Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado

15 Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado

O Pé diabético é umas das complicações mais devastadoras do DM, sendo

responsável por 50-70% das amputações não traumáticas. A polineuropatia diabética
sensitivo-motora (deformidades e pressão plantar), neuropatia diabética autonômica
(pele seca) e doença arterial periférica (DAP) atuam como os principais fatores de risco
para o desenvolvimento úlceras, infecções, osteomielite e em última instância a
amputação. Além disso, DM há mais de 10 anos, controle glicêmico inadequado e o
avançar da idade também estão associados ao desenvolvimento do pé diabético.
Os gastos onerosos, cerca de cinco vezes a mais, se dão principalmente com
internações hospitalares e manejo ambulatorial do pé diabético. Estudo realizado no
Brasil em 2014 mostrou que os custos no sistema público de saúde com internações e
atendimento ambulatorial foi de $361 milhões, o que representa 0,31% da despesa
pública.

Figura 22 - Vias de ulceração.

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a.

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Há evidências consistentes de que a avaliação e o acompanhamento das

pessoas com DM com atenção voltada para lesões nos pés reduzem as taxas de
amputações. Sendo assim, o rastreamento do pé diabético deve ser feito anualmente
no indivíduo com DM1 após o 5º ano de diagnóstico e no indivíduo com DM2 a partir do
diagnóstico. De acordo com a classificação de risco do Pé diabético podem ser
necessárias avaliações mais frequentes.
O rastreamento do pé diabético requer duas medidas simples de serem
realizadas: história clínica e exame dos pés, este, deve ser iniciado pela remoção dos
calçados e meias, que também precisam ser avaliados. O rastreamento pode ser
realizado por médicos, enfermeiros e demais profissionais de nível superior, quando
treinados.

História clínica

Ø Investigar sobre fatores de risco para desenvolvimento de ulceras e amputações:

· Duração do DM e controle glicêmico inadequado (HbA1c ≥7,0%): quanto
maior o tempo da doença maior o risco de complicações. O não alcance das
metas glicêmicas também está relacionado a maior risco de complicações;
· História de complicações micro e macrovasculares: histórico de AVE, DAP,
infarto, retinopatia ou doença renal crônica indicam doença mais avançada e
maior risco de complicações do pé diabético. A baixa acuidade visual também
dificulta a observação diária do pé, como também, pode facilitar a ocorrência de
traumas físicos;
· História de ulceração ou amputação: história positiva para essas condições
clínicas classificam o pé como de risco máximo (grau 3);
· Tabagismo: além de aumentar o risco cardiovascular e risco de ulceração,
dificulta a cicatrização das lesões;
· Dor: dor do tipo queimação, formigamento ou “picada”, que começam pelos
dedos e ascendendo proximamente (padrão em bota ou em luva), com piora no
período noturno e aliviados ao movimento, dormência e perda da sensibilidade
apontam para a presença de neuropatia. Enquanto que a dor, tipo câimbra, peso
ao caminhar, claudicação, levanta a suspeita de dor isquêmica.

Avaliação clínica geral

Ø Investigar presença de manifestações dermatológicas:

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· Hidratação: na neuropatia diabética a pele pode ficar ressecada (xerodermia),

o que predispõe a rachaduras, fissuras e ulcerações;
· Coloração, temperatura e distribuição de pelos: pele azulada, pálida,
arroxeada, fria e rarefação dos pelos são sinais de insuficiência arterial (a
avaliação deve ser complementada com a avaliação dos pulsos);
· Integridade da pele e das unhas: inspecionar presença de unhas hipotróficas,
encravadas ou micóticas, maceração e lesão fúngicas interdigitais; corte
adequado das unhas (conforme Figura 23). As calosidades são mais comuns nas
áreas de maior pressão plantar e são predispostas, geralmente, por calçados
inadequados.

Figura 23 - Corte da unha do pé.

Fonte: apud. Manual do pé diabético, Ministério da Saúde, BRASIL, 2016a.

Ø Avaliar presença de deformidades:

A neuropatia diabética predispõe às deformidades nos pés, podendo apresentar
proeminências dos metatarsos, joanetes, dedos em garra ou em martelo ou no
pior caso a perda do arco plantar, chamada de Artropatia de Charcot.

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Figura 24 - Deformidades anatômicas do pé diabético.

Fonte: apud. Manual do pé diabético. Ministério da saúde, BRASIL, 2016a.

