados habituais (44 versus 30 por cento) [ 116 ].
Outros – A terapia de luz de baixo nível utiliza lasers de baixa potência ou diodos
emissores de luz para alterar a função celular e as vias moleculares. Uma revisão
sistemática identificou quatro ensaios randomizados que incluíram 131 pacientes
comparando a fototerapia de baixa intensidade com a fototerapia não terapêutica ou com
o tratamento simulado para o tratamento de úlceras no pé diabético [117-121 ] . Cada um
dos ensaios demonstrou resultados benéficos para o tratamento leve, sem eventos
adversos; no entanto, muitas limitações foram observadas nestes ensaios geralmente
pequenos.

Em uma revisão separada, para outras formas de energia, como estimulação elétrica,
ultrassom, terapia normotérmica, terapia magnética e terapia a laser, não houve
evidências convincentes de benefício claro [56 ] . (Consulte "Princípios básicos de
tratamento de feridas", seção 'Terapias adjuvantes' .)
Outras terapias destinadas ao tratamento de feridas crônicas predominantemente em

pacientes com doença arterial periférica (DAP) foram tentadas, e alguns dados iniciais
parecem promissores, mas são necessários mais estudos em relação à
dose/duração/administração para fornecer recomendações sobre o uso [122,123 ] .
(Consulte "Terapias investigacionais para o tratamento de sintomas de doença arterial
periférica dos membros inferiores", seção sobre 'Terapia com células-tronco' e "Terapias
investigacionais para o tratamento de sintomas de doença arterial periférica dos membros
inferiores", seção sobre 'Angiogênese terapêutica' .)
DESCARGA MECÂNICA
Todas as úlceras submetidas a pressão e estresse sustentados ou frequentes (ou seja,

úlceras de calcanhar relacionadas à pressão ou úlceras mediais/laterais do pé) ou pressão
moderada repetitiva (úlceras plantares do pé) se beneficiam da redução da pressão, que é
obtida com a descarga mecânica. Os dispositivos de descarga incluem gesso de contato
total, andadores fundidos, modificações de calçados e outros dispositivos para auxiliar na
deambulação [ 124 ]. Embora os tratamentos de alívio de pressão não removíveis
melhorem a cura, na prática clínica, o tipo de alívio usado depende em grande parte dos
recursos locais, como se há um cirurgião especializado em moldagem por contato ou um
profissional (por exemplo, podólogo) que possa ajustar paciente com calçado
personalizado. Na ausência de tal experiência, um andador fundido removível pode ser a
melhor opção.
Evidências de estudos randomizados apoiam o uso de gessos de contato total e andadores

gessados não removíveis para alívio da pressão e melhoria da cicatrização de úlceras de pé
diabético. Uma revisão Cochrane de 2013 avaliou 14 ensaios comparando várias formas de
tratamentos de alívio de pressão (não removíveis, removíveis) e curativos [ 125,126 ]. Em
cinco estudos, a probabilidade de cicatrização de feridas foi significativamente melhor em
12 semanas para modelos não removíveis de alívio de pressão em comparação com
dispositivos ou curativos removíveis (risco relativo [RR] 1,17, IC 95% 1,01-1,36). Num ensaio,
não foram encontradas diferenças significativas entre os diferentes tipos de tratamentos
de alívio de pressão não removíveis.
Gesto de contato total - Um molde de contato total é uma fibra de vidro acolchoada ou
uma concha de gesso projetada para aliviar a pressão do calcanhar ou de outra parte do
pé, calculando a pressão média na sola do pé (ou seja, elimina regiões de alta e baixa
pressão, fornecendo contato em todos os pontos) ou geralmente aliviar o peso de todo o

pé através de um ajuste de contato total na panturrilha. As desvantagens do gesso de
contato total incluem a experiência necessária na aplicação do gesso, a incapacidade de
inspecionar o pé com frequência, a inconveniência nas atividades da vida diária (por
exemplo, tomar banho) e o risco de desenvolver uma úlcera secundária em um gesso mal
ajustado (particularmente em pacientes com neuropatia) [ 25 ]. Mudanças freqüentes de
gesso podem ser necessárias para evitar complicações. Os moldes de contato total não
devem ser usados em pacientes com úlceras ou feridas infectadas, osteomielite, isquemia
periférica (índice tornozelo-braquial <0,6), ulceração bilateral, amputação de membros
inferiores ou ulceração de calcanhar [127 ] .
Com base em ensaios randomizados, o gesso de contato total melhora a cicatrização de