Avaliação neurológica dos pés

Tem como objetivo principal a identificação da perda da sensibilidade protetora

dos pés, para classificação de risco e prevenção de complicações. Os testes mais
úteis para a pesquisa de neuropatia diabética foram as avaliações da sensibilidade tátil
com o monofilamento e a vibratória. A seguir são apresentados os principais testes
para avaliação neurológica:

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Avaliação da sensibilidade tátil com Monofilamento Semmes-Weinstein de 10g

1. Devem ser testados 4 pontos na região plantar: hálux (região plantar da falange distal)
e 1ª, 3ª e 5ª cabeças de metatarsos.
2. A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10g em um ou mais pontos, entre
os quatro pontos testados, indica perda da sensibilidade protetora (PSP).
3. O monofilamento deve ser utilizado cuidadosamente, da seguinte maneira:
· Mostre o filamento ao paciente e aplique-o em sua mão para que o indivíduo
reconheça o tipo de estímulo.
· Solicite ao paciente para manter os olhos fechados durante o teste.
· Pressione o monofilamento sobre a pele (quatro pontos padronizados) e peça para
que o paciente diga “sim” ou “não” durante o toque nas áreas de teste. Repita a
aplicação duas vezes no mesmo local e alterne com uma aplicação simulada, na
qual o monofilamento não é aplicado; faça três perguntas por local de aplicação,
sendo 8 efetivas (aplicação do monofilamento duas vezes em cada um dos quatro
pontos) e 4 aleatórias (uma pergunta sem aplicação do monofilamento).
· Se o paciente não responder à aplicação do filamento em determinado local,
continue a sequência aleatória e volte àquele local para confirmar. Duas respostas
corretas por local testado descartam PSP.
· Ao aplicar o monofilamento, mantenha-o perpendicularmente à superfície testada,
a uma distância de 1-2 cm; com um movimento suave, faça-o curvar-se sobre a
pele e retire-o. A duração total do procedimento, do contato com a pele e da
remoção do monofilamento, não deve exceder dois segundos.
· Se o monofilamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do
paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde.
· Use uma sequência ao acaso nos locais de teste.
· Havendo áreas ulceradas, necróticas, cicatriciais ou hiperceratóticas,
calos/calosidades, avaliar a região circundante, pois os pacientes provavelmente
não sentirão o monofilamento nestas regiões.
· Demorará algum tempo para que as pessoas idosas se orientem para o que está
sendo feito.
· A percepção da sensibilidade protetora está presente se duas respostas forem
corretas das três aplicações em cada área.

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Figura 26 - Aplicação do monofilamento 10g. Figura 25 - Locais de aplicação do

monofilamento 10g.
Fonte: apud. Manual do pé diabético, Ministério
da Saúde, BRASIL, 2016a. Fonte: apud SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2019a.

Conserve o filamento protegido, cuidando para não o amassar ou quebrá-lo, lave-o

com água e sabão entre um paciente e outro. Não se deve usar o monofilamento em
mais de 10 pacientes ao dia; ademais, um “repouso” de 24 horas é requerido para
assegurar as 500 horas de meia-vida do instrumento em boas condições
Para confirmação do diagnóstico de perda da sensibilidade protetora plantar é
recomendado a realização do teste com monofilamento de 10g e um ou mais testes,
podendo ser: avaliação da sensibilidade vibratória (diapasão), reflexos (martelo) ou dor
(pino ou palito). Porém, por necessitarem de materiais ainda não padronizados e nem
disponíveis em todas as unidades de saúde da rede básica, neste momento, optou-se
por manter como padrão o teste de sensibilidade com monofilamento 10g.

Avaliação da sensibilidade vibratória com o Diapasão 128Hz

1. Aplicar, inicialmente, o diapasão sobre uma proeminência óssea (por exemplo,

cotovelo, clavícula, esterno, mento) para demonstrar ao paciente a sensação
esperada.
2. Solicitar que o paciente feche os olhos.
3. Aplicar o diapasão perpendicularmente e com pressão constante, sobre o lado
dorsal da falange distal do hálux ou de outro dedo do pé se o hálux estiver
ausente.
4. Manter o cabo do diapasão até que a pessoa refira que deixou de sentir a
vibração.

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5. Repete-se a aplicação duas vezes, mas alterna-se com pelo menos uma
aplicação “simulada”, na qual o diapasão não está vibrando.
O teste será positivo se o paciente responder corretamente a, pelo menos, duas das
três aplicações; e negativo se duas das três respostas estiverem incorretas, ou seja,
quando a pessoa perde a sensação da vibração enquanto o examinador ainda percebe
o diapasão vibrando.

Figura 27 - Aplicação do diapasão 128 Hz sobre o Hálux.

Fonte: apud. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019a.

Avaliação do reflexo tendíneo de Aquiles com Martelo

1. Solicite que o paciente sente, permanecendo com os pés pendentes ou ajoelhe-

se sobre uma cadeira.
2. O pé deve estar relaxado, com discreta dorsoflexão.
3. Aplicar um golpe suave com martelo de reflexos ou com digito percussão sobre
o tendão Aquiles.
A resposta esperada é a flexão plantar reflexa do pé. O teste estará alterado
caso o reflexo esteja ausente ou diminuído.