úlceras diabéticas e é o padrão para aliviar a pressão do antepé [ 125,126,128-134 ]. Por
exemplo, em um estudo de modalidades de alívio em 63 pacientes diabéticos com úlceras
plantares superficiais, não infectadas e não isquêmicas, a proporção de úlceras que foram
curadas em 12 semanas foi significativamente maior naqueles designados aleatoriamente
para um gesso de contato total em comparação com meio gesso. sapato ou andador
engessado removível (90 versus 58 e 65 por cento, respectivamente) [ 130 ]. Pacientes com
gesso de contato total também tiveram cicatrização mais rápida. Outro pequeno estudo
descobriu que, em comparação com a moldagem isolada, a moldagem combinada com o
alongamento do tendão de Aquiles resultou em significativamente menos recorrências de
úlcera aos sete meses (15 versus 59 por cento) e aos dois anos (38 versus 81 por cento)
[135 ] .
Andadores fundidos - Uma alternativa à fundição de contato total é uma cinta pré-
fabricada chamada andador fundido, projetada para manter um ajuste de contato total (
figura 2 ). Vários andadores fundidos (não removíveis, removíveis) estão disponíveis
comercialmente e oferecem a capacidade de descarregar o pé de forma semelhante aos
gessos de contato. Uma desvantagem significativa do andador gessado é a baixa adesão
do paciente se o andador gessado for removido [ 136 ].
Os produtos pré-fabricados são pelo menos tão bons quanto a fundição de contato total
para aliviar a carga do pé e equalizar as pressões do pé quando a anatomia do pé é
normal, conforme ilustrado nos estudos abaixo, mas não há dados disponíveis que
demonstrem esses efeitos em pacientes com deformidades do pé diabético.
● Um estudo comparou métricas de pressão plantar do pé em um calçado padrão,

gesso de contato total e andador fundido (pneumático) [ 137 ]. Cinco sensores
plantares do pé foram colocados na primeira, terceira e quinta cabeças metatarsais,
na base do quinto metatarso e no calcanhar médio-plantar de 10 indivíduos
saudáveis do sexo masculino que caminharam a uma velocidade constante ao longo

de uma distância de 280 metros. As pressões de pico foram significativamente

reduzidas no andador pneumático em comparação com a sapata padrão para todos
os locais do sensor em um grau igual ou maior em comparação com o contato total
moldado em todos os locais do sensor.
● Outro estudo mediu as pressões dos pés usando um sistema de medição de pressão
no sapato (Novel Pedar) em 18 indivíduos saudáveis enquanto usavam um andador
engessado ou gesso de contato total [138 ] . As pressões máximas do pé usando o
andador fundido foram significativamente reduzidas no antepé (12 versus 18
newtons [N]/cm 2 ) e no pé como um todo (14 versus 19 N/cm 2 ) em comparação com
um gesso de contato total de fibra de vidro, mas sem diferenças foram encontrados
para o calcanhar ou mediopé.
Andadores fundidos têm sido usados para o tratamento de úlceras plantares neuropáticas,
mas esses dispositivos, até o momento, não foram considerados superiores à imobilização
de contato total em ensaios randomizados. Em um estudo, a taxa de cicatrização de
úlceras foi significativamente maior naqueles designados aleatoriamente para gesso de
contato total em comparação com um andador de meio sapato ou gesso removível [130 ] .
Outro estudo que designou aleatoriamente 48 pacientes para gesso de contato total ou
um andador gessado removível (ou seja, Stabil-D) não encontrou diferença no número de
dias para alcançar a cura (35 versus 39 dias) [139 ] .
Calçados terapêuticos - Após a cicatrização da úlcera, sapatos prescritivos com inserções