Figura 28 - Avaliação do reflexo

tendíneo de Aquiles com o martelo.
Fonte: apud. Manual do pé diabético,
Ministério da saúde, BRASIL, 2016a.
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Avaliação sensibilidade com Palito ou Pino

1. Aplicar a ponta romba (ponta grossa) e a fina do palito sobre um local (mão,
braço) a fim de que o paciente identifique quando o estímulo está sendo
realizado com a ponta romba ou com a ponta fina.
2. As extremidades do palito devem ser aplicadas no dorso do hálux com pressão
suficiente para deformar a pele e não a penetrar.
A sensibilidade é considerada preservada quando o indivíduo diferencia as
extremidades do palito, ponta grossa ou ponta fina. Quando não sabe discriminar,
considera-se sensibilidade alterada/ausente.

Avaliação vascular

O exame físico dos pés deve contemplar no mínimo a palpação dos pulsos
pediosos e tibiais posteriores. Os achados da palpação devem ser correlacionados com
os achados da avaliação da pele (cor, temperatura, distribuição dos pelos) e unhas.
Na presença de pulsos não palpáveis suspeita-se de vasculopatia, sendo
necessário encaminhar o paciente para avaliação com cirurgião vascular.

Figura 29 - Avaliação dos pulsos pedioso e tibial posterior.

Fonte: apud. Manual do pé diabético, Ministério da Saúde, BRASIL, 2016a.

Para saber mais, acesse o curso DM1 desenvolvido com a participação de profissionais do
Programa DCNT, que está disponível gratuitamente em: https://ead.ipads.org.br/ . Neste
curso há uma videoaula completa com demonstração prática de todos os testes citados
acima.

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Tabela 33 - Classificação de risco para o Pé diabético e periodicidade da avaliação

Risco/ Definição clínica Tratamento / recomendações Acompanhamento

Categoria

0 Sem PSP (Perda da Educação do paciente, estimulo Anual

Sensibilidade ao autocuidado, incluindo Enfermeiro e/ou
Protetora) e sem aconselhamento sobre sapato médico.
alterações no pulso. adequado.

1 PSP com ou sem Considerar uso de calçados A cada 3-6 meses

deformidade adaptados. Considerar Enfermeiro e/ou
ortopedista, caso não haja médico.
adaptação. Continuar a
educação do paciente.

2 DAP (Doença Arterial Considerar uso de calçados A cada 2-3 meses

Periférica) com ou adaptados e consulta com um Enfermeiro e/ou
sem PSP cirurgião vascular para médico e
seguimento conjunto. Educação encaminhamento
contínua. para cirurgião
vascular.

3 História de úlcera ou Considerar uso de calçados A cada 1-2 meses

amputação adaptados e consulta com um Enfermeiro e/ou
cirurgião vascular para médico, considerar
seguimento conjunto (se a DAP endócrino, vascular
estiver presente). Considerar e ortopedista.
ortopedista, caso não haja
adaptação. Educação contínua.

A periodicidade da reavaliação deve ser adaptada individualmente, considerando a

capacidade para o autocuidado e a adesão do paciente.

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Orientações para o autocuidado no pé diabético

ü Realize a inspeção diária dos pés (seja por você mesmo ou

com a ajuda de um familiar ou um cuidador orientado),
incluindo as áreas entre os dedos.
ü Realize a higiene regular dos pés, seguida da secagem
cuidadosa deles, principalmente entre os dedos.
ü Cuidado com a temperatura da água! Ela deve estar sempre
inferior a 37°C, para evitar o risco de queimadura.
ü Evite andar descalço, seja em ambientes fechados ou ao ar
livre.
ü Sempre use meias claras ao utilizar calçados fechados.
ü Use, sempre que possível, meias com costura de dentro
para fora ou, de preferência, sem costura.
ü Procure trocar de meias diariamente.
ü Nunca use meias apertadas e evite usar meias altas acima
do joelho.
ü Inspecione e palpe diariamente a parte interna dos
calçados, à procura de objetos que possam machucar seus
pés.
ü Use calçados confortáveis e de tamanho apropriado,
evitando o uso de sapatos apertados ou com reentrâncias e
costuras irregulares.
ü Use cremes ou óleos hidratantes para pele seca, porém,
evite usá-los entre os dedos.
ü Corte as unhas em linha reta.
ü Não utilize agentes químicos ou emplastros para remover
calos. Calos e calosidades devem ser avaliados e tratados
pela sua equipe de saúde.
ü Faça a reavaliação dos seus pés com a sua equipe de saúde
uma vez ao ano (ou mais vezes, se for solicitado).
ü Procure imediatamente sua Unidade de Saúde se uma
bolha, corte, arranhão ou ferida aparecer.
ü Em caso de dúvidas, procure sempre a sua equipe de saúde!

Fonte: Manual do Pé diabético, Ministério da Saúde, BRASIL, 2016a.

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Alterações mais frequentes

Ø Xerodermia (pele seca): predispõe os pés às fissuras e às ulcerações. O paciente

deve ser orientado quanto ao uso de hidratante após o banho, lembrando de poupar
os espaços interdigitais para evitar o aparecimento de micoses. Nos casos mais
severos pode ser prescrito o hidrante de ureia a 10% disponível nas farmácias da
rede municipal.
Ø Calosidades: as calosidades geralmente se formam em áreas de alta pressão na
região plantar, decorrentes de deformidades nos pés. Deve-se avaliar a adequação
de calçado, necessidade de palmilhas adaptadas, órteses para mudança de pontos
de pressão e redução do nível de atividade para os pés. A avaliação para órteses
é feita pelo Centro de reabilitação - CER, sendo que o paciente deve ser
encaminhado pelo médico por meio da especialidade fisioterapia. O complexo
regulador irá avaliar a solicitação e inserir no sistema CROSS para o CER. Medidas
conservadoras são prioridade, porém em caso de falha terapêutica pode ser
necessário o desbridamento, ressalta-se, que este procedimento só pode ser feito
por profissional capacitado para isso. O paciente não deve usar agentes químicos ou
cortar os calos por conta própria.
Ø Alterações ungueais: o corte inadequado das unhas pode propiciar a ocorrência da
unha encravada, facilitando traumas e infecção. Orientar o paciente ou cuidador
quanto ao corte reto da unha e no caso de unha encravada, o médico da equipe deve
avaliar a necessidade de cantoplastia.
Ø Deformidades: a neuropatia predispõe ao aumento das proeminências dos
metatarsos, dedos em garra, dedos em martelo, joanetes e perda do arco plantar. A
escolha dos calçados, redução da sobrecarga, calçados adaptados, palmilhas e
órteses são os pilares na prevenção das amputações.
Ø Dor neuropática: o manejo da dor neuropática de membros inferiores geralmente se
inicia com analgésicos não opioides, preferencialmente paracetamol ou anti-
inflamatórios. Os antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes podem ser
utilizados no caso de não resolução ou dor intensa. Atentar-se para as
contraindicações desses medicamentos, função renal, risco cardiovascular e
efeitos colaterais.

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Tabela 34 - Medicamentos utilizados no manejo da dor neuropática

Fármaco Apresentação Posologia

Analgésicos não opioides

Paracetamol Comprimidos Tomar até 500 a 1.000 mg, de 6/6 horas

500mg.

Ibuprofeno Comprimidos 300mg Tomar 300 a 600 mg, de 8/8 horas, em

*não disponível na Comprimidos 600mg caso de dor, sem alívio satisfatório com
REMUME paracetamol. Evitar uso prolongado.

Antidepressivos tricíclicos

Amitriptilina Comprimidos 25mg Iniciar com 25 mg antes de deitar, com

aumento gradual, até 200 mg (se
tolerável) em 1 tomada diária.

Nortriptilina Cápsulas 25 mg Idem amitriptilina.

Anticonvulsivantes

Carbamazepina Comprimidos 200 Iniciar com 200 mg à noite, aumentando

mg para 200 mg 2x/dia, com aumento gradual
em 2 a 3 tomadas diárias, até 1.600 mg ao
dia

Ácido valproico Comprimidos 250 Iniciar com 250 mg à noite, aumentando

mg para 250 mg 2x/dia, com aumento gradual
Comprimidos 500 até 1.200 mg/dia, divididos em 2 a 3
mg tomadas.

Gabapentina Cápsula de 300 mg Iniciar com 300 mg em 3 tomadas diárias

*disponível no Cápsula de 400 mg (900 mg/dia), ajustando a dose até
componente resposta terapêutica satisfatória ou dose
especializado (alto máxima de 3.600 mg/dia.
custo)
Fonte: Manual do pé diabético, Ministério da Saúde, BRASIL, 2016a.

Todas as condutas referentes ao pé diabético foram retiradas do “Manual do

Pé diabético”, do Ministério da Saúde. Recomendamos a leitura do conteúdo na
íntegra, disponível em:
http://www.as.saude.ms.gov.br/wp-
content/uploads/2016/06/manual_do_pe_diabetico.pdf

No caso de lesões, seguir o “Manual de Assistência às Pessoas com Feridas” e

os protocolos de coberturas padronizadas pelo Serviço de Atenção Domiciliar (SAD).

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