ortopédicas são frequentemente prescritos para prevenir ulcerações recorrentes [ 125 ].
Em um estudo, 400 pacientes diabéticos com histórico de úlcera no pé foram
aleatoriamente designados para usar calçados terapêuticos ou calçados habituais por dois
anos [ 140 ]. O risco de reulceração não foi diferente entre os grupos. Deve-se notar,
entretanto, que este estudo consistiu, geralmente, de úlceras relativamente menores. Além
disso, mais da metade dos pacientes não apresentava neuropatia periférica. Um estudo
subsequente de sapatos prescritivos com palmilhas personalizadas com base na análise de
pressão mostrou uma redução significativa no risco de reulceração [ 141,142 ].
Sapatos com sola oscilante sem prescrição médica ( figura 3 ) também podem
descarregar o pé [ 143,144 ]. Em um estudo prospectivo não randomizado de 92 pacientes
com úlceras de pé diabético curadas, a taxa anual de recidiva de úlcera de pé no primeiro
ano foi significativamente menor em pacientes que usaram sapatos para diabéticos (sola
de balanço) em comparação com aqueles que usaram seus calçados habituais (15 versus
60). por cento) [ 144 ]. Nos Estados Unidos, o reembolso das seguradoras pode ser
esperado para um par de sapatos e três pares de palmilhas, desde que o design do
sapato/pastilha atenda às diretrizes de qualificação.

Sapatos de cunha (por exemplo, Darco International), também chamados de meio-sapato,

estão disponíveis como sapatos de cunha no antepé e no calcanhar para aliviar a carga do
antepé e do calcanhar, respectivamente ( figura 4 ). Esses sapatos podem ser úteis em
determinadas circunstâncias. Por exemplo, úlceras plantares no calcanhar são
particularmente difíceis de curar devido à incapacidade de descarregar adequadamente
esta região; o sapato com salto alto pode ser útil para atingir esse objetivo.
A desvantagem dos sapatos de cunha é que a maioria dos pacientes, especialmente os

pacientes idosos ou aqueles com anomalias de propriocepção, podem não conseguir
manter o equilíbrio, e alguns pacientes acham difícil, se não impossível, caminhar com
eles.
Andadores de joelho — Os andadores de joelho são dispositivos de assistência

ambulatorial que podem ser indicados para qualquer pessoa com problemas nos
membros inferiores, onde a sustentação de peso precisa ser evitada ( figura 5 ). Esses
dispositivos estão se tornando mais populares no tratamento da úlcera diabética como
forma de aliviar a carga do pé. Não há ensaios que avaliem a eficácia dos andadores de
joelho na cura de úlceras no pé diabético.
GERENCIANDO A INFECÇÃO
O diagnóstico de infecção é clínico e geralmente óbvio quando uma úlcera contém

material purulento ou há vermelhidão, inchaço ou calor ao redor da úlcera. O tratamento é
baseado nos estágios clínicos da infecção [ 23 ]. A osteomielite é provável se o osso puder
ser visto no fundo de uma úlcera profunda ou se puder ser facilmente detectado pela
sondagem da úlcera com uma sonda estéril e romba de aço inoxidável (grau/estágio da
ferida: 2B, 3B). Os testes radiológicos podem ser úteis se o diagnóstico de osteomielite
permanecer incerto. (Consulte "Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento de
infecções diabéticas das extremidades inferiores", seção 'Manifestações clínicas' e
"Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento de infecções diabéticas das
extremidades inferiores", seção 'Diagnóstico' .)
Amostras de tecido para cultura e sensibilidade devem ser obtidas por curetagem da
ferida, em vez de esfregaço da ferida ou irrigação, porque fornecem resultados mais
precisos [ 145 ]. Idealmente, o tecido para cultura deve ser obtido após o desbridamento,
mas antes do início da antibioticoterapia empírica. No entanto, às vezes isso pode não ser
prático.
Os organismos infectantes mais comuns nas nações ocidentais incluem cocos gram-
positivos aeróbicos. Outros patógenos frequentes são bacilos gram-negativos aeróbios e
anaeróbios, geralmente como um segundo organismo [ 23.146 ]. A terapia antimicrobiana

empírica deve ser selecionada com base na gravidade da infecção e na probabilidade de

organismos resistentes. A antibioticoterapia subsequente deve ser adaptada aos
resultados da cultura da ferida e à suscetibilidade. Nem sempre é necessário cobrir todos
os microrganismos isolados das culturas. A duração do tratamento depende da gravidade
da infecção e da presença de osteomielite subjacente ou residual. (Ver "Manifestações
clínicas, diagnóstico e tratamento de infecções diabéticas das extremidades inferiores",
seção sobre 'Terapia empírica' e "Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento de
infecções diabéticas das extremidades inferiores", seção sobre 'Duração da terapia' .)
ISQUEMIA E REVASCULARIZAÇÃO
A avaliação da adequação da circulação é um componente importante da avaliação de

todas as úlceras ou feridas pós-cirúrgicas, particularmente aquelas em pacientes com
diabetes. Sintomas de claudicação ou dor nas extremidades em repouso e achados físicos
de pulsos diminuídos ou ausentes, temperatura baixa, palidez na elevação ou rubor
dependente devem levantar suspeitas sobre a presença de doença arterial periférica.
(Consulte "Características clínicas e diagnóstico de doença arterial periférica dos membros
inferiores" e "Visão geral da doença arterial periférica em pacientes com diabetes mellitus"
.)
Estudos vasculares não invasivos (isto é, índice tornozelo-braquial, formas de onda e

pressões dos dedos dos pés, registros do volume de pulso) devem ser obtidos para
confirmar o diagnóstico. O índice tornozelo-braquial é uma medida da relação entre a
pressão arterial no tornozelo e a pressão na artéria braquial que se correlaciona com a
presença e gravidade da doença arterial oclusiva [147 ] . Em pacientes com diabetes, os
vasos sanguíneos podem ser incompressíveis e os valores do índice tornozelo-braquial
podem ser enganosos. A pletismografia de volume segmentar e os valores do índice dedo-
braquial são mais confiáveis para determinar a gravidade da doença. O diagnóstico não
invasivo de doença arterial periférica dos membros inferiores é revisado detalhadamente
em outro lugar. (Consulte "Diagnóstico não invasivo de doença arterial dos membros
superiores e inferiores", seção sobre 'Índice tornozelo-braquial' e "Diagnóstico não invasivo
de doença arterial dos membros superiores e inferiores", seção sobre 'Índice dedo-
braquial' .)
A revascularização desempenha um papel importante no tratamento de úlceras de pé

diabético em pacientes com doença arterial periférica documentada (para evitar a
necessidade de amputação) [ 25 ]. Quando possível, a revascularização está associada a
uma menor incidência de amputação em pacientes com úlcera no pé diabético e isquemia
grave dos membros. Por exemplo, em um estudo longitudinal de 564 pacientes,
angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica foi realizada em 75 e 21 por cento,

respectivamente [ 148 ]. Nenhum procedimento foi possível nos 5% restantes. As taxas de

amputação foram de 8,2, 21,2 e 59,2 por cento entre os pacientes submetidos a
angioplastia, ponte de safena ou nenhuma revascularização. (Consulte "Visão geral da
doença arterial periférica em pacientes com diabetes mellitus" .)
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões

selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: Diabetes mellitus em adultos" e "Links de diretrizes da sociedade:
Tratamento de feridas crônicas" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais educativos para pacientes, "O Básico" e "Além
do Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples,
no nível de leitura da 5ª à 6ª série , e respondem às quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do
básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores
para pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com
alguns jargões médicos.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Recomendamos que você imprima ou envie esses tópicos por e-mail para seus pacientes.
(Você também pode localizar artigos sobre educação do paciente sobre diversos assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)
● Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: diabetes tipo 1: visão geral
(além do básico)" e "Educação do paciente: diabetes tipo 2: visão geral (além do
básico)" e "Educação do paciente: cuidados com os pés para pessoas com diabetes
(além do básico)" o básico)" )
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Avaliação do paciente – O tratamento das úlceras do pé diabético começa com uma

avaliação abrangente da úlcera e da condição médica geral do paciente. Evidências de
neuropatia subjacente, deformidade óssea e doença arterial periférica devem ser
ativamente procuradas. A úlcera é classificada na apresentação inicial e em cada
consulta de acompanhamento utilizando um sistema padronizado para documentar o

exame e o plano de tratamento e para acompanhar o progresso da cicatrização. (Veja
'Introdução' acima e 'Classificação de úlcera' acima.)
● Tratamento de úlceras – Desbridamento adequado, cuidados locais adequados da

ferida (desbridamento e curativos), redistribuição da pressão sobre a úlcera por
descarga mecânica e controle de infecção e isquemia (quando presente) são
componentes importantes do tratamento para todas as úlceras, independentemente
do estágio e profundidade . (Consulte 'Visão geral do gerenciamento' acima.)
• Desbridamento – Para a maioria dos pacientes com úlceras no pé diabético,

sugerimos desbridamento cirúrgico (aguçado) em vez de outro método ( Grau 2C
). Se um cirurgião com experiência clínica em desbridamento cortante não estiver
disponível, sugerimos desbridamento autolítico com hidrogéis ( Grau 2C ).
Alternativamente, o paciente pode ser encaminhado para um centro com
experiência cirúrgica adequada no tratamento de problemas do pé diabético.
• Curativos – Os curativos são selecionados com base nas características da úlcera

ou da ferida pós-cirúrgica. Para o tratamento de feridas abertas extensas após
desbridamento para infecção ou necrose, ou amputação parcial do pé, sugerimos
terapia de feridas com pressão negativa (NPWT) ( Grau 2A ). Todo o tecido
necrótico ou osso infectado (osteomielite) deve primeiro ser removido da ferida
antes de usar a NPWT. (Consulte 'Terapia de feridas por pressão negativa' acima e
"Terapia de feridas por pressão negativa", seção 'Contra-indicações' .)
• Descarregamento – Vários métodos estão disponíveis para obter o

descarregamento mecânico e incluem moldes de contato total, andadores
fundidos, sapatas de cunha e apoio de cama. O tipo de descarga utilizado
depende em grande parte da experiência local. (Veja 'Descarregamento mecânico'
acima.)
• Revascularização – Para pacientes que apresentam úlcera no pé diabético e

isquemia grave dos membros, recomendamos a revascularização precoce ( Grau
1B ). A revascularização também deve ser realizada em pacientes com úlcera que
não cicatriza e qualquer grau de isquemia dos membros. (Consulte 'Período de
tempo permitido para cura primária' acima e 'Isquemia e revascularização' acima.)
● Prevenção da recorrência – Depois que um paciente cura uma úlcera, ele ou ela
corre um risco muito alto de reulceração. Portanto, as pessoas com úlceras curadas
devem ser consideradas “em remissão”, um termo que comunica melhor o tempo de
visitas (muitas vezes bimestrais) necessárias para reduzir o risco de recorrência. Os
objetivos da vigilância e dos cuidados de longo prazo são maximizar dias sem úlceras,

sem hospitalização e ricos em atividades. (Consulte 'Cuidados de acompanhamento e

prevenção de úlceras' acima.)
RECONHECIMENTO
A equipe editorial do UpToDate agradece a David K McCulloch, MD, que contribuiu para
uma versão anterior desta revisão do tópico.
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
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Tópico 8175 Versão 48.0

Tratamento de Úlceras de Pé Diabético - UpToDate

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Tratamento de Úlceras de Pé Diabético - UpToDate

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14/10/2023, 08:24 Tratamento de úlceras de pé diabético - UpToDate

O risco ao longo da vida de úlcera no pé em pacientes com diabetes (tipo 1 ou 2) pode

O manejo das úlceras do pé diabético, incluindo o cuidado local da ferida, o uso de

https://med.alimed.app/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers?search=wound dressing&source=search_result&selectedTitle=4~150&usa… 1/31

da isquemia crônica, geralmente devido à artéria periférica. doença [ 1 ]. Pacientes com

O primeiro passo no tratamento das úlceras do pé diabético é avaliar, classificar e

Sistema da Universidade do Texas — A Universidade do Texas (UT, San Antonio), nos

● Grau 0: Pré ou pós-ulcerativo (Estágios A a D) ( foto 1 )

● Grau 2: Envolvimento tendinoso ou capsular sem osso palpável (Estágios A a D) (

● Grau 3: Sondas ao osso (Estágios A a D) ( figura 5 )

Classificação de membros ameaçados: WIfI — Para fornecer uma avaliação mais

https://med.alimed.app/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers?search=wound dressing&source=search_result&selectedTitle=4~150&usa… 2/31

do sistema Ferida/Isquemia/Infecção no Pé (WIfI) . As pontuações são atribuídas em uma

Wagner, PEDIS e outros - Um sistema de classificação antigo e frequentemente ainda

● Grau 1: Úlcera superficial – Apenas pele e tecido subcutâneo

O Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético propôs classificar todas as úlceras

VISÃO GERAL DA GESTÃO

https://med.alimed.app/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers?search=wound dressing&source=search_result&selectedTitle=4~150&usa… 3/31

Nossa abordagem de manejo é consistente com as diretrizes multidisciplinares para o

Abordagem geral — O tratamento das úlceras do pé diabético começa com uma

Evidências de infecção, neuropatia subjacente, doença arterial periférica, edema,

Para pacientes com evidência de insuficiência arterial, sugerimos encaminhamento a um

O cuidado local da úlcera inclui desbridamento brusco e cobertura adequada da ferida.

Qualquer úlcera submetida a pressão e estresse sustentados ou frequentes (isto é, úlceras

https://med.alimed.app/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers?search=wound dressing&source=search_result&selectedTitle=4~150&usa… 4/31

moderada repetitiva (úlceras plantares do pé) se beneficiará da redução da pressão, que é

Depois de abordar adequadamente o desbridamento, a redução da pressão, a infecção e a

Se tal manejo pode ser realizado em ambiente ambulatorial e quando a internação

Período de tempo permitido para a cura primária — Na prática clínica, as medições do

Coordenação dos cuidados — A coordenação entre os prestadores de cuidados é

amputação foram observadas em programas com as pontuações mais altas para

Cuidados de acompanhamento e prevenção de úlceras — Depois que um paciente

Abordagem por estágio e profundidade da úlcera — O tratamento é baseado na

Não infectado — Úlceras superficiais do pé diabético (classificação da Universidade do

Infectadas — O tratamento de úlceras de pé diabético infectadas (classificação UT:

Isquêmico – Aproximadamente metade dos pacientes com diabetes que apresentam

Infecção combinada e isquemia – Úlceras infectadas e isquêmicas (classificação UT:

Desbridamento – O desbridamento do tecido necrótico é importante para a cicatrização

Existem poucos dados para orientar a escolha do desbridamento (aguçado, enzimático,

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Quando cirurgiões com experiência em desbridamento cortante estão disponíveis,

Terapias locais adjuvantes – As terapias adjuvantes podem ajudar a melhorar a

cicatrização aumentando a perfusão da ferida, reduzindo o edema, reduzindo a carga

A NPWT parece melhorar a cicatrização de úlceras no pé diabético, bem como de feridas

Para o manejo de feridas pós-operatórias, um estudo multicêntrico acompanhou 162

Enxertos e substitutos de pele - Enxertos de pele humana e substitutos de pele

Uma revisão sistemática identificou 17 ensaios utilizando enxertos de pele ou substitutos

Fatores de crescimento — Os fatores de crescimento tecidual promovem a proliferação

cicatrização de feridas derivada de plaquetas, fator de crescimento autólogo, fator de

O fator de crescimento derivado de plaquetas como uma preparação em gel (

Oxigenoterapia hiperbárica – A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) pode estar associada

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úlceras nos pés gravemente isquêmicas, a taxa de amputação foi de 9% no grupo de

Oxigenoterapia tópica – A oxigenoterapia tópica/difusão contínua de oxigênio parece

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Outras terapias destinadas ao tratamento de feridas crônicas predominantemente em

Todas as úlceras submetidas a pressão e estresse sustentados ou frequentes (ou seja,

Evidências de estudos randomizados apoiam o uso de gessos de contato total e andadores

pressão, fornecendo contato em todos os pontos) ou geralmente aliviar o peso de todo o

Com base em ensaios randomizados, o gesso de contato total melhora a cicatrização de

● Um estudo comparou métricas de pressão plantar do pé em um calçado padrão